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TTULO
Citological analysis of cerebroespinal fluid
Samuel Ricardo Comar[a] Nicolle de Arajo Machado[b],
Ticiana Grando Dozza[c], Patrcia Haas[d]
Mestre em Cincias Farmacuticas (rea de concentrao: Anlises Clnicas) pela Universidade Federal do Paran (UFPR),
farmacutico bioqumico da seo de hematologia da Unidade de Apoio Diagnstico do Hospital de Clnicas da Universidade
Federal do Paran (UFPR), Curitiba, PR - Brasil.
[b]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: ni_machado@hotmail.com
[c]
Farmacutica bioqumica, especializada em Citologia Crvico-Vaginal e Lquidos Corporais, pela Universidade Federal de Santa
Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil.
[d]
Doutora em Cincia dos Alimentos pela Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), professora-adjunta III da
Universidade Federal de Santa Catarina (UFSC), Florianpolis, SC - Brasil, e-mail: patricia.haas@ufsc.br
[a]
Resumo
O lquido cefalorraquidiano um humor com composio semelhante a um ultrafiltrado de plasma,
encontrado nos plexos ventriculares, no canal central da medula e no espao subaracnoide. Sua homeostasia
pode ser danificada na presena de tumores, isquemias, hidrocefalias e infeces, o que pode provocar
mudanas na produo e/ou na composio desse fluido. A anlise laboratorial do lquor permite a
obteno de informaes importantes, para definio de diagnstico e de conduta teraputica, e consiste
em uma avaliao microbiolgica, bioqumica e citolgica, a qual engloba desde aspectos fsicos da
amostra at contagens globais e diferenciais das clulas presentes. necessrio que todos os profissionais
envolvidos tenham conhecimento das tcnicas e as executem de forma correta, tanto na coleta como
no transporte, no armazenamento e no preparo da amostra e nas anlises propriamente ditas, para que
possam ser obtidos resultados corretos e confiveis.
Palavras-chave: Lquido cefalorraquidiano. Anlise laboratorial. Citologia.
[B
Abstract
The cerebrospinal fluid is an aqueous fluid with similar composition to the ultrafiltered plasma and it is found in
ventricular plexus, central marrow and subarachnoid space. Its balance can be damaged by the presence of tumors,
94
Introduo
O lquido cefalorraquidiano (LCR) um
fluido aquoso que circula pelo espao intracraniano,
preenchendo o sistema ventricular, o canal central da
medula e os espaos subaracnoides craniano e raquiano, representando a maior parte do fluido extracelular
do sistema nervoso central (SNC) (1). Esse lquido
apresenta diversas funes, entre elas, o fornecimento
de nutrientes essenciais ao crebro, a remoo de produtos da atividade neuronal do SNC e a proteo mecnica das clulas cerebrais (2). Estudos demonstram
que um mecanismo homeosttico eficiente do LCR
essencial para a atividade neuronal (3-5).
O plexo coroide responsvel por dois
teros da produo total de LCR. Essa produo
ocorre nos ventrculos laterais e no 3 e no 4 ventrculo, por uma combinao de processos de difuso, pinocitose e transporte ativo (3). A formao
do lquor ocorre em duas etapas. A primeira consta
de uma filtrao passiva do sangue pelo endotlio
capilar coroidal, a qual proporcional ao gradiente
da presso hidrosttica entre o sangue e o fluido
intersticial coroide; a segunda consta de uma secreo ativa pelo epitlio monoestratificado, envolvendo bombas, cotransportadores e antiportadores, canais inicos e aquaporinas (6), sendo esse um
processo submetido modulao neuroendcrina
e hormonal (7). Outra pequena parcela de LCR
produzida por clulas ependimais, as quais se localizam na regio ventricular (3, 8).
O fluxo do LCR pulstil e essa pulsao depende da hemodinmica arterial no plexo (9,
10). Esse fluxo ocorre dos ventrculos laterais para
o 3 e o 4 ventrculo, segue at as cisternas basais
e, posteriormente, aos espaos subaracnoides espinhal e cortical (3). Alm da macrocirculao atravs
do espao ventricular subaracnoide, h uma limitada microcirculao, que segue do espao subaracnoide at o espao subpial de Virchow-Robin, que,
por sua vez, permite a eliminao de parte do LCR
presente no crebro por vias de drenagem (11, 12).
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anticoagulante, em trs tubos ou frascos seguramente estreis e devidamente identificados com os nmeros 1, 2 e 3, na ordem em que so obtidos (29).
A identificao do material deve, tambm, conter o
nome, o nmero de registro do paciente e a data da
coleta (30). A amostra do primeiro tubo dever ser
usada para a realizao das anlises bioqumicas e
sorolgicas. O segundo ser utilizado para os exames microbiolgicos, e o terceiro destina-se s contagens celulares, em virtude da menor probabilidade
de conter material, particularmente clulas sanguneas, introduzidas acidentalmente no momento da
puno (29, 31). Caso a amostra tenha sido coletada
apenas em um nico frasco, ele deve ser enviado,
primeiramente, seo de bacteriologia; em seguida,
seo de hematologia e, posteriormente, seo
de imunoqumica (29, 30, 32). Amostras coletadas
com qualquer tipo de anticoagulante e sem identificao ou envelhecidas devem ser rejeitadas (33).
de extrema importncia que o local da
amostragem esteja registrado nos tubos, uma vez
que os parmetros citolgicos e bioqumicos variam de acordo com o local da puno (29).
2. Transporte e armazenamento: A amos
tra coletada deve chegar ao laboratrio o mais rpido possvel, no mximo em 2 horas, pois, aps esse
tempo, podem ocorrer degradao e/ou alteraes
morfolgicas de hemcias, leuccitos e outros tipos
celulares, diminuio da glicose, aumento de concentrao das protenas e de bactrias (29, 30). Se
isso no for possvel, pode-se realizar a fixao da
amostra com formalina (1:1); entretanto, esse mtodo no deve ser rotineiramente executado. A temperatura de armazenamento do lquor nativo deve
estar entre 5 C e 12 C, para minimizar danos s
clulas. Temperaturas muito baixas podem conduzir
a lise pelo frio, e temperaturas mais altas aceleram
mecanismos catablicos, degenerando as clulas (8).
Aps realizadas as anlises, uma pequena
poro do LCR centrifugado deve ser devidamente
identificada e armazenada na geladeira, durante 30
dias, para eventual necessidade de se realizar outras
dosagens (33).
3. Preparo da amostra: No setor de citologia/hematologia, a amostra de LCR deve ser fresca e centrifugada, para a anlise visual, e fresca, no
centrifugada e devidamente homogeneizada, para
a contagem de leuccitos e hemcias em cmaras.
Para a confeco da lmina, deve ser utilizada a
amostra total ou o sedimento obtido por centrifugao em baixa rotao (33, 34).
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Procedimento de contagem
Baixa
Intermediria
Alta
Altssima
(sobreposio de
clulas)
Alta quantidade
de hemcias
97
98
0 - 40
1-5
20 - 100
6 - 10
60 - 150
11 - 20
150 - 250
20
250
desse resultado (Tabela 3). Porm, para uma melhor conduta mdica, a contagem global e diferencial de leuccitos no LCR no deve ser usada isoladamente, na tentativa de distinguir entre meningite
viral, bacteriana, fngica ou tuberculosa. A condio clnica do paciente, assim como outros parmetros do LCR, deve ser levada em considerao
na formulao do diagnstico e do tratamento (41).
A confeco da lmina para leitura pode
ser feita de diferentes formas: por centrifugao em
tubo, em cmara de Suta ou por citocentrifugao.
Quando o mtodo de escolha a citocentrfuga,
utiliza-se o lquor puro ou o sedimento obtido aps
centrifugao. Para melhorar a adeso das clulas
lmina e reduzir sua distoro, pode ser adicionado
ao sedimento 50l de albumina bovina a 22% ou
Tabela 3 - Significado clnico de acordo com o predomnio celular obtido em contagem diferencial de leuccitos da
amostra de LCR
Predomnio celular
Linfcitos
Neutrfilos
Reao celular mista (linfcitos, neutrfilos e
moncitos)
Significado clnico
Meningite viral, tuberculosa e fngica. Ocasionalmente, em
meningite bacteriana. Esclerose mltipla.
Meningite bacteriana, fase inicial de meningite viral, tuberculosa
e fngica. Hemorragia subaracnidea, injees intratecais,
tumores meningeais.
Meningite bacteriana parcialmente tratada, meningite bacteriana
crnica, abscesso cerebral, meningite tuberculosa, meningite
fngica e meningite amebiana.
Eosinfilos
Macrfagos
Plasmcitos
Linfoma, leucemia.
Blastos
Linfoma, leucemia.
Condrcitos
Puno traumtica
Puno traumtica.
Hemorragia subaracnidea em prematuros e recm-nascidos,
possivelmente originadas da matriz germinal.
mesmo de plasma de uma amostra normal. Coloca-se 100l da amostra no tubo cnico, de acordo
com o manual de instruo da citocentrfuga que
ser utilizada. O lquido sobrenadante absorvido
pelo papel-filtro, concentrando as clulas presentes na amostra. Aps a citocentrifugao, deve-se
aguardar a secagem completa da lmina e, ento,
realizar a colorao com qualquer corante hematolgico, sendo o mais utilizado o corante May
Grnwald-Giemsa (33).
A confeco da lmina em cmara de Suta
um processo mais trabalhoso, porm, fornece uma
lmina de boa qualidade. Essa cmara de sedimentao possui um sistema de filtros de papel que absorve a parte lquida do LCR, concentrando as clulas.
A quantidade de lquido a ser colocado na cmara
para a confeco da lmina depende da quantidade
de leuccitos presentes na amostra (Tabela 4). A lmina introduzida na cmara e, sobre ela, coloca-se
um papel absorvente, o qual deve conter um halo
de dimetro discretamente menor do que o dimetro do tubo conector da cmara. O tubo conector
deve ser rosqueado na base at tocar a lmina. Em
seguida, coloca-se na cmara o volume de LCR necessrio e espera-se a lmina secar. Somente aps
a secagem, retira-se o tubo conector e o papel absorvente de cima da lmina e realiza-se a colorao
com corante hematolgico, usualmente a colorao
de May Grnwald-Giemsa (33).
Aps a confeco e a colorao da lmina,
deve-se proceder contagem diferencial das clulas em objetiva de imerso (100x). Caso a lmina
contenha muita sobreposio de clulas, deve-se
Tabela 4 - Correlao entre o nmero de clulas
encontradas na lmina e a contagem global
de leuccitos
Contagem global (/l)
10 - 50
1,5 - 2,0
50 - 100
1,2 - 1,8
100 - 200
1 - 1,5
200 - 500
0,8 - 1,0
500 - 1000
0,5 - 0,8
> 2000
0,2 - 0,3
99
100
Parmetro
Valor de referncia
Cor
Incolor
Aspecto
Lmpido
Protenas totais
Adultos: 15 - 45 mg/dl
Adultos > 60 anos: 15 - 60 mg/dl
Neonatos: 15 - 100 mg/dl
Albumina
10 - 30 mg/dl
Glicose
50 - 80 mg/dl
cido ltico
Cloretos
LDH
0 - 25 U/l
LDH 1 > LDH 2 > LDH 3 >
LDH 4> LDH 5
Glutamina
15 - 20 mg/dl
Leuccitos
< 1 ano: 0 - 30 /l
1 a 4 anos: < 20 /l
5 anos at puberdade: < 10 /l
Adultos: 0 - 5 /l
Citologia diferencial
Adultos
Linfcitos: 60% 20%
Moncitos: 30% 15%
Neutrfilos: 2% 4%
Neonatos
Linfcitos: 20% 15%
Moncitos: 70% 20%
Neutrfilos: 4% 4%
As clulas malignas so vertidas no LCR periodicamente. Consequentemente, uma nica amostragem pode no detectar a malignidade. Na literatura, h muita discusso a respeito do nmero ideal de
amostras de LCR que devem ser analisadas (41).
9. Biossegurana: Em virtude de o LCR
se tratar de um material altamente contaminante,
torna-se necessria a utilizao dos equipamentos
de proteo individual (EPIs), como avental ou jaleco longo de mangas compridas e punho retrtil,
luvas descartveis, culos de proteo, pipetadores
manuais ou automticos e, quando for o caso, protetor facial. O ideal seria que todos os laboratrios
possussem uma cmara de fluxo laminar vertical,
para maior proteo do operador.
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Recebido: 04/09/2009
Received: 09/04/2009
Aprovado: 15/12/2009
Approved: 12/15/2009