ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

M
DENGAN GANGGUAN SISTEM MUSKULOSKELETAL: CLOSED FRAKTUR DIGITI
IV MANUS DEXTRA DI RUANG MARJAN ATAS RSUD dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal :
Jam
:
a. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Pekerjaan
Alamat
Pendidikan
Agama
Suku Bangsa
Tanggal Masuk RS
No. CM
Diagnosa Medis

: Tn. U
:
:
:
:
:
:
:
:
:
: clossed fraktur manus dextra + Mild HI

Tanggal Pengkajian :
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama
:
Umur
:
Jenis Kelamin
:
Pekerjaan
:
Alamat
:
Pendidikan
:
Agama
:
Hubungan dg Klien :

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama :
Saat Masuk RS
Klien mengeluh nyeri pada daerah jari tangan kanan
Saat Pengkajian
Klien mengeluh nyeri pada daerah luka dan pusing
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Pada tanggal 28 Oktober 2016 Klien terjatuh dari motor, jari tangan kanannya patah,
oleh warga klien dibawa ke IGD RSUD dr. Slamet Garut dan oleh dokter dianjurkan
untuk di rawat.
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 02 November 2016, klien mengeluh nyeri
pada area luka, nyeri terasa seperti di tusuk-tusuk, nyeri berkurang saat klien tidur
terlentang dan beristirahat, nyeri dirasakan meningkat saat klien bergerak. Skala
nyeri 7 dari rentang 1-10.
c. Riwayat Penyakit Dahulu
Sebelumnya klien tidak pernah merasakan sakit seperti yang diderita sekarang dan
sampai dilakukan tindakan operasi. Klien hanya menderita sakit biasa yang sembuh
dengan berobat ke Puskesmas atau klinik terdekat. Klien tidak memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti DM, Jantung, darah tinggi dan lain-lain.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Diantara anggota keluarga klien tidak ada yang pernah mengalami penyakit seperti
yang diderita oleh klien sekarang. Diantara anggota keluarga juga tidak ada yang
memiliki penyakit keturunan seperti DM dan hipertensi dan penyakit menular yang
dapat mempengaruhi terhadap kondisi klien saat ini.
e. Genogram

f. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

1) Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa klien kurang mengerti tentang penyakitnya saat ini,
hanya mengetahui kalau merasa sakit harus dengan di berikan obat dari petugas
kesehatan. Klien sering berobat ke pelayanan kesehatan seperti Puskesmas dan
klinik terdekat dengan rumahnya.
2) Nutrisi Metabolik
Hari
:
Tanggal :
No
1

Jenis
Pola makan

Sehat

Sakit

Keb. Kalori
Jenis
Porsi
Frekuensi
Diet khusus
Makanan disukai
Gigi palsu
Nafsu makan
Usaha mengatasi masalah
Pola Minum
Jenis
Frekuensi
Jumlah
Kebutuhan cairan
Jumlah tetesan
Pantangan
Minuman yang disukai
Usaha mengatasi masalah

Tidak terhitung
Nasi, lauk pauk dan sayuran
Habis 1 porsi
3x/hari
Tidak ada
Semua jenis makanan
Tidak pakai
ada
Tidak ada

Tidak terhitung
Nasi, lauk pauk dan sayuran
Habis 1 porsi
3x/hari
Tidak ada
Semua jenis makanan
Tidak pakai
ada
Tidak ada

Air putih dan kadang air teh

7-8 gelas/hari
1500 1800 cc/hari
Tidak ada
Air teh
-

Air putih dan kadang air teh

7-8 gelas/hari
1500 1800 cc/hari
Tidak ada
Air teh
-

3) Pola Eliminasi
Hari

Tanggal

No
1

Jenis
BAB
Frekuensi
Warna
Masalah
Cara mengatasi masalah
BAK
Frekuensi
Jumlah Out put
Warna
Masalah
Cara mengatasi masalah

Sebelum Dirawat

Setelah Dirawat

1x/hari
Khas feses
Tidak ada
-

1x/ hari
Khas feses
Tidak ada
-

6-7x/hari
Kuning Jernih
Tidak ada
-

6-7x/hari
Kuning Jernih
Tidak ada
-

4) Pola Aktivitas Sehari-hari

No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis
Mandi
Berpakaian
Eliminasi
Mobilisasi ditempat tidur
Berpindah
Berjalan
Berbelanja
Memasak
Naik tangga
Pemeliharaan rumah

Sebelum Dirawat
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri
Mandiri

Setelah Dirawat
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain-alat
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain
Dibantu orang lain

5) Personal Hygiene
No
1 Mandi

Jenis

Selama Dirawat
1x/hari, Mandiri, dispon

2
3
4
5
6

Berpakaian
Mobilisasi tempat tidur
Menyikat gigi
Keadaan kuku
Keramas

6) Pola Persepsi Kognitif

Berbicara

1-2x/hari
belum mobilisasi maksimal
1x/hari
Bersih, pendek
1x/hari

: Kemampuan berbicara klien lancar tidak terbata-bata,

Bahasa

klien dapat mengungkapkan keluhannya dengan baik

: Bahasa yang digunakan oleh klien adalah bahasa

Kemampuan Membaca

daerah yaitu bahasa sunda.

: Kemampuan membaca klien cukup baik terbukti klien
dapat membaca tulisan di buku yang diberikan
dengan jarak + 30cm, klien tidak menggunakan alat

Tingkat Ansietas

bantu melihat (kacamata)

: Tingkat kecemasan klien berada pada rentang sedang,
terbukti

klien

kadang

menanyakan

tentang

perkembangan kondisi penyakitnya, dan mengatakan

ingin segera sembuh
Kemampuan Berinteraksi : Kemampuan berinteraksi klien baik dengan petugas
kesehatan, keluarga dan pasien di sampingnya cukup
baik, terbukti klien dapat berkomunikasi atau
mengobrol maupun bercerita dan berhubungan
dengan siapapun
7) Pola Istirahat Tidur
No
1

Jenis
Tidur Siang
Lama Tidur
Keluhan
Mempermudah tidur
Mempermudah bangun
Tidur Malam
Lama Tidur
Keluhan
Mempermudah tidur
Mempermudah bangun

Sebelum Dirawat

Setelah Dirawat

1-2 jam/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

1 jam
Susah tidur
Tidak ada
Tidak ada

7-8 jam/hari
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada

4-5 jam
Susah tidur
Tidak ada
Tidak ada

8) Pola Konsep Diri

Body Image
Klien mengatakan menerima akan kondisi tubuhnya saat ini
Ideal diri
Klien tidak merasa malu dengan keadaannya saat ini

Harga diri
Klien berharap penyakitnya akan segera sembuh
Identitas diri
Klien adalah seorang suami dan ayah dari 2 anaknya
Peran diri
Peran klien sebagai suami dan ayah berkurang karena sakitnya

9) Pola Peran dan Hubungan

Peran klien dalam keluarga sedikit tergantikan oleh istrinya, Hubungan klien
dengan keluarga baik terbukti istri klien selalu mendampingi klien dari mulai
masuk sampai saat dilakukan pengkajian, anak-anaknyapun sering berkunjung
dan bergantian menjaga klien di rumah sakit. Hubungan klien dengan lingkungan
disekitar rumahnya cukup baik terbukti banyak tetangga yang menjenguk klien
saat klien dirawat.
10) Pola Reproduksi dan Seksual
Klien saat ini lebih fokus terhadap penyakitnya, kebutuhan seksual klien
terganggu dengan kondisi sakitnya sekarang.
11) Pola Pertahanan Diri atau Koping
Dalam mengatasi semua masalah, klien selalu membicarakannya terhadap
istrinya, segala sesuatunya akan dibicarakan dengan istri dan keluarganya
12) Pola Keyakinan dan Nilai
Klien adalah seseorang yang beragama Islam, dan selalu taat dalam
melaksanakan semua kewajibannya, terbukti klien sering membaca istigfar saat
dilakukan

pengkajian.

Klien

mengatakan

bahwa

penyakitnya

sekarang

merupakan cobaan dari Alloh SWT. Saat merasakan sakit klien sering menyebut
atau membacakan ayat-ayat Al-quran.
2. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran
Kesadaran klien Composmentis, dengan nilai GCS = 15 (E : 4, M : 6, V : 5)
b. Tanda-tanda Vital
Tensi
: 120/80
Suhu
: 370C
Nadi
: 82 x/menit, dengan skala 2+ (Mudah teraba, nadi normal), Irama
Reguler, kualitas kuat.
Pernafasan : 20 x/menit, Pola pernafasan reguler, dengan suara nafas resonance
c. Persistem
1) Sistem Integumen

Inspeksi : kulit tampak bersih sedikit berkeringat. Kulit tampak lembab sedikit
berminyak, tidak tampak luka ataupun lecet pada daerah sekitar
kepala, warna rambut tampak hitam sedikit beruban, rambut tampak
bersih, tidak tampak ketombe maupun kutu pada rambut klien, kuku
Palpasi

klien tampak bersih dan pendek.

: nyeri tekan (+) pada daerah sekitar luka, klien tampak meringis saat
ditekan, tidak ada nyeri tekan di daerah lainnya. Turgor kulit klien

baik terbukti dapat kembali keposisi semula dalam waktu 2-3 detik.
MK
: Nyeri akut
2) Sistem Penginderaan
Penglihatan
Mata klien tampak bersih, sklera tampak kemerahan, konjungtiva tidak
anemis, tampak pada kantung mata kehitaman, bulu mata tampak simetris dan

merata, reaksi pupil (+), lapang pandang normal.

MK
: Gangguan istirahat tidur
Pendengaran
Bentuk telinga simetris antara kiri dan kanan, daerah aurikel dan lubang
telinga luar tampak bersih, tidak tampak serumen didalam lubang telinga,
fungsi pendengaran klien baik terbukti dapat mendengar panggilan perawat

dari jarak + 2 meter.

MK
: Tidak ada masalah keperawatan
Penciuman
Bentuk hidung tampak simetris dengan garis tengah wajah, tidak tampak
perdarahan pada daerah hidung, tidak tampak pernafasan cuping hidung, tidak
tampak pembesaran atau masa pada daerah hidung. Klien tidak menggunakan
alat bantu pernapasan. Fungsi penciuman klien baik terbukti klien dapat

membedakan bau alkohol dan bauk kayu putih dengan mata tertutup.
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
3) Sistem Pernafasan
Inspeksi : tidak tampak kotoran atau sekret yang menempel pada daerah hidung,
tidak tampak adanya polip pada hidung, tidak tampak pernafasan
cuping hidung, tidak tampak adanya epistaksis pada hidung, posisi
kedua lubang hidung tampak simetris. Tampak retraksi dinding dada
yang simetris, tidak tampak pengguanan otot bantu pernafasan pada
daerah dada. tidak tampak clubbing finger. Bentuk dada tampak
normal, tidak tampak cyanosis pada ujung ekstremitas

Palpasi

: pergerakan dinding dada simetris, Tidak tampak peninggian JVP,

tidak tampak pembesaran kelenjar tyroid, tidak tampak pembesaran

KGB.
Perkusi : Saat di perkusi dada terdengar suara resonan,
Auskultasi : Terdengar suara vesiculer dikedua paru, terdengar bronchovesiculer
di daerah bronchus, tidak terdengar suara tambahan di kedua paru
klien.
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
4) Sistem Cardiovaskuler
Inspeksi : bibir tidak anemis, ekstremitas tampak tidak anemis, ictus cordis (-),
Palpasi

conjungtiva tidak anemis,

: CRT baik kembali + 2-3 detik saat di palpasi, arteri carotis kuat, tidak
tampak peninggian vena jugularis, Teraba nadi kuat, dinding dada

teraba pergerakan jantung kuat.

Auskultasi : Terdengar S1=S2, tidak terdengar suara tambahan S3&S4
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
5) Sistem Pencernaan
Inspeksi : Mukosa Bibir tampak lembab, mulut tampak bersih, sklera tidak
tampak ikterik, jumlah gigi 28 buah, tampak caries gigi, klien dapat
menelan dengan baik, bentuk abdomen datar, tidak tampak adanya
spider navi, perut klien tampak bersih, klien masih puasa
Auskultasi : Bunyi peristaltik usus 6-8x/menit, suara peristaltik normal
Palpasi : nyeri tekan (-), Tidak tampak pembesaran hepar, tidak tampak
pembesaran lien.
Perkusi : Terdengar suara timpany
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
6) Sistem Persyarafan
Fungsi Cerebral:
a. Status mental orientasi baik, daya ingat baik, Perhatian dan perhitungan
dapat berfungsi dengan baik
b. Bicara (Ekpresive dan resipteve): menyambung antara kata satu dengan
lainnya membentuk suatu kalimat
FungsiCranial :
a. Nervus I
: dapat mencium bau-bauan dengan baik
b. Nervus II
:Visus 6/6:, Lapang pandang maksimal
c. Nervus III, IV,VI :Gerak bola mata (+), pupil isokhor
d. Nervus V
:Sensorik:, Motorik:
e. Nervus VII
:Sensorik:, Otonom:Motorik:
f. Nervus VIII
:Pendengaran:, keseimbangan:
g. Nervus IX
:
h. Nervus X
:Gertakan uvula:, rangsanganmuntah /menelan:
i. Nervus XI
:Sternocledomatoiddeus:Trepexius
j. Nervus XII
: Gerakanlidah:

FungsiMotorik

Massa otot baik, tonusotot kuat, kekuatanotot

5 4
5 5

FungsiSensorik

Suhu:370C,Nyeri (+)

Fungsi Cerebellum:
Koordinasi baik, keseimbangan baik

Refleks :
Bisep (+), trisep (+), patella(+), babinski (+),

Iritasimeningen :Kakukuduk (-), lasaque sign (-), Brunzinki sign (-)

MK
: Tidak ada masalah keperawatan
7) Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi
: tampak luka fraktur pada daerah digiti IV manus dextra tertutup
perban

dan

kompartemen

spalk.
syndrom

Tidak
pada

tampak

adanya

ekstremitas,

tanda-tanda

kepala

tampak

berbentuk oval, dapat digerakan sesuai dengan pergerakan

normal, tidak tampak kelainan pada tulang belakang, tampak
Palpasi

pembengkakan pada ekstremitas bawah dekstra.

: nyeri tekan (+) pada area sekitar luka, tidak tampak pitting edema

Fungsi

pada kedua ekstremitas

: dapat digerakan tetapi terbatas karena rasa sakit yang dirasakan,

pergerakan minimal
MK
: Gangguan mobilisasi
8) Sistem Endokrin
Inspeksi
: Tidak tampak pembengkakan pada kelenjar tyroid, tidak tampak
pengeluaran urine yang berlebihan, polyfagia (-), Polidypsi (-)
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
9) Sistem Perkemihan
Inspeksi
: tidak tampak oedema anasarka, blast tampak kosong.
Palpasi
: tidak tampak nyeri tekan pada ginjal
MK
: Tidak ada masalah keperawatan
10) Sistem Reproduksi
Tidak terkaji
3. Riwayat Psikologis
a. Status Nyeri
Skala nyeri berat sedang; Klien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa ditahan,
klien tampak gelisah, klien mampu berpartisipasi dalam perawatan
b. Status Emosi

Klien mengatakan ingin cepat sembuh dan ingin segera pulang, klien merasa
penyakitnya sekarang sudah mulai ada perbaikan dibanding saat pertama masuk
c. Gaya Komunikasi
Klien sangat hati-hati dalam berbicara, pola komunikasi spontan, klien sangat terbuka
dalam berkomunikasi, klien berbicara dengan jelas.
d. Pola Interaksi
Klien berespon pada setiap orang yang mengajak berkomunikasi dengannya, orang
terdekat klien adalah istrinya, tipe kepribadian klien terbuka.
e. Pola Pertahanan
Klien selalu berkonsultasi dengan keluarga terdekatnya terutama istrinya
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
Pemeriksaan tanggal :
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Jenis Pemeriksaan
Hb
Leukosit
Hematokrit
Trombosit
Eritrosit
Sgot
Sgpt
Ureum
Kreatinin
Kgs

Hasil
12,9 gr/dl
5.910
37%
298.000
5,25
13
14
49
1.7
135

Nilai Normal
13,0 15,0
4000-10000
35%-45%
150.000-350.000
3,5 5,5
s/d 37
s/d 40
15 50
0,7 1,2
<140

Keterangan

b. Radiologi : (+) thorax Pa tidak tampak peradangan pada paru-paru, ukuran jantung
normal, ekstremitas tampak fraktur pada daerah digiti IV manus dextra
c. USG : Kesan tampak appendiks tidak terdeteksi, ascites yang terlokalisir di daerah
abdomen kanan bawah.
d. Therapy

No

Obat Yang Di
Berikan

1
2

Cefoperazone
Metronidazol

Jenis
Golongan
Obat
Antibiotik
Antibiotik

e
Ranitidin

Ketorolac

Cara
Pemberian

Frekuensi Pemberian
Waktu (Jam)

IV
IV (infus)

18
14

Antiinflamas

IV

18

i
Analgetik

IV

14

22

22

Dosis

06
06

2x1
3x1

06

2x1

06

3x1

Keteranga
n Obat

5. Analisa Data
No

Analisa data

Etiologi

Masalah

Data Subyektif :
Klien mengatan nyeri di daerah
luka dan pusing.
Data Obyektif :
tampak luka tertutup pada daerah
digiti IV manus dextra tertutup
perban dan spalk
Nyeri Skala 7 rentang dari 1
sampai 10
Nyeri tekan (+)
Klien tampak meringis saat di
palpasi dan bergerak
Rontgen : tampak fraktur pada
daerah digiti IV manus dextra

Stimulus nyeri menstimulasi

nosiseptor di perifer

Nyeri akut

Impuls nyeri diteruskan oleh serabut

saraf afferen (A-delta & C) ke
medulla spinalis
melalui dorsal horn

Impuls bersinapsis di substansia

gelatinosa (lamina II dan III)

Impuls melewati traktus

spinothalamus.

Impuls masuk ke formation

retikularis

Data Subyektif :
Klien mengatakan nyeri saat
bergerak

Nyeri
Nyeri

Hambatan mobilitas
fisik di tempat tidur

Meminimalkan gerakan
Data Obyektif :
K/U klien lemah
Klien tampak bedrest
Klien tampak meringis saat di
palpasi dan bergerak
Pola aktivitas klien dibantu oleh
keluarga dan perawat

Pergerakan terbatas

Tonus otot melemah

Aktivitas dibantu
3

Data Subyektif :
Klien mengatakan istirahat tidur
kurang.

Nyeri

Impuls ke hypotalamus
Data Obyektif :
Tidur siang + 1jam susah tidur
Tidur malam 4-5 jam, susah tidur
Sklera tampak kemerahan
Tampak kantung mata klien

Merangsang RAS

Klien terjaga

Gangguan tidur

Gangguan Pola Tidur

6. Masalah Keperawatan
a. Nyeri Akut berhubungan dengan peradangan pada daerah appendiks.
b. Hambatan mobilitas fisik di tempat tidur berhubung dengan nyeri
c. Gangguan pola tidur berhubung dengan nyeri

7. Nursing Care Plan

8.

9.

Diagnosa keperawatan

12. Nyeri akut b/d terputusnya

kontinuitas jaringan.

1.

13. Data Subyektif :

Klien mengatan nyeri di daerah luka dan
pusing.
14. Data Obyektif :
tampak luka tertutup pada daerah digiti IV
manus dextra tertutup perban dan spalk
Nyeri Skala 7 rentang dari 1 sampai 10
Nyeri tekan (+)
Klien tampak meringis saat di palpasi dan
bergerak
15.Rontgen : tampak fraktur pada daerah
digiti IV manus dextra
16.
17.

10. Tujuan dan Kriteria Hasil

11. Intervensi

18. NOC :
Pain Level,
Pain control,
Comfort level
19. Kriteria Hasil :
Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu menggunakan
tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
Melaporkan bahwa nyeri berkurang
dengan menggunakan manajemen
nyeri
Mampu mengenali nyeri (skala,
intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
Tanda vital dalam rentang normal
20.

21. Pain Management

Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan
menemukan dukungan
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri
Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi,
non farmakologi dan inter personal)
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
intervensi
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Tingkatkan istirahat
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan
tindakan nyeri tidak berhasil
Monitor penerimaan pasien tentang manajemen
nyeri
22. Analgesic Administration
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan
frekuensi
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan
dosis optimal
Pilih rute pemberian secara IV untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian

25. Hambatan mobilitas fisik b/d Nyeri

2.
24.

26. Data Subyektif :

Klien mengatakan nyeri saat bergerak
27. Data Obyektif :
K/U klien lemah
Klien tampak bedrest
Klien tampak meringis saat di palpasi dan
bergerak
Pola aktivitas klien dibantu oleh keluarga
dan perawat

28. NOC

29.

Joint movement : active

Mobility level
Self care : ADLs
Transfer performance
Criteria hasil :

Klien meningkat dalam aktivitas fisik

Mengerti tujuan dari peningkatan
mobilitas
Memverbalisasikan perasaan dalam
meningkatkan kekuatan dan kemampuan
berpindah
Memperagakan penggunaan alat bantu
untuk mobilisasi (walker)

31. Exercise therapy : ambulation

33. Gangguan pola tidur, kurang b/d

Nyeri

3.

34. Data Subyektif :

Klien mengatakan istirahat tidur kurang.
35. Data Obyektif :
Tidur siang + 1jam susah tidur
Tidur malam 4-5 jam, susah tidur

37. NOC
Perasaan nyaman
Tidur sesuai dengan pola kebiasaan
Kebutuhan istirahat cukup
38. Setelah dilakukan asuhan ke
perawatan selama 2 x 24 jam :
Klien dapat tidur sesuai dengan
kebutuhan 6-8 jam

analgesik pertama kali

Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek
samping)
23.
30. NIC

Monitor vital sign sebelum/sesudah latihan dan lihat

respon pasien saat latihan
Konsultasikan dengan terapi fisik tentang rencana
ambulasi sesuai dengan kebutuhan
Bantu klien untuk menggunakan tongkat saat
berjalan dan cegah terhadap cedera
Ajarkan pasien atau tenaga kesehatan lain tentang
teknik ambulasi
Kaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs
secara mandiri sesuai kemampuan
Damping dan bantu pasien saat mobilisasi dan bantu
penuhi kebutuhan ADLs ps
Berikan alat bantu jika klien memerlukan
Ajarkan pasien bagaimana merubah posisi dan
berikan bantuan jika diperlukan
32.
42. NIC
Kaji pola tidur klien
Jelaskan pentingnya tidur yang adekuat kepada klien
dan keluarga
Identifikasi penyebab gangguan tidur, Fisik: nyeri,
sering Bak, sesak nafas, batuk, demam, mual dll.
Psikis: cemas, stress, lingkungan dll.
Fasilitasi klien untuk tidur yang adekuat : rubah
posisi tidur sesuai kondisi

Sklera tampak kemerahan

Tampak kantung mata klien

36.

Klien mengutarakan merasa segar dan

puas
Istirahat dan tidur cukup
39.
40.

41.

45.

46.
47.
48.
49.
50.
51.
52.

43. Peningkatkan koping

Diskusikan pilihan yang realistis terhadap terapi/
tindakan yang akan dilakukan
Dorong klien untuk memiliki harapan yg realistis
untuk mengatasi perasaan putus asa
Dorong klien untuk mengidentifikasi kekuatan dan
kemampuan yang ada pada diri klien.
Libatkan dukungan dari keluarga dan orang yang
terdekat.
Ajurkan klien untuk berdoa sesuai dengan
kepercayaan yang dianut.
44. Manajemen lingkungan: kenyamanan
Ciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman
dan minimalkan gangguan
Hindari suara keras dan penggunaan lampu saat tidur
malam
Hindari tindakan keperawatan pada waktu klien
tidur
Batasi jumlah pengunjung
Berikan susu hangat sebelum tidur

53. Implementasi
54.
Tanggal

55.
Ja

56. Implementasi

60.1. Mengobservasi pasien

76.
08.
2. Memonitor vital sign
77.
61.
3.
4.
5.
62.
6.
09.7.

Melakukan pengkajian nyeri

Mengkaji pola tidur klien
Mengidentifikasi penyebab gangguan tidur
Mengajarkan tentang teknik relaksasi nafas dalam
Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan

minimalkan gangguan
8. Batasi jumlah pengunjung
63.
9. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
10. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
64.
sesuai kemampuan
11. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan
10.
12. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

57. Respon
1.

Klien mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul

di daerah operasi
TD : 120/80 mmhg
RR : 20 x/menit
78.N : 84 x/menit
Suhu : 36
3. Skala nyeri: 6 (rentang 1 10)
4. Tidur klien kurang (kurang nyenyak)
5. Tidur klien kurang dikarenakan rasa nyeri
6. Klien mampu melakukan relaksasi Nafas dalam
7. Tempat tidur klien tampak bersih dan rapih
79.
8. Penunggu pasien 1 orang
9. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri
10. Klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan
80.
11. Keluarga klien mengerti dan membantu klien.
12. Nyeri berkurang
2.

58.

59.

No

81.

97.

1
82.
83.
1
84.
85.
1
86.
3
87.

65.

10.

88.
1

66.
10.

89.
3

67.
10.

90.

91.
68.

10.

92.
2

69.

93.
2

70.

94.

10.
95.
71.

11.4

96.
1

72.
12.
73.
74.
12.
75.
13.

98.
99.
100.
101.

102.
103.

Tanggal

104.
Ja

105.Implementasi

109.
1. Mengobservasi pasien
125.
08.
2. Memonitor vital sign
126.
110.
3. Melakukan pengkajian nyeri
4. Mengkaji pola tidur klien
5. Mereview teknik relaksasi nafas dalam
111.
6. Menciptakan lingkungan yang tenang, bersih, nyaman dan
09.
minimalkan gangguan
7. Batasi jumlah pengunjung
8. Mengajarkan pasien untuk belajar miring kiri miring kanan
112.
9. Latih pasien dalam pemenuhan kebutuhan ADLs secara mandiri
sesuai kemampuan
113.
10. Mendorong keluarga untuk membantu pasien makan dan ke
10.
toilet
11. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

106.Respon
1.

Klien mengeluh susah tidur karena nyeri hilang timbul

di daerah operasi
TD : 120/80 mmhg
RR : 20 x/menit
127.
N : 84 x/menit
Suhu : 36
3. Skala nyeri: 4 (rentang 1 10)
4. Tidur malam klien 6-7 jam
5. Klien mampu melakukan relaksasi Nafas dalam
6. Tempat tidur klien tampak bersih dan rapih
128.
7. Penunggu pasien 1 orang
8. Klien belum mampu melakukan miring kanan/kiri
9. Klien melakukan aktivitas sesuai kemampuan
129.
10. Keluarga membantu klien makan dan ke kamar mandi.
130.
11. Nyeri berkurang
2.

107.

108.

No

131.

147.

1
132.
133.
1
134.
135.
1
136.
3
137.

114.

10.

138.
1

115.
10.

139.
3

116.
10.

140.

141.
117.

10.

142.
2

118.

143.
2

119.

144.

10.

2
145.

120.
11.4

146.
1

121.
122.
12.
123.
124.
13.

148.
149.
150.
151.
152.

153. Evaluasi
154.
Evaluasi Tgl ..................... jam 08.00
155.
T

156.
N

159.

160.
1

157. Evaluasi

161. S : klien mengatakan nyeri

berkurang
162. O :
KU Lemah
Nyeri tekan berkurang
IVFD RL terpasang Baik
TD 130/80 mmHg
RR : 20
S :36,5
N : 80
Skala 4 rentang dari 1 sampai 10
163. A : Masalah teratasi sebagian
164. P : Intervensi dilanjutkan
165.
167.
168.169.S : klien Mengatakan dapat melakukan
2
aktivitas dengan bantuan minimal
170. O :
Klien dapat kekamar mandiri dengan
bantuan keluarga
K/U klien baik
Klien dapat makan sendiri dengan
bantuan minimal
171. A : Masalah teratasi sebagian
172. P : Intervensi dilanjutkan
173.
175.176. 3 177. S : Klien mengatakan Tidur malam
nyenyak hanya terbangun sekali-kali
178. O :
Tidur klien 6-7 jam
Sklera tampak putih
Kantung mata tidak tampak
179. A : Masalah teratasi
180.
182.
183.

158.
Pa
166.

174.

181.