Guas del Consejo Internacional

de Oftalmologa (ICO) para

el Glaucoma

Guas Clnicas del Consejo Internacional de Oftalmologa

(ICO) para el cuidado del Glaucoma
Las guas del Consejo Internacional de Oftalmologa (ICO) para Glaucoma fueron desarrolladas como un
recurso educativo y de apoyo para los oftalmlogos y proveedores de salud visual en el mundo entero.
Las mismas tienen el propsito de mejorar el cuidado ocular para los pacientes y reducir as el riesgo de
prdida de visin por las formas ms comunes de glaucoma de ngulo abierto y cerrado en el mundo.
Los requisitos principales para el cuidado apropiado de glaucoma de ngulo abierto y cerrado han sido
resumidos y stos, consideran las circunstancias de escasos, intermedios a altos recursos.
Esta es la primera edicin de las Guas Clnicas del Consejo Internacional de Oftalmologa (ICO) para el
Glaucoma (Febrero del 2016). Fueron proyectadas para servir de modelo til a ser adaptadas para su
uso local y esperamos que sean de fcil lectura y traduccin.

Equipo de Trabajo 2015 para el Cuidado Oftalmolgico del Glaucoma

Neeru Gupta, MD, PhD, MBA, Presidente
Tin Aung, MBBS, PhD
Nathan Congdon, MD
Tanuj Dada, MD
Fabian Lerner, MD
Sola Olawoye, MD
Serge Resnikoff, MD, PhD
Ningli Wang, MD, PhD
Richard Wormald, MD

Reconocimientos
Agradecemos con gratitud al Dr. Ivo Kocur, Oficial Mdico, Prevencin de la Ceguera, Organizacin
Mundial de la Salud (OMS), Ginebra, Suiza por su invaluable contribucin y participacin en los debates
del Equipo de Trabajo.
Agradecemos sinceramente al 1 Profesor Hugh Taylor, Presidente del ICO, Melbourne, Australia por sus
muchos y valiosos comentarios durante la elaboracin de estas guas.2

Consejo Internacional de Oftalmologa | Guas para el Cuidado Oftalmolgico del Glaucoma

International Council of Ophthalmology | Guidelines for Glaucoma Eye Care

ndice
Introduccin

Evaluacin clnica inicial del glaucoma

Evaluacin del glaucoma y equipamiento necesario

Lista de verificacin de la evaluacin del glaucoma

Abordaje al cuidado del glaucoma de ngulo abierto

10

Cuidado continuado del glaucoma de ngulo abierto

13

Abordaje al cuidado del glaucoma de ngulo cerrado

15

Cuidado continuado para el glaucoma de ngulo cerrado

16

Indicadores para evaluar los programas de cuidado del glaucoma

19

Guas clnicas del ICO para el glaucoma

20

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Introduccin
El glaucoma es la principal causa global de ceguera despus de las cataratas. El glaucoma se refiere a un grupo
de enfermedades en las cuales el dao al nervio ptico es la patologa comn que conduce a la prdida de
visin. Los tipos ms comunes de glaucoma son las formas de ngulo abierto y ngulo cerrado. Globalmente,
los glaucomas de ngulo abierto y ngulo cerrado, son, cada uno, los causantes de cerca de la mitad de todos
los casos de glaucoma. Juntos, son ellos, la mayor causa de prdida irreversible de visin en el mundo entero.
La existencia de cada una de estas enfermedades vara considerablemente entre los grupos tnicos y raciales
del mundo. Por ejemplo, en los pases del mundo occidental, la prdida de visin de glaucoma de ngulo
abierto es ms comn, en contraste con Asia Oriental, donde la prdida de visin por glaucoma de ngulo
cerrado es la ms comn. Es conocido que los pacientes que sufren de glaucoma tienen una inferior calidad
de vida as como niveles ms reducidos de bienestar fsico, emocional y social y utilizan ms recursos de salud.
La presin intraocular alta (PIO) es el factor de riesgo mayor de prdida de la visin de ambos glaucomas de
ngulo abierto y cerrado, y el nico que es modificable. El riesgo de ceguera depende del nivel de la presin
intraocular, la severidad de la enfermedad, la edad de comienzo y otros determinantes de susceptibilidad,
tales como la historia familiar de glaucoma. Se ha demostrado a travs de estudios epidemiolgicos,
ensayos y estudios clnicos que un ptimo control de la presin intraocular (PIO) reduce el riesgo de dao al
nervio ptico y hace ms lenta la progresin de la enfermedad. La disminucin de la presin intraocular es
la nica intervencin comprobada de prevencin de prdida de visin por glaucoma.
El glaucoma debe ser descartado como parte de cualquier examen regular de los ojos, ya que la
queja de prdida de visin puede no estar presente. Desde el punto de vista teraputico, es esencial
diferenciar el glaucoma de ngulo abierto del cerrado, pues cada una de estas formas de la enfermedad
tiene consideraciones e intervenciones de control especficas. Una vez que el diagnstico correcto de
glaucoma de ngulo abierto o cerrado se ha determinado, se pueden tomar las acciones apropiadas a
travs de medicamentos, laser y microciruga. Este enfoque puede prevenir la prdida severa de visin
y discapacidad visual por glaucoma.
En circunstancias de escasos recursos, controlar a los pacientes con glaucoma presenta desafos particulares.
Imposibilidad de pagar, rechazo al tratamiento, cumplimiento deficiente y falta de informacin y
concientizacin, representan barreras a un buen tratamiento del glaucoma. La mayora de los pacientes
no estn conscientes de la enfermedad y en el momento en que se presentan, la prdida de visin ya
puede ser significativa. La lejana de los centros asistenciales de salud e insuficientes profesionales
de la salud y equipamiento, aumentan la dificultad para el tratamiento del glaucoma. Un diagnstico
de glaucoma de ngulo abierto o cerrado requiere intervencin mdica y quirrgica para prevenir la
prdida de visin y para preservar la calidad de vida. Prevenir la ceguera por glaucoma en regiones
con pocos recursos de servicios, requiere de una atencin redoblada a las necesidades educacionales
locales, disponibilidad de experiencia y requisitos de infraestructura bsica.
Existe un fuerte apoyo a la integracin del tratamiento del glaucoma conjuntamente con los programas
oftalmolgicos integrales, y a tener en cuenta los aspectos de rehabilitacin. Es necesario realizar esfuerzos
persistentes para apoyar el cuidado accesible y eficaz para el glaucoma. (1).
1. Universal Eye Health: A Global Action Plan 2014-2019, WHO, 2013 www.who.int/blindness/AP2014_19_
Spanish.pdf?ua=1.
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Glaucoma de ngulo abierto

Glaucoma de ngulo cerrado

En el glaucoma de ngulo abierto, hay un

dao caracterstico del nervio ptico y
prdida de la funcin visual en presencia
de un ngulo abierto sin una patologa que
lo identifique. La enfermedad es crnica
y progresiva. Aunque una PIO elevada es
frecuentemente asociada a la enfermedad,
la PIO elevada no es necesaria para
establecer el diagnstico. Los factores de
riesgo para esta enfermedad incluyen la
presin intraocular elevada, avanzada edad,
historial familiar positivo, origen racial,
miopa, crneas delgadas, hipertensin y
diabetes. Se debe dar seguimiento regular a
los pacientes que padecen de PIO elevada u
otros factores de riesgo, para detectar el
surgimiento de glaucoma.

En el glaucoma de ngulo cerrado, el dao al

nervio ptico y la prdida de visin pueden
ocurrir en presencia de un bloqueo anatmico
del ngulo de la cmara anterior por parte
del iris. Esto puede llevar a un aumento de la
PIO y lesionar el nervio ptico. En el glaucoma
agudo por cierre angular, la enfermedad puede
ser dolorosa, al punto de necesitar cuidados
de emergencia. Muy a menudo la enfermedad
se vuelve crnica, progresiva y sin sntomas.
Entre los factores de riesgo para la presencia
de esta enfermedad se cuentan el origen
racial, avanzada edad, sexo femenino, historial
familiar positivo e hipermetropa. Se debe dar
seguimiento regular a los pacientes expuestos
a estos factores de riesgo, para detectar el
surgimiento de glaucoma.

ngulo abierto
Lesin glaucomatosa del nervio ptico
PIO Elevada
Dao del campo visual

ngulo Cerrado
PIO Elevada
Lesin glaucomatosa del nervio ptico
Dao del campo visual

La mayora de pacientes con algn tipo de glaucoma de ngulo abierto y cerrado no son conscientes
de que tienen una enfermedad que amenaza su visin. No se recomienda actualmente un pesquisaje
masivo de la poblacin. No obstante, todos los pacientes que se presentan para recibir atencin
oftalmolgica deben ser revisados para detectar factores de riesgo de glaucoma, y someterse a
exmenes clnicos para descartar el glaucoma. Se debe decir a los pacientes con glaucoma que deben
alertar a hermanos, hermanas, padres, hijos e hijas que tienen un riesgo mayor de desarrollar la
enfermedad, y que ellos tambin deben ser revisados regularmente por glaucoma. La capacidad
de realizar un diagnstico preciso de glaucoma, para determinar si se trata de una forma de ngulo
abierto o cerrado, y poder evaluar la severidad y estabilidad de la enfermedad, es esencial para
implementar estrategias de tratamiento de la enfermedad y de prevencin de la ceguera.

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Evaluacin Clnica Inicial del Glaucoma

Historia
La evaluacin para el glaucoma incluye preguntas sobre cuestiones que puedan estar relacionadas con el
glaucoma, tales como prdida de visin, dolor, enrojecimiento de los ojos y halos alrededor de luces. Se
deben anotar el inicio, la duracin, la localizacin y la severidad de los sntomas. Se deber pesquisar
a todos los pacientes acerca del padecimiento de glaucoma entre los miembros de la familia y la
informacin obtenida ser registrada minuciosamente.
Tabla 1 - Lista de verificacin de la historia

Dolencia principal
Edad, raza, ocupacin
Historia social
Posibilidad de embarazo
Historia familiar de glaucoma
Enfermedad, ciruga o trauma ocular
anteriores
Uso de corticosteroides
Medicamentos oftalmolgicos
Medicamentos sistmicos
Alergias a drogas

Tabaco, alcohol, uso de drogas

Diabetes
Enfermedad pulmonar
Cardiopata
Enfermedad cerebro-vascular
Hipertensin/Hipotensin
Litiasis renal
Migraa
Enfermedad de Raynaud
Revisin de los sistemas

Evaluacin inicial del glaucoma

Se recomienda una evaluacin de glaucoma como parte de un examen oftlmico integral. La capacidad
de diagnosticar el glaucoma en sus formas de ngulo abierto o cerrado, y de evaluar su severidad, es
fundamental para emprender el tratamiento del glaucoma y de la prevencin de ceguera. El examen
esencial y el equipamiento necesarios para diagnosticar y monitorear los pacientes con glaucoma estn
descritos en la Tabla 2.

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Tabla 2 - Evaluacin del glaucoma y equipamiento necesarios Recomendaciones Internacionales

Evaluacin clnica

Agudeza Visual

Equipamiento opcional
(Circunstancias de recurso
intermedio/alto)

Equipamiento mnimo

(Circunstancias de bajos recursos)

Tarjeta de lectura prxima o cartel
de distancia con 5 letras estndar o
smbolos

Lnea de agudeza visual de 3 o 4

metros con alto contraste Tabla
de Agudeza visual

Estenopeico
Refraccin

Montura y lentes de prueba

Forptero

Retinoscopio, cilindro cruzado de Jackson

Autorrefractmetro

Pupilas

Linterna de bolsillo

Segmento
Anterior

Biomicroscopio de Lmpara de hendidura

Paqumetro Corneal

Queratmetro
Tonmetro de aplanacin de Goldmann

Presin
Intraocular

Tonopen

Tonmetro manual porttil de

aplanacin

Neumotonmetro

Tonmetro de Schiotz
Estructuras
angulares

Tomografa de coherencia
ptica del segmento anterior

Gonioscopa de lmpara de hendidura

Goniolentes de Goldmann, Zeiss/Posner

Biomicroscopa con ultrasonido

Fotografa de fondo de ojo

Nervio ptico
(dilatado si el
ngulo es abierto)

Analizadores de imagen del

nervio ptico

Oftalmoscopio directo
Biomicroscopa con lmpara de
hendidura con lente manual de 78 o 90
dioptras

Oftalmoscopa a Laser de
escaneamiento confocal

Tomografa de coherencia ptica

Polarimetra con laser de

escaneamiento

Oftalmoscopio directo
Fondo de ojo

Oftalmoscopio indirecto montado en la

cabeza con lente de 20 o 25 dioptras
Biomicroscopa con lmpara de
hendidura con lente de 78 dioptras

Campo Visual

Perimetra manual o perimetra

automatizada blanco sobre blanco

Lentes de 12 y 30 dioptras
Lentes de 60 y 90 dioptras

Tecnologa de doble frecuencia

Perimetra automatizada de
onda corta

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Lista de verificacin de la evaluacin del glaucoma

Agudeza Visual

La visin debe ser examinada (sin

dilatacin), sin ayuda y con la mejor

correccin a corta y larga distancia. La

visin central puede estar afectada en

el glaucoma avanzado.

Espesor de la crnea

El espesor de la crnea es medido para

ayudar a interpretar las lecturas de la PIO.

Crneas gruesas tienden a sobrestimar la

lectura de PIO, y crneas delgadas tienden

a subestimar la lectura.

Error de refraccin

El error de refraccin ayudar a entender el

riesgo de glaucoma de ngulo abierto

(miopa) o de glaucoma de ngulo cerrado

(hipermetropa). Es importante neutralizar

el error para evaluar la agudeza visual y los

campos visuales.

Presin Intraocular

La PIO debe ser medida en cada ojo antes

de la gonioscopa y antes de la dilatacin.

Es recomendable registrar la hora de la

medida de PIO para llevar en consideracin

la variacin diurna.

Pupilas

Las pupilas deben ser examinadas para

ver reactividad y defecto pupilar aferente.

Un defecto pupilar aferente puede significar

glaucoma asimtrico de moderado a

avanzado.
Prpados/ Esclertica/ Conjuntiva

Evidencia de inflamacin, enrojecimiento,

enfermedad de la superficie ocular o

patologa local pueden apuntar a una PIO

no controlada debido a cierre angular

agudo o crnico, o posible alergia a drogas

para glaucoma, u otra enfermedad.

Segmento anterior

El segmento anterior debe ser examinado

en el estado no-dilatado y despus de la

dilatacin (si el ngulo es abierto). Busque

si hay estrechamiento de la cmara anterior

y la profundidad perifrica,

pseudoexfoliacin, dispersin de pigmento,

inflamacin y neo-vascularizacin u otras

causas de glaucoma.

Crnea

La crnea debe ser examinada para edema,

el cual puede ser observado en PIO alta

crnica o aguda. Note que las lecturas de

PIO son subestimadas en la presencia de

edema de crnea. Precipitados cornales

pueden indicar inflamacin.

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Lista de verificacin de la evaluacin del glaucoma (Continuacin)

El ngulo debe ser chequeado para ver si hay
contacto del iris con la red trabecular en un
ambiente oscuro. La localizacin y la extensin,
y si es debido a cierre aposicional o sinequial,
deben ser determinados por gonioscopa de
indentacin.
Deben ser notadas la presencia de inflamacin,
pseudoexfoliacin, neo-vascularizacin y otra
patologa.
Iris

Se debe examinar la movilidad e

irregularidad del iris, la presencia

de sinequias anteriores y posteriores y

la pseudoexfoliacin en el borde pupilar.

El abombamiento anterior, el ocupamiento

perifrico del ngulo y la insercin del iris

deben ser anotadas, adems de la presencia

de inflamacin, neo-vascularizacin y

otra patologa.
Cristalino

El cristalino debe ser examinado para

cataratas, tamao, posicin, sinequia

posterior, material de pseudoexfoliacin y

evidencia de inflamacin.

Depsitos de pseudo exfoliacion en el margen

de la pupila

Angulo abierto en gonioscopia

Angulo cerrado en gonioscopia sin estructuras visibles

Iris en meseta con pliegues

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Lista de verificacin de la evaluacin del glaucoma (Continuacin)

Nervio ptico

El nervio ptico debe ser examinado para la bsqueda de signos caractersticos de glaucoma. El

grado de dao del nervio ptico ayuda a guiar los objetivos del tratamiento inicial.

Lesiones tempranas al nervio ptico podran incluir una copa 0.5, defectos focales de la capa
de fibras nerviosas de la retina, adelgazamiento focal del anillo, excavacin vertical, asimetra
de copa/disco, excavacin focal, hemorragia de disco, y alejamiento de la regla ISNT (el
anillo ms grueso inferiormente, despus superiormente, nasalmente y temporalmente).

El dao de moderado a avanzado del nervio ptico podra incluir una copa grande 0.7,
defectos difusos de las fibras nerviosas de la retina, adelgazamiento difuso del anillo, excavacin
del nervio ptico, fosa adquirida del nervio ptico y hemorragia del disco.

Defecto de la capa de fibras de la retina

Adelgazamiento del anillo inferior

Hemorragia de Disco a las 5 horas

Glaucoma avanzado con copa vertical de 0.9

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Lista de verificacin de la evaluacin del glaucoma (Continuacin)

Fondo del ojo

El polo posterior debe ser evaluado para la presencia de retinopata diabtica, degeneracin

macular y otros desrdenes de la retina. Ver Las Guas Clnicas del ICO para la diabetes

www.icoph.org/downloads/ICOGuidelinesforDiabeticEyeCare.pdf.
El campo visual

Preservar la funcin visual es el objetivo del manejo del glaucoma. El campo visual es una medida

de la funcin visual que no puede ser obtenida mediante el test de agudeza visual. La prueba

de campo visual identifica, localiza y cuantifica la extensin de la prdida del campo. La presencia

de dao en el campo visual indica enfermedad moderada a avanzada. El monitoreo del campo

visual es importante para determinar la inestabilidad de la enfermedad como se ve debajo.

Prdida progresiva de visin

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Abordaje al cuidado del glaucoma de ngulo abierto

Un diagnstico de glaucoma de ngulo abierto requiere intervencin mdica y posiblemente quirrgica para
prevenir la prdida de visin y preservar la calidad de vida. Una vez que se ha diagnosticado el glaucoma de
ngulo abierto, se debe comenzar la educacin del paciente en relacin a la naturaleza de la enfermedad, la
necesidad de bajar la PIO, conjuntamente con el anlisis de las alternativas de tratamiento. Se debe alertar a
los pacientes de la necesidad de que los parientes de primer grado sean examinados para detectar glaucoma.
Las cargas financiera, social, fsica, emocional y ocupacional deben ser cuidadosamente consideradas
para cada paciente. Las recomendaciones, riesgos, opciones y consecuencias de no tratarse, deben
ser discutidos con todos los pacientes en un lenguaje comprensible para ellos o para las personas
responsables de su cuidado. Clasificar la enfermedad de glaucoma en un estadio temprano, moderado
o avanzado, puede ayudar a definir los objetivos para iniciar al tratamiento de la PIO. El inicio del
tratamiento a pacientes que padecen de glaucoma est resumido como se muestra en la Tabla 3.
Tabla 3 - Comenzando el tratamiento de glaucoma de ngulo abierto Recomendaciones Internacionales
Severidad del
Glaucoma
Temprano

Hallazgos
Lesin del nervio ptico

Prdida de campo visual

Reduccin sugerida
de la PIO

Consideraciones de
Tratamiento

Bajar la PIO
25%

Medicacin o
Trabeculoplasta a lser

Moderado/
Avanzado

Lesin del nervio ptico

+
Prdida de campo visual

Bajar la PIO
25-50%

Medicacin o
Trabeculoplasta Lser o
Trabeculectoma
Mitomicina C o Tubo
( remocin de catarata y
lente intraocular (LIO) y/o
Ciclofotocoagulacin
(o crioterapia)

Estadio final
(glaucoma
refractario)

Ojo ciego

Dolor

Bajar la PIO
25-50%
(si es doloroso)

Medicacin y/o
Ciclofotocoagulacin
(o crioterapia) y
Servicios de rehabilitacin

Los entornos de escasos recursos presentan desafos particulares dependiendo de la regin. Se debe
prestar especial atencin a que el paciente siga el tratamiento as como la obtencin y uso de los
medicamentos. Si el paciente no puede asumir el coste de los medicamentos, se debe considerar una
trabeculoplasta con lser inicial, siempre y cuando exista el equipamiento y la experiencia profesional.
Si los recursos fueran insuficientes para tratar el glaucoma, se debe remitir al paciente a otro servicio.

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Tabla 4 - Medicamentos para el tratamiento del glaucoma: Recomendaciones Internacionales

Gotas oftlmicas

Anestsicos

Diagnstico

Constriccin Pupilar

Dilatacin Pupilar

Medicinas esenciales
(Circunstancias de escasos recursos)

Medicinas opcionales
(Circunstancias de
intermedios/altos recursos)

Tetracana 0.5%
Fluorescena 1%
Tropicamida 0.5%
Pilocarpina 2% o 4%
Atropina 0.1, 0.5 o 1%
Homatropina o ciclopentolato

Antiinflamatorio

Prednisolona 0.5% o 1%

Antinfeciososos

Ofloxacina 0.3%, gentamicina

0.3%, o azitromicina 1.5%
Anlogos de prostaglandina
Otros beta-bloqueadores

Disminucin de la Presin
intraocular (Tpico)

Latanoprost 50g/mL
Timolol 0.25% o 0.5%

inhibidores de la anihidrasa
carbnica
Alfa agonistas
gotas de combinacin fija

Disminucin de la Presin
intraocular (Sistmico)

Acetazolamida oral e IV

Metazolamida

Manitol IV 10% o 20%

Glicerol

Ver la 19a. lista modelo de medicinas esenciales de la OMS (Abril 2015)

www.who.int/medicines/publications/essentialmedicines/en/.
Un enfoque tico es indispensable para un cuidado clnico de calidad, Descargue el Cdigo de tica del
ICO en: www.icoph.org/downloads/icoethicalcode.pdf.

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Tabla 5 - Trabeculoplasta a Lser para glaucoma: Recomendaciones Internacionales

Parmetros de
tratamiento

Trabeculoplasta a lser Argn (ALT)

Trabeculoplasta a lser Selectivo

(SLT)

Tipo de Lser

Argn verde o azul-verde / Diodo Lser

Doble frecuencia Q-switched Nd:

Yag Lser (532 nm)

Tamao del sitio

50 micrones (Argn) o 75 micrones (diodo) 400 micrones

Potencia

300 a 1000 mW

0.5 a 2 mJ

Lugar de aplicacin

Interseccin de la malla trabecular

no-pigmentada/pigmentada

Malla Trabecular (MT)

Lente manual

Lente de gonioscopa Goldmann

o lente de Ritch

Lente Goldmann o SLT

Circunferencia
Tratada

180 - 360 grados

180 - 360 grados

Nmero de disparos ~ 50 disparos en 180 grados

~ 50 disparos en 180 grados

Nmero de sesiones 1 o 2

1o2

Punto final

Palidez en la unin de la MT anterior

no-pigmentada y pigmentada

Formacin de Burbujas

Tabla 6 - Ciclo fotocoagulacin para Glaucoma: Recomendaciones Internacionales

Parmetros de Tratamiento

Laser Nd: YAG Trans-escleral

Lser de diodo Trans-escleral

Tipo de Lser

Nd: YAG Lser

Lser de diodo

Potencia

4a7J

1.0 a 2.5 W

Tiempo de exposicin

0.5 a 0.7 segundos

0.5 a 4.0 segundos

Lugar de aplicacin

1.0 a 2.0 mm del limbo

1.0 a 2.0 mm del limbo

Sonda manual

Contacto Trans-escleral

Contacto Trans-escleral

Circunferencia tratada

180-360 grados

180-360 grados

Nmero de disparos

~ 15-20 disparos en 180 grados

~ 15-20 disparos en 180 grados

Nmero de sesiones

1o2

1o2

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Cuidado continuo del glaucoma de ngulo abierto

El control continuo del glaucoma depende de la capacidad de evaluar la respuesta al tratamiento y
de detectar la progresin y estabilidad de la enfermedad. Los exmenes de seguimiento debern ser
similares a aquellos realizados en la evaluacin inicial y deben incluir la historia y la evaluacin clnica.
Historia Indague acerca de cambios en la salud general y medicamentos, cambios en la visin,

cumplimiento con el tratamiento para el glaucoma, si existen dificultades con el uso con

las gotas, y posibles efectos secundarios.
Evaluacin clnica Evale si hay cambios en la agudeza visual o error de refraccin, PIO, alguna

nueva patologa del segmento anterior y cambios de la anatoma del ngulo, as como cambios

del nervio ptico y del campo visual.

Indicadores de glaucoma de ngulo abierto inestable

Presin intraocular elevada

Puede ser debido al incumplimiento del tratamiento, intolerancia a las drogas, o al
empeoramiento del glaucoma.
Cambios progresivos del nervio ptico

Aumento del defecto de fibras nerviosas, copa aumentada, nueva hemorragia de disco y
adelgazamiento del anillo.
Cambios progresivos del campo visual
Defecto de expansin del campo visual en tamao y profundidad, confirmado por pruebas
repetidas.
Prdida
progresiva del
anillo inferior

Prdida progresiva
del campo
superior

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Cuidado continuo del glaucoma de ngulo abierto

Un incremento de la PIO, dao progresivo del nervio ptico, o prdida progresiva del campo visual,
apuntan a la necesidad de intervencin mdica o quirrgica adicional para prevenir la prdida de la visin.
A continuacin se muestra un resumen simplificado para el monitoreo de pacientes con glaucoma
Tabla 7 - Cuidado continuo del glaucoma de ngulo abierto - Recomendaciones Internacionales
Clasificacin

Hallazgos del examen

Glaucoma
Estable

No se observan cambios
de la PIO, del nervio ptico
o del campo visual

Glaucoma
Inestable

Aumento de PIO
y/o
aumento de la lesin al nervio ptico
y/o
Dao del campo visual aumentado

Tratamiento

Contine

Seguimiento

~ 4 meses -1 ao

1-4 meses
(dependiendo de
la severidad de la
enfermedad, los
(Consulte la Tabla 3) factores de riesgo
y los recursos)
Es necesario la
reduccin adicional
de la PIO de 25%

Se sugiere un seguimiento ms frecuente en presencia de enfermedad avanzada, de factores

de riesgo mltiples, o progresin en un periodo corto. En circunstancias donde existan escasos
recursos, se debe tener en cuenta el cumplimiento del tratamiento y la capacidad del paciente
de obtener y usar los medicamentos. Se podran considerar las opciones quirrgicas tempranas
siempre y cuando haya la disponibilidad de equipamiento y experiencia necesarios. Si los
recursos para controlar el glaucoma son insuficientes, se recomienda la derivacin del paciente a
otros servicios.

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Abordaje al cuidado del glaucoma de ngulo cerrado

Un diagnstico de glaucoma de ngulo cerrado
requiere intervencin mdica y quirrgica para
evitar la prdida de visin. Si los recursos y la
experiencia son insuficientes, el paciente debe
ser remitido a otro servicio.

Cierre agudo de ngulo

con enrojecimiento del
ojo y arqueamiento del
iris hacia adelante

Una vez diagnosticado el glaucoma de ngulo

cerrado, se debe instruir al paciente acerca de
la enfermedad y del tratamiento necesario para
ayudar a prevenir la prdida de la visin. La causa
del cierre angular determinar el enfoque clnico
y como la causa ms comn es el bloqueo de
la pupila, la iridotoma lser es el tratamiento
de primera lnea recomendado para todos los
pacientes. A continuacin se muestra un enfoque
simplificado para iniciar el tratamiento a pacientes
portadores de glaucoma de ngulo cerrado.

El haz de la lmpara
de hendidura muestra
profundidad de la
cmara anterior muy
estrecha

Tabla 8 - Inicio del tratamiento del ngulo cerrado Recomendaciones Internacionales

Diagnstico

ngulo cerrado
agudo o Crnico
(Bloqueo Pupilar)

ngulo cerrado
(Iris en Meseta)

Hallazgos clnicos

Tratamiento esencial

Opciones quirrgicas

Contacto
iris-trabeculado
Arqueamiento
del iris

Contraer la pupila
y bajar la PIO
Iridotoma con lser (deseable)
o
Iridectoma quirrgica
(lser al otro ojo)

Extraccin del
cristalino/LIO
Trabeculectoma
Mitomicina C

Contacto
iris-trabeculado
Iris plano

Contraer la pupila
y bajar la PIO
Iridotoma con lser (deseable)
o
iridectoma quirrgica e
Iridoplasta con lser
(lser al otro ojo)

Extraccin del
cristalino/LIO
Trabeculectoma
Mitomicina C

Adems del bloqueo pupilar, el cierre progresivo e irreversible del ngulo puede ser debido al iris en
forma de meseta y a otras causas. El ngulo de la cmara anterior debe examinarse cuidadosamente
despus de iridotoma lser para identificar otros mecanismos de ngulo cerrado que requieran de
tratamiento.
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Tabla 9 - Iridotoma e iridoplasta a lser para Glaucoma Recomendaciones Internacionales

Parmetros de tratamiento

Iridotoma a lser

Iridoplasta a lser

Tipo de lser

Q-Switched Nd:Yag

Verde o azul-verde Argn

Tamao de disparo

200 500 microns

Potencia

2mJ a 8mJ

200 400 mW

Lugar de aplicacin

Iris perifrico

Iris perifrico

Lente manual

Lente de iritotoma a lser

Lente de gonioscopa Goldmann

o lente Ritch

Circunferencia tratada

180 360 grados

Nmero de disparos

~50 disparos por 180 grados

Nmero de sesiones

1o 2

Punto final

Abertura del iris a espesor completo

Contraccin por disparos

Cuidado continuo del glaucoma de ngulo cerrado

El control continuo del glaucoma de ngulo cerrado se basa en la capacidad de evaluar la respuesta al
tratamiento y en detectar la progresin e inestabilidad de la enfermedad. Los exmenes de seguimiento
son semejantes a la evaluacin inicial y deben incluir la historia y la evaluacin clnica.
Historia Indagar acerca de cambios de la salud en general y medicamentos, cambios en la

visin, observancia del uso de los medicamentos para glaucoma, posibles efectos secundarios.
Evaluacin clnica Evale si hay cambios en la agudeza visual o error de refraccin, examine

la presin intraocular, con cuidadosa atencin al ngulo, cambios al estado de cierre del

ngulo, cambios del nervio ptico y el campo visual.

Indicadores de glaucoma de ngulo cerrado inestable

Cierre de ngulo persistente
Formacin de sinequia, iridotoma fracasada
Aumento de la presin intraocular
Drenaje acuoso inadecuado
Cambios progresivos del nervio ptico
Agrandamiento del defecto de la capa de fibras nerviosas, aumento de la copa, hemorragia
de disco nueva, adelgazamiento del anillo
Cambios progresivos del campo visual
Defecto de expansin del campo visual en tamao y profundidad, confirmados por pruebas
repetidas
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Cuidado continuo del glaucoma de ngulo cerrado

Cerramiento persistente del ngulo con una elevacin de PIO, dao progresivo del nervio ptico o
prdida progresiva del campo visual, indican todos la necesidad de intervencin mdica o quirrgica
adicional para prevenir la prdida de la vista. Un abordaje simplificado para monitorear y seguir a
pacientes con glaucoma est resumido abajo.
Tabla 10 - Cuidado continuo del glaucoma de ngulo cerrado Recomendaciones Internacionales
Clasificacin

Glaucoma
Estable

Hallazgos del examen

Sin cambio del ngulo, de la

PIO o del nervio ptico o del
campo visual

Tratamiento

Contine

Seguimiento
~ 6 meses -1 ao
(dependiendo de
la severidad de la
molestia, de los
factores de riesgo y
recursos

Cerramiento persistente del

ngulo
y
PIO aumentada
Glaucoma
Inestable

Aumento del dao del nervio

ptico

Rebajamiento
adicional de la PIO
necesario
por 25%
(Ver la Tabla 11)

1-4 meses
(dependiendo dela
severidad de la
enfermedad,de los
factores de riesgo y
de los recursos)

Aumento del dao del campo

visual

Se sugiere un seguimiento ms frecuente ante la presencia de enfermedad avanzada, factores de

riesgo mltiples, o progresin en un periodo corto. Ante escenarios de bajos recursos, se tendr
en cuenta la capacidad del paciente para la obtencin y uso de los medicamentos as como el
cumplimiento del tratamiento. Se podran considerar las opciones quirrgicas tempranas siempre
y cuando haya la disponibilidad de equipamiento y experiencia necesarios. En ausencia de stos, el
paciente deber ser remitido a otro servicio.

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Glaucoma de ngulo cerrado inestable

Una vez que el glaucoma de ngulo cerrado es considerado inestable, La clasificacin de la enfermedad
en su aparicin temprana, moderada o avanzada, ayuda a trazar los objetivos y pautas. Las opciones
para el tratamiento de ngulo cerrado difieren del cuidado del ngulo abierto y estn resumidas en el
siguiente recuadro.
Tabla 11 - Glaucoma de ngulo cerrado inestable Recomendaciones Internacionales
Severidad
del Glaucoma

Hallazgos
Cierre persistente del
ngulo
+
Lesin del nervio ptico

Prdida del campo

visual

Temprano

Metas para la
reduccin de PIO
y rango

Bajar la PIO
25%

Opciones de Tratamiento

Medicacin
Extraccin del cristalino/LIO

Medicacin y/o

Moderado /
Avanzado

Cerramiento
persistente del ngulo
+
Dao del nervio ptico
+
Prdida del campo
visual

Bajar la PIO
25 - 50%

Trabeculectoma o Tubo
(con o sin goniosinequilisis,
remocin de catarata y LIO)
y/o
Ciclo fotocoagulacin
(o crioterapia)
Servicios de rehabilitacin

Terminal
(Glaucoma
Refractario)

Ojo ciego + dolor

Bajar la PIO
25-50%

Medicacin y/o
ciclofotocoagulacin
(o crioterapia)
Servicios de rehabilitacin

Los niveles de presin intraocular deben ser ajustados de acuerdo con los factores de riesgo
individuales. Las cargas financieras, fsicas, y psicosociales de cada opcin de tratamiento deben ser
tambin consideradas. Se prefiere la ciruga en circunstancias donde existan escasos recursos. El
tratamiento de la enfermedad en etapa final es similar a aqul del glaucoma de ngulo abierto. De
no existir el equipamiento y experiencia adecuados, se deber remitir al paciente a otros servicios.

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Indicadores para emprender programas del cuidado

de glaucoma
a. Prevalencia de ceguera o deficiencia visual relacionadas al glaucoma
b. Proporcin de ceguera o deficiencia visual debidas al glaucoma
c. ltimo examen ocular para glaucoma entre personas conocidas portadoras de glaucoma
(hombres/mujeres)
Hace 0 12 meses
Hace 13 24 meses
Hace > 24 meses
Puede ser simplificado como: hace 0-12 meses, o hace >12 meses
d. Nmero de pacientes que fueron examinados para glaucoma en el ltimo ao
e. Nmero de pacientes que recibieron trabeculoplasta a lser, iridectoma, trabeculectoma o
ciruga con tubo durante el ltimo ao.

Definir proporciones tales como:

f. Nmero de pacientes que recibieron lser o trabeculectoma por milln en la poblacin general
por ao (equivalente a la Tasa de Ciruga de Catarata [CSR - Cataract Surgical Rate])
g. Nmero de pacientes que recibieron tratamientos de lser, trabeculectoma o tubo por nmero
de pacientes con glaucoma en un rea dada (rea de cobertura de un hospital, distrito de salud,
regin, pas)
Numerador: nmero de tratamientos de lser, trabeculectoma, o tubo durante el ltimo ao
Denominador: nmero de pacientes con glaucoma (poblacin x prevalencia de glaucoma)
h. Nmero de pacientes que recibieron tratamientos de lser, trabeculectoma, o tubo por
nmero de personas con glaucoma que amenaza la prdida de visin en un rea dada (rea de
cobertura de un hospital, distrito de salud, regin, pas)
Numerador: nmero de tratamientos de lser, trabeculectoma o tubo durante el ltimo ao
Denominador: nmero de pacientes con glaucoma que amenaza la prdida de visin
(poblacin x prevalencia de glaucoma)

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Guas Clnicas del ICO para el Glaucoma

Las Guas Clnicas del ICO para el Glaucoma fueron creadas como parte de una nueva iniciativa para
reducir globalmente la prdida de visin relacionada con el glaucoma. El ICO recolect directrices de
control del glaucoma de todo el mundo. Vea las directrices colectadas en:
www.icoph.org/enhancing_eyecare/glaucoma.html.
Adems de crear un consenso sobre las normas tcnicas, este recurso ser tambin usado para:
Estimular perfeccionamiento del entrenamiento as como continuar la capacitacin profesional
en la atencin a las necesidades pblicas.
Desarrollar la infraestructura para evaluar, estimular y monitorear los sistemas importantes de
salud pblica.
Crdito del diseo
Las Guas Clnicas del ICO para el glaucoma fueron diseadas en colaboracin con Marcelo Silles y
Yuri Markarov (foto, pgina 1), Medical Media, St. Michaels Hospital, Toronto, Canad.
Conozca ms visitando el sitio: www.stmichaelshospital.com.
Crdito de la fotografa
Las fotos que aparecen en las Guas Clnicas del ICO para el Glaucoma fueron suministradas por Prof.
Neeru Gupta, St. Michaels Hospital, Li Ka Shing Knowledge Institute, Ophthalmology & Visin Sciences,
University of Toronto, con excepcin de las imgenes en la pgina 7, suministradas por Prof. Ningli Wang,
Beijing Institute of Ophthalmology. Estas no pueden ser usadas para fines comerciales. Si las fotos
fueren usadas, debe drsele crdito adecuado.
Crdito a la Traduccin
La traduccin al Espaol de la versin en Ingls de las Guas del Consejo Internacional de Oftalmologa
para el Cuidado Oftalmolgico del Glaucoma fue hecha por Arco International Languages, y revisada
y editada por el Dr. Fabin Lerner, Fundacin para el Estudio del Glaucoma y Facultad de Ciencias
Mdicas, Universidad Favaloro, Buenos Aires, Argentina.
Acerca de ICO
El ICO est compuesto por 140 sociedades
nacionales y de subespecialidades de todo el
mundo. Las sociedades-Miembro del ICO son parte
de una comunidad oftlmica Internacional que
trabajan conjuntamente para preservar y restaurar
la visin. Conozca ms visitando: www.icoph.org.

Sede de ICO:
San Francisco, California
United States
Fax: +1 (415) 409-8411
Email: info@icoph.org
Web: www.icoph.org

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Notas

Notas