HISTORIA CLNICA: ANAMNESIS.

Jos Ignacio Ortega Seplveda

1. Identificacin del paciente y su entorno:
Medicamentos
Nombre
Nombre
Edad
Presentacin
Estado civil
Dosis
Composicin familiar
Alergias
Con quin vive
Medicamentos
Dnde vive y Telfono
Alergenos ambientales
Ocupacin
Alimentos
Previsin
Inmunizacin
Fecha / hora ingreso
Vacunas
Fuente de Informacin
Antecedentes sociales y personales
Preferencias religiosas
2. Motivo de consulta:
Aspectos laborales
La causa desencadenante
Nivel de instruccin y socioeconmico
Tipo de vivienda, suministro de agua
3. Motivo de Hospitalizacin:
Red de apoyo
Actividad sexual
4. Anamnesis Prxima:
Enf. Infecciosas y Profesionales
Edad
Viajes
Condicin previa
Antecedentes relevantes
6. Revisin por Sistemas:
Sntomas en orden cronolgico
Sntomas Generales
Evolucin de los sntomas
Fiebre, CEG
Tratamientos utilizados
Apetito, cambios de peso
Sntomas NO presentados
Cmo duerme, insomnio, angustia
DOLOR:
1. Localizacin
Cefalea, Mareos
2. Irradiacin
Respiratorio
3. Carcter
Disnea, tos
4. Intensidad
Expectoracin, hemoptisis
5. Duracin
Puntada de costado
6. Evolucin en el tiempo
Obstruccin bronquial
7. Factor precipitante y aliviante
Cardiovascular
Disnea de esfuerzo
5. Antecedentes:
Disnea paroxstica nocturna
MedicoQuirrgicos
Ortopnea
Enfermedades, Operaciones
Edema extrem. Inferiores
Transfusiones, grupo sanguneo
Dolor precordial, palpitaciones
GinecoObsttricos
Claudicacin intermitente
Menarquia, Menopausia
Gastrointestinal
Menstruaciones
Apetito, alt. deglucin
Formula obsttrica:
Nauseas, vmitos
PT-PP-AE-AP-HV
Disfagia, pirosis
Tipos de parto, Caract. RN
Diarrea, melena, constipacin
Anticonceptivos
Genitourinario
Terapia reemplazo hormonal
Disuria dolorosa o de esfuerzo
ltimo PAP y mamografa
Incontinencia
Hbitos
Poliaquiuria, nicturia
Tabaco, Alcohol, Drogas
Poliuria, oliguria
Trnsito intestinal
Coluria, hematuria
Ritmo miccional
Alteracin del chorro
Actividad fsica
Endocrino
Capacidad funcional (slo ICC)
Baja de peso
Tipo de alimentacin
Intolerancia al fro o al calor
Antecedentes familiares
Polidefecacin
Genogramas
Ronquera
HTA, Diabetes Mellitus I o II
Somnolencia
Hipercolesterolemia
Sequedad de la piel
Infartos cardacos
Msculo esqueltico
Enf. Cerebrovasculares
Dolor articular u seo
Cncer
Prdida de fuerza
Alergias, Asma, TBC
Accidentes, cadas
Enf. Psiquitricas