Asuhan Keperawatan Pada Pasien

Dengan Gangguan Fraktur

JULI 3, 2013 BY NURKHOLISALROSYID

BAB I
KONSEP DASAR

1. A. Pengertian
Menurut Mansjoer (2005:356), fraktur tibia (bumper fracture/fraktur
tibia plateau) adalah fraktur yang terjadi akibat trauma langsung dari arah
samping lutut dengan kaki yang masih terfiksasi ke tanah. Menurut
pendapat lain yaitu Smeltzer (2002:2357), fraktur adalah terputusnya
kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai jenis dan luasnya. Sedangkan
menurut Sjamsuhidajat (1996:1138), fraktur adalah terputusnya jaringan
tulang atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh rudapaksa.
Kemudian menurut Tucker (1998:198), fraktur adalah patah tulang atau
terputusnya kontinuitas tulang. Pendapat lain oleh Doenges (1999:761) yang
menerangkan bahwa, fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang.
Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian tersebut di atas
adalah bahwa fraktur merupakan suatu keadaan terputusnya jaringan atau
kontinuitas tulang dan atau tulang rawan yang pada umumnya disebabkan
oleh rudapaksa dan ditentukan sesuai dengan jenis dan luasnya.
1. B.
Jenis / Klasifikasi Fraktur
Menurut Smeltzer (2001:257) jenis-jenis fraktur yaitu:
1.

Fraktur complete adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan
biasanya mengalami pergeseran (bergeser pada posisi normal).
Fraktur in complete, patah hanya terjadi pada sebagian dari garis
tengah tulang.
2. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit.
Fraktur terbuka (fraktur kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada
kulit atau membran mukosa sampai ke patahan tulang. Fraktur terbuka
digradasi menjadi:
A.
Grade I dengan luka bersih kurang dari l cm panjangnya.
B.
Grade II luka lebih besar, luas tanpa kerusakan jaringan lunak
yang ekstensif.
C.
Grade III yang sangat terkontaminasi dan mengalami kerusakan
jaringan lunak ekstensif, merupakan yang paling kuat.
Menurut Smeltzer (2001:257) fraktur juga digolongkan sesuai pergeseran
anatomis fragmen tulang, fraktur bergeser/tidak bergeser. Jenis ukuran
fraktur adalah:

1.

Greenstick
: fraktur di mana salah satu sisi tulang patah sedang
sisi
lainnya membengkok.
2. Transversal
: fraktur sepanjang garis tengah tulang.
3. Oblique
: fraktur yang membentuk sudut dengan garis tengah
tulang (lebih tidak stabil dibanding batang tulang).
4. Spiral
: fraktur memuntir seputar batang tulang.
5. Communitive : fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa
fragmen.
6. Depresi
: fraktur dengan tulang patahan terdorong ke dalam
(sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah).
7. Kompresi
: fraktur di mana tulang mengalami kompresi (terjadi
pada tulang belakang).
8. Patologik
: fraktur yang terjadi pada bawah tulang berpenyakit
(kista tulang, penyakit paget, metastasis tumor tulang).
9. Avulasi
: tertariknya fragmen tulang dan ligamen atau tendon
pada perlekatannya.
10. Impaksi
: fraktur di mana fragmen tulang lainnya rusak.
1. C. Etiologi
Menurut Long (1996:357) dan Reeves (2001:248), faktor-faktor yang dapat
menyebabkan fraktur adalah:
1.
2.
3.

Benturan dan cidera (jatuh pada kecelakaan).

Fraktur patologik, kelemahan tulang karena penyakit/osteoporosis.
Patah karena letih, patah tulang karena otot tidak dapat mengabsorbsi
energi, seperti karena berjalan kaki yang terlalu jauh.
4. Fraktur disebabkan oleh trauma di mana terdapat tekanan yang
berlebihan pada tulang. Fraktur sering berhubungan dengan olahraga,
pekerjaan atau luka yang disebabkan kecelakaan kendaraan bermotor.
Sedangkan menurut Appley (1995:212) faktor-faktor yang dapat
menyebabkan fraktur adalah:
1. Fraktur akibat trauma
Terjadi akibat benturan dan cidera yang disebabkan oleh kekuatan yang tibatiba dan berlebihan.
1. Trauma langsung
Tulang dapat patah pada area yang terkena jaringan lunak. Pemukulan
menyebabkan fraktur melintang. Penghancuran menyebabkan fraktur
komunitif disertai kerusakan jaringan lunak yang luas.
1. Trauma tidak langsung
Tulang dapat mengalami fraktur pada tempat yang jauh dari tempat yang
tertekan kekuatan itu. Kekuatan dapat berupa:
1)

Pemuntiran, menyebabkan fraktur spinal.

2)

Penekukan, menyebabkan fraktur melintang.

3)
Penekukan dan penekanan menyebabkan fraktur yang sebagian
melintang tetapi disertai fragmen kupu-kupu berbentuk segitiga terpisah.
1. Fraktur kelelahan
Terjadi akibat tekanan berulang-ulang sering ditemukan pada tibia, fibula,
metatarsal, terutama pada atlet dan penari.
1. Fraktur patologik
Fraktur yang dapat terjadi oleh tekanan yang normal jika tulang itu lemah
(misal: oleh tumor atau tulang itu sangat rapuh atau osteoporosis).
1. Fraktur oblique pendek
Fraktur yang terjadi dari kombinasi pemuntiran, penekukan dan penekanan.
1. D. Manifestasi Klinis
Menurut Smeltzer (2002:2358), manifestasi klinis fraktur adalah:
1.
2.
3.
4.
5.
6.

1.

Nyeri terus menerus dan bertambah beratnya sampai tulang

diimobilisasi.
Ekstremitas tidak dapat berfungsi dengan baik karena fungsi normal
otot bergantung pada integritas tulang tempat melekatnya otot.
Deformitas (terlihat maupun teraba).
Pada fraktur panjang, terjadi pemendekan tulang yang sebenarnya
karena kontraksi otot yang melekat di atas dan bawah tempat fraktur.
Saat ekstremitas diperiksa dengan tangan, teraba adanya derik tulang
dinamakan krepitus yang teraba akibat gesekan antara fragmen satu
dengan yang lainnya.
Pembengkakan dan perubahan warna lokal pada kulit terjadi sebagai
akibat trauma dan perdarahan yang mengikuti fraktur.

F.
A.

Penatalaksanaan Fraktur
Tindakan umum menurut Handerson (1997:222) yaitu:
i.
Reposisi
Setiap pergeseran atau angulasi pada ujung patahan harus direposisi dengan
hati-hati melalui tindakan manipulasi yang biasanya dengan anestesi umum.
1. Imobilisasi
Untuk memungkinkan kesembuhan fragmen yang diperlukan:
1)

Fiksasi Interna

Ujung patahan tulang disatukan dan difiksasi pada operasi misalnya : dengan
sekrup, paku, plat logam.

2)

Fiksasi Interna

Fraktur diimobilisasi menggunakan bidai luas dan traksi.

1. Fisioterapi dan mobilisasi
Untuk memperbaiki otot yang dapat mengecil secara cepat jika tidak dipakai.
1.

Penatalaksanaan medis dengan ORIF

A.
Pengertian
ORIF atau Open Reduction Internal Fixation adalah reduksi terbuka dari
fiksasi internal di mana dilakukan insisi pada tempat yang mengalami
fraktur. Kemudian direposisi untuk mendapatkan posisi yang normal dan
setelah direduksi, fragmen-fragmen tulang dipertahankan dengan alat
orthopedik berupa pen, sekrup, plat dan paku (Price,1996:374).
1. Indikasi
Menurut Appley (1996:378) indikasi dilakukan ORIF adalah:
1)

Fraktur yang tidak dapat direduksi ke arah operasi.

2)

Fraktur yang baik stabil secara bawaan.

3)

Fraktur patologik.

4)

Fraktur multiple.

5)
Fraktur pada pasien yang sulit perawatannya (paraplegi, pasien dengan
cidera multiple sangat lanjut usia).
1. Keuntungan dan kerugian ORIF
Keuntungan ORIF menurut Price (1996:372) adalah:
1)

Ketelitian fragmen tulang yang patah.

2)
Keseimbangan memeriksa pembuluh darah dan saraf yang ada di
sekitarnya.
3)

Mencapai stabilitas fiksasi yang cukup memadai.

4)

Tidak perlu memasang gips berulangkali.

5)

Memerlukan anestesi.

Pendapat lain dikemukakan oleh Departemen Kesehatan RI (1996:93),

keuntungan ORIF adalah:
1)

Darah sedikit yang hilang.

2)

Segera mungkin ambulasi dan latihan tubuh yang nyeri.

3)

Mudah membersihkan luka.

Sedangkan kerugian ORIF menurut Price (1996:372) adalah risiko infeksi

melalui pen, karena 10% dari jumlah total pasien yang dipasang internal
fiksasi terinfeksi, bila pen terinfeksi maka akan terjadi osteomyelitis yang
sukar disembuhkan. Perawatan luka diberikan 2 kali sehari agar infeksi tidak
terjadi.
Kesimpulan yang dapat diambil dari berbagai pengertian di atas bahwa
tujuan dari penatalaksanaan ORIF adalah:
1.

Mengembalikan/memperbaiki bagian-bagian tulang yang patah ke

dalam bentuk semula.
2. Imobilisasi untuk mempertahankan bentuk.
3. Memperbaiki fungsi bagian tulang yang rusak.
4. Menurut Mansjoer (2000:201) penatalaksanaan medis fraktur adalah:
A.
Pemeriksaan terhadap jalan nafas.
B.
Pemeriksaan proses jalan nafas.
C.
Pemeriksaan sirkulasi.
D.
Lakukan foto radiologi.
E.
Pemasangan alat bila dilakukan untuk mengurangi rasa sakit dan
mencegah kerusakan yang lebih berat pada jaringan lunak, terdiri
dari:
1)
Pembidaian, misalnya mitella untuk fraktur humeri dengan kedudukan
baik.
2)

Imobilisasi saja tanpa reposisi.

3)

Reposisi tertutup dan fiksasi dengan gips.

1. Terapi operatif terdiri dari :

1)
Reposisi terbuka, fiksasi interna.
2)

Reposisi tertutup dengan kontras radiologi diikuti fiksasi eksterna.

Terapi operatif dengan reposisi anatomis diikuti dengan fiksasi interna (Open
Reduction Internal Fixation) atroplastik, eksisional, eksisi fragmen dan
pemasangan endoprostacid.

1. Penatalaksanaan keperawatan
Tindakan pada fraktur terbuka harus dilakukan secepat mungkin:
1.
2.
3.

Berikan toksin anti tetanus

Berikan antibiotik untuk kuman gram positif dan negatif.
Dengan teknik debridement. Prosedur teknik debridement adalah:
melakukan nekrosis umum atau anestesis lokal bila luka ringan dan
kecil, bila cukup luas pasang tourniquet, cuci seluruh ekstremitas
selama 5-10 menit, kemudian lakukan pencukuran, luka diirigasi
dengan hall steril, lakukan tindakan desinfeksi dan pemasangan duk,
eksisi luka lapis demi lapis mulai dari kulit, sub kulit fasia otot, eksisi
otot-otot yang tidak vital dan dibuang, lalu buang tulang-tulang kecil
yang tidak melekat periosteum. Pertahankan program tulang besar
yang perlu untuk stabilitas, luka fraktur terbuka dan lalu dibiarkan
terbuka dan perlu ditutup satu minggu, kemudian setelah edema
menghilang (secondary sature) atau dapat juga hanya dijahit pada
situasi bila luka tidak terlalu terbuka atau lebar (jahit luka jarang).
1. G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang pada pasien fraktur menurut Doenges (2000: 762)
adalah sebagai berikut:
1. Pemeriksaan Rontgen
Untuk menentukan lokasi atau luasnya fraktur.
1. CT Scan/ MRI (Magnetic Resonance Imaging)
Untuk memperlihatkan fraktur juga dapat digunakan untuk mengidentifikasi
kerusakan jaringan lunak.
1.

Pemeriksaan Laboratorium
A.
Hb (Hemoglobin) mungkin meningkat (Hemokonsentrasi) atau
juga dapat menurun (perdarahan).
B.
Leukosit meningkat sebagai respon stress normal setelah
trauma.
C.
Kreatinin, trauma meningkatkan beban kreatinin untuk klien
ginjal.
D.
Arteriogram, dilakukan bila kerusakan vaskuler dicurigai.
1. H. Konsep Keperawatan
A.
1.
Fokus Pengkajian
Menurut Doenges (2000:761), pengkajian pasien post ORIF adalah sebagai
berikut:
1. Aktivitas dan istirahat
Tanda
: keterbatasan atau kehilangan fungsi pada bagian yang terkena
(mungkin segera, fraktur itu sendiri atau terjadi secara sekunder dan dari
pembengkakan jaringan serta nyeri).
1. Sirkulasi
Tanda
: Hipertensi (kadang-kadang terlihat sebagai respon terhadap nyeri
atau ansietas), hipotensi (kehilangan darah), penurunan atau tidak ada nadi

pada bagian distal yang cidera, pengisian kapiler lambat, pucat pada bagian
yang terkena.
1. Neurosensasi
Gejala
: Hilang gerakan atau sensori, spasme otot, keras atau kesemutan
(parestesis).
Tanda
: Perforasi lokal : angulasi abnormal, pemendekan, rotasi, krepitasi
(bunyi berderit), spasme otot, terlihat kelemahan/ hilang fungsi.
1. Nyeri atau ketidaknyamanan
Gejala
: Nyeri berat tiba-tiba pada saat cidera (mungkin terlokalisasi pada
area jaringan atau kerusakan tulang, dapat berkurang pada imobilisasi), tidak
ada nyeri akibat kerusakan saraf, spasme atau kram otot (setelah
imobilisasi).
1. Keamanan
Tanda
: Laserasi kulit, ovulasi jaringan, perdarahan, perubahan warna,
pembengkakan lokal (dapat meningkat secara bertahap atau tiba-tiba).
1. Penyuluhan atau pembelajaran
Gejala
: Lingkungan cidera.
1. 2.
Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang muncul pada pasien post ORIF dengan fraktur
tibia 1/3 proksimal dextra menurut Wilkinson (2007: 629) adalah:
1.
2.
3.
1.
2.
3.
4.
5.
1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera

fisik (cidera jaringan lunak).
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik,
medikasi, bedah perbaikan, perubahan pigmentasi dan perubahan
sensasi.
Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran
jaringan (kehilangan barier kulit) dan kerusakan respon imun.
Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, adanya ancaman terhadap
konsep diri, gambaran diri, adanya ancaman kematian (tersedak atau
sulit bernafas).
Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan
atau interupsi aliran darah, cidera vaskuler langsung, edema berlebihan,
pembentukan trombus dan hipovolemia.
Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau
gips pada ekstremitas.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan
penurunan aliran darah arteri atau vena, trauma pada pembuluh darah.
3.
Fokus Intervensi

Fokus intervensi keperawatan pada pasien ORIF menurut Doenges (1999:

764-775) dan Engram (1998: 629) adalah sebagai berikut:
1.

Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan cidera

fisik (cidera jaringan lunak).
Tujuan
: Nyeri dapat berkurang atau hilang
Kriteria hasil : Pasien mengatakan nyeri berkurang atau hilang,
menunjukkan tindakan santai, dapat beraktivitas, tidur, istirahat,
menunjukkan penggunaan keterampilan relaksasi dan aktivitas terapeutik
sesuai indikasi.
Intervensi

1)
Evaluasi keluhan nyeri atau ketidaknyamanan, perhatikan lokasi,
karakteristik nyeri dan kaji tingkat nyeri dengan standar PQRST
Rasional : Untuk memulihkan pengawasan keefektifan intervensi, tingkat
ansietas dapat mempengaruhi persepsi atau reaksi terhadap nyeri.
2)
Dorong pasien untuk mendiskusikan masalah sehubungan dengan
cidera.
Rasional
3)

: Membantu dalam menghilangkan ansietas.

Jelaskan prosedur sebelum memulai tindakan.

Rasional : Memungkinkan pasien untuk siap secara mental dalam aktivitas,

begitu juga berpartisipasi dalam mengontrol tingkat ketidaknyamanan.
4)

Lakukan dan awasi latihan rentang gerak aktif atau pasif.

Rasional : Mempertahankan kekuatan atau mobilitas otot yang sakit dan

memudahkan resolusi inflamasi pada jaringan yang cidera.
5)
Berikan alternatif tindakan kenyamanan. Contoh : pijatan, perubahan
posisi, relaksasi, nafas dalam, imajinasi dan sentuhan terapeutik.
Rasional

: Meningkatkan sirkulasi perifer.

6)
Monitor tanda-tanda vital, observasi kondisi umum pasien dan keluhan
pasien.
Rasional

: Untuk mengetahui perkembangan kesehatan klien.

7)

Atur posisi yang nyaman dan aman

Rasional
8)

Pertahankan imobilisasi pada bagian yang sakit.

Rasional
9)

: Mengurangi nyeri dan pergerakan.

: Nyeri dan spasme dikontrol dengan imobilisasi.

Kolaborasi dalam pemberian analgetik sesuai indikasi.

Rasional

: Menurunkan nyeri atau spasme otot.

1.

Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan

neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
Tujuan
: Pasien dapat melakukan mobilitas fisik secara mandiri.
Kriteria hasil : Meningkatkan atau mempertahankan mobilitas pada tingkat
yang paling tinggi yang mungkin, mempertahankan posisi fungsional,
meningkatkan kekuatan atau fungsi yang sakit.
Intervensi
1)

Kaji keadaan imobilisasi dan persepsi pasien terhadap imobilisasi.

Rasional

: Informasi yang benar dapat meningkatkan kemajuan kesehatan.

2)
Bantu pasien dalam rentang gerak, latih dan bantu ROM(Range Of
Motion)pasif/aktif.
Rasional : Meningkatkan aliran darah ke otot, tulang dan mencegah
kontraktur.
3)

Bantu dan dorong pasien dalam aktivitas perawatan diri.

Rasional
4)

Bantu dan dorong pasien dalam mobilisasi.

Rasional
5)

: Meningkatkan kekuatan otot dan sirkulasi serta kesehatan diri.

: Menurunkan risiko komplikasi tirah baring (decubitus).

Observasi tekanan darah dan atur posisi elevasi tungkai.

Rasional : Mengawasi adanya hipotensi postural karena tirah baring, posisi

elevasi dapat mengurangi edema.

6)
Ubah posisi secara periodik dan dorong pasien untuk latihan batuk
efektif dan nafas dalam.
Rasional : Mencegah atau menurunkan insiden komplikasi kulit dan
pernafasan.
7)
Pertahankan tirah baring dan melatih tangan serta ekstremitas yang
sakit dengan lembut.
Rasional
8)

Beri bantuan dalam menggunakan alat gerak.

Rasional
9)

: Meminimalkan nyeri dan mencegah salah posisi.

: Mobilisasi menurunkan komplikasi.

Kolaborasi dengan ahli terapi fisik untuk melatih pasien.

Rasional :
mobilisasi.

Berguna dalam pembuatan aktivitas program latihan

1.

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik,

medikasi, bedah perbaikan, perubahan pigmentasi dan perubahan
sensasi.
Tujuan
: Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Pasien menyatakan ketidaknyamanan hilang dan mencapai
penyembuhan luka sesuai waktu.
Intervensi

1)
Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik
dan kondisi di sekitar luka.
Rasional :Untuk menentukan intervensi selanjutnya, mengetahui indikasi,
keefektifan intervensi dan terapi yang diberikan.
2)

Massase kulit dan penonjolan tulang.

Raional
3)

: Menurunkan tekanan pada area yang peka.

Ubah posisi pasien dengan sering.

Rasional

: Meminimalkan risiko terjadinya kerusakan kulit (decubitus).

4)

Kaji posisi cincin bebat pada otot traksi.

Rasional
5)

: Posisi yang tidak tepat dapat menyebabkan cidera kulit.

Beri bantalan di bawah kulit yang terpasang traksi.

Rasional
traksi.

: Meminimalkan tekanan pada area yang terpasang gips atau

6)
Lakukan perawatan pada area kulit yang terpasang gips atau traksi
ataupun yang dilakukan tindakan bedah.
Rasional
7)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat-obatan topikal.

Rasional
8)

: Mencegah terjadinya kerusakan kulit.

: Mempercepat proses penyembuhan.

Kolaborasi dengan ahli gizi untuk pemberian diit.

Rasional

: Mempercepat proses penyembuhan.

1.

Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif, kehancuran

jaringan (kehilangan barier kulit) dan kerusakan respon imun.
Tujuan
: Meminimalkan terjadinya kerusakan integritas kulit.
Kriteria hasil : Mencapai penyembuhan luka sesuai waktu, bebas drainase
purulen atau eritema dan demam.
Intervensi

1)
Pantau kondisi umum pasien dan monitor tanda-tanda vital, kaji tandatanda infeksi.
Rasional
2)

Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.

Rasional
3)

: Mengetahui perkembangan kesehatan pasien.

: Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.

Kaji sisi pen dan kulit. Perhatikan adanya keluhan peningkatan nyeri

Rasional

: Untuk mengidentifikasi timbulnya infeksi lokal.

4)
Observasi keadaan luka terhadap pembentukan bulla, krepitasi dan bau
drainase yang tidak enak.
Rasional
5)

Kaji tonus otot dan reflek tendon.

Rasional
tetanus.
6)

: Mengetahui tanda-tanda infeksi gas gangren.

: Kekakuan otot, spasme tonus otot rahang menunjukkan tanda

Inspeksi kulit terhadap adanya iritasi.

Rasional

: Mencegah terjadinya kerusakan kulit yang lebih luas.

7)
Selidiki adanya nyeri yang muncul secara tiba-tiba, perhatikan adanya
keluhan peningkatan nyeri.
Rasional

: Merupakan indikasi terjadinya osteomyelitis.

8)
Berikan perawatan dengan teknik septik dan aseptik pada pen kawat
steril dan alat-alat yang terpasang pada pasien (kateter, infus)
Rasional
9)

: Dapat mencegah kemungkinan terjadinya infeksi.

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotik dan vitamin C.

Rasional : Program pengobatan untuk mencegah infeksi, untuk menjamin

keseimbangan Nitrogen positif dan meningkatkan proses penyembuhan.
1.

Ansietas berhubungan dengan krisis situasi, adanya ancaman terhadap

konsep diri, gambaran diri, adanya ancaman kematian (tersedak atau
sulit bernafas).
Tujuan
: Ansietas berkurang atau hilang.
Kriteria hasil : Pasien tampak rileks dan melaporkan ansietas menurun
sampai dapat ditangani, pasien mengakui dan mendiskusikan rasa takut,
pasien menunjukkan tentang perasaan yang tepat
Intervensi
1)

Diskusikan dalam tindakan keamanan.

Rasional : Menenangkan dan menurunkan ansietas karena ketidaktahuan

dan atau takut menjadi kesepian.

2)

Dorong pasien dalam mengekspresikan ketakutan atau masalah.

Rasional
3)

: Mendefinisikan masalah dan pengaruh pilihan intervensi.

Akui kenyataan atau normalitas perasaan, termasuk marah.

Rasional : Memberikan dukungan emosi yang dapat membantu pasien

melalui penilaian awal, juga selama pemulihan.
4)

Dorong pasien dalam menggunakan manajemen stress

Rasional : Membantu memfokuskan kembali perhatian, meningkatkan

relaksasi dan dapat meningkatkan kemampuan koping.
1.

Risiko disfungsi neurovaskuler perifer berhubungan dengan penurunan

atau interupsi aliran darah: cidera vaskuler langsung, edema berlebihan,
pembentukan trombus dan hipovolemia.
Tujuan
: Mempertahankan perfusi jaringan
Kriteria hasil : Terabanya nadi, kulit hangat/kering, sensasi normal, sensasi
biasa, tanda vital stabil dan haluaran urine adekuat untuk situasi individu.
Intervensi
1)

Lepaskan perhiasan dari ekstremitas yang sakit

Rasional
2)

: Dapat membendung sirkulasi bila terjadi edema.

Kaji aliran kapiler, warna kulit dan kehangatan distal pada fraktur

Rasional : Kembalinya warna harus cepat (3-5 detik), warna kulit putih
menunjukkan gangguan arterial, sianosis diduga adanya gangguan vena.
3)

Awasi posisi atau lokasi cincin penyokong bebat

Rasional : Alat traksi dapat menyebabkan tekanan pada pembuluh darah

atau saraf, terutama pada aksila dan lipat paha, mengakibatkan iskemia dan
kerusakan saraf permanen.
4)

Ambulasi sesegera mungkin

Rasional : Meningkatkan sirkulasi dan menurunkan pengumpulan darah,

khususnya pada ekstremitas bawah.

5)
Awasi tanda vital. Perhatikan tanda-tanda pucat atau sianosis umum,
kulit dingin, perubahan mental
Rasional : Ketidakadekuatan volume sirkulasi akan mempengaruhi sistim
perfusi jaringan.
6)

Berikan kompres es di sekitar fraktur sesuai indikasi

Rasional : Menurunkan edema atau pembentukan hematoma yang dapat

mengganggu sirkulasi.
1.

Kurang perawatan diri berhubungan dengan imobilisasi, traksi atau

gips pada ekstremitas
Tujuan
: Tidak terjadi defisit perawatan diri.
Kriteria hasil
Intervensi

: Pasien menunjukkan tidak adanya defisit perawatan diri

:

1)
Dorong pasien dalam mengekspresikan dan mendiskusikan masalah
yang berhubungan dengan cidera.
Rasional : Fraktur dapat mempengaruhi kemampuan seseorang untuk
melakukan aktivitas sehari-hari.
2)

Libatkan orang terdekat dalam perawatan diri.

Rasional
3)

Dorong pasien berpartisipasi dalam program terapi.

Rasional
4)

: Merawat kebutuhan dasar dan mempertahankan harga diri.

Dorong partisipasi aktif dalam aktivitas sehari-hari.

Rasional
diri.
1.

: Pasien memperoleh kembali kemandirian.

Berikan bantuan ADL (Activity Daily Living) sesuai kebutuhan.

Rasional
5)

: Dapat membantu pasien dalam ADL (Activity Daily Living).

: Rasa harga diri dapat ditingkatkan dengan aktivitas perawatan

Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan

penurunan aliran darah arteri atau vena, trauma pada pembuluh darah.

Tujuan
: Menunjukkan keseimbangan cairan ditandai dengan
tekanan darah dalam rentang yang normal, nadi perifer tidak teraba, edema
perifer tidak ada.
Kriteria hasil
: Mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif dan
motorik/sensorik yang membaik, menunjukkan tidak terjadinya tanda-tanda
peningkatan TIK (Tekanan Intra Kranial).
Intervensi

1)
Melakukan perawatan sirkulasi perifer secara komprehensif misal:
periksa nadi perifer, edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas.
Rasional
2)

: Mengetahui keefektifan intervensi dan perkembangan pasien.

Ajarkan pasien pentingnya mematuhi diit dan program pengobatan.

Rasional

: Mempercepat proses penyembuhan.

3)
Tinggikan anggota badan yang terkena 20 derajat atau lebih tinggi dari
jantung.
Rasional

: Meningkatkan aliran darah balik vena.

4)
Auskultasi frekuensi dan irama jantung, catat terjadinya bunyi jantung
ekstra.
Rasional : Takikardia sebagai akibat hipoksemia dan kompensasi upaya
peningkatan aliran darah dan perfusi jaringan.
5)
Pantau/catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan
dengan keadaan normalnya.
Rasional
TIK.

: Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan

6)
Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian anti trombosit & anti
koagulan, contoh: heparin dan warfarin natrium.
Rasional

: Untuk meningkatkan aliran darah serebral.

BAB II
TINJAUAN KASUS

1. A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan pada tanggal 30 April 2008 hari Rabu jam 09.00 WIB.
Data diperoleh dari pasien, keluarga pasien, catatan keperawatan pasien dan
tim kesehatan lainnya dengan metode Autoanamnesa dan Alloanamnesa.
1. Identitas Pasien
Nama
: Tn. H
Umur

: 49 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Pekerjaan

: Swasta

Pendidikan

: SD

Alamat

: Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Agama

: Katholik

Tanggal masuk

: 22 April 2008

No. RM

: 147689

Diagnosa Medis : Fraktur tibia 1/3 proksimal dextra

2. Identitas Penanggung Jawab
Nama
: Ny. I
Umur

: 49 tahun

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Pendidikan

: SD

Alamat

: Wonosari 4/2, Magelang, Muntilan

Hubungan dengan pasien

: Istri pasien

3. Keluhan Utama
Nyeri pada tungkai kanan bagian bawah

4. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mengalami patah tulang pada
tungkai kanan dan mengalami nyeri berat, skala nyeri 6. Pasien mengalami
kecelakaan sepeda motor pada hari Sabtu tanggal 19 April 2008, 10 hari
yang lalu sewaktu pulang dari bekerja jam 19.00 WIB. Pasien mengatakan
mengendarai sepeda motor sendiri untuk menuju ke rumah kemudian
terserempet sepeda motor lain dan terjatuh dengan posisi tengkurap ke
kanan. Kemudian tungkainya yang sebelah kanan terkena aspal jalan karena
pasien menggunakan tungkai kanannya sebagai tumpuan. Oleh sebab itu
pasien menderita patah tulang. Saat jatuh pasien tidak pingsan. Beberapa
saat setelah kecelakaan pasien dibawa ke RS Muntilan tidak diberikan
pengobatan hanya dilakukan pembidaian dan diberi perban. Pasien dirawat
di RS Muntilan 3 hari. Kemudian atas permintaan keluarga pasien dirujuk
ke RSO Prof. Dr. R. Soeharso, Surakarta pada hari Selasa tanggal 22 April
2008 jam 19.00 WIB. Di IGD pasien mendapatkan terapi pemasangan infus
RL 20 tpm (tetes per menit) pada tangan kiri kemudian pukul 22.00 WIB
pasien dipindahkan ke bangsal Cempaka. Keesokan harinya pasien dilakukan
pemeriksaan rontgen, laboratorium serta EKG (Elektro Kardio Grafi).
Sekarang pada saat pengkajian yaitu Rabu tanggal 30 April 2008 pasien
mengatakan nyeri pada tungkai kakinya sebelah kanan post operasi hari
pertama. Nyeri timbul jika untuk bergerak, nyeri seperti tertusuk-tusuk, nyeri
berlangsung terus menerus berhenti jika posisi nyaman dan tidak bergerak.
Saat ini pasien mendapatkan terapi injeksi Cefotaxime 21 gram per IV (Intra
Venous) dan injeksi Ketorolac 31 ampul per IV infus. Selain itu pasien juga
mendapatkan terapi injeksi Actrapid 4 IU setiap sebelum makan.
1. Riwayat Kesehatan Dahulu
Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah dirawat inap di RS. Bila sakit
pasien langsung dibawa ke Puskesmas/ mantri di daerahnya. Keluarga
pasien mengatakan bahwa sebelumnya pasien tidak pernah mengalami
kecelakaan sepeda motor seperti sekarang ini dan belum pernah dioperasi.
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit asma, jantung dan hipertensi. Tetapi
sekarang ini pasien menderita penyakit DM (Diabetes Mellitus) terbukti
dengan kadar GDS (Gula Darah Sewaktu) tanggal 29 April 2008 yaitu 198
mg/dl dan gula darah 2 jam PP (Post Prandial) yaitu 225 mg/dl.
1. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang pernah
mengalami kecelakaan. Pasien mengatakan di dalam keluarganya tidak ada
yang mengalami sakit yang diderita suaminya. Di dalam keluarganya juga
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti DM, hipertensi, jantung
dan penyakit menular seperti TBC, AIDS, Hepatitis. Pasien juga mengatakan
bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai alergi baik obatobatan maupun makanan.
5.
1.

Pola Kehidupan Sehari-hari

Pola persepsi kesehatan

Sebelum sakit
: Pasien mengatakan bahwa ia dan keluarganya sangat
memperhatikan masalah kesehatan. Jika ada anggota keluarga yang sakit,
segera diberi obat atau diperiksakan ke Puskesmas atau mantri.
Selama sakit
: Keluarga pasien mengatakan bahwa kesehatan itu mahal
harganya jadi keluarga akan merawat Tn. H dengan baik. Pasien mengatakan
jika sudah sembuh nanti akan lebih memperhatikan kesehatan dan akan
berhati-hati jika naik kendaraan.
1. Pola Nutrisi
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan biasanya makan 3x/ hari dengan
menu nasi, sayur (bayam, buncis, wortel, kangkung), lauk (tempe, telur, tahu,
daging). Porsi 1 piring habis. Pasien tidak suka makanan (sayuran yang
bersantan contohnya: sayur nangka, kluwih, dan opor). Pasien biasa minum
6-7 gelas perhari 1400 cc, pasien biasanya minum air putih dan teh.
Selama sakit
: Pasien mengatakan makan 3 kali sehari dengan menu
yang disediakan RS yaitu nasi, sayur, lauk, buah, porsi makan sedang tetapi
pasien hanya makan dan habis porsi makanan karena masakan yang
disediakan dari RS tidak enak. Setiap sebelum makan pasien selalu diberikan
injeksi Actrapid 4 IU (IntraUnit) pada lengannya secara SC (SubCutan).
Pasien minum air putih 5-6 gelas setiap harinya 1200 cc. Diit dari RS
yaitu RKTP ( Rendah Kalori Tinggi Protein ).
1. Pola Eliminasi
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan BAB (Buang Air Besar) 1 kali sehari
biasanya saat pagi hari dengan konsistensi feses lunak, warna kuning
kecoklatan, bau khas, tidak ada lendir/ darah, tidak ada keluhan. Pasien
mengatakan sehari BAK (Buang Air Kecil) 7-8 x/ hari dengan konsistensi
jernih, kekuningan dan bau khas.
Selama sakit
: Pasien mengatakan semenjak dirawat, BAB tidak ada
masalah tetap 1 kali dalam sehari tetapi waktunya tidak tentu. Warna feses
kuning kecoklatan, bau khas dan tidak ada lendir/ darah. Pasien mengatakan
BAK 4-5 x/ hari dengan konsistensi jernih, kekuningan dan bau khas. Pasien
BAB dan BAK dibantu oleh keluarga dengan menggunakan pispot.
1. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan tidur malam 5-6 jam dimulai pukul
22.0004.00 WIB, tidurnya tidak ada gangguan. Pasien mengatakan bahwa
dirinya tidak pernah tidur siang.
Selama sakit
: Pasien mengatakan tidur setelah minum obat. Selama di
RS Ortopedi pasien bisa tidur tetapi jika nyeri bekas operasi kambuh pasien
terbangun. Pasien tidur malam 8 jam dimulai pukul 21.0005.00 WIB dan
tidur siang 2 jam dimulai pukul 12.0014.00 WIB. Pasien tidur dengan
posisi elevasi tungkai.

1. Pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit
: Pasien mengatakan sehari-hari bekerja sebagai sopir.
Berangkat jam 06.00 pagi dan pulang tidak tentu, tapi rata-rata pulang jam
20.00 WIB. Keseharian pasien hanya dilakukan untuk bekerja mencari nafkah
untuk memenuhi kebutuhan keluarga. Pasien tidak pernah mengikuti
kegiatan yang ada di desanya karena pekerjaannya yang selalu pulang
malam.
Selama sakit
: Pasien mengatakan izin bekerja selama masih sakit.
Pasien mengatakan aktivitas sehari-harinya dibantu keluarga yang tidak lain
adalah istrinya (Ny. I). Untuk makan disuapi, minum diambilkan, BAK dan
BAB dengan pispot. Pasien dibantu keluarga karena tidak bisa bergerak.
Pasien setiap pagi disibin oleh istrinya.
Kemampuan perawatan diri

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Makan/minum
Mandi
Toilet
Berpakaian
Mobilitas ditempat tidur
Berpindah ambulasi
(ROM)

PP
P

Keterangan :
0

: Mandiri

: Dibantu dengan alat

: Dibantu orang lain/keluarga/perawat

: Dibantu orang lain dan alat

: Tergantung sepenuhnya

1. Pola Kognitif
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan tidak tahu bahaya dari patah tulang
jika tidak segera diatasi.
Selama sakit
: Pasien mengatakan sudah tahu tentang tindakan
penangananan dari patah tulang yang sedang dideritanya, pasien
mendapatkan informasi dari dokter dan perawat yang merawatnya.
1.

Pola Konsep Diri

1)
Gambaran diri : Pasien mengatakan sedih dengan keadaannya saat
ini, tetapi pasien bisa menerima kondisinya saat ini karena masih banyak
orang yang lebih menderita.
2)
Harga diri
: Pasien mengatakan tidak malu/ rendah diri dengan
keadaannya sekarang ini, keluarga dan sahabat selalu memberi semangat
menjalani hidup.
3)
Peran
: Pasien mengatakan perannya sebagai ayah, kepala
keluarga, dan pencari nafkah. Sekarang ini pasien tidak bisa lagi bekerja
karena kondisi pasien yang sedang sakit. Untuk biaya RS pasien
menggunakan uang tabungannya di Bank.
4)
Identitas
: Pasien mengatakan bahwa dirinya sebagai seorang
ayah yang berumur 49 tahun dan beragama Katholik.
5)
Ideal diri
: Pasien berharap untuk cepat sembuh sehingga dapat
beraktivitas seperti sediakala sebelum sakit dan dapat berkumpul dengan
keluarga, saudara, dan sahabat.
1. Pola Hubungan Pasien
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga, teman,
tetangga baik tidak ada masalah.
Selama sakit
: Pasien mengatakan hubungan dengan dokter, perawat di
RS Ortopedi dan dengan pasien lain baik. Istri selalu setia menunggu pasien
di RS (Rumah Sakit).
1. Pola Seksual dan Reproduksi
Sebelum sakit
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat
genetalianya. Pasien mengatakan masih melakukan hubungan seksual
dengan istrinya 2 kali dalam seminggu.
Selama sakit
: Pasien mengatakan tidak ada keluhan dengan alat
genetalianya. Pasien mengatakan selama dirinya dirawat di RS pasien belum
melakukan hubungan seksual dengan istrinya karena saat ini yang dipikirkan
pasien adalah tungkai kakinya bisa cepat sembuh.
1. Pola Koping dan Toleransi Peran
Sebelum sakit
: Bila ada masalah, pasien menceritakan kepada keluarga.
Pasien mengatakan bila ada masalah maka diselesaikan secara musyawarah.
Selama sakit
: Pasien mengatakan berusaha sabar, pasrah dan
menerima keadaannya serta menyerahkan kepada Tuhan dengan
keadaannya saat ini, serta menyerahkan pengobatannya kepada tim medis
RS Ortopedi.

1. Pola Nilai dan Kepercayaan

Sebelum sakit
: Pasien mengatakan selalu rajin sembahyang ke gereja
setiap 1 minggu sekali pada hari Sabtu sore bersama istri dan anak-anaknya.
Selama sakit
: Pasien mengatakan tidak bisa menjalankan ibadah
karena keadaannya sekarang ini tetapi pasien selalu berdoa kepada Tuhan
agar cepat diberi kesembuhan.
6. Pemeriksaan Umum pada tanggal 30 April 2008 jam 09.00 WIB
1. Keadaan umum
: Sedang
2. Kesadaran
: Compos mentis
3. Tanda-tanda vital :
1)
TD (Tekanan Darah) : 130/90 mmHg
2)

N (Nadi)

: 80 x/ menit

3)
4)

S (Suhu)
RR (Respirasi)

: 367 oC
: 24 x/ menit

1.

GCS (Glasgow Coma Scale) : E4 V5 M6

A.
Kepala
: Mesochepal, tidak terdapat lesi.
B.
Rambut
: Kulit kepala bersih, rambut hitam, lurus, tidak
beruban, rambut pendek, tidak berketombe, rambut bersih.
C.
Mata
: Simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera
tidak ikterik, tidak ada nyeri tekan, tidak ada gangguan
penglihatan, pupil isokor.
D.
Telinga
: Simetris, bersih, tidak ada gangguan
pendengaran, tidak terdapat serumen, tidak ada nyeri saat telinga
ditekan dan ditarik.
E.
Hidung
: Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada
gangguan penciuman, tidak ada massa, tidak ada sekret, tidak ada
nyeri tekan, tidak ada perdarahan, tidak terpasang O2.
F.
Mulut
: Mulut berbau, gigi tidak caries, lidah kotor, tidak
ada stomatitis, tidak memakai gigi palsu, fungsi pengecapan baik,
membran mukosa bibir lembab.
G.
Wajah
: Tampak segar, tampak bekas luka jatuh tetapi
luka sudah mengering, kening berkerut menahan nyeri pada
tungkai kakinya sebelah kanan.
H.
Leher
: Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, simetris,
tidak ada nyeri tekan dan nyeri telan, tidak ada
peningkatan JVP (Jugular Venous Pressure).
I.
Dada
:
7. Pemeriksaan Fisik
1)
Jantung
:
a) Inspeksi

: IC (Ictus Cordis) tidak nampak

b) Palpasi

: IC (Ictus Cordis) tidak kuat angkat

c) Perkusi

: Pekak, batas jantung kesan tidak melebar

d) Auskultasi
: Bunyi jantung I dan II normal terdengar lupdup, bising
negatif, tidak ada suara tambahan.
2)

Paru-paru

a) Inspeksi

:
: Pengembangan paru kanan dan kiri simetrik

b) Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, gerakan fokal fremitus antara
kanan dan kiri sama.
c) Perkusi

: Bunyi paru resonan

d) Auskultasi
ada whezzing.

: Suara dasar paru normal, terdengar vesikuler, tidak

1. Abdomen
:
a)
Inspeksi
: Tidak ada asites, tidak ada nodul, bentuk simetris,
kontur kulit lentur, tidak ada benjolan/ massa.
b)

Auskultasi

: Bising usus 16 x/ menit

c)
Perkusi
: Tidak ada pembesaran pada hati, tidak ada nyeri
tekan, suara tympani.
d)

Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.

1.

Genetalia
: Menolak dilakukan pemeriksaan. Tidak terpasang
kateter. Untuk BAB dan BAK dengan pispot.
1. Ekstremitas : 5
5
2
5
1)
Ekstremitas atas: Tangan kanan dan kiri dapat melawan tahanan
pemeriksa dengan kekuatan maksimal, tangan kiri terpasang infus RL 20 tpm
(tetes per menit), tidak ada luka pada ekstremitas atas, dapat digerakkan
dengan bebas, dan tidak ada edema.
2)

Ekstremitas bawah

a)
Kanan : Ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi,
tungkai kanan terpasang balutan bekas operasi hari pertama, balutan kering,
tidak tambas, tampak pada jari-jari kaki kanan mengalami pembengkakan,
tidak terpasang drain.

P (Paliatif)

: tungkai sebelah kanan, nyeri jika untuk bergerak

Q (Quality)

: nyeri seperti tertusuk-tusuk

R (Regio)
: tungkai sebelah kanan menempel lutut (sebelah 1/3
proksimal pada tulang tibia).
S (Scale)
kedua.

: skala nyeri: 6 saat dilakukan pengkajian post operasi hari

T (Time)

: terus menerus berhenti jika posisi enak dan tidak bergerak.

b)
Kiri
: Pasien dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal, tampak pada lutut dan di bawah lutut sebelah kiri lukaluka post trauma, luka sedikit kering dan warna merah.
1.

Kulit
: Warna kulit sawo matang, turgor kulit baik (< 2 detik),
tidak ada biang keringat, tidak ada decubitus, pada tungkai kaki kanan
yang telah di operasi ORIF
tampak adanya 10 jahitan, daerah luka
tampak berwarna kemerahan dan bengkak.
2. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 22 April 2008
8. Pemeriksaan penunjang
Jenis pemeriksaan

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

LED
Hb
Leukosit
Trombosit
HCT
Masa perdarahan
Masa pembekuan
Hitung jenis
:Eosinofil
9. Basofil
10. Batang
11. Segmen
12. Limfosit
13. Monosit
14. Protein total
15. Albumin
16. Globulin
17. SGOT
18. SGPT
19. Alkali fosfat
20. Ureum
21. Kreatinin

Hasil

Satuan

Normal

Mm

0-10

14,9

gr/dl

13-16

17.300

/mm3
/mm3
Vol %

5.000-10.000

266.000
44

200.000500.000

Menit
40-48

Menit
1-3

%
2-6

%
1-3

0-3

22. GDS
23. Uric acid
24. Cholesterol acid
25. Trigliserid
26. HBSAg
27. Golongan darah :
O
1.

2-6

67

50-70

28

20-40

2-8

6,6

6-8

3,6

3,5-5,5

1,3-3,3

14

gr/dl

< 37

17

gr/dl

< 42

246

gr/dl

60-300

47

U/L

10-50

1,0

U/L

0,6-1,1

198

U/L

70-100

2,4

mg/dl

3,4-7

173

mg/dl

220

290

mg/dl

150

Negatif

mg/dl

Negatif

Pemeriksaan GDS (Gula Darah Sewaktu) dan GDP (Gula Darah Puasa)
tanggal 29 April 2008
GDP
: 146 mg/dl
GDS

: 189 mg/dl

1. Pemeriksaan rontgen pada tanggal 22 April 2008

Tampak gambaran fraktur pada tibia dextra 1/3 proksimal.
1.

Pemeriksaan Rontgen pada tanggal 30 April 2008

(post operasi ORIF dan debridement).
Gambar tibia 1/3 proksimal post platting dengan 5 sekrup dan pinning os
fibula 1/3proksimal dengan 4 sekrup.
9. Terapi tanggal 30 April 2008
1. Infus RL 20 tpm
2. Injeksi Cefotaxime 21 gram per Intra Venous
3. Injeksi Ketorolac 31 ampul per Intra Venous
4. Injeksi Actrapid 4 IU sebelum makan 31 di lengan kanan/kiri.
5. Diit RKTP
6. Posisi elevasi tungkai
7. Observasi VS (Vital Sign)/ KU (Kondisi Umum) dan perdarahan
8. Ambulasi dengan menggunakan walker
9. Perawatan luka
10. Fisioterapi
11. Jenis tindakan operasi : ORIF dan dedridement
12. Obat oral :
1). Asam mefenamat 31 tablet
2). Cascidin (calcium dan multivitamin) 21 tablet
3). Ciprofloxacin 21 tablet
4). Glibenclamid diminum tanggal 1 Mei 2008
1. Analisa Data
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R Soeharso
Tgl/J
am

1-0508
08.00
WIB

Data fokus

DS :Pasien
mengatakan nyeri
pada luka postoperasi
hari kedua pada
tungkai kakinya
sebelah kanan, skala
nyeri: 6

Proble
m

Nyeri
akut

Etiologi

TTD

Agen-agen
yang
menyebabka
n cidera
fisik, luka
insisi postop
erasi.

Jurit
ha

DO :
1. P : Tungkai sebelah
kanan nyeri jika
untuk bergerak
2. Q : Nyeri seperti
tertusuk-tusuk
3. R : Tungkai sebelah
kanan menempel
lutut
(sebelah 1/3proksima
ltepatnya pada
tulang tibia)
4. S
6

Skala nyeri:

5. T : Nyeri terus
menerus
berhenti
saat posisi enak dan
tidak bergerak
6. Pasien tampak
menahan sakit
7. Ekspresi wajah
pasien tampak
tegang
8. TTV : TD : 130/ 90
mmHg
N : 80 x/ menit
S : 367 oC
RR : 24 x/ menit
9. Pasien tampak
takut menggerakkan
kakinya sebelah
kanan

DS :1. Pasien
mengatakan takut
untuk bergerak dan
nyeri pada tungkai
kakinya sebelah
kanan jika untuk
bergerak
1. Pasien
mengatakan
kaki kanan tidak
bisa digerakkan
dan nyeri jika
untuk bergerak
DO :
1. Pasien
tampak bedrest,
posisi elevasi tungkai
2. Tampak
balutan postoperasi
hari kedua
1.
2.
3.

1-0508
08.00
WIB

1-0508
08.00
WIB

4.
5.

Pasien tampak
lemah
Pasien tampak
takut bergerak
Dalam
aktivitasnya
pasien dibantu
oleh keluarga
dan perawat
Pasien tampak
membatasi
gerakan
Tampak pada
tungkai dan kaki
sebelah kanan
bengkak

DS :Pasien
mengatakan ini hari
kedua postoperasi
DO :
1. Tampak pada
tungkai kanan 1/3
proksimalterpasang
balutan

Hamba
tan
mobilit
as fisik
Risiko
infeksi

Kerusakan
neuromuskul
er dan
muskuloskel
etal,
nyeri postop
erasi
Luka insisi
bedah,
prosedur
invasif,
kehancuran
jaringan

Jurit
ha
Jurit
ha

luka postoperasi,
balutan kering, tidak
tambas
2. Pasien tidak
terpasang draindi
tungkai kaki
kanannya
3. Leukosit : 17.300/
mm3
4. GDP : 146 mg/dl,
GDS : 189 mg/ dl
5.
Hasil rontgendidapatk
an gambaran tibia
1/3 proksimal post
plattingdengan 5
sekrup dan pinning
os fibula 1/3
proksimal 4 sekrup

DS :Pasien
mengatakan terdapat
luka bekas operasi
pada tungkainya
DO :
1. Tampak adalanya
luka post ORIF pada
tungkai kaki kanan,
10 jahitan
1-0508
08.00
WIB
1.

2. Daerah luka post

ORIF tampak
kemerahan dan
bengkak

Kerusa
kan
integrit
as kulit

Bedah
perbaikan
dan
imobilisasi

Jurit
ha

Prioritas Diagnosa Keperawatan

A.
Nyeri akut berhubungan dengan agen-agen yang menyebabkan
cidera fisik, luka insisi post operasi.
B.
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan
neuromuskuler dan muskuloskeletal, nyeri post operasi.
C.
Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan bedah perbaikan
dan imobilisas

D.

Risiko infeksi berhubungan dengan luka insisi bedah, prosedur

invasif.
2. Intervensi
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tanggal/J
am

N
o.
D
x

Tujuan dan Kriteria

Hasil

Intervensi

1.

2.
3.
4.

1 Mei 08
08.00 WIB
1
1 Mei 08
08.00 WIB

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 324 jam
diharapkan nyeri
berkurang atau hilang
dengan kriteria hasil:
1. Skala nyeri 2-3.
2. Ekspresi wajah
santai dan tenang
3. TTV dalam batas
normal.
4. Pasien tampak
rileks.
5. Kaji tingkat nyeri
dengan
standar PQRST.
Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 324 jam
diharapkan masalah
hambatan mobilitas

5.

Ajarkan dan dorong

untuk manajemen
stress (relaksasi,
nafas dalam,
imajinasi, sentuhan
terapeutik).
Monitor TTV dan
observasi KU pasien
dan keluhan pasien.
Atur posisi yang
aman dan nyaman.
Pertahankan
imobilisasi pada
bagian yang sakit.
Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian analgetik.
A.
Mengetahui
tindakan
keperawatan
yang diberikan
sesuai dengan
tingkatan nyeri.
B.
Memfokuskan
kembali
perhatian koping
terhadap stress
sehingga dapat
menurunkan
nyeri.

(Range Of Motion) pasif

dan aktif.
1. Bantu dan dorong
pasien untuk
melakukan aktivitas

1.

m
p
a
k
k
2.

i
p
3.

s
d
d
i
4.

p
u
m
n
1.

e
m
e
2.

fisik dapat teratasi

dengan kriteria hasil:
1. Kemampuan
mobilitas pasien
meningkat.
2. Pasien menjadi
tidak takut untuk
bergerak.
3. Pasien mampu
beraktivitas
secara bertahap.
4. Pasien mampu
menggunakan
alat bantu gerak.
5. Pertahankan
tirah baring dan
melatih tangan
serta ekstremitas
sakit dengan
lembut.
6. Atur posisi
elevasi tungkai.
7. Latih dan
bantu ROM
1 Mei 08
08.00 WIB

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 324 jam
diharapkan tidak
terjadi kerusakan
integritas kulit dengan
kriteria hasil:
1. Pasien
mengatakan
ketidaknyamanan
hilang.
2. Pasien mencapai
proses
penyembuhan
secara maksimal
dengan cepat.
3. Pasien
menunjukkan
regenerasi
jaringan pada
area yang luka.
4. Ubah posisi
pasien dengan
sering.
5. Lakukan

a
o
1.
perawatan secara
bertahap.
2. Beri bantuan dalam
menggunakan alat
gerak.
3. Kolaborasi dengan
ahli fisioterapi untuk
melatih pasien.
A.
Meminimalkan
nyeri dan
mencegah salah
posisi.

a
o
1.

m
k
2.

o
s
a
m
k
d
k
1.

k
t
e
2.

t
k
k
1.

i
k
d
y
d
1.

p
r
j
1.

p
p
a

perawatan pada
area kulit yang
dilakukan
tindakan bedah.
6. Kaji/ catat
ukuran, warna,
kedalaman luka,
perhatikan
jaringan nekrotik
dan kondisi di
sekitar luka.
7. Kolaborasi
dengan dokter
dalam pemberian
obat-obatan
topikal.
8. Kolaborasi
dengan ahli gizi
untuk pemberian
diit.
1 Mei 08
08.00 WIB

Setelah dilakukan
tindakan keperawatan
selama 324 jam
diharapkan tidak
terjadi infeksi dengan
kriteria hasil:
1. TTV dalam batas
normal.
2. Tidak ada
bengkak.
3. Luka tidak
tambas, kering
dan bersih.
4. Tidak ada tandatanda infeksi.
5. Mencapai
penyembuhan
luka sesuai
waktu.
6. Bebas drainase
purulen atau
eritema dan
demam.
A.
Pantau KU
pasien dan
monitor TTV,
kaji tandatanda
infeksi.

1.

Perhatikan adanya
keluhan peningkatan
nyeri.
2. Kaji tonus otot dan
refleks tendon.
3. Selidiki adanya nyeri
yang muncul tibatiba.
4. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian antibiotik
dan Vitamin C
A.
Mengetahui
perkembangan
kesehatan
pasien.

1.

p
p
a
m
i
2.

i
t
i
g
1.

t
k
k
l
2.

m
k
n
3.

t
t
4.

i
t
o
s
5.

B.

Lakukan
perawatan
luka dengan
tepat dan
steril.
C.
Observasi
keadaan
luka
terhadap
pembentuka
n bulla,
krepitasi dan
bau drainase
yang tidak
enak.
D.
Inspeksi
kulit
terhadap
adanya
iritasi.

p
u
m
i
Untuk
keseim
nitrog
dan
menin
prose
penye

1. Implementasi
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso

Tangga
l/jam

N
o
D
x

Implementasi

Respon pasien
TTD

1 Mei
08

1,
4

09.45
WIB

Mengobservasi KU (Kondisi
Umum), TTV (Tanda-Tanda
Vital) pasien dan mengkaji
tingkat nyeri pasien
dengan PQRSTMengajarkan
nafas dalam,
mempertahankan imobilisasi
pada kaki kanan dan
mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
bantal
Mengubah posisi pasien
dengan sering ke kanan dan
ke kiri.

08.00
WIB

12.00

Melatih pasien untuk

3
Kamis
2
08.30
WIB

1,
4

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri
pada tungkai
kakinya yang
sebelah kanan
setelah dioperasi,
skala nyeri 6
Obyektif:

Juritha
Juritha
Juritha
Juritha
Juritha

1.

P: Nyeri jika
untuk
bergerak
2. Q: Nyeri
seperti
tertusuktusuk
3. S : Skala

WIB
14.00
WIB

menggerakkan jari kaki

kanan, menggerakkan
telapak kaki kanan secara
aktif dan melatih pasien
untuk mengangkat kaki kiri
secara aktif.
Mengobservasi TTV dan KU
pasien.

nyeri 6
4. T : Nyeri
terus
menerus
berhenti
jika posisi
nyaman dan
tidak
bergerak
5. Hasil rontge
n: tampak
gambaran
fraktur tibia
1/3 proksimal
dengan post
platting os
tibia dengan
5 sekrup
dan post
pinning 4
sekrup.
Subyektif:
Pasien
mengatakan bisa
melakukan nafas
dalam jika nyeri
timbul.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
memperagak
an nafas
dalam
dengan
benar.
2. Pasien
tampak
posisi
terlentang,
kaki kanan
khususnya
pada tungkai
atas dan
lutut diganjal
dengan
bantal.

3.

Pasien
tampak
rileks.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
bersedia untuk
ubah posisi.
Obyektif:
Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan
miring kiri, kanan,
setengah duduk.
Subyektif:
Pasien
mengatakan takut
untuk bergerak.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
dibantu
perawat
dalam
bergerak RO
Maktif dan
pasif.
2. Tampak jarijari kanan
pasien
digerakkan
dengan hatihati.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
kadang nyeri
timbul lagi jika

untuk bergerak.
Obyektif:
TD : 110/ 70
mmHg
S : 36 6 o C
N : 84 x/ menit
RR : 22 x/ menit

14.30
WIB

1,
2

15.30
WIB

1
4

16.00
WIB
17.00
WIB

1,
3,
4
4

19.30
WIB

Mengatur posisi yang aman

dan nyaman pada pasien
dengan elevasi
tungkaiMengkaji tingkat
nyeri
Memantau tanda-tanda
infeksi yaitu rubor, kalor,
dolor,
tumor dan fungsiolesaserta
mengobservasi keadaan
luka terhadap
pembentukan bulla, krepitas
i dan drainase.
Memberikan injeksi sesuai
dengan advisedokter yaitu:
injeksi Cefotaxime 21
gram per IV infus
injeksi Ketorolac 31 ampul
per IV infus

Subyektif:Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisi tidur seperti
ini.
Obyektif:
Pasien tampak
tertidur.
Subyektif:
Pasien
mengatakan nyeri
pada pangkal
tungkai kaki
sebelah kanan
kadang masih
terasa jika untuk
bergerak dan
berkurang dengan
nafas dalam, skala
nyeri: 6.

injeksi Actrapid 4 IUper SC

Obyektif:
Menginspeksi kulit terhadap
adanya iritasi,
memperhatikan adanya
keluhan peningkatan nyeri
dan menyelidiki adanya
nyeri yang muncul tiba-tiba.

1.

P : nyeri jika
untuk
bergerak
2. Q : nyeri
seperti ngilu
3. R : nyeri
pada pangkal

Ari,AmKAr
mK
Ari,AmK
Ari,AmK
Ari,AmK

paha
4. S : skala
nyeri 6
5. T : nyeri
terus
menerus
berhenti jika
posisi
nyaman
Subyektif:
Pasien
mengatakan
balutan
luka postoperasi
belum diganti
sejak kemarin,
skala nyeri : 5
Obyektif:
1.
2.
3.
4.
5.
2

Balutan
tidak
merembes
Disekitar
luka tidak
merembes
S : 36 0C
Tampak
bengkak
pada luka
Kekuatan
otot 5
5
5

Subyektif:
Pasien
mengatakan tidak
sakit waktu
disuntik.
Obyektif:
1.

Cefotaxime
dan Ketorolac
masuk

semua lewat
selang infus
tanpa
tumpah.
2. Injeksi
Actrapid
masuk tanpa
tumpah pada
lengan
sebelah kiri
Subyektif:
1.

Pasien
bersedia
diinspeksi
dan dikaji.
2. Pasien
mengatakan
tidak terjadi
peningkatan
nyeri.
3. Pasien
mengatakan
nyeri terus
menerus dan
berhenti jika
posisi
nyaman.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
tenang dan
santai.
2. Terkadang
kening
tampak
mengkerut
menahan
nyeri.

21.30
WIB

4
2

06.00

Mengkaji reflek tendon dan

tonus ototMembantu dan
mendorong pasien untuk
melakukan aktivitas
perawatan diri secara
bertahap.

Subyektif:Pasien
mengatakan mau
untuk diperiksa.
Obyektif:
1.

Kekuatan

Heru,AmK
u,AmK
Heru,AmK

otot 5
5

2. Pada
ekstremitas
bawah sebelah
kanan tampak ada
gerakan pada
sendi tetapi tidak
dapat melawan
gravitasi.
Subyektif:
Pasien
mengatakan akan
sedikit demi
sedikit mengambil
makanan dan
minum secara
mandiri tanpa
bantuan istri
Obyektif:
Pasien tampak
memenuhi
perintah perawat.
Subyektif:
1.

Pasien
bersedia di
suntik
2. Pasien
mengatakan
tidak sakit
waktu
disuntik.
Obyektif :

WIB
05.00
WIB

1,
3,
4

Berkolaborasi dengan dokter

dalam pemberian obatobatan yaitu: injeksi
Cefotaxime 21 gram per IV
infus dan injeksi Ketorolac
31 ampul per IV infus.

Injeksi telah
masuk semua
lewat selang infus
tanpa tumpah,
infus kembali
lancar 20 tpm.

2 Mei
08

3,
4

07.45
WIB

Jumat
10.00
WIB
10.30
WIB
12.00
WIB
12.30
WIB
13.00
WIB

1,
3,
4
1,
4
1
2

Memantau tanda-tanda
infeksi yaitu rubor, kalor,
dolor, tumor, fungsiolesa,
mengobservasi keadaan
luka terhadap pembentukan
bulla, krepitasi dan bau
drainase yang tidak enak
dan mengkaji serta
mencatat ukuran, warna,
kedalaman luka, lalu
memperhatikan jaringan
nekrotik dan kondisi di
sekitar luka.Berkolaborasi
dengan ahli gizi untuk
pemberian diit RKTP dan
menganjurkan pasien untuk
banyak makan yang tinggi
protein, contoh (putih telur,
ikan kutuk) dan
menghindari/ membatasi
jumlah kalori (contoh: nasi).
Melakukan af infus karena
obat telah habis maka obat
diganti dengan oral yaitu:
Asam mefenamat 31
tablet, Cascidin 21 tablet,
Ciprofloxacin 21 tablet
dan Glibenclamid 31.

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri
pada
luka postoperasi
belum berkurang,
skala nyeri 6.
Obyektif:
1.

2.

3.

4.

5.
6.

Balutan pos
toperasi hari
ketiga kering,
tidak tambas.
Tampak
bengkak
pada jari-jari
kaki kanan
dan tungkai
bawah.
Tidak
ada bulla, kr
epitasi dan
drainase.
Ada
jahitan post o
perasi
dengan
jumlah : 10
S: 362 O C
Kekuatan
otot
5

Mengobservasi KU pasien
dan TTVnya.

Mengkaji nyeri.

Berkolaborasi dengan ahli

fisioterapi dalam melatih
bergerak jari, tungkai dan
telapak kaki kanan secara
pasif (ekstensi dan fleksi)
dan melatih kaki kiri untuk
mengangkat secara aktif
(fleksi dan ekstensi).

Subyektif:

Pasien
mengatakan telah
menghabiskan 2/3
dari porsi yang
disediakan oleh
RS.
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk,
tampak

Juritha
Juritha
Juritha
Juritha
Juritha
Juritha

mendengarkan
dan menuruti
perintah perawat.
Subyektif
Pasien
mengatakan sakit
saat infus dilepas.
Obyektif:
1.

Infus telah
dilepas dan
obat
diberikan.
2. Pasien
tampak
mendengark
an
penjelasan
dari perawat
bahwa obat
diminum
setelah
makan.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
kondisinya baik.
Obyektif:
1.

TD : 110/ 70
mmHg
2. RR : 20 x/
menit
3. N : 80 x/
menit
4. S
: 362 oC
Subyektif:
Pasien
mengatakan nyeri
pada
luka postoperasi

sudah berkurang.
Obyektif:
1.

P : masih
sedikit nyeri
jika
digunakan
untuk
bergerak
2. Q : nyeri
seperti
tertusuktusuk
sedikit
berkurang
3. R : nyeri
pada tungkai
kanan 1/3
proksimal
4. S
: skala
nyeri 5
5. T : nyeri
10 menit
kemudian
berhenti jika
posisi
nyaman dan
nyeri timbul
lagi jika
untuk
bergerak.
6. Pasien
tampak
sedikit santai
dan rileks.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
sudah tidak takut
untuk bergerak.
Obyektif:
Pasien tampak
dibantu oleh
perawat

dalam ROMaktif
dan pasif.

15.00
WIB

1,
4

16.00
WIB

2
3

16.30
WIB
20.00
WIB

1,
2,
4

Mengobservasi KU, TTV

pasien dan mengkaji tingkat
nyeri.Membantu aktivitas
perawatan diri
Menganjurkan pasien untuk
latihan duduk.
Mengingatkan kepada
pasien untuk minum obat
Asam mefenamat 31
tablet, Cascidin 21 tablet,
Ciprofloxacin 31 tablet dan
Glibenclamid 31 tablet
untuk mengontrol GDS.

Subyektif:Pasien
mengatakan kaki
kanannya masih
nyeri walaupun
tidak separah
kemarin, skala
nyeri: 5
Obyektif:
1.

P : nyeri jika
untuk
bergerak
2. Q : nyerisep
erti ngilu
3. R : nyeri
pada tungkai
kanan 1/3
proksimal
4. S : skala
nyeri 5
5. T : nyeri
hilang timbul
6. TD : 120/ 80
mmHg
7. N : 82 x/
menit
8. S : 36 oC
9. RR : 22 x/
menit.
Subyektif :
Pasien
mengatakan
nyaman setelah
disibin
Obyektif:
Pasien tampak
segar
Subyektif:

Ari,AmKAr
mK
Ari,AmK
Ari,AmK

1.

Pasien
mengatakan
akan
mencoba
latihan duduk
2. Pasien
mengatakan
ya
Obyektif:
Pasien tampak
latihan duduk dan
tampak
mengangguk.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
selalu rajin minum
obat setelah
makan, pasien
mengatakan iya.
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan
perawat.

22.15
WIB

1,
2

05.00
WIB

06.00
WIB
06.30
WIB

1,
3,
4

Mengatur posisi yang

nyaman dan aman pada
pasien dengan posisi elevasi
tungkai.Membantu dan
mendorong pasien untuk
melakukan aktivitas
perawatan diri secara
bertahap.
Mengingatkan kepada
pasien untuk minum obat

1
Mengingatkan untuk nafas
dalam jika nyeri timbul,
mempertahankan imobilisasi

Subyektif:Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisi tidur seperti
ini.
Obyektif:
Pasien tampak
tertidur
pulas.
Subyektif:

Heru,AmK
u,AmK
Heru,AmK

Heru,Am

Heru,Am

06.45
WIB

pada kaki kanan dan

mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
bantal
Mengubah posisi pasien
setiap 30 menit

Pasien
mengatakan akan
belajar mengambil
makan sendiri
tanpa harus minta
bantuan istri
Obyektif:
Pasien tampak
melakukan
aktivitasnya
secara mandiri.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
selalu rajin minum
obat
Obyektif:
Pasien tampak
mengangguk dan
mendengarkan
penjelasan
perawat
Subyektif:
Pasien
mengatakan
selalu melakukan
nafas dalam jika
nyeri timbul.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
memperagak
an nafas
dalam
dengan
benar.

2.

Pasien
tampak
dalam posisi
terlentang,
kaki kanan
khususnya
pada tungkai
atas dan
lutut diganjal
dengan
bantal.
Subyektif:
Pasien
mengatakan rajin
mengubah posisi
tidurnya
Obyektif:
Pasien tampak
rileks.

3 Mei
08

4
3

08.00
WIB
Sabtu
09.30
WIB
12.00
WIB
12.30
WIB
13.00
WIB

2
1,
4
1,
3,
4
1,
4
1,
2

Melakukan medikasi/
perawatan postoperasiMem
berikan obat topikal
(sofratulle) pada jahitan
luka postoperasi.
Melatih pasien untuk
menggerakkan jari kaki
kanan, menggerakkan
telapak kaki kanan secara
pasif dan melatih pasien
untuk mengangkat kaki kiri
secara aktif.
Mengobservasi KU pasien
Mengingatkan pasien untuk
minum obat
Mengkaji tingkat nyeri
pasien dengan PQRST.

Subyektif:Pasien
mengatakan nyeri
saat dibersihkan
lukanya.
Obyektif:
Pasien tampak
meringis menahan
sakit, luka tampak
bersih, tidak ada
pus, bulla/
drainase, tampak
bengkak pada
sekitar area
jahitan
luka postoperasi,
bengkak pada jari
kaki kanan dan
tungkai bawah.
Subyektif:
Pasien

Juritha
Juritha
Juritha
Juritha
Juritha

Mengatur posisi yang

nyaman dan aman pada
pasien dengan posisi elevasi
tungkai.

mengatakan
sudah tidak takut
untuk bergerak.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
menggerakka
n jari kaki
kanan.
A.
KU:
baik
Subyektif:
Pasien
mengatakan akan
rajin minum obat
Obyektif:
Pasien
mendengarkan
dan melaksanakan
perintah perawat.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
kakinya sebelah
kanan nyeri tetapi
sudah sedikit
berkurang, skala:
4
Obyektif:
1.

P : nyeri jika
untuk
bergerak
2. Q : nyeri
seperti
tertusuktusuk
3. R : nyeri

pada tungkai
kanan 1/3
proksimal
4. S : skala
nyeri 4
5. T: nyeri
kadangkadang saja
jika
digunakan
untuk
bergerak
Subyektif:
Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisi tidur seperti
ini.
Obyektif:
Pasien tampak
tertidur pulas.

15.00
WIB
16.00
WIB
18.30
WIB

1
1,
3
1,
3,
4

Mengingatkan untuk nafas

dalam jika nyeri timbul,
mempertahankan imobilisasi
pada kaki kanan dan
mengatur posisi tidur
terlentang dengan kaki
kanan diganjal dengan
bantalMembantu aktivitas
perawatan diri
Mengingatkan kepada
pasien untuk minum obat
Asam mefenamat 31
tablet, Cascidin 21 tablet,
Ciprofloxacin 31 tablet dan
Glibenclamid 31 tablet
untuk mengontrol GDS.

Subyektif:Pasien
mengatakan
selalu melakukan
nafas dalam jika
nyeri timbul.
Obyektif:
1.

Pasien
tampak
berbaring
dalam posisi
terlentang,
kaki kanan
khususnya
pada tungkai
atas dan
lutut diganjal
dengan
bantal.
2. Pasien
tampak
tenang dan

Ari,AmKAr
mK
Ari,AmK

santai
Subyektif:
Pasien
mengatakan
nyaman setelah
disibin
Obyektif:
Pasien tampak
segar
Subyektif:
Pasien
mengatakan
selalu berhati-hati
dalam makan
sehingga gula
darahnya tidak
meningkat.
Pasien
mengatakan
selalu rajin minum
obat setelah
makan.
Obyektif:
Pasien tampak
menjelaskan yang
dilakukan pada
perawat, pasien
mengangguk.

22.00
WIB

1,
2

05.00
WIB

1,
4

Mengatur posisi yang

nyaman dan aman pada
pasien dengan posisi elevasi
tungkai.Mengobservasi KU
pasien dan mengkaji tingkat
nyeri pasien dengan PQRST.
Melakukan ubah posisi
pasien dengan sering ke

Subyektif:Pasien
mengatakan
nyaman dengan
posisi tidur seperti
ini.
Obyektif:
Pasien tampak

Heru,AmK
u,AmK
Heru,AmK

06.00
WIB

kanan dan ke kiri.

tertidur pulas.
Subyektif:
Pasien
mengatakan
kakinya sebelah
kanan masih nyeri
tapi sudah sedikit
berkurang, skala
nyeri: 4
Obyektif:
1.

P : nyeri jika
untuk
bergerak
2. Q :
nyeri sepertit
ertusuk-tusuk
3. R : nyeri
pada tungkai
kanan 1/3
proksimal
4. S : skala ny
eri 4
5. T :
nyeri kadang
-kadang saja
jika
digunakan
untuk
bergerak
Subyektif:
Pasien
mengatakan
selalu rajin untuk
mengubah posisi
tidurnya.
Obyektif:
Pasien tampak
mengubah posisi
tidurnya dengan
miring ke kiri,

kanan dan
setengah duduk.
1. Evaluasi Formatif
Nama Klien : Tn. H
Ruang/RS : Cempaka/RSO Prof. Dr. R. Soeharso
Tanggal/J
am

No.
Dx

Kamis

1 Mei 08

14.00 WIB

3
4

Evaluasi formatif

TTD

S : Pasien mengatakan nyeri pada

tungkai kakinya, masih terasa jika
untuk bergerak tapi berkurang
dengan nafas dalam, skala nyeri:6O
: P : Nyeri jika untuk bergerak
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Jurith
a
Jurith
a

R : Nyeri pada luka post operasi

hari kedua pada tungkai sebelah
kanan, 1/3 proksimal mendekati
lutut.
S : Skala nyeri 6
T : Nyeri terus menerus berhenti
jika posisi nyaman dan dan tidak
bergerak.
Pasien tampak menahan sakit,
ekspresi wajah tegang
A : Masalah nyeri akut belum
teratasi
P : Lanjutkan intevensi:
1.

Kaji tingkat nyeri.

1.

Monitor TTV, observasi KU

dan keluhan pasien
2.
Atur posisi aman dan
nyaman

Jurith
a
Jurith
a

A.

Imobilisasikan bagian
yang sakit
B.
Lakukan program
terapi dari dokter
S : Pasien mengatakan masih takut
jika untuk bergerak, pasien
mengatakan nyeri jika untuk
bergerak.
O : Pasien tampak bedrest, posisi
pasien tidur terlentang dengan
elevasi tungkai paha kanan pasien
diatas bantal, pasien tampak takut
dan kesakitan jika untuk bergerak,
aktivitas kebutuhan pasien seharihari dibantu keluarga dan pasien
tampak lemah.
Kekuatan otot
5

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik belum teratasi
P : Lanjutkan intevensi:
1. Pertahankan tirah baring
1. Atur posisi elevasi tungkai
2. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan bersedia
rajin untuk mengatasi posisi dan
bersedia untuk dilakukan tidakan
keperawatan yaitu perawatan luka,
pasien mengatakan telah
menghabiskan 2/3 dari porsi yang
disediakan oleh RS.
O : Tampak 10 jahitan pada
luka postORIF, balutan luka tampak
bersih, tidak terdapat jaringan
nekrotik, tampak kulit yang dijahit

belum menyatu.
A : Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi.
P : Lanjutkan intervensi:
1.

Ubah posisi dengan sering

1.

Lakukan perawatan pada

area kulit yang di operasi.
A.
Kaji adanya jaringan
nekrotik.
B.
Lanjutkan pemberian
obat topikal (sofratulle).
C.
Pemberian diit RKTP.
S :
Pasien mengatakan balutan
luka belum diganti sejak kemarin.
O : Balutan tampak tidak
merembes, pasien tidak
terpasang drain, tidak ada tandatanda infeksi dan tidak ada
bengkak, TD : 110/ 70 mmHg,N :
84 x/ menit, S : 366 oC, RR : 22 x/
menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1. Pantau KU & monitor TTV
1.
2.

Lakukan perawatan luka

Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan D
3. Kolaborasi pemberian
antibiotik
Jumat

2 Mei 08

14.00 WIB

S : Pasien mengatakan nyeri pada

luka post operasi hari ketiga sudah
berkurang.O : P : masih sedikit
nyeri jika untuk bergerak
Q : nyeri seperti ngilu sedikit
berkurang

Jurith
a
Jurith
a
Jurith

R : nyeri pada tungkai kanan

1/3 proksimal
S : skala nyeri 5
T: nyeri 10 menit kemudian
berhenti jika posisi nyaman dan
nyeri timbul jika untuk bergerak.
Pasien tampak sedikit santai dan
rileks, TD: 110/ 70 mmHg, N: 80 x/
menit, S: 363 oC, RR: 20 x/ menit
A : Masalah nyeri akut teratasi
sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1.
2.

Kaji tingkat nyeri.

Monitor TTV, observasi KU
dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang
sakit
5. Lakukan program terapi dari
dokter
S : Pasien mengatakan sudah tidak
takut untuk bergerak dan sudah
latihan bergerak di tempat tidur.
O : Pasien tampak mencoba latihan
di tempat tidur dengan bergerak
dan duduk di tempat tidur.
Pasien tampak tenang, pasien
tampak menahan nyeri jika
bergerak/ tidak berhati-hati.
Kekuatan otot
5

A : Masalah hambatan mobilitas

a
Jurith
a

fisik teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi:
1. Pertahankan tirah baring
2. Atur posisi elevasi tungkai
3. Kolaborasi dengan Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah
menghabiskan 2/3 dari porsi yang
disediakan oleh RS, pasien
mengatakan banyak makan putih
telur, pasien mengatakan bersedia
rajin untuk mengubah posisi dan
bersedia untuk dilakukan tindakan
keperawatan yaitu perawatan luka.
O : Tampak 10 jahitan pada
luka post ORIF, balutan luka
tampak bersih, tidak terdapat
jahitan yang lepas, tidak terdapat
jaringan nekrotik, tidak ada bulla.
A : Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1.
2.
3.

Pantau KU & monitor TTV

Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan D
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik
S : Pasien mengatakan balutan luka
sudah diganti tadi pagi
O : Balutan luka post ORIF tidak
tambas, kering, tidak berbau,
balutan sudah
dimedikasi, postoperasi hari ketiga
tampak kaki kanan dan kiri
terdapat luka posttrauma mulai
mengering dan kemerahan, tidak
ada bengkak pada area operasi
hanya bengkak pada jari kaki dan
telapak kaki sebelah kanan, pada
luka post operasi tidak terpasang

drain, terpasang pinningpada os

fibula 1/3 proksimal dengan 4
sekrup dan platting pada os tibia
1/3 proksimal dengan 5 sekrup. TD
: 110/ 70 mmHg, N: 80x/ menit, S :
363 oC, RR : 20 x/ menit
A : Masalah risiko infeksi teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi:
1.
2.

Ubah posisi dengan sering

Lakukan perawatan pada
area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat
topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

Tanggal/J
am

No.D
x

Sabtu

3 Mei 08

14.00 WIB

Evaluasi Sumatif
TTD
S : Pasien mengatakan nyeri
pada luka post operasi sudah
berkurang jika untuk bergerak,
skala nyeri: 4O : P: Nyeri jika
untuk bergerak karena tidak hatihati
Q : Nyeri seperti tertusuk-tusuk

4
R : Nyeri pada luka post operasi
pada tungkai kanan 1/3 proksimal
S : Skala nyeri : 4
T : Nyeri kadang-kadang saja jika
digunakan untuk bergerak. Nyeri
berkurang bila posisi nyaman dan
dengan nafas dalam.
TD : 110/ 70 mmHg, N : 84 x/
menit, S : 365 oc, RR : 22 x/ menit,
KU pasien : baik
A : Masalah nyeri akut teratasi

Jurith
a
Jurith
a
Jurith
a
Jurith
a

sebagian
P : Pertahankan intervensi:
1.
2.

Kaji tingkat nyeri.

Monitor TTV, observasi KU
dan keluhan pasien
3. Atur posisi aman dan
nyaman
4. Imobilisasikan bagian yang
sakit
5. Lakukan program terapi
dari dokter
S : Pasien mengatakan sudah
tidak takut untuk bergerak dan
sudah bisa duduk dengan mandiri.
O : Pasien tampak latihan gerak
dan duduk di tempat tidur, pasien
tampak rileks dan tidak takut
bergerak, pasien tampak memulai
aktivitas secara mandiri. Kekuatan
otot
5

A : Masalah hambatan mobilitas

fisik teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi:
1.
2.
3.

Pertahankan tirah baring

Atur posisi elevasi tungkai
Kolaborasi dengan
Fisioterapi
S : Pasien mengatakan telah
rajin mengkonsumsi putih telur
dan ikan kutuk, pasien
mengatakan bersedia untuk
mengubah posisi tidurnya.
O : Tampak 10 jahitan pada
luka post ORIF, belum
dilakukan afjahitan karena kulit

belum menyatu, balutan luka

tampak bersih, tidak terdapat
jahitan yang lepas, tidak
ada bulla dan tidak ada jaringan
nekrotik.
A : Masalah kerusakan integritas
kulit belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1.
2.
3.

Pantau KU & monitor TTV

Lakukan perawatan luka
Anjurkan banyak makan
tinggi protein, vitamin C dan
D
4. Kolaborasi pemberian
antibiotik
S : Pasien mengatakan nyeri
sewaktu lukanya dibersihkan,
pasien mengatakan sudah merasa
nyaman karena luka telah
dibersihkan.
O : Luka tambas, kering, tidak ada
pus, tidak ada bengkak, tidak ada
tanda-tanda infeksi, TD : 110/ 70
mmHg, N : 84 x/ menit, S : 365 OC,
RR : 22 x/ menit, masih
terpasang pinning dan platting.
A : Masalah risiko infeksi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi:
1.
2.

Ubah posisi dengan sering

Lakukan perawatan pada
area kulit yang di operasi.
3. Kaji adanya jaringan
nekrotik.
4. Lanjutkan pemberian obat
topikal (sofratulle).
5. Pemberian diit RKTP.

DAFTAR PUSTAKA

1.

Appley, Ag Dan Scloman, L, 1999, Buku Ajar Ortopedi dan Fraktur

Sistem Applay Edisi 7, Widya Medika, Jakarta.
2. Brunner and Suddarth, 2002, Keperawatan Medikal Bedah Volume 3
Edisi 8, EGC, Jakarta.
3. Carpunito, L. J, 2000, Diagnosa Keperawatan dan Dokumentasi
Keperawatan, Diagnosa Keperawatan dan Masalah Kolaboratif
(terjemahan), Edisi 2, EGC, Jakarta.
4. Carpenito, L. J, 2000, Hand Book of Nursing Diagnosis, Edisi 8, EGC,
Jakarta.
5. Depkes, RI, 1996, Asuhan Keperawatan pada Sistem Muskuloskeletal,
Depkes RI, Jakarta.
6. Doenges, E, Marilyn, 1996, Rencana Asuhan Keperawatan dan
Pedoman untuk Mendokumentasikan Perawatan Pasien
(terjemahan), Edisi 3, EGC, Jakarta.
7. Handei, Engram, Barbara, 1998, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal
Bedah (terjemahan), volume 3, EGC, Jakarta.
8. Handerson, M. A, 1997, Ilmu Bedah Untuk Perawat, Yayasan Enssential
Medika, Yogyakarta.
9. Mansjoer, Areif, 2005, Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2, FKUI, Jakarta.
10. Nanda, 2007, Panduan Diagnosa Keperawatan, Prima Medika, Jakarta