Ventilao mecnica no-invasiva

Autor
Bruno do Valle Pinheiro1
Jan-2011
1 - O que define a ventilao como no-invasiva?
Entende-se por ventilao no-invasiva todo suporte ventilatrio fornecido ao paciente sem a
presena de cnula na via area, ou seja, sem intubao traqueal ou traqueostomia. As
interfaces mais usadas para a oferta do suporte ventilatrio so as mscaras, que podem ser
nasais, oronasais ou faciais, existindo ainda capacetes e peas bocais e nasais.
2 - Quais so as modalidades de ventilao no-invasiva?
A ventilao no-invasiva (VNI) pode ser fornecida em duas grandes modalidades:

VNI com presso negativa: instituda por meio da criao de uma presso subatmosfrica ao redor do trax e/ou do abdome do paciente, os quais so mantidos no
interior de cmaras fechadas (ex.: pulmo-de-ao ou couraas mais flexveis);
VNI com presso positiva: a interface acoplada ao nariz, boca ou a toda face
conectada a um ventilador que emite fluxo, gerando presso positiva nas vias areas
do paciente.

3 - Quais as caractersticas da ventilao no-invasiva com presso negativa?

A ventilao no-invasiva com presso negativa (VNIPN) baseia-se na aplicao intermitente
de presso negativa (sub-atmosfrica) em torno do trax e do abdome, fazendo com que a
presso atmosfrica no nvel da boca insufle os pulmes. A expirao passiva, dada pelo
recolhimento elstico dos pulmes e pelo retorno da presso ao redor da caixa torcica para
nveis atmosfricos.
A eficcia da VNIPN depende da complacncia da parede torcica e abdominal e da superfcie
corporal englobada pelo aparelho, neste caso quanto maior, maior a eficcia. Alm do
desconforto que ela pode impor ao paciente e das dificuldades de manuseio pela equipe, a
VNIPN pode induzir a apnia do sono obstrutiva, por colapso das vias areas superiores, e
dores no dorso e no ombro.
A VNIPN, por suas limitaes e tambm pela disseminao da ventilao no-invasiva com
presso positiva, tem seu uso muito pouco difundido em nosso meio, embora seja aplicada
com eficcia em servios isolados, principalmente na Itlia.
4 - Que aparelhos podem ser utilizados para o fornecimento da ventilao no-invasiva
com presso positiva (VNIPP)?
A VNIPP pode ser fornecida por respiradores especficos para ela, popularizados como
BiPAPs, embora este nome refira-se a uma marca desses aparelhos, ou por ventiladores
microprocessados comuns usados para a ventilao invasiva.
A escolha entre eles dever levar em conta uma srie de fatores, tais como:

disponibilidade do equipamento;
nveis pressricos necessrios, tanto inspiratrios quanto expiratrios alguns
equipamentos, geralmente os portteis, podem no gerar presses suficientes para as
necessidades do paciente;

Coordenador mdico da Unidade de Terapia Intensiva do Hospital Universitrio da

Universidade Federal de Juiz de Fora;

Professor Adjunto de Pneumologia e Semiologia da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Juiz de Fora;
Doutor em Pneumologia pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.

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FIO2 necessria os equipamentos portteis no permitem ajustes de FIO2, apenas a

oferta por meio de fonte externa, ao contrrio dos ventiladores microprocessados;
possibilidade de monitorao os equipamentos portteis tm recursos muito limitados
de monitorao e alarmes, diferentemente dos ventiladores microprocessados;
capacidade do aparelho de compensar vazamentos classicamente os aparelhos
especficos para VNI so mais eficazes na compensao de vazamentos, mas o
ventiladores microprocessados mais modernos tm evoludo bastante neste sentido.

Existem hoje equipamentos para VNI que incorporaram as vantagens dos ventiladores
microporcessados, tais como ajuste de FIO2 e possibilidade de monitorao, mantendo as
vantagens dos aparelhos especficos, sobretudo na compensao de vazamento.
5 - Quais as modalidades ventilatrias habitualmente disponveis nos respiradores
especficos para ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP)?
Os ventiladores especficos para VNIPP podem fornec-la em duas modalidades:

CPAP (do ingls, continuous positive airway pressure): o mesmo nvel de presso
positiva aplicado nas vias areas durante a inspirao e a expirao. Todos os ciclos
so espontneos, no havendo ajuste de frequncia respiratria;
BiPAP (do ingls bilevel positive airway pressure): dois nveis de presso positiva so
fornecidos nas vias areas, um maior na inspirao (IPAP), outro menor na expirao
(EPAP). O disparo do ciclo (mudana de EPAP para IPAP) dado por esforo do
paciente e/ou por ajuste prvio da frequncia respiratria (como se fossem ciclos
espontneos e assistidos, respectivamente). A ciclagem (mudana de IPAP para
EPAP) dada, na maioria dos aparelhos, pela reduo do fluxo inspiratrio ou aps um
tempo pr-determinado.

6 - Como ajustar os nveis de presso inspiratria (IPAP) e expiratria (EPAP) durante a

ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP)?
Em pacientes com doenas obstrutivas utilizam-se nveis elevados de IPAP, pelo menos 12,
chegando a 20 cmH2O ou mais, conforme a tolerncia do paciente. Comeamos geralmente
com nveis mais baixos de presso, elevando-a progressivamente com a adaptao do
paciente e na tentativa de manter a frequncia respiratria entre 20 e 30 irpm e o volume
corrente ao redor de 8 ml/kg. Alguns autores mantm esses pacientes sem EPAP, outros,
entretanto, recomendam a utilizao de pequenos nveis, entre 3 e 5 cmH2O, com o objetivo de
diminuir o trabalho respiratrio imposto pela auto-PEEP.
Nos pacientes com insuficincia respiratria hipoxmica, inicia-se a VNIPP com EPAP de 3
cmH2O e IPAP de 5 cmH2O. Aps um perodo inicial de adaptao, esses nveis so
reajustados. Procede-se a elevao da EPAP para obteno de SaO2 maior que 90% e
elevao da IPAP para manter a frequncia respiratria entre 20 e 30 irpm e o volume corrente
ao redor de 8 ml/kg (ou PaCO2 entre 40 e 45 mmHg). A partir da, toda elevao da EPAP deve
ser acompanhada de elevao do mesmo nvel na IPAP. A oferta de oxignio mantida pelo
enriquecimento do ar inspirado com cateter de oxignio, conectado ao circuito do aparelho ou
diretamente no nariz do paciente. Devemos nos lembrar que, nos aparelhos especficos de
VNIPP, sempre que aumentamos o IPAP, estamos aumentando o fluxo de ar com FIO2 de
21%, fornecido pelo aparelho. Dessa forma, o aumento do IPAP associa-se a reduo na FIO2,
a qual deve ser compensada com aumento no fluxo de O2 pelo cateter.
7 - Quais so as modalidades habitualmente usadas para a ventilao no-invasiva nos
respiradores microprocessados?
A modalidade mais comumente utilizada na VNIPP com ventiladores microprocessados a
presso de suporte, seguida da presso-controlada e, mais recentemente, disponvel apenas
em alguns aparelhos, da ventilao assistida proporcional.
8 - Como ajustar a modalidade presso de suporte na ventilao no-invasiva com
presso positiva (VNIPP)?
Os principais ajustes so:

maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min);

presso de suporte: a necessria para obter volume ao redor de 8 ml/kg e manter a
frequncia respiratria entre 20 e 30 irpm;
FIO2: necessria para SaO2 > 90%;
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PEEP: inicialmente entre 3 e 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de

manuteno da hipoxemia.

A presso de suporte a modalidade mais usada na VNIPP com ventiladores

microprocessados. Tem como principal limitao o fato de vazamentos nem sempre serem
compensados adequadamente pelo aparelho e poderem prolongar o tempo inspiratrio,
gerando assincronia na ciclagem. Em pacientes obstrutivos, este prolongamento pode gerar
auto-PEEP e assim dificultar o disparo do ciclo subsequente (assincronia de disparo). Os novos
ventiladores permitem ajustes no ponto de ciclagem, ou seja, no nvel de queda do fluxo
inspiratrio que determina a ciclagem, corrigindo esta limitao. Outra alternativa a mudana
da modalidade para presso controlada, cuja ciclagem o tempo.
9 - Como ajustar a modalidade presso-controlada na ventilao no-invasiva com
presso positiva (VNIPP)?
A presso controlada uma modalidade muito semelhante presso de suporte, diferindo pelo
fato de ser ciclada a tempo, no a fluxo. Essa diferena torna-se uma vantagem durante a
VNIPP, pois a presena de vazamento no comprometer a ciclagem do aparelho, no
havendo risco de prolongamento do tempo inspiratrio.
Os principais ajustes so:

maior sensibilidade possvel (ao redor de 0,5 cmH2O ou 2 l/min);

presso controlada: a necessria para manter a frequncia respiratria entre 20 e 30
irpm e se obter volume ao redor de 8 ml/kg;
tempo inspiratrio: ao redor de 0,8 s, com ajustes posteriores conforme a frequncia
respiratria, caso necessrios, para manter a relao inspirao-expirao de pelo
menos 1:2;
FIO2: necessria para SaO2 >90%;
PEEP: inicialmente 5 cmH2O, podendo ser aumentada em casos de manuteno da
hipoxemia.

10 - Quais os tipos de mscara para aplicao de ventilao no-invasiva com presso

positiva (VNIPP)?
Diferentes interfaces so hoje disponveis para a aplicao de VNIPP:

Mscara nasal: cobre nariz, mas no a boca;

Mscara oronasal (ou facial): cobre nariz e boca;
Mscara facial total: cobre nariz, boca e olhos, no se apoiando sobre a ponte do nariz;
Helmet (capacete): cobre toda a cabea e parte do pescoo;
Pea bucal: ajustado entre os lbios;
Plug nasal: colocado dentro das narinas.

Dentro de cada tipo de interface ainda existem modelos diferentes, em relao a tamanhos,
formatos, pontos de fixao e de contato com a pele, materiais empregados. A disponibilidade
de diferentes interfaces facilita a escolha da mais apropriada para cada paciente, aumentando
as chances de sucesso da ventilao no-invasiva.
11 - Quais so as vantagens e as desvantagens de cada interface?
Mscara nasal
Vantagens

Permite a fala e a alimentao;

Reduz a ocorrncia de vmitos e o risco de sua aspirao;
Permite a tosse e a expectorao;
Causa menos claustrofobia.

Desvantagens

Vazamento de ar quando o paciente abre a boca (adaptao mais difcil em pacientes

muito dispneicos e sem edentes);
Exige a patncia nasal;
Possibilidade de dor e risco de leso cutnea na ponte do nariz.

Mscara oronasal (ou facial)

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Vantagens

Menos vazamentos que a nasal;

Menor necessidade de cooperao do paciente que a nasal, que pode manter a boca
aberta.

Desvantagens

Maior risco de vmitos e de sua aspirao;

Maior dificuldade para expectorar;
Maior claustrofobia;
Possibilidade de dor e risco de leso cutnea na ponte do nariz;
Impossibilidade de falar.

Mscara facial total

Vantagens

Mnimo vazamento;
Mais fcil de ser adaptada ao paciente;
Mantm as vantagens da oronasal sobre a nasal;
No tem contato sobre a ponte do nariz, no gerando dor ou leso de pele.

Desvantagens

Maior risco de vmitos e de sua aspirao;

Maior dificuldade para expectorar;
Maior claustrofobia;
Impossibilidade de falar.

Helmet (capacete)
Vantagens

Mnimo vazamento;
No lesa a pele;
Fcil ajuste ao paciente, com menor necessidade de colaborao.

Desvantagens

Reinalao de gs carbnico;
Maior risco de vmitos;
Rudo elevado (necessidade de protetor de ouvido);
Desconforto na axila (ponto de fixao das tiras que posicionam a interface);
Menor disponibilidade e, consequentemente, menor experincia em nosso meio.

Pea bucal
Vantagens

Pode ser aplicada como alternativa a outra interface em esquema de rodzio;

No determina leso cutnea.

Desvantagens

Pode induzir a salivao e vmitos;

Vazamentos;
Distenso gstrica;
Dificuldade de fala e alimentao.

Plug nasal
Vantagens

Pode ser aplicada como alternativa a outra interface em esquema de rodzio;

No determina leso cutnea.

Desvantagens

Vazamentos inspiratrios e expiratrios;

Irritao e desconforto nasal.
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12 - Como ajustar a mscara no paciente?

No ajuste da mscara, fundamental a escolha daquela com tamanho adequado, o que torna
imprescindvel para o sucesso da VNIPP a disponibilidade de interfaces de tamanhos
diferentes. Dispositivos mais sofisticados, feitos de material mais malevel (gel ou silicone) nos
pontos de contato com a pele tambm facilitam a aderncia.
Em um primeiro momento, o profissional que est instalando a VNIPP deve segurar
pessoalmente a mscara na posio em que ser fixada, explicando o mtodo ao paciente e
permitindo sua adaptao gradual. Somente aps alguns minutos, ela dever ser fixada com as
tiras especficas. Essa fixao no deve ser excessivamente apertada, caso contrrio trar
desconforto ao paciente ou mesmo leso sobre a pele. Como referncia, fixa-se a mscara de
modo a permitir interpor dois dedos entre as tiras e a poro lateral da cabea, mesmo que
com isso haja algum grau de vazamento de ar. O paciente deve ser informado sobre como
retirar a mscara em caso de desconforto intenso ou de vmitos.
13 - A umidificao do ar necessria na ventilao no-invasiva com presso positiva?
A umidificao importante na VNIPP, sobretudo quando administrada por perodos mais
prolongados, ou seja, alm de poucas horas. Ela aumenta o conforto do paciente, reduzindo a
sensao de secura, irritao e obstruo nasal, aumentando as chances de tolerncia e
sucesso da VNIPP. Ela pode ser feita com os equipamentos de aquecimento e umidificao ou
com os filtros de troca de umidade e calor (HME), em geral, com eficcia semelhante.
Entretanto, em pacientes hipercpnicos mais graves, naqueles com necessidade de altos
fluxos, na vigncia de grandes vazamentos e nos com menor tolerncia, a umidificao e
aquecimento convencionais parecem ser superiores aos filtros HME.
14 - Quais as vantagens da utilizao da ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP)?
A principal vantagem da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) evitar a
intubao traqueal e, consequentemente, suas complicaes. Dentre as complicaes da
intubao traqueal, algumas decorrem do ato de intubao, como os efeitos colaterais da
sedao e do bloqueio neuromuscular (ex: hipotenso), o traumatismo local pela cnula e/ou
laringoscpio, a aspirao de contedo da orofaringe ou de vmitos. Outras complicaes
ocorrem mais tardiamente, incluindo as leses de faringe, laringe e traqueia, que podem
inclusive evoluir para estenose. As infeces, como a sinusite e sobretudo a pneumonia,
tambm so complicaes da ventilao mecnica invasiva. A pneumonia associada
ventilao mecnica est relacionada no s presena da cnula traqueal, mas tambm aos
demais aparatos da ventilao, bem como s condies do paciente, como sedao, coma,
estados de imunodeficincia, medicaes que diminuem a acidez gstrica, fatores
predisponentes de aspirao, dentre outros. A pneumonia a complicao mais grave da
ventilao mecnica e, em diferentes estudos, os bons resultados da VNIPP em relao
invasiva decorrem da menor incidncia de pneumonia com ela.
Entre as outras vantagens da VNIPP, destacamos:

Fcil aplicao e remoo, permitindo uso intermitente: o suporte ventilatrio pode ser
interrompido por perodos para que o paciente coma, fale ou mesmo descanse da
mscara;
Essa maior facilidade de aplicao e a no necessidade de intubao favorecem a
implementao mais precoce da VNIPP. Sabe-se que o receio da intubao traqueal e
das complicaes da ventilao invasiva podem levar ao retardo da instituio do
suporte ventilatrio na insuficincia respiratria, podendo trazer consequncias
deletrias aos pacientes, submetidos a maior trabalho respiratrio, com risco de fadiga
e de comprometimento da perfuso de outros rgos, devido grande frao do dbito
cardaco direcionada para os msculos da respirao. A facilidade de se instalar mais
precocemente a VNIPP pode evitar esses problemas;
Mais confortvel, diminuindo a necessidade de sedao;
Preservao da fala e da deglutio;

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Preservao das funes das vias areas superiores, como o aquecimento e

umedecimento do ar inspirado, preservao das funes de defesa do aparelho
mucociliar;
Reduz a necessidade de sonda enteral, visto que o paciente pode deglutir. Mas, se
necessrio, a nutrio enteral pode ser mantida, ajustando-se a sonda sob a mscara;
Menor incidncia de barotrauma, descrito em frequncias desprezveis com a VNIPP.

15 - Quais as desvantagens da utilizao da ventilao no-invasiva com presso

positiva (VNIPP)?
A principal desvantagem da VNIPP que ela promove a correo das alteraes gasomtricas
mais lentamente, de forma menos segura e exige um tempo inicial de adaptao. Sendo assim,
a VNIPP no deve ser tentada em pacientes j extremamente graves, com nveis de hipoxemia
e/ou hipercapnia muito alterados, ou em pacientes com respirao em gasping (ritmo
irregular, superficial, com apneias).
A VNIPP exige um certo grau de cooperao por parte do paciente, portanto, nvel de
conscincia adequado. Faz-se aqui exceo aos pacientes sonolentos pela hipercapnia, que
geralmente melhoram o nvel de conscincia na medida em que a reteno de gs carbnico
melhorada pela VNIPP. A ausncia da cnula traqueal durante a VNIPP pode dificultar a
remoo de secrees e possibilitar a aspirao, principalmente em pacientes com conscincia
rebaixada e com tosse ineficaz.
A presena de vazamentos e as remoes acidentais das mscaras podem prejudicar a
eficincia do suporte ventilatrio. Alm disso, alguns pacientes no se adaptam mscara e,
como no podem ser sedados, a VNIPP tem que ser suspensa. Embora de difcil comprovao
cientfica, ntida a observao de que a taxa de intolerncia dos pacientes s mscaras
diminui medida que a equipe encarregada de cuidar do paciente torna-se mais familiarizada
com o mtodo, otimizando a escolha das mscaras, seus ajustes, os ajustes do aparelho e a
ateno ao paciente.
16 - Quais as principais indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP) em pacientes com insuficincia respiratria aguda (ou crnica agudizada)?
As indicaes de VNIPP so clnicas e gasomtricas.
Clnicas:

Dispneia moderada ou intensa;

Frequncia respiratria acima de 24 irpm em pacientes obstrutivos e acima de 30 irpm
nos restritivos;
Sinais de trabalho respiratrio aumentado, com utilizao de musculatura acessria ou
respirao paradoxal.

Gasomtricas:

PaCO2 >45 mmHg ou, nos pacientes crnicos, pH<7,35;

Hipoxemia, com PaO2/FIO2 <200 mmHg (como veremos adiante, as causas
hipoxmicas tendem a responder pior do que as hipercpnicas).

Como ser discutido mais a frente, as indicaes sofrem variaes em funo da condio
clnica causadora da insuficincia respiratria.
17 - Quais as principais contra-indicaes da ventilao no-invasiva com presso
positiva (VNIPP)?
A cada dia as indicaes de VNIPP so expandidas. Isto torna ainda mais importante o
reconhecimento de suas contra-indicaes, pois a no observao das mesmas implica em
maior chance de insucesso do mtodo. Esse insucesso pode acompanhar-se de retardos na
intubao traqueal e no incio da ventilao mecnica invasiva, com intubaes traqueais de
urgncia, com maiores chances de intercorrncias e complicaes.
As principais contra-indicaes da VNI so:

Parada respiratria, necessidade imediata de intubao traqueal devido a respirao

em gasping ou hipoxemia com risco de vida;
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Hipotenso com necessidade de drogas vasopressoras, arritmias incontroladas,

isquemia miocrdica;
Falncia de outros sistemas;
Rebaixamento do nvel de conscincia;
Confuso mental, agitao, inabilidade de cooperar;
Trauma facial, queimaduras faciais;
Inabilidade de eliminar secrees;
Obstruo mecnica das vias areas superiores;
Sangramento gastrintestinal ativo;
Presena de leo ou vmitos incoercveis;
Cirurgia recente facial, de vias areas superiores e do trato gastrointestinal alto;
Presena de co-morbidades descompensadas.

18 - Quais as principais complicaes da ventilao no-invasiva com presso positiva

(VNIPP)?
A VNIPP, quando bem indicada, segura e suas complicaes, habitualmente, no so
graves. As mais comuns so relacionadas presena da mscara e ao fluxo e presso
fornecidos pelo aparelho.
Complicaes relacionadas mscara:

desconforto;
claustrofobia;
eritema ou edema;
ulcerao na ponte do nariz.

Complicaes relacionadas ao fluxo de ar ou presso gerada:

congesto nasal;
dor local;
ressecamento nasal e/ou oral;
conjuntivite;
distenso gstrica;
vazamentos.

Complicaes graves so raras, descritas em menos de 5% dos casos. Entre elas esto
pneumonia aspirativa, hipotenso e pneumotrax.
19 - Como monitorar os pacientes em ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP)?
A monitorao dos pacientes em VNIPP deve ser feita com base em parmetros clnicos e
gasomtricos. Ela deve ser rigorosa, visto que o suporte ventilatrio fornecido apenas parcial,
dependente, portanto, da interao com o paciente.
Parmetros clnicos

reduo da frequncia respiratria dado objetivo mais importante;

reduo da frequncia cardaca;
melhora da utilizao da musculatura acessria da respirao;
melhora da respirao paradoxal;
manuteno de boa expansibilidade torcica;
coordenao do esforo respiratrio com o disparo do aparelho;
conforto do paciente;
estado mental adequado;
ajuste adequado da mscara: conforto, vazamentos, pontos de contato com a pele.

Parmetros gasomtricos em 1 a 2 horas, conforme a necessidade

manuteno de boa saturao de oxignio;

melhora da hipercapnia e da acidose respiratria (quando presentes).

Parmetros hemodinmicos

medida peridica da presso arterial;

traado contnuo de ECG.
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A avaliao clnica deve ser permanente, sobretudo nas primeiras quatro horas. Embora
variaes em cada caso existam, sugere-se a realizao de gasometria arterial aps uma e
quatro horas do incio da VNIPP. A ausncia de melhora nesses intervalos sugere fortemente
que a VNIPP no ser efetiva.
20 - Quais so os fatores de risco para o insucesso da ventilao no-invasiva com
presso positiva (VNPPI)?
So eles:

Nvel de conscincia ruim (Glasgow <11);

Taquipneia mais intensa (>35 irpm);
pH <7,25;
APACHE >29;
Assincronia com o ventilador;
Ausncia de dentes;
Vazamento excessivo;
Agitao;
Excesso de secreo;
Intolerncia pelo paciente;
Ausncia de melhora em 2 horas: manuteno da taquipneia e do desconforto
respiratrio, sem melhora na PaCO2 e no pH.

Como pode ser observado, h uma sobreposio entre esses fatores de risco e as contraindicaes de VNIPP, visto que estas no so, em sua totalidade, absolutas.
21 - Quando desistir da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) e optar
pela intubao traqueal?
Saber reconhecer a falha da VNIPP e, consequentemente, indicar a intubao traqueal de
fundamental importncia. A insistncia excessiva na VNIPP pode colocar o paciente em risco,
pois ele pode deteriorar sua condio rapidamente, sendo necessria a intubao traqueal de
urgncia, por vezes na condio extrema de parada crdio-respiratria, com todos os seus
riscos.
Os principais indicadores de falha da VNIPP so:

parada respiratria ou padro irregular com gasping;

inabilidade de tolerar a mscara por desconforto ou dor;
ausncia de melhora da taquipnia e/ou da gasometria arterial;
necessidade de intubao traqueal por hipersecreo ou proteo das vias areas;
instabilidade hemodinmica, isquemia miocrdica descompensada, arritmias graves;
manuteno do nvel de conscincia alterado, com letargia ou agitao;
surgimento de complicao importante, como pneumotrax ou eroso extensa da pele
no local de contato com a mscara.

22 - Em que condies clnicas de insuficincia respiratria a ventilao no-invasiva

com presso positiva (VNIPP) tem sido recomendada?
Em artigo de reviso publicado no Lancet (2009), Nava e Hill listaram as principais condies
clnicas em que a VNIPP tem sido recomendada, classificando-as conforme o nvel de
evidncia da recomendao:
Nvel 1 recomendao baseada em estudos clnicos randomizados e em revises
sistemticas

Exacerbao de DPOC;
Edema agudo de pulmo cardiognico;
Desmame e extubao de pacientes com DPOC;
Insuficincia respiratria hipoxmica em imunodeprimidos.

Nvel 2 recomendao baseada em revises sistemticas de estudos de coorte

Pacientes que recusam intubao, em estado terminal e sob cuidados paliativos;

Preveno de falncia de extubao em pacientes com DPOC ou edema agudo de
pulmo cardiognico;
Pneumonia adquirida na comunidade em pacientes com DPOC;
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Asma;
Insuficincia respiratria em ps-operatrio (preveno e tratamento.

Nvel 3 reviso sistemtica de estudos caso-controle

Doena neuromuscular e cifoescoliose;

Obstruo parcial de vias areas superiores;
Trauma torcico.

Nvel 4 srie de casos (estudo de coorte e caso-controle de qualidade ruim)

Fibrose cstica;
Hipoventilao por obesidade.

23 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva na IRpA por

agudizao da DPOC?
Dentre todas as indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP), a
exacerbao de DPOC a que apresenta seus benefcios mais bem definidos. Vrios trabalhos
controlados e realizados em diferentes centros j mostraram melhora clnica, gasomtrica,
reduo da necessidade de intubao traqueal e menor mortalidade dos pacientes que so
submetidos VNIPP nas exacerbaes de DPOC com insuficincia respiratria aguda. Sendo
assim, a VNIPP, hoje, constitui-se na primeira opo de suporte ventilatrio nessa causa de
IRpA e recomenda-se que locais que atendem esses indivduos disponham do equipamento
necessrio.
O objetivo da VNIPP na exacerbao da DPOC reduzir a sobrecarga de trabalho da
musculatura respiratria e aumentar o volume corrente, com consequente reduo da
frequncia respiratria. Com isso h aumento da ventilao alveolar e reduo da
hiperinsuflao, com melhora da dispneia, da hipercapnia e da acidose respiratria, enquanto
se aguarda resoluo clnica da causa da exacerbao.
A melhor relao entre risco e benefcio da VNIPP na exacerbao de DPOC parece ser entre
os pacientes com gravidade intermediria, identificados sobretudo pelo pH (entre 7,25 e 7,35).
Em pacientes menos graves (pH >7,35) a VNIPP parece no trazer benefcios adicionais ao
tratamento clnico e com suplementao de oxignio, ao passo que naqueles muito graves (pH
<7,25), o risco de falha elevado. Embora a VNIPP possa ser tentada nestes casos de maior
gravidade, deve haver uma monitorao rigorosa, em ambiente de UTI, com a equipe
preparada para a eventual necessidade de intubao de urgncia.
24 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) na crise de
asma?
Ao contrrio do que ocorre em relao exacerbao da DPOC, a VNIPP no tem sido muito
estudada na crise de asma. Na maioria das vezes so apresentados resultados de sries de
pacientes submetidos ao suporte ventilatrio no-invasivo, sem, entretanto, compar-los com
grupo controle. Nesses relatos, a VNIPP mostra-se eficaz em reduzir a dispneia, a taquipneia e
a hipercapnia, mas no se pode afirmar que melhoras semelhantes no ocorreriam apenas
com o tratamento clnico. Ao mesmo tempo, nenhum estudo avaliou o impacto da VNIPP sobre
desfechos relevantes como mortalidade e necessidade de intubao traqueal.
Com essas limitaes, uma anlise recente da Cochrane concluiu que as evidncias para o uso
de VNIPP na asma so promissoras, mas conflitantes; enquanto o Comit da British Thoracic
Society para VNI sugere que seu uso no seja rotineiro na asma. Do ponto de vista prtico, a
VNIPP pode ser aplicada no tratamento da crise de asma, desde que reconhecidas suas
limitaes. As contra-indicaes devem ser rigorosamente observadas, os aparelhos e as
mscaras devem ser adequados e a equipe responsvel pela conduo do caso deve ter
experincia com o mtodo. Em crises mais graves o paciente deve ser, preferencialmente,
intubado.
25 - Quais so as outras doenas obstrutivas nas quais, na vigncia de insuficincia
respiratria, a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem sido
empregada?
Alm da DPOC e da asma, o uso da VNIPP tem sido relatado nas bronquiectasias, incluindo a
fibrose cstica, e, eventualmente em obstrues parciais das vias areas superiores. Os
resultados referem-se, entretanto, a pequenas sries de pacientes, sem comparaes com
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controles. Por isso, as restries ao uso da VNIPP nessas condies so idnticas s

comentadas na crise de asma.
26 - Quais so as condies de insuficincia respiratria ventilatria de natureza
restritiva em que a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem sido
empregada?
So elas:

deformidade msculo-esqueltica;
doenas neuromusculares;
hipoventilao relacionada obesidade;
trax instvel.

27 - Quais as condies de insuficincia respiratria aguda hipoxmica em que a

ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) tem sido empregada?
A VNIPP tem sido aplicada em diferentes condies de insuficincia respiratria aguda
hipoxmica, com destaque para o edema agudo de pulmo cardiognico e na insuficincia
respiratria em pacientes imunodeprimidos.
Relatos do uso da VNIPP em outras condies so frequentes, em geral, em estudos no
controlados. Alguns resultados positivos tm justificado sua aplicao clnica no dia-a-dia,
entretanto o impacto dessa conduta ainda no est claro. Os principais exemplos so:

pneumonia;
trauma;
atelectasias;
ps-operatrio;
sndrome do desconforto respiratrio agudo.

28 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) no edema

agudo de pulmo cardiognico?
Classicamente, o edema agudo de pulmo cardiognico tem sido considerado outra condio
na qual os benefcios da VNIPP estavam bem estabelecidos. Diferentes metanlises
demonstraram que tanto o CPAP quanto o BiPAP (dois nveis diferentes de presso positiva)
so eficazes em reduzir a mortalidade e a necessidade de intubao traqueal, de forma
estatisticamente significante, em comparao com o tratamento clnico associado a
oxigenoterapia, no edema agudo de pulmo cardiognico. Os benefcios parecem decorrer da
melhora do dbito cardaco, em funo da reduo da ps-carga do ventrculo esquerdo pela
presso positiva. Eles so mais evidentes em pacientes congestos, nos quais a reduo do
retorno venoso, tambm pela presso positiva, no compromete o dbito cardaco. A VNIPP
ainda reduz o trabalho da musculatura respiratria durante o edema agudo de pulmo,
retardando a ocorrncia de fadiga e deteriorao das trocas gasosas, que implicariam em
necessidade de intubao traqueal.
De forma surpreendente, dois estudos multicntricos, um ingls e outro francs, conduzido de
forma multicntrica e randmica com grande nmero de pacientes, no mostraram
superioridade do CPAP ou do BiPAP sobre o tratamento clnico em relao mortalidade ou
necessidade de intubao. Tambm no se observaram diferenas entre os dois tipos de
suporte ventilatrio. Ao mesmo tempo, a VNIPP (CPAP ou BiPAP), foi bem tolerada, sem
eventos adversos importantes e determinou melhora mais rpida de alguns dados clnicos
(frequncia cardaca e respiratria) e gasomtricos (PaCO2). Algumas hipteses tm sido
levantadas para tentar explicar essas diferenas de resultados, mas ainda no h respostas
definitivas: 1. possibilidade de se tratar de populaes diferentes (idade, gravidade da doena,
etiologia da cardiopatia, comprometimento sistlico ou diastlico, co-morbidades); 2. tratamento
mdico concomitante (a otimizao do tratamento clnico, sobretudo o uso de nitratos, pode
reduzir os benefcios da VNIPP e sua necessidade); 3. emprego inadequado da VNIPP; 4.
critrios de intubao traqueal diferentes.
Com essas dvidas, o papel da VNIPP no edema agudo de pulmo est questionado. Como
segura e traz benefcios sobre os sintomas e gasometria, ela pode ser usada at que novas
evidncias esclaream as dvidas. Deve estar claro que ela no pode, entretanto, determinar
qualquer relaxamento em relao otimizao do tratamento medicamentoso, que prioritrio.
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Outra possibilidade restringir seu uso a pacientes mais graves, talvez aqueles sem resposta
inicial ao tratamento clnico.
29 - Existem vantagens da ventilao no-invasiva com dois nveis de presso positiva
(BiPAP) sobre o CPAP (presso positiva contnua nas vias areas) no tratamento do
edema agudo de pulmo cardiognico?
Tanto as revises sistemticas quanto os grandes estudos clnicos randomziados mais
recentes no mostraram diferenas significativas entre o CPAP ou o BiPAP no tratamento do
edema agudo do pulmo (EAP). Tambm em relao segurana eles so equivalentes e o
receio de que o BiPAP associe-se a maior risco de infarto do miocrdio no se comprovou.
Assim, do ponto de vista prtico, CPAP e BiPAP tm eficcia e segurana semelhantes no
tratamento do EAP. Pela maior simplicidade de ajustes e pelo custo mais baixo, o CPAP tem
sido preferido, mas em servios em que j h experincia com o BiPAP, muitas vezes por
outras condio como a exacerbao da DPOC, ele pode ser empregado tambm para o EAP.
Os ajustes habituais da VNIPP no edema agudo de pulmo so:

CPAP: entre 5 e 15 cmH2O;

BiPAP: IPAP entre 8 e 20 cmH2O; EPAP entre 5 e 10 cmH2O (com tendncia a uso de
valores maiores).

30 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) em pacientes

imunodeprimidos com infeco pulmonar?
Este um grupo de pacientes que tem recebido grande ateno em relao ao uso de VNIPP,
pois, ao se evitar a intubao, reduz-se o risco de complicaes infecciosas e de suas
consequncias. Alm disso, frequentemente esses pacientes apresentam quadros infecciosos
difusos e intersticiais, com pouca ou nenhuma secreo respiratria, o que facilita a aplicao
da VNIPP.
Diferentes autores demonstraram reduo de intubao traqueal e de bito com o uso de
VNIPP em pacientes imunodeprimidos (transplantados de medula ou rgos slidos,
neoplasias hematolgicas em quimioterapia, AIDS) com insuficincia respiratria hipoxmica. O
suporte deve ser institudo precocemente, s vezes at mesmo no pronto socorro ou na
enfermaria, embora a transferncia para a UTI seja desejvel pela gravidade do quadro e
potencial de complicaes.
31 - Quais so as possveis indicaes da ventilao no-invasiva com presso positiva
(VNIPP) no desmame?
Em funo de sua eficcia no manejo inicial da insuficincia respiratria de diferentes
etiologias, a VNIPP passou a ser largamente empregada em UTIs nas ltimas dcadas. Com o
aumento da experincia com o mtodo, este passou tambm a ser indicado no desmame em
trs possibilidades diferentes:

retirada mais precoce do paciente do ventilador;

evitar a reintubao em pacientes que evoluem para insuficincia respiratria aps a
extubao;
evitar a deteriorao do padro respiratrio do paciente aps a extubao (indicao
profiltica aps a extubao em pacientes de maior risco de desenvolver insuficincia
respiratria).

Cada uma dessas situaes tem suas particularidades, que sero discutidas a seguir.
32 - A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) pode ser usada para a
retirada mais rpida do paciente da ventilao mecnica?
A VNIPP j foi estudada como estratgia de retirada precoce do paciente da ventilao
mecnica. Nava e colaboradores (Ann Intern Med 1998;128:721) avaliaram 50 pacientes em
ventilao mecnica por exacerbao de DPOC. Aps 48 horas de suporte ventilatrio eles
foram submetidos a um teste de tolerncia com tubo T e aqueles que no puderam ser
extubados foram randomizados em dois grupos: um permanecia em ventilao invasiva com
presso de suporte e outro era extubado e mantido em VNIPP. Os pacientes extubados com
VNIPP apresentaram menor durao da ventilao mecnica (10 vs. 17 dias, p=0,02) e menor
mortalidade (8% vs. 28%, p=0,009). A menor mortalidade encontrada no grupo submetido a
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VNIPP coincidiu com a menor ocorrncia de pneumonia associada ventilao mecnica neste
grupo (nenhum vs. sete casos). Provavelmente, a principal vantagem da VNIPP esteja na
reduo do risco de pneumonia associada ventilao mecnica.
Posteriormente, em outro estudo em pacientes em ventilao mecnica por agudizao de
insuficincia respiratria crnica, mas no apenas por DPOC, Girault e colaboradores (Am J
Respir Crit Care Med 1999;160:86) no conseguiram reproduzir os mesmos resultados.
Embora os pacientes alocados no grupo VNIPP pudessem ser extubados com sucesso, a
durao do suporte ventilatrio foi semelhante entre os grupos (mesmo que de forma no
invasiva em um grupo e invasiva no outro), assim como o tempo de internao na UTI.
Por ltimo, Ferrer e colaboradores (Am J Respir Crit Care Med 2003;168:70) observaram
menor mortalidade entre pacientes que, aps sucessivas tentativas de desmame sem sucesso,
foram extubados e colocados em VNIPP, em comparao com os que prosseguiram com o
desmame convencional em tubo T. Este resultado foi marcadamente significante entre os
pacientes hipercpnicos.
A partir destes resultados pode-se considerar que a VNIPP pode ser segura e til na conduo
de pacientes com desmame difcil, sobretudo quando a exacerbao da DPOC a etiologia. A
observao rigorosa das contra-indicaes e das limitaes da VNIPP, a monitorao do
paciente, bem como a experincia da equipe so fundamentais para o sucesso.
33 - A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) pode ser usada para evitar a
reintubao em pacientes que desenvolvem insuficincia respiratria aps extubao?
Essa possvel indicao de VNIPP foi estudada por Esteban e colaboradores, em artigo
publicado em 2004 (N Engl J Med 2004;350:2452). Avaliaram-se 221 pacientes que se
encontravam h pelo menos 48 horas em ventilao mecnica e que, aps extubao,
evoluram com insuficincia respiratria. Esses pacientes foram randomizados a receber
tratamento convencional ou VNIPP com mscara facial, por perodos de quatro horas, entre os
quais ela poderia ser removida para o paciente poder se alimentar e receber cuidados. De
forma at certo ponto surpreendente, os autores observaram maior mortalidade entre os
pacientes que receberam VNIPP (25% vs. 14%, p=0,048). Como o tempo entre a instalao da
insuficincia respiratria e a reintubao foi maior no grupo que recebeu a VNIPP (12 horas vs.
2,5 horas, p=0,02), pode-se argumentar que o retardo na reintubao desses pacientes,
tentando mant-los em suporte no invasivo, pode ter contribudo para os piores resultados.
Em estudo semelhante, que avaliou 81 pacientes com insuficincia respiratria aps
extubao, Keenan e colaboradores (JAMA 2002;287:3238) no observaram benefcios com a
aplicao da VNIPP em relao necessidade de reintubao, mortalidade e durao da
internao.
Esses dois estudos sugerem que, uma vez instalada a falncia respiratria aps a extubao, a
VNIPP no eficaz em evitar a reintubao. At que resultados contrrios sejam apresentados,
no se recomenda, assim, a VNIPP nesta situao clnica. Vale a pena ressaltar que ambos os
trabalhos foram conduzidos em diferentes condies de insuficincia respiratria e no em
pacientes selecionados. No se sabe se em situaes particulares, como na exacerbao da
DPOC, essa estratgia pode mostrar melhores resultados.
34 - A ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) pode ser usada
profilaticamente para reduzir o risco de reintubao aps o desmame da ventilao
mecnica?
Visto que a VNIPP no tem se mostrado eficaz na conduo da insuficincia respiratria
instalada aps a extubao, questiona-se se sua aplicao no deveria ser feita mais
precocemente, de forma preventiva. Nava e colaboradores compararam a aplicao profiltica
da VNIPP aps extubao com o uso apenas de oxigenoterapia em pacientes com risco de
falncia de extubao e mostraram que o suporte ventilatrio reduziu a necessidade de reintubao e a mortalidade na UTI. Os mesmos resultados foram demonstrados por Ferrer e
colaboradores especificamente em pacientes com reteno de gs carbnico durante o teste
de respirao espontnea.
Com esses resultados, a VNI aplicada imediatamente aps a extubao tem sido proposta
como estratgia para evitar a re-intubao em pacientes de risco, reduzindo assim a morbidade
e mortalidade dos mesmos. As seguintes condies so consideradas de risco para reintubao:
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idade > 65 anos;

APACHE II >12 no dia da extubao;
insuficincia cardaca congestiva;
mais de uma co-morbidade;
mais de uma falha no teste de respirao espontnea;
PaCO2 >45 mmHg aps extubao;
tosse ineficaz;
estridor ps-extubao;
obesidade (IMC 35 kg/m).

35 - Quais so as principais indicaes de ventilao no-invasiva com presso positiva

(VNIPP) domiciliar?
A VNIPP domiciliar tem a sua principal indicao na incapacidade por parte do paciente de
manter espontaneamente a ventilao alveolar em nveis adequados. As condies clnicas
mais frequentes no dia-a-dia em que essa incapacidade pode ocorrer esto listadas na tabela
1.
Tabela 1. Principais condies clnicas que podem cursar com hipoventilao e serem beneficiadas
com o uso de VNIPP domiciliar
Doenas do sistema
Doenas
Doenas
Doenas
Doenas
nervoso central
neuromusculares
esquelticas
cardiovasculares
respiratrias
Cifoescoliose
Cardiopatias
Traqueomalcia
Trauma
Escl. lateral
adquiridas ou
amiotrfica
Deformidades
Paralisia de
Cerebrovasculares
congnitas
torcicas
Guillain-Barr
cordas vocais
Hipoventilao
graves
Toracoplastia
Apnia do sono
Botulismo
Meningomielocele
obstrutiva
Trauma de medula Distrofias
musculares
DPOC
Miastenia gravis
Fibrose cstica
Paralisia do
Doenas
frnico
pulmonares
difusas
Poliomielite
Complicaes
aps IRpA
(impossibilidad
e de
desmame)

O momento certo de iniciar a VNIPP nessas condies no est bem estabelecido, o mesmo
ocorrendo em relao ao impacto da mesma na sobrevida e na qualidade de vida desses
pacientes. As principais condies em que os benefcios da VNIPP esto estabelecidos so a
apnia do sono obstrutiva e as doenas neuromusculares e esquelticas. Na DPOC, apesar de
vrios estudos terem mostrado melhora em alguns parmetros funcionais e diminuio nas
internaes, ainda no houve demonstrao de melhora na sobrevida com a VNIPP domiciliar.
36 - Quando iniciar a ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) em pacientes
com insuficincia respiratria crnica?
Apesar da ausncia de indicaes bem definidas para a VNIPP domiciliar, alguns dados
servem de orientao e so listados abaixo:

Paciente apresentando uma condio de insuficincia respiratria crnica (veja na

pergunta anterior), estvel ou com piora lenta e progressiva, associada a:
o reteno importante de CO2 durante o dia (>50 mmHg), com pH compensado;
o reteno menos grave de CO2 (45 a 50 mmHg), diurna ou noturna, com
sintomas sugestivos de hipoventilao (hipersonolncia diurna, cefalia
matinal, cansao, enurese etc);
o hipoventilao noturna grave e/ou dessaturao de oxignio noturna,
diagnosticadas por polissonografia.
O paciente deve apresentar:
o tratamento mdico adequado de sua condio clnica;
o capacidade de proteo e limpeza de suas vias areas;
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tratamento de fatores contribuintes reversveis (ex: hipotiroidismo, distrbios

hidroeletrolticos, insuficincia cardaca etc).

Alguns pacientes apresentam limitaes ao uso da VNIPP por gravidade da doena ou por
inadaptaes ao mtodo. Nestes casos, se o suporte ventilatrio imprescindvel, a ventilao
invasiva dever ser instalada. As principais limitaes ao uso da VNIPP so:

incapacidade de eliminar secrees das vias areas superiores;

incoordenao na deglutio, com aspiraes e pneumonias de repetio;
intolerncia VNIPP, mantendo os sintomas de insuficincia respiratria;
paciente com necessidade de mais de 20 horas dirias de suporte ventilatrio.

37 - Qual o papel da ventilao no-invasiva com presso positiva (VNIPP) domiciliar em

pacientes com DPOC estvel?
Nas fases avanadas da DPOC, os pacientes podem apresentar comprometimento das trocas
gasosas, com hipoxemia e, menos comumente, hipercapnia. A hipoxemia corrigida atravs
da oxigenoterapia, cujos benefcios sobre os sintomas e sobrevida dos pacientes j esto bem
definidos. A hipercapnia, entretanto, no corrigida e pode ser at agravada com a
oxigenoterapia. A VNIPP tem surgido como uma opo para a correo ou melhora da
hipercapnia, podendo ainda contribuir para melhora na oxigenao, reduo da hipoventilao
noturna, com consequente melhora da qualidade do sono e reduo do trabalho da
musculatura respiratria.
Apesar de ser uma proposta teraputica atraente, ainda no h evidncias clnicas slidas
quanto aos benefcios da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC grave. Os estudos so,
em geral, com nmero pequeno de pacientes, com curtos perodos de seguimento, sem avaliar
o impacto sobre a sobrevida ou, pelo menos, sobre a qualidade de vida. Alm disso, os
estudos no so uniformes quanto gravidade dos pacientes e os mtodos usados no
fornecimento da VNIPP, dificultando a comparao de seus resultados.
Entre os autores que defendem a utilizao da VNIPP domiciliar em pacientes com DPOC
grave, h uma tendncia em recomend-la para aqueles com as seguintes caractersticas:

pacientes com hipercapnia (PaCO2 50 mmHg);

pacientes com hipoxemia no corrigida pela oxigenoterapia, ou nos quais a correo
implica em reteno de gs carbnico;
pacientes com hipoventilao noturna, comprovada por polissonografia ou suspeitada
clinicamente, pela presena de hipersonolncia diurna, cefalia matinal, cansao,
enurese etc;
pacientes motivados e com boa aderncia ao tratamento.

Os parmetros da VNIPP devem ser individualizados, ajustando-se nveis de presso

inspiratria suficientes para melhora da hipercapnia e/ou dos sintomas clnicos. Nveis de
presso inspiratria acima de 12-15 cmH2O geralmente so necessrios.
38 - Leitura recomendada
British Thoracic Society Standards of Care Committee. Non-invasive ventilation in acute
respiratory failure. Thorax 2002;57:192-211.
Brochard L, Mancebo J, Elliott MW. Noninvasive ventilation for acute respiratory failure. Eur
Respir J 2002;19:712-721.
Esteban A, Frutos-Vivar F, Ferguson ND et al. Noninvasive positive pressure-ventilation for
respiratory failure after extubation. N Engl J Med 2004;350:2452-2460.
Ferrer M, Sellares J, Valencia M et al. Non-invasive ventilation after extubation in hypercapnic
patients with chronic respiratory disorders: randomized controlled trial. Lancet 2009;374:1082-8.
Hess DR. How to initiate a noninvasive ventilation program: bringing the evidence to the
bedside. Respir Care 2009;54:232-43.
Hill NS. Where should noninvasive ventilation be delivered? Respir Care 2009;54:62-9.

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Lightowler JV, Wedzicha JA, Elliot MW, Ram FSF. Non-invasive positive pressure ventilation to
treat respiratory failure resulting from exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease:
Cochrane systematic review and meta-a

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