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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

F2-IMAGERIE THORACIQUE
Olivier TOUBAS, Sandra DURY, Franois LEBARGY,
Boris MELLONI, Jacques MONTEIL

De nombreuses techniques dimagerie soffrent au praticien pour tudier le thorax.


Certaines sont irradiantes, dautres coteuses, toutes ont leurs limites.
Il est donc capital dadapter la demande la situation clinique et dinformer clairement le
radiologue : antcdents, histoire clinique actuelle, dossier antrieur dimagerie.

Techniques dimagerie thoracique

la radiographie standard

lchographie

la tomodensitomtrie

l'imagerie par rsonance magntique

la scintigraphie ventilation-perfusion

lartriographie bronchique

la Tomographie par mission de positon TEP Scann

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I-

Radiographie standard
Parmi les techniques cites, la radiographie standard est la plus ancienne (un
sicle). Peu coteuse, peu irradiante, disponible en urgence, reproductible, elle
donne en quelques minutes une vision globale de la cage thoracique et de son
contenu : le poumon et ses enveloppes (plvre), le mdiastin (cur, vaisseaux,
ganglions).
En revanche, il sagit dune imagerie par projection dont linterprtation est parfois
dlicate : elle doit donc rpondre des critres de qualit stricts et une analyse
prcise sappuyant sur des signes (smiologie).

a - Principes
Il repose sur labsorption dun rayonnement photonique mis par un tube rayons
X. Le contraste observ sur les clichs est d une absorption du rayonnement qui
varie selon les tissus traverss. Sur le film, moins l'absorption du rayonnement est
importante, plus le film est impressionn et sombre. Il existe quatre densits
radiologiques :

calcaire (os),

liquide (tissus mous, sang, gros vaisseaux, cur),

graisseuse,

arique.

Ainsi, sur un clich thoracique, lopacit du sang, des muscles, du cur est
identique celle de leau. Lopacit des ctes est celle du calcium, lopacit des
poumons est celle de lair et la "trame pulmonaire" correspond aux vaisseaux qui,
remplis de sang, ont une densit liquidienne.
air
os

peau,
tissu mou
graisse

Les densits radiologiques

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Le signe de la silhouette
Quand deux structures anatomiques de mme densit sont en contact, leur surface
de sparation disparat. Ainsi, une pneumonie (densit hydrique) en contact avec le
bord du cur qui a la mme densit, efface le bord du cur. A linverse, si deux
structures de mme densit se projettent lune sur lautre dans des plans diffrents,
elles conservent leur silhouette propre. Par exemple, laorte descendante reste
visible dans son trajet rtrocardiaque.
Ce signe est dune grande valeur pour localiser une opacit par rapport une
structure anatomique dont le sige est connu.

L'image conserve son contour ; elle n'est


pas dans le plan du cur.

Opacit effaant le bord


droit du cur, situe dans
le lobe moyen.

L'image perd son contour ; elle est dans


le plan du cur donc antrieure dans le
lobe moyen.

Opacit conservant son contour donc en arrire du cur,


dans le lobe infrieur comme le confirme le clich de profil.

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b - Techniques : Incidences radiologiques du thorax


Radiographie du thorax de face
Cest lincidence la plus souvent effectue.
Le clich est ralis :

debout,

faisceau de rayons X postro-antrieur, la face antrieure du thorax contre


la plaque,

les omoplates sont dgages,

le clich est ralis en apne et inspiration profonde.

omoplate

arc postrieur de cte


coupole
diaphragmatique
arc antrieur de cte

ombre mammaire

poche air gastrique

Sinus
costo-diaphragmatique

Thorax de face

Critres de qualit du clich thoracique debout de face

Tout le thorax est sur le film.

Inspiration correcte : les 6 espaces intercostaux antrieurs apparaissent


au-dessus du diaphragme.

Symtrie : les extrmits internes de clavicule sont gales distances des


pineuses.

Pntration correcte : le rachis est visible jusqu'en T4.

Dgagement des omoplates.

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Clich en inspiration

Clich en expiration

extrmits internes
des clavicules

ligne des apophyses


pineuses

Critres de symtrie

Radiographie du thorax de profil


Elle est ralise :

debout,

en apne inspiration profonde,

bras en avant,

ct gauche contre la plaque pour diminuer l'agrandissement du cur.

lignes des omoplates


sternum
rachis
coeur

coupoles diaphragmatiques

Thorax de profil gauche

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Dcubitus ou position assise

Clich couch

Clich debout

Ce clich nest ralis que si la station verticale est impossible.

Le faisceau de rayons X est antro-postrieur.

Il agrandit la silhouette cardiaque (fausse cardiomgalie), entrane une


ascension des coupoles, une disparition de la poche air gastrique.

La radiographie de face en expiration est utile pour rechercher un pneumothorax


minime.
La radiographie du gril costal
Celle-ci est ralise avec des constantes (kilovoltage) adaptes ltude osseuse.
Le gril costal est radiographi selon des incidences de face et obliques.

c - Radioanatomie pulmonaire
CLICHE DE FACE
La paroi

La peau, le tissu sous-cutan, les seins sont parfois sources dimages


anormales quil faut apprendre reconnatre : fausse image nodulaire cre par
le mamelon, asymtrie de transparence aprs mammectomie, pli cutan chez le
vieillard.

Le squelette peut crer des images particulires : pectus excavatum, scoliose,


calcifications des cartilages costaux, bifidits costales,

Les coupoles diaphragmatiques sont arrondies, concaves en bas. La droite est


souvent plus haute que la gauche. Leur aplatissement est le tmoin dune
distension thoracique (emphysme).

La poche air gastrique est situe sous la coupole gauche une distance
infrieure 1,5 cm.

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La plvre
Les culs de sac costo-diaphragmatiques sont pointus.
La petite scissure, sparant droite le lobe suprieur du lobe moyen, est visible
chez 90 % des sujets (ligne horizontale tendue du hile droit vers la paroi).
Parfois, une scissure accessoire est visible la partie suprieure du champ
pulmonaire droit, sparant un lobe azygos.
scissure
azygos

lobe
azygos

lobe
azygos

scissure
azygos

Lobe et scissure azygos

Le parenchyme pulmonaire
La trame pulmonaire est cre par les vaisseaux pulmonaires ; les bronches de
petit calibre remplies dair ont des parois trop fines pour tre visibles ; seules les
bronches souches et quelques bronches segmentaires de direction antropostrieure proches des hiles sont visibles, accompagnes de lartre satellite de
mme calibre (image en jumelle).
clart trachale

artre pulmonaire
bronche souche droite

bronche

bronche souche gauche

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Les hiles
Leur position doit tre vrifie systmatiquement.
Le hile gauche est plus haut que le hile droit. Rarement les deux hiles sont au
mme niveau.
Le dplacement des hiles traduit une pathologie sous-jacente (atlectasie).

hile gauche

hile droit

Les hiles

Le mdiastin
A droite, le bord du mdiastin
est veineux :

A gauche, le bord du mdiastin


est artriel :

arc suprieur droit : tronc


veineux brachio-cphalique

artre sous-clavire gauche

arc suprieur (bouton aortique)

arc moyen : veine


cave suprieure

arc moyen : infundibulum artriel


pulmonaire et auricule gauche
arc infrieur, convexe :
oreillette droite qui
dborde lgrement le
rachis

arc infrieur, convexe : bord


gauche du ventricule gauche

Contours du mdiastin

Les lignes de rflexion pleurale, ou lignes mdiastinales sont inconstamment


visibles :
para vertbrales, surtout gauche,
para aortique gauche : prolonge le bouton aortique et le bord gauche de
laorte thoracique descendante verticale, lgrement oblique en bas et en
dedans,

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la ligne para azygo-oesophagienne,


la bande trachale droite.

bande trachale
crosse de l'azygos
ligne para-aortique gauche

ligne para azygooesophagienne

Lignes mdiastinales

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CLICHE DE PROFIL
Les ctes
Sur un profil gauche, le ct gauche est contre la plaque : cela diminue
l'agrandissement du cur et majore l'agrandissement des ctes droites ; c'est le
signe des grosses ctes droites qui permet de les identifier et ainsi de reconnatre
le cul de sac postrieur droit et la coupole droite.

espace clair rtrocardiaque

espace clair rtrosternal


coupole diaphragmatique droite

coupole diaphragmatique gauche


Cul de sac
costodiaphragmatique droit

Le sternum
Bien visible sur ce clich, il peut prsenter des dformations en carne ou au
contraire en pectus excavatum.

Le rachis dorsal
Les vertbres sont bien visibles du segment moyen au segment infrieur avec un
signe important noter : la clart croissante des corps vertbraux de haut en bas,
la disparition de ce signe traduisant une anomalie para vertbrale ou lobaire
infrieure.

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Les scissures
Les sommets des grandes scissures sont situs en T3 T4 ; elles se terminent sur
les coupoles en arrire de la paroi antrieure.
La petite scissure est grossirement horizontale.

petite scissure (droite)

grande scissure (gauche)


grande scissure (droite)

Les scissures d'aprs "Le poumon normal, ses variantes et ses piges" A. Coussement (1984)

Les coupoles
Convexes en haut, consquence du signe de la silhouette, la gauche s'efface au
contact du cur.
Leur aplatissement traduit une distension.

Le mdiastin
Le bord antrieur est reprsent par, de bas en haut, le ventricule droit,
l'infundibulum, puis l'aorte ascendante.
Le bord postrieur est reprsent par la veine cave infrieure, le ventricule gauche
et l'oreillette gauche.

aorte ascendante
infundibulum pulmonaire

ventricule et oreillette gauche

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ventricule droit

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d - Conseils de lecture
Un clich thoracique ne se regarde pas en quelques secondes devant une lampe,
mais sanalyse sur un ngatoscope, voire de plus en plus, sur une console
numrique permettant rglages optimaux, zoom et mesures.
Aprs avoir vrifi lidentit du patient et la qualit du clich, lobservateur se livre
une analyse systmatique :
9 des parties molles,
9 du thorax osseux,
9 des coupoles et rgions sous-diaphragmatiques,
9 des lignes de rflexion pleurale,
9 du mdiastin : trache, silhouette cardio-aortique, artres pulmonaires,
9 de la position des hiles,
9 des plages parenchymateuses tudies comparativement.
La confrontation aux clichs antrieurs doit tre la rgle.

L'objectif de cette analyse est de :


reprer les images anormales,
reconnatre parmi celles-ci les variantes anatomiques du normal,
localiser l'image dans un des compartiments du thorax (paroi, plvre,
mdiastin, parenchyme,
rechercher d'ventuels lments associs,
valuer l'volutivit d'une image par rapport aux clichs antrieurs,
proposer un diagnostic ou une gamme diagnostique cohrente avec une
histoire clinique, voire de proposer une exploration complmentaire.

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II -

Examen tomodensitomtrique
Plus irradiant, plus coteux, l'examen tomodensitomtrique nest jamais prescrit en
premire intention.
Il permet une analyse morphologique de tous les compartiments du thorax,
notamment du mdiastin.
Il permet une mesure prcise des densits (calcium, eau, graisses, air, prise de
contraste), autorisant parfois une caractrisation tissulaire.
Il permet une tude exhaustive du parenchyme pulmonaire (recherche de petits
nodules), une tude prcise du parenchyme en coupe millimtrique (bronches,
lobule secondaire).
Enfin, les techniques dangioscanner permettent dtudier les vaisseaux :
aorte (dissections, anvrysme, malformations),
artres pulmonaires (embolie pulmonaire),
veines pulmonaires (malformation artrio-veineuse).

a - Principes de base et techniques


La tomodensitomtrie reste base sur labsorption dun rayonnement photonique :
les mesures multiples de cette absorption par une couronne de dtecteurs et le
traitement informatique laide doutils mathmatiques (algorithmes) vont permettre
de reconstruire une coupe anatomique.
La tomodensitomtrie est dsormais hlicodale : combinant la rotation continue
des dtecteurs et du tube rayons X un dplacement longitudinal du patient.
Ceci permet lacquisition en quelques secondes dun volume au sein duquel on
peut reconstruire des coupes dpaisseur variables dans des plans utiles (axial,
coronal, sagittal).
Linjection dun produit de contraste iod par voie veineuse entrane le
rehaussement des vaisseaux ainsi que la prise de contraste des parenchymes ou
des masses vascularises. Les limites de cet examen sont :
le cot,
la disponibilit des appareils,
lirradiation non ngligeable des patients,
la fonction rnale si une injection iode est ncessaire,
lallergie ventuelle ces produits de contraste.

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Lexamen tomodensitomtrique du thorax est devenu un examen de routine pour


ltude du thorax mais il ne sagit pas dun examen anodin. Son indication doit donc
tre justifie et les ventuelles contre-indications doivent tre recherches (fonction
rnale).

b - Radioanatomie
Lexamen tomodensitomtrique doit tre tudi selon un "fentrage" (niveau et
largeur de lchelle de gris) adapt au compartiment thoracique tudi. Deux
fentrages principaux sont requis, lun pour le mdiastin, lautre pour le parenchyme
pulmonaire. Une troisime fentre peut tre ncessaire pour le compartiment
vasculaire, voire une quatrime pour ltude osseuse.

) Coupes mdiastinales annotes du thorax


tronc artriel brachiocphalique droit
tronc veineux brachiocphalique droit

tronc veineux inomin


gauche
carotide primitive
gauche

artre sous clavire


gauche

veine cave suprieure


loge de Barty
crosse de l'aorte
trache

oesophage

aorte ascendante

artre pulmonaire

veine cave suprieure


artre pulmonaire gauche
aorte descendante
carne

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tronc artre pulmonaire


artre pulmonaire droite
veine azygos

cavits cardiaques droites

cavits cardiaques gauches

veine pulmonaire gauche

) Coupes parenchymateuses annotes du thorax

graisse du mdiastin antrieur


veine cave suprieure
crosse de l'aorte
trache

oesophage

grande scissure gauche


grande scissure droite
parenchyme
bronche

artre

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III -

Echographie thoracique
Rapidement disponible, peu coteuse, anodine, l'chographie est peu contributive
l'tude du thorax ; elle est cependant parfois trs utile pour :
confirmer l'existence d'un panchement pleural de faible abondance et en
guider la ponction,
reprer une poche pleurale cloisonne,
localiser et guider la biopsie d'une lsion paritale.

panchement pleural

coupole

Echographie pleurale

IV -

Imagerie par rsonance magntique nuclaire ( IRM)

Base sur la rsonance magntique du proton hydrogne cette technique a l avantage de


ne pas tre irradiante ; coteuse son accessibilit reste restreinte ainsi que ses indications
rserves en pratique l tude des tumeurs de l apex, de la plvre du diaphragme et du
mdiastin ; En pratique courante elle n est pas utilise pour l tude du parenchyme
pulmonaire en revanche elle connat des dveloppements importants dans le domaine
cardio vasculaire . Le port d un pace maker constitue une contre indication absolue

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IRM : coupe sagittale ; tumeur neurogene de l'apex (flche)

V-

Les scintigraphies pulmonaires

5-1- Principe
Les scintigraphies pulmonaires de ventilation et de perfusion sont deux examens de mdecine
nuclaire permettant de visualiser la ventilation et la perfusion pulmonaire. Les poumons sont le
carrefour de deux milieux : un arien et un sanguin o les changes seffectuent par diffusion.
Partie ventilatoire Etage alvolaire Etage capillairePartie circulatoire
Deux explorations fonctionnelles sont possibles : la scintigraphie de perfusion pour le versant
circulatoire et la scintigraphie de perfusion pour le versant ventilatoire.

5-1-1- Description des examens


5-1-1-1- La scintigraphie de perfusion
Principe : elle explore la vascularisation pulmonaire par injection veineuse priphrique des
particules radioactives biodgradables de dizaines de microns de diamtre. Ces particules
viennent se bloquer temporairement dans le pr capillaire pulmonaire ouvert la circulation
sanguine. Cet examen est sans danger pour le patient : les particules se fragmentent et passent
dans les capillaires, puis sont captes par le foie avec libration du marqueur. Des microsphres
de srum albumine marques au techntium 99m (99mTc) sont le plus souvent utilises.
Protocole : les particules marques sont injectes chez un patient non jeun, en dcubitus dorsal
pour une rpartition homogne. Lactivit administre est faible, comprise pour un adulte entre 75
et 150 MBq (soit 2 et 4 mCi). Lexamen est ralis laide dune camra scintillation mono- ou
multi-dtecteurs. La scintigraphie commence 5 minutes aprs linjection et dure entre 15 et 30
minutes environ (suivant le nombre de dtecteurs). On ralise des incidences antrieure,

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postrieure, obliques postrieures, les obliques antrieures et plus rarement les deux profils

(iconographie F2 figure 14).

Rsultats : chez le sujet normal, on observe une rpartition homogne de la radioactivit dans les
deux champs pulmonaires avec diminution physiologique de la base vers les sommets et
dgrade vers les bords (Figure 2).
En situation pathologique, lexamen permet de dtecter des dficits de perfusion dus :
- une interruption anatomique de la circulation artrielle pulmonaire (obstacle ou compression) ;
- un dtournement des particules (shunt anatomique au niveau cardiaque, pulmonaire) vers les
capillaires crbraux ou rnaux ;
- une disparition du tissu pulmonaire normal ;
- une exclusion fonctionnelle par rflexe de Von Heuler (adaptation de la perfusion la ventilation
en cas dhypoxie alvolaire).

5-1-1-2- La scintigraphie de ventilation


Principe : elle explore la partie ventilatoire par lutilisation dun gaz ou dun arosol liquide dispers
par un nbuliseur.
Protocole : linhalation en ventilation calme, soit dun gaz radioactif, soit dun arosol radioactif
permet dexplorer la partie ventilatoire. Les gaz utiliss sont le Xnon 133 peu coteux ou le
Krypton 81m demi-vie courte (13 secondes). Actuellement, les arosols de DTPA (dithylnetriamino-penta-actate) marqu au

99m

Tc sont largement employs en pratique quotidienne. On

ralise six incidences antrieure, postrieure, obliques postrieures et deux profils. Ces
acquisitions sont effectues aprs 10 minutes darosol ou simultanment avec lutilisation des

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gaz. Les explorations fonctionnelles respiratoires donnent une indication des capacits
respiratoires fonctionnelles globales du patient, tandis que la scintigraphie de ventilation permet de
localiser des ingalits (lobes et segments).
Rsultats : chez le sujet sain, les rgions ventiles sont clairement dlimites et homognes

(iconographie F2 figure 15).

Linconvnient des arosols est de montrer un dpt proximal du radiotraceur en cas de


rtrcissement bronchique.
En pathologie, lexamen permet de dtecter des dficits ventilatoires dus :
- une interruption anatomique de la segmentation bronchique (obstacle ou compression) ;
- une disparition du tissu pulmonaire normal.

5-2- Indications
5-2-1- La scintigraphie de perfusion : son indication majeure est le diagnostic dembolie
pulmonaire aigu. Lexistence dune embolie se traduit par une ou plusieurs lacunes. Cependant,
lexamen est utile si le poumon sous-jacent est sain. Une pathologie antrieure, une insuffisance
respiratoire ou cardiaque peuvent induire des dfects de perfusion non spcifiques.

5-2-2- La scintigraphie de ventilation : les principales indications sont un bilan fonctionnel dans le
cadre de lemphysme ou le bilan avant chirurgie thoracique. Elle permet dvaluer la capacit
fonctionnelle de chaque zone pulmonaire.

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5-2-3- Le couplage scintigraphies ventilation-perfusion est essentiel la fois pour le diagnostic


dembolie pulmonaire et le bilan fonctionnel (anomalies des rapports ventilation/perfusion). Pour
lembolie, la puissance diagnostique est estime plus de 95% en cas de couplage : la portion
embolise tant bien ventile, mais non perfuse (iconographie F2 figure 16).

5-2-4- Des critres dinterprtation ont t valids :


- Un examen normal carte le diagnostic dembolie pulmonaire (10 15% des patients).
- La forte probabilit dembolie est dfinie par au moins deux lacunes segmentaires de perfusion
associe une ventilation normale dans les mmes territoires (valeur prdictive positive de 90%).
- Tout autre rsultat doit tre considr comme non diagnostique (50 70% des patients) et
ncessite dautres investigations.

Probabilit
Haute

Aspects scintigraphiques
2 dfects larges segmentaires en perfusion avec ventilation
strictement normale (>75%) ou plus de 4 dfects modrs.

Intermdiaire

Aucune des autres catgories.

Faible

Dfects

de

perfusion

non

segmentaires,

ou

anomalies

segmentaires en perfusion et en ventilation.


Nulle

Aucun dfect de perfusion.

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5-3- Les points retenir


La scintigraphie ventilation/perfusion est un examen clef du diagnostic dembolie pulmonaire. Une
scintigraphie de perfusion normale infirme le diagnostic dembolie pulmonaire rcente, cependant
linterprtation est plus dlicate quand le poumon sous-jacent est pathologique.
Pour en savoir plus :
JL Moretti, P Rigo, A Bischof-Delaloye, R Taillefer, N Caillat-Vigneron, G Karcher. Imagerie
nuclaire fonctionnelle. Masson, Paris, 1997, 301 pages.

5-4- Rfrences
- Parent F et Simonneau G. Embolie pulmonaire : histoire naturelle, diagnostic, traitement. Encycl
Md Chirg (Editions Scientifiques et Mdicales Elsevier SAS, Paris, tous droits rservs),
Pneumologie,6-024-B-20, 2003,8p.
- Lorut C, Meyer G, Leroyer C, Parent F. La maladie thromboembolique veineuse. Rev Mal Respir
2005 ;22 :169-73.

VI La tomographie mission de positons au [18F]-fluorodoxyglucose


Principe : la tomographie mission de positons (TEP) est une technique dimagerie base sur
des critres mtaboliques et non morphologiques. Cest une scintigraphie faite aprs injection dun
traceur radioactif, le [18F]-fluorodoxyglucose ou [18F]-FDG. Cet analogue du glucose va tre
utilis prfrentiellement par les cellules en prolifration, comme les cellules cancreuses
(acclration de la glycolyse arobie et augmentation des rcepteurs du glucose). Au niveau de la
cellule, le [18F]-FDG est phosphoryl et ne peut plus franchir la membrane cellulaire. Il saccumule
dans les cellules et de ce fait la radioactivit mise peut tre dtect par une camra TEP. Le
[18F]-FDG est un metteur de positons. La camra dtecte les deux photons mis 180 par
lannihilation entre le positon et un lectron du milieu. Laccumulation de radioactivit induit une
hyperfixation proportionnelle la consommation de glucose. Les camras les plus utiliss sont des
camras ddies de haute performance maintenant couple la tomodensitomtrie (TDM, soit
TEP/TDM).

6-1- Description de lexamen


Cet examen ncessite dtre ralis chez un patient jeun depuis au moins 6 heures, aprs
vrification de la glycmie. Le patient reoit une injection intraveineuse de [18F]-FDG, une heure
avant linstallation sous la camra et reste au repos strict. Lactivit injecte au patient dpend de
son poids. Lors de lexamen, le patient est allong sur un lit qui se dplace sous un anneau
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dtecteur. Lenregistrement dure de 20 40 minutes selon les machine ou les indications. Etant
donn la demi-vie courte du produit (109 minutes), lexposition est brve et modeste, la seule
contre-indication tant la grossesse. Les limites de rsolution de la TEP sont de lordre de 5-8 mm
selon les appareils, ce qui sous-tend quun nodule pulmonaire de moins de 8 mm puisse ne pas
tre dtect. Lanalyse des images se fait selon trois axes : frontal, transverse et sagittal. Le
champ dacquisition standard stend de la tte la racine des cuisses, mais peut concerner le
corps entier. La visualisation se fait sur une chelle de couleur. Lintensit de la fixation peut tre
quantifie. Cest lindice SUV pour Standard Uptake Value qui mesure la captation de la tumeur,
normalise par lactivit injecte et le poids du patient.
Sur un appareil coupl TEP/TDM (iconographie F2 figure 17), lacquisition des deux modalits
se fait lune aprs lautre. La position du patient doit tre identique pour les deux examens pour
limiter les artfacts. En premier sont ralises les coupes TDM (30 secondes), puis les images
TEP sont enregistres sur une priode plus longue (30 minutes). La plupart des quipes nutilisent
pas de produits de contraste au cours du TDM, pour viter tout artfact. La visualisation se fait sur
une chelle de gris pour la TDM et une chelle de couleur pour la TEP.

Appareil coupl TEP/TDM.

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6-2- Rsultats
Chez le sujet sain, on observe une fixation physiologique au niveau du cerveau, du cur, du foie,
des reins et voies excrtrices, et du tractus digestif (iconographie F2 figure 18).

Examen TEP au [18F]-FDG normal avec fixations physiologiques du traceur sur une coupe 3D.
De plus, il peut exister une fixation au niveau des cellules inflammatoires et non cancreuses,
comme dans les granulomes inflammatoires, les pathologies infectieuses, sur les zones irradies,
ou les cicatrices chirurgicales par exemple (faux positifs). A linverse, certaines tumeurs
mtabolisme moins lev, fixent peu ou pas du tout le [18F]-FDG. En pathologie thoracique, les
tumeurs dites carcinodes ou les tumeurs bronchiolo-alvolaires sont dans ce cas (faux ngatifs).
Cet examen doit donc tre interprt en fonction du contexte clinique et radiologique en gardant
lesprit la possibilit de faux ngatifs ou de faux positifs (iconographie F2 figure 19).

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Faux positif en TEP. Opacit du lobe suprieur droit chez une patiente fumeuse (30 paquetsannes) sur la coupe transverse TDM (flche blanche). Fixation intense sur les coupes frontales
TEP correspondant une tuberculose pulmonaire (flche noire).
Lutilisation de la TEP/TDM couple en amliorant la rsolution spatiale augmente la sensibilit et
la spcificit de la TEP dans le bilan dextension du cancer bronchique. La TDM permet de
localiser trs prcisment les hyperfixations dtectes par la TEP. Cette localisation plus prcise
permet dorienter une biopsie vise diagnostique ou de mieux dlimiter un champ dirradiation.

6-3- Indications en cancrologie thoracique


Les indications valides sont :

6-3-1- le bilan du nodule pulmonaire isol (iconographie F2 figure 20), (iconographie F2


figure 21)

Vrai ngatif en TEP. Nodule pulmonaire arrondi, visible en coupe TDM. Pas de fixation significative
en TEP sur la coupe 3D (flche noire). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut), du TDM (au
milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Tumeur bnigne : hamartochondrome.

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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

Nodule pulmonaire chez un fumeur (40 paquets-annes). Reprsentation TEP en 3D avec fixation
tumorale du lobe suprieur gauche (flche blanche). Coupes dans les trois axes du TEP (en haut),
du TDM (au milieu) et de la fusion TEP/TDM (en bas). Pas dextension ganglionnaire ou
distance : cancer bronchique localis

Bilan du nodule tumoral pulmonaire de plus de 10 mm de diamtre

Sensibilit

Spcificit

Prcision

96% (83-100%)

79% (52-100%)

91% (86-100%)

6-3-2- le diagnostic initial du cancer bronchique primitif non petites cellules: extension
ganglionnaire et mtastatique (iconographie F2 figure 22), (iconographie F2 figure 23)

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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

Opacit tumorale chez une femme (40 paquets-annes). A : coupes dans les trois axes montrant
la tumeur du lobe infrieur gauche (flche noire) situe en arrire du cur. B : atteinte
ganglionnaire mdiastinale haute droite, controlatrale (flche noire).

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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

Cancer bronchique mtastatique. A : atteinte tumorale pulmonaire en coupe 2D (flche grise); sur
les coupes frontales, transverses et sagittales fixation de la plvre mtastatique sur le TEP
(flches noires). B : fixation osseuse mtastatique du corps vertbral de L2 (flche grise). C,
atteinte ganglionnaire sus-claviculaire gauche (flche grise).

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F2-Imagerie thoracique / Mars 2008

Bilan d'extension ganglionnaire mdiastinal du cancer bronchique non petites cellules

Examens

Sensibilit

Spcificit

Prcision

TDM

65% (20-86%)

80% (43-90%)

75% (52-79%)

TEP

89% (67-100%)

92% (79-100%)

90% (78-100%)

6-3-3- lvaluation de la rponse thrapeutique (chimiothrapie, radiothrapie)


6-3-4- loptimisation du champ dirradiation en radiothrapie dlimitation
Les autres indications en cours dvaluation sont :

6-3-5- le bilan du cancer bronchique petites cellules


6-3-6- les atteintes tumorales pleurales
La TEP a une excellente sensibilit et spcificit que ce soit pour le bilan du nodule pulmonaire ou
le bilan d'extension du cancer bronchique primitif. Les deux tableaux suivants rapportent une
synthse des rsultats publis sur de multiples sries avec pour chaque valeur les carts.

6-4- Les points retenir


La TEP est une technique dimagerie fonctionnelle, trs utilis en cancrologie. En pathologie
thoracique, les principales indications sont le nodule pulmonaire isol, le bilan dextension du
cancer bronchique primitif et la dlimitation du champ dirradiation en radiothrapie.
Les faux positifs et les vrais ngatifs sont possibles, les rsultats de lexamen sont valuer dans
un contexte clinique et dimagerie anatomique (tomodensitomtrie). Limagerie couple TEP/TDM
permet une analyse mtabolique et anatomique en un seul examen. La certitude de maladie
cancreuse repose toujours sur une preuve cytologique ou anatomopathologique sur une ponction
ou une biopsie de la tumeur ou de la mtastase.

6-5- Pour en savoir plus :


Evaluation et tat des lieux de la tomographie par mission de positons couple la
tomodensitomtrie (TEP-TDM). Haute autorit de Sant. Mai 2005. Disponible sur le site

www.has-sante.fr

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6-6- Rfrences
- Monteil J, Verbeke S, Melloni B, Bertin F, Ducloux Th, Vandroux J-C. Mise au point sur limagerie
au FDG dans les cancers bronchiques. Mdecine Nuclaire et Imagerie fonctionnelle et
mtabolique. 2004 ; 11 :569-589.
- Monteil J, Melloni B. La fusion des images de tomographie mission de positons (TEP) et de
tomodensitomtrie. Applications en pathologie thoracique maligne. La Lettre du Pneumologue.
2004 ; 5 :332-336.

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