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MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE
LINCE
GERENCIA DE DESARROLL O URBANO

SOLICITUD DECLARACION JURADA

PARA AUTORIZACIONES MUNICIPALES

VINCULADAS AL FUNCIONAMIENTO LEY N 28976

I. IDENTIFICACION DEL SOLICITANTE:

Apellidos y nombres o Razn Social

R.U.C

Correo electrnico y/o telfono

DNI/CE

Av./Jr../ Calle/Pasaje

Int.

II. TIPO DE AUTORIZACION MUNICIPAL O TRAMITE QUE SE SOLICITA (marcar con una x)
O
O
O
O
O
O

AUTORIZACION MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO DEFINITIVA.

MODIFICACION DE DATOS DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO MANTENIENDO EL AREA Y GIRO CON CAMBIO DE
RAZON SOCIAL
VARIACION DE AREA COMERCIAL O ECONMICA
AMPLIACION DE GIRO COMPATIBLE
AUTORIZACION DE LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO PARA CESIONARIOS HASTA 500M2 DE AREA.
AUTORIZACION MUNICIPAL DE FUNCIONAMIENTO PARA EL USO DEL RETIRO
OTROS:

III. DATOS DEL ESTABLECIMIENTO

Av./Jr../ Calle/Psj.

Nombre del establecimiento

rea del local

rea del retiro Munic.

N de Estac.

Int.

Zonificacin

N Lic Func.

Giro de la actividad

1.
2.
3.
IV. CROQUIS DE UBICACION DEL ESTABLECIMIENTO:
D las mejores referencias posibles de la ubicacin del establecimiento,
identificando los jirones, calles o avenidas.
Otras referencias:
.
.
.

V. REQUISITOS Y/O DOCUMENTOS QUE SE ANEXAN A ESTA SOLICITUD:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

VI. DATOS DEL PROPIETARIO DEL LOCAL (llenar slo si el local no es propio)

Apellidos y nombres o Razn Social

Telfono

DNI /C.E.

RUC

Direccin

DECLARACION JURADA SOBRE LEGITIMA POSESION:

Declaro bajo juramento que sobre el local o inmueble para el cual estoy solicitando Autorizacin Municipal de
Funcionamiento ejerzo legtima posesin del mismo basado en:
Sub-arriendo

Condominio

Contrato de alquiler

OTRO:

Y que por lo tanto no afecto los derechos de terceros.

Asimismo el local no est ubicado sobre rea pblica y respeto los retiros municipales.

VII. DATOS COMPLEMENTARIOS DEL LOCAL:

Nmero de servicios higinicos (Indicar cantidad de SS.HH. y aparatos sanitarios en el cuadro inferior)
HOMBRE

MUJER

TOTAL

N DE SS.HH.
W.C. (INODORO)
URINARIOS
LAVATORIOS
DUCHAS
-

Declaro que todos los aparatos sanitarios

estn en perfecto estado de funcionamiento
e higiene.

BOTIQUIN DE PRIMEROS AUXILIOS IMPLEMENTADO

EQUIPO CONTRA INCECNDIO IMPLEMENTADO
CUENTA CON SEALIZADORES DE DEFENSA CIVIL

SI
SI
SI

NO
NO
NO

CUENTA CON SEALIZADORES (LEY N 23537)

(Prohibido fumar, zonas de fumadores y no fumadores)

SI

NO

VII. DECLARACION JURADA, Declaro bajo juramento que:

-

Las reas, distribucin y caractersticas tcnicas del local, as como su acondicionamiento, cumplen estrictamente con la normativa
establecida en el Reglamento Nacional Edificaciones (RNE) para el giro solicitado.
El uso de retiro municipal cumple con las especificaciones tcnicas establecidas en la Ordenanza N 095-MDL.
Cumplo con toda normatividad aplicable que regula la actividad para la cual solicito autorizacin.
Tengo conocimiento que la presente Declaracin Jurada y la documentacin presentada estn sujetas a verificacin posterior de
su veracidad y en caso de haber proporcionado informacin, documentos, formatos y/o declaraciones que no correspondan
a la verdad, se me podr aplicar las sanciones administrativas y/o penales correspondientes revocndose las autorizaciones que
se me otorguen como consecuencia de esta solicitud, segn la Ley N 27444 del Procedimiento Administrativo General.
Brindar las facilidades necesarias para las acciones de fiscalizacin y control a las autoridades
Municipales competentes.

NOTA:
-

Cualquier borrn o enmendadura anula esta Solicitud - Declaracin Jurada.

La siguiente solicitud est sujeta a las Ordenanzas vigentes.

Los establecimientos no podrn iniciar sus actividades comerciales con la Solicitud

Declaracin Jurada, sin que antes no cuenten con la Licencia de Funcionamiento.

Fecha:

Firma del solicitante o apoderado

DNI/CE ..
Huella