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Annales de chirurgie 131 (2006) 608615

http://france.elsevier.com/direct/ANNCHI/

Article original

Anatomie fonctionnelle du drainage lymphatique du sein :


apport de la technique du lymphonud sentinelle
Functional anatomy of the lymphatic drainage of the breast:
contribution of sentinel lymph node biopsy
J.-B. Oliviera,*, J.-L. Verhaeghea, M. Butarellib, F. Marchala, G. Houvenaeghelb
a
b

Dpartement de chirurgie. centre Alexis-Vautrin, avenue de Bourgogne, 54500 Vandoeuvre-Ls-Nancy, France


Dpartement de chirurgie. institut Paoli-Calmettes, 232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
Disponible sur internet le 05 juillet 2006

Rsum
Objectifs de ltude. Faire une mise au point sur les donnes rcentes de la littrature concernant lanatomie fonctionnelle du drainage
lymphatique mammaire, observe au cours des interventions de prlvement du lymphonud sentinelle ; comparer lanatomie descriptive au
regard de ces nouveaux rsultats.
Patients et mthodes. La population de notre tude anatomique descriptive est compose de cinq patientes. Toutes les patientes ont subi une
mastectomie radicale au cours de laquelle, une injection de 2 ml de bleu patent, ralise au niveau priarolaire a permis dobserver les vaisseaux lymphatiques glandulaires. Les recherches bibliographiques ont t menes sur le site Internet de la National Library of Medicine, ainsi que
sur le site Internet de la bibliothque danatomie de la facult de mdecine des Saints-Pres (Paris).
Rsultats. Lanatomie lymphatique du sein a t dcrite depuis plus dun sicle partir de travaux mens sur des sujets anatomiques. Des
travaux rcents, raliss au cours dune intervention de prlvement de lymphonud sentinelle, ont enrichi ces donnes descriptives de nouvelles
donnes anatomiques fonctionnelles sur le drainage lymphatique de la glande mammaire. Ainsi, les voies de drainage lymphatique superficielles
dj dcrites par Sappey, drainaient le parenchyme glandulaire superficiel jusque dans les lymphonuds axillaires. Un rseau profond dcrit plus
rcemment par Hidden drainait le parenchyme glandulaire profond jusque dans la chane mammaire interne et dans les lymphonuds axillaires.
Les rsultats de notre tude sur sujets vivants ont corrobor les donnes descriptives et fonctionnelles connues.
Conclusion. Grce la technique du lymphonud sentinelle, lanatomie descriptive dcrite depuis 1885, senrichit de nouvelles donnes
fonctionnelles qui permettent dune part de mieux comprendre lanatomie descriptive et dautre part, dapprhender le risque mtastatique lymphonodal dans le cancer du sein. Ces donnes rcentes sont dun intrt rel, tant anatomique que thrapeutique, et constituent un axe de recherche intressant.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Abstract
Objective. To make a development on the recent data of the literature concerning the functional anatomy of the lymphatic drainage of the
breast, observed during interventions of sentinel lymph node biopsy; to compare the descriptive anatomy taking into consideration these new
results.
Methods. The population of our descriptive anatomical study is made-up of five patients. All the patients underwent a radical mastectomy
during which, an injection of 2 ml of patented blue, realized at the periareolar area allowed to observe the glandular lymphatic vessels. Bibliographic researches were undertaken on Internet site of the National Library of Medicine and on Internet site of the library of anatomy (Facult de
mdecine des Saints-Pres Paris).

* Auteur

correspondant.
Adresse e-mail : jb.olivier@nancy.fnclcc.fr (J.-B. Olivier).

0003-3944/$ - see front matter 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
doi:10.1016/j.anchir.2006.06.011

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Results. Lymphatic anatomy of the breast was described since more than one century starting from works undertaken on anatomical subjects. Recent works, completed during sentinel lymph node biopsy, enriched these descriptive data of new functional anatomical data on the
lymphatic drainage of the breast. Thus, the superficial ways of lymphatic drainage already described by Sappey, drain the surface glandular
parenchyma until in the axillary lymph node. A deep plexux described more recently by Hidden drain the deep glandular parenchyma until in
the internal mammary lymph nodes and the axillary lymph nodes. The results of our in vivo study corroborated the descriptive and functional
data ever known.
Conclusion. Thanks to the sentinel lymph node biopsy technique, the descriptive anatomy described since 1885, grows rich by new functional data which make it possible on the one hand, to understand at best the descriptive anatomy, and on the other hand, to apprehend the
lymphonodal metastatic risk in breast cancer. These recent data are of an interest real, as well anatomical as therapeutic, and constitute a interesting research orientation.
2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs.
Mots cls : Lymphatique ; Sein ; Lymphonud ; Sentinelle ; Anatomie
Keywords: Breast; Sentinel lymph node biopsy; Anatomy; Lymphatic

1. Introduction
Lanatomie descriptive des lymphatiques de la glande mammaire est connue depuis plus dun sicle. Cette mme anatomie
envisage sous un angle fonctionnel, est dun intrt capital
dans la comprhension de latteinte mtastatique lymphonodale
dans le cancer du sein. Dans ce cadre-l, la technique du lymphonud sentinelle, qui repose sur le concept danatomie fonctionnelle du drainage de la glande mammaire et de son rle
dans latteinte mtastatique lymphonodale apporte de nouvelles
connaissances anatomiques. Nous proposons une mise au point
sur ces nouvelles notions danatomie fonctionnelle. Pour ce
faire, nous rapportons dans un premier temps, des rsultats anatomiques observs sur sujets vivants de manire dcrire
lanatomie des lymphatiques mammaires telle quelle est observe in vivo. Dans un second temps, une revue exhaustive de la
littrature ancienne et rcente est mene sur ce sujet. Nous
comparons nos rsultats ceux de la littrature.
2. Patients et mthodes
Notre tude de cas a t ralise de janvier 2005 avril
2005 dans le service de chirurgie oncologique de linstitut
Paoli-Calmettes (232, boulevard Sainte-Marguerite, 13009
Marseille, France).
La population tudie tait compose de cinq patientes
vivantes. Toutes les patientes prsentaient un carcinome mammaire intracanalaire tendu (> 5 cm) pour lequel tait indique
une mastectomie totale, ainsi que le prlvement chirurgical du
lymphonud axillaire sentinelle homolatral la lsion aprs
reprage de celui-ci par mthode radio-isotopique et colorimtrique combine. Notre tude portait sur lobservation anatomique peropratoire des canaux lymphatiques glandulaires.
Ces lymphatiques taient visualiss aprs coloration au
moyen dune injection de 2 ml de bleu patent V sodique
2,5 % (Guerbet, RoissyCharles-de-Gaulle France). Linjection
sous dermique tait ralise dix minutes avant lincision de
mastectomie et se situait au niveau priarolaire, en regard
des quadrants glandulaires o sigeait la lsion. Aprs linjection, un massage lger en regard du site dinjection permettait

une diffusion rapide et homogne du colorant bleu dans


lensemble du rseau lymphatique glandulaire.
Linjection de bleu patent V tant responsable de choc anaphylactique dans 0,2 2,7 % des cas [1,2], cette mthodologie
na pu sinscrire, pour des raisons thiques, que dans un cadre
thrapeutique et non exprimental. Le nombre restreint de telles indications thrapeutiques expliquait limportance modeste
de notre population.
La recherche bibliographique a t ralise dune part sur le
site Internet de la National Library of Medicine (http://www.
nlm.nih.gov/hinfo.html), partir de Medline/Pubmed. Les mots
cls suivants ont t utiliss : breast and neoplasms, anatomy,
lymphatic, sentinel node biopsy. Dautre part, la recherche
douvrages et darticles anatomiques spcifiques a t mene
sur le site Internet de la bibliothque danatomie de la facult
de mdecine des Saints-Pres (http://www.biomedicale.univparis5.fr/biblianat/bibli.php). Les mots cls suivants ont t utiliss : lymphatiques et sein.
partir de ces premires recherches, les articles, documents
et ouvrages les plus pertinents et reprsentatifs de lensemble
de la littrature ont t slectionns pour servir de base cette
tude.
Les rsultats de notre tude sarticulaient selon deux axes.
Dans un premier temps, nous avons dcrit lanatomie modale
des lymphatiques de la glande mammaire au regard de la revue
de la littrature exhaustive que nous avons ralise. Paralllement, nous avons confront nos observations menes sur les
sujets vivants de notre tude aux rsultats de la littrature.
3. Rsultats
Les anatomistes sattachent dcrire les lymphatiques du
sein en distinguant le rseau lymphatique superficiel drainant
la peau de la rgion mammaire, du rseau plus profond drainant la glande mammaire proprement parler. Nous avons
suivi ce mme plan descriptif.
3.1. Rseau lymphatique cutan
Comme le dcrit Rouvire [3], les lymphatiques cutans
issus de la rgion mammaire forment un rseau dense au niveau

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de larole et du mamelon : le rseau arolaire superficiel. Hidden et al. [4] observent galement ce rseau lymphatique superficiel immdiatement aprs injection dune masse colore sur
des sujets frais pannicule adipeux dvelopp. Ces collecteurs
cheminent sur la face profonde du derme. Grant [5] aboutit aux
mmes observations sur des sujets vivants.
Nous avons systmatiquement identifi lexistence de ce
plexus arolaire superficiel sur lensemble de notre population.
Celui-ci apparaissait color en bleu quelques minutes aprs
linjection de bleu patent.
De ce rseau arolaire, partent en profondeur de petits
canaux qui se jettent dans un plexus sous-dermique : le plexus
sous-arolaire dcrit par Sappey [6] (Fig. 1). Celui-ci reoit une
grande partie des lymphatiques de la glande mammaire et
constitue le centre anastomotique principal entre le rseau glandulaire et le rseau cutan. Il est form par des troncs volumineux et bossels. Lensemble de ce plexus reprsente un disque
perc sa partie centrale dun orifice qui circonscrit la base du
mamelon. En dehors de larole, ce plexus sous-arolaire
devient de moins en moins dense pour former le plexus circu-

Les lymphatiques glandulaires naissent au niveau des lobules


glandulaires par de vastes sacs prilobulaires. Ces sacs ne sont
pas contenus lintrieur des lobules, mais ils stalent leur
surface. Au niveau des conduits galactophores, le rseau
dorigine est form par des capillaires, dont la direction gnrale
est parallle celle des conduits excrteurs et qui sunissent
entre eux par des anastomoses transversales. Des sacs prilobulaires partent deux ordres de collecteurs : les uns gagnent le
plexus sous-arolaire de Sappey en cheminant entre les conduits
galactophores, et de l, gagnent les lymphonuds axillaires. Ils
forment la voie de drainage principale de la glande mammaire.
Les autres, mergent au niveau de la priphrie de la glande : ils
forment plusieurs voies accessoires. (Fig. 2)

Fig. 1. Voie de drainage axillaire principale.


(1. Lymphonuds sous-claviculaires ; 2. Plexus sous-arolaire de Sappey ; 3.
Tronc interne ; 4. Tronc externe ; 5. Lymphonuds du groupe infrieur de la
chane mammaire externe ; 6. Lymphonud paramammaire sous-cutan de
Sorgius ; 7. Lymphonuds du groupe moyen de la chane mammaire externe ;
8. Lymphonuds du groupe suprieur de la chane mammaire externe ; 9.
Lymphonuds sous-scapulaires).

Fig. 2. Voies de drainage axillaire accessoires.


(1. Lymphonud intercalaire rtropectoral de Grossmann ; 2. Lymphonuds
sous-claviculaire ; 3. Voie lymphatique accessoire transpectorale ; 4 et 6.
Plexus rtromammaire ; 5. Rseau lymphatique superficiel ; 7. Anastomoses
lymphatiques entre les rseaux profonds et superficiels ; 8. Voie lymphatique
accessoire rtropectorale).

marolaire. Il existe une communication sur la ligne mdiane


des rseaux lymphatiques cutans des deux rgions mammaires. Le rseau cutan superficiel se draine essentiellement dans
les lymphonuds axillaires.
3.2. Origine des lymphatiques mammaires

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3.3. Lymphatiques glandulaires


Le drainage lymphatique de la glande mammaire est tributaire de trois rgions lymphonodales :
la rgion axillaire, qui constitue la voie de drainage principale selon Poirier [7]. Par ailleurs, cette voie est la seule
reconnue par Sappey en 1885. (Tableau 1) ;
la rgion mammaire interne ;
la rgion sus-claviculaire.
Les vaisseaux dorigine glandulaire, tributaires des lymphonuds axillaires suivent trois voies : lune principale, et deux
autres accessoires.
Lorigine de la voie de drainage axillaire principale nat de
deux troncs partant de la priphrie du plexus sous-arolaire de
Sappey. Le tronc externe se porte transversalement en dehors
et vers laisselle, et reoit comme affluent principal un collecteur qui provient de la partie suprieure de la glande.
Le tronc interne, plus volumineux, passe en dessous de
larole en dcrivant une courbe concave en haut ; il gagne
ensuite, comme le prcdent, la base de la rgion axillaire en
cheminant dans le tissu cellulaire sous-cutan, le long du bord
infrieur du grand pectoral, quil croise au niveau de la troisime cte. Il reoit galement un ou deux affluents principaux
issus de la rgion infrieure de la glande. (Fig. 1)
Ces deux troncs principaux traversent laponvrose du creux
axillaire aprs avoir contourn le bord antrieur de la base de
laisselle, puis se terminent dans un ou deux lymphonuds
placs sur la paroi interne de laisselle laplomb de la troisime digitation du grand dentel. Ces lymphonuds constituent le groupe suprieur de la chane mammaire externe.
Les voies accessoires axillaires sont de deux sortes (Fig. 2) :
la voie transpectorale est compose de lymphatiques qui
mergent de la face postrieure du parenchyme de la glande
mammaire. Les uns traversent le grand pectoral avec les
ramifications des artres thoraciques suprieures et acromiothoraciques, et se rendent aux lymphonuds sousclaviculaires. Caplan [8] identifie ce pdicule mammaire
postrieur ou rtromammaire transpectoral dans 4 % des cas
(n = 8/200). Les autres sont satellites des rameaux artriels

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qui perforent le muscle grand pectoral, au dessous du bord


infrieur du petit pectoral. Ils se drainent dans les lymphonuds de laisselle. Au long de leur trajet, se situent quelques lymphonuds intercalaires de Rotter avec une frquence de 1 % (n = 2/200). Lesquels ont t identifis
dans 11 % des cas (n = 22/200) dans ltude de Caplan
[8]. Ces lymphatiques proviennent dun quelconque des
quatre quadrants de la glande mammaire ;
la voie rtropectorale est constitue par un ou deux vaisseaux qui contournent le bord infrieur du grand pectoral
et montent directement vers les lymphonuds sousclaviculaires, en passant soit en arrire du petit pectoral, le
long de la veine axillaire, soit entre les deux muscles pectoraux. Dans ce cas, on peut rencontrer des lymphonuds
interpectoraux. Cette voie accessoire na pas t dcrite
par Caplan [8].
Rarement, un tronc lymphatique nat de la partie suprointerne de la glande, monte en arrire des muscles pectoraux
ou entre ces deux muscles avant de sengager sous la clavicule
pour se drainer dans des relais lymphonodaux sus-claviculaires
(Fig. 3). Cette disposition correspond au type V dcrit par Mornard [9]. Lauteur a rencontr cette disposition dans 3 % des
cas (n = 3/100). Cette disposition, bien que rare, explique les
atteintes mtastatiques sus-claviculaires directes au cours de
lvolution dun carcinome mammaire, sans atteinte des lymphonuds axillaires.
Les collecteurs de la voie de drainage mammaire interne
naissent de lextrmit interne du sein. Ils suivent le trajet des
artrioles que lartre mammaire interne envoie la glande
mammaire. Caplan [8] retrouve un pdicule mammaire interne
chez 38 % de ses sujets (n = 76/200). Celui-ci peut provenir
dun des quatre quadrants de la glande mammaire avec une
lgre prdominance pour les deux quadrants internes. Toujours selon les observations de Caplan [8], il existe deux
types de pdicules secondaires. Le premier, prpectoral
(32 %) parcourt la face antrieure du grand pectoral avant de
pntrer dans ses fibres. Ce pdicule perfore les muscles intercostaux au niveau des 2e (1 %), 3e (9 %), 4e (20 %) et 5e (2 %)
espaces intercostaux, puis il se jette dans les lymphonuds de
la chane mammaire interne (Fig. 4). Le second, sous-pectoral
(6 %), aprs tre sorti de la glande mammaire, se dirige vers le
bord infrieur du muscle grand pectoral. Il longe ensuite la face

Tableau 1
Frquence des diffrentes voie de drainage lymphatique : revue de la littrature
Auteurs, (annes)
Sappey [6], (1885)
Grossmann [22], (1893)
Poirier [7], (1902)
Mornard [9], (1916)

Rouvire [3], (1932)


Caplan [8], (1975)

Voie axillaire
principale
Dcrite
100 %
45 %
(n = 45/100)
Type 1a
Dcrite
94,5 %
(n = 189/200)

Voies axillaires
accessoires
ND
10 % (n = 3/30)
Dcrite
54 %
(n = 27/50)
Type 3
Dcrite
19 %
(n = 38/200)

ND : non dcrite par lauteur.


a
Forme observe de manire bilatrale sur un mme sujet dans 25 % des cas (n = 12/50).

Voie sus-claviculaire
rtromammaire
ND

Voie mammaire
interne
ND

ND
3%
(n = 3/100)
Type 5
ND
0,5 %
(n = 1/200)

Dcrite
16 %
(n = 8/50)
Type 6
Dcrite
36 %
(n = 72/200)

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Fig. 3. Voie de drainage sus-claviculaire rtromammaire.


(1. Lymphonuds sus-claviculaires ; 2. Vaisseaux lymphatiques rtropectoraux ; 3. Rameaux lymphatiques perforants)

Fig. 4. Voie de drainage lymphatique mammaire interne.


(1. Lymphonuds parasternaux ; 2. Rameaux lymphatiques perforants).

profonde de ce muscle avant de perforer les espaces intercostaux (Fig. 4), pour rejoindre les lymphonuds mammaires
internes (au nombre de 3,5 par individu et par ct en moyenne
[10]).
Cette voie de drainage reprsente le type VI dcrit par Mornard [9]. Lauteur la rencontr dans 16 % des prparations
(n = 8/50).
La revue de la littrature concernant lanatomie modale des
voies lymphatiques est prsente dans le Tableau 1.
Plus rcemment, Hidden et al. [4], ont montr que le drainage lymphatique de la glande mammaire se faisait par deux
plexus anastomoss. Le premier, superficiel a dj t observ
depuis 1885 : le plexus sous-arolaire de Sappey [6]. Le
second, profond : le plexus rtromammaire (Fig. 2) stale sur
la totalit de la face postrieure de la glande. Il se draine essentiellement vers la chane ganglionnaire mammaire externe par
un canal effrent de gros calibre qui chemine profondment, au
contact de laponvrose prpectorale. Il existe un rseau lymphatique anastomotique qui unit ces deux plexus selon un axe
antropostrieur. Ces mmes auteurs prcisent que lorigine de
la glande mammaire, par invagination dun bourgeon ectodermique dans la couche adipeuse sous-cutane, explique quelle

paraisse interpose entre le plexus sous-arolaire et le plexus


rtromammaire.
Pour dmontrer cela, Hidden et al. [4] ralisaient une injection unique de colorant au niveau du plexus sous-arolaire. Le
plexus rtromammaire tait color dans 100 % des cas (n = 22)
grce de larges anastomoses entre les deux plexus lymphatiques. Ces observations conduisaient les auteurs conclure quil
nexistait dans le sein, ni secteurs, ni quadrants individualisables puisque la totalit du rseau lymphatique glandulaire tait
toujours inject par un point de ponction unique. Mornard [9]
ayant inject 100 prparations constatait dj galement au
dbut du sicle, labsence de territoires lymphatiques systmatiss. Au cours de notre travail, lexamen de la face postrieure
de la glande aprs dissection de laponvrose prpectorale
montrait de manire constante que linjection ralise au
niveau du plexus sous-arolaire de Sappey intressait galement lensemble du plexus rtromammaire do mergeait de
fins lymphatiques qui perforaient le grand pectoral (Fig. 5).
Ces observations corroboraient les donnes de Hidden et al.
[4]. Au cours de nos observations peropratoires, linjection de
colorant nous a permis de visualiser les canaux lymphatiques
perforants dans 60 % des cas (n = 3/5).

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(Au198). Aprs injection, de forts taux de comptage taient


retrouvs, in vivo, tant au niveau axillaire quen regard des
lymphonuds parasternaux, et ce, quelque fut le site dinjection du collode radioactif. Dahl-Iversen et al. [10] montraient
de manire similaire que des mtastases ganglionnaires pouvaient survenir dans le territoire mammaire externe lorsque
les lsions sigeaient dans les quadrants internes (16 % ;
n = 3/19). Les auteurs retrouvaient galement des mtastases
ganglionnaires mammaires internes dans 12 % des tumeurs
externes, et dans 30 % des tumeurs sigeant dans les quadrants
internes. Ces nouvelles donnes indiquaient quil nexistait pas,
dans le sein, de corrlation entre le quadrant tumoral et la
rgion ganglionnaire de drainage. La chane mammaire interne
pouvait alors tre considre comme un centre de drainage
lymphatique de lensemble de la glande, tout comme la chane
mammaire externe.
Fig. 5. Identification peropratoire du plexus rtromammaire.

Notre tude ne nous a pas permis de mettre en vidence les


voies de drainage sus-claviculaire et mammaire interne
puisquil ntait pas ralise de dissection de ces rgions. En
revanche, la voie de drainage mammaire externe tait dissque systmatiquement pour raliser lexrse du lymphonud
sentinelle, ce qui nous a permis dobserver dans 100 % des cas,
une coloration dun ou plusieurs lymphonuds de cette chane
alors mme que les injections de colorant nintressaient pas
les mmes quadrants mammaires.
4. Discussion
4.1. volution de ltat des connaissances anatomiques
Le systme lymphatique de la glande mammaire est tudi
depuis le XVIIIe sicle (Cruikshank, 1786) [11]. Cet auteur fut
le premier observer chez lhomme, un double drainage lymphatique mammaire externe et mammaire interne. Un sicle
plus tard, Sappey [6] dcrivant les lymphatiques du sein, nia
formellement lexistence de vaisseaux lymphatiques postrieurs se drainant dans la chane mammaire interne (Tableau 1).
Au dbut du XXe sicle, des tudes menes sur la dissmination lymphatique du cancer du sein [12] mettaient en vidence
le rle du plexus lymphatique rtromammaire. Ainsi, la
description initiale de Sappey, Poirier [7] ajoutait deux voies
de drainage accessoires (Tableau 1). En 1916, Mornard [9]
dcrivait les lymphatiques du sein et leurs variations en six
types. Il tait alors admis par les anatomistes que le drainage
lymphatique du sein se faisait dans les lymphonuds axillaires
pour les quadrants externes, et dans les lymphonuds de la
chane mammaire interne pour les quadrants internes. Dans
les annes 1950, cette thorie fut contredite par de nombreuses
tudes ralises in vivo dans le cadre du traitement chirurgical
radical du cancer du sein.
Hultborn et al. [13] ralisrent une tude anatomique fonctionnelle des lymphatiques mammaires en injectant, dans diffrents sites de la glande mammaire, un traceur radioactif

4.2. Anatomie fonctionnelle et technique du ganglion sentinelle


Plus rcemment, avec lavnement du prlvement chirurgical du lymphonud sentinelle dans le cancer du sein localis,
ces donnes de la littrature ont t confirmes : ainsi, pour
Johnson et al. [14], il semble que la localisation tumorale ne
permette pas de prdire la localisation dune atteinte ganglionnaire quand elle est prsente. Lauteur dmontre que les
tumeurs localises dans les quadrants externes mtastasent parfois dans les lymphonuds de la chane mammaire interne.
Pour ce faire, il procde au prlvement du lymphonud sentinelle de la chane mammaire interne aprs reprage radioistopique. Un lymphonud sentinelle mammaire interne est
alors identifi chez 7,5 % (n = 6/80) des patientes prsentant
une tumeur localise dans les quadrants externes. Chez trois
de ces patientes, on observait une atteinte mtastatique du lymphonud sentinelle.
La technique actuelle didentification du lymphonud sentinelle par mthode radio-isotopique et/ou colorimtrique
repose sur des donnes anatomiques. Il est classiquement prconis de raliser une injection disotope radioactif et/ou de
colorant dans la rgion priarolaire [12,15,16], en sousdermique, en regard de lorientation horaire de la tumeur, et
ce, en raison de lexistence du plexus sous-arolaire de Sappey.
De cette manire, et pour les raisons anatomiques dj dcrites,
le colorant suit le flux lymphatique jusque dans les lymphonuds axillaires. Paralllement, le drainage lymphatique tumoral se fait, via le plexus sous-arolaire de Sappey, vers les
mmes lymphonuds, ce qui explique la sensibilit importante
de cette technique dinjection priarolaire [17]. Dautres sites
dinjection du traceur ont t tudis. Ainsi, linjection de colorant au niveau du parenchyme glandulaire pritumoral [17], ou
au niveau sous-dermique laplomb de la tumeur [18], permet
didentifier les mmes lymphonuds axillaires que la mthode
dinjection priarolaire, et ce, quelle que soit la localisation
tumorale [16,19]. Ces observations fonctionnelles sont clairement expliques par lanatomie prcdemment dcrite.

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4.3. Un nouveau modle anatomique fonctionnel : apport


de la technique du ganglion sentinelle
Nous avons dit prcdemment que la chane mammaire
externe comme la chane mammaire interne constituaient des
lymphocentres o pouvaient se drainer les lymphatiques issus
dun quelconque quadrant de la glande mammaire. Pourtant,
tandis quune injection de colorant ou de radio-isotope au
niveau du plexus sous-arolaire de Sappey permet didentifier
un ganglion sentinelle de la chane axillaire dans 93 [19]
94 % [17] des cas (98 % pour Pelosi et al. [18]), cette mme
injection ne permet didentifier un ganglion sentinelle dans la
chane mammaire interne que dans 15 % des cas [17] au mieux
(Van Der Ent et al. [20] procdant avec la mme technique a
un taux didentification de ganglion sentinelle appartenant la
chane mammaire interne gal 0 %, tandis que Johnson et al.
[14] retrouvent dans 12 % des cas (n = 10/80) un ganglion
sentinelle au sein de la chane parasternale). Un modle anatomique fonctionnel propos par Shimazu [21], permet dexpliquer ces observations (Fig. 6) : les auteurs dmontrent que le
drainage lymphatique du plan profond du parenchyme mammaire seffectue vers la chane mammaire interne et vers la
chane axillaire, tandis que le parenchyme glandulaire superficiel ne se draine que dans la chane axillaire (Fig. 6). Dans leur
tude, une injection de colorant et/ou de radio-isotope dans le
parenchyme profond (en pratique, sous la lsion tumorale) permet didentifier un lymphonud sentinelle au sein de la chane
mammaire interne dans 37,5 % (n = 15/40), tandis quune
injection priarolaire, intradermique ou pritumorale ne permet didentifier un lymphonud de la chane mammaire
interne que dans 0 4 % des cas (n = 3/70). Par ailleurs, une
tude rtrospective mene sur 1297 mastectomies radicales
avec curages ganglionnaires mammaires internes, montre que
latteinte lymphonodale mammaire interne est significative-

ment plus importante (p < 0,005) pour des lsions profondes


(23,2 %) que pour des lsions superficielles (15,8 %) [21].
Shimazu et al. prcisent que dans le cas de tumeurs profondes prsentant une atteinte massive de la chane mammaire
interne, le drainage lymphatique peut emprunter la voie superficielle pour rejoindre la chane axillaire. Cest ce quobservaient galement Johnson et al. [14], puisque dans leur tude,
lorsque latteinte mtastatique touchait les ganglions de la
chane mammaire interne, les ganglions de la chane mammaire
externe taient alors aussi mtastatiques.
Ces nouvelles donnes recueillies grce lapport de la
technique du lymphonud sentinelle, incitent envisager le
drainage fonctionnel de la glande mammaire, non pas selon
une segmentation en quarts, mais plutt selon un axe antropostrieur o la partie superficielle se drainerait dans le creux
axillaire comme les anatomistes des sicles passs lon dcrit,
et o la partie profonde de la glande se drainerait dans les chanes mammaire interne et mammaire externe.
5. Conclusion
Lanatomie des vaisseaux lymphatique de la glande mammaire est dcrite depuis plus dun sicle. Ces descriptions se
sont enrichies progressivement de nouvelles donnes anatomiques grce de nombreux travaux raliss sur des sujets anatomiques. Paralllement, linflation grandissante de lincidence
du cancer du sein a conduit de nombreux auteurs mener des
travaux anatomiques sur sujets vivants, pour rviser cette
mme anatomie, non plus uniquement sous un angle descriptif,
mais aussi de manire fonctionnelle. Dans ce domaine, lapport
de nouvelles techniques chirurgicales telles que le prlvement
du lymphonud sentinelle est constructif. Une revue de la littrature rcente montre sur ce sujet de nouvelles donnes anatomiques fonctionnelles, permettant dexpliquer des descriptions anatomiques plus anciennes. Ainsi, les voies de
drainage lymphatique mammaire semblent sorganiser de la
manire suivante : un premier rseau lymphatique superficiel
(dj dcrit par Sappey [6]) draine le parenchyme glandulaire
superficiel jusque dans les lymphonoeuds axillaires, et un
rseau profond (dcrit plus rcemment par Hidden et al. [4])
draine le parenchyme glandulaire profond jusque dans les chanes mammaires interne et externe. Ces donnes rcentes sont
dun intrt rel, tant anatomique que thrapeutique, et elles
constituent un axe de recherche intressant.
Rfrences

Fig. 6. Voies de drainage lymphatique fonctionnel du parenchyme glandulaire


(interprtation schmatique des rsultats de ltude de Shimazu et al. [21]).
(1. Drainage du parenchyme profond vers la chane mammaire interne ; 2.
drainage du parenchyme profond vers la chane mammaire externe ; 3. drainage
du parenchyme profond dans la CME, via le rseau lymphatique superficiel ; 4.
drainage lymphatique du parenchyme superficiel dans la CME ; a. parenchyme
superficiel ; b. parenchyme profond ; c. muscle grand pectoral ; CME : chane
mammaire externe ; CMI : chane mammaire interne).

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