HISTORIA PSIQUITRICA

Historia Psiquitrica: Es la historia de la vida del paciente contada.

No es rgida.
Hay que determinar las fuentes de obtencin de la informacin.
Hay que dejar que el paciente cuente su historia en sus propias palabras
El entrevistador debe extraer los puntos clave.
Finalmente hacer un esquema de la H.C. y el examen mental.

LAS DIFERENCIAS CON LA HISTORIA CLNICA TRADICIONAL SON:

Estudia la personalidad.
Estudia la relacin de su enfermedad en los diferentes contextos.
Determina como los aos han ido formando el presente del paciente.

1. DATOS DE IDENTIFICACIN:
Resumen demogrfico:
Edad, sexo, estado civil, ocupacin, idioma, etnia, religin.
Lugar de la entrevista
Es el primer episodio?

2. MOTIVO DE CONSULTA
Describir los sntomas del paciente: propias palabras, aunque parezca extrao.
Si est en coma o mudo: describir el sntoma principal.
Si las fuentes tienen otra informacin: describir en la enfermedad actual.

3. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

Imagen completa y cronolgica que han llevado al paciente a la situacin actual.
Cundo inicio el episodio?
Cules fueron los activadores y precipitantes?
La comprensin de la historia responde a:
Por qu acuden ahora?
Por qu acude al profesional ahora?
Circunstancias vitales al inicio y cundo empezaron los sntomas, cambios de
conducta y cmo lo afectaron para que el trastorno se manifestara?
Conocer la personalidad sana anterior.
La evolucin de los sntomas debe ser organizado y sistemtico.
Esbozar los sntomas que no estn presentes.
Cules de los eventos desencadenantes pasados forman parte de la cadena que llevan a
sntomas inmediatos?
En qu medida ha afectado la enfermedad del paciente a sus actividades?
Cul es la naturaleza de la disfuncin?
Existen sntomas psicofisiolgicos? (Ubicacin, intensidad y fluctuacin)
Determinacin de la ansiedad del paciente (generalizada, indeterminada o ligada a situacin
particular?.
Cmo vive el paciente esa ansiedad?
Cmo empez todo? Un paciente bien organizado provee un relato cronolgico, pero uno
desorganizado resulta difcil de entrevistar (cronologa confusa) Contacto con familiares y
amigos suele ser de gran ayuda.
4. ANTECEDENTES MEDICOPSIQUITRICOS
Transicin entre la historia de la enfermedad actual y la historia personal del paciente.
Se describe:

__Episodios pasados de enfermedades psiquitricas y mdicas:

__Enumeracin detallada de sustratos biolgicos, psicolgicos preexistentes y subyacentes,
claves y pruebas de sus reas vulnerables.
__Alcance de incapacidad, tratamiento recibido, nombres de hospitales, duracin de
enfermedades, efectos de los tratamientos anteriores y grado de conformidad.
__Resumen mdico de los sntomas y descartar trastornos mdicos o quirrgicos
importantes, as como traumatismos.

Traumas de crneo
Enfermedades neurolgicas
Tumores
Crisis anteriores al problema psiquitrico
VIH, SIDA
Perdidas de conciencia
Dolores de cabeza
Epilepsia
Confusin, desorientacin
Historia de infeccin por sfilis

__Motivos, tratamiento y complicaciones de cualquier enfermedad y efectos de las

mismas sobre el paciente.
__Anotar trastornos psicosomticos: Artritis reumatoide, colitis ulcerosa, el asma,
hipertiroidismo, molestias gastrointestinales, resfriados recurrentes, enfermedades
cutneas
__Cantidad y frecuencia de consumo de alcohol y otras sustancias.
__Importante averiguar sobre enfermedades mdicas, pues muchas pueden confundirse
con enfermedades psiquitricas:

Endocrinopatas: Adisson, hipotiroidismo.

Tratamientos: corticoesteroides sntomas manacos o psicticos.
Coexistencia de enfermedad fsica puede provocar un problema psiquitrico.

Luego de un infarto.
Datos de los frmacos no psiquitricos prescritos.

5. ANTECEDENTES FAMILIARES

Breve descripcin de cualquier enfermedad psiquitrica, hospitalizacin y

tratamiento de familia directa.

Hay historia de alcoholismo y consumo de otras sustancias o conducta antisocial

en la familia?
Descripcin de las personalidades e inteligencia de las distintas personas que

conviven desde la infancia hasta la actualidad?

Papel que ha desempaado cada persona en la educacin del paciente y su relacin

actual
Cules eran sus tradiciones tnicas, nacionales y religiosas de la familia?
Paciente siente que la familia lo apoya, se muestra indiferente o destructiva?
Qu papel desempea la enfermedad en la familia?
Otras personas aportan informacin til.

Actitud del paciente hacia sus padres o sus hijos.

Describa los miembros de su familia A quin menciona primero? A quin no menciona?
A qu se dedican los padres? Y los hijos?Cul es la comparacin entre el trabajo de los
hijos y el del paciente, cmo lo siente el ltimo?A qu miembro de la familia cree el
paciente que se parece ms y por qu?

6. HISTORIA PERSONAL (ANAMNESIS)

Entender el pasado y su relacin con el problema emocional actual.

Suele dividirse en:
Perinatal
Principio de la infancia
Final de la infancia
Edad adulta
Tomar en cuenta las emociones que se asocian a los diferentes perodos vitales.
Prenatal y perinatal: Hubo algn problema durante el embarazo y el parto?
Consumi alcohol u otras sustancias durante el embarazo? Parto vaginal o por
cesrea? Complicaciones en el parto. Defectos al momento del nacimiento.

Principio de la infancia: 3 primeros aos de vida.

__Interaccin madre hijo durante lactancia y uso del inodoro.
__Buscar una historia de presencia humana y apego durante los primeros 3 aos.
__ Hubo alguna enfermedad psiquitrica o mdica en los padres que interfiri con las
interacciones padres hijo?
__Se ocuparon del paciente otras personas que no fueran su madre?
__Manifest el paciente problemas precoces como una ansiedad grave ante extraos o
debida a la separacin?
__La personalidad emergente del nio: Fue un nio tmido, inquieto , hiperactivo, retrado,
estudioso, extrovertido, tmi do, atltico, simptico? . Preferencia por el rol activo o pasivo
en los juegos fsicos, Juegos y juguetes favoritos?, Jugaba solo, con otros nios, o ne le
gustaba jugar?. Capacidad de concentrarse, tolerar frustracin y posponer la gratificacin.
INFANCIA MEDIA (DE LOS 3 A 11 AOS):

Identificacin de gneros, los castigos empleados en casa y personas que aportaron

en la disciplina e influyeron en la formacin de la conciencia temprana.
Experiencias escolares: amistades y separacin de la madre.
Capacidad de cooperar con otros, entender reglas, desarrollar conciencia
temprana?
Pautas precoces de impulsividad, agresin, pasividad, ansiedad y conducta
antisocial.
Historia de cmo aprendi a leer, desarrollo intelectual y motriz.
Dificultades en el aprendizaje, gestin y efectos.
Pesadillas, fobias, enuresis, provocar fuegos, crueldad con los animales,
masturbacin excesiva.

FINAL DE LA INFANCIA (PUBERTAD Y ADOLESCENCIA)

Relaciones con los profesores y las materias y sus intereses favoritos.

Participacin en deportes y aficiones, averiguar sobre cualquier problema fsico o
emocional en esas fases.
Sentido de identidad del paciente?

Cul era el nivel de consumo de alcohol y otras sustancias?

Era sexualmente activo y cul era la calidad de sus relaciones sexuales?
Implicado y era interactivo en la escuela y compaero, o se aislaba, era retrado o
visto como alguien raro por los dems?
Tena por lo general una autoestima intacta, o haba evidencias de complejo de
inferioridad?
Cul era su imagen corporal?
Hubo episodios suicidas?
Hubo problemas en la escuela, como un excesivo absentismo? Cmo utilizaba
su tiempo?
Cmo era la relacin con sus padres?
Cules era sus sentimientos sobre el desarrollo de caractersticas sexuales
secundarias?
Cul fue su reaccin ante su primera menstruacin?
Cul era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto
fsico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?
Cmo era la relacin con sus padres?
Cules era sus sentimientos sobre el desarrollo de caractersticas sexuales
secundarias?
Cul fue su reaccin ante su primera menstruacin?
Cul era la actitud del paciente con respecto a salir con chicos y chicas, el contacto
fsico, el enamoramiento las fiestas y los juegos sexuales?
Resulta til dividir la informacin como:
Relaciones sociales
Historia escolar
Desarrollo cognitivo motor
Problemas emocionales y fsicos

EDAD ADULTA:

Historia profesional
Historia conyugal y de relaciones
Historial acadmico
Religin
Actividad social
Situacin de residencia actual
Historia penal
Historia sexual: Educacin sexual, actitudes de los padres.
Historia de masturbaciones, incluidas fantasas y sentimientos del paciente.
Actitud hacia el sexo. Es tmido, reservado, agresivo? Necesita impresionar a los
dems y alardear de sus conquistas sexuales?

Historia sexual: Experimentaba ansiedad con respecto al sexo? Era promiscuo?

Cul es su orientacin sexual? Relaciones extramatrimoniales. Actitudes frente a
los anticonceptivos. Sexo seguro ETS.
Fantasas
Sueos
Valores