U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Isquemia arterial aguda

M. Castelo Jurado y F. Iglesias Guisado
Especialistas en Medicina Familiar y Comunitaria. rea 1 de Atencin Primaria. INSALUD. Madrid.

E l sndrome de isquemia arterial aguda es el resultado de la in-

terrupcin brusca del flujo arterial, originado por un fenme-
no emblico o trombtico.
PRONSTICO

Se caracteriza por la clsica regla de las cinco P (en ingls: pain,

La gravedad del cuadro estar determinada por el grado de obs- paresthesias, pallor, pulselessness, paralysis), que indican la pro-
truccin, velocidad de instauracin, localizacin y la existencia de gresin de la ausencia del flujo.
circulacin colateral.
Dolor
Es el sntoma ms precoz (tras una hora de isquemia) y frecuente
ETIOLOGA (presente en un 75% de los casos). Se trata de un dolor intenso, fi-
jo y agudo que se agrava con el intento de movilizacin.
Existen dos posibles causas, y la ms frecuente es el embolismo.
Parestesias, palidez, ausencia de pulso
Embolia Son tambin signos precoces y de gran importancia para evaluar la
Origen cardiolgico (90%) gravedad. La palidez indica la disminucin de la circulacin, con el
tiempo es sustituida por un moteado ciantico, junto a ella apare-
Fibrilacin auricular, crnica y paroxstica. cer sensacin de fro en la extremidad. La ausencia de pulso sirve
Valvulopata mitral. para localizar el punto de oclusin arterial.
Infarto agudo de miocardio reciente.
Aneurisma ventricular. Parlisis
Prtesis valvulares. Escasa incidencia en las prtesis biol- Es el signo ms tardo y de peor pronstico (tiempo de isquemia
gicas. superior a 10-12 h). Cuando aparece ya supone isquemia muscular
Insuficiencia cardaca congestiva en una miocardiopata dila- grave e isquemia nerviosa potencialmente irreversible.
tada. Esta evolucin depende de la eficacia de la circulacin colateral.
Endocarditis. Cuando es inadecuada, el cuadro progresa hacia necrosis tisular y
Cardioversin en pacientes no anticoagulados. gangrena masiva.
Mixoma auricular. En los casos en los que se instaura sobre un rbol arterial colate-
ral eficaz (trombosis), la clnica aguda estar precedida por otros
Origen artico y en grandes vasos sntomas acompaantes (claudicacin intermitente, acortamiento
Aneurismas. de la distancia de claudicacin previa o dolor intenso en reposo
Ateroembolias. con lesiones trficas asociadas).
Embolia paradjica (causa rara en la que trombos venosos al-
canzan la circulacin arterial a travs del foramen oval semiper-
meable). APROXIMACIN DIAGNSTICA
Trombosis arterial in situ La presentacin clnica es tan sugerente que el diagnstico suele
Arteriopatas degenerativas ser sencillo.
En la anamnesis se debe incidir sobre factores de riesgo cardio-
Arteriosclerosis obliterante. vascular, historia de claudicacin intermitente, cardiopata embol-
Enfermedad aneurismtica. gena, cardiopata isqumica, traumatismos y aparicin de los snto-
mas.
Arteriopatas inflamatorias En la exploracin fsica se tendr en cuenta principalmente:
Tromboangetis obliterante. Exploracin vascular: palpacin de pulsos proximales y dista-
Vasculitis. les, presencia de soplos, replecin capilar (una replecin capilar
superior a los 8-10 segundos es un signo de isquemia grave).
Traumatismos arteriales Exploracin de extremidades: coloracin, temperatura, sensi-
Iatrogenia bilidad, estado de los anejos.
Exploracin cardaca en busca de enfermedad embolgena
Introduccin percutnea de catteres. (frecuencia, soplos).
Exploracin abdominal, descartando la existencia de masas y/o
Estados de hipercoagulacin soplos.
URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

en funcin de los resultados de la arteriografa: fibrinlisis local;

TABLA I Diagnstico diferencial entre embolia y trombosis
ciruga (trombectoma), o tratamiento endovascular (angioplastia
Embolia Trombosis
transluminal percutnea/stents).
Inicio Brusco Historia previa de Finalmente, en aquellos casos de isquemia crtica en los que no
claudicacin intermitente
Fuente embolgena Se suele identificar Raro sea viable la revascularizacin estara indicada la amputacin selec-
Exploracin Pulsos proximales Pulsos proximales y tiva. 
vascular y contralaterales contralaterales ausentes
presentes o con soplos
Arteriografa Arterias sanas Lesiones arteriosclerosas
Colaterales ausentes Colaterales desarrolladas
Tratamiento Embolectoma urgente Fibrinlisis local
Trombectoma
Tratamiento intravascular

El diagnstico topogrfico se lleva a cabo por la localizacin del
dolor y por la ausencia o presencia de pulsos, ya que los pulsos pe-
rifricos distales a la lesin estarn ausentes.
Diagnstico diferencial (tabla I)
Se debe plantear la cuestin de si el origen de la isquemia es trom-
btico o emblico, ya que es un dato fundamental para el trata-
miento. En la embolia existe una enfermedad de base potencial-
mente embolgena, la instauracin del pronstico es ms rpido y Verstraete M, Bachmann F, Davidson JF, Turpie AG, Verhaeghe R. The present
los pulsos slo estarn ausentes en la extremidad afectada. En la
trombosis in situ suele existir el antecedente de claudicacin inter-
mitente, ya sea en esa extremidad o en la contralateral.
Bibliografa general
Bernal C, Haurie J, Perera M, Osorio A, Gandarias C, Cuesta C. Isquemia aguda
de miembros inferiores. Manual de urgencias quirrgicas. Madrid: Hospital Ra-
mn y Cajal, 2000; p. 337-44.
Ferreira Montero IJ, Ferreira Aguar AI, Casasnovas Lenguas JA. The pathogenesis
of the evolution of the atheroma plaque. Rev Esp Cardiol 1995;48(Suppl 5):13-
22.
Lancho Lancho S, Asensio Riera G, Gmez Latre M, Marsa Carretero M, Bastida
Bastus N, Segura Noguera J. Peripheral arteriopathy: use of the Doppler techni-
que in primary care. Aten Primaria 2001;27(9):679-80.
Pedro-Botet J, Senti M. Peripheral vascular disease and risk factors. Rev Clin Esp
1994;1994(8):656-7.
status of thrombolytic treatment in noncardiac disorders. J Intern Med 1994;
236(4):447-54.
Zarins CK. A comparison of recombinant urokinase with vascular surgery acute ar-
terial occlusion of the legs. N Engl J Med 1998;339(8):564.

CONDUCTA

Ante la sospecha clnica se debe iniciar analgesia y trasladar al pa-

ciente lo antes posible al hospital de referencia para la confirma-
cin diagnstica e inicio del tratamiento.
La posicin ms adecuada sera en anti-Trendelenburg y con la
extremidad en reposo.
La intensidad de la isquemia y viabilidad de los tejidos se esta-
blecer en funcin del pronstico (afectacin neurolgica) y de la
exploracin Doppler. Esta es una prueba no invasiva que informa
de manera precisa acerca de la permeabilidad de las arterias afec-
tadas y de la presencia de flujo a travs de las colaterales. En fun-
cin del resultado se establecer o no la necesidad inmediata de ci-
ruga, as como la indicacin de arteriografa.

TRATAMIENTO

Como ya se ha comentado, las opciones teraputicas estarn deter-

minadas en funcin de la etiologa y la intensidad de la isquemia.
Embolia arterial
Tratamiento preoperatorio: se debe heparinizar y solicitar un estu-
dio preoperatorio bsico (hemograma, coagulacin, bioqumica,
ECG y radiografas de trax y abdomen).
La arteriografa slo se realizar en caso de duda entre embolia
y trombosis.
Tcnica quirrgica: consiste en embolectoma con sonda de Fo-
garty, siempre que el miembro sea viable. En caso de que el mate-
rial emblico no sea accesible o si se sospecha de un componente
trombtico asociado, se puede lavar el lecho arterial distal con fi-
brinolticos (urocinasa) si no existe contraindicacin.
Trombosis
El grado de isquemia rara vez es tan grave. El tratamiento inicial
es similar al de la embolia. Las opciones teraputicas se decidirn