VI Seminario del Observatorio

Iberoamericano de Polticas y Sistemas

de Salud (OIPSS)
Rosario 7 de mayo de 2013

Crisis del sistema de salud

y atencin primaria en
salud en Colombia
scar Fresneda
Universidad Nacional de Colombia, Centro de
Investigaciones para el Desarrollo, Grupo de Investigacin
en Proteccin Social (GPS)
Observatorio para la equidad en calidad de vida y salud
de Bogot
Ncleo colombiano del OIPSS

Crisis del sistema de salud y

atencin primaria en salud en
Colombia
1. La

crisis del sistema de

seguridad social en salud (SSSS)
de Colombia
2. Las propuestas para su
reforma.
3. El papel de la APS en la
reforma del SSSS colombiano

Claves del modelo de competencia

regulada o pluralismo estructurado
de la Ley 100
En el mercado se obtienen las soluciones
ms eficientes para el logro de la salud.
La

intervencin del Estado solo busca

garantizar el correcto funcionamiento del
mercado afectando aquellos elementos
que no entran en la categora de servicios
privados (salud pblica, dirigida a la
colectividad) o que son objeto de altas
externalidades.

Claves del modelo de competencia

regulada o pluralismo estructurado
de la Ley 100
El Estado interviene tambin para que
quienes no tienen capacidad de pago
ingresen al mercado a travs de un subsidio
para obtener sus servicios de salud.
El

Estado gestiona, como modulador,

mecanismos que regulan el aseguramiento
dentro de un mbito de competencia de
mercado: fija las contribuciones de quienes
tienen capacidad de pago, los ingresos
(fiscales y parafiscales) y formas de manejar
los a travs de fondos especiales.

Claves del modelo de competencia

regulada o pluralismo estructurado
de la Ley 100
Establece

la composicin de la canasta de
servicios a que tienen derecho las personas
en cada forma de afiliacin y los costos de
la misma (Unidad de Pago por capitacin,
UPC y Plan Obligatorio de Salud-POS).

Se

sanciona de esta forma una

segmentacin entre las personas que
cotizan, con capacidad de pago (rgimen
contributivo) y las pobres que reciben
subsidios (rgimen subsidiado).

Claves del modelo de competencia

regulada o pluralismo estructurado
de la Ley 100
Las

EPS (Empresas Promotoras de Salud)

operan como instancias que garantizan
que los servicios sean prestados,
cumpliendo un contrato. A travs de su
intervencin se tiene acceso a los servicios
por medio de las IPS (Instituciones
prestadoras de servicios).

La crisis del sistema de seguridad

social en salud en Colombia
El esquema de la Ley 100 ha operado a travs
de 20 aos y su aplicacin en la actualidad
ha llevado a una profunda crisis del sistema
de salud colombiano, producto de sus
contradicciones internas
Los sntomas de esa crisis son mltiples y sobre
ellos existe cierto consenso:

El deterioro en el acceso, la oportunidad y

calidad de los servicios: negacin de servicios.
Incremento de gastos con servicios no incluidos
en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y la
integracin vertical de los servicios.

La crisis del sistema de seguridad

social en salud en Colombia

Los sntomas de la crisis :

El aumento de los niveles de corrupcin,
evidenciados en el crecimiento exponencial
del gasto en procedimientos y servicios no
POS, mal uso de recursos por inversin de
recursos de la UPC en infraestructura y
patrimonio, sobrecostos en medicamentos
comunes, duplicaciones y muertos en RS y
pago por muertos en RC.

Dispersin y falta de organizacin de los

distintos fondos de financiacin del Sistema.
Quiebra de muchas EPS, hospitales y centro
de atencin de salud por retrasos en flujo de
recursos.

La crisis del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
Los sntomas de esa crisis son:
Vinculacin

de polticos y parlamentarios
con los directivos de las EPS.
Incapacidad de lograr integrar la
atencin primaria y las redes
intersectoriales de servicios.
Casi nula participacin de las
comunidades en la orientacin de los
servicios de salud.
La aplicacin del pluralismo estructurado
ha mantenido una profunda desigualdad
en la prestacin de los servicios entre el
rgimen subsidiado y el contributivo.

La crisis del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
Una expresin dramtica de esta situacin es el

de las mujeres en embarazo: una embarazada

que pertenezca al Rgimen Subsidiado (RS)
tiene el doble de riesgo de morirse por causas
relacionadas con el embarazo y en su mayora
prevenibles, que una mujer afiliada al
contributivo. Y esto en Bogot, donde se
supone que tienen acceso al mismo plan de
beneficios y a la misma red de servicios.
Esto ocurre porque las mujeres del RS acceden
a menos consultas prenatales que las del
contributivo, llegan al parto con menor
valoracin de su riesgo, cuentan con menos
posibilidades de atencin cerca a su casa y
tienen complicaciones ms fcilmente.

Consecuencias del modelo de pluralismo estructurado

Fuente: Martnez F, Hernndez M (2012) Mortalidad materna e infantil en Bogot. Seguimiento y

anlisis de inequidades 2005-2011. En: Restrepo D, Hernndez M (Eds.) Inequidad en salud en Bogot.
Convocatoria para la accin colectiva. Bogot: Secretara Distrital de Salud; Centro de
Investigaciones para el Desarrollo (CID), Universidad Nacional de Colombia: 287-328.

La crisis del sistema de seguridad social

en salud en Colombia
Las

mltiples reformas a la Ley 100 de 1993

no han logrado solucionar los problemas del
sistema de seguridad social en salud porque
no han atacado sus causas profundas.
En la puesta en operacin del esquema del
pluralismo estructural, ganaron los actores
del sector empresarial privado que entraron
a captar a las instancias estatales
reguladoras.
El contrapeso para el logro de servicios
adecuados ha sido la utilizacin de recursos
constitucionales para garantizar el
cumplimiento del derecho a la salud
derechos (la Tutela).

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia

Desde 2009 se desarroll una enrgica protesta

que an se mantiene y que se fundamenta en la
insatisfaccin y el rechazo de los ciudadanos a las
prcticas diarias del sistema, con un notable
componente acadmico y gremial, y una fuerte
influencia del sector judicial.
El movimiento social por la reforma de la salud ha
venido creciendo y se ha consolidado, con una
posicin proactiva y con propuestas propias.
El gobierno ha respondido tratando de ganar
apoyo a su gestin. El propio presidente radic el
proyecto de ley de reforma a la seguridad social
en salud que muestra la posicin del gobierno
frete a la reforma y deja sospechar que esta
accin, forma parte de las estrategias para
apoyar la posible reeleccin de Santos.

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia

Para

el gobierno se trata de aceitar la

maquinaria y hacer algunos cambios a la
Ley 100.
Para otros sectores, desde los movimientos
sociales de resistencia, algunos partidos de
oposicin sectores acadmicos, se deben
buscar soluciones de fondo en la forma
como se organiza el sistema de salud.
La reflexin sobre los principios y
experiencias en torno a la atencin primaria
en salud, son un marco para analizar esta
experiencia colombiana y para tratar de
encontrar vas de solucin.

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia
El

gobierno de Santos present al

Congreso dos iniciativas para superar la
crisis del sistema de salud por todos
reconocida:
1.

2.

Un proyecto de ley estatutaria que

reglamenta el derecho fundamental a la
salud.
Un proyecto de ley ordinaria que
reforma la ley 100 de 1993.

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
En

el proyecto de Ley estatutaria del

gobierno y su coalicin de partidos (Unidad
Nacional) el derecho fundamental a la
salud se entiende nicamente como el
servicio pblico de la atencin a la
enfermedad.
Restringe este derecho a un plan de
beneficios con inclusiones y exclusiones
explcitas, de manera que los jueces de
tutela no puedan aceptar como derecho
sino lo que est incluido.

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
Una

concepcin distinta est contenida en

la propuesta que han impulsado diversas
organizaciones sociales y sectores de la
oposicin (Alianza Nacional por un Nuevo
Modelo de Salud y Seguridad Social -ANSA).
En ella se acoge el desarrollo internacional
del derecho a la salud, para definirlo a
partir de trece componentes, que incluyen
la autonoma de las personas, las
condiciones de vida saludables, la atencin
integral en salud y la participacin social en
salud, entre otros.

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia
El

eje de la propuesta es implantar un nuevo

modelo basado en el reconocimiento de
que la salud sea un verdadero derecho
fundamental, por el simple hecho de ser
ciudadano y no por tener o no capacidad
de pago. Slo as se podr hablar de
superacin de la crisis de la salud en
Colombia.
En esta perspectiva se requiere fortalecer la
participacin comunitaria y la integracin
de los servicios a partir de su nivel bsico.

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia

Conformacin de la Alianza Nacional por un

Nuevo Modelo de Salud y Seguridad Social
(ANSA):

Ms de 30 organizaciones de carcter nacional.

Comits de trabajo: movilizacin, comunicacin,

gestin legislativa.

Articulacin con otros movimientos: paz,

pensiones, educacin, tierras, ambiente, gnero,
etnia.

Articulacin multipartidista.

Consulta y movilizacin regional preparatoria del

Encuentro Nacional por el Derecho a la Salud

Diferencias en la concepcin sobre el derecho a la

salud: de ciudadana o de propiedad
Visin universalista de los
derechos (ANSA):

Visin restringida de los derechos

(Gobierno y Unidad Nacional):

No son derechos estrictamente:

son servicios pblicos que se
transan en el mercado

La capacidad de pago define

los aportes y los beneficios:
derecho ligado a la propiedad
los ingresos.

El Estado establece reglas y vigila

que se cumplan los contratos
entre agentes

El Estado incorpora a los pobres

(que demuestren ser pobres) al
mercado

Slo hasta los recursos

disponibles.

Igual dignidad de las

personas
Sin discriminacin
(econmica, social,
poltica, tnica o de
gnero)
Por el hecho de ser
ciudadano(a) o
habitante.

Deber del Estado.

Universal, con enfoque

diferencial

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia

El proyecto de ley ordinaria para reformar la

ley 100 de 1993 presentada por el gobierno
no ataca las causas de la crisis del sistema de
salud. Algunos de los cambios que promueve
pueden llevar a profundizar la crisis.
Contenidos en la propuesta de ley ordinaria
del gobierno:

Persisten los dos regmenes (contributivo y

subsidiado) con una medicina privada
prepagada fortalecida.
Se mantienen limitaciones en el acceso a los
servicios atadas a condiciones econmicas y
sociales (pago de cuotas, comprobacin de
pobreza, pago a seguro privado).
El derecho a la atencin est limitado a un plan
de beneficios definido en trminos de costo
efectividad.

La reforma del sistema de seguridad

social en salud en Colombia

Contenidos

en la propuesta de ley
ordinaria del gobierno:

Se quita peso a la tutela, se crean jueces

especializados y se crean sanciones
administrativa cuando se considere que se
ha violado la ley por los actuaciones de los
jueces.
No promueve la integracin de servicios.
Mantiene la separacin entre salud pblica
(lo que no se puede facturar
individualmente) y las acciones individuales
en los servicios de salud. Esto ignora la
determinacin del proceso salud
enfermedad de las personas y conduce a
la no integracin de niveles de atencin e
intersectorial de servicios sociales.

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
Contenidos

en la propuesta de ley
ordinaria del gobierno:

Se mantienen las EPS, ahora llamadas Gestoras

de Servicios de Salud, en una funcin de
control sobre los gastos y la destinacin final de
las instituciones y servicios de la Red de
servicios. Mantiene la intermediacin privada
entre el Estado y los ciudadanos.
Se conservan las redes de servicios creadas por
las EPS en su proceso de integracin vertical,
utilizando, en algunos casos, recursos pblicos.
Y se les da a estas entidades la atribucin de
dirigir y conformar las Redes de Prestacin de
Servicios de Salud.

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia
Contenidos

en la propuesta de ley
ordinaria del gobierno:

Se quita el carcter de pblico a los

recursos que son transferidos a los agentes
del sistema, con lo cual se les suprime el
carcter de destinacin especfica y los
controles sobre su uso.
No se promueve la participacin
comunitaria.

Estructura del nuevo sistema en la propuesta de ANSA

Fondo nico pblico que integra impuestos y
cotizaciones con administracin territorial
Cotizaciones de trabajadores
formales e independientes en
Central nica de Recaudo
(incluye RP y SOAT)

Impuestos de la Nacin
(Transfencias a las entidades
territoriales y especficos)

Fondo Pblico nico

(cuentas x reas de inv.)

Asignacin territorial con criterios de

equidad, calidad e integralidad e
integracin de recursos territoriales

Unidades territoriales de salud

(Ente estatal o secretaras de salud con participacin y control
social)

Estructura
En territorios de salud, APS como puerta de entrada y puente entre
salud, comunidades y otros sectores.

Territorios de salud

Salud en escenarios de
planeacin territorial del desarrollo con otros sectores

APS como vnculo

efectivo con otros
sectores

APS articulada a
participacin social en
salud

APS como primer contacto y puerta

de entrada a las redes de servicios
de salud

Estructura
APS como puerta de entrada a redes de servicios e integrador de redes
(prestadores pblicos y privados articulados por presupuesto y/o contratos)

Redes de servicios
Red de servicios
especializados
ambulatorios

Red Primaria

Redes de apoyo
Red de vigilancia en
salud (SIIS)
Red de apoyo diagnstico

Red de servicios de
hospitalizacin

Red de
urgencias

Red de servicios farmacuticos

Red de rehabilitacin

La reforma del sistema de

seguridad social en salud en
Colombia

En la bsqueda de una salida a la crisis del

sistema de salud, una instancia como el
Observatorio Iberoamericano de polticas y
sistemas de salud, es un apoyo que
consideramos de gran utilidad. Permite
superar una visin que no toma en cuenta
experiencias externas y que se encierra en su
propio mundo.
En su apoyo a los sistemas de salud pblicos y
de anlisis de las experiencias de APS puede
darnos elementos para guiar los cambios que
requiere el sistema colombiano.

Muchas
gracias