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FISIOLOGIA:
Macula densa: el aparato yuxtaglomerular
donde se produce la renina y se convierte en
angiotensinogeno angioteninogeno I, II. El
liquido que este en glomrulo y que estimule a
travs de la arteriola eferente a este SRAA, va a
depender gran parte del metabolismo del
sodio.
La mayora de Nefronas son CORTICALES; hay
un grupo de nefronas yuxtamedulares que
encargan de la concentracin y dilucin de la
orina.
Se filtra 180 lt en 24 hrs y se orina 1 500ml, casi
178lt son reabsorbidos.

METABOLISMO DEL AGUA Y DEL SODIO

Dra.Sonia Indacochea Cceda

Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins

UNIVERSIDAD RICARDO PALMA

FILTRACION GLOMERULAR

FG = 180 lt/dia
99% se reabsorben
Al final de la rama
gruesa de Henle se
reabsorbi el 80% del agua

Una medida de la FG es la Depuracin de creatinina : 80 120ml / min

FILTRACION : fx mas importante del glomrulo(rin). En el espacio de Bowman va

haber una salida de agua-solutos que van a continuar su camino por los tubulis y
forman la orina. Se mide con DEPURACION DE CREATININA 100Ml x min. 8En un
minuto es capaz de limpiar 100cm de suero que llegar por la aferente quitarle la
creatinina y eliminarla por la orina) eferente sale ya depurada.

Ocurre por la diferencia de presiones de presiones

onctica e hidrosttica entre el Intravascular y el
contenido de la capsula de Bowman.

ALDOSTERONA

Na, HCO3, glucosa, K 70% , P, Cl, aa, alb, calcio

100%
Na,

K, H

H2O

H2O

ISOTONICA
HAD

FG : 120 ml/min

creatinina, urea
40%

Se jala agua aqui

Otro mec. Reabsorbe

Intercambia Na x Ca,
Depemde de PTH

2Cl

lSe reabsorbe el
80% del filt. glomerular

H2O

Aqu
tambin

HPO4
HSO4

Na,K

Rama delgada descendente de Henle: +++

Hormona
ADH

H2O

20% del Na y Cl

Funciones de la
nefrona

HAD
Estimulos de la ADH :
osmolalidad
Plasmtica, hipovolemia,
Dolor, hipoglucemia
Na, Cl, urea

FX NEFRONA: La Filtracin en el TCP, la mayor cantidad

de reabsorcin de agua y solutos (Na, K, Albmina,
HCO3, glucosa, aa)
En la mdula renal hay una zona hipertnica, que jala
agua y es ah donde se absorbe el agua.
TC: se reabsorbe por la hormona antidiurtica (20%)
FX ALDOSTERONA: accion en TCD ; reabsorcin del Na,
excrecin K, H.
Los H, son eliminados por transportadores (sulfatos,
fosfatos y amonio)

Puntitos: Na,Cl,Urea

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Agua y sodio : Asa de Henle, TCD y TC

Agua y sodio : TCP

Utiliza Protenas
transportadoras.
Cotransporte

Bomba Na-H

Utiliza Energia

OSMOLALIDAD PLASMATICA

Osmolalidad : osmoles en un Lt de agua (Kg de agua )

Osmolaridad : osmoles en un Lt de solucin

Cantidad de osmoles por litro que hay en el plasma, esta en relacin con el Na; Es el doble de
Na.
NA PLASMA: 140mEq/lt. Osmolalidad: 280.
BUN y glucosa: en condiciones normales son despreciables.

OSMOLALIDAD: SOLO AGUA PLAMATICA

OSMOLARIDAD: CONSIDERA PROTEINAS.

Plasma 90%
Osmolalidad

Osmolaridad

Osm= 2 Na (mEq/L)

glucosa(mg%)
18

BUN (mg%)
2.8

Deshidrata: Osmolaridad aumenta. sed. Activa HAD.

Na + glucosa, urea
Protenas 10 %
H2O

Equilibrio del agua y sodio: SRAA y HAD

Sistema renina angiotensina aldosterona

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Prdida de agua sin solutos

Tienen que estar en equilibrio osmtico porque sino el liquido pasara

Distribucin del agua corporal

SLIDOS 40% DEL PESO

AGUA
CORPORAL
TOTAL
60% DEL
PESO

Intercambio de agua entre

plasma y fludo
extracelular es muy
rpido = 12 min, entre el
extracelular e intracelular
es ms lento = 2 hras.

INTRACELULAR

PLAS
INTERS
MA
TICIO
420 mosm/L

Plasma
5%
Na

Intersticio
15%

Intracelular
40%

- 4 lt

K
PlasMa

280 mosm/L

290 mosm/L

- 2 lt

Intersticio

Intracelular

280 mosm/L

Extracelular

50% en mujeres, menos en ancianos, mas en nios 65 75%

323 mosm/L

LA DESHIDRATACION ES DX CLINICO

Ingresos y egresos de agua

INGRESOS

Ingesta 1200-1800 ml
Agua contenida en los
Alimentos 700-1000 ml
Agua de oxidacin (metabolismo de
alimentos) 300ml

323 mosm/L

EGRESOS

Orina
1500-2000 ml
Prdidas insensibles:
piel : 300-600 ml
Pulmones: 200-400 ml
Prdidas digestivas

100 ml

Por HAD

TOTAL = 2000-3000 ML
TOTAL = 2000-3000 ML

La sed depende del aumento de la osmolalidad plasmtica, la

disminucin de PA o disminucin del volumen extracelular

LA DESHIDRATACION ES DX CLINICO

DEFINICIN DE EDEMAS
Acumulacin excesiva de fluido en clulas, tejidos o cavidades serosas del
cuerpo. (LIQUIDO EN TEJIDO INTERSTICIAL)
Edema clnico: del contenido acuoso del espacio intersticial.
Tumefaccin o hinchazn de la dermis y TCSC.

Localizados Ley de Starling. (aumento de la presin hidrosttica)

Generalizados retencin de Na y agua.
Edema Saccros: px postrados.

ORTOSTATISMO: cada de presin de 10 mmHg en la sistlica de Hechado a parado.

(Depresin del intravascular)

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EDEMA LOCALIZADO

Fuerzas PRIMARIAS

Ley de
Starling

Fuerzas
SECUNDARIAS
Retencin salina

EDEMA GENERALIZADO

En la desnutricin y cirrosis heptica: baja la albumina en sangre haciendo que caiga la

P oncotica y salga el liquido hacia afuera. No hay protenas para producir albumina.

ANASARCA: Edema
generalizado

La sobrehidratacin se traduce en un aumento de peso en primer lugar

Cuando se retiene un volumen mayor edema clnico : blando con fovea
y duro (linfedema con piel de naranja)

1+

2+

Buscar edema sacro, en flancos

cuando el paciente este postrado
acumulacin de lquido intersticial
superior al 20% (3,5 5 L).

3+

4+

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HIPONATREMIA

Un caso clinico
Mujer de 67 aos, mujer con antecedentes de HTA, refiere cefalea y mareos de 2
semanas de evolucin. Recientemente haba sido cambiado su tratamiento
antihipertensivo agregndose hidroclorotiazida al irbersartan.
Se la hospitalizada para estudiar el cuadro de nauseas.
Se le encontr Ecografa con clculos vesiculares y un plipo y Na: 110 mEq/Lt.
Cuales seran las causas probables?
HIPONATREMIA SEVERA CRONICA SIN SINTOMAS

1) Uso de diurticos
2) Probable SIHAD

SODIO

Definicion: NA serico < 135mmol/l

Principal Ion extracelular el cual se encuentra en

concentraciones de 135- 145 mEq / L de plasma
Determinante de osmolaridad
Regulador de distribucin de agua
= 2(Na+ mEq/L) +

15 a 20% de las admisiones

hospitalarias
Sntomas SNC : letargia, cefalea,
convulsiones y coma (>> en casos
agudos)
Examen : buscar ortostatismo u otros
signos de hypovolemia (porque siempre
el NA se lleva agua)

Glucosa mg/100ml BUN mg/100ml

+
18
2.8

SEVERIDAD
BIOQUIMICA

SINTOMAS

TIEMPO DE
DESARROLLO

LEVE: 130-135 mmol/L

MODERADA: 125-129mmol/L
PROFUNDA: <125mmol/L

MODERADAMENTE
SINTOMATICO
AGUDA: <48 H
CRONICA: >48 H

SEVERAMENTE
SINTOMATICO

Osm normal: 280-295 mOsm/L

Ingesta diaria de sodio

100 a 150 mEq/dia

Rutas de prdida de sodio

PSEUDOHIPONATREMIA

Rin < 1 150 mEq / 24 h

Tracto digestivo <1 10 mEq/24 h
Sudor <15 70 mEq/Lt de prdida de fludo

A.- HIPONATREMIA/ISOOSMOLARIDAD

Para poder clasificar a la hiponatremia lo primero que se debe de hacer es

conocer la Osmolaridad srica:

B.- HIPONATREMIA/HIPEROSMOLARIDAD

Hiperlipidemia primaria o secundaria.

Lpidos plasmticos
4.6 gr/l

Hiperglicemia:

100 gr glucosa

1 mEq/l Na+.

1.6 mEq/l Na+.

< 280 mOsm/L = Hiponatremia hipotnica

280 295 mOsm/L = Hiponatremia isotnica
> 295 mOsm/L = Hiponatremia hipertnica

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HIPONATREMIA HIPOTONICA

Hemorragias
Vmitos
Diarreas
Diurticos
Tercer espacio

ISOVOLEMICA

Dar sodio y agua

Insuf. Card.
Insuf. Renal
Hipoalbum
Sind. Nefrt.
Hay edemas

Intox. Agua
Alt. Centro sed (mucha
agua)

SIHAD (fx mucho y

reabsorbe agua) dilucin Na

Si pierde
agua
hipernatremia

Hiponatremia y osmolaridad

HIPERVOLEMICAS

HIPOVOLEMICAS
(pierde Na y H2O)
DESHIDRATADOS

Panhipopituitarismo
drogas

Restringir el liquido y dar un

poco de diurticos.
No hay hipervolemia a nivel
vascular.

Agua corporal total

aumentada
Dar diurticos,
mantenerlo un poco
hiponatremia hasta que
lo tolere.

Manifestaciones clnicas
Nauseas
Vmitos
Confusin
Deplecin sodio
Cefalea
Alteraciones cardiorespiratorias
somnoliencia
Convulsiones
Coma
Rin : Diurticos, diuresis osmtica, nefritis
perdedora de sal
Digestivo : diarrea, ileostomia, fstula ID,
ingestin crnica de laxantes, vmitos, SNG
Piel : sudoracin

Hiponatremia hipotnica euvolmica

SIHAD
Alteraciones del SNC (infecciones, tumores, psicosis)
Infecciones pulmonares
Produccin ectpica por tumores como: clulas pequeas
CAUSAS
neuroplastoma
Ciruga
drogas : carbamazepina, CFA, fluoxetina, haloperidol
Funcin renal, heptica y cardaca normales
volumen intravascular normal
funcin tiroidea y adrenal normales
TRATAMIENTO:
CRITERIOS
hiponatremia
RESTRICCION AGUA
DX
osmolalidad urinaria > 100 mOsm/Lt.
Na orina > 20 mEq/Lt
ALTERACION DEL RESET OSMOLAR = USO CRNICO DE
DIURTICOS Y EMBARAZO, ANCIANOS, HIPOTIROIDISMO,
INSUFICIENCIA ADRENAL

Calculo del deficit de sodio

Deficit de sodio = (144-Na pac) x 0.6 x peso
Ejemplo :
W : 50 Kg
Na pac : 127 mEq/Lt
Deficit = (144-127) x 0.60 x 50 = 510 mEq
Cuidado con la correccin en casos agudos : no ms de 8 a 12 mEq/Lt
en las primeras 24 h.
2.- Un paciente de 50 Kg con uso crnico de diurticos, tiene Na srico = 120 mEq/Lt.
Siendo el Na srico normal de 140 mEq/Lt. Calcule el dficit de sodio
a) El volumen de distribucin del sodio es .............
b) El dficit de Na es afirmativa, el dficit es .........

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HIPERNATREMIA : NA >145 MEQ/LT

Yatrognica : aporte de sustancias hipertnicas
Disfuncin hipotalmica
Inhabilidad para ingerir agua ( coma )
Ingesta de sal
Exceso de mineralocorticoides
Prdida de agua y sodio (> agua) : renales, digestivas y piel
Diabetes inspida (antagonista del SIHAD)
Poliurea no asociada a DM.falla de HAD

Hipernatremia euvolmica
CAUSAS
SNC

DIABETES INSPIDA

TEC
TUMORES
ENFERMEDADES
GRANULOMATOSAS
HISTIOCITOSIS
SICKLE CELL
HEMORRAGIA
CEREBRAL
MENINGITIS
IDIOPATICA

CAUSAS
RENALES
Resistente a HAD

FAMILIAR
ENF. RENAL : UPO, DISPLASIA RENAL,
ENFERMEDAD QUISTICA MEDULAR,
NEFROPATIA POR REFLUJO.
ENF. SISTEMICA : SICKLE CELL, SARCOIDOSIS,
AMILOIDOSIS
DROGAS : ANFOTERICIN, FENITOINA, LITIO,
AMINOGLICOSIDOS, METOXIFURANO

Hipernatremia : sntomas
Tpico paciente anciano con demencia y fiebre que est en
asilo y no toma agua
debilidad
letargia
convulsiones
coma
CORRECCION HIPERNATREMIA
En 48 a 72 horas (correccin rapida puede causar
edema cerebral), no ms de 0.5 mEq/h.
ACT actual = ACT normal x (140/Na actual)
Deficit ACT = ACT normal - ACT actual