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CLNICAS
ANESTESIOLGICAS
SAUNDERS

Anesthesiology Clin N Am
23 (2005) 253 261

DE NORTEAMRICA

Errores en medicina transfusional


Dorothy Stainsby, FRCP, FRCPath
National Blood Service, Holland Drive, Barrack Road, Newcastle upon Tyne NE2 4NQ, UK

En las ltimas dos dcadas, los servicios sanitarios de los pases desarrollados han destinado muchos recursos para mejorar la seguridad de la sangre a transfundir. As, la sangre se recoge, analiza y procesa dentro de un ambiente muy controlado; asimismo, la
calidad se asegura mediante rigurosos procedimientos de seleccin de los donantes y
con pruebas de deteccin de patgenos cada vez ms sensibles y complejas. Otras estrategias de seguridad realizadas en algunos servicios son la reduccin de leucocitos, la
determinacin de bacterias y la inactivacin de patgenos. Por tanto, la cadena de transfusin que va desde el donante hasta su transfusin pasando por el banco de sangre es
muy segura y est muy regulada, por lo que la infeccin transmitida en una transfusin
es un incidente cada vez ms excepcional. En cambio, se ha prestado mucha menos atencin a la seguridad de la cadena transfusional intrahospitalaria, por lo que siguen producindose muertes evitables y morbilidad significativa por transfusin de sangre con
incompatibilidad ABO. Durante los primeros 10 aos (1976 a 1985) en que las muertes
relacionadas con una transfusin se comunicaban a la US Food and Drug Administration
(FDA), la incompatibilidad ABO fue la principal causa de muerte con 131 casos de un
total de 355 (37%) [1]. Los sistemas de hemovigilancia, como el SHOT (Serious
Hazards of Transfusion) en el Reino Unido [2], que registraba los incidentes de administracin de sangre errnea al paciente (con o sin efectos nocivos para ste), aument
el conocimiento de los errores y fracasos del sistema.

Sistemas de hemovigilancia SHOT


El SHOT (Serious Hazards of Transfusion) es un sistema de hemovigilancia del Reino
Unido que solicita la comunicacin de los efectos adversos graves secundarios a transfusiones, incluidos los casos de transfusin de un componente sanguneo incorrecto

Serious Hazards of Transfusion est financiado por los cuatro servicios de sangre del Reino Unido: National
Blood Service (Inglaterra), Scottish National Blood Transfusion Service, Welsh Blood Service, y Northern Ireland Blood Transfusion Service.
Direccin electrnica: dorothy.stainsby@nbs.nhs.uk
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DOROTHY STAINSBY

(TCSI), en que se realiza la transfusin de un componente sanguneo que no se ajusta a


las necesidades especficas o que debera administrarse a otro paciente. Desde el ao
2000, tambin se han registrado incidentes lmite, en los que se detect un error antes
de proceder a la transfusin de la sangre; de este modo, se obtuvieron importantes indicadores de las situaciones en las que poda aparecer un resultado adverso. El sistema
SHOT cuenta ya con datos procedentes de 7 aos de registro, tiempo en que los servicios
de sangre del Reino Unido han producido aproximadamente 23 millones de componentes sanguneos y, asimismo, en que se han analizado 1.393 informes de TCSI. Segn
estos datos, el riesgo de un error durante la transfusin de un componente sanguneo es
de 1:16.500, el riesgo de una transfusin con incompatibilidad ABO es de 1:100.000, y
el riesgo de muerte por TCSI es de 1:500.000 (tabla 1). Aunque estas tasas de error son
consistentes con las observadas en otros estudios, las metodologas utilizadas no son en
absoluto idnticas. En un estudio de 10 aos de duracin sobre errores de transfusin en
el estado de Nueva York, Linden et al [3] calcularon una tasa de error de 1:19.000; sin
embargo, estos autores difirieron del sistema SHOT en que excluyeron los errores en el
procesado y la preparacin, como la no irradiacin o no proporcionar una sangre libre de
citomegalovirus (CMV) o antgenos; por otra parte slo estudiaron aspectos relacionados con los hemates. En una auditora prospectiva sobre errores relacionados con la
transfusin, Callum et al [4] comprobaron que los incidentes lmite eran 4-5 veces
ms frecuentes que los incidentes reales. Adems, actualmente estos riesgos superan el
peligro de infecciones por transfusin [5].
Tabla 1
Riesgos graves de transfusin por componentes sanguneos
Riesgo de todos los incidentes graves
Riesgo de morbildidad mayor relacionada con las transfusiones (todas las causas)
Riesgo de muerte relacionada con las transfusiones (todas las causas)
Riesgo de TCSI
Riesgo de transfusin con incompatibilidad ABO
Riesgo de muerte por TCSI

1:11.000
1:92.000
1:255.500
1:16.500
1:102.000
1:1.500.000

Segn datos del sistema SHOT del Reino Unido, con 23 millones de componentes sanguneos, anlisis de 2.087 incidentes
adversos graves, y comunicacin de 1.393 TCSI.

Aunque actualmente los informes al sistema SHOT son voluntarios, las autoridades
sanitarias del Reino Unido hacen un gran hincapi en que los hospitales participen. Al
aumentar la confianza en el sistema, ha aumentado tambin, ao tras ao, el nmero de
comunicaciones de TCSI; as, en 2003 comunicaron incidentes ms del 80% de los hospitales de Inglaterra con gran uso de sangre (recepcin anual 11.000 unidades de
hemates). Por suerte, la incidencia anual de transfusin con incompatibilidad ABO
muestra una ligera tendencia a disminuir (fig. 1), lo que sugiere que quiz estemos ante
una mejora en la proporcin de incidentes adversos graves (en comparacin con otros
incidentes generales); es decir, lo que caracteriza un ambiente de seguridad.
Con la implementacin de la EU Blood Directive el 8 de febrero de 2005 [6], la
hemovigilancia pasa a ser obligatoria en la Comunidad Europea; pese a todo, ello no

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ERRORES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

400

50
Comunicaciones

45

Transfusiones con incompatibilidad ABO

350

40

300

35
250

30

200

25

150

20
15

100

10
50

5
0

0
1996/97

1997/98

1998/99

1999/00

2000/01

2001/02

2003

Fig. 1. Transfusiones con incompatibilidad ABO y nmero de incidentes comunicados al sistema SHOT desde 1996.

asegura que se comuniquen todos los incidentes. El sistema de hemovigilancia francs


ha sido obligatorio desde su inicio, y en el anlisis de sus primeros 4 aos se observ que
las tasas de comunicacin variaban en un 400% segn las regiones [7].

Qu puede ir mal?
El castastrfico panorama clnico de la hemlisis intravascular aguda causada por
incompatibilidad ABO es el resultado final de diversos fallos del sistema, como identificacin errnea del paciente, etiquetado incorrecto de la muestra, errores de prescripcin, errores de laboratorio, as como recogida y administracin del componente errneo. El seguimiento del proceso de peticin y suministro de componentes sanguneos
revela que ste es complejo, y que en la cadena de pasos pueden aparecer errores en
diversos puntos crticos [8]. As, los errores transfusionales pueden causar lesiones en el
paciente de formas distintas a la incompatibilidad ABO, como entregar la sangre no
acorde con los requisitos solicitados (p. ej., irradiacin de los componentes en los
pacientes con riesgo de enfermedad del injerto contra el husped asociada con las transfusiones), sensibilizacin RhD de las parturientas de mayor edad, sobrecarga de volumen, y exposicin innecesaria a componentes sanguneos debido a una transfusin
inapropiada (secundaria a resultados de laboratorio errneos).
Un anlisis de las TCSI comunicadas al sistema SHOT revela dos datos impactantes
y constantes [2]. En primer lugar, aproximadamente el 50% de los sucesos corresponde
a una sucesin de errores; y, en segundo lugar, cerca del 70% de los errores se produce
en reas clnicas; el error ms frecuente (27% en 2003) fue no comprobar en la cabecera del paciente que se estaba administrando la sangre correcta al paciente correcto.

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DOROTHY STAINSBY

Eslabones dbiles en la cadena de la transfusin


Decisiones en una transfusin: errores de solicitud y de prescripcin
Las pautas actuales de hemovigilancia no incluyen casos de transfusiones inadecuadas
secundarias a decisiones clnicas errneas; en cambio, los errores son debidos con frecuencia a una interpretacin errnea o poco documentada de los resultados de las pruebas de laboratorio. La decisin de precribir una transfusin ha de basarse en la existencia de unos sntomas y signos clnicos, apoyados por resultados de laboratorio. Si los
resultados de las pruebas de laboratorio no se corresponden con el cuadro clnico del
paciente, hay que tener sumo cuidado, puesto que los resultados incorrectos pueden
tener su origen en muestras inadecuadas (v. el siguiente apartado) o bien en errores analticos. Asimismo, los informes dados por telfono pueden darse equivocadamente o
bien referirse a un paciente distinto.
Los efectos adversos tambin pueden tener su origen en que el mdico no proporcion al laboratorio una informacin esencial respecto a los antecedentes transfusionales del paciente o sobre necesidades especiales (p. ej., deteccin previa de aloanticuerpos o indicacin para irradiar los componentes sanguneos). La movilidad cada vez
mayor de los pacientes, la atencin clnica compartida y el uso cada vez mayor de frmacos como la fludarabina (que predisponen a la aparicin de una enfermedad del injerto contra el husped asociada con las transfusiones), hacen que sea imprescindible
contar con unos buenos sistemas de comunicacin. Por suerte, y aunque en ms de 100 pacientes en el ao 2003 existi riesgo de esta complicacin letal, el sistema SHOT an no
ha recibido una comunicacin de enfermedad del injerto contra el husped postransfusional y debida a la no irradiacin de componentes sanguneos.
La prescripcin de sangre debe proporcionar instrucciones acerca del volumen y la
velocidad de la transfusin. Debe tenerse un cuidado especial en los lactantes, nios y
adultos de reducida masa corporal, en los que una sobretransfusin puede causar importantes efectos secundarios.

Errores en la toma de muestras


El siguiente estadio crtico en el proceso de transfusin hospitalaria es la toma de muestras de sangre para hacer las pruebas pretransfusin. La toma de muestras incorrecta de
un paciente slo se produjo en 10 de los 348 casos de TCSI analizados por el sistema
SHOT en 2003; sin embargo, cinco de estos pacientes recibieron sangre con incompatibilidad ABO (uno de ellos muri, y los cuatro restantes presentaron efectos secundarios
significativos).
Los errores en la toma de muestras pueden identificarse en el laboratorio, ello es evidente en los datos del sistema SHOT sobre incidentes lmite, y tambin en auditoras
prospectivas como la de Callum et al [4]. La frecuencia de muestras en las que el grupo
sanguneo es distinto al obtenido previamente (sangre errnea en el tubo de ensayo)
se evalu en un estudio internacional [9] realizado con casi 700.000 muestras de 10 pases (Biomedical Excellence for Safer Transfusion, de la International Society of Blood
Transfusion). La tasa media de error (sangre errnea en el tubo) fue, aproximadamente, de 1:2.000 (similar en casi todos los pases participantes). Asimismo, se obser-

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ERRORES EN MEDICINA TRANSFUSIONAL

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varon unas tasas comparables en un estudio realizado en Inglaterra [10] y en las notas de
un solo centro [11].
Las prcticas que ocasionan este tipo de errores son: etiquetar los tubos de ensayo
con las muestras lejos de la cama del paciente, no comprobar la identidad del paciente y
utilizar etiquetas preimpresas prohibidas por el British Committee for Standards in Haematology Guidelines on Administration of Blood and Blood Components [12]. La prohibicin del uso de etiquetas preimpresas se asocia con un mayor nmero de rechazos de
la muestra a causa de divergencias menores, pero tambin a una reduccin de la incidencia de errores de muestreo (sangre errnea en el tubo) [13].
Como se ha indicado anteriormente, los errores en la toma de muestras para investigaciones diagnsticas ocasiona, a veces, transfusiones inadecuadas que pueden tener
consecuencias desastrosas. En sucesivas comunicaciones del sistema SHOT figuran
casos en los que la sangre se extrajo de un brazo portador de una va de infusin i.v., con
lo que se encontr un valor inadecuado de hemoglobina, y se tom una decisin inadecuada de transfusin (muerte de 2 pacientes en el perodo 2001-2002).
Para reducir el riesgo de errores en la toma de muestras, todo el personal encargado de
extraer sangre ha de estar debidamente formado y, si es posible, evaluado. En las guas
hospitalarias debe constar que las muestras de sangre han de extraerse de un lugar de
venopuncin con flujo sanguneo libre, y que el tubo de ensayo ha de llenarse y mezclarse adecuadamente. El encargado de la extraccin ha de rellenar la etiqueta del tubo antes
de alejarse del paciente, comprobando verbalmente con ste que los datos de identificacin son adecuados (y haciendo tambin una comprobacin con la banda que el paciente
lleva en la mueca o con cualquier otro mtodo de identificacin usado en el hospital).

Errores de laboratorio
La descripcin detallada de los errores de laboratorio que causan una TCSI superan el
alcance de este artculo. Baste con decir que, aproximadamente, el 30% de casos de uso de
sangre errnea informados al sistema SHOT se originaron en el laboratorio, as como que
este porcentaje es muy similar al publicado por Linden et al [3]. Un nmero desproporcionadamente alto de errores de laboratorio se producen fuera de las principales horas de trabajo de los operarios, cuando es menor su nmero y trabajan bajo presin. En una encuesta sobre la sobrecarga de trabajo de laboratorio en el Reino Unido (D. Asher, comunicacin
personal, 2004) se sugiere que aproximadamente el 20% de las pruebas pretransfusin se
hacen fuera de hora, y que el 40% de los errores de laboratorio comunicados al sistema
SHOT ocurren precisamente en este lapso de tiempo. Las tcnicas manuales de determinacin urgente del grupo sanguneo ya son, de por s, poco seguras, y se asocian con posibles errores de interpretacin y documentacin. A menos que el laboratorio de transfusin
tenga un personal completo durante las 24 horas del da, las solicitudes de transfusin
durante la noche deben limitarse slo a las clnicamente obligadas.

Errores en la recogida y la administracin de sangre


El punto de mximo riesgo de la cadena de transfusin es el comprendido entre la recogida en el banco de sangre o en el frigorfico y la administracin al paciente. Los errores
en este estadio representaron el 40% de los comunicados al sistema SHOT en 2003, con

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12 casos de transfusin con incompatibilidad ABO. Algunos informes espordicos aportan pistas sobre los fallos que contribuyen a estos errores, como las instrucciones verbales imprecisas y encontrarse con pacientes de nombre parecido.
Merece destacarse que, de los casos comunicados al sistema SHOT en el 2003, en 10
de los 45 pacientes en los que se recogi y administr una sangre errnea, las transfusiones fueron urgentes o masivas, y se llevaron a cabo en unidades de cuidados crticos
(quirfano, sala de recuperacin, urgencias, UCI y salas de parto). Aunque el reducido
nmero de casos hace que la interpretacin de estas cifras sea puramente especulativa,
es tentador llegar a la conclusin de que el riesgo de error aumenta en las situaciones de
urgencia clnica extrema.
En las sucesivas comunicaciones del sistema SHOT, el error observado con mayor
frecuencia es la no realizacin de una comprobacin adecuada en la cabecera del paciente (27% de los errores en 2003). En la mayora de estas comunicaciones (87%), en este
punto podra haberse detectado un fallo previo, pero ello no se hizo; en cambio, en el
resto de los casos el error (que determin la administracin de sangre a un paciente errneo) se hizo en este estadio final y crtico del proceso. El anlisis de los casos individuales revela la existencia de factores contribuyentes, como comprobar el componente
lejos del paciente, distraccin o interrupcin del personal al efectuar el proceso de comprobacin, y bandas de identificacin del paciente ausentes, ilegibles u ocultas.
En una auditora nacional en la que se compararon las transfusiones de sangre efectuadas en Inglaterra y Gales en 2003, bajo los auspicios del Royal College of Physicians
y del National Blood Service [14], se comprob que de los 5.014 pacientes observados
durante una transfusin, el 10% no llevaban banda de identificacin en la mueca y, asimismo, que el 10% de estos ltimos se hallaban inconscientes. En algunos pases europeos se cree que la comprobacin de la compatibilidad ABO en la cabecera del paciente previene los casos de transfusiones con incompatibilidad, y que ha causado una
reduccin de su incidencia desde su aplicacin por ley en Francia en 1965 [15]. Ingrand
et al [16] evaluaron la fiabilidad de esta tcnicas y llegaron a la conclusin de que en
manos de personal con poca formacin y experiencia, no ha de considerarse en modo
alguno como un procedimiento suplementario fiable.

Qu puede hacerse?
Aunque en todo el mundo es ampliamente reconocida la importancia de los errores clnicos, incluidos los errores de transfusin, todava no ha aparecido un mtodo efectivo
para reducir el riesgo. En el Reino Unido, en un informe del Department of Health (An
organization with a memory) [17] se subray la importancia de comunicar e investigar
los efectos adversos y los incidentes lmites en un entorno abierto y de aprendizaje.
Ocurre demasiado a menudo que la investigacin de un suceso adverso no va ms all
del trabajador a quien le ocurri el percance, con lo que no se tienen en cuenta los factores subyacentes descritos por Reason como fallos latentes [18]. Estos factores son:
personal en nmero inadecuado, mal ambiente laboral, guas poco claras, procesos no
seguros o demasiado complejos, y atencin insuficiente a la formacin y a la educacin.
Cuando ocurre un error, resulta tentador introducir en el proceso un paso de comprobacin adicional, con lo que, finalmente, aumenta su complejidad. Una respuesta ms efi-

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caz consiste en analizar y redisear el proceso siguiendo los criterios sugeridos por la
Joint Commission of Accreditation of Health care Organizations [19]:
Simplificar: reducir el nmero de pasos en los procesos.
Estandarizar: disminuir las variaciones innecesarias.
Mejorar y respaldar la comunicacin.
Utilizar valores por defecto, de modo que hacer lo ms correcto sea tambin hacer
lo ms sencillo.
Evitar el exceso de automatizacin: asegurar que el sistema resulta visible para el
usuario.
Respetar las limitaciones humanas: sobrecarga, estrs, ritmo diurno, memoria.
Estimular y recompensar las comunicaciones.
Las guas de actuacin han de ser claras, evitando la ambigedad, y localmente han
de traducirse en protocolos seguros, simples y fcilmente accesibles cuando sean precisos. Aunque la educacin y las auditoras clnicas son herramientas esenciales para
mejorar la calidad, la efectividad relativa de las intervenciones es variable: las ayudas
formativas y los resultados de las auditoras locales son ms efectivos que las conferencias y las directrices publicadas [20]. En este sentido, los hospitales cuentan con un personal especializado en la seguridad y la administracin de las transfusiones, que, adems, tiene la experiencia necesaria para ello, as como recursos para aplicar y
monitorizar una buena praxis. Aunque los comits hospitalarios de transfusiones son
considerados, a veces, otro elemento ms de la burocracia, si estn debidamente formados y dotados de recursos (como se menciona en la circular del Department of Health del
Reino Unido Better Blood Transfusion [21]) son de gran ayuda para mejorar la seguridad de las transfusiones.
Los bancos de sangre dependen mucho de los sistemas electrnicos basados en la
tecnologa de cdigo de barras para asegurar la integridad de la parte de la cadena de
transfusin que controlan. Existen sistemas similares capaces de ampliar este nivel de
seguridad hasta la cabecera del paciente y, asimismo, asegurar la posibilidad de seguir el
rastro de la sangre desde que se extrae hasta que es transfundida [22]. Aunque la evaluacin y la aplicacin de estos sistemas es cara, si se sita en el contexto global de inversin en la seguridad de las transfusiones aumenta mucho su relacin coste-efectividad.
Adems, la identificacin errnea de un paciente es un aspecto de seguridad importante
no slo con respecto a las transfusiones sino tambin con relacin a la administracin de
frmacos, al manejo de la dieta, la realizacin de procedimientos diagnsticos y las
intervenciones quirrgicas.
Finalmente, no deben olvidarse las consecuencias humanas de los errores, tanto
para los pacientes como para los trabajadores sanitarios. En todo accidente mdico
existen por lo menos dos vctimas a las que dar soporte. Hay que reconocer abiertamente los errores ante el paciente o sus familiares, as como dar una explicacin honesta de los mismos e indicar las acciones tomadas para prevenir que se repitan. De este
modo, se reducen posteriores traumas causados por la sospecha de que se ocultan
hechos, y tambin se disminuye la probabilidad de una demanda o de un pleito [23].
Por definicin, los errores no son intencionados, y las acciones disciplinarias son

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contraproducentes, excepto en los infrecuentes casos de intencin criminal o de evidente mala praxis. No obstante, la evitacin de la culpa no implica evitacin de la responsabilidad profesional, por lo que tanto los profesionales como las organizaciones
tienen el deber de fomentar un nivel de excelencia clnica en el que sea mnimo el riesgo de aparicin de un incidente grave.

Agradecimientos
El autor agradece la ayuda de las siguientes personas y grupos: Dra. Hannah Cohen, presidenta del SHOT Steering Group; todos los miembros del SHOT Steering Group y
Standing Working Group; Hilary Jones, gerente del sistema SHOT; Aysha Boncinelli,
Data Collection Specialist, y todo el personal hospitalario que ha comunicado efectos
adversos al sistema SHOT.

Bibliografa

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