SECRETARA DE DESARROLLO SOCIAL

Consejo Estatal de la Mujer y Bienestar Social

MUJERES QUE LOGRAN EN GRANDE
Formato nico de Registro (FUR)
FOLIO

1. DATOS PERSONALES.
1. Nombre de la solicitante

1.1. Sexo

1.2. Fecha de nacimiento

1.3. RFC

1.4. Nacionalidad
Mexicana

1.5. Comprobante de identificacin oficial

Credencial para votar
Carlla del Servicio Militar Nacional
Acta de nacimiento
Licencia o permiso para conducir
Documentos expedidos por escuelas con reconocimiento ocial e INEA

Credencial de idencacin laboral

CURP
Credencial de idencacin como usuarios o derechohabientes de servicios
Otro (especique)

1.6. Folio, clave o nmero del comprobante de identificacin oficial

1.7. Telfono fijo (con lada)

1.9. Correo electrnico

Cdula profesional

Pasaporte

1.8. Telfono celular

1.10. Entidad federativa de nacimiento

IDENTIFICACIN GEOGRFICA
Clave de Estado

Clave Localidad

Clave de Municipio

Clave de AGEB

Manzana

Lote

Fecha de solicitud

Localidad

DIRECCIN DE LA VIVIENDA
Calle, Avenida, Callejn, Carretera, Camino, Boulevard, Km.
Colonia, Fraccionamiento, Barrio, Unidad Habitacional.
Nmero Exterior

Nmero Interior

Cdigo Postal

Rasgo sico que ayude a ubicar la vivienda (Tienda, ro, edico, arroyo, rbol u otro).

I. PRESENTACIN: Buenos das (tardes), mi nombre es (diga su nombre). Estamos visitando los hogares de su localidad para placar temas relacionados con las condiciones socioeconmicas (ingreso) y situacin laboral de los
integrantes de su hogar para ayudarnos a mejorar los programas sociales que en esta zona brinda el Gobierno del Estado de Mxico.

2. DATOS SOCIOECONMICOS
2.1. Cuntas familias habitan en la vivienda? (en caso de que viva ms de una familia en la vivienda, aplicar un cuestionario por familia)
Una
Dos
Tres
Ms de tres

2.4. Estado civil

2.3. Habla alguna lengua indgena?

S cul?

2.5. Cuantos hijos tiene?

Uno
Ninguno

2.2. Es usted el jefe (a) del hogar?

S
No, especique parentesco

No

Soltero(a)

Tres

Ms de tres

Casado(a)

Divorciado(a)

Unin Libre

Viudo(a)

Separado(a)

De 1 a 10 aos

De 11 a 20 aos

Ms de 20 aos

Primaria
Doctorado

Secundaria

Bachillerato, preparatoria o equivalente

2.6. Tiempo de radicar en el Estado de Mxico

Dos

Menos de 1 ao

2.7. Grado mximo de estudios

Ninguno y no sabe leer ni escribir
Tcnico

Ninguno, pero sabe leer y escribir

Licenciatura

Preescolar
Maestra

2.8. Situacin laboral

No trabaja
Pensionado (a)

No estudia ni trabaja
Estudiante
Ama de casa
Presenta alguna limitacin sica o mental que le impiden trabajar

2.9. Condicin de actividad

Ninguno
Labores del hogar
Artesano(a)
Otro (especique)

Profesionista

2.10. La periodicidad del ingreso del hogar es:

No ene ingreso
Semanal

2.11. Su empleo actual es:

No trabaja
Eventual
Permanente
Honorarios

Quincenal

Comerciante

Mensual

Empleado(a)

Trimestral

2.12. El ingreso de su hogar se integra por:

Un nico salario
Ms de dos salarios
Dos salarios

2.14. Cuntos dependientes econmicos hay en el hogar?

Acvo(a), actualmente se encuentra trabajando

Jubilado (a)
Desempleado (a), actualmente no se encuentra trabajando, pero est en busca de un trabajo

Semestral

Campesino(a)

Anual

Crianza de animales

Variable

No sabe

Albail

No contest

2.13. Cul es el monto mensual del ingreso corriente del hogar ($ pesos)?
Ninguno
De $401 a $800
De $1,201 a $1,600
De $100 a $400
De $801 a $1,200
Ms de $1,600

2.15. Parentesco de los dependientes econmicos (especifique el nmero de personas en cada caso)

Obrero (a)

Artesano(a)

Otro (especique)

2.10. La periodicidad del ingreso del hogar es:

No ene ingreso
Semanal

2.11. Su empleo actual es:

No trabaja
Eventual
Permanente
Honorarios

Quincenal

Mensual

Semestral

Trimestral

2.12. El ingreso de su hogar se integra por:

Un nico salario
Ms de dos salarios
Dos salarios

2.14. Cuntos dependientes econmicos hay en el hogar?

Ninguno
De uno a dos
De tres a cuatro
Cinco o ms

Anual

Variable

No sabe

2.13. Cul es el monto mensual del ingreso corriente del hogar ($ pesos)?
Ninguno
De $401 a $800
De $1,201 a $1,600
De $100 a $400
De $801 a $1,200
Ms de $1,600

2.15. Parentesco de los dependientes econmicos (especifique el nmero de personas en cada caso)
Hijos (as)
Padres
Hermanos (as)
Sobrinos (as)
Cnyuge
Nietos (as)
Sin parentesco
Nuera
Yerno
Suegro (a)

2.16. Con respecto al ao anterior qu tipo de prestaciones recibi en su empleo? (incluya las prestaciones de los dems integrantes)
No trabaja
Aguinaldo
Bonos
Gracaciones
Sin prestaciones
Vales
Otro

2.17. Monto anual total de las prestaciones:

No recibi
De $1 a $9,600
De $9,601 a $19,200
Ms de $19,200

2.18. Ingresos adicionales en el hogar en el ltimo ao:

No recibi
Honorarios
Pensin alimencia
Remesas
Premios y sorteos
Herencias
Indemnizaciones
Donaciones

2.23. La casa donde vive es

Propia
Prestada
Rentada

Rentas
Subvenciones y transferencias gubernamentales
Transferencias de instuciones privadas
Aportaciones de otro hogar

Energa elctrica
Cocina de gas

2.25. Cuntos integrantes de su hogar comparten cuarto dormitorio? (sin contar pasillos)
Uno
Dos
Tres
Ms de tres

2.28. En qu horarios?
Matuno
Vesperno
Mixto

Drenaje
Telfono

Piso rme
Alumbrado

2.19. Monto anual total de los ingresos adicionales:

No recibi
De $1 a $9,600
De $9,601 a $19,200
Ms de $19,200

Seguro privado
Seguro privado

Techo de concreto
Calle pavimentada

2.26. Algn integrante del hogar dej de:

Desayunar
Cenar
Comer
Ninguna de las anteriores

2.29. Qu das?
Lunes
Martes
Mircoles

2.31. Mensualmente, a qu tipo de bienes y/o servicios destina mayor parte del ingreso del hogar
Alimentacin
Limpieza del hogar
Enseres domscos
Transporte

Jueves
Viernes

Otro
Otro

Paredes de tabique, block, piedra o cemento

2.27. La falta de ingesta de alimentos de debi a:

Insuciencia de alimento
Falta de ingreso
Falta de alimento
Ninguna de las anteriores

2.30. Qu temas le gustara que se impartieran en las capacitaciones?

Jurdico
Educacin
Otro
Hogar
Salud

Educacin y cultura

Por este medio, yo_______________________________________________________________________________, maniesto que toda la

informacin aqu contenida es verdica, fehaciente y apegada a la realidad, por lo que en este mismo acto AUTORIZO al CEMYBS para que por
medio de su personal debidamente acreditado, realice la comprobacin de la informacin aqu referida a travs de visitas domiciliarias,
encuestas, remisin de documentacin ocial o cuaqluier otro medio que considere necesario, y que los datos obtenidos sean protegidos,
concentrados y tratados en la base del programa de desarrollo social correspondiente, actuando dentro de lo establecido por la normavidad
aplicable vigente. Con lo anterior, solicito a usted mi registro al programa de Desarrollo Social "Mujeres que Logran en Grande", que lleva a
cabo el gobierno que encabeza, con la nalidad de ser beneciario (a) del mismo, para contribuir al gasto de mi hogar.

Nombre del encuestador

Esmulos al empleo

2.22. Actualmente algn integrante del hogar cuenta con el apoyo de un Programa Social?
No
cules?
S cuntos?

2.24. Su vivienda cuenta con:

Agua potable
Escusado o letrina

2.27. Est dispuesto (a) a asistir a capacitaciones?

S
No

Abuelos
Otro

Ulidades

2.20. Est afiliado o tiene acceso a servicios de salud como prestacin laboral o por cuenta propia? En caso afirmativo a qu dependecia est afiliado?
No ene acceso a servicios de salud de ningn po
Prestacin laboral
IMSS (Seguro Social)
ISSSTE
ISSEMyM
Pemex, Defensa o Marina
Por cuenta propia
Seguro Popular
Consultorio de farmacia
Consultorio, clnica u hospital privado

2.21. Cul de las siguientes enfermedades padece?

Ninguna
Cncer de mama
Diabetes
Cncer cervicouterino
Hipertensin
Otra
VIH/SIDA

No contest

Vesmenta y calzado

Cuidados a la salud

Otros gastos

_____________________________________________________
Nombre y rma del solicitante

Firma del encuestador