ASESMEN AWAL KEPERAWATAN IGD

Nama Pasien
: .....................................
Tanggal:
Jam :
Alergi Obat :
B. 20 24
Tgl Lahir / Jenis : ....................................
1.
B. 15 18
kelamin
: ....................................
2.
J. 11
No.RM
: .....................................
3.
U. 04
Alamat
.....................................
4.
A. 15
CATATAN TERINTEGRASI
Tanggal & Jam Menghubungi RSUD Simo ( Jika Dirujuk ) :
Dibawa Ke RSUD Simo oleh :
Keluarga
Datang Sendiri
Polisi
Lain Lain :
Tanggal Kecelakaan :
Tempat Kejadian :
Kesadaran :
Sadar penuh
Dengan suara/perintah
Dengan rangsang nyeri
Tanpa
respon
GCS : E
V
M
Total GCS :
Tanda Vital :
Tekanan Darah :
mmHg, HR :
x/mnt, RR :
x/mnt, Suhu :
C
Nyeri :
Tidak
Ya, Pencetus: ........................................................,
Kualitas :...................................................................
Lokasi : ......................................................................................................,
Durasi : ....................................................................
0 - < 1 bulan
1 bulan 3 tahun
Comfort Scale
(NIPS )
(FLACC PAIN SCALE)
0 (tdk nyeri)
3-4
0 (tdk nyeri )
49-18 (Nyeri terkontrol)
27-35
(sedang)
6(sedang)
(Sedang)
1-2 (ringan)
>4
1-3 (ringan)
7-10
19-26(Ringan)
> 35
( berat )
(berat )
(Berat)
Lebih dari 3 tahun ( Wong Bakers Combined Numeric Scale)
0 ( Tidak Nyeri )
1-3 ( Ringan )
4-6 ( Sedang )
7-10( Berat )
Skrining Gizi, Berat Badan : .. kg ; Tinggi Badan : .. cm ; IMT: ..
BB/TB; LILA : cm
1. Apakah pasien mengalami penurunan BB dalam 6 bulan terakhir ?
Skor :
a. Tidak ada penurunan BB
Skor 0
b. Tidak yakin / tidak tau / baju terasa longgar
Skor 2
c. Jika ya, berapa penurunan BB tersebut : 1 5 kg
Skor 1
6 10 kg
Skor 2
11 -15 kg
Skor 3
> 15kg
Skor 4
2. Apakah asupan makanan berkurang karena tidak ada nafsu makan ?
3. Pasien dengan diagnosa khusus
( DM/CKD/Infeksi kronis/lain-lain sebutkan)
Kesimpulan : Beresiko Malnutrisi
Tidak
Ya
KONSEP DIRI DAN KOGNITIF
Pengetahuan tentang penyakitnya
saat ini :
tidak tahu
sedikit tahu
Perawatan / tindakan yang dilakukan :
mengerti

tidak
mengerti
RISIKO JATUH :
Ringan
Sedang
Tinggi
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tidak
Kerusakan pertukaran gas
Pola napas tidak
efektif
efektif
Penurunan curah jantung
Intoleransi aktifitas
Konflik peran
Koping individu tidak efektif Gangguan mobilitas fisik
Risiko cedera

Nyeri
Diare
Risiko
jatuh

Risiko infeksi/sepsis
Keseimbangan
cairan/elektrolit
Inkontinensia/retensio urin

Harga diri rendah

Gangguan integritas
kulit/jaringan
Gangguan komunikasi
verbal
Menyusui kurang efektif
Risiko komplikasi syok
anafilaktik
Perubahan perfusi jaringan jantung paru / jaringan otak /
perifer
Perubahan nutrisi kurang / lebih dari kebutuhan
Diagnosa Kebidanan :
Lain lain :
Implementasi :

Tumbuh kembang
Hipertermia/hipoter
mia
Kurang perawatan
diri
Gangguan pola tidur

Cemas
Perdarahan
Konstipasi

Kelebihan / kurang volume cairan

Perawat

)
Tanda Tangan & Nama Terang