SISTEMA DE GESTION DE SEGURIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO

MASI
CONSTRUCCIONES
S.A.S.

FORMATO DE ACOSO LABORAL

Fecha de puesta en uso:
29-09-2016

VERSIO:01

CODIGO:
SG-SST-FAL-01

DATOS DEL TRABAJODOR QUE PRESENTA LA QUEJA

NOMBRE: _____________________________________________________

No. Identificacin CC__CE__:

Cargo:___________________, dependencia:__________________________

Correo electrnico:________________________________________________

El COMIT DE CONVIVENCIA LABORAL DE LA EMPRESA MF ELECTRICOS

S.A.S. Ha recibido su peticin de atencin de un caso de presunto acoso
laboral.
Dodo que el COMIT DE CONVIVENCIA LABORAL, es muy importante dar
trmite adecuado a su solicitud, comedidamente le solicitamos que diligencie
este formato y nos envi las pruebes y damas informacin requerida en la
forma ms detallada posible.
Es importante tener en cuenta que la normatividad exige que las conductas
hayan ocurrido en forma repetida y publica y en el caso de que su ocurrencia
sea en privado deben ser demostrables por los medios de pruebas reconocidos
en la ley procesal civil.

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CODIGO:
SG-SST-FAL-01

DATOS DEL PRESUNTO ACOSADOR

Quin(es) son las persona(s) que ejercen las conductas objeto
de la queja?
Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

Nombre:

Cargo:

INFORMACION DE LOS COMPORTAMIENTOS O CONDUCTAS DE

PRESUNTO ACOSO
1. De acuerdo con su percepcin el (los) presunto(s) acosador(es) han
tenido alguna de las siguientes conductas:
a. Le ha (n) agredido fsicamente? Esto es independiente de las
consecuencias del mismo
SI____NO____
b. Ha(n) emitido expresiones injuriosas o ultrajantes sobre usted, con
utilizacin de palabras soeces o con alusin a la raza, el gnero, el
origen familiar o nacional, la preferencia poltica o el estatus social?.
SI______NO_____
c. Ha(n) hecho comentarios hostiles y humillantes de descalificacin
profesional expresados en presencia de sus compaeros de trabajo?
SI_________NO_______
d. Le ha(n) hecho amenazas injustificadas de despido, expresadas en
presencia de sus compaeros de trabajo? SI_____NO______
e. Ha(n) presentado mltiples denuncias disciplinarias sobre usted y en el
resultado de respectivos procesos disciplinarios han sido calificadas
como temerarias esas denuncias? SI____NO____
f. . Le ha(n) hecho descalificaciones humillantes y en presencia de los
compaeros de trabajo de sus propuestas u opiniones de trabajo?
SI_______NO______

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g. Ha(n) hecho burlas, formuladas en pblico, sobre su apariencia fsica o

forma de vestir? SI_____NO_____
h. Ha(n) hecho alusin pblica a hechos pertenecientes a su intimidad?
SI____NO_____
i. Le ha(n) impuesto deberes ostensiblemente extraos a sus
obligaciones laborales, exigencias abiertamente desproporcionadas
sobre el cumplimiento de la labor encomendada? SI______NO______
j. Le ha hecho un cambio brusco del lugar de trabajo o de la labor
contratada sin ningn fundamento objetivo, referente a la necesidad
tcnica de la institucin? SI_______NO____
k. Le ha(n) hecho la exigencia de laborar en horarios excesivos respecto
a la jornada laboral contratada o legalmente establecido sin ningn
fundamento objetivo en las necesidades de la institucin, o en forma
discriminatoria respecto a los dems trabajadores o empleados? SI____NO___
l. Le ha(n) hecho cambios sorpresivos del turno laboral y la exigencia
permanente de laborar en dominicales y das festivos sin ningn
fundamento objetivo en las necesidades de la institucin, o en forma
discriminatoria respecto a los dems trabajadores o empleados?
SI______NO_____
m. Le ha(n) dado un trato notoriamente discriminatorio respecto a los
dems empleados en cuanto al otorgamiento de derechos y
prerrogativas laborales y la imposicin de deberes laborales?
SI________NO_______
n. Se ha(n) negado a suministrarle materiales o informacin
absolutamente indispensables para el cumplimiento de la labor?
SI_______NO______
o. Se ha(n) negado en forma claramente injustificada a otorgar permisos,
licencias por enfermedad, licencias ordinarias y vacaciones, cuando se
dan las condiciones legales, reglamentarias o convencionales para
pedirlos? SI____NO_____
p. Ha recibido annimos, llamadas telefnicas y mensajes virtuales con
contenido injurioso, ofensivo o intimidatorio? SI_____NO___
q. Ha sido sometido(a) a una situacin de aislamiento social?
SI_____NO______
Ampli o anexe documentacin o testimonios que permitan darle
claridad a sus respuesta afirmativas
2. Existe algn otro comportamientos o conducta de la que es objeto y, que
en su opinin, constituye presunto acoso laboral? SI_____NO_____
En caso de que su respuesta sea SI, describa el comportamiento o conducta

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que en su opinin constituye presunto acoso laboral

3. Cada cunto ocurren o se manifiestan las conductas o comportamientos

referidos en las preguntas anteriores y en que contextos? SI_____NO____

4. Desde cundo se vienen presentando los hechos que usted pone de

manifiesto?

5. Percibe algn efecto en su salud y bienestar? SI_____NO_____

En caso de que su respuesta sea SI, describa los efectos que usted percibe

6. Percibe algn efecto en el ambiente y cultura laboral? SI____NO____

En caso de que su respuesta sea SI, describa los efectos que usted percibe

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7. Percibe algn efecto en la productividad suya y del rea? SI_____NO_____

En caso de que su respuesta sea SI describa cmo han reaccionado estas
personas.

8. Existen otras personas que son objeto de tales comportamientos?

SI_____NO______
En caso de que su respuesta sea SI describa cmo han reaccionado estas
personas.

9. Alguien tiene o ha tenido conocimiento de los hechos (compaeros, jefes u

otros)? SI____NO___ En caso de que su respuesta sea SI, relacione las
personas
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10. Tiene documentos que puedan ser relacionados con los hechos?,
SI____NO______
En caso de que su respuesta sea SI, relacinelos y anexe copias.
11. Ha puesto usted en conocimiento de otras instancias o entidades estos
mismos hechos? SI____NO_______
En caso de que su respuesta sea SI, Qu trmite y resultado se obtuvo? O
refiera si se encuentra actualmente en proceso.

FIRMA:

da

mes

ao

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