Seguridad en El Paciente

Mdulo 1: Seguridad al paciente.
Un problema emergente
Mdulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente
Mdulo 3: Por qu se producen los problemas de seguridad?
Mdulo 4: Cmo mejorar la seguridad de nuestros pacientes
Mdulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no

seguridad
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Mdulo 1: Seguridad al paciente.

Un problema emergente
______________________
1.- INTRODUCCIN
Uno de los principales empeos de los sistemas sanitarios para la

mejora continua de la calidad en la atencin y el fomento de la
excelencia clnica es la seguridad al paciente. As pues, se puede decir
que calidad y seguridad estn firmemente unidas
La seguridad al paciente ha
supuesto un cambio en la forma de
trabajar en la asistencia sanitaria
Si tuviramos que escoger un hito que permitiera situar el origen de

la corriente conocida como seguridad al paciente, debera mencionarse la
publicacin del informe Errar es humano del Instituto de Medicina de
Estados Unidos (IOM). Las conclusiones demoradas vertidas en l
supusieron un aldabonazo en la conciencia de las autoridades sanitarias y
de los directivos de las empresas aseguradoras mdicas, no slo por las
repercusiones en materia de salud y en prdida de salud que supone para la
poblacin, sino que adems implican una cuanta econmica que el sistema
sanitario no es capaz de soportar.
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Como en su da pas con la medicin del producto sanitario y la

posterior creacin de los grupos relacionados con el diagnstico (GRD) por
el grupo de Yale, han sido las empresas de seguros mdicos la locomotora
que ha promovido el cambio de conciencia y ha preparado el escenario para
lo que luego se ha traducido en un cambio cultural.
Actualmente predomina un enfoque

reactivo ante los problemas o sucesos
indeseables que pueden originarse durante
la prctica mdica, aunque desde hace
aos
se
estn
herramientas
decisiones
que
utilizando
facilitan
clnicas,
la
algunas
toma
orientadas
de
con
algoritmos, recomendaciones o con guas

de
prctica
clnica.
Con
ello
se
ha
pretendido garantizar una buena atencin

sanitaria,
como
en
efecto
ocurre.
Sin
embargo, un enfoque un poco ms amplio supone alzar la vista, contemplar

y comprender una visin ms sistemtica de la atencin sanitaria. No basta,
por tanto, con entender el proceso asistencial en todas sus partes y analizar
los problemas de seguridad una vez que hayan pasado, sino que es
necesario adoptar un enfoque marcadamente preventivo en el que se
contemplen los pasos del proceso asistencial y su posible repercusin en el
paciente, como se ha demostrado en diferentes estudios.
Un documento clsico, citado por numerosos autores, es La seguridad

al paciente en 7 pasos. Son siete recomendaciones que establece la
Agencia Nacional de Seguridad del paciente (NPSA) del Sistema Nacional de
Salud del Reino Unido (NHS). Este documento, que posteriormente ha sido
traducido por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad,
supone un esquema bsico sobre los elementos en torno a los que debe
pivotar la seguridad del paciente para su desarrollo y fomento en el mbito
sanitario. Estos se describen brevemente a continuacin:
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Paso
Desarrollar
una
cultura de seguridad.
Crear una cultura que sea abierta y
justa.
Una
verdadera
cultura
de
seguridad es aquella en la que cada

persona de la organizacin reconoce
sus responsabilidades con la seguridad
del paciente y se esfuerza en mejorar
la asistencia que proporciona; esto es
la
esencia
del
gobierno
clnico.
Tambin es un reconocimiento de que

sucedern errores e incidentes, y que la atencin sanitaria entraa esos
riesgos. La evidencia demuestra que si la cultura de una organizacin es
consciente de la seguridad y las personas son estimuladas a hablar
abiertamente sobre errores e incidentes, la seguridad del paciente y la
atencin al paciente se ven mejoradas.
La cultura de un equipo o de una organizacin est formada por el
modelo de creencias, valores, actitudes, normas, asunciones tcitas y
procedimientos arraigados, que influyen en la forma de actuar de las
personas y de trabajar en conjunto. Es una muy poderosa fuerza, que
permanece incluso cuando se cambian los equipos y se traslada al personal.
Existe evidencia mostrando que cuando se promueve una comunicacin
abierta y un anlisis imparcial de lo que fall en principio, ello puede tener
un impacto positivo y cuantificable en la actuacin de un equipo o de una
organizacin.
Por
tanto,
una
cultura
de
seguridad
ayudar
las
organizaciones y prcticas de atencin sanitaria a alcanzar mejoras en su

agenda de gobierno clnico. Una parte fundamental para alcanzar un buen
gobierno clnico es reconocer que no siempre es posible alcanzar el
resultado clnico perfecto y esas lecciones aprendidas son una parte
importante y esencial de un programa continuo para la mejora de la
calidad.
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Paso 2 Liderar y apoyar a su personal.
Establecer un enfoque claro y slido sobre seguridad del
paciente en
toda su organizacin. La seguridad del paciente en asistencia sanitaria

afecta a todos. En el Paso 1 expusimos que la evidencia indica que se puede
mejorar el nivel de seguridad del paciente de una organizacin si existe una
cultura que sea abierta y justa. Una parte fundamental de ello es un fuerte
liderazgo por parte de la direccin de una organizacin, con claridad de
visin y polticas claras respecto a la seguridad, equilibrado mediante una
implantacin comprobable de mejores prcticas a nivel del servicio.
Las
organizaciones,
sanitarios
prcticas
equipos
pueden mejorar la seguridad del
paciente cuando los lderes estn claramente

comprometidos con el cambio. Los lderes tienen
que facilitar un cambio en la cultura escuchando
y apoyando a su personal, cuando notifican
incidentes de seguridad del paciente. Deben
demostrar la importancia de la seguridad en la
teora y en la prctica.
Una buena comunicacin y capacidad de respuesta es tambin fundamental.
Es importante que todo el personal sepa cmo se est proporcionando la
asistencia sanitaria, entienda su contribucin a la seguridad e identifique
oportunidades de mejora. Un personal entusiasta, motivado y formado es
de vital importancia para una mejora continua y es un componente clave
para la prestacin de una atencin segura y de alta calidad.
La siguiente lista de control de la NPSA destaca los criterios clave que
mejoran el trabajo de equipo multidisciplinar:
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Paso 3 Integrar su actividad en gestin del riesgo.
Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos, e

identificar y valorar cuestiones que puedan fallar.
En la prctica, gestin integrada del riesgo significa:
Garantizar que las organizaciones sanitarias, incluidas prcticas, utilizan los

mismos sistemas para dirigir todas sus funciones de gestin del riesgo,
tales como seguridad del paciente, sanidad y seguridad, quejas, litigios
clnicos y laborales, as como riesgo financiero y del entorno.
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Cuando la mejora, modernizacin y gobierno clnico son considerados, la

gestin del riesgo es un componente clave de cualquier proyecto de diseo.
Reunir todos los recursos de informacin relacionados con el riesgo y la

seguridad, por ejemplo, informacin reactiva tal como incidentes de
seguridad del paciente, litigios judiciales clnicos, quejas, e incidentes de
salud y seguridad, as como informacin proactiva tal como resultados de
evaluaciones del riesgo.
Utilizar
un enfoque
coherente
en la
formacin,
gestin,
anlisis e
investigacin de todos los riesgos potenciales y reales.
Utilizar un enfoque coherente y unificar todas las evaluaciones de todo tipo

de riesgos de una organizacin a cualquier nivel. Incorporar todos los
riesgos dentro de una organizacin o programa de evaluacin de prcticas
de riesgo y registro del riesgo. Esto significar que las organizaciones
pueden planificar con ms eficacia y desarrollar controles para reducir los
efectos de los riesgos identificados.
Utilizar la informacin obtenida sobre incidentes y evaluaciones del riesgo

para desarrollar proyectos futuros y planes estratgicos.
La gestin integrada del riesgo no solo se centra en la reduccin o

mitigacin del riesgo, sino que apoya y promueve la innovacin de forma
que puedan conseguirse mejores rendimientos con resultados, costes y
riesgos aceptables. Se esfuerza en un balance ptimo del riesgo. Tambin
es un componente esencial de buena gestin y ofrece un enfoque para
construir una mejor adaptabilidad organizativa y flexibilidad frente a la
incertidumbre.
Su intencin es apoyar mejor la toma de decisiones a travs de un

entendimiento consistente de todos los riesgos y sus impactos posibles. Sin
procesos eficaces de gestin integrada del riesgo, no pueden identificarse
las debilidades y vulnerabilidad de procedimientos, prcticas o cambios en
la poltica. Esto puede conducir a prestar una asistencia sin planes de
contingencia bien considerados
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Hay muchas formas de cuantificar la probabilidad. La siguiente tabla

muestra un ejemplo:
Paso 4 Promover la notificacin.
Garantizar que su personal pueda fcilmente notificar incidentes a nivel

local y nacional.
Los beneficios de la notificacin son:
Notificar incidentes proporciona evidencia para dirigir recursos de un
modo ms eficaz. Se identifican reas de cambio y mejora tanto en la
atencin al paciente como en la seguridad del paciente.
Una notificacin a tiempo puede ayudar a aumentar la receptividad,
particularmente cuando se emprenden investigaciones. Tambin permite al
personal ser abierto con los pacientes y sus cuidadores desde el principio.
Incidentes de seguridad del paciente originados en atencin secundaria
pueden ser recogidos en atencin primaria cuando se da de alta al paciente
- identificndolos se puede mejorar la interaccin entre la atencin
especializada y primaria.
Las organizaciones pueden prepararse diligentemente para reclamaciones
y litigios potenciales. Una informacin ms detallada sobre un incidente de
seguridad del paciente proporcionada a los pacientes y sus cuidadores
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desde un primer momento puede conducir a menos quejas y demandas

judiciales, por lo que ahorra tiempo y recursos
Paso 5 Involucrar y comunicar con pacientes y pblico.
Desarrollar vas para comunicar abiertamente y
escuchar a los
pacientes.
Aunque muchos sistemas sanitarios sitan al paciente como eje
principal, la realidad es que, salvo en contadas ocasiones no se considera su
opinin con la importancia que se debiera. Resultara paradjico que una
cultura de seguridad al paciente se hiciera a espaldas del propio interesado.
Es muy importante reflexionar sobre la finalidad de las acciones que se
emprenden y sobre todo a quienes van dirigidas. Actualmente existen
numerosas comunidades de pacientes que son un autntico vivero de ideas
y sugerencias a cerca de cmo los profesionales sanitarios en particular y el
sistema sanitario en general debera enfocar su trabajo.
Involucrar
comunicarse
abiertamente con los pacientes, sus

familiares, sus cuidadores y el pblico
es esencial para mejorar la seguridad
del paciente. El riesgo de problemas de
salud disminuye cuando los pacientes
asumen la responsabilidad de su propio
estilo de vida, seguridad y salud. La
experiencia
demuestra
que
las
definiciones de los pacientes sobre un dao y error difieren algunas veces

de las definiciones utilizadas por los sanitarios. Si un paciente sufre un dao
cuando algo ha fallado, puede ofrecer un punto de vista sobre los motivos
del problema e indicar soluciones para prevenir la recurrencia del incidente.
Para posibilitar que esto suceda, el servicio de salud ha de ser abierto y
receptivo al tratar con los pacientes
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El nivel de participacin depende claramente de la naturaleza del

incidente. La siguiente tabla resume la actuacin propuesta acorde con la
gravedad del incidente:
Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad.
Animar al personal para utilizar el anlisis de causa raz
al objeto de
conocer cmo y porqu suceden incidentes.

Si se parte de la base de que cualquier profesional se puede equivocar y
que todas las personas cometen errores por qu no se comparten esas
experiencias si se puede aprender de ellas?
De hecho, existen nmeros estudios sobre algunas prcticas concretas
que han llegado a la misma conclusin a partir del mismo error. Una cultura
no tan centrada en el individuo y que sepa reconocer sus fallos, ser capaz
de beneficiarse de las experiencias ajenas y evitar que se repitan fallos que
pueden repercutir en los pacientes
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Paso 7 Implantar soluciones para prevenir el dao
Introducir lecciones a travs de cambios en prcticas,
procedimientos o
sistemas.
El ltimo elemento para desarrollar una cultura de seguridad radica en la
implantacin de las soluciones que sean capaces de prevenir fallos. Es el
grado ltimo en la cultura de seguridad, ya que supone la puesta en marcha
de las soluciones a los problemas que se han detectado tras haber realizado
el mapa de riesgo y haber analizado las causas de los posibles fallos y los
efectos que esto provocaran.
Uno de los problemas para difundir el cambio entre todos los servicios de
atencin sanitaria es que, salvo que una persona o equipo se vea
involucrado directamente en un incidente, pueden pensar que a ellos no les
suceder y por tanto no es aplicado ningn cambio o aprendizaje requerido.
Otro problema es que con frecuencia aprender es un evento nico. Si una
organizacin se enfoca detenidamente en un problema por un periodo de
tiempo reducido, pero lo olvida cuando surgen nuevas prioridades o cambia
el personal, el aprendizaje sostenido no se produce.
Es importante evaluar soluciones en trminos de procesos y respuesta, as
como verificar si marcan una diferencia respecto a incidentes de seguridad
del paciente. Esto ltimo es difcil pues no siempre es la lnea de partida. La
evaluacin se incorpora desde el comienzo de los procesos para su pronta
consideracin en el proceso de desarrollo de la solucin.
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2.- MARCO CONCEPTUAL
La Organizacin Mundial de la Salud

(OMS), como mximo exponente, tom la
iniciativa y en la 55 Asamblea Mundial de
la Salud celebrada en Ginebra en 2002,
insto a los estados miembros a prestas la
mayor atencin posible al problema de
seguridad al paciente y a establecer y
consolidar
sistemas de base cientfica
necesarios para mejorar la seguridad del

paciente y la calidad de la atencin de la salud, en particular la vigilancia de
los medicamentos, el equipo mdico y la tecnologa
Tanto las organizaciones internacionales como

nacionales y autonmicas han incorporado las
directrices sobre seguridad del paciente a sus
polticas
Con el fin de facilitar la descripcin, medicin, anlisis e interpretacin de la

informacin en seguridad al paciente, la Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) desarroll una Clasificacin Internacional cuyos conceptos clave se
describen a continuacin:
-Seguridad del paciente. Reduccin del riesgo de dao innecesario

asociado a la atencin sanitaria hasta un mnimo aceptable. Teniendo
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en cuenta los conocimientos del momento, los recursos disponibles y

el contexto en el que se presta la atencin.
Esta definicin implica la necesidad de desarrollar estrategias
continuas para prevenir, reducir y controlar el dao asociado a la
atencin sanitaria en el mbito que esta se desarrolle:
nivel
profesional,
aplicando
prcticas
clnicas
procedimientos seguros para reducir la probabilidad de daar al

paciente.
A nivel institucional, adecuando los centros asistenciales de
acuerdo a normas y estndares que reduzcan los posibles
riesgos para los pacientes, profesionales y ciudadanos en
general.
A nivel poltico, planificando estrategias que siten a la
seguridad del paciente en el centro de las polticas sanitarias
nacionales e internacionales.
-Riesgo. En el campo de la seguridad al paciente podemos entender

por riesgo, la probabilidad de que ocurra un incidente
-El dao asociado a la atencin sanitaria es aqul que deriva de

los planes o medidas adoptados durante la provisin de la atencin
sanitaria o que se asocia a ellos. La atencin sanitaria se refiere a
cualquier factor relacionado con la provisin del servicio, factores de
la organizacin, del profesional, del paciente, del ambiente, de los
equipos y en definitiva del sistema.
- Incidente relacionado con la seguridad del paciente, es el

evento o circunstancia que ha ocasionado o podra haber ocasionado
un dao innecesario al paciente. Se acepta que la atencin sanitaria
se asocie a cierto tipo de dao necesario para mantener o mejorar
la salud del paciente.
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- Cuasi incidente, incidente que no alcanza al paciente. Por ejemplo,

un paciente acude a urgencias con un cuadro de clico nefrtico y el
mdico
de
guardia
ordena
tratamiento
con
AINE
por
va
intramuscular. La enfermera antes de inyectar al paciente, le

pregunta si tiene alguna alergia y este manifiesta que es alrgico a
los
AINE.
La
enfermera
alerta
al
mdico
se
cambia
de
medicamento.
-Incidente sin daos, incidente que alcanza al paciente, pero no

causa ningn dao apreciable. Ejemplo: en el mismo caso anterior, al
paciente se le inyecta un AINE pero no sufre ninguna reaccin
alrgica.
-Incidente con daos (evento adverso), incidente que produce

dao al paciente. Ejemplo: en el mismo caso anterior, se inyecta un
AINE y el paciente presenta un shock anafilctico que precisa.
En la Asamblea Mundial de 2004 se acord crear la Alianza Mundial para

la Seguridad del Paciente, que fue puesta en marcha en octubre de ese
mismo ao. Su trabajo se ha visto traducido en las siguientes lneas
estratgicas:
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A la iniciativa de la OMS han seguido otras. En 2005 el Consejo

Europeo junto con sus estados miembros presentaron como un reto
europeo la Declaracin de Varsovia sobre la Seguridad de los Pacientes, en
la que se recomiendo abordar este problema a escala nacional desarrollando
una cultura de la seguridad del paciente con enfoque sistmico y
sistemtico,
implantando
sistemas
de
informacin
que
apoyen
el
aprendizaje y la toma de decisiones e implicando a pacientes y ciudadanos

en el proceso
Cabe destacar por ltimo, que las principales instituciones en el mbito
de la acreditacin y certificacin son las que tambin han adoptado esta
cultura y han incorporado elementos de seguridad del paciente a sus
estndares de actuacin:
La Joint Commission on Accreditation Healthcare Organizations y la
Joint Commission International, como centro colaborador de la OMS

elaboraron y aprobaron en 2007 el documento Nueve soluciones
para la Seguridad al Paciente.
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15
Estas soluciones son nueve medidas sencillas, claras y concisas que

han demostrado ser efectivas a la hora de evitar muertes y lesiones
prevenibles en algunos pases.
A travs de esta iniciativa, se

pretenden
difundir
los
estados
miembros de la OMS en un formato

accesible y aplicable para que puedan ser
utilizadas y adaptadas con facilidad.
Las soluciones propuestas pretenden dar
respuesta a los siguientes aspectos:
1. Medicamentos con nombre o aspecto similar

2. Identificacin de pacientes.
3. Comunicacin entre profesionales durante el traspaso de
pacientes.
4. Realizacin del procedimiento correcto en el lugar del cuerpo
correcto.
5. Control de las soluciones concentradas de electrolitos.
6. Correcta continuidad de la medicacin en los cambios y
transiciones asistenciales
7. Prevencin de los errores en la conexin de catteres y
dispositivos de administracin.
8. Uso nico de los dispositivos de inyeccin.
9. Mejora de la higiene de las manos para prevencin de
infecciones.
La Asociacin Espaola de Normalizacin y Certificacin (AENOR) en
al mbito nacional con la publicacin de la norma UNE 179003:2010

Servicios Sanitarios. Gestin de riesgos para la
Seguridad al Paciente. sta ha supuesto un
salto cualitativo, al incorporar los elementos de
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la seguridad en un programa de certificacin por s solo y no dentro

de un sistema de calidad
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Mdulo 1: Seguridad al paciente. Un problema emergente

seguridad
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Mdulo 2: El impacto de la
Seguridad al Paciente
______________________
1.- INTRODUCCIN
La preocupacin por la seguridad del paciente ha aumentado casi de

forma exponencial en los ltimos aos, debido a que es un problema
presente en todos los pases, en todos los niveles de la atencin en salud y
en los diferentes aspectos de
la
atencin
sanitaria.
Es
incuestionable que los riesgos

que
se
presentan
asistencia
sanitaria
numerosos.
deberse
Ello
la
en
la
son
puede
complicada
interaccin entre los factores

organizativos, de procesos y
de tecnologas cada vez ms
complejas con las personas (profesionales y pacientes), por lo que no es
difcil que se produzca como resultado un efecto adverso.
Si se realiza un anlisis ms profundo, se pone de manifiesto que las
causas son diversas y heterogneas y pueden estar vinculadas con el
procedimiento utilizado, con el tipo de trabajo desarrollado y con los
materiales o equipos usados, o bien con la persona que desempea ese
trabajo o que interviene en algn eslabn del proceso.
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Ello sugiere la necesidad de un abordaje sistemtico de los problemas

relacionados con la seguridad del paciente, que debe facilitar el trabajo del
profesional, evitar la idea de culpabilidad individual y poner de relieve el
origen multicausal de cualquier fallo o error.
Para
ello
muchas
organizaciones
internacionales
como
la
ORGANIZACIN MUNDIAL DE LA SALUD (OMS), el COMIT EUROPEO DE

SANIDAD DEL CONSEJO DE EUROPA y la ORGANIZACIN PANAMERICANA
DE LA SALUD (OPS), han incluido este tema en su agenda de prioridades.
Destaca a nivel internacional la OMS, que cre en 2004 la alianza mundial
para la seguridad del paciente, y a nivel nacional el Ministerio de Sanidad,
Servicios Sociales e Igualdad, que colabora activamente en esta iniciativa,
impulsando
Autnomas
proyectos
con
diferentes
con el fin ltimo
de
Instituciones
prevenir
los
Comunidades
errores mediante
la
implantacin de prcticas seguras.
DIEZ HECHOS EN SEGURIDAD DEL PACIENTE

La seguridad del paciente es un grave problema mundial de salud
pblica. En los ltimos aos, los pases han reconocido cada vez ms la
importancia de mejorar la seguridad del paciente.
La
experiencia
de los pacientes
es importante para
impulsar el
movimiento de la seguridad del paciente. La Alianza Mundial para la

seguridad del paciente est trabajando para ayudar a que la atencin
sanitaria sea ms segura en todo el mundo.
Las estimaciones muestran que en los pases desarrollados hasta uno de

cada diez pacientes se ve perjudicado al recibir atencin hospitalaria
En los pases en desarrollo la probabilidad de que los pacientes sufran un
evento
adverso
en
los
hospitales
es
mayor
que
en
los
pases
industrializados. El riesgo de infeccin asociada con la atencin en salud

en algunos pases en desarrollo es hasta 20 veces mayor que en los
pases desarrollados.
En un momento dado 1,4 millones de personas en todo el mundo sufren
infecciones adquiridas en los hospitales.
La higiene de manos es la
medida esencial para reducir la infeccin asociada con el cuidado de la

salud y el desarrollo de resistencia a antimicrobianos.
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Al menos el 50% de los equipamientos mdicos disponibles en pases

desarrollados no se usan o se usan slo parcialmente.
A menudo, el
equipo no se utiliza debido a la falta de habilidades o de materias primas.

Como resultado, los procedimientos de diagnstico o tratamientos no
pueden realizarse.
Esto conduce a un diagnstico deficiente o peligroso.
En algunos pases, la proporcin de inyecciones con jeringas o agujas
reutilizadas sin esterilizacin alcanza el 70%. Esto expone a millones de

personas a las infecciones.
Cada ao las inyecciones inseguras causan
1,3 millones de muertes.

La ciruga es una de las intervenciones de salud ms complejas. Ms de
100 millones de personas necesitan tratamiento quirrgico cada ao por
diferentes razones mdicas. El 50% de los problemas relacionados con la

seguridad de la ciruga en pases desarrollados que terminan en muerte
o discapacidad son evitables.
Los beneficios econmicos de la mejora de la seguridad del paciente son
concluyentes.
Los
estudios
muestran
que
las
hospitalizaciones
adicionales, los costes judiciales, las infecciones adquiridas en los

hospitales, los ingresos perdidos, la discapacidad y otros gastos mdicos,
cuestan anualmente a algunos pases entre 5 y 20 millones de .
Las industrias con mayor percepcin de riesgo (aviacin o centrales
nucleares) tienen un nivel de seguridad mucho mayor al del sector
10
sanitario.
Por ejemplo, en la aviacin la posibilidad de que un viajero se
vea daado es de 1 entre 1 milln, mientras que en el sector sanitario es

de 1 entre 300.
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2.- IMPORTANCIA, IMPACTO Y

ESTUDIOS EPIDEMIOLGICOS DE
LOS RIESGOS ASISTENCIALES
Con relativa frecuencia pueden encontrarse en los medios de

comunicacin titulares referentes a errores de la asistencia sanitaria.
Desde que se public el informe del Institut of Medicine de Estados

Unidos To err is human: building a safer health system, son muchos los
estudios epidemiolgicos que han ido apareciendo con el objetivo de
determinar cuantitativamente los efectos adversos.
Numerosos pases han
considerado oportuno realizar estas investigaciones, aunque en su mayora

a nivel hospitalario, probablemente porque la gravedad del riesgo que
comportan los errores en este nivel es mayor.
La atraccin por el estudio
de los riesgos de la asistencia sanitaria (infecciones nosocomiales, tcnicas

incorrectas, errores analticos, efectos indeseables de los medicamentos,
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errores diagnsticos y terapeticos, etc.) a pesar de ser una cuestin de

plena actualidad, no es un tema novedoso.
La historia de la seguridad del
paciente viene de lejos, particularmente si se empieza a contar desde

Hipcrates (460 a.C.) a quien se atribuye la frase primum non nocere, lo
primero es
no hacer dao, actualmente el lema de la medicina.
Ms
recientemente, durante las pocas de 1950 y 1960 se realizaron algunos

estudios al respecto, pero en este periodo apenas se prest atencin al
tema.
ESTUDIOS DE EVENTOS ADVERSOS PREVIOS AL HARVARD MEDICAL

PRACTICE STUDY
Catalog los riesgos y efectos adversos como consecuencia de
1955 Barr
los modernos mtodos diagnsticos y teraputicos como el

precio que se deba pagar.
Concluy que la incidencia de
reacciones txicas y accidentes importantes era de un 5%

Catalog los riesgos como las enfermedades del progreso de la
1956 Moser
medicina (junto a nuevos medicamentos potentes, nuevos

procesos quirrgicos y equipos ms eficientes)
Puso de manifiesto que un 20% de los pacientes sufrieron un
1964 Schimmel
efecto adverso. La tasa global de mortalidad fue del 15%, el

efecto adverso fue causa primaria en dos casos, precipitante
en 5 y contribuyente en 9.
1981
Steel et
al.
Establecieron la cifra de efectos adversos en un 36%, de los

cules el 25% eran graves, el principal de los cules fue el
error en la medicacin.
A finales de la dcada de 1980 el Harvard Medical Practice Study,

realizado por Brennan y su equipo, y tras la publicacin de los resultados en
1991, con nuevas evidencias, se empez a tener en cuenta esta cuestin.
Investigaciones posteriores en Australia, Estados Unidos y Reino Unido
aportaron ms datos.
Aunque el detonante surgi realmente en 1999, tras
la publicacin del informe ya mencionado To err is human, como

culminacin a la informacin obtenida en los estudios anteriores.
A raz de
este informe, el inters por la seguridad del paciente se situ como clave de
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todas las agendas polticas a nivel internacional, y fue tema central de

debate pblico en todo el mundo.
Segn se indican en estos informes, la magnitud de los eventos

adversos es considerable.
El estudio de Harvard puso de manifiesto que el 70% de los eventos
adversos provoca incapacidad temporal y el 14% de los incidentes son
mortales.
El informe Errar es humano hizo pblico que anualmente, en
Estados Unidos, los errores mdicos llegaban a provocar la muerte a un
nmero elevado de pacientes (entre 44.000 y 98.000 pacientes), cifra que
supera con creces la de las muertes por accidente de trfico, cncer de
mama o sida.
Las investigaciones realizadas en Canad y Nueva Zelanda revelan
que cerca del 10% de los pacientes hospitalizados sufren algn dao de
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mayor o menor gravedad debido a errores mdicos, algo similar a lo que

ocurre (9%).
En Australia este porcentaje ascenda a casi el 17%, mientras en en
Reino Unido bordeaba el 12%, y el servicio de salud britnico en su informe
An organization with a memory, estima que se producan cada ao
alrededor de 850.000 eventos adversos.
Por ltimo el grupo de trabajo sobre la calidad de la atencin
hospitalaria de hospitales para Europa en 2001 estim que 1 de cada 10
pacientes de los hospitales europeos sufre un dao evitable debido a la
atencin sanitaria recibida.
Sin embargo hay que sealar que la variabilidad existente entre los
diferentes estudios en cuanto al porcentaje de efectos adversos se podra
explicar con diferentes motivos.
Entre ellos cabe destacar que el concepto
de efecto adverso difiere dependiendo del estudio; tampoco se contemplan

los mismos criterios de inclusin ni se presentan diseos similares, ya que
en unos se estudia la incidencia, mientras que otros se centran en la
prevalencia.
Pero adems del impacto directo en forma de dao sobre el paciente,
habra que sumar otro tipo de consecuencias.
Hay que considerar otro tipo
de repercusiones tanto para el paciente como para el sistema o la

organizacin sanitaria.
Habra que aadir:
la valoracin correspondiente al propio dolor de los pacientes y

sus familias,
el absentismo del paciente a su puesto de trabajo y la
consiguiente prdida de ingresos,
discapacidades que provocan disminucin de la calidad de vida
propia y de los cuidadores,
infecciones intrahospitalarias que terminan en la prolongacin
de la estancia, con el consiguiente riesgo y consumo de
recursos que conlleva,
demandas judiciales,
otros costes indirectos.
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Esto
ha
llegado
suponer
anualmente en el Reino Unido costes de

hasta 2 millones de libras en prolongacin
de las estancias hospitalarias, 400 millones
de libras en pagos de las indemnizaciones y
150 millones
de
libras
por infecciones
hospitalarias evitables, y de forma global

en Estados Unidos los costes han sido de
entre 6.000 y 29.000 millones de $ al ao.
A estos costes hay que aadir la merma ocasionada en la confianza,
en la seguridad y en la satisfaccin de los pacientes y de los profesionales,
sin contar el dao a la imagen del sistema sanitario.
Toda esta informacin ha llevado a las diferentes organizaciones a
plantearse la forzosa necesidad de adoptar estrategias y medidas que
minimicen la aparicin de los efectos adversos originados por la atencin
sanitaria y el impacto que suponen.
Para ello y para entender la magnitud y comprender las causas de los
daos ocasionados a los pacientes o de los posibles daos que se pudieran
ocasionar, as como los factores implicados, y encontrar soluciones que
puedan adaptarse a la prctica diaria, se requieren ms conocimientos, por
lo que en los ltimos aos se han puesto en marcha ms estudios e
investigaciones de diversa ndole con el objetivo de indagar en diferentes
reas, con algunos resultados muy interesantes.
A continuacin se relacionan algunos de estos estudios y los objetivos
de cada uno de ellos:
ENEAS, el estudio nacional sobre los efectos adversos ligados a la
hospitalizacin.
Sus objetivos son:
Determinar la incidencia de efectos adversos y de pacientes

con efectos adversos en los hospitales de Espaa
Establecer la proporcin de efectos adversos que se producen
en el periodo de prehospitalizacin
Describir las causas inmediatas del efecto adverso
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Definir los efectos adversos evitables

Conocer el impacto de los efectos adversos en trminos de
incapacidad,
muerte
y/o
prolongacin
de
la
estancia
hospitalaria
EARCAS, el estudio de efectos adversos en residencias y centros
asistenciales sociosanitarios.
Es un estudio exploratorio sobre la
cultura de seguridad y magnitud de los efectos adversos en el mbito

sociosanitario.
Sus objetivos son:
Conocer los rasgos de la cultura de la seguridad en los centros

que prestan atencin Sociosanitaria en Espaa
Explorar
retrospectivamente
partir
de
encuestas
profesionales del sector, los efectos adversos ms comunes

relacionados con la atencin Sociosanitaria
Determinar los riesgos ms relevantes relacionados con la
atencin sanitaria
Priorizar las actuaciones orientadas a lograr una atencin
Sociosanitaria ms segura
APEAS, el estudio sobre la seguridad de los pacientes en Atencin
Primaria. Tiene como objetivos:

Mejorar el conocimiento en relacin con la seguridad del
paciente, por medio de la aproximacin a la magnitud,
trascendencia e impacto de los eventos adversos, y el anlisis
de las caractersticas de los pacientes y de la asistencia que se
asocian con la aparicin de eventos adversos evitables
Incrementar el nmero de profesionales involucrados en la
seguridad del paciente
Incorporar a la agenda de los equipos de Atencin Primaria
objetivos y actividades encaminados a la mejora de la
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IBEAS, el estudio sobre la seguridad de los pacientes en hospitales
de Latinoamrica. Presenta como objetivos:

Mejorar el conocimiento en relacin con la seguridad del
paciente, por medio de la aproximacin a la magnitud,
trascendencia e impacto de los efectos adversos, as como al
anlisis de las caractersticas de los pacientes y de la asistencia
que se asocian con la aparicin de efectos adversos evitables
Identificar reas y problemas prioritarios de seguridad del
paciente para facilitar y dinamizar procesos de prevencin que
minimicen y mitiguen los efectos adversos
Incrementar la masa crtica de profesionales involucrados en la
Incorporar a la agenda de todos los pases, en los diferentes
niveles organizativos y asistenciales, objetivos y actividades
encaminados a la mejora de la seguridad del paciente
SYREC, el estudio de incidentes y eventos adversos en medicina
intensiva.
Sus objetivos son:
Estimar la incidencia de eventos adversos e incidentes sin dao

en los servicios de medicina intensiva de los hospitales
participantes
Estimar la incidencia de los pacientes con incidentes sin dao y
eventos adversos en los servicios de medicina intensiva
Analizar las causas que origina los incidentes sin dao y
eventos
adversos
describir
en
qu
fase
del
proceso
asistencial se han producido

Analizar la proporcin de incidentes sin dao y eventos
adversos evitables
Analizar los factores que contribuyen a la aparicin de
incidentes sin dao y eventos adversos
Estimar la gravedad de los incidentes sin dao y de los eventos
adversos
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Cuantificar y caracterizar la proporcin de incidentes sin dao y

eventos adversos que son comunicados a los pacientes y
familiares
PRINCIPALES RESULTADOS
DE LOS ESTUDIOS SOBRE EVENTOS ADVERSOS
ENEAS
La incidencia de pacientes con efectos relacionados con la

asistencia sanitaria fue del 9,3% y la de los relacionados
directamente con la asistencia hospitalaria del 8,4%
El 42,8% de los efectos adversos se consideraron evitables
El 45% de los efectos adversos se consideraron leves y el 16%

graves
El 37,4% de los efectos adversos estaban relacionados con la

medicin;
las
infecciones
nosocomiales
de
cualquier
tipo
representaron el 25,3% del total de los efectos adversos, y un

25% de estos estaban relacionados con problemas tcnicos
durante un procedimiento
Los
incidentes
relacionados
con
el
diagnstico
pruebas
diagnsticas fueron: error en el diagnstico clnico, retraso en el

diagnstico por falta de pruebas, falta de atencin a la anamnesis,
error de identificacin del
paciente,
error
en
las
etiquetas
identificativas de los tubos de hemograma, transmisin incorrecta

de los resultados de microbiologa, contaminacin en la sangre en
el laboratorio, reactivos caducados, suspensin de la exploracin
por preparacin insuficiente del paciente y equipos mal calibrados
APEAS
La prevalencia de eventos adversos es de un 11,18O/ OO .
La
prevalencia de pacientes con algn evento adverso es del 10,11

O
/ OO , y el 6,7% de los pacientes acumularon ms de un evento
adverso
El 54,7% se consideraron eventos adversos leves, el 38%

moderados y el 7,3% graves
El 47,8% de los eventos adversos estaban relacionados con la

medicin; las infecciones asociadas con los cuidados de cualquier
tipo representaron el 8,4% del total de los eventos adversos; el
10,6% (118) de estos se asociaron con algn procedimiento y el
6,5% con los cuidados
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Se consideraron eventos adversos completamente inevitables el

6,7%, poco evitables el 23,1% y claramente evitables el 70,2%
La evitabilidad del evento adverso se relacion con su gravedad:

los eventos adversos leves eran evitables en un 65,3%, los
moderados en un 75,3% y los graves en un 80,2%, diferencia que
fue estadsticamente significativa
Segn los datos, uno de cada siete ciudadanos en Espaa acabar

teniendo un problema de seguridad
La multicausalidad contemplada en el origen de los eventos

adversos se confirma en este estudio, en el que en cada evento
adverso intervinieron de media 2,3 factores causales
IBEAS
La prevalencia de pacientes con al menos un evento adverso fue

del 10,5%
Cuanto mayor es el uso de dispositivos invasivos (factores de

riesgo extrnsecos)
y mayor la vulnerabilidad (factores de riesgo
intrnsecos), mayor es la prevalencia de eventos adversos
La proporcin de eventos adversos que ocurrieron en el periodo

previo a la hospitalizacin y siguieron siendo prevalentes el da del
estudio, bien porque provocaban la hospitalizacin o bien porque
todava estaban activos o en fase de secuelas, vari segn los
pases de un 5,8% a un 18,7%
Los eventos adversos identificados con ms frecuencia estaban

relacionados
con
la
infeccin
nosocomial
con
algn
procedimiento, mientras que los relacionados con la medicacin

eran poco prevalentes
Un elevado porcentaje de los eventos adversos prolong la

hospitalizacin y en torno al 1,8% en total de los eventos adversos
provoc directamente la muerte del paciente
En cuanto a la gravedad de los eventos adversos se consideraron

un 21,5% como leves y un 19,8% como graves
Alrededor del 60% de los eventos adversos se consideraron

evitables
SYREC
Se notificaron 1424 incidentes vlidos en 591 pacientes de los

cules 481 produjeron dao (34%), el 29,5% un dao temporal y
el 4,28% dao permanente (comprometi la vida del paciente o
contribuy al fallecimiento).
De los que causaron daos, se
consideraron evitables un 60% y del resto un 90%
345 pacientes presentaron ms de 1 incidente
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La probabilidad que tiene un paciente de sufrir al menos 1

incidente ha sido del 61,9%.
Se produjeron 1,22 incidentes por
cada paciente ingresado
El 74% de los incidentes comunicados estaban en relacin con la

medicacin, los aparatos, los cuidados, los accesos vasculares y
sondas, la va area y la ventilacin mecnica
Los incidentes comunicados en la clase de pruebas diagnsticas

eran de laboratorio y radiologa (enfoque mdico incorrecto, mala
interpretacin de los resultados, falta de disponibilidad o retraso y
pruebas complementarias equivocadas).
Dentro del laboratorio
destaca la mala identificacin de la muestra (22,06%), el retraso

de le ejecucin (32,35%), el retraso en los resultados (29,41%), el
resultado errneo (2,94%) o de otro paciente (7,35%) y la
indicacin incorrecta (4,41%)
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A la vista de todos estos estudios y para poder llevarlos a cabo

debemos incidir en estos momentos en la implantacin de los llamados
Sistemas de notificacin
Los sistemas de notificacin son una fuente til y complementaria
para la identificacin de incidentes cuyo objetivo prioritario es mejorar la
seguridad aprendiendo de los errores para que no se repitan. Permiten
tambin monitorizar el progreso en la prevencin de errores y compartir
experiencias con otros.
Las principales caractersticas que deberan tener los sistemas de
notificacin son:
Voluntario. Fomentando la participacin en un ambiente
organizativo
donde
aprendizaje.
Los
prime
la cultura
sistemas
de
obligatorios
seguridad y
no
aseguran
el
la
notificacin en condiciones adversas de trabajo.

No punitivo. Los profesionales que notifican deben estar libres
de represalias como consecuencia de la notificacin.
Confidencial: Los datos relacionados con el incidente notificado
(del notificador, paciente e institucin) no se revelan a terceras
partes.
Annimo
con
datos
anonimizados
para
impedir
la
identificacin de los datos del profesional y paciente por

terceros
Independiente. El sistema debe ser independiente de cualquier
autoridad con poder para castigar al notificador o a la
organizacin.
Orientacin sistmica. Las mejoras han de ir orientadas al
sistema ms que a las personas
Anlisis por expertos. El anlisis del incidente debe realizarse
en
el
seno
de
equipos
multidisciplinares
formados
por
profesionales entrenados.
Envo de informes y recomendaciones a los interesados en
tiempo adecuado. Este aspecto es muy importante para no
desmotivar a los profesionales.
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La implementacin de un sistema de notificacin incluye:

Compromiso de la organizacin para implantar un sistema de
notificacin
Planificacin.
Seleccin
identificacin de
de
responsables
la
herramienta
y definicin de
utilizar,
funciones,
circuito de informacin y canales de comunicacin entre los

profesionales
Formacin de responsables y profesionales en conceptos
bsicos sobre SP y utilizacin de la herramienta seleccionada.
Anlisis y gestin de las notificaciones. Se realizar Anlisis
Causa Raz en los incidentes que causen grave dao al
paciente o aquellos que presenten alto riesgo de causar dao
Propuesta e implantacin de mejoras
Feedback de los resultados a los profesionales a a travs de
informes, boletines, reuniones especficas, etc.
La
principal
limitacin
de
los
sistemas
de
notificacin
es
la
infranotificacin que en general es debida a falta de conciencia sobre la

ocurrencia de errores, falta de informacin y formacin del beneficio de
estos sistemas, falta de tiempo, miedo a represalias, escasa cultura de la
organizacin y falta de retroalimentacin de la informacin analizada.
En el proyecto Europeo EUNet se puede encontrar una relacin de los
sistemas de notificacin de los pases de la Unin Europea. En Espaa
existen diversos sistemas de notificacin sobre incidentes especficos (de
medicamentos como el de la AEMPS o ISMP- Espaa) o incidentes en
general como el SINASP que promueve el Ministerio de Sanidad.
Pgina 16

seguridad
Pgina 1
Mdulo 3: Por qu se producen

los problemas de seguridad?
______________________
1.- INTRODUCCIN
Tal como se ha comentado en el mdulo anterior, la seguridad del

paciente se hizo manifiesta en 1999, cuando el Instituto de Medicina IOM de
la Academia Nacional de Ciencias de los Estados Unidos public el informe
To Err is Human. Hay que recordar, que en este informe, segn las
estadsticas, cada ao en Estados Unidos los errores mdicos ocasionaban la
muerte de hasta 98000 pacientes, cifra superior a la de las muertes por
accidente de trfico, cncer de mama o sida. A esto se suman sus
repercusiones econmicas, tanto directas como indirectas para el paciente y
para la organizacin, como pueden ser hospitalizaciones adicionales,
demandas judiciales, infecciones intrahospitalarias, el dolor de los pacientes
y sus familias, la prdida de ingresos, discapacidades y gastos mdicos.
Toda
esta
informacin,
junto
con
el
conocimiento de que la atencin sanitaria es una

actividad cada vez ms compleja y que entraa
numerosos riesgos potenciales, al interaccionar en
ella
los
factores
inherentes
al
sistema
con
actuaciones humanas, ha llevado a la reflexin

acerca de la absoluta necesidad de adoptar medidas
eficaces
probadas
que
permitan
reducir
el
creciente nmero de sucesos adversos derivados de
Pgina 2
la atencin sanitaria y sus repercusiones en la vida de los pacientes.
PARA MEJORAR LA SEGURIDAD DE LOS

PACIENTES ES NECESARIO PONER LOS
RIESGOS DE MANIFIESTO
Pgina 3
2.- ERROR EN LA ASISTENCIA

SANITARIA
En los ltimos aos, se ha realizado un gran esfuerzo dirigido a

garantizar e incrementar
la calidad de los servicios de los sistemas
sanitarios, y muy especialmente hacia la mejora de la seguridad al paciente.

Hay que recordar que, como se ha comentado en captulos anteriores, la
seguridad es el primer paso para mejorar la calidad asistencial
La prctica clnica es una actividad que

lleva asociados numerosos riesgos
El objetivo de la seguridad del paciente, es lograr que los sistemas,

particularmente los de gran tamao y complejidad, funcionen de forma ms
segura, ya que la prctica clnica es una actividad que lleva asociados
numerosos riesgos y una continua incertidumbre en la toma de decisiones.
Esto hace que, para llegar a identificar acciones y estrategias que
favorezcan el funcionamiento adecuado y seguro de los sistemas haya que
basarse en el conocimiento acumulado de la prctica diaria mediante el
anlisis de errores, incidentes y eventos adversos
Sin embargo, para aprender hay que notificar, y para ello y como punto
de partida, se debe crear una cultura de seguridad en dicho sistema,
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entendiendo
como
cultura
el
conjunto
de
valores,
actitudes
comportamientos predominantes que caracterizan el funcionamiento de un

grupo
una
organizacin.
Para
ello
debe
implantarse
polticas
procedimientos basados en el anlisis del tipo de errores que tiene la

organizacin, de modo que, cuando se produzca un evento adverso, el
profesional sepa que debe informar de ello y que no va a recibir una sancin
por ese motivo. ste es, probablemente, el mayor cambio y el ms difcil de
lograr.
Es necesario el abordaje
integral de los problemas
relacionados con la seguridad
de los pacientes
Al analizar los riesgos que se presentan en la atencin sanitaria, se pone
de manifiesto que sus causas son diversas y heterogneas. stas pueden
estar vinculadas tanto con el procedimiento como con el tipo de trabajo, con
los materiales usados, o relacionada con la persona que Es importante
recordar que errar es humano
Todo esto sugiere la necesidad de un abordaje integral de los
problemas relacionados con la seguridad del paciente, facilitando el trabajo
del profesional, evitando la idea de culpabilidad individual y poniendo de
manifiesto el origen multicausal de cualquier fallo o error
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ERRORES EN LA ASISTENCIA SANITARIA

Un error se define como la accin que no se realiza como se planific o
que se realiza con una planificacin equivocada para la consecucin de un
objetivo. Se considera que se produce un error, en la prctica asistencial
tanto al no realizar una accin que estaba prevista o al aplicar un plan que
es incorrecto.
Segn lo anterior, se pueden distinguir dos tipos de errores:
Los errores de ejecucin que se denominan errores activos

Los
errores
de
planificacin,
denominados
factores
condicionantes latentes
Sobreestimar la capacidad de uno mismo para desempear un trabajo de

forma correcta en condiciones no ideales es uno de los riesgos ms
comunes
Los
errores activos se producen cuando la accin que se realiza
no es la que se quera realizar. Son actos inseguros, cometidos por

personas en contacto directo con los pacientes o con el sistema (lapsus,
equivocaciones, incumplimientos de protocolos, etc.) Uno de los problemas
ms habituales es aquel que se presenta cuando los profesionales
sobreestiman su capacidad de desempear el trabajo de forma correcta en
condiciones no ideales (con cansancio, bajo presin, con estrs,), ya que
se debe recordar que la prctica diaria es una actividad compleja y que los
profesionales pueden equivocarse
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EJEMPLO DE ERROR ACTIVO

Al encender el contador de hematologa por defecto, se activan todos los canales de
medicin
En el procedimiento normalizado de trabajo (PNT) del laboratorio del Centro Sanitario
A, en el apartado de utilizacin de dicho contador se especifica que, de rutina, al
encender el aparato deben anularse los canales correspondientes a la determinacin de
reticulocitos y eritroblastos, con el fin de no realizar estas determinaciones a todas las
muestras por sistema
ERROR ACTIVO: El profesional, al encender el contador, anula otro canal que no
corresponde con los indicados, o simplemente no anula ninguno
UNA CONDICIN LATENTE SUPONE UN FALLO DURANTE LA

PLANIFICACIN
Una
condicin de factor latente
supone un fallo en la
planificacin. Se refiere a aspectos que no se tienen en cuenta en la toma

de decisiones durante un periodo de planificacin de una actividad o de un
proceso
(tiempo,
formacin,
personal
necesario,
supervisin
de
procedimientos, cansancio, experiencia, etc.)
EJEMPLO DE CONDICIN LATENTE

Al encender el contador de hematologa por defecto, se activan todos los canales de
medicin
En el procedimiento normalizado de trabajo (PNT) del laboratorio del Centro Sanitario
A, en el apartado de utilizacin de dicho contador NO se especifica que canales deben
permanecer abiertos en el anlisis de rutina, por lo que depende del profesional el que,
al encender el contador, anule los canales o no, aunque de rutina no se realice el
anlisis de reticulocitos y eritroblastos
LOS ERRORES SE PUEDEN PRESENTAR TANTO POR COMISIN

COMO POR OMISIN
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EJEMPLO DE CONDICIN LATENTE: ERRORES DE COMISIN Y POR

OMISIN
El profesional, al encender el contador, anula otro
Ejemplo de error
de comisin
canal que no se corresponde con los indicados,

como el de eritrocitos
El profesional, al encender el contador, olvida

Ejemplo de error
por omisin
anular los canales especificados en el

procedimiento normalizado
Es difcil cuantificar en qu porcentaje pueden aparecer cada uno de

estos tipos de errores sobre todo teniendo en cuenta que los errores por
omisin son ms difciles de identificar que los errores que se comenten.
Cuando se produce un incidente o un evento adverso, ste puede
deberse a actuaciones intencionadas o involuntarias. Los errores son actos
no
intencionados,
mientras
que
las
infracciones
se
consideran
intencionadas, aunque suelen darse en circunstancias puntuales y en ese

caso no se consideran mal intencionadas. Sin embargo, en algunos
contextos pueden llegar a hacerse rutinarias.
Los errores de sobreutilizacin

provocan que la balanza beneficioriesgo se incline hacia este ltimo
Los errores pueden diferenciarse dependiendo de la etapa del proceso

asistencial en que se produzcan. Pueden aparecer durante los programas de
prevencin, al programar pruebas diagnosticas, al establecer tratamientos,
al aplicar tcnicas, en el uso de dispositivos o durante el cuidado y el
seguimiento del paciente. Igualmente se pueden cometer fallos en funcin
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de la adecuacin de los recursos. Errores de sobreutilizacin en los que el

dao potencial sobrepasa el posible beneficio o errores de infrautilizacin
por la falta de prevencin y ausencia o retraso de diagnsticos y pruebas
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3.- EL FACTOR HUMANO Y

MODELOS EXPLICATIVOS
La problemtica del error se puede contemplar desde dos perspectivas

diferentes:
1. Desde una aproximacin a la persona

2. Desde una aproximacin al sistema
Con la primera perspectiva se adjudican los eventos adversos a los

errores de los profesionales y en la segunda se asume que los resultados
son consecuencia de las condiciones latentes o fallos del sistema. Cada una
tiene su modelo de causalidad del error, y cada modelo da lugar a formas
diferentes de afrontar la gestin del error
1. MODELO CENTRADO EN LA PERSONA
En la actualidad, una conducta

impregnada en la sociedad es la de
buscar el culpable como primera
accin ante un incidente o un
error. El pensamiento de que las
personas son la causa principal de
los problemas es prcticamente
una conviccin. El incidente se achaca directamente al error humano.
Cuando ocurre un problema la primera pregunta que surge es Quin ha
tenido la culpa?, puesto que se considera que los individuos se equivocan
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porque prestan escasa atencin, tienen falta de motivacin, ponen poco

cuidado en el desarrollo de la actividad, son descuidados y distrados, etc.;
en definitiva , no son buenos profesionales. Esta conclusin de que los
errores que cometen los profesionales son la causa de la aparicin de
sucesos adversos, est ampliamente difundida
En el modelo centrado en la persona la

estrategia para minimizar los incidentes se
basa en el castigo
Segn lo anterior, en este modelo, la tcnica para minimizar la aparicin

de los eventos adversos consistir en identificar al culpable y recurrir a la
amenaza de sancin y medidas disciplinarias, instando al profesional a que
tenga ms cuidado en el futuro. Sin embargo, los resultados obtenidos en
este sentido son bastante decepcionantes.
Esta forma de actuar no hace que las cosas mejoren. stas siguen igual
y los accidentes continan porque errar es humano, y como no se puede
cambiar la condicin humana se cierra el crculo vicioso: error, accidente,
advertencia-sancin, error, etc.
Amenaza
Sancin
Accidente
Error
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Este modelo tiene importantes deficiencias y no es muy adecuado para

el mbito sanitario. Con este modelo al centrarse en el origen individual del
error, lo asla de su contexto en el sistema, por lo que se pasan por alto dos
aspectos relevantes:
Que los mejores profesionales cometan los peores fallos o con las
consecuencias ms graves
Que lejos de ser errores aleatorios, tienden a caer en patrones
recurrentes provocados por diferentes profesionales
Esto hace que sea necesario cambiar la visin y optar por otro modelo.
Pero si se quiere generar una cultura de seguridad, antes es necesario
erradicar dos creencias:
La
primera va referida a la perfeccin: se piensa que el
profesional debe ser perfecto, y si pusiera empeo no cometera

ningn error.
La segunda se refiere al castigo: si se penaliza al cometer algn
error,
stos
se
minimizaran.
Sin
embargo,
como
se
ha
comentado anteriormente, errar es humano y las sanciones no

disminuyen los errores.
2. MODELO CENTRADO EN EL SISTEMA
En este modelo la principal responsabilidad de los eventos adversos se

atribuye
las
deficiencias
del
diseo,
de
la
organizacin
funcionamiento del sistema, en lugar de buscar directamente al culpable.

Este modelo se basa en las siguientes premisas:
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del
a)
Los humanos son falibles y los errores esperables, incluso en
las mejores organizaciones, pero los errores se pueden prevenir
b)
Los errores deben verse como consecuencias y no como causas
c)
No se trata de cambiar la condicin humana, sino de cambiar
las condiciones de trabajo
Asumiendo este enfoque, las medidas correctivas que conlleva un

cambio del sistema son ms productivas que las que apuntan a actuar
directamente sobre las personas
En el modelo centrado en el sistema, la

estrategia para minimizar los incidentes se
dirige hacia la bsqueda de causas en el
entorno asistencial y en los procedimientos
isntaurados
En este modelo, la estrategia que se sigue para la prevencin o

minimizacin de los eventos adversos consiste en analizar los errores y
buscar sus causas en el sistema, identificando los fallos latentes en el
entrono
asistencial
en
los
procedimientos
instaurados.
Una
vez
identificadas las oportunidades de mejora, sobre la base de los resultados

del anlisis realizado, se pondrn en marcha soluciones, rediseando
circuitos y mejorando las defensas y barreras del sistema que hubiesen
fallado o implantando otras adicionales que se consideren necesarias para
que en un futuro el error no llegue a producirse.
Las
barreras de seguridad
son restricciones que pueden
detenerse o minimizar la aparicin de un error o incidente, detectarlo antes

de que llegue a afectar al paciente o mitigar las consecuencias una vez
producido. Algunos de los objetivos son:
Pgina 13
Servir para entender y tomar conciencia de los peligros existentes

Ayudar a trabajar de manera segura mediante estndares y
procedimientos
Avisar del peligro con seales, alarmas y advertencias
Contener y eliminar los peligros cuando las barreras fallan
Las preguntas importantes son:
Qu ha ocurrido?, cmo ha ocurrido?, qu ha

fallado?, cmo podra haberse evitado? Segn este
modelo, la pregunta quin no tiene importancia;
son los interrogantes qu ha ocurrido, cmo ha
ocurrido, qu ha fallado y cmo podra haberse
evitado, las claves para un anlisis adecuado.
La mejor manera de explicar este modelo centrado en el sistema es a

travs del ejemplo ideado por James Reason, en el que se muestra el papel
que desempean los factores contribuyentes, como los errores humanos o
los fallos del sistema. El modelo de Reason explica que un accidente es la
consecuencia final de una superposicin de fallos, desde la ltima lnea de
defensa, pasando por los fallos de la organizacin hasta el acto inseguro de
la persona. Por ello es imprescindible identificar qu aspectos o decisiones
de la organizacin pueden haber sido un factor condicionante en un
accidente y cmo la organizacin puede aprender de un accidente,
perfeccionando sus defensas en un ciclo de mejora continua.
En trminos ms simples y descriptivos, el modelo de Reason explica el
accidente como la superposicin o coincidencia de fallos en diferentes
niveles de la organizacin en un mismo momento, coincidiendo adems con
el error humano
Pgina 14
Este modelo es conocido tambin como el modelo del queso suizo, en

el que grficamente las barreras del sistema sanitario, con el propsito
explicado anteriormente, se representan como lonchas de queso suizo que
tienen muchos agujeros, en tanto que sus agujeros representan sus
imperfecciones, los fallos (en un mundo ideal cada loncha no tendra
agujeros porque la barrera estara intacta), aunque a diferencia del queso,
estos
agujeros
estn
abrindose
cerrndose
continuamente.
Si
momentneamente estos agujeros llegan a alinearse, dejan libre la

trayectoria, creando la oportunidad que se produzca un evento adverso
Los agujeros en las defensas pueden producirse por errores activos y

por condiciones latentes. Casi todos los eventos adversos se producen por
una combinacin de fallos en el sistema y en el error humano
LOS EVENTOS ADVERSOS SON EL RESULTADO DE MULTIPLES

FALLOS DEL SISTEMA COMBINADOS CON FACTORES HUMANOS
As pues, si se analizan los incidentes o eventos adversos desde un

punto de vista centrado en el sistema, los eventos adversos son el resultado
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de mltiples fallos que ocurren simultneamente en las defensas y barreras

existentes en el sistema o por falta de ellas, combinados con los factores
humanos
-Cultura coorporativa
-Fallos de comunicacin
-Mantenimiento de
instalaciones
-Diseo y planificacin
de actividades
-Programacin
-Etc.
-Sobrecarga de trabajo
-Estrs, fatiga, cansancio
-Recursos obsoletos
-Baja automatizacin
-Baja estandarizacin
-Problemas tcnicos
PERSONAS
PERSONAS
-Decisiones
-Procesos
LUGAR DE TRABAJO
LUGAR DE TRABAJO
ORGANIZACIN
ORGANIZACIN
BARRERAS
RESULTADOS
-Omisin
-Distracciones
-Errores
-Infracciones
-Fallos de atencin
-Etc.
- Baja motivacin
INCIDENTE
ELEMENTO
ADVERSO
-Falta de trabajo en
equipo
-Baja formacin e
inesperiencia
-Etc.
DIRECCIN DE LAS CONDICIONES LATENTES
Por consiguiente, el manejo integral de los errores supone dos medidas:
1. Implementar procesos y defensas encaminadas a reducir la

probabilidad de aparicin de fallos de sistemas y de las personas
y aumentar la probabilidad de detectarlos, por ser improbable su
erradicacin, en particular la de los ms peligrosos
2. Crear sistemas capaces de tolerar la aparicin de de dichos
errores y mitigar sus consecuencias
Conseguir cambiar la cultura de ocultacin de los errores o de simple

reaccin frente a los efectos adversos por otra en la que los errores no sean
considerados fallos personales, sino consecuencias de la interaccin de
mltiples factores y como oportunidades para mejorar el sistema y evitar el
dao, es el primer paso para mejorar la seguridad del paciente
Pgina 16
4.- VARIABILIDAD EN LA
PRCTICA CLNICA
La importancia de la cultura de seguridad se ha puesto de relieve en

muchos documentos, tanto a nivel nacional como internacional. Entre ellos
cabe destacar la Declaracin de Luxemburgo, aprobada en 2005, la cual
reconoce como derecho fundamental el acceso a una asistencia sanitaria de
calidad y establece como objetivo prioritario, tanto la seguridad de los
pacientes como la gestin eficiente de los sistemas de salud, la mejora de la
calidad.
Como se ha comentado anteriormente, la cultura sera el conjunto de
valores, actitudes, percepciones, competencias y patrones de conducta de
los profesionales que desempean su actividad en un determinado mbito
de trabajo.
Es decir, sera el modo en que sienten y desarrollan las
diferentes actividades en su mbito de actuacin.
En la prctica diaria,
prevalece el trabajo individual sobre el trabajo en equipo.
Los
profesionales tienden a mantener una actitud independiente, en muchos

casos basada en su propia experiencia.
variabilidad de la prctica clnica.
profesional es el mismo:
Esto se manifiesta en una notable

Aunque el objetivo final para el
alcanzar un buen resultado en el paciente, los
caminos utilizados para lograrlo son diferentes.

Es sabido que la existencia de variaciones significativas en la prctica
clnica repercute de manera negativa en la calidad asistencial, poniendo de
manifiesto
problemas
de
eficiencia
de
inequidad
del
sistema
al
proporcionar a unos individuos un nivel de prestaciones que quedan

limitadas a otros.
De hecho, desde hace mucho tiempo, la variabilidad
clnica se considera una de las fuentes ms importantes de ineficiencia en la

prestacin de servicios sanitarios.
Pgina 17
Pues bien, no son estos los nicos problemas derivados de una elevada
variabilidad; cada vez existen ms trabajos que, de forma visible, vincular
la variabilidad clnica y la seguridad del paciente.
Dicho de otro modo, de
los diferentes caminos por los que un profesional puede optar para dar
respuesta a un paciente, unos son ms seguros que otros.
Por tanto, la variabilidad clnica es una dificultad aadida en la
seguridad del paciente que habr que tener presente a la hora de disear e
implantar estrategias.
Con independencia de la autonoma del profesional, las diferencias
encontradas en el diagnstico, el tratamiento y los cuidados para una
misma afeccin, abren un escenario preocupante sobre cmo actan los
profesionales.
Una visin generosa optara por una argumentacin a favor
de un trato personalizado.
Pero la realidad es la enorme variabilidad de
criterios que usan los profesionales a la hora de realizar su trabajo.

Este abanico de opciones diferentes supone una de las causas de fallos
en el seguimiento de los pacientes.
Son muchos los documentos que hablan de los factores que provocan la
variabilidad clnica aunque existe consenso sobre el hecho de que las causas
que motivan esta situacin pueden agruparse en cuatro grandes bloques:
Inexactitud en los datos o en su anlisis:
Errores u omisiones en las bases de datos y registros
Problemas de codificacin
Variaciones aleatorias (estacionales, reas pequeas)
Factores de la poblacin (demanda):
Diferencias en la morbilidad
Factores demogrficos (edad, sexo, etc.)
Caractersticas socioeconmicas
Expectativas / demandas de los clientes
Hbitos prevalentes
Factores del dispositivo sanitario (oferta):
Ofertas de recursos
Sistemas de financiacin e incentivos
Organizacin de los servicios
Pgina 18
Cobertura y accesibilidad
Factores del proveedor sanitario:
Incertidumbre
Falta de formacin
Ignorancia
Un ejemplo ilustrativo puede encontrarse en el laboratorio clnico.
Es
suficiente con realizar un anlisis del nmero de pruebas solicitadas para

una misma afeccin por los diferentes profesionales, con independencia del
mbito asistencial en el que trabajen.
Sin caer en la crtica fcil, es necesario considerar aspectos como los

mencionados para comprender esta realidad a la que disear estrategias
capaces de abordar esta problemtica y buscar una disminucin en dicha
variabilidad en la prctica clnica para aumentar la seguridad de los
pacientes, a la par que la eficiencia y la equidad, y con ello incrementar la
calidad de la atencin sanitaria en el sistema.
Algunos de los mtodos y estrategias que han demostrado con el tiempo
ser
ms efectivos a la hora de minimizar la variabilidad clnica de forma
razonable han sido:
las auditoras clnicas,

la autoevaluacin por el profesional,
la investigacin de los resultados,
la creacin e implantacin de registros y el fomento del registro
como base para el seguimiento del paciente,

la elaboracin de guas clnicas, protocolos y vas clnicas,
la estandarizacin de procesos,
la bsqueda de excelencia mediante la comparacin con otros
mbitos (benchmarking)
Pgina 19
En este campo, actualmente existe un grupo especializado en

investigacin de la variabilidad con el proyecto denominado ATLAS VPM
(www.atlasvpm.org,
@atlasvpm).
Se
trata
de
una
iniciativa
de
investigacin que busca describir cmo las poblaciones utilizan y son

atendidas por el sistema sanitario con el objetivo de informar sobre su
calidad, eficiencia y equidad para su mejor gestin.
Participan en ella las
diferentes Comunidades Autnomas y su publicacin principal es el atlas de

la variacin de la prctica mdica en el Sistema Nacional de Salud.
Pgina 20

seguridad
Pgina 1
Mdulo 4: Como mejorar la

seguridad de nuestros pacientes
______________________
A.
HERRAMIENTAS PARA EL
ANLISIS DE SITUACIN Y
CONTEXTO
1.- ESTRATEGIA:
misin-visin-valores
Antes de abordar el anlisis de riesgos y empezar a gestionarlos, debe
hacerse un alto y proceder a realizar un anlisis de situacin. Se trata de
responder a una serie de preguntas acerca del mbito de trabajo propio de
cada uno y de la organizacin a la que pertenece:
Qu es la organizacin a la que se pertenece?
Qu sabe hacer y qu va a hacer?
Cmo es el entorno en el que la organizacin va a prestar servicios?
a quin se destinan los servicios?, qu tipo de servicio piden los

clientes o usuarios?, cmo les beneficia?
Pgina 2
Resultar muy til conocer las caractersticas que identifican a la empresa u

organizacin a la que se pertenece, ya que dar idea de su finalidad y modo
de actuar.
No menos importante resulta conocer qu sabe hacer y qu va a hacer. No
cabe la menor duda de que la salud se ha convertido en un bien de
consumo y son muchas las empresas que, sin ser especialistas en el sector,
se adentran en este mundo buscando rentabilidades (Ejemplos: algunos
hospitales
diagnsticos
construidos
de
por
laboratorio
empresas
aseguradoras,
prestados por empresas
servicios
privadas
de
en la
Comunidad de Madrid,).
Continuando dentro de las caractersticas de la empresa, es importante
conocer el entorno donde se va a desarrollar el trabajo. (un sistema
nacional de salud, modelo de seguros sociales,).
Por ltimo, queda por dilucidar a quin va dirigido el servicio, qu tipo de
servicio reclaman los usuarios y en qu medida se puede beneficiar al
cliente.
CONOCER LA MISIN, LA VISIN Y LOS VALORES DE LA

ORGANIZACIN PROPORCIONA UNA INFORMACIN MUY TIL
A LA HORA DE DISEAR CUALQUIER ESTRATEGIA EN EL
PROPIO LABORATORIO
1. MISIN, VISIN, VALORES

Una vez descrita la organizacin, se hace necesario plantear tres
aspectos considerablemente importantes, como son la misin, la visin y los
valores. En cierta medida, tambin se podra expresar como lo que se hace
en el presente, lo que se aspira a hacer en el futuro y la base sobre la que
se ha asentado la organizacin.
La MISIN, es el hoy, lo que se hace. Es lo que define la razn de ser
de la organizacin, la piedra angular sobre la que asienta todo lo dems.
Tambin especifica a quines van dirigidos los esfuerzos que se realizan.
Pgina 3
La VISIN, es el ideal al que se aspira, en lo que uno se quiere

convertir. Sera el tipo de organizacin que se desea alcanzar. En sntesis,
es la idea motivadora que impulsa a lograr metas cada vez ms complejas y
lejanas.
Los VALORES, son las normas y reglas que describen la actitud general
y las relaciones profesionales en la empresa.
Este es un aspecto crtico, ya que la visin que se tenga va a definir las
actuaciones que sobre l se decida emprender. Esto es igualmente vlido
para todos los miembros de la organizacin as como para los gestores
encargados de tomar las decisiones.
Tener una VISIN muy bien definida
ayudar al gestor en la toma de decisiones.
Pgina 4
2.- OBJETIVOS E
INDICADORES EN LA SEGURIDAD
DEL PACIENTE
1. DEFINICIN Y DESARROLLO DE OBJETIVOS E

INDICADORES EN SEGURIDAD DEL PACIENTE
Desde hace un tiempo, el mundo sanitario est muy preocupado en

cuantificar su actividad.
Incluso la frase lo que no se puede medir o
registrar no existe ha hecho que los profesionales se lancen a una carrera

por medir la actividad y todo lo que la rodea.
Si antes era importante
cuantificar el nmero de pruebas analticas realizadas, peticiones analticas

recibidas, unidades relativas de valor alcanzadas y un largo etctera, hoy
hay
que
sumarles
el
nmero
de
sesiones
clnicas
realizadas,
las
notificaciones de no conformidades registradas en la recepcin de reactivos,

los nuevos profesionales que han recibido su plan de acogida, y as una lista
sin fin.
Cada vez ms, el avance de la gestin sanitaria, la actividad diaria y la
necesidad de cuantificar todo lo que se hace se traducen en el hecho de que
los gestores sanitarios presentan las metas que se han de conseguir en
forma de cuadros de objetivos y de indicadores.
UNA HERRAMIENTA MUY TIL A LA HORA DE EVALUAR LA

ESTRATEGIA PROPUESTA EN SEGURIDAD DEL PACIENTE ES EL
USO DE OBJETIVOS E INDICADORES
Pgina 5
2. CONCEPTO DE OBJETIVOS E INDICADOR
OBJETIVO:
Fin, meta o resultado que pretendemos conseguir en un
tiempo determinado previamente.

INDICADOR:
Dato o conjunto de datos que nos informan
objetivamente del nivel de consecucin del objetivo planteado

A la hora de establecerlos y definirlos, por parte de la direccin, se debe
partir de un anlisis realista de la situacin inicial, y teniendo en cuenta esta
realidad, disear objetivos alcanzables, as como una serie de indicadores
que ayuden en su consecucin.
Los OBJETIVOS deben tener las siguientes caractersticas:
Tienen que ser metas o fines medibles: si el objetivo no se puede

medir no es un buen objetivo.
adecuadamente un objetivo es crucial.
tiempo, dinero y esfuerzo.
La importancia de fijar
En l se va a invertir
De los resultados que se obtengan
mediante los indicadores que se hayan diseado se derivarn las

acciones o estrategias que desarrollar para mejorar.
Por ello,
habr que reflexionar antes de fijar un objetivo si se tienen

previamente diseados los indicadores que se utilizarn a lo largo
de su consecucin.
Han de suponer un compromiso y un desafo para la organizacin:

el objetivo es una meta que se plantea la organizacin y que le
posiciona de manera importante en el sector. Debe ser asumido
como un reto para todos, y todos los participantes deben aceptar
que su consecucin es un elemento de valor aadido para su
centro.
Tienen que ser
alcanzables: un objetivo inalcanzable carece de
sentido y produce desnimo y frustracin. No hay que confundir

esta caracterstica con la falta de consecucin de objetivos.
Mientras que en el primer caso se trata de un objetivo alejado de
la realidad y que no responde a un anlisis correcto o a una
Pgina 6
planificacin adecuada, en el segundo es el resultado de un

anlisis adecuado, pero su consecucin depende de factores
internos y externos.
Necesariamente deben implicar a todos los miembros del equipo:

un objetivo en seguridad del paciente nunca es un objetivo
individual.
Trabajar en seguridad del paciente es una labor de
grupo asumida como parte de la cultura de esa organizacin, por

lo que el objetivo ser la suma de los resultados de los
indicadores, en la que se vea reflejada la participacin de todos
los profesionales.
Se debe realizar mediante planes de accin: la consecucin del

objetivo tienen que ser el resultado de una accin planificada.
Dado que se trata de medir el resultado de cmo se aplica un
procedimiento para la mejora de un determinado aspecto, su
consecucin
ser
consecuencia
de
haber
desarrollado
ese
procedimiento adecuadamente.
En el camino que hay que seguir para la consecucin de estos objetivos

se va a necesitar una serie de medidas que vayan facilitando la informacin
acerca del nivel de consecucin de dichos objetivos. Por tanto, ya que se va
a depender de esas medidas para conocer la evolucin del servicio y tomar
decisiones segn el sentido que stas presenten, debe pedirse a los
INDICADORES una serie de caractersticas:
Deben ser precisos, es decir, reflejar de manera fiel la magnitud

de lo que desea medirse.
Si el indicador % de maletas de
transporte de muestras fuera de rango de temperatura no es

capaz de representar la totalidad de la situacin, ese indicador tal
y como se concibi no ser vlido. Del indicador interesa conocer
por igual el concepto o descripcin, la fuente y la frmula de
clculo.
Deben ser fiables, aspecto ntimamente ligado al anterior.
Si
antes se hablaba de la medicin puntual, ahora se pide que le

indicador sea consistente a lo largo de las diferentes mediciones.
Pgina 7
Slo de esta manera los datos reflejarn la realidad y se podr

conocer la evolucin en una curva de tiempo.
Deben se oportunos.
No sirve de nada disear un indicador
basado en una informacin de la que no se dispone.

muy
importante
conocer
los
procesos
que
Por ello, es
afectan
la
organizacin de manera profunda, as como las fuentes de datos

disponibles
la
realidad
antes
de
abordar
el
diseo
de
indicadores.
Deben ser asequibles econmicamente.
La informacin supone
tiempo y, por tanto, dinero que debe destinarse a esa tarea.
Si
hay que basar las decisiones en los resultados de diferentes

indicadores que suponen una inversin muy importante de tiempo
y cuya disponibilidad se ver retrasada respecto del momento
actual, la utilidad real de esos indicadores se ver devaluada.
Un
ejemplo de este tipo de indicadores es el % de peticiones

analticas mal cumplimentadas de hace dos aos.
Deben ser relevantes.
Las mediciones que se realicen deben ser
trascendentes para la prctica diaria.
Si la medicin, por muy
exacta y fiable que sea, no aporta informacin relevante, no

servir para la mejora de la seguridad y calidad del servicio.
En
cuanto a esta cuestin, es necesario hacer una puntualizacin.

ltimamente estn apareciendo multitud de datos extrados de los
sistemas de informacin que no tienen una utilidad prctica clara.
Configurar un sistema para que empiece a emitir informes de
datos es muy fcil, pero que los datos reflejen la realidad de lo
que se hace y ayuden a la toma de decisiones no lo es tanto.
Por
ello, hay que ser muy crtico cuando se disponga de este tipo de
explotaciones de datos.
La tarea de escoger indicadores no es fcil. La norma UNE 66175 gua

para la implantacin de sistemas de indicadores podra ayudar a no
cometer estos errores y disear los indicadores de manera correcta.
Por ltimo, cabe mencionar que se pueden encontrar indicadores de
cuatro tipos segn los aspectos que se desee medir:
Pgina 8
Indicadores de gestin:
miden el sistema de gestin de forma
global
Indicadores operacionales: miden el desempeo de los procesos
Indicadores de servicio: miden la calidad del servicio ofrecido
Indicadores de producto:
miden aspectos relacionados con el
producto en s
A nivel nacional, el Ministerio elabor una gua para el diseo de

indicadores en seguridad del paciente.
Entre los ms relevantes y con
aplicacin
asegurar
directa
consentimiento
cabe
destacar:
informado,
implementar
la
comprensin
prescripciones
del
peticiones
computarizadas e identificar al paciente adecuadamente.

No obstante, si se desea contar con ms informacin al respecto se
puede consultar tambin los indicadores de las 30 buenas prcticas
recomendadas en el documento del National Quality Forum (NQF).
3. PLANES DE MEJORA
Son la consecuencia necesaria de lo expresado en los apartados
anteriores.
Del uso de los indicadores y objetivos se desprende la
necesidad de adoptar estrategias para mantener el nivel de consecucin del

objetivo o para mejorar su cumplimiento.
EL PLAN DE MEJORA ES LA LTIMA FASE DEL PROCESO DE MEJORA

CONTINUA. SUPONE LA CONSTATACIN DE QUE LO QUE SE HACE
EST DANDO LOS RESULTADOS ESPERADOS O QUE SE DEBEN
HACER AJUSTES PARA CORREGIR LAS DESVIACIONES
Un plan de mejora supone haber detectado y medido un problema de

manera correcta, haber evaluado la necesidad de realizar acciones de
mejora, planificarlas, llevarlas a cabo y medir el resultado.
ms desglosada, se distinguen varias fases:
Pgina 9
De una manera
Detectar
problemas.
priorizar
los
Es el momento en que se
detectan las reas de mejora.

Cuantificar
el
problema.
veces el problema debe ser abordado por

partes y no de manera global, como podra
ser la forma ideal. Es imprescindible valorar
muy
bien
la
dimensin
del
problema.
Magnficas ideas se han quedado en el cajn

del olvido o directamente han fracasado por no haber sido bien
analizadas.
Buscar el origen del problema.

origen.
Toda situacin parte de una raz u
Hay que dedicar un tiempo al estudio previo antes de
empezar a contemplar soluciones.
Definir lo que se desea conseguir. Hay que tener claro de dnde

se parte y hacia adnde se quiere ir.
Esto es fundamental a la
hora de plantear el indicador.
Planificar la solucin y desarrollo.
Se trata del mismo tipo de
anlisis que se realiz cuando se llev a cabo la cuantificacin del

problema.
Una mala planificacin en el desarrollo puede dar al
traste con la solucin.
Comprobar.
Hay que contrastar con los resultados de los
indicadores si las premisas iniciales se han cumplido o no.
Pgina 10
3.- EL PUNTO DE VISTA DEL

PACIENTE
1. MTODO QFD
Se entiende por mtodo QFD (quality function deployment) el basado

en el despliegue funcional de la calidad, orientando los servicios con la
finalidad principal de satisfacer a los clientes/usuarios.
A menudo se organizan los servicios y actividades sin tener en cuenta
las verdaderas necesidades del usuario interno (los profesionales) y/o el
usuario externo (los pacientes).
Por tanto, si se desea elaborar un diseo
para implantar un sistema de calidad en la gestin de riesgos ser muy

rentable utilizar este mtodo, ya que pretende alinear las necesidades del
paciente con las de los servicios.
Esta herramienta traduce las necesidades del paciente a requisitos
propios de la organizacin:
qu es lo que necesita, expresado con sus
propias palabras, y como se le puede ofrecer. Tambin pueden encontrarse

representado en cuatro fases, estableciendo un flujo de informacin que ira
desde los requisitos del paciente hasta los procedimientos operativos.
La
informacin recogida en cada una de las fases se organiza en matrices,

como luego veremos.
Pgina 11
Una de las formas de representacin del modelo QFD es:
2.- CMO
1.- QU
3.- RELACIONES
4.- NDICE DE IMPORTANCIA

Y EVALUACIN
COMPARATIVA
5.- EVALUACIN DE LAS

CARACTERSTICAS DEL SERVICIO
6.- CARACTERSTICAS DEL SERVICIO

A DESPLEGAR
A partir de este primer esquema, las fases en las que se divide, as

como las matrices de informacin asociada son:
Los QU.
En el mbito de actuacin propio de la organizacin,
acceder a la informacin del cliente es fcil. Bien se trate del

paciente o del cliente interno, las vas de acceso a dicha
informacin
son
rpidas
asequibles.
As,
las
hojas
de
sugerencia/reclamacin, las encuestas de satisfaccin o las

peticiones de otros servicios pueden servir como elementos
indicativos de qu es lo que pide el cliente.
Pgina 12
REQUISITOS DEL
CLIENTE O QUS
MATRIZ DE
PLANIFICACIN
REQUISITOS DEL
DISEO O CMOS
MATRIZ DE
DESPLIEGUE
CARACTERSTICAS DE
LOS COMPONENTES RELACIONES
MATRIZ DE
PLANIFICACIN DEL
PROCESO
Convierte el punto de vista

del paciente en
caractersticas de los
elementos del proceso
A partir de las caractersticas

determina las necesidades de
cada uno de los elementos
del proceso
Se determinan los puntos

crticos a controlar para poder
prestar el servicio de
cumplimiento con los objetivos
OPERACIONES DE
PRESTACIN
MATRIZ DE
PLANIFICACIN DE
LA PRESTACIN
REQUISITOS DE
PRESTACIN
Los CMO.
Se redactan instrucciones o
procedimientos para
realizar las operaciones
conforme lo establecido
En este apartado se analizan los atributos de la
organizacin o servicio que se relaciona directamente con el

paciente.
Por ejemplo en un laboratorio, se cuenta con un
horario de extracciones, un tiempo de respuesta, una capacidad

de resolucin, etc.
Las RELACIONES. Se pide a los usuarios que valoren la influencia

de las caractersticas del servicio con lo que ellos demandan. La
valoracin se puntuar de 1 a 9, siendo 9 la relacin ms fuerte y
1 la ms dbil.
Si la relacin es dbil, ese servicio no responde a
las necesidades del paciente y est abocado al fracaso; si por el

contrario la relacin es fuerte, se tratar de una de las seas de
identidad y, con ello, de una fortaleza de esta organizacin.
Una
caracterstica del servicio puede ser valorada desde ms de uno

de los requisitos del paciente; as, por ejemplo, el horario de
Pgina 13
atencin al pblico y el horario de extracciones puede ser

valorados por el paciente como accesibilidad.
Lo que pide el cliente QUs
Caractersticas del cliente CMOs
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atencin al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
pblico de 12 a
< 24 h
13 h
Horario de
extracciones
amplio
Accesibilidad
Rapidez de
resultados
Laboratorio
potente
Representacin grafica de la valoracin de las relaciones en el modelo QFD
Una vez obtenida esta matriz de relaciones, es necesario calcular

el NDICE DE IMPORTANCIA.
Para obtenerlo se asignar una
puntuacin de 1 a 5 a los qu analizados atendiendo a la

importancia que le ha asignado el cliente, siendo 1 la puntuacin
ms baja y 5 la ms alta.
En este aportado se valoran los qu
de manera global sin tener en cuenta los cmo.
Es una
valoracin de las necesidades del cliente, su estndar de calidad.
Para la EVALUACIN COMPARATIVA con el sector, en el caso de

que se tenga la ocasin de obtener informacin de otras
organizaciones, el cliente punta de 1 a 5 los servicios de la
organizacin, as como los de otras organizaciones similares.
Esto se puede entender fcilmente, si se compara con las
encuestas telefnicas que en algn momento se han sufrido.
En
stas se pide que se califique a varias marcas de supermercados

o cadenas de televisin respecto de algunas caractersticas, como
ofertas, horarios, contenidos, publicidad, etc.
Pgina 14
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atencin al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
pblico de 12 a
< 24 h
13 h
Horario de
extracciones
amplio
Accesibilidad
Rapidez de
resultados
Laboratorio
potente
Representacin del ndice de importancia en el modelo QFD
Lo siguiente es EVALUAR LAS CARACTERSTICAS DEL SERVICIO.

Para ello se obtendr un valor numrico asociado con cada uno
de los cmo, indicando la importancia que tiene cada una de las
caractersticas del servicio para el cliente. Consiste en multiplicar
cada una de las puntuaciones obtenidas en la matriz de
relaciones por el ndice de importancia de cada caracterstica.
Es
el resultado de multiplicar la valoracin obtenida y la importancia.

Para ello se realizar la suma de productos.
Las puntuaciones
ms altas correspondern a las caractersticas que los clientes

consideran ms crticas y que se deben mejorar y desarrollar.
Pgina 15
Horas de
Horario de
Tiempo de
Amplia cartera
extracciones de
atencin al
respuesta: 90%
de servicios
8 a 10 h
pblico de 12 a
< 24 h
13 h
Horario de
2*4=8
extracciones
amplio
Accesibilidad
1*3=3
Rapidez de
resultados
Laboratorio
potente
11
61
18
Valoracin de las caractersticas del servicio estudiado
Por ltimo, slo quedara abordar las CARACTERSTICAS DEL

SERVICIO QUE DESEA DESPLEGARSE. Para ello, se utilizarn las
valoraciones de los dos pasos anteriores, esto es, la valoracin
del cliente y la posicin de la organizacin respecto de las
caractersticas sealadas.
Si los usuarios han valorado de
manera insatisfactoria el horario de extracciones, por ejemplo, y

esa caracterstica del servicio es muy importante para ellos,
deber considerarse una prioridad su correccin.
A estas dos
valoraciones hay que aadir el nivel de dificultad que implique su

abordaje. Si, por el contrario, se tiene una caracterstica que el
usuario ha valorado muy positivamente en la relacin y adems
para
es
muy
importante,
sta
ser
una
caracterstica
identificativa de la organizacin y, por tanto, habr que destinar

recursos a no bajar el nivel alcanzado.
Para terminar, una
caracterstica que muestra un nivel de relacin muy bajo y que

adems es poco relevante para el usuario, ofrece una razn para
abordar su mejora y reforma de manera ms diferida.
Pgina 16
4.- EL PUNTO DE VISTA DEL

SECTOR SANITARIO
1. CARACTERSTICAS EXTERNAS:
BENCHMARKING
Es interesante la comparacin de la organizacin con otras similares.
Casi se podra decir que es obligado. Sin embargo, si esta comparacin se
realiza de manera rigurosa y precisa y ausente de toda intencionalidad,
puede obtenerse mucha informacin y ms veraz. Si no se respectan estas
premisas, el instrumento se ver devaluado, las conclusiones sern
inservibles y los participantes cuestionados.
Existen muchas definiciones de
benchmarking.
Una muy simple
podra ser la de compararse con los

mejores. Sin embargo, existen otras
entre las que cabe destacar la de
Spendolini:
El proceso continuo y
sistemtico de evaluar los productos,

servicios
procesos
de
las
organizaciones que son reconocidas

por ser representativas de las mejores prcticas para efectos de mejora
organizacional.
De esta definicin pueden extraerse importantes elementos para el
anlisis:
La EVALUACIN.
Se trata de un proceso de un proceso de
medicin de una serie de caractersticas, procesos o servicios,

inicialmente comunes a todos los participantes en el proceso de
medicin y que posteriormente dar lugar a un ranking o
clasificacin.
Pgina 17
La CONTINUIDAD.
Debe ser un elemento clave cuando se
aborde el proceso de benchmarking.
No sirve de nada realizar
una medicin puntual sobre aspectos comunes de organizaciones

sanitarias si luego no se efecta un seguimiento en el que se
pueda observar cmo las medidas puestas en marcha han
proporcionado o no los resultados deseados.
La APLICABILIDAD.
Para poder establecer comparaciones,
aquello que se quiere medir ha de ser un aspecto concreto,

principalmente procesos o servicios de las organizaciones, y no
tanto el resultado final de la actividad.
La REPRESENTATIVIDAD.
Como el objetivo que se desea
conseguir es mejorar aspectos del servicio y la prestacin

sanitaria que se ofrece, el referente con el que compararse
deber ser uno de los mejores del sector.
Una comparacin con
organizaciones que no sean reconocidas por la calidad de sus

servicios
prestados
facilitar
poca
informacin
que
pueda
emplearse como elemento de mejora.

Condiciones previas de aplicacin son:
Hay que tener muy bien definido qu es lo que se quiere medir y

cmo se va a medir.
Hay que tener en cuenta que la participacin del resto de

organizaciones con los que se pretende establecer la comparacin
ha de ser voluntaria y claramente participativa, lo cul requiere la
participacin de la direccin.
Segn la finalidad o utilidad que se desee aplicar, se pueden distinguir

los siguientes tipos de benchmarking:
Benchmarking interno.
Se emplea cuando se desea analizar
procesos similares dentro de las diferentes reas de una misma

organizacin.
Benchmarking competitivo.
deseado.
Sin duda el ms complicado y
Es la esencia pura del benchmarking: la comparacin
con los otros.
Se trata de medir aquello que en cierto modo
define a la propia organizacin.
Pgina 18
Benchmarking funcional.
Pretende obtener informacin sobre
aspectos comunes de organizaciones que no son competencia

pero pertenecen al mismo sector.
Benchmarking
genrico.
Este
tipo
de
anlisis
queda
exclusivamente para los anlisis de aspectos, que, siendo

comunes, pueden evaluarse en empresas que no son del sector
necesariamente.
2. CARACTERSTICAS INTERNAS: ANLISIS

DAFO
El anlisis de debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades (DAFO)
ofrece la posibilidad de obtener una visin muy precisa de cmo es la
organizacin e que se trabaja, qu aspectos de sta la identifican, cules
son los puntos dbiles y qu elementos del entorno pueden servir de
oportunidades o de amenazas.
El anlisis DAFO puede dividirse
en dos grandes bloques.
se
tienen
los
factores
De un lado
internos,
representados por las debilidades y

fortalezas de la organizacin, y por
otro lado se encuentran los factores
externos,
amenazas
Podemos
representados
y
las
definir
por
las
oportunidades.
estos
factores
como:
DEBILIDADES.
Hacen referencia a aspectos
internos
que
suponen un freno en el desarrollo.
FORTALEZAS. Siguiendo con los factores internos, son aquellas

caractersticas de la organizacin que lo impulsan y motivan.
AMENAZAS.
Son factores externos.
Hacen referencia a las
circunstancias que impiden que la organizacin alcance las metas

propuestas o que hacen que stas no den el resultado deseado.
Pgina 19
Interaccionan de manera muy importante con los factores

internos, hasta el punto de hacer fracasar una estrategia.
OPORTUNIDADES.
Factores externos.
Son todo aquello que
puede contribuir a implantar, desarrollar y obtener los resultados

esperados de la estrategia adoptada.
Una vez identificada esta informacin, se procede a la elaboracin del
grfico de situacin.
Para ello se anotan en una tabla todos los factores
detectados en cada caso del DAFO. A continuacin se asignar un peso (P),

que es la importancia que se le da desde la organizacin a ese factor (la
suma de los pesos ha de ser 100).
A continuacin se anota la posicin de
la organizacin respecto a ese factor (i1) en una escala de 0 a 3, siendo 0

muy mal y 3 excelente.
Una vez valorado, se procede a realizar el
producto, y obtendremos unas tablas resumen, que en el caso de las

debilidades sera, para el ejemplo de un laboratorio:
Posteriormente se agrupan las puntuaciones por factores internos y

externos, obtenindose un sistema de coordenadas, que, suponiendo que
contamos adems con los datos de un laboratorio de referencia, y
representndolo en un sistema de coordenadas, nos dara:
Pgina 20
Donde tenemos varias zonas:
Zona de riesgo, de baja eficacia y necesariamente debe ser

abordado como un rea de mejora prioritaria. Por tanto es una
zona de la que hay que huir.
Zona de juego, donde se sitan todas las organizaciones que se

adecuan a la demanda.
No supone ningn riesgo, pero tampoco
se extrae nada que posicin a la organizacin como lder en el

sector. Si no se acometen medidas de mejora, es posible que de
esa zona se descienda a la zona de riesgo.
Zona de ventaja competitiva, la ms interesante, pues todo lo

que se posicione en ella refleja una posicin de liderazgo y de
valor aadido en la organizacin.
Una vez se ha realizado la grfica y observado cmo la organizacin

est posicionada, quedan por abordar las dos ltimas etapas del anlisis: el
anlisis del diagnstico y de los factores clave y el reenfoque de la
organizacin para adaptarlo al sector.
Si despus del anlisis no se
procede a un estudio profundo de lo que realmente limita el desarrollo de la
Pgina 21
organizacin para determinar qu factores externos pueden contribuir a esa

falta de competitividad as como a la adopcin de medidas correctoras, el
anlisis carece de utilidad y quedar reducido a un ejercicio ms.
B.
HERRAMIENTAS PARA LA
IDENTIFICACIN DE RIESGOS
1.- TCNICAS CUALITATIVAS

Dos de las tcnicas cualitativas ms utilizadas para la identificacin de
riesgos y anlisis de situacin son la tormenta de ideas y el grupo nominal.
Ambas son tcnicas de dinmica de grupo.
Son instrumentos cuyo fin es la
adaptacin de las personas a su medio y promueven la participacin, el

respeto al criterio ajeno, la responsabilidad y la unin de fuerzas e intereses
para conseguir un objetivo comn: la aportacin de ideas a un problema
determinado.
Ambas se caracterizan por centrarse en un problema.
1. OBTENCIN Y PRIORIZACIN DE
APORTACIONES: TORMENTA DE IDEAS
Esta tcnica se basa en la teora de que la bsqueda de ideas en un
proceso interactivo de grupo no estructurado, genera ms y mejores ideas
que
las
que
los
individuos
pueden
producir
trabajando
de
forma
independiente.
La tormenta de ideas fue propuesta en 1939 por Alex F. Osborn, quien
comenz a utilizar un procedimiento que permitiera el surgimiento de ideas
creativas y originales como mtodo de resolucin de problemas. Ms
adelante, en 1953, sistematiz su mtodo creativo de resolucin de
problemas.
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Propuso un mtodo destinado a estimular la formulacin de ideas de

modo que se facilitara la libertad de pensamiento al intentar resolver un
problema. ste consista en un procedimiento por el que un grupo intenta
encontrar una solucin a un problema especfico mediante la acumulacin
de todas las ideas expresadas, de forma espontnea, por sus miembros.
Los principios para el desarrollo de la tormenta de ideas son:
La crtica no est permitida
La libertad de pensamiento es indispensable
La cantidad es fundamental
La combinacin y la mejora deben ponerse en prctica
La creatividad y la produccin de un gran nmero de ideas es el

elemento central de esta tcnica. El hecho de obtener un elevado nmero
de ellas no parece influir negativamente sobre la calidad.
Una sesin de tormenta de ideas requiere de un moderador o facilitador
para conducir el grupo, un espacio de intercambio de idas y algo para
escribir dichas ideas a la vista de todos los componentes del grupo.
Los pasos que se han de seguir para su desarrollo son:
Formar un grupo.
Personas con conocimiento en el mbito de
estudio y de la forma ms multidisciplinar posible. Para que sea

operativo, no debe contar con ms de 8-10 personas.
Formular el objetivo.
Al inicio de la sesin, el moderador da la
bienvenida a los participantes y explica al grupo el propsito de la

sesin y qu es lo que se quiere conseguir al final de ella.
Poner un lmite a la sesin. La duracin no deber superar los 30

minutos, para evitar que los participantes pierdan el inters.
Otra opcin puede ser establecer un lmite al nmero de ideas.
Anotar las ideas en un papel. Se debe anotar cualquier idea que

se pase por la cabeza para evitar olvidarla. No hace falta escribir
las frases enteras.
Exponer las ideas. Se invita a los participantes a comunicar las

ideas que se les han ido ocurriendo de forma pblica.
No se
permiten al inicio comentarios crticos, ya que esto puede hacer
Pgina 23
que los miembros del grupo dejen de aportar ms ideas por

temor a ser censurados.
Anotar las ideas a la vista de todos. Lo ideal es que la persona

que recoge las ideas no sea el moderador del grupo, para evitar
prdida
de
informacin,
disponibilidad.
aunque
esto
depende
de
la
Conforme las ideas se van exponiendo no hace
falta ordenarlas.
Fomentar la participacin.
El moderador debe promover la
generacin de nuevas ideas por modificacin, asociacin o

combinacin de otras que ya se hayan expuesto.
Clasificar y agrupar.
Se agruparn en reas, mantenindolas
siempre a la vista de todos los participantes del grupo.
Puntuar. Si es necesario, se puede asignar una puntuacin a las

ideas con el propsito de priorizarlas.
En este tipo de grupos es importante mantener siempre un ambiente

relajado y alegre por muy serio que sea el tema que se vaya a tratar, ya
que esto favorecer la generacin de ideas y la colaboracin de los
participantes.
2. OBTENCIN Y PRIORIZACIN DE
APORTACIONES: GRUPO NOMINAL
Tcnica muy til para identificar problemas, establecer prioridades y,
por consiguiente, implantar soluciones. Este anlisis se lleva a cabo de un
modo altamente estructurado, lo que permite que al final de la reunin se
alcance un buen nmero de conclusiones sobre las cuestiones planteadas.
Ventajas que presenta:
Permite la entrada de opiniones de todos los miembros del

grupo
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Minimiza la aparicin de conflictos, ya que la exposicin de ideas

se efecta de manera ordenada, evitando las interrupciones por
parte del resto de los integrantes.
Facilita la proliferacin de un gran nmero de ideas, ya que se

lleva a cabo de una manera rpida, en un ambiente clido y sin
tensin.
Permite llegar a un consenso de forma rpida, ya que las

decisiones se aprueban por votacin.
Un grupo nominal requiere de un moderador o facilitador para conducir

el grupo.
La sesin puede durar de 2 a 3 horas, dependiendo del tamao
del grupo. Se facilita bastante el trabajo si se dispone de tecnologa.

Los pasos que se han de seguir para el desarrollo de una sesin de un
grupo nominal son los siguientes:
Formacin del grupo. Personas con conocimiento en el mbito de

estudio y de la forma ms multidisciplinar posible. Para que sea
operativo, no debe contar con ms de 8-10 personas.
Introduccin y explicacin.
participantes
les
Moderador da la bienvenida a los
explica
objetivo
de
procedimiento que se va a seguir en ella.
la
reunin
el
A continuacin el
moderador plantea la pregunta o el problema que se va a tratar.
Generacin de ideas. Moderador entrega a cada participante una

hoja de papel con la pregunta o el problema que se va a abordar
en la sesin y solicita a los participantes que durante 10 o 15
minutos escriban todas las ideas que se les ocurran referentes al
problema en cuestin. Esto se hacer de forma individualizada.
Exposicin de las ideas. De forma consecutiva cada participante

va enumerando una de sus ideas y pasando el turno al siguiente.
El proceso no termina hasta que todas las ideas hayan sido
presentadas.
No hay debate ni discusin de las ideas.
Esta
etapa puede durar de 30 a 45 minutos.
Comprensin de las ideas.
En esta etapa se aclararn aquellas
que parezcan ambiguas y si hubiera ideas que puedan parecer

duplicadas o complementar una de las existentes, sern los
participantes afectados junto con el moderador quienes acuerden
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si se trata de la misma idea.
Esta etapa no debe superar los 10-
15 minutos.
Priorizacin de las ideas.

individual.
Se realiza una votacin annima e
Tras la votacin, se obtiene un listado de ideas
priorizado segn el criterio establecido, con el que trabajar.
Resultados de la sesin.
Al final de la sesin se contar con un
producto concreto desarrollado en la jornada y habr quedado

establecido un orden de prioridades.
El resultados orientar a la
toma de decisiones, destacando las oportunidades y acciones de

mejora.
En las siguientes imgenes se muestra el ejemplo para el caso de un
laboratorio:
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Pgina 27
Pgina 28
2.- DIAGRAMA DE ISHIKAWA

Busca y encontrars; lo que no se busca permanece oculto
Sfocles
El diagrama de Ishikawa se conoce tambin por los nombres de
diagrama de espina de pescado o diagrama de causa-efecto. La herramienta
fue concebida por el licenciado en qumica japons el Dr. Kaoru Ishikawa en
el ao 1943, quien fue un experto en el Control de Calidad. Sea como fuere,
es una herramienta que puede resultarnos tremendamente til en el anlisis
de
un
problema.
Especialmente
si
sabemos
combinarlas
con
otras
herramientas creativas como la lluvia de ideas o brainstorming y los

cinco porqus de Toyota.
Esta herramienta surge para facilitar el anlisis de problemas y sus
soluciones en mbitos relacionados con la calidad de los procesos,
productos y servicios.
Pretende, pues, ayudar a identificar, clasificar y
poner de manifiesto posibles causas, tanto de problemas especficos como

de riesgos potenciales.
Se utiliza para organizar y representar las diferentes causas de un
problema.
Ilustra grficamente las relaciones existentes entre un resultado
(efecto) y los factores (causas) que influyen en l. Es una herramienta que

se usa en las fases de identificacin, esto es, en las fases de diagnstico de
un problema y solucin de las causas.
El diagrama est formado por un eje central horizontal que se conoce
como
espina central, que
representa el problema que
diagnosticar o el proceso que se pretende estudiar.
se
quiere
Desde su parte
superior e inferior llegan hasta esta lnea principal flechas inclinadas, cada
una representa un grupo de causas que seran una categora y que inciden
en la generacin del problema.
A cada una de esta llegan otras, de menor
tamao, que representan las causas secundarias.

La tcnica es bastante sencilla:
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1) En la cabeza del pescado escribimos el efecto o sntoma que

pretendemos analizar. La espina central del pescado, agrupar las causas
que segn nuestro anlisis producen dicho efecto.
2) Las diferentes categoras en que podemos agrupar las causas
conforman las espinas que se desprenden de la horizontal principal.
Escribimos el nombre de la categora en el extremo de cada nueva lnea.
3) Cada causa concreta que vayamos encontrando (simplemente
mediante la reflexin o mediante sesiones conjuntas de brainstorming) las
vamos aadiendo en la categora bajo las que consideramos que mejor
encaja.
De esta manera, obtendremos un diagrama visualmente atractivo y,
sobre todo, ordenado de causas y efecto.
Para una correcta construccin del diagrama se recomienda seguir un

proceso ordenado, con la participacin del mayor nmero posible de
personas involucradas en el tema de estudio.
Los pasos a seguir son:
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1. Definir el efecto cuyas causas se han de identificar

2. Dibujar la espina central y poner el efecto en el extremo derecho
del eje
3. Identificar
las
posibles
causas
que
inciden
en
el
efecto
(secundarias)
4. Identificar las causas principales o categoras, en que se agrupan
las causas identificadas en el paso anterior
5. Aadir las cusas para cada rama principal
6. Aadir las causas secundarias en sus espinas correspondientes
7. Comprobar la validez lgica del conjunto
8. Conclusin y resultado
Algunos consejos para mejorar tus diagramas de Ishikawa:

a) Olvdate de si puedes hacer algo o no sobre las causas que vayan
saliendo. El objetivo del diagrama es tener un mapa de causas. Lo usamos
en fase de anlisis no en fase de resolucin de problemas.
b) Si te cuesta empezar con las categoras, empieza por algunas de las
ms usadas: personas o mano de obra o RRHH, materiales, procesos o
mtodos, entorno o competencia, cliente, organizacin y tecnologa, por
ejemplo.
c) Aplaza el juicio. No juzques. Anota. En este momento buscamos la
cantidad por encima de la calidad.
d) Ensea el diagrama a otras personas y ve afinndolo.
Es aconsejable trabajar el diagrama en varios momentos ya que la

reflexin (aunque sea subconsciente) enriquecer el diagrama. Tambin es
altamente
aconsejable
seguir
preguntndote
por
qu?
una
vez
determinada una causa. Esto nos va a permitir encontrar subcausas que

ser las que haya que atacar si queremos resolver el problema.
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Si una causa resulta que tiene muchas subcausas puedes realizar un

nuevo diagrama de Ishikawa especfico para esta causa, pasando a
considerar esta causa como efecto, es decir, siendo la cabecita del pescado.
Esta ltima tcnica de los porqus sucesivos se conoce como los cinco
porqus de Toyota. Cinco es un nmero arbitrario, qudate con la idea
de seguir preguntndote por qu? hasta determinar la verdadera causa
subyacente de un problema. Estilo Mourinho pero buscando la practicidad.
Por ejemplo:
Hoy llegu tarde a mi trabajoPor qu llegu tarde?
Porque me dormPor qu me dorm?
Porque no son el despertadorPor qu no son el despertador?
Porque mi hija haba estado jugando con lPor qu?
Porque est a su altura.
La solucin, por lo tanto, para no volver a llegar tarde al trabajo podra
ser colocar el despertador en un estante ms elevado donde no llegue mi
hija.
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ANLISIS Y LA EVALUACIN
PROACTIVA DE RIESGOS
1.- MATRIZ DE RIESGOS

Recordando que la seguridad se entiende como la reduccin del riesgo
de daos innecesarios hasta un mnimo aceptable, considerando el riesgo
como la probabilidad de que se produzca un incidente.
Segn esto, la
gestin de los riesgos, para minimizarlos o controlarlos es una actividad

obligatoria para la mejora de la seguridad del paciente.
La gestin de riesgos conlleva el manejo estructurado de stos en
diferentes fases:
seguimiento.
identificacin, anlisis, acciones de mejora, evaluacin y
Sin embargo, para conocer los puntos dbiles previamente
debe conocerse a fondo el propio mbito de trabajo.
Por eso, el primer
paso es la realizacin de un anlisis de situacin y contexto.
Esto conlleva
definir claramente cul es la estrategia de la organizacin, hacia adnde

quiere ir, cules son los agentes involucrados y la contribucin de cada uno
de ellos.
Adems, es importante considerar las diferentes perspectivas que
conforman la organizacin y definen su funcionamiento:
econmicas,
sanitarias, de gestin de personas, administrativas y, por supuesto, de

gestin de riesgos.
Las herramientas para el anlisis de situacin se han comentado en los
apartados anteriores.
Una vez conocida en profundidad la organizacin, los procesos que se
desarrollan, sus clientes y su entorno, se est en disposicin de abordar el
siguiente paso, es decir, las fuentes de riesgos. stas, de forma general y
dependiendo de la perspectiva desde la que se estudien, se pueden
clasificar de diferentes maneras segn sean o no predecibles, asumibles,
gestionables, internos, tcnicos, etc.
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La matriz de riesgos se puede entender como el instrumento para la

identificacin y el conocimiento de los riesgos y de los daos que podran
ocurrir en un mbito determinado.
La matriz de riesgos clasifica los riesgos
en grupos de acuerdo con su nivel de importancia, que a su vez se basa en

dos dimensiones:
la magnitud y la transcendencia. La magnitud se refiere
a la frecuencia de aparicin o la probabilidad de que ocurran, y la

trascendencia est ligada al impacto en caso de que ocurran o a la gravedad
de las consecuencias.
La representacin grfica relaciona trascendencia con la magnitud de un
riesgo, y forma la matriz de evaluacin de riesgos.
En este caso la valoracin de ambas dimensiones suele ser cualitativa.
Sin embargo, en algunos casos es posible establecer valoraciones de mayor
precisin y cuantificarlas en caso de tener registros especficos.
Ejemplos de matrices seran:
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Este tipo de matrices agrupa los riesgos en las siguiente categoras:
Riesgos muy graves, que requieren medidas preventivas urgentes
Riesgos importantes, que requieren medidas obligatorias
Riesgos apreciables, que deberan recibir medidas preventivas

aunque con un estudio previo econmico
Riesgos marginales, que requieren vigilancia aunque no es

necesario inicialmente aplicar medidas preventivas.
La agrupacin de riesgos es importante porque proporciona consistencia

y un marco para el anlisis, adems de facilitar la recogida y la agrupacin
de datos dispersos.
Los pasos para la elaboracin de un mapa de riesgo son:
Eleccin del proceso o mbito de estudio
Formacin del equipo de trabajo
Identificacin de los riesgos
Diagnstico de los riesgos, en funcin de su magnitud y

trascendencia
Situacin de los riesgos existentes en una matriz de gestin del

riesgo
Implantacin de medidas de mejora, segn la informacin

obtenida de la matriz.
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2.- ANLISIS MODAL DE

FALLOS Y EFECTOS (AMFE)
El AMFE es un mtodo de anlisis que se emplea para evaluar diseos,
procesos y/o servicios de forma estructurada y sistemtica, con el propsito
de identificar y prevenir los posibles fallos, evaluando su probabilidad de
aparicin, posibilidad de deteccin y posibles efectos y gravedad, as como
sus causas.
Permite la priorizacin para establecer acciones de mejora y
eliminar o reducir la probabilidad de que se produzcan dichos fallos.

Con el AMFE se pretende dar respuesta a preguntas como las
siguientes:
En un proceso, diseo o servicio, qu puede ir mal?

Si algo puede ir mal, cul es la probabilidad de que as sea?
Si ocurriese, sera fcil detectarlo? Cules seran sus
consecuencias?
Una vez que se han identificado los fallos y sus causas, cmo
pueden minimizarse o evitarse? Por dnde empezamos a actuar?
Los pasos para la aplicacin del mtodo AMFE son:
Seleccionar el proceso, diseo o servicio que se va a analizar.
Es
conveniente ser muy especfico en cuanto al proceso que se va a

analizar.
Hay que elegir aquel proceso que presente un mayor
riesgo para la organizacin.
Creacin del equipo de trabajo.

deben
estar
involucradas.
representadas
No debe ser numeroso, pero

las
categoras
profesionales
Debe haber un coordinador del grupo, que ser el
encargado de fijar y convocar las reuniones y conducir el grupo.

Es importante fijar los plazos adecuados y determinar los lmites
del estudio.
Elaborar un diagrama del proceso.
Es importante establecer la
cadena de sucesos en el orden correcto para una mejor

comprensin del proceso que se estudia.
Realizar el anlisis de riesgos.
Centrndose en cada uno de los
pasos, los miembros del equipo seguirn los siguientes puntos:
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a. Elaborar una lista de todos los modos de fallo o errores

potenciales para determinar posteriormente su probabilidad de
aparicin.
Esto se puede hacer mediantes la tormenta de
ideas.
b. Describir los posibles efectos de los fallos que se han
identificado anteriormente, suponiendo que ocurriesen.
c. Detallar las causas que se podran atribuir a cada fallo, de
forma concisa y completa.
d. Listar controles o mtodos de deteccin para los fallos
anteriores
e. A continuacin, se priorizan los errores y sus causas en funcin
de estas ltimas, y se calcula el nmero de prioridad del riesgo
(NPR), que debe calcularse para todas las causas, y es el
producto de la probabilidad de aparicin (A), la gravedad (G) y
la probabilidad de deteccin.
El NPR se usa con el fin de priorizar la causa potencial del fallo
y establecer as posibles acciones correctoras.
Para determinar el
valor de los diferentes ndices (gravedad, aparicin y detectabilidad),

el grupo puede establecer su escala propia para el proceso o puede
apoyarse una matriz de puntuacin existente.
Definir acciones de mejora.
A partir de la ordenacin de los
NPR, el grupo propone medidas de mejora.
Definir
responsabilidades.
responsable
por
cada
una
Es
de
necesario
las
establecer
acciones
de
un
mejora
propuestas y, si se cree preciso, las fechas previstas de

implantacin de stas.
Analizar y evaluar de nuevo el proceso.
Estas medidas de
mejora han de ser controladas y evaluadas como fase final del

mtodo.
Para ello se establecern medidas de resultado, con
el diseo de indicadores cuantitativos o cualitativos para el

seguimiento de las mejoras, la elaboracin de estudios de
evaluacin, etc.
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3.- ANLISIS DE BARRERAS

El anlisis de barreras es un mtodo que se utiliza para investigar
incidentes e identificar los motivos por los que han fracasado las barreras
existentes.
Identifica las barreras de seguridad o defensas establecidas
que deberan haber prevenido o neutralizado la aparicin del evento y

cules deberan implementarse para minimizar su aparicin.
El anlisis de
barreras determina qu barreras podran implementarse para mejorar la

seguridad de los servicios y sistemas, a fin de prevenir eventos adversos.
Las barreras pueden clasificarse en:
Barreras fsicas: cdigos de barras, puertas de acceso con cdigo,

registro de datos que no permite que el campo quede vaco,
doble llave para acceso a determinados reactivos, etc.
Barreras
naturales:
distancia,
tiempo,
ubicacin
diferente,
repeticin del chequeo en un tiempo determinado, repeticin del

chequeo por otra persona, etc.
Barreras humanas: acciones humanas, comprobacin de la

identidad de los pacientes, repeticin del chequeo, sealizacin
del punto que operar, formulacin de preguntas, peticin de
confirmacin, listas de verificacin ,etc.
Barreras
administrativas:
protocolos,
guas,
vas
clnicas,
procedimientos, avisos, inventarios, entrenamiento, supervisin,

etc.
Barreras tcnicas o tecnolgicas: nueva tecnologa, cdigos

especficos, aparatos de chequeo, equipos con alarmas, etc.
De los diferentes tipos expuestos, las barreras ms fiables son las de tipo
fsico y natural, ya que no dependen de la memoria o del seguimiento de los
procedimientos.
Para el anlisis de barreras se sigue estos pasos:
Eleccin del proceso o mbito de estudio
Formacin del equipo de trabajo, con la presencia de algn

miembro del equipo directivo con el objetivo de tomar decisiones.
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Identificacin de los riesgos, donde se realiza la localizacin de

los agentes generadores de riesgos. Se pueden utilizar algunas
de las tcnicas vistas en los puntos anteriores.
Identificacin de las barreras establecidas para minimizar los

riesgos detectados, fijando el impacto que stas estn teniendo
sobre la seguridad del paciente (bajo, medio o alto).
Identificacin
de
barreras
adicionales,
para
reforzar
las
existentes, determinando igualmente cul sera su impacto sobre

la seguridad del paciente para facilitar su valoracin en cuanto a
la posible implementacin.
Determinacin de los costes asociados, con la nueva barrera:

econmicos, de tiempo, etc.
Establecimiento de la persona responsable de implementar la

nueva barrera.
Implantacin de la barrera.
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4.- VALOR MOMENTARIO

ESPERADO
Si se dispusiera de una herramienta con la que se pudiera cuantificar de
manera exacta lo que cuesta asumir un riesgo, no cabe duda de que sera
una de las herramientas ms potentes a la hora de decidir qu estrategia
adoptar.
En el entorno sanitario puede ser complicado este clculo, bien
porque en la administracin pblica no existe la tradicin de imputar costes

finalistas o bien porque no existe un sistema de pago por proceso, ya que el
pagador es el Estado.
El
valor
monetario
esperado
(VME)
es
un
trmino
econmico
empresarial muy empleado en otros mbitos y que, con las debidas

reservas, es muy til por la potencia de su rendimiento. Hay que recordar
que se trata de un trmino probabilstico y no de certeza, definido por:
=1
Donde valor n es el valor monetario en s de la accin que se va a medir, y

probabilidad n es la probabilidad de que ese fenmeno ocurra.
Por tanto el
VME permite calcular lo que costara la aparicin de un riesgo y as

estimar las prdidas que podra ocasionar.
Cuando se pretende trasladar esta metodologa al sector sanitario
aparecen determinadas limitaciones:
por un lado, la falta de sistemas de
informacin potentes capaces de trasladar todos los datos al elemento

finalista, y por otro, el hecho de trabajar con elementos intangibles.
En el
mbito sanitario, el clculo del VME es muy complejo, ya que numerosas

variables lo modulan, algunas de ellas, las intangibles, complicadas de
traducir a un valor econmico. Una visin simplista traducira el fallo que
motiva la repeticin de la prueba en el coste de la prueba en s, y se
podran tomar como referencia las unidades relativas de valor.
El impacto
de las acciones puede ir desde la repeticin de una prueba (gasto asociado)

hasta el extremo de un desenlace fatal con reclamacin patrimonial e
Pgina 40
indemnizacin muy variable segn los casos.
Los efectos que repercuten
sobre el paciente no pueden contabilizarse y son muy difcilmente medibles.

La asistencia sanitaria es una prestacin multidimensional, en la que
entran en juego un sinfn de elementos.
Esto no es excusa para que
herramientas como la que se expone en este captulo no sean tenidas en

cuenta en un escenario cambiante en el que la escasez de recursos
econmicos y la prestacin de servicios cada vez ms demandados por los
usuario obliga a adoptar medidas de priorizacin.
Pgina 41
C.
ANLISIS Y LA EVALUACIN
REACTIVA DE RIESGOS
1.- ANLISIS DE CAUSA RAZ

El anlisis de causa raz (ACR) es una herramienta importante de
mejora continua en la seguridad del paciente.
Con ella se pretende
aprender de los problemas ocurridos (eventos adversos) para eliminarlos o

reducir su probabilidad de impacto en el futuro.
El ACR es una metodologa estructurada, sistemtica y cronolgica que
identifica las causas y factores que han contribuido a que ocurra un evento
adverso,
determina
las
contramedidas
asociadas
favorece
el
establecimiento de soluciones.
Se considera una metodologa de carcter reactivo, ya que su aplicacin
por lo general, tiene como origen la presencia de un problema, es decir, se
pone en marcha cuando ya ha ocurrido el evento adverso.
Con esta metodologa se evala principalmente el funcionamiento de
sistemas y procesos y no exclusivamente el desempeo individual.
El
anlisis va desde el estudio de las causas individuales de cualquier proceso

clnico al de las causas generales, as como las causas propias del proceso
organizativo.
Sin embargo, esta metodologa, que comienza definiendo el problema,
estudia las causas razonablemente probables y busca evidencias que
ayuden a encontrar la causa real que provoc el problema.
Con este
anlisis se buscan las causas detrs del sntoma, y no slo una.

El ACR posibilita identificar los cambios necesarios, en los procesos
estudiados, que permitirn mejorar el nivel de la prctica y reducir el riesgo
Pgina 42
de eventos adversos.
De esta manera, la organizacin se asegura de
remediar el problema e impedir su reproduccin y, por tanto, minimizar el

impacto que la aparicin de un nuevo problema provocara, adems de
garantizar
que
los
esfuerzos
realizados
se
hayan
adecuado
las
necesidades reales.
Esta metodologa debe aplicarse para un caso concreto y da respuesta a
dicho caso en el mbito donde se estudie, aunque tambin puede realizarse
este tipo de anlisis sobre procedimientos que han dado lugar a numerosos
incidentes o que generan un especial riesgo.
Los pasos para la aplicacin
del mtodo ACR son:
Formar
un
equipo,
teniendo
en
cuenta
tres
aspectos
fundamentales:
o
Capacitacin
en
cuanto
esta
metodologa
de
los
profesionales que van a intervenir en el anlisis

o
Apoyo de la direccin
Grupo multidisciplinar, con integrantes que conozcan y

manejen los procesos de su rea de responsabilidad,
personas
crticas
para
la
implantacin
de
cambios
potenciales, alguno de ellos con capacidad para la toma de

decisiones, y que haya un facilitador.
Definir el problema.
El grupo de anlisis debe precisar el
problema en cuestin, clasificarlo, definirlo y establecer una

accin de contencin a priori.
Una herramienta til para este
paso es la tormenta de ideas o brainstorming, ya descrita

anteriormente.
Recopilar informacin relacionada con el caso. Se recopila toda

aquella
informacin
til para
la
investigacin.
Esta
es
informacin referente a:
o
evidencias documentales, clnicas y no clnicas,
informacin de las personas ms cercanas al caso y

testigos mediante entrevistas (de anlisis, sin culpabilizar a
nadie),
pruebas fsicas (equipamiento, materiales, dispositivos

implicados)
Pgina 43
Trazar un mapa de los hechos. Es necesario describir la cadena

de
acontecimientos.
Para
ello
se
establece
la
secuencia
cronolgica de los hechos especificando lugar, fecha y hora.
Una
herramienta provechosa es un diagrama de flujo.
Anlisis de la informacin. Tras el desarrollo cronolgico se pasa

al anlisis de toda la informacin con el objetivo de identificar las
causas, los factores contribuyentes y las lecciones que se pueden
aprender.
Es importante considerar las circunstancias en el
momento del evento. Los factores que se deben tener en cuenta

son: del paciente, individuales, de la tarea, sociales y de equipo,
de formacin y entrenamiento, de equipamiento y recursos,
condiciones de trabajo, organizativos y estratgicos.
La tcnica
ms utilizada en este caso es la tormenta de ideas.
Desarrollo de soluciones y plan de implementacin. Atendiendo

al inventario de causas identificadas, se desarrolla un listado de
posibles soluciones y mejoras, con su correspondiente anlisis de
posibilidades de implantacin.
Redactar un informe, en el que queden descritas claramente las

causas identificadas, as como las acciones de mejora priorizadas,
para compartir lo aprendido.
Aunque las etapas anteriores pertenecen a una metodologa reactiva,

sin embargo en la confeccin del rbol de causas, el grupo de trabajo
identifica un gran nmero de ellas que, si bien no fueron las causantes de
este problema, podran ser factores de riesgo en un futuro.
Segn esto,
debera considerarse una etapa adicional de anlisis, que correspondera a

un anlisis proactivo, en la cual se identifiquen causas potenciales de
problemas, y as, tambin podran determinarse planes de accin para
evitar que se dieran.
De este modo, no slo se solventa el problema al eliminar la causa raz,
sino que se previene que dicho problema vuelva a ocurrir por otras causas
probables.
Pgina 44
2.- INSTRUMENTOS
ASOCIADOS CON EL ANLISIS
DE CAUSA RAZ
Como ya se ha visto, los proyectos de mejora son esenciales para el
abordaje sistematizado de situaciones que afectan a procesos concretos.
Para analizar problemas de los distintos procesos se pueden utilizar
diferentes enfoques, entre ellos la metodologa del anlisis de causa raz,
vista anteriormente.
A algunos de estos instrumentos, por su gran
utilidad, se les ha dedicado un punto especfico en esta Unidad, no obstante

existen otros muchos que tambin sirven.
Son herramientas que pueden usarse para investigar despus de que
ocurra un evento adverso, para proponer posibles causas, para identificarlas
y agruparlas, y para establecer medidas de prevencin y control.
La capacidad demostrada de estas tcnicas para su empleo en los
diferentes problemas y en distintos mbitos de actuacin, desde el
industrial hasta el sanitario, las convierte en herramientas imprescindibles
para la mejora continua de los procesos.
Pgina 45
continuacin
se
enumeran
describen
aquellas
que
se
han
considerado ms relevantes:
DIAGRAMA DE AFINIDAD. Se utiliza para organizar, estratificar y

agrupar
informacin,
ya
sean
hechos,
opiniones
ideas,
vinculados con un problema y que tienen alguna relacin entre s.

Este instrumento permite al grupo de trabajo organizar una gran
cantidad de ideas en agrupaciones significativas, promoviendo la
creatividad.
Los pasos que se han de seguir son:
Establecimiento del problema que se va a trabajar
Seleccin de los integrantes del equipo de trabajo
Exposicin de ideas
Aportacin de las ideas al grupo para que queden a la vista

de todos
Estratificacin de las ideas por conjuntos de temas afines

mediante trabajo grupal
Creacin de un encabezado para cada grupo homogneo,

con el establecimiento de un ttulo jerrquico superior
Revisin y aprobacin de los conjuntos de ideas
Cuando el grupo llega a un acuerdo, desarrollo del

diagrama de afinidad.
DIAGRAMA DE FLUJO.
Representacin grfica que ilustra de
forma estructurada, a travs de smbolos definidos, la ruta que

sigue un proceso paso a paso.
Ofrece una visin global de los
diferentes pasos de un proceso y las acciones que intervienen,

por lo que favorece la comprensin del proceso.
Se utiliza en las
fases de planificacin y sirve fundamentalmente para identificar

problemas, ineficiencias, reas de mejora y puntos de decisin.
Los pasos son:
o
Definir lo que se espera obtener del diagrama de flujo
Identificar a quin va dirigido
Definir el nivel de detalle requerido
Establecer los lmites del proceso
Conocer las
reglas
diagrama de flujo:
bsicas
para
la
construccin
del
todos los smbolos han de ser
Pgina 46
conectados, a un smbolo del proceso pueden llegar varias

lneas, de un smbolo de decisin slo pueden salir dos
lneas, a un smbolo de inicio nunca llegan lneas, y de un
smbolo de fin no parte ninguna lnea
o
Desarrollar el diagrama teniendo en cuenta que:
deben
escribirse de arriba hacia abajo y/o de izquierda a derecha,

los smbolos se unen con lneas, hay que evitar el cruce de
lneas, no deben quedar lneas de flujo sin conectar, todo
texto escrito dentro de un smbolo debe ser legible y
preciso.
DIAGRAMA DE PARETO.
Establece la regla 20-80.
Segn esta
regla, hablando en trminos de seguridad del paciente y aunque

de todos es conocido que un gran nmero de factores contribuyen
a que se produzca un evento adverso, relativamente pocos son
los que tienen una mayor contribucin a que ocurra dicho efecto:
el 20% de las causas origina el 80% de los problemas.
Con esta
tcnica se proporciona una visin global de la importancia

relativa de los problemas.
La representacin grfica es una
grfica de barras sencillas que se disponen en orden descendente

de izquierda a derecha.
Cada barra representa una causa. Los
pasos que han de seguirse para realizarlo son:

o
Determinar el problema o efecto que se va a estudiar
Investigar y reunir los datos de las diferentes categoras o

causas que contribuyen al problema
Cuantificar la importancia de cada una de ellas (totalizar

los datos para todas las causas y calcular el valor relativo
en porcentaje y la frecuencia acumulada que representa
cada causa) y ordenarlas de mayor a menor importancia
Representar los datos en la grfica. En el eje de ordenadas

ir la frecuencia y en el eje de abscisas, las causas
Por encima del diagrama de barras, crear un diagrama de

lneas con la suma de las distintas frecuencias relativas
hasta llegar al 100%
Concretar las causas que contribuyen a una frecuencia

relativa superior al 60-80%
Pgina 47
Pgina 48

seguridad
Pgina 1
Mdulo 5: El impacto de trabajar

en seguridad. Los costes de la no
seguridad
______________________
1.
INTRODUCCIN
Los problemas derivados de las actuaciones y omisiones del sistema

sanitario, esto es, la no seguridad en la atencin sanitaria, constituyen un
asunto de capital importancia para todas las partes implicadas: pacientes,
gestores e industria de tecnologas sanitarias.
La mejora de la calidad
asistencial es una meta de

cualquier sistema sanitario y
la
no
seguridad
es
precisamente una falta de

calidad, por lo que habra
que identificarla y corregirla,
as
como
evolucin.
monitorizar
Adems,
su
dadas
las constantes dificultades presupuestarias, la cuantificacin de los costes

de la no seguridad constituye un instrumento adicional que puede ayudar
en la adopcin de decisiones y en la mejor gestin del sistema sanitario.
La preocupacin por la no seguridad en sanidad como tal, no tiene
una consistencia tan larga. Las primeras referencias internacionales son
parciales
se
enfocan
un
elemento
particular
del
sistema:
el
medicamento. Desde 1960, a partir del estudio de Barcer y McConnell, se
Pgina 2
empezaron a analizar los costes derivados de los efectos adversos de la

medicacin.
Esa va se continu investigando y hubo varias experiencias durante el

pasado siglo, especialmente en EEUU, como la de Johnson y Bootman, que
resaltaron el llamativo hallazgo de que por cada dlar gastado en
medicamentos se gastaba otro en tratar los problemas derivados de su
consumo
(unos
75.000
millones
de
dlares
en
cada
componente).
Asimismo, la propuesta en 1999 To err is human: Building a safer health

system del Committee on Quality of Health Care in America del Institute of
Medicine ha influido en los sistemas sanitarios occidentales de manera que
estos han intentado medir las consecuencias de la no seguridad en sentido
amplio y aplicar las polticas necesarias para su correccin.
El mbito de la no seguridad en el que ms investigaciones se han
acometido es el referido a los frmacos, como se constata en la revisin
bibliogrfica internacional del Ministerio de Sanidad y Consumo (MSC),
actualizada hasta 2007, acerca de las publicaciones en esta materia. Como
seguidores de esta lnea de trabajo dominante, cabe decir que, en Espaa,
hay varios investigadores que han centrado sus estudios en analizar y
caracterizar los errores de medicacin, con la finalidad de reducir los
acontecimientos
adversos
evitables
as
como
de
realizar
un
claro
seguimiento de los no prevenibles o inherentes a los frmacos. Por otra

parte, se ha comprobado que existen pocas investigaciones relacionadas
con los costes derivados de los acontecimientos adversos de los frmacos,
ya sean dentro de un mbito especfico, por ejemplo, el de un hospital o
Pgina 3
para el conjunto de hospitales del pas. Los estudios realizados hasta el

presente han sido varios:
El trabajo de Alonso P, Otero MJ, Maderuelo JA. Ingresos
hospitalarios causados por medicamentos analiz los ingresos

hospitalarios debidos a reacciones adversas de medicamentos, segn
se citaban en diversas publicaciones consultadas, tanto nacionales
como internacionales, y lleg a estimar la incidencia aproximada de
los ingresos en trminos de su proporcin respecto de los ingresos
totales.
En
la
revisin
de
la
literatura
mostraron
los
costes
provenientes de diversas fuentes, los cuales les sirvieron para

determinar
su
importancia
en
trminos
del
gasto
sanitario
hospitalario de un pas, como Francia, en torno al 1,2%.
El estudio de Pinilla J, Murillo C, Carrasco G, Humet C. Case
control analysis of the financial cost of medication errors in

hospitalized patients. Eur J Health Econ. 2006;7(1):6671,
parti de un conjunto de ingresos hospitalarios, 20.014, en los que
aplicaron las tcnicas de casos y controles para determinar los costes
adicionales derivados de los errores de medicacin, concluyendo que
se generaron unos 303 das de hospitalizacin adicionales, que
significaron unos 76.000 de coste para el conjunto observado. El
estudio del MSC del 2008 revis la literatura de los errores de
medicacin y de los efectos adversos. Tambin recogi diversas citas
de estudios internacionales que calcularon los costes derivados de
tales complicaciones asociadas con los frmacos, especialmente, las
relacionadas con los ingresos hospitalarios. Mediante una conversin
a euros y la pertinente actualizacin a 2005, ao de referencia para
el estudio, para la imputacin de los costes unitarios atribuibles al
mbito hospitalario, a partir de una estimacin de la incidencia de
dichos ingresos hospitalarios, concluyeron que los costes totales para
el Sistema Nacional de Salud se situaran en el intervalo entre 469 y
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790 millones de euros para los efectos adversos y en torno a los 91

millones de euros para los errores de medicacin.
Ha habido tambin otros estudios relacionados con los clculos de costes

de las infecciones nosocomiales, tanto generales o derivadas de distintas
causas, como los cateterismos. En ellos se parte del coste unitario adicional
ocasionado por la infeccin y se multiplica por una tasa de incidencia
obtenida de algn registro concreto. Desde el punto de vista epidemiolgico
estas infecciones han sido estudiadas y documentadas en numerosas
publicaciones, aunque el componente de los costes para su tratamiento ha
sido escasamente tratado.
El resultado final es que los costes hospitalarios se
habran situado en Espaa en unos 815 millones de
euros para las infecciones nosocomiales debidas a
diferentes causas.
Adems se ha estudiado el coste de los efectos adversos de los
procedimientos quirrgicos. En este mbito cabe destacar que apenas
existen estudios referidos al Sistema Nacional de Salud (SNS) en cuanto a
incidencia de estos efectos adversos o en cuanto a sus costes.
Los
resultados
obtenidos
mediante
esas
estimaciones para el ao 2005 fueron de unos 600

millones de euros.
Tambin se han analizado los costes de la no seguridad de errores

referidos al contexto de la atencin ambulatoria. De nuevo destaca la
casi ausencia de estudios en esta materia. Sin embargo, algunos autores
como Otero, MJ han analizado la incidencia de los efectos adversos de la
medicacin en cuanto a causa de los nuevos ingresos hospitalarios,
fijndola en torno al 4,7-5,3%. Ese valor de carcter epidemiolgico habra
de ser aplicado a otro de coste unitario para disponer de un resultado
Pgina 5
aproximado, pero, como tal, el clculo no se ha encontrado resuelto en la

literatura.
Igualmente, hay que resaltar que, segn se ha comprobado en la
bsqueda bibliogrfica, apenas existen grupos de investigacin que analicen
otros aspectos relacionados con la no seguridad, como pueden ser los
derivados de los errores diagnsticos -ya sean del mbito hospitalario o
ambulatorio, que dan lugar a lo que se denomina la "prdida de
oportunidad" o de los errores en ciruga menor ambulatoria, entre otros.
Ms an, los clculos de los costes que conllevan para el SNS no han sido
tratados.
Por parte del MSC, en 2006 se promovieron estudios vistos en mdulos
anteriores como el Estudio ENEAS para conocer la seguridad en el mbito
hospitalario a partir de una muestra de centros y en el ao 2008 el Estudio
APEAS para el contexto ambulatorio. Estos dos estudios son los ms
completos que existen actualmente y constituyen la base epidemiolgica
para conocer la importancia de la no seguridad y de sus consecuencias.
Como elaboracin posterior a partir de los resultados obtenidos y de una
revisin de la literatura internacional sobre estas cuestiones se presentaron
los costes estimados de la no seguridad referida a algunas de las
actividades sanitarias desarrolladas en el contexto hospitalario, al que antes
se ha hecho referencia.
Pgina 6
2.- MTODOS de CLCULO
Para calcular los costes atribuibles a cualquier intervencin sanitaria en

una poblacin determinada de referencia hay dos mtodos fundamentales
que se han venido en llamar "de arriba-abajo" o "de abajo-arriba".
METODO DE ARRIBA-ABAJO
Parte de una estimacin de los datos de las
variables objeto de inters de la poblacin,
generalmente,
las
tasas
de
prevalencia
de
incidencia derivada de una enfermedad o, en el caso

que nos ocupa, de la no seguridad. Dichos valores de
la poblacin pasan a multiplicarse por los costes
unitarios que son extrados de diversas fuentes de la
literatura. De esta forma, el producto dara el
resultado de la estimacin. A tal efecto, es interesante disponer de registros
poblacionales, pero tambin pueden servir los parciales de un centro
sanitario o de una demarcacin concreta, a partir de los cuales se
efectuaran las extrapolaciones pertinentes para la poblacin diana del
estudio. Tambin es esencial disponer de los datos de costes, que suelen
proceder de fuentes generales, como los costes medios diarios de las altas
de un hospital, los costes adicionales para un grupo de pacientes que
requiri hospitalizacin de mayor duracin como consecuencia de la no
seguridad, etctera. Esta forma de proceder es relativamente cmoda
puesto que parte de una revisin de la literatura y no necesita acometer
una tarea de campo para obtener los datos necesarios. Sin embargo, no
siempre es viable su aplicacin. En otras ocasiones, incluso este enfoque se
simplifica an ms ya que pueden existir cdigos en las bases de datos
Pgina 7
disponibles que seleccionan automticamente a los pacientes afectados por

la no seguridad junto con sus correspondientes utilizaciones de los recursos
sanitarios. Esta forma de actuar tambin constituira una versin del
enfoque "arriba-abajo", aunque no es frecuente que los datos faciliten tanto
las estimaciones.
METODO DE ABAJO-ARRIBA
Precisa efectuar el seguimiento de unos pacientes sujetos a la
intervencin de la que se trate, por ejemplo el ingreso hospitalario
debido a un efecto adverso a un frmaco y la
contabilizacin del empleo de recursos aplicados para
su tratamiento para as llegar a calcular en el periodo
y demarcacin de referencia el coste total. En este
caso los costes de cada individuo han de conocerse y
aadirse a los de los otros pacientes hasta conseguir
el coste total. Como puede imaginarse, esta clase de
enfoque genera resultados ms precisos pero, a la
vez, requiere fuentes de informacin especficamente diseadas para estos
objetivos y que los registros sean exactos y completos para garantizar que
no se dejen pacientes o recursos por contabilizar.
Habida cuenta de la forma en que estn diseadas las bases de datos

epidemiolgicas, parece adecuado indicar que los estudios de costes de la
no seguridad han de abordarse con un enfoque especfico segn sea la
causa u origen de la no seguridad. Por otra parte, esa divisin inicial
resultar ms til para el planteamiento de polticas de gestin especficas,
ya que se suele disponer de responsables directos, segn sea el caso (por
ejemplo la unidad responsable de la farmacovigilancia en un hospital) e
incluso de presupuestos independientes en algunas ocasiones (por ejemplo,
rea quirrgica de un hospital, departamento de medicina preventiva, de
farmacia, etc.).
Pgina 8
Como primera clasificacin, se propone analizar los costes de la no

seguridad segn sus causas:
errores diagnsticos,
errores de medicacin,
errores quirrgicos
infecciones nosocomiales.
Estos conceptos de no seguridad se aplicarn al mbito de la atencin

especializada (hospitalaria) y al de la primaria.
Este estudio se bas en un estudio de 2008, referido al ao de 2005,
para lo cual se actualizaron los resultados descritos en la introduccin
conforme al IPC, se integraron los diferentes costes segn sus causas y se
completaron con los derivados de la atencin primaria.
Para el caso de la atencin primaria dentro de la no seguridad se
eligi la referente a la medicacin partiendo del enfoque "arriba-abajo", de
manera que se emple la informacin epidemiolgica de Otero, que indic
que los efectos adversos de la medicacin motivaron entre el 4,7-5,3% de
ingresos hospitalarios (se seleccion un 5% para esta estimacin). A estos
ingresos se les aplic el coste medio por ingreso de 3.000 , citado en
Alonso, unos 3.800 actualizados al ao 2011 para la obtencin de los
resultados. Para las cifras totales de ingresos hospitalarios se emplearon las
bases de datos del Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad.
Sin
embargo,
solo
una
parte
de
los
acontecimientos
adversos
relacionados con la medicacin ocasionara ingresos hospitalarios. Para

estimar la otra parte de los pacientes que manifestaron efectos adversos
pero que no precis hospitalizacin se ha de disponer de una tasa de
incidencia de dichos efectos adversos en la poblacin asistida de forma
ambulatoria (en atencin primaria y especializada) o, alternativamente, de
una proporcin del nmero de recetas consumidas que ocasionase esos
efectos adversos. Una aproximacin a la primera se obtuvo asumiendo que
Pgina 9
la poblacin atendida es aquella cuya salud no se considera buena o muy

buena (segn la Encuesta Nacional de Salud 2011-12 sera un 25%). Se
supuso que esta poblacin utiliz los servicios mdicos de atencin primaria
y especializada durante el ao anterior (esto es, unos 12 millones de
personas). Respecto de este grupo, se supuso que la totalidad habra
recibido algn tratamiento con frmacos. A partir de un trabajo de campo
para la atencin primaria se obtuvo la cifra de 3% de los efectos adversos
sufridos por los pacientes atendidos en atencin primaria (es decir, unos
360.000 en un ao). De ah se obtuvo que hubo ese mismo nmero de
consultas de atencin primaria por causa de los efectos adversos y que
ocasionaron tambin los ingresos hospitalarios antes citados.
Para el mbito de la atencin especializada ambulatoria se
asumi que los tratamientos farmacuticos de los pacientes fueron seguidos
por el mdico de atencin primaria por lo que no se distingui en los
clculos entre ambas clases de atencin sanitaria. Igualmente, se podra
extraer que la frecuentacin de urgencias hospitalarias fue de un orden de
magnitud similar, esto es, de al menos el nmero de ingresos hospitalarios.
Los clculos de los costes de la consulta de atencin

primaria, se estimaron en 25 y los de la atencin en
los servicios de urgencias hospitalarias en 200 .
Pgina 10
3.- ANLISIS DE RESULTADOS
Mediante la aplicacin del enfoque "arriba-abajo" para el SNS se estim

que en 2011 habra habido 240.000 ingresos por efectos adversos de la
medicacin (el 5% de 4.800.000 ingresos), lo cual significara unos 912
millones de euros de dicho ao 2011 (240.000 ingresos con un coste
unitario de 3.800 euros).
Conforme con estos resultados epidemiolgicos, tras aplicar los importes
de los costes de la atencin urgente hospitalaria y de los costes de la
consulta de atencin primaria, los costes resultantes fueron:
240.000 pacientes por 200 /consulta de urgencias hospitalarias
= 48.000.000
360.000 pacientes por 25 /consulta de atencin primaria =
9.000.000
En la tabla se clasifican los costes en funcin de si han procedido de

pacientes ya ingresados (2.474 millones de euros) o de si se han derivado
de los pacientes ambulatorios que requirieron hospitalizaciones y otros
tratamientos (969 millones de euros). Los costes totales seran de 3.443
millones de euros del ao de referencia 2011.
Pgina 11
Se debe tener en cuenta que los costes de la tabla, aunque integradores

de las atenciones primaria y especializada, omiten otras causas de ingreso
hospitalario por la no seguridad distintas de las de la medicacin. En el
contexto de la atencin primaria de la salud como fuentes de la no
seguridad cabe citar, segn seala el informe APEAS, la derivada de los
cuidados (28%), de la comunicacin (25%) y del diagnstico (14%).
Tambin habra que aadir la no seguridad relacionada con la denominada
"oportunidad perdida" como consecuencia de que en el establecimiento de
los diagnsticos no se rastreen otras enfermedades potenciales de los
pacientes, generalmente las asociadas a enfermedades transmisibles, que
estn llamadas a generar una mayor incidencia de las mismas y a requerir
tratamientos futuros.
Pgina 12

Seguridad en El Paciente

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Mdulo 1: Seguridad al paciente.

Mdulo 2: El impacto de la Seguridad al Paciente

Mdulo 3: Por qu se producen los problemas de seguridad?

Mdulo 4: Cmo mejorar la seguridad de nuestros pacientes

Mdulo 5: El impacto de trabajar en seguridad. Los costes de la no

Mdulo 1: Seguridad al paciente.

Uno de los principales empeos de los sistemas sanitarios para la

Si tuviramos que escoger un hito que permitiera situar el origen de

Como en su da pas con la medicin del producto sanitario y la

Actualmente predomina un enfoque

algoritmos, recomendaciones o con guas

pretendido garantizar una buena atencin

embargo, un enfoque un poco ms amplio supone alzar la vista, contemplar

Un documento clsico, citado por numerosos autores, es La seguridad

seguridad es aquella en la que cada

Tambin es un reconocimiento de que

organizaciones y prcticas de atencin sanitaria a alcanzar mejoras en su

Paso 2 Liderar y apoyar a su personal.

Establecer un enfoque claro y slido sobre seguridad del

toda su organizacin. La seguridad del paciente en asistencia sanitaria

pueden mejorar la seguridad del

paciente cuando los lderes estn claramente

Paso 3 Integrar su actividad en gestin del riesgo.

Desarrollar sistemas y procedimientos para gestionar sus riesgos, e

Garantizar que las organizaciones sanitarias, incluidas prcticas, utilizan los

Cuando la mejora, modernizacin y gobierno clnico son considerados, la

Reunir todos los recursos de informacin relacionados con el riesgo y la

investigacin de todos los riesgos potenciales y reales.

Utilizar un enfoque coherente y unificar todas las evaluaciones de todo tipo

Utilizar la informacin obtenida sobre incidentes y evaluaciones del riesgo

La gestin integrada del riesgo no solo se centra en la reduccin o

Su intencin es apoyar mejor la toma de decisiones a travs de un

Hay muchas formas de cuantificar la probabilidad. La siguiente tabla

Paso 4 Promover la notificacin.

Garantizar que su personal pueda fcilmente notificar incidentes a nivel

desde un primer momento puede conducir a menos quejas y demandas

Paso 5 Involucrar y comunicar con pacientes y pblico.

Desarrollar vas para comunicar abiertamente y

abiertamente con los pacientes, sus

definiciones de los pacientes sobre un dao y error difieren algunas veces

El nivel de participacin depende claramente de la naturaleza del

Paso 6 Aprender y compartir lecciones de seguridad.

Animar al personal para utilizar el anlisis de causa raz

conocer cmo y porqu suceden incidentes.

Paso 7 Implantar soluciones para prevenir el dao

Introducir lecciones a travs de cambios en prcticas,

2.- MARCO CONCEPTUAL

La Organizacin Mundial de la Salud

sistemas de base cientfica

necesarios para mejorar la seguridad del

Tanto las organizaciones internacionales como

Con el fin de facilitar la descripcin, medicin, anlisis e interpretacin de la

-Seguridad del paciente. Reduccin del riesgo de dao innecesario

en cuenta los conocimientos del momento, los recursos disponibles y

procedimientos seguros para reducir la probabilidad de daar al

-Riesgo. En el campo de la seguridad al paciente podemos entender

-El dao asociado a la atencin sanitaria es aqul que deriva de

- Incidente relacionado con la seguridad del paciente, es el

- Cuasi incidente, incidente que no alcanza al paciente. Por ejemplo,

intramuscular. La enfermera antes de inyectar al paciente, le

-Incidente sin daos, incidente que alcanza al paciente, pero no

-Incidente con daos (evento adverso), incidente que produce

En la Asamblea Mundial de 2004 se acord crear la Alianza Mundial para

A la iniciativa de la OMS han seguido otras. En 2005 el Consejo