ASUHAN KEPERAWATAN PNEUMONIA PADA Ny.

N DI RUANG
ADENIUM RUMAH SAKIT DAERAH dr. SOEBANDI JEMBER

Oleh:
Akhmad Miftahul Huda, S.Kep
NIM 122311101061

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER
JEMBER
2016
LEMBAR PENGESAHAN
Laporan

berikut dibuat oleh:

Nama

: Akhmad Miftahul Huda, S.Kep

NIM

: 122311101061

Judul

telah diperiksa dan disahkan oleh pembimbing pada:

Hari

Tanggal

Jember,
Mahasiswa,

Pembimbing Klinik

Pembimbing Akademik

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS JEMBER

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL
Nama Mahasiswa
NIM

: Akhmad Miftahul Huda

: 122311101061

2016

Tempat Pengkajian
Tanggal

: Ruang Adenium RSD dr. Soebandi Jember

: 14-11-2016

I. Identitas Pasien
Nama
: Ny. N
Umur
: 42 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMP
Alamat

: Semboro-Jember

No. RM
Pekerjaan
Status Perkawinan
Tanggal MRS
Tanggal
Pengkajian
Sumber Informasi

: 146126
: Ibu Rumah Tangga
: Kawin
: 14-11-2016
: 14-11-2016
: wawancara,
observasi, dan rekam
medis

II. Riwayat Kesehatan

1. Diagnosa Medik: Pneumonia + limfoma maligna + syok septik
2. Keluhan Utama:
saat MRS : pasien mengalami penurunan kesadaran
saat pengkajian : pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat penyakit sekarang:
Keluarga pasien mengatakan pasien mengalami lemas dan penurunan
kesadaran sejak tiga hari yang lalu (11-11-2016). Karena tidak kunjung
membaik keluarga pasien membawa pasien ke puskesmas Tanggul pada
tanggal 14-11-2016. Dari puskesmas tanggul pasien dirujuk ke RSD dr.
Soebandi Jember. Saat masuk rumah sakit TD : 85/47, RR: 22 x/menit, N:
88 x/menit, suhu 37 celcius.
4. Riwayat kesehatan terdahulu:
Penyakit yang pernah dialami:
Pasien mengatakan memiliki riwayat penyakit kanker hati
b.
Alergi (obat, makanan, plester, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap obat dan makanan
c. Imunisasi:
Pasien mengatakan tidak ingat mendapatkan imunisasi atau tidak
sewaktu kecil
d. Kebiasaan/pola hidup/life style
Pasien mempunyai kebiasaan bangun pagi untuk
beribadah
dan
membersihkan
rumah.
Pasien
mengatakan suka makan sayur-sayuran setiap hari.
a.

5. Obat-obat yang digunakan:

6. Riwayat penyakit keluarga:

Pasien mengatakan tidak memiliki keluarga yang memiliki riwayat
penyakit yang berat

Keterangan :
= Tinggal serumah
= Laki-laki
= Pasien Ny. N
= Perempuan

= Garis keturunan
= Meninggal

= Menikah
III. Pengkajian Keperawatan
1. Persepsi kesehatan & pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan sehat adalah keadaan mampu melaksanakan aktivitas,
makan, dan minum dengan normal. Pasien menyatakan bila sakit ringan

dibawa ke bidan desa, saat sakit berat dibawa ke puskesmas. Pasien

mengatakan tidak pernah melakukan pemeriksaan kesehatan rutin.
Interpretasi :
Pasien tidak mengalami gangguan persepsi kesehatan & pemeliharaan
kesehatan
2. Pola nutrisi/ metabolik (ABCD)(saat sebelum sakit dan saat di rumah
sakit)
Antropometeri
LILA = 23 cm
TB = 160 cm
BB MRS = 60 kg, BB SMRS = 65-68 kg
Interpretasi :
BMI = 60kg / (1.602)
= 60kg / 2.56
= 23,4 kg (normal )
Ket : kurus (< 18), normal (18-25), kegemukan (25-27), obesitas (>27)
Biomedical sign :
Pemeriksaan Hasil
HEMATOLOGI
Hemoglobin
11,3
GULA DARAH
Glukosa
72
sewaktu

Normal

Satuan

12,0-16

gr/dl

<200

mg/dl

Interpretasi:
Pasien memiliki nilai gula darah normal, namun kekurangan Hb dalam
darah
Clinical Sign :
Anemis (+), ikterik (-), badan lemas, kontur kulit kering, turgor
kulit menurun
Interpretasi :
Pasien diindikasikan kekurangan Hb
Diet Pattern (intake makanan dan cairan):
Porsi makan pasien tidak dihabiskan, selama sakit pasien juga
kurang minum
Interpretasi : diet pattern tidak normal

3. Pola eliminasi (saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit):

BAK
No Pola eliminasi
Sebelum MRS
Setelah MRS
1
Frekuensi
8-9x/hari
3-5x/hari
2
Jumlah
1500 ml
600 ml
3
Warna
jernih kekuningan
kecoklatan
4
Bau
bau khas urin : amoniak
bau khas urin : amoniak
5
Karakter
normal (cair)
normal (cair)
6
Bj
tidak dikaji
tidak dikaji
7
Alat bantu
8
Kemandirian
mandiri
dibantu : kateter urin
9
Lain-lain
-

BAB
No Pola eliminasi
1
Frekuensi
2
Jumlah
3
Konsistensi
3
Warna
4
Bau
5
Karakter
6
Bj
7
Alat bantu
8
Kemandirian
9
Lain-lain

Sebelum MRS
2 hari sekali
tidak dikaji
tidak dikaji
kekuningan
bau khas feses
padat
tidak dikaji
tidak ada
mandiri
-

Setelah MRS
4 hari tidak BAB
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak dikaji
tidak ada
tidak dikaji
-

Interpretasi:
Balance cairan (CM-CK)
IWL : 15xBB/24 jam
: 15x60/24 jam
: 900 cc/24 jam
: 37,5 cc/jam
CM

Infus
Injeksi
Air metebolisme

: 500 cc
: 8 cc
: 300 cc
+

808 cc
CK

Urin
IWL

: 600 cc
: 900 cc
+
: 1400

Balance cairan = 808-1400 = -592

4. Pola aktivitas & latihan(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
SMRS : Pasien mengatakan SMRS setiap hari bekerja sebagai ibu rumah
tangga
MRS : pasien hanya bisa istirahat di tempat tidur saat MRS
c.1. Aktivitas harian (Activity Daily Living)
Kemampuan perawatan diri
0
1
2
3
Makan / minum

Toileting

Berpakaian

Mobilitas di tempat tidur

Berpindah

Ambulasi / ROM

Ket: 0: tergantung total, 1: dibantu petugas dan alat, 2: dibantu petugas, 3:

dibantu alat, 4: mandiri
Status Oksigenasi :
Pasien menggunakan alat bantu pernafasan, RR = 24x/ menit, tidak terlihat
retraksi dada dan tidak ada pernafasan cuping hidung.
Fungsi kardiovaskuler :
TD = 90/60 mmHg, N = 88 x/menit, status kardiovaskuler tidak normal
Terapi oksigen :
Pasien menggunakan terapi oksigen
Interpretasi :
pola aktivitas dan latihan tidak normal
5. Pola tidur & istirahat(saat sebelum sakit dan saat di rumah sakit)
Durasi
No
Pola tidur
Sebelum MRS
Setelah MRS
1
Durasi
malam 8 jam
Durasi tidak menentu
siang jarang tidur, kalau
karena pasien sering

2
3

tidur 1 jam

tertidur

Gangguan tidur

pasien mengatakan tidak

tidak dikaji

Keadaan bangun

ada gangguan tidur

pasien mengatakan saat

tidak dikaji

tidur

bangun tidur tubuhnya

lebih enakan

Interpretasi : Pola tidur dan istirahat tidak normal

6. Pola kognitif & perseptual
Fungsi Kognitif dan Memori
Tidak dikaji karena pasien mengalami penurunan kesadaran.
Fungsi dan keadaan indera:
Keadaan indera (pendengaran, peraba) masih normal
Interpretasi :
7. Pola persepsi diri
Gambaran diri :
Keluarga mengatakan pasien merasa tubuhnya semakin kurus.
Identitas diri :
Keluarga mengatakan pasien merasa sebagai seorang perempuan, dia ingin
menjadi ibu dan nenek yang baik untuk keluarganya.
Harga diri :
Keluarga mengatakan pasien tidak merasa malu dengan penyakitnya
sekarang.
Ideal Diri :
Keluarga mengatakan pasien ingin segera sembuh dari penyakitnya
Peran Diri :
Selama sakit pasien tidak dapat melaksanakan peran sebagai ibu rumah
tangga
Interpretasi :
Gangguan pola persepsi diri akibat sakit yang diderita

8. Pola seksualitas & reproduksi

Pola seksualitas
Keluarga mengatakan pasien sudah menikah dan mempunyai seorang
suami
Fungsi reproduksi
Keluarga mengatakan pasien memiliki dua anak
Interpretasi :
Pola seksualitas dan reproduksi normal
9. Pola peran & hubungan
Keluarga pasien mengatakan hubungan pasien dengan keluarga dan
lingkungannya baik
Interpretasi :
Pola peran dan hubungan baik.
10. Pola manajemen koping-stress
Keluarga mengatakan saat pasien ada masalah pasien menceritakan pada
suami dan anaknya
Interpretasi :
Pola mamajemen koping baik
11. Sistem nilai & keyakinan
Keluarga pasien meyakini bahwa sakit yang diderita pasien adalah ujian
dari Allah SWT
Interpretasi :
Sistem nilai dan keyakinan pasien baik

IV. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum:
Keadaan lemah, apatis, GCS : 3-4-5
Tanda vital:
TD : 90/60 mmHg, Nadi : 88 kali/menit, RR : 24 kali/menit, dan suhu : 370 C ,

Interpretasi :
TTV dalam rentang normal

Pengkajian Fisik (Inspeksi, Palpasi, Perkusi, Auskultasi)

1. Kepala
In : bentuk kepala simetris, persebaran rambut merata, warna rambut
hitam, rambut tidak berbau, tidak ada ketombe atau kutu
Pal : tidak ada penonjolan tulang kepala
2. Mata
In: mata simetris kanan dan kiri, tidak ikterik, sklera kuning, konjungtiva
anemis, palpebra tidak edema, pupil bereaksi terhadap cahaya, tidak ada
gangguan penglihatan, reflek cahaya positif, pupil dekstra dan sinistra
isokor
Pal : tidak ada penonjolan pada area mata
3. Telinga
In : telinga simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, tidak ada cairan yang
keluar seperti nanah atau darah (bloody otorhea)
Pal : tidak ada penonjolan pada area telinga
4. Hidung
In : hidung simetris kanan dan kiri, tidak ada lesi, persebara silia merata,
tidak menggunakan pernafasan cuping hidung (bloody rhinorhe)
Pal : tidak ada penonjolan pada area hidung
5. Mulut
In : mukosa bibir kering, bibir merah muda, lidah terlihat bersih, jumlah
gigi merata
Pal : tidak ada penonjolan pada area mulut
6. Leher
In : tidak ada pembesaran vena jugularis dan kelenjar thyroid, tidak ada
deviasi bentuk trakea, tidak ada kaku kuduk, tidak ada jejas
Pal : teraba pulsasi nadi karotis, tidak ada bendungan di vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe.
7. Dada
Paru
In : bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak terlihat retraksi dada
Pal : integritas baik, tidak ada nyeri tekan, traktil fremitus seimbang,.
Per : sonor dari ICS 1-6 dekstra, suara sonor dari ICS 1-4 sinistra
Aus : suara nafas ronki
Jantung
In : ictus cordis tidak terlihat
Pal : ictus cordis teraba di ICS V

Per : pekak
Aus : terdengar bunyi S1 dan S2
8. Abdomen
In : tidak ada lesi, bentuk simetris, tidak ada pembesaran, tidak ada acites
Aus : peristaltik usus 6x /menit, tidak ada jejas
Pal : tidak ada nyeri tekan, tidak teraba hepatomegali, tidak teraba
splenomegali
Per : timpani
9. Urogenital
Pasien memakai kateter urin, produksi urin pada 15 November 2016
adalah 600 cc/18.00
10. Ekstremitas
ROM tidak normal, terpasang infus RL pada tangan kanan
Kekuatan otot:
D
S
3
3
3
3
11. Kulit dan kuku
Ins : kulit sawo matang, turgor kulit kering, tidak ada dekubitus, kuku
pendek dan bersih, tidak ada jaundice dan sianosis, kulit kering,tidak
terlihat ruam kulit
Pal : integritas kulit utuh, kulit teraba kasar, tidak kenyal, turgor kulit
menurun
12. Keadaan lokal
Apatis, pasien terlihat lemas

V. Terapi
No
Jenis terapi

Santagesic

Dosis dan
rute
pemberian
3x 1 mg
melalui IV

Indikasi dan Efek samping

Implikasi
Kontra
keperawatan
Indikasi
Indikasi :
Reaksi
Sebagai
Nyeri akut

anafilasis/ana

tindakan

atau kronik

filaktoid,

kolaborasi

berat seperti dispnea,

menurunkan

sakit

urtikaria,

kepala,

angioedema

sakit gigi,

berat atau

tumor, nyeri

bronkospasm

pasca

e; aritmia

operasi dan

kordis,

nyeri pasca

hipotensi dan

cedera;

syok

nyeri berat

sirkulasi.

nyeri

yang
berhubunga
n dengan
spasme otot
polos (akut
atau kronik)
misalnya
spasme otot
atau kolik
yang
mempengar
uhi GIT,
pasasebilier,
ginjal atau
saluran
kemih
bagian
2.

Ranitidin

2x1 mg

bawah.
Selain

Sakit kepala ;

Kolaborasi

untuk sakit

Sulit buang

untuk

maag,

air besar ;

meurunkan

ranitidin

Diare ;

asam lambung

juga dapat

Mual

digunakan

Nyeri perut

untuk

Gatal-gatal

pengobatan

pada kulit

radang
saluranan
pencernaan
bagian atas
(kerongkon
gan), dan
luka
lambung.
Ranitidin
termasuk
kedalam
obat maag
yang aman.
Pada
beberapa
kondisi
berikut
ranitidin
sebaiknya
tidak
diberikan,
yakni:
Riwayat
alergi
terhadap
ranitidin;
Ibu yang

sedang
menyusui;
Pemberian
ranitidin
juga perlu
diawasi
pada
kondisi
gagal ginjal.
3.

Ceftazidime

3x1 mg

Indikasi :

flebitis atau

Infeksi-

tromboflebiti

infeksi yang

s pada

disebabkan

pemberian

oleh kuman

IV; rasa sakit

yang

atau

susceptible

inflamasi

antara lain:

setelah

Infeksi

injeksi IM;

umum:

hipersensitivi

septicaemia

tas; rash

makulopapul

bacteriaemi

ar atau

a;

urtikarial;

peritonitis;

fever;

meningitis

angiodema

Kontrindika

(sangat

si:

jarang);

Penderita

reaksi-reaksi

yang

anafilaktik

hipersensitif (bronkospase

Sebagai
tindakan
kolaborasi
antibiotik

terhadap

dan atau

antibiotika

hipotensi);

sefalosporin

gastrointestin

al (diare,
nausea, nyeri,
abdominal,
thrust atau
kolitis
(dangat

4.

Metylprednisol 2 x62,5 mg
one

Indikasi:

jarang)
Gangguan

Abnormalit

saluran cerna, tindakan

as fungsi

kenaikan

kolaborasi

adrenokorti

berat badan,

menurunkan

kal,

edema,

gula darah

penyakit

anemia, sakit

pasien

kolagen,

kepala,

keadaan

gangguan

alergi dan

penglihatan,

peradangan

pusing, nyeri

pada kulit

sendi,

dan saluran

gangguan

pernafaan

sensibilitas

tertentu,

kulit,

penyakit

hematuria,

hematologi

impoten.

k,

Lebih

hiperkalsem

jarang :

ia

hipoglikemia,

sehubungan

kelelahan,

denga

susah tidur,

Sebagai

kanker.

pusing

Kontra

berputar,

indikasi:

berkeringat,

Infeksi

proteinuria

jamur

(protein

sistemik

dalam urin),

pada pasien

kerusakan

hipersensitif hati.
.
Pemberian
kortikostero
id yang
lama
merupakan
kontraindik
asi pada
ulkus
duodenum
dan
peptikum,
osteoporosi
s berat,
penderita
dengan
riwayat
penyakit
jiwa,
herpes.
Pasien
sedang
diimunisasi.

5.

Cairan infus
Ringer Laktat

500 ml
melalui IV

Indikasi

an elektrolit

Panas, infeksi Tindakan

kolaborasi
pada tempat
pemberian
penyuntikan,
nutrisi dan obat
trombosis
tambahan untuk
pasien
vena atau

pada

flebitis yang

dehidrasi,

meluas dari

Kontra

tempat

Indikasi

penyuntikan,

Hipernatre

ekstravasasi

Mengembal
ikan
keseimbang

mia,
kelainan
ginjal,
kerusakan
sel hati,
laktat
asidosis.

VI. Pemeriksaan Penunjang & Laboratorium

Jenis
Hasil
Nilai Normal
Pemeriksaan Pemeriksaan
HEMATOLOGI
Hemoglobin
11,3
12,0-16
Leukosit
25,7
4,5-13,0
Hematokrit
31,2
36-46
Trombosit
177
150-450
FAAL HATI
Abumin
1,9
3,4-4,8
FAAL GINJAL

Satuan

gr/dl
10/L
%
10/L
gr/dl

Kreatinin
serum
BUN
Urea
SGOT
SGPT
ELEKTROLIT
Natrium
Kalium
Clhorida
GULA DARAH
Glukosa
sewaktu

5,4

0,6-1,3

mg/dl

106
226
91
43

6-20
12-43
10-31
9-36

mg/dl
mg/dl
U/L
U/L

122,8
5,90
94,2

135-155
3,5-5,0
90-110

mmol/L
mmol/L
mmol/L

72

<200

mg/dl

Foto rontgen :

Jember, 14 November 2016

Pengambil Data,

NO

1.

Akhmad Miftahul Huda, S.Kep

NIM 122311101061
ANALISA DATA
DATA PENUNJANG
ETIOLOGI
MASALAH

HARI/
TANGGAL
/
JAM
14-11-2016 DS:

1. Keluarga pasien
mengatakan pasien

Infeksi
Bakteri/virus

Bersihan jalan
napas tidak
efektif

PARA
F&
NAMA
Huda

batuk dengan
mengeluarkan dahak

Alveolus dipenuhi
oleh debris dan
eksudat

DO:
1. Suara nafas ronki
2. Terdapat reflek batuk
3. TTV
-TD : 90/60 mmHg
-N : 88 x/mnt

Menggangu
respirasi eksternal
dan berkurangnya
difusi oksigen
dari alveolus ke
sirkulasi pulmonal

-RR: 24 x/mnt
-S:370C

Penumpukan
cairan di saluran
napas
Reflek batuk
Bersihan jalan
napas tidak efektif

2.

14-11-216

DS:
1. Keluarga pasien
mengatakan pasien
megalami penurunan
kesadaran selama 3
hari
DO:
1. Pasien terlihat lemas
2. Pasien terlihat
mengalami penurunan
kesadaran
3. GCS : 3-4-5

3.

14-11-2016

DS:
1. Keluarga pasien

Infeksi bakteri
di alveoli
Pertukaran gas
terganggu

Gangguan
perfusijaringa
n cerebral

Huda

Intoleransi
aktivitas

Huda

Suplai darah
ke otak
berkurang
Kesadaran
menurun
Gangguan
perfusi
jaringan
cerebral

Infeksi
Bakteri/virus

mengatakan pasien

Alveolus dipenuhi

sering tertidur dan

oleh debris dan

lemas
DO:
1. pasien terlihat lemas
2.
Aktivitas dibantu
oleh keluarga
3.
TTV

eksudat
Menggangu
respirasi eksternal
dan berkurangnya
difusi oksigen
dari alveolus ke
sirkulasi pulmonal

-TD : 90/60 mmHg

-N : 88 x/mnt
-RR: 24 x/mnt
-S:370C

Hipoksemia
Intoleransi
aktivitas

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan produksi
sputum yang ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien batuk
dengan mengeluarkan dahak, suara nafas ronki, terdapat reflek batuk, TD :
90/60 mmHg, N : 88 x/mnt, RR: 24 x/mnt, S:370C
2. Gangguan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan berkurangnya suplai
darah ke otak ditandai dengan Keluarga pasien mengatakan pasien megalami
penurunan esadaran selama 3 hari, pasien terlihat lemas, pasien terlihat
mengalami penurunan kesadaran, GCS : 3-4-5

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan hipoksemia ditandai dengan

Keluarga pasien mengatakan pasien sering tertidur dan lemas, pasien terlihat
lemas, aktivitas dibantu oleh keluarga, TD : 90/60 mmHg, N : 88 x/mnt, RR:
24 x/mnt, S:370C

Dx
1.

Tujuan (NOC)
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 1x24 jam
diharapkan
bersihan jalan
nafas efektif
dengan kriteria
hasil

INTERVENSI KEPERAWATAN
Intervensi (NIC)
Rasional
1. Auskultasi bunyi nafas, catat
1.
adanya bunyi nafas. Misalnya:

jalan nafas yang tidak efektif

mengi, krekels dan ronki.

2. Kaji/ pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio inspirasi/
ekspirasi
3. Berikan posisi yang nyaman
buat pasien, misalnya posisi
semi fowler
4. Observasi karakteristik batuk,

Bersihan

dapat

dimanifestasikan

dengan adanya
2.

Takipnea
biasanya ada pada beberapa
derajat dan dapat ditemukan
pada penerimaan atau selama
stres/ adanya proses infeksi

Jalan nafas

bantu tindakan untuk

akut. Pernafasan

efektif dengan

memoerbaiki keefektifan upaya

melambat

bunyi nafas
-

bersih dan jelas

Pasien dapat

batuk.
5. Anjurkan minum air hangat

dapat

dan

frekuensi

ekspirasi

memanjang

dibanding inspirasi.
3.
Posisi

melakukan

semi

fowler

batuk efektif

mempermudah pasien untuk

untuk

bernafas
4.

mengeluarkan

Memberik
an pasien

sekret

akan

untuk

beberapa
mengatasi

mengontrol

dipsnea

cara
dan
dan

menurunkan jebakan udara

5.
Batuk
dapat menetap, tetapi tidak
efektif. Batuk paling efektif
padaposisi duduk tinggi atau
kepala

di

perkusi dada.
6. Hidrasi
kekentalan

bawah

setelah

menurunkan
sekret

dan

mempermudah pengeluaran.

2.

Setelah dilakukan

1. Kaji keluhan, observasi TTV tiap

tindakan

2-4 jam dan kesadaran pasien

2. Kaji capillary refill, GCS, warna

keperawatan
selama 1x24 jam

dalam kelembapan kulit.

1. Untuk mengetahui keadaan

umum pasien sebagai standar
dalam menentukan intervensi
yang tepat

diharapkan perfusi
jaringan cerebral
optimal secara
bertahap dengan
kriteria hasil
-Kesadaran pasien

3. Kaji penurunan kesadaran.

2. Untuk mengetahui tingkat
4. Berikan pasien posisi semifowler,
kesadaran dan potensial
kepala ditinggikan 30 derajat.
peningkatan TIK
5. Anjurkan orang terdekat
3. Untuk mengetahui potensial
(keluarga) untuk bicara dengan
peningkatan TIK
pasien walaupun hanya lewat
4. Memberi rasa nyaman bagi
sentuhan.

compos mentis
-TTV dalam batas

pasien
5. Ungkapan keluarga yang
menyenangkan memberikan

normal ( TD :

efek relaksasi bagi pasien.

100-130/6090mmHg, P:1220x/mnt, N :
60-100x/mnt, S:
36C-37C)
-Pasien tampak
rileks.

3.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 124 jam
diharapkan
intoleransi aktifitas
meningkat secara
ertahap dengan
kriteria hasil:
1. Pasien mampu
beraktivitas
secara bertahap.
2.
Pasien
mampu
beraktivitas

1. Evaluasi respon pasien terhadap

aktivitas.
2. Berikan lingkungan tenang dan
batasi pengunjung.
3. Jelaskan pentingnya istirahat

1. Menetapkan kemampuan
atau kebutuhan pasien dan
memudahkan pilihan
intervensi.
2. Menurunkan stress dan

dalam rencana pengobatan dan

rangsangan berlebihan,

perlunya keseimbangan aktivitas

meningkatkan istirahat.

dan istirahat
4. Atur posisi yang nyaman untuk
istirahat atau tidur.
5. Bantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.

3. Tirah baring dipertahankan

selama fase akut untuk
menurunkan kebutuhan
metabolik, menghemat energi
untuk penyembuhan.
4. Pasien mungkin nyaman
dengan kepala tinggi

mandiri

menggunakan bantal.
5. Meminimalkan kelelahan dan
membantu keseimbangan
suplai dan kebutuhan
oksigen.

Tgl/j
am
14112016
16.00
16.30

Dx

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Implementasi

1.

1. Melakukan auskultasi bunyi nafas,

catat adanya bunyi nafas.
2. Mengkaji/ pantau frekuensi
pernafasan, catat rasio inspirasi/
ekspirasi
3. Memberikan posisi yang nyaman
buat pasien, misalnya posisi semi
fowler
4. Megobservasi karakteristik batuk,
bantu tindakan untuk memperbaiki
keefektifan upaya batuk.
5. Menganjurkan minum air hangat.

Evaluasi Sumatif
1. Hasil : suara nafas ronki
2. Hasil : takipnea
3. Hasil diberikan posisi semi
fowler
4. Hasil : pasien tidak mampu
batuk efektif
5. Hasil : pasien bisa melakukan
teknik nafas dalam

14112016
16.30
17.00

2.

1. Mengkaji keluhan, observasi TTV,

2. Mengkaji capillary refill, GCS,
warna dalam kelembapan kulit.
3. Mengkaji penurunan kesadaran.
4. Memberikan pasien posisi
semifowler, kepala ditinggikan 30
derajat.
5. Menganjurkan orang terdekat
(keluarga) untuk bicara dengan

14112016
19.00
19.30

3.

1. Hasil : keluhan utama pasien

penurunan kesadaran, tekanan
darah sering turun
2. Hasil : capillary refil time < 2
detik, GCS 345
3. Hasil : pasien masih mengalami
penurunan kesadaran
4. Hasil : diberikan posisi semi

pasien walaupun hanya lewat

fowler
Hasil : pasien selalu ditemani

sentuhan.

keluarga

1. Mengevaluasi respon pasien terhadap

aktivitas.
2. Memberikan lingkungan tenang dan
batasi pengunjung.
3. Menjelaskan pentingnya istirahat
dalam rencana pengobatan dan
perlunya keseimbangan aktivitas dan

1. Hasil : Aktivitas dibantu

keluarga
2. Hasil : lingkungan yang nyaman
diberikan
3. Hasil : pasien akan banyak
istirahat
4. Hasil : posisi semi fowler
5. Hasil : pasien mendapatkan
bantuan perawatan diri

istirahat
4. Mengatur posisi yang nyaman untuk
istirahat atau tidur.
5. Membantu aktivitas perawatan diri
yang diperlukan.

EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/j
Dx
Evaluasi Formatif
am
151.
S:
- Keluarga pasien mengatakan pasien masih sesak
112016

22.00
22.10

O:
-

Suara nafas ronki

RR : 25 x/menit

A:
Masalah bersihan jalan nafas teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
15112016
22.10
.
-22.2
0

15112016
22.20
22.30

2.

S:
-

Keluarga pasien mngatakan pasien mulai meningkat kesadarannya

O:
-

Kesadaran pasien meningkat

TD : 90/60 mmHg, nadi : 85 x/menit, RR : 25 x/menit, S : 36,7 celcius

A:
Masalah gangguan perfusi cerebral teratasi sebagian

3.

P:
Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5
S:
- Keluarga pasien mengatakan bisa membantu memenuhi aktivitas
harian pasien
O:
- Aktivitas pasien masih dibantu keluarga
- Pasien masih terlihat lemas
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
- Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5