LAPORAN PENDAHULUAN

STASE KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

GANGGUAN OKSIGENASI PADA PASIEN OBS. DYSPNEU (CHF)

Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Praktik

Profesi Ners Keperawatan Dasar

Disusun Oleh :

Kelompok 1
Enok Minarti
Enung Suharti
Erwin Hidayat
Icep Sechabudin
Mimin Mintarsih
Rahmah Ida Fitri

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA
HUSADA GARUT
2016

KEBUTUHAN OKSIGENASI
A. Latar belakang
Oksigen (O2) memegang peran penting dalam semua proses tubuh secara fungsional.

Oksigen (O2) merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme, untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup udara ruangan dalam setiap kali
bernafas. Penyampaian O2 ke jaringan tubuh ditentukan oleh interaksi sistem
respirasi, kardiovaskuler dan keadaan hematologis. Tidak adanya oksigen akan
menyebabkan tubuh mengalami kemunduran atau bahkan dapat menimbulkan kematian
Oleh karena itu, kebutuhan oksigen merupakan kebutuhan yang sangat utama dan sangat
vital bagi tubuh.
Pemenuhan kebutuhan oksigen ini tidak terlepas dari kondisi sistem pernapasan secara
fungsional. Bila ada gangguan pada salah satu organ sistem respirasi, maka kebutuhan
oksigen akan mengalami gangguan banyak kondisi yang menyebabkan seseorang mengalami
gangguan dalam pemenuhan kebutuhan oksigen.

Adanya kekurangan O2 ditandai

dengan keadaan hipoksia, yang dalam proses lanjut dapat menyebabkan kematian
jaringan bahkan dapat mengancam kehidupan. Klien dalam situasi demikian
mengharapkan kompetensi perawat dalaam mengenal keadaan pernafasan pasien
dengan segera untuk mengatasi masalah.
B. Tujuan
Tujuan umum
Mahasiswa dapat memberikan asuhan keperawatan yang sistemastis dan lengkap
pada pasien dengan kebutuhan oksigenasi.
Tujuan khusus
Setelah menyusun laporan pendahuluan diharapkan mahasiswa dapat :
a. Memahami lebih dalam tentang konsep dasar gangguan oksigenasi pada pasien
b. Melakukan pengkajian pada pasien dengan gangguan oksigenasi
c. Menetapkan diagnosa keperawatan pasien dengan dasar analisa data hasil
pengkajian pasien dengan gangguan oksigenasi
d. Melakukan intervensi keperawatan dalam upaya pemenuhan kebutuhan oksigenasi
pasien

TINJAUAN TEORI
A. Pengertian
Oksigenasi merupakan salah satu komponen gas dan unsur vital dalam proses
metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup sel-sel tubuh. Secara
normal elemen ini diperoleh dengan cara menghirup O2 setiap kali bernapas.
Masuknya oksigen ke jaringan tubuh ditentukan oleh sistem respirasi kardiovaskuler
dan keadaan hematologi (Wartonah & Tarwoto 2003). Terapi oksigen adalah
pemberian oksigen dengan konsentrasi yang lebih tinggi dibandingkan dengan
oksigen di atmosfer. Konsentrasi oksigen dalam udara ruangan adalah 21%. Tujuan
terapi oksigen adalah memberikan transport oksigen yang adekuat dalam darah
sambil menurunkan upaya bernafas dan mengurangi stres pada miokardium
(Mutaqqin, 2005)
Tujuan terapi oksigenasi :
1. Mengembalikan PO2 arterial pada batas normal.
2. Mengoreksi kondisi hipoksia dan oksigenasi dapat diberikan secara adekuat.
3. Mengembalikan frekuensi pernapasan dalam batas normal.
B. Etiologi
Adapun faktor-faktor yang menyebabkan klien mengalami gangguan
oksigenasi menurut

NANDA

(2012),

yaitu

hiperventilasi,

hipoventilasi,

deformitas tulang dan dinding dada, nyeri,cemas, penurunan energy,/kelelahan,

kerusakan neuromuscular, kerusakan muskoloskeletal, kerusakan kognitif /
persepsi, obesitas, posisi tubuh, imaturitas neurologis kelelahan otot pernafasan
dan adanya perubahan membrane kapiler-alveoli.
C. Faktor predisposisi/Faktor pencetus
Faktor presipitasi atau pencetus dari adanya gangguan oksigenasi yaitu :
1. Gangguan

jantung,

meliputi

ketidakseimbangan

jantung

meliputi

ketidakseimbangan konduksi, kerusakan fungsi valvular, hipoksia miokard,

kondisi-kondisi kardiomiopati, dan hipoksia jaringan perifer.
2. Kapasitas darah untuk membawa oksigen.
3. Faktor perkembangan. Pada bayi premature berisiko terkena penyakit membrane
hialin karena belum matur dalam menghasilkan surfaktan. Bayi dan toddler
berisiko mengalami infeksi saluran pernafasan akut. Pada dewasa, mudah

terpapar faktor risiko kardiopulmoner. System pernafasan dan jantung mengalami

perubahan fungsi pada usia tua / lansia.
4. Perilaku atau gaya hidup. Nutrisi mempengaruhi fungsi kardiopilmonar. Obesitas
yang berat menyebabkan penurunan ekspansi paru. Latihan fisik meningkatkan
aktivitas fisik metabolisme tubuh dan kebutuhan oksigen. Gaya hidup perokok
dikaitkan dengan sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung, PPOK, dan
kanker paru (Potter&Perry, 2006).
D. Patofisiologi
Proses pertukaran gas dipengaruhi oleh ventilasi, difusi dan trasportasi.
Proses ventilasi (proses penghantaran jumlah oksigen yang masuk dan keluar
dari dan ke paru-paru), apabila pada proses ini terdapat obstruksi maka
oksigen tidak dapat tersalur dengan baik dan sumbatan tersebut akan direspon
jalan nafas sebagai benda asing yang menimbulkan pengeluaran mukus. Proses
difusi (penyaluran oksigen dari alveoli ke jaringan) yang terganggu akan
menyebabkan ketidakefektifan pertukaran gas. Selain kerusakan pada proses
ventilasi, difusi, maka kerusakan pada transportasi seperti perubahan volume
sekuncup, afterload, preload,

dan

kontraktilitas

miokard

juga

dapat

mempengaruhi pertukaran gas (Brunner & Suddarth, 2002).

E. Tanda dan gejala
Adanya penurunan tekanan inspirasi/ ekspirasi menjadi tanda gangguan
oksigenasi. Penurunan ventilasi permenit, penggunaaan otot nafas tambahan untuk
bernafas, pernafasan nafas flaring (nafas cuping hidung), dispnea, ortopnea,
penyimpangan dada, nafas pendek, posisi tubuh menunjukan posisi 3 poin, nafas
dengan bibir, ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior-posterior,
frekuensi nafas kurang, penurunan kapasitas vital menjadi tanda dan gejala adanya
pola nafas yang tidak efektif sehingga menjadi gangguan oksigenasi (NANDA,
2012).
Beberapa tanda dan gejala kerusakan pertukaran gas yaitu takikardi,
hiperkapnea, kelelahan, somnolen, iritabilitas, hipoksia, kebingungan, AGD
abnormal, sianosis, warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman), hipoksemia,
hiperkarbia, sakit kepala ketika bangun, abnormal frekuensi, irama dan kedalaman
nafas (NANDA, 2012).

F. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan diagnostik yang dapat dilakukan untuk mengetahui adanya
gangguan oksigenasi yaitu:
1. EKG:

menghasilkan rekaman grafik aktivitas listrik jantung, mendeteksi

transmisi impuls dan posisi listrik jantung.

2. Pemeriksaan stres latihan, digunakan untuk mengevaluasi respond jantung

terhadap stres fisik. Pemeriksaan ini memberikan informasi tentang respond

miokard terhadap peningkatan kebutuhan oksigen dan menentukan keadekuatan
aliran darah koroner.
3. Pemeriksaan

untuk

mengukur

keadekuatan

ventilasi

pemeriksaan fungsi paru, analisis gas darah (AGD).

G. Pathway

dan

oksigenasi:

H. Indikasi Terapi Oksigen.

Muttaqin (2005) menyatakan bahwa indikasi utama pemberian terapi O2 sebagai
berikut :
1. Klien dengan kadar O2 arteri rendah dari hasil analisa gas darah
2. Klien dengan peningkatan kerja nafas, dimana tubuh berespon terhadap keadaan
hipoksemia melalui peningkatan laju dan dalamnya pernafasan serta adanya
kerja otot-otot tambahan pernafasan
3. Klien dengan peningkatan kerja miokard, dimana jantung berusaha untuk
mengatasi gangguan O2 melalui peningkatan laju pompa jantung yang adekuat.
I. Metoda pemberian terapi oksigen

Metode pemberian O2 dapat dibagi atas 2 teknik:

1. Sistem aliran rendah
Teknik sistem aliran rendah diberikan untuk menambah konsentrasi udara
ruangan. Teknik ini menghasilkan FiO2 yang bervariasi tergantung pada tipe
pernafasan dengan patokan volume tidal pasien. Pemberian O2 sistem aliran
rendah ini ditujukan untuk klien yang memerlukan O2 tetapi masih mampu
bernafas dengan pola pernafasan normal, misalnya klien dengan Volume Tidal
500 ml dengan kecepatan pernafasan 16 20 kali permenit (Harahap, 2005).
Yang termasuk dalam sistem aliran rendah yaitu kataeter nasal, kanula nasal,
sungkup muka sederhana, sungkup muka dengan kantong rebreathing, sungkup
muka dengan kantong non rebreathing.
a. Kateter nasal
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan pemberian
O2 stabil, klien bebas bergerak, makan dan berbicara, murah dan nyaman
serta dapat juga dipakai sebagai kateter penghisap. Kerugian Tidak dapat
memberikan konsentrasi O2 lebih dari 45%, tehnik memasuk kateter nasal
lebih sulit dari pada kanula nasal, dapat terjadi distensi lambung, dapat
terjadi iritasi selaput lendir nasofaring, aliran lebih dari 6 L/mnt dapat
menyebabkan nyeri sinus dan mengeringkan mukosa hidung, kateter mudah
tersumbat (Harahap, 2005).

Gambar kateter nasal

b.

Kanul nasal
Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 1-6. Keuntungan Pemberian
O2 stabil dengan volume tidal dan laju pernafasan teratur, mudah
memasukkan kanul dibanding kateter, klien bebas makan, bergerak,
berbicara, lebih mudah ditolerir klien. Kerugian tidak dapat memberikan
konsentrasi O2 lebih dari 44%, suplai O2berkurang bila klien bernafas lewat
mulut, mudah lepas karena kedalam kanul hanya 1 cm, mengiritasi selaput
lender (Harahap, 2005).

Gambar kanul nasal

c.

Sungkup muka sederhana

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 5-8. Keuntungan konsentrasi
O2 yang diberikan lebih tinggi dari kateter atau kanula nasal, system
humidifikasi dapat ditingkatkan melalui pemilihan sungkup berlobang besar,
dapat digunakan dalam pemberian terapi aerosol. Kerugian Tidak dapat
memberikan konsentrasi O2 kurang dari 40%, dapat menyebabkan
penumpukan CO2 jika aliran rendah (Harahap, 2005).

Gambar sungkup muka sederhana

d.

Sungkup muka dengan kantong rebreathing

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan Konsentrasi
O2 lebih tinggi dari sungkup muka sederhana, tidak mengeringkan selaput
lender. Kerugian Tidak dapat memberikan O2 konsentrasi rendah, jika aliran
lebih rendah dapat menyebabkan penumpukan CO2, kantong O2 bisa
terlipat (Harahap, 2005).

e.

Sungkup muka dengan kantong non rebreathing

Kecepatan aliran yang disarankan (L/menit): 8-12. Keuntungan konsentrasi
O2 yang diperoleh dapat mencapi 100%, tidak mengeringkan selaput lendir.
Kerugian kantong O2 bisa terlipat (Harahap, 2005).

Gambar sungkup muka dengan kantong non rebreathing

2.

Sistem aliran tinggi

Suatu teknik pemberian O2 dimana FiO2 lebih stabil dan tidak dipengaruhi
oleh tipe pernafasan, sehingga dengan teknik ini dapat menambahkan
konsentrasi O2 yang lebih tepat dan teratur. Adapun contoh teknik sistem aliran
tinggi yaitu sungkup muka dengan ventury. Prinsip pemberian O 2 dengan alat ini
yaitu gas yang dialirkan dari tabung akan menuju ke sungkup kemudian dihimpit
untuk mengatur suplai O2 sehingga tercipta tekanan negatif, akibat udara luar
dapat diisap dan aliran udara yang dihasilkan lebih banyak. Aliran udara pada
alat ini 414 L/mnt dan konsentrasi 30 55% (Harahap, 2005). Keuntungan:

Konsentrasi O2 yang diberikan konstan sesuai dengan petunjuk pada alat dan
tidak dipengaruhi perubahan pola nafas terhadap FiO2, suhu dan kelembapan gas
dapat dikontrol serta tidak terjadi penumpukan CO2 (Harahap, 2005). Kerugian:
Kerugian sistem ini hampir sama dengan sungkup muka yang lain pada aliran
rendah.

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas
Mendapatkan data identitas pasien meliputi nama, umur, jenis kelamin, pendidikan,
pekerjaan, alamat, nomor registrasi, dan diagnosa medis.

2. Riwayat kesehatan
a.

Keluhan utama: klien mengeluh sesak nafas, nyeri dada.

b. Riwayat penyakit sekarang: asma, CHF, AMI, ISPA.

c.

Riwayat penyakit dahulu: pernah menderita asma, CHF, AMI, ISPA, batuk.

d. Riwayat penyakit keluarga: mendapatkan data riwayat kesehatan keluarga pasien

3. Pola kesehatan fungsional

Hal-hal yang dapat dikaji pada gangguan oksigenasi adalah :
a. Pola manajemen kesehatan-persepsi kesehatan
Bagaimana perilaku individu tersebut mengatasi masalah kesehatan , adanya
faktor risiko sehubungan dengan kesehatan yang berkaitan dengan oksigen.
b. Pola metabolik-nutrisi
Kebiasaan diit buruk seperti obesitas akan mempengaruhi oksigenasi karena
ekspansi paru menjadi pendek. Klien yang kurang gizi, mengalami
kelemahan otot pernafasan.
c. Pola eliminasi
Perubahan pola defekasi (darah pada feses, nyeri saat devekasi), perubahan
berkemih (perubahan warna, jumlah, ferkuensi)
d. Aktivitas-latihan
Adanya kelemahan atau keletihan, aktivitas yang mempengaruhi kebutuhan
oksigenasi seseorang. Aktivitas berlebih dibutuhkan oksigen yang banyak.

Orang yang biasa olahraga, memiliki peningkatan aktivitas metabolisme

tubuh dan kebutuhan oksigen.
e. Pola istirahat-tidur
Adanya gangguan oksigenasi menyebabkan perubahan pola istirahat.
f. Pola persepsi-kognitif
Rasa kecap lidah berfungsi atau tidak, gambaran indera pasien terganggu
atau tidak, penggunaaan alat bantu dalam penginderaan pasien.
g. Pola konsep diri-persepsi diri
Keadaan social yang mempengaruhi oksigenasi seseorang (pekerjaan, situasi
keluarga, kelompok sosial), penilaian terhadap diri sendiri (gemuk/ kurus).
h. Pola hubungan dan peran
Kebiasaan berkumpul dengan orang-orang terdekat yang memiliki kebiasaan
merokok sehingga mengganggu oksigenasi seseorang.
i. Pola reproduksi-seksual
Perilaku seksual setelah terjadi gangguan oksigenasi dikaji
j. Pola toleransi koping-stress
Adanya stress yang memengaruhi status oksigenasi pasien.
k. Keyakinan dan nilai
Status ekonomi dan budaya yang mempengaruhi oksigenasi, adanya
pantangan atau larangan minuman tertentu dalam agama pasien.
4. Pemeriksaan fisik

a.

Kesadaran: kesadaran menurun

b.

TTV: peningkatan frekuensi pernafasan, suhu tinggi

c.

Head to toe

1)

Mata: Konjungtiva pucat (karena anemia), konjungtiva sianosis (karena

hipoksemia), konjungtiva terdapat petechie ( karena emboli atau
endokarditis)

2)

Mulut dan bibir: Membran mukosa sianosis, bernafas dengan mengerutkan

mulut

3)

Hidung : Pernafasan dengan cuping hidung

4)

Dada: Retraksi otot bantu nafas, pergerakan tidak simetris antara dada kanan
dan kiri, suara nafas tidak normal.

5)

Pola pernafasan: pernafasan normal (apneu), pernafasan cepat (tacypnea),

pernafasan lambat (bradypnea)

5. Pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan memantau analisa gas darah

arteri dan pemeriksaan diagnostik foto thorak, EKG
6. Diagnosa keperawatan
Diagnosa yang mungkin muncul pada klien dengan gangguan oksigenasi adalah:
a.Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan produksi mukus
banyak.
b. Pola nafas

tidak

efektif

berhubungan

dengan

hipoventilasi

atau

hiperventilasi
c.Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi
ventilasi.

7. Rencana asuhan keperawatan

NO
1.

HARI/TGL

NO
DX
I

TUJUAN

INTERVENSI

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas

1) Buka jalan napas pasien
jam, klien dapat mencapai bersihan jalan napas yang
2) Posisikan pasien untuk
efektif, dengan kriteria hasil:
memaksimalkan ventilasi.
3) Identifikasi Pasien untuk
Respiratory Status: Airway patency
perlunya pemasangan alat
Tujuan
N
Indikator
Awal
jalan napas buatan
o
1 2 3 4 5
4) Keluarkan secret dengan
1. Pengeluaran sputum
2

suction
pada jalan napas
5) Auskultasi suara napas,
2. Irama napas sesuai
2

catat bila ada suara napas

yang diharapkan
tambahan
3. Frekuensi
2

6) Monitor rata-rata respirasi

pernapasan sesuai
setiap pergantian shift dan
yang diharapkan
setelah
dilakuakan
tidakan suction
Keterangan:
b. Suksion Jalan Napas
1. Keluhan ekstrim
1) Auskultasi jalan napas
2. Keluhan berat
sebelum dan sesudah
3. Keluhan sedang
suction
4. Keluhan ringan
2) Informasikan
keluarga
5. Tidak ada keluhan
tentang prosedur suction
3) Berikan
O2
dengan
menggunakan nasal untuk
memfasilitasi
suksion
nasotrakheal
4) Hentikan suksion dan
berikan oksigen bila
Pasien
menunjukkan
bradikardi
peningkatan

RASIONAL
1. Ventilasi maksimal membuka
area atelectasis.
2.
Posisi
membantu
memaksimalkan ekspansi paru
dan
menurunkan
upaya
pernafasan.
3. Mencegah obstruksi/aspirasi.
4. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukan atelektasis. Ronki
menunjukan
akumulasi
secret/ketidakmampuan
untuk
membersihkan jalan nafas yang
dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesoris pernafasan dan
peningkatan kerja pernafasan.
1. Mencegah obstruksi/aspirasi.
Penghisapan dapat diperlukan bila
pasien
tidak
mampu
mengeluarkan secret.
2. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukan atelektasis.
3.Ventilasi maksimal membuka
area
atelektasis
dan
meningkatkan gerakan secret
kedalam jalan nafas besar untuk
dikeluarkan.
4.Mencegah pengeringan mukosa,
membantu pengenceran sekret

saturasi oksigen
5) Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
6) Jelaskan pada pasien dan
keluarga
tentang
penggunaan
peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
2.

II

6. Pemasukan tinggi cairan

membantu untuk mengencerkan
sekret,
membuatnya
mudah
dikeluarkan.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 a. Manajemen Jalan Napas

1) Buka jalan napas Pasien
jam, klien dapat mencapai napas efektif, dengan
2) Posisikan Pasien untuk
kriteria hasil:
memaksimalkan ventilasi.
3)
Identifikasi Pasien untuk
Respiratory Status: Ventilation
perlunya pemasangan alat
Tujuan
N
Indikator
Awal
jalan napas buatan
o
1 2 3 4 5
4) Keluarkan secret dengan
1. Auskultasi suara
2

suction
napas sesuai
5) Auskultasi suara napas,
2. Bernapas mudah
2

catat bila ada suara napas

3. Tidak didapatkan
2

tambahan
penggunaan otot
6) Monitor penggunaan otot
tambahan
bantu pernapasan
Vital sign Status
N
Indikator
o
1. Tanda Tanda vital
dalam rentang
normal (tekanan
darah, nadi,
pernafasan)

Awal
2

Tujuan
2 3 4

Airway management
1)
Pengkajian
merupakan
dasar dan data dasar berkelanjutan
untuk memantau perubahan dan
mengevaluasi intervensi.
2)
Memposisikan
pasien
semi fowler supaya dapat
bernafas optimal.
3)
Deteksi
terhadap
pertukaran gas dan bunyi
tambahan serta kesulitan bernafas
(ada tidaknya dispneu) untuk
memonitor intervensi.
4)
Dapat
7) Monitor rata-rata respirasi memperbaiki/mencegah
setiap pergantian shift dan memburuknya hipoksia
setelah
dilakuakan 5)
Memberikan
rasa
tidakan suction
nyamandan
mempermudah
pernapasan
6)
Deteksi status respirasi

Vital sign monitoring

Vital sign monitoring

Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

3.

III

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24

jam kerusakan pertukaran pasien teratasi dengan
kriteria hasil:
Respiratory Status : Gas exchange
Keseimbangan asam Basa, Elektrolit
Respiratory Status : ventilation
Vital Sign Status
Tujuan
N
Indikator
Awal
o
1 2 3 4 5
1. Mendemonstrasikan
2

peningkatan
ventilasi dan
oksigenasi yang
adekuat

1) Observasi adanya tanda

tanda hipoventilasi
2) Monitor
adanya
kecemasan
pasien
terhadap oksigenasi
3) Monitor vital sign
4) Informasikan pada pasien
dan keluarga tentang
tehnik relaksasi untuk
memperbaiki pola nafas.
5) Ajarkan bagaimana batuk
efektif
6) Monitor pola nafas

1)
2)
3)
4)
5)

6)

7)

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan ventilasi
Pasang mayo bila perlu
Lakukan fisioterapi dada
jika perlu
Keluarkan sekret dengan
batuk atau suction
Auskultasi suara nafas,
catat adanya suara
tambahan
Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan.
Monitor respirasi dan

1)
Manifestasi
distres
pernapasan
tergantung
pada/indikasi derajat keterlibatan
paru dan status kesehatan umum
2)
Takikardia biasanya ada
sebagai akibat demam/dehidrasi
tetapi dapat sebagai respons
terhadap hipoksemia
3)
Selama periode waktu ini,
potensial
komplikasi
fatal
(hipotensi/syok) dapat terjadi.
4)
Perubahan
frekuensi
jantung atau TD menunjukkan
bahwa pasien mengalami pasien
mengalami nyeri, khusunya bila
alasan lain untuk perubahan tanda
vital telah terlihat.
1. Ventilasi maksimal membuka
area atelectasis.
2.

Posisi

memaksimalkan
dan

membantu
ekspansi

menurunkan

paru
upaya

pernafasan.
3.Mencegah obstruksi/aspirasi.
4. Penurunan bunyi nafas dapat
menunjukan atelektasis. Ronki
menunjukan

akumulasi

2.

Memelihara
kebersihan paru paru
dan bebas dari tanda
tanda distress
pernafasan
3. Mendemonstrasikan
batuk efektif dan
suara nafas yang
bersih, tidak ada
sianosis dan
dyspneu (mampu
mengeluarkan
sputum, mampu
bernafas dengan
mudah, tidak ada
pursed lips)
4. AGD dalam batas
normal
5. Status neurologis
dalam batas normal
Keterangan:
1. Keluhan ekstrim
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

8)

9)
10)

11)
2

12)

13)

status O2
Catat pergerakan
dada,amati kesimetrisan,
penggunaan otot
tambahan, retraksi otot
supraclavicular dan
intercostal
Monitor suara nafas,
seperti dengkur
Monitor pola nafas :
bradipena, takipenia,
kussmaul, hiperventilasi,
cheyne stokes, biot
Auskultasi suara nafas,
catat area penurunan /
tidak adanya ventilasi dan
suara tambahan
Monitor TTV, AGD,
elektrolit dan ststus
mental
Observasi sianosis
khususnya membran
mukosa

secret/ketidakmampuan

untuk

membersihkan jalan nafas yang

dapat menimbulkan penggunaan
otot aksesoris pernafasan dan
peningkatan kerja pernafasan.
5. Pemasukan cairan yang banyak
membantu mengencerkan sekret,
membuatnya mudah dikeluarkan.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. (2002). Keperawatan medikal bedah.Jakarta: EGC.

Harahap. (2005). Oksigenasi dalam suatu asuhan keperawatan. Jurnal Keperwatan
Rufaidah Sumatera Utara Volume 1 hal 1-7. Medan: USU.
Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. (2000). Nursing outcome classification
(NOC). Philadelphia: Mosby.
McCloskey & Gloria M Bulechek. (1996). Nursing intervention classification (NIC).
USA:Mosby.
Muttaqin. (2005). Asuhan keperawatan klien dengan gangguan pernafasan. Salemba
Medika: Jakarta.
NANDA. (2012). NANDA Internasional: Diagnosis keperawatan definisi dan
klasifikasi. Jakarta: EGC.
Wartonah & Tarwoto. 2003. Kebutuhan dasar manusia & proses keperawatan. Jakarta:
Salemba Medika.