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ESTUDIOS DE UTILIZACIN DE MEDICAMENTOS

Antonio Vallano Ferraz. Fundaci Institut Catal de Farmacologa. Servicio de


Farmacologa Clnica. Hospital Universitari Vall dHebron. Universitat Autnoma de
Barcelona.
En un informe de un Comit de expertos de la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) se defini a los estudios de utilizacin de medicamentos (EUM) como estudios
que tienen como objetivo de anlisis: "la comercializacin, distribucin, prescripcin y
uso de medicamentos en una sociedad, con acento especial sobre las consecuencias
mdicas, sociales y econmicas resultantes". Esta definicin es muy amplia y
prcticamente abarca la evaluacin de todos los procesos de la cadena del
medicamento, desde el registro del medicamento hasta su empleo por el usuario. Sin
embargo, habitualmente no se incluyen como estudios de utilizacin de medicamentos
los trabajos centrados especficamente en los efectos indeseados (farmacovigilancia) ni
los estudios controlados sobre eficacia (ensayos clnicos) de los frmacos.
UTILIDAD DE LOS EUM
En general los EUM se desarrollan con la finalidad de obtener informacin sobre la
prctica teraputica habitual. No obstante, los EUM no slo consisten en una
descripcin del uso real de los medicamentos y de sus consecuencias prcticas sino que
tienen como objetivo final conseguir una prctica teraputica ptima. A partir de los
resultados de los EUM se puede:
(1) Obtener una descripcin de la utilizacin de los medicamentos (UM) y de sus
consecuencias;
(2) Hacer una valoracin cualitativa de los datos obtenidos para identificar posibles
problemas;
(3) Desarrollar una intervencin sobre los problemas identificados.
PROBLEMAS A IDENTIFICAR Y REAS DE MEJORA
La valoracin cualitativa trata de identificar problemas que en caso de ser modificados
nos pueden mejorar los beneficios teraputicos, disminuir los efectos indeseados o los
costes del tratamiento. En general, los problemas que se pueden detectar en los EUM
son los siguientes: (ver algunos ejemplos en la tabla 1):
1) la utilizacin de medicamentos inadecuados en s mismo, mediante la valoracin
de la calidad de los medicamentos en funcin de su composicin y de la informacin
disponible sobre eficacia y relacin beneficio/riesgo de los distintos principios activos.
2) la utilizacin insuficiente del tratamiento farmacolgico en una determinada
enfermedad o indicacin (infrautilizacin).
3) la utilizacin excesiva del tratamiento farmacolgico en una determinada
enfermedad o indicacin (sobreutilizacin)

4) una utilizacin excesiva o insuficiente de ciertos medicamentos en comparacin


con sus alternativas y en funcin de la relacin beneficio/riesgo y beneficio/coste.
5) una utilizacin inadecuada de los medicamentos elegidos, respecto al esquema
teraputico (dosis, cumplimiento, etc.
Para efectuar un anlisis cualitativo de los EUM se comparan diferentes caractersticas
de la UM observada con un "patrn de referencia" explcito considerado ptimo
("estndar"). Los "indicadores" son los parmetros de la UM que miden las diferencias
entre la UM observada y el "patrn de referencia". Los patrones de referencia y los
indicadores se suelen fundamentar generalmente en las pruebas cientficas publicadas
(medicina basada en pruebas), pero tambin pueden basarse en recomendaciones de las
guas de prctica clnica (GPC) o de las conferencias de consenso o tambin en
condiciones de uso de los frmacos aprobadas por las autoridades sanitarias e incluso
pueden ser de elaboracin propia ad hoc.
PROPUESTA DE CLASIFICACION DE LOS EUM
Los EUM pueden clasificarse de diversas maneras en funcin de si su objetivo es
obtener informacin cuantitativa (cantidad de medicamento vendido, prescrito,
dispensado o consumido) o cualitativa (calidad teraputica del medicamento vendido,
prescrito, dispensado o consumido).
Los estudios de utilizacin de medicamentos tambin se pueden clasificar en funcin
del elemento principal que pretenden describir (ver tabla 1):
(1) estudios de consumo: describen que medicamentos se utilizan y en que cantidades.
(2) estudios prescripcin-indicacin: describen las indicaciones en las que se utiliza un
determinado frmaco o grupo de frmacos.
(3) estudios indicacin-prescripcin: describen los frmacos utilizados en una
determinada indicacin o grupo de indicaciones.
(4) estudios sobre la pauta teraputica (o esquema teraputico): describen las
caractersticas de la utilizacin prctica de los medicamentos (dosis, monitorizacin de
los niveles plasmticos, duracin del tratamiento, cumplimiento, etc.).
(5) estudios de los factores que condicionan los hbitos de utilizacin (prescripcin,
dispensacin, automedicacin, etc.): describen caractersticas de los prescriptores, de los
dispensadores, de los pacientes o de otros elementos relacionados con los medicamentos
y su relacin con los hbitos de utilizacin de los mismos.
(6) estudios de las consecuencias prcticas de la utilizacin de los medicamentos:
describen beneficios, efectos indeseados o costes reales del tratamiento farmacolgico;
as mismo pueden describir su relacin con las caractersticas de la utilizacin de los
medicamentos.
(7) estudios de intervencin: describen las caractersticas de la utilizacin de
medicamentos en relacin con un programa de intervencin concreto sobre el uso de los

mismos. Generalmente las medidas de intervencin pueden ser reguladoras (por


ejemplo listas restringidas de medicamentos) o educativas (por ejemplo, protocolos
teraputicos, sesiones informativas, boletines teraputicos, etc.)
Debe sealarse que, con frecuencia, un estudio concreto puede describir varios de los
elementos citados. Habitualmente, los estudios de tipo (5), (6) y (7) utilizan tambin la
descripcin de elementos de los cuatro primeros grupos.
ESTUDIOS DE CONSUMO
La presentacin de los datos obtenidos en los estudios de utilizacin de medicamentos
requiere para garantizar la calidad y la comparabilidad de los mismos: a) una
clasificacin adecuada de los medicamentos o las especialidades farmacuticas y; b)
unos parmetros de medida cuantitativos adecuados.
Es necesaria una clasificacin uniforme de las especialidades farmacuticas, aplicable
en todos los pases y estable en el tiempo, para sistematizar y comparar los datos
obtenidos en los estudios de utilizacin de medicamentos. Aunque existen distintas
clasificaciones de medicamentos, la OMS recomienda aplicar la Clasificacin
Anatmico-Teraputica (Anatomical Therapeutic Chemical Classification, ATC). En
este sistema los medicamentos son divididos en 14 grupos anatmicos principales
(primer nivel de clasificacin), segn el sistema u rgano sobre el que actan. A su vez,
estos grupos se subdividen en subgrupos teraputicos (segundo y tercer nivel). El
sistema de clasificacin ATC ha sido modificado mediante la adicin del subgrupo
qumico-teraputico (cuarto nivel) y la entidad qumica (quinto nivel), lo que permite
realizar estudios de utilizacin de medicamentos ms detallados.
Aunque con este sistema resulta sencillo clasificar la mayor parte de los medicamentos,
presenta algunas limitaciones. As, en algunas ocasiones un medicamento con distintas
indicaciones slo puede estar incluido en un grupo o subgrupo con un nico cdigo.
Otra limitacin relevante es que para los medicamentos que son combinaciones de
varios principios activos a dosis fijas la clasificacin es, con frecuencia, compleja;
puede ser difcil decidir cul es el principio activo que define los niveles superiores de
la clasificacin. No existe, sin embargo ningn sistema de clasificacin ideal que
permita obviar todos estos problemas.
En los estudios de consumo los parmetros de medida pueden ser las cantidades
dispensadas, tales como el nmero de envases, unidades de dosificacin (tableta, gotas,
etc.), unidades de peso de sustancia activa (mg, g, etc.), nmero de prescripciones o los
costes de los medicamentos. No obstante, con estos parmetros puede ser difcil hacer
comparaciones adecuadas porque pueden variar segn el medicamento considerado (e
incluso para un mismo medicamento a lo largo del tiempo) y porque pueden variar
notablemente de un pas a otro.
Para obviar este problema, la OMS propuso una unidad tcnica internacional de medida
de consumo de medicamentos denominada Dosis Diaria Definida (DDD), que es
independiente de las variaciones en el precio y en el contenido ponderal de las
especialidades farmacuticas del medicamento. La DDD es la dosis diaria media cuando
se usa un frmaco en su indicacin principal. Se establece de forma arbitraria segn las
recomendaciones de las publicaciones cientficas, del laboratorio fabricante y segn la

experiencia acumulada, pero no corresponde necesariamente con la dosis utilizada por


los pacientes. En general la DDD se expresa en forma de peso de sustancia activa, se
refiere a la dosis de mantenimiento en adultos y suele corresponder a la dosis de
tratamiento (no la utilizada en prevencin). Normalmente las DDD son iguales para las
distintas vas de administracin pero para los frmacos administrados en dosis
claramente distintas segn la va de administracin se establecen distintas DDD, una
para cada va.
En general, el nmero de DDD consumidas en un rea geogrfica se expresa por 1.000
habitantes y por da. Este parmetro puede proporcionar una estimacin del nmero de
pacientes tratados diariamente con un determinado frmaco (siempre que se trate de
tratamientos crnicos). En la tabla 2 se muestra como se calcula el consumo en DDD.
La DDD permite realizar estudios comparativos de consumo en distintas zonas
geogrficas y dentro de una misma zona en distintos perodos de tiempo. Sin embargo,
la DDD tambin presenta algunas limitaciones. As por ejemplo, su valor como
aproximacin a la exposicin de una poblacin a medicamentos se ve limitada ya que
no equivale a la dosis diaria prescrita y, adems, no todos los frmacos prescritos o
dispensados se consumen. Por otro lado, no refleja las indicaciones por las que se
utilizan los medicamentos y, adems, un mismo frmaco puede tener dosis diferentes
para distintas indicaciones.
Otra unidad de medida es la dosis diaria prescrita (DDP) que es la dosis media
prescrita de un frmaco determinado en su principal indicacin. Aunque para algunos
frmacos (p. ej. los antidiabticos) no existe gran disparidad en los resultados segn se
utilize como unidad de medida la DDD o la DDP, para la mayora de los grupos
farmacolgicos (p. ej. los analgsicos) pueden existir diferencias importantes. En
comparacin con la DDD, la DDP permite una mejor estimacin de la proporcin de la
poblacin tratada; sin embargo, no es uniforme porque puede variar en las distintas
zonas geogrficas y dentro de una misma zona geogrfica a lo largo del tiempo y por
tanto, puede perder utilidad en los estudios comparativos. Su mayor inconveniente
comparado con la DDD (ver tabla 2) es que la informacin sobre la dosis que se ha
prescrito realmente a cada paciente es muy difcil de conseguir y requiere un diseo
complejo que adems suele tener unos costes elevado.
ANLISIS DE LA CALIDAD DE LA UTILIZACION DE MEDICAMENTOS
Los anlisis cualitativos pueden pretender identificar distintos tipos de problemas (vase
el apartado de objetivos)(tabla 1) y pueden utilizar diferentes tipos de aproximacin:
(1) valorar la calidad de los medicamentos utilizados en funcin de su composicin:
segn sea la composicin y la informacin disponible sobre eficacia y relacin beneficio
riesgo en indicaciones concretas se le da a cada medicamento un ndice de calidad. En
este campo se dispone de una informacin escasa: los parmetros ms utilizados de
medida de la calidad son el nmero de principios activos que contiene el
medicamento, la inclusin del medicamento en determinadas listas restringidas
("lista de medicamentos esenciales de la OMS", formularios nacionales, etc.) y el
"valor intrnseco" (VI) del medicamento. La clasificacin de los medicamentos segn
el VI se basa en las pruebas cientficas sobre la relacin beneficio/riesgo de los mismos.
Los medicamentos se pueden clasificar en dos tipos: a) medicamentos con valor
intrnseco elevado, es decir, los que han demostrado eficacia y tienen una relacin

beneficio/riesgo adecuada; b) y los medicamentos con valor intrnseco no elevado, es


decir los presentan una relacin beneficio/riesgo desfavorable, los que son
combinaciones a dosis fijas irracionales y los que no tienen eficacia demostrada. Otra
caracterstica relevante ligada al medicamento en cada mercado farmacutico son las
indicaciones y condiciones de uso autorizadas que se pueden utilizar como patrn de
referencia en el anlisis de la calidad de EUM prescripcin-indicacin.
(2) valorar la calidad en el nivel de exposicin al tratamiento farmacolgico en una
determinada indicacin o grupo de indicaciones (frecuencia con la que el problema
se trata con medicamentos): comparar el ndice de exposicin observado con un patrn
de referencia explcito considerado ptimo, que puede ser identificado a partir de las
publicaciones mdicas (medicina basada en pruebas).
(3) valorar la calidad de la utilizacin de distintos frmacos disponibles que son
eficaces en una misma indicacin o grupo de indicaciones: comparar la frecuencia de
utilizacin de los distintos frmacos con un patrn de referencia considerado ptimo,
identificado a partir de la literatura o de elaboracin propia. El patrn de referencia
suele consistir en la jerarquizacin del uso (clasificacin ordinal u orden preferencial de
uso: por ejemplo, frmaco de primera lnea o de eleccin frente a frmacos de segunda
lnea) de las distintas alternativas sobre la base de determinados criterios como su
eficacia, su relacin beneficio/riesgo y su relacin beneficio/coste. Este anlisis puede
aplicarse si se identifican las indicaciones por las que se prescribe un determinado
frmaco pero tambin si se identifican los frmacos prescritos en pacientes con una
indicacin determinada.
(4) valorar la calidad de la utilizacin prctica de los medicamentos elegidos:
comparar la va de administracin, dosis, intervalo de dosificacin, monitorizacin de
los niveles plasmticos, duracin del tratamiento, riesgo de interacciones,
cumplimiento, costes y resultados clnicos con un patrn de referencia considerado
ptimo, identificado a partir de la literatura o de elaboracin propia.
En la tabla 3 se muestran los patrones de referencia utilizados y los problemas
identificados en distintos EUM realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron de
Barcelona.
PLANIFICACIN Y ORGANIZACIN DE LOS EUM
Los estudios de utilizacin de medicamentos los pueden disear, organizar y realizar los
mdicos prescriptores, en ocasiones como un "control de calidad interno", o bien otros
mdicos sin una relacin directa con la prescripcin, u otros profesionales sanitarios, en
ocasiones como un "control de calidad externo". A veces, el diseo, la organizacin y
realizacin puede ser mixta, es decir en colaboracin entre los mdicos prescriptores y
otros mdicos, no relacionados directamente con la prescripcin, y tambin otros
profesionales sanitarios (personal de enfermera, farmacuticos, etc.).
El desarrollo adecuado de los EUM exige una planificacin y organizacin del estudio.
En la tabla X se muestra las principales fases en la organizacin y realizacin de un
EUM. Es fundamental establecer de forma clara y precisa el objetivo de un EUM
(problema que se sospecha y se pretende detectar) y el diseo metodolgico (tipo de

EUM, fuentes de identificacin de los datos, nmero de casos necesarios, criterios de


inclusin y exclusin, variables analizadas, anlisis estadstico, etc.).
En los estudios de consumo, la fuente bsica que proporciona la informacin principal
del estudio suele ser la prescripcin. Sin embargo, en otros tipos de EUM la
informacin bsica se obtiene a partir de la historia clnica o registros especiales sobre
la prescripcin de frmacos (por ejemplo, el de medicamentos administrados
crnicamente). En algunos estudios es imprescindible obtener la informacin bsica a
partir de una entrevista con el paciente, el mdico responsable u otros profesionales
sanitarios relacionados con el uso de los medicamentos analizados. Finalmente, en los
estudios que evalan las consecuencias prcticas de la utilizacin de medicamentos es
necesario, con frecuencia, una valoracin clnica directa del paciente para analizar la
efectividad del tratamiento.
Adems del diseo metodolgico del estudio se debera hacer una estimacin del
nmero de personas necesarias para su desarrollo, as como de sus tareas y funciones, de
los recursos materiales necesarios y una planificacin del calendario del estudio. A
menudo, la escasa planificacin y organizacin de los estudios suele ser causa de
problemas (escaso nmero de casos, escasos datos de los casos recogidos, poca
fiabilidad de los datos obtenidos, numerosos casos perdidos, tiempo excesivo de la fase
de recogida de datos, etc.) que pueden condicionar la interrupcin de los estudios.
En el diseo metodolgico de un EUM, es imprescindible la elaboracin de un
protocolo del estudio y de una hoja o cuaderno de recogida de datos con una hoja de
instrucciones. En nuestra experiencia la fase piloto, es fundamental en el desarrollo de
los EUM, porque permite en primer lugar comprobar la factibilidad de los proyectos y
de la organizacin y coordinacin de funciones entre las personas implicadas y en
segundo lugar, facilita la mejora del diseo del estudio porque permite incorporar las
correcciones necesarias en el protocolo del estudio, as como en la hoja de recogida de
datos. En la fase de recogida de datos es necesario hacer reuniones entre las personas
implicadas en el EUM para hacer un seguimiento del estudio, y la discusin de casos
particulares. Despus de crear un registro informtico y de introducir los datos
recogidos en la base de datos informtica se debe hacer el anlisis e interpretacin de
los resultados. Finalmente, se debe elaborar un documento o informe final donde se
describan los problemas identificados, si los hubiera, y se sugieran posibles estrategias
de intervencin para resolver los problemas detectados.
PERSPECTIVA DE LOS EUM
Los recursos que una sociedad puede destinar a sanidad en general, o a los
medicamentos en particular, no son ilimitados. Este hecho obliga a valorar el gasto que
generan las distintas estrategias sanitarias, incluyendo los medicamentos, como una
variable importante.
En nuestro medio, durante los ltimos aos el aumento del gasto en medicamentos ha
sido motivo de preocupacin. Sin embargo, para valorar este dato debemos situarlo en
el contexto ms global del gasto sanitario y disponer de una informacin detallada de las
caractersticas de la utilizacin de medicamentos que generan dicho gasto.

A pesar de que la preocupacin econmica es lgica, la necesidad de los EUM no


depende del gasto generado por la utilizacin de los medicamentos (UM) sino ms bien
del planteamiento de que necesidades sanitarias tiene la poblacin y de que estrategias
farmacolgicas disponemos para darles una respuesta. La pregunta adecuada es si la
teraputica farmacolgica (que genera un gasto) es o no ptima y valorar si se puede
mejorar la utilizacin de los medicamentos a partir de las evidencias cientficas (y de
otro tipo) de las que se dispone. Para ello es necesario disponer de una informacin
descriptiva suficiente de la realidad y es fundamental hacer una valoracin cualitativa
para priorizar reas de intervencin en funcin (o no) del gasto.
Finalmente se deben tener en cuenta otros factores muy importantes que hacen
necesario el desarrollo de actividades en el campo de los EUM: la constante
comercializacin de nuevos frmacos, la tambin constante aportacin de nuevos
conocimientos sobre teraputica a partir de ensayos clnicos y la creciente demanda de
una asistencia de calidad (que incluye el tratamiento farmacolgico) desde mltiples
mbitos.
En resumen, los EUM nos permiten conocer el uso de los medicamentos en la prctica
clnica e identificar problemas relacionados con su utilizacin, y posteriormente disear
estrategias de intervencin con la finalidad de conseguir el uso ms idneo, efectivo,
seguro y eficiente de los medicamentos.

Bibliografa
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Dukes MNG, ed. Studies in drug utilization. Methods and uses. Copenhague: WHO
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de utilizacin de medicamentos. Una aproximacin prctica para estudios en mbito
hospitalario. Managua, MINSA, 2003 (en prensa).

Tabla 1. Descripcin de posibles objetivos y sospechas de problemas a identificar en los


diferentes tipos de los EUM

_________________________________________________________________
objetivo-pregunta
sospecha de problema
tipo de estudio #
_________________________________________________________________
es relevante la utilizacin sobreutilizacin
de antibiticos de reserva?
en la poblacin tratada
con benzodiacepinas es
adecuado su uso?

sobreutilizacin
uso inadecuado

consumo1

prescripcin-indicacin2

en la poblacin de riesgo
de AVC i de IAM
se realiza la prevencin?

infrautilizacin
uso inadecuado

indicacin-prescripcin3

las pautas de dosificacin


de digoxina prescritas
son ptimas?

uso inadecuado

pauta o esquema teraputico4

la prescripcin de los
variabilidad de
mdicos de familia es
utilizacin
diferente de la prescripcin
de los especialistas?

factores condicionantes de los


hbitos de prescripcin5

es frecuente el dolor en
fracaso teraputico
los pacientes postoperados? infrautilizacin
uso inadecuado

consecuencias prcticas6

# Tipo de estudio
1
qu medicamentos se utilizan y qu cantidades
2
un frmaco o grupo de frmacos para qu indicaciones se utilizan
3
en una indicacin o grupo de indicaciones clnicas qu frmacos se utilizan o no se
utilizan
4
cmo se utilizan los medicamentos (dosis y duracin del tratamiento)
5
qu caractersticas de los prescriptores, dispensadores, pacientes u otros elementos
relacionados con los medicamentos se relacionan con los hbitos de utilizacin
6
qu efectividad tienen los medicamentos, y qu costes se derivan de su uso

Tabla 2. Clculo del consumo en DDD.


CONSUMO EN ATENCIN PRIMARIA
medicamento total consumido durante 1 ao (mg)
n de DDD =
DDD del medicamento (mg)
n DDD por
1.000 habitantes/da
(n DHD)

1.000
= n de DDD x
tiempo (das) x n de habitantes

Ejemplo: el consumo de diazepam durante un ao ha sido de


10.000.000 de envases de 10 comprimidos de 10 mg y de 5.000.000
envases de 20 comprimidos de 5 mg. La poblacin estudiada es de 20
millones. La DDD del diazepam es de 10 mg.
1 x 100.0000.000 x 10 x 10 + 5.000.000 x 20 x 5
n de DDD =
10
1.500.000.000
n de DDD =

= 150.000.000 DDD en un ao
10
1.000

n DHD = 150.000.000

x
365 das x 20.000.000 habitantes

n DHD = 20,5 DDD/1.000 hab/da

CONSUMO EN HOSPITALES
consumo de un medicamento durante un
perodo de tiempo "y" (mg)
n DDD/100 camas-da =
DDD (mg) x n das del perodo "y" x
n de camas x % medio de ocupacin

Tabla 3. Patrones de referencia utilizados y problemas identificados en distintos EUM


realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron (I).

Tipo de EUM
Consumo
de frmacos

Prescripcin-Indicacin

Frmacos
estudiados

Antibiticos
de reserva

Albmina

Caracterstica
principal de
los frmacos

Uso restringido

Elevado coste

Indicacin

Objetivo

Identificar una
posible
sobreutilizacin

Origen de
los datos

Unidades
dispensadas
(Servicio de Farmacia)

Patrn de
referencia

Poltica
de antibiticos
del centro

Problemas
identificados

- Aumento del consumo


de cefalosporinas de
2 y 3 generacin
- Disminucin del
consumo de los
antibiticos de
uso libre

Identificar una
posible
sobreutilizacin
Prescripcin
mdica
(Historia clnica)
Conferencia de consenso
sobre las indicaciones
de la albmina
- Indicaciones inadecuadas
- Excesiva duracin de uso
- Gasto excesivo como
consecuencia del
uso inadecuado

Tabla 3. Patrones de referencia utilizados y problemas identificados en distintos EUM


realizados en el Hospital Universitario Vall dHebron (II). (continuacin)
Tipo de EUM
Indicacin-prescripcin
Frmacos
estudiados
Caracterstica
principal de
los frmacos
Indicacin

Anticoagulantes
(Heparinas)
Uso en una indicacin
especfica
Prevencin de la
enfermedad
tromboemblica

Intervencin
Analgsicos

Uso en una indicacin


especfica
Analgesia
postoperatoria

Objetivo

Identificar una posible


infrautilizacin de las
medidas de prevencin

Impacto del protocolo


de tratamiento del
dolor postoperatorio

Origen de
los datos

Pacientes quirrgicos
y pacientes mdicos
(Historia clnica)

Pacientes quirrgicos
(Historia clnica)

Patrn de
referencia

Conferencia de consenso

Protocolo del centro

Problemas
identificados

- Infrautilizacin de las
heparinas y otras medidas
de prevencin
- Infrautilizacin de la
las dosis preoperatorias
de heparina

- Adherencia en la
eleccin de los
analgsicos
- Ausencia de adherencia
en las pautas de analgesia
(excesivas pautas a demanda
e infradosificacin)

Tabla 4. Fases en la planificacin y organizacin de un EUM

1. Fase de diseo
Sospecha de un problema de utilizacin de medicamentos
Revisin del tema
Diseo metodolgico del estudio (protocolo de estudio y hoja de recogida de datos)
Fuentes de identificacin de los datos
Plan de trabajo y calendario
Personal implicado en el estudio (definicin de tareas y funciones)
2. Fase piloto
3. Fase de recogida de datos
4. Fase de creacin de un registro informtico e introduccin de datos recogidos
5. Fase de anlisis e interpretacin de los resultados
6. Fase de elaboracin de un informe final de los resultados (definicin del problema y
estrategias de intervencin sugeridas)