CURSO DE FORMACIN

CONTINUADA A DISTANCIA

TALLER DEL LABORATORIO

CLNICO

ACTUALIZACIN EN TRASPLANTE RENAL

CURSO 2008 - 2009

N 1

I.S.S.N.- 1988-7469
Ttulo: Taller del Laboratorio Clnico
Editor: Asociacin Espaola de Biopatologa Mdica
Maquetacin: AEBM
Fecha de Distribucin: Noviembre 2008

Actualizacin en trasplante renal

Mara Remedios Asensio Nieto, Sobeicy Daz Santaella,
Guadalupe Ruiz Martn, Ernesto Fernndez Rodrguez.
Complejo Hospitalario de Toledo. Hospital Virgen de la Salud.
Toledo.

INTRODUCCIN
Se define el trasplante como el reemplazo con fines teraputicos de un rgano
o componente anatmico de un individuo por otro igual o asimilable, proveniente del
mismo individuo (autlogo o autoinjerto), de un donante vivo o de cadver
(alognico o aloinjerto), o de un individuo de otra especie (xenoinjerto) (1).
El inicio clnico del Trasplante Renal (TR) en humanos se remonta a los aos
50 del siglo pasado. Anteriores a esta poca se describen experiencias en animales,
sobre todo entre perros (Emerich Ullmann y Decastello, Viena 1902). A su vez, en
Lyn

(1906), Mathieu Jaboulay y Alexis Carrel realizaban xenotrasplantes entre

diferentes especies de animales. En 1933 Serge Voronoy realiz el primer

alotrasplante renal en seres humanos colocando el rin de un cadver en la ingle de
un paciente. Durante esta poca se siguieron realizando alotrasplantes, colocando los
riones en la pelvis pero sin xito clnico alguno.
No es hasta 1947 cuando Jean Hamburger realiza el primer TR entre humanos
con resultado de supervivencia. En 1952, Hamburger y Michon realizan el primer
trasplante de madre a hijo, que funcion durante 22 das y demostr cmo el
parentesco gentico poda favorecer la tolerancia al injerto. Al mismo tiempo, la
hiptesis de la teora de la inmunidad, segn la cual el receptor pone en marcha
mecanismos de defensa que llevan a la destruccin del rgano trasplantado
(aloinjerto), iba afianzndose en el colectivo cientfico. En 1954 se realiz el primer
TR con xito total al trasplantar un rin de un donante vivo con identidad antignica
completa en gemelos univitelinos (trasplante isgeno o autoinjerto). El desarrollo de
esta teora corre en paralelo al nacimiento de una nueva ciencia, la Inmunologa, la
137

cual comienza a aportar luces con respecto a la posible utilizacin de sustancias

inmunosupresoras que contengan la accin del sistema inmunitario (HLA), resultando
claves en el progreso de los trasplantes de tipo aloinjerto.
En el afn de frenar la respuesta inmunolgica Schwartz y Damasherk en 1959
descubrieron

el

efecto

de

la

6-mercaptopurina

como

inmunosupresor,

reemplazndose posteriormente por la azatioprina, anloga de sta.

Despus se

introdujeron los corticoides como complemento a esta terapia, mejorando la

supresin

inmunolgica.

En

la

actualidad

existen

otras

alternativas

inmunosupresoras.
En Espaa, se realiz el primer TR con xito en 1965 en el Hospital Clinic i
Provincial de Barcelona y un ao despus en la Clnica de la Concepcin de Madrid
(Fundacin Jimnez Daz). A partir de ese momento, los progresos tanto en el mbito
tcnico-quirrgico, como en el de la inmunosupresin, junto con el establecimiento
de un sistema de obtencin de rganos de cadver, llevaron al inicio de programas
de TR y consecutivamente de otros rganos (2).

INMUNOBIOLOGA DEL TRASPLANTE

El rin es uno de los rganos ms vascularizados, esta caracterstica lo hace
sensible a los anticuerpos preformados que reaccionan con los antgenos que se
encuentran a nivel del endotelio y del glomrulo, generando rechazo al injerto. De
ah, la importancia de definir cada uno de los posibles sistemas que intervienen en la
respuesta inmunolgica al trasplante (3).

1. Grupos sanguneos

Sistema ABO: para realizacin del TR es de vital importancia la compatibilidad

de este sistema, pues su incompatibilidad constituye una de las causas de
rechazo hiperagudo del trasplante. El comportamiento de los grupos ABO es
igual tanto para las transfusiones sanguneas como para el TR, es decir, los
individuos O son donantes universales, y los AB receptores universales.

138

Factor Rh: a diferencia del sistema ABO, el factor Rh tiene escasos efectos en
la respuesta inmunolgica, por lo que no constituye una contraindicacin
absoluta; sin embargo se ha observado que la supervivencia despus del
trasplante disminuye en un 13% en receptores Rh negativo.

Grupos Lewis a y b: se ha observado que su incompatibilidad no contraindica

el trasplante, pero hay un 8% menos de supervivencia del injerto cuando el
receptor es Lewis negativo (1).

2. Sistema Mayor de Histocompatibilidad HLA

Se ha identificado como el principal causante del rechazo de trasplantes

alognicos.
Los genes de los antgenos del sistema HLA se localizan en el brazo corto del
cromosoma 6 y estn codificadas en 6 loci diferentes, de los que cada individuo
posee 2 alelos (uno del padre y otro de la madre). Existen 3 clases: los HLA clase I
(locus A, B y C) se expresan en la membrana de todas las clulas y su funcin
fisiolgica es presentar antgenos (o pptidos) intracelulares a los linfocitos T CD8+
citotxicos. Los HLA clase II (locus DR, DP y DQ) se expresan en monocitos,
endotelio, clulas B y clulas dendrticas y su funcin fisiolgica consiste en presentar
antgenos extracelulares a los linfocitos T CD4+ colaboradores. La regin HLA clase
III contiene 21 genes, que codifican los componentes del complemento C2, C4 y
Properdina (Factor B), la 21 hidroxilasa y los factores de necrosis tumoral alfa y
beta. Se ha visto que los HLA que tienen mayor implicacin en la respuesta al injerto
son los de las clases I y II, encontrndose la mayor supervivencia en pacientes que
comparten HLA A y B (4).
El trasplante de rganos o de tejido alognico implica el paso al receptor de
clulas del donante, que expresan HLA del donante y son capaces de presentar
antgenos directamente reconocidos por los linfocitos T del receptor; a esta va de
reconocimiento antignico se le denomina va directa y es propia de la alorespuesta. Por su parte, los linfocitos B activados por el antgeno dan lugar a la
produccin de anticuerpos; slo en uno de cada cuatro individuos se desarrollan

139

anticuerpos detectables contra los antgenos del sistema HLA. En el rechazo del
rgano trasplantado los mecanismos celulares se presentan casi siempre y son
relativamente sensibles a los inmunosupresores clsicos. En cambio, los mecanismos
humorales slo aparecen en algunos pacientes. Debido a la falta de sensibilidad a los
inmunosupresores de este tipo de respuesta inmunolgica, en la actualidad se
previene, utilizando pruebas de laboratorio que cruzan linfocitos del posible donante
con el suero del posible receptor (4).
Prueba Cruzada o Cross Match: permite detectar la presencia en el suero del

receptor de anticuerpos dirigidos contra las clulas del donante. Puede realizarse
mediante tcnicas de microlinfocitotoxicidad, o citotoxicidad dependiente de
complemento, o por citometra de flujo. En las tcnicas de microlinfocitotoxicidad, si
el receptor tiene anticuerpos preformados contra antgenos del donante, se produce
una reaccin antgeno-anticuerpo con activacin del complemento y una lesin de la
membrana celular que permite la entrada a la clula de colorantes vitales, en cuyo
caso se dice que el cross-match es positivo y se contraindica la realizacin del TR. El
control de la actividad de la fuente de complemento utilizada es fundamental para la
realizacin de esta tcnica. La diferenciacin entre anticuerpos IgG e IgM puede
realizarse destruyendo los anticuerpos IgM por tratamiento con ditiotreitol. La tcnica
de citometra de flujo permite detectar tambin anticuerpos no fijadores del
complemento y diferenciar si el anticuerpo es IgG o IgM. En la citometra de flujo se
hace una primera incubacin de las clulas del donante con el suero del receptor y
una segunda con un anticuerpo anti-IgG o anti-IgM marcado con una sustancia
fluorescente. Es importante efectuar un doble marcaje con CD3 para diferenciar los
linfocitos T de los B, dado que los B tienen per se inmunoglobulinas de superficie que
pueden distorsionar los resultados. Los anticuerpos que slo son detectables por
citometra de flujo, no por citotoxicidad, no siempre van asociados a la prdida del
injerto (4).
Tipificacin HLA: se basa principalmente en tcnicas de biologa molecular.

Las tcnicas ms utilizadas actualmente son: 1) la PCR-SSO-reversa (Polimerase

Chain Reaction-Sequence Specific Oligonucleotides) se basa en la amplificacin

especfica de un locus HLA en presencia de un cebador marcado por un cromgeno;
el producto de esta amplificacin se hibrida con una tira que tiene numerosas sondas
140

con secuencias complementarias a secuencias especficas de alelos; a una

temperatura fija, cada alelo se une a su sonda y slo a sta, permitiendo as la
identificacin del alelo presente en el DNA problema; 2) la PCR-SSP (Sequence

Specific Primer) se basa en la utilizacin de cebadores complementarios a secuencias

especficas de un determinado alelo; si la muestra posee esta secuencia se producir
una reaccin de PCR evidenciable por electroforesis en un gel de agarosa; 3) la SBT
(Sequence Based Typing) implica una secuenciacin de los exones que contienen los
polimorfismos; la deteccin de un doble pico en una posicin de nucletido indica
que alguno de los dos alelos problema posee un polimorfismo en esa posicin; un
sofisticado programa identifica las diferentes combinaciones de alelos que podran
corresponder a los posibles nucletidos identificados en cada una de las posiciones
(4).

EL PROCESO DE DONACIN
Ante el incremento del nmero de trasplantes y la complejidad del proceso de
donacin se plante la necesidad de una evaluacin continua y exhaustiva de todas y
cada una de las fases del proceso que permita detectar las posibles deficiencias y
subsanarlas. La ONT (Organizacin Nacional de Trasplantes) promovi en 1996 el
desarrollo de un programa de Garanta de Calidad en el proceso de donacin (5)
basndose en la experiencia del Pas Vasco. Despus se puso en marcha en el
INSALUD y otras comunidades como Andaluca. Hoy se utiliza en toda Espaa.
Los objetivos del programa son:
a) Definir la capacidad terica de donacin de rganos segn el tipo de hospital.
b) Detectar los escapes durante el proceso de donacin y analizar las causas de
prdidas potenciales de donantes para identificar y solucionar el problema.
c) Describir los factores hospitalarios que tienen impacto sobre el proceso de
donacin.
El programa se fue modificando segn las necesidades, con el fin de
simplificar y minimizar el trabajo que supone para los coordinadores de trasplantes
hospitalarios.
141

CLASIFICACIN DE POSIBLES DONANTES

El primer paso en la donacin es la deteccin de donantes potenciales. Todo
el personal sanitario que desempea funciones en servicios de guardia, en UCI o en
salas de emergencia, debe implicarse con esta problemtica por ser el primer
eslabn de la cadena de procuracin.
Podemos clasificar los donantes en tres tipos:

I.- Donante cadver

En los aos cincuenta, los neurofisilogos franceses definieron la muerte
enceflica (ME) o muerte cerebral como coma irreversible, y los primeros que
utilizaron este tipo de donantes fueron los equipos trasplantadores belgas y
franceses. Esto caus un importante debate social, siendo algunos cirujanos
acusados de asesinato. Para establecer una base legal se reuni un grupo de
expertos en el Harvard Medical School en Agosto de 1968, cuyas resoluciones
conocidas como criterios de Harvard de muerte cerebral fueron aceptados en la
mayora de los pases y sustituyeron el trmino coma irreversible por cese de las
funciones vitales (6).
Espaa cuenta con una legislacin especfica en materia de trasplantes de
rganos, constituida por la ley de Octubre de 1979 y el Real Decreto de 22 de
Febrero de 1980 que desarrolla la ley y que dice: Los rganos para cuyo trasplante
se precisa la viabilidad de los mismos slo pueden extraerse del cuerpo de la persona
fallecida previa comprobacin de la muerte cerebral, basada en la constatacin y
concurrencia, durante treinta minutos al menos, y la persistencia seis horas despus
del comienzo del coma, de los siguientes signos: 1) ausencia de respuesta cerebral,
con prdida absoluta de conciencia; 2) ausencia de respiracin espontnea; 3)
ausencia

de

reflejos

ceflicos,

con

hipotona

muscular

midriasis;

4)

electroencefalograma (EEG) plano, demostrativo de inactividad bioelctrica

cerebral.

142

En Espaa el 14% de los pacientes que fallecen en las UCI lo hacen en ME,
30% si la UCI es centro de referencia para Neurociruga. Su etiologa es amplia, pero
en nuestro medio es la hemorragia cerebral intraparenquimatosa, seguida del
traumatismo craneoenceflico (TCE), la causa ms frecuente.
En el ao 2003 hubo 2132 TR, ms del 95% procedan de cadver en
situacin de ME (7), de los cuales el 55,3% fueron debidos a accidentes
cerebrovasculares (8).

Mantenimiento del donante cadver:

El xito del trasplante va a depender en buena medida del buen control del
donante cadver. Son los medios de soporte de la UCI y la tecnologa los que
permiten mantener durante cierto tiempo a los cadveres latientes.
La ME se asocia con hipotensin, disfuncin cardiopulmonar, diabetes inspida
o sndrome polirico e hipotermia.
Se ha de mantener la TAS por encima de 100 mm Hg mediante coloides,
cristaloides o derivados sanguneos y usando drogas inotrpicas como dopamina o
noradrenalina, monitorizando la presin venosa central y mantenindola en torno a
10 cm H2O. Con el fin de evitar una disfuncin cardiorrespiratoria debemos controlar
la aparicin de atelectasias midiendo la presin positiva al final de la espiracin,
realizndole aspiraciones frecuentes y corrigiendo las anomalas electrolticas; si
existe diabetes inspida (diuresis hipotnica), se deben reemplazar las prdidas
urinarias con lquidos bajos en sodio y con dextrosa al 5%, as como infusiones de
potasio e incluso vasopresina si la diuresis es masiva (>500 ml/h). Para mantener la
temperatura por encima de 34 C se pueden emplear distintas estrategias: mantas
de aire caliente, controlando la T ambiente y administrando soluciones calentadas a
38C (4).
En el manejo por parte del anestesista se debe limitar el uso de agonistas
adrenrgicos, ya que producen vasoconstriccin perifrica y disminucin de la
perfusin renal y heptica. Suele ser beneficioso el uso de relajantes musculares
para optimizar y facilitar la ciruga.

143

II-Donacin de rganos en Asistolia o Parada Cardiorrespiratoria

La ley determina el fallecimiento tras 5 minutos de ausencia de latido cardiaco
demostrada por falta de pulso central o mediante electrocardiograma (ECG), y la
ausencia de respiracin espontnea durante al menos 30 minutos de intentar
resucitacin cardiopulmonar avanzada y a una temperatura corporal superior a 32C.
Los donantes a corazn parado son una alternativa vlida y eficaz para
incrementar el nmero de rganos y tejidos disponibles para trasplante (7). No
obstante, se consideran donantes marginales por los efectos deletreos en la
viabilidad de los rganos debido a la isquemia caliente.
En Espaa, de los 40 donantes por milln de personas, 15 16 son debidos a
muerte por parada cardiorespiratoria.

III. Donante vivo

El primero que se realiz con xito fue embre de 1954 en el Peter Ben
Brigham Hospital de Boston. Fue entre gemelos idnticos despus de que la
identidad fuera verificada por injertos cruzados de piel y comprobacin del grupo
sanguneo.
El TR es aconsejable hacerlo antes de que el rin del paciente falle
completamente. Lo ideal es un donante sano que garantice seguridad en su
nefrectoma y a la vez una mayor supervivencia del receptor y del injerto.
En la actualidad se usa de forma creciente la nefrectoma laparoscpica del
donante, que disminuye el dolor postoperatorio y reduce la estancia hospitalaria y el
tiempo de recuperacin, as como las secuelas fsicas a corto plazo.

144

Tabla 1. Criterios de evaluacin del donante

Donante
cadver

Donante
vivo
Donante en
asistolia

OBLIGATORIOS
-Historia clnica y exploracin fsica
completa
-Tensin arterial
-Bioqumica completa, PCR y
proteinograma
-Hemograma y pruebas de
coagulacin
-Sistemtico de orina, sedimento,
aclaramiento de creatinina, iones y
urocultivo
-Serologa : Virus hepatitis B y C,
HIV, HTLV, CMV, Toxoplasma, Sfilis,
VEB
-Inmunolgicas: ABO; Tipaje HLA A,
B y DR; pruebas cruzadas
-Radiologa de trax y abdomen
-ECG, ecocardiograma, ecografa de
abdomen, urografa IV y angio-TAC o
angio-RM
-Recoger y congelar suero del
donante para estudios posteriores

OPCIONALES
-Pruebas isotpicas en casos lmite de funcin
renal
-Pruebas de estrs en casos seleccionados
-Pruebas de funcin respiratoria en fumadores
y con antecedentes de patologa respiratoria
(EPOC, asma, etc)
-Exclusin de enfermedad tumoral (donantes
mayores de 50 aos): PSA, examen
urolgico/ginecolgico, sangre oculta en
heces
-Test de embarazo
-Serologa: VHD (en HbsAg positivo); rubeola;
PPD; HTLV I/II (Virus de la leucemia de
clulas peludas) en donantes de zonas
endmicas o con factores de riesgo;
Trypanosoma cruzi en donantes procedentes
de zonas endmicas.
-Antecedentes psiquitrica
-Arteriografa renal selectiva o Angio-TAC.
-Mamografa: mujeres entre 35 y 40 aos.
-Interconsulta ORL y oftalmologa

Igual que en el cadver ms:

Si hiperglucemia basal: Test de
tolerancia oral a glucosa

Igual que en donante cadver

Igual que en donante cadver

Igual que en donante cadver

Tabla 2. Contraindicaciones para ser donante

ABSOLUTAS
- Enfermedad renal,
- Tumor potencialmente metastatizante,
- Sepsis bacteriana
- Adiccin a drogas por va IV
- Hbs Ag+, HIV+
- Perforacin intestinal
- Isquemia caliente prolongada
- HTA en dos ocasiones (>140/90), o necesidad
de medicacin
- DM
- Proteinuria (>300mg/da) no ortosttica;
- Insuficiencia renal (CCr<80ml/min) en dos
ocasiones;
- Microhematuria;
- Historia de trombosis o Tromboembolismo;
- Enfermedad mdica importante (EPOC,
Cardiopata);
- Embarazo;
- Psicosis no controlada.

RELATIVAS
- Infeccin tratada
- Enfermedad sistmica tipo LES, DM con afectacin
renal importante
- Prolongada isquemia fra,
- HCV+
- Tumores de piel de bajo grado (basocelular y
escamoso),
- Carcinoma in situ de cervix,
- Tumores cerebrales primarios no tratados con RT o
QT
- Shunts ventriculoperitoneales o ventriculoatriales.
- Obesidad(>30% del peso corporal ideal)
- Anomalas de la va urinaria
- Historia de litiasis renal (estudio metablico y
urografa);
- edad <18 y >65
- Historia familiar de HTA o DM .

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Tabla 3. Donante cadver vs donante vivo

Donante
cadver

Donante vivo

VENTAJAS
- Mejor en familiar haploidntico

- Permite efectuarlo de forma

protocolizada
- Mayor supervivencia del injerto
- Mejor funcin renal
- Mayor supervivencia del paciente (9)
- Escaso riesgo para el donante
- Mejor en gemelos idnticos (10)
- Reduce el tiempo en lista de espera
- Evita pasar por dilisis, menor
morbimortalidad asociada a dilisis (9)
- Reduce costes
- Mejora aspectos escolares, laborales, etc
- Supone una ganancia emocional para el
donante (11)
- Permite tratar la infeccin y posponer el
trasplante

DESVENTAJAS
- Menor supervivencia del paciente e
injerto
- Mayor riesgo de infeccin en UVI
- Disponemos de horas para tratar la
infeccin
- Stress psicolgico
- Inconvenientes y riesgos de los
estudios prequirrgicos.
- Morbimortalidad perioperatoria
- Mayor morbilidad a largo plazo (HTA,
proteinuria)

EL RECEPTOR DE TRASPLANTE RENAL

Un candidato a TR es el paciente que padece cierto tipo de enfermedades (ver
tabla n 4) que evolucionan a insuficiencia renal crnica terminal. Dos de los factores
ms importantes a tener en cuenta a la hora de aceptar a los pacientes para
inclusin en lista de espera de TR son las enfermedades asociadas y con criterios
ms flexibles la edad.
La evaluacin de receptores para trasplantes tiene como finalidad lograr la
seleccin de pacientes con un riesgo controlable para la ciruga y con alta
probabilidad de supervivencia a largo plazo. Consiste en una historia clnica completa
y psicosocial acompaada de una exhaustiva exploracin fsica junto con un amplio
espectro de pruebas analticas, radiodiagnsticas y funcionales.
Nunca se insistir suficientemente en la importancia de la fase del proceso de
evaluacin y en la necesidad que tiene el nefrlogo de transmitir informacin
cientficamente rigurosa con un lenguaje comprensible para cada paciente, hasta
conseguir de l su consentimiento informado y autnomo para trasplantarse. Es
conveniente realizar un estudio inicial obligatorio (ver tabla n 5) para todos los

146

pacientes y completar mediante estudios opcionales a aquellos que lo precisen,

segn los criterios de cada centro y las caractersticas de cada paciente (historia y
antecedentes, edad, sexo, tipo de nefropata, hallazgos exploratorios, presencia o
sospecha de patologa urolgica o extrarrenal) (ver tabla 6).
Tabla 4. Indicaciones del Transplante renal
- Glomerulonefritis postinfecciosa, membranosa y membranosa proliferativa, neuropata IgA,
segmentaria y focal, sndrome de Goodpasture, prpura de Schnlein-Henoch.
- Pielonefritis
- Enfermedades hereditarias: poliquistosis renal, sndrome de Alport, enfermedad qustica
medular.
- Metabolopatas: diabetes mellitus, hiperoxaluria, cistinosis, enfermedad de Fabry, amiloidosis,
gota, etc
- Uropata obstructiva
- Neuropata txica: por analgsicos o por opiceos
- Enfermedad sistmica: LES
- Sndrome hemoltico urmico
- Tumores
- Congnitas
- Nefropata aguda irreversible
- Trauma

No existe un lmite formal de edad para excluir a un paciente como

candidato para trasplante. Algunos grupos consideran a los pacientes ancianos (>70
aos) como candidatos preferentes a recibir los riones procedentes de donantes
cadver con criterios ampliados (de edad avanzada, obtenidos en asistolia, etc).
Los nios con edad inferior a cinco aos tienen una tasa mayor de complicaciones en
el trasplante que los de mayor edad. Adems, la incidencia de trombosis renal es
superior entre los que pesan menos de 10 Kg. Por esos motivos, algunos grupos
peditricos son partidarios de posponer el trasplante un tiempo hasta que las
probabilidades de xito sean mayores.
Tabla 5. Evaluacin de paciente candidato a transplante renal
INICIAL OBLIGATORIA
-Historia clnica y exploracin fsica completa.
Antecedentes infecciosos y tumorales. Vacunaciones.
- Analtica completa (hemograma, coagulacin,
bioqumica general, urocultivo, PTHi, etc)
- Radiografa de trax y abdomen
- Ecografa abdominal
- Electrocardiograma y ecocardiograma
- Grupo ABO y Tiraje HLA A, B y DR. Anticuerpos
citotxicos anti-HLA
- Serologas VHB, VHC, VHA, VIH, CMV, VEB, VHS,
VHZ

OPCIONAL
- Ginecolgica (mamografa, ecografa y citologa en
>40 aos)
- Urolgica (PSA >45 aos, CUMS, cistoscopia, etc)
- Prueba de esfuerzo, gammagrafa con taliodobutamina o eco-dobutamina, coronariografa
- Doppler cartdeo o aorto-iliaco
- Antio-TAC o Angio-RMN aorto-iliaco
- Digestiva: gastroscopia, colonoscopia (>50 aos)
- Serologa: toxoplasma, rubola, etc.
- Evaluacin psiquitrica
- Prueba PPD

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Tabla 6 . Evaluacin del receptor con enfermedades extrarrenales. Pruebas y

condiciones para inclusin en lista de espera
PATOLOGIA
Cardiopata isqumica:
- Asintomtico con bajo riesgo
- Asintomtico con perfil de riesgo elevado (infarto previo,
diabetes, edad avanzada)
- Con pruebas no invasivas positivas y sintomticos
ENFERMEDAD
CARDIOVASCULAR

INFECCIONES

NEOPLASIAS

ANOMALIAS DEL
TRACTO URINARIO

ENFERMEDAD
PULMONAR
ENFERMEDAD
GASTROINTESTINAL
TRASTORNOS DE

- Con enfermedad coronaria difusa y grave no susceptible

de revascularizacin o con insuficiencia cardiaca grave
Las infecciones activas
- HIV: por el elevado riesgo de padecer infecciones
oportunistas. La eficacia de los tratamientos antivirales
actuales permite considerarlos como candidatos.
- Citomegalovirus
- Varicela/zster
- Virus de Hepatitis C
- Virus de Hepatitis B
- Tuberculosis

Los pacientes con IRCT tienen un alto riesgo de neoplasia

maligna
Los canceres ms frecuentes son: carcinoma renal, de
vejiga y de tiroides, el carcinoma hepatocelular asociado
con VHB y VHC, el de lengua, de genitales asociados al
virus de Epstein-Barr.

- Sin historia urolgica.

- Con historia urolgica: disfuncin vesical, pielonefritis
por reflujo.
- Neoplasia, fibrosis vesical
- Patologa vesical
En todo receptor se requiere valorar la funcin pulmonar.
Se indica deshabituacin tabquica.
Con bronquiectasias e infecciones de repeticin son
excluidos del trasplante.
- Diverticulitis, colelitiasis, colecistitis.
- Historia de pancreatitis: control de factores de riesgo
- Ulcera pptica activa y otros sntomas gastrointestinales
- Historia de trombosis. Estados de hipercoagulabilidad

COAGULACION

PRUEBAS y CONDICIONES
- Incluido en lista de espera. Tratamiento de factores de
riesgo modificables.
- Prueba de tolerancia al estrs.
- Exploraciones no invasivas: ECG de esfuerzo, ecografa
con dobutamina, gammagrafa con talio, con dipiridamol
o tras esfuerzo, RM y TAC.
- Coronariografa: para evaluar extensin y gravedad de
la enfermedad. Angioplastia si procede. Deber realizarse
antes del trasplante cuando la estenosis coronaria es
mayor del 70%.
Candidatos a doble trasplante (cardiaco y renal).
Se tratan adecuadamente antes de seleccionar a un
paciente como eventual receptor.
- Carga viral: debe ser indetectable.
- Recuento de clulas T normal y buena tolerancia a antiretrovirales
- Antic- IgM contra CMV. Profilaxis.
- Anticuerpos/varicela. Inmunoglobulinas de ser
necesario.
- Anti- VHC, replicacin viral mediante ARN VHC
indetectable y biopsia heptica lesiones leves a
moderadas.
- Antgeno HBs, biopsia heptica, lesiones leves a
moderada.
- Prueba de tuberculina, Rx de trax.
Los pacientes candidatos a trasplantes deben ser
cuidadosamente evaluados para descartar la presencia
de una neoplasia oculta.
Los pacientes con una neoplasia previa deben esperar un
tiempo libre de enfermedad que es variable y depende
del tipo de tumor.
La inmunosupresin prolongada incrementa la
probabilidad de recurrencia y la incidencia de nuevas
neoplasias.
- Ecografa: para descartar adenocarcinoma
- Cistoureterografa miccional.
- Estudio urodinmico.
- Cistoscopia vesical.
- Citologa vesical.
- Espirometra
- Rx de trax
- TAC
Destinadas a una evaluacin cuidadosa por si es
necesaria alguna accin mdica o quirrgica antes del
trasplante.
Endoscopia, colonoscopia, despistaje de H.pylori,etc.
- Factor V
- Mutaciones de la protrombina
- Proteinas C y S
- Anticuerpos anticardiolipinas y antifosfolpidos
- Anticoagulante ldico
- Antitrombina III
- Niveles de homocistena.

La coexistencia de otras enfermedades en los potenciales receptores exige una

evaluacin ms exhaustiva. En principio no le priva, pero s contraindica
relativamente el trasplante. Otras contraindicaciones absolutas y relativas se recogen
en la tabla 7 (12).
148

Tabla 7. Circunstancias en el receptor que contraindican el Transplante renal

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

CONTRAINDICACIONES RELATIVAS

Cncer reciente o metasttico

Infeccin activa aguda o crnica
Alto riesgo de no sobrevivir a la ciruga
Expectativa de vida <2 aos
Enfermedad psiquitrica grave, crnica y no controlable

Edad > 75 aos

Cncer previo no controlado
Malformacin grave del tracto urinario
Drogadiccin o alcoholismo
Incumplimiento teraputico reiterado
Neuropata activa clnica o sexolgica
Riesgo de recurrencia grave
Hepatitis B con replicacin viral

INMUNOSUPRESIN
El tratamiento inmunosupresor puede ser de induccin y posteriormente el de
mantenimiento. Es necesario mientras dure la funcin del injerto y su objetivo es
prevenir o controlar la repuesta inmune del receptor contra el rgano trasplantado
para incrementar la supervivencia del injerto y mejorar la calidad de vida del
paciente.
El tratamiento debe ser individualizado, adaptable a las caractersticas clnicas
y serolgicas de cada paciente y a cada momento del curso evolutivo del TR.
Los inmunosupresores de los que disponemos en la actualidad en el trasplante
de rganos se pueden clasificar en seis grupos: 1) esteroides; 2) los inhibidores de la
calcineurina como son la ciclosporina y el tacrolimus; 3) los antiproliferativos,
azatioprina, micofenalato mofetil y el micofenalato sdico; 4) inhibidores de la mTOR: sirlimus y everlimus; 5) anticuerpos policlonales, inmunoglobulinas
antitimocticas y antilinfocticas, y 6) anticuerpos monoclonales anti-receptor de IL2,
basiliximab y daclizumab (7).
La administracin de altas dosis de Ig IV o plasmafresis permite la realizacin
de trasplantes de donantes vivos en receptores con incompatibilidad ABO o pruebas
cruzadas positivas (13).

COMPLICACIONES DEL TRASPLANTE RENAL

El TR requiere un seguimiento cuidadoso inicialmente en UCI o Unidad de
Trasplante y posteriormente en planta o consulta externa. Durante el seguimiento

149

pueden surgir diversas complicaciones quirrgicas o mdicas, algunas precoces y

otras tardas (Tabla 8).

Tabla 8. Complicaciones del Transplante renal

PRECOCES
- Generales (dehiscencia herida, infeccin, rotura injerto renal )
- Necrosis tubular aguda
- Vascular: sangrado, trombosis arteria o de vena renal
-

Linftica: linfocele
Urolgica: obstruccin, fstula urinaria
Rechazo: hiperagudo, acelerado, agudo
Nefrotoxicidad por anticalcineurnicos

TARDAS
- Estenosis de la arteria renal
- Infecciones
- Enfermedad cardiovascular (hipertensin arterial,
coronariopata, )
- Neuropata crnica del injerto
- Recurrencia de la neuropata
- Tumores
- Enfermedad sea
- Gastrointestinales, pancreticas y hepticas
- Cutneas
- Hematolgicas
- Oculares
- Neurolgicas
- Metablicas (diabetes mellitas, aumento cido rico, etc)

La ausencia de funcin del TR en las primeras horas tras la ciruga, a pesar de

una adecuada hidratacin del receptor, es usualmente diagnstica de necrosis
tubular aguda si se han descartado causas obstructivas o vasculares. Habitualmente
se resuelve en das, pero si la oliguria persiste en la segunda semana postrasplante
se debe realizar una biopsia para descartar rechazo agudo o nefrotoxicidad por
anticalcineurnicos.
El rechazo es la principal complicacin tras el TR. Se puede clasificar en:
Hiperagudo: ocurre en las 48 h tras la vascularizacin del injerto y obliga a su
extirpacin. Se caracteriza por trombosis intravascular iniciada por los anticuerpos
citotxicos preformados dirigidos contra antgenos endoteliales del donante. Con la
prueba cruzada que se realiza actualmente pretrasplante la incidencia ha disminuido
hasta ser de 0,1-1%.
El rechazo agudo acelerado: es muy parecido al hiperagudo, pero aparece en
la

primera

semana

postrasplante,

obligando

igualmente

realizar

la

trasplantectoma.
Rechazo agudo (RA): causa frecuente de prdida del injerto en el primer ao
postrasplante con una incidencia de 15-25%. Es adems el principal factor predictivo
del desarrollo de rechazo crnico. Se define como un deterioro agudo de la funcin

150

renal con cambios patolgicos especficos en el injerto. Ocurre generalmente en los

tres primeros meses del TR, pero puede aparecer posteriormente (RA tardo).Todo
esto a pesar de las nuevas terapias inmunosupresoras. La biopsia es esencial para un
diagnstico correcto (clasificacin de Banff).
La nefropata crnica del injerto (NCI) o rechazo crnico o glomerulopata del
trasplante: es una entidad caracterizada clnicamente por hipertensin arterial,
proteinuria y deterioro progresivo de la funcin renal, e histolgicamente por dao
tbulo-intersticial, vascular y glomerular. Entre los factores etiolgicos de la NCI los
hay inmunolgicos como el RA, el rechazo subagudo, el tratamiento inmunosupresor
con inhibidores de la calcineurina (ciclosporina y tacrlimus), el tiempo de isquemia
fra (riesgo aumentado del TR de donante cadver respecto al de donante vivo), la
funcin retardada del injerto con necesidad de dilisis en el postoperatorio inmediato
y la recidiva de la enfermedad de base en el injerto, y no inmunolgicos como la
edad del donante, la hiperlipidemia, hipertensin arterial y diabetes mellitus, el virus
de la hepatitis C y la hiperfiltracin glomerular (12).

PERSPECTIVAS FUTURAS

Xenotransplante

La sustitucin de un rgano que presenta una disfuncin irreversible por otro

procedente de un cadver, y menos frecuentemente de un donante vivo, es uno de
los avances ms importantes de la medicina. Sin embargo, a la par del xito
teraputico del trasplante se ha generado un nuevo problema: la demanda de
rganos para trasplantes supera en demasa a las disponibilidades actualmente
existentes. De all, que se plantee el xenotrasplante, o trasplante de rganos de otras
especies animales, como una posible solucin a este problema. Esta idea no es
nueva, y ha estado ligada a la historia del TR desde sus inicios, aunque se realizaban
con animales muy alejados del hombre en la escala filogentica, lo que implica un
rechazo acelerado y una destruccin precoz del rgano.

151

Estudios actuales han permitido conocer que el trasplante entre primates

humanos y no humanos (mismo orden zoolgico) no comporta el rechazo hiperagudo
de los mismos, lo que hace que los primates no humanos sean la fuente de rganos
ms lgica para los humanos, pero su reproduccin lenta en cautividad, el peligro de
extincin, graves infecciones (SIDA) y su proximidad a los humanos hace que para
muchos individuos sea ticamente inaceptable su utilizacin como fuente de rganos
para trasplantes. Por ello se ha planteado que la especie animal ideal para ser
utilizada en estos casos es el cerdo (orden filogentico menor, uso habitual en la
alimentacin, domesticado, reproduccin numerosa, fcil de alimentar, crecimiento
rpido, similitudes anatmicas y fisiolgicas con los humanos). La respuesta inmune
es mucho ms intensa pero puede prevenirse con diversas estrategias que incluyen
la deplecin sostenida de los anticuerpos naturales del receptor o la manipulacin
gentica de los animales utilizados como fuente de rganos. Los estudios en este
respecto avanzan pero los xenoinjertos de cerdo deben realizarse primero en
modelos experimentales en primates no humanos (14)

Uso de clulas madre en medicina regenerativa

Las investigaciones recientes con clulas madre somticas o de tejidos adultos

no solo de mdula sea sino tambin procedentes de lipoaspirado, cordn umbilical o
sangre perifrica, as como con clulas madre embrionarias, han abierto unas
prometedoras expectativas en lo que se ha denominado Medicina Regenerativa
debido a su posible utilizacin en terapia celular en diferentes patologas. Evidencias
recientes sugieren que las clulas madre adultas no solo estn circunscritas a tejidos,
sino que pueden pasar a la sangre y cumplir una funcin regeneradora y reparadora
en ciertos tejidos (pncreas, hgado, rin y corazn). La plasticidad de las clulas
madre permite abordar la posible generacin de rganos bioartificiales en soportes
tridimensionales especficos, adems de su uso en inmunoterapia o terapia gnica.
Los resultados iniciales utilizando las tcnicas de transferencia nuclear hacen suponer
que los conocimientos sobre los procesos de diferenciacin dirigida con ESC puedan
culminar en la generacin, mediante clonacin teraputica, de clulas y tejidos
inmunocompatibles en un futuro cercano (14).

152

Inmunotolerancia

Algunos experimentos publicados hasta ahora confirman que es posible

reeducar el sistema inmunitario para que tolere aloantgenos, y esta reeducacin
pasa por eliminar o inactivar los linfocitos maduros dejando que los nuevos maduren
en un entorno de seales que favorezcan la induccin de tolerancia. Esta
reeducacin en un entorno tolerognico parece hoy alcanzable, incluso en
humanos (14).

153

BIBLIOGRAFA
(1) Gastelbondo R et al. Gua de manejo en nios con trasplante renal. Revista de
Pediatra. Sociedad Colombiana de pediatra. 1999; 34:2-3.
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suplemento 2, 2006; 1-4.
(13) Lopez-Hoyos M, Arias M. La barrera inmunolgica en el trasplante renal de
donante vivo. Nefrologa 2005; 25(Supl 2): 39-45
(14) Maez R. Perspectivas futuras. Trasplante Renal. Fundacin Renal Iigo lvarez
de Toledo. Ed Panamericana. Madrid 2006; 398-408.

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