Vous êtes sur la page 1sur 29

Trauma Tumpul Abdomen

TRAUMA TUMPUL ABDOMEN


Definisi
Trauma tumpul abdomen adalah cedera pada abdomen tanpa penetrasi ke dalam
rongga peritoneum. Trauma tumpul abdomen didefinisikan sebagai kerusakan terhadap
struktur yang terletak diantara diafragma dan pelvis yang diakibatkan oleh luka tumpul.
Trauma tumpul kadang tidak memberikan kelainan yang jelas pada permukaan tubuh tetapi
dapat mengakibatkan kontusio atau laserasi jaringan atau organ di bawahnya. Trauma
tumpul abdomen dapat menimbulkan cedera pada organ berongga berupa perforasi atau
pada organ padat berupa perdarahan.
Anatomi
Abdomen adalah bagian tubuh yang terletak antara diafragma di bagian atas dan
pintu masuk pelvis dibagian bawah. Untuk kepentingan klinik, biasanya abdomen dibagi
dalam sembilan regio oleh dua garis vertikal, dan dua garis horizontal. Masing-masing
garis vertikal melalui pertengahan antara spina iliaca anterior superior dan symphisis pubis.
Garis horizontal yang atas merupakan bidang subcostalis, yang mana menghubungkan titik
terbawah pinggir costa satu sama lain. Garis horizontal yang bawah merupakan bidang
intertubercularis, yang menghubungkan tuberculum pada crista iliaca. Bidang ini terletak
setinggi corpus vertebrae lumbalis V.
Pembagian regio pada abdomen yaitu: pada abdomen bagian atas: regio
hypochondrium kanan, regio epigastrium dan regio hypocondrium kiri. Pada abdomen
bagian tengah: regio lumbalis kanan, regio umbilicalis dan regio lumbalis kiri. Pada
abdomen bagian bawah: regio iliaca kanan, regio hypogastrium dan regio iliaca kiri.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Pembagian 9 regio abdomen

Sedangkan pembagian abdomen juga dipermudah menjadi empat kuadran dengan


menggunakan satu garis vertikal dan satu garis horisontal yang saling berpotongan pada
umbilikus. Kuadran tersebut adalah kuadran kanan atas, kuadran kiri atas, kuadran kanan
bawah dan kuadran kiri bawah.

Pembagian abdomen menjadi empat kuadran

Dinding perut mengandung struktur muskulo-aponeurosis yang kompleks. Di


bagian belakang, struktur ini melekat pada tulang belakang, di sebelah atas pada iga, dan di
bagian bawah pada tulang panggul. Dinding perut ini terdiri atas beberapa lapis, yaitu dari
luar ke dalam, lapis kulit yang terdiri dari kutis dan subkutis; lemak subkutan dan fasia
superfisial (fasia Scarpa); kemudian ketiga otot dinding perut, m. oblikus abdominis
eksternus, m. oblikus abdominis internus, dan m. tranversus abdominis; dan akhirnya
27

Trauma Tumpul Abdomen

lapisan preperitoneal, dan peritoneum. Otot di bagian depan terdiri atas sepasang otot
rektus abdominis dengan fasianya yang di garis tengah dipisahkan oleh linea alba.
Dinding perut membentuk rongga perut yang melindungi isi rongga perut.
Perdarahan dinding perut berasal dari beberapa arah. Dari kranikaudal diperoleh
pendarahan dari cabang aa. interkostales VI s/d XII dan a.epigastrika superior. Dari kaudal,
a.iliaka sirkumfleksa superfisialis, a.pudenda eksterna, dan a.epigastrica inferior. Kekayaan
vaskularisasi ini memungkinkan sayatan perut horizontal maupun vertikal tanpa
menimbulkan gangguan pendarahan. Persarafan dinding perut dilayani secara segmental
oleh n.torakalis VI s/d XII dan n.lumbalis I.
Rongga perut (cavitas abdominalis) dibatasi oleh membran serosa yang tipis
mengkilap yang juga melipat untuk meliputi organ-organ di dalam rongga abdominal.
Lapisan membran yang membatasi dinding abdomen dinamakan peritoneum parietale,
sedangkan bagian yang meliputi organ dinamakan peritoneum viscerale. Di sekitar dan
sekeliling organ ada lapisan ganda peritoneum yang membatasi dan menyangga organ,
menjaganya agar tetap berada di tempatnya, serta membawa pembuluh darah, pembuluh
limfe, dan saraf. Bagian-bagian peritoneum sekitar masing-masing organ diberi namanama khusus.
Mesenterium ialah bangunan peritoneal yang berlapis ganda, bentuknya seperti
kipas, pangkalnya melekat pada dinding belakang perut dan ujungnya yang mengembang
melekat pada usus halus. Di antara dua lapisan membran yang membentuk mesenterium
terdapat pembuluh darah, saraf dan bangunan lainnya yang memasok usus. Bagian
mesenterium di sekitar usus besar dinamakan mesokolon. Lapisan ganda peritoneum yang
berisi lemak, menggantung seperti celemek di sebelah atas depan usus bernama omentum
majus. Bangunan ini memanjang dari tepi lambung sebelah bawah ke dalam bagian pelvik
abdomen dan kemudian melipat kembali dan melekat pada colon tranversum. Ada juga
membran yang lebih kecil bernama omentum minus yang terentang antara lambung dan
liver. Organ dalam rongga abdomen dibagi menjadi dua, yaitu:
a. Organ Intraperitoneal
1. Hepar
Merupakan kelenjar terbesar dan mempunyai tiga fungsi dasar, yaitu: (1)
pembentukan dan sekresi empedu yang dimasukkan ke dalam usus halus; (2)
berperan pada aktivitas metabolisme yang berhubungan dengan metabolisme

27

Trauma Tumpul Abdomen

karbohidrat, lemak, dan protein; (3) menyaring darah untuk membuang bakteri
dan benda asing lain yang masuk dalam darah dari lumen usus. Hepar bersifat
lunak dan lentur dan menduduki regio hypochondrium kanan, meluas sampai
regio epigastrium. Permukaan atas hati cembung melengkung pada permukaan
bawah diafragma. Permukaan postero-inferior atau permukaan viseral membentuk
cetakan visera yang berdekatan, permukaan ini berhubungan dengan pars
abdominalis oesophagus, lambung, duodenum, flexura coli dextra, ginjal kanan,
kelenjar suprarenalis, dan kandung empedu.
Dibagi dalam lobus kanan yang besar dan lobus kiri yang kecil, yang
dipisahkan oleh perlekatan peritonium ligamentum falciforme. Lobus kanan
terbagi menjadi lobus quadratus dan lobus caudatus oleh adanya kandung
empedu, fissura untuk ligamentum teres hepatis, vena cava inferior, dan fissura
untuk ligamentum venosum. Porta hepatis atau hilus hati ditemukan pada
permukaan postero-inferior dengan bagian atas ujung bebas omentum majus
melekat pada pinggirnya. Hati dikelilingi oleh capsula fibrosa yang membentuk
lobulus hati. Pada ruang antara lobulus-lobulus terdapat saluran portal, yang
mengandung cabang arteri hepatica, vena porta, dan saluran empedu (segitiga
portal).
2. Limpa
Merupakan massa jaringan limfoid tunggal yang terbesar dan umumnya
berbentuk oval, dan berwarna kemerahan. Terletak pada regio hypochondrium
kiri, dengan sumbu panjangnya terletak sepanjang iga X dan kutub bawahnya
berjalan ke depan sampai linea axillaris media, dan tidak dapat diraba pada
pemeriksaan fisik. Batas anterior limpa adalah lambung, cauda pankreas, flexura
coli

sinistra.

Batas

posterior

pada

diafragma,

pleura

kiri

(recessus

costodiafragmatica kiri), paru kiri, costa IX, X, dan XI kiri.


3. Lambung
Merupakan bagian saluran pencernaan yang melebar dan mempunyai 3
fungsi utama: (1) menyimpan makanan dengan kapasitas 1500 ml pada orang
dewasa; (2) mencampur makanan dengan getah lambung untuk membentuk kimus
yang setengah padat, dan (3) mengatur kecepatan pengiriman kimus ke usus halus
sehingga pencernaan dan absorbsi yang efisien dapat berlangsung. Lambung

27

Trauma Tumpul Abdomen

terletak pada bagian atas abdomen, dari regio hipochondrium kiri sampai regio
epigastrium dan regio umbilikalis. Sebagian besar lambung terletak di bawah igaiga bagian bawah. Batas anterior lambung adalah dinding anterior abdomen, arcus
costa kiri, pleura dan paru kiri, diafragma, dan lobus kiri hati. Sedangkan batas
posterior lambung adalah bursa omentalis, diafragma, limpa, kelenjar suprarenal
kiri, bagian atas ginjal kiri, arteri lienalis, pankreas, mesocolon tranversum, dan
colon tranversum. Secara kasar lambung berbentuk huruf J dan mempunyai dua
lubang, ostium cardiacum dan ostium pyloricum, dua curvatura yang disebut
curvatura mayor dan minor, serta dua permukaan anterior dan posterior. Lambung
dibagi menjadi fundus, corpus dan antrum. Fundus berbentuk kubah dan menonjol
ke atas terletak di sebelah kiri ostium cardiacum. Biasanya fundus terisi gas.
Sedangkan corpus adalah badan dari lambung. Antrum merupakan bagian bawah
dari lambung yang berbentuk seperti tabung. Dinding ototnya membentuk
sphincter pyloricum, yang berfungsi mengatur kecepatan pengeluaran isi lambung
ke duodenum. Membran mukosa lambung tebal dan memiliki banyak pembuluh
darah yang terdiri dari banyak lipatan atau rugae. Dinding otot lambung
mengandung serabut longitudinal, serabut sirkular dan serabut oblik. Serabut
longitudinal terletak paling superficial dan paling banyak sepanjang curvatura,
serabut sirkular yang lebih dalam mengelilingi fundus lambung, dan menebal
pada pylorus untuk membentuk sphincter pyloricum. Sedangkan serabut oblik
membentuk lapisan otot yang paling dalam, mengelilingi fundus berjalan
sepanjang anterior dan posterior.
4. Kandung empedu (Vesica Fellia)
Vesica Fellia adalah kantong seperti buah pear yang terletak pada
permukaan viseral hati. Secara umum dibagi menjadi tiga bagian yaitu: fundus,
corpus dan collum. Fundus berbentuk bulat dan biasanya menonjol dibawah
pinggir inferior hati; dimana fundus berhubungan dengan dinding anterior
abdomen setinggi ujung rawan costa IX kanan. Corpus bersentuhan dengan
permukaan viseral hati dan arahnya keatas, belakang dan kiri. Sedangkan collum
dilanjutkan sebagai ductus cysticus yang berjalan dalam omentum minus untuk
bersatu dengan sisi kanan ductus hepaticus communis membentuk ductus
choledochus. Batas anterior vesica fellia pada dinding anterior abdomen dan

27

Trauma Tumpul Abdomen

bagian pertama dan kedua duodenum. Batas posterior pada colon tranversum dan
bagian pertama dan kedua duodenum.
Vesica Fellia berperan sebagai reservoir empedu dengan kapasitas 50 ml.
Vesica Fellia mempunyai kemampuan memekatkan empedu. Untuk membantu
proses ini, maka mukosanya mempunyai lipatan-lipatan permanen yang satu sama
lain saling berhubungan seperti sarang tawon. Empedu dialirkan ke duodenum
sebagai akibat kontraksi dan pengosongan parsial kandung empedu. Mekanisme
ini diawali dengan masuknya makanan berlemak ke dalam duodenum. Lemak
menyebabkan pengeluaran hormon kolesistokinin dari mukosa duodenum;
hormon kemudian masuk ke dalam darah menyebabkan kandung empedu
berkontraksi. Pada saat yang sama otot polos yang terletak pada ujung distal
ductus choledochus dan ampula relaksasi sehingga memungkinkan masuknya
empedu yang kental ke dalam duodenum. Garam-garam empedu dalam cairan
empedu penting untuk emulsifikasi lemak dalam usus halus dan membantu
pencernaan serta absorbsi lemak.
5. Usus halus
Usus halus merupakan bagian pencernaan yang paling panjang, dibagi
menjadi 3 bagian: duodenum, jejunum, dan ileum. Fungsi utama usus halus adalah
pencernaan dan absorpsi hasil-hasil pencernaan.
Duodenum berbentuk huruf C yang panjangnya sekitar 25 cm, melengkung
sekitar caput pankreas, dan menghubungkan lambung dengan jejunum. Di dalam
duodenum terdapat muara saluran empedu dan saluran pankreas. Sebagian
duodenum diliputi peritonium, dan sisanya terletak retroperitonial. Duodenum
terletak pada regio epigastrium dan regio umbilikalis. Dibagi menjadi 4 bagian:
1. Bagian pertama duodenum.
Panjangnya 5 cm, mulai pada pylorus dan berjalan keatas dan ke
belakang pada sisi kanan vertebra lumbalis pertama. Bagian ini terletak pada
bidang transpilorica. Batas anterior pada lobus quadratus hati dan kandung
empedu. Batas posterior pada bursa omentalis (2,5 cm pertama), arteri
gastroduodenalis, ductus choledochus dan vena porta, serta vena cava
inferior. Batas superior pada foramen epiploicum Winslow dan batas inferior
pada caput pankreas.

27

Trauma Tumpul Abdomen

2. Bagian kedua duodenum.


Panjangnya 8 cm, berjalan ke bawah di depan hilus ginjal kanan di
sebelah vertebra lumbalis kedua dan ketiga. Batas anterior pada fundus
kandung empedu dan lobus kanan hati, colon tranversum, dan lekukanlekukan usus halus. Batas posterior pada hilus ginjal kanan dan ureter kanan.
Batas lateral pada colon ascenden, flexura coli dextra, dan lobus kanan hati.
Batas medial pada caput pancreas.
3. Bagian ketiga duodenum.
Panjangnya 8 cm, berjalan horisontal ke kiri pada bidang subcostalis,
mengikuti pinggir bawah caput pankreas. Batas anterior pada pangkal
mesenterium usus halus, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada
ureter kanan, muskulus psoas kanan, vena cava inferior, dan aorta. Batas
superior pada caput pankreas, dan batas inferior pada lekukan-lekukan
jejunum.
4.

Bagian keempat duodenum.


Panjangnya 5 cm, berjalan ke atas dan kiri, kemudian memutar ke
depan pada perbatasan duodenum dan jejunum. Terdapat ligamentum Treitz
yang menahan junctura duodeno-jejunalis. Batas anterior pada permulaan
pangkal mesenterium dan lekukan-lekukan jejunum. Batas posterior pada
pinggir kiri aorta dan pinggir medial muskulus psoas kiri.
Jejunum dan Ileum panjangnya 6 m, dua perlima bagian atas merupakan

jejunum. Jejunum mulai pada junctura duodenojejunalis dan ileum berakhir pada
junctura ileocaecalis.
6. Usus besar
Usus besar dibagi dalam caecum, appendix vermiformis, colon ascenden,
colon tranversum, colon descenden, dan colon sigmoideum, rectum dan anus.
Fungsi utama usus besar adalah absorpsi air dan elektrolit dan menyimpan bahan
yang tidak dicernakan sampai dapat dikeluarkan dari tubuh sebagai feses.
Caecum terletak pada fossa iliaca, panjang 6 cm, dan diliputi oleh
peritonium. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, sebagian omentum
majus, dan dinding anterior abdomen regio iliaca kanan. Batas posterior pada m.

27

Trauma Tumpul Abdomen

psoas dan m. iliacus, n. femoralis, dan n. cutaneus femoralis lateralis. Batas


medial pada appendix vermiformis.
Appendix vermiformis panjangnya 8 - 13 cm, terletak pada regio iliaca
kanan. Ujung appendix dapat ditemukan pada tempat berikut: (1) tergantung
dalam pelvis berhadapan dengan dinding kanan pelvis; (2) melekuk di belakang
caecum pada fossa retrocaecalis; (3) menonjol ke atas sepanjang pinggir lateral
caecum; (4) di depan atau di belakang bagian terminal ileum.
Colon ascenden terletak pada regio iliaca kanan dengan panjang 13 cm.
Berjalan ke atas dari caecum sampai permukaan inferior lobus kanan hati, di mana
colon ascenden secara tajam ke kiri, membentuk flexura coli dextra, dan
dilanjutkan sebagai colon tranversum. Peritonium menutupi pinggir dan
permukaan depan colon ascenden dan menghubungkannya dengan dinding
posterior abdomen. Batas anterior pada lekukan-lekukan usus halus, omentum
majus, dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada m. Iliacus, crista
iliaca, m. Quadratus lumborum, origo m. Tranversus abdominis, dan kutub bawah
ginjal kanan.
Colon tranversum panjangnya 38 cm dan berjalan menyilang abdomen,
menduduki regio umbilikalis dan hipogastrikum. Batas anterior pada omentum
majus dan dinding anterior abdomen. Batas posterior pada bagian kedua
duodenum, caput pankreas, dan lekukan-lekukan jejunum dan ileum.
Colon descenden terletak pada regio iliaca kiri, dengan panjang 25 cm.
Berjalan ke bawah dari flexura coli sinistra sampai pinggir pelvis. Batas anterior
pada lekukan-lekukan usus halus, omentum majus, dan dinding anterior abdomen.
Batas posterior pada pinggir lateral ginjal kiri, origo m. Tranversus abdominis, m.
Quadratus lumborum, crista iliaca, m. Iliacus, dan m. Psoas kiri.
b. Organ Retroperitoneal
1. Ginjal
Berperan penting dalam mengatur keseimbangan air dan elektrolit dalam
tubuh dan mempertahankan keseimbangan asam basa darah. Kedua ginjal
berfungsi mengekskresi sebagian besar zat sampah metabolisme dalam bentuk
urin. Ginjal berwarna coklat-kemerahan, terletak tinggi pada dinding posterior

27

Trauma Tumpul Abdomen

abdomen, sebagian besar ditutupi oleh tulang iga. Ginjal kanan terletak lebih
rendah dibanding ginjal kiri, dikarenakan adanya lobus kanan hati yang besar.
Ginjal dikelilingi oleh capsula fibrosa yang melekat erat dengan cortex
ginjal. Di luar capsula fibrosa terdapat jaringan lemak yang disebut lemak
perirenal. Fascia renalis mengelilingi lemak perirenal dan meliputi ginjal dan
kelenjar suprarenalis. Fascia renalis merupakan kondensasi jaringan areolar, yang
di lateral melanjutkan diri sebagai fascia tranversus. Di belakang fascia renalis
terdapat banyak lemak yang disebut lemak pararenal.
Batas anterior ginjal kanan pada kelenjar suprarenalis, hati, bagian kedua
duodenum, flexura coli dextra. Batas posterior pada diafragma, recessus
costodiafragmatica pleura, costa XII, m. Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m.
Tranversus abdominis. Pada ginjal kiri, batas anterior pada kelenjar suprarenalis,
limpa, lambung, pankreas, flexura coli kiri, dan lekukan-lekukan jejunum. Batas
posterior pada diafragma, recessus costodiafragmatica pleura, costa XI, XII, m.
Psoas, m. Quadratus lumborum, dan m. Tranversus abdominis.
2. Ureter
Mengalirkan urin dari ginjal ke vesica urinaria, dengan didorong sepanjang
ureter oleh kontraksi peristaltik selubung otot, dibantu tekanan filtrasi glomerulus.
Panjang ureter 25 cm dan memiliki tiga penyempitan:
1. Di mana piala ginjal berhubungan dengan ureter.
2. Waktu ureter menjadi kaku ketika melewati pinggir pelvis.
3. Waktu ureter menembus dinding vesica urinaria.
Ureter keluar dari hilus ginjal dan berjalan vertikal ke bawah di belakang
peritonium parietal pada m. Psoas, memisahkannya dari ujung processus
tranversus vertebra lumbalis. Ureter masuk ke pelvis dengan menyilang bifurcatio
a. Iliaca comunis di depan articulatio sacroiliaca, kemudian berjalan ke bawah
pada dinding lateral pelvis menuju regio ischiospinalis dan memutar menuju
angulus lateral vesica urinaria.
Pada ureter kanan, batas anterior pada duodenum, bagian terminal ileum, av.
Colica dextra, av. Iliocolica, av. Testicularis atau ovarica dextra, dan pangkal
mesenterium usus halus. Batas posterior pada m. Psoas dextra.Batas anterior

27

Trauma Tumpul Abdomen

ginjal kiri pada colon sigmoideum, mesocolon sigmoideum, av. Colica sinistra,
dan av. Testicularis atau ovarica sinistra. Batas posterior pada m. Psoas sinistra.
3. Pankreas
Merupakan kelenjer eksokrin dan endokrin, organ lunak berlobus yang
terletak pada dinding posterior abdomen di belakang peritonium. Bagian eksokrin
kelenjer menghasilkan sekret yang mengandung enzim yang dapat menghidrolisis
protein, lemak, dan karbohirat. Bagian endokrin kelenjer, yaitu pulau langerhans,
menghasilkan hormon insulin dan glukagon yang berperan penting dalam
metabolisme karbohidrat. Pankreas menyilang bidang transpilorica.
Dibagi menjadi empat bagian, yaitu: (1) caput pankreas berbentuki seperti
cakram, terletak pada bagian cekung duodenum. Sebagian caput meluas ke kiri di
belakang av. Mesenterica superior dan dinamakan processus uncinatus; (2) collum
pancreas merupakan bagian yang mengecil dan menghubungkan caput dengan
corpus pankreas. Terletak di depan pangkal vena porta dan pangkal arteri
mesenterica superior dari aorta; (3) corpus berjalan ke atas dan kiri menyilang
garis tengah; (4) cauda berjalan menuju ke ligamentum lienorenalis dan
berhubungan dengan hilus limpa.
Batas anterior pankreas dari kanan ke kiri: colon tranversum, perlekatan
mesocolon tranversum, bursa omentalis, dan lambung. Sedangkan batas posterior
pankreas dari kanan ke kiri : ductus choledochus, vena porta, vena lienalis, vena
cava inferior, aorta, pangkal arteri mesenterica superior, m. Psoas kiri, kelenjer
suprarenalis kiri, ginjal kiri, dan hilus limpa.
Insiden
Etiologi dari trauma tumpul abdomen tergantung dari lingkungan di sekitar institusi
rumah sakit tersebut berada. Di sentral trauma metropolitan, penyebab tersering adalah
kecelakaan lalu lintas (50-75%) yang meliputi tabrakan antar kendaraan bermotor (antara
45-50%) dan tabrakan antara kendaraan bermotor dengan pejalan kaki. Tindakan
kekerasan, jatuh dari ketinggian, dan cedera yang berhubungan dengan pekerjaan juga
sering ditemukan. Trauma tumpul abdomen merupakan akibat dari kompresi, crushing,
regangan, atau mekanisme deselerasi.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Sekitar 6-25% dari insidensi trauma tumpul abdomen yang memerlukan tindakan
laparotomi eksplorasi. Organ yang terkena adalah lien (40-55%), hepar (35-45%), dan
organ retroperitoneal (15%).
Biomekanisme Trauma Tumpul
1. Trauma Kompresi
Trauma kompresi terjadi bila bagian depan dari badan berhenti bergerak,
sedangkan bagian belakang dan bagian dalam tetap bergerak ke depan. Organ-organ
terjepit dari belakang oleh bagian belakangtorakoabdominal dan kolumna vertebralis
dan di depan oleh struktur yang terjepit. Trauma abdomen menggambarkan variasi
khusus mekanisme trauma dan menekankan prinsip yang menyatakan bahwa keadaan
jaringan pada saat pemindahan energi mempengaruhi kerusakan jaringan. Pada
tabrakan, maka penderita akan refleks menarik napas dan menahannya dengan
menutup glotis. Kompresi abdominal mengakibatkan peningkatan tekanan abdominal
dan dapat menyebabkan ruptur diafragma dan translokasi organ-organ abdomen ke
dalam rongga toraks. Transient hepatic kongestion dengan darah sebagai akibat
tindakan valsava mendadak diikuti kompresi abdomen ini dapat menyebabkan
rupturnya hati. Keadaan serupa dapat terjadi pada usus halus bila ada usus halus yang
closed loop terjepit antara tulang belakang dan sabuk pengaman yang salah
memakainya.
2. Trauma seat belt
Sabuk pengaman yang tidak dipakai dengan benar akan menimbulkan trauma.
Agar berfungsi dengan baik, sabuk pengaman harus dipakai dibawah spina iliaka
superior dan diatas femur, tidak boleh mengendur saat tabrakan dan harus mengikat
penumpang dengan baik. Bila dipakai diatas psias maka hepar, lien, pankreas, usus
halus, duodenum dan ginjal akan terjepit diantara sabuk pengaman dan tulang
belakang yang dapat menimbulkan burst injury atau laserasi. Hiperfleksi vertebra
lumbalis akibat sabuk yang terlalu tinggi mengakibatkan fraktur kompresi anterior dan
vertebra lumbal.
3. Cedera akselerasi-deselerasi
Trauma deselerasi terjadi bila bagian yang menstabilisasi organ seperti pedikel
ginjal, ligamentum teres berhenti bergerak, sedangkan organ yang distabilisasi seperti
hepar, ginjal, limpa tetap bergerak. Shear force terjadi bila pergerakan ini terus
27

Trauma Tumpul Abdomen

berlanjut, contoh pada ginjal dan limpa dengan pedikelnya, pada haepar terjadi laserasi
bagian sentral jika deselerasi lobus kanan dan kiri sekitar ligamentum teres.
Klasifikasi
Berdasaran jenis organ yang cedera dapat dibagi dua:
1. Pada organ padat seperti hepar dan limpa dengan gejala utama perdarahan.
2. Pada organ berongga seperti usus dan saluran empedu dengan gejala utama adalah
peritonitis.

Berdasarkan daerah organ yang cedera dapat dibagi dua, yaitu:


1. Organ Intraperitoneal : ruptur hati, ruptur limpa, ruptur usus halus.
2. Organ Retroperitoneal. Retroperitoneal abdomen terdiri dari ginjal, ureter, pancreas,
aorta, dan vena cava. Trauma pada struktur ini sulit ditegakkan diagnosis berdasarkan
pemeriksaan fisik. Evaluasi regio ini memerlukan CT scan, angiografi, dan
intravenous pyelogram. Trauma pada daerah ini menyebabkan ruptur ginjal, ruptur
pankreas, ruptur ureter.
Pemeriksaan Fisik
Pasien dengan trauma abdomen, secara umum diklasifikasikan menjadi 3,
berdasarkan kondisi hemodinamik setelah resusitasi awal:

Hemodinamik normal
Pemeriksaan lengkap dan penatalaksanaan dapat segera direncanakan.

Hemodinamik stabil
Pemeriksaan lebih terbatas dan ditujukan untuk menentukan apakah pasien dapat
ditangani secara non operatif, apakah angioembolisasi dapat digunakan ataukah
membutuhkan pembedahan.

Hemodinamik tidak stabil


Membutuhkan intervensi bedah segera untuk menghentikan perdarahan.
Laparotomi

trauma

merupakan

langkah

terakhir

yang

dilakukan

untuk

menggambarkan cedera intra abdomen. Adakalanya sulit untuk menentukan sumber

27

Trauma Tumpul Abdomen

perdarahan pada pasien dengan trauma multipel, dan apabila masih ada keraguan,
laparotomi dapat menjadi pilihan.
Penatalaksanaan pada pasien-pasien trauma tumpul abdomen pada dasarnya sama
dengan trauma-trauma lainnya berupa primary survey yang cepat, resusitasi, secondary
survey dan akhirnya terapi definitif.
1. Primary survey
Selama primary survey, keadaan yang mengancam nyawa harus dikenali dan
resusitasinya dilakukan pada saat itu juga. Tindakan primary survey dilakukan secara
berurutan sesuai prioritas tapi dalam prakteknya hal-hal tersebut sering dilakukan
bersamaan (simultan).
Airway
Yang pertama harus dinilai adalah kelancaran jalan napas berupa obstruksi jalan
napas yang dapat disebabkan oleh benda asing, fraktur tulang wajah, fraktur
mandibula, maksila atau trakea. Membebaskan jalan napas harus melindungi vertebra
servikal dengan melakukan jaw thrust. Pada pasien yang dapat berbicara dapat
dianggap bahwa jalan napas bersih dan tetap harus dinilai ulang. Pada pasien yang
masih sadar dapat memakai nasopharingeal airway, sedanglkan pada pasien yang tidak
sadar dan tidak ada gag reflex dapat menggunakan oropharingeal airway. Pasien
dengan GCS kurang dari 8 atau adanya keraguan mengenai kemampuan menjaga
airway perlunya airway definitif.
Breathing
Airway yang baik tidak menjamin ventilasi yang baik. Ventilasi yang baik
meliputi fungsi yang baik dari paru, dinding dada, dan diafragma. Buka dada pasien
untuk melihat ekspansi pernapasan. Auskultasi untuk memastikan masuknya udara ke
dalam paru. Perkusi untuk menilai adanya udara atau cairan dalam rongga pleura.
Inspeksi dan palpasi untuk melihat abnormalitas gerakan atau getaran dinding dada.
Jika ada gangguan ventilasi atau gangguan kesadaran diatasi dengan face mask,
intubasi endotrakeal yaitu nasopharingeal airway atau oropharingeal airway.
Kemudian pasang pulse oximetry untuk menilai saturasi O2 yang adekuat.
Circulation

27

Trauma Tumpul Abdomen

Penilaian pada tahap ini meliputi volume darah, tingkat kesadaran, warna kulit
dan nadi.
1. Volume darah
Adanya hipotensi harus dianggap disebabkan oleh hipovolemia sampai
terbukti sebaliknya. 3 jenis penilaian secara cepat yang dapat memberikan
gambaran keaadaan tersebut yaitu tingkat kesadaran, warna kulit dan nadi.
2. Tingkat kesadaran
Bila volume darah menurun, perfusi otak dapat berkurang yang
mengakibatkan penurunan kesadaran.

3. Warna kulit
Pasien trauma yang kulitnya kemerahan, terutama pada wajah dan
ekstremitas jarang dalam keadaan hipovolemia. Sebaliknya wajah pucat keabuabuan dan kulit ekstremitas yang pucat sebagai tanda hipovolemia.
4. Nadi
Periksa pada nadi besar seperti arteri femoralis, arteri karotis, untuk
kekuatan, kecepatan dan irama nadi. Nadi yang tidak cepat, kuat dan teratur
merupakan normovolemia (bila tidak minum beta bloker). Nadi yang cepat dan
kecil merupakan hipovolemia. Kecepatan nadi yang normal tidak menjamin
normovolemia. Nadi yang tidak teraur biasanya tanda gangguan jantung. Tidak
ada pulsasi dari arteri besar mengindikasikan perlunya resusitasi segera.
5. Perdarahan
Perdarahan eksternal yang tampak dihentikan dengan penekanan pada luka.
Spalk udara (pneumatic splinting device) sebagai pengontrol perdarahan yang
tembus cahaya. Torniquet sebaiknya jangan dipakai karena merusak jaringan dan
menyebabkan iskemia distal, kecuali pada amputasi traumatik. Sedangkan
pemakaian hemostat memerlukan waktu dan dapat merusak jaringan seperti saraf
dan pembuluh darah.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Jika ada gangguan sirkulasi atau syok hipovolemia minimal pasang 2 IV


line untuk resusitasi cairan kristaloid (ringer laktat) 2-3 liter. Jika tidak ada respon
diberikan tranfusi darah segolongan. Jika tidak ada darah segolongan, dapat
diberikan darah tipe O rhesus negatif atau darah tipe O rhesus positif dengan titer
rendah. Jangan memberikan vasopresor, steroid atau bikarbonas natricus. Jangan
memberikan resusitasi cairan RL atau transfusi darah secara terus menerus, karena
keadaan ini harus dilakukan resusitasi operatif untuk menghentikan perdarahan.
Sebelum resusitasi, lakukan dengan cepat pemeriksaan genitalia dan colok
dubur untuk menilai ada tidaknya tanda-tanda ruptur uretra yaitu prostat letak
tinggi atau tidak teraba. Tanda lain ruptur uretra berupa adanya darah di orifisium
uretra eksternal (metal bleeding), hematom skrotum atau di perineum. Jika tidak
ada tanda-tanda tersebut maka selama resusitasi, pasang kateter urin untuk menilai
perfusi ginjal dan hemodinamik pasien. Namun, jika diduga adanya ruptur uretra,
jangan pasang kateter urin tetapi lakukan uretrogram terlebih dahulu.
Nasogastric tube (NGT) dipakai untuk mengurangi distensi lambung dan
mengurangi kemungkinan muntah. Darah dalam lambung dapat disebabkan
karena traumatik karena pemasangan NGT atau perlukaan lambung. Jika ada
dugaan patah pada lamina kibrosa, NGT yang dipasang hanya bisa yang melaluui
mulut untuk mencegah masuknya NGT dalam rongga otak.
Disability
Pada tahap ini dilakukan penilaian neurologis secara cepat berupa tingkat
kesadaran, ukuran dan reaksi pupil, tanda-tanda lateralisasi dan tingkat cedera spinal.
Exposure
Pada tahap ini, pakaian pasien dibuka keseluruhan kemudian dinilai kelainan
yang tampak secara cepat. Selanjutnya selimuti pasien agar tidak hipotermi.
2. Secondary survey
Secondary survey adalah pemeriksaan kepala hingga kaki (head to toe) termasuk
anamnesis dan reevaluasi pemeriksaan tanda vital. Tahap ini baru dilakukan setelah
primary survey dan resusitasi selesai serta pasien dipastikan sudah membaik. Jika
kondisi hemodinamik pasien sudah stabil tanpa tanda-tanda peritonitis bisa diperiksa

27

Trauma Tumpul Abdomen

lebih detail untuk menentukan apakah ada trauma spesifik atau apakah selama
observasi timbul tanda peritonitis atau perdarahan.
Anamnesis
Pada trauma tumpul abdomen terutama akibat kecelakaan lalu lintas.
Pemeriksaan fisik
Meskipun pemeriksaan fisik merupakan langkah awal untuk evaluasi perlu
tidaknya dilakukan tindakan pembedahan, tetapi validitasnya diragukan pada trauma
tumpul abdomen. Pemeriksaan fisik ini tidak dapat diandalkan terutama bila
ditemukan adanya efek dari alkohol, obat terlarang, analgesik atau narkotik, atau
penurunan kesadaran. Selain itu juga sulitnya akses untuk palpasi organ-organ pelvis,
abdomen atas, dan retroperitoneal menyebabkan pemeriksaan fisik ini tidak dapat
diandalkan. Fraktur iga bawah, fraktur pelvis, dan kontusio dinding abdomen juga
dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Powell et al melaporkan bahwa pemeriksaan
fisik saja hanya memiliki tingkat akurasi sebesar 65% dalam mendeteksi ada tidaknya
perdarahan intra-abdomen. Pemeriksaan fisik abdomen inisial menghasilkan 16%
positif palsu, 20% negatif palsu, 29% nilai perkiraan positif, dan 48% nilai perkiraan
negatif untuk menentukan perlu tidaknya laparotomi eksplorasi.
Pemeriksaan fisik pada trauma abdomen ditujukan untuk secara cepat
mengidentifikasi pasien yang membutuhkan laparotomi. Cedera abdomen sering
menyebabkan nyeri dan kejang pada dinding perut dan membuat diagnosis menjadi
sulit. Patah tulang rusuk bawah, patah tulang panggul, atau kontusio dinding perut
dapat menyerupai tanda-tanda peritonitis. Karena manifestasi utama dari trauma
tumpul organ padat adalah perdarahan, pasien harus dipantau secara ketat selama
penilaian awal, dan adanya syok refrakter dianggap akibat perdarahan masif. Pasien
harus diperiksa dari kepala sampai kaki untuk tanda-tanda trauma tumpul dan luka
tembus. Lecet kecil atau ekimosis menunjukkan cedera intraabdominal lokal yang
signifikan. Dinding dan belakang perut harus diperiksa secara hati-hati, dan adanya
ekimosis posterior meningkatkan kemungkinan cedera retroperitoneal. Tidak adanya
bising usus berhubungan dengan ileus, dalam konteks unit gawat darurat, adanya
bising usus tidak sensitif untuk membedakan antara pasien yang memerlukan
laparotomy atau tidak.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Pada palpasi dapat ditemukan nyeri lokal, kejang, atau kekakuan dinding perut.
Temuan ini dan temuan rebound tenderness konsisten dengan peritonitis dan perforasi
organ berongga. Nyeri suprapubik dan panggul dapat menunjukkan patah tulang
panggul, dinilai pada pasien sadar. Pemeriksaan perineum dan meatus uretra rutin
dilakukan untuk mencari tanda-tanda fraktur panggul dan kemungkinan cedera uretra.
Pemeriksaan rectal toucher dilakukan dan tonus sfingter ani dievaluasi. Integritas
dinding rektum, posisi dan mobilitas prostat terkait dengan cedera uretra juga
dievaluasi. Tinja harus diperiksa untuk mencari adanya darah samar. Kateter uretra
dipasang, dan sampel urin dikirim untuk analisis adanya hematuria mikroskopik. Jika
cedera pada uretra dicurigai, urethrography retrograde (RUG) harus dilakukan
sebelum mencoba kateterisasi. Perforasi viskus berongga mungkin memerlukan
beberapa jam sebelum peritonitis menjadi jelas. Perforasi kolon atau lambung
menyebabkan peritonitis lebih cepat.
1. Tingkat kesadaran dan tanda-tanda vital
2. Regio kepala
Pemeriksaan berupa konjungtiva anemis, dan tanda-tanda trauma kepala
yang terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu adanya luka dan kontusio
pada kulit kepala, fraktur, edema palbebra, benda asing dalam mata, perdarahan
konjungtiva, ukuran dan respon pupil.
3. Regio maksilofasial
Pada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala
yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen yaitu fraktur tulang
wajah yang mungkin juga ada fraktur lamina kribosa.
4. Regio vertebra servikalis dan leher
Pada regio ini diperiksa untuk menilai adanya tanda-tanda trauma kepala
yang mungkin terjadi bersamaan dengan trauma abdomen. Pasien dengan trauma
kepala atau trauma maksilofasial dianggap ada fraktur servikal. Maka dilakukan
imobilisasi hingga vertebra servikal diperiksa teliti dengan foto servikal.
Melakukan pemeriksaan neurologis untuk menilai defisit neurologis yang
disesuaikan dengan penjalaran persarafan servikal.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Pemeriksaan leher meliputi inspeksi adanya jejas, palpasi dan auskultasi


pada arteri karotis.
5. Regio toraks
Pemeriksaan toraks diutamakan jika ada trauma torakas yang juga terjadi
bersamaan dengan trauma abdomen. Inspeksi dari depan dan belakang untuk
menilai adanya flail chest atau open pneumothorax, hematom pada dinding dada,
distensi vena jugularis. Palpasi pada setiap kosta dan klavikula untuk menilai
adanya fraktur. Auskultasi bising napas pada atas toraks untuk menentukan
pneumotoraks dan bagian posterior untuk menilai adanya hemotoraks. Bunyi
jantung yang jauh disertai nadi yang kecil mungkin disebabkan tamponade
jantung. Suara napas yang menurun pada auskultasi dan hipersonor pada perkusi
disertai syok mengarahkan pada pneumotoraks.
6. Regio abdomen
Inspeksi
Baju penderita harus dibuka semua. Amati adanya:
1. Hematom, seat belt sign, vulnus ekskoriatum, vulnus laseratum, vulnus
puctum, benda asing yang tertancap.
2. Keluarnya isi perut.
3. Distensi abdomen, yang biasanya berhubungan dengan pneumoperitoneum,
dilatasi gaster, atau ileus akibat iritasi peritoneal.
4. Kebiruan pada regio flank, punggung bagian bawah (grey turner sign)
menandakan adanya perdarahan retroperitoneal yang melibatkan ginjal,
pankreas, atau fraktur pelvis.
5. Kebiruan disekitar umbilikus (cullen sign) menandakan adanya perdarahan
pankreas.
Palpasi
Kecenderungan mengeraskan dinding abdomen (voluntary guarding) dapat
menyulitkan pemeriksaan. Sebaliknya, defans muskular (voluntary guarding)
merupakan tanda iritasi peritoneum.palpasi dilakukan selain menilai haltersebut

27

Trauma Tumpul Abdomen

juga untuk mengetahui adanya nyeri tekan superfisial, nyeri tekan dalam. Nyeri
tekan lepas menandakan peritonitis akibat darah atau isi usus.
Pada kasus trauma tumpul ini, perlu curiga akan adanya fraktur pelvis. Oleh
karena itu, untuk menilai stabilisasi pelvis dengan cara menekankan tangan pada
tulang-tulang iliaka untuk membangkitkan gerakan abnormal atau nyeri tulang.
Perkusi
Perkusi pada dinding abdomen menyebabkan pergerakan peritoneum dan
dapat menunjukkan peritonitis. Perkusi timpani pada kuadran atas akibat dari
dilatasi lambung akut atau bunyi redup bila ada hemoperitoneum.
Auskultasi
Penurunan peristaltik usus dapat berasal dari adanya peritonitis kimiawi
karena perdarahan atau ruptur organ berongga. Cedera pada struktur yang
berdekatan seperti tulang iga, tulang belakang atau tulang panggul juga dapat
mengakibatkan ileus meskipun tidak ada cedera intraabdomen sehingga tidak ada
peristaltik usus bukan berarti pasti ada cedera intraabdomen. Adanya peristaltik
usus pada toraks menandakan adanya cedera pada diafragma.

7. Regio penis, perineum, rektum dan vagina


Adanya darah pada meatus uretra menyebabkan dugaan kuat robeknya
uretra. Adanya ekimosis atau hematom pada inspeksi skrotum dan perineum dapat
diduga kuat robeknya uretra.
8. Regio muskuloskeletal
9. Pemeriksaan khusus neurologis
Pemeriksaan Diagnostik
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan hematokrit adalah studi darah utama nilai dalam evaluasi awal pasien
dengan trauma abdomen. Jumlah leukosit, kreatinin serum, glukosa, serum amilase/lipase,
dan penentuan serum elektrolit sering diperoleh untuk referensi tetapi biasanya memiliki
sedikit nilai pada periode manajemen langsung, tapi sangat penting untuk penilaian serial.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Diagnosis perdarahan masif biasanya jelas dari parameter hemodinamik, dan hematokrit
hanya menegaskan diagnosis. Anemia delusional iatrogenik umum terjadi, dengan adanya
stabilitas hemodinamik, ditoleransi dengan baik. Hematokrit serial yang mengalami
penurunan terus-menerus mengidentifikasi perdarahan yang sedang berlangsung dan
membutuhkan intervensi operasi segera. Urinalisis menegaskan kehadiran hematuria
mikroskopik. Untuk trauma tumpul, evaluasi radiografi (biasanya dengan CT) dari ginjal
dan kandung kemih harus dimulai pada pasien dengan gross hematuria atau hematuria
mikroskopik dan syok (tekanan darah sistolik < 90 mm Hg pada orang dewasa) pada setiap
titik selama pra-rumah sakit atau instalasi gawat darurat. Serum amilase tidak sensitif dan
spesifik sebagai penanda untuk cedera pankreas. Cedera pada kepala dan wajah sering
menyebabkan peningkatan konsentrasi amilase plasma. Tingkat lipase serum tidak
meningkat pada trauma wajah dan mungkin lebih spesifik daripada tingkat amilase.
Sensitivitas dan spesifisitas kadar lipase, bagaimanapun, terutama pada periode postinjury
awal masih relatif rendah.
Bilamana ada bukti awal ataupun bukti yang jelas yang menunjukan pasien harus
segera ditransfer, pemeriksaan yang memerlukan waktu banyak tidak perlu dilakukan.
Pemeriksaan seperti ini antara lain pemeriksaan rontgen foto dengan kontras untuk
gastrointestinal maupun urologi, DPI, maupun CT scan.

Pemeriksaan Radiografi
Studi radiologis yang pernting untuk evaluasi trauma abdomen adalah rontgen dada,
uretrografi retrograde, sistografi, CT scan, USG, dan angiografi. Selain itu, semua luka dari
trauma tembus harus dievaluasi dengan radiograf polos dengan penggunaan penanda
radiodense di situs luka untuk memungkinkan evaluasi dari lintasan rudal. Pada trauma
tumpul, foto anteroposterior panggul dapat menggambarkan patah tulang panggul yang
tidak terdeteksi pada pemeriksaan fisik. Fraktur transversal dari vertebra harus
meningkatkan pencarian cedera usus tumpul serius.
Nilai foto polos abdomen setelah trauma tumpul sangat terbatas dan tidak secara
rutin diperoleh. Nilai yang lebih besar adalah pemeriksaan CT scan, USG, dan angiografi.
CT memiliki nilai nyata dalam penilaian yang akurat tentang cedera organ padat, terutama
dari hati, ginjal, dan limpa, CT kontras memiliki akurasi yang besar dalam penggambaran
perdarahan intraabdominal. Keakuratan CT scan dalam evaluasi cedera viskus berongga

27

Trauma Tumpul Abdomen

agak lebih terbatas, namun perbaikan teknologi CT telah menigkatkan sensitivitas CT


dalam mendeteksi tanda-tanda yang lebih halus dari cedera pada usus. CT juga sangat
spesifik dalam evaluasi cedera retroperitoneal dan merupakan studi diagnostik yang paling
berguna dan informatif untuk pasien dengan trauma abdomen.
Pasien dengan tanda-tanda peritonitis atau ketidakstabilan hemodinamik setelah
trauma tembus jelas bukan merupakan kandidat untuk diagnostik CT scan, juga setiap
pasien trauma dengan ketidakstabilan hemodinamik. Angiografi dicadangkan untuk situasi
tertentu, seperti yang dicurigai cedera aorta atau arteri ginjal, atau perdarahan yang sedang
berlangsung dari panggul, hati, limpa atau cedera. Pemeriksaan ini tidak dianggap sebagai
penyelidikan screening awal.
Laparoskopi telah digunakan untuk diagnosis dan mengobati pasien trauma.
Meskipun terbatas pada evaluasi diafragma pada trauma tumpul, setelah menembus trauma
laparoskopi sangat membantu bila tidak jelas apakah peritoneum telah ditembus. Pada
pasien yang penetrasi peritoneal terlihat, penggunaan laparoskopi untuk lebih
mengeksplorasi rongga peritoneal dan perbaikan cedera lebih kontroversial. Kecukupan
eksplorasi perut, khususnya pemeriksaan usus dan retroperitoneum telah dipertanyakan,
dan perbaikan cedera besar melalui laparoskop bukan merupakan pilihan yang baik. Pada
pasien dengan luka dada bagian bawah, laparoskopi dapat mengidentifikasi baik penetrasi
peritoneal dan cedera diafragma.
Cedera diafragma terisolasi atau berhubungan nonbleeding laserasi hati adalah salah
satu daerah di mana perbaikan diafragma melalui laparoskopi telah terbukti
layak. Dari catatan, saat laparoskopi digunakan pada pasien dengan potensi cedera
diafragma, tekanan positif di rongga peritoneal dapat menyebabkan tension pneumothorax
jika dada tidak cukup vented.
X-ray toraks berguna untuk evaluasi trauma tumpul abdomen karena beberapa
alasan. Pertama, dapat mengidentifikasi adanya fraktur iga bawah. Bila hal tersebut
ditemukan, tingkat kecurigaan terjadinya cedera abdominal terutama cedera hepar dan lien
meningkat dan perlu dilakukan evaluasi lebih lanjut dengan CT scan abdomen-pelvis.
Kedua, dapat membantu diagnosis cedera diafragma. Pada keadaan ini, x-ray toraks
pertama kali adalah abnormal pada 85% kasus dan diagnostik pada 27% kasus. Ketiga,
dapat menemukan adanya pneumoperitoneum yang terjadi akibat perforasi hollow viscus.
Sama dengan fraktur iga bawah, fraktur pelvis yang ditemukan pada x-ray pelvis dapat

27

Trauma Tumpul Abdomen

meningkatkan kemungkinan terjadinya cedera intra-abdominal sehingga evaluasi lebih


lanjut perlu dilakukan dengan CT scan abdomen-pelvis. Pyelografi intravena dan sistogram
retrograd merupakan tes yang berguna dalam evaluasi penderita dengan hematuria.
Pemeriksaan Focused Assessment with Sonography for Trauma (FAST) telah
diterima secara luas sebagai alat untuk evaluasi trauma abdomen. Alatnya yang portabel
sehingga dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi tanpa menunda tindakan
resusitasi, kecepatannya, sifatnya yang non-invasif, dan dapat dilakukan berulang kali
menyebabkan FAST merupakan studi diagnostik yang ideal. Namun tetap didapatkan
beberapa kekurangan, terutama karena ketergantungannya terhadap jumlah koleksi cairan
bebas intraperitoneal untuk mendapatkan hasil pemeriksaan yang positif. Cedera hollow
viscus dan retroperitoneal sulit dideteksi dengan pemeriksaan ini. Mengenai keuntungan
dan kerugian FAST dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Keuntungan dan kerugian FAST
KEUNTUNGAN
Nonivasif
Tidak menghasilkan radiasi
Dapat dilakukan berulang kali
Dapat dilakukan di area resusitasi atau emergensi

KERUGIAN
Hasilnya tergantung keahlian
pemeriksa
Sulit dilakukan pada penderita
obesitas
Terdapat interposisi dengan udara
Sensitifitas rendah untuk koleksi

tanpa menunda tindakan resusitasi


Dapat dilakukan pada evaluasi awal

cairan bebas < 500 ml


Negatif palsu : cedera

retroperitoneal dan hollow viscus


Murah
Ambang minimum jumlah hemoperitoneum yang dapat terdeteksi masih
dipertanyakan. Kawaguchi et al dapat mendeteksi sampai 70 cc, sedangkan Tilir et al
mengemukakan bahwa 30 cc adalah jumlah minimum yang diperlukan untuk dapat
terdeteksi dengan USG. Mereka juga menyimpulkan strip kecil anekoik di Morison pouch
menggambarkan cairan sebanyak kurang lebih 250 cc, sementara strip selebar 0,5 dan 1 cm
menggambarkan koleksi cairan sebesar 500 cc dan 1 liter.
Beberapa penelitian akhir-akhir ini mempertanyakan keandalan FAST pada evaluasi
trauma tumpul abdomen. Stengel et al melakukan meta-analisis dari 30 penelitian
prospektif dengan kesimpulan pemeriksaan FAST memiliki sensitifitas rendah yang tidak
dapat diterima (unacceptably) untuk mendeteksi cairan intra-peritoneal dan cedera organ
padat. Mereka merekomendasikan penambahan studi diagnostik lain dilakukan pada
27

Trauma Tumpul Abdomen

penderita yang secara klinis dicurigai trauma tumpul abdomen, apapun hasil temuan
pemeriksaan FAST. Literatur lain menunjukkan sensitifitas berkisar antara 78-99 % dan
spesifisitas berkisar antara 93-100%. Rozycki et al dari studinya yang melibatkan 1.540
penderita melaporkan sensitifitas dan spesifisitas sebesar 100% pada penderita trauma
tumpul abdomen.
Ultrasound dapat digunakan sebagai alat diagnostik bedside dikamar resusitasi, yang
secara bersamaan dengan pelaksanaan beberapa prosedur diagnostik maupun terapeutik
lainnya. Indikasi pemakainya sama dengan indikasi DPL. Faktor yang mempengaruhi
penggunaannya antara lain adalah obesitas, adanya udara subkutan ataupun bekas operasi
abdomen sebelumnya. Scaning dengan ultrasound bisa dengan cepat dilakukan untuk
mendeteksi hemoperitoneum. Dicari scan dari kantung perikard, fossa hepatorenalis, fossa
splenorenalis ataupun cavum douglas. Sesudah scan pertama 30 menit berikutnya idealnya
dilakukan lagi scan kedua atau scan kontrol scan kontrol ini gunanya adalah untuk
melihat pertambahan hemoperitoneum pada pasien dengan perdarahan yang berangsurangsur.
Indikasi dan kontraindikasi pemeriksaan CT scan abdomen dapat dilihat pada tabel
berikut ini. Kekurangannya adalah penderita yang harus dibawa ke ruangan CT scan dan
biayanya mahal dibandingkan dengan modalitas lainnya. CT scan pada cedera organ padat
digunakan untuk menentukan derajat cedera dan evaluasi ekstravasasi kontras.
Indikasi dan kontraindikasi CT scan abdomen
INDIKASI
Hemodinamik stabil
Pemeriksaan fisik normal atau meragukan
Penurunan hematokrit pada penderita yang ditangani

KONTRAINDIKASI
Laparotomi eksplorasi yang
sudah jelas
Hemodinamik tidak stabil

Agitasi
secara non operatif
Trauma duodenal atau pankreas
Alergi terhadap media kontras
CT abdomen dan pelvis adalah studi diagnostik utama pada trauma abdomen dengan

hemodinamik stabil. Sensitifitasnya berkisar antara 92% dan 97,6% dengan spesifitas yang
tinggi sekitar 98,7%. CT dapat menyediakan informasi yang berguna berkaitan dengan
cedera organ spesifik dan lebih unggul dalam hal mendiagnosis cedera retroperitoneal dan
pelvis. Namun, CT kurang sempurna dalam mengidentifikasi cedera hollow viscus
sehingga bila timbul kecurigaan terjadinya cedera tersebut, DPL dapat dilakukan sebagai
pemeriksaan tambahan.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Root et al pada tahun 1965 memperkenalkan DPL sebagai tes diagnostik yang cepat,
akurat, dan murah untuk deteksi perdarahan intra-peritoneal pada trauma abdomen.
Kerugiannya adalah bersifat invasif, risiko komplikasi dibandingkan tindakan diagnostik
non-invasif, tidak dapat mendeteksi cedera yang signifikan (ruptur diafragma, hematom
retroperitoneal, pankreas, renal, duodenal, dan vesica urinaria), angka laparotomi nonterapetik yang tinggi, dan spesifitas yang rendah. Dapat juga didapatkan positif palsu bila
sumber perdarahan adalah imbibisi dari hematom retroperitoneal atau dinding abdomen.
Adapun indikasi dan kontraindikasi DPL dapat dilihat pada tabel berikut ini.
Kriteria untuk DPL positif pada trauma tumpul abdomen tercantum pada tabel
dibawah. Pada penderita dengan hemodinamik tidak stabil, DPL positif mengindikasikan
perlunya tindakan laparotomi segera. Namun pada penderita dengan hemodinamik stabil,
kriteria DPL terlalu sensitif dan non-spesifik. Oleh karena itu, bila DPL positif berdasarkan
aspirasi darah gross atau hitung sel darah merah (SDM) pada populasi penderita dengan
hemodinamik stabil, tidak mutlak artinya diperlukan tindakan laparotomi segera untuk
menghindari dilakukannya eksplorasi yang non-terapetik.
Indikasi dan Kontraindikasi DPL
INDIKASI
Pemeriksaan fisik yang
meragukan
Syok atau hipotensi yang

KONTRAINDIKASI
Mutlak: indikasi untuk laparotomi eksplorasi sudah jelas

tidak dapat dijelaskan


Penurunan kesadaran
(cedera kepala tertutup,

Relatif: riwayat laparotomi eksplorasi sebelumnya,

obat-obatan)
Penderita dalam narkose

kehamilan, morbid obesity, sirrhosis yang lanjut, dan


adanya koagulopati sebelumnya.

umum untuk prosedur ekstra


abdominal
Cedera medula spinalis
ATLS juga menyebutkan indikasi DPL yaitu pasien hemodinamik tidak stabil dengan:
a. Perubahan sensorium-trauma capitis, intoksikasi alcohol,kecanduan obat obatan
b. Perubahan sensasi-trauma spinal
c. Cedera organ berdekatan-iga bawah, pelvis, vertebra lumbalis
d. Pemeriksaan fisik diagnostik tidak jelas

27

Trauma Tumpul Abdomen

e. Diperkirakan akan ada kehilangan kontak dengan pasien dalam waktu yang agak
lama-pembiusan untuk cedera extraabdominal,pemeriksaan X-ray yang lama, mis:
angiografi
f. Adanya lap-belt sign (kontusio dindingf perut) dengan kecurigaan trauma usus.
Juga diindikasikan pada pasien dengan hemodinamik stabil bila dijumpai hal seperti
diatas, dan disini tidak kita miliki fasilitas USG ataupun CT scan.
Beberapa penelitian menunjukan tingkat akurasi sebesar 98-100%, sensitifitas
sebesar 98-100%, dan spesifisitas sebesar 90-96%. Pemeriksaan CT scan abdomen-pelvis
lebih lanjut dapat meningkatkan spesifitas untuk menentukan cedera yang memerlukan
tindakan pembedahan.
Kriteria DPL positif pada trauma tumpul abdomen meliputi:
1. Sel darah merah 100.000/mm3
2. Sel darah putih lebih dari 500/mm3
3. Adanya sisa makanan, bile, atau bakteri
4. Pewarnaan Gram positif
5. Kadar amilase > 175 IU/dL
Adanya aspirasi darah segar, isi gastrointestinal, sarat sayuran atau empedu yang
keluar, melalui tube DPL pada pasien dengan hemodinamik yang abnormal menunjukan
indikasi kuat untuk laparatomi. Bila tidak ada darah segar (>10 cc) ataupun cairan feces,
dilakukan lavase dengan 1000 cc ringer laktat (pada anak-anak 10cc/kg).sesudah cairan
tercampur dengan cara menekan maupun melakukan log-roll, cairan di tempung kembali
dan diperiksa dilaboratorium untuk melihat isi gastrointestinal, serat maupun empedu.
Laparoskopi
Laparoskopi diagnostik pada trauma tumpul abdomen merupakan ilmu yang masih
dalam perkembangan dan masih terbatas penggunaannya. Bila dilakukan secara selektif
pada penderita dengan hemodinamik stabil, laparoskopi merupakan tindakan yang aman
dan secara teknis memungkinkan. Chol et al melaporkan terjadi pengurangan angka
laparotomi negatif atau non-terapetik dengan laparoskopi diagnostik tersebut. Namun
laparoskopi adalah tindakan yang bersifat invasif serta mahal dan nampaknya saat ini tidak
lebih unggul dari modalitas lain dalam penentuan keputusan.

27

Trauma Tumpul Abdomen

Radiografi
Ruptur hepar
Hepar dapat mengalami laserasi dikarenakan trauma tumpul ataupun trauma tembus.
Hepar merupakan organ yang sering mengalami laserasi, sedangkan empedu jarang terjadi
dan sulit untuk didiagnosis. Pada trauma tumpul abdomen dengan ruptur hati sering
ditemukan adanya fraktur costa VII - IX. Pada pemeriksaan fisik sering ditemukan nyeri
pada abdomen kuadran kanan atas. Nyeri tekan dan Defans muskuler tidak akan tampak
sampai perdarahan pada abdomen dapat menyebabkan iritasi peritoneum ( 2 jam post
trauma). Kecurigaan laserasi hepar pada trauma tumpul abdomen apabila terdapat nyeri
pada abdomen kuadran kanan atas. Jika keadaan umum pasien baik, dapat dilakukan CT
Scan pada abdomen yang hasilnya menunjukkan adanya laserasi. Jika kondisi pasien syok,
atau pasien trauma dengan kegawatan dapat dilakukan laparotomi untuk melihat
perdarahan intraperitoneal. Ditemukannya cairan empedu pada lavase peritoneal
menandakan adanya trauma pada saluran empedu.
Penatalaksanaan
Non-operatif
Merupakan pilihan pertama pada penderita dengan hemodinamik stabil. Angka
keberhasilan yang tinggi tidak tergantung pada derajat keparahan berdasarkan CT scan,
atau derajat hemoperitoneum yang terjadi. Keuntungan dari penatalaksanaan non-operatif
adalah

menghindari

terjadinya

laparotomi

non-terapetik

beserta

komplikasinya,

mengurangi kebutuhan transfusi, dan komplikasi intra-abdominal yang lebih sedikit.


Belum ada literatur yang menegaskan bahwa penatalaksanaan non-operatif meningkatan
risiko tidak terdiagnosisnya cedera intra-abdominal lain yang berhubungan.
CT abdomen merupakan studi yang paling sensitif dan spesifik dalam
mengidentifikasi dan menentukan derajat kerusakan hepar dan lien. Adanya kontras yang
bebas atau perdarahan yang sedang berlangsung merupakan indikasi untuk angiografi dan
embolisasi.
Penatalaksanaan non-operatif meliputi observasi tanda vital, pemeriksaan fisik, dan
nilai laboratorium yang dilakukan secara serial. Bila salah satu memburuk, maka hal
tersebut merupakan indikasi untuk intervensi pembedahan. Tirah baring total atau
pembatasan aktifitas dan CT scan serial telah dibantah kegunaannya oleh beberapa
literatur. Waktu untuk kembali ke aktifitas normal tergantung pada luas dan derajat cedera.
27

Trauma Tumpul Abdomen

Operatif
Apapun mekanisme traumanya, prinsip utama pada operatif trauma adalah
pemaparan (exposure) dan hemostasis, terutama pada trauma hepar. Setelah dilakukan
mobilisasi hepar yang adekuat, laserasi simpel dapat ditangani dengan penekanan
langsung, elektrokauterisasi, koagulasi sinar argon, dan agen hemostatik topikal. Teknik
finger fracture dengan ligasi langsung pada pembuluh darah yang ruptur juga dapat
dilakukan.
Pada cedera yang berat akan lebih sulit untuk mencapai hemostasis. Jika teknik yang
telah disebutkan gagal, dilakukan kompresi portal triad (the Pringle maneuver) yang akan
mengontrol perdarahan yang berasal dari vena porta dan sistem arterial hepatik. Jika
manuver tersebut efektif, pada laserasi dapat dilakukan finger fractionation dan ligasi
langsung pembuluh darah yang ruptur. Setelah hemostasis tercapai, dilakukan tampon pada
laserasi dengan menggunakan flap omental. Jahitan-dalam hepar sebaiknya tidak dilakukan
lagi.
Bila manuver Pringle tersebut gagal, perlu dicurigai adanya cedera vena hepatik atau
cedera vena cava inferior retrohepatik. Pada keadaan ini, mendapatkan kontrol vaskuler
adalah sangat menantang. Eksklusi hepatik total atau atriocaval shunt merupakan pilihan
yang tidak dapat dianggap mudah. Pada cedera seperti ini perlu dipertimbangkan lebih
dalam untuk melakukan teknik damage control, yang meliputi abdominal packing dan
penutupan abdomen sementara.
Penggunaan angiografi pasca-bedah dan embolisasi dapat membantu. Pada penderita
dengan ekstravasasi arterial aktif, beberapa metode embolisasi dapat membantu
menghentikan sumber perdarahan. Reseksi hepar dicadangkan untuk operasi selanjutnya
ketika debridement jaringan hepar yang mati dilakukan.
Komplikasi
Peritonitis merupakan komplikasi tersering dari trauma tumpul abdomen karena
adanya ruptur pada organ. Penyebab yang paling serius dari peritonitis adalah terjadinya
suatu hubungan (viskus) ke dalam rongga peritoneal dari organ-organ intra-abdominal
(esofagus, lambung, duodenum, intestinal, colon, rektum, kandung empedu, apendiks, dan
saluran kemih), yang dapat disebabkan oleh trauma, darah yang menginfeksi peritoneal,
benda asing, obstruksi dari usus yang mengalami strangulasi, pankreatitis, PID (Pelvic
Inflammatory Disease) dan bencana vaskular (trombosis dari mesenterium/emboli).

27

Trauma Tumpul Abdomen

Peradangan peritoneum merupakan komplikasi berbahaya yang sering terjadi akibat


penyebaran infeksi dari organ-organ abdomen (misalnya apendisitis, salpingitis), ruptur
saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen. Organisme yang sering menginfeksi adalah
organisme yang hidup dalam kolon pada kasus ruptur apendiks, sedangkan stafilokokus
dan stretokokus sering masuk dari luar. Pada luka tembak atau luka tusuk tidak perlu lagi
dicari tanda-tanda peritonitis karena ini merupakan indikasi untuk segera dilakukan
laparotomi eksplorasi. Namun pada trauma tumpul seringkali diperlukan observasi dan
pemeriksaan berulang karena tanda rangsangan peritoneum bisa timbul perlahan-lahan.
Menegakkan diagnosis peritonitis secara cepat adalah penting sekali. Diagnosis
peritonitis didapatkan dari hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.
Diagnosis peritonitis biasanya ditegakkan secara klinis. Kebanyakan pasien datang dengan
keluhan nyeri abdomen. Nyeri ini bisa timbul tiba-tiba atau tersembunyi. Pada awalnya,
nyeri abdomen yang timbul sifatnya tumpul dan tidak spesifik (peritoneum viseral) dan
kemudian infeksi berlangsung secara progresif, menetap, nyeri hebat dan semakin
terlokalisasi (peritoneum parietale). Dalam beberapa kasus (misal: perforasi lambung,
pankreatitis akut, iskemia intestinal) nyeri abdomen akan timbul langsung secara
umum/general sejak dari awal. Mual dan muntah biasanya sering muncul pada pasien
dengan peritonitis. Muntah dapat terjadi karena gesekan organ patologi atau iritasi
peritoneal sekunder.
Pada pemeriksaan fisik, pasien dengan peritonitis, keadaan umumnya tidak baik.
Demam dengan temperatur >38 0C biasanya terjadi. Pasien dengan sepsis hebat akan
muncul gejala hipotermia. Takikardia disebabkan karena dilepaskannya mediator inflamasi
dan hipovolemia intravaskuler yang disebabkan karena mual dan muntah, demam,
kehilangan cairan yang banyak dari rongga abdomen. Dengan adanya dehidrasi yang
berlangsung secara progresif, pasien bisa menjadi semakin hipotensi. Hal ini bisa
menyebabkan produksi urin berkurang, dan dengan adanya peritonitis hebat bisa berakhir
dengan keadaan syok sepsis.
Pada pemeriksaan abdomen, pemeriksaan yang dilakukan akan sangat menimbulkan
ketidaknyamanan bagi pasien, namun pemeriksaan abdomen ini harus dilakukan untuk
menegakkan diagnosis dan terapi yang akan dilakukan. Pada inspeksi, pemeriksa
mengamati adakah jaringan parut bekas operasi menununjukkan kemungkinan adanya
adhesi, perut membuncit dengan gambaran usus atau gerakan usus yang disebabkan oleh

27

Trauma Tumpul Abdomen

gangguan pasase. Pada peritonitis biasanya akan ditemukan perut yang membuncit dan
tegang atau distended.
Minta pasien untuk menunjuk dengan satu jari area daerah yang paling terasa sakit di
abdomen, auskultasi dimulai dari arah yang berlawanan dari yang ditunjuik pasien.
Auskultasi dilakukan untuk menilai apakah terjadi penurunan suara bising usus. Pasien
dengan peritonitis umum, bising usus akan melemah atau menghilang sama sekali, hal ini
disebabkan karena peritoneal yang lumpuh sehingga menyebabkan usus ikut lumpuh/tidak
bergerak (ileus paralitik). Sedangkan pada peritonitis lokal bising usus dapat terdengar
normal.
Pada palpasi, peritoneum parietal dipersarafi oleh nervus somatik dan viseral yang
sangat sensitif. Bagian anterior dari peritoneum parietale adalah yang paling sensitif.
Palpasi harus selalu dilakukan di bagian lain dari abdomen yang tidak dikeluhkan nyeri.
Hal ini berguna sebagai pembanding antara bagian yang tidak nyeri dengan bagian yang
nyeri. Nyeri tekan dan defans muskular (rigidity) menunjukkan adanya proses inflamasi
yang mengenai peritoneum parietale (nyeri somatik). Defans yang murni adalah proses
refleks otot akan dirasakan pada inspirasi dan ekspirasi berupa reaksi kontraksi otot
terhadap rangsangan tekanan. Pada saat pemeriksaan penderita peritonitis, ditemukan nyeri
tekan setempat. Otot dinding perut menunjukkan defans muskular secara refleks untuk
melindungi bagian yang meradang dan menghindari gerakan atau tekanan setempat.
Pada perkusi, nyeri ketok menunjukkan adanya iritasi pada peritoneum, adanya udara
bebas atau cairan bebas juga dapat ditentukan dengan perkusi melalui pemeriksaan pekak
hati dan shifting dullness. Pada pasien dengan peritonitis, pekak hepar akan menghilang,
dan perkusi abdomen hipertimpani karena adanya udara bebas tadi. Pada pasien dengan
keluhan nyeri perut umumnya harus dilakukan pemeriksaan colok dubur dan pemeriksaan
vaginal untuk membantu penegakan diagnosis. Nyeri pada semua arah menunjukkan
general peritonitis.

27