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INTRODUCCIN

El procedimiento de alargamiento de corona est indicado cuando los


pacientes tienen una lnea labial alta; es decir, exponen una gran cantidad
de enca debido a un insuficiente cantidad de corona clnica, lo cual en
ocasiones puede ser preocupante para estos. El procedimiento tambin est
indicado cuando necesitamos restaurar un diente que ha perdido estructura
debido a una fractura, caries o desgaste oclusal; entonces debemos evaluar
la cantidad de tejido dentario sano supracrestal y donde vamos a situar el
margen de nuestra futura restauracin. Es siempre conveniente que los
mrgenes de las restauraciones nunca invadan el llamado espacio biolgico.
El no usar la tcnica de alargamiento de corona cuando es necesario puede
ocasionar mal adaptacin de una restauracin, caries recurrente, gingivitis
crnica y periodontitis localizada 1,2. Es preciso realizar un buen diagnstico
diferencial de todos los cuadros que pueden provocar una corona clnica
corta como agrandamiento gingival inducido por frmacos; agrandamientos
gingivales inducidos con placa; fibromatosis gingival idiomtica; tamao
reducido de la corona clnica por bruxismo; destruccin de la corona por
trastornos alimenticios; coronas anatmicas fisiolgicamente cortas; sonrisa
gingival por sobrerupcin de los incisivos superiores; alteraciones
esquelticas o labio corto3 .
Biotipo periodontal Un aspecto de suma importancia a considerar en el
procedimiento de alargamiento de corona es el biotipo periodontal. La
observacin clnica confirma la gran variacin existente entre los individuos
respecto a la morfologa de los tejidos periodontales. En los extremos
encontramos la enca marginal gruesa y poco festoneada y la enca delgada
con un festn muy pronunciado (Figura 2). Estas dos diferentes
caractersticas biolgicas y clnicas del periodonto han sido llamadas
biotipos,9-11 relacionndose tambin con las caractersticas anatmicas
de los dientes.11 En dientes cuyas coronas tienen una dimensin
cervicoincisal marcadamente mayor que la dimensin interproximal (dientes
de forma triangular y altos) y sus puntos de contactos son pequeos y ms
hacia incisal, parecen estar asociados con un biotipo periodontal delgado,
con mrgenes gingivales de festn muy pronunciado y tejidos blandos y
seos muy finos; mientras que dientes con dimensiones cervicoincisales
relativamente cortas, contactos amplios y festn gingival poco pronunciado
(dientes de apariencia cuadrada y cortos) se asocian al biotipo periodontal
grueso con caractersticas de festn gingival relativamente plano y tejidos
gingivales y seos de apariencia gruesa. Ha sido sugerido tambin que la
severidad de diferentes tipos de sntomas asociados con lesiones
periodontales inducidas por placa bacteriana varan en denticiones con
diferentes biotipos periodontales.10,12 Podra inferirse entonces que, en un
biotipo periodontal delgado, la inflamacin gingival podra resultar en
recesin. De manera contraria, en un biotipo periodontal grueso podran
presentarse bolsas periodontales y defectos intraseos como respuesta a la
lesin inflamatoria.11 En acuerdo con estos hallazgos clnicos est el clsico
trabajo de Waerhaug13 y el concepto de lmite finito de accin de la placa
bacteriana y la respuesta inflamatoria de los tejidos periodontales. En la
prctica clnica restauradora y protsica, el biotipo periodontal debe ser

considerado en la toma de decisiones y eleccin de tratamiento bajo los


mismos criterios anteriormente descritos.26

ESPACIO BIOLGICO
El espacio biolgico o unin dentogingival fue definida por los estudios de
Gargiulo4 y Vacek et al 5 como la suma de las dimensin de la unin
conectiva a la raz con la dimensin de la insercin epitelial. Estas
dimensiones no son iguales y varan en los diferentes dientes y en cada
individuo. La unin conectiva puede variar en la longitud de 0,0 a 6,84 mm
con un promedio de 1,07mm. La insercin epitelial presenta una longitud
promedio de 0,97 mm, segn los estudios de Vacek. ALARGAMIENTO DE
CORONA Y GINGIVOPLASTIA CROWN LENGTHENING AND GINGIVOPLASTY
Fabiola Gutirrez Romero1 Gutirrez F. Alargamiento de corona y
gingivoplastia. Kiru. 2009; 6(1): 57-63 RESUMEN Las consideraciones
estticas actualmente han influenciado en las decisiones al momento de
realizar un tratamiento. La prctica odontolgica debe estar preparada para
las necesidades de los pacientes. El tratamiento no slo debe cubrir las
necesidades estticas del paciente sino tambin cuidar la salud periodontal.
La tcnica quirrgica de alargamiento de corona est indicada en el caso de
los pacientes que presentan coronas clnicas pequeas, dientes pequeos,
agrandamientos gingivales inducido por frmacos, y cuando el espacio
biolgico ha sido invadido. El xito de cualquier tratamiento restaurador
est en respetar la integridad de la unin dentogingival. Cuando el espacio
biolgico ha sido invadido, es necesario un alargamiento de corona; no
respetar este espacio podra provocar inflamacin en los tejidos gingivales.
Palabras clave: Alargamiento de corona, gingivoplastia ABSTRACT The
current aesthetic considerations have influenced decisions at the time of
treatment. The dental practice must be prepared for the needs of patients.
The treatment must not only meet the aesthetic needs of the patient, but
also periodontal health care. The surgical technique of crown lengthening is
indicated for patients with small clinical crowns, teeth small, drug-induced
gingival enlargement, and when the biological space has been invaded. The
success of any restorative treatment is to respect the integrity of the dentogingival junction. When the biological space has been invaded, you need a
crown lengthening, not respect this space may cause inflammation in the
gingival tissues. Keywords: Crown lengthening, Gingivoplasty 1 Cirujano
Dentista, Maestra en Periodoncia Facultad de Odontologa de la USMP
Correspondencia; Fabiola Karina Gutirrez Romero Correo electrnico:
fabiolagutierrezromero@yahoo.com.pe Fabiola Gutirrez Romero Kiru 6(1),
2009 58 Estas dimensiones varan segn el tipo de diente, edad del sujeto y
biotipo periodontal. Por esta razn, las diferencias encontradas entre los
estudios de Gargiulo4 y Vacek5 se deben a la diferencia de edad de los
individuos. La insercin epitelial es mayor en los individuos jvenes (1,35
mm hasta los 24 aos) y disminuyen con la edad (0,71 mm a los 39 aos).
El surco gingival tambin puede variar, pero de forma inversa siendo menor
en los jvenes, 0,8 mm, frente a los 1,7 mm promedio en adultos. La
insercin conectiva es la menos variable, tanto en los diferentes dientes as
como en la edad4, 6. Para simplificar, se suele aceptar un valor promedio de
1 mm para cada uno de los tres componentes: insercin conectiva, insercin

epitelial y surco gingival1, 2, 6. Herrero et al realizaron un estudio para


comprobar si los dentistas dejaban y respetaban el espacio biolgico con
cualquiera de las dos tcnicas: gingivectoma o colgajo de reposicin apical
con recontorneado seo. Los resultados fueron que los profesionales con
ms aos de prctica clnica respetaban y se acercaban ms a recuperar los
3 mm de espacio biolgico3 . INVASIN DEL ESPACIO BIOLGICO Con
bastante frecuencia los mrgenes de las preparaciones terminan
subgingivalmente e invaden el espacio biolgico. Esta situacin puede
provocar caries secundaria debido a una limpieza ineficaz a este nivel y un
mayor acmulo de placa a nivel de la interfaz corona-diente, lo cual
provocar inflamacin del periodonto, aumento de la profundidad del
sondaje y en algunos casos, resecin gingival. Hammer y Hotz7 observaron
un ndice de caries secundaria que ascenda a un 15,4% en terminaciones
supragingivales, y de 30,4% en las terminaciones subgingivales a los 5 aos
en pacientes no controlados. Por lo que las restauraciones deben tener una
terminacin supragingival para facilitar y obtener una higiene adecuada. En
las restauraciones con mrgenes desbordantes se hall una flora
subgingivalmente parecida a la periodontitis crnica, con un elevado
nmero de anaerobios gram negativos y la presencia de Porphyromonas
gingivalis. Desde el punto de vista clnico se observ un ndice de sangrado
en las restauraciones desbordantes. Las razones por las cuales surgen
problemas al invadir el espacio biolgico pueden ser explicadas por dos
hiptesis: a) estas dimensiones son necesarias para el aparato de insercin
periodontal y al invadirlo se volvern a crear con recesin o permanecern
en un estado de inflamacin crnica; b) la interfase a ese nivel provoca un
acmulo de placa y la consecuente reaccin de los tejidos. Sin embargo,
cuando realizamos un alargamiento de corona quirrgico vamos a eliminar
tejido de soporte, empeorando la proporcin corona- raz, y aumentando la
probabilidad de fractura. Cuando la proporcin es crtica,
Consideraciones protsico periodontales
Hecha la descripcin bsica de las caractersticas biolgicas del periodonto,
es requisito mencionar el concepto de espesor biolgico y su influencia en la
aplicacin de las tcnicas quirrgicas y ortodncicas del alargamiento de
corona. El concepto de espesor biolgico se basa en una serie de
observaciones histolgicas y clnicas de al menos dos artculos clsicos y
varios autores ms.5,6,14-16 De manera simplificada, puede describirse
como las medidas biolgicas promedio compatibles con salud en los tejidos
periodontales marginales en relacin con los procedimientos de restauracin
y rehabilitacin dental. Gargiulo, Wentz y Orban4 reportan las siguientes
medidas: Surco gingival 0.69 mm, epitelio de unin 0.97 mm e insercin
conectiva 1.07 mm. La suma de estas tres medidas se considera la
dimensin mnima para conservar la salud periodontal cuando se ha de
tomar la decisin de colocar los mrgenes de la restauracin protsica en la
zona del surco gingival14 (Figura 3). Debe puntualizarse que son medidas
promedio y, por lo tanto, en la prctica clnica se presenta una alta
variabilidad intraindividual e interindividual. La evidencia indiscutible es la
imposibilidad de encontrar un surco sano de cualquier diente individual con
profundidades y medidas iguales en toda su extensin17,18 (Figura 4). Ser
el criterio del periodoncista en concordancia con el criterio del protesista/

rehabilitador en cada caso particular quien decida la aplicacin del concepto


de espesor biolgico para el restablecimiento de estas dimensiones clnicas
compatibles con la salud y anticipar la respuesta individual en los dientes
involucrados y as lograr resultados predecibles en el tratamiento indicado.
INDICACIONES Las indicaciones principales son:
1. Caries subgingival que imposibilite la obtencin de un campo seco para
la realizacin de una restauracin de composite.
2. Invasin del ancho biolgico. Es importante en caso de duda sondar hasta
el hueso para saber si el margen de la restauracin ocupa esos 2,04 mm
iniciales necesarios para la unin dentogingival. En ocasiones, observamos
pacientes con prtesis parciales fijas que producen un alto grado de
inflamacin debido a una invasin del ancho biolgico.
3. Ausencia de estructura dental intacta suficiente por encima del nivel de
la enca para la realizacin de una restauracin. Es importante que las
coronas estn soportadas por un mnimo de diente sano obteniendo el
efecto ferrule necesario para la estabilidad de la restauracin a largo plazo
(Libman y Nicholls 1995). Jon Gurrea Odontlogo Prctica privada Bilbao
Correspondencia a: Jon Gurrea Rodrguez Arias, 32, 1 48011 Bilbao Tel. 94
439 92 49 Fax 94 439 92 49 e-mail: jon@perio-endo.com Palabras clave:
alargamiento coronario, ancho biolgico, odontologa restauradora
Resumen: Problemas habituales en odontologa restauradora y esttica
como dientes sin suficiente estructura dental supragingival, muones poco
retentivos debido a su escasa altura, mrgenes de restauraciones
excesivamente infragingivales, invasin del ancho biolgico, sonrisa
gingival, sndrome del diente corto y asimetra gingival resultan
relativamente sencillos de tratar realizando alargamientos coronarios. El
alargamiento coronario o aumento de la corona clnica se realiza
generalmente eliminando una pequea banda de tejido queratinizado y
posteriormente haciendo una ostectoma/osteoplastia para reposicionar la
enca y establecer un adecuado ancho biolgico. En este artculo se
exponen las modalidades principales de alargamiento coronario,
indicaciones, limitaciones, as como un sencillo protocolo para la realizacin
del tratamiento. 2009_SEPA_02.qxd 18/6/09 09:44 Pgina 89 S E R I E D E C
ASOS
4. Sndrome del diente corto (SDC). Cuando un diente presenta una
ausencia de proporcin de tal modo que la altura se asemeja mucho a la
anchura, estamos hablando de un diente corto (Chu y cols. 2004). El SDC
se debe a distintos procesos: Erupcin alterada, activa o pasiva.
Atriccin incisal excesiva y erupcin compensatoria. Erupcin retrasada de
los incisivos maxilares y sobreerupcin de los incisivos mandibulares.
Exceso maxilar vertical.
5. Sonrisa gingival, normalmente relacionada con el SDC.
6. Asimetra gingival. Es importante que exista una armona gingival al
realizar un tratamiento esttico. El alargamiento coronario obviamente tiene
contraindicaciones.

stas suelen tener relacin con la raz de los dientes y la cresta sea. La
principales limitaciones son:
1. Las races cortas suponen una gran limitacin ya que al alargar la corona
clnica acortamos la raz. Si el ratio corona-raz sobrepasa el 1:1 a favor de
la raz, se compromete la longevidad de la restauracin (Spear 1999).
2. Las races excesivamente cnicas hacen que al alargar la corona se vaya
disminuyendo la cantidad de estructura dental remanente de modo drstico,
especialmente al tallar dientes.
3. Tronco radicular corto, en cuyo caso no debemos comprometer el hueso
presente en la furca al realizar la ostectoma. Producir una lesin de furca
afecta al pronstico del diente tratado y, por tanto, pone en entredicho la
eleccin del tratamiento.
4. Alargar un diente en situaciones en que pueda quedar comprometida la
colocacin ulterior de un implante dental puede ser una decisin arriesgada,
especialmente en localizaciones donde realizar injertos posteriores pueda
resultar dificultoso, como la mandbula posterior.
5. Consideraciones estticas pueden hacer que alargar un solo diente,
especialmente en el sector anterosuperior, no sea el tratamiento de
eleccin. Para estos casos, puede estar indicado la extrusin ortodncica
(Ingber 1976; Spear 1999).
TCNICAS DE ALARGAMIENTO DE CORONA Existen varios mtodos para
obtener la exposicin de la corona clnica. Estos procedimientos son: Gingivectoma a bisel externo e interno. - Colgajo de reposicin apical con
remodelado seo. - Extrusin forzada. - Extrusin forzada con fibromata.
Gingivectoma a bisel externo Robicsek, en 1884, fue el pionero en la
denominada gingivectoma, quien la us para la eliminacin de la bolsa y
recontorneado de la enca enferma, con el fin de restaurar su forma
fisiolgica. Deber haber, despus de la gingivectoma, de 3 a 5 mm de
enca remanente. Esta tcnica presenta muchas ventajas: es simple y muy
Alargamiento de corona y gingivoplastia 61 Kiru 6(1), 2009 rpida pero no
permite un recontorneado seo y puede sacrificarse enca queratinizada. La
gingivectoma resulta de una cicatrizacin a segunda intencin, lo cual
causa una incomodidad para el paciente y puede ocurrir un sangrado
postquirrgico. La gingivectoma a bisel externo solo se realiza cuando se
asocia a una gingivoplasta; es una tcnica muy restringida emplendose
desde el punto de vista esttico slo en casos de: - hipertrofia gingival
inducida por frmacos, - fibrosis idioptica. Este contraindicado en: - bolsas
infraseas, - engrosamiento seo marginal, - escasa enca insertada, afectacin de las furcaciones. Tcnica quirrgica: - Se marca la profundidad
de sondaje en la cara vestibular y palatina de la enca para tener una
referencia. - La incisin debe realizarse con una angulacin de la hoja de
bistur de 45, siguiendo en trayecto de las marcas. - Se elimina el tejido
gingival y se procede a una gingivoplasta utilizando tijeras, bistur y fresas
de diamante. - Se coloca siempre un apsito periodontal. Gingivectoma a
bisel interno Primera incisin: Una incisin a 1bisel interno desde el ngulo
diedro mesial hasta el ngulo diedro distal. La incisin se dirige a la cresta
alveolar. El bistur debe orientarse casi paralelo al eje del diente. Segunda

incisin: incisin intrasulcular que debe alcanzar a la incisin primaria en la


cesta alveolar. Colgajo con reposicin apical y remodelado seo En 1962,
Friedman10 propuso la tcnica de reposicin apical al concluir la
intervencin quirrgica debido a que todo el complejo de los tejidos blandos
quedaba desplazado hacia apical y no slo la enca adherida. Puede
utilizarse para exponer estructura dental sana. Como regla general, se debe
exponer con la ciruga al menos 4 mm de estructura dental sana
supracrestal. Esta tcnica est indicada en alargamiento de coronario de
varios dientes, y est contraindicada en alargamiento de corona de un nico
diente en la zona esttica. Tcnica - Se realiza una incisin de bisel
invertido, la que depender de la profundidad de la bolsa y del espesor del
ancho de la enca. La incisin de bisel debe ser de diseo festoneado. - En
cada uno de los puntos terminales de las incisiones de bisel invertido se
realizan las incisiones liberadoras que se extienden hasta la mucosa
alveolar. - Se levanta un colgajo mucoperistico de espesor total. - La cresta
alveolar se recontornea con el objeto de recuperar la forma normal de la
apfisis alveolar. - Despus se reubica el colgajo vestibular en el nivel de la
cresta sea alveolar recontorneada y se asegura en esta posicin. Extrusin
forzada Se usan fuerzas de extrusin moderadas (menos de 30 gramos). El
diente arrastra consigo coronalmente el aparato de insercin (enca y
hueso) y aumenta la enca queratinizada. Este fenmeno se debe a un
estiramiento de las fibras gingivales. Una vez que ha pasado el perodo de
estabilizacin, es cuando se levanta un colgajo mucoperistico de reposicin
apical y se realiza una ostectoma nicamente del diente que se ha extrado.
Pasos a seguir - Extrusin forzada. - Perodo de estabilizacin: se reorganiza
el ligamento periodontal y remodelado seo. Se necesita un perodo de 2
a 6 meses. - Alargamiento de corona. Tcnica - Se colocan brakets de
ortodoncia lo ms gingivalmente posible en las piezas adyacentes y en el
diente a extruir. Se utilizan dos dientes hacia mesial y dos hacia distal. - Si
no queda suficiente corona para su colocacin, se ha de realizar una
endodoncia y colocar un poste. Ventajas - Minimiza la ostectoma de dientes
adyacentes. - Mejora la proporcin corona raz. - Mejora la esttica. Fabiola
Gutirrez Romero Kiru 6(1), 2009 62 Desventajas - Se evita la reabsorcin
sea postextraccin. - Si hay proximidad radicular, el espacio interproximal
aumenta. Extrusin forzada con fibrotoma Es posible porque el remodelado
seo se consigue solo mediante la tensin de las fibras periodontales. El
diente se mueve coronalmente con una fuerza mayor de 30 gramos. Este
proceso se acompaa de repetidas fibrotomas cada una o dos semanas. La
fibrotoma consiste en incisiones intrasulculares. Circunferenciales hasta la
cresta sea alveolar con la finalidad de cortar las fibras supracrestales. Esta
tcnica consigue un alargamiento de corona, sin que haya que realizar
ciruga sea posterior. Una ventaja importante con esta tcnica es que se
puede visualizar directamente la estructura dental expuesta1, 2, 9.
CONCLUSIONES - Se necesita un mnimo de estructura dentaria sana de 1,5
mm a 2 mm para realizar una restauracin con garanta. - Siempre que sea
posible se situar mrgenes supragingivales. - Siempre se respetar el
espacio biolgico de 2 mm supracrestales. - Cuando no existe tejido
dentario supracrestal suficiente, deberemos exponerlo mediante algunas de
las tcnicas antes mencionadas. - Antes de realizar cualquier tcnica
quirrgica hay que evaluar las condiciones anatmicas y la proporcin

corono-raz final. - Hay que realizar un buen diagnstico para poder


entender la verdadera causa y poder seleccionar el tratamiento adecuado. Tener en cuenta las caractersticas extraorales como simetra facial, largo de
la cara, anatoma del labio y lnea de la sonrisa. - Tener en cuenta las
caractersticas intraorales como dimensin de los dientes; largo de las
coronas anatmicas y de la corona clnica; contorno del tejido gingival, y
topografa del hueso alveolar. - La resolucin del cuadro implica en muchas
ocasiones un enfoque multidisciplinario: ortodoncia, endodoncia y
periodoncia. - Un diagnstico y un enfoque del tratamiento correcto
permiten obtener un resultado esttico predecible y totalmente
satisfactorio.