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de mayo 30 de 2014.
TODOS LOS SERVICIOS
No
Estndar
Criterio
Talento Humano
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Infraestructura
Criterio
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Criterio
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Dotacin
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Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
Criterio
cual incluir resucitador pulmonar manual, laringoscopio con hojas para adulto y/o
peditrica, segn la oferta de servicios, que garanticen fuente de energa de respaldo;
gua de intubacin para adulto y/o peditrica, segn la oferta de servicios;
desfibrilador con monitoreo bsico de electrocardiografa, fuente de oxgeno, sistema
de succin y lo dems que cada prestador establezca, incluyendo dispositivos
mdicos y medicamentos.
Cuenta con elementos para comunicacin externa e interna.
Para los servicios donde se realicen procedimientos con sedacin, cuenta con:
1. Monitor de signos vitales.
2. Succin con sondas para adultos y peditrica segn el paciente a atender.
3. Oxgeno y oxgeno porttil.
4. Oxmetro de pulso y tensimetro, cuando no se encuentren incluidos en el
monitor de signos vitales.
Para las Instituciones donde se realicen procedimientos de transfusin de sangre total
o de sus componentes, contar con:
1. Nevera o depsito fro para el almacenamiento de sangre o de sus componentes.
2. Sistema de registro y control de temperatura entre 1C y 6C.
3. Alarma audible que alerte cambios prximos al lmite en que la sangre pueda
deteriorarse.
4. Equipo para descongelar plasma, cuando aplique.
5. Congelador para la conservacin de plasma o crioprecipitados con registro y
control de temperatura por debajo de 18C y sistema de alarma audible que
alerte cambios prximos al lmite en que el componente almacenado pueda
deteriorarse, cuando aplique.
6. Agitador o rotador de plaquetas, cuando aplique.
Todo prestador de servicios de salud, deber llevar registros con la informacin de
todos los medicamentos para uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios que ofrece; dichos registros deben incluir el principio activo, forma
farmacutica, concentracin, lote, fecha de vencimiento, presentacin comercial,
unidad de medida y registro sanitario vigente expedido por el INVIMA.
Para dispositivos mdicos de uso humano requeridos para la prestacin de los
servicios de salud que ofrece, debe contar con soporte documental que asegure la
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Criterio
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Procesos
Prioritarios1
Criterio
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No Aplica
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Criterio
Cumpl
e
Cuenta con un programa de seguridad del paciente que provea una adecuada caja de
herramientas, para la identificacin y gestin de eventos adversos, que incluya como
mnimo:
a. Planeacin estratgica de la seguridad:
Existe una poltica formal de Seguridad del Paciente acorde a los lineamientos
para la implementacin de la poltica de seguridad del paciente en la Repblica de
Colombia.
Existe un referente y/o un equipo institucional para la gestin de la seguridad de
pacientes, asignado por el representante legal.
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No Aplica
Criterio
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No Aplica
Criterio
Atencin en Salud con el fin entre otros, de realizarle seguimiento a los riesgos en la
prestacin de los servicios.
La Institucin cuenta con indicadores de mortalidad, morbilidad y eventos adversos,
los cuales son utilizados para su gestin.
Se reportan los eventos de obligatoria notificacin al Sistema de Vigilancia
Epidemiolgica.
Se reportan los indicadores de calidad y el nivel de monitoreo del SOGC y/o los
solicitados por la Superintendencia Nacional de Salud en los plazos definidos.
En la deteccin, prevencin y reduccin del riesgo de infecciones asociadas a la
atencin, cuenta con un protocolo de lavado de manos explcitamente documentado e
implementado, en los 5 momentos que son:
1. Antes del contacto directo con el paciente.
2. Antes de manipular un dispositivo invasivo a pesar del uso de guantes.
3. Despus del contacto con lquidos o excreciones corporales mucosas, piel no
intacta o vendaje de heridas.
4. Despus de contacto con el paciente.
5. Despus de entrar en contacto con objetos (incluso equipos mdicos que se
encuentren alrededor del paciente).
La Institucin cuenta con procedimientos, guas o manuales que orientan la medicin,
anlisis y acciones de mejora para:
1. Educar al personal asistencial y a los visitantes en temas relacionados con la
prevencin de las infecciones asociadas al cuidado de la salud, segn el
riesgo.
2. La aplicacin de precauciones de aislamiento universales.
3. Normas de bioseguridad en los servicios, con especificaciones de elementos y
barreras de proteccin, segn cada uno de los servicios y el riesgo
identificado.
4. Uso y reso de dispositivos mdicos.
5. Manejo y gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud y
otras actividades.
6. Asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, el
Cumpl
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No Aplica
Criterio
Cumpl
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No Aplica
X
X
Criterio
riesgo radiactivo, acorde a las caractersticas del prestador; as como con registros de
control de la generacin de residuos.
Se cuenta con protocolo o manual socializado y verificado de procedimientos para la
remisin del paciente, que contemple:
1. Estabilizacin del paciente antes del traslado.
2. Medidas para el traslado.
3. Lista de chequeo de los documentos necesarios para el traslado que incluya:
a) Diligenciamiento de los formatos determinados por la normatividad vigente
de referencia y contrarreferencia.
b) Resultados de apoyos diagnsticos realizados al paciente.
c) Resumen de historia clnica.
4. Mecanismos tecnolgicos que le permitan realizar el proceso. (software, correo,
entre otros).
5. Recurso humano que debe responsabilizarse de cada una de las etapas del
proceso.
Cuando, fuera de ciruga, se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II,
cuentan con:
1. Protocolo de sedacin.
2. Protocolo de manejo de emergencias.
3. Proceso documentado de seguimiento al riesgo, que incluya fichas tcnicas de
indicadores de complicaciones teraputicas y medicamentosas, relacionadas
con la sedacin, medicin, seguimiento y planes de mejoramiento.
4. Lista de Chequeo, consignada en la historia clnica del paciente, que incluya la
verificacin de:
a) Evaluacin de la va area.
b) La determinacin del tiempo de ayuno adecuado.
c) Registro de monitoreo del nivel de conciencia, la saturacin de oxgeno,
frecuencia cardaca, tensin arterial y frecuencia respiratoria.
d) Registro de las variables hemodinmicas y respiratorias, a intervalos
regulares.
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Criterio
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No Aplica
Historia Clnica
y Registros
Criterio
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X
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No Aplica
Criterio
el registro de entrada y salida de historias del archivo. Ello implica que la institucin
cuente con un mecanismo para unificar la informacin de cada paciente y su
disponibilidad para el equipo de salud; no necesariamente implica tener historias
nicas en fsico, pueden tenerse separadas por servicios o cronolgicamente,
siempre y cuando la institucin cuente con la posibilidad de unificarlas, cuando ello
sea necesario.
El uso de medios electrnicos para la gestin de las historias clnicas, debe garantizar
la confidencialidad y seguridad, as como el carcter permanente de registrar en ella y
en otros registros asistenciales, sin que se puedan modificar los datos una vez se
guarden los registros.
Las historias clnicas se encuentran adecuadamente identificadas, con los contenidos
mnimos que incluyan datos de identificacin, anamnesis, tratamiento y el
componente de anexos.
Las historias clnicas y/o registros asistenciales:
Deben diligenciarse en forma clara, legible, sin tachones, enmendaduras,
intercalaciones, sin dejar espacios en blanco y sin utilizar siglas. Cada anotacin debe
llevar la fecha y hora en la que se realiza, con el nombre completo y firma del autor de
la misma.
Son oportunamente diligenciados y conservados, garantizando la confidencialidad de
los documentos protegidos legalmente por reserva.
Son diligenciados y conservados garantizando la custodia y confidencialidad en
archivo nico.
Cuenta con un procedimiento de consentimiento informado, para que el paciente o el
responsable del paciente, aprueben o no, documentalmente, el procedimiento e
intervencin en salud a que va a ser sometido, previa informacin de los beneficios y
riesgos. Cuenta con mecanismos para verificar su aplicacin.
Se registran en historia clnica los tratamientos suministrados con ocasin de una
posible falla en la atencin y se cuenta con un comit de seguridad del paciente para
analizar las causas.
Cuando se realicen procedimientos de transfusin, cuenta con:
1. Registro de la informacin de los componentes sanguneos, previo a la aplicacin
en el paciente.
2. Registro de la informacin post-transfusional.
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Criterio
Cumpl
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No Aplica
Servicio
Proteccin especfica y deteccin temprana
Criterio
Talento Humano
De acuerdo con la oferta en salud: Contar con las profesiones u ocupaciones que
se requieran para la prestacin del servicio. De acuerdo con el programa ofertado
y lo definido en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de 2012 las normas que
las modifiquen, adicionen o sustituyan.
Segn lo ofertado, el talento humano cuenta con certificado de formacin de
conformidad con los lineamientos que para el efecto expida el Ministerio de Salud
y Proteccin Social, para la prestacin de servicios de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Si oferta el servicio de vacunacin, los auxiliares de enfermera y de salud pblica,
cuentan con certificado de formacin para administrar inmunobiolgicos, segn
delegacin y normativa vigente, o con certificado de formacin en administracin
de inmunobiolgicos segn lineamientos y normativa vigente.
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No
cumple
No aplica
X
Criterio
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
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No
cumple
No aplica
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Si la institucin ofrece actividades de Proteccin Especfica y Deteccin Temprana,
ha implantado las normas tcnicas de proteccin especfica y deteccin temprana
definidas por las autoridades en salud del nivel nacional y cuenta con los procesos
de implementacin y evaluacin del cumplimiento de las normas tcnicas de
obligatorio cumplimiento en relacin con las actividades, procedimientos e
intervenciones para el desarrollo de las acciones de proteccin especfica y
deteccin temprana y las guas de atencin para el manejo de las enfermedades
de inters en salud pblica, definidas en las Resoluciones 412 de 2000 y 4505 de
2012 las normas que las modifiquen, adicionen o sustituyan.
En todos los grados de complejidad, donde se ofrezca atencin al recin nacido,
cuenta con el Programa Madre Canguro con el fin de iniciar el manejo segn
protocolo. Si no se oferta este programa, se remitir el paciente al lugar donde se
cuente con esta oferta y se pueda continuar con el manejo. El proceso de remisin
del menor, se realizar observando las recomendaciones de dicho programa.
Cuenta con un protocolo para valoracin antropomtrica, de conformidad con las
Criterio
Cumpl
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No
cumple
No aplica
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No aplica.
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X
Consulta Externa
Grupo
Servicio
Consulta externa general
Consulta externa
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
Cuenta con profesional de la salud, de acuerdo con los servicios que se oferten.
No
cumple
No aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Criterio
en condiciones de rutina o de emergencia.
6. En los ambientes de procedimientos dependientes de consulta externa o
prioritaria no se podrn manejar pacientes que requieran observacin. Las
reas de observacin sern exclusivas de los servicios de urgencias.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
Dotacin bsica para consultorio mdico: camilla, tensimetro, fonendoscopio y
equipo de rganos de los sentidos, martillo de reflejos, tallmetro o infantmetro
segn el caso, cinta mtrica y bscula para pacientes y/o bscula para infantes,
segn el caso.
Si ofrece servicios de fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologa, terapia
respiratoria y terapia del lenguaje, cuenta con los equipos necesarios de acuerdo
con los procedimientos a realizar, definidos por el prestador en su manual de
procedimientos.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de procedimientos
que se realiza.
Los consultorios de otros profesionales de la salud contarn con los equipos
bsicos requeridos para la prestacin de los servicios de consulta externa, de
acuerdo con los servicios que preste.
Si realiza consulta de optometra:
1. Optotipos para determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema adecuado de iluminacin.
2. Optotipos para determinacin de agudeza visual en visin prxima. Equipo
bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos: Estuche de
diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de pruebas o
foropter, montura de pruebas, reglilla milimetrada, set de prismas sueltos,
queratmetro, lensmetro, lmpara de hendidura y tonmetro.
3. Si ofrece lentes de contacto: caja de pruebas de lentes de contacto, reglilla
diamtrica, disponibilidad de medidor de curvas de bases de lentes rgidos,
transiluminador o linterna.
4. Test o pruebas de valoracin cromtica y de estereopsis.
Cuando realice manejo de medicamentos, aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
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X
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No
cumple
No aplica
Criterio
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No
cumple
No aplica
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
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No
cumple
No aplica
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Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con mdico especialista de acuerdo con la oferta de salud y a los
programas o ttulos autorizados por el Ministerio de Educacin.
En caso de ofertar seguimiento pos trasplante para rin, el prestador cuenta con
servicio de nefrologa habilitado, cuyos especialistas hayan realizado rotacin
durante su especializacin o con certificado de formacin para trasplante renal.
Aplica lo de consulta externa general.
Si realiza procedimientos teraputicos con lser de argn y yag lser, cuenta con
ambiente para stos procedimientos.
Los consultorios de los profesionales cuentan con la dotacin y los equipos para
realizar los procedimientos y valoraciones ofertadas.
La dotacin de los consultorios de especialistas para los cuales no se hayan
establecido detalles particulares, ser la exigida para la consulta de medicina
general.
Si realiza procedimientos menores, cuenta con camillas rodantes con freno y con
barandas e instrumental o equipo necesario de acuerdo con el tipo de
procedimientos que realiza.
Si realiza consulta de oftalmologa y examen optomtrico:
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras, lente de Ruby y lente
de Golmann.
2. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin lejana, con
sistema de iluminacin.
3. Optotipos para la determinacin de la agudeza visual en visin prxima.
Equipo bsico de refraccin que cuente con los siguientes elementos:
Estuche de diagnstico con oftalmoscopio directo y retinoscopio, cajas de
pruebas o foropter, reglas de esquiascopa, montura de pruebas, reglilla
milimetrada, set de prismas sueltos, queratmetro, lensmetro.
Si ofrece lentes de contacto:
1. Caja de pruebas de lentes de contacto.
2. Reglilla diamtrica.
3. Transiluminador o linterna.
4. Tonmetro.
5. Optotipos para la determinacin de la estereopsis.
6. Test para la valoracin de visin cromtica.
Cumpl
e
X
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
Criterio
7. Lente de contacto de Goldman de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Si realiza consulta de oftalmologa sin examen optomtrico:
1. Lmpara de hendidura.
2. Tonmetro de aplanacin.
3. Acceso a campmetro.
4. Lente de contacto de Golmann de tres espejos para examen de segmento
anterior y posterior.
Para oftalmoscopia cuenta con alguno de los siguientes elementos:
1. Oftalmoscopio Indirecto, lente 60, 78 o 90 dioptras.
2. Lente de Ruby y Lente de Golmann.
3. Equipo de instrumental para retirar puntos o para colocar inyecciones
subconjuntivales y lavado de vas lagrimales.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No
cumple
No aplica
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de consulta externa general.
Procesos
Prioritarios
Cumpl
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X
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Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con odontlogo general u odontlogo especialista, de acuerdo con la oferta de
servicios.
Si realiza actividades de Proteccin especfica y Deteccin Temprana, disponibilidad de
Odontlogo o auxiliar en odontologa o auxiliar en salud oral o auxiliar de higiene oral.
Disponibilidad de:
1. Sala de espera con unidad sanitaria.
El consultorio odontolgico cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos por consultorio, en caso de contar el consultorio con unidad
sanitaria no se exige lavamanos adicional.
3. rea para esterilizacin con mesn de trabajo que incluye poceta para el
lavado de instrumental.
4. rea independiente para disposicin de residuos.
El ambiente para consulta odontolgica con ms de dos unidades cuenta con:
1. rea para el procedimiento odontolgico.
2. Lavamanos (mnimo uno por cada tres unidades odontolgicas).
3. Barrera fsica fija o mvil entre las unidades.
4. Ambiente independiente del rea de procedimiento para realizar el proceso de
esterilizacin. No se exigir cuando la Institucin cuente con central de
esterilizacin que garantice el servicio.
5. rea independiente para disposicin de residuos.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Dotacin
Cuenta con:
1. Unidad Odontolgica:
- Silln con cabecera anatmica.
- Escupidera.
- Lmpara odontolgica de luz fra.
- Bandeja para instrumental.
- Eyector.
- Jeringa Triple.
- Mdulo con acople para piezas de mano, micromotor y contra-ngulo.
2. Negatoscopio.
3. Compresor de aire.
El negatoscopio, eyector, escupidera, lmpara odontolgica de luz fra, piezas de
mano, u otros, podrn estar o no incorporados en la unidad.
Dotacin de equipos, segn el mtodo de esterilizacin definido.
Disponibilidad mnima de juegos de instrumental bsico, de acuerdo con la capacidad
instalada, frecuencia de la atencin de la consulta, demanda, nmero de ciclos de
esterilizacin al da, los cuales se componen de:
1. Espejos bucales.
2. Exploradores.
3. Pinzas algodoneras.
4. Jeringas, crpulas.
Disponibilidad de:
1. Sondas periodontales.
2. Cucharillas y/o excavadores.
Se cuenta mnimo con el siguiente instrumental para operatoria:
1. Aplicador de dycal.
2. Condensador FP3 o empacadores.
3. Porta amalgama.
4. Opcional bruidor y/o cleoide-discoide.
5. Opcional esptulas inter-proximales.
6. Fresas para apertura de cavidad y fresas para pulir resinas de diferentes
calibres para baja y alta velocidad.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Criterio
Instrumental para endodoncia:
1. Explorador de conductos, espaciadores, condensadores y limas.
Instrumental para exodoncia simple y quirrgica:
1. Frceps, elevadores, porta agujas, tijeras y mango para bistur
Instrumental para periodoncia:
1. Curetas.
2. Sondas Periodontales.
El instrumental se requerir conforme a las actividades y tcnicas aplicadas por el
profesional.
En los consultorios de especialistas adems del instrumental bsico, se cuenta con el
equipo e instrumental necesario segn la especialidad.
Cuenta con mueble para el almacenamiento de instrumental y material estril.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Guas clnicas sobre manejo de las principales causas de morbilidad oral y
manejo de complicaciones anestsicas.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las guas, procesos,
procedimientos, instructivos, etc., conforme al servicio ofertado.
3. Procedimientos para la informacin al paciente y la familia sobre
recomendaciones y preparacin pre procedimiento y recomendaciones post
procedimiento, controles, posibles complicaciones y disponibilidad de
consulta permanente y en general, las previsiones que se requieran para
proteger al paciente de las posibles complicaciones que se podran presentar
durante los procedimientos realizados.
4. Protocolo de esterilizacin y suficiencia de instrumental, de acuerdo con la
rotacin de pacientes.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Homeopata: es aquel que basado en leyes naturales desarrolla actividades, procedimientos e intervenciones para estimular al individuo en
su entorno bio-psico-social para su autorregulacin a travs del suministro de medicamentos ultra diluidos, previamente experimentados en
el hombre sano, empleados para la promocin de la salud, la prevencin, el diagnstico, el tratamiento y la rehabilitacin de la enfermedad.
Medicina Tradicional China: es un sistema mdico caracterizado por una cosmovisin que tiene un cuerpo terico de conocimientos con
etiologa, diagnstico y pronstico propios, basado en principios filosficos orientales, con aplicacin en promocin de la salud, prevencin,
curacin y la rehabilitacin de la enfermedad; mediante varias terapias y prcticas saludables de aplicacin individual y comunitaria tales
como la herbolaria, la acupuntura, la moxibustin, las ventosas, las sangras y otras. Permite la definicin de un diagnstico y conducta
teraputica adecuada para el mejoramiento de la salud del paciente. La acupuntura y procedimientos asociados consisten en la regulacin
de la corriente energtica dentro de un sistema de circulacin en el cuerpo, mediante la estimulacin con agujas, calor, electricidad,
sustancias qumicas, naturales y sintticas, de determinados puntos de la piel, con el fin de prevenir, curar, aliviar las enfermedades o
sntomas y rehabilitar a la persona.
Naturopata: es un sistema mdico que hace nfasis en la prevencin y los procesos de autosanacin, a travs del uso de terapias
naturales. El diagnstico naturoptico se enfoca en la identificacin de las causas de las enfermedades, y sus terapias estn soportadas en
investigacin cientfica de varias disciplinas, incluyendo medicina convencional.
Ayurveda: sistema mdico complejo originario de la India, que enfoca su diagnstico en la individualidad del paciente, categorizndolo en
un tipo constitucional mental y fsico. Derivado de este proceso, se establece un enfoque teraputico que incluye: orientacin nutricional,
formulacin, pranayana, ejercicio fsico (yoga), terapias sensoriales (terapia del sonido, terapias manuales, cromoterapia, terapia de sabor)
y terapias ms avanzadas como Rasayana y/o Panchakarma.
Neuralterapia: mtodo que fundamenta su accin teraputica en la estabilizacin de las membranas celulares mediante la utilizacin de
microdosis de anestsicos locales de vida media corta, aplicados en sitios especficos del organismo.
Medicinas Alternativas
Estndar
Talento Humano
Infraestructura.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Cuenta con:
Profesional de la medicina que acredite la respectiva certificacin acadmica de cada una
de las medicinas alternativas ofertadas, expedida por una institucin de educacin superior
legalmente reconocida por el Estado, adquirida en posgrado o mediante el certificado de
formacin especfico.
Aplica lo exigido en consulta externa general.
Para Ayurveda:
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con camilla para los dharas con
desage, la cual debe ser de fcil limpieza.
Para Neuralterapia:
1. Jeringas y agujas desechables para terapia neural, anestsico local sin vasoconstrictor.
2. Contenedor especial para desechar las agujas.
Equipo bsico de urgencias con los medicamentos, soluciones y elementos mdicos, que
garanticen el manejo y control de una reaccin anafilctica.
El empleo de medicamentos utilizados en medicinas alternativas, deber estar acorde al
marco legal especfico para cada uno de ellos.
Para acupuntura:
1. Agujas para acupuntura. Estas deben cumplir los parmetros de calidad establecidos
para este tipo de productos, ser desechables y se cuenta con contenedor especial para
desechar las agujas.
2. Moxas y ventosas.
3. Electroacupuntor, en caso que el profesional de la salud lo ofrezca como mtodo
teraputico.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cada Medicina Alternativa, debe contar con las indicaciones y contraindicaciones propias
de las mismas.
X
X
X
X
X
Urgencias
Grupo
Servicio
Urgencias baja complejidad
Urgencias
Grupo: Urgencias
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
En zonas dispersas, disponibilidad de:
Cumple
No
cumple
No aplica
X
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
- Mdico general con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
- Auxiliar de Enfermera con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Cuenta con:
1. Tanques de almacenamiento de agua que garantizan como mnimo 24 horas de
servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
2. rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
3. Baos con accesorios para lavado y desinfeccin de patos o disponen de un
ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad sanitaria
exclusiva para este fin.
Si cuenta con la estrategia de Sala ERA:
1. rea fsica exclusiva, delimitada, sealizada y de circulacin restringida.
2. Los pisos, cielos rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Iluminacin natural y/o artificial.
5. rea para lavado y desinfeccin de equipos.
Dispone de:
1. Oxgeno.
2. Servicio sanitario para los pacientes.
Si realiza procedimientos que requieran sala de yesos, cuenta con:
1. rea fsica delimitada, sealizada y de circulacin restringida y no utilizada como
rea de trnsito entre otras reas de la Institucin.
2. Los pisos, cielo rasos, techos, paredes y muros al igual que los muebles al interior
del rea, son de fcil limpieza y desinfeccin.
3. Lavamanos.
Dotacin para todo el servicio:
Cuenta con:
1. Instrumental gineco-obsttrico.
2. Equipo de atencin de partos.
3. Monitor de signos vitales.
4. Sistema de succin.
5. Material de inmovilizacin para pacientes adultos y peditricos.
6. Equipo de toracostoma.
7. Oxgeno.
Cumple
No
cumple
No aplica
Criterio
8. Carro de paro con equipo de reanimacin.
9. Desfibrilador externo manual que permita realizar cardioversin.
10. Oxmetro de pulso, cuando no se encuentre incluido en el monitor de signos
vitales.
11. Bomba de infusin.
12. Laringoscopio con hojas para adulto, peditrica y neonatal y gua de intubacin
para adulto y peditrica.
En el rea de consulta mdica cuenta con :
1. Camilla con barandas y estribos, salvo en urgencias peditricas que no requieren
estribos.
2. Tensimetro y fonendoscopio.
3. Termmetro.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Disponibilidad de:
1. Equipo de rganos de los sentidos.
2. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
En urgencias peditricas cuenta con:
1. Bscula para pacientes y bscula para infantes.
2. Cinta mtrica.
En sala de procedimientos cuenta con:
1. Camillas rodantes con freno y con barandas.
2. Equipo de pequea ciruga.
En sala de observacin:
Camillas rodantes con freno y con barandas.
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencia sexual, segn lo
definido en la Resolucin 459 de 2012 la norma que la modifique, adicione o sustituya.
Las instituciones que ofrezcan servicio de urgencias en cualquier complejidad, debern
prestarlo durante las 24 horas del da. Lo anterior no exime de la obligacin de prestar
atencin inicial de urgencias a los prestadores que no tengan ofertado este servicio.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin de baja complejidad cuenta con procesos,
procedimientos y/o actividades documentados y divulgados para:
1. Atencin mdica inicial y definicin de conducta, de las principales patologas
que el servicio atiende.
Cumple
No
cumple
No aplica
X
X
X
X
X
X
X
Criterio
2. La clasificacin de pacientes.
3. Criterios explcitos para referir y recibir a un usuario a servicios de consulta
externa u hospitalizacin de cualquier complejidad.
4. Sistema de inmovilizacin segura de usuarios para cuando su condicin clnica
lo requiera.
5. Guas y protocolos de atencin en paciente agitado, intento de suicidio,
sndrome de abstinencia a substancias psicoactivas.
6. Criterios explcitos para recibir a un usuario referido de servicios de consulta
externa u hospitalizacin de salud mental de cualquier complejidad.
7. Planes para emergencias internas y externas.
8. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al
egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles
complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en general, las
previsiones que se requieran para proteger al paciente de los riesgos del manejo
ambulatorio de pacientes.
9. Protocolo para declaracin de muerte cerebral.
El prestador cuenta con el protocolo de atencin en salud a vctimas de violencia sexual
segn normatividad vigente.
Si dispone de sala de rehidratacin oral cuenta con:
1. Protocolo de rehidratacin oral que incluye seguimiento del estado clnico. Criterios
de tiempos mximos de manejo con rehidratacin oral y de remisin a
hospitalizacin.
2. Criterios explcitos y documentados sobre las condiciones de los pacientes que
pueden ser manejados en el servicio y de los que no. Los criterios deben
enmarcarse en las caractersticas generales de procedimientos menores
establecidas en la definicin de procedimientos.
3. Procedimientos para la informacin al paciente sobre recomendaciones al egreso,
criterios que impliquen el regresar al servicio, controles, posibles complicaciones y
disponibilidad de consulta permanente y en general, las previsiones que se
requieran para proteger al paciente de los riesgos de la deshidratacin.
Si dispone de salas ERA, cuenta con:
1. Protocolo de manejo de pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja que
incluya los seguimientos del estado clnico.
2. Criterios explcitos y documentados de tiempos mximos de manejo ambulatorio de
pacientes con enfermedad respiratoria alta y baja y de remisin a hospitalizacin.
Cumple
No
cumple
No aplica
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Cumple
Grupo: Urgencias
No
cumple
No aplica
X
X
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Cumple
No
cumple
No aplica
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios, ms lo exigido para urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad.
Aplican los criterios de urgencias de baja complejidad
X
X
Criterio
Cumple
No
cumple
No aplica
Registros
Interdependencia
Servicio
Servicio farmacutico baja complejidad
Servicio farmacutico mediana y alta complejidad
Toma e interpretacin de radiografas odontolgicas
Radiologa e imgenes diagnsticas baja complejidad
Radiologa e imgenes diagnsticas, mediana y alta complejidad
Ultrasonido
Medicina nuclear
Radioterapia
Grupo
Servicio
Quimioterapia
Diagnstico cardiovascular
Electrodiagnstico
Transfusin sangunea
Toma de muestras de laboratorio clnico
Laboratorio clnico baja, mediana y alta complejidad
Tamizacin de cncer de cuello uterino
Laboratorio de citologas cervico-uterinas
Laboratorio de histotecnologa
Laboratorio de patologa
Endoscopia
Hemodilisis
Dilisis peritoneal
Terapias alternativas
Neumologa - Laboratorio de funcin pulmonar
Hemodinamia
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Aplica lo definido en el Decreto 2200 de 2005 y la Resolucin 1403 de 2007,
o las normas que los modifiquen, adicionen o sustituyan.
Las condiciones de temperatura y humedad relativa, son acordes a las
recomendaciones dadas por los fabricantes de medicamentos y dispositivos
mdicos.
En caso que se realice reenvase, reempaque, preparaciones magistrales,
preparacin de soluciones inyectables en dosis unitarias, nutricin parenteral
o medicamentos citostticos; las reas y/o ambientes cuentan con lo exigido
para las buenas prcticas de elaboracin, previstas en la normatividad
vigente.
Cuenta con rea de almacenamiento de medicamentos de control especial,
con las medidas de seguridad exigidas en las normas vigentes.
Dispone de ambientes necesarios para los procedimientos que se realicen,
de conformidad con la normatividad aplicable a cada uno de ellos.
Si se trata de servicios ambulatorios pueden ser independientes o pertenecer
a una IPS.
Cuenta con la dotacin y muebles exclusivos y necesarios para la seleccin,
adquisicin, recepcin, almacenamiento, conservacin (como manejo de
cadena de frio, medicamentos fotosensibles, higroscpicos entre otros) y
dispensacin de los medicamentos y dispositivos mdicos para la realizacin
de los procesos que ofrezcan, de acuerdo con las recomendaciones dadas
por los fabricantes.
Cuenta con los equipos necesarios para cumplir con el plan de contingencia,
en caso de falla elctrica para mantener la cadena de fro.
Cuenta con termmetros y termohigrmetros para realizar seguimiento a las
condiciones ambientales de temperatura y humedad relativa, en donde se
almacenen medicamentos y dispositivos mdicos, proceso que debe estar
debidamente documentado y gestionado.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
El servicio farmacutico ambulatorio cuenta con:
1. Manual de procesos y procedimientos que incluya los procesos y
procedimientos para la adecuada seleccin, adquisicin recepcin,
almacenamiento, conservacin, distribucin, dispensacin, transporte,
control y manejo de residuos de los medicamentos y dispositivos
Criterio
2.
3.
4.
5.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
No aplica.
Criterio
Cumpl
e
Talento Humano
Infraestructura
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos.
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros.
Interdependenci
a
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
No aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumple
Cuenta con:
Tcnico o tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas, para la
operacin de equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por
especialista en radiologa e imgenes diagnsticas o aquellos mdicos
especialistas quienes en su pensum o formacin acadmica hayan adquirido
los conocimientos del manejo e interpretacin del espectro electromagntico,
del ultrasonido especialmente, as como de las radiaciones ionizantes, para
establecer el diagnstico y/o el tratamiento de las enfermedades inherentes a
sus especialidades, para lo cual debern acreditar el respectivo certificado.
La supervisin implica que el mdico especialista desarrolla las acciones
establecidas en los protocolos (tales como radioproteccin, tcnica
radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia epidemiolgica, vigilancia
radiolgica). No implica la supervisin directa cada procedimiento
radiolgico, ni la presencia permanente del especialista.
La interpretacin de los exmenes diagnsticos ser realizada por el mdico
especialista.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios delimitados y
sealizados con las siguientes caractersticas:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Dispone de unidad sanitaria discriminada por sexo.
3. Sala de examen exclusiva para equipo de rayos X con las protecciones
contra radiaciones ionizantes.
4. rea para el control del equipo.
X
X
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Criterio
Cumple
Procesos
Prioritarios
No
aplica
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
No
cumple
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se realicen
procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
No
cumple
No
aplica
Mediana Complejidad: El uso de la radiacin no ionizante como el ultrasonido, la resonancia magntica, radiaciones ionizantes
como radiologa convencional (porttil o fija), tomografa computarizada, mamografa, densitometra sea, procedimientos
fluoroscpicos, arco en C.
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
radiaciones ionizantes para establecer el diagnstico y/o el tratamiento de
las enfermedades inherentes a sus especialidades, para lo cual cuentan
con el respectivo certificado.
Tecnlogo en radiologa e imgenes diagnsticas para la operacin de
equipos y adquisicin de imgenes, con supervisin por especialista. Esta
supervisin implica que el mdico especialista, en el mbito de su
competencia, desarrolla las acciones establecidas en los protocolos (tales
como radioproteccin, tcnica radiolgica, calidad de la imagen, vigilancia
epidemiolgica, vigilancia radiolgica), establecidos por la Institucin.
La interpretacin de los exmenes de diagnsticos y procedimientos ser
realizada por el mdico especialista, en el mbito de su competencia.
Adicional a lo exigido en baja complejidad, si se realizan procedimientos de
radiologa intervencionista, cuenta con:
1. rea con lavamanos quirrgicos.
2. rea para almacenamiento de material estril e insumos y
dispositivos para el diagnstico.
3. Sala de examen que permita la movilizacin de equipos y personal.
4. rea de recuperacin contigua al rea de procedimientos, con
disponibilidad de succin y oxgeno.
5. Tomas elctricas para conexin de equipos, por cama de
recuperacin.
Disponibilidad de unidad sanitaria para pacientes.
Si se usa medio de contraste, disponibilidad de equipo bsico de
reanimacin y desfibrilador.
Si realiza ultrasonografa, cuenta con equipo de ultrasonografa dotado con
transductores adecuados para cada uno de los estudios ofrecidos (en
especial transductor lineal de ms de 7.5. mHz para estudios de pequeas
partes).
Cuando se realizan procedimientos invasivos (biopsias, drenajes y
punciones) con gua ecogrfica cuenta con:
1. Mesa de Mayo.
2. Elementos de asepsia segn protocolos.
3. Guas.
4. Agujas.
Si ofrece resonancia magntica cuenta con resonador magntico.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo exigido para baja complejidad.
Cuando est relacionado con radiacin ionizante, cuenta con registros de:
1. Nmero de exposiciones.
2. Dosis de radiacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial cuando, fuera de salas de ciruga, se
realicen procedimientos de radiologa bajo sedacin Grado I y II.
2. Urgencias y Hospitalizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.
3. Proceso de esterilizacin, cuando realice procedimientos con
administracin de medio de contraste e intervencionistas.
Servicio: Ultrasonido
Ultrasonido
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Cuando manejen medicamentos, aplica lo exigido para todos los servicios.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
No aplica.
X
X
X
Medicina nuclear
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
Medicina nuclear
Estndar
Infraestructura
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
Si prepara, dosifica o adeca radiofrmacos, cumple con la normatividad
vigente.
Cuenta con:
1. Protocolos para garanta de calidad de equipos detectores y
Medicina nuclear
Estndar
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Servicio: Radioterapia
Radioterapia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de mdico especialista en radioterapia u oncologa
radioterpica.
Todo el equipo tratante debe demostrar disponibilidad para atender
urgencias.
Cuenta con:
1. Tecnlogo en radioterapia.
2. Profesional con ttulo de postgrado en fsica mdica.
3. Oficial de proteccin radiolgica para toda la institucin,
responsable de los procesos de proteccin radiolgica.
Cuando la IPS cuente con acelerador lineal o braquiterapia de alta tasa
de dosis y radiociruga, todo el talento humano responsable (mdico
especialista, tecnlogo en radioterapia y profesionales con ttulo de
posgrado en fsica mdica o con especializacin en proteccin
radiolgica y seguridad nuclear), deber estar presente durante la
realizacin de los respectivos procedimientos.
Todo el personal asistencial cuenta con licencia vigente de manejo de
material radiactivo.
El servicio se encuentra en un rea fsica exclusiva y cumple con las
condiciones de acceso definidas para servicios hospitalarios.
La Institucin cuenta con licencia vigente de manejo de material
radiactivo (para el caso de cobaltoterapia y/o braquiterapia), expedida
por la autoridad reguladora nuclear (Ministerio de Minas y Energa o la
entidad por ste designada para tal fin) y licencia de funcionamiento de
equipos de rayos X de uso mdico vigente (para el caso de aceleradores
lineales), expedida por la Entidad Departamental o Distrital de Salud.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
Sala de simulacin de tratamiento:
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
X
X
Radioterapia
Estndar
Dotacin
Criterio
1. Sala de moldeo o rea de fabricacin de accesorios de
tratamiento.
2. Sala de planeacin de tratamientos.
3. Sala de tratamiento de equipos de megavoltaje, con las unidades
respectivas de tratamiento con espacio para movilizacin de
equipos y personal, necesarios para la atencin del paciente.
4. La instalacin cuenta con seales luminosas en la puerta de la
sala y consola de control indicando la presencia de radiacin.
Dispone de oxgeno, cuando se realicen procedimientos de teleterapia o
de braquiterapia de alta tasa de dosis.
Ambiente exclusivo para el almacenamiento de desechos en decaimiento
con su respectivo registro de las mediciones para devolverlas al
proveedor acorde a la actividad de dichas fuentes.
Las salas de tratamiento deben estar equipadas con unidad de
tratamiento correspondiente:
1. Acelerador lineal.
2. Unidad de cobalto con una distancia de tratamiento mnima de
80 cm. y una tasa de dosis de referencia mnima al isocentro de
50 cGy por minuto a Dmax, tanto para tratamiento curativo como
paliativo.
3. Equipo de rayos X para radioterapia superficial de electrones
sistema de alta tasa de dosis con circuitos de seguridad de
interrupcin de la radiacin.
4. Sistemas de monitoreo de radiacin (monitor de rea
independiente, alimentados con UPS), con certificado de
calibracin expedido por un LSCD (laboratorio secundario de
calibracin y dosimetra).
5. Video para la observacin del paciente y de comunicacin por
voz con el paciente.
6. Equipo de simulacin de tratamiento propio o en convenio con
otra institucin. No se aceptarn equipos convencionales de
rayos X adaptados para hacer radiografas de localizacin.
Contar con:
1. Sistema de verificacin de tratamiento (pelculas de verificacin o
sistema electrnico de imgenes portales).
Cumple
No
cumple
No
aplica
Radioterapia
Estndar
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con manuales y/o protocolos de procedimientos para:
1. Guas de manejo para iniciar un tratamiento de urgencia, para los
casos de sndromes de compresin medular y de vena cava.
2. Simulacin de tratamientos.
3. Planeacin y clculo del plan de tratamiento, incluyendo
distribucin de dosis, tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras) y definicin de profesionales que participan en el
proceso.
4. Verificacin inicial de tratamiento.
5. Verificacin del clculo de dosis.
6. Administracin de tratamiento.
Cuenta con:
1. Registro de tratamiento de cada uno de los pacientes que
incluya:
- Tipo de tratamiento, distribucin de dosis y
tiempo de tratamiento (minutos o unidades
monitoras).
- La seleccin de los objetivos del tratamiento curacin / paliacin.
- Determinacin de la relacin dosis-tiempovolumen.
- Identificacin de rganos y tejidos sensibles.
- Simulacin de planificacin y seleccin de la
posicin de los campos.
- Seleccin de la modalidad y la energa.
- Clculo de la distribucin de la dosis y la
Radioterapia
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumple
verificacin de la exactitud.
- Registro de inicio de tratamiento.
- Verificacin de la exactitud de la repeticin del
tratamiento.
- Evaluacin de la tolerancia al tratamiento.
- La evaluacin de las complicaciones
incluyendo prescripcin de tratamiento, plan
de tratamiento o dosimetra, firmada por el
fsico mdico, y dosis administrada de acuerdo
con la prescripcin.
2. Registros de calibraciones y controles de calidad de: unidades de
tratamiento, equipos de simulacin, clculo de dosis y de las
fuentes radioactivas. Para lo anterior, cuenta con libro de registro
diario para aceleradores lineales y registros semestrales de
control de calidad para todos los equipos.
Disponibilidad de :
1. Urgencias de alta complejidad.
2. Ginecologa oncolgica, cuando se presta el servicio de
braquiterapia.
3. Hospitalizacin de mediana y alta complejidad.
4. Servicio farmacutico.
5. Transporte asistencial.
Servicio: Quimioterapia
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Talento Humano
Infraestructura
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. rea para casilleros de almacenamiento de los objetos del paciente.
3. Unidad sanitaria discriminada por sexo.
Sala de Quimioterapia con las siguientes caractersticas:
1. Puesto de control de enfermera.
2. rea de trabajo limpio.
3. Ambiente de trabajo sucio.
4. rea de administracin de medicamentos en la que la
distribucin de las sillas o camillas dentro del rea, debe permitir
la movilizacin del personal y equipos necesarios para la
atencin del paciente.
5. Ambiente para pacientes peditricos, si lo oferta.
6. rea de recuperacin que puede ser la misma silla del
tratamiento.
7. rea para administracin prolongada de quimioterapia.
8. En caso de realizarse reenvase, reempaque, preparaciones
magistrales, preparacin y/o ajuste de dosis de medicamentos
oncolgicos, cuenta con la certificacin de buenas prcticas de
elaboracin, expedida por el INVIMA.
9. Sala de procedimientos.
10. Oxgeno.
11. Succin.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Quimioterapia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
12. Tomas elctricas por silla o camilla.
13. Ambiente para el manejo de desechos citostticos.
La sala de quimioterapia cuenta con:
1. Sillas reclinables para administracin de quimioterapia.
2. Cama tipo hospitalario para el uso de los pacientes que requieran
administracin de quimioterapia por varias horas.
3. Equipos de venoclisis, bombas de infusin para administracin de
quimioterapia.
4. Kit de derrame de citostticos.
5. Canecas identificadas con desechos citostticos.
6. Carro de paro y equipo bsico de reanimacin.
7. Rioneras.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Si prepara soluciones inyectables, adecuacin de dosis,
mezcla de medicamentos citostticos, cuenta con
certificado de buenas prcticas de elaboracin, otorgado
por el INVIMA; y en caso de contrato con una central
externa, sta debe contar con dicha certificacin y
contrato vigente.
2. En el caso de prescribir quimioterapia oral y/o
intravenosa, se debe cumplir con lo siguiente:
- La dispensacin de los medicamentos al paciente, se
realiza en dosis unitaria directamente, por cada ciclo, por
parte de la institucin prestadora de servicios de salud
que prescribe el tratamiento.
- La dispensacin y administracin de los medicamentos
oncolgicos, ser responsabilidad de la institucin
prestadora de servicios de salud que atiende al paciente.
- Cuenta con embalajes que garantizan la integridad de los
medicamentos y eviten la ruptura fcil.
- Cumple con las medidas de bioseguridad y conservacin
de cadena fro o las establecidas por el fabricante.
- Los medicamentos se identifican como material peligroso.
- El transporte de los medicamentos preparados y no
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
preparados es realizado por personal entrenado en su
manipulacin.
- Las empresas que transportan los medicamentos son
empresas especializadas en el transporte de los mismos.
- En ningn caso los medicamentos pueden ser transportados por
pacientes.
Cuenta con:
1. Guas de atencin actualizadas sobre tratamiento con quimioterapia.
2. Guas para la manipulacin, uso y manejo de las principales
complicaciones de los medicamentos utilizados en el servicio.
3. Proceso, procedimiento, gua o protocolo para informar al paciente,
familia o cuidador, acerca del tratamiento requerido, que incluye
informacin de los medicamentos sus efectos, complicaciones y qu
hacer cuando se presenten, como evitarlos, as como condiciones de
almacenamiento y forma de administracin de la quimioterapia.
4. La consulta de seguimiento se realiza en la institucin prestadora de
servicios de salud tratante por el mdico prescriptor, en conjunto con
la enfermera y el grupo multidisciplinario requerido, de acuerdo con
la situacin clnica del paciente.
5. Manual de buenas prcticas de esterilizacin.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con frmulas que
contengan la siguiente informacin:
1. Ciudad y fecha de la prescripcin, nombre del paciente,
nmero de historia, peso, talla y/o superficie corporal,
localizacin del paciente en la institucin prestadora de
servicios de salud, cuando est hospitalizado y datos de
ubicacin cuando el paciente sea ambulatorio,
denominacin comn internacional de los medicamentos,
forma farmacutica, dosis terica del esquema y dosis
resultante para el paciente, dosis ajustada en funcin de
parmetros farmacocinticas, va de administracin,
vehculo a utilizar, volumen final de la solucin preparada,
duracin del tratamiento, nombre y firma del mdico,
nmero de registro mdico.
2. Registro de quimioterapia.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Quimioterapia
Estndar
Criterio
Cumpl
e
Cuenta con:
Interdependenci
a
No
cumple
No
aplica
X
X
Diagnstico No Invasivo: electrocardiograma, ecocardiograma, prueba de esfuerzo, test de holter, dopler venoso y arterial,
pletismografia, tilt test.
Tratamiento Invasivo: Angioplastias cardiacas y extracardiacas, implante de stent vascular cardiaco y extracardiaco, valvuloplastia
con baln, embolizaciones vasculares, terapia endovascular, correccin de malformaciones cardiovasculares con dispositivos,
implante de marcapasos, cardiodesfibrilador y resincronizador, mapeo y ablacin.
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Diagnstico no Invasivo:
Cuenta con:
1. Mdico especialista en cardiologa o en radiologa e imgenes
diagnsticas.
2. Enfermera con certificado de formacin en la realizacin del
procedimiento ofertado y en soporte vital bsico.
Diagnstico y tratamiento invasivo:
Cuenta con mdico especialista en cardiologa intervencionista
(hemodinamista)
o
radiologa
intervencionista
o
neuroradiologa
intervencionista o ciruga vascular, dentro del mbito de su competencia,
encargado de la realizacin e interpretacin de los estudios.
Cuenta para los procedimientos no invasivos con los siguientes ambientes,
reas o espacios:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria.
3. Sala de procedimientos.
4. Disponibilidad de oxgeno, si realiza pruebas de esfuerzo,
ecocardiogramas, pruebas de tilt Test y pruebas de mesa basculante.
Si realiza diagnstico y/o tratamiento invasivo, cuenta adems con:
1. Sala de rayos X para procedimientos especiales.
2. Sala de recuperacin, que puede ser la misma de procedimientos si el
protocolo establece ah la recuperacin de pacientes y si el volumen lo
permite.
3. Sala de observacin.
Cuando se realicen procedimientos con radioistopos, los baos deben
contar con ductos de desages blindados (plomo o HF) para evitar
contaminaciones hacia los ambientes limtrofes y contar con procesos de
decaimiento de los residuos antes de ser entregados a la red pblica de
alcantarillado).
Cuenta con equipo bsico de reanimacin y electrocardigrafo con mnimo
12 derivaciones.
Si realiza pruebas de esfuerzo, cuenta con: banda de prueba de esfuerzo o
bicicleta, con 12 canales y automatizada, con registro de monitoreo continuo
de electrocardiograma, de mnimo 3 canales. Impresora para el registro de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Para procedimientos invasivos cuenta con:
1. Hospitalizacin.
X
X
X
Diagnstico cardiovascular
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
2. Proceso de esterilizacin.
3. Cuidado Intensivo.
4. Ciruga.
Servicio: Electrodiagnstico
Electrodiagnstico
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Cuenta con:
Mdico especialista en medicina fsica y rehabilitacin (Fisiatra) o neurlogo u
otra especialidad que en su formacin acadmica haya realizado entrenamiento
en el rea de electrodiagnstico.
Aplica lo de todos los servicios y lo exigido en consulta externa para
procedimientos.
Electrodiagnstico
Estndar
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
X
No aplica.
No
aplica
Transfusin sangunea
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
En alta complejidad: cuenta con bacterilogo.
En mediana complejidad: disponibilidad de bacterilogo o convenio con un Banco
de Sangre para la realizacin de las pruebas.
Todo el personal debe contar con certificado de formacin para el manejo de
transfusin sangunea.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
1. rea para neveras.
2. Iluminacin natural y/o artificial.
3. Ventilacin natural y/o artificial.
4. Lavamanos.
5. Mesn de trabajo.
Cuando se realicen pruebas pretransfusionales, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Transfusin sangunea
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Cuenta con:
1. Manual de procedimientos tcnicos.
2. Manual de bioseguridad y manejo de desechos biolgicos ajustado a las
caractersticas del servicio.
3. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
4. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
Cuenta con:
1. Registros de los resultados de cada una de las pruebas y/o exmenes
realizados en el servicio.
2. Registro de solicitud de reserva de sangre y sus componentes.
3. Registro de entrega de sangre y sus componentes a los servicios solicitantes.
4. Registro del Informe a la Entidad Departamental o Distrital de Salud sobre la
estadstica mensual de sangre y componentes sanguneos transfundidos.
5. Registro de temperatura de nevera, congelador y descongelador de plasma.
6. Registro de control de calidad interno.
Transfusin sangunea
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
- Bacterilogo y/o auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera.
- Los auxiliares de laboratorio clnico o de enfermera cuentan con certificado de
formacin en toma de muestras.
Si la toma es realizada por los auxiliares, cuenta con supervisin por parte del bacterilogo,
esta no implica la supervisin directa de cada procedimiento, ni la presencia permanente
del bacterilogo.
Cuenta con:
1. Sala de espera (puede ser compartida con otros servicios).
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Dotacin.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Criterio
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Laboratorio dependiente: es aqul que desde el punto de vista institucional, patrimonial, administrativo laboral, tcnico, cientfico,
presupuestal y financiero, constituye una unidad integral con la institucin a la cual pertenece.
Laboratorio independiente: es aquel que ostenta patrimonio propio e independiente, autonoma administrativa, presupuestal y financiera y
cuenta con una direccin y orientacin autnoma, prestando sus servicios al pblico en general o a la Institucin que lo solicite.
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Bacterilogo o mdico; ste ltimo, con especializacin en patologa clnica, o en
una de las reas del laboratorio clnico.
2. Personal profesional, si aplica, con certificado de formacin de las actividades
relacionadas con el laboratorio clnico.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Infraestructura
Criterio
3. Auxiliar(es) de laboratorio clnico y/o de enfermera.
4. En zonas rurales dispersas cuenta con personal para el desarrollo de los programas
para diagnstico y control de enfermedades transmitidas por vectores, con el
certificado de formacin correspondiente.
Si el laboratorio ofrece servicios especializados en algn rea, cuenta adems de lo
anterior con bacterilogos especializados o con certificado de formacin del
procesamiento de las tcnicas especializadas ofertadas en ese laboratorio.
En los servicios de hospitalizacin, urgencias y quirrgicos, la enfermera o los auxiliares
de enfermera cuentan con certificado de la formacin en toma de muestra.
Si el servicio se presta en zonas dispersas, el personal puede ser manejado en
disponibilidad siempre y cuando garantice oportunidad en la respuesta al llamado.
Si ofrece el servicio dentro de una oferta de trasplante de rganos, debe contar con
certificacin de formacin en el manejo de sistemas de genes ligados codominantes.
Cuenta con:
1. Sala de espera que puede ser compartida con otros servicios.
2. Disponibilidad de unidad sanitaria discriminada por sexo, que puede ser
compartida con otros servicios. Para el caso de profesionales independientes de
salud, se acepta unidad sanitaria de uso mixto.
3. rea de recepcin de muestras, informacin y entrega de resultados.
4. Ambiente tcnico de procedimientos que debe contar con las siguientes
caractersticas:
- Secciones o reas separadas e identificadas.
- rea administrativa.
- Mesones de trabajo.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Espacio para lavado de material, cuando aplique.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial.
Mediana y alta complejidad: adems de los ambientes, reas o espacios y
caractersticas del laboratorio de baja complejidad, cuenta con:
1. Ambiente administrativo independiente del ambiente tcnico.
2. Ambiente independiente del ambiente tcnico para realizar el proceso de
esterilizacin, con mesn de trabajo que incluye poceta para el lavado de elementos
(no se exigir cuando la institucin cuente con central de esterilizacin que
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
garantice el servicio).
3. Depsito de materiales y reactivos.
4. Ambiente exclusivo para microbiologa.
5. Ambiente para metodologas radiactivas. En caso de realizar este tipo de pruebas, se
debe contar con licencia de manejo de material radiactivo vigente, expedida por la
Autoridad Reguladora Nuclear.
Baja, mediana y alta complejidad:
Todos los laboratorios clnicos cuentan con equipos manuales, semi-automatizados o
automatizados necesarios para los procedimientos que realicen.
Alta complejidad:
1. Si procesa muestras para el anlisis de bacterias anaerobias y de micosis
subcutneas y/o profundas, cuenta con cabina de bioseguridad.
2. Si ofrece estudios por tcnica de biologa molecular, segn los mtodos
utilizados, cuenta con:
- Cabina de bioseguridad, cuando aplique.
- Termociclador automtico, cuando aplique.
3. Si ofrece estudios de gentica, cuenta con:
- Incubadora CO2 con sus tanques y manmetro.
- Equipo para microfotografa.
- Estereoscopio.
- Equipo de filtracin de medios, si preparan medios de cultivo.
Para toma e interpretacin de pruebas para enfermedades trasmitidas por vectores en
zonas rurales, dispersas y endmicas, cuenta con microscopio.
Adems de lo definido en toma de muestras y todos los servicios:
1. En el servicio de atencin extramural, de acuerdo con los servicios que ofrezca, el
laboratorio clnico cuenta con reactivos para pruebas de tamizaje.
2. Adems cumplirn con la normatividad vigente para reactivovigilancia.
Cuenta con :
1. Programa de control de calidad interno y externo y sus respectivos manuales.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Es aqul servicio que cuenta con los recursos tcnicos, humanos y de infraestructura, destinados a pruebas de tamizacin como: toma de
muestra de tejido del cuello del tero, con el fin de detectar la presencia de clulas anormales o cancerosas, pruebas ADN/VPH y/o tcnicas de
inspeccin visual.
Estos servicios deben estar claramente identificados con el nombre del laboratorio del cual dependan o identificar el laboratorio con el que
mantengan convenio o contrato.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico o enfermera o bacterilogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
2. En aquellos lugares donde se demuestre no tener acceso a este recurso humano,
podrn realizarlo auxiliares de enfermera.
Todo el personal involucrado en la toma de citologa cuenta con certificado de formacin
en toma de citologas.
Para la tcnica VIA VILI solo podr ser realizada por mdico o enfermera.
Toma de muestras ginecolgicas o citologas, cuenta con las siguientes caractersticas:
1.
Ambiente fsico Independiente y delimitado.
2.
Unidad sanitaria.
3.
Ventilacin e iluminacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Camilla con estribos.
2. Lmpara de cuello de cisne o su equivalente.
3. Escalerillas.
4. Mesa para dispositivos.
5. Bata para el paciente.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Espculo puede ser desechable o reutilizable siempre y cuando se garantice el
proceso de esterilizacin y posibilidad de contar con opciones de tamaos.
2. Citofijador especial para clulas. La laca no es un citofijador.
3. Cepillo endocervical, esptula, aspticos y desechables.
4. Lmina portaobjetos.
5. Lpiz de grafito o de punta de diamante para rotular el extremo de la lmina.
6. Kits de toma de pruebas de ADN VPH cuando se oferten.
7. Gradillas que garanticen el almacenamiento de las muestras.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
- Citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o histocitotecnlogo.
Disponibilidad de mdico especialista en patologa.
Si la lectura de citologas es realizada por citotecnlogo o citohistotecnlogo o citlogo o
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
5. Manual de esterilizacin cuando lo requiera.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas cumple con lo definido en toma
de muestras de citologa cervico-uterina. Cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
3. Protocolo que defina el procedimiento para el cumplimiento obligatorio de las
acciones realizadas para el control de calidad externo realizado por los laboratorios
de salud pblica.
Cuenta con:
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
1.
2.
3.
4.
5.
6.
No aplica.
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Cuenta con:
Citotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo o citlogo.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
Mdico especialista en patologa.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con las siguientes ambientes,
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
reas o espacios:
- rea para histotecnologa.
- Ducha manual o lavaojos.
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
rea independiente para lavado.
Cuenta con:
1. Procesador de tejidos.
2. Dispensador de parafina.
3. Bao de flotacin.
4. Horno y batera de coloracin.
5. Elementos para archivo de bloques de parafina.
6. Micrtomo de cuchillas.
7. Microscopio.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad Interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervico-uterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Formato de reporte de resultados.
3. Registro de control de calidad.
Laboratorio de histotecnologa
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
No aplica.
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Cuenta con:
-Mdico especialista en patologa.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Talento Humano
Infraestructura
Disponibilidad de:
-Histotecnlogo o citohistotecnlogo o histocitotecnlogo.
Cuenta con:
1. rea de recepcin de muestras y entrega de resultados.
2. Ambiente tcnico de procedimientos que cuenta con:
- rea para microscopa.
- rea para histotecnologa.
- rea para macroscopa.
- Secciones identificadas.
- Ducha manual o lavaojos.
Laboratorio de patologa
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
- Lavamanos.
- Mesones de trabajo.
- Iluminacin natural y/o artificial.
- Ventilacin natural y/o artificial
- rea independiente para lavado.
Segn los exmenes que realicen:
1. Microscopio binocular.
2. Material de diseccin: procesador de tejidos, micrtomo de cuchillas, bao de
flotacin, dispensador de parafina, batera para coloracin, termo para nitrgeno
(solo si remite material preservado a muy bajas temperaturas para estudios
especializados) y criostato (si se realizan biopsias por congelacin).
3. Elementos para archivar resultados, lminas y bloques de parafina.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con:
1. Programa de control de calidad interno y su respectivo manual.
2. Anlisis de los reportes del control de calidad y toma de medidas correctivas
documentadas.
3. Manual de toma, transporte y remisin de muestras.
4. Manuales de procedimientos tcnicos de cada seccin.
Si ofrece toma de muestra de citologas cervicouterinas, cuenta con:
1. Manual de toma, transporte, conservacin y remisin de muestras.
2. Manual de bioseguridad ajustado a las caractersticas de la toma de muestras del
laboratorio de citologa cervico-uterina.
3. Protocolo de transporte de muestras.
Cuenta con:
1. Registro diario de muestras recibidas.
2. Registro de los exmenes remitidos y resultados de los mismos, con el nombre del
laboratorio de citologa cervico-uterina y de la persona que los realiz.
3. Contrato o convenio con el o los laboratorio(s) de referencia.
4. Formato de reporte de resultados.
5. Registro de control de calidad Interno.
Laboratorio de patologa
Estndar
Criterio
Interdependencia
6. Registros de temperatura del bao de flotacin, horno, nevera y cualquier otro que
le aplique.
Todos los registros, documentacin, lminas y bloques de parafina del laboratorio, deben
mantenerse en archivo activo y en archivo muerto durante el tiempo contemplado por la
normatividad vigente.
No aplica.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
Endoscopia Digestiva
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con mdicos especialistas quienes podrn realizar los procedimientos endoscpicos
diagnsticos y/o teraputicos, relacionados con su especialidad, para los cuales demuestren
haber adquirido la competencia durante el desarrollo del pensum acadmico o certificado de
formacin en la realizacin de la endoscopia especfica ofertada.
Infraestructura
Dotacin
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Endoscopia Digestiva
Estndar
Medicamentos,
Dispositivos
Criterio
almohada y ropa de camilla por paciente.
2. Equipos de endoscopia con fuente de luz y unidades de insercin (endoscopio,
colonoscopio, duodenoscopio, anorecto-sigmoidoscopio rgido) y el instrumental
necesario adicional, de acuerdo con el tipo de procedimiento a realizar.
3. Aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de
sistema central, con regulador de succin.
4. Los accesorios definidos en la gua de manejo para cada procedimiento ofertado.
La planeacin del tiempo entre procedimientos de desinfeccin se har teniendo en cuenta el
completo reproceso del endoscopio, con enjuague inicial, prueba de fugas, cepillado, lavado
completo, secado, desinfectado, enjuague, secado final. Los anteriores pasos implican que al
menos 30 min. entre procedimientos son necesarios para el reproceso manual. Para el
reprocesamiento automtico del endoscopio se necesitar el tiempo que requiera el lavado
manual, ms el tiempo de la desinfeccin en el equipo desinfector.
Para el procesamiento de las pinzas de endoscopia y el resto de elementos crticos utilizados
en la sala de endoscopia, se necesitar un esterilizador y todo su proceso documentado o
enviar a la Central de Esterilizacin.
Si ofrece procedimientos endoscpicos teraputicos, cuenta dentro del servicio, adems de
los anteriores, con los siguientes accesorios: Agujas de inyeccin endoscpica, canastillas
para extraccin de cuerpo extrao y plipos, dilatadores esofgicos neumticos y/o guiados,
unidad electroquirrgica con mdulos de corte y coagulacin, papiltomo, y en general el
instrumental indispensable para cada procedimiento bsico o avanzado, segn las guas del
servicio.
Si realiza colangiopancreatografa endoscpica retrgrada, requiere: duodenoscopio, unidad
electroquirrgica de refuerzo, con mdulos de corte y coagulacin, segundo aspirador de
secreciones; acceso o disponibilidad a unidad de fluoroscopia con: intensificador de imagen,
fuente de succin y oxgeno y monitor de signos vitales. Adems, equipo bsico de
reanimacin y succionador, y todos los elementos necesarios como prtesis, guas,
papiltomo, entre otros, segn gua del servicio.
Accesorios para ofrecer opciones teraputicas: Cnula, esfintertomo, canastilla, equipo de
reanimacin.
rea de recuperacin de pacientes con: silla(s), silln(es) o reclinomtica, si se realizan
procedimientos endoscpicos bsicos. En caso de realizar procedimientos avanzados:
camillas mviles, con barandas y atriles, fuente de oxgeno y succin, monitores de signos
vitales con alarmas.
Aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Endoscopia Digestiva
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial, cuando se realicen procedimientos bajo sedacin Grado I y II.
Cuenta con:
Servicios quirrgicos y hospitalizacin, cuando se realicen endoscopias teraputicas a nivel
de va biliar, disecciones submucosas y endosonografas teraputicas biliopancreticas,
ablacin por radiofrecuencia en esfago de Barret.
X
X
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Infraestructura
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar en enfermera.
Personal que cuenta con certificado de formacin en la atencin del paciente en dilisis
renal.
Disponibilidad de:
-Psiclogo, nutricionista dietista y trabajadora social.
Las terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural (Unidad de Cuidado
Intensivo, Hospitalizacin), cuentan con la prescripcin previa del nefrlogo y
presencialidad de enfermera en la conexin y desconexin del paciente. El control de esta
terapia puede ser realizado por enfermera y/o auxiliar de enfermera, con certificado de
formacin en atencin del paciente en dilisis renal.
Cuenta con:
1. Sala de espera.
2. Unidad sanitaria discriminada por sexo (puede ser compartida con dilisis peritoneal).
3. Casilleros para almacenamiento de los objetos de pacientes.
4. rea o ambiente para el lavado de fstulas.
5. Ambiente para planta de tratamiento de agua con acabados de pisos paredes y techos
que permitan procesos de lavado y desinfeccin.
6. Ambiente de reparacin de mquina.
7. Consultorio.
Sala de hemodilisis, cuenta con:
1. Ambiente de trabajo sucio fuera y contiguo a la sala de hemodilisis.
2. Lavamanos.
3. rea de trabajo limpio.
4. Puesto de enfermera que permita la visualizacin general de los pacientes.
5. La distribucin de las mquinas de hemodilisis dentro de la sala debe permitir, por el
frente y los costados, la movilizacin del personal necesario para la atencin del
paciente.
6. Instalaciones hidrosanitarias y elctricas individuales para cada mquina, de acuerdo
con el requerimiento del equipo.
7. Para la hemodilisis de pacientes seropositivos para hepatitis B, se requiere mquina
dedicada para este tipo de pacientes, dispuesta en un rea que tenga una
X
X
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
demarcacin como medida para diferenciarla del resto de la sala de dilisis, con una
barrera fsica que permita identificar perfectamente el rea en la que sern atendidos
estos pacientes.
8. Para terapias extracorpreas prestadas bajo la modalidad extramural se cuenta con
equipos dedicados a la prestacin de servicios de terapias extracorpreas con
requisitos mnimos de seguridad y mantenimiento recomendados por el fabricante.
Dotacin
Disponibilidad de oxgeno.
La sala de procedimientos de los servicios de Hemodilisis y Dilisis Peritoneal, es un
ambiente de circulacin restringida con ventilacin natural y/o artificial.
Cuenta con:
1. Mesn de trabajo.
2. Pisos, paredes y techos recubiertos en materiales slidos, lisos, lavables, impermeables
y resistentes a los procesos de uso, lavado y desinfeccin.
3. El rea alrededor de la mesa de procedimientos permite la instalacin y movilizacin de
equipos y personal necesarios para la atencin del paciente en condiciones de rutina o
de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Oxgeno.
2. Lavamanos.
Dilisis peritoneal, cuenta con:
1. Sala de entrenamiento de dilisis peritoneal que cuenta con lavamanos.
2. Sala de procedimientos de dilisis peritoneal, con las siguientes caractersticas:
- Ambiente para recambio (con rea para inactivacin de lquidos).
- Ambiente para actividades de enfermera con mesn de apoyo y que cumpla lo
exigido para salas de procedimientos.
- El rea alrededor de la mesa o camilla de procedimientos permite la movilizacin
de equipos y personal necesarios para la atencin del paciente.
- Lavamanos dentro de la sala.
Disponibilidad de oxgeno.
Sala de hemodilisis
1. Cuenta con:
- Sillas.
- Equipos de hemodilisis.
- Fonendoscopios, y tensimetros, los cuales deben ser independientes para
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
paciente.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
Interdependenci
a
No
cumple
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Ciruga.
2. Laboratorio clnico.
3. Proceso de esterilizacin.
4. Transporte Asistencial.
Bioenergtica: es el conjunto de conocimientos y procedimientos que interpretan y estudian a los seres humanos como una
organizacin de energas biolgicas (bioenergas), que permiten diagnosticar y tratar las alteraciones y regulacin de estas. Todos los
modelos teraputicos considerados dentro de la medicina bioenergtica propician un proceso de autocuracin reorientando y
reorganizando la red de circuitos energticos del organismo.
Terapia con filtros: es una teraputica basada en el manejo de la informacin electromagntica contenida en el campo energtico que
rodea al ser humano, el cual conecta con los procesos fisiolgicos del organismo. Al incidir sobre ese campo electromagntico, por el
fenmeno fotoelctrico de los filtros, se pueden reorganizar los procesos fsicos, emocionales y mentales del individuo hacia la
normalidad.
Terapias manuales: terapias aplicadas con las manos fundamentadas en que el cuerpo es un organismo vital donde la estructura y la
funcin estn coordinadas; la terapia acta para producir efectos reordenadores y reguladores.
Terapias alternativas
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cuenta con profesionales del rea de la salud con certificado de formacin de la terapia
alternativa ofertada en el mbito exclusivo de su disciplina.
Infraestructura
X
X
Dotacin
Si realiza consulta de terapias alternativas, cuenta con la dotacin definida para cada
disciplina, segn la terapia que utiliza.
Para terapias vibracionales o energticas (bioenergtica, balance polar y similares),
adems cuenta con algunos de los siguientes elementos:
1. Imanes, filtros de sustancias biolgicas, bioqumicas o farmacolgicas (pueden
ser filtros resonadores de arquetipos mrficos).
2. Lser blando multifrecuencial.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
No aplica.
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Criterio
Cuenta con:
- Mdico neumlogo o mdico con especializacin en salud ocupacional o medicina del
trabajo, stos dos (2) ltimos si realiza tamizaje de enfermedad ocupacional.
Disponibilidad de:
Enfermera, terapeuta respiratoria, fisioterapeuta o auxiliar de enfermera, con certificado
de formacin para la realizacin de los estudios.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios:
1. Sala de espera.
2. Ambiente de preparacin de pacientes y vestier si se requiere.
3. Unidad sanitaria para pacientes.
4. Lavamanos.
5. Sala de examen y procedimientos con disponibilidad de oxgeno.
6. Disponibilidad de rea para el lavado y desinfeccin de instrumental y equipos.
7. Dispone de rea para recuperacin de pacientes, que puede ser la misma rea
de procedimientos si los protocolos establecen ah la recuperacin de cada uno
y si el volumen de pacientes lo permite.
8. Si se realizan procedimientos, disponibilidad de equipo de reanimacin.
9. La totalidad de reas del servicio, cuenta con ventilacin mecnica para
recambio del aire (aproximadamente 10 cambios por hora).
Si ofrece fibrobroncoscopia, cuenta con camilla, fibrobroncoscopio con fuente de luz,
aspirador de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin; oxmetro, unidad electroquirrgica con mdulos de
corte y coagulacin, pinzas de biopsia y de extraccin de cuerpo extrao.
Disponibilidad de oxgeno.
Si realiza biopsias transbronquiales, cuenta con fluoroscopias o intensificador de
imgenes, equipo bsico de reanimacin y equipo de succin.
Para cada procedimiento se debe contar con el instrumental y accesorios adicionales
segn guas del servicio.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Registros
Interdependenci
a
Servicio: Hemodinamia
Hemodinamia
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
Hemodinamia
Estndar
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, registrar tiempo de fluoroscopia.
Cuenta con:
1. Hospitalizacin de alta complejidad.
2. Cuidado Intensivo.
3. Ciruga.
4. Transfusin sangunea.
5. Proceso de esterilizacin.
X
X
X
Hemodinamia
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
6. Servicio farmacutico.
Internacin
Es el ingreso a una institucin para recibir tratamiento mdico y/o quirrgico con una duracin superior a veinticuatro (24) horas. Cuando la
duracin sea inferior a este lapso, se considerar atencin ambulatoria. Salvo en los casos de urgencia, para la utilizacin de este servicio
deber existir la respectiva remisin del profesional mdico.
El rea de internacin contar con los siguientes servicios - Hospitalizacin de Adultos - Hospitalizacin Peditrica - Salas Especiales o
Cuidados especiales en obstetricia o Cuidados especiales para pacientes spticos o Cuidados especiales para pacientes inmunosuprimidos.
Grupo
Servicio
Hospitalizacin baja complejidad
Hospitalizacin mediana y alta complejidad
Hospitalizacin obsttrica baja complejidad
Hospitalizacin obsttrica mediana y alta complejidad
Cuidado bsico neonatal
Internacin parcial en hospital
Hospitalizacin en unidad de salud mental
Internacin
Grupo: Internacin
Criterio
Disponibilidad de:
Mdico general, enfermera y auxiliar en enfermera.
Cuenta con tanques de almacenamiento de agua, que garantizan como mnimo 24 horas
de servicio y su construccin permite que durante la operacin de limpieza y
desinfeccin no se interrumpa el suministro de agua.
Tiene un rea para el uso tcnico de los elementos de aseo.
Los baos cuentan con los accesorios necesarios, para lavado y desinfeccin de patos o
disponen de un ambiente especfico para este proceso, el cual debe contar con unidad
sanitaria exclusiva para este fin.
Condiciones de reas comunes:
1. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final, y con protecciones, si existen espacios libres.
2. Si funcionan en edificaciones de hasta tres (3) pisos existen ascensores o rampas;
en edificaciones de cuatro (4) o ms pisos, contados a partir del nivel ms bajo
construido, existen ascensores con puertas, con ancho mnimo para que quepa y
gire una camilla. Para la movilizacin de usuarios de pie o en silla de ruedas o
camilla, la cabina deber tener las dimensiones interiores mnimas y un espacio libre
delante de la puerta de la cabina.
3. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos
sucios y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los
accesorios para garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados
(compreseros, basuras, carros de comida, etc.).
4. Condiciones del rea de hospitalizacin: El puesto de enfermera garantiza la
monitorizacin de pacientes; o cuenta con sistemas de llamado en cada habitacin y
el rpido acceso a los cuartos de hospitalizacin. La estacin de enfermera para el
servicio de hospitalizacin, debe quedar localizada de tal forma, que permita
visualizar las circulaciones de las habitaciones de hospitalizacin.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
5. Debe contar con bao, rea de trabajo sucio, rea de aseo para el servicio.
6. Las puertas de acceso a los cuartos permiten un fcil paso y giro de camillas y sillas
de ruedas. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente y
las puertas de tienen un ancho que permite el fcil acceso de pacientes en sillas de
ruedas y cuentan con un sistema que les permite ser abiertas rpidamente.
Las reas de circulacin tienen protecciones laterales, en forma de baranda, hacia
espacios libres.
Si se ofrece hospitalizacin peditrica, cuenta con ambiente de extraccin de leche
materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Disponibilidad de carro de paro que contenga el equipo bsico de reanimacin de
acuerdo con las especificaciones definidas en todos los servicios. Si el servicio de
hospitalizacin est en varios pisos, se debe disponer mnimo de un carro de paro por
cada piso donde funcione el servicio.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo para hospitalizacin adultos.
2. Bombas de infusin si administran medicamentos en goteo estricto.
3. Glucmetro.
4. Camas hospitalarias de acuerdo con el tipo de pacientes hospitalizados.
5. Silla de ruedas.
Cuenta con:
1. Oxgeno.
2. Succin.
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con kit para recoleccin de evidencia forense y kit de profilaxis post exposicin
para VIH, ITS y anticoncepcin de emergencia en vctimas de violencias sexuales, segn
lo definido en la Resolucin 459 de 2012 o la norma que la modifique, adicione o
sustituya.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con:
1. Un sistema organizado de alerta y con normas para la ronda mdica diaria
de evolucin de pacientes.
2. Guas, procedimientos, manuales o instructivos para:
- Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
- Solicitud de interconsultas.
- Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
- Reanimacin Cardiocerebropulmonar.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
- Control de lquidos.
- Plan de cuidados de enfermera.
- Administracin de medicamentos.
- Inmovilizacin de pacientes.
- Venopuncin.
- Toma de muestras de laboratorio.
- Cateterismo vesical.
- Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
- Referencia y contrarreferencia.
Asegurar la correcta identificacin del paciente en los procesos asistenciales:
En el paciente neonato debe colocarse un brazalete con la identificacin de la madre y
asegurar la identificacin por medio de rtulos en la incubadora.
Contar con protocolos claros para identificar pacientes que carezcan de identificacin y
para distinguir la identidad de los pacientes con el mismo nombre.
Contar con una identificacin con tarjeta de cabecera, de pie de cama o de habitacin o
similares, del paciente, que se debe elaborar inmediatamente que es asignada la cama
al paciente y anotar por lo menos tres datos del paciente sin incluir la condicin de salud.
Contar con protocolos claros para conservar la identidad de las muestras del paciente
durante los procesos pre analticos, analticos y post analticos.
Protocolos para:
1. Venopuncin, para servicios hospitalarios y de urgencias y sitios donde se
realicen este tipo de actividades, con el fin de prevenir las flebitis infecciosas,
qumicas y mecnicas.
2. Introduccin y mantenimiento de sondas vesicales, para evitar la infeccin
asociada al dispositivo y otros eventos que afectan la seguridad del paciente.
3. Prevencin y reduccin de cadas2.
4. Prevencin de ulceras por presin3.
5. Ilustrar al paciente en el auto cuidado de la salud y la preservacin de la
seguridad de su atencin.
6. Desinfeccin o esterilizacin segn se requiera.
La institucin que ofrezca servicio de internacin, debe garantizar el cumplimiento de los
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico.
2. Radiologa.
3. Transporte Asistencial.
4. Proceso de esterilizacin.
5. Servicio Farmacutico.
6. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
mantenimiento).
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
X
Criterio
Disponibilidad de:
-Nutricionista.
Cuando se oferten servicios de hospitalizacin oncolgica, cuenta con:
1. Mdico internista.
2. Mdico general.
Disponibilidad de: Onclogo clnico o hematlogo o hematoonclogo, segn el tipo de
cncer a tratar.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Si ofrece oncologa peditrica: cuenta con pediatra con certificado de formacin para el
control mdico del paciente oncolgico peditrico.
Disponibilidad de: Especialistas en oncologa peditrica, hematologa peditrica o en
oncohematologa peditrica.
Cada uno de los servicios de oncologa deber registrar en el REPS el nombre del
onclogo responsable y reportar los cambios que se presenten en ste recurso humano.
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
4http://201.234.78.38/ocs/paquetes/paquetes.html
Criterio
Aplica lo de todos los servicios.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
3. Gentica.
4. Medicina nuclear.
5. Braquiterapia.
6. Rehabilitacin.
Si ofrece oncologa y hematologa peditrica, aplica lo anteriormente exigido pero para la
especialidad peditrica.
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Disponibilidad de:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
Cuenta con:
Auxiliar en enfermera.
Cuenta con los siguientes ambientes o reas, sealizados y de circulacin restringida:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de trabajo de parto, cuenta con:
- Unidad sanitaria.
- Oxgeno.
Succin.
3. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro. Bao para
personal.
4. Ambiente de vestier para pacientes que funciona como filtro.
5. Puesto de control de enfermera.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
4. Infantmetro.
5. Cinta mtrica.
6. Fuente de oxgeno con mezclador.
7. Oxmetro de pulso.
8. Fonendoscopio.
9. Catteres para vena umbilical.
10. Reanimador pulmonar manual con accesorios para control del lmite de presin y
manmetro.
Disponibilidad de:
-Incubadora de transporte.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con guas de:
1. Atencin del parto.
2. Indicaciones y tcnica de la episiotoma y episiorrafia.
3. Complicaciones intraparto, instrumentacin.
4. Atencin al recin nacido: profilaxis ocular y umbilical, adaptacin, reanimacin del
recin nacido y criterios de remisin, vacunacin.
5. Guas para la preparacin de frmulas artificiales, priorizando la lactancia materna
exclusiva hasta los 6 meses.
6. Se implementan las guas clnicas establecidas por el Ministerio de Salud y
Proteccin Social, para garantizar la atencin segura del binomio madre hijo y la
prevencin de infecciones asociadas al parto.
7. Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro, el cual deber ser
conocido por el personal asistencial, para iniciar manejo del prematuro en el caso
que se presente una urgencia en el hospital y deba iniciarse manejo y remisin
donde ofrezcan atencin integral al recin nacido prematuro, con base en los
lineamientos que para ste programa establezca el Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
8. Protocolo para pinzamiento oportuno del cordn.
9. Guas acordes a los lineamientos tcnicos del Ministerio de Salud y Proteccin
Social.
10. Aplica el paquete instruccional de la buena prctica para la seguridad del paciente
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
para la atencin segura del binomio madre hijo:
- Definir e implementar polticas institucionales para evitar barreras
administrativas a las gestantes.
- Definir e implementar polticas institucionales donde se establezcan los
requisitos que deben cumplir los profesionales para la atencin del binomio
madre hijo, desde la etapa preconcepcional, prenatal, parto y postparto.
- Documentar o adoptar, implementar y evaluar protocolos para la atencin del
binomio madre hijo y garantizar una adherencia superior al 85%.
- Documentar o adoptar e implementar guas para atender oportuna e
integralmente al recin nacido desde la sala de partos.
- Identificar a todo recin nacido institucionalmente.
- Verificar con lista de chequeo, si se dispone de los insumos necesarios para el
manejo inicial de las emergencias obsttricas (kit para el manejo de la
emergencia obsttrica).
- Verificar, con lista de chequeo, que se cuenta con todos los insumos y
dispositivos necesarios para la atencin del parto.
- Implementar una lista de chequeo para garantizar una vigilancia estricta de la
mujer en el postparto inmediato, para equipos mdicos y de enfermera, segn
estado.
- Junto con la EPS, evidenciar la revisin del proceso de referencia y contra
referencia para asegurar al binomio madre hijo el transporte y la atencin en
los diferentes niveles de complejidad de los servicios que requieran.
11. Procedimientos establecidos para la remisin a especialidades, a vacunacin,
pacientes a tamizaje de optometra, audiologa y terapia integral, segn necesidad.
12. Gua de remisin de pacientes a los programas de proteccin especfica y
deteccin temprana.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Registro de partograma a toda materna en trabajo o labor de parto.
Disponibilidad de:
1. Laboratorio Clnico.
2. Radiologa.
3. Transporte asistencial.
4. Proceso de esterilizacin.
5. Servicio farmacutico.
6. Vacunacin.
7. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
mantenimiento).
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico especialista en ginecoobstetricia.
2. Mdico general.
3. Enfermera.
4. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
-Mdico pediatra.
Adems de las condiciones definidas para hospitalizacin obsttrica de baja complejidad,
disponibilidad de:
1. Consultorio que cuenta con: unidad sanitaria.
2. rea para observacin y monitoreo y oxgeno.
Adems de lo definido para servicios obsttricos de baja complejidad, en mediana
complejidad cuenta con:
1. Mquina de anestesia en el rea de salas de partos y legrados.
2. Sistema de extraccin de gases anestsicos.
3. Monitor fetal electrnico, incubadora estndar y ecgrafo.
Para alta complejidad, adems de lo exigido para baja y mediana complejidad, cuenta con
la siguiente dotacin segn cada rea:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en hospitalizacin obsttrica de baja complejidad, cuenta con:
- Protocolos de manejo del prematuro en programa canguro.
- Aplicar los criterios clnicos para el ingreso a la Unidad de Cuidados Intensivos
Neonatales.
- Evidenciar la transmisin efectiva de la informacin dentro del equipo de ciruga.
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Cuenta con:
1. Ciruga.
2. Laboratorio Clnico.
3. Radiologa.
4. Ultrasonido.
5. Servicio Farmacutico.
6. Transfusin sangunea.
7. Fisioterapia o Terapia respiratoria.
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Proceso de esterilizacin.
2. Transporte Asistencial.
3. Servicios de apoyo hospitalario (alimentacin, lavandera, vigilancia y mantenimiento).
Para Alta complejidad, adicional a lo anterior cuenta con:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Cuidado Intensivo de Adultos.
Grupo: Internacin
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Criterio
Disponibilidad de:
1. Mdico pediatra.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del
paciente neonatal, excepto el mdico especialista.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Cuenta con:
- Ambiente para extraccin de leche materna y de preparacin de frmulas artificiales.
Cuenta con:
1. Incubadora estndar o cuna.
2. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria y tensin arterial
no invasiva.
3. Bomba de infusin.
4. Oxmetro de pulso (puede estar incluido en el monitor de signos vitales).
5. Glucmetro.
6. Oxgeno central o cilindro.
Disponibilidad de succin.
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio neonatal.
Protocolo de remisin del prematuro al seguimiento en plan canguro.
Aplica lo exigido para todos los servicios.
Disponibilidad de:
1. Transporte asistencial.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Servicio Farmacutico.
4. Laboratorio Clnico.
5. Radiologa.
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general con certificado de formacin en el control del paciente en salud mental, con
supervisin por parte del mdico psiquiatra.
2. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Enfermera.
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
reas independientes para el manejo de usuarios con problemas y trastornos en salud mental y
consumo de sustancias psicoactivas, cuenta con:
1. Ambiente para el desarrollo de diferentes formas de terapia ocupacional y desarrollo de
actividades de grupo.
2. Ambiente de consulta con las mismas condiciones de consulta externa de salud mental
de baja complejidad.
3. Ambiente que garantice la seguridad de los medicamentos a dispensar y cumple con
las condiciones de servicios farmacuticos de baja complejidad.
4. Si se tienen escaleras o rampas, stas son de material antideslizante en todo su
recorrido, con pasamanos de preferencia a ambos lados, que se prolongan antes del
inicio y al final y con protecciones laterales hacia espacios libres.
5. En los accesos, reas de circulacin y salidas, se evitan los cruces de elementos sucios
y limpios. Si las reas de circulacin son compartidas, se utilizan los accesorios para
garantizar su empaque y transporte, debidamente tapados (compreseros, basuras,
carros de comida, etc.).
6. Las puertas de acceso permiten un fcil paso y/o maniobra de camillas y sillas de
ruedas, las puertas deben abrir hacia fuera y no tener seguro.
7. El ambiente de los baos permite el fcil desplazamiento del paciente, las puertas no
deben tener seguro.
Cuenta con:
1. Equipo de reanimacin.
2. Las reas de atencin a pacientes hospitalizados cuentan con electrocardigrafo,
glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
3. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
4. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
5. Bateras para la realizacin de pruebas psicomtricas, acorde a los servicios prestados.
6. Silla de ruedas.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Cuenta con kit bsico de medicamentos para la sedacin de pacientes, acorde con el
procedimiento diseado para tal fin por la institucin.
Cuenta con:
1. Guas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los eventos de inters en
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Disponibilidad de:
1. Urgencias.
2. Proceso de esterilizacin.
3. Transporte asistencial.
Grupo: Internacin
No
aplica
X
Criterio
Talento Humano
En Mediana Complejidad:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar en enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico psiquiatra.
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Trabajo social.
4. Terapeuta ocupacional.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin para atencin al paciente de salud mental,
excepto el psiquiatra.
En Alta complejidad:
Adicional a lo exigido para mediana complejidad:
- Cuenta con mdico psiquiatra.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
5. Silla de ruedas.
6. Elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo exigido para todos los servicios.
En mediana complejidad, adicional a lo exigido en todos los servicios, la institucin cuenta con:
1. Guas internas y procesos educativos en vigilancia en salud pblica de los Eventos
de Inters en Salud Mental, segn sea el grado de complejidad.
2. Proceso documentado para garantizar la inclusin social y la rehabilitacin basada
en comunidad de personas con problemas y trastorno de la salud mental y /o
consumo de sustancias psicoactivas.
3. Procedimiento documentado para garantizar el trabajo en red de la institucin con
otras instituciones y las entidades territoriales, acorde con lo normado por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social.
4. Protocolos donde se establezca y se verifique el cumplimiento que los pacientes
deben ser evaluados en la mediana y alta complejidad en su ingreso y egreso por
Psiquiatra.
5. Protocolo de buenas prcticas de esterilizacin si realiza procedimientos, basado
en la normatividad que el Ministerio de Salud y Proteccin Social determine.
6. Procedimiento para la recepcin de los usuarios canalizados tamizados desde la
comunidad y garantizar su atencin en la institucin.
7. Procedimiento para la canalizacin a la Rehabilitacin Basada en la Comunidad y a
las redes socio institucionales y de apoyo.
8. Procedimiento para brindar la informacin al usuario y su familia sobre
recomendaciones al egreso, criterios que impliquen el regresar al servicio,
controles, posibles complicaciones y disponibilidad de consulta permanente y en
general, las previsiones que se requieran para proteger al usuario de los riesgos del
manejo ambulatorio de usuarios problemas y trastornos en salud mental.
9. Protocolos de los procedimientos que se realizan, que incluyan consentimiento
informado.
10. Guas y procesos de formacin en la atencin de las principales causas de
internacin en salud mental, acorde con las guas de atencin integral expedidas
por el Ministerio para esto. Las guas contemplan la descripcin de los criterios
explcitos y documentados sobre el tipo de procedimientos que se pueden realizar y
Criterio
de los que no se pueden realizar. Los criterios deben enmarcarse en las guas de
atencin integral expedidas por el Ministerio de Salud y Proteccin Social y los
manuales de procesos y procedimientos para los servicios.
11. Guas de manejo de urgencia para problemas y trastornos en salud mental.
12. Procedimiento documentado para la dispensacin de medicamentos, para la terapia
de sustitucin, en consumidores de sustancias psicoactivas contrarreferidos de la
mediana complejidad o de los servicios de atencin al consumidor de sustancias
psicoactivas.
13. Proceso para garantizar la referencia a servicios de mayor complejidad, as como
para la recepcin de los usuarios remitidos desde la baja complejidad y los
contrarremitidos de la alta complejidad, y para garantizar su atencin en la
institucin, acorde a lo documentado por el Ministerio de Salud y Proteccin Social.
14. Procedimientos necesarios para garantizar la atencin mdica acorde a las
recomendaciones del especialista, si ofrece servicios de telepsiquiatra.
Cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Tiempos mximos de manejo hospitalario de usuarios con problemas y trastornos en salud
mental.
2. Remisin a consulta externa de baja, mediana, alta complejidad y a servicios de
hospitalizacin en salud mental de alta complejidad, acorde a las condiciones del usuario.
3. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en mediana complejidad y los
que pueden ser contrarreferidos a la alta y baja complejidad.
En alta complejidad, adems de lo requerido para mediana complejidad:
Cuenta con proceso documentado para la realizacin de terapia electroconvulsiva con anestesia
relajante, TECAR; y cuenta con criterios explcitos y documentados de:
1. Remisin a servicios de hospitalizacin en salud mental de mediana, servicios de
hospitalizacin parcial, a servicios de consulta externa, acorde a las condiciones del
usuario.
2. Las condiciones de los usuarios que pueden ser manejados en alta complejidad y
los que pueden ser contrarreferidos a la mediana y a la baja complejidad.
3. Recepcin de los usuarios remitidos desde la mediana complejidad y los
contrarremitidos de hospitalizacin, y para garantizar su atencin en la institucin.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
2. Laboratorio clnico.
3. Proceso de esterilizacin, si realiza procedimientos.
4. Transporte Asistencial.
5. Terapia ocupacional.
Cuenta con:
Servicio Farmacutico.
No
aplica
Grupo: Internacin
Descripcin del Servicio:
1. Internacin Hospitalaria: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de
desintoxicacin y deshabituacin, bajo la modalidad de internacin hospitalaria.
2. Internacin Parcial: Es el servicio que presta atencin a pacientes consumidores de sustancias psicoactivas, en sus fases de deshabituacin
y resocializacin, bajo la modalidad de internacin parcial (internacin diurna o nocturna.
Criterio
Talento Humano
Internacin Parcial
Cuenta con alguno de los siguientes profesionales:
- Psiclogo o Terapeuta ocupacional.
- Talento humano adicional, de acuerdo con el modelo de atencin.
Disponibilidad de:
- Psiclogo o Terapeuta, si no cuenta con alguno de estos profesionales.
- Mdico especialista en psiquiatra.
- Trabajador social.
El talento humano asistencial cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental y certificado de
formacin en soporte vital bsico.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
El talento humano no asistencial cuenta con certificado de formacin de atencin en primeros
auxilios.
Internacin Hospitalaria
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Psiclogo con certificado de formacin en atencin clnica.
3. Terapeuta ocupacional.
4. Trabajador social.
5. Enfermera.
6. Auxiliar de enfermera.
7. Talento humano adicional de acuerdo con el modelo de atencin.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Infraestructura
Dotacin
Criterio
talleres ocupacionales.
8. reas para el desarrollo de actividades de aprovechamiento y ocupacin del tiempo
libre, de acuerdo con el tipo de terapia o plan de estructuracin del tiempo de los
usuarios.
9. Disponibilidad de reas al aire libre para recreacin.
10. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de privacidad, la
cual podr ser la misma rea de consultorio.
11. rea para el desarrollo de actividades de terapia ocupacional.
12. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Camas.
2. Muebles con seguridad para el almacenamiento de las pertenencias de los usuarios.
3. Carro de paro con equipo bsico de reanimacin.
4. Electrocardigrafo, glucmetro y elementos para inmovilizacin y sujecin fsica.
5. Dotacin de equipos acorde con las modalidades de terapia ocupacional ofertadas.
6. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para actividades
vocacionales y/o ocupacionales.
7. Dotacin de equipos para la realizacin de terapias infantiles, si brinda atencin a esta
poblacin.
8. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todos los usuarios a su ingreso a la Institucin sean valorados por
psiquiatra.
3. Protocolos de reanimacin cardiopulmonar.
4. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Manual de procesos y procedimientos en Salud Mental para la atencin a los
consumidores de sustancias psicoactivas.
7. Minuta patrn elaborado por nutricionista.
8. Guas, procedimientos y protocolos para el manejo de las principales causas de
internacin al consumidor de sustancias psicoactivas.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Grupo: Internacin
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
4. Fisioterapeuta.
5. Fonoaudiloga.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Cuenta con:
1. Mdico general.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista.
2. Terapeuta respiratoria.
3. Fisioterapeuta.
4. Fonoaudiloga.
5. Terapeuta ocupacional.
6. Nutricionista.
7. Psiclogo.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador cuenta con:
Adems de lo exigido para hospitalizacin de mediana complejidad, contar con lo requerido
para sala de procedimientos.
Atencin institucional de paciente crnico sin ventilador cuenta con:
Adicional a lo exigido en las generalidades para hospitalizacin en todas las complejidades,
contar con los equipos necesarios de acuerdo con el tipo de tratamiento, definido por la
misma institucin en el manual de procedimientos o planes de tratamiento.
Atencin institucional de paciente crnico con ventilador:
Adicional a lo exigido para la atencin institucional de paciente crnico sin ventilador
cuenta con:
- Monitor con trazado electrocardiogrfico.
- Electrocardigrafo.
- Ventilador de transporte.
- Aspirador de secreciones
- Bombas de infusin.
- Oxgeno.
Aplica lo de todos los servicios.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Grupo: Internacin
Criterio
Cuenta con:
1. Pediatra.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin para el rea neonatal, a
excepcin de los especialistas en neonatologa.
Cuenta con los siguientes ambientes, reas o espacios y caractersticas exclusivos,
delimitados, sealizados y de circulacin restringida, que pueden ser compartidos con
cuidado intensivo y bsico, siempre y cuando se tengan separadas claramente las reas
de cada servicio.
Las siguientes reas pueden ser compartidas con las dems reas neonatales, si stas
comparten ambiente.
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del
servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
Dotacin
Criterio
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas,
camas o camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la
monitorizacin y visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un
sistema alternativo para este fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de
suministro.
Incubadora que cuenta con:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno.
3. Aire medicinal.
4. Succin.
El rea alrededor de cada incubadora permite la movilizacin de personal y equipos, en
condiciones de rutina o de emergencia.
En cada Incubadora solo podr atenderse un paciente a la vez.
Adicional a lo exigido para cuidado bsico neonatal:
Cuenta con :
1. Incubadora servo controlada.
2. Oxmetro de pulso por incubadora. Puede estar incluido en el monitor de signos
vitales.
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardiaca, respiratoria, tensin
arterial no invasiva, electrocardiografa.
4. Fonendoscopio neonatal.
5. Silla para el acompaante.
Disponibilidad de:
1. Equipo de rayos X porttil.
2. Cmaras ceflicas.
3. Lmpara de fototerapia.
4. Bscula para bebs mecnica o electrnica.
5. Pesa paales.
6. Electrocardiografa neonatal con tres derivaciones, que permita su impresin, si no
est incluida en el monitor de signos vitales.
Cumple
No
cumple
No
aplica
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta
con guas de prctica clnica sobre:
1. Manejo general del prematuro.
2. Reanimacin del recin nacido
3. Transporte del recin nacido.
4. Convulsiones.
5. Hemorragia intracraneana.
6. Meningitis.
7. Sndrome de dificultad respiratoria.
8. Ductus arterioso persistente.
9. Enterocolitis.
10. Hipoglicemia e hiperglicemia.
11. Ictericia.
12. Policitemia.
13. Manejo de lquidos y electrolitos y Alteracin de los mismos.
14. Nutricin enteral y parenteral.
15. Neonatos producto de partos con ruptura prematura o prolongada de membranas.
16. Recin nacido con sospecha de infeccin.
17. Manejo de brotes de infeccin.
18. Administracin de sangre y derivados.
19. Retinopata.
La institucin tiene e implementa procesos para:
1. La prevencin de infecciones del torrente sanguneo (bacteriemias) asociadas al
uso de dispositivos intravasculares (catteres centrales y perifricos).
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin.
3. Manejo de retinopata del prematuro.
4. Protocolo de remisin del prematuro, al seguimiento en plan canguro.
Aplica lo de todos los servicios
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Registros
Interdependencia
Disponibilidad de:
1. Cuidado Intensivo Neonatal.
2. Oftalmologa.
3. Ciruga peditrica.
4. Cardiologa peditrica.
5. Transporte Asistencial Medicalizado.
Cuenta con:
1. Cuidado bsico neonatal.
2. Laboratorio Clnico.
3. Servicio farmacutico.
4. Servicio de transfusin sangunea.
5. Radiologa.
6. Terapia respiratoria.
7. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Pediatra.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en cuidado intensivo peditrico.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Infraestructura
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de cuidado intermedio
peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
La Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Las puertas de acceso al servicio permiten un fcil paso y maniobra de cunas, camas o
camillas de transporte.
8. Ambiente para extraccin de leche materna y preparacin de frmulas artificiales.
Estacin de enfermera.
1. rea con puesto de control de enfermera, la localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
5. Disponibilidad de unidad sanitaria para el personal.
rea independiente por cubculo, independiente por cuna cama. Cuenta con las siguientes
caractersticas por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio.
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Grupo: Internacin
No
cumpl
e
No
aplic
a
Laboratorio clnico.
Servicio farmacutico.
Servicio de transfusin sangunea.
Radiologa.
Terapia respiratoria.
Proceso de esterilizacin.
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico general, con certificado de formacin en control del paciente de cuidado intermedio
adultos.
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en medicina crtica o cuidado intensivo o anestesilogo o internista o
ciruga general o medicina de urgencias.
2. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
3. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intermedio adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Infraestructura
Dotacin
Criterio
La Unidad de Cuidado Intermedio est sealizada y es de circulacin restringida:
Cuenta con:
1. Ambiente de acceso a visitantes que funciona como filtro.
2. Lavamanos o sistema que permita este proceso para visitantes a la entrada del servicio.
3. Lavamanos para personal asistencial.
4. Ambiente para vestier del personal asistencial.
5. Depsito de equipos.
6. Depsito de materiales e insumos.
7. Puertas de acceso al servicio que permiten un fcil paso y maniobra de camas o camillas de
transporte.
Estacin de enfermera.
Cuenta con:
1. rea con puesto de control de enfermera, su localizacin permite la monitorizacin y
visualizacin permanente de los pacientes cuenta con un sistema alternativo para ste
fin.
2. Ambiente exclusivo para trabajo limpio.
3. Ambiente exclusivo para trabajo sucio.
4. Alarma de rea para gases medicinales que monitorea las condiciones de suministro.
rea independiente por cubculo, independiente por cama. Cuenta con las siguientes caractersticas
por cubculo:
1. Tomas elctricas para conexin de equipos.
2. Oxgeno por paciente.
3. Aire medicinal por paciente.
4. Succin por paciente.
5. El rea alrededor de cada cama permite la movilizacin de personal y equipos, en condiciones
de rutina o de emergencia.
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Glucmetro.
3. Equipo de rayos X porttil.
4. Equipo de rganos de los sentidos.
Cuenta con la siguiente dotacin para todo el servicio:
1. Camas de dos o tres planos, de acuerdo con el tipo de servicio ofrecido.
2. Monitores con trazado electrocardiogrfico y presin no invasiva.
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumple
No
aplica
3. Bombas de infusin.
4. Pulsoxmetros.
5. Aspiradores de secreciones mediante succionador o toma de gas unida a red de sistema
central con regulador de succin.
6. Oxgeno central o Cilindro(s) de oxgeno, con carro de transporte en caso de remisin de
pacientes.
7. Tensimetros y fonendoscopios adulto.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios y hospitalizacin de baja complejidad, cuenta con
protocolos para:
1. Alimentacin enteral o parenteral.
2. Manejo de infecciones.
3. Declaracin de muerte cerebral.
4. Insercin de catter de presin intracraneana.
5. Insercin de catteres centrales.
6. Insercin de marcapaso interno transitorio
7. Traqueostoma.
8. Broncoscopia.
9. Toracentesis.
10. Cambio de lneas IV (centrales y perifricas).
11. Alimentacin enteral y parenteral.
12. Anticoagulacin profilctica.
13. Gestin operativa de la donacin, de acuerdo con los lineamientos nacionales.
14. Colocacin de tubo de trax.
15. Paracentesis.
16. Lavados abdominales.
17. Venodiseccin.
18. Embolectoma.
19. Lavado peritoneal.
20. Dilisis peritoneal.
Criterio
Cumpl
e
21. Hemodilisis.
22. Hemodiafiltracin.
23. Puncin lumbar.
24. Protocolos de los cuidados por terapia respiratoria.
25. Ventilacin mecnica invasiva y no invasiva.
26. Oxigenoterapia.
27. Dilisis peritoneal.
Procedimientos para la admisin y egreso de pacientes y el control de visitas de familiares, incluido los
servicios de unidad de quemados, urgencias y obstetricia.
No
cumple
No
aplica
Historia Clnica
y Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Hospitalizacin Adultos.
2. Ciruga.
3. Laboratorio Clnico.
4. Servicio farmacutico.
5. Servicio de transfusin sangunea.
6. Radiologa.
7. Alimentacin.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Grupo: Internacin
X
X
Se desarrolla evaluacin mdica y de enfermera permanente y actividades precisas de monitorizacin y manejo de pacientes cuya condicin clnica,
pone en peligro la vida en forma inminente. Necesitan soporte para la inestabilidad neurolgica, hemodinmica, respiratoria, gastrointestinal, renal,
endocrina, hematolgica y metablica o despus de una ciruga mayor.
Criterio
Cuenta con:
1. Neonatlogo o Pediatra.
2. Enfermera, con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al
paciente de cuidado intensivo neonatal.
3. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
4. Auxiliar de enfermera.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Talento Humano
Disponibilidad de:
1. Neonatlogo, si el servicio no cuenta con ste recurso.
2. Nutricionista.
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo neonatal, a excepcin de los neonatlogos.
Infraestructura
Dotacin
Adicional a lo exigido para cuidado intermedio neonatal, toda la Unidad cuenta con:
1. Monitor de transporte.
2. Incubadora de transporte.
3. Ventilador de transporte.
4. Desfibrilador peditrico, slo donde reciban pacientes de post-operatorio de ciruga cardaca.
5. Alarma para gases medicinales, si aplica.
6. Monitor de signos vitales que incluya presin invasiva o mdulo de presin invasiva.
Cada incubadora deber ser servo controlada de doble pared y contar con:
1. Ventilador neonatal con cascada.
2. Sistemas de presin positiva continua en va area (CPAP).
3. Monitor de signos vitales que incluya frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no
invasiva, electrocardiografa; para cada cubculo.
4. Humidificador con control de temperatura.
5. Mnimo dos puntos de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Procesos
Prioritarios
Adicional a lo exigido para unidad de cuidado intermedio neonatal cuenta con guas o protocolos
para:
1. Sndrome de dificultad respiratoria (Enfermedad de membrana hialina y sndromes
aspirativos).
2. Hipertensin pulmonar.
3. Cardiopatas congnitas.
4. Asfixia perinatal.
5. Shock.
6. Ventilacin mecnica.
7. Barotrauma.
8. Uso de surfactante pulmonar.
9. Donde se reciban pacientes de posoperatorio de ciruga cardiaca, cuentan con
procedimiento para monitorizar el gasto cardiaco.
10. Vigilancia de indicadores de nutricin intrahospitalaria de neonatos.
11. Evaluacin oftalmolgica de retinopata del prematuro.
12. Buenas prcticas de esterilizacin.
13. Gestin operativa de la donacin a nivel intrahospitalario, de acuerdo con los
lineamientos que establezcan las normas que regulen la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Grupo: Internacin
No
aplica
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
1. Pediatra o mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
2. Enfermera.
3. Auxiliar de enfermera.
4. Terapeuta respiratoria o Fisioterapeuta.
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Cuidado Intensivo Peditrico cuenta con certificado de la formacin de la
gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas
que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Todo el personal mencionado cuenta con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo peditrico, a excepcin de los especialistas en cuidado intensivo.
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Adicional a lo exigido para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico, la unidad cuenta con la
siguiente dotacin por cada cubculo o paciente:
1. Cama de dos o tres planos con baranda, segn el tipo de servicio ofrecido.
2. Ventilador.
3. Mdulos de presin invasiva.
4. Mdulos para medicin de gasto cardiaco invasivo o no invasivo.
5. Mnimo dos punto de consumo de oxgeno.
6. Aire medicinal.
7. Alarma para gases medicinales.
Dotacin para todo el servicio, disponibilidad de:
1. Ventilador de transporte.
2. Monitor con trazado electrocardiogrfico.
3. Monitor de gasto cardaco.
4. Monitor de transporte.
5. Desfibrilador.
6. Marcapasos.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un
sistema de alarma de los equipos.
Aplica lo de todos los servicios.
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Aplican los criterios exigidos para Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico y adems se debe
garantizar el cumplimiento de las actividades de la gestin operativa de la donacin a nivel
intrahospitalario, de conformidad con las normas que regulen la materia, o aquellas que la adicionen,
modifiquen o sustituyan.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Peditrico.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga peditrica.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
9. Terapia respiratoria.
10. Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
1. Tomografa Axial Computarizada.
2. Resonancia Nuclear Magntica.
3. Transporte Asistencial Medicalizado.
Grupo: Internacin
X
X
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo o Anestesiologa o Medicina Interna o
Ginecobstetricia o Cirugia General o Medicina de Urgencias, segn la oferta de servicios.
2. Enfermera con especializacin en medicina crtica y cuidado intensivo o certificado de formacin
del control del paciente de cuidado intensivo adultos.
3. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta.
4. Auxiliares de enfermera.
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo, si el servicio no cuenta con dicho
recurso.
2. Nutricionista.
El mdico especialista en Medicina Crtica y Cuidado Intensivo cuenta con certificado de la formacin
de la gestin operativa de la donacin, de conformidad con las normas que regulen la materia, o
aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Infraestructura
Dotacin
Todo el personal mencionado debe contar con certificado de formacin en atencin del paciente de
cuidado intensivo adultos, a excepcin de los especialistas en medicina crtica y cuidado intensivo.
Aplica lo exigido para cuidado intermedio adultos.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, cuenta con la siguiente dotacin por cada
cubculo o paciente:
1.
2.
3.
4.
X
X
Criterio
8. Succin.
Adicional a lo exigido en cuidado intermedio adultos, disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Ventilador de transporte.
3. Monitor de transporte.
4. Desfibrilador.
5. Marcapasos.
6. Alarma para gases medicinales.
7. Equipo de gases arteriales.
En los casos en que no existe control visual permanente, ste puede ser reemplazado por un sistema
de central de monitoreo de los equipos.
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
Cuenta con:
1. Unidad de Cuidado Intermedio Adultos.
2. Hospitalizacin.
3. Ciruga.
4. Laboratorio clnico.
5. Servicio farmacutico.
6. Servicio de transfusin sangunea.
7. Radiologa.
8. Ultrasonido.
9. Proceso de esterilizacin.
10. Alimentacin.
Disponibilidad de:
1. Transporte Asistencial Medicalizado.
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Grupo: Internacin
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
1. Especialista en ciruga plstica y medicina de urgencias o cuidado intensivo o anestesia o
medicina interna para adultos o pediatra si se manejan pacientes peditricos, todos a excepcin
del cirujano plstico, con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
2. Mdico general con certificado de formacin para la atencin al paciente quemado.
3. Enfermera con estudios de postgrado o con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
4. Terapeuta respiratoria o fisioterapeuta con certificado de formacin para la atencin al paciente
quemado.
5. Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
- Nutricionista.
Adems de los ambientes, reas y condiciones para unidades de cuidado intensivo cuenta con las
siguientes condiciones especficas del servicio:
1. Los ambientes de pacientes sub-agudos cuentan con unidad sanitaria.
2. Ambiente de aislamiento para pacientes crticos.
3. Sala de procedimientos para curacin.
4. Ambiente con baera de superficie lisa con ducha que permita fcil aseo y desinfeccin (No es
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
X
X
Criterio
2.
3.
4.
5.
6.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Trasplante de piel.
Fisioterapia.
Salas de ciruga.
Unidad de cuidado intensivo peditrico o adultos de acuerdo con la oferta del servicio.
Disponibilidad de psiquiatra o psicologa para alta complejidad.
Quirrgicos
Grupo
Servicio
Ciruga baja complejidad
Ciruga mediana y alta complejidad
Quirrgicos
Ciruga ambulatoria
Trasplante de rganos
Trasplante de tejidos
Trasplante de progenitores hematopoyticos
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Talento Humano
Cuenta con:
Cumpl
e
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
1. Mdico general.
2. Mdico anestesilogo, quien realizar slo un procedimiento a la vez, estar presente
durante todo el acto quirrgico y ser el responsable del mismo.
Podrn practicarse procedimientos anestsicos por parte de mdico general en zonas
dispersas con casos de urgencia y en casos no remisibles debido a la condicin clnica del
paciente o a limitaciones de acceso geogrfico, pero siempre que medie la ausencia de un
mdico anestesilogo. Los mdicos que estn cumpliendo con el servicio social obligatorio
solo podrn suministrar anestesia en casos de urgencia vital.
3. Auxiliar en enfermera.
4. Instrumentadora para cada uno de los procedimientos que se requieran y enfermera en
zonas dispersas, si no existe ste recurso en la zona.
En sala de recuperacin:
Cuenta con:
1. Enfermera.
2. Auxiliar de Enfermera.
Disponibilidad de:
Mdico responsable del acto anestsico y del quirrgico.
Infraestructura
Cuenta con:
1. rea para recepcin y entrega de pacientes.
2. Ambiente de vestier para el personal asistencial que funciona como filtro.
3. Sala(s) de ciruga.
4. Ambiente para inactivacin y prelavado de instrumental, si no cuenta con central de
esterilizacin anexa.
5. Sala(s) de recuperacin (2 camillas por quirfano).
6. rea con lavamanos quirrgicos.
7. Ambiente para almacenamiento de medicamentos, insumos y dispositivos mdicos, si se
requiere.
Las salas de ciruga cumplen con las siguientes caractersticas especficas:
1. Las puertas tienen visor o permiten la visualizacin entre el interior y el exterior del
ambiente.
2. Las puertas tienen ancho mnimo que permite el paso de camillas en condiciones de rutina
o de emergencia.
3. Cuenta con oxgeno.
4. Cuenta con aire medicinal.
5. Cuenta con succin.
6. Sistema para extraccin de gases anestsicos residuales de la mquina, hacia el exterior.
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
8. Fonendoscopio.
9. Camillas rodantes con freno y con barandas.
10. Equipo bsico de reanimacin.
11. Oxgeno con carro de transporte en caso de traslado de pacientes. Si cuenta con red
central debe tener planes y equipos para manejo de la contingencia de daos en la red,
aire medicinal y sistema de succin.
12. Alarma para gases medicinales.
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Succin.
2. Camillas rodantes con freno y con barandas.
3. Equipo bsico de reanimacin.
4. Equipos para monitoreo de: frecuencia cardaca, respiratoria, tensin arterial no invasiva,
electrocardiografa y oximetra de pulso.
Disponibilidad de:
Desfibrilador.
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Aplica lo de todos los servicios.
Cuenta con guas, procedimientos o manuales para:
1. Revisin del equipo de reanimacin en cada turno.
2. Solicitud de interconsultas.
3. Entrega de turno por parte de enfermera y de medicina.
4. Reanimacin cardiocerebropulmonar.
5. Control de lquidos.
6. Plan de cuidados de enfermera.
7. Administracin de medicamentos.
8. Inmovilizacin de pacientes.
9. Venopuncin.
10. Toma de muestras de laboratorio.
11. Cateterismo vesical.
12. Preparacin para la toma de imgenes diagnsticas.
Cuenta con guas o protocolos para:
Criterio
2. Garantizar las buenas prcticas de esterilizacin y garantizar ste proceso para el servicio.
3. Tcnicas de asepsia y antisepsia en relacin con: planta fsica, equipo de salud, paciente,
instrumental y equipos para la prevencin de infecciones de sitio operatorio (ISO).
4. Guas de prctica clnica para la evaluacin y registro pre-anestsico a todo paciente que
va a ser intervenido con anestesia regional o general.
5. Protocolo, manual o procedimiento para: preparacin del paciente para el acto quirrgico,
traslado del paciente al quirfano, manejo de complicaciones post-quirrgicas, transporte de
paciente complicado, controles postquirrgicos.
La institucin aplica la lista de chequeo para procedimientos quirrgicos, cuyos contenidos
mnimos son:
1. Antes de la induccin de la anestesia (Entrada):
- El paciente ha confirmado:
Su identidad.
Sitio quirrgico.
Procedimiento.
Consentimiento.
Demarcacin del sitio.
Control de la seguridad de la anestesia.
Pulsoxmetro colocado y en funcionamiento.
Alergias conocidas del paciente.
Va area difcil / riesgo de aspiracin. disponibilidad de equipos.
Riesgo de hemorragia > 500 ml (7ml/kg en nios). Disponibilidad de acceso
intravenoso y lquidos adecuados.
2. Antes de la incisin cutnea (Pausa quirrgica):
- Confirmar que todos los miembros del equipo se hayan presentado por su nombre y
funcin.
- Cirujano, anestesilogo y enfermero confirman verbalmente:
La identidad del paciente.
El sitio quirrgico.
El nombre del procedimiento.
Previsin de eventos crticos.
- El cirujano revisa: los pasos crticos o imprevistos, la duracin de la operacin y la prdida
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
de sangre prevista.
- El equipo de anestesia revisa: si el paciente presenta algn problema especfico.
- El equipo de enfermera revisa:
Si se ha confirmado la esterilidad (con resultados de los indicadores y si existen dudas o
problemas relacionados con el instrumental y los equipos).
Se ha administrado profilaxis antibitica en los ltimos 60 minutos.
Pueden visualizarse las imgenes diagnsticas esenciales.
3. Antes que el paciente salga del quirfano (Salida):
- El enfermero(a) confirma verbalmente con el equipo:
El nombre del procedimiento realizado.
Que los recuentos de instrumentos, gasas y agujas son correctos o no proceden.
El etiquetado de las muestras (que figuren con el nombre del paciente).
Si hay problemas que resolver relacionados con el instrumental y los equipos.
- El cirujano, el anestesilogo y el enfermero, revisan los principales aspectos de la
recuperacin y el tratamiento del paciente y realizan registro oportuno de todo lo
actuado.
La lista anterior, no es exhaustiva, y puede ser completada o modificada para adaptarla a la
prctica institucional.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Radiologa e imgenes diagnsticas.
2. Laboratorio clnico.
3. Patologa.
4. Transporte Asistencial.
X
X
Grupo: Quirrgicos
Criterio
Infraestructura
Dotacin
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
Disponibilidad de:
1. Electrocardigrafo.
2. Pulsoxmetro y/o monitor cardaco.
En sala de recuperacin, cuenta con:
1. Bombas de infusin.
2. Estimulador de nervio perifrico.
3. Presin arterial invasiva y no invasiva.
Criterio
4. Oxmetro de pulso.
5. El analizador de gases anestsicos inspirados y expirados se requiere en ciruga
cardiovascular, neurociruga y en cirugas en las que se empleen tcnicas
anestsicas con flujos bajos.
6. El monitoreo de temperatura se requiere en todos los servicios quirrgicos que
practiquen cirugas en neonatos, en infantes menores, en ciruga cardiaca, en
trauma severo y en cirugas de ms de tres horas.
7. Equipo de gases arteriales.
8. Sistema de infusin rpida de lquidos y sistema de calentamiento de lquidos y
sangre.
9. Cardiovisoscopio.
10. Equipo mnimo para manejo de la va area: carro de va area con las siguientes
caractersticas:
- Hojas de laringoscopio curvas y rectas de diferentes tamaos incluidas peditricas.
- Tubos endotraqueales de diferentes calibres.
- Estiletes luminosos.
- Mscaras larngeas.
- Equipo de cricotiroidotoma percutnea.
11. Equipo de intubacin retrgrada
En sala de recuperacin, disponibilidad de:
1. Rayos X porttil.
2. Equipo de gasometra arterial y electrolitos.
Para Ciruga cardiovascular, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con:
Equipos e instrumental necesario para la prctica de cirugas cardiovasculares:
1. Bomba de circulacin extracorprea con entrada y salida de agua independiente,
fuente de oxgeno y aire comprimido y toma elctrica independiente.
2. Baln de contra pulsacin artica.
3. Intercambiador de calor.
4. Cobija trmica.
5. Salvador de clulas.
6. Fotforo de luz fra.
Para Ciruga oftalmolgica, adems de la dotacin para servicios quirrgicos, cuenta con
instrumental y equipos para la prctica de ciruga oftalmolgica, acorde con los
procedimientos ofrecidos por el servicio, que incluye entre otros: microscopio de acuerdo con
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
Criterio
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
X
X
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependencia
Grupo: Quirrgicos
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
X
X
quirrgicas, que pueden realizarse con anestesia local, regional, general o con sedacin y que requieren cuidados postoperatorios especficos, pero no
intensivos ni prolongados y que no requieren internacin del paciente.
Ciruga ambulatoria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cuenta con:
Proceso de esterilizacin.
Disponibilidad de:
X
X
Ciruga ambulatoria
Estndar
Criterio
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Hospitalizacin.
Transfusin sangunea.
Radiologa, de acuerdo con el servicio que ofrezca.
Transporte asistencial.
Laboratorio clnico.
Patologa.
Servicio Farmacutico.
Grupo: Quirrgicos
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Talento Humano
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad el programa
cuenta con equipo operativo de trasplantes conformado por un coordinador operativo de trasplantes y
un profesional de la medicina o enfermera para el apoyo de la coordinacin, stos ltimos, para el
caso de las IPS que cuentan con ms de un servicio de trasplantes.
Los profesionales que realizan las actividades de coordinacin operativa de trasplante, cuentan con
certificado de formacin de la gestin operativa de la donacin. La entidad competente otorgar
avalar los programas de formacin para la coordinacin operativa de la donacin.
Por cada programa de trasplante especialistas clnicos segn el programa de trasplantes que ofrece la
IPS: para hgado, hepatlogo o gastroenterlogo; para rin y pncreas, nefrlogo; para
corazn, cardilogo; para pulmn, neumlogo; y para intestino y multivisceral los especialistas
clnicos para servicios de trasplante de rin e hgado.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Los especialistas clnicos del servicio de trasplante de rganos, debern demostrar rotacin durante
su especializacin o certificado de la formacin en el control del paciente pre y trasplantado en el
servicio especfico.
Adems de los requisitos de talento humano de servicios quirrgicos de alta complejidad, cuenta con:
Para trasplante de pulmn: cirujano cardiovascular y cirujano de trax, uno de los dos con certificado
de formacin en trasplante de pulmn.
Todos debern certificar haber realizado con posterioridad a la finalizacin de su especializacin,
especialidad en trasplante del rgano ofertado, a excepcin de los cirujanos para trasplante de
corazn y pulmn, quienes debern certificar formacin en el trasplante ofertado.
Los especialistas clnicos de los programas de trasplante, que estuvieran debidamente inscritos a
travs de la red de donacin y trasplantes, no requerirn demostrar otro requisito para continuar en
dicha actividad.
Cada uno de los programas de trasplante, se deber habilitar identificando el cirujano de trasplante
correspondiente, segn el trasplante de rgano ofertado, y reportar los cambios que se presenten en
este recurso humano.
Los especialistas quirrgicos de los programas de trasplante, que estn debidamente inscritos como
primer cirujano en la red de donacin y trasplantes, se entendern habilitados e inscritos para esta
actividad. Esta disposicin se aplicar siempre y cuando demuestre que ha realizado en el ltimo ao,
trasplantes del rgano en el programa en el que est habilitado.
Por cada programa de trasplante peditrico cuenta con:
Especialista clnico que cuenten con rotacin durante su especializacin, segn el programa de
trasplantes que ofrece la IPS; o con certificado de formacin de trasplante.
Para trasplante de hgado y corazn, cuenta con anestesilogo que acredite certificado de formacin
de anestesia y mantenimiento del paciente trasplantado.
El nmero de cirujanos con los que cuenta la IPS con servicio de trasplante de rgano deber ser el
suficiente para garantizar la presencialidad en los procedimientos de rescate y de trasplante.
La actividad de extraccin es competencia exclusiva de las IPS con servicio de trasplante, quienes
para el rescate podrn solicitar apoyo del recurso humano del servicio quirrgico de la IPS
generadora. El procedimiento de rescate solo podr ser realizado por los cirujanos de la IPS habilitada
con servicio de trasplantes.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Infraestructura
Para trasplante de rgano, aplican las mismas condiciones de las instalaciones fsicas para servicios
quirrgicos de alta complejidad.
Dotacin
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Trasplante de rganos
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
registro de los criterios que se tuvieron en cuenta para la asignacin del rgano con respecto
a la lista de espera de pacientes activos para el momento de trasplante. En ningn caso se
tendr la identificacin personal del donante y no podr ser divulgada ninguna informacin
relacionada con el donante o con el receptor, con excepcin de los casos establecidos en la
normatividad vigente.
2. En el caso de donante vivo, cuenta con consentimiento informado expreso, con un trmino
mnimo entre la firma del documento y la extraccin del rgano de 24 horas del proceso de
extraccin del donante, mediante declaracin juramentada ante notario pblico.
Los registros de historia clnica del paciente trasplantado deben describir el personal que particip en
todos los procedimientos.
Este personal debe estar inscrito ante la coordinacin regional de la red de donacin y trasplantes.
Adems de las interdependencias anotadas para el servicio quirrgico de alta complejidad, cuenta
con:
1. Consulta externa de acuerdo con el tipo de trasplante de rgano que realice la Institucin.
2. Servicios quirrgicos y hospitalizacin de alta complejidad.
3. Transfusin sangunea.
Disponibilidad de:
1. Trabajo social, psicologa, nutricin y diettica.
2. Laboratorio clnico de alta complejidad con servicio de gentica molecular.
3. Patologa.
4. Laboratorio clnico, de inmunologa, transfusin sangunea y patologa con entrenamiento y
experiencia certificada en trasplantes deben prestar servicio durante las 24 horas.
Adems de los requisitos de generalidades para trasplante renal, cuenta con:
1. Servicio de urologa y/o ciruga general y/o ciruga vascular.
2. Servicio de dilisis renal.
3. Servicio de nefrologa.
Para trasplante heptico, cuenta con:
1. Ciruga de vas digestivas.
2. Servicio de gastroenterologa y/o hepatologa.
Para trasplante cardiaco, cuenta con los servicios de:
1. Cardiologa.
2. Hemodinamia.
Para trasplante de pulmn, cuenta con:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Trasplante de rganos
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
Grupo: Quirrgicos
No
aplic
a
Trasplante de tejidos
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Criterio
Para trasplante de tejido seo en las especialidades de odontologa, aplican los criterios de consulta
externa.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Para trasplante de tejidos osteomuscular, aplican criterios de mediana y alta complejidad para ciruga.
Para el caso de tejidos, stos debern provenir de un banco de tejidos certificado por la autoridad
competente, o contar con la autorizacin para el ingreso al pas, cuando provengan de bancos de
tejidos del exterior.
Para trasplante de tejidos, deben para el almacenamiento temporal del tejido, seguir las
especificaciones de temperatura y seguridad establecidas por el banco que suministra el tejido,
dejando registro de ello.
La IPS que recibe un tejido con fines de trasplante deber seguir las recomendaciones en cuanto el
almacenamiento y preservacin, dadas por el banco que suministra el tejido.
Adems de los requisitos de servicios quirrgicos, cuenta con gua de manejo institucional o protocolo
para la prestacin del servicio de trasplante que incluya valoracin o estudio pre-trasplante,
trasplante, seguimiento pos-trasplante de acuerdo con el programa de trasplante que ofrece, adems
cuenta con programa de auditora interna al programa de trasplantes de acuerdo con lo determinado
por el programa nacional de auditora de la Coordinacin Nacional de la Red de Donacin y
Trasplantes.
Los servicios de trasplante de tejidos deben reportar cada uno de los trasplantes que realicen,
indistintamente del origen de los tejidos utilizados, bien sea provenientes de bancos nacionales o de
fuera del pas; as como los incidentes o eventos adversos o problemas de calidad de tejidos, al
banco proveedor que suministr el tejido, a la coordinacin regional de la Red de Donacin y
Trasplante respectiva, de conformidad con las normas que regulan la materia, o aquellas que la
adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante de tejidos indistintamente del origen de los tejidos utilizados, deben
reportar la informacin e indicadores de conformidad con las normas que regulan la materia la
adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber garantizar que se cuenta con la tecnologa para el
suministro de la informacin.
Las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud que cuenten con servicios de trasplante de
tejidos, indistintamente del origen de los tejidos utilizados, debern contar con el comit de
trasplantes institucional.
En el caso de trasplante de tejidos autlogos, el comit de trasplante institucional, aprobar las guas
de extraccin, almacenamiento, procesamiento y reimplante de dichos componentes.
El seguimiento al receptor ser responsabilidad de una IPS que cuente con el servicio de la
X
X
X
X
X
X
X
Trasplante de tejidos
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Grupo: Quirrgicos
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Criterio
Cuenta con:
1. Mdico hematlogo o hematoonclogo.
2. Enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente trasplantado.
Si realiza trasplante peditrico cuenta con: pediatra con especialidad en hematologa o
hematooncologa.
Cuenta con:
1. Habitaciones unipersonales con bao individual y aislado con techos y pisos de material
lavable no poroso, con sellamiento de los cuartos alrededor de todas las uniones.
2. rea de lavado de manos al ingreso de la unidad de trasplante y al ingreso de cada
habitacin.
3. Aplicarn los requisitos establecidos para sala de procedimientos menores.
4. Suministro de gases medicinales centralizado.
5. Sistemas de ventilacin con mnimo de 12 intercambios de aire/hora en cada habitacin y
presin de aire positiva.
Cuenta con:
Ambiente de preparacin de frmulas infantiles artificiales, en el caso de servicios peditricos.
Aplican los requisitos de dotacin y mantenimiento de Unidades de Cuidado Intermedio Peditrico
y/o adulto.
En el subproceso de procesamiento celular para trasplante de progenitores hematopoyticos, se
debe contar con procesos que aseguren la calidad del producto celular. Las unidades de sangre de
cordn umbilical menor o igual a 120 grados centgrados y sangre perifrica o mdula sea a
menos 84 grados centgrados en el caso de infusin posterior a 48 horas de recolectado. Si el
producto va a ser infundido durante las 48 horas de recolectado, se puede almacenar entre 2 y 8
grados centgrados.
Los bancos de clulas de cordn umbilical y los registros de donantes no relacionados deben contar
con certificados de calidad del producto.
Para el caso de progenitores hematopoyticos como clulas de cordn umbilical o sangre perifrica
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
El seguimiento postrasplante solo podr realizarlo la IPS habilitada con el mismo servicio, mnimo
durante los primeros 3 meses de llevarse a cabo el trasplante, si es alognico el control se realizar
mnimo 12 meses.
Los prestadores de servicios de salud que realicen controles postrasplante, debern:
1. Contar con guas para el seguimiento pos trasplante, que incluyan los mecanismos de
coordinacin con las IPS trasplantadoras, quienes aprobarn las guas y los cambios de
tratamiento inmunosupresor del paciente.
2. Estar inscritos ante la Red de Donacin y Trasplantes.
3. Cumplir con el flujo de informacin e indicadores, de conformidad con las normas que
regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
Los servicios de trasplante debern reportar la informacin e indicadores, de conformidad con las
normas que regulan la materia, o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan. Deber
garantizar que se cuenta con la tecnologa para el suministro de la informacin.
Los servicios de trasplante cuentan con procedimientos para garantizar la actualizacin oportuna de
Registro Nacional de Donacin y Trasplante, de conformidad con las normas que regulan la materia,
o aquellas que la adicionen, modifiquen o sustituyan.
La recoleccin de los progenitores hematopoyticos Si el origen es de mdula sea, se realizar en
salas de ciruga, bajo anestesia general, asegurando la adecuada marcacin y sellamiento que
incluya los datos del donante y los del receptor. Para el caso de progenitores hematopoyticos,
obtenidos de sangre perifrica, se realizar en la unidad de trasplante o en el Banco de Sangre,
segn la edad del paciente.
Las actividades de procesamiento de progenitores hematopoyticos, sern realizadas en banco de
sangre o en la unidad de trasplante que cuente con cmara de flujo laminar.
En la historia clnica del paciente trasplantado debe reposar un resumen de la historia clnica del
donante donde quede consignado los resultados de las pruebas serolgicas e inmunolgicas.
La Institucin cuenta con resultados negativos de pruebas para enfermedades infecciosas del
receptor y adems, la Institucin que recibe mantiene los registros del receptor para su trazabilidad
X
X
X
X
X
X
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Transporte asistencial
Grupo
Transporte
Servicio
Transporte asistencial bsico
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Grupo
asistencial
Servicio
Transporte asistencial medicalizado
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con:
Tecnlogo en atencin prehospitalaria o tcnico profesional en atencin prehospitalaria o auxiliar en
enfermera, en cualquier caso, con certificado de formacin en soporte vital bsico.
Para transporte terrestre el conductor cumple con lo que determine para su actividad la autoridad de
trnsito terrestre y adicionalmente cuenta con certificado de formacin en primeros auxilios.
Las ambulancias terrestres, fluviales o martimas, adems de los requisitos exigidos por el sector
salud, deben cumplir con los que para este tipo de servicios determinen las autoridades de trnsito
terrestre, fluvial o martimo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Cuentan con sede donde se manejen todos los procesos administrativos para el servicio, con
ambientes para:
1. Almacenamiento de medicamentos y dispositivos mdicos.
2. Archivo de historias clnicas y registros asistenciales.
3. Realizar procesos de limpieza, desinfeccin y esterilizacin con pisos impermeables, slidos,
de fcil limpieza, uniformes y con nivelacin adecuada para facilitar el drenaje. Los cielos
rasos, techos, paredes y muros son impermeables, slidos, de fcil limpieza.
La infraestructura para el almacenamiento y evacuacin de residuos generados en la atencin de
salud, debe encontrarse en un ambiente para el manejo temporal de residuos y cumplir con las
caractersticas definidas en la normatividad vigente (Descritas para todos los servicios).
Cuentan con:
Sistema que permita la conexin de los equipos biomdicos.
Para transporte asistencial terrestre:
Carrocera:
X
X
Criterio
Tiene dos compartimentos, uno para el conductor y otro para el paciente con comunicacin
visual y auditiva entre s.
- Tiene acceso principal al compartimiento del paciente por la parte posterior con una apertura
til de mnimo 1.10 metros altura y de 0.90 metros de ancho, con mecanismo que permite el
bloqueo en posicin de abierta, con un peldao adherido a la carrocera con acabado
antideslizante para facilitar el acceso al compartimiento del paciente. Sobre estas medidas
se autorizan variaciones mximas del 10 %.
- El vehculo tiene en el compartimiento del paciente ventanas con vidrio de seguridad, con
visibilidad nicamente de adentro hacia fuera y con dispositivo de martillo o de otro tipo para
fracturarlas, en caso de necesidad.
- Las dimensiones interiores bsicas para el compartimiento del paciente para ambulancias
4x4, 4x2 y tipo Van son mnimo de 2.20m de longitud, 1.50m de ancho y 1.35 de alto.
- El color principal de la ambulancia debe ser visible y de fcil identificacin. Se recomienda el
uso del blanco como color principal.
- En todos los lados exteriores de la carrocera incluido el techo esta la leyenda
AMBULANCIA fabricada en material reflectivo. En el aviso de la parte anterior externa de la
carrocera, la palabra AMBULANCIA, debe tener un largo mnimo del 90% del frente del
vehculo y estar escrita en sentido inverso.
- En los costados y en la parte posterior del vehculo debe llevar el nombre o logotipo de la
entidad a la cual pertenece, la sigla TAB o TAM segn el caso y el nombre del municipio
sede de la Institucin Prestadora de Servicios de Salud.
- En los costados, puertas posteriores y en el techo de la ambulancia, tiene la Estrella de la
Vida, de color azul o verde reflectivo o el Emblema Protector de la Misin Mdica de
conformidad con lo dispuesto en la Resolucin 4481 de 2012 y las dems normas que la
modifiquen, adicionen o sustituyan del Ministerio de Salud y la Proteccin Social.
Luces exteriores:
- Tiene dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces) en la parte delantera y por encima
del vidrio parabrisas que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible
como mnimo a 180 y de fcil observacin con la luz del da.
- En la parte posterior de la carrocera del vehculo debe llevar un dispositivo de sealizacin
ptica, que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, visible como mnimo a
180 y de fcil observacin a la luz del da.
- Tiene dos luces de delimitacin laterales blancas fijas, distribuidas simtricamente en cada
costado del vehculo.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Criterio
SALVAVIDAS.
- Los compartimientos son livianos, de material resistente, lisos, lavables, sin bordes agudos o
filos cortantes, con puertas resistentes, abatibles o deslizantes, con anclajes seguros para
evitar su apertura.
- Los gabinetes llevan el nombre correspondiente y colores de identificacin para guardar los
elementos, de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema respiratorio; Rojo: Sistema
Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
- Los equipos de tratamiento mdico estn asegurados convenientemente sin detrimento de
su operacin.
Luces y otros elementos:
- Cuenta la ambulancia martima o fluvial con una brjula y con las luces de navegacin para
su correcta operacin diurna o nocturna.
- Sobre el techo-cubierta se cuenta con un dispositivo de sealizacin ptica (barra de luces)
que puede ser de tipo rotatorio, intermitente o estroboscpico, de fcil observacin con la luz
del da.
- La ambulancia tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- Tiene compartimiento aislado para los cilindros de oxgeno con manmetros visibles y
regulables desde el interior del compartimiento del paciente.
- El paciente est ubicado de tal manera que los gases de los motores no le afecten.
Sistema de comunicaciones:
Adicional a lo exigido en comunicaciones para ambulancia terrestre, tiene un sistema de perifoneo
externo como mecanismo de alerta o de informacin.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales, cuentan con:
1. Camilla principal con sistema de anclaje.
2. Camilla secundaria para inmovilizacin espinal y correas para asegurar el paciente.
3. Tabla espinal corta o chaleco de extraccin vehicular
4. Atril portasuero de dos ganchos.
5. Silla de ruedas porttil, liviana y plegable, con una capacidad de carga de mnimo 120 kg.
Permitiendo el lavado y desinfeccin sin deteriorarse. Deber tener mnimo dos cinturones
de sujecin para el paciente y para su transporte al interior de la ambulancia.
6. Monitor de Signos Vitales con mnimo monitoreo de Presin Arterial no invasiva, brazaletes
adulto y peditrico, frecuencia cardaca y oximetra de pulso.
7. Un tensimetro adultos.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Criterio
8. Un tensimetro peditrico.
9. Un fonendoscopio adultos.
10. Un fonendoscopio peditrico.
11. Pinzas de Maguill.
12. Tijeras de material o cortatodo.
13. Un termmetro clnico.
14. Una perilla de succin.
15. Una rionera.
16. Un pato mujeres.
17. Un pato hombres.
18. Una lmpara de mano (linterna) con bateras de repuesto.
19. Una manta trmica aluminizada.
20. Sistema de oxgeno medicinal con capacidad total de almacenamiento de mnimo tres (3)
metros cbicos permanentes disponibles. Adicionalmente debe presentar sistema porttil de
oxigeno de mnimo 0.5 metros cbicos para permitir el desplazamiento de las camillas
manteniendo el suministro de oxgeno al paciente.
21. Aspirador de secreciones elctrico con dispositivos para succin de repuesto (cauchos de
succin /ltex), con sondas de aspiracin de varios tamaos.
22. Conjunto para inmovilizacin que debe contener inmovilizadores cervicales graduables
adulto (2) y peditrico (2), inmovilizadores laterales de cabeza, frulas de cartn o de
plstico maleables para el brazo, antebrazo, pierna y pi; vendas de algodn, vendas de
gasa, vendas triangulares y vendas elsticas (varios tamaos).
23. Contenedores para la clasificacin y segregacin de los residuos generados.
24. Un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26 kg. para cada uno de
los compartimentos de la ambulancia (conductor y paciente).
25. Chalecos reflectivos para la tripulacin.
Herramientas y equipo de seguridad para el transporte en ambulancia martima o fluvial:
2. Tiene como mnimo un extintor para fuegos ABC, con capacidad mnima de carga de 2.26
kilogramos para la ambulancia.
3. Cuenta con chalecos salvavidas para cada uno de los ocupantes de la motonave.
Las ambulancias terrestres y martimas o fluviales cuentan con:
1. Guantes desechables.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
insumos
Criterio
Cumpl
e
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
No
cumpl
e
No
aplic
a
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Cuenta con coordinador responsable de la totalidad de las ambulancias con las que cuente el
servicio, que podr ser mdico o enfermera.
Como tripulantes de ambulancia cuenta con:
1. Mdico
2. Enfermera o Tecnlogo en atencin prehospitalaria o Auxiliar de enfermera.
Todo el personal cuenta con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Conductor con capacitacin en primeros auxilios.
En caso de transporte areo medicalizado, el personal asistencial en salud, debe contar
adicionalmente con una capacitacin en medicina de aviacin.
Adicional a lo definido para ambulancias terrestres y martimas y/o fluviales, las especificaciones
tcnico-mecnicas de las ambulancias areas, tendrn como referencia la ltima versin vigente
de la Norma Tcnica Colombiana (ICONTEC) y adicionalmente cumplir con los que para ste tipo
de servicios determine la Autoridad Aeronutica Civil de Colombia.
Para transporte terrestre, adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico terrestre:
Sistema elctrico:
- Tiene sistema generador de energa elctrica a partir del motor, tipo alternador, con potencia
adecuada o varios de ellos, para lograr que todos los equipos funcionen de manera
adecuada y en forma simultnea.
- Cuenta con bateras con una capacidad mnima total de 150 Amperios.
- Cuenta como mnimo con dos tomacorrientes del tipo Encendedor de Cigarrillo bien
identificados en el compartimiento del paciente.
- Posee convertidor de 12 voltios corriente continua a 120 voltios +/-15% de corriente alterna,
con mnimo dos tomacorrientes bien identificados en el compartimiento del paciente.
- Cuenta con un (1) tomacorriente en el exterior de la carrocera debidamente protegido.
- Tiene cable conductor con polo a tierra y recubierto con caucho de mnimo 30 metros de
longitud, con los extremos adaptados para alimentacin elctrica.
Para transporte areo:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
Criterio
Las especificaciones tcnico mecnicas, de las ambulancias areas, deben cumplir con los que
para ste tipo de servicios, determine la autoridad aeronutica civil de Colombia.
Condiciones generales:
- Posee una puerta de acceso para la camilla que permite el ingreso y la salida con facilidad,
sin necesidad de flexionar el paciente.
- El espacio en la cabina del paciente permite maniobras de reanimacin.
- Las sillas para los tripulantes y los acompaantes tienen cinturones de seguridad.
- Los equipos y elementos estn adecuadamente asegurados sin detrimento de su operacin.
- La aeronave tiene iluminacin interior para todo el rea de manejo del paciente.
- La camilla del paciente cuenta con cinturones de seguridad y est debidamente asegurada a
la estructura de la aeronave.
- En el compartimiento del paciente, lleva la leyenda de NO FUME y USE EL CINTURN
DE SEGURIDAD.
- La salida o salidas de emergencia estn sealizadas.
- Los sistemas de oxgeno estn asegurados con arns a la estructura de la aeronave o estn
en el interior de la camilla; con sistemas de conexin rpida y con manmetros visibles y
regulables.
- Sistema de oxgeno de la aeronave es diferente al del paciente.
- Las paredes y materiales del interior de la aeronave son lavables.
- Los equipos estn certificados para transporte areo de tal manera que se garantice su
funcionamiento bajo cualquier condicin de vuelo y en especial, ante cambios de presin
baromtrica, vibracin, turbulencia y temperaturas extremas, aceleracin y desaceleracin.
- En los gabinetes o botiquines porttiles, llevan el nombre correspondiente y los colores de
identificacin para guardar los elementos de acuerdo con su especialidad, as: Azul: Sistema
respiratorio; Rojo: Sistema Circulatorio; Amarillo: Peditrico; Verde: quirrgico y accesorios.
Sistema elctrico:
- Cuenta con fuente propia de energa o bateras recargables, con mnimo cuatro (4) horas de
autonoma.
- Las bateras de repuesto deben ser de Nquel Cadmio o Litio u otras diferentes a las de
cido-plomo.
- La aeronave cuentan con un inversor o sistemas de alimentacin de los equipos para su
funcionamiento regular durante el traslado del paciente y para facilitar el uso permanente de
los equipos a bordo manteniendo siempre la disponibilidad de sus bateras.
- Sistema de comunicaciones.
Cuenta la ambulancia con un sistema de telecomunicaciones de doble va que le permita
establecer contacto con su central, base o torre de control.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Dotacin
Medicamentos,
Criterio
En transporte asistencial terrestre medicalizado, adicional a lo exigido en transporte asistencial
bsico terrestre y martimo o fluvial:
1. Ventilador mecnico de transporte, de acuerdo con la edad del paciente (adulto y
peditrico), debe poseer modos de volumen y modos de presin, batera mnimo para 4
horas, debe contar con FIO2, debe dar indicaciones de volumen corriente y minuto,
indicacin de presin mxima y plateu, debe tener PEEP, frecuencia respiratoria mxima de
la mquina y del paciente (respiracin espontnea). Debe contar con alarmas auditivas y
visuales de presin, volumen, apnea, presin de aire, oxgeno y batera baja. Sistema de
conexin rpida al oxgeno y al aire, modos de control, asistido/control y CPAP.
2. Un monitor de transporte multiparmetro de signos vitales que incluya mnimo
electrocardiografa, oximetra de pulso, presin no invasiva, temperatura y respiracin.
Alarmas auditivas y visuales de parmetros mximos y mnimos y de batera baja. Batera
mnimo para 4 horas.
3. Desfibrilador bifsico con capacidad de realizar cardioversin sincrnica y marcapasos
transcutneo., bateras mnimo para 4 horas.
4. Los equipos deben contar con sistema de fijacin especifico al vehculo.
5. Equipo de rganos de los sentidos, con bateras de repuesto
6. Dos bombas de infusin o una con dos canales. Bateras mnimo para 4 horas.
7. Un medidor de glicemia o dextrometer.
8. Un laringoscopio adulto con tres valvas de diferentes tamaos y bateras de repuesto.
9. Un laringoscopio peditrico con tres valvas de diferentes tamaos (rectas y curvas) y
bateras de repuesto
10. Aditamento extragltico.
11. Un dispositivo para cricotiroidotoma percutnea.
12. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico).
13. Guas de intubacin adulto y peditrico.
14. Un cortador de anillos.
15. Pico flujo.
16. Capngrafo.
Si es para traslado neonatal, adems de lo exigido para la dotacin de traslado asistencial
medicalizado, cuenta con:
2. Adicional a lo exigido para el Ventilador mecnico de transporte adulto / peditrico, el
ventilador neonatal debe contar con: control de flujo y tiempo inspiratorio.
3. Incubadora porttil.
Cuenta con medicamentos para atender una urgencia cardio-pulmonar.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
Insumos:
1. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla para adulto.
2. Una microcmara de nebulizacin con mascarilla peditrica.
3. Tubos endotraqueales sin manguito y con manguito de diferentes tamaos (adulto y
peditrico) desde 3.0 a 8.0.
4. Dos (2) buretroles.
5. Dos (2) agujas o dispositivos de acceso vascular intraseo.
6. Un equipo bsico de parto.
7. Guantes estriles.
Medicamentos:
Analgsicos, anticidos, cristaloides, anestsicos locales, antihistamnicos, anticonvulsivantes,
cardiovasculares (Ej: reanimacin, anti arritmicos), diurticos, digestivos, electrolitos,
broncodilatadores, corticoides y relajantes musculares.
Para el transporte de pacientes psiquitricos se debe contar adems con los siguientes
dispositivos mdicos y medicamentos:
1.
Midazolam x 5mg ampollas.
2.
Midazolam x 15mg ampollas.
3.
Haloperidol x 5mg ampollas.
4.
Lorazepam x 2mg tabletas.
5.
Alprazolam x 0,5mg tabletas sublingual.
6.
Clonazepam 2.5mg/ml frasco en gotas.
7.
Un juego de inmovilizadores de extremidades y uno de trax (para sujecin o contencin
fsica) en tela de alta resistencia o lona de diferentes tamaos.
Adicional a lo exigido en transporte asistencial bsico, contar con las guas bsicas de atencin
mdica prehospitalaria y de traslado de pacientes en transporte tipo areo.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Otros servicios
Grupo
Otros servicios
Servicio
Atencin domiciliaria paciente agudo
Atencin domiciliaria paciente crnico sin ventilador.
Atencin domiciliaria paciente crnico con ventilador.
Consulta domiciliaria.
Atencin prehospitalaria.
Atencin Ambulatoria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Atencin Institucional No Hospitalaria al consumidor de sustancias psicoactivas.
Consulta domiciliaria.
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Infraestructura
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Dotacin
final.
Atencin domiciliaria de paciente agudo y crnico con y sin ventilador cuenta con:
1. El domicilio del paciente cuenta con nevera, en caso que los medicamentos
requeridos por el paciente exijan que sea conservada la cadena de fro.
Corresponde al prestador que habilita el servicio, evaluar las condiciones aqu
sealadas.
2. El prestador cuenta con:
a. La dotacin de los elementos, insumos y equipos que requiera la atencin del
paciente y aquellos de proteccin personal, contenedores y bolsas para la
clasificacin, segregacin y manipulacin de los residuos biolgicos- infecciosos
generados en el domicilio del paciente.
b. Maletn mdico con fonendoscopio, tensimetro, equipo de rganos, pulsoxmetro,
glucmetro, martillo, termmetro y metro.
c. Maletn de enfermera con dispositivos mdicos, segn patologa del paciente.
d. Maletn con elementos de curaciones.
e. Maletn con medicamentos, de acuerdo con inventario establecido para uso en la
atencin en casa.
f. Atriles.
g. Bombas de infusin para lquidos y nutricin enteral.
h. Otros, segn el plan de manejo del paciente.
El prestador dispone de:
Oxgeno.
Atencin domiciliaria de paciente crnico con ventilador, adems de la dotacin de atencin
domiciliaria de paciente sin ventilador, el prestador cuenta con:
1. Ventilador mecnico especfico para uso domiciliario con modos
ventilatorios asisto-controlado, volumen y presin, soportados y
espontneos, con operacin sin gases de alta presin, que permita
suministrar diferentes concentraciones de oxgeno a bajos flujos, no
repotenciado, con soporte tcnico certificado, que no requiera aire
medicinal para su operacin, con batera interna mnimo de 2 horas de
soporte y batera externa que brinde soporte al menos 12 horas. Se
excluye todo equipo de ventilacin mecnica de aplicacin en UCI.
2. Kit de reanimacin bsica que incluya dispositivo para manejo de
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Atencin domiciliaria
Estndar
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Atencin domiciliaria
Estndar
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
Atencin prehospitalaria
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Atencin prehospitalaria
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Infraestructura
Todo el talento humano anterior cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
Para Mediana Complejidad:
Adicional a lo exigido en Atencin Ambulatoria de sustancias psicoactivas de baja
complejidad:
Cuando en la Institucin se administre metadona, disponibilidad de:
1. Psiquiatra.
2. Enfermera.
El psiquiatra y la enfermera cuentan con certificado de formacin en soporte vital avanzado.
Adicional a lo exigido en consulta externa general, cuenta con:
Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en el
desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares, segn modelo
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
de atencin utilizado.
Para baja complejidad: aplica lo exigido en consulta externa general.
Para mediana complejidad: aplica lo exigido en Consulta Externa General. Cuando en la
institucin se administre Metadona, cuenta con carro de paro con equipo bsico de
reanimacin.
No
aplic
a
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Disponibilidad de:
1. Psiquiatra, para valoracin de ingreso.
2. Servicio farmacutico, cuando administre metadona.
X
X
Es el servicio de internacin en institucin no hospitalaria, para tratamiento y rehabilitacin a pacientes consumidores de sustancias
psicoactivas, que incluye pernoctada del usuario.
Criterio
Cuenta con:
En horario diurno:
1. Profesional de la salud con certificado de formacin para la atencin y el tratamiento
del consumidor de sustancias psicoactivas y salud mental o postgrado en
farmacodependencia, adicciones, psiquiatra o psicologa clnica.
2. Psiclogo.
3. Trabajador social.
Talento Humano
Infraestructura
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
En horario nocturno:
Auxiliar de enfermera.
Disponibilidad de:
En horario diurno:
1. Terapeuta ocupacional.
2. Talento humano, de conformidad con el modelo de atencin.
3. Enfermera, si se atienden pacientes que requieran de medicacin.
Todo el talento humano cuenta con certificado de formacin para la atencin y el
tratamiento del consumidor de sustancias psicoactivas.
El personal que no es de salud, cuenta con certificado de formacin de atencin en
primeros auxilios.
Cuenta con:
1. Consultorio para las valoraciones ofertadas.
2. Dormitorios individuales y/o colectivos, no ms de 8 camas por ambiente. La
relacin camas versus espacio deber permitir la fcil circulacin de los usuarios,
su evacuacin en casos de emergencia y las labores de aseo, con algn elemento
de separacin entre camas que permitan privacidad a los pacientes.
3. Las duchas y las unidades sanitarias cuentan con divisiones fsicas que garanticen
la privacidad de los usuarios.
4. Si la Institucin es mixta se garantizar la separacin fsica por sexo de
dormitorios y baos.
5. Cuando adems se oferte atencin para nios, los ambientes de dormitorio y
baos no se podrn compartir con los adultos.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos y otros
insumos
Procesos
Prioritarios
Criterio
6. Saln para uso mltiple que permita albergar a todos los usuarios participantes en
el desarrollo de las terapias e intervenciones individuales, grupales y familiares,
segn modelo de atencin utilizado.
7. reas para ocupacin del tiempo libre.
8. Disponibilidad de reas para recreacin.
9. rea para la realizacin de terapia individual que garantice condiciones de
privacidad, la cual podr ser la misma rea de consultorio.
10. Concepto Sanitario de Alimentacin.
Cuenta con:
1. Los elementos necesarios para la utilizacin de tiempo libre, as como para
actividades vocacionales y/o ocupacionales, de acuerdo con el tipo de terapia o plan
de estructuracin del tiempo de los usuarios.
2. Muebles de comedor en nmero suficiente, de acuerdo a la organizacin de los
horarios, para la alimentacin.
3. Botiqun de primeros auxilios que contenga los elementos mnimos para atender una
emergencia.
4. Cama por cada uno de los usuarios de la Institucin, con su dotacin.
5. Pruebas psicomtricas, de acuerdo con el modelo de tratamiento.
6. La institucin cuenta con closet, armarios, casilleros, lockers u otros, previstos de
mecanismos de seguridad que le permita a los usuarios guardar sus pertenencias.
Cumple
No
cumple
No
aplica
X
Cuando realice manejo de medicamentos aplica lo exigido en todos los servicios.
Cuenta con:
1. Modelo de atencin documentado y socializado.
2. Protocolo para que todo paciente a su ingreso sea valorado por psiquiatra.
3. Manual de convivencia documentado y socializado.
4. Procedimientos para el control de ingreso de sustancias psicoactivas.
5. Protocolo de manejo de crisis e intervenciones en crisis.
6. Protocolo de manejo y atencin de usuarios con VIH/SIDA dentro de la Institucin,
si aplica.
7. Procedimientos para: manejo de deserciones, desrdenes internos, agresiones
fsicas y psicolgicas y/o abusos de cualquier ndole entre usuarios y hacia y
desde el personal administrativo-asistencial.
8. Minuta patrn elaborada por nutricionista.
Criterio
Cumple
No
cumple
No
aplica
Esterilizacin
Proceso: Esterilizacin
Descripcin del proceso:
Esterilizacin es el proceso mediante el cual se provee material estril a los servicios que dependen de ste para realizar sus procedimientos,
con productos que garanticen la seguridad en la atencin.
El proceso de esterilizacin incluye los siguientes pasos: recibo, lavado, armado, empacado, esterilizado, almacenaje, entrega de materiales
estriles y el proceso finalizar solo cuando el producto se utilice en la atencin de un paciente.
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Talento Humano
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Auxiliar de enfermera.
Infraestructura
Dotacin
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Esterilizacin
Estndar
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
Esterilizacin
Estndar
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
No aplica.
Modalidades de prestacin
Modalidad
Intramural
Extramural
Tipo
Ambulatorios
Hospitalarios
Brigadas o jornadas de salud Modalidad intramural
Brigadas o jornadas de salud Modalidad extramural
Atencin en unidad mvil martima, fluvial o terrestre
Atencin domiciliaria
Telemedicina para prestador remisor
Telemedicina
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Los profesionales de salud cumplen con los requisitos legales de formacin y entrenamiento en las
profesiones o especialidades formalmente reconocidas en el Estado, en el mbito de los servicios
a ofertar en las brigadas o jornadas de salud, cumplen con lo definido en el mbito intramural que
se est ofertando.
La institucin donde se realicen los procedimientos en la modalidad intramural, cuenta con
habilitacin y mantiene las condiciones informadas en la autoevaluacin del servicio.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
Disponibilidad de desfibrilador.
En el rea de recuperacin cuenta con: aspirador de succin, camillas, equipo bsico de
reanimacin, equipo para monitorear tensin arterial, trazado electrocardiogrfico, pulsooximetra y
desfibrilador.
Cuenta con equipo de esterilizacin, segn el mtodo establecido en el manual de esterilizacin
del oferente del servicio.
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad intramural cuenta con los
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
X
X
X
destinadas a la atencin en salud o actividades en salud que se prestan en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres, que requieren
para su funcionamiento recurso humano, equipos, materiales y medicamentos necesarios, para beneficio de la poblacin del rea de influencia.
Si la brigada o jornada se desarrolla de manera espordica, no requerir habilitarse, pero deber notificarse de manera obligatoria con quince (15)
das de antelacin a la Entidad Departamental o Distrital de salud correspondiente, con nombre e identificacin del lder de la brigada o jornada,
domicilio, lugar donde se llevar a cabo la misma, tipo de actividades que se van a realizar y la poblacin objeto a atender. La Entidad
Departamental o Distrital de Salud correspondiente, efectuar visitas en fecha y lugar acordados, con el fin de verificar el cumplimiento de las
condiciones establecidas para dichos servicios, ordenando la suspensin si los mismos no cumplen con los estndares establecidos en la presente
resolucin.
Si la brigada se desarrolla de manera peridica, requerir habilitacin por parte del prestador que oferte el servicio.
Las brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural: Es la prestacin de servicios de salud de consulta externa, promocin y
prevencin, apoyo diagnstico y complementacin teraputica de baja complejidad, en infraestructuras fsicas no destinadas a la atencin en salud,
o en unidades mviles areas, fluviales, martimas o terrestres.
Podrn prestar los servicios de consulta externa, proteccin especfica y deteccin temprana, apoyo diagnstico y complementacin teraputica
establecidos en el "Formulario de Inscripcin en el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud" (REPS) como de baja complejidad y
modalidad extramural.
Brigadas o jornadas (Modalidad Extramural)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
e
Todos los servicios que se presten en la modalidad extramural, cuentan con el mismo perfil del
talento humano establecido en el estndar para su prestacin en el mbito intramural.
Adicional a lo exigido en todos los servicios, los profesionales, tcnicos, tecnlogos y auxiliares
que participen en las brigadas o jornadas de salud de tipo extramural, sern responsables de las
actuaciones, decisiones y recomendaciones entregadas al paciente, de acuerdo con los
protocolos establecidos y las competencias del ejercicio profesional.
Las actuaciones de los mdicos en el ejercicio de la prestacin de servicios, bajo la modalidad de
brigadas o jornadas de salud, se sujetarn a las disposiciones que reglamentan la tica mdica.
El sitio para la realizacin de las diferentes actividades, garantiza que los potenciales riesgos no
superarn los posibles beneficios para el paciente.
La sede de la IPS o el rea donde se prestar el o los servicios de salud en la modalidad
extramural, cuenta con un rea y ambientes para el almacenamiento de los residuos generados
en la atencin de salud y otras actividades.
X
X
X
No
cumpl
e
No
aplica
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Criterio
Cumpl
e
Utilizar los equipos que cuenten con las condiciones tcnicas de calidad y soporte tcnico
cientfico.
Cuenta con equipo de reanimacin, cuyo contenido ser definido por cada prestador de servicios
de salud, teniendo en cuenta las caractersticas y las condiciones de los servicios que ofrezca.
En la modalidad extramural no se podrn elaborar ni adaptar dispositivos mdicos sobre medida,
dichos dispositivos deben cumplir con la normatividad especfica de Buenas Prcticas de
Manufactura.
Cuenta con la dotacin para la gestin integral de los residuos generados en la atencin de salud.
No
cumpl
e
X
X
X
Aplica lo de todos los servicios.
Adicional a lo exigido en todos los servicios:
Quienes realicen brigadas o jornadas de salud en la modalidad extramural, cuentan con los
protocolos para el seguimiento a pacientes, asegurando proceso de referencia en caso de ser
necesario y mecanismos que garanticen comunicacin adecuada para el seguimiento, cuando el
caso lo requiera.
El prestador cuenta con procedimientos para la gestin integral de los residuos generados en la
atencin de salud.
Aplica lo de todos los servicios.
La historia clnica utilizada en la modalidad extramural deber ser custodiada por el prestador que
realiza la brigada.
De acuerdo con lo ofertado, cuenta con los servicios interdependientes para garantizar seguridad
en la atencin.
X
X
No
aplica
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
El vehculo cuenta con el conductor y su respectiva licencia de conduccin y cumple con lo que
determine la autoridad de trnsito terrestre, para su actividad.
El vehculo adems de los requisitos de salud, cumple con lo que para este tipo de servicios,
determine la autoridad de trnsito terrestre.
La institucin responsable del vehculo cuenta con licencias de trnsito para cada uno de los
vehculos ofertados.
No se podrn prestar servicios de internacin, ni de urgencias, ni atencin de partos en ste tipo
de vehculos. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin responsable del vehculo cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con
una base central terrestre y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan
convenios para la recuperacin de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea
donde se prestaron los servicios de salud.
El vehculo cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde preste los
servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin, una vez el vehculo se retire de la zona. Igualmente cuenta con un domicilio
que permita su ubicacin por parte de los usuarios.
El vehculo cuenta con ambientes que cumplen con los criterios del servicio intramural, para cada
uno de los servicios ofertados.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Las instalaciones interiores para suministro de agua estn diseadas y construidas de tal manera
que haya normal funcionamiento.
El vehculo dispone de acceso al servicio de energa elctrica y cuenta con fuente de energa de
emergencia para los servicios ofertados.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el ingreso de personas con discapacidad.
El personal asistencial y el conductor debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y salida del vehculo, en condiciones de rutina
X
X
Criterio
o en condiciones de emergencia.
Las estructuras para el ingreso y salida de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres.
Las uniones con tierra firme debern garantizar la continuidad, sin desniveles y debern permitir
el flujo de camillas y sillas de ruedas.
La sealizacin al interior del vehculo deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las
reas restringidas al acceso.
Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (reas de desechos, reas de combustibles,
etc.), cuentan con mecanismos que impidan el ingreso de usuarios, mientras los mismos
permanezcan en el vehculo.
En ningn caso se podrn utilizar las calles como destino de los desechos. El vehculo
garantizar en el manual, las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los
pacientes, para lavar instrumentos y utensilios.
Dotacin
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
La institucin responsable del vehculo cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para el
almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades.
Cuenta con contenedores y bolsas para la clasificacin y segregacin de los residuos generados
en la atencin en salud y otras actividades.
X
X
Criterio
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud y
la autoridad de trnsito correspondientes.
Cuenta con un proceso que determine el manejo y referencia de pacientes, en caso que se
presenten complicaciones de pacientes que superen la capacidad tecnolgica de la localidad y de
la unidad mvil terrestre. El proceso debe tener identificados para cada localidad en la que preste
servicios, las posibles instituciones de salud de alta complejidad, los medios de transporte en
caso de contingencias y los mecanismos de comunicaciones y coordinacin con las Entidades
Departamentales o Distritales de Salud y las instituciones de referencia.
Cuenta con protocolos de limpieza, desinfeccin y/o esterilizacin de los equipos e instrumental
que se utilicen en la atencin de pacientes.
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
Descripcin de la modalidad:
Es la prestacin de servicios de salud que utiliza un medio de transporte acutico, que es adaptado para la prestacin de servicios de salud.
Brigadas o Jornadas de salud (Atencin en unidad mvil acutica)
Estndar
Talento Humano
Infraestructura
Criterio
Adicional a lo exigido en todos los servicios, cuenta con el recurso definido para el servicio en la
modalidad intramural.
La embarcacin cuenta con la tripulacin exigida para el tipo de embarcacin a que corresponda.
La tripulacin de la embarcacin cuenta con las licencias y permisos expedidos por la autoridad
competente.
La embarcacin deber estar matriculada ante la autoridad competente y estar provista de la
respectiva patente de navegacin.
La institucin responsable de la embarcacin, deber estar clasificada como empresa de transporte
martimo o fluvial de servicios especiales, cuenta con el permiso otorgado por la autoridad
competente y cumple con los requisitos y condiciones para este tipo de embarcaciones, as como
tambin a la vigilancia y control permanentes de dicha autoridad, para velar por el cumplimiento de
las normas sobre navegacin martima o fluvial y de las condiciones de seguridad, salubridad e
higiene de cada una de las embarcaciones.
La institucin responsable de la embarcacin estar sujeta a las normas legales y reglamentarias
existentes sobre la materia y a cumplir con los requisitos y las rdenes de carcter organizacional,
financiero, tcnico y de seguridad que fije el Ministerio de Salud y Proteccin Social, en particular el
cumplimiento de los requisitos sobre: estar debidamente habilitado, disponer de embarcaciones de
bandera colombiana aptas para la prestacin del servicio y provistas de su correspondiente patente
de navegacin, o presentar un plan de adquisicin de las mismas, indicar las rutas, horarios y
frecuencias respectivos, cumplir con los requisitos sobre la inspeccin practicada a la embarcacin
por la autoridad martima o fluvial respectiva en la que se determine: aptitud para transporte de
pasajeros, condiciones relativas a la seguridad de la vida humana en la va martima o fluvial,
instalaciones y elementos bsicos para la comodidad de los pasajeros, elementos de seguridad
naval, descripcin de los equipos de radio comunicacin, navegacin y su estado de operabilidad y
plizas de seguros.
No se podrn prestar servicios de internacin, de urgencias, ni atencin de partos en
embarcaciones. Slo se podrn prestar servicios ambulatorios, incluyendo ciruga ambulatoria.
La institucin cuenta con sistemas de comunicaciones permanentes con una base central terrestre
y con los puntos de atencin en salud, con quienes se establezcan convenios para la recuperacin
de pacientes, o con los puntos de atencin en salud en el rea donde se prestaron los servicios de
salud. La embarcacin cuenta con convenios con las instituciones en las reas de influencia donde
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
X
X
X
X
X
X
Criterio
preste los servicios de salud, de manera que se cuente con posibilidades de comunicacin con los
especialistas quirrgicos, en caso que queden pacientes hospitalizados o cuando un paciente
requiera informacin una vez la embarcacin zarpe. Igualmente cuanta con un domicilio que
permita su ubicacin por parte de los usuarios.
La institucin responsable de la embarcacin cuenta, en la sede de su domicilio, con un rea para
el almacenamiento de los residuos generados en la atencin de salud y otras actividades y con un
rea para el almacenamiento temporal de residuos al interior del medio de transporte, previa a su
llegada a tierra.
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplic
a
La embarcacin slo podr prestar servicios de salud mientras est anclada en puerto.
El acceso de pacientes, usuarios y sus familias, cuenta con la sealizacin y condiciones que
garanticen la seguridad durante el abordaje, incluyendo el abordaje de personas con discapacidad.
El personal asistencial y la tripulacin debern orientar a los usuarios sobre las condiciones,
requisitos y restricciones de acceso, permanencia y desembarco, en condiciones de rutina o en
condiciones de emergencia.
Las estructuras para el embarco y desembarco de pacientes y usuarios debern ser firmes, con
protecciones laterales a espacios libres. Las uniones con tierra firme debern garantizar la
continuidad y debern permitir el flujo de camillas y sillas de ruedas. La sealizacin al interior de la
embarcacin deber garantizar la orientacin de los usuarios sobre las reas de restringidas al
acceso. Las reas potencialmente lesivas para los usuarios (sala de mquinas, puente, reas de
desechos, reas de combustibles, etc.), cuenta con mecanismos que impidan el ingreso de
usuarios, mientras estos permanezcan en los servicios de salud en la embarcacin.
En ningn caso se podrn utilizar los ros como destino de los desechos. La embarcacin
garantizar en el manual las condiciones de almacenamiento de desechos y los puntos para su
X
X
Criterio
disposicin final, que cuenten con las condiciones necesarias para su tal fin.
Cuenta con mecanismos de aseo y garantiza el uso de lavamanos diferentes a los de los pacientes,
para lavar instrumentos y utensilios.
La embarcacin deber estar identificada visualmente como unidad mvil acutica de acuerdo con
las reglamentaciones de sealizacin de los Ministerios de Salud y Proteccin Social y Transporte.
Dotacin
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No
cumpl
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No
aplic
a
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X
X
X
X
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
Cuenta con proceso para la coordinacin con las instituciones de salud, en las reas de influencia
donde preste los servicios, para el manejo de pacientes posterior a que la embarcacin zarpe. El
proceso debe incluir la capacitacin a los profesionales en salud de la institucin de la localidad
sobre el control de pacientes, los signos de alarma y los sistemas de comunicacin con la
embarcacin, en caso de complicaciones.
La agenda de visitas a las localidades deber ser informada a los usuarios de la respectiva
localidad y deber coordinarse con la institucin de salud de la localidad, la autoridad de salud de la
Criterio
Historia Clnica y
Registros
Interdependenci
a
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Talento
Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
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Criterio
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Lo definido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico.
Adicional a lo exigido en los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la prestacin de servicios bajo esta
modalidad acorde con el modelo de atencin donde se evidencien claramente los flujos, los
responsables, los tiempos de respuesta, las caractersticas y formas del relacionamiento con el
Centro de Referencia y con la(s) Institucin(es) responsable(s) de pago. Estos procedimientos son
conocidos por el personal encargado y responsable de su aplicacin y se realizan actividades
dirigidas a verificar su cumplimiento.
Historia Clnica y
Registros
Criterio
Cumpl
e
No
cumpl
e
No
aplica
El prestador cuenta con procedimientos guas de manejo y o protocolos para las patologas que se
van a atender bajo esta modalidad, incluidos la realizacin de exmenes y o procedimientos si
hubiere lugar a ello, son conocidos por el personal que atiende bajo esta modalidad y se realizan
actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
El prestador cuenta con procedimientos documentados para la captura, almacenamiento y
transmisin de la informacin; son conocidos por el personal encargado y responsable de su
aplicacin y realiza actividades dirigidas a verificar su cumplimiento.
Los parmetros de digitalizacin y compresin seleccionados en los equipos, durante la captura de
datos o imgenes, deben garantizar la resolucin necesaria para permitir el Diagnstico, segn la
Tabla de Valores Mnimos de Referencia para Imgenes.
El prestador cuenta con estndares de oportunidad documentados en los cuales se establecen los
casos en los cuales se debe transferir la informacin en tiempo real o mediante almacenamiento
envo.
Existe un proceso para garantizar que las imgenes y dems documentos anexos a la historia
clnica correspondan al paciente.
Cuenta con protocolos y procesos para referir al paciente en caso de presentar complicaciones en
su tratamiento.
Adicional a lo exigido para los servicios presenciales de consulta y/o apoyo diagnstico:
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X
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X
X
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Criterio
Interdependenci
a
Cumpl
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No
cumpl
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No
aplica
El prestador cuenta con un Centro de Referencia, que presta los servicios que esta requiere, y que
le permiten aumentar el grado de complejidad de los servicios que presta bajo la modalidad de
telemedicina.
X
X
X
La prestacin de servicios de cuidado intermedio bajo esta modalidad para otras condiciones de salud, deber ser estudiada y aprobada por el
Ministerio de Salud y Proteccin Social, previa solicitud a la Entidad Departamental o Distrital correspondiente, presentando la informacin donde se
documente y evidencie su prctica segura y del personal con certificado de formacin correspondiente.
En ningn momento se indicar atencin bajo la modalidad de telemedicina para condiciones de salud, que de acuerdo con la evidencia, an con
manejo presencial por especialista, tenga alta morbilidad asociada.
Para acceder al servicio de Tele-UCI el mdico tratante deber presentar el paciente al especialista del Centro de Referencia quien determinar la
posibilidad de realizar seguimiento al paciente crtico a travs de esta modalidad de servicios.
Criterio
Talento Humano
Adicional a lo exigido en todos los servicios, el personal asistencial que presta directamente el
servicio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con certificado de formacin en la competencia del
manejo de la tecnologa utilizada por la institucin.
El prestador cuenta con mdicos generales con certificado de formacin en el manejo de la atencin
por telemedicina de mnimo 160 horas en el manejo de cuidado crtico, que incluya los siguientes
temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Monitoreo cardiovascular bsico y avanzado.
3. Ventilacin mecnica.
4. Enfoque diagnstico y teraputico del choque.
5. Manejo avanzado de trauma.
6. Diagnstico y manejo de la hipertensin endocraneana.
7. Manejo de emergencias metablicas.
8. Manejo de lquidos y electrolitos.
9. Manejo de sedacin y la analgesia.
10. Principios de la terapia antimicrobiana.
11. Farmacologa de agentes inotrpicos y vasopresores, esteroides, anticoagulantes y
trombolticos.
Adiestramiento supervisado en manejo de la va area del paciente crtico, accesos vasculares
arteriales y venosos, uso de marcapaso transcutaneo, toracostoma cerrada.
Profesionales de enfermera con certificado de formacin en el cuidado del paciente crtico de mnimo
160 horas, que incluya los siguientes temas:
1. Reanimacin cardiopulmonar avanzada.
2. Medicina crtica.
3. Preparacin y dosificacin de frmacos.
Cumpl
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No
cumpl
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aplica
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X
Infraestructura
Criterio
Cumpl
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No
cumpl
e
No
aplica
X
X
Criterio
Dotacin
Los dispositivos perifricos necesarios (monitores de signos vitales, y electrocardigrafo con puertos
USB y salida web), para la atencin de paciente crtico bajo la modalidad de telemedicina, de manera
que se garantice la obtencin de la informacin requerida por el Centro de Referencia para realizar el
diagnstico.
Software que permita la transmisin en tiempo real de todos los parmetros de los pacientes crticos
al centro de referencia que permita una monitorizacin durante las 24 horas 7 das a la semana.
Los equipos de captura (datos e imgenes) utilizados por la institucin garantizan que la informacin
obtenida es equivalente a la original, de manera que al ser reproducida se garantice su calidad y
confiabilidad en condiciones comparables a la modalidad en atencin presencial.
El servicio de cuidado intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta con equipo para
monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto), fonendoscopio digital,
electrocardigrafo, cardiodesfibrilador adulto y peditrico, marcapaso transcutneo, mquina de
gases arteriales (en la institucin no exclusivo para la UCI), glucmetro, equipo de rganos,
laringoscopio con hojas Miller y Macintosh 0,1, 2, 3 y 4, equipo de pequea ciruga, dispositivo de
insuflacin ventilatoria peditrico, dispositivo de insuflacin ventilatoria neonatal, equipo de
toracostoma cerrada incluyendo pleurovac como desechable, carro de paro con lista estndar,
equipo de radiologa porttil, monitor de ruidos fetales, computador con conexin permanente a
internet, impresora.
El equipo para monitoreo remoto de signos vitales (neonatal, peditrico y adulto) debe estar
conformado por: electrocardiografa (ECG), presin invasiva, presin no invasiva, temperatura,
oximetra y capnografa; a su vez el bloque teraputico debe estar compuesto por bombas de
infusin y ventilacin mecnica asistida.
Para la atencin de paciente crtico en el servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de
telemedicina por cubculo se cuenta con la siguiente dotacin: cama o camilla de tres planos; monitor
con visoscopio, saturacin por oximetra y presin arterial no invasiva; ventilador mecnico, que por
lo menos uno dentro de la unidad permita ser usado para el transporte, succionador porttil, fuente
de oxgeno, dispositivo de insuflacin ventilatoria. Para complicaciones relacionadas con el
embarazo, adicionalmente monitor fetal.
Cualquier equipo perifrico de captura que tenga contacto con el paciente debe cumplir con las
condiciones tcnicas necesarias para garantizar una atencin segura.
Cumpl
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No
cumpl
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No
aplica
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X
X
X
Criterio
Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
Insumos
El servicio de cuidados intermedio bajo la modalidad de telemedicina cuenta como mnimo con los
siguientes medicamentos para uso por va endovenosa: adrenalina, atropina, bicarbonato de sodio,
noradrenalina, dopamina, dobutamina, midazolam, fentanyl, tiopental sdico, morfina, bromuro de
vecuronio, succinilcolina, fenitoina, furosemida, manitol, hidrocortisona 100 y 500 mg, sulfato de
magnesio, cloruro de sodio, gluconato de calcio, potasio, naloxona, diazepam, nitroglicerina,
nitroprusiato de sodio, verapamilo, metoprolol, amiodarona, estreptoquinasa, heparinas (regular y
bajo peso molecular), vitamina K, insulina cristalina y NPH, ampicilina ms sulbactam, ceftriaxone,
claritromicina, piperazilina mas tazobactam, oxacilina, vancomicina, imipenem, clemastina, dextrosas
(5%, 10%, 50%), lactato de ringer y solucin salina.
Para uso por va oral: cido acetilsaliclico (100 y 300mg), clorpidrogel, nitroglicerina, nifedipina,
bromuro de ipatropio, salbutamol, tavegyl, acetaminofn y clemastina.
Cuenta como mnimo con los siguientes dispositivos mdicos: tubos endotraqueales adultos,
neonatales y peditricos, catter umbilical, Jelcos 24, 22, 20, 18, 16 y 14 de 1 pulgada, camisa de
marcapaso 5.5 Fr, electrodo de marcapaso transcutneo, tubos de toracostoma, resucitador
pulmonar manual neonatal, peditrico y de adulto y carro de paro adecuadamente dotado.
Adicional a lo exigido para el Prestador Remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Procesos
prioritarios
Historia clnica y
registros
Adicional a lo definido para el prestador remisor con teleconsulta y/o apoyo diagnstico:
Cumpl
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No
cumpl
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No
aplica
La institucin garantiza el fcil acceso del equipo tratante a la informacin que se ha almacenado.
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X
X
Criterio
Cumpl
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No
cumpl
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No
aplica
Interdependenci
a
Todos los eventos y transacciones que se realicen con ocasin de la prestacin de servicios bajo la
modalidad de telemedicina, deben ser documentados y almacenados, y ser parte integral de la
historia clnica.
La institucin deber encriptar la informacin para su transmisin y crear mecanismos de acceso a la
misma de acuerdo con polticas institucionales.
En el caso de empleo de sistemas de informacin compartidos o de acceso remoto se cuenta con un
sistema de seguridad y control de acceso a la aplicacin segn tipo de usuario.
La institucin utiliza un mtodo que permita identificar al iniciador de un mensaje de datos que indica
que el contenido cuenta con su aprobacin, lo cual se convierte en la firma digital de la historia
clnica, de acuerdo con lo establecido en la resolucin 1995 de 1999 y en la ley 527 de 1999 o las
normas que las modifiquen adicionen o sustituyan.
La institucin cuenta con un plan de contingencia en caso de suspensin o falla del servicio de
conectividad, servidores o equipos.
Adicional a lo referido para los servicios presenciales, si la institucin presta servicio de cuidado
intermedio bajo la modalidad de telemedicina, cuenta con:
Un Centro de Referencia habilitado para prestar los servicios de cuidado intermedio de manera
presencial y bajo la modalidad de telemedicina con los recursos necesarios para monitoreo a
distancia
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X
X
Talento Humano
Infraestructura
Dotacin
Criterio
Cumpl
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Medicamentos,
Dispositivos
Mdicos e
insumos
Procesos
Prioritarios
X
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cumpl
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No
aplic
a
Criterio
Cumpl
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Historia Clnica
y Registros
X
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cumpl
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a