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AnAlyse documentAire

relative au dveloppement
dune dmarche thique dans les tablissements
et services sociaux et mdico-sociaux
AXE 2.
La mise en uvre
dune dmarche thique
dans le secteur social
et mdico-social
Les conditions
et les modalits pratiques
de mise en uvre dune
dmarche thique dans
une structure (tablissement
et service) sociale ou
mdico-sociale : vocation,
typologie de dmarches
existantes, mthodes
de mise en uvre et
dmarches dvaluation
de lapproche thique.

Analyse critique
de la littrature
(partie 2)

SOMMAIRE
AXE 2. La mise en uvre dune dmarche thique
dans le secteur social et mdico-social

1. Quelle est la vocation dune dmarche thique ?

1.1 A quels besoins la dmarche thique peut-elle lgitimement rpondre ?


1. Le besoin de garantir le respect des droits et de la dignit des usagers
2. Le besoin de prendre les dcisions les plus justes possibles et de faire des choix stratgiques cohrents
3. Le besoin de donner du sens aux pratiques et de les faire voluer
4. Le besoin de renforcer les relations et le dialogue au sein des quipes de professionnels
et avec les parties prenante

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1.2 Quel type de conflit ou de difficult la rflexion thique peut-elle prtendre rsoudre ?
1. Les conflits de droits : dans la situation, deux rgles ou principes de droit entrent en contradiction
2. Les conflits entre le droit et les contraintes organisationnelles
3. Les conflits de points de vue entre les acteurs de laccompagnement, lis des postures thiques
diffrentes, notamment les contradictions :
4. Les tensions entre management et accompagnement

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1.3 En quoi la rflexion thique permet-elle une construction identitaire au niveau institutionnel ?
1.3.1 La dimension du sens, tout dabord
1.3.2 La dimension du lien, ensuite
1.3.3 La dimension de la confiance, enfin

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1.4 Quel modle de relations professionnelles la rflexion thique vise-t-elle promouvoir ?


1.4.1 Cohsion des quipes et exemplarit du management
1.4.2 Les valeurs de la relation : le modle des vertus
1.5 Dans quelle mesure la rflexion thique permet-elle une production de sens
de la pratique et sur ce point, quels sont ses apports spcifiques par rapport
dautres formes de suivi ou danalyse de la pratique (supervision par exemple) ?
1.5.1 Dmarche thique, et autres formes de suivi (supervision, analyse des pratiques, etc.)
1.5.2 Les relations entre les dmarches : thique, qualit et bientraitance

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2. A quelles conditions la dmarche thique peut-elle contribuer


lamlioration continue des pratiques ?

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2.1 Comment articuler la mise en valeur du processus de questionnement avec la recherche lgitime
de formalisation des valeurs et des rsultats de la rflexion ?

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2.2 Quel type de formalisation la rflexion thique (avis, charte) peut-elle engendrer
sans perdre sa vocation de processus de questionnement ?

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2.3 Une dmarche thique peut-elle tre mene sans mobilisation dapports extrieurs ?

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3. Quelles sont les modalits pratiques dune dmarche thique ?

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3.1 Comment initier et prenniser linterrogation des pratiques ?


Peut-on tablir une typologie des dmarches existantes ?
3.1.1 Les mthodes de questionnements : typologie des dmarches
3.1.2 Les dispositifs de questionnement : les outils
3.1.3 Conclusion

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3.2 Quelles sont les spcificits de fonctionnement dune instance consacre lthique
au regard de sa vocation ?

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3.3 Qui peut tre porteur de la dmarche et au nom de quelle lgitimit ?

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3.4 Quels sont les acteurs quil peut tre intressant dy associer (au sein de la structure,
pour que les professionnels en tirent le plus grand parti, ou lextrieur, pour enrichir les dbats) ?

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3.5 Quels sont les bnfices respectifs dune rflexion interne une structure ou au contraire
transversale plusieurs structures ?

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3.6 Quelles sont les prcautions mthodologiques permettant de garantir la qualit des changes ?
3.6.1 Une rgle de fonctionnement, qui garantisse la confidentialit des changes
3.6.2 Un climat de communication gnrateur de confiance
3.6.3 Une mthode danimation de runion rigoureuse
3.6.4 Une rflexion et des changes centrs sur des cas concrets
3.6.5 Une rflexion qui se situe dans une distance lgard de lurgence

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3.7 Quelles sont les mthodes et les lieux ressources pour prenniser la dmarche ?

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3.8 Quels sont les moyens darticuler la rflexion thique avec les dmarches de formation continue
des professionnels ?

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4. Quelles sont les dimensions incontournables


du questionnement thique au regard des populations
accompagnes ?

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4.1 Quels sont les moyens didentifier les thmatiques pertinentes pour les dbats (notamment
retour sur des problmes thiques dj rencontrs, ou au contraire anticipation en amont
de difficults ultrieures possibles) ?

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4.2 Quels sont les cas concrets permettant dillustrer ce questionnement selon les diffrents
modes daccompagnement ?

52

5. Quelle dmarche dvaluation permet didentifier


les points forts et les points faibles du dispositif mis en uvre ?

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5.1.1 Le climat thique (Mercier, 2004)

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5.1.2 Le baromtre des relations avec les parties prenantes

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5.1.3 La prise de dcision

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Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

NOTE LIMINAIRE (1/3)


Le livrable n7 : le prsent rapport
Le prsent rapport (livrable n7, partie 2) est une analyse critique de la littrature.
Il prend appui sur les livrables 4 6, de la manire suivante
La partie 2 de ce rapport concerne laxe 2 de ltude documentaire relative au dveloppement dune dmarche thique,
telle que dfinie dans le cahier des charges (CCTP) et la lettre de cadrage, rdigs par lAnesm1. Cette partie du rapport
(en cours de rdaction) sappuie sur 3 livrables :
Livrable n4 : Bibliographie structure Axe 2 ;
Livrable n5 : Documents de rfrences systmat iques Fiches de lecture Axe 2 ;
Livrable n6 : Compte-rendu de la recherche doc umentaire : notes de synthses Axe 2 .

Construction du rapport
La trame du prsent rapport sappuie sur les 6 questions mentionnes dans la lettre de cadrage. Ces questions sont reprises une par une et
font lobjet dune analyse en deux temps :
Premier temps : analyse franaise ;
Second temps : analyse internationale (paragraphe Mise en perspective internationale ).

NOTE LIMINAIRE (2/3)


Comparaison avec le secteur Sanitaire
Tout au long de lanalyse, nous ferons rfrence des dmarches thiques menes dans le secteur social et mdico-social,
mais galement sanitaire. En effet, concernant les dmarches et la rflexion thique, les deux secteurs ne sont pas tanches .
Laccompagnement des personnes ges est par exemple galement assur en partie dans le contexte hospitalier.
Les professionnels qui voluent dans lun peuvent aussi avoir travaill dans lautre. De plus, les enseignements que lon peut
tirer des tudes sur lthique en milieu hospitalier peuvent pour une part sappliquer au secteur social et au mdico-social,
notamment au plan mthodologique.
Par ailleurs il convient de prendre en compte les lments suivants :
Il existe une littrature plus importante sur la rflexion thique dans le domaine de la sant (littrature franaise notamment),
du fait dune part dune plus grande maturit au plan des dmarches qualit, dautre part dune plus grande proximit
avec le monde de la recherche universitaire peut-tre galement en raison de facteurs culturels qui ont conduit valoriser
davantage le secteur de la sant dans nos socits.
Le secteur social et mdico-social est moins avanc que le secteur sanitaire en termes de mise en place de dmarches
thiques. Par ailleurs, lorsque les tablissements ou services du secteur social et mdico-social ont initi des projets,
ils ne communiquent que trs peu sur ces derniers (notamment sur Internet).
Sur un plan international, quelques approches ont t identifies, mais la plupart concernent le secteur sanitaire.

Comparaison avec les dmarches existantes dans le secteur social et mdico-social


Les conclusions contenues dans ce rapport sappuient :
Sur des publications dauteurs spcialiss dans le secteur ou dont les rflexions sont transfrables.
Lorsque les rponses aux questions ne font pas rfrence des auteurs, elles sappuient sur les interventions
(formation, accompagnement, recherche-action) menes par le cabinet Socrates dans environ 25 tablissements
et services du secteur social et mdico-social, depuis plus de 5 ans. Les projets cits sont dcrits dans les fiches Retex
(RETours dEXpriences) prsentes en annexe sous forme de fiches synthtiques.

1 Axe 2 : Les conditions et les modalits pratiques de la mise en uvre dune dmarche thique dans une structure sociale ou mdico-sociale.

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

NOTE LIMINAIRE (3/3)


Dmarche thique : problme de terminologie
et amalgame de plusieurs types de dmarches
La dmarche thique nest pas toujours dsigne en tant que telle.
Elle est souvent associe, assimile voire intgre la dmarche qualit
ou aux dmarches de bientraitance.
Cet amalgame rendu difficile la recherche bibliographique sur le sujet,
aussi bien en France qu linternational.

Dmarches thiques : une documentation aride


Nous nous devons de souligner la difficult quil y a trouver des documents
sur des dmarches thiques mises en uvre dans des tablissements,
mme en France.
Beaucoup de dmarches sont menes au titre de la formation des personnels
(thique ou bientraitance, ou les deux).
Ces formations peuvent parfois prendre la forme de la formation-action,
mais en tout tat de cause, elles ne gnrent pas de documentation
particulire, en dehors du programme de formation lui-mme. Les dmarches
structures, lapproche de la dmarche thique comme un projet stratgique, sont
probablement peu nombreuses. Elles ne font en tous cas pas lobjet
dune communication, sauf lorsquelles donnent lieu une publication,
ce qui est rarissime2.
Les tablissements eux-mmes ne font pas publicit de la dmarche,
et les cabinets de conseil communiquent peu sur leur mthodologie.
Une enqute auprs des tablissements, visant faire linventaire de ces
dmarches et en raliser une typologie nous semblerait tre dun intrt fort.

NOTE
MTHODOLOGIQUE
Les pages suivantes sont issues,
outre la revue de la littrature,
de lanalyse de documents
professionnels suivants :
Des 14 fiches Retex dcrivant
la mise en place de dmarches
thiques en tablissement ou
service, disponibles en annexe ;
Des diffrents appels doffres
publis par les tablissements
ou services sanitaires, sociaux
et mdico-sociaux sur la mise en
place de dmarches thiques.

2 Parmi les exemples, peu nombreux, nous nous permettons de citer la dmarche du Centre Arthur Lavy (polyhandicap, 300 salaris), prsente dans Nills & Sainson, 2006.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

1. Quelle est la vocation dune dmarche thique ?


1.1 A quels besoins la dmarche thique peut-elle lgitimement rpondre ?
Lthique ne doit pas se contenter dtre une rflexion intellectuelle sur un thme dactualit, mais sexercer partir de problmes concrets,
de difficults cliniques rencontres au quotidien dans nos pratiques. Elle ne sexerce pas pour trouver une solution un problme donn,
mais pour dvelopper la conscience de ceux et celles qui sy exercent afin de leur permettre dagir. Non pas en croyant bien faire, mais
en faisant bien (sachant que cette notion reste asymptotique).
Ollivier M-.P., (psychologue clinicienne service dhmatologie, Hpital Saint-Antoine, AP-HP), 2002.
La dmarche thique vise rpondre
4 types de besoins principaux :
1. Garantir le respect des droits des usagers ;
2. Aider la prise de dcision stratgique
ou oprationnelle ;
3. Donner du sens aux pratiques et les
faire voluer ;
4. Favoriser le dialogue interne et avec
les parties prenantes.

1. Le besoin de garantir
le respect des droits
et de la dignit des usagers
Par dfinition les personnes vulnrables
sont en moindre capacit de sexprimer
et de faire valoir leurs attentes ou leurs
droits, a fortiori lorsquelles sont accueillies dans des institutions (encore que
sur ce point se pose toute la question de
laccompagnement par les proches, qui
nest pas contrlable ). Les logiques
professionnelles et les contraintes organisationnelles peuvent ainsi prendre le
pas sur la considration prioritaire pour
les personnes accompagnes, en tant
que sujets et que citoyens. La dmarche
thique vise ainsi contrebalancer ces
logiques pour toujours les rinscrire
dans une vise plus gnrale et centrale
de respect des personnes et de leur dignit (Nills, J-J. et Bertezene, S., 2009).
Celle-ci est prescrite par le droit (loi
2002-2 du 2 janvier 2002 notamment),
mais sa mise en uvre au quotidien fait
appel une disposition individuelle et
collective de questionnement des pratiques, que constitue lthique.

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Cest ainsi, par exemple, que le Centre


Arthur Lavy (accueil de personnes en
situation de polyhandicap) a labor une
charte thique qui insiste sur la prise en
compte de la personne, indpendamment du handicap, et qui ne la dfinit
pas (Zucman E., 2007) :
La technicit et lorganisation sont
au service du rsident. Limpratif
catgorique de la considration
lgard des rsidents sexprime
par le fait quils doivent toujours
tre considrs comme des fins
en soi, jamais comme des moyens.
Le respect absolu pour la personne
du rsident est au-del des catgories
mdicales et ne peut en aucune
manire tre affect par ces dernires.
Il faut donc toujours susciter les
potentialits du rsident et chercher
les dvelopper.
(Fiche Retex 9)
Autre exemple, la charte thique du CIAS
de lagglomration dAnnecy (accueil des
personnes ges) comporte la dclaration suivante :
Le respect de la justice et de lquit.
Les liberts fondamentales, garantes
de la dignit humaine prennent tout
leur sens dans laccompagnement
des personnes les plus vulnrables.
Le CIAS sengage apporter la plus
grande vigilance au respect de ces
liberts, tout en les adaptant au
niveau dautonomie des personnes
accompagnes. Cet ajustement doit
se faire dans lintrt exclusif des
personnes ges.

La premire ligne de conduite qui dcline


ce principe daction prcise :
Ltat de dpendance,
la vulnrabilit ou la rduction
des capacits de communication
de la personne ge, obligent
prserver son statut de citoyen
et sa libert dexpression.
Ladaptation du projet
daccompagnement chaque
personne doit respecter lgalit
de traitement et lquit, en vitant
toute forme de discrimination.
(Fiche Retex 6)
Le respect absolu de la personne humaine nest jamais quelque chose de
donn et de dfinitivement acquis,
cest une vise et un travail permanent.
Comme la montr par exemple lhistoire
de la prise en charge du polyhandicap (Zucman E., 2007), la reprsentation
que nous nous faisons de la personne
accompagne a un effet sur la qualit
de laccompagnement et sur sa qualit
de vie. Elle a galement une incidence
sur les capacits dveloppes par la personne accompagne. Et cest bien une
posture thique, autant que mdicale,
qui a conduit transformer radicalement
lapproche du polyhandicap. Il faut donc
maintenir lexigence thique de respect
des droits des personnes, qui nous sert
daiguillon pour progresser individuellement et collectivement.

2. Le besoin de prendre
les dcisions les plus justes
possibles et de faire des
choix stratgiques cohrents
Les situations problmatiques au plan
thique se situent dans des zones dincertitude ou de contradiction (conflit de
droits, de points de vue, dexigences organisationnelles, etc.). La prise de dcision
prsente souvent un enjeu fort pour les
diffrentes parties prenantes (usagers,
proches ou professionnels). Le contexte
de laccompagnement est complexe,
car de multiples contraintes psent sur
laction et la dcision et il nest pas facile
de situer sa prise de dcision dans cet
environnement, comme en tmoigne un
appel doffres de lANFH en 2008 :
Face aux volutions rglementaires
croissantes en matire de sant
publique, les professionnels de sant
sont confronts dans leurs pratiques
professionnelles une problmatique
majeure : mettre en place de nouvelles
organisations de travail et de
fonctionnement, laborer et appliquer
des procdures et les respecter tout
en maintenant une relation de soin3
la plus individualise possible avec les
patients et/ou les rsidents.
Comment dvelopper ses comptences
avec intelligence en faisant
preuve dinitiative dans un contexte
de plus en plus normatif ? Comment
se situer dans ses missions face aux
modifications lies aux rformes mais
aussi aux changements (volutions
conomiques, de la justice, du droit,
de la responsabilit) si les dcisions
que lon doit prendre sont en dsaccord
avec nos valeurs ?
(Fiche Retex 1)
Une dcision inadapte peut avoir des
consquences ngatives importantes
pour les uns ou les autres. La recherche
de la dcision juste (efficace et lgitime)
est donc essentielle pour le bien-tre de
chacun et pour la qualit des relations,
qui est au cur de laccompagnement. La
rflexion thique vise faciliter une prise
de dcision de qualit, sans pouvoir, bien

entendu, la garantir. Elle permet de mettre


en relation la situation avec des valeurs ou
des principes daction, de mieux mesurer
les enjeux et dvaluer chacune des dcisions possibles en situation.
Lespace thique de lAP-HP a men une
enqute auprs des professionnels de
sant pour les interroger sur leurs motivations lgard de la rflexion thique
(Ethique et pratiques hospitalires, 2003).
Les rsultats de cette tude mettent en
vidence le fait que les difficults de dcision au quotidien et le besoin de prendre
une bonne dcision, constituent la seconde motivation en importance (cite
par 91 % des rpondants).
Lorsque dans des situations toujours singulires, souvent complexes, les dcisions
ne sont pas clairement prescrites partir
du droit, une analyse et une distanciation
sont ncessaires. La rflexion thique
apporte une mthode danalyse et de
discussion de ces problmes et peut ainsi
permettre de dfinir des repres adapts aux situations concrtes rencontres.
Quel que soit le niveau de formalisation
des chartes ou codes de conduite des professionnels, ce besoin daide la prise de
dcision sera toujours important, car le
rel gnre une infinit de cas particuliers
(mme si les effets dapprentissage permettent de crer progressivement une
culture de la dcision thique et de faciliter la prise de dcision lorsque les situations nouvelles sont proches de situations
dj traites, grce lthos-prudence,
si lon peut dire). Dans les dmarches
thiques, la dimension de laide la
( bonne ) dcision est une attente forte.
La mise en place de comits dthique est
en gnral motive par - et centre sur lanalyse de situations qui posent un problme de dcision (Fiches Retex 2, 13).
Ce besoin daide la prise de dcision se
traduit concrtement dans les attendus
dun certain nombre dappels doffres.
Par exemple :
lANFH (qui recueille et analyse les
demandes des professionnels, rgion
par rgion) : lappel doffre 2008 (fiche
Retex 1) comporte un objectif principal
qui est aider, participer la dcision
collective ; le programme de la formation labor en coopration avec

cet organisme, porte pour la moiti


de sa dure sur la prise de dcision en
situation de tension thique.
le CIAS dAnnecy (Fiche Retex 6) : lappel doffres 2008 indique un rsultat
attendu de la dmarche thique qui
est de partager des valeurs, donner
du sens, interroger ses pratiques, renforcer la cohsion dquipe par une
mthode daide la dcision .
Dans la dmarche mise en place au CIAS
dAnnecy, aprs une premire phase du
projet qui a consist laborer un rfrentiel thique (charte thique et code
de conduite), un travail de sensibilisation a t men pour favoriser la mise en
relation du rfrentiel avec les situations
vcues. Il a t demand aux professionnels de prendre leurs dcisions sur un
certain nombre de situations sensibles au
plan thique en mobilisant le rfrentiel
thique. Ils ont ainsi progressivement labor un guide des bonnes pratiques pour
capitaliser sur les rflexions menes.
Il faut galement souligner que la dmarche thique est susceptible de faciliter les dcisions stratgiques, notamment dans le cadre de llaboration ou de
la rvision des projets dtablissements.
Les choix dorientations stratgiques 5
ans sont clairs par leur mise en perspective, par rapport aux valeurs-vertus.
Par exemple, dans un tablissement daccompagnement pour personnes handicapes (Fiche Retex 8), le choix a t fait de
dvelopper la clientle particulire (pour
les travaux dentretien des espaces verts).
Ce choix a t guid par une ligne de
conduite qui consiste favoriser la reconnaissance positive lgard des usagers,
notamment en cherchant faire quils
puissent voir laboutissement des travaux
quils ralisent (cette ligne de conduite est
elle-mme dcline partir de la valeur
de respect des personnes). Or les travaux
raliss chez les particuliers sont extrmement valorisants pour les travailleurs
en situation de handicap. Ils ont en effet
un retour immdiat sur le rsultat final de
leurs travaux et un contact direct avec le
client. Lorientation marketing prend
ainsi un sens et devient un choix raisonn,
du fait de son articulation avec la mission
et lthique de la structure.

3 Le terme de soin est pris ici dans un sens gnral, non exclusivement sanitaire, il comprend laccompagnement des personnes. Cest en ce sens large que nous lutiliserons dans ce rapport.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

3. Le besoin de donner
du sens aux pratiques
et de les faire voluer
Lune des conditions essentielles de la
mise en uvre dun accompagnement
de qualit est lengagement et ladhsion des professionnels. Cet engagement
repose sur la perception claire du sens
des activits et des tches, des rgles ou
des dcisions. Pour leur donner du sens,
il faut les articuler aux missions et aux
valeurs : en quoi mon action contribuet-elle une cration de valeur pour la
personne accompagne ? Quest-ce qui
justifie telle rgle ou telle procdure ?
Cette mise en perspective relve de la
rflexion thique.
Privilgier la dimension de la
mission en interrogeant les mthodes
dintervention au regard de la finalit
des actions, autrement dit dinterroger
le comment faire par le pourquoi faire.
(Loiseau M., 2001)
Lthique ne peut se rsumer
la seule dontologie, au seul respect
de rgles ou de protocoles prtablis.
Lthique est une vise, comme
une qute quotidienne, en aucun cas
un tat ni une rponse dfinitive. []
Cest lespace mme de la rflexion
thique qui simpose ainsi.
Rapport de la Commission Mnard
2007
Si, par exemple, on demande aux professionnels de vouvoyer les usagers, de ne
pas les appeler papi ou mamie ,
quelle que soit leur condition (et hormis
les cas o ils demandent eux-mmes
tre tutoys), il faut pouvoir donner un
sens cette injonction, la mettre en relation avec la nature de la relation professionnelle que lon cherche promouvoir
et avec la reprsentation de la personne
accompagne quelle implique. Sans
quoi ce type dinjonction peut paratre
arbitraire et ntre suivi que par conformisme, mais sans adhsion relle, voire
ntre pas suivi du tout. Il en de mme
pour la nourriture et le respect de la diffrenciation des gots, ou pour lesthtique du service de table, qui renvoient
des besoins sociaux et anthropologiques

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

profonds. Les mettre en perspective


peut donner un sens aux efforts fournis
par les professionnels, et transformer la
contrainte en objectif.
Prenons plus prcisment lexemple du
service de table au CIAS dAnnecy (Fiche
Retex 6) : il est demand aux professionnels de raliser un dressage des tables
et dassurer une qualit de service au
standard htelier. Les personnes accompagnes sont accueillies physiquement
lentre de la salle manger, par un professionnel qui assure un rle comparable
celui du matre dhtel dans la restauration prive. Les professionnels sont
forms ces techniques. Pourquoi viser
ce niveau de qualit pour des personnes
dpendantes et captives de linstitution (au sens o elles ne peuvent pas
facilement changer de prestataire ),
comme si lon se trouvait dans un
contexte commercial et quil fallait satisfaire le client ?
La rflexion mene sur le service de table
a permis de montrer quil traduit la considration que lon a pour les personnes et
le respect de leur dignit. Les changes
avec les rsidents ont mis en vidence
limportance extrme quils attachent
cette dimension de lexistence. Le service
de table montre la fois le plaisir pris au
repas, et la mise distance du besoin primaire par lesthtique de la table (Elias
N., 1973). Il manifeste ainsi le partage de
ce plaisir dans lchange et la convivialit, la sociabilit du manger ensemble,
qui est une donne anthropologique. La
rflexion thique et la mobilisation des
valeurs ont permis de donner du sens
ce qui aurait pu apparatre comme une
contrainte organisationnelle supplmentaire pour les professionnels.
En ouvrant un espace de remise en question, dinterrogation, dchange ouvert et
libre, qui permette de produire des ides
nouvelles, dinventer des pratiques plus
adaptes aux besoins nouveaux des usagers, la rflexion thique favorise le progrs des prises en charge et de laccompagnement. Cest une sorte de contrepoids
linertie des institutions , que nous
prfrons dsigner par le terme dorganisation, parce que justement celui dinstitution peut avoir une connotation de toute
puissance et de rigidit. Lexpression de
maltraitance institutionnelle dsigne
bien cette inquitude : il faut la fois ren-

forcer les organisations et les assouplir. La


rflexion thique contribue cet quilibrisme permanent.
Citons titre dexemple tel autre tablissement daccueil pour personnes ges
du Loiret (Fiche Retex 11), dans lequel
la rgle tait la fermeture des stores le
soir immdiatement aprs le coucher,
lheure du coucher tant par ailleurs la
mme pour tous et suivant de prs la fin
du dner. A la question de savoir pourquoi il tait procd cette fermeture
prcoce, les professionnels ont rpondu :
pour des raisons dorganisation, il nest
pas possible de faire autrement . Une
rflexion collective sur la notion de respect des habitudes de vie a conduit
remettre en question cette organisation,
pourtant considre comme intangible.
Il a fallu le levier de ce principe suprieur
du respect des attentes de la personne
pour contrebalancer les considrations
de scurit, la rgle de la vie en collectivit et les habitudes de travail. Le changement a t favoris par le fait que la
dmarche thique tait mene dans un
contexte inter-tablissements (plusieurs
maisons de retraite de taille comparable,
mais trs diffrentes dans leurs modes
dorganisation). Cela a permis de relativiser chaque organisation.
Le contexte social de laccompagnement ne cesse dvoluer. Laccompagnement doit constamment sadapter aux
nouvelles attentes et au renforcement
historique des droits des individus,
lextension des droits de lhomme, aux
changements des modes de vie et des
techniques, etc. La dmarche thique
contribue activement favoriser et
accompagner ces adaptations.
Recommandations aux praticiens
de terrain et leur encadrement :
Revendiquer une marge de crativit
et dinventivit des pratiques comme
un positionnement thique
prendre en compte collectivement
et institutionnellement.
(Loiseau M., 2001)
La dmarche thique constitue lun des
lments dynamisant pour les organisations, supports laccompagnement.
Cest ainsi que les contrats de prestation
peuvent tre interrogs, sous langle de

la rponse quils apportent aux attentes


des usagers, par exemple en termes
dhoraires des toilettes ou des repas :
sont-ils respectueux des habitudes de
vie ? Peut-on les adapter davantage aux
besoins individuels ? Quelles sont les
contraintes organisationnelles incompressibles ? (Fiche Retex 6).
Ainsi, il faut avant tout que,
dune part, chacun des tablissements
se dote de sa propre charte dthique,
dautre part que cette charte sadjoigne
aux diffrents contrats liant lensemble
des participants la communaut
de ltablissement.
(Laborel B., Vercauteren R., 2004, p. 103)

4. Le besoin de renforcer
les relations et le dialogue
au sein des quipes
de professionnels et avec
les parties prenantes
Les mtiers de laccompagnement sont
trs impliquants au plan de la relation
lautre, la personne accompagne,
avec qui on engage aussi sa propre personne, malgr une posture professionnelle. Cet engagement fort, ainsi que
les difficults rencontres au quotidien,
peuvent gnrer un repliement sur soi
ou un puisement professionnel. La
dimension collective du travail, la cohsion des quipes et le climat organisationnel sont dterminants pour garder
toujours une forte motivation et trouver
des satisfactions au travail et pour assurer un accompagnement consistant. Cest
pourquoi certains codes de dontologie
considrent la bonne entente entre professionnels comme un devoir :
Les infirmiers ou infirmires doivent
entretenir entre eux des rapports de
bonne confraternit. Il leur est interdit
de calomnier un autre professionnel
de la sant, de mdire de lui ou de
se faire cho de propos susceptibles
de lui nuire dans lexercice de sa
profession. Un infirmier ou une
infirmire en conflit avec un confrre
doit rechercher la conciliation.
(cf. Code de la sant publique,
article R. 4312-12)

Cet article se fonde sur la corrlation


entre les relations entre professionnels
et avec les personnes accompagnes.
La dmarche thique, du fait quelle favorise les changes sur les questions de
fond, dans le respect des points de vue,
est un vecteur de cohsion des quipes.
Elle permet ainsi de mieux grer les
conflits en les recentrant et en apportant
le recul mthodologique ncessaire. La
dcision thique ne doit tre individuelle
que par dfaut (en cas durgence, notamment). Elle promeut la prise de dcision
collective argumente (mme si in fine,
cest dans certains cas le responsable du
service ou de ltablissement qui assume
la dcision), comme nous lavons vu dans
le sur lthique de la discussion :
Promouvoir lthique du travail
social : une culture de la discussion
construire.
Lthique professionnelle [...]
ne peut pas se rduire une simple
dcision individuelle rsultant
dune rflexion individuelle et isole.
Lthique professionnelle construire
au quotidien doit plutt aider justifier
une dcision individuelle sur la base
dune rflexion collective.
(Bonjour P. et Corvazier F., 2008, p. 153)
La formation la rflexion thique mise
en place par lANFH (Fiche Retex 1) :
insiste sur le lien entre la ncessaire
prise de position individuelle et la dcision collgiale, sur larticulation entre le
positionnement de chaque professionnel et la capacit intgrer la diversit
des points de vue pour rechercher un
consensus, ou du moins mettre la dcision en perspective.
Nous pouvons galement citer le cas
concret dun tablissement (secteur
du handicap) dans lequel la cohsion
dquipe est mise mal par des dsaccords de fond sur les missions, qui se traduisent par des discordances sur les mots
utiliss pour dsigner la relation entre les
professionnels et les familles. Le dbat se
cristallise sur le terme de contenance
utilis par certains professionnels pour
dsigner leur relation avec les familles,
alors que dautres trouvent ce terme
intrusif et lui prfrent ceux de soutien

ou daccompagnement. La discussion a
t place sur le plan de lthique et du
droit des usagers, de la posture professionnelle ; lquipe cherche prendre de
la hauteur pour trouver un consensus,
au-del des clivages des fonctions ou
des points de vue, en se centrant sur ses
devoirs lgard des usagers, sur le rle
de la famille, sur la nature de la relation
souhaite entre les professionnels et
familles.
De la mme manire que lthique favorise un dialogue constructif dans les relations entre professionnels, elle favorise
le dialogue avec les parties prenantes de
laccompagnement que sont les usagers
eux-mmes et leurs proches, les associations qui les reprsentent, les partenaires
institutionnels de laccompagnement
(autres tablissements, partenaires privs, etc.). Pour chacun des acteurs de la
relation daccompagnement ou de soin
au sens large, il peut y avoir une incertitude concernant la faon dont les autres
acteurs vont grer cette relation. Or la
confiance et la coopration des acteurs
conditionnent la qualit de laccompagnement (Benaroyo L., 2004). La personne
vulnrable a besoin de ressentir une
cohrence entre les parties prenantes de
laccompagnement.
Ltablissement de relations de
confiance, fondes sur des engagements
clairs, des valeurs partages, est lun des
besoins auxquels cherche rpondre la
dmarche thique. La confiance repose
en effet sur la lisibilit et la prvisibilit
(ou prdictibilit) des comportements.
Ce rsultat ne peut tre obtenu que par
la connaissance des principes daction
qui prsident aux attitudes et aux prises
de dcisions. La dmarche thique, en
formalisant les principes daction et les
lignes de conduite, permet de renforcer
les relations de confiance. Lorsque cette
dmarche est ouverte sur son environnement, travers des groupes de travail
ou dans le cadre dun comit dthique,
elle prend en compte les proccupations
des diffrents acteurs.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

La loi du 2 janvier 2002 intgre dans


le code de laction sociale et des familles
(CASF) un article L. 312-7 spcialement
ddi la coopration entre
tablissements, services et structures
sanitaires, sociales et mdico-sociales.
Elle pose clairement le principe et les
objectifs de la coopration sociale et
mdico-sociale. Il sagit de : Favoriser
la coordination, la complmentarit
et garantir la continuit des prises
en charge et de laccompagnement,
notamment dans le cadre de rseaux
sociaux ou mdico-sociaux coordonns .
(Loi N 2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant
laction sociale et mdico-sociale).
Le CIAS dAnnecy (Fiche Retex 6), aprs
avoir dfini ses valeurs fondamentales,
a cherch les dcliner dans la relation daccompagnement. Un groupe de
rflexion a t constitu, intgrant des
professionnels, des reprsentants des
usagers, des parents et des associations,
pour raliser une analyse des attentes
rciproques des diffrents acteurs de
laccompagnement, en lien avec ces va-

leurs. Ces attentes ont t recueillies et sont actuellement prises en compte par les
diffrents tablissements pour revoir leurs contrats de sjour ou de prestation. Lobjectif de ce travail est de rdiger des contrats qui traduisent les valeurs et les lignes de
conduite dans les faits, travers des engagements qui aient du sens et soient ralistes. Il y a donc une volont de cohrence de la chane de la valeur, qui va des valeurs
aux prestations, des engagements dordre thique aux documents contractuels.
Linstauration du conseil de la vie sociale ou des commissions des usagers vise le mme
objectif : dvelopper une gouvernance qui favorise lthique dans laccompagnement,
par la prise en compte de lensemble des points de vue. Larticle L. 311-6 du code de
laction sociale et des familles est ainsi rdig :
Art. L. 311-6. - Afin dassocier les personnes bnficiaires des prestations au
fonctionnement de ltablissement ou du service, il est institu soit un conseil de la vie
sociale, soit dautres formes de participation. Les catgories dtablissements ou de
services qui doivent mettre en uvre obligatoirement le conseil de la vie sociale sont
prcises par dcret. Ce dcret prcise galement, dune part, la composition et les
comptences de ce conseil et, dautre part, les autres formes de participation possibles.
(Loi N 2002-2 du 2 janvier 2002 rnovant laction sociale et mdico-sociale).
Lobjectif est donc de dvelopper et de faciliter concrtement toutes les formes
dmocratiques de participation individuelle et collective des usagers aux actions
ducatives et sociales qui les concernent. Il est indispensable que tout ce qui est
de lordre des lieux de parole prvus ou prvoir pour les usagers soit rellement mis
en uvre et pris en compte sauf considrer encore une fois que le questionnement
thique est lexclusivit de certains.
(Loiseau M., 2001).

1.2 Quel type de conflit ou de difficult la rflexion thique peut-elle prtendre rsoudre ?
Les questions dthique sont en gnral abordes sous langle du problme ou du conflit. La rflexion thique ne se limite certes pas la
rsolution des problmes ou des conflits, car, comme nous lavons vu, elle se porte galement sur les finalits et les principes daction,
mais il sagit dune part importante de ses apports. Cest en effet face la contradiction, aux conflits et aux dilemmes que notre facult
rflexive et de discussion est mobilise le plus spontanment.
Aubert A.-M. (1989), par exemple, dans
son ouvrage Lthique : de la rflexion
la pratique infirmire , parle des conflits
de points de vue de la faon suivante :
Les conflits de valeurs auxquels
linfirmire se trouve le plus frquemment confronte, se situent entre :
ses valeurs professionnelles
et ses valeurs personnelles ;
ses propres valeurs et celles
de ses collgues ;
les valeurs de linfirmire, du patient,
de sa famille ;
les valeurs de I infirmire et celles
de linstitution ;
les valeurs de linfirmire et celles
des mdecins.

Dans ces situations de tension thique,


il est de fait ncessaire de prendre de la
hauteur, de se mettre distance, de se
dsengager provisoirement de laction
pour sengager dans la recherche du
juste, du bien travailler et bien agir
ensemble , si lon peut dire.
Les problmes que la rflexion thique
peut viser traiter, voire rsoudre,
sont tous ceux qui renvoient la sphre
du normatif, cest--dire qui ne sont pas
solubles partir de donnes purement
techniques ou juridiques et qui engagent
de ce fait le recours aux principes daction dans une situation qui provoque un
questionnement. Ce questionnement
est en gnral li lapparition dans la

situation dlments contradictoires,


obligeant soit procder un choix raisonn, soit dgager une position de
compromis. Ils sont de 4 types4 :
1. Les conflits de droits ;
2. Les conflits entre le droit
et lorganisation ;
3. Les conflits de points de vue
entre les acteurs ;
4. Les tensions entre management
et soin.

4 Cette typologie est une synthse des typologies proposes dans les approches du dilemme thique et de lanalyse de la banque de cas Socrates. Elle est proche de celle qui est propose
par le Conseil Suprieur du Travail Social dans son rapport intitul Ethique des pratiques sociales et dontologie des travailleurs sociaux : la ncessaire question du sens et de limites
des interventions sociales (Loiseau M., 2001).

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

1. Les conflits de droits :


dans la situation, deux rgles
ou principes de droit entrent
en contradiction
Cest par exemple le cas pour la consommation de tabac en tablissement : il y a
conflit entre le droit duser sa convenance de lespace privatif de la chambre
pour vivre selon ses habitudes et le rglement de fonctionnement, qui dfinit les
rgles de la vie collective. Ce problme
apparat souvent dans les rglements
de fonctionnement. Voici un exemple
darticle prescriptif, dont la formulation
montre la difficult du sujet :
Conformment la loi
du 10 janvier 1991 dite "loi Evin",
il est interdit de fumer dans les espaces
publics de ltablissement en dehors
des lieux prvus cet effet (espace
fumeur au sous-sol). Conformment
au dcret 2006-1386 du 15 novembre
2006 et la circulaire DGAS/2006/528
du 12 dcembre 2006, si le rsident
conserve la possibilit de consommer
du tabac dans sa chambre qui est
un espace privatif, il est interdit
formellement de fumer dans le lit.
(Rglement de fonctionnement.
Etablissement dHbergement
pour Personnes Ages Dpendantes
du Guer 2003)
Le mme type de dilemme peut exister
propos de la sexualit : dans certaines
situations il y a opposition de la libert
individuelle et du respect de la vie intime
dune part, protection des personnes et
perception morale des soignants dautre
part.
Les chambres collectives
et lorganisation gnrale
des institutions permettent rarement
le maintien dune activit sexuelle [...].
Les soignants peuvent aussi
tre confronts des troubles
du comportement sexuel, comme
par exemple des conduites dplaces
ou de lexhibitionnisme.
(Belmin J. Chassagne Ph., Gonthier R.,
Jeandel C., Pfitzenmeyer P., 2003)

Il sagit encore aujourdhui


dun tabou culturel, psychologique,
religieux, vhiculant que lactivit
sexuelle, lie la reproduction,
sarrte avec la mnopause chez
la femme et diminue fortement
en qualit et quantit chez lhomme
avec lavance en ge. Pourtant
les soignants, les griatres,
les psychologues et les psychiatres
sont tmoins que la sexualit
ne disparat pas avec le vieillissement.
Des enqutes du CREDES ou de lINED
en ont apport la preuve.
(Recommandations de bonnes
pratiques. Direction gnrale
de la sant, direction gnrale
de laction sociale, 2007, p. 98)
Dernier exemple : dans les maisons de
retraite, les soignants sont rgulirement
confronts un dilemme entre lobligation de respecter la libert de dplacement des personnes ges, et celle de
prserver leur scurit. Franois Charleux
(2004), dans son ouvrage Ethique et
dmarche dvaluation en action sociale
et mdico-sociale , dsigne ce type de
problmes en faisant rfrence des
Conflits entre la loi et le dsir daide .

2. Les conflits entre le droit


et les contraintes
organisationnelles
Le respect des droits des personnes peut
galement percuter lorganisation
et ses limites. Lexemple mentionn cidessus peut tre nouveau mobilis : la
libert de dplacement est souvent limite par les problmes de scurit que
posent les quipements, par les limites
de la prsence du personnel la nuit, ou
par limpossibilit de surveiller les alles
et venues dans ltablissement sil ntait
pas ferm.

La libert daller et venir en maison


de retraite (LAVMR) est souvent
rduite, voire supprime pour
des motifs apparemment lgitimes
pour les soignants :
La personne ge risque de tomber,
de se perdre ; cest pour quelle ne
gne pas les autres rsidents, pour
quelle ne dambule pas, pour quelle
ne se fasse pas de mal, qu on
lattache au fauteuil, car on na
pas assez de personnel prsent
laprs-midi ou le week-end
Par ailleurs, les motifs de surprotection
de la part des familles ne manquent
pas.
Si on la mise l, cest pour quelle soit
bien soigne et en scurit, car chez
elle, elle narrtait pas de tomber
Les directeurs, mdecins et autres
personnels peuvent concourir
cette surprotection voire cette
maltraitance, du fait de la crainte
dune mise en cause personnelle
en cas daccident dun rsident
ou dune sortie inopine.
(Recommandations de bonnes
pratiques. Direction gnrale
de la sant direction gnrale
de laction sociale, 2007, p. 74).
Par ailleurs, un certain nombre de difficults peuvent galement rsulter de la
contradiction entre les souhaits individuels et la vie collective, lorsque laccompagnement est ralis en tablissement,
par exemple :
Le respect des habitudes vie pour la
prise des repas et les contraintes de
la restauration collective (notamment
concernant les horaires des repas) ;
Le respect des besoins alimentaires lis
aux diffrents cultes et les contraintes
de la cuisine collective.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

3. Les conflits de points


de vue entre les acteurs
de laccompagnement,
lis des postures thiques
diffrentes, notamment
les contradictions :
entre professionnels, par exemple sur
le positionnement adopter face une
question dlicate.
Citons lexemple de la fin de vie : il y
a parfois conflit entre le mdecin et
lquipe soignante. Le mdecin peut
dcider de maintenir au maximum les
soins, lquipe considrer que cette attitude sapparente de lacharnement
thrapeutique (problme qui sest pos
de faon critique dans un hpital local
et qui a pris une telle ampleur quil a
donn lieu une dmarche danalyse
des pratiques et de mise en place dun
comit local dthique). Les questions
de conscience peuvent galement
se poser au professionnel lorsquil
constate un dysfonctionnement grave
dans son tablissement, doit-il le
prendre en compte et selon quelles modalits ? Ou encore sil est tmoin dun
acte de maltraitance de la part de lun
de ses collgues, doit-il le dnoncer ?
A qui doit-il en parler ? Quelles sont les
limites entre dlation et dnonciation ?
Comment respecter le devoir de signalement sans crer de tensions importantes en interne ? (Cf. Extrait Banque
de cas Socrates, chapitre 4).

entre professionnels et proches ou


parents de la personne accompagne.
Par exemple dans un EHPAD, une
personne demande tre coiffe et
habille de faon assez excentrique
(couleurs vives, formes modernes) et
y prend beaucoup de plaisir ; mais ses
enfants refusent de voir leur maman
ainsi et demandent aux professionnels
dviter ces activits esthtiques. Comment grer la fois le droit de la personne vivre comme elle le souhaite
et la ncessit de prserver les liens
familiaux ? (Cf. Extrait Banque de cas
Socrates, chapitre 4).
entre les professionnels et la personne
accompagne.
Par exemple lorsque la personne refuse
des soins vitaux pour elle (Hirsch E.,
2004), ou encore quelle manque de
respect lgard des professionnels
(Cf. Extrait banque de cas Socrates).
entre personnes accompagnes.
Par exemple lorsque sinstaurent entre
elles des relations conflictuelles. Le problme se pose souvent dans les tablissements qui accueillent des personnes
qui ont des pathologies diffrentes et
nont pas le mme degr dautonomie.
Ces diffrences peuvent gnrer de
lagressivit (Cf. Extrait Banque de cas
Socrates, chapitre 4).
Le Centre Hospitalier de Cornil, dans le
cadre dune demande de confrence
sur lthique parle de conflits de type
relationnels dans la relation avec les
usagers . Au-del de la gestion des
conflits et des contradictions, la rflexion
thique peut aussi contribuer utilement
rpondre un certain nombre dinterrogations professionnelles. Le secteur
social et mdico-social, plus que celui de
la sant probablement, est confront
un questionnement sur le management.

4. Les tensions
entre management
et accompagnement
Au cours de nos diffrentes interventions,
nous avons pu constater que si la dmarche thique tait toujours aborde en
priorit en sintressant la question de
la relation avec les usagers, les professionnels interrogeaient trs rapidement leurs
relations internes, notamment managriales. Quel est le sens de la hirarchie ?
Quelle est sa lgitimit ? Comment dfinir les bonnes pratiques managriales ?
Comment distinguer entre lerreur et la
faute ?
Or ces aspects de management interne
ne sont en gnral pas pris en compte
(on nen trouve pas de trace dans la littrature notre connaissance)5 dans les
dmarches thiques, bien quils soient
essentiels pour la mise en place dune
dmarche globale et pour la mise en
uvre relle des comportements prescrits. La bientraitance ne saurait tre
limite la relation entre professionnels
et usagers. Il y a peu de chances que la
dmarche thique soit soutenue par les
professionnels si elle nest pas globale.
Le Centre Hospitalier de Cornil, dans le
cadre dune demande de confrence sur
lthique, parle ainsi de conflits dans la
relation entre professionnels (climat
thique et managrial) qui motivent
sa dmarche. Un tablissement de la rgion lilloise, aprs avoir mis en place une
charte dthique, a dcid, la demande
des professionnels (y compris encadrants ) de travailler sur une charte du
management. Celle-ci dcline les valeurs
(les mmes valeurs que celles qui composent la charte thique dans la relation
avec les usagers), en les croisant avec les
missions cl du management, pour dfinir des lignes de conduite communes.

5 A noter cependant : Le groupe de travail tient insister sur le rle de lencadrement et plus particulirement sur la ncessit pour lui dassurer et dassumer la responsabilit
de la transmission des valeurs et leur traduction dans les pratiques tant vis--vis des salaris de linstitution que des stagiaires en formation. (Loiseau M, 2001)

10

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

1.3 En quoi la rflexion thique permet-elle une construction identitaire


au niveau institutionnel ?
La rflexion thique permet de travailler sur trois dimensions de la construction identitaire au niveau organisationnel, la dimension du
sens, celle du lien et celle de la confiance. Ces dimensions ont t tudies au niveau de la culture mdico-sociale par Elisabeth Zucman
(2007, une culture professionnelle reconnatre , pp. 204 et s.).

1.3.1 La dimension du sens,


tout dabord
Nous vivons dans une socit qui nest pas
ou plus structure autour dun systme
de pense commun et partag (Badiou A.,
1993), cest ce que lon a souvent dsign par le terme de fin des idologies
(au sens descriptif, une idologie est un
systme de pense, politique, philosophique ou religieux, qui donne sens aux
positions et aux actions des hommes), ou
encore de dsenchantement du monde
(Weber M., 1964).
Les missions ou la vocation dune organisation ne sont pas des donnes, elles sont
construire collectivement, dans le cadre de
la politique publique et de son appropriation par les acteurs de terrain (Bouquet B.,
2004). La dmarche thique, en tant que
rflexion sur les finalits et les valeursvertus, permet chacun de sapproprier
ces missions, de leur donner un sens individuel et collectif (Vidor H., 2006).
Confront aux volutions
technologiques, sociales,
conomiques et politiques modernes,
le travail social ne cesse dinterroger
la pertinence et les exigences de
ces dernires, au regard de situations
humaines qui font son objet propre :
lexclusion, le handicap, la dpendance,
la dlinquance, etc. Lthique est
la source dun sens redonner
constamment au travail social.
Elle nest pas pour lui une valeur
ajoute, mais elle constitue lessence
mme de son action. La pratique
du travail social ne peut se rduire
lapplication dune technique
taye par une dontologie.
(Bouquet B., 2004, rsum
de louvrage)

Les cadres juridiques


et politiques tant devenus
multiformes, les travailleurs
sociaux sont aujourdhui atomiss.
(Bonjour P., Corvazier F., 2008, p. 153)

1.3.2 La dimension du lien,


ensuite
Nos socits sont marques par le dveloppement de lindividualisme : On peut
prendre la configuration moderne comme
rsultant du bris de la relation de valeur
entre lment et tout (Dumont L., 1983,
p. 267). Cest ce que Durkheim a formalis
dans la Division du travail social, comme
rsultant du passage dune solidarit mcanique une solidarit organique. Les
liens familiaux, professionnels et sociaux
sont distendus et doivent tre refonds
en permanence sur des engagements
rciproques ngociables. Llaboration de
ces relations, le travail sur le partage des
principes daction relve de la rflexion
thique. Cest ainsi que les rles de chacun et la nature des relations de travail
peuvent tre apprhends et dfinis dans
la perspective du service aux personnes
accompagnes.

1.3.3 La dimension
de la confiance, enfin
La valorisation de lopportunisme dans
nos socits (Lipovetski G., 1992b ;
Padioleau J., 1989), dfini comme capacit
ajuster rapidement son comportement
aux donnes changeantes de lenvironnement, cre une incertitude quant au
respect des engagements. Les personnes
vulnrables et leurs proches, a fortiori
lorsquelles sont accompagnes dans des
tablissements et plus encore si elles ne
disposent pas de toutes leurs capacits
cognitives ou de communication, ont particulirement besoin de confiance.
La confiance rsulte de la prdictibilit
des comportements et de la connaissance
des dispositions des personnes dont nous

dpendons (Benaroyo L., 2004). Si nous


connaissons les principes daction dune
personne ou dun groupe de professionnels, si plusieurs reprises nous constatons
que leur dcision ou leurs manires dagir
sont conformes ces principes daction,
alors nous serons en confiance.
La mise en uvre dune dmarche thique
structure, formalise et value est susceptible de renforcer la confiance, aussi
bien dans les relations internes quavec
les usagers et les autres parties prenantes
de laccompagnement. Elle permet en
effet de mieux connatre les dispositions
des professionnels, leurs principes daction
et leur mode de rflexion. Comme pour les
autres dimensions de lthique, ce qui est
vrai de la relation entre les professionnels
et les usagers, lest aussi des relations entre
professionnels.
EN RSUM
Lethos-prudence, qui permet de dfinir
les bonnes pratiques au sein des quipes
et de ltablissement constitue son
caractre , sa manire dtre, sa faon
de penser et dagir, bref son identit.
Une culture de la rflexion thique et du
respect des parties prenantes, permet
de dvelopper le sentiment dappartenance un collectif de travail, autour
dune mission et de valeurs-vertus communes (Mercier S., 2004). La construction identitaire au niveau institutionnel
est forte lorsquelle imprgne lensemble
des actions, des acteurs et des relations
entre eux (Godelier E., 2006). Il nous
semble que les dmarches thiques sont
trop exclusivement focalises sur les relations entre professionnels de contact
et usagers et ngligent de ce fait limpact
des interactions globales qui permettent
de construire laccompagnement. Cest
toute la question de la nature des relations professionnelles que promeut la
rflexion thique, mais qui rciproquement conditionnent le dploiement
dune dmarche thique cohrente et
complte.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

11

1.4 Quel modle de relations professionnelles la rflexion thique vise-t-elle promouvoir ?


1.4.1 Cohsion des quipes
et exemplarit
du management
La question de la nature des relations professionnelles est essentielle, car elle influe
fortement sur la qualit de laccompagnement. La cohsion lintrieur des quipes
conditionne leurs capacits professionnelles, quil sagisse de leur crativit, de
leur rsistance au stress ou de la qualit
des soins. La chane de la valeur6 de
laccompagnement, si lon peut reprendre
cette expression issue du monde industriel, est continue : il ny a pas de frontire
tanche les relations entre professionnels
et les relations des professionnels avec
les usagers. Cest lune des raisons pour
lesquelles lencadrement doit tre exemplaire (Loosdregt H.-B., 2004).
Nous citerons lexemple dun tablissement de la rgion lilloise (accueil de personnes ges dpendantes), qui aprs
avoir labor un rfrentiel thique de la
relation entre professionnels et rsidents,
a dcid de travailler sur un rfrentiel
de management, sur la base des mmes
valeurs. Pour promouvoir une relation respectueuse avec les usagers, il faut en effet
galement tre capable de mettre en place
un management respectueux des professionnels. Les professionnels de terrain font
immdiatement le lien entre les valeurs et
principes daction de laccompagnement
et le style danimation des relations entre
professionnels. Les dmarches thiques
dans les tablissements ne font en gnral
pas ce lien et cela en hypothque en partie
les effets constructifs (cf. aussi ci-dessus le
sur la construction identitaire).

1.4.2 Les valeurs de la relation :


le modle des vertus
La rflexion thique vise promouvoir
des relations professionnelles relations
entre professionnels et avec les usagers
marques par le respect, la justice et

lquit, la responsabilit, lengagement


et la pondration, au service des professionnels et des usagers (Blanchard K.
et Peale N. V., 1988 ; Nills J.-J. et Hild F.
2004). Si lon centre ici lanalyse sur les
relations professionnelles, prcisons qu
notre sens il y a une continuit entre ces
relations et les relations entre professionnels et usagers. Cest pourquoi nous
ferons toujours le lien entre lthique
dans laccompagnement et lthique dans
le management.
LE RESPECT DAUTRUI
Le respect est llment central de la dmarche thique. Il consiste agir en prenant en compte de faon prioritaire lintrt dautrui, tout en cherchant satisfaire
ses propres besoins dpanouissement
professionnel. Laltruisme, du point de vue
consquentialiste et utilitariste, permet
en effet de concilier lintrt goste et la
recherche de lintrt de lautre, tout en
plaant en priorit ce dernier ; cest ce qui
en fait une disposition fondamentale pour
toute dmarche thique :
Aucune thique srieuse
en tablissement ne peut faire
lconomie de placer le rsident
au centre de ses proccupations.
La personne ge comme volont libre
et autonome est la premire concerne
par sa vie et ses soins et, de fait,
le premier des facteurs de guidage
dune dcision en thique. Car qui mieux
quelle-mme peut exprimer ce quelle
ressent, quand bien videmment elle
en a la possibilit. Il est donc
fondamental que sa parole soit
entendue et respecte aprs
quelle eut t correctement informe
dans le cadre dun dialogue rel
et confiant.
(Laborel B., Vercauteren R., 2004,
p. 110)

Il faut distinguer laltruisme du dvouement, qui peut se dfinir comme lacte


de sacrifier sa vie, ou ses intrts les plus
urgents, une personne, une collectivit
ou une cause juges de haute valeur
(Lalande A., 1976). Laccompagnement
ne peut tre fond sur le dvouement
ainsi dfini. Le dvouement constitue
la forme excessive de laltruisme, car il
engendre des relations dsquilibres
et peu durables dans un contexte professionnel. Dans laltruisme, il y a seulement prsance de lintrt dautrui sur
le ntre, ce qui ninterdit absolument
pas la prise en considration simultane de notre propre bien-tre (Weil E.,
1980).
Chercher dvelopper son activit professionnelle tout en prenant en compte
de faon forte et prioritaire les attentes
des autres, telle est la premire dtermination des relations professionnelles
par lthique : la valeur phare de notre
culture mdico-sociale me semble tre
la prminence accorde la relation
autrui (Zucman E., 2007, p. 209).
La relation de respect lgard des usagers est pour une part dtermine par la
catgorie dans laquelle on les situe et
par la reprsentation que lon sen fait.
Cette reprsentation est vhicule par les
mots par lesquels les usagers sont dsigns ( commencer par celui dusager).

6 La chane de la valeur selon Porter (1986), est lensemble des tapes dterminant la capacit dune organisation produire un service de qualit .

12

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Il est facile de profiter de la dpendance provisoire, de la vulnrabilit


ou de lignorance du malade pour tromper sa confiance et le ngliger. Le dsir
de pouvoir peut transformer le patient en un objet disposition, que lon fait
inutilement attendre, dont on bouleverse lemploi du temps pour convenance
personnelle, que lon ne prend pas la peine dinformer ou alors dans un langage
technique, dont il na pas la matrise. La dnomination de population captive
faite par les Canadiens pour dsigner les personnes institutionnalises parat
dans ce cas particulirement adapte. Certains parlent de leurs patients comme
sils en taient les propritaires ("mes patients"), ce qui interroge lautonomie dont
ces derniers jouissent. La familiarit dplace, le tutoiement, linfantilisation du
malade, la disqualification de ses plaintes sobservent parfois dans des institutions
de long sjour, ou lorsque la personnalit sefface sous leffet des progrs de la
maladie. On observe parfois des discordances entre le geste de soin excut avec
professionnalisme et la parole qui laccompagne et qui relve dun autre registre :
punitif, infantilisant, autoritaire...
(Bourguignon O., 2005).
Le constat que nous pouvons faire est
que cette question du langage est bien
perue comme comportant un enjeu
significatif par les professionnels, mais
quelle fait lobjet dun flottement , et
dune difficult : quel est le terme adapt, cest--dire la fois suffisamment prcis et respectueux des personnes ? Cette
question se pose lorsquon sadresse aux
personnes accompagnes, mais aussi
lorsquon parle delles entre professionnels.
Pour illustrer cette difficult, nous mentionnerons 2 exemples :
Dans laccompagnement des personnes
ges, pour sadresser aux personnes :
les appellations affectives familires
(comme papi ou mamie ) sont
progressivement exclues, de mme
que le tutoiement (Wenner M., 1998).
Il est demand aux professionnels de
nommer les personnes par Monsieur
Untel ou Madame Unetelle . Mais
beaucoup de professionnels ont du mal
comprendre cette mise distance.
Ceci est particulirement sensible dans
les tablissements situs dans des
zones rurales ou de petites villes, o les
personnes accompagnes ont pu avoir
une proximit avec les professionnels
au cours de leur vie.
Pour parler des personnes de faon
gnrale : on les dsigne par lexpression de personnes ges , parfois
de personnes dpendantes ou de
rsidents. Des expressions comme
les vieux ou ils ont quasiment

(mais pas compltement) disparu des


usages, souvent sous limpulsion des
cadres ou directeurs et la suite des
recommandations ou directives qui ont
t mises sur ce point.
Dans laccompagnement des personnes
en situation de handicap (Poutoux V.,
2005), par exemple dans les ESAT :
- pour sadresser aux personnes : le prnom et le tutoiement sont courants,
quel que soit lge des personnes.
- pour parler des personnes de faon
gnrale : le flottement est perceptible dans la multiplicit des appellations utilises : usager, travailleur,
personne, personnes handicapes,
jeunes, usagers, clients (rare) (cf. la
mise en perspective internationale
page suivante).
Il nous parat par consquent important
que la rflexion thique intgre cette
question du langage et du statut ontologique des personnes accompagnes.
Cela implique de se poser galement la
question du sujet autonome et des limites
de notre conception de lautonomie et de
laccompagnement.

Mise en perspective
internationale
Le terme client est utilis dans le secteur du travail social en Australie. Ce
terme est utilis par les travailleurs sociaux
pour se rfrer aux destinataires de leurs
services. Les autres termes utiliss sont :
consumers , customers et service

users . Les clients peuvent tre classs


en deux catgories : clients volontaires
et clients involontaires. Banks S. (1995) ;
Barker R.-L. (1991) ; Rooney R.-H. (1992).
Dans le Code de dontologie belge francophone des assistants sociaux7, on trouve
les termes de client , et d usager .
Dans le Code de dontologie de lAssociation canadienne des travailleurs sociaux,
lusager est dsign par le mot client.
Certains articles font mention dautres
termes tels que patients ou usagers dans
les comits dthique.
Dans la littrature, les termes rsidents
ou encore clients sont utiliss pour
dnommer les usagers des maisons de
retraite sudoises et plus largement dans
les pays nordiques (Helse Midt Norge,
2008 ; Bergland A. et Kirkvold M., 2006).
Dans le Code de dontologie des professionnels du travail social en Suisse,
lusager est dsign par le mot client.
On trouve dans certains articles les
termes rsidents, patients, personnes ou
patients handicaps.
LA JUSTICE (LGALIT ET QUIT)
La justice est, dans la tradition de la philosophie morale ou pratique , la vertu
cardinale la plus importante (Comte
Sponville A., 1995). La loi tant la traduction formelle de la justice comme respect
des droits fondamentaux des personnes,
elle soppose larbitraire, labus de
pouvoir, lutilitarisme de courte vue.
Il est donc essentiel que les relations
professionnelles se dveloppent dans le
respect du droit (Callu M.-F., 2005). Or
la culture juridique est peu dveloppe
dans notre socit. Il peut parfois mme,
dans lesprit de certains professionnels, y
avoir opposition entre lthique, comme
dtermination individuelle de ce qui est
juste et le droit, en tant que norme daction collective. Or cest bien la reconnaissance des droits qui soutient la rflexion
thique.

7 Assistants sociaux belges. Code de dontologie belge francophone des assistants sociaux, 1985.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

13

Larticle 7 de la loi 2002-02 dfinit


sept droits garantis toute personne
prise en charge, le premier de ces droits
est le respect de sa dignit,
de son intgrit, de sa vie prive,
de son intimit et de sa scurit.
Il sagit de droits fondamentaux,
cest--dire de droits protgs
par des normes constitutionnelles,
europennes et internationales.
La notion de dignit renvoie lide
que quelque chose est d ltre
humain du seul fait quil est humain
(Paul Ricoeur) : une mme dignit
pour tous qui nadmet pas de degr,
justifiant des actions particulires
envers tout facteur de vulnrabilit
(ge, pathologie ou handicap, situation
sociale). Lintgrit cest lide de
garder entier , physiquement
(respect de sa vie et de son corps)
et moralement (dignit, vie prive,
droit limage8...).
Sil peut y avoir exceptionnellement
une contradiction entre la loi et ce qui
nous parat devoir tre dcid en situation (Gusdorf G., 1967), globalement la
dmarche thique sinscrit dans le cadre
du droit et cherche en comprendre
les fondements (Callu M.-F., 2005). Elle
ne peut pas le remettre en cause, car la
loi sapplique par dfinition tous et en
tous temps.
La dmarche thique promeut donc des
relations entre professionnels et entre
professionnels et usagers activement
respectueuses du droit. Ce respect du
droit ne doit pas tre de type bureaucratique . Lgalit dans la loi nest pas
lidentit des attitudes et des comportements. Cest pourquoi la notion de justice comporte une dimension complmentaire forte qui est celle de lquit,
de la proportionnalit. On nattend pas
la mme chose de chaque personne,
dun professionnel qui dbute dans le
mtier et de quelquun dexpriment,
par exemple. On ne dveloppe pas les
mmes attitudes avec une personne
dsoriente et avec quelquun qui dispose de toutes ses capacits cognitives,
mme si le droit est le mme.

LA RESPONSABILIT
PROFESSIONNELLE
Lthique promeut la responsabilit dans
les relations professionnelles.
La question de la responsabilit
est la question thique
par excellence. En effet, on peut dfinir
la responsabilit comme tant
la capacit de prendre une dcision
sans en rfrer pralablement
une autorit suprieure. La question
de la responsabilit renvoie donc
le sujet lui-mme dans ce qui
le constitue. [] Cette notion fait
non seulement appel ses capacits
intellectuelles, mais galement
la relation morale quil entretient
avec le monde auquel il appartient.
Cette dmarche de responsabilit
individuelle constitue la dmarche
thique par excellence : elle nest
pas laboutissement dun consensus
de pense, mais bien au contraire
laffirmation dune spcificit
individuelle, dont le dveloppement
est rgulirement soumis au regard
critique dautrui.
(Ollivier M.-P., 2001-2002)
La responsabilit repose tout dabord sur
la recherche de la comptence maximale (par la curiosit, la formation, les
changes entre professionnels). Il ne
peut y avoir daction thique sans comptences techniques. Par exemple, adopter
les bonnes attitudes face aux symptmes
de la maladie dAlzheimer suppose dtre
capable de les interprter. Comme le dit
la sagesse collective, lenfer est pav de
bonnes intentions. Il ne suffit pas de vouloir bien faire pour faire le bien. Dans la
plupart des cas, les problmes dthique
relevs dans le quotidien des tablissements ou services est gnr par un
maque de matrise professionnelle, plus
que par la malveillance. Cest pourquoi
la curiosit professionnelle, la volont de
progresser, de se former, font galement
partie des obligations dontologiques9.
La comptence est ce qui doit permettre
danticiper les consquences de ses dcisions pour soi-mme et pour les autres.

La responsabilit conduit prendre en


considration, dans ses dcisions, leur
impact pour lensemble des acteurs de la
situation. La responsabilit implique galement une vision moyen-long terme
des consquences de ses dcisions.
Les relations professionnelles fondes sur
la responsabilit sont respectueuses des
primtres de comptence (les mtiers
ou les spcialits) et de responsabilit de
chacun (la position hirarchique). Il faut
donc concilier la phase de la discussion
thique, dans laquelle la voix de chacun
a la mme valeur, avec celle de la prise de
dcision, dans laquelle chacun doit tre
sa place dans lorganisation.
LE COURAGE
Le courage se dfinit comme une capacit
supporter la difficult et parfois la douleur morale (Comte Sponville A., 1995).
Laccompagnement confronte les professionnels la souffrance des personnes
accompagnes, quelle quen soit la forme
(ce que lon dsigne par lexpression de
fardeau de laidant , Bell C.M., Araki S.,
Neumann P.J., 2002). Cette souffrance
affecte forcment galement les professionnels.
Par ailleurs le service aux personnes en
grande difficult peut parfois produire
le sentiment dune tche infinie et circulaire, voire rgressive, lorsque la dpendance saccrot de faon irrversible. Il
faut donc un certain courage tout simplement pour accomplir ces tches avec
la conscience professionnelle et la motivation requises :
Ds lors, la question thique
concerne la prudence et le courage
de lengagement professionnel :
son audace mais aussi son humilit.
On attend du soignant quil tienne
ses engagements, quil soit la hauteur
de missions complexes et humainement
dlicates. Il lui faut une grande
rsolution et une capacit de risque,
dans un contexte plutt soucieux de
prcaution et de procdures qui vitent
la judiciarisation des pratiques.
(Hirsch E., 2008).

8 http://www.anitea.fr/loi200202/droits_des_usagers.pdf
9 Dcret du 29 juillet 2004 (code de la sant publique) : Art. R4312-10. - Pour garantir la qualit des soins quil dispense et la scurit du patient, linfirmier ou linfirmire
a le devoir dactualiser et de perfectionner ses connaissances professionnelles.

14

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Les mtiers de laccompagnement


reposent sur un engagement fort, car
lorsquon est au service de la personne,
on ne peut rester dans une distance
indiffrente, comme dans certaines activits industrielles ou pratiques. Cest ce
qui fait aussi la richesse de ces mtiers. Il
faut donc donner de soi, tout en restant
dans une posture professionnelle. Le
courage renvoie cette capacit dengagement personnel.
Enfin il est important pour la vie du collectif et lquilibre au sein des quipes
que chacun se positionne sur les questions de fond lies au sens du travail.
Chacun est porteur dun point de vue,
dune exprience, de son thique personnelle. Une culture collective consistante se construit lorsque chacun fait valoir son point de vue en ayant le courage
de laffirmer de faon claire et directe. La
discussion entre les points de vue diffrents est ce qui permet de dgager une
position collective raisonne. Il faut alors
aussi avoir le courage de soutenir cette
position collective, au-del (et parfois
lencontre) du point de vue que lon a fait
valoir dans la phase dchange.

LA PONDRATION
La pondration est la capacit de contrle
de soi, dans tous les aspects de la relation
avec ses collgues et avec les personnes
accompagnes, notamment :
avoir des jugements quilibrs, nuancs. Lorsque le jugement est abrupt, caricatural, il manque en gnral de justesse
et provoque des tensions ou des conflits
dans les relations professionnelles. Un
jugement quilibr saccompagnage dun
langage modr.
tenir des propos modrs. Le langage
est une dimension cl des relations professionnelles. Il vhicule les reprsentations que lon se fait individuellement et
collectivement des situations ainsi que
le sens qui est donn aux actions dans
laccompagnement. Un langage excessif
ou inadapt dans la forme ou le fond a
des effets sur les pratiques : on ne peut
pas dire que ce nest quune faon de
parler .
contrler ses motions et ses ractions, pour que les gestes et les attitudes traduisent toujours une proccupation bienveillante lgard de soi et
des autres. Le contrle de soi nest pas
une forme dindiffrence ou de froideur, cest un moyen de rester centr

sur son rle professionnel. La tradition


philosophique morale a insist sur le
rle de l quanimit ou galit
dhumeur pour tablir des relations
constructives au sein dun collectif. Cest une demande rgulire des
quipes lgard des cadres.

La bonne entente au sein


des quipes professionnelles fait
partie de lthique et de la dontologie
de laccompagnant10, car elle constitue
une condition ncessaire dun
accompagnement cohrent.
En effet, si des tensions fortes affectent
les relations entre professionnels, linformation ne circulera pas, les dcisions
prises ne seront pas consensuelles et
in fine ces tensions, consommatrices
dnergie et de motivation, se reporteront sur les personnes accompagnes.
La pondration dans ses jugements et
ses propos, le contrle de ses ractions
motives, crent les conditions favorables une bonne entente professionnelle. Ajoutons que cette bonne entente
est un facteur dpanouissement pour
les professionnels.

1.5 Dans quelle mesure la rflexion thique permet-elle une production de sens
de la pratique et sur ce point, quels sont ses apports spcifiques par rapport
dautres formes de suivi ou danalyse de la pratique (supervision par exemple) ?
La rflexion thique permet une production de sens. Que signifie produire du sens ? Le sens dune action ou dune dcision est produit par
son articulation sa finalit et aux concepts ou valeurs qui la dterminent (Lalande A., 1976, p. 976). La finalit, comme les concepts qui
donnent sens la pratique peuvent tre techniques, conomiques, sociaux, politiques ou thiques. La dmarche thique fait donc partie
des leviers qui peuvent tre mobiliss dans le cadre dactions dites de supervision.
La rflexion thique cherche articuler
les gestes professionnels aux concepts qui
lui sont propres, notamment aux valeursvertus (cf. chapitre prcdent -1.4), prcisment pour leur donner du sens, cest
-dire les rfrer des objectifs gn-

raux. Cest ainsi que, par exemple, le fait


de proposer des activits des usagers
prend sens par rapport au concept dautonomie et la finalit qui est le dveloppement ou la prservation maximale de
son autonomie. Si lactivit est propose

sans cette perspective, elle na quun sens


occupationnel minimal. Il en est de mme
du vouvoiement, qui sarticule au concept
de personne et une finalit qui est que,
malgr la dpendance qui peut laffecter,
la personne conserve toute sa dignit.

10 Rappelons que la bonne entente entre professionnels fait explicitement partie des obligations dontologiques des infirmiers (Article R. 4312-12 du code de la Sant Publique).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

15

1.5.1 Dmarche thique,


et autres formes de suivi
(supervision, analyse
des pratiques, etc.)
Les apports spcifiques de la dmarche
thique par rapport dautres formes
de suivi comme la supervision ou lanalyse de la pratique sont les suivants :
La dmarche thique interroge les
valeurs et les principes daction dans
leur traduction concrte. son primtre
de comptence est donc trs large,
puisquelle touche la stratgie ,
lorganisation, aux quipements et aux
mthodes de travail.
La dmarche thique vise dfinir
des orientations pour laction, elle est
plus prospective que descriptive ou
analytique. Lanalyse des cas concrets
a pour objectif soit dmettre un avis
lorsque la dcision est prendre, pour
rpondre une demande des professionnels, soit pour en tirer les enseignements aprs-coup et prparer les
dcisions venir et du mme type.
La production de sens saccomplit dans le
dialogue (Habermas J., 1992), qui permet
au collectif de travail de se construire
dans le partage, non seulement des
routines (au sens de lergonomie),
mais aussi des missions, des dcisions,
du sens du travail, prcisment.
La dmarche thique implique lensemble des parties prenantes, y compris
les usagers et leurs proches, les partenaires institutionnels (Mercier S., 2004).
Elle ne se limite donc pas au fonctionnement interne, mais constitue un lment de la gouvernance, incluant les
acteurs externes .
Le travail ralis sur les pratiques dans le
cadre dune dmarche thique est, dans
sa mthodologie ainsi que dans les questions qui sont traites, trs proche de
ceux de lanalyse des pratiques. Lorsque
des groupes danalyse des pratiques
sont dj en place et quune dmarche
thique est initie sur la base de groupes
de rflexion, la question peut se poser de
la juxtaposition, de larticulation ou de la
fusion des deux dispositifs.

16

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

1.5.2 Les relations entre


les dmarches : thique,
qualit et bientraitance
Il existe un risque certain de confusion pour les professionnels et pour les
gestionnaires, entre les diffrentes dmarches mises successivement en place
dans le secteur social et mdico-social,
qui se superposent dans les esprits et les
organisations. Cest en particulier le cas
pour les dmarches qualit, bientraitance
et thique.
Le point commun entre les trois dmarches est la recherche de la satisfaction des besoins et des attentes des usagers (cest lesprit de la loi 2002-2). Les
dmarches se distinguent donc par la
mthode et les moyens et non par lobjectif. Nous proposons, titre exploratoire

(cette question nayant pas t traite


dans la littrature notre connaissance),
une tentative darticulation des diffrences entre ces dmarches, autour de
leur objectif commun.
Dfinition de la dmarche qualit
(Bertezne S., 2009).
La dmarche qualit vise garantir la production de biens ou de services conformes
aux engagements, ou promesses ,
certifier les processus et procdures qui
permettent de latteindre (qualit totale,
Couyret A., Igalens J., Penan H., 1995) et
prendre en compte de faon centrale dans
lorganisation la recherche de la satisfaction des clients (qualit globale, Orgogozo
I., 1987). Le sens de la dmarche qualit
repose donc sur la finalit du service, qui est
de satisfaire le mieux possible le client :

La certification des hpitaux et lvaluation externe des tablissements sociaux


et mdico-sociaux doivent conduire les tablissements la mise en uvre
dun processus damlioration continue de la qualit. Ces objectifs couvrent
lensemble des activits des tablissements travers la qualit du fonctionnement
administratif, logistique, mdical et soignant, mais aussi la scurit et le bientre des patients ou des rsidents [...]. Lvolution de notre socit et de lopinion
publique au sujet de qualit, mais galement de la bientraitance et de la
maltraitance, ont induit les ordonnances du 24 avril 1996 et la loi du 2 janvier 2002
qui obligent les tablissements sengager dans une dmarche dassurance qualit
comprenant des exigences en matire dthique. La Direction Gnrale des Affaires
Sociales (DGAS) a expliqu la ncessit de rnover la loi du 30 juin 1975 (qui rgissait
lactivit des tablissements sociaux et mdico-sociaux) par la rforme du 2 janvier
2002 notamment en raison du manque de considration des droits des personnes
et de leurs proches alors quau fil des annes les besoins et les attentes en la matire
se faisaient plus nombreux.
(Bertezne S., 2009).
Dfinition de la bientraitance :
Lattention des pouvoirs publics sest
dabord porte sur le versant ngatif de
la bientraitance en cherchant dfinir la
maltraitance. Le rapport sur la protection
des adultes et enfants handicaps contre
les abus (2002) ralis par un groupe de
travail du Conseil de lEurope, dfinit par
exemple la maltraitance comme :

tout acte, ou omission, qui


a pour effet de porter gravement
atteinte, que ce soit de manire
volontaire ou involontaire, aux droits
fondamentaux, aux liberts civiles,
lintgrit corporelle, la dignit
ou au bien-tre gnral dune personne
vulnrable, y compris les relations
sexuelles ou les oprations financires
auxquelles elle ne consent ou ne peut
consentir valablement, ou qui visent
dlibrment lexploiter .
(Conseil de lEurope, 2002).

Le Conseil de lEurope fait tat de diffrentes formes de maltraitance : les violences physiques (coups, brlure, ligotage, etc.), les violences morales (langage
irrespectueux, comportements infantilisant, abus dautorit, etc.), les violences
matrielles et financires (vol, escroquerie), les violences mdicales ou mdicamenteuses (manque de soins de base,
abus de sdatifs, non prise en compte de
la douleur, etc.), les ngligences actives
(svices et abus), les ngligences passives
(dues linattention ou lignorance par
exemple), et la privation ou la violation
des droits (limitation de la libert, privation des droits civiques, etc.).
Lapproche a t ensuite plus positive et
constructive en se focalisant sur lobjectif recherch, savoir la bientraitance.
Dans son guide de Recommandations de
Bonnes Pratiques de juillet 2008, lANESM
dfinit ainsi la bientraitance comme :
Une culture inspirant les actions
individuelles et les relations
collectives au sein dun tablissement
ou dun service. Elle vise promouvoir
le bien-tre de lusager en gardant
prsent lesprit le risque
de maltraitance [] ;
Ne dans une culture partage,
la posture professionnelle
de bientraitance est une manire
dtre, dagir et de dire, soucieuse
de lautre, ractive ses besoins
et ses demandes, respectueuse
de ses choix et de ses refus.
Elle ne peut se rsumer une srie
dactes .
(ANESM, 2008)
La bientraitance renvoie galement
concrtement un ensemble dattitudes
ou de gestes professionnels qui favorisent
le bien-tre de lusager. Elle comporte
donc aussi une dimension technique .
Dmarche thique : la dmarche thique
se fonde galement sur le principe essentiel du respect des personnes et de la
prise en compte prioritaire de leurs besoins et attentes lgitimes. Mais elle vise

essentiellement, en tant que dmarche,


faciliter la prise de dcision dans les
situations dincertitude et de tension.
On peut donc considrer que sur le plan
de la finalit les deux dmarches se
confondent. Mais la dmarche thique
comporte une dimension de questionnement et de mthodologie qui napparat
pas, a priori, comme telle dans la dmarche de bientraitance, mme si rien
ne lexclut dans le principe. La dmarche
thique est donc plus large et englobe
dune certaine manire la bientraitance
(ANESM, 2008, Revue de littrature).
La dmarche qualit est centre sur
les conditions organisationnelles de la
rponse aux besoins et aux attentes
des usagers. Les meilleures intentions
sont impuissantes si elles ne peuvent
pas sappuyer sur une organisation et
des processus matriss. Par exemple la
prise en compte de la parole des usagers suppose quun processus organisationnel permette de la formaliser et dy
apporter une rponse. La dmarche de
bientraitance est fonde sur une culture
du respect et sur des techniques visant
favoriser le bien tre des usagers. La

dmarche thique est centre sur les


attitudes et les comportements dans
leur dimension normative. Elle vise galement favoriser le questionnement
individuel et collectif pour une meilleure
prise de dcision.
On voit donc que la proximit entre les
dmarches est forte, en particulier entre
la bientraitance et lthique. Le risque de
redondance ou de confusion est significatif. Pour clarifier les primtres, il nous
semble quil conviendrait de (re)centrer
la bientraitance sur les techniques visant
amliorer le bien tre des usagers, et
de considrer que lthique dveloppe la
culture du respect de lautre et la prise
de dcision fonde sur les valeurs-vertus.
On aurait ainsi les bases dune structuration dans laquelle la dmarche thique
permet de rflchir aux finalits et la
prise de dcision fonde sur les valeursvertus. La dmarche qualit constituerait
sa mise en uvre oprationnelle centre sur lorganisation et les processus.
La bientraitance serait sa mise en uvre
relationnelle, travers des techniques
favorisant le bien tre.

EN RSUM

Dmarche ETHIQUE
Finalits, valeurs, principes daction
et gestion de la prise de dcision

Dmarche
QUALITE
Organisation
focalise sur
la satisfaction
des clients &
scurisation des
processus
qui en garantissent
la mise en uvre
oprationnelle.

Dmarche
BIENTRAITANCE
Recherche
de la
satisfaction
des usagers

Culture du respect
des besoins
et des attentes
des usagers traduite
par des techniques
et des gestes
professionnels
favorisant
le bien-tre.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

17

2. A quelles conditions la dmarche thique peut-elle


contribuer lamlioration continue des pratiques ?
La dmarche thique a pour objectif essentiel lamlioration continue des pratiques,
laquelle contribuent dautres actions de
progrs menes par les tablissements ou
services (lanalyse des pratiques, les runions de bilan, lvaluation interne, la dmarche qualit, etc.). Pour que la contribution spcifique de la dmarche thique soit
effective, les conditions suivantes doivent
tre remplies11 :
1. que la dmarche thique ait t communique et explique lensemble du personnel de faon en mettre clairement
en vidence le sens et les objectifs, soit
au travers dune action de formationsensibilisation, soit dans le cadre de runions de prsentation et dchanges ;

2. que lensemble du personnel contribue


identifier les questions sur lesquelles il
est pertinent de faire porter la rflexion
thique ;
3. que les questions poses par le personnel soient traites et fassent lobjet dun
retour, de faon montrer trs concrtement en quoi la rflexion thique
peut apporter une valeur ajoute ;
4. que le rfrentiel thique soit travaill
avec lensemble du personnel (dmarche
collaborative) ;
5. que le management (ou lencadrement
si lon prfre) soit exemplaire dans
ses pratiques, la fois dans ses relations avec les professionnels et avec les
usagers ou les autres acteurs ou partenaires de linstitution ;

6. que la dmarche se fasse en profondeur


et de faon rgulire ;
7. que le niveau de mise en uvre des
bonnes pratiques ainsi que la dmarch
thique elle-mme soient rgulirement valus.

2.1 Comment articuler la mise en valeur du processus de questionnement avec la recherche


lgitime de formalisation des valeurs et des rsultats de la rflexion ?
La rflexion thique est un processus,
non un tat ou un rfrentiel fig. Il nen
demeure pas moins que :
dune part une rflexion argumente
et structure puisse se dvelopper, elle
doit sappuyer sur des textes, aussi bien
philosophiques que professionnels,
qui donnent des repres fondamentaux pour le cadrage du processus
thique ;
dautre part, elle dbouche sur des propositions prcises, qui, pour pouvoir
tre formules clairement et tre communicables, doivent tre formalises.

Il est invitable et souhaitable que la


rflexion thique se fonde sur un rfrentiel (les fondamentaux de lthique, une
charte de valeurs-vertus) et dbouche sur
un rfrentiel (lthos-prudence, un code
conduite, un guide des bonnes pratiques).
Les valeurs de la charte : sollicitude,
bienfaisance et respect de la dignit.
[] Si, au regard de lthique, les
enjeux des pratiques en tablissements
pour personnes ges sont reconnus,
il apparat logique que les exigences
qui en dcoulent soient crites
et solennises dune manire
qui engage chaque acteur
de la structure.
(Laborel B., Vercauteren R., 2004, p. 102)

11 Cette analyse sappuie sur lexprience du cabinet Socrates dans la gestion de dmarches thiques en tablissements.

18

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Un bon exemple de cet tat desprit est donn par Jean-Ren Loubat (2001) propos
du travail social :
Soucieux de la contradiction pouvant exister entre de vagues dclarations dintention
et la ralit du fonctionnement quotidien, certains tablissements se sont dots doutils
de rfrence et de communication en la matire, aprs avoir soulev en leur sein de
pertinents dbats. Ces outils peuvent tre trs rglementaires, tels que des "rglements
de fonctionnement", ou bien constituer des "guides de savoir vivre" destins plutt
dicter des murs et des rgles de vie pour tous et faciliter la vie communautaire.
Dautres tablissements ont mis en place des "conseils denfants ou dadolescents"
afin dtablir ensemble une charte de vie et intgrer une rflexion sur la vie sociale
dans le fonctionnement mme de ltablissement. Nous avons alors affaire une
vritable "pdagogie de la citoyennet", comme dans cet tablissement du Val
de Svre o la sensibilit thique est particulirement affte.
Dautres encore, sous linfluence du projet de rforme de "la loi de 75", produisent
des "chartes thiques", qui dictent toute une srie dengagements lendroit
des bnficiaires, sur des thmes comme :
se montrer disponible et offrir un accueil permanent et courtois aux parents [...] ;
consulter les parents pour toute prise de dcision concernant leur enfant [...] ;
trouver une solution ngocie dans lintrt de lenfant, en cas de dsaccord
entre adultes [...] ;
tenir rgulirement inform les parents au sujet de la situation de leur enfant [...] ;
consulter et informer rgulirement lenfant ou ladolescent accueilli propos
de sa situation [...] ;
consulter les parents propos de leur satisfaction concernant les prestations
de service dlivres par ltablissement [...] ;
prserver lintimit du bnficiaire [...] ;
prendre en compte les souhaits du bnficiaire en matire dactivit culturelle,
sportive ou de loisirs [...] ;
ne pas singrer dans le fonctionnement de la vie familiale [...] ;
ne pas laisser les parents et leur enfant sans solution [...] ; etc.
En somme, il ne sagit plus de travailler sur les personnes accueillies,
mais auprs delles et avec elles, cest probablement cela le "nouveau travail social",
bas sur la promotion de la personne.
(Loubat J.-R., 2001)
Mais il existe un risque rel que la rflexion thique perde sa spcificit et
napporte plus la valeur ajoute qui peut
tre la sienne, si elle est fige dans les
rfrentiels et devient une sorte doption
de la dmarche qualit. Il faut donc clairement distinguer lthique rflexive de
lthique normative, et mettre en vidence leur complmentarit. Lthique
rflexive est un processus. Lthique normative est la fois un point de dpart et
un rsultat de ce processus. Le processus de rflexion thique ne peut pas se
construire sans aucune formalisation.
La rflexion thique doit rester vivante. Il
faut que les pratiques continuent de faire
lobjet dune rflexion critique ouverte et
que des questions nouvelles soient traites (Guerrier M. et Hirsch E., 2004).

Alors que la dontologie se


positionne dans le cadre et la norme,
le professionnel lui, est une remise
en cause permanente, mme si la
dmarche nest pas quindividuelle.
La rflexion sur les pratiques,
linterrogation de laction placent le
professionnel sur la base de normes
et de valeurs, mais fait aussi appel
lthique par cette interrogation
constante sur ses pratiques.
Ainsi, on peut dfinir lthique
professionnelle comme dune part
un questionnement permanent
permettant un clairage
de la pratique, et dautre part
une construction pragmatique.
Elle est donc pluridisciplinaire
et elle recherche constamment
la finalit et le sens de lintervention.
Fondation A. Mequignon12

Pour ce faire, il est utile que les problmes rencontrs par les professionnels, ou par les usagers ou leurs proches
soient recueillis et traits rgulirement,
de faon mobiliser le rfrentiel thique
et le confronter aux questions concrtes
qui se posent dans laccompagnement. Le
rle des acteurs de terrain est dterminant pour alimenter la rflexion thique
en questions concrtes, quil sagisse des
professionnels ou des usagers. Il est donc
essentiel que lon entende leurs questionnements pour chercher y rpondre.
Enfin, un dispositif dvaluation du niveau
de mise en uvre des principes daction
thique est susceptible daiguillonner la
dmarche thique en pointant les zones
de progrs perues par les parties prenantes (Joing J.-L., 2009) question qui
sera aborde plus bas.
Cela suppose aussi quune instance (un
espace thique, quel que soit son format) ou quun processus, si les questions
dthique sont traites dans le cadre des
runions de service par exemple, soient
mis en place pour soutenir et accueillir
cette activit.
En rsum, pour articuler la formalisation de lthique (lthique normative)
au questionnement vivant (lthique
rflexive), les leviers sont :
Un dispositif assurant lintgration
constante des problmes vcus par les
parties prenantes, notamment professionnels et usagers ;
Une instance ou un processus de traitement rgulier des questions dthique
poses ;
Un dispositif dvaluation de la dmarche
thique de ltablissement ou du service
et du niveau de mise en uvre des principes thiques.
Lquilibre de la dmarche thique
repose sur ce va-et-vient constant entre
les deux dimensions de lthique.

12 http://www.fondation-mequignon.org/Ethique-et-valeur-morale La Fondation A.MEQUIGNON gre un ensemble dtablissements et de services qui prend en charge des enfants en difficults.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

19

2.2 Quel type de formalisation la rflexion thique (avis, charte) peut-elle engendrer
sans perdre sa vocation de processus de questionnement ?
Le groupe de travail prconise de considrer la rdaction des chartes et manifestes,
llaboration des projets dtablissements et services, les procdures dvaluation
et de dmarche qualit comme autant de processus dexplicitation et de raffirmation
des principes et des normes qui sous-tendent les pratiques. Ces processus que sont
les chartes, les projets dtablissement, les valuations, les dmarches qualit, etc.,
sont envisager comme des lieux de production de normes qui ne doivent pas tre
sous-estims, sous peine de quoi on pourrait penser que par exemple la notion
de "bonnes pratiques" est une donne alors que cest une construction qui requiert
la participation de tous les acteurs. Il ny a pas les lieux nobles de production
de normes et les autres.
(Loiseau M., 2001)

A titre dexemple voici une dclinaison


partielle ralise par des professionnels
dans le cadre dune formation lthique
(source : Socrates) :

Figure 2. Dclinaison
du rfrentiel thique

Principe daction :
respect de la personne
et prservation de sa dignit

La formalisation, comme nous avons commenc le voir ci-dessus, se situe diffrents


niveaux de la dmarche thique, le rfrentiel thique, la mthodologie, les analyses et
recommandations.
LE RFRENTIEL THIQUE
Le rfrentiel thique peut tre structur en trois niveaux, par ordre de gnralit dcroissante, celui des valeurs-vertus ou principes daction, celui des lignes de conduite et
celui des bonnes pratiques.

Ligne de conduite :

respecter lintimit de la personne

Bonne pratique :

Figure 1. Les 3 niveaux du rfrentiel

frapper la porte avant dentrer


et attendre une rponse

Groupe,
tablissement

Principes
daction

Charte
thique

tablissement,
service

Lignes
de conduite

Code
de conduite

Mtier,
processus

Bonnes
pratiques

Guide des
bonnes pratiques

LA CHARTE
La charte est le document dans lequel ltablissement formalise sa culture thique
(ou la dimension thique de sa culture), au
niveau des principes daction qui le guident
dans ses choix, dans son management et
dans ses actions. Ces principes ne sont en
gnral pas originaux, puisquils puisent
leur source dans la tradition morale et
ne sont pas en nombre infini. Par contre
le choix qui est fait exprime la hirarchie
des principes, les valeurs-vertus prpondrantes pour ltablissement. La charte
en slectionne en gnral 4 ou 5, qui
sont dfinis en quelques lignes. Les principes sont sans liens directs avec laction,
il sagit plutt dattitudes au sens psychosociologique, ou de dispositions , au
sens philosophique. Cest si lon peut dire
la philosophie de ltablissement. Ce
niveau dengagement est ncessaire mais
il nest pas suffisant pour donner une ide
concrte de la faon dont les professionnels les traduisent dans leurs conduites.
Cf. exemple dune charte dthique
ci-contre et Fiche Retex 6 en Annexe.

20

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Exemple de la charte du CIAS

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

21

Exemple du code de conduite du CIAS


Les principes peuvent tre dclins en lignes de conduite qui guident les professionnels dans leurs choix et leurs manires de faire. Si nous
continuons drouler lexemple de ltablissement prcdent, voici comment est dcline la valeur de respect :

22

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Comme on le voit la ligne de conduite


ne dcrit pas des comportements, mais
des manires de faire qui dterminent
elles-mmes les comportements ou les
pratiques. Il est donc possible dillustrer
les lignes de conduite par les bonnes pratiques qui en rsultent.
LE GUIDE DES BONNES PRATIQUES
(THOS-PRUDENCE)
Pour la ligne de conduite qui prescrit
dagir en respectant le rythme et les
habitudes de vie de la personne ge,
cela se traduira par exemple par les
actions suivantes :
Permettre au rsident de se coucher
plus tard, sil le souhaite. Lquipe de
nuit assistera le rsident pour son
coucher.
Servir des repas en chambre, si le
rsident le souhaite.
Respecter les choix alimentaires
du rsident : proposer des plats de
substitution lorsque le menu ne lui
convient pas.
Adapter laccompagnement aux
aptitudes de chacun (rythme de
parole, de marche).
Assurer une prsence lors des
transmissions, pour veiller la
scurit des rsidents.
Respecter les choix vestimentaires du
rsident.
Ces bonnes pratiques ont t rdiges
par des quipes de professionnels, dans
le cadre dune dmarche thique (Source :
cabinet Socrates).
Une fois que ce rfrentiel est dfini, il
nest plus systmatiquement questionn, car le travail rgulier consiste traiter des problmes concrets qui se posent
dans laccompagnement. Cest donc
plus par la mthodologie de la rflexion
thique oprationnelle que se maintient
le questionnement. En effet si la charte

et le code ne sont pas dans le marbre et doivent tre rgulirement travaills, ce


nest pas un rythme rapide (il nous semble que par exemple le travail sur le projet
dtablissement et sa rvision est un cadre pertinent). Le guide des bonnes pratiques
doit par contre tre enrichi trs rgulirement, partir des cas concrets tudis en
vitesse de croisire .
LES AVIS (RECUEIL DAVIS)
Par dfinition, un avis ne dcrte pas une vrit, il restitue le mouvement de la rflexion
thique, et indique une conclusion possible en termes de mise en uvre ou de dcision :
Son objet nest pas vraiment dobtenir une rponse, cest plutt une faon darriver
une interrogation constante. Les instances thiques, par exemple, ne se prononcent
pas avec des dcisions, mais par des avis et des recommandations qui naboutissent
pas une certitude quant la ligne de conduite quon devrait adopter.
(Huriet Claude, Membre du Comit International de Biothique de lUnesco.)13
Les avis sont structurs selon le processus qui leur donne jour. Voici un exemple de
description de la structure dun avis :
De faon gnrale, un avis comporte deux grands volets, soit :
Un premier volet faisant tat de la situation, i.e. prsentant :
dune part, le contexte dans lequel sinscrit le projet soumis et ;
dautre part, une lecture des dimensions thiques en prsence et lidentification
des problmes potentiels via lanticipation des rpercussions (positives ou
ngatives) sociales et sanitaires sur les individus et les collectivits [...].
Dans le second volet, on prsente le rsultat des rflexions et des dlibrations,
par le biais des recommandations mises par le Comit dthique.
En rsum, un avis doit permettre au moins trois choses, soit :
clairer les enjeux thiques ;
suggrer des pistes de solution ou aider au dveloppement de pistes alternatives;
ou, le cas chant ;
permettre la justification des dcisions (actions retenues) qui pourraient comporter
des risques pour la population.
(Bouthillier L., 2003)

En conclusion, il ne nous semble pas que la formalisation puisse tre contradictoire


avec le questionnement, bien au contraire, elle le favorise, condition que la dmarche
thique soit structure et dynamique (Loiseau M., 2001 ; Loubat, J.-R, 2001)

13 <http://pagesperso-orange.fr/paradigme.sante/HTML/conference/C3P/Huriet.pdf> (02.12.09).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

23

2.3 Une dmarche thique peut-elle tre mene sans mobilisation dapports extrieurs14 ?
Une dmarche thique peut tre mene
dans un tablissement sans apport extrieur, mais cela suppose que plusieurs
conditions soient runies :
Que ltablissement soit suffisamment
mature au plan organisationnel pour
grer un projet de cette nature ;
Que le climat social et thique soit assez
bon pour quune diversit de points de
vue puisse sexprimer en toute confiance ;
Que ltablissement dispose dau moins :
- une ressource comptente en sciences
humaines (de prfrence en philosophie) et en thique (travail de recherche
sur le sujet, exprience antrieure dans
le domaine ;

- une ressource comptente dans lanimation de runions ;


- du temps ncessaire pour laborer la
dmarche et la mener.
Il faut toutefois noter que ces conditions
sont rarement runies. Il faut galement
souligner que les apports extrieurs sont
susceptibles de crer une valeur ajoute
forte en :
assurant une meilleure gestion du projet du fait de la responsabilit lgard
dun cahier des charges formalis et
contractuel et de la disponibilit ;
apportant une comptence pointue
en matire de dmarche thique et
lexprience du mme type de projets
dans dautres tablissements ;

facilitant lexpression des points de vue


du fait de lindpendance lgard des
enjeux internes (de pouvoir notamment) et de lhistorique des relations
entre les professionnels ;
dcentrer les points de vue par un
regard externe libre.
En conclusion, thoriquement la dmarche peut tout fait tre anime en
interne. En pratique, dans la plupart des
cas des apports externes sont crateurs
de valeur ajoute et assurent de plus
grandes chances de russite.

3. Quelles sont les modalits pratiques


dune dmarche thique ?
Face une demande thique forte, on constate une multiplication des tentatives de rponse autour notamment :
de formalisations crites
despaces de rgulation (instances thiques)
de protocoles et de procdures
de la formation
Ces tentatives de rponses sont riches et varies mais peu dbattues collectivement, trop parpilles, peu connues et reconnues.
(Loiseau M., 2001)

3.1 Comment initier et prenniser linterrogation des pratiques ?


Peut-on tablir une typologie des dmarches existantes ?
3.1.1 Les mthodes de questionnements : typologie des dmarches
Une typologie systmatique a t propose par Beauchamp T. et Childress J., 2008 (pp. 551-589) :
A. Les modles ascendants : les cas et la gnralisation inductive
B. Les modles descendants : la thorie et lapplication
C. Un modle intgr : la thorie de la cohrence

14 En labsence de rfrences sur le sujet dans la littrature ( notre connaissance), nous avons rpondu cette question sur la base de lexprience du cabinet Socrates.

24

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

A. Modles ascendants (principe de la casuistique) (voir aussi Baertschi B., 2003)


Les cas et la gnralisation inductive.
Perspective ascendante (du bas vers le haut), privilgiant la tradition morale, lexprience et les circonstances particulires.

En thique biomdicale, de nombreux auteurs se concentrent non pas sur les principes
et les thories, mais sur la prise de dcision pratique. Ils considrent que la justification
morale procde de manire inductive (ascendante) par opposition la faon dductive
(descendante). Nous partons des cas particuliers pour arriver des gnralits.
Le pragmatisme, le particularisme, ainsi que certaines formes de thories fministes
et de thories de la vertu peuvent tre considres comme des thories ascendantes.
Mais la version la plus importante de la thorie ascendante est probablement
la casuistique (raisonnement fond sur les cas).
La casuistique se rfre la comparaison des cas et lanalogie pour parvenir des
conclusions morales. Les casuistes nexcluent pas toujours les rgles et les principes
de leur rflexion morale, mais ils insistent sur le fait que les jugements moraux peuvent
avoir lieu et ont souvent lieu alors que le recours aux principes nest pas possible.
(Beauchamp T. et Childress J., 2008)
Cest dans le mme ordre dide que
Aubert A.-M., dans son ouvrage Lthique :
de la rflexion la pratique infirmire ,
1989, propose une mthode dinterrogation des pratiques ascendante (du cas
pratique la norme) :
1. Mettre en vidence le problme :
rassembler le plus dinformations et
dlments concernant la situation
sociale, mdicale, juridique et dontologique ;
identifier les partenaires engags.
2. Enumrer les dcisions envisageables.
(actions, attitudes) leurs consquences
et les solutions alternatives.
3. Clarifier les valeurs.
Mettre en vidence les critres (juridiques, conomiques, philosophiques,
religieux, thiques), sur lesquels sappuient les dcisions.
4. Confronter les enjeux et analyser les
conflits qui apparaissent.
5. Prendre la dcision :
Les modalits vont dpendre de la
dynamique du groupe : par consensus, lunanimit, la majorit ou
linfluence.
6. Evaluer la dcision :
Lthique est un non-savoir priori,
lvaluation de la dcision thique
ne peut se faire qua postriori selon
les effets produits. Quelles sont les
consquences de nos actions envers le
patient, la famille, envers lquipe ?

EXEMPLE DUNE DMARCHE


DE TYPE ASCENDANT
Etude de cas :
Le projet de la maison Lle15
Le contexte
La maison de retraite Lle (140 lits) est
engage dans une dmarche damlioration de la qualit de ses prestations et
de son organisation. Cette dmarche est
lie dune part au processus de conventionnement, dautre part une volont
de dveloppement de la satisfaction des
rsidents et de leurs familles, de plus en
plus considrs comme des clients, dont
lEtablissement doit chercher satisfaire
les besoins. Or ces besoins voluent et
les professionnels doivent par voie de
consquence renforcer leur dmarche
damlioration de la qualit dans laccompagnement des rsidents.
Ces changements se traduisent aujourdhui
concrtement par :
La cration dune unit Alzheimer ;
La mise aux normes dun pavillon ;
La centralisation des soins et lhomognisation des procdures ;
Un travail sur la qualit de lhtellerie
au sens large du terme.

Le questionnement
En parallle de ces changements organisationnels et du travail bas sur les rfrentiels de qualit, le Directeur souhaite
quun travail soit men avec les quipes
sur le sens de cette relation nouvelle
avec les rsidents, au quotidien.
Comment la volont de rpondre aux
attentes et aux besoins des rsidents et
de leurs familles se traduit-elle concrtement dans les situations de travail ?
Quelles sont les difficults rencontres ?
Comment y rpondre individuellement
et collectivement ?
Quelles sont les attitudes constructives
et les bonnes pratiques ?
Comment la volont de rpondre aux
attentes et aux besoins des rsidents
et de leurs familles se traduit-elle
concrtement dans les situations de
travail ? Quelles sont les difficults
rencontres ? Comment y rpondre
individuellement et collectivement ?
Quelles sont les attitudes constructives
et les bonnes pratiques ?
Objectifs de la dmarche :
Dynamiser ltablissement pour approfondir et complter la dmarche qualit ;
Donner du sens aux pratiques de lensemble des professionnels en relation
avec la mission daccueil et daccompagnement de ltablissement ;
Renforcer la cohsion des quipes autour
dun projet et de valeurs communes ;
Clarifier les rles de chacun dans la reconnaissance des comptences et de la
complmentarit des mtiers ;
Accompagner les professionnels dans
la gestion des situations sensibles au
plan thique ;
Prparer la formalisation dune charte
thique et dun guide des bonnes pratiques ;
Prparer la rdaction du chapitre du
projet dtablissement concernant la
vocation et les valeurs.

15 Les noms des tablissements sont modifis.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

25

A. Le travail ralis sur la relation avec les usagers

A. 1. Le droulement de la phase denqute


Etapes

Objectifs

Mthode / Support

BE SOCRATES

Analyser le contexte de ltablissement.

Analyse des enqutes dj


ralises dans ltablissement.

CODIR Lle

Travailler avec lquipe cadre sur les objectifs et la mthode du projet.

Journe de sminaire avec


lquipe cadre.

2. Formation
de lquipe
dencadrement

Equipes
dencadrement
au sens large

Partager le langage, les concepts, la mthode, les objectifs ainsi que


le processus du projet.

Support PPT

3. Information
du personnel +
enqute de
climat thique

Le personnel
(groupes
organiser par
ltablissement)

Informer les professionnels de la dmarche. Faire adhrer au projet.


Rassurer sur les enjeux. Recueillir le point de vue de lensemble
du personnel sur le climat thique de ltablissement et les zones
sensibles au plan thique.

Support denqute Evalthique


Climat.
Enqute papier + urne.

4. Restitution
rsultats
quipe cadres
+ exploitation
(PPT)
+ construction
de la base de
scnarios pour
valuation

Equipe
dencadrement

Prendre connaissance des donnes descriptives de la perception


du personnel. Interprter les rsultats pour slectionner les scnarios
pertinents. Identifier les situations de travail les plus emblmatiques
au plan thique.

Sources = Enqutes antrieures


+ Evalthique climat + quipe
cadres + base Socrates
Slection avec lquipe
dencadrement

5. Restitution
rsultats au
personnel
+ Evaluation
interne
Evalthique

Tout le
personnel
+ prsence
membre de
lencadrement

Prsenter la synthse des rsultats au personnel + le point de vue


de lquipe dencadrement + partager, discuter.
Recueillir le point de vue du personnel sur les scnarios thiques
(valeur des dcisions, probabilit des comportements, dcision
prconise).

Prsentation PPT par Socrates


en prsence de reprsentants
de lquipe dencadrement.
Support denqute Evalthique
Dcision. Papier + urne.

Equipe
dencadrement

Prendre connaissance des donnes descriptives de la perception


du personnel sur lenqute EvalEthique dcision. Interprter
les rsultats + en tirer les enseignements essentiels. Ce travail
compltera ltude du climat thique de ltablissement et permettra
lencadrement dvaluer les principaux dilemmes thiques

Echanges sur la base des


tableaux de bord de rsultats
et laboration du support PPT.

Tout le
personnel

Prsenter au personnel, la synthse des rsultats + le point de vue


de lquipe dencadrement + partager, discuter.
Approfondir la rflexion sur les scnarios critiques.

Prsentation PPT. Application


en sous-groupes du vade
mecum thique.
Recherche des bonnes pratiques.
Groupes multi mtiers.

1. Prparation de
la dmarche

6. Restitution
rsultats
quipe cadres
+ exploitation
(PPT)
7. Restitution
rsultats au
personnel
+ formation

Acteurs

A noter que les scnarios sur lesquels a t ralise la seconde enqute ont t slectionns sur la base des rsultats de lenqute de
climat thique.

26

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Extrait du rpertoire de situations tudies


THEMES

SCENARIOS
Une fille autoritaire

Relations avec les familles

La famille exigeante
Les enfants tiennent la banque

RESULTATS
Difficults thiques dans les relations
avec les familles : Premier thme voqu
par les professionnels (50,7 %)

La contention sans prescription


Les sonnettes qui sonnent dans le vide
Relations avec vos collgues

La douche force
Lintimit pendant la toilette

Difficults thiques dans les relations


avec les collgues : 2e thme le plus expos
par les professionnels (49,3 %)

Le choix du dessert
Le tri du linge
Les questions
Relations avec les personnes ges
Le tlphone

Exemple de situation labore par les professionnels

Difficults thiques dans les relations


avec les PA : 3e thme expos aux difficults
thiques (43,3 %)

Exemple (partiel) de dclinaison dune


vertu en lignes de conduite
Pondration (extraits)
Le respect des autres se traduit par
la politesse, le tact et la patience, qui
permettent de trouver lquilibre entre
laffectivit et le professionnalisme.
Nous nous efforons de toujours faire
preuve dcoute, de pondration,
de retenue et de discrtion dans
nos propos, nos attitudes, nos
comportements et nos jugements.

Lexploitation des rsultats des enqutes


Lquipe de direction a ensuite travaill sur les rsultats des enqutes pour :
Interprter et discuter les rsultats ;
Chercher identifier les bonnes pratiques dans le consensus ;
Raliser un diagnostic et prparer les messages faire passer auprs du personnel
soignant ou en contact.
A.2. Le droulement de la phase de rdaction du rfrentiel thique

Le contrle de soi. Lquilibre et


lpanouissement professionnels
reposent sur la capacit faire preuve
de contrle de soi et de ses motions
en toutes circonstances, prendre
du recul et se positionner clairement
dans son rle.
La courtoisie. Nous faisons toujours
preuve de politesse et de courtoisie
lgard des rsidents, de leurs familles
et des autres professionnels. Il sagit
dune exigence de sociabilit, qui fait
la valeur de la vie en collectivit.

Llaboration du rfrentiel a t ralise selon la mthode expose dans la partie


conceptuelle de ce rapport (Axe 1) :
identification et dfinition des valeurs-vertus de ltablissement :
- Respect des personnes ;
- Respect des droits et de lquit ;
- Engagement, professionnalisme et sens des responsabilits ;
- Pondration.
dclinaison en lignes de conduite

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

27

dclinaison de chaque ligne de conduite


en bonnes pratiques
Exemple (partiel) de dclinaison dune
ligne de conduite en bonnes pratiques
Extraits
Les relations sociales. Le rseau social
de la personne ge est essentiel
son bien tre. Nous dveloppons
des relations sociales respectueuses,
scurisantes et quilibres entre les
rsidents. Nous cultivons le dialogue
avec les familles et les rsidents,
pour favoriser leur panouissement.

B. Le travail ralis sur la relation entre professionnels


En parallle de ce droulement et la suite de la journe de sminaire de lquipe de
direction qui a port sur les rsultats des enqutes, un second volet de la dmarche a
t mis en place pour traiter de la question de lthique dans les relations internes.
Cette seconde phase a consist :
rflchir au rle et aux missions du management ;
formaliser le rfrentiel thique du management de ltablissement : rdaction dune
charte thique, dun code de conduite et dun guide des bonnes pratiques pour les
encadrants (les valeurs mobilises sont celles de ltablissement, dclines dans les
relations internes) ;
laborer des scnarios sur lthique dans le management et travailler sur les bonnes
pratiques en situation.
Extrait de la matrice du code de conduite du management

Favoriser les sorties des rsidents


tout en respectant leur choix.
Encourager les rsidents participer
aux animations et la vie de
ltablissement et les informer
rgulirement des activits proposes.
Encourager les familles simpliquer
dans la vie de ltablissement : elles
sont les bienvenues.
Favoriser les changes avec dautres
maisons de retraite et avoir des
animations communes.
Contacter et informer les familles lors
de changements chez le rsident (tat
de sant, traitement).
Maintenir les liens avec les relations
extrieures en proposant aux rsidents
de donner ou prendre des nouvelles
par courrier auprs de famille ou amis
quils ne voient plus ; les aider sils nont
pas lautonomie de pouvoir crire seuls
(pour les anniversaires, Nol).
Favoriser la communication des
rsidents avec les professionnels en
assistant aux diffrentes commissions,
conseil de vie sociale, conseil des sages.

28

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

1. Respect
des personnes

A. Animer, motiver, dynamiser


lquipe

B. Communiquer
en interne et externe

Etre dans la reconnaissance


positive (encouragement).

Favoriser des changes libres


et prendre en compte la diversit
des points de vue ( linterne
comme lexterne), sans a priori.

Reconnaitre le travail et la
motivation des collaborateurs.

Faire que chacun puisse


sexprimer.

Etre disponible et lcoute.

Communiquer avec
les rsidents ou les familles
en tant que clients.

B. Modles descendants (principe de Lthique applique )


Approche de la justification et de la mthode au moyen dune perspective descendante (du haut vers le bas), privilgiant les
normes gnrales et la thorie thique.

Ce modle sinspire de disciplines


telles que les mathmatiques,
dans lesquelles une affirmation
dcoule logiquement (de faon
dductive) dun ensemble
de prmisses que lon accepte.
Lide est que la justification se
produit si, et uniquement si les rgles
et les principes gnraux, ainsi que
les faits se rapportant la situation,
dbouchent sur une dduction du
(ou des) jugement(s) correct(s) exig(s).
La forme de dduction peut parfois tre
considre come une "application" de
prceptes gnraux (une conception
qui a encourag lutilisation de
lexpression "thique applique" .
(Beauchamp T. et Childress J., 2008)
Cest dans le mme ordre dide que
Svandra Ph. (2005), dans son ouvrage
Comment dvelopper la dmarche
thique en unit de soin ? Pour une
thique de la responsabilit soignante ,
propose une mthode dinterrogation
des pratiques descendante (de la norme
et de la gnralit aux cas pratiques) :
Une dmarche pratique qui se dcline
en trois temps :
le premier temps est normatif, il sattache la connaissance des textes lgislatifs et dontologiques ;
le second temps est celui de la rflexion
morale, il vise exclure les possibles
contraires aux valeurs humanistes du
soin ;
enfin, le dernier temps est celui de la
dlibration collective, il doit permettre
doprer le meilleur choix parmi tous
les possibles lgalement conformes et
moralement acceptables.

EXEMPLE DUNE DMARCHE DE TYPE DESCENDANT


Etablissement La Fougre16 Phase 1 (dmarche descendante)
La dmarche de ltablissement La Fougre dans sa premire phase peut tre qualifie
de descendante, bien quelle soit marque par un fort style collaboratif. Ce caractre
descendant est marqu par lutilisation de lexpression de dmarche pyramidale utilise
dans un transparent de bilan synthtique de cette phase. Nous prsentons les grandes
lignes de ce projet.
Les objectifs
Dvelopper la bientraitance : crer une culture commune de la bientraitance et en
dfinir le contenu de manire concrte et oprationnelle ;
Prvenir les risques de maltraitance : travailler avec les directions et les quipes au
reprage et au traitement des situations de non qualit ou de moindre qualit ;
Mettre en place une dmarche commune aux diffrents tablissements grs par le
CIAS : crer un consensus sur les valeurs entre administrateurs, directions et personnels ;
Dvelopper la qualit : fixer des objectifs (dmarche dautovaluation ou valuation
interne) et prparer la dmarche dvaluation externe ;
Diffuser et maintenir les bonnes pratiques.
Lesprit du projet :

16 Le nom des tablissements a t modifi.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

29

En termes de bilan (trs synthtique) de cette


phase, nous reproduisons galement les supports
raliss pour ltablissement.

Le rfrentiel est prsent dans le chapitre ci-dessous consacr la formalisation de la dmarche


thique, nous ne le reproduisons donc pas ici et
renvoyons ce chapitre.
Une fois le rfrentiel labor et valid travers
un processus assez complexe de va-et-vient entre
les diffrentes instances (y compris un Conseil
dAdministration trs impliqu), il a t procd
une valuation.

30

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Le bilan de la premire phase du projet a conduit


le CIAS lancer une seconde phase, sur un primtre largi. Celle seconde phase a t ralise
selon une mthode plus intgre, puisque ds
le dpart les diffrents acteurs de laccompagnement ont t associs la dmarche et que le
champ dinvestigation a t largi aux relations
entre ces acteurs.

C. Modle intgr : thorie de la cohrence


Approche qui ne donne la priorit ni aux approches descendantes, ni aux approches ascendantes. Sorte de compromis.

A la place dun modle descendant ou ascendant, nous dfendons la version dun autre modle, parfois appel "lquilibre
rflchi" ou "la thorie de la cohrence".
En thique, la mthode doit commencer avant tout par considrer nos jugements "bien pess", les convictions morales
dont nous sommes srs et qui sont daprs nous les moins biaises.
Il faut ensuite vrifier les rgles daction qui en rsultent afin de voir si elles produisent des rsultats cohrents. Si ce nest pas
le cas, nous devons rajuster ces rgles ou y renoncer et recommencer le processus. Nous ne pouvons jamais garantir un quilibre
compltement stable. La rationalisation et le rajustement ont lieu constamment en vue dun but perptuel dquilibre rflchi.
(Beauchamp T. et Childress J., 2008)
EXEMPLE DUNE DMARCHE DE TYPE DESCENDANT
Ltablissement La Fougre Phase 2 (dmarche intgre)

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

31

Nous reproduisons galement un extrait qui donne une vision des rsultats du travail ralis
sur les relations entre les acteurs :
Charte de Gouvernance
Rles et relations entre les acteurs de laccompagnement ltablissement La Fougre
I. Laccueil

Cette charte comporte 8 articles. Le travail actuellement en cours de ralisation


consiste chercher traduire ces articles
en termes de prestations pour les intgrer
sous une forme concrte dans les contrats
de prestation ou de sjour, ou encore dans
le rglement de fonctionnement.

Article 1. Un accompagnement souhait, consensuel et progressif.


Le moment de laccueil est dterminant pour la qualit de laccompagnement
ultrieur. Cest en mme temps souvent le moment dune transition difficile - voire
dune vritable rupture - pour la personne ge, qui na pas toujours souhait cet
accompagnement, devenu ncessaire. Il est donc essentiel que chacun joue son rle
pour faire de cette tape un moment dchange constructif et pour que la personne
ge soit actrice de sa nouvelle vie. Les efforts de chacun doivent tendre ce quil
sagisse dune transition progressive, autant que faire se peut.
La personne ge ainsi que les familles attendent des professionnels quils les aident
grer cette transition, pour quelles puissent sadapter la nouvelle situation.
Les familles attendent des professionnels quils sollicitent et favorisent la prise de parole
de la personne ge et recueillent son point de vue. Par exemple, pour les personnes
les plus dpendantes, il peut tre utile de passer par lexprience des animations pour
recueillir leur consentement.
Les professionnels attendent des personnes ges quelles expriment librement
et sincrement leur point de vue.
Les professionnels attendent des familles et de la personne ge elle-mme quelles
donnent une information complte et objective sur la situation avant la prise en charge.
Les professionnels attendent des familles quelles les aident (sans prjudice de lintimit
de la personne ge) mieux comprendre lhistoire, les habitudes de vie de leur parent
et quelles recherchent le consensus au moment de laccueil.
Pour laccueil en tablissement, favoriser laccueil temporaire de la personne peut
permettre dassurer une prparation progressive laccompagnement.

32

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Conclusion
(Beauchamp T. et Childress J.)
Dans le raisonnement de tous les
jours, nous mlangeons facilement
les recours aux principes, aux rgles,
aux droits, aux passions, aux analogies,
aux paradigmes, aux rcits et aux
paraboles. Nous devrions pouvoir faire
la mme chose en thique. Attribuer
une priorit nimporte laquelle des
catgories morales et considrer quelle
est une composante cl de la vie morale
est un projet douteux quadoptent
certains auteurs en thique qui veulent
remodeler selon leur propre vue ce qui
est le plus central dans la vie morale.
Les lments les plus gnraux (les
principes, les rgles, les thories, etc.)
et les lments les plus particuliers
(les jugements de cas, les sentiments,
les perceptions, les pratiques, les
paraboles, etc.) sont entirement lis
dans notre rflexion morale, et aucun
de ces lments ne peut se prvaloir
dtre le plus important. pp. 589.

3.1.2 Les dispositifs de questionnement : les outils


LA FORMATION SENSIBILISATION
La dmarche thique par la formation-sensibilisation. Un assez grand nombre dtablissements choisissent le format de la formation,
voire de la formation-action pour favoriser la rflexion thique. Lavantage de ce dispositif est doffrir un cadre de gestion simple et
assez souple, qui peut se grer dans un temps matris.
Rfrences / cas concrets :
Expriences SOCRATES : Cf. fiches Retex 1, 3, 4, 6, 6bis, 7, 9, 10, 11, 12.
Cabinet GEFERS (Groupe francophone dEtudes et de Formations en Ethique de la Relation de Service et de soins)
Programme de formation Le questionnement thique dans la pratique en EHPAD et structures de long sjour (programme GEFERS)
<http://www.gefers.fr/upload/3_Le_questionnement_ethique_dans_la_pratique_en_EHPAD_et_structures_de_long_sejour.pdf>
(10.11.09)
CEGOS
Formation : Ethique et pratique soignante - la recherche du sens des pratiques
< http://www.cegos.fr/formation-ethique-pratique-soignante/p-20097493-2009.htm> (02.12.09)

Les thmes abords


La majorit des programmes de formation sont construits sur le mme modle.
Les thmes qui sont abords sont :
PARTIE THEORIQUE / CONCEPTUELLE
Thorie, les concepts et dfinitions :
Notion dthique, de biothique et de
dmarche thique, de morale, de dontologie et de valeurs.
volution de la notion dthique /
contexte culturel.
Recherche des rfrences (donnes juridiques, philosophiques, mdicales...).
PARTIE PRATIQUE / METHODOLOGIQUE
Exemples de dmarches thiques.
Mthodologie de rsolution de dilemme
thique (dmarche de la rflexion
thique).
Principaux conflits thiques rencontrs
dans la pratique soignante (thmes dvelopps selon les attentes et besoins
des participants).
Pluridisciplinarit et collgialit des avis.

La place de lthique dans la formation initiale


La comptence dans le soin relve dune facult de discernement
et de bienveillance quil convient de concilier, afin de mieux servir la personne
qui cherche la confiance et lhospitalit face aux incertitudes auxquelles expose
le parcours dans la maladie.
Au quotidien, les responsabilits du soin confrontent aux dilemmes de dcisions
complexes qui interviennent dans un contexte plus que jamais sensible larbitrage
de choix transparents, arguments, concerts et loyaux. []
La demande dthique na jamais t aussi forte, le succs de notre offre universitaire
et de nos rflexions thmatiques en tmoigne. Elle est significative du souci
de vivre autrement les dfis de la biomdecine et dhumaniser les pratiques
l o les renoncements paraissent incompatibles avec les principes du soin,
les fondements du bien commun. []
A la rentre universitaire 2010, une nouvelle spcialit du master sera propose :
"thique, maladie chronique, fins de vie et soins palliatifs". A cet gard la qualit
et la dignit de nos approches de la personne affecte de handicaps, dAlzheimer,
de maladie chronique ou en fin de vie constitue une urgence thique qui ne peut se
satisfaire de rsolutions incantatoires ou du registre compassionnel.17
Lespace thique/AP-HP propose des formations diversifies en vue de lobtention
dun diplme accessible lensemble des professionnels de sant ou aux membres
dassociations caractre mdico-social.
Mais si la formation continue se dveloppe assez rapidement du fait la fois
de la demande des professionnels confronts aux situations difficiles et de la
multiplication des comits locaux dthique, la place de lthique dans la formation
initiale ne parat pas encore clairement dfinie, ni tre tout fait la mesure
des enjeux.18

17 Hirsch E., Directeur de lEspace thique/AP-HP et du Dpartement de recherche en thique, Universit Paris-Sud 11
18 http://www.fhf.fr/Informations-Hospitalieres/Dossiers/Questions-medicales/ethique/programme-des-formations-2008-2009-de-l-espace-ethique-ap-hp

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

33

Le CCNE recommande un travail


de sensibilisation des consciences
aux questions thiques que ceux-ci
sont appels rencontrer dans
leur pratique ultrieure. Il semble
indispensable dveiller les tudiants
la perception des situations difficiles,
tout en leur apportant des conseils
de mthode dont ils semblent avoir
besoin une poque ou les nouvelles
techniques dinvestigation contribuent
la multiplication des dilemmes
moraux et la judiciarisation celle
de situations de tension entre
soignants et malades. []
Le rapport Cordier souligne la ncessit
dassigner lthique un nouveau
statut pdagogique de telle sorte
que lenseignement dont elle doit faire
lobjet cesse dtre une simple option
dans les programmes universitaires.
Son caractre facultatif actuel lui
donne un aspect subsidiaire qui jette
sur elle un grave discrdit tout en
induisant une fausse dissociation
entre thique et thrapeutique.
Avis mis par le CCNE19 sur la base
du rapport CORDIER20 de Mai 2003.
Il parat donc indispensable de dfinir de
faon prcise les fondamentaux thiques
que doit contenir lenseignement en formation initiale. Car autant la formation
continue peut et doit tre adapte aux
publics et aux problmatiques qui sont
les leurs, car les professionnels expriments peuvent exprimer des attentes
prcises et sont demble sensibles aux
apports de la rflexion thique car ils ont
t confronts des dcisions difficiles,
autant en formation initiale il est certainement ncessaire de dfinir un cadre
pdagogique qui constitue un tronc
commun de lenseignement en thique.
Les tudes ralises sur lenseignement
thique en formation initiale des infirmiers montrent une grande disparit des
approches21 (F. Kossmann-Michon, M.
Dalmasse-Devos, L. Cluzel, J. Koch., 2000).
La place de lthique dans le soin au sens
large (incluant laccompagnement) doit
tre affirme comme tant celle dune
comptence cl, y compris au niveau de
la formation mdicale.

LES GROUPES DE RFLEXION : ANALYSE THIQUE DES PRATIQUES


Ce sont des groupes pour rflchir rtrospectivement des questions issues
des accompagnements, tenter de comprendre et mieux prendre en compte
les souhaits des personnes accompagnes, prendre de la distance par rapport
aux situations rencontres. Les exemples concrets concernent la formation
sur les "Refus de soin", "Choix et risque", "Dmarche thique"
(Projets soutenus et suivis par la Fondation Mdric Alzheimer entre 2006 et 2008 :
EHPAD Giblaine Crhen (22), MR Dpartementale Yonne (89), CHU de Nancy- (54).
LES ESPACES DE RFLEXION THIQUE
Les "espaces de Rflexion thique" qui peuvent prendre diffrentes formes :
lieu et moment de rencontre entre des professionnels de mtiers diffrents (aides
domicile, aides-soignants, infirmiers, kinsithrapeutes, mdecins gnralistes,
psychologues, juristes) ; une ressource en interne pour le service de soins domicile
et aussi pour les acteurs locaux extrieurs qui pourront saisir le groupe ; rflexion
impliquant temps de recul, dapprofondissement ; visio confrence pour renforcer le
travail en rseau ; enqute auprs des mdecins traitants puis organisation
de "petits djeuners thiques" dlocaliss pour les rencontrer .
(Fondation Mdric Alzheimer ; 2006 et 2008).
Rfrences bibliographiques / cas concrets :
Projet soutenu et suivi par la Fondation Mdric Alzheimer entre 2006 et 2008 :
EHPAD Maison Blanche Beaucourt (90)
Espace de Rflexion thique de Saint-Brieuc :
<http://www.ere-armor.org/pages/Presentation-443932.html> (16.11.09)

LES COMITS DTHIQUE OU COMITS


LOCAUX DTHIQUE
Certains tablissements choisissent
daborder les questions dthique dans le
cadre dun comit dthique, soit propre
ltablissement, soit inter-tablissements (voir si on trouve des exemples de
ce type). A la diffrence des Espaces de
rflexion thique, le comit dthique a un
caractre officiel et formel.
La difficult de ce type dorganisation est
double :
dune part il est difficile de maintenir la
motivation de ses membres, en particulier de ceux qui ne sont pas des professionnels de ltablissement ou du secteur,
dautant que leur participation est en
gnral bnvole, et que l aussi, pass le
temps de la dcouverte et de lapprentissage, la motivation peut stioler ;

dautre part larticulation entre les travaux du comit et les problmes quotidiens des quipes sur le terrain nest
pas facile tablir fortement, ni maintenir. Lavantage majeur de cette organisation est son ouverture sur lextrieur
et un ancrage dans la vie locale qui peut
inciter prenniser le dispositif.

19 Avis n84, Avis sur la formation lthique mdicale, CCNE, 2004.


20 Ethique et Professions de sant, Alain Cordier, 2003.
21 F.Kossmann-Michon, M.Dalmasse-Devos, L.Cluzel, J.Koch., PLACE DE LETHIQUE DANS LA PROFESSION INFIRMIERE FRANCAISE EN REANIMATION, 2000.

34

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Rfrences bibliographiques / cas concrets :


Expriences SOCRATES : Cf fiches Retex n2 et 13.
Parmi les 14 projets soutenus et suivis par la Fondation Mdric Alzheimer entre
2006 et 2008 manant de services domicile en lien avec des professionnels de
sant, EHPAD, USLD et CMRR, on peut noter les Comits de rflexion thique .
Un groupe de rflexion sur les cas particulirement difficiles en 2006 a conduit
la cration dun Comit de rflexion thique en 2008 constitu de membres
du personnel volontaires (aides soignantes, infirmire, mdecins, cadre infirmier,
psychologue, aumnier) et de personnes extrieures (pompier professionnel,
psychologue la retraite, philosophe). Les membres du Comit ont t forms
avant le dmarrage de ses travaux.
Exemple : ASPANORD (35) et CMRR Limousin (87)

LA RDACTION DE RFRENTIELS THIQUES : CHARTES DTHIQUE, CODE


DE CONDUITE, GUIDE DES BONNES PRATIQUES, AVIS OU RECOMMANDATIONS
Un certain nombre de dmarches thiques sont focalises sur la production de textes de
rfrence qui reposent sur un consensus. Cette approche par le rdactionnel, lorsquelle
est collaborative et rigoureuse, prsente lavantage de gnrer des dbats de fond et de
produire rapidement des rsultats concrets (des textes). Linconvnient de la dmarche, si
elle sarrte la production des textes, cest le manque darticulation aux pratiques et aux
problmes concrets qui doivent tre traits par les professionnels.
Rfrences bibliographiques / cas concrets :
Expriences SOCRATES : Cf. fiches Retex n6, 6bis, 8, 9, 10 et 12.
Exemple du CIAS dAnnecy (74) : http://www.unccas.org/banque/default.
asp?id=1064 (cf. fiche technique n6)
GEFERS : Crer et accompagner un Comit pluri professionnel dthique crire sa charte dthique au sein dune structure ou dun rseau dtablissements
<http://www.gefers.fr/upload/3_Creer_et_accompagner_un_comite_
pluriprofessionnel_d_ethique.pdf> (16/11/09)

3.1.3 Conclusion
Une des difficults rencontres dans la
mise en place de dmarches thiques est
que la dynamique forte qui se cre dans
la phase de lancement retombe une fois
que leffet de dcouverte sestompe,
ou que les attentes places dans cette
dmarche ne savrent pas toutes satisfaites. Une difficult complmentaire
tient au fait que les apports externes,
notamment sil sagit dune prestation de
service de formation-conseil, sils sont
prsents dans la phase de lancement, le
sont moins ou plus du tout par la suite,
et que la prise de relais en interne na
pas toujours t prpare ou est difficile mettre en place. La question de
la prennisation est donc difficile. Il
est ncessaire que la rflexion thique
sancre dans un dispositif, qui fonctionne
indpendamment de linitiative de telle
ou telle personne. Il faut donc quelle
sintgre au systme de management
de linstitution. Les diffrentes types de
dmarches thiques que nous avons
prsentes en partie 3.1.1 et les outils
ou dispositifs envisageables prsents
en 3.1.2 constituent galement des modalits de prennisation, comme nous
venons de le voir.

LES DISPOSITIFS DE MANAGEMENT


La dmarche thique dispositif de management . Dans ce cas la dmarche thique
est considre comme un axe majeur du management de la structure ou du service.
Elle constitue une dimension du projet dtablissement et se situe au mme niveau
que la dmarche qualit, tout en en restant indpendante. Elle peut sappuyer sur un
travail ralis dans le cadre du fonctionnement normal du service, par exemple dans
les runions dquipes. Linconvnient de ce dispositif est que bien quil soit ambitieux,
sa prennit nest pas garantie. Il sera essentiellement port par la direction de ltablissement (ou lquipe de direction), et dans le mesure o il ny a pas dobligation la
poursuivre, ds lors que dautres proccupations seront plus urgentes, le risque est que
lon mette en standby la dmarche thique. Lavantage dune telle dmarche est
quelle accorde lthique une place prpondrante, quelle sera plus large et en profondeur, du fait quelle conservera sa spcificit et sera articule aux problmatiques
du management.
Rfrences bibliographiques / cas concrets :
Expriences SOCRATES : Cf fiches Retex 6, 6bis et 12.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

35

3.2 Quelles sont les spcificits de fonctionnement dune instance consacre lthique
au regard de sa vocation ?
Une instance consacre la rflexion thique (nous ne parlons pas ici de la gestion de la dmarche thique au sens de la gestion
de projet, mais de linstance qui produit des analyses ou des avis) est amene traiter de sujets sensibles et qui comportent parfois
des enjeux significatifs pour les acteurs concerns, ou pour ltablissement lui mme. Pour que son travail puisse se drouler
dans les meilleures conditions il est important quelle dfinisse une charte de fonctionnement, qui nonce clairement les principes
qui doivent tre respects par les participants. Ceux que nous proposons sont assez proches des principes gnralement admis
pour les comits dthique :
Les principes relatifs la composition
des comits thique. Trois principes
fondamentaux gouvernent la
composition des comits dthique
et conditionnent leur lgitimit :
pluridisciplinarit, assure
la reprsentation de comptences,
de professions diverses,
pluralisme, assure la reprsentation
de courants de pense ou dopinions
et indpendance.
(Monnier S., 2005, p. 161)

Principe de pluridisciplinarit
Les questions dthique qui se posent
dans laccompagnement font appel,
pour tre envisages sous tous leurs
aspects, une multiplicit de points de
vue et de comptences. Une vision partielle des situations ou un angle de vue
monolithique conduisent des erreurs
dapprciation, qui sont en dfinitive
prjudiciables aux personnes accompagnes, qui sont les clients finaux de
la dmarche thique. Chacun doit donc
la fois faire valoir son analyse et tre
ouvert aux connaissances et perceptions
apportes par les autres. Ce principe a
t mis en avant par le CCNE dans ses recommandations (et a t appliqu par la
plupart des comits dthique qui le font
figurer dans leur charte de fonctionnement et qui le traduisent dans les faits,
comme le montre leur composition) :
Ce danger (dtre un Comit "ad hoc")
peut tre cart par lintroduction des
non-techniciens de la sant (juristes,
philosophes, historiens), des mdecins
privs, en particulier des gnralistes,
qui ne doivent, en aucune manire,
tre carts du dbat thique.
(CCNE, 1988)

36

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Le premier principe est celui de la pluridisciplinarit ou, pour user dun terme
labri de toute interprtation trop restrictive, du pluralisme. Est considre,
en effet, comme essentielle la runion de personnes de professions, de philosophies,
de religions diffrentes. On peut, en outre, citer certaines catgories professionnelles
dont la prsence bnficierait au bon fonctionnement des Comits. Sans prtendre
tre complet, on citera :
les juristes (avocats, magistrats ou professeurs de droit) qui fourniraient
linformation technique ncessaire sur des problmes propos desquels le droit
intervient souvent (consentement, intgrit de la personne, filiation) ou qui rvlent
labsence de droit avec, corrlativement, la ncessit parfois de combler le vide ;
les reprsentants des sciences humaines, qui montreraient lincidence de ltat
de la socit au regard des questions souleves ;
les philosophes qui permettraient de donner certain dbats une dimension
la mesure de lenjeu en cause
les enseignants, qui traduiraient les aspirations des jeunes gnrations
et leur transmettraient en retour le message dlivr ;
les journalistes, interprtes de lopinion et interprtes pour lopinion.
(CCNE, 1988)

Principe de rationalit,
de lgalit et de neutralit
axiologique (Weber M., 1919)
Le groupe de rflexion thique sappuie
sur des arguments rationnels, professionnels et en lien avec les missions et la vocation de ltablissement. Les convictions
philosophiques, morales ou religieuses
sexpriment dans les phases dchanges de
points de vue (sur la base du pluralisme,
cf. ci-dessous), mais la position institutionnelle respecte la neutralit axiologique.
Les avis, recommandations ou simplement
les rflexions mis la suite des travaux
du groupe doivent pouvoir tre soutenus
et arguments par tout professionnel, sur
la base du sens commun :
Le dbat sur les fondements thiques
susceptibles de justifier nos actions
et nos dcisions prsuppose un espace
thique compltement loyal et ouvert,
labri des violences doctrinaires
et idologiques.
(Mller D., 2000)

Les travaux dun groupe de rflexion


thique sinscrivent dans un cadre institutionnel. Le respect du droit, sa promotion par une culture juridique de plus
en plus indispensable, constituent des
postulats de base, qui ne peuvent tre
remis en question. Cela implique galement en termes de comptences que
pour les cas qui sont traits, un clairage
juridique et un travail de prparation
sont ncessaires. Comme nous lavons
vu dans la premire partie, lignorance
des dispositions du droit peut conduire
tudier sous un angle thique des
questions qui sont tranches par
le droit. Cela ne veut pas dire quil ne
faut pas questionner ces dispositions
juridiques, mais que comme elles sont
incontournables, il faut les intgrer dans
les lments de contexte prendre en
compte. Les mthodes danalyse des
cas recourent systmatiquement dans la
phase dtude du contexte au juridique
et au dontologique, et la plupart des
comits dthique comptent un juriste
parmi leurs membres.

Principe de collgialit
et dcoute bienveillante
Les positons hirarchiques ou les statuts
doivent tre neutraliss dans les phases
danalyse et de rflexion. Chaque point de
vue a la mme valeur en lui-mme, dans
un dbat qui est centr sur les situations
et les acteurs de ces situations. Cest la
comptence dans lanalyse qui prvaut,
indpendamment du pouvoir de dcision,
qui ninterviendra quultrieurement
dans la mise en uvre des pratiques. Ce
principe est galement un gage dindpendance. Le groupe de rflexion thique
ne doit pas tre brid par des considrations lies aux intrts propres dun
service, voire de ltablissement. Ce principe est particulirement important pour
assurer une participation des personnels
de contact, qui nayant pas toujours une
formation initiale et thorique pousse,
peuvent tre inhibes face des professionnels qui disposent dune plus grande
matrise du langage et des concepts,
dune certaine exprience des runions
et de la connaissance des rouages institutionnels :
Lthique du soin pour reprendre
une expression chre Emmanuel
Hirsch nous concerne toutes
et tous, du technicien de surface
ou de lemploy de la caftria
le plus "modeste" lintellectuel
"pay pour penser".
(Guerrier M. et Hirsch E., 1994)
La discussion thique peut avoir pour
objectif premier dclairer une dcision
partir de lanalyse la plus complte
possible de la situation-problme initialement pose. Elle peut aussi viser, selon
son mandat , mettre des avis ou
des recommandations. Dans tous les cas,
les participants doivent tre solidaires
de la production du groupe. A partir du
moment o la parole a t libre et que
les dbats se sont fonds sur une argumentation raisonne.

EXEMPLE DUNE PROCDURE DCISIONNELLE COLLGIALE


Le choix a t fait au sein du service, de la mise en place dune collgialit dans
la prise de dcision, au cours dune runion de "discussion thique". Cette runion,
planifie quelques jours auparavant, comprend le mdecin ranimateur responsable
du patient, le mdecin neurologue en qualit de consultant spcialis, un mdecin
extrieur au service ne connaissant pas le patient en qualit de consultant externe,
le cadre de lunit, les infirmires et aides soignantes volontaires ayant pris en
charge ce patient et ventuellement la psychologue intervenant dans le service.
Le mdecin responsable prsente le dossier du patient, en reprenant lhistoire
de la maladie, son volution et le pronostic prvisible, ainsi que le tmoignage
de la famille. Le mdecin neurologue prcise les donnes des explorations
neurologiques et les possibilits dvolution. Ensuite, tous les participants expriment
leur point de vue, librement, la parole de chacun ayant la mme valeur. Toutes les
rticences, les interrogations doivent tre exprimes pour enrichir la rflexion.
La dcision finale appartient au mdecin responsable, au regard de tous les lments
recueillis. Le nom des participants, largumentaire mdical, et tous les lments
ayant motivs la dcision sont inscrits dans le dossier mdical du patient .
(Hpitaux de Toulouse, http://web.reseau-chu.org/articleview.do?id=2035&mode=2)

3.3 Qui peut tre porteur de la dmarche


et au nom de quelle lgitimit ?
Comme pour toute dmarche en voie de constitution, la question se pose de savoir
qui doit ou peut en tre porteur. La mme question sest pose au moment de la mise
en place des dmarches qualit, avant que le mtier de qualiticien ne soit clairement
identifi et dfini. Mais pour la dmarche thique la question peut tre plus dlicate.
Car pour la qualit, un rfrentiel sest rapidement constitu, ainsi quune mthodologie
standardise, issus des cultures techniques et dingnierie de la production. Or dans le
domaine de lthique, ce sont prcisment les rfrentiels qui sont en question, et le
point de vue de chacun a potentiellement la mme valeur, quels que soient les niveaux
de responsabilit ou de formation, les postes occups, etc. Quelle est la comptence
thique discriminante ? Cette question nest notre connaissance pas aborde dans la
littrature, sauf travers lanalyse du rle ou, dans certains pays du poste, dthicien.
Nous nous appuyons donc sur notre exprience pour ce qui concerne la France et sur
les textes dcrivant le rle de lthicien linternational.
Il faut apporter des rponses pragmatiques la question pose, car la dmarche thique doit trouver sa place
dans les organisations et bnficier dune
lgitimit forte auprs de lensemble des
acteurs. Cest une condition de sa prennit. Il est indispensable que lon puisse
dterminer un rfrent ou un responsable
de cette dmarche, dans chaque organisation. Ce sujet important et sensible ne
doit pas tre laiss limprovisation, sous
peine de perdre toute consistance ds les
premires difficults.
Comme pour dautres projets de la mme
nature, lengagement de la direction et
des cadres est indispensable. Si le directeur nest pas ncessairement porteur de

la dmarche, il doit en favoriser la mise


en place en larticulant la politique de
ltablissement ou du service. Lquipe
dencadrement en est le relais auprs de
lensemble des professionnels. Lanimation de la dmarche peut tre confie
diffrentes personnes, raison de leurs
comptences et de leurs motivations en
la matire, notamment :
le responsable qualit ;
la direction des ressources humaines ;
un psychologue ;
un mdecin ;
un soignant qualifi.
La formation initiale et le mtier de la
personne rfrente en matire dthique
peut avoir une incidence sur la manire
de mener la dmarche thique.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

37

Dans tous les cas lanimation de la


dmarche thique requiert, outre les
comptences communes en gestion de
projet et en animation de groupes de
travail, des comptences spcifiques,
qui peuvent avoir t acquises dans la
formation initiale ou continue (diplmes
en sciences humaines, en particulier en
philosophie et en thique). Dans certains
cas la dmarche peut tre impulse par
un consultant externe (pour lequel les
exigences doivent tre les mmes). Il est
galement possible dimaginer des dmarches inter-tablissements, animes
par un rfrent issu de lun dentre eux.
Il y a des avantages et des inconvnients
dans le choix de chacun de ces porteurs
potentiels. Ils doivent tre valus dans
chaque contexte pour procder au choix
le plus pertinent.

Lthicien futur porteur


de la dmarche ?
Il nous semble que le dveloppement
des dmarches thiques doit conduire
rflchir lopportunit de dfinir les
activits et comptences du porteur
de la dmarche, que nous qualifierons
dthicien (terme trs utilis en Suisse,
entre autres), en reprenant une appellation utilise dans de nombreux pays.
Le principal reproche qui peut tre fait
cette gestion des questions dthique par
un thicien, est le risque quelle prsente
de faire de lthique une spcialit, qui
rduirait lintrt voqu plus haut de la
collgialit et du partage de la rflexion
thique au sein des quipes de professionnels. Cest ce que souligne le site
Belge des hpitaux Iris Sud :

Le mot "thicien" ne nous semble pas le plus pertinent. Le terme thicien


est un nologisme dsignant un expert en sciences humaines ou en biomdecine
ayant acquis une formation spcifique pour traiter les questions de biothique.
Lavnement dun expert dsign et certifi a peut-tre lavantage de donner
de la lgitimit la discipline dont il est question. Il a par contre le grand dsavantage
dinstituer un monopole du discours autoris, de donner lillusion que la vrit
est unique et de disqualifier la parole des praticiens (et des malades), dont lexpertise
est diffrente mais de valeur gale. Sans du tout rejeter lintrt dune formation
spcifique, nous sommes donc surtout attachs susciter des rflexions ouvertes,
multidisciplinaires (voire transdisciplinaires) et sans a priori.22
Mais lidentification du rle dthicien
ouvre galement un certain nombre de
possibilits de dveloppements favorables aux dmarches thiques. Elle
pourrait conduire gnraliser les dmarches de formation en thique dj
impulses, les assortir dun diplme
national et crer une association professionnelle des thiciens en sant,
social et mdico-social, de faon harmoniser les approches et structurer les
dmarches. La recherche pourrait tre
renforce par une telle organisation.
Le mtier est dcrit dans un environnement sanitaire, car on ne trouve quasiment aucune mention de lthicien dans
le secteur social ou mdico-social. Mais
comme nous lavons dj indiqu, il nous
semble quau plan thorique, il ny a pas
lieu de faire de distinction sur le principe
entre ces secteurs. Dans la pratique, il
est bien vident quil faudrait adapter la
conception de ce type de poste la taille
et lorganisation des structures du secteur social et mdico-social, notamment
en envisageant davantage le format du
consultant externe, du fait de la taille
des structures, ou encore dun thicien
partag par diffrentes structures.

Quest ce quun thicien ?


Lutilisation du terme dthicien linternational (cf. le tableau de synthse),
notamment dans les pays comme la
Suisse et le Canada, permet de dfinir
les contours de ce mtier ou de cette
fonction. Nous parlerons simplement
dthicien, sachant que dautres appellations proches sont parfois utilises,
par exemple au Canada (biothicien,
thicien clinique, consultant en thique,
expert en thique organisationnelle,
directeur de lthique).

22 http://www.his-izz.be

38

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Un thicien est quelquun qui


En termes de profil est soit :
form la philosophie ou tout du
moins aux sciences humaines, avec un
niveau correspondant aux exigences
de la recherche (a minima master 2,
mais en principe thse de doctorat) ;
un praticien (par exemple mdecin de
formation) qui a suivi une formation
complmentaire en thique (cf. la partie sur les programmes de formation
en thique) ;
- A de solides connaissances en droit dans
le secteur dactivit concern ;
- Connat les problmatiques des professionnels et des usagers du secteur ;
- A une exprience de la rflexion thique
dans les contextes professionnels et
institutionnels du secteur (participation
des groupes de rflexion, animation
de sances danalyse de cas, animation
de formations pour les professionnels).
En termes dactivits :
- A une activit de recherche atteste
par des publications et des communications en lien avec la problmatique de
lthique dans le secteur ;
- Cherche promouvoir la comptence
thique dans les pratiques professionnelles ;
- Peut contribuer la politique thique des
tablissements ou services (conception
et mise en place de dmarches thique) ;
- Intervient dans le cadre des comits
dthique ;
- Assure la formation des professionnels
sur les questions dthique ;
- Peut apporter des conseils des professionnels sur les questions qui se posent
eux dans leur pratique ;
- Peut entrer en contact directement
avec les patients ou leurs proches
lorsquil y a une demande en ce sens.

En termes de statut, lthicien peut


tre (au niveau international) :
- salari de ltablissement en tant
quthicien ;
- salari de ltablissement en tant que
praticien et contribuant au dveloppement de la dmarche thique ;
- enseignant chercheur ralisant des
recherches appliques en lien avec des
tablissements ;
- consultant indpendant.
Cest parfois le critre de la proportion
de son activit consacre lthique (notamment lorsquil est consultant) qui est
retenu pour attribuer le titre dthicien.

En France
Le terme dthicien nest pas - ou trs
peu - utilis en France (le journal Suisse
Le temps qualifie ainsi Axel Kahn dthicien franais , mais les journaux franais
nutilisent pas cette expression). Il est
peru de faon ambivalente, voire parfois critiqu sur le fond, sur la base dun
argument semblable celui du site belge
mentionn plus haut, savoir la crainte
quil ne monopolise la rflexion thique
au dtriment de la pluridisciplinarit :

La place de lvaluation des pratiques


et des dcisions mdicales apparat ici,
dans le champ de lthique, comme
une nouvelle facult de progrs des
connaissances. Dans les pays sous
influence anglo-saxonne, le mtier
dthicien est une solution, celui-ci
intervenant soit dans des comits
dthique soit au lit du patient. Nous
avons adopt en France une autre
solution plus complique mais plus
ambitieuse. Il sagit de considrer
toutes les disciplines mdicales et
de dvelopper avec elles et en leur
sein la rflexion thique, avec laide
de professionnels comptents dans
le champ de lthique mdicale et du
droit de la sant en interface avec les
sciences sociales, la philosophie, la
thologie et le droit.
Il y a donc une volont daborder de
manire multidisciplinaire lthique
mdicale et biologique, afin daider
chaque discipline dvelopper
ses rfrences et dviter de
dresponsabiliser les professionnels
par des thiciens qui viendraient dire
lthique leur place. (Moutel G.,
Herv C., 2004)23

Cet argument peut tre discut, car en


suisse par exemple, la mise en place de
cette fonction dthicien na pas conduit
dresponsabiliser les professionnels,
ni faire lconomie des actions de formation ou de recherche collectives, bien
au contraire, puisque lun des rles qui
lui est assign est de faire de lessaimage
si lon peut dire. Pour ce qui est de la
France, lespace thique est anim par
Emmanuel Hirsch, dont le profil correspond assez bien celui que nous avons
dcrit comme celui de lthicien. Cela ne
pose a priori pas les problmes soulevs
dans les critiques mentionnes ci-dessus. Il semble donc quil sagisse plus de
freins culturels. Il est aussi possible que
ces freins ne soient pas prsents dans le
secteur social et mdico-social.

Mise en perspective internationale


Pays

Mtier dthicien

Allemagne

Le mtier dthicien existe en Allemagne du fait de la position anglo-saxonne de lthique. Dailleurs, nous
retrouvons lthicien non seulement dans le domaine mdical et social mais aussi dans lconomie, la thologie.
Il existe en effet des thiciens de lconomie, de la morale
Il faut souligner que lon trouve trs peu dinformations sur lthicien du mdico-social.

Australie

LUniversit de Newcastle explique, au sujet de la profession dthicien, que les thiciens sont des philosophes
dont le jugement sur lthique et les codes dthique ont t minutieusement tudis pendant de nombreuses annes,
et sont donc approuvs par les membres de diffrentes communauts. Leurs opinions sont souvent publies et divers
groupes ou organisations ont tendance les adopter et les utiliser comme outil de jugement ou critres de rfrence
pour les dcisions politiques.
Les thiciens sont souvent des universitaires qui effectuent des travaux de recherche dans les divers tablissements
qui les emploient. Ils peuvent galement travailler en tant que consultants pour les ministres. Par exemple,
les conseils en thique mdicale donns au Ministre de la sant permettent dmettre un avis clair sur divers
problmes thiques destination des hommes politiques ou des fondations.

Belgique
http://www.his-izz.be

Le mtier dthicien existe en Belgique. Le site des hpitaux Iris SUD situs Bruxelles donne cette dfinition : le terme
thicien est un nologisme dsignant un expert en sciences humaines ou en biomdecine ayant acquis une formation
spcifique pour traiter les questions dthique ou de biothique. Le site critique cette fonction, car elle a le grand
dsavantage dinstituer un monopole du discours autoris, de donner lillusion que la vrit est unique et de disqualifier
la parole des praticiens (et des malades), dont lexpertise est diffrente mais de valeur gale .

23 http://www.ethique.inserm.fr/ethique/Ethique.nsf/397fe8563d75f39bc12563f60028ec43/95e41fa8f8d99d5fc1256ebe0035490a?OpenDocument

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

39

Pays

Mtier dthicien

Canada

Un groupe de travail sur les conditions de travail des biothiciens sest intress au rle de lthicien dans un
tablissement de sant.
Un emploi rmunr dans lequel ces personnes travaillent au dveloppement de programmes ou services en lien
avec lthique. Ce genre de poste peut avoir diffrentes appellations : biothicien , thicien clinique , consultant
en thique mdicale , expert en thique organisationnelle , directeur de lthique . Dans leur article, le terme
thicien est similaire au terme biothicien utilis dans lbauche du Code dthique de la Socit Canadienne
de Biothique intitule Quest-ce quun biothicien ?
1) Consultation sur des cas dthique clinique et participation des comits dthique de la recherche ; 2) formation
dtudiants et de membres du personnel ; 3) recherche et publication ; 4) fonctionnement des organisations (souvent
travers la formulation de politiques ou la participation divers comits) et personne-ressource au sein des
communauts. Bien que ce ne soit pas tous les biothiciens qui travaillent dans tous ces secteurs dactivits, ce sont
dabord les enjeux thiques et les conflits de valeurs qui sont la tche principale du biothicien.24
Macrae et al. (2005) donne la dfinition suivante de la profession dthicien : Lobjectif global de lthicien dans un
tablissement de sant est dapporter un leadership et des ressources contribuant promouvoir un comportement
thique ainsi que des dcisions qui sont conformes la mission, la vision et aux valeurs de cet tablissement.
Mme si lthicien est au service de divers acteurs (patients, familles, personnel, mdecins, gestionnaires, directeurs,
chercheurs, membres du public, etc.), il ne prend parti pour aucun acteur en particulier. Il est plutt lartisan de
processus de dcision justes ainsi que dune communaut thique florissante. cette fin, lthicien cherche btir
une capacit de prise de dcision thique, faire la promotion dune communaut thique florissante lintrieur
de ltablissement de sant, afin damliorer la qualit des soins et de crer des ressources thiques intgres, fiables
et responsables, tous les niveaux de lorganisation.25

Etats-Unis
Partie base
essentiellement sur
le texte crit par
le professeur Craig
Klugman, Is Health
Ethics a Profession ? .

Selon Churchill (1999, paragraphe 17) lthique est une capacit humaine gnrique que tout homme est capable
davoir. Selon Kayhan Parsi, un thicien dans le domaine mdical est une personne qui travaille comme consultant en
thique dans un hpital, un enseignant universitaire dans un cadre de la science en sant, ou en tant que chercheur
sur les questions dthique de la sant (Parsi, 2005, p. 135). Certains chercheurs ont crit que les emplois spcifiques
des thiciens sont surtout thicien dhpital, spcialiste de lthique judiciaire et conseiller pour les panels du
gouvernement (DeVries et al., 2006). Les thiciens en sant sont alors des individus qui gagnent leur vie en partageant
leurs connaissances et expertises en thique de sant avec dautres.
Dun ct, au regard dune perspective de process, lthique en sant nest pas une profession car le mtier dthicien
na pas dhistorique confirm ; il na pas russi assurer un monopole conomique et social sur un territoire de
connaissances et de comptences. De lautre ct, une perspective descriptive suggre que lthique de la sant est
en train de devenir une profession parce que lthicien a adopt de nombreux critres (lexcellence par exemple) qui
dfinissent une profession.

UK

Selon Baker (2005), la dfinition de ce quest un thicien de sant est problmatique. Il suggre que, pour quune
personne soit considre comme thicien, il faut quelle ait au moins 51 % de ses revenus issus dactivits lies
lthique. Dailleurs, le Department of English and the Center for Bioethics rejoint cette mme dfinition.

Sude / Norvge

En Finlande, le mtier dthicien existe. Pax exemple, Pekka Louiala est mdecin et thicienne lUniversit dHelsinki
en Finlande. Elle a notamment particip un groupe de travail mis en place par le Comit nordique de biothique
en 2008 Oslo intitul Teaching Material in Bioethics et qui consistait identifier les ressources ducatives en
biothique26.
Des thiciens sont galement prsents dans certains comits dthique en Norvge27.

Suisse

La profession dthicien est dfinie par les philosophes Parizeau et Hottois (1993) de la manire suivante : Les termes
thicien , thicien clinique , thicien consultant et bio-thicien dsignent le spcialiste de biothique.
Cest--dire une personne ayant une formation initiale soit en sciences humaines (philosophie, thologie, sociologie,
droit), soit en sciences biomdicales ou de la sant (spcialement mdecine, soins infirmiers, travail social), et qui sest
forme aux mthodes de la biothique qui consistent en lanalyse des problmes thiques en biomdecine dans une
perspective multidisciplinaire. La tche de lthicien est gnralement double : il agit comme consultant en thique
lhpital en intervenant dans la rsolution de cas cliniques difficiles, et il donne un enseignement de biothique pour
les professionnels de la sant28 . Foppa C., qui a occup le premier poste dthicien en milieu hospitalier au CHUV,
reprend dailleurs cette dfinition. De plus, il souligne la difficult du passage de la thorie la pratique.
Les thiciens travaillent dans les universits o ils dispensent des formations notamment dthique biomdicale aux
futurs mdecins. Ils travaillent galement au sein dhpitaux ; leur rle est alors de rpondre aux interrogations du
personnel et des patients face des situations difficiles.

24 MacDonald C. Draft Model Code of Ethics for Bioethics. <http://www.bioethics.ca/draftcode.pdf> (12.11.2009).


25 Macrae S., Chidwick P., Berry S., Hebert P., Zlotnik Shaul R., Faith K., Singer P. Clinical Bioethics Integration, Sustainability, and Accountability: the Hub and Spoke Strategy. Journal of Medical
Ethics, May 2005, pp. 256-261.
26 Nordic Committee on Bioethics. A Nordic Initiative in Bioethical Educational Resources. Report from a working group on educational resources in bioethics. Lysebu, Oslo, 2008, 19 p.
<http://ncbio.org/nordisk/arkiv/teach-bioethics-lysebu.pdf> (26.11.2009).
27 Holm S., professeur dthique mdicale au Centre dthique mdicale de lUniversit dOslo et professeur en biothique lInstitut pour la Socit, la Sant et lEthique de Cardiff.
<http://www.ethics-network.org.uk/international/clinical-ethics-committee-in-norway-highly-recommended-by-the-norwegian-parliament> (26.11.2009).
28 Parizeau M.H., Hottois G. Les mots de la biothique. Bruxelles : De Boeck-Wesmal, 1993.

40

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

3.4 Quels sont les acteurs quil peut tre intressant dy associer (au sein de la structure, pour
que les professionnels en tirent le plus grand parti, ou lextrieur, pour enrichir les dbats) ?
Le traitement des questions dthique requiert un clairage pluridisciplinaire, lexprience le montre trs clairement (cf. le principe de
pluridisciplinarit, in 3.2). Il est en effet indispensable de pouvoir recueillir le maximum dinformations qui permettent de comprendre
la situation et dapprcier les consquences de telle ou telle dcision. Pour ce faire, chaque mtier apporte une valeur ajoute.
A la prsence de la dimension
de lthique et de la dontologie
dans lensemble des formations de
travailleurs sociaux, tous les niveaux
de qualification, en nexcluant a priori
aucun lieu dexercice professionnel
(cf. aide domicile).
Cette dimension de lthique
et de la dontologie ne saurait
tre considre ni comme lapanage
de professions "classiques", ni comme
un supplment dme dont seraient
dispenss les responsables encadrant
et gestionnaires.
(Loiseau M., 2001)

Le groupe de rflexion thique ou le comit dthique doivent donc idalement


tre composs de lensemble des fonctions de ltablissement ou du service. Il
est galement possible pour des raisons
dorganisation et de disponibilit dinviter
ponctuellement dautres professionnels,
en fonction des sujets traits.
Louverture sur lenvironnement extrieur constitue souvent une source
denrichissement des dbats et de prise de
distance avec les habitudes de travail ou de
fonctionnement (cf. les recommandations
du CCNE sur la mise en place des CLE Avis
n13). Dans ce cadre, il est possible ou souhaitable de faire appel aux comptences :

dun juriste (avocats, magistrats ou professeurs de droit) ;


dun philosophe ou dun sociologue ;
dusagers ou de reprsentants des usagers ou dassociations uvrant dans le
secteur ;
de reprsentants des diffrentes confessions religieuses ;
ventuellement des personnes dont
le mtier permet davoir une connaissance forte des attentes de la socit
(enseignants, journalistes).
Sur ce point les approches linternational sont convergentes.

3.5 Quels sont les bnfices respectifs dune rflexion interne une structure
ou au contraire transversale plusieurs structures ?
Pour donner une vision synthtique des avantages ou des inconvnients respectifs des dmarches intra (interne) ou inter (regroupement transverse) de plusieurs tablissements, nous avons choisi de construire un tableau. Nous avons retenu les critres qui nous
paraissent les plus importants, sans prtendre lexhaustivit.

Intra

Inter

Confidentialit des dbats

Ractivit et facilit dorganisation

Diversit des points de vue

Relativisation de la culture de lorganisation

Cohsion dquipe

Prvention des risques de conflits

Attnuation des effets de pouvoir

Motivation des participants

Prennit de la dmarche

Budget si interventions extrieures

Recherche de solutions pratiques

Publicit de la dmarche

Crdibilit de la dmarche

Diversit des questions traites

Nous ne chercherons pas faire le bilan


chiffr de ce tableau. Les diffrents critres nont certainement pas le mme
poids et ce dernier peut de plus varier
selon les projets et les organisations.
La confidentialit des dbats peut par
exemple tre considre comme un
lment dterminant dans certains
contextes. Il nen reste pas moins que, de
notre point de vue, les dmarches communes plusieurs tablissements prsentent un certain nombre davantages.
Si nous pouvons nous permettre cette
conjecture, il nous semble quelles seront amenes se dvelopper, sans que
nous puissions dire sur quel primtre29.
La mutualisation nous semble tre une
dmarche intressante.

Source : Elaboration du cabinet Socrates.

29 A titre dexemple, lagglomration dAnnecy en Haute-Savoie met en uvre depuis deux ans une dmarche thique commune lensemble des tablissements et services
de sa comptence. Il y a quelques annes plusieurs maisons de retraire du Loiret ont mis en place une formation lthique et une dmarche dvaluation des pratiques
en mixant leurs quipes et en assurant une rotation des actions sur les diffrentes structures.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

41

3.6 Quelles sont les prcautions mthodologiques permettant de garantir


la qualit des changes ?
NOTA :
Ce chapitre fait suite au chapitre 3.2 Quelles sont les spcificits de fonctionnement dune instance consacre lthique au regard
de sa vocation ? Nous ne reprenons pas les principes dj mentionns, pluridisciplinarit, de neutralit axiologique et de collgialit.

Les prcautions mthodologiques principales permettant de garantir la qualit


des changes dans le cadre de groupes
de rflexion thique sont les suivantes :
Sur la forme :
Une rgle de fonctionnement, qui garantisse la confidentialit des changes ;
Un climat de communication gnrateur de confiance ;
Une mthode danimation de runion
rigoureuse.
Sur le fond :
Une rflexion et des changes centrs
sur des cas concrets ;
Une rflexion qui se situe dans une distance lgard de lurgence.

3.6.1 Une rgle


de fonctionnement,
qui garantisse
la confidentialit
des changes
Il sagit dun corollaire du principe de collgialit. En effet pour que la communication sur les rsultats du travail du groupe
de rflexion (quel quen soit le format)
soit cohrente et partage par lensemble
des participants, il faut que les positions
antrieures au consensus restent confidentielles. Il sagit galement du respect
de la confidentialit, voire du secret professionnel, lgard des acteurs impliqus
dans les situations qui font lobjet de la
rflexion. Le principe de confidentialit
peut donc tre considr comme dcoulant par extension des rgles de secret
professionnel mdical au fonctionnement
des instances thiques. Nous rappelons
lnonc de cette rgle pour les infirmiers, mais elle stend lensemble des
professionnels, voire des participants la
rflexion thique :

42

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Art. 4 - Le secret professionnel


simpose tout infirmier ou infirmire
et tout tudiant infirmier dans
les conditions tablies par la loi.
Le secret couvre non seulement ce qui
lui a t confi, mais aussi ce quil a vu,
lu, entendu, constat ou compris.
Linfirmier ou linfirmire instruit
ses collaborateurs de leurs obligations
en matire de secret professionnel
et veille ce quils sy conforment.
(Dcret du 16 Fvrier 1993 relatif
aux rgles professionnelles
des infirmiers et infirmires)

3.6.2 Un climat
de communication
gnrateur de confiance
Une approche rsolument
thique se doit, avant toute
autre considration, dtre
soucieuse de confiance [].
(Guerrier M. et Hirsch E, 2004)
Le dbat thique nest pas une joute oratoire, ni un lieu de gestion des enjeux de
pouvoir. Il est donc essentiel que lorsque
quelquun sexprime il soit cout sans
jugement de valeur, et avec bienveillance
( Une approche rsolument thique se
doit, avant toute autre considration,
dtre soucieuse de respect, []. Guerrier M. et Hirsch E, 2004). Les techniques
dcoute active, qui ne sont pas spcifiques la rflexion thique, mais qui renvoient lthique de la communication en
groupe, sont trs utiles pour amliorer
la prise en compte des points de vue de
chacun. La neutralit bienveillante relve
galement dun souci defficacit, car
cest en prenant en compte le maximum
darguments et de sensibilits que lon
obtiendra lanalyse la plus pertinente :

Lcoute lintrieur de lquipe


soignante sera comprhensive,
sans jugement, sans remise en cause
des savoirs et des fonctions pour
empcher toute agressivit, tout
blocage nfaste la rsolution
du problme. Cela amnera le groupe
rflchir sur les comportements
interpersonnels.
(Aubert A.-M., 1989)
Une coute rciproque bienveillante
favorise la libert de parole et la transparence dans les informations ou les points
de vue exprims ( Une approche rsolument thique se doit [] dtre soucieuse
[] de transparence, [], de libert.
(Guerrier M. et Hirsch E, 2004).

3.6.3 Une mthode danimation


de runion rigoureuse
Les
prcautions
mthodologiques
permettant de garantir la qualit des
changes dans le cadre de groupes de
rflexion thique (au-del des spcificits concernant les principes de fonctionnement dj vus plus haut) ne sont
pas spcifiques ce type de thmatique.
Nous ne nous tendrons donc pas outre
mesure sur la mthodologie danimation
de runion, dont les principes sont bien
tablis par ailleurs :
Un ordre du jour comportant les sujets
traiter ainsi que les objectifs atteindre
sur chaque sujet ;
Un timing prcis ;
Un animateur comptent en matire
danimation, mais peu impliqu dans le
sujet trait ;
Une coute active et respectueuse de
lensemble des participants ;
Une mthode de travail formalise (comment traiter le sujet ? Quelles tapes ?) ;
Une prise de notes permettant de valider les rsultats en fin de runion ;
Un compte rendu synthtique.

Nous tenons souligner limportance des


aspects de mthode que nous traitons
par ailleurs dans ce rapport, car ils sont
essentiels sur un thme dont les contours
peuvent tre difficiles dlimiter, qui est
trs riche et qui peut donc facilement
donner lieu des runions qui comportent des dbats de fond intressants,
mais qui peuvent ne pas dboucher sur
des rsultats tangible.

3.6.4 Une rflexion


et des changes centrs
sur des cas concrets
Conformment aux dfinitions tudies
dans laxe 1, la rflexion thique est
spcifiquement destine lanalyse des
situations de dcisions concrtes. La
qualit des changes sera renforce par
limplication des participants et lancrage
dans les pratiques. Les questions purement thoriques sont importantes, mais
ne motivent pas la participation des professionnels sur la dure, car :

La dmarche thique ne peut se concevoir que dans la perspective dune rflexion


en situation, portant sur des pratiques considres comme un engagement singulier,
continu et ncessairement partag par les professionnels de sant dans le cadre
dune collgialit.
(Guerrier M. et Hirsch E, 2004).

3.6.5 Une rflexion qui se situe dans une distance


lgard de lurgence
Une approche des problmes dconnecte de lurgence lie au fonctionnement quotidien est indispensable pour que de vritables effets dapprentissage individuels et collectifs puissent se produire.
La dmarche rflexion thique
nest ni compatible avec lide dun assujettissement des dcisions des processus
interventionnistes, ni avec lide selon laquelle lthique professionnelle se rduirait
lexamen assist de situations spcifiques en contexte de crise.
(Guerrier M. et Hirsch E., 2004)
Lidal est de crer lespace et damnager un temps de ngociation en dehors
dune situation de stress et durgence pour dcider sans prcipitation.
(Aubert A.-M., 1989)

3.7 Quelles sont les mthodes et les lieux ressources pour prenniser la dmarche ?
Lthique se construit sur un mode phmre (au moment de la signature des contrats des usagers et professionnels
avec ltablissement) et impose ltablissement de prvoir les moyens de transmettre ses principes thiques.
Il ne sagit donc pas de concevoir ou de contresigner un texte "passe-partout" [].
(Laborel B., Vercauteren R., 2004, p. 103)

1. Dvelopper des instances dobservation et de rflexion


(Par Hirsch E., 2003)
Il conviendrait denvisager la cration dans les institutions de cellules thiques dont les rgles de fonctionnement doivent tre
dfinies en fonction du contexte et de ses enjeux. Leur serait notamment confie la mission dexaminer avec les professionnels
et des reprsentants des personnes accueillies les thmes lis la vie et au respect de la personne et de sa famille, de lentre en
institution jusqu la fin de vie, cela en sappuyant sur le projet de vie garant des valeurs thiques dfinies la suite dune rflexion
commune. Dotes dinstruments dvaluation, ces cellules tabliront un rapport annuel et prconiseront des recommandations.
Ncessit de mettre en place des runions rgulires dquipes consacres aux pratiques professionnelles, afin de promouvoir
une cohrence de lapproche thique dans linstitution.
Il conviendrait de pouvoir crer un observatoire national consacr aux diffrents aspects thiques des pratiques : instrument
la fois analytique, diagnostic mais aussi prospectif, dans la mesure o il tiendrait compte des ralisations novatrices et serait
en mesure de prsenter des propositions de nature favoriser des volutions pratiques dans la sensibilisation des intervenants
aux enjeux thiques.
De mme, les structures devraient-elles mettre en place, selon leurs spcificits, un observatoire qui contribuerait, par des runions
rgulires, identifier les situations dlicates et sensibiliser les professionnels dans le cadre, par exemple, de rencontres thmatiques.
En relation avec les futurs CLICs, ces observatoires pourraient travailler en rseau au plan local et rgional, notamment de manire
rendre plus troite la concertation entre institutions et activits au domicile et prsenter une cartographie de la ralit et
des initiatives dveloppes. Des rencontres en rgion pourraient tre organises autour de ces thmatiques chaque anne,
peut-tre par les DRASS.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

43

2. Inscription de
la dmarche thique
au projet dtablissement
et dans les projets de vie
Cf. fiche Retex 8
Tout projet dtablissement
et de vie en institution doit noncer
de manire explicite dans son
prambule quels principes thiques
il se rfre. Ces valeurs doivent
apparatre dans lensemble
des documents de communication
et daccueil. Leur respect doit
pouvoir faire lobjet dune valuation
rgulire par une instance
comptente et neutre (il peut sagir
dune des missions dvolues un
observatoire national). Il convient
galement dnoncer les moyens
dont linstitution se dote afin
de pouvoir adapter aux pratiques
ses rsolutions.
(Par Hirsch E., 2003)
En maison de retraite, respecter
le mode de vie de la personne
doit prvaloir : il convient dadapter
les soins la vie : le projet de soin
est aussi un projet de vie (ou le projet
de soin participe au projet de vie).
(Par Hirsch E., 2003)

3. Inscription dans les critres


dvaluation de la qualit
domicile, les soignants mais aussi
les aidants professionnels doivent tre
anims de valeurs fortes et explicites :
il importe de les doter de repres
adapts et cohrents, ne serait-ce
que pour favoriser leur approche des
dilemmes auxquels ils sont confronts.
Il importe dvaluer et de vrifier
rgulirement leurs pratiques.
(Par Hirsch E., 2003)
Bien des situations justifient
la mise disposition des
professionnels doutils danalyse
afin de caractriser et dvaluer les
besoins. Il semble justifi dintgrer
dans les outils qualit et les grilles
dvaluation des critres spcifiques
dordre thique.
(Par Hirsch E., 2003)

44

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

4. Inscription de la dmarche dans le mode de gouvernance


de ltablissement
Cf. fiche Retex 6
Ncessit de dfinir dans la clart et la transparence les missions diffrencies
des institutions et les moyens dvolus aux objectifs quelles se doivent de viser.
Cette proccupation concerne directement les fondements thiques de chaque
institution.
(Par Hirsch E., 2003)
Dans la rflexion mene sur les choix institutionnels, les principes doivent ramener
lintrt direct de la personne : il savre suprieur toute autre considration.
(Par Hirsch E., 2003)

5. Inscription de la dmarche dans le mode de management (RH) :


reconnaissance / professionnalisation / amlioration
des comptences
Les procdures de recrutement doivent intgrer une apprciation de lattention
que porte le postulant aux aspects thiques de son activit professionnelle auprs
des personnes vulnrables.
(Par Hirsch E., 2003)
Il ne sagit pas de donner une image rutilante et prestigieuse des cosignataires
ou que chacun voit crit ce quil voudrait que lon pense quil fait. []
Lengagement pourrait prendre la forme dune annexe au contrat de travail
ou au contrat du rsident, qui transcrive ce que la communaut pose comme
prrequis pour assurer un vivre ensemble thique dans ltablissement.
(Laborel B., Vercauteren R., 2004, p. 103)
La carence en postes de psychologues cliniciens reprsente un rel handicap
dans lanalyse et laccompagnement de nombreuses situations dlicates.
(Par Hirsch E., 2003)
Les professions de la griatrie devraient ncessairement tre valorises afin de
viser une plus juste reconnaissance dune activit dterminante au cur de la cit.
Bnficiant dune attention diffrente, les professionnels dvelopperaient certainement,
l o cela simpose, une nouvelle relation de responsabilit avec les personnes quils
accompagnent. La difficult et la "noblesse" des missions de soin des personnes en
situation de grande dpendance justifient une vritable reconnaissance.
(Par Hirsch E., 2003)
Une action incitative doit tre envisage de manire renforcer et diversifier
le tissu associatif, lui confrer une lgitimit plus forte. Il doit tre associ
aux formations, tout particulirement dans les domaines de lthique.
(Par Hirsch E., 2003)

CONCLUSION
Lune des questions dorganisation qui se pose dans le management dune dmarche thique est celle de lancrage du dispositif
de faon linscrire dans la dure, car il existe un risque dessoufflement de lenthousiasme initial. Pour prenniser la dmarche
au-del des solutions de type organisationnel, qui ont t dj t abordes dans le portant sur la question Comment initier
et prenniser linterrogation des pratiques , le premier levier est celui de lintrt mme de la dmarche pour les professionnels
et pour les personnes accompagnes. La rflexion thique aura du sens et sera porte si elle reprsente pour les professionnels
une vritable aide la dcision. Cet lment de motivation des quipes est notre sens dterminant pour la prennit
de la dmarche.
Pour ce qui concerne la mthode, lexprience internationale et nationale en la matire conduit trs clairement privilgier ltude
des cas concrets, plutt que les questions gnrales pour elles-mmes. Les concepts et les questions de fond, en matire dthique,
ne prennent corps que lorsquelles sont lies des questions qui se posent dans la pratique professionnelle. Interroger les pratiques
partir des concepts et les modles thoriques partir de leur capacit rpondre aux problmes pratiques : ce mouvement
de va-et-vient nous parat dfinir la nature de la rflexion thique.

Mise en perspective internationale : les comits dthique


Pays

Missions des comits dthique

Allemagne

Le Conseil National dEthique Allemand


Informer le public et stimuler le dbat dans la socit, y compris dans les diffrents groupes sociaux.
Rdiger des avis et des recommandations pour laction politique et lgislative.
Cooprer avec les comits nationaux dthique et les institutions similaires des autres Etats et Organisations
internationales.

Australie

Comit National dthique australien en sant


Emettre des directives sur les questions thiques relatives la sant (il mne des consultations intensives avec les individus,
les organisations communautaires, les professionnels de sant et les gouvernements, et entreprend une consultation
publique formelle lors de llaboration des lignes directrices.).
Informer la communaut sur les questions thiques relatives la sant

Belgique

Comit consultatif de biothique de Belgique


Rendre des avis sur les problmes soulevs par la recherche et ses applications dans les domaines de la biologie,
de la mdecine et de la sant, ces problmes tant examins sous leurs aspects thiques, sociaux et juridiques,
en particulier sous celui du respect des Droits de lHomme.
Informer le public ainsi que les Autorits sur ces problmes.

Canada

Conseil National dEthique en Recherche chez lHumain (CNERH)


Conseiller, guider et renseigner les divers intervenants, afin dorienter les progrs des mthodes et du savoir favorisant
le respect de lthique dans lexcution des recherches avec des tres humains.

Espagne

Les comits locaux dthique


http://www.privireal.org/content/rec/spain.php
Appliquer la procdure de mise en place dessais cliniques.
Soumettre les protocoles dessais cliniques aux autorits rgionales.
Evaluer les recherches cliniques.

France

CCNE Comit Consultatif national dEthique


Le Comit Consultatif National dEthique pour les sciences de la vie et de la sant a pour mission de donner des avis sur les
problmes thiques et les questions de socit soulevs par les progrs de la connaissance dans les domaines de la biologie,
de la mdecine et de la sant. Loi du 6 aot 2004.
La premire mission du Comit est de produire des avis et rapports sur les questions dont il est saisi. Sa libert et son indpendance
donnent ses recommandations une relle lgitimit. Le CCNE sattache livrer aux auteurs de la saisine, une rflexion approfondie
permettant chacun de se forger une opinion. Il est essentiel que les travaux du CCNE puissent tre relays le plus largement
possible par un dbat public.
Toutes les missions du CCNE sont dsormais inscrites dans la loi de biothique du 6 aot 2004 (loi n 2004-800) qui lui
confre le statut dautorit indpendante.

Etats-Unis

LAMA ou American Medical Association avec lInstitute for Ethics


Etudier les questions thiques dans le domaine mdical pour amliorer les soins de sant en impliquant et assurant
le comportement thique de tous les participants.
Identifier et promouvoir les attentes concernant lthique dans les soins.
Dvelopper des mesures valides et fiables de la ralisation des attentes en matire dthique.
Encourager la rpartition de ladoption et lusage de ces mesures et attentes.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

45

Pays

Missions des comits dthique

Italie

Pour la recherche (http://www.privireal.org/content/rec/italy.php)


Au niveau national :
Rsumer les programmes, les objectifs et les rsultats de la recherche portant sur lexprimentation en sciences de la vie
et la sant humaine.
Donner un avis et des solutions juridiques des questions thiques portant sur lavancement de la recherche.
Etudier la prvention de toutes entits impliques dans les recherches en lien avec les nouvelles thrapies gntiques.
crire des codes de conduite visant informer le public.
tudier lhrdit et le gnome humain, la procration, les droits de lhomme, la protection des personnes en phase finale,
lpistmologie (en biomdecine)
Au niveau local :
Approuver la mise en place dessais cliniques de mdicaments.
valuer les enjeux biomdicaux et surveiller la formation du personnel de sant.
Assurer la protection des droits, la scurit et le bien-tre de toutes entits impliques dans les tests (dcret 15 Juillet
1997).
Evaluer les rsultats des tests des mdicaments (dcret 18 Mars 1998).
Suivre et valuer lvolution des tudes cliniques (dcret 18 Mars 1998).
Piloter la communication finance par des promoteurs (sponsor) (dcret 18 Mars 1998).
Pour la sant (http://www.unich.it/fnace/regolame.htm)
Fdration nationale des comits dthique
Promouvoir les pratiques thiques dans les domaines suivants :
Comit dthique pour la recherche biomdicale (sur les humains et / ou danimaux).
Des comits dthique pour les aspects thiques de la pratique biomdicale.
Promouvoir et organiser des initiatives scientifiques et culturelles (confrence annuelle).
Localiser et mettre jour les critres de laudit du fonctionnement des Comits thiques.
Exprimer des opinions et des orientations sur des questions.
Promouvoir la rflexion sur les questions gnrales qui peuvent se formaliser en directives.
Dvelopper et fournir des interprtations sur les modalits de la mise en uvre de principes et de rgles dduites
partir de sources diffrentes (recommandations des organisations internationales et des lois tatiques et rgionaux
des codes de dontologie, etc.).
Dsigner des reprsentants aux comits et / ou organisations nationales et supranationales.
Contribuer aux tudes (nationales) traitant des problmes biothiques.

Royaume Uni

Social Care Research Committee


(http://www.screc.org.uk)
Les membres du Comit, recruts par annonce publique, sont des chercheurs, des thiciens, des usagers des services sociaux
et des professeurs de cours de soins sociaux.

Sude / Norvge

En Sude, il existe des cercles thiques dans lesquels la discussion est la cl et des cas concrets sont utiliss comme base
de rflexion concernant les valeurs en jeu pour les patients, les mdecins ou les infirmires. Ces cercles permettent dtablir
une relation de confiance entre les professionnels. Les cas sont prsents par les mdecins et les infirmires en fonction
de ce quils ont eux-mmes trouv moralement problmatique dans leur pratique mdicale30.
Comit dthique clinique en Norvge
Les comits dthique clinique ont t expriments dans trois hpitaux norvgiens en 1994 et cette exprience a t
value en 1998. Depuis, il est recommand tous les hpitaux norvgiens de mettre en place un comit dthique clinique

Suisse

La Commission nationale dthique en Suisse


La Commission nationale dthique dans le domaine de la mdecine humaine est une commission consultative, indpendante
et extraparlementaire. Elle a t instaure par le Conseil fdral le 3 juillet 2001.
La Commission doit en particulier :
informer le public sur des questions importantes ;
encourager le dialogue public sur des questions thiques ;
laborer des recommandations en matire de pratique mdicale ;
signaler les lacunes et les problmes dapplication de la lgislation ou soumettre des propositions de rvision ;
conseiller, la demande, le Parlement, le Conseil fdral et les cantons.
Llaboration davis et de recommandations ainsi que la communication avec le public sont au premier plan de sa mission.
Les avis et les recommandations nont pas deffet contraignant direct sur le plan lgal et ne touchent en rien aux comptences
normatives et excutives du Conseil fdral.31

30 Centre for Research Ethics & Bioethics. <http://www.crb.uu.se/research/clinical-ethics/ethics-rounds.html> (27.11.2009).


31 Publications de la Commission nationale dthique dans le domaine de la mdecine humaine. <http://www.bag.admin.ch/nek-cne/04229/index.html?lang=fr> (09.11.2009).

46

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

3.8 Quels sont les moyens darticuler la rflexion thique avec les dmarches
de formation continue des professionnels ?
Guerrier M. et Hirsch E., 2004
Dans le champ du soin, lattention thique relve dune acquisition de comptences et dexpriences qui concernent la fois
la culture gnrale (philosophie morale, philosophie politique, pistmologie, certes, mais aussi histoire des ides et des socits,
anthropologie, sociologie, droit, etc.) et lanalyse des pratiques.

Formation initiale et formation


continue Hirsch E., 2003 (groupe
de travail coordonn par)
Une ncessaire formation des
responsables administratifs,
mdicaux et soignants simpose. Les
dimensions thiques et politiques de
leurs actions justifient lacquisition
de repres prcis : ils doivent tre en
mesure de diffuser ces savoirs auprs
de leurs collaborateurs.
La formation lthique devrait
apparatre sous diffrentes formes
dans les cursus denseignement de
tous les intervenants dans la chane
de laide et du soin. Lapproche
thorique devrait tre concilie avec
des sminaires dthique clinique se
rfrant des problmes quotidiens.
De ce point de vue, il apparatrait
prfrable douvrir les enseignements
dj existants dans le champ de
la griatrie une pdagogie de
lthique. Il ne faut pas envisager
des filires spcialises ds lors
que toute formation est concerne.
Un minimum de dfinition des
programmes simposerait malgr
tout.
La rflexion thique doit tre
reconnue constitutive de la formation
initiale et continue des professionnels :
elle intervient donc dans le cadre de
leur temps dactivit.
Une ncessaire ouverture des
professionnels sur dautres ralits
des pratiques en griatrie simpose.
Il convient donc de leur donner les
moyens deffectuer des visites ou
des stages dans dautres structures
afin de favoriser un croisement des
regards et des expriences. Dans les
structures fermes sur elles-mmes,
la routine devient doctrine.

Ethique inenseignable ?
(Gruat F.)32
Certains affirment que lthique nest pas une science. Faut-il alors se rsigner et
admettre quelle ne peut tre enseigne ? Aristote na-t-il donc rien appris de Platon ?
Pourtant cette thique "inenseignable" est depuis quelques annes tudie, value,
diplme, certifie, masterise, doctorise.
Dautres plaident pour une prise de conscience concernant lurgence quil y a crer
des espaces ncessaires lexpression dune rflexion thique pour les professionnels de
la sant. Aujourdhui, la loi oblige les tablissements de sant "mener en leur sein une
rflexion sur les questions thiques poses par laccueil et la prise en charge mdicale"33 .
Les experts en valuation de lHAS (Haute Autorit de Sant) sont chargs
de vrifier si les tablissements de sant ont mis en place cette rflexion dans le cadre
de lamlioration continue de la qualit. Serait-ce que, bientt, on parlera dune qualit
de la rflexion thique ou bien dune thique de la qualit ?
Les lois dites de biothique34 incitent la cration despaces thiques rgionaux qui
seraient situs uniquement dans des centres hospitalo-universitaires, seuls garants
du srieux des expertises en thique. Comme si lhpital avait perdu sa vocation
dhospitalit, comme sil avait besoin dtre humanis.
Depuis plusieurs annes, des rglements, des chartes, des codes, des lois semblent
vouloir redonner paradoxalement une place centrale aux malades.
On parle de dmocratie sanitaire, des droits du patient hospitalis. On lgalise
le respect de la dignit de la personne soigne qui lon donne des droits mais
aussi de nouvelles et lourdes responsabilits.

Documents suivants consulter :


Avis n 084 : Avis sur la formation lthique mdicale.
<http://www.ccne-ethique.fr/docs/fr/avis084.pdf>
Avis n029 : Avis relatif aux Comits dthique.
<http://www.ccne-ethique.fr/docs/fr/avis029.pdf>
Avis n013 : Recommandations sur les Comits dthique locaux.
<http://www.ccne-ethique.fr/docs/fr/avis013.pdf>

32 http://www.espace-ethique.org/fr/popup_result.php?k_doc_lan_pk=180 (26.11.2009)
33 Loi n 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et la qualit du systme de sant, J. O. du 5 mars 2002.
34 Loi n 2004-800 du 6 aot 2004 relative la biothique, J. O. du 7 aot 2004.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

47

NOTA
Il faut tout dabord indiquer que les actions de formation peuvent reprsenter lessentiel de la dmarche thique dans certains projets.
La formation nest donc pas toujours un lment dun dispositif, mais elle constitue parfois le dispositif lui-mme. Dans le cas o il y a
un dispositif plus large, la formation peut sinscrire :
en amont de la dmarche thique pour la prparer. Il y a en effet un besoin fort de clarification des concepts (thique, morale, droit,
dontologie) et de partage dun langage commun. Il est galement important de bien dfinir les diffrentes postures thiques, par
exemple pour favoriser un dialogue constructif lors du traitement des situations problmatiques ;
en aval de la mise en place dune dmarche, pour sensibiliser lensemble du personnel et favoriser lappropriation par chacun des
supports ou de la mthode danalyse des questions dthique ;
dans les dmarches trs structures et qui correspondent une approche stratgique de lthique, la formation peut intervenir tout
au long du projet, des moments cl, la fois pour diffuser les acquis du travail ralis par un groupe de travail, et pour les valider ou
amender en fonction des retours du terrain . cest par exemple le cas du projet La Fougre. Cest certainement le positionnement
le plus riche en termes dinteraction entre les actions de formation et le dploiement dune dmarche thique.
Analyse des demandes de FORMATION CONTINUE (analyse Socrates)35 :
Secteur sanitaire / mdical - Extraits / exemples
Demandeur

CH Grard Marchant
(Toulouse)
Cf. fiche Retex 4

Nature demande
Confrence sur
la rflexion thique,
la susciter, la favoriser
Groupes de rflexion
sur des cas concrets

Objectifs (principaux) Attentes du demandeur


Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique
(dontologie, thique, morale)
Reprer les lois et dcrets en rfrence lthique
Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement
Aider, participer la dcision collective et comprendre, la position dquipe
Identifier les situations sensibles au plan thique et mesurer les enjeux
thiques des dcisions
Accepter la diversit des points de vue et en tirer les lments constructifs
grce au dialogue argumentatif
Promouvoir une culture de la bientraitance

CH Cornil
(Corze)

Confrence sur
la rflexion thique,
la susciter, la favoriser

Dfinir et positionner les concepts dthique, de morale,


de dontologie et de droit
Etudier la dimension thique des pratiques professionnelles
dans ses diffrents aspects
Montrer des exemples de dmarches menes dans
des Etablissements

Fondation Midi-Suisse
(Lausanne)

Confrence sur
la rflexion thique,
la susciter, la favoriser

De dcouvrir les grands courants de pense qui fondent


la problmatique (dontologie, thique, morale, etc.)
De dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement
Dacqurir une mthodologie daide la prise de dcision

Formation sur le thme


Groupe de rflexion thique

Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique


Reprer les lois et dcrets en rfrence la biothique ainsi que
les problmatiques qui y sont lies
Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement
Aider, participer la dcision collective et comprendre la position dquipe
Structurer et formaliser ce travail en lui donnant un cadre thorique et
mthodologique clair et oprationnel
Valider les outils internes au groupe afin dassurer un dploiement efficace
de leur dmarche auprs des services demandeurs

Centre Franois Baclesse


(Lutte contre le Cancer)
(Rouen)

35 Cette analyse se base sur ltude demandes des tablissements ou services des secteurs sanitaire, social et mdico-social, mises entre 2007 et 2009. Ces demandes proviennent pour une
trs large majorit (70 % environ), dappels doffres. Pour plus dinformations sur les dmarches menes par SOCRATES, se rfrer aux fiches techniques en annexes.

48

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Secteur social et mdico-social - Extraits / exemples


Demandeur

CIAS dAnnecy
Cf. fiche Retex 6 en annexes

Nature demande

Aide et accompagnement
llaboration dune charte
de bientraitance
Conseil + formation
+ groupes de rflexion

MAS Le Villa Joie


Formation
Cf. fiche Retex 10 en annexes + groupes de rflexion

Maison de retraite
Saint-Jean
Cf. fiche Retex 12 en annexes

DEMARCHE ETHIQUE
ET QUALITE :
formation-action
sur lthique en pratique

Objectifs (principaux) Attentes du demandeur


Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique
(dontologie, thique, morale)
Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement
Aider, participer la dcision collective et comprendre, la position dquipe
Promouvoir une culture de la bientraitance
Dvelopper et promouvoir une culture commune de la bientraitance
au sein des tablissements et services ; en dfinir le contenu de manire
oprationnelle
Sensibiliser et mobiliser les directions et les quipes au reprage et au
traitement des situations sensibles au plan thique
AXE 1 : Les valeurs et principes daction Approche philosophique
Dfinir le sens de laction, du mtier, le rle des professionnels face aux
rsidents. Redynamiser laction
AXE 2 : La dontologie et les bonnes pratiques
Identifier et rpertorier les situations sensibles et difficiles, dfinir un guide
des bonnes pratiques prsentant les comportements de rfrence
AXE 3 : Lorganisation et le management
Comprendre et respecter le mtier de ses collgues ; Mieux travailler
ensemble ; Mieux se positionner au sein de lorganisation ; Savoir
comment et quoi communiquer qui ?
Objectifs gnraux :
Approfondir et complter la dmarche qualit
Donner du sens aux pratiques de lensemble des professionnels en relation
avec la mission daccueil et daccompagnement de ltablissement
Renforcer la cohsion des quipes autour dun projet et de valeurs
communes
Accompagner les professionnels dans la gestion des situations sensibles
au plan thique
Prparer la formalisation dune charte dthique
Prparer la rdaction du chapitre du projet dtablissement concernant
la vocation et les valeurs

Conclusion
Dune manire gnrale, les tablissements et services des secteurs sanitaire, social ou mdico-social choisissent darticuler la
rflexion thique la formation continue des professionnels de la manire suivante :
Confrences

Formations

Groupes de rflexion

Dure moyenne

2h 1 journe

2 3 jours

1 2 jours par groupe

Nombre de personnes

30 100

12 15

12 15

Public

Tout le personnel / Groupe


pluridisciplinaire

Tout le personnel / Groupe


pluridisciplinaire

Tout le personnel / Groupe


pluridisciplinaire

Objectifs communs

Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique (dontologie, thique, morale, etc.) ;
Reprer les lois et dcrets en rfrence lthique ;
Montrer des exemples de dmarches menes dans des Etablissements.

Objectifs spcifiques

Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement ;


Acqurir une mthodologie daide la prise de dcision ;
Identifier les situations sensibles au plan thique et mesurer les enjeux
thiques des dcisions ;
Accepter la diversit des points de vue et en tirer les lments constructifs
grce au dialogue argumentatif.
Coproduction de travaux :
rfrentiels thiques, mthode
danalyse de cas, etc.
Traitement de cas spcifiques
ou demandes particulires.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

49

Mise en perspective internationale


Analyse des diffrents programmes de formation sur le thme de lthique.
Pays

Formation

Allemagne

Dans lensemble des facults de mdecine allemandes, la formation lthique est intgre dans le cursus ds
les premires annes.
Dans les tablissements de soins pour personnes ges cits en dmarche exemplaire, le personnel est form
au travers des modules qui traitent du multiculturalisme dans les maisons de retraite mais le programme de
formation nest pas dtaill.

Australie
<http://www.rch.org.au/
bioethics/edu.cfm?doc_
id=12223>
(16.11.2009)

Le Royal Childrens Hospital de Melbourne dispense un programme dducation en thique. Ce programme vise
promouvoir une culture de prise de dcision clinique thique et des normes thiques leves de la pratique
clinique travers une varit dactivits que sont :
le perfectionnement professionnel pour le personnel hospitalier travers un programme de sminaires
en biothique, de runions de services et de tables rondes,
lducation formelle travers le dveloppement dune composante thique pour les programmes
denseignement existants pour le personnel mdical junior, les infirmiers et le personnel paramdical de sant,
lapport de la biothique, de la sant publique et dautres sujets pertinents et des programmes de lUniversit
de Melbourne et des Collges et Institutions comptentes,
un programme continu dthique clinique de pdiatrie pour le personnel mdical, paramdical et infirmier.

Belgique
Lecomte M.A.
La formation lthique
en soins infirmiers
(Belgique).
Recherche en soins
infirmiers, 2006,
n 86, pp. 4-23.

Marie Anne Lecomte dresse galement un constat de la formation lthique des tudiants en soins infirmiers
belges. Lauteur voque le programme de cours correspondant la formation.
La formation doit rpondre aux axes suivants :
Renforcer lidentit et lautonomie professionnelle
Dvelopper lautonomie morale et lesprit critique
Favoriser lengagement dans la relation de soin
Promouvoir le souci de lautre
Permettre le travail en coopration multidisciplinaire
Amener la rflexion et largumentation du positionnement des alternatives morales
Dvelopper lagir communicationnel
Ltudiant a besoin de repres thoriques (culture gnrale) et pratiques :
Lthique (concepts, thories, fondements, publications, argumentation, raisonnement, modles de prise de
dcision thique)
La philosophie, en accentuant la capacit de penser et dveil plutt que lacquisition de connaissances
acadmiques
La loi et la juridiction
La dontologie
Les religions et croyances
Lhistoire
Les dveloppements actuels (scientifiques)
Laptitude lcoute et au dialogue.

Etats-Unis

En 1985, la Liaison Committee on Medical Education (LCME) sponsorise par lAmerican Association of Medical
Colleges (AAMC) et lAmerican Medical Association (AMA) adopte comme normes requises que lthique devait
tre enseigne dans les programmes denseignement en mdecine travers tous les Etats-Unis36.
En 2000, Dubois et Durkemper mnent une enqute sur la formation lthique aux Etats-Unis. Ils envoient donc
des questionnaires tous les tablissements fournissant ce programme de formation en insistant sur le contenu
de la formation. 84 % leur retournent alors leurs maquettes de formation incluant les matires enseignes.
Ils constatent 10 objectifs de cours diffrents, 8 mthodes denseignement diffrentes, 39 contenus de formation
diffrentes, 6 mthodes diffrentes de contrle des tudiants. 58 % des coles publiques intgrent lthique
seulement comme une composante pour le besoin dun cours par exemple37.
Par ailleurs, les principes thiques enseigns dans les tablissements vocation mdicale travers les Etats-Unis
sont lhonntet, lintgrit, le respect de la confidentialit, le respect pour les patients, pour les familles des
patients, pour les autres tudiants et pour les professionnels mdicaux.

36 Lakhan S.E., Hamlat E., McNamee T., Laird C. Time for a Unified Approach to Medical Ethics. Philosophy, Ethics, and Humanities in Medicine, 2009, vol. 4, n 13.
<http://www.peh-med.com/content/4/1/13>.
37 Les tableaux des rsultats sont disponibles en annexe.

50

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Pays

Formation

Sude / Norvge

The Ethics Programme de lUniversit dOslo


Le programme thique (2002-2011) est un programme de recherche interdisciplinaire et est lun des domaines
de recherche prioritaire de lUniversit dOslo. Ce programme gre une cole doctorale et des fonds pour
la recherche et lenseignement de lthique lUniversit. Le programme dthique coordonne une srie
de cours nationaux travers le rseau norvgien dthique38.
Formation en soins infirmiers en Sude
De nos jours, lenseignement et la formation en thique font partie intgrante de lenseignement infirmier.
Des efforts sont dailleurs mis en uvre pour mettre au point et formuler une comptence thique approprie pour
les infirmires. En Sude, lOffice national de la sant et du bien-tre, dans sa description des comptences des
infirmires, insiste sur les aspects thiques dans leur pratique (<www.socialstyrelsen.se/en/licensing> 18.11.2009)39.
En Sude, les formations en sant incluent gnralement un module thique. En effet, les programmes
de formation et dducation en thique sont un moyen pour rsoudre les situations de dilemmes thiques
(Klvemark Sporrong et al., 2007)40.

Suisse

Spcialisation en psychiatrie-psychothrapie (programme 2009-2010) HUG41


Le module thique comprend 4 cours de 1h30. Les contenus et les objectifs sont les suivants :
Se familiariser avec les concepts fondamentaux de lthique clinique (bienfaisance, autonomie, justice, etc.).
Comprendre en quoi consiste la dlibration thique.
Reconnatre les aspects de lthique qui entrent en jeu en psychiatrie aux diffrents ges de la vie.
Identifier les chevauchements et risques de confusion entre thique et conflits interpersonnels, motionnels,
lgaux ou problmes dordre psychosocial.
Savoir utiliser les ressources disposition dans des situations de la pratique clinique.
Certificate of Advanced Studies Ethique clinique Certificat de Formation Continue en Ethique Clinique
(CEFEC) UNIGE42
Objectifs :
Fournir aux participants une formation gnrale lthique clinique
Favoriser le dveloppement de leur rle professionnel
Approfondir la rflexion sur les savoir, savoir-tre et savoir-faire requis, aujourdhui, dans la prestation
des services de sant et des services sociaux, dans lenseignement et la recherche
Public : Toute personne soucieuse de rsoudre les problmes thiques rencontrs dans sa pratique
professionnelle, formateur du monde de la sant, membre de comit dthique.

38 Nasjonalt Etikknettverk. <www.etikk.no> (26.11.2009).


39 Hglund A. T., Helgesson G., Eriksson S., Ethical Dilemmas and Ethical Competence in the Daily Work of Research Nurses, 2009.
40 Klvemark Sporrong S. Ethical Competence and Moral Distress in the Health Care Sector. A Prospective Evaluation of Ethics Rounds. Digital Comprehensive Summaries of Uppsala
Dissertations from the Faculty of Medicine 224. Uppsala: Acta Universitatis Upsaliensis, 2007.
41 Programme de formation 2009-2010 Spcialisation en psychiatrie-psychothrapie. <http://formation-postgrad-psy.hug-ge.ch/Programme2009_2010/ethique.html> (09.11.2009).
42 Certificate of Advanced Studies Ethique clinique Certificat de Formation en Ethique Clinique (CEFEC) lUniversit de Genve. <http://www.unige.ch/formcont/CEFEC.html> (09.11.2009).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

51

4. Quelles sont les dimensions incontournables


du questionnement thique au regard
des populations accompagnes ?
4.1 Quels sont les moyens didentifier les thmatiques pertinentes pour les dbats
(notamment retour sur des problmes thiques dj rencontrs, ou au contraire
anticipation en amont de difficults ultrieures possibles) ?
La littrature est trs consensuelle sur ce
point : la meilleure, voire la seule mthode
efficace pour identifier les thmatiques
pertinentes pour traiter les problmes
dthique consiste partir du vcu des
professionnels (voir par exemple, Mazen
J.-N., 2008 ; Beauchamp T. et Childress J.,

2008 ; Paycheng O. et Szerman S., 1998 ;


CSTS 2009).
Les instances dans lesquelles ces cas
concrets peuvent tre recueillis sont principalement les groupes de rflexion thique
et les groupes en formation intra ou inter
tablissements. La mthode dite des sc-

narios, avec ses diffrentes variantes, est


particulirement adapte leur exploitation (Nills J.-J., 2003 ; Nills J.-J., Lavorata
L. et Pontier S., 2005).
Nous prsentons ci-dessous une analyse
des thmatiques actuellement rpertories.

4.2 Quels sont les cas concrets permettant dillustrer ce questionnement


selon les diffrents modes daccompagnement ?
NOTA 1. Illustration de la typologie de cas
Par Hirsch E
La typologie de situations concrtes propose par Emmanuel Hirsch est issue des travaux dun groupe de professionnels43, qui
se sont runis pour proposer des recommandations pour une approche thique
de laccueil et de laccompagnement des
personnes ges en institution.44
Ces travaux ont t mens pour lEspace
Ethique de lAP-HP.

NOTA 2. Illustration de la typologie de cas


par Martinez Guisset M.-J45
La typologie de situations concrtes propose par Marie-Jose Martinez Guisset
est issue de la synthse des diffrentes
expriences menes par 14 tablissements, sous limpulsion et avec lappui
de la Fondation Mederic Alzeihmer .
Les retours dexprience de ces 14 tablissements ont permis de mettre en lumire
une typologie de situations sensibles
concrtes.

NOTA 3. Illustration de la typologie de cas


par Socrates
La typologie de situations concrtes propose par Socrates est issue dune banque de
cas de plus de 350 scnarios, co-construits
avec plus de 500 professionnels de tous
horizons, au niveau national. En effet, au
cours de ses interventions au sein dtablissements, le cabinet co-construit avec
les stagiaires des cas concrets prsentant
des dilemmes thiques et reprsentatifs
de leur quotidien professionnel. Depuis
plus de 5 ans, la banque de cas sest enrichie et permet de proposer une typologie
reprsentative des difficults vcues sur le
terrain par les professionnels.

43 Linda Benattar, David Bessey, Marie-Pierre Hervy, Alain Koskas, Hugues Joublin, Bernadette Le Nouvel, Isabelle Lesage, Catherine Ollivet, Claudie Schneeberger, auxquels se sont joints
pour une relecture les membres du groupe de recherche et de rflexion thique et vieillesse (Espace thique AP-HP) coordonn par le Pr Robert Moulias.
44 Hirsch E (groupe de travail coordonn par). Recommandations pour une approche thique de laccueil et de laccompagnement des personnes ges en institution. Version octobre 2003.
45 <http://www.assises-personnesagees.fr/doc/interventions/UNIOPSS_ethique.ppt> (06.12.09)

52

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Typologie de situations
Problmes rpertoris

Thmatiques communes

Par Hirsch E

Par Martinez Guisset M.-J

Par Socrates

Accueil / admission
Alimentation
Equilibre de la relation soignant - soign
Fin de vie
Gestion des risques
Hygine, Toilette, Intimit
Information / Communication / Transparence
Lever / coucher et Nuit
Libert de dplacement
Mode de gouvernance / de management
Place de la famille
Recueil du consentement
Refus de soin
Relations interprofessionnelles
Respect des choix de la personne
Respect de la libert de la personne, de son expression
Troubles du comportement
Vie collective

Exemples de cas concrets4


Thmes

Illustration par un scnario

Accueil / admission

Ladmission force
Vous assistez une pr-admission au cours de laquelle le futur rsident ne peut pas sexprimer :
cest la famille qui exprime son point de vue, selon lequel la vie commune est devenue impossible.
Le futur rsident ne semble pas approuver la dcision de la famille.

Alimentation

Le verre de vin
La consigne interdit de donner plus dun verre de vin aux rsidents. Certains rclament un second
verre pour le fromage, ce qui correspond leur habitude de vie antrieure.

Equilibre de la relation soignant - soign

Tu es pay pour a
Aprs un bilan ergonomique, dans le cadre de son projet dautonomie, un rsident est jug capable
de faire sa toilette du visage. Le matin, il refuse de la faire. Vous insistez et il rpond tu es pay
pour a . Que faire ?

Fin de vie

Fin de vie douloureuse


Un rsident est en fin de vie. Il est grabataire. Ses antalgiques ne sont plus efficaces, il souffre.
Quelle attitude adoptez-vous avec ce rsident ?

Gestion des risques

Porte ouverte la nuit


Au moment du coucher, un rsident demande garder la porte de sa chambre ouverte pendant
la nuit car il est angoiss. Le rglement de scurit incendie linterdit. Que faire ?

Hygine, Toilette, Intimit

La douche force
Une rsidente refuse de se doucher. Une de vos collgues la force se doucher. La rsidente
cherche se dfendre en frappant la collgue. Vous signalez ce fait votre infirmire rfrente,
qui vous rpond simplement que la rsidente navait pas envie dtre douche.

46 Les scnarios sont issus des diffrents travaux de groupes anims par le cabinet SOCRATES dans le cadre daccompagnement de services ou tablissements du secteur sanitaire, social et
mdico-social, entre 2004 et 2009, dans la mise en place de dmarches thiques. Seule la situation problme est prsente, non les modalits de rponses possibles.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

53

Thmes

Illustration par un scnario

Information / Communication /
Transparence

La rsidence provisoire qui dure


Une rsidente est entre dans linstitution en pensant que la situation tait provisoire.
Son tat sest fortement dgrad depuis quelle a compris quil sagissait dune situation dfinitive,
ce que sa famille lui avait cach. Elle dprime et demande constamment rentrer chez elle.
Elle crie et pleure sans cesse, refuse son somnifre et dambule tout le temps.

Libert de dplacement

La libert de dplacement
Deux rsidents doivent pouvoir dambuler librement du fait de leur projet individualis, mais
ils exploitent cette possibilit de faon intrusive. Ils ne respectent ni les horaires, ni les espaces
intimes des autres rsidents (temps de repos dans les chambres), ni les espaces professionnels
(lieux de runions). Si on les en empche, ils crient.

Lever / coucher et Nuit

Refus de se lever
Une rsidente refuse de se lever le matin, malgr les nombreuses stimulations de lquipe.
Elle a dj manifest ce refus dautres jours et est reste alite.

Mode de gouvernance / de management

Le stagiaire qui porte des jugements


Une stagiaire qui a rejoint votre quipe tmoigne dun manque de respect lgard des personnes
dsorientes et porte devant vous des jugements de valeur sur lattention et le soin apports
ces personnes, choses quelle juge inutiles parce que elles ne comprennent rien, vous dit-elle.

Place de la famille

Le coiffeur
Une rsidente demande des colorations de cheveux et du maquillage (services payants),
ce quoi ses enfants sopposent au motif que ce nest plus de son ge .

Refus de soin

Le refus de soin
Un rsident refuse violemment de prendre un traitement qui est important compte tenu
de sa pathologie. Quelle attitude adoptez-vous ?

Relations interprofessionnelles

Un dsaccord professionnel
Personnalit forte et parfois dsagrable, votre collgue exprime aux transmissions les difficults
quelle rencontre avec une personne ge ; elle pense que cette rsidente na pas sa place ici et
demande que la directrice fasse le ncessaire pour la faire transfrer dans un autre tablissement.
Vous pensez que votre collgue ne sait pas sy prendre avec cette personne et que lon peut tout
fait arriver sen occuper si lon sy prend autrement.

Respect des choix de la personne

Le chocolat
Dans le cadre des objectifs ducatifs, un rsident diabtique est amen grer seul son
alimentation. Vous le surprenez plusieurs reprises en train de manger du chocolat et de boire
des sodas. Comment ragissez-vous ?

Troubles du comportement

Les insultes
Une jeune rsidente vient laccueil pour annuler le rendez-vous qui est prvu le lendemain avec
son rfrent, dans le cadre de son suivi. Un autre rendez-vous lui est propos la semaine suivante.
Elle rpond que ce nest pas possible : elle a besoin dune aide financire tout de suite et ne peut
pas attendre. La personne de laccueil lui rappelle la rgle : sa demande ne peut tre examine
que dans le cadre du prochain rendez-vous. Furieuse, elle injurie la personne prsente et menace
de porter plainte au commissariat.

Vie collective

La dngation
Une jeune rsidente vit en colocation avec une autre rsidente, du fait de ses faibles ressources.
Son ami a une altercation violente avec sa colocataire, ce qui constitue une violation du rglement
intrieur. Elle se prsente la convocation du directeur avec son rfrent social, mais nie la ralit
de lvnement.

54

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

5. Quelle dmarche dvaluation permet


didentifier les points forts et les points faibles
du dispositif mis en uvre ?
Il faut tout dabord noter que lvaluation en
matire dthique peut susciter des ractions de scepticisme, du fait que lthique
a t longtemps considre comme une
dmarche individuelle et spirituelle, non
comme une dmarche institutionnelle et
collective structure. La culture du secteur
social et mdico-social a beaucoup volu
sur ce plan et dispose aujourdhui davantage dbattre de ces questions sans
a priori (Betezne S. et Nills J.-J, 2009).
Le concept dvaluation a t lui-mme
analys et a fait lobjet dapproches thoriques destines en dcomposer les

diffrentes dimensions. Ces travaux ont


notamment permis de distinguer lvaluation contrle de lvaluation accompagnement (voir par exemple les recherches de :
Vial M. et Thuilier, O., 2003, Hadji C. 1990,
Ardoino J. et Berger G., 1989).
Lvaluation du dispositif thique est incontournable, comme pour toute dmarche
institutionnelle qui comporte des enjeux
pour les usagers. Que peut-on valuer et
comment ?
Le dispositif thique peut tre valu
partir de trois dimensions47 :

Climat thique

Perception externe
de lthique
de lorganisation
Niveau de
confiance peru

thique
de
lorganisation

(Mercier, 2004)

Ce que cest :
Perception par ses membres des normes dune organisation
Est influenc par :
- Les pratiques en vigueur dans la profession
- Le climat moral de ltablissement
- La politique formelle de ltablissement
- Les relations avec la hirarchie
- La perception des problmes dthique
dans les diffrents services
- Les attitudes personnelles

Les objectifs de lvaluation :

Perception interne de lthique


de lorganisation
Relations internes

Baromtre
thique
et confiance

5.1.1 Le climat thique

Dcisions
thiques
Prise de dcision
individuelle
et collective
dans les situations
sensibles

Donner une connaissance prcise du


climat thique de ltablissement
Situer ltablissement par rapport
dautres
Prparer une dmarche thique
Mesurer les effets perus dune dmarche thique

Les applications managriales :


Prparer la rdaction de chartes ou
de codes de dontologie
Mieux connatre son tablissement
Identifier les zones et fonctions sensibles
Mesurer le niveau de connaissance des
dmarches en place et amliorer leur
mise en uvre et leur suivi
Renforcer le dialogue

47 Cette approche est fonde sur les travaux du cabinet Socrates. Elle a t exprimente au cours des dmarches daccompagnement dj mentionnes et dveloppe dans le programme
de formation de lANFH (voir les fiches de Retex 1 en annexes).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

55

Quels sont les indicateurs


(modle de construction
des questionnaires) ?

Quels sont les indicateurs


de rsultats (modle
dinterprtation des rsultats) ?

Pour lenqute de climat thique, les


questions portent sur :
la perception et la comprhension de
lthique en gnral
la connaissance et la perception de la
dmarche thique de ltablissement
la frquence et limportance des problmes dthique
la manire dont ils sont grs actuellement
la nature de ces problmes (avec qui ils
se posent et pourquoi)

Gnralement et pour les trois types de


questionnaires, nous ne nous positionnons pas en experts, au sens ou nous
pourrions porter une apprciation sur le
niveau des rponses. Les rsultats sont interprts avec le groupe de pilotage, voire
discuts avec les rpondants en phase
dexploitation. Cette valuation nest en
effet pas une valuation de type contrle,
mais de type accompagnement. Il sagit
donc de supports destins alimenter la
rflexion et le dialogue entre les parties
prenantes de laccompagnement. Dans
certains cas nous pouvons proposer ( la
demande de ltablissement) une comparaison des rsultats avec noter base
de donnes, da faon faciliter le positionnement. Mais celui-ci rsulte avant
tout de la dfinition du niveau de qualit
attendu par ltablissement et des carts
constats.

Qui sont les personnes


interroges ?
Pour lenqute de climat thique : lensemble des salaris, si possible.

Quels sont les supports utiliss ?


Le support est soit un support informatique
(questionnaires administrs via Internet),
soit lorsque la technologie nest pas disponible ou que les professionnels ne sont
pas familiers des interfaces informatiques
un support papier. Linformatique prsente
des avantages :
facilit dadministration ;
anonymat plus facile garantir ;
aspect plus ludique ;
saisie instantane ;
temps masqu ;
souplesse dutilisation ;
possibilit de produire les rsultats
dans des dlais courts ;
possibilit optionnelle de voir ses rsultats en ligne, voire de les comparer avec une base large de rpondants.
Son seul inconvnient est le faible taux
dquipement dans le secteur et le frein
culturel pour les personnels peu accoutums ce type doutils.

Les enqutes sont ralises soit en


amont de la dmarche thique pour faire
un tat des lieux qui contribuera llaboration des objectifs et des axes de travail dans le cadre du projet, soit en aval
pour en mesurer les effets. La frquence
envisage pour le renouvellement des
enqutes est de deux ans48.

5.1.2 Le baromtre
des relations avec
les parties prenantes49
Ce que cest :
Un questionnaire qui reprend les principales lignes de conduite et cherche valuer leur niveau de mise en uvre par les
parties prenantes de laccompagnement.

Les applications managriales :

EXEMPLE DE RSULTATS :
Les objectifs de la dmarche thique
de votre tablissement sont :
% cit.
Un meilleur travail dquipe

25,7 %

Une amlioration des


relations avec les rsidents

20,3 %

La prvention des risques

18,9 %

Une amlioration des


relations avec les salaris

14,9 %

Une amlioration des


relations avec les familles

8,1 %

Une amlioration des


relations avec les
administrateurs

5,4 %

Lpanouissement
dans le travail

5,4 %

Une meilleure image

1,4 %

Une amlioration
des relations avec les
fournisseurs

0%

Total

Quand les enqutes sont-elles


ralises et quelle frquence ?

Identifier les situations risques et les


prvenir ;
Amliorer la performance et la qualit
de la relation ;
Comparer lattitude des professionnels
la politique de ltablissement ;
Favoriser le dialogue avec les partenaires
(usagers, familles, institutions).

Qui sont les personnes


interroges ?
Pour le baromtre des relations : en priorit les usagers, les personnes accompagnes, quand leur niveau dautonomie
leur permet de rpondre, et les familles
ou les proches. Dans certains cas le sont
galement interrogs, pour croiser
les regards , cest- dire comparer les
perceptions professionnels interne et
externe.

100 %

48 Nous navons pour le moment pas dexprience de panelisation dans le secteur, cest--dire que nous navons pas t amens raliser la mme enqute plusieurs reprises
dans le mme tablissement (ce type de dmarche a t ralis dans lindustrie et dans le secteur de la dfense nationale).
49 Ce dispositif dvaluation a t dabord dploy dans lindustrie. Une exprimentation a t ralise dans le secteur du handicap, mais nous avons peu dexpriences de ce type.
Nous pensons que cette dmarche sera amene se dvelopper. Cela impliquera un travail de recherche et dveloppement, notamment pour prendre le plus en compte possible
la parole des usagers grce des outils denqute adapts (pictogrammatiques par exemple).

56

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Quels sont les supports utiliss ?


Idem que pour lenqute Climat.

Quels sont les indicateurs


(modle de construction
des questionnaires) ?
Pour le baromtre des relations : les questions reposent sur les lignes de conduite
dfinies dans le code de conduite de ltablissement, ou, dfaut, sur la charte du
secteur. Les questions interrogent sur le
niveau de mise en uvre de chaque ligne
de conduite. Lorsque le niveau de mise ne
uvre est jug insuffisant, une question
complmentaire cherche identifier les
raisons de cette apprciation et les leviers
de progrs associs.

Quels sont les indicateurs


de rsultats (modle
dinterprtation des rsultats) ?

5.1.3 La prise de dcision

Qui sont les personnes


interroges ?

Ce que cest :

Lensemble des professionnels concerns


par les scnarios, y compris les fonctions
support (blanchisserie, maintenance,
cuisine). La condition pour pouvoir rpondre est simplement le fait de connatre
les situations dcrites. Cela nous a conduit
construire des cas qui concernent galement ces fonctions support, qui sont importantes pour laccompagnement, mais
se sentent souvent marginalises, du fait
quelles ne sont pas dans le soin.

Une valuation de la prise de dcision


des professionnels par la mise en situation. Les situations values sont celles
qui correspondent aux problmatiques
de ltablissement ou du secteur. Elles
sont labores partir dune banque de
cas prexistante ou co-construites pour
les besoins de lenqute.

Objectifs :
valuer la comptence thique dans
les pratiques professionnelles
valuer avec les professionnels les situations sensibles au plan de lthique par
une simulation de la prise de dcision
Sensibiliser aux valeurs - vertus
Connatre les attitudes et le systme de
dcision dans ltablissement

Idem que pour lenqute Climat.

Applications managriales :

EXEMPLE DE RSULTATS :
Respect. PONDERATION DES PROPOS ET
OBJECTIVITE DES JUGEMENTS
Les professionnels sont pondrs dans
leurs jugements et leurs propos, ils
traitent les situations avec matrise de
soi et objectivit.

Identifier les situations sensibles au


plan de lthique ;
Connatre le systme de dcision des
professionnels ;
Comparer lattitude des collaborateurs
la politique de la structure ;
Vrifier la cohrence du management ;
Identifier les situations risques et les
prvenir ;
Grer le stress thique des collaborateurs ;
Dployer un management concret par
lthique ;
Prparer la rdaction de chartes ou
de codes de dontologie.

Note
thique
Nombre
de commentaires
Pas daccord

Interne

Externe

Tous

5,16

5,76

5,34

80

26

106

28,5 %

Daccord

69,6 %

Quand les enqutes sont-elles


ralises et quelle frquence ?
Idem que pour lenqute Climat.

Quels sont les indicateurs


(modle de construction
des questionnaires) ?
Les questions reposent sur les situations
slectionnes (dans la banque de cas
Socrates) par le comit de pilotage de la
dmarche ou sur celles qui ont t labores par les professionnels dans les
groupes de travail.

Quels sont les supports utiliss ?


Idem que pour les autres enqutes.
EXEMPLE DCRAN DE SAISIE

Quels sont les indicateurs


de rsultats (modle
dinterprtation des rsultats) ?
Pour lenqute portant sur les dcisions
nous disposons dindicateurs de criticit
interne, puisque nous pouvons mesurer
les carts entre le systme de valeur des
rpondants et les pratiques (perues).
EXEMPLE DE RSULTATS
Et maintenant, choisissez votre dcision :
A

0,0 %

30,4 %

11

47,8 %

21,7

100 %
50 %
0%
A

Quand les enqutes sont-elles


ralises et quelle frquence ?
Idem que pour les autres enqutes.

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

57

ANNEXES
Les fiches Retex dcrivent les projets / dmarches thiques mens dans les tablissements et services sanitaires, sociaux et
mdico-sociaux
Prsentation synthtique des dmarches thiques menes par Socrates entre 2005 et 2009

58

N1 : ANFH

59

N2 : CHI DANNEMASSE

60

N3 : CH EPSM LILLE METROPOLE

61

N4 : CH GERARD MARCHANT

62

N5 : CH DE VENDOME

63

N6 : CIAS

64

N6 bis : CIAS

65

N7 : IME LINSTITUT ALIZARINE

66

N8 : IME, ESAT LEPANOU

67

N9 : MAS, IME CENTRE ARTHUR LAVY

68

N10 : MAS LE VILLA JOIE

69

N11 : MAISON DE RETRAITE DU LOIRET

70

N12 : MR SAINT-JEAN

71

N13 : MR DE LYONNE

72

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification client
Identification dmarche

N1

ANFH

Localisation

Service Dveloppement de la Formation et des Comptences,


265 rue de Charenton 75012 PARIS.

Contact

Corinne ROUBY (Charge de Formation)

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Action de Formation nationale La rflexion thique : la susciter, la favoriser

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Tout public exerant en Centres Hospitaliers, Hpitaux locaux, Maisons de retraite,


tablissements mdico-sociaux y compris les mdecins.
22 rgions concernes. Plus de 450 professionnels forms et 150 tablissements concerns.

Date / Dure

Anne 2008 2009

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique (dontologie, thique, morale,
valeurs).
Objectifs

Reprer les lois et dcrets en rfrence lthique (place du droit-comit dthique).


Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement.
Aider, participer la dcision collective et comprendre la position dquipe.

Droulement dmarche

Formation sur 2 jours, abordant les thmes suivants :


1. Les fondements de lthique comme comptence professionnelle
2. Lthique en sant replace dans un contexte plus global
Etapes

3. Lthique en sant replace dans son contexte juridique et institutionnel


4. Lthique en sant dans la prise de dcision du professionnel
5. Lthique dans les pratiques professionnelles
6. De lthique la dontologie : identification de quelques bonnes pratiques

Ressources

Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Trs bonne valuation par les stagiaires.


Action reconduite localement par plusieurs Agences Rgionales de lANFH et plusieurs tablissements.

REMARQUES

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Programme de la formation

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

59

Identification client
Identification dmarche

N2

CHI DANNEMASSE

Localisation

CHI DAnnemasse Bonneville, BP 525 - 74107 Annemasse cedex

Contact

M. Pierre GONIN Direction des Affaires Mdicales & Gnrales, Gestion des Risques
Tl (Standard) : 04 50 87 47 47

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Mise en place dun comit dthique

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Groupe pluridisciplinaire - 12 personnes

Date / Dure

2009 - 3 jours daccompagnement sur site / 2 jours en bureau dtudes

Objectifs

Mettre en place une dmarche institutionnelle et laborer des outils de suivi et dvaluation
de cette dmarche ;

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Droulement dmarche

Accompagner le CHI dans la mise en place de son comit dthique.

60

1. Les fondements de lthique et les missions dun comit dthique


a. Dfinition des concepts : thique, morale, dontologie
b. Les fondements philosophiques : thique dontologique et utilitarisme
c. Les valeurs et les vertus
2. Travail sur la composition des membres du comit dthique
Etapes

3. Travail sur le rle du comit dthique


a. Mise en place dun systme de veille thique
b. Analyse de la problmatique thique pose par le cas, sous diffrents angles
c. Communication de la dcision le plus adapte
d. Evaluation collective de la mise en uvre des prconisations
e. Etude et communication des rsultats

Ressources

Cabinet extrieur (www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Mise en place du comit dthique en cours. Projet difficile grer en raison de divergences dobjectifs
au sein de lquipe projet (logique des soignants / logique administrative lie des obligations lgales.

REMARQUES

Il est important que les objectifs soient partags au sein de ltablissement au moment du lancement
dune dmarche.

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

CH EPSM LILLE METROPOLE

Localisation

ETABLISSEMENT PUBLIC DE SANTE MENTALE (EPSM) LILLE METROPOLE


Rue du Gnral LECLERC - BP 10 - 59487 ARMENTIERES Cedex

Contact

Latitia NAVY, DRH - tl : 03.20.10.20.10

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Formation La rflexion thique : la susciter, la favoriser et Mise en place dune dmarche thique

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

24 professionnels (groupe pluridisciplinaires)

Date / Dure

2010 (projet Appel doffres) - Formation de 3 jours

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Contexte :
Dans le cadre de son projet de soin, lEPSM Lille-Mtropole a dfinit 7 axes majeurs de travail dont la finalit
est lvolution du soin en psychiatrie.
Le 4e axe du projet de soin est de Dvelopper et grer les comptences professionnelles , Cet axe a pour
4e objectif dengager la rflexion thique auprs des professionnels Mdico-soignants .
Lobjectif dune telle dmarche est lamlioration de la qualit de la prise en charge par lextension du champ
de comptence et danalyse rflexive des soignants.

Identification dmarche

Identification client

N3

Objectifs

Objectifs :
Laction de formation devra avoir pour objectif global de
Permettre lacquisition de repres et de rfrences qui favoriseront une prise de position plus solide de la part
des professionnels soignants dans lexercice de soin ou dans la participation aux dbats sur lthique.

Droulement dmarche

Laction de formation devra avoir pour objectifs secondaires


Dapprhender le concept du domaine de lthique dans la prise en charge des patients thique et
dcision de soin ;
De promouvoir lthique clinique en tant quaide dans la prise de dcision ;
Daborder des cas concrets sur les problmatiques thiques rencontres ;
Daccompagner des dmarches thiques dans le cadre de thmatiques spcifiques la psychiatrie et la
sant mentale.
JOUR 1 : La rflexion thique : la susciter la favoriser. Concepts et Fondamentaux.
Prsentation du programme de la formation
1. Les fondements de lthique comme comptence professionnelle
2. Lthique en sant replace dans un contexte plus global
3. Lthique en sant replace dans son contexte juridique et institutionnel
4. Lthique en sant dans la prise de dcision du professionnel
Etapes

JOUR 2 : Lidentification de cas concrets / situations de dilemme thique et proposition dune mthodologie
daide la prise de dcision.
5. Lthique dans les pratiques professionnelles
6. De lthique la dontologie : identification de quelques bonnes pratiques
JOUR 3 : La mise en place dune dmarche thique : Rfrentiels thiques, Comit dthique
(Procdure, Fondamentaux et Conseils), Enqutes et outils daide la prise de dcision.
1. Les rfrentiels thiques : dfinition et mthodologie de formalisation
2. Le comit dthique : prparation la mise en place dun comit dthique
3. Les outils dvaluation et daide la prise de dcision : quelques retours dexprience

Ressources

LEPSM Souhaite faire appel un prestataire extrieur.

Bilan / Suites

REMARQUES

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

61

Identification
client
Identification dmarche

N4

CH GERARD MARCHANT

Localisation

CH Grard Marchant - 134 route dEspagne, BP 65714 31057 TOULOUSE

Contact

Dominique SAHAL (Responsable RH)

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

La rflexion thique : la susciter, la favoriser

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Confrence : 36 personnes (groupe pluridisciplinaire : Infirmires, cadres de sant, cadres suprieurs, aides
soignants, psychologues et assistantes sociales du Centre Hospitalier GERARD MARCHANT)
Groupes de rflexion et de formation : groupes pluridisciplinaires de 15 personnes

Date / Dure

2009 2010
Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la rflexion thique ;

Objectifs

Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement ;


Reprer les lois et dcrets en rfrence lthique ;

Droulement dmarche

Participer la dcision collective de faon constructive, comprendre la position dquipe.

62

JOURNEE CONFERENCE : La rflexion thique institutionnelle souhaite est ralise sous la forme
dune journe de confrence avec exposs thoriques et prsentation de situations sensibles au plan
de lthique (scnarios rels vcus par les professionnels et prsentant un dilemme thique) pour favoriser
les changes entre les professionnels et lintervenant.
Etapes

FORMATION - ATELIERS : Afin de permettre une rflexion sur lthique dans les pratiques professionnelles,
de partager sur les situations critiques et daider les professionnels dans leur prise de dcision, des journes
sous forme dateliers sont organises dans un second temps, par groupes de 15 stagiaires.
RESTITUTION SEANCE PLENIERE : Une demi-journe, pourafin de prsenter en sance plnire les travaux
raliss sur lthique.

Ressources

Cabinet extrieur (www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Action en cours. La premire journe a t une russite, car le besoin de rflexion gnrale a t pris en
compte. Le travail a t rapidement orient vers linventaire des situations sensibles pour les professionnels.

REMARQUES

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Programme de formation dtaill

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification client
Identification dmarche

N5

CH DE VENDOME

Localisation

98, rue Poterie - BP 30108 - 41106 Vendme Cedex


Site Internet : http://www.ch-vendome.fr

Contact

Mme Pelle : a.pelle@ch-vendome.fr (service RH)

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Soire Confrence-Dbat La rflexion thique : la susciter, la favoriser

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

50 professionnels (toutes fonctions confondues, y compris les mdecins)

Date / Dure

2009

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Dfinir et positionner les concepts dthique, de morale, de dontologie et de droit.

Objectifs

Etudier la dimension thique des pratiques professionnelles dans ses diffrents aspects :
- prise de dcision individuelle et collective ;
- gestion du stress thique et de la souffrance au travail ;
- relations entre professionnels (climat thique et management) ;
- relations avec les usagers ;
- en insistant sur des exemples concrets comme ceux des soins palliatifs.
Montrer des exemples de dmarches menes dans des Etablissements.
Thmes de la confrence

Droulement dmarche

Le concept dthique
Le besoin social dthique : le sens, le lien et la confiance
Les motivations des Etablissements pour la mise en place dune dmarch thique
Etapes

Le rfrentiel thique : de lthique la dontologie (charte thique, code de conduite,


guide des bonnes pratiques)
Le stress thique
Ethique et management : relations entre professionnels et avec les patients
La question de lvaluation : thique et qualit
Exemples de dmarches thiques

Ressources

Cabinet extrieur (www.socratesonline.com)

Bilan / Suites

Bons changes. Encadrement mdical prsent, mais en faible nombre.

REMARQUES

Lorganisation de cette action tait fortement lie une obligation (injonction HAS).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

63

Identification
client
Identification dmarche

N6

CIAS dAnnecy Phase 1


(Centre Intercommunal dAction Sociale)

Localisation

CIAS de la Communaut dAnnecy 46 Avenue des les, BP 90270 74007 Annecy

Contact

Marise FAREZ (directrice) - Tlphone : 04.50.63.48.00

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Dmarche thique et bientraitance : Phase 1

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Groupement de 5 maisons de retraite et 2 services daide domicile (300 personnes)

Date / Dure

Anne 2008 2009

Objectifs

Objectifs gnraux :
Dvelopper et promouvoir une culture commune de la bientraitance au sein des tablissements
et services ; en dfinir le contenu de manire oprationnelle.
Sensibiliser et mobiliser les directions et les quipes au reprage et au traitement des situations
de non-qualit ou de moindre qualit susceptibles de gnrer des risques.

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Rsultats attendus :
Partager des valeurs, donner du sens, interroger ses pratiques, renforcer la cohsion dquipe
par une mthode daide la dcision ;
Construire un rfrentiel thique (repres).
Phase 1 : Elaboration des rfrentiels thique et bientraitance (Charte dthique, Code de Conduite et Guide
des Bonnes pratiques).
Etapes

Phase 2 : Auto-valuation du climat thique (EvalEthique Climat) et de lthique dans les pratiques
professionnelles (EvalEthique Dcision).

Droulement dmarche

Phase 3 : Communication de la dmarche / formation sensibilisation des professionnels.

Ressources

Une commission de suivi ;


Un comit de pilotage ;
Un conseil dadministration ;
Des groupes de travail pluridisciplinaires et inter tablissements / Les GTI ;
Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).
BILAN DE LA PHASE 1 :
Une organisation qui a fait ses preuves :
- 1 COPIL
- 3 GTI inter-tablissements et pluridisciplinaires
- Des instances de validation (Commission Service aux Personnes Ages et Conseil dAdministration)

Bilan / Suites

Une dmarche pyramidale


- Des orientations dfinies par un groupe de travail
- Une dclinaison des orientations en actions concrtes par les professionnels
A caractre collaboratif et participatif fort.
SUITE DE LA DEMARCHE : LA PHASE 2
Cf. fiche technique n5bis

REMARQUES

64

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Prsentation synthtique de la phase 1 (format .pps).

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification
client
Identification dmarche

N6bis

CIAS Phase 2
(Centre Intercommunal dAction Sociale)

Localisation

CIAS de la Communaut dAnnecy 46 Avenue des les, BP 90270 74007 Annecy

Contact

Marise FAREZ (directrice) - Tlphone : 04.50.63.48.00

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Charte de Gouvernance et Contrats de sjour : Phase 2

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Groupement de 5 maisons de retraite et 2 services daide domicile (300 salaris)

Date / Dure

Anne 2009

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Poursuivre la dmarche initie en 2008 (construction du rfrentiel thique, autovaluation des pratiques et
mise en place de groupes de travail), en continuant promouvoir le droit des personnes.
Objectifs

Dfinir le rle et les missions de chacune des parties prenantes dans laccompagnement de la personne ge
(Triptyque de la relation : PERSONNE AGEE, FAMILLE, PROFESSIONNEL).
Rdiger le contrat de sjour : formaliser les rles des acteurs de la relation (selon 3 typologies
dtablissements).

Droulement dmarche

Phase 1 : Rdaction des principes de bonne gouvernance du CIAS.


Etapes

Phase 2 : Dclinaison des principes de bonne gouvernance dans les contrats de sjour et de prestation.
Phase 3 : Sensibilisation / Formation des professionnels : restitution des travaux (quipes, CVS, CA).
Une commission de suivi ;
Un comit de pilotage ;

Ressources

Un conseil dadministration ;
Des groupes de travail pluridisciplinaires et inter tablissements (professionnels, usagers, reprsentants
dassociations) Les GTI ;
Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Action en cours de ralisation

REMARQUES

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Prsentation synthtique de la phase 2 (format .pps).

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

65

Identification
client
Identification dmarche

N7

IME INSTITUT ALIZARINE

Localisation

Institut lALIZARINE, 2, avenue Antoine Vivaldi BP 800 - 84081 Avignon

Contact

Madame Hlne BERAUD DEBIEVE, Directrice (plus en poste ce jour)

Secteur

Grontologie Handicap (IME) Social

Libell

Action de Formation nationale La rflexion thique : la susciter, la favoriser

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

30 professionnels de lInstitut ALIZARINE

Date / Dure

Aot 2008

Objectifs

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Dcouvrir les grands courants de pense qui fondent la problmatique (dontologie, thique, morale,
valeurs).
Dvelopper les capacits de rflexion et de questionnement.
Aider, participer la dcision collective et comprendre la position dquipe.

Droulement
dmarche

7. 1H sur la thorie et les concepts dthique, morale, dontologie et valeurs

66

Etapes

8. 1H animation dateliers sur un scnario par groupe


9. 1H de restitution collective des travaux des groupes

Ressources

Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Journe qui sest bien droule, forte demande du personnel dun suivi et dactions de formation.
La direction a chang et laction na pas t poursuivie.

REMARQUES

La continuit de ce type daction peut tre remise en cause par un changement au niveau de lencadrement,
bien que les quipes soient demandeuses. Cest regrettable.

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification client
Identification dmarche

N8

IME, ESAT LEpanou


(IME, IMP, IMPro, SESSAD, ESAT, Foyers et Appartements)

Localisation

8 rue Louis Brguet 74600 SEYNOD

Contact

Pascal DRUAIS (directeur ESAT), Joseph QUIOC (directeur IME)


Tlphone : 04.50.69.50.00

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Lethique dans le projet dtablissement

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

4 groupes de travail reprsentatifs des units du complexe lEPANOU

Date / Dure

Septembre Dcembre 2009

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Lobjectif de ltablissement est de rdiger un projet dtablissement qui rponde aux critres suivants :
traduire concrtement les valeurs dthique et de bientraitance que le complexe sefforce de promouvoir ;
tre reprsentatif de la ralit de ltablissement, de ses activits et de sa dynamique ;
Objectifs

tre facile daccs, rdig dans un langage clair et prcis ;


tre un outil de travail pour les professionnels, construit de faon collaborative ;

Droulement dmarche

constituer une feuille de route pour les professionnels en leur donnant une visibilit sur les objectifs
atteindre dans les prochaines annes.

Etapes

1. Runions de travail avec les reprsentants des quipes pour :


Dfinir les valeurs de laccompagnement
Dcliner ces valeurs dans les orientations stratgiques 5 ans
2. Rdaction du projet dtablissement
3. Communication du projet dtablissement toutes les personnes concernes (professionnels, usagers,
CVS, Conseil dadministration, familles, etc.)

Ressources

4 groupes de travail reprsentatifs des units du complexe lEPANOU ;


Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Projet en cours. Les suites envisages sont un accompagnement des quipes la mise en uvre
des orientations stratgiques du projet dtablissement.

REMARQUES

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Extrait du projet dtablissement - Chapitre sur les Rfrences conceptuelles, thoriques
et mthodologiques
Annexe 2 : Extrait du projet dtablissement Les orientations stratgiques

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

67

Identification
client
Identification dmarche

N9

MAS, IME Centre Arthur Lavy

Localisation

BP 01, 74570 Thorens-Glires

Contact

Nicolas DAVARD (directeur adjoint) - Tlphone : 04 50 65 54 00

Secteur

Grontologie Handicap (MAS et IME) Social

Libell

Ethique et qualit dans les soins : Projet Ethique et Mmoire

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Tous les professionnels de ltablissement (205 personnes)

Date / Dure

Dmarche mene sur 8 mois En 2006.

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Mise en place dune dmarche dvaluation, destine amliorer lthique et la qualit dans la relation
avec les rsidents en situation de polyhandicap.
Mener un travail de clarification et dappropriation des concepts dthique, de morale et de dontologie ;
Objectifs

Dfinir et analyser les valeurs ou principes daction qui doivent guider les dcisions des professionnels dans
les situations qui posent un problme dthique ;
Faire un inventaire des situations les plus sensibles au plan de lthique pour les professionnels ;
Evaluer les attitudes collectives face ces situations et mesurer la mise en uvre des principes thiques
dans la prise de dcision ;

Droulement dmarche

Mettre en place une dmarche de prvention des risques et damlioration de la qualit sur la base
des rsultats de ltude.

Etapes

1. Dfinition des valeurs et principes daction (charte thique)


2. Mise en relation des valeurs avec des situations de travail concrtes
3. Ralisation dune enqute anonyme propose lensemble des salaris
4. Rflexion collective sur les rsultats
5. Mise en place dun plan daction

Ressources

Une quipe de direction largie ;


Un comit de pilotage ;
Trois groupes de travail correspondant aux trois secteurs du Centre Arthur Lavy (MAS valide, MAS
non valide, IME) ;
Ensemble des quipes pour la phase denqute ;
Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).
Les conclusions du projet ont permis daboutir au plan daction suivant :
Premier axe : la formation. Ltude mene ainsi que les changes avec le personnel ont fait apparatre
un besoin de formation. Celle-ci sappuiera sur une pdagogie innovante, fonde sur ltude de cas,
sur lesquels seront ports diffrents clairages, philosophiques, juridique, technique.

Bilan / Suites

Second axe : La formalisation. Les personnels ont exprims leur besoin de disposer de repres plus prcis
pour grer les situations difficiles. Pour rpondre cette attente, le CAL va laborer un guide de conduite,
qui prcise les comportements souhaitables dans telle ou telle situation.
Troisime axe : le comit dthique (nom provisoire). Le CAL souhaite mettre en place, selon des modalits
dfinir (structure inter tablissements ?), un comit dthique qui pilote lamlioration de la qualit
souhaite et qui puisse tre consult par les personnels en cas de difficult.
Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :

REMARQUES

Annexe 1 : Article Nills J.-J., Sainson R. Dilemmes thiques et bonnes pratiques au Centre Arthur Lavy,
Article publi dans les actes du HEPSo, 2006, p. 5-6.
Annexe 2 : Le plan daction post projet.
Annexe 3 : La fiche tmoignage du projet.

68

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification
client

MAS Le Villa Joie

Localisation

120 Chemin de la Couvo 01250 Saint-Just

Contact

Grard FAURE (directeur) - Tlphone : 04 74 50 30 80

Secteur

Grontologie Handicap (MAS) Social

Libell

Ethique et travail dquipe dans la relation avec les rsidents

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Tous les professionnels de ltablissement ( 63 personnes)

Date / Dure

Avril 2007 Juin 2008 36 jours

Identification dmarche

N10

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

AXE 1 : Les valeurs et principes daction Approche philosophique.


Le premier axe de la formation est un travail centr sur le sens du mtier et la motivation au travail.
Le professionnel est au cur de cet axe, il sagit dun travail et dune rflexion sur soi.
OBJECTIFS : Dfinir le sens de laction, du mtier, le rle des professionnels face aux rsidents. Redynamiser laction.

Objectifs

AXE 2 : La dontologie et les bonnes pratiques.


Le second axe de la formation est centr sur les pratiques professionnelles, travers une approche des situations
quotidiennes. Le rsident est au centre du dispositif.
OBJECTIFS : Identifier et rpertorier les situations sensibles et difficiles, dfinir un guide des bonnes pratiques
prsentant les comportements de rfrence.
AXE 3 : Lorganisation et le management.
Le troisime axe de cette formation est centr sur la cohsion de lquipe et la communication interne et externe.
Lquipe de la MAS Villa Joie est au cur de cet axe.
OBJECTIFS :
Comprendre et respecter le mtier de ses collgues ;
Mieux travailler ensemble ;
Mieux se positionner au sein de lorganisation ;
Savoir comment et quoi communiquer qui ?

Droulement dmarche

Etapes

Ressources

Bilan / Suites

4. Information, sensibilisation, changes avec les professionnels sur lthique.


5. Analyse des activits et rflexion sur la dimension thique des mtiers.
6. Inventaire des situations de travail les plus sensibles au plan de lthique.
7. Description des situations de travail les plus sensibles au plan de lthique.
8. Analyse des problmes thiques poss.
9. Rflexion sur la prise de dcision en situation.
10. Rdaction du Guide des bonnes pratiques .
11. Rdaction de la charte des valeurs et des principes daction.
Ensemble des professionnels ;
Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).
Points positifs :
Intrt fort pour le sujet ;
Richesse de la production et des changes ;
Dbats et discussions nombreux ;
Prise de conscience des diffrences de points de vue ;
Meilleure connaissance des pratiques des uns et des autres ;
Consensus global sur une majorit de bonnes pratiques ;
Capacit mieux comprendre les dcisions rciproques ;
Une volont forte de mettre en uvre les bonnes pratiques labores.
Points ngatifs :
Certaines sessions de formation perues comme trop longues ;
La mthode des ateliers na pas toujours convaincu ;
Interfrences parfois ngatives entre la vie de ltablissement et les sessions de formation ;
Les services supports se sont sentis moins concerns par les thmes lis aux soins.

REMARQUES

Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :


Annexe 1 : Programme de formation dtaill

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

69

Identification client
Identification dmarche

N11

MAISONS DE RETRAITE DU LOIRET

Localisation

Maison de retraite de CHATILLON COLIGNY, chemin Messe 45230 Chtillon Coligny


reprsente par MONSIEUR DELORT, directeur ;

Contact

Maison de retraite de SAINT BENOIT 2, rue Flandres Dunkerque 45730 SAINT-BENOIT-sur-Loire


reprsente par MONSIEUR LEGUEVAQUES, directeur ;
Maison de retraite de LORRIS 5, route Fort 445260 LORRIS
reprsente par Madame CORJON, Directeur.

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Accompagnement dun projet Ethique et Qualit : Evaluation de lthique dans les pratiques professionnelles

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Groupes pluridisciplinaires de professionnels inter-tablissements

Date / Dure

2007

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Permettre aux professionnels dapprhender les concepts de lthique ;


Objectifs

Elaborer des scnarios partir de situations professionnelles identifies comme critiques ;

Etapes

Sensibilisation aux concepts dthique et de dontologie ;


Sensibilisation aux valeurs-vertus de laccompagnement et du soin ;
Construction/Rdaction de 30 scnarios complets (libells + comportements possibles) prsentant
un problme de dcision et sensibles au plan de lthique ;
Auto-valuation de lthique dans les pratiques professionnelles sur les scnarios crs ;
Restitution des rsultats ;
Elaboration dun plan daction.

Ressources

Cabinets extrieurs :
Socrates (www.socratesonline.com) et In&Co (www.inandco.com)

Bilan / Suites

REMARQUES

Droulement dmarche

Evaluer les situations sensibles laide du logiciel mis leur disposition.

70

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Identification client
Identification dmarche

N12

MR SAINT-JEAN (Groupe Temps de Vie)

Localisation

Maison de retraite Saint Jean, 73 rue Stations 59000 Lille


ASSOCIATION TEMPS DE VIE, 16 RUE DU 11 NOVEMBRE, 62 840 LAVENTIE

Contact

Denis CARRE (directeur)

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Dmarche thique et qualit : formation-action sur lthique en pratique

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

70 personnes (tous les professionnels de ltablissement)

Date / Dure

Anne 2008

Objectifs

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Objectifs gnraux :
Approfondir et complter la dmarche qualit ;
Donner du sens aux pratiques de lensemble des professionnels en relation avec la mission daccueil
et daccompagnement de ltablissement ;
Renforcer la cohsion des quipes autour dun projet et de valeurs communes ;
Accompagner les professionnels dans la gestion des situations sensibles au plan thique ;
Prparer la formalisation dune charte dthique ;
Prparer la rdaction du chapitre du projet dtablissement concernant la vocation et les valeurs.
Objectifs du travail sur le management :
Partager des valeurs, donner du sens, interroger ses pratiques, renforcer la cohsion dquipe
par une mthode daide la dcision ;
Construire un rfrentiel thique (repres).
Phase 1 : Formation lthique : les fondements de lthique et lthique dans les pratiques professionnelles.

Etapes

Phase 2 : Auto-valuation du climat thique de ltablissement (EvalEthique Climat) et de lthique


dans les pratiques professionnelles (EvalEthique Dcision).
Phase 3 : Elaboration des rfrentiels : Charte thique, code de conduite, guide des bonnes pratiques
et charte du management.
SCHEMA DE LA DEMARCHE annexe 1.

Droulement dmarche

Une quipe de direction ;


Ressources

Groupes de travail pluridisciplinaires ;


Cabinet extrieur (Socrates www.socratesonline.com).
Les suites possibles de la dmarche qui ont t proposes ltablissement :
1. Lthique dans laccompagnement des Personnes Ages
Diffuser les bonnes pratiques auprs des quipes (en faire progressivement des pratiques habituelles).

Bilan / Suites

2. Lthique dans le management


Dcliner les bonnes pratiques de management partir des lignes de conduite et des situations concrtes ;
Analyser les situations les plus sensibles partir de la mthodologie Socrates (le vade mecum thique)
pour renforcer la culture de management et partager les bonnes pratiques ;
Mettre en place des actions de formation cibles des encadrants au management.
3. La gouvernance du projet thique et qualit Saint-Jean
Articuler le projet thique au projet dtablissement et la dmarche qualit ;
Mettre en place dune dmarche dvaluation (en lien avec le PE et la qualit) ;
Former un rfrent Ethique et qualit ;
Mettre en place dun comit thique local (intra ou inter tablissements).
Pour plus dinformations sur ce projet, voir en annexe :

REMARQUES

Annexe 1 : Schma de la dmarche


Annexe 2 : Extrait du projet dtablissement Les orientations stratgiques

Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

71

Identification
client
Identification dmarche

N13

MR DE LYONNE (CH Auxerre)

Localisation

Maison dpartementale de retraite de lYonne, 7, av. de Lattre de Tassigny BP 90- 89011 AUXERRE Cedex

Contact

Adeline FOREY (directrice adjointe)

Secteur

Grontologie Handicap Social

Libell

Mise en place dun comit dthique

Nature dmarche

Ascendante Descendante Intgre

Dispositifs

Formation - Sensibilisation
Formation - Groupes de rflexion
Comit (local) dthique
Rdaction dun rfrentiel (charte dthique)

Public

Groupe pluridisciplinaire - 15 personnes

Date / Dure

2007 - 2,5 jours daccompagnement sur site

Droulement dmarche

Objectifs

Sanitaire

Espaces de rflexion thique


Dispositif de management
Evaluation / Etude de cas
Autres :

Accompagner ltablissement dans la mise en place de leur comit dthique.


Apporter les fondements sur les concepts thiques et une mthodologie pour mettre en place le comit.
1. Les fondements de lthique et les missions dun comit dthique
a. Dfinition des concepts : thique, morale, dontologie.
b. Les fondements philosophiques : thique dontologique et utilitarisme.
c. Les valeurs et les vertus.
2. Travail sur la composition du comit dthique

Etapes

3. Travail sur le rle du comit dthique


a. Mise en place dun systme de veille thique
b. Analyse de la problmatique thique pose par le cas, sous diffrents angles
c. Communication de la dcision le plus adapte
d. Evaluation collective de la mise en uvre des prconisations
e. Etude et communication des rsultats
4. Formation des quipes et laboration dune base de scnarios

72

Ressources

Cabinets extrieurs (Fnaqpa Gronfor et Socrates www.socratesonline.com).

Bilan / Suites

Mise en place du comit dthique

REMARQUES

I Analyse documentaire - Analyse critique de la littrature (partie 2)

Anesm
5, rue Pleyel - Btiment Euterpe
93200 Saint-Denis
Tl. : 01 48 13 91 00
Fax 01 48 13 91 22
www.anesm.sante.gouv.fr