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MALARIA O PALUDISMO

INTRODUCCION
La malaria es un importante problema de salud pblica en el mundo. En muchas zonas
tropicales y subtropicales es la causa ms importante de enfermedad y muerte y de disminucin
de la capacidad productiva de sus habitantes. En las zonas de alta transmisin los adultos
suelen presentar un grado de inmunidad relativa que hace que no presenten manifestaciones
clnicas (portadores asintomticos.
Existen cuatro especies que infectan al hombre, Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax,
Plasmodium ovale y Plasmodium malariae.
Plasmodium vivax es la especie menos frecuente porque la gran mayora de los habitantes
de piel negra son resistentes a la infeccin por esta especie debido a que no presentan
el factor Duffy en la superficie de sus eritrocitos, el factor Duffy es una proteina que funciona
como receptor de los parsitos, si no existe, la infeccin no es posible. En Amrica la especie
ms prevalente es P. vivax habitualmente sensible a la cloroquina, sin embargo, existen reportes
de cloroquino resistencia en algunos pases (Colombia, Brasil, Per), aspecto que tambin fue
referido fuera de Amrica, en Papua Nueva Guinea.
Segn la Organizacin Mundial de la Salud, se presentan entre 300 a 500 millones de casos
clnicos por ao en el mundo, 80% de los cuales ocurren en Africa y se reportan 1 a 2 millones
de muertes, el 95% de las cuales ocurre en nios africanos. En Amrica, la malaria se transmite
en 21 pases, 11 de los cuales pertenecen a Sudamrica. La zona de mayor endemia
correponde a la amazona y Brasil es el pas que reporta el mayor nmero de casos.
1. DEFINICION
La Malaria o Paludismo es una enfermedad parasitaria provocada por protozoarios del gnero
Plasmodium, transmitida por la picadura de mosquitos hembra del gnero Anopheles.
Cuatro especies infectan al hombre: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium
malariae y Plasmodium ovale. En las zonas donde circula ms de una especie, no son raras las
infecciones mixtas. El hombre es el nico hospedador habitual de estas cuatro especies y por lo
tanto el nico reservorio (antroponosis).
Ciclo de vida.- Son los siguientes:

Cuando un mosquito Anopheles hembra infectado pica al hombre para ingerir


sangre, previamente inocula saliva conteniendo esporozoitos.

Despus de aproximadamente 30 minutos en circulacin, los esporozoitos infectan


clulas hepticas (hepatocitos)

Inician la esquizogonia tisular o esquizogonia exo-eritroctica (A)

dando lugar a los

esquizontes tisulares que maduran (3), y provocan la ruptura del hepatocito


liberando miles de merozoitos.

Es conocida, en P. vivax y P. ovale una fase latente (hipnozoito)

Luego de esta replicacin inicial en el hgado, los parsitos sufren una multiplicacin

asexual en los eritrocitos, denominada esquizogonia eritroctica.

Los merozoitos tisulares infectan glbulos rojos (5) y se transforman en trofozoitos,


inicialmente anulares que maduran y dan lugar a esquizontes jvenes y posteriormente a
esquizontes maduros

se rompe el eritrocito y se liberan merozoitos, repitiendo

las

esquizogonias

eritrocticas peridicamente (cada 48 horas para P. falciparum, P. vivax, P. ovale y cada


72 horas para P. malariae).

Algunos merozoitos que invaden eritrocitos ya no continan la reproduccin sexual,sino


que se diferencian en fases sexuadas denominadas

macrogametocitos (hembras) y

microgametocitos (machos), que permanecen en sangre perifrica del hombre.

Las fases sanguneas

asexuadas

de los parsitos

son responsables

de las

manifestaciones clnicas caractersticas de la enfermedad (acceso paldico), mientras


que las fases sexuadas son responsables de la infeccin de los insectos vectores.

Los microgametocitos y macrogametocitos que circulan en la sangre perifrica de un


hombre infectado, ingresan al tubo digestivo de un mosquito Anopheles durante una
ingestin de sangre.

En el estmago del insecto, cada microgametocito origina varios microgametos.

Un macrogametocito por un proceso de maduracin genera un macrogameto. El


microgameto fecunda al macrogameto dando origen al cigoto, iniciando as la
multiplicacin sexual del parsito en el mosquito, conocida como ciclo esporognico.

Los cigotos se tornan alargados y mviles por lo que se denominan ooquinetos que
invaden la pared del intestino medio (estmago) del mosquito donde se transforman en
ooquistes.

Los ooquistes desarrollan y en su interior se originan los esporozoitos, que se liberan


cuando se rompe el ooquiste.

Los esporozoitos, a travs de la cavidad celmica, alcanzan las glndulas salivales


del mosquito, donde permanecen hasta que son inoculados a un nuevo hospedador
humano en el momento de la picadura, continundo as el ciclo biolgico del
parsito.

Desde que una hembra de Anopheles se infecta con gametocitos, hasta que se torna infectante
por la presencia de esporozoitos en glndulas salivales, se conoce como periodo de incubacin
extrnseca. Este periodo es variable entre 8 y 35 das y depende principalmente de la especie
de parsito y sobre todo de la temperatura ambiental.

3. MANIFESTACIONES CLINICAS DE LA MALARIA


El tiempo que transcurre entre la picadura del mosquito infectante con el consiguiente ingreso
del parsito en su forma de esporozoito al organismo del hombre, hasta la aparicin de las
primeras manifestaciones clnicas (signos y sntomas), se denomina periodo de incubacin.
El periodo de incubacin es de

8 a 14 das en los casos de infeccin por P. vivax y P. ovale,

De 7 a 14 das en P. falciparum

de 12 a 30 das en P. malariae.

Por lo regular los gametocitos aparecen en el trmino de tres das despus de iniciada la
parasitemia con P. vivax y P. ovale, y despus de 10 a 14 das en el caso de P. falciparum. Los
hipnozoitos en infecciones por P. vivax y P. ovale son formas latentes que permanecen en los
hepatocitos y maduran meses o aos despus liberando merozoitos y producen recidivas.
El paludismo puede transmitirse tambin por transfusin de sangre infectada, por compartir
agujas y jeringas contaminadas en el caso de drogadictos endovenosos y por transmisin
congnita.
La mayora de las veces, la similitud de las manifestaciones clnicas provocadas por diferentes
especies no permite hacer un diagnstico especfico sin recurrir al laboratorio. El cuadro clnico
en las infecciones por Plasmodium falciparum puede ser muy variado:

fiebre,

diarrea,

escalofros,

dificultad respiratoria

sudoracin,

Cefalea

tos,

Y evolucionar e incluir:

Ictericia,

Encefalopata aguda,

Defectos de coagulacin,

Edema pulmonar y cerebral,

Choque,

Coma

Insuficiencia renal y heptica,

Muerte.

El dao cerebral puede manifestarse al inicio con cefalea intensa, desorientacin y delirio hasta
llegar al coma. Las formas graves se presentan principalmente en personas no inmunes que
viajan a zonas endmicas y se puede presentar durante su estada o a su retorno.
Los cuadros provocados por P. vivax y P. ovale se denominan terciana benigna porque por lo
general no comprometen a vida del paciente, excepto en nios de muy corta edad, ancianos y
pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia.
La malaria se puede presentar de diferentes formas clnicas, como:
accesos paldicos simples, que no comprometen la vida del paciente,
malaria grave:
Atipica
Complicaciones

Paludismo de la mujer
embarazada
Paludismo cerebral del
infante
Paludismo visceral
evolutivo

Paludismo del individuo


semi inmune
Formas
monosintomaticas
Formas abortivas o
truncadas

Fiebre biliosa
hemoglobinurica
Sindrome nefrtico o
nefritis cuartana

3.1. ACCESO AGUDO NO COMPLICADO


El ataque primario de malaria (malaria de primoinvasin) nunca es clsico. El acceso
paldico es la manifestacin clnica caracterstica de la malaria, constituido principalmente por
escalofros con una duracin de aproximadamente 1 hora, seguido de fiebre (39 a 40C)
durante 2 a 7 horas y sudoracin profusa (2 horas), a lo que le sigue un perodo afebril con
astenia y debilidad. Se presenta cada 48 horas en el caso de los cuadros provocados por P. vivax
y P. ovale.
Bsicamente, las manifestaciones clnicas tpicas de la malaria se deben a que los pirgenos
estimulan a nivel del hipotlamo para la termognesis (sensacin de fro acompaada de
temblor = escalofros), esto lleva al aumento de la temperatura (fiebre), la que a su vez estimula
al hipotlamo para la prdida de calor (vasodilatacin perifrica y sudoracin profusa).
Las manifestaciones clnicas asociadas pueden incluir:

Nauseas

Vmitos

diarrea

dolores musculares y articulares

Esplenomegalia

Hepatomegalia

disminucin o prdida del apetito,

herpes labial, a veces ictericia y generalmente signos de anemia.

Estas manifestaciones son ms severas en la malaria por P. falciparum, en la que la diarrea es


ms frecuente, es posible adems el dolor ocular y retroorbitario.
Tomando en cuenta varios factores como los sntomas, grado de parasitemia, intensidad de la
anemia y el estado general del paciente, las formas clnicas leves ocurren en individuos semiinmunes (que tuvieron varios episodios de malaria en el lapso del ltimo ao), la sintomatologa
es mnima y la parasitemia baja, aunque puede haber anemia. Los cuadros moderados son
tpicos de personas no inmunes, se presenta el clsico acceso intermitente, hay mayor
parasitemia y anemia moderada.
Las formas atpicas se presentan en personas semi-inmune y no son caractersticas del cuadro,
pueden existir formas monosintomticas (con un solo sntoma o signo) y formas abortivas o
truncadas, con signos poco evidentes. Estas formas tambin se presentan en personas que han
estado recibiendo quimioprofilaxis.
3.2. MALARIA GRAVE
La severidad de la malaria se multiplica exponencialmente despus de cada esquizogonia

eritroctica. Por lo general la malaria grave, est asociada a infecciones por P. falciparum con
fiebre persistente, cefalea, vmitos frecuentes, elevada parasitemia y anemia con marcada
reduccin de la hemoglobina y el hematocrito. El paciente que no recibe atencin oportuna,
se

agrava, presentando un empeoramiento de sntomas y signos y la aparicin de

complicaciones relacionadas con dao en cerebro, riones, pulmones, hgado y otros tejidos. Se
observa principalmente en individuos no inmunes, nios y mujeres embarazadas.
En las infecciones por P. falciparum, la gravedad est principalmente relacionada a la
citoadherencia de eritrocitos parasitados y no parasitados entre si y al endotelio vascular, lo que
provoca dificultad e inclusive interrupcin de la irrigacin (llegada de sangre) con la consiguiente
hipoxia (falta de oxgeno). El tejido ms afectado es el cerebro y de ah el denominativo de
malaria

cerebral,

situacin

similar

ocurre

con

otros

rganos

(riones

por

ejemplo).

Adicionalmente la rpida y gran multiplicacin de los parsitos dentro de los glbulos rojos lleva
a la anemia marcada por hemlisis y secuestro de eritrocitos en el bazo. Se presenta adems
hipoglicemia producto del alto consumo energtico a consecuencia del mismo proceso clnico y
deshidratacin bsicamente secundaria a la sudoracin profusa.
La presencia de uno o ms de los siguientes criterios es suficiente para catalogar el cuadro de
grave y manejarlo como tal:
Coma
profundo
- Sin otra causa desencadenante
- Concomitante con la presencia de P. falciparum
- Persistente durante ms de 30 minutos despus de una convulsin
Parasitemia superior al 5%
- mayor a 50.000 parsitos por microlitro (es posible ver esquizontes)
- Puede no aparecer en pacientes semiinmunes
- Tomar en cuenta la posibilidad de malaria cerebral con ausencia de parasitemia detectable por
gota gruesa y extendido sanguneo (frotis)
Anemia
severa
- Normoctica
- Hematocrito menor de 15%
- Hemoglobina menor de 5 g/dl
Insuficiencia
renal
- Diuresis menor a 400 ml/24 horas (12 ml/kg/da en el nio)
- No solucionable con rehidratacin
- Creatinemia mayor a 265 umol/l (mayor a 30 mg/dl)
Edema pulmonar o insuficiencia respiratoria
Hipoglicemi
a
- Inferior a 40 mg/dl (2,2 mmol/l)

Colapso circulatorio, sangrado espontneo o coagulacin intravascular diseminada


(CIVD
)
Convulsiones generalizadas e iterativas
Acidemia y acidosis
- pH arterial menor a 7,25
- Bicarbonato menor a 15 mol
Hemoglobinuria macroscpica
Hiperpirexia (> 40,5c) o hipotermia ( 36C)
El dao cerebral se conoce como malaria cerebral o neuropaludismo.
3.2.1. LA MALARIA EN EL EMBARAZO
La frecuencia y la severidad de los accesos febriles por malaria son ms importantes en
mujeres embarazadas.
La malaria durante el embarazo puede ser causa habitual de enfermedad y muerte materna,
sobre todo en las primigestas y multigestas (ms de 5 embarazos). Puede provocar

aborto,

muerte fetal,

muerte neonatal,

parto prematuro,

retardo de crecimiento intrauterino (bajo peso al nacer < 2500 g) y

malaria congnita

La mujer embarazada es particularmente sensible a las infecciones principalmente los dos


primeros trimestres de la gestacin y se presentan mayormente despus del primer mes de
embarazo
Los aspectos que determinan la gravedad para la mujer embarazada estn asociados a la
hipoglicemia, a la anemia y a la tendencia a hacer edema agudo de pulmn. La hipoglucemia,
es siete veces ms frecuente en la gestante malrica que en la paciente no embarazada y tiene
sintomatologa inespecfica; en casos severos se pueden presentar convulsiones.
La mayora de las infecciones por P. falciparum se asocian a presencia de parsitos en la
placenta, que puede evidenciarse realizando los exmenes luego del. La presencia de
parsitos en la placenta se asocia habitualmente con bajo peso al nacer. El dao en la placenta
obstaculizara el intercambio de nutrientes y oxgeno entre la madre y el feto conllevando a
retardacin del crecimiento intrauterino (RCIU) y el consiguiente bajo peso en el nacimiento,
que se presenta inclusive en neonatos de madres asintomticas.
El paludismo transmitido a travs de la placenta es muy raro en el caso de una mujer semiinmune y las manifestaciones clnicas en el neonato y la presencia de parasitemia son
evidentes en las primeras semanas de vida.
La malaria durante el embarazo se asocia con frecuencia a mujeres sintomticas y prematuridad

en las zonas de baja transmisin, contrariamente en las zonas de alta transmisin es ms


frecuente el retardo de crecimiento intrauterino en mujeres asintomticas. Los nios que han
nacido con bajo peso por retardo de crecimiento intrauterino presentarn un dficit de la
inmunidad celular, lo que constituye una mayor susceptibilidad a infecciones, particularmente a
la malaria
En zonas de co-endemia se presenta ms temprano en la infancia que la terciana maligna. En las
zonas endmicas, la inmunidad pasiva transmitida de la madre al nio, es un factor protector
contra la malaria durante los primeros meses de vida.
El feto, el recin nacido y el nio sufren las consecuencias de la malaria adquirida durante el
embarazo, y sobre todo en el primer embarazo
3.2.2. LA MALARIA EN LA INFANCIA
La malaria en el nio menor de 5 aos siempre debe considerarse una urgencia, principalmente
cuando corresponde a P. falciparum, porque 2% de los casos son severos y 1% mortal. Se
presenta con

Fiebre

vmitos constantes

diarreas frecuentes

dolor

disturbios abdominales que pueden simular un abdomen agudo

compromiso neurolgico con agitacin, delirio, alteraciones de la conciencia, torpeza y


convulsiones.

Son signos asociados el herpes labial, la tos y la palidez con anemia.


En el caso de P. vivax puede haber compromiso menngeo sin alteraciones del lquido
cefalorraqudeo.
El riesgo de gravedad est siempre presente y puede ser rpidamente mortal (48 horas). Las
formas ms severas se caracterizan por la triada fiebre, convulsiones y coma. Es habitual el
sndrome menngeo, anemia, esplenomegalia, la hepatomegalia se presenta en 1/3 de los
casos y es de mal pronstico.
3.2.3. EL PALUDISMO VISCERAL EVOLUTIVO
Es una forma tambin grave de malaria de evolucin mas o menos crnica que se presenta en
individuos reinfectados.
Las manifestaciones clnicas incluyen:

febrcula permanente (37,5 a 38C),

subictericia o ictericia franca,

disnea,

astenia,

anorexia,

retardo del desarrollo pondo-estatural.

El principal signo es la esplenomegalia voluminosa, observable a simple vista. Hay caquexia


progresiva, la cual recupera espectacularmente al administrar el tratamiento etiolgico adecuado.
COMPLICACIONES
FIEBRE BILIOSA HEMOGLOBINURICA
Es una complicacin iatrognica secundaria a la administracin descontrolada e inadecuada de
quinina. Se produce por una hemlisis masiva con hemoglobinuria. Se inicia bruscamente,
habitualmente en personas con historia de tratamientos previos con quinina, hay escalofros
intensos, dolor lumbar, angustia, fiebre, hipotensin, orinas color vino oporto, anemia severa,
incremento de la bilirrubinemia, hemoglobinuria e ictericia en los das siguientes. Puede llegar al
estado de choque y anuria, es mortal en un 30% de los casos.
NEFRITIS CUARTANA
Es un sndrome nefrtico secundario al dao glomerular severo por infecciones crnicas por P.
malariae. Las manifestaciones clnicas estn asociadas al dao renal y clnicamente destaca el
edema generalizado, afectando principalmente prpados.
4. DIAGNOSTICO
La clnica y los antecedentes epidemiolgicos nos permiten sospechar malaria, pero se debe
confirmar la presencia del parsito a travs de diferentes procedimientos. El diagnstico
etiolgico es el diagnstico de confirmacin.
4.1. DIAGNOSTICO CLINICO
Basado en las manifestaciones clnicas. Corresponde a la presencia de un cuadro febril agudo o
antecedentes de fiebre reciente, asociado o no a otros signos y sntomas como sudoracin,
cefalea, dorsalgia (dolor de espalda), dolor muscular y articular (mialgias y artralgias), nauseas,
vmitos, diarrea.
4.2. DIAGNOSTICO EPIDEMIOLOGICO
La procedencia o antecedentes de permanencia en lugares de transmisin activa ayuda al
diagnstico clnico presuntivo de malaria. Es importante tambin el antecedente de haber
padecido malaria en el pasado, considerando la malaria recidivante por P. vivax y P. ovale.
4.3. DIAGNOSTICO ETIOLOGICO
Consiste en la deteccin del parsito mediante la observacin de este o de sustancias que
confirmen su presencia (proteinas, anticuerpos). El diagnstico etiolgico se puede realizar con
los siguientes procedimientos:
4.3.1. DIAGNOSTICO MICROSCOPICO
Mediante la toma de muestras de sangre perifrica para gota gruesa y frotis sanguneo, que
luego son coloreadas, se puede identificar la especie de Plasmodium en sus diferentes fases
morfolgicas.
Una variante es el QBC (Quantitative Buffy Coat), que permite detectar parsitos en sangre
perifrica, a travs de la concentracin de stos en la interfase glbulos rojos/plasma mediante
microcentrifugacin en tubos capilares y la bsqueda de stos con microscopio de fluorescencia
que permite su identificacin porque estn coloreados con un colorante fluorescente (naranja de
acridina). Las desventajas principales son el costo por la dependencia de los materiales e
insumos de los fabricantes.

PRUEBAS RAPIDAS DE DIAGNOSTICO


Otras pruebas, como la inmunocromatografa conocidas como pruebas rpidas, permiten
detectar la presencia de P. falciparum mediante la identificacin de la protena II rica en
histidina (HPRII) y diferenciarla de las otras especies que producen antgenos comunes
(panmalricos), estos protenas pueden ser detectadas con una misma prueba o con pruebas
separadas.
Otras pruebas rpidas permiten detectar la enzima lactato deshidrogenasa o deshidrogenasa
lctica del parsito (pLDH), la enzima producida por P. falciparum tiene un diferente nivel
de migracin en la prueba, que las producidas por las otras especies.
Las pruebas que detectan LDH son mejores porque solamente son positivas cuando hay
presencia de parsitos en sangre perifrica, mientras que las que detectan HPRII. Existen
pruebas rpidas que detectan anticuerpos pero no son muy recomendadas, porque pueden ser
positivas (por la memoria inmunolgica) inclusive despus de haberse eliminado los parsitos.
DIAGNOSTICO MOLECULAR
Las pruebas moleculares como la reaccin en cadena de la polimerasa (PCR) que permiten
detectar el ADN de los parsitos son las tcnicas de punta y adems del diagnstico, son muy
tiles en investigacin de la resistencia a los antimalricos identificando genes asociados a esta
situacin y para el estudio de las cepas de parsitos circulantes en determinadas regiones.
5. TRATAMIENTO
Muchos antimalricos han sido y son utilizados para el tratamiento de la malaria. Los esquemas
de tratamiento dependen de las especies de parsitos circulantes en las zonas de endemia. En
los pases de la Amazona se pretende llegar a una estandarizacin de los esquemas de
tratamiento en el futuro. En Bolivia, la Poltica Nacional de Medicamentos Antimalricos del
Ministerio de Salud y Deportes, define para el nivel nacional los esquemas de tratamiento, que
son gratuitos y sern detallados en el Manual de Tratamiento ms adelante.
La eleccin del esquema de tratamiento depender principalmente de la especie de parsito y
de la gravedad de la enfermedad, considerando adems la edad del paciente y si existe
embarazo en el caso de las mujeres en edad frtil. A continuacin hacemos un listado de los
principales antimalricos existentes:
Quinina y sus derivados:

- Sulfonas: Dapsona

Quinina,
Quinidina,
Quinimax
(combinacin
de
quinina,
quinidina,
cinchonina, cinchonidina)

- Diaminopirimidinas: Pirimetamina

Derivados del azul de metileno:


- 8 Aminoquinoleinas: Primaquina
- 4 Aminoquinoleinas: Cloroquina,
Amodiaquina

Antibiticos:
- Tetraciclina, Doxiciclina, Clindamicina,
Azitromicina
Amino-alcoholes de sntesis:

Antifolatos y antifolnicos:

- Mefloquina

- Biguanidinas: Proguanil

- Halofantrine

- Sulfamidas: Sulfadoxina

- Lumefantrine

Artemisinina y derivados:
- Artemisinina
- Dihidroartemisinina
- Artesunato
- Artemether
- Arteether
- Acido artelinico

PROFILAXIS Y CONTROL
CONTROL VECTORIAL

Eliminacin de criaderos mediante el drenaje de charcos y relleno de los espacios donde


se forman. Cuando los criaderos no pueden ser tratados de esta forma la aplicacin de
larvicidas y el control biolgico mediante la siembra de peces larvvoros es una alternativa.

Aplicacin de insecticidas de poder residual en las paredes interiores de las


viviendas. Esta medida es til cuando los insectos pican dentro de la casa y luego
reposan en las paredes (vectores endfagos-endfilos).

En pocas de epidemia es adecuada la aplicacin

de insecticidas

mediante

fumigacin espacial en forma de termoniebla.


6.2. DISMINUCION DEL CONTACTO VECTOR - HOMBRE.

Uso de mallas milimtricas en puertas y ventanas.


Uso de mosquiteros impregnados con insecticidas de poder residual (piretroides) en
los dormitorios.

Uso de ropa que cubra la mayor parte del cuerpo al atardecer y durante la
noche. Sin embargo los mosquitos pueden picar a travs de la ropa delgada.

Aplicacin de repelentes de insectos en la piel expuesta. Se debe aplicar con


frecuencia (cada 4 horas como promedio). El repelente ms eficaz disponible en la
actualidad es la dietiltoluamida. Esta medida es til para viajeros.

6.3. DETECCION Y TRATAMIENTO PRECOZ DE CASOS


El tratamiento oportuno y eficaz de los casos constituye un elemento fundamental para controlar
el paludismo y la estrategia ms importante en Bolivia.
6.4. CONTROL DE LA SANGRE A SER TRANSFUNDIDA
Es importante indagar en los donantes de sangre la posibilidad de que estn infectados o
antecedentes de haber padecido malaria. En caso de sospecha se debe investigar la presencia
de Plasmodium en la sangre a ser transfundida, una de las opciones es la utilizacin de pruebas
rpidas. Se sugiere las que detectan la enzima LDH. En zonas de alta transmisin, el tamizaje
debera ser la norma.
QUIMIOPROFILAXIS
En personas no inmunes que viajan a zonas endemicas se recomienda la administracin
profilctica de medicamentos antimalricos, de acuerdo a los siguientes esquemas:
En las zonas endmicas en P. vivax, P. ovale y/o P. malariae se recomienda una dosis de 5
mg/Kg base de cloroquina semanal, que para un adulto corresponde a 2 tabletas de 150 mg. Se

debe iniciar dos semanas antes de la exposicin y continuar con el mismo esquema durante
cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas.
En las zonas endmicas en P. falciparum se recomienda la mefloquina en dosis de 5 mg/kg
base de mefloquina en una dosis nica semanal. Para un adulto una tableta de 250 mg por
semana, comenzando dos semanas antes de la exposicin y continuando con el mismo
esquema durante cuatro semanas despus de salir de las zonas endmicas.
La mefloquina est contraindicada nicamente en personas con sensibilidad conocida a ella. No
se recomienda la administracin a mujeres en el primer trimestre de embarazo, salvo que sea
inevitable la exposicin a P. falciparum resistente a la cloroquina y el riesgo de infeccin sea
muy elevado. En la actualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en nios menores de 1
ao de edad, en personas con arritmias subyacentes, individuos con antecedentes de epilepsia o
trastornos psiquitricos graves. Las personas que no pueden recibir mefloquina se les puede
indicar doxiciclina 100 mg una vez al da. No debe administrarse doxiciclina a las embarazadas ni
a los nios menores de 8 aos de edad.
La quimioprofilaxis no garantiza evitar la infeccin por Plasmodium. Cuando existe infeccin en
personas que reciben quimioprofilaxis pueden presentarse manifestaciones clnicas atpicas y
con frecuencia leves.
Las medidas de profilaxis son medidas individuales relacionadas a conductas personales para
evitar la infeccin. Las medidas de control son medidas colectivas para cortar el ciclo de
transmisin de la enfermedad.
6.6. DETECCION E IDENTIFICACION DE CASOS Y SITUACIONES ESPECIFICAS
La notificacin de casos es obligatoria en las zonas no endmicas y se debe limitar la
notificacin a los casos confirmados por laboratorio. En zonas de baja endemia cuando se
identifican casos se debe realizar la investigacin de los contactos y de la fuente de infeccin.

Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la extensin


de la epidemia.
extendindose

Se
a

intensificarn

la

deteccin

tratamiento

de

casos,

la investigacin de contactos (familiares, vecinos), medidas de lucha

contra los insectos adultos (fumigacin espacial) y larvas (uso de larvicidas, eliminacin de
criaderos), proteccin personal.

Repercusiones en caso de desastre: El paludismo siempre ha sido una amenaza


en situaciones de desastres naturales, guerras y conflictos sociales. Asimismo, el cambio
climtico se ha relacionado con una extensin del problema a zonas anteriormente no
endmicas. En estas circunstancias se deben implementer como medidas de emergencia
estrategias integrales de prevencin y control.

6.7. MEDIDAS INTERNACIONALES

Entre las medidas internacionales importantes estn:

Desinsectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicacin de


algn tipo de insecticida mediante fumigacin espacial,

Desinsectar mediante fumigacin espacial los aviones, barcos y otros vehculos al llegar a
su destino, si hay sospecha o riesgo de importacin de vectores del paludismo,

Imponer y mantener medidas sanitarias rgidas contra los mosquitos en todos los puertos y
aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.

El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la Organizacin Mundial de la Salud


(OMS), pues se considera un elemento esencial de la estrategia mundial de atencin primaria
de salud.
LA MALARIA EN BOLIVIA
La malaria es un problema prioritario de salud pblica en Bolivia, hay transmisin en ocho de los
nueve departamentos del pas. La mayor epidemia se registr el ao 1998, con 74.350 casos,
24 muertes y una incidencia parasitaria anual (IPA) de alto riesgo (28 casos por cada mil
habitantes). Desde 1998, se present una marcada reduccin en la incidencia. Entre 1998 y
2003 se registraron 206.240 casos y 92 muertes.
Las especies identificadas son P. vivax (terciana benigna) y P. falciparum (terciana maligna). P.
malariae fue reportado antiguamente pero actualmente no se tiene evidencia certificada de su
presencia. La infeccin predominante es por P. vivax siendo la ms dispersa en el territorio
nacional, se transmite en todos los departamentos del pas, excepto Oruro. P. falciparum est
circunscrito a la amazona boliviana en los departamentos limtrofes con Brasil y Per (Pando y
Beni y norte de La Paz y Santa Cruz). Probablemente muchas infecciones por P. falciparum,
notificados en Beni y Pando fueron adquiridas en el norte de La Paz.
En el presente, solamente alrededor del 5% de los casos son debidos a infecciones por P.
falciparum, esta especie pone en peligro la vida del paciente en ausencia de un tratamiento
especfico y oportuno. La gran mayora de los casos corresponden a infecciones por
Plasmodium

vivax.

Existe

resistencia

de

P.

falciparum

la

Cloroquina

Sufadoxina/Pirimetamina.
La tasa de mortalidad por malaria en 1998 fue de 24 x 10,000. En los ltimos aos se destaca
para Bolivia la existencia de una tendencia muy baja en las infecciones causadas por P.
falciparum y de la mortalidad atribuible a esta especie. Esta situacin se debe al fortalecimiento
de la vigilancia y control de la malaria en la regin amaznica y a la introduccin de la terapia
combinada con Mefloquina ms Artesunato a partir del ao 2002, con base en los resultados de
la investigacin de eficacia de estos antimalricos realizada durante el ao 2001. El reto actual
para el pas, es sostener la baja frecuencia de P. falciparum y reducir la morbilidad causada por
P. vivax, que sigue siendo elevada.
IAES = ndice anual de exmenes de sangre = porcentaje de muestras tomadas y
examinadas sobre el total de poblacin en riesgo.
IAES = muestras examinadas

poblacin en riesgo
ILP = ndice de lminas positivas = porcentaje de muestras positivas para malaria
sobre total de muestras examinadas.
ILP =

muestras positivas_
muestras examinadas

IPA = incidencia parasitaria anual = nmero de casos de malaria por cada 1000
habitantes en zonas de transmisin.
IPA =

nmero de casos
poblacin en riesgo

El IAES es el mejor indicador de la calidad en vigilancia epidemiolgica, pues mide los


esfuerzos que se realizan para la deteccin de casos. En las zonas de alta transmisin la IPA
ser un reflejo de la magnitud del problema, solamente si el IAES es significativo (al menos del
10%).
Cuando en una zona endmica el ILP es alto y el IAES es bajo, este es el mejor reflejo de una
mala vigilancia epidemiolgica y que los casos se detectan solamente por demanda espontnea
de atencin cuando los pacientes presentan manifestaciones clnicas evidentes y acuden a la
consulta, en estos casos por lo general el examen de laboratorio ser positivo.
Estos 3 indicadores se basan exclusivamente en la confirmacin de la infeccin por la deteccin
de parsitos en sangre perifrica a travs de gota gruesa y frotis sanguneo.
MANEJO DE LA MALARIA
La prestacin de los servicios de diagnstico y tratamiento se hace de forma integrada en las
instituciones de salud y segn el nivel de complejidad. La atencin de los casos de malaria en
embarazadas, en nios menores de un ao y de la malaria complicada por P. falciparum,
siempre deben ser atendidos por un mdico, los casos complicados deben recibir atencin
en ambientes hospitalarios.
Caso sospechoso: Toda persona que reside en rea endmica o procede de sta y que
presenta cuadro febril actual o reciente, acompaado no de otras manifestaciones clnicas
como escalofros, sudoracin, dolor muscular (mialgia), dolor de cabeza (cefalea), etc. Tambin
se incluye como sospechoso a toda persona que presente las manifestaciones clnicas
anteriores y tenga el antecedente de haber enfermado malaria, aun cuando no se encuentre
ahora, ni tenga el antecedente de haber permanecido recientemente en zona endmica.
Caso confirmado: Es un caso sospechoso con confirmacin por laboratorio (gota gruesa y
extendido sanguneo prueba rpida).

Todo caso en que se pone en evidencia la presencia de formas asexuadas de


Plasmodium en sangre perifrica, aunque no presente signo-sintomatologa.

Todo caso sospechoso con una reaccin positiva a pruebas rpidas o PCR, aunque no se
detecten parsitos en sangre perifrica mediante frotis y gota gruesa.

Caso autctono: Es un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en la misma jurisdiccin


geogrfica donde fue atendido.
Caso importado: Corresponde a un caso confirmado, cuya infeccin ocurri en otra jurisdiccin
geogrfica de donde fue atendido.
Enfermo: Todo paciente infectado con formas asexuadas de Plasmodium que presente
manifestaciones clnicas de malaria.
Portador asintomtico: Todo humano infectado con formas asexuadas de Plasmodium que no
presente manifestaciones clnicas de malaria.
Reservorio: Todo humano infectado con formas sexuadas (gametocitos) de Plasmodium
presentando o no sntomas de malaria.
2. DEFINICION DE OBJETIVOS, METAS Y ESTRATEGIAS
Objetivo general:
Reducir la morbilidad y evitar la mortalidad por malaria en las poblaciones en riesgo de
enfermar.
Metas:
- Lograr

la sostenibilidad del control de la malaria, manteniendo una Incidencia Parasitaria

Anual baja y una mortalidad menor de 2 por 100.000 habitantes.


- Atender el 100% de los casos sospechosos que consulten a las instituciones prestadoras de
servicios de salud que sean detectados por los tcnicos y la red de colaboradores voluntarios
de malaria.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo al 100% de los casos sospechosos y suministrar
tratamiento especfico al 100% de los confirmados.
- Realizar gota gruesa y extendido sanguneo trimestrales al 100% de las mujeres embarazadas
en zonas endmicas durante los contrales prenatales.
Estrategias:
- Promocionar la consulta, el diagnstico y tratamiento oportuno de los casos.

- Hacer gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de la malaria, de manera


obligatoria durante los controles prenatales de las mujeres embarazadas en zonas endmicas
- Realizar adecuado control de calidad interno y externo a los laboratorios de la red de
diagnstico a travs del INLASA Red Nacional de Laboratorios de Salud.
- Notificacin e investigacin de: Brotes, casos autctonos en zonas donde no se haba
reportado transmisin de la enfermedad y muertes por malaria.
- Realizar tamizaje en bancos de sangre: de la sangre y de los hemoderivados para uso
humano.
3. RECURSOS DISPONIBLES Y RESPONSABILIDADES
- Recursos humanos del sector salud capacitados para el diagnstico y tratamiento de casos y
para la implementacin de las intervenciones con participacin comunitaria.
- Disponibilidad de centros de diagnstico y tratamiento y de medicamentos en las Redes de
Servicios de Salud.
- Es responsabilidad de los centros de atencin

notificar la presencia de casos, brindar la

atencin individual y evaluar la calidad de la misma.


- Es responsabilidad de los funcionarios que atienden casos de malaria, registrar la informacin
de diagnstico, tratamiento de casos y muertes en el establecimiento de salud correspondiente
a la jurisdiccin. El establecimiento de salud remite esta informacin a la Gerencia de Red de
Servicios, all se consolida y analiza por el equipo tcnico y se notifica a la oficina departamental
del SNIS.
4. DEFINICION DE ACCIONES TECNICAS
Se debe tomar gota gruesa y extendido sanguneo para diagnstico de malaria a:
o

Toda persona que en rea endmica para malaria procedente de ella, tenga fiebre o
antecedentes recientes de fiebre.

Todo nio menor de cuatro aos con enfermedad diarreica aguda enfermedad
respiratoria aguda en rea endmica o procedente de ella.

Toda persona que presente sintomatologa compatible con malaria solicite


justificadamente el examen de gota gruesa.

Toda mujer embarazada en rea endmica .

Todo

recin nacido producto de madre con malaria durante el embarazo: del cordn

umbilical y repetirla a los siete das.


o

Todo paciente con sospecha de malaria con gota gruesa y extendido negativos,
debe tomrsele gota gruesa y extendido

diariamente por tres das y si contina

negativo se debe descartar otra enfermedad.


o

Todo donante de sangre procedente de zona endmica o que tenga antecedentes de


haber padecido malaria

5. SEGUIMIENTO DE PACIENTES
- El tratamiento de la malaria causada por P. falciparum debe hacerse supervisado, bien sea
que el paciente acuda todos los das a la institucin de salud que el funcionario de salud
colaborador voluntario lo visite en su casa y asegure la realizacin completa del tratamiento.
- A todo paciente con malaria se le debe tomar una muestra de control de gota gruesa y
extendido sanguneo luego de terminar el esquema de tratamiento.
- A todo paciente hospitalizado con diagnstico de malaria se le debe hacer un control diario de
gota gruesa y extendido sanguneo hasta obtener dos muestras consecutivas negativas,
posteriormente se le debe hacer un seguimiento de la parasitemia siguiendo el protocolo de la
Organizacin Mundial de la Salud de 28 das.
- En caso de muerte institucional de un paciente con diagnstico de malaria con sospecha de
ella, se debe enviar al responsable departamental de malaria en los 15 das siguientes, copias
de la historia clnica completa, de la investigacin epidemiolgica realizada y de las placas de
gota gruesa y extendido sanguneo tomadas. Si el paciente muri en la comunidad, se debe
hacer autopsia verbal e investigacin epidemiolgica y enviar tambin las copias de estos
documentos. Las conclusiones emanandas de esta informacin y de la vigilancia epidemiolgica
deben ser enviadas a la brevedad posible al Programa Nacional de Malaria.
A Nivel Individual, para todo caso sospechoso:
- Gota gruesa y extendido sanguneo para su confirmacin y clasificacin (para hacer el
diagnstico de malaria, el nico criterio es la demostracin del parsito).
- La toma de la muestra para gota gruesa y extendido sanguneo puede realizarse en cualquier
nivel de atencin y la lectura se realiza donde haya microscopio y personal entrenado.
- Si la gota gruesa y extendido sanguneo son negativos y el paciente contina con
sintomatologa sugestiva de malaria se le debe tomar gota gruesa y extendido sanguneo diario
por 3 das; si contina negativo, se debe remitir al mdico para descartar otras patologas.
- De acuerdo con la identificacin especfica del parsito y con el estado clnico del paciente se
debe iniciar el esquema de tratamiento indicado.
Manejo Ambulatorio:
- A todo paciente con diagnstico parasitolgico positivo se le debe iniciar tratamiento de
acuerdo con el esquema correspondiente.
- El tratamiento de malaria por P. vivax, no requiere hacerse de manera supervisada, pero si se
le debe dar una adecuada instruccin verbal y escrita al paciente y su familia, para asegurar
una adherencia adecuada al tratamiento; adems se le debe citar por escrito a un control de

gota gruesa y extendido, luego de terminado el tratamiento.


- Los medicamentos antimalricos que se entreguen al paciente responsable de ste, deben
empacarse en bolsa plstica cerrada, para evitar su deterioro, incluyendo una instruccin
detallada de la forma de toma de los medicamentos. Lo ms recomendado es que se entreguen
tratamientos completos individuales pre-empacados de fbrica, pero esto aun no est disponible
en Bolivia, lograr esto es una prioridad.
Manejo hospitalario:
El manejo hospitalario con uso de mosquitero (en zonas endmicas), hasta obtener una gota
gruesa negativa, est indicado en:
- Pacientes con malaria grave o complicada, con compromiso renal, heptico, hemorrgico o
cerebral.
- Pacientes con recuento mayor de 50.000 formas asexuadas de P. falciparum por microlitro o
5% de parasitemia.
- Menores de un ao de edad y embarazadas con diagnstico parasitolgico de malaria por P.
falciparum.
- Al egreso hospitalario cuando se tengan los resultados de laboratorio debe clasificarse el
caso como confirmado o descartado, para su adecuado registro estadstico.
A nivel comunitario:
En zonas endmicas:
- Se realizar investigacin epidemiolgica en todo caso de defuncin con diagnstico probable
o confirmado de malaria; se har bsqueda activa de casos entre los convivientes y contactos
cercanos y se enviar el informe correspondiente al Responsable Departamental del Programa
de Malaria, quin deber hacer llegar ste al Programa Nacional.
- Se realizar educacin a la familia y al resto de la comunidad sobre la transmisin de la
enfermedad, sntomas, importancia del tratamiento, identificacin y control de factores de
riesgo, deteccin de focos para intervencin con control qumico, rociamiento de accin
residual, uso de mosquiteros y proteccin de viviendas.
En zonas no endmicas:
- Si se trata de un caso autctono, realizar investigacin epidemiolgica de caso, para
determinar el foco y la fuente de infeccin.
- Realizar estudio entomolgico para deteccin del vector, control de criaderos y rociado
residual en las viviendas del posible foco de transmisin.
- Ejecutar campaa educativa en la comunidad para que participen en el control de la
enfermedad.

- Si el caso es importado de un rea endmica, no requiere investigacin epidemiolgica de


caso, pero s aislamiento protector con mosquitero durante el tratamiento hasta obtener gotas
gruesas y extendido sanguneo de control negativos.
DIAGNOSTICO DE LABORATORIO
En nuestro medio hay que considerar las posibilidades de infeccin transfusional y las
recidivas que pueden ocurrir por infecciones previas causadas por P. vivax, principalmente si
el paciente no ha completado el esquema de tratamiento con primaquina. En las zonas
subtropicales y tropicales muchos procesos febriles, como los causados por enteropatgenos,
arbovirus, hepatitis virales e infecciones respiratorias, pueden simular malaria. Es conocido que
a nivel nacional el ndice de lminas positivas, que generalmente corresponde al porcentaje de
los febriles que se les confirma malaria, es actualmente del 9,1%; adems hay que tener en
cuenta que en las zonas de mayor transmisin, las manifestaciones clnicas de la malaria
pueden ser poco caractersticas.
1. ESTRUCTURA Y FUNCIONAMIENTO DE LA RED NACIONAL DE LABORATORIOS DE
MALARIA
La Red Nacional de Laboratorios de Malaria es el conjunto de laboratorios que efectan
diagnstico de malaria estructurados en una red nica de manejo de procedimientos y tcnicas
estandarizadas. El Programa de Malaria, a travs de la Red Nacional de Laboratorios, es
responsable de garantizar la disponibilidad de los equipos y materiales necesarios para el
funcionamiento adecuado de la red de diagnstico de malaria en los diferentes niveles de
gestin del sistema de salud.
1.1. Centro Nacional de Referencia (Nivel IV)
El Laboratorio de Malaria del INLASA como Laboratorio Nacional de Referencia en Malaria es el
responsable principal de la elaboracin, revisin y actualizacin de los procedimientos de
diagnstico y control de calidad normatizados para el sistema de salud boliviano, de difundir las
normas tcnicas, apoyar la capacitacin de los recursos humanos y velar por el cumplimiento
de los procedimientos estandarizados. Entre sus funciones est la evaluacin de desempeo, la
supervisin directa y el control de calidad indirecto de los laboratorios de nivel III, adems de la
direccin y coordinacin de investigaciones y de la vigilancia epidemiolgica laboratorial.
1.2. Centros Regionales de Referencia (Nivel III)
Corresponden en su mayora a los Laboratorios Departamentales y son responsables de que
los procedimientos de diagnstico y control de calidad sean de conocimiento y manejo en los
establecimientos de salud dependientes de sus regiones. Son responsables de la capacitacin
de recursos humanos, del control de calidad y supervisin de los establecimientos

dependientes.
1.3. Establecimientos de Salud (Nivel II)
Generalmente corresponden a los laboratorios de hospitales y centros de salud. Son los
responsables del diagnstico de la malaria en su jurisdiccin y se rigen por los procedimientos
estandarizados explicitados en el presente manual. Son responsables del control de calidad
interno.
1.4. Puestos de salud y centros de diagnstico y tratamiento de malaria
Son ambientes adecuados para el diagnstico y tratamiento de malaria y en algunos casos de
tuberculosis y leishmaniasis; cuentan con microscopio y personal capacitado. Generalmente se
encuentran ubicados en postas sanitarias y locales comunitarios (a cargo de tcnicos de
malaria o colaboradores voluntarios). Deben seguir tambin los procedimientos de diagnstico y
tratamiento

estandarizados y normatizados. Los puestos de informacin de malaria (PIM),

generalmente contribuyen con la toma de muestras de gota gruesa y extendido sanguneo a los
pacientes febriles, facilitando el estudio de laboratorio y la administracin del tratamiento
especfico.
2. METODOS DE DIAGNOSTICO DE MALARIA
2.1. Diagnstico parasitolgico
Consiste en detectar la presencia del parsito mediante la observacin directa de ste en
cualquier fase de su desarrollo (frotis sanguneo y gota gruesa) de sus componentes
metabolitos (inmucocromatografa y biologa molecular) de la respuesta inmunitaria que el
parsito induce en el organismo (serologa).
El mtodo de diagnstico directo que permite visualizar mediante microscopa al parsito, es el
ms especfico en el diagnstico de la malaria porque

permite definir la especie de

Plasmodium, detectar infecciones mixtas, detectar al parsito en sus diferentes etapas de


desarrollo, reconocer portadores asintomticos, reservorios de la enfermedad, cuantificar la
densidad parasitaria y valorar sta en funcin de la evolucin clnica de los pacientes.
Gota gruesa: Este procedimiento permite la deteccin de parsitos en un volumen concentrado
de eritrocitos. Si hay eritrocitos parasitados, al examinar un volumen determinado de sangre,
mientras ms eritrocitos concentrados existan, existir una mayor probabilidad de detectar
parsitos en su interior. Con este procedimiento se consigue agrupar los eritrocitos en
diferentes capas, lo que dificultara imposibilitara la lectura en caso de que los glbulos rojos
sean coloreados.
La gota gruesa aumenta la sensibilidad del diagnstico microscpico particularmente en las
parasitemias bajas, pero tiene grandes limitaciones para el diagnstico especfico y para la
deteccin de infecciones mixtas. Es el procedimiento que se utiliza para la cuantificacin de la
parasitemia (densidad parasitaria).

Extendido sanguneo frotis: Este procedimiento permite observar todos los elementos
formes de la sangre y los parsitos que se puedan encontrar en el interior de los glbulos rojos.
A diferencia de la gota gruesa, con el extendido se separan los elementos formes logrando una
extensin delgada de una sola capa de clulas separadas entre s, las cuales podrn ser
coloreadas y permitirn reconocer su tamao, su forma, su coloracin, la presencia en su
interior de parsitos y otras inclusiones, la forma, disposicin y relacin de estas estructuras
intracelulares con el glbulo rojo (particularmente de los parsitos).
2.2. Inmunocromatografa
Las pruebas de inmunocromatografa son conocidas tambin como pruebas de diagnstico
rpido, en ingls dipsticks. Consisten en la deteccin de molculas o productos de excresin
del parsito circulantes en sangre perifrica y pueden aplicarse en sangre total, suero o plasma.
Estas sustancias producidas por los parsitos pueden ser detectadas por anticuerpos
monoclonales especficos que se encuentran en el paquete de la prueba (kit). Debe anotarse
que en presencia de altas parasitemias por P. vivax, las pruebas que detectan la PfHRP2
pueden dar positivo a P. falciparum (falso positivo).
Estas pruebas son muy tiles cuando no se dispone de microscopa y personal capacitado, su
mayor ventaja est en la facilidad de su ejecucin y lectura. La mayora de ellas no permite
discriminar entre presencia de solamente gametocitos (reservorios) y formas asexuadas ni
detectar infecciones mixtas de P. falciparum con otras especies.
2.3. Diagnstico molecular
Consiste en la deteccin de parte del genoma del parsito (ADN) mediante procedimientos de
biologa molecular. Su aplicacin es til en las parasitemias bajas e investigaciones de campo
(reaccin en cadena de la polimerasa = PCR), adems permite investigar especficamente la
presencia de genes asociados a la resistencia a los antimalricos
2.4. Diagnstico serolgico
Existen pruebas serolgicas que permiten poner en evidencia la presencia de anticuerpos
contra los parsitos, las tcnicas utilizadas con ms frecuencia son la Inmunofluorescencia
indirecta (IFI) y la prueba de ELISA, sin embargo no se aplican en el diagnstico de rutina.