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CIRUGIA DE LAS GLANDULAS PARATIROIDES

PTH
rin, hueso, intestino Evolucionado:
Rin: + excrecin de Ostetis fibrosa qustica/
fosfato/ potencia 1 Osteoporosis
hidroxilasa tubular: Litiasis renal
25OHD3OHcalcitriol: recurrente/nefrocalcinosis
abs intestinal de ca y Poco evolucionado:
resorcin sea/reabs Litiasis, snt
tubular de Ca osteoarticulares,osteop,aste
nia,depresin, molestias
Hueso: digestivas,HTA,estreimient
+osteoblastos/+resorcin-- o pertinaz
desmineralizacin
HPP
Exceso PTH por 1 o + Tm de las paratiroides
90% espordicos; resto hereditario, incl.MEN
Dx correcto
nico tratamiento definitivo
Indicacin quirrgica:
pacientes sintomticos: sntomas seos (reabs
sea)/litiasis renal/hipercalcemias graves
Q HPP ASINTOMTICO
< 50 aos
Hipercalcemia > 1 mg lmite alto Nr (>11.2 mg/dl)
Osteoporosis (ndice T< -2.5 DE en cualquier sitio)
Disminucin del aclaramiento de creatinina (30%)
sin otra causa
Imposibilidad de seguimento mdico
Hipercalciuria >400 mg/dl?
HPTP MULTIGLANDULAR
Enf multiglandular mejor que hiperplasia
Dx por los hallazgos i.op
5/15% de los HPTP
Casos familiares
U ingesta litio
Rt cervical previa

HPTP hereditario: reseccin subtotal +


timectoma
Reseccin subtotal/glndulas afectas?
CARCINOMA PT
1%
Raro dx preop (rpida evolucin, Ca,tm cervical dura)
Invasin estruct vecinas. A.P intra: no vale
Reseccin radical si sospecha
Si AP + y invasin/metas: adenoma
atpico
paratiroides inferiores derivan de
la porcin dorsal de la 3ra bolsa
branquial; de la
porcin ventral deriva el timo.
(justifica la ubicacin de las
paratiroides tmicas o paratmicas).
Las glndulas paratiroides
superiores derivan de:porcin
dorsal de la 4ta bolsa branquial
junto a los lbulos laterales de la
tiroides (cuerpos
ultimobranquiales).
En el embrin de 13-14 mm, las
paratiroides superiores e inferiores
migran con los cuerpos ultimo-
branquiales y el timo,
respectivamente.
ANATOMIA PT
Mn 4 PT
PTSup-IV arco branquial, menos variabilidad:
80%: prox a hilio tiroideo inferior, cerca de la entrada
del NRL en la laringe
Intercricotiroideo
Inferoposterior-paraesofgica
20% caudal a pedculo vasc sup, adosado a la cara
post polo sup tir----surco intercricotiroideo( a veces
necesario ligar vasos tir sup para luxacin
ANATOMIA PT
Las Pt inf migran junto con el timo a partir del III arco
branquialdistribucin >
Cara dorsal tiroides, caudal al pedculo inferior (50%) ,
lig. Tirotmico
Los adenomas inferiores de gran tamao tienen
tendencia a desplazarse hacia el mediastino inferior
por la gravedad y P intratorcica negativa
Ectopias : paratimos(glndulas inf no descendidas, stop
en bifurcacin carotdea), glndulas intratiroideas y
posiciones tmicas bajas
V glndula (frec. Mediastnicos e inf.), restos PT-
ectopias
Ectopias PTS Loc poco frec
Intratiroidea paraesofgica baja,
Ventana Aorto parafarngeos,
pulmonar (5 retrofarngeos altos
glndula?) Intercricotiroidea
Vaina carotdea

Causas HPP persistentes


PTI
Timo
Vaina carotdea
Intratiroidea: predom lado D, tercios medio e
inferior de los lbulos tiroideos. Pueden ser
sup e inferiores
No descendida (retromandibular)
Intravagal
LOCALIZACIN
Tc-mibi (+ eco cervical: acceso selectivo)
Falsos negativos, positivos 5%(patolg tiroidea, adp,
flebitis grandes vasos, lesiones seas -artritis)
No dx patologa poliglandular
ADENOMAS ECTPICOS: paratimos
altos,paracarotdeas, mediastnica
Reintervenciones: HPP persistente o recidivado
Sonda gammagrafa
Vas de abordaje
Exploracin PT bilateral, exresis PT
patolgicas y biosia opcional de las PT Nr
PTX selectiva-adenoma nico:
Ciruga abierta , incisin mnima, VAT , guiada
por sonda con adm previa de Tc mibi
INCONSTANTE ANATOMIA
PTX . EXPLORACIN BILATERAL
Abordaje clsico (No tcnicas de loc.)
92/98% curacin. > tiempo IQ
Indicada en 30/50% de los casos
Exresis del adenoma e identificacin de, al
menos, dos PT Nr
Si MIBI+, comienzo por ese lado y AP del
extirpado
Identificacin NRL ms por necesidad
Diseccin borde int 1/3 inf ms esternotiroideo del
timo para diseccin lig tirotmico para las ptinf
PTX SELECTIVA
Abordaje central abierto: retraccin tir
Abordaje central videoasistido:incisin
Abordaje lateral endoscpico: tres trcares,
insuflacin cervical, t IQ
Abordaje lateral abierto: PTI: incisin horizontal por
encima de la cabeza de la clavcula. PTS: ms alta para lig VTM
e identif NRL
ABORDAJE SELECTIVO
Incisin de 2-3 cm lateral sobre glndula
2 tcnicas de imagen concordante (eco y gamma-
mejor multiplanar o SPECT), para apreciar si
anterior o posterior
Posibilidad 2 adenoma:1-3 %--Determinacin
Pth iop: antes del inicio/ants de extirpacin/10
minutos post--50% de la determinacin >
t det pth: puede ser de 10 min
Falsos no descensos/falsos descensos--
reconversiones
ABORDAJE MEDIASTNICO
Reservado a reintervenciones excepto adenoma nico
mediastnico
Pt tmicas pre Ao (75% de las torcicas)mediastinino medio (25%) a la I
cayado Ao y ventana Ao pulmonar
Adenomas ectpicos, loc MIBI, TC torax
Podra abordaje selectivo de PT mediastnicas anteriores
mediante mediastinotoma anterior extrapleural (incisin
paraesternal,exresis cartlago costal)
Toracoscopia
Esternotoma media
Si PT en ventana Ao pulmonar: toracotoma I (3/4 arco costal),
toracoscopia
Tiroparatiroidectoma: Indicaciones
Incidentaloma PT Adenoma pt descubierto en el
curso de una tx
Incidentaloma tiroideo Patologa tiroidea descubierta en
el curso de una PTX
TX por adenoma Hallazgo o sospecha adenoma
PTIT
intratiroideo
Doble cir planificada Se conoce previamente

Hemitx ampliada (NLR y Cir de eleccin en el Ca de PT


Timo)
Tiroparatx total Ca tir BMN asociado a
hiperplasia PT
No se encuentra gl i.op
Posibilidad ectopia
Establecer si sup o inf
No recomendable exploracin mediastnica a
ciegas
Segn hallazgos eco/palpacin:
hemitx/tiroidotoma
No extirpar gl pt Nr: No til. Sigue HPP
Adenoma difcil:HPP persistente
Sin loc preop, id < 4 gl V
Posicin anmala, ectopia peritiroidea, intratiroidea o de
abordaje independiente
Ectopias lejanas: torcicas: mediastino ant, medio o posterior,
paratimos (> Ptinf, V glndula)
Adenomas dobles
Enf multiglandular HPP hereditario--ptx subtotal+timo!
maligna
Reseccin incompleta, ---persistente o recidivante
hiperplasia de un remanente o V gl tras ptx subtotal
Lo + frec: No identif 1 cir en posiciones relativamente
habituales:ESPECIALIZACION QUIRURGICA
RECIDIVA LOCAL
Paratiromatosis ( Fragmentacin y siembra de tej pt)
Reseccin incompleta (adherencias, adenomas ptit mal
enucleados)
Carcinoma PT
Lo 1: Reconfirmar dx HPP (hiperca hipocalcirica familiar?/Enf
Multigl?herencia?/Revisar datos iop-A.P
Pruebas de imagen: MIBI-SPECT/TC/RMN desde mandbula a diafragma Si
Neg.: Angiografa o cateterizacin vv con muestreo de PTH
Revalorar reint
CIRUJANO CON EXPERIENCIA
HPPS
Factores externos estimulan las clulas PT,
PTH---crecimiento hiperplsico PT
El + frec:IRCDficit fon renal, de calcitriol,
hiperfosfatemia
Otros:hipercalciuria,hipermagnesiuria,
osteomalacia, raquitismo, malabsorcin,
osteoporosis con 1,25-(OH)2-D3 (calcitriol), litio
PTX en HPPS
PTX subtotal con remanente pt V:60-80 mg
PTX total con autotrasplante de unos 60-80 mg de
PT (fragmentos de 1 mm3) en los ms del
antebrazo,grasa preesternal (porcin superior)
Opcin: criopreservacin tej pt; post uso si insuf pt
por fallo autotrasplante
HPTS. Indicaciones PTX.Pretrasplante
Fracaso del tto md (calcimimticos: Cinacalcet)
Manif clnicas: Empeoramiento sntomas
esquelticos, prurito, calcif extraesquelticas
(visceral,periarticular y vascular)
HPTS. Indicaciones PTX.Postrasplante
Clnica =HPP: Ca con nefrolitiasis,
pancreatitis aguda, cambios en el estado
mental (letargia, irritabilidad extrema) o enf
sea progresiva
si fon renal del injerto se deteriora + Ca +
PTH PTX
Si nefrolitiasis + Ca
En Gral, esperar 12 meses tras trasplante para
valorar cifras de Ca
Complicaciones de la ciruga tir y ptx

HIPOCALCEMIA POSTOP +frecuente


Deteccin previa a sntomas
Hipocalcemia aguda parestesias-tetania
Signo de Trousseau o espasmo carpopedal:
isquemia n. ulnar (esfingomanmetro)
Arritmias cardacas
Ca si Mg poco frec. Peor si alcalosis
respiratoria
Complicaciones de la ciruga tir y ptx

Hipoparatiroidismo permanente (> 6 meses)


Parlisis recurrencial :seccin accidental (0.5-
3%), >riesgo: B. endotorcicos, grandes
hiperfuncionantes,vaciamiento central, reintervenciones,
bifurcacin. Traumatismo, estiramiento excesivo, electrico,
ligadura,devascularizacintransitoria
Lesin del nervio larngeo superior (rama
externa): debilidad, prdida tonos agudos
Otras complicaciones
Hemorragia Edema/espasmo
postoperatoria. larngeo
Hematoma asfctico: Lesin del conducto
(0.5-2%) . De 1 6 h a 48 torcico
h postop Lesin del n simptico
ReIQ: > 100 ml/h. cervical
Dificultad respiratoria Infeccin herida
Evacuacin inmediata Cicatriz inesttica
Sntomas aerodigestivos
Postoperatorio
Calcemia a las 24 h
hipocalcemia si fact de riesgo:
Ca preop>12 mg/dl (3 mmol/l)
Exresis de dos o ms glndulas
Incremento marcado de las fosfatasas
alcalinas (>400 U/l)
I.Q por HPP recidivado
CONTROL POSTOP
Calcemia a las 24 h de tx total, ptx
Suplementacin rutinaria con Ca tras tx total /
vaciamiento comp central
Seleccin pctes que necesitan Ca : 8mg/dl,
v.o // Calcitriol
<7 mg/dl i.v (gluconato Ca)
En HPP seo si P.A---tto profilctico con
calcitriol + Ca 1 mes. Monitorizar Ca/ mg. Ojo intox vit
D