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RRAAPPPPOORRTT

Les Facteurs Organisationnels et


Humains de la gestion des risques :
ides reues, ides dues

Rapport DSR N438

22 septembre 2011

DIRECTION DE LA SRETE DES REACTEURS

Les Facteurs Organisationnels et Humains de la gestion des risques : ides reues, ides dues

AVANT-PROPOS
Limportance des facteurs organisationnels et humains (FOH) dans latteinte des objectifs de sret lis
aux installations nuclaires est unanimement admise par lensemble des parties prenantes intervenant lors
de la conception, de la construction, de lexploitation ou du dmantlement de ces installations.
Pourtant, au-del de cette reconnaissance de principe, force est de constater que la prise en compte de
ces facteurs est encore perfectible. Ils ne sont pas intgrs de manire systmatique dans les pratiques
dingnierie. La technicit requise pour cette intgration est peu connue, voire peu comprise. Les
conditions techniques, conomiques, organisationnelles ou managriales qui rendent cette intgration
pertinente et efficace ne sont pas toujours runies. Les apports concrets de cette intgration la sret
ncessitent dtre sans cesse dmontrs.
Les raisons qui permettent dexpliquer ce constat sont multiples et complexes. Lune dentre elles renvoie
la difficult de rendre visibles et comprhensibles les savoirs et savoir-faire mobiliss pour traiter
des FOH de la sret nuclaire et plus gnralement de la gestion des risques. Cette difficult tient pour
partie la complexit et la relative jeunesse des disciplines qui traitent des FOH, expliquant une
faible formalisation de ces savoirs et savoir-faire. Cette relative faiblesse (constituant par ailleurs une
force dans ce quelle impose de rigueur mthodologique et analytique) et le sujet trait par les FOH (le
fonctionnement des individus et des collectifs en situation de travail) favorisent lmergence dides
reues. Ltre humain apprcie peu lincertitude et prfre naturellement une presque-vrit
simplifie une ralit complexe peu modlisable . Ce qui est simple est faux, ce qui ne lest pas est
inutilisable, disait Paul Valry.
Une ide reue est une opinion, situe entre le strotype, le clich et le lieu commun. Elle a la
particularit de s'admettre aisment, pour diverses raisons : elle est trs rpandue, considre trs
souvent comme videmment dmontre, agrable admettre parce qu'elle rpond simplement une
question rcurrente, gnante, ou complexe Elle aide ne plus rflchir et s'impose insidieusement.
On note enfin qu'elle est souvent fausse, soit dans son nonc mme, soit dans les consquences que son
interprtation induit. Toutefois, les ides reues sont tellement intgres dans la culture qu'il est
psychologiquement et socialement trs difficile de les remettre en cause, mme lorsquelles entrent
manifestement en contradiction avec la simple observation des situations dont elles sont supposes rendre
compte.
Ce document sattache mettre en lumire les lments qui contredisent un certain nombre dides
reues sur les facteurs organisationnels et humains de la sret nuclaire. Ces ides reues renvoient
des connaissances sur lhomme au travail (lerreur, la comptence, ), sur les leviers de gestion des
risques et de la sret (lorganisation, les procdures, la culture, la qualit, ), ainsi que sur les
disciplines et les interventions qui traitent des FOH. La posture gnrale nest pas dopposer les facteurs
techniques aux FOH, mais bien de montrer en quoi la prise en compte de ces derniers est complmentaire

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des approches classiques de lingnierie et du management, dans lobjectif damliorer la performance


des systmes socio-techniques en matire de sret.
Pour reprendre laphorisme de Paul Valry, montrer quune ide sur les FOH est fausse revient souvent
montrer quelle est trop simple pour tre vraie. Cest aussi prendre le risque de faire apparatre les FOH
comme non utilisables, car trop complexes. Gageons que ce nest pas lextrme auquel ce document
parviendra.
Pour chacune des ides reues slectionnes parce quelles figurent parmi les plus emblmatiques, les
plus rpandues, les plus aptes constituer un frein la prise en compte efficace des FOH les arguments
rvlant leur erreur sont dvelopps, sans toutefois occulter la part de vrit ventuelle sur laquelle elle
repose, le cas chant.
Ce dcoupage par ides reues, traites chacune de manire indpendante des autres, pourra paratre
artificiel dans la vision morcele quil procure des FOH. Il permet cependant disoler les problmatiques
en partant des reprsentations, partages plus ou moins grande chelle, dont elles font lobjet.
Le choix de ces ides reues, leur structuration, les textes qui en dbattent ont t discuts et labors
au sein dun groupe de travail mis en place et coordonn par le service dtude des facteurs humains
(SEFH) de la direction de la sret des racteurs (DSR) de lIRSN.
Ce groupe de travail a runi, entre juin et dcembre 2009, des experts de la prise en compte des FOH
dans le domaine des industries risques, praticiens et chercheurs, issus dhorizons divers :

Pierre ALENGRY, Ergomatic Consultants

Benot JOURNE, Universit du Mans et cole des Mines de Nantes

Thierry MORLET, Socit Ancoe

Alain NOIZET, Socit Ligeron

Jean-Marie ROUSSEAU, IRSN/DSR/SEFH

Une premire version de ce travail a t revue et amende collectivement par lensemble des spcialistes
FOH du SEFH pour conduire au document prsent. Celui-ci sinscrit dans une dmarche dlaboration de
doctrine dans le domaine des FOH engage par le SEFH depuis 2007.

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TABLE DES MATIERES

Ide reue sur linluctabilit de lerreur humaine .......................................... 1


Ides reues sur la comptence des individus ................................................. 4
Ide reue sur le bien fond des procdures crites ......................................... 6
Ides reues sur la bonne organisation .......................................................... 8
Ides reues sur la culture de sret ...........................................................11
Ide reue sur lapport des approches qualit la sret .................................14
Ide reue sur lamlioration continue de la sret.........................................16
Ides reues sur le bon usage du retour dexprience ......................................19
Ide reue sur la rigueur et lobjectivit de lapproche FOH..............................21
Ides reues sur le recours aux spcialistes des FOH .......................................23

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Ide reue sur


linluctabilit de lerreur humaine
Lerreur humaine : un rgne sans partage
Lerreur humaine rgne sans partage pour expliquer les dysfonctionnements en matire de sret. Il est
courant de lire que 80% des vnements ont pour cause une erreur humaine ! . Cela sexplique en
partie par le fait que le point dentre des analyses dvnements est le constat dun rsultat qui scarte
de ce qui est attendu. Loprateur humain joue invitablement un rle dans cet cart. Mais lerreur
humaine nest pas toujours lerreur dun humain, ou en tout cas pas de celui que lon croit.

Il (elle) na pas fait ce quil (elle) aurait d faire !


Il y a deux manires de ne pas faire ce qui aurait d tre fait : lcart peut tre involontaire et lon peut
alors parler derreur humaine ; lcart peut relever dune dcision volontaire de droger ce qui tait
attendu, exprim par une procdure crite ou une rgle implicite, il faut alors parler de violation ou de
transgression. Si celle-ci saccompagne dune intention de nuire, il sagit alors de malveillance.
Lerreur humaine, involontaire, rsulte de processus psychologiques et physiologiques impliqus dans la
perception, la comprhension des situations de travail, les processus de dcision, etc. Un comportement
erron renvoie notamment :

un manque de connaissance ou dexprience (ventuellement li un problme de formation) ;

un manque de vigilance et dattention, qui peut tre li la routine, un phnomne de


suractivit (surcharge cognitive), des problmes personnels sans relation avec la situation
prsente, etc. ;

lapplication dune rgle ou dune procdure incomplte ou ambige, qui cre un sentiment de
fausse scurit (la situation est couverte par la procdure) qui induit les acteurs en erreur. Dans
ce cas, lerreur humaine consiste avoir fait exactement ce qui est attendu ;

des outils inadquats, comme par exemple une interface homme-machine ou un quipement
dficients qui peuvent induire les oprateurs dans lerreur ;

des conditions dintervention qui rendent difficile la ralisation de lactivit : bruit ambiant,
clairage dficient, travail sous forte pression temporelle ou managriale, etc.

La violation ou transgression consiste ne pas appliquer volontairement une rgle, une procdure, etc. ou
ne lappliquer que partiellement. La violation fait partie des processus dadaptation des acteurs leur
environnement de travail. La drogation la rgle sinscrit dans une dmarche dadaptation,
doptimisation de lactivit. Ces carts aux procdures naboutissent, la plupart du temps, aucun cart
relatif aux rsultats attendus de lactivit. Cependant, selon J. Rasmussen (1997), Un des problmes
fondamentaux est quau sein dun systme qui a des dfenses en profondeur redondantes, une violation
localise de lune des barrires de dfense na pas deffet immdiat ou visible et a des chances de passer

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inaperue. Dans cette situation, les frontires de comportements srs dun acteur en particulier
dpendent des violations probables des barrires par dautres acteurs.
Les causes de ce non respect volontaire des rgles sont multiples :

La violation peut relever de la conscience professionnelle et tre lexpression de la comptence


des acteurs, ceux-ci ne faisant quajuster leurs comportements pour combler lcart existant
entre ce qui a t prvu (le prescrit) et les ralits oprationnelles auxquelles ils sont confronts
(le rel).

Lintervenant peut contourner les rgles pour accomplir le travail effectuer et atteindre
lobjectif de sa mission. Il peut sagir, par exemple, dune mesure dconomie , lorsque la
rgle est contraignante alors que le bien-fond de celle-ci nest pas peru. Dans ce cas, le
management a souvent connaissance des pratiques de contournement et les tolre car il sait que
la performance de lorganisation en dpend. La violation est alors collective et renvoie aux
phnomnes de normalisation de la dviance . Cela permet lorganisation de reporter sur les
acteurs lensemble des contradictions auxquelles aucune rponse formelle na pu tre apporte.

Lacteur peut contourner les rgles pour se conformer aux pratiques de son collectif de travail
(phnomne de soumission au groupe et ses valeurs). Ce dernier exerce une sorte de contrepouvoir, souvent tourn contre le systme bureaucratique qui permet, par exemple, de raffirmer
lidentit collective de mtier.

Le contournement volontaire dune rgle relve ainsi rarement dune initiative purement individuelle. Les
mcanismes lorigine de lengagement dans la violation relvent le plus souvent de mcanismes
collectifs et organisationnels. Lacteur sy engage sciemment en regard de ce quil comprend de la
situation, des objectifs quil doit atteindre, des contraintes quil peroit, des moyens dont il dispose, des
changes avec ses pairs et sa hirarchie ou encore, de ce qui est rendu acceptable par sa culture
professionnelle.

Errare humanum est


Le fait de commettre des erreurs ou de sengager dans une violation nest pas ncessairement le signe
dun manque de professionnalisme ou de rigueur, lexpression dune ngligence ou dune volont de mal
faire. Ces comportements rvlent avant tout des dysfonctionnements de lorganisation, des dfaillances
managriales ou des lacunes de conception des systmes techniques quil peut tre intressant dtudier
pour renforcer le niveau de sret.
Cependant, la confrontation la dfaillance humaine amne souvent brandir ladage populaire selon
lequel lerreur est humaine . Cette assertion prsente le double avantage :

Pour les intervenants, de rappeler que ces dfaillances sont inhrentes la condition humaine et
par l mme, de les excuser voire de sexonrer de toute responsabilit lgard de leurs
consquences (lerreur nest pas la faute et ne relve pas dune sanction) ;

Pour les managers, de suggrer que les dfaillances humaines sont par nature inluctables, quil
ny a rien qui ne puisse tre fait pour les prvenir efficacement et quil y a peu gagner sy
intresser dans le dtail, surtout quand ce dtail concerne des dysfonctionnements de
lorganisation ou des lments touchant la vie prive ou la paix sociale...

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Lorsque ces erreurs humaines ont des consquences sur la sret (ce qui nest pas toujours le cas), ce
raisonnement nest pas satisfaisant pour deux raisons principales :

En tant quacteur du systme, loprateur humain agit comme une personne consciente et
responsable. Cet acteur prend des dcisions et agit dans un cadre professionnel rgi par des
rglements et des normes professionnelles. Il doit rpondre dun certain nombre dobligations
dont celle dagir afin de matriser les risques de son activit. Cette responsabilit concerne aussi
ses dfaillances et les consquences de ses dfaillances.

Accepter linluctabilit de lerreur cest accepter dexpliquer les dysfonctionnements par la


fatalit. Or, les accidents ne sont pas dus au hasard et ont toujours des causes profondes :
dfaillance humaine, organisationnelle ou technique. Invoquer la fatalit cest alors refuser la
rflexion sur la technologie, lorganisation, lhomme et les interactions qui se jouent entre ces
trois composantes.

perseverare diabolicum est !


Lexpression latine errare humanum est comporte une seconde partie trop souvent oublie :
persvrer [dans lerreur] est diabolique ! . Or, elle voque le fait que le renouvellement dune erreur
nest pas excusable. Lexpression dans son ensemble reconnat donc le droit lerreur mais pas celui de
ne rien faire pour viter quelle ne se reproduise. Dans une perspective damlioration de la sret, elle
invite donc adopter plusieurs points de vue complmentaires, en considrant :

laction corrective en mesure de prvenir de nouvelles occurrences des dfaillances identifies.


Celle-ci sappuiera sur une modification du systme technique ou documentaire ou sur une
organisation et des pratiques managriales limitant la course aux violations quand elles sont
inappropries ou les lgalisant si elles sont bnfiques ;

la capitalisation des facteurs contextuels ayant contribus aux dfaillances observes. Une
dfaillance, mme insignifiante sur le plan de ses consquences, doit tre analyse, des
enseignements doivent en tre tirs. Lerreur est une occasion dapprendre et de progresser, elle
exerce une fonction de rglage de la vigilance individuelle et collective ;

la responsabilisation de tous lgard de la matrise des risques inhrents aux dfaillances


humaines. Il sagit donc dengager une rflexion de fond sur le rle de lhomme et des
organisations, lhomme tant source potentielle derreurs dans une organisation mais, aussi et
surtout, lhomme tant acteur positif pour la sret, la scurit et la qualit de ses actes.

Cest tout lobjet de lapproche FOH que de fournir les outils et les mthodologies tourns vers lanalyse
des causes des dfaillances attribues aux hommes, vers la conception des systmes sociotechniques et la
contribution bnfique des intervenants humains dans le maintien et lamlioration de la sret des
installations risque. Le concept d erreur humaine ne doit pas faire perdre de vue que la plupart des
erreurs restent invisibles car rcupres par loprateur ou le collectif avant quelles naient des
consquences. La comprhension des lments de contexte qui favorisent ces rcuprations constitue
galement une source de progrs pour lamlioration de la sret.

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Ides reues sur


la comptence des individus
Un enjeu primordial
La comptence des intervenants est lun des facteurs cls de la sret nuclaire. Nombre de compte
rendu dincidents font tat dun problme de comptence des agents et prconisent une action de
sensibilisation ou de formation complmentaire. Elle est dautant plus cruciale que se pose la question
critique du maintien des comptences, induite par certaines volutions majeures (dparts massifs la
retraite, recours la sous-traitance).
Mais la comptence, sa nature, la manire de la grer, sont marques par une srie dides reues qui
sont dautant plus trompeuses quelles ont toutes lapparence du bon sens.

La comptence est avant tout une affaire de matrise de la technique ?


Cest lvidence mme : il ne saurait y avoir de comptence sans matrise technique du mtier que lon
exerce (les fameux savoirs et savoir-faire ). Cette rgle dor se vrifie tout particulirement dans
les industries de haute technologie.
Cependant, si la matrise technique est indispensable, elle est pourtant loin dtre suffisante. Sinon,
comment expliquer que de nombreux incidents et accidents impliquent des professionnels trs
chevronns ? De mme, comment expliquer que dexcellents techniciens prouvent de grandes difficults
travailler en quipe ?
tre comptent suppose la connaissance et la matrise des dimensions non techniques du travail et de
lorganisation. Ce sont mme ces dernires qui permettront au professionnel de mettre en valeur ses
comptences techniques auprs de ses collgues ou de sa hirarchie. Etre comptent suppose donc un
minimum de matrise des rgles et des procdures relatives au fonctionnement de lorganisation (ses
circuits de dcision). Il faut galement tre capable de tisser le rseau social de support son
action : savoir prendre les bons contacts au bon moment, alerter en cas de problme Sans support
procur par ce rseau social , lindividu est limit dans ses capacits de comprhension et daction. La
performance individuelle possde donc une dimension irrductiblement collective et sociale. Cest
dailleurs le sens du travail en quipe. Cela renvoie la dimension savoir tre de la comptence. De
nombreux vnements sont lis aux difficults de collaboration et de communication entre les membres
de lquipe.
Par ailleurs, une interprtation trop exclusivement technique de la comptence pose des problmes de
gestion de la polyvalence des intervenants ; qualit de plus en plus recherche dans les organisations qui
ont rduit leurs effectifs dans des proportions telles que ceux qui restent doivent prendre en charge ce
qui tait ralis par dautres (la maintenance de premier niveau, par exemple). Ces personnels
polyvalents, possdant une moindre matrise technique que des agents spcialiss, sont-ils pour autant
moins comptents ?

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Une bonne formation garantit la comptence des professionnels ?


On pense souvent que la formation, si elle est bien faite, garantit la comptence des intervenants. En
ralit, elle ne procure quune promesse de comptence. En effet, la comptence se joue (et se
rejoue) en situation de travail, se construit avec lexprience. Elle se matrialise dans la pertinence des
dcisions prises et des actions menes par lindividu en situation de travail. La comptence se dfinit
avant tout comme une capacit daction : la capacit atteindre un rsultat spcifi lavance, double
dune capacit faire face en cas dimprvu.
La comptence est la rsultante dune combinaison de facteurs multiples. Elle engage lensemble de
lindividu, en rfrence une situation particulire, potentiellement singulire. La capacit de faire face,
par exemple, repose sur deux dimensions opposes lune lautre : la routine et la capacit
dimprovisation face aux imprvus. La premire renvoie une logique de conformit et de rigueur dans
lexcution des tches prescrites ; la seconde fait appel lintuition, la capacit de mener une enqute
sur le sens de ce qui se passe et dlaborer une stratgie daction approprie.

Lhabilitation apporte une garantie de comptence ?


Lhabilitation et la comptence sont deux choses clairement distinctes. Lhabilitation est au professionnel
comptent ce que le permis de conduire est au conducteur. Lhabilitation nest ni plus ni moins que la
traduction administrative de la reconnaissance par une autorit de la comptence un individu pour
remplir un certain nombre de fonctions ou accomplir un certain nombre de tches. Lhabilitation ne prdit
pas la capacit dun individu de faire face une situation nouvelle et singulire. Mme renouvele
priodiquement, elle ne donne pas non plus une image actualise de la comptence rellement mise en
uvre par un individu dans son travail. Des dcalages peuvent donc se faire dans deux sens : lhabilitation
peut conduire surestimer la comptence dun individu ou la sous-estimer.
La dlivrance de lhabilitation possde de nombreuses dimensions institutionnelles, formelles, sociales et
symboliques qui lloignent dune simple reconnaissance objective et actualise de la comptence dun
individu. Cela se vrifie en particulier dans les difficults relatives la gestion des retraits (partiels,
temporaires) dhabilitation, souvent vcus comme une sanction.

Le compagnonnage serait la meilleure manire de dvelopper les comptences ?


Le systme du compagnonnage est prioritairement tourn vers la reproduction des pratiques existantes.
Outre les comptences techniques, il permet aux nouveaux dacqurir la culture du collectif de travail.
Or, si le compagnonnage favorise la socialisation dans le collectif, il ne permet pas forcment lindividu
en position de tuteur de faire preuve dune autonomie de jugement et de recul critique sur ses propres
pratiques (qui parfois peuvent tre inappropries). Ainsi, le compagnonnage peut contribuer diffuser et
entretenir des pratiques non dsires. La slection et la reconnaissance des tuteurs, llaboration dun
programme spcifiant les comptences atteindre, la complmentarit de ce programme avec les apports
thoriques dlivrs par ailleurs sont autant de conditions pratiques auxquelles il faut veiller pour obtenir
un rsultat positif des actions de compagnonnage.

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Ide reue sur


le bien fond des procdures crites
Le ncessaire apport des procdures crites
Les procdures, modes opratoires, consignes et autres documents oprationnels tiennent une place
prpondrante et indiscutable comme ligne de dfense pour la gestion des risques. Deux conditions
ncessaires rendent cette ligne de dfense efficace :
1. Ces documents doivent tre appliqus en situation par les intervenants : cette condition renvoie
au rapport des intervenants lcrit, voire lautorit.
2. Ces documents doivent tre adapts la situation dans laquelle ils sappliquent : cette condition
pose la question de lergonomie des documents.
La non satisfaction dune de ces deux conditions est parfois lorigine des erreurs humaines (voir
lide reue sur linluctabilit de lerreur humaine).

Pourquoi napplique-t-on pas les procdures ?


Il est courant de penser quune fois dcrite, procduralise , la tche dun oprateur humain est
cadre. Cet oprateur tant slectionn, form, missionn et motiv pour cette tche, lactivit va se
drouler comme prvu. Pourtant, nombre de dysfonctionnements montrent que les procdures, modes
opratoires ou consignes ne sont pas respects.
Sur un plan psychologique, la procdure guide et rassure le dbutant mais peut d-professionnaliser
lexpert. Elle lui fait perdre son autonomie, elle nie son savoir-faire. Sur un plan cognitif, la procdure est
toujours interprte. Son application suppose des intentions, des perceptions, des actions, la mobilisation
de comptences. De plus, le rapport des individus aux procdures est socialement, voire
culturellement construit et entretenu par lorganisation, par les pratiques managriales, par le collectif
de travail.
Dautres facteurs sont lis la situation de travail dans laquelle la procdure sapplique. Ils concernent
les conditions dapplication des procdures en situation. Des situations stressantes, de fortes contraintes
temporelles, des conditions denvironnement hostiles lactivit de lecture (obscurit, humidit, vent
pour des interventions en extrieur, ) sont autant de freins une application optimale de procdures
crites.
Enfin, lexistence dune procdure nimplique pas ncessairement sa disponibilit au moment de laction.
Encore faut-il quelle soit accessible par lintervenant au bon moment et au bon endroit. Celui qui
napplique pas la procdure prvue nest pas toujours incomptent ou dnu de rigueur.

Et si la procdure ntait pas parfaite ?


La qualit dune procdure recouvre plusieurs dimensions, et notamment :

sa compltude, son exhaustivit sur le plan oprationnel ;

la fiabilit (vracit) des informations techniques quelle contient ;

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la lisibilit des textes, des schmas ou des logigrammes ;

le niveau de guidage de laction pour laquelle elle sapplique en fonction du profil des
intervenants qui sont censs lappliquer ;

la cohrence (de format, de logique, de vocabulaire, de syntaxe) de la procdure avec dautres


documents applicables au sein de lorganisation ou pour des interventions similaires ;

ladaptation aux conditions de la situation pour laquelle elle sapplique.

Lensemble de ces dimensions compose ce qui est couramment appel lutilit et lutilisabilit dun
document. Un seul de ces critres non-satisfait peut rendre la procdure inapplicable. Elle ne sera alors
pas applique ou son application conduira une erreur lors de lintervention.
Or, il est souvent impossible de prvoir exhaustivement les situations quun oprateur pourra rencontrer,
ne serait-ce que parce quil faut envisager lensemble des dysfonctionnements, des conditions dgrades
auquel loprateur sera confront. De ce fait, la procdure est potentiellement faillible pour un certain
nombre de cas non-identifis pralablement.
Se pose ainsi la question de la conception des procdures, de la participation des oprateurs cette
conception, de lvolution des procdures au gr des changements oprs sur le systme sociotechnique,
de lvolution mme du profil des oprateurs dans le temps.

La gestion des risques : un savant dosage entre la sret rgle et la sret


gre
Les rgles et les procdures jouent un rle indniable dans la capacit du systme faire face des
situations prvues, dans lesquelles les risques ont t anticips et les parades mises en place. Mais il
survient, en temps rel, des alas qui perturbent ces prvisions et crent des situations inattendues.
Lefficacit en matire de gestion des risques dpend alors de deux composantes :

La sret rgle : consiste viter les dfaillances prvisibles en sappuyant sur des formalismes,
des rgles, des automatismes, des mesures et quipements de protection et sur un management
assurant le respect des rgles.

La sret gre : concerne la capacit de lorganisation et de ses acteurs anticiper et percevoir


les situations inattendues et y rpondre de faon adapte. Elle repose sur lexpertise humaine,
la qualit des initiatives, le fonctionnement des collectifs et des organisations et sur un
management et des processus de conception attentifs la ralit des situations.

Les comportements dexploitation qui contribuent la sret ne sont pas seulement les comportements
de conformit aux rgles : ce sont aussi les comportements dinitiative, qui favorisent lexploration
attentive de ltat du systme, qui permettent un regard critique vis--vis de lapplicabilit des
procdures, qui autorisent lalerte par rapport des situations dangereuses et favorisent la collaboration
entre les acteurs pouvant contribuer la sret.

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Ides reues sur


la bonne organisation
La tradition du One Best Way : la recherche de la bonne organisation
Qui na pas cherch la bonne organisation , celle qui assure loptimisation des performances de
lentreprise dans la dure et qui peut tre dcrite compltement dans un systme de rgles et de
procdures formelles ?
Cette attente est largement entretenue par des ouvrages qui proposent des principes, qui relvent
davantage de la recette que de lanalyse approfondie de lorganisation et des ressorts de sa performance.
Ce fut le cas par exemple du prix de lexcellence (Peters et Waterman, 1982), un des ouvrages de
management les plus vendus de lhistoire (2 millions dexemplaires rien quaux USA, et plusieurs autres
millions dans le reste du monde). Dans ce livre, les auteurs prsentaient les bonnes pratiques des
entreprises leader sur leur march. Non seulement la question de la transposition des pratiques dune
entreprise une autre ntait pas pose, mais quelques annes plus tard, on saperut que nombre
dentreprises cites en exemple connaissaient les pires difficults et, pour certaines, avaient fait faillite.
Les premiers crits de la thorie des organisations (fin du 19me et dbut du 20me sicle), sinscrivaient
dans cette logique de la bonne organisation (One best way), facile dcrire par des rgles :
lorganisation scientifique du travail de Frederick Taylor, ladministration industrielle et gnrale dHenri
Fayol ou encore la bureaucratie de Max Weber en sont des exemples. Chacune dans son domaine portait
un modle dorganisation performante, applicable partout et en toutes circonstances.
Les tudes postrieures ont montr les effets pervers de cette approche et les checs auxquels elle a
conduit1. Un renversement de perspective a donc t opr. Il sagit dornavant de prendre en
considration la situation particulire de chaque organisation. Le succs nest plus le fruit de lapplication
de recettes universelles mais il tient plutt la mise en adquation des caractristiques propres chaque
organisation, tant en interne que vis--vis de son environnement.
Pourtant, la tradition du One best way perdure. Son atout principal tient dans la simplicit du message
et dans le ct trs rassurant des solutions toutes faites. Cest ainsi que, rgulirement, on voit
apparatre des modes managriales porteuses des innovations qui vont rvolutionner2 le monde des
entreprises : reengineering, 5-s, 6-sigma, progrs continu, management par projets, downsizing, coaching,
modle low cost les canons de beaut managriale voluent sans cesse dans le mme sens ! Ils
entretiennent lillusion que toutes les contradictions que vivent les organisations peuvent tre dissoutes
dans un systme providentiel. Ils entretiennent le rve dune organisation toujours plus avec
moins , rsume dans le slogan faster, better, cheaper 3 et safer ?

Le taylorisme a montr ses limites lorsquau milieu des annes 70, les mnages ont t largement quips de biens
de consommation standardiss et quil fallait de plus en plus adapter la production aux besoins moins standards.

Terme utilis par Womack et Jones (1991) au sujet du management de projet dans le domaine de la conception
automobile.

Slogan, dont la mise en uvre dans les annes 90 la NASA est en grande partie lorigine des drives qui ont
conduit laccident de la navette Columbia.

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De la bonne organisation au bon arbitrage des contradictions


Penser quil ny pas de bonne organisation dans labsolu revient penser que les contradictions sont
au cur des organisations et que le propre du management est de tenter de les articuler au mieux, de
procder des arbitrages entre objectifs contradictoires en trouvant des compromis jamais compltement
satisfaisants (en termes de performances) mais susceptibles dvolutions.
Penser en termes de bonne organisation revient commettre plusieurs erreurs de raisonnement :

Premirement, cela laisse penser quune fois trouve, il ne faut plus en changer. Or,
lorganisation est une ralit mouvante qui volue dans un environnement lui-mme mouvant.
Quid de ladaptation et de lapprentissage dans un tel modle ? Il a t montr que pour faire
face un changement extrieur, la tentation est de renforcer lorganisation existante (faire plus
de la mme chose) plutt que de remettre en cause le modle organisationnel sous-jacent dans
lequel on a beaucoup investi.

Deuximement, cela laisse penser que lorganisation est laffaire des seuls dirigeants qui la
construiraient sur la base dorganigrammes et de processus formels, de rfrentiels, de normes,
de rgles, de procdures et de gammes opratoires quil suffirait dexcuter convenablement pour
que tout fonctionne pour le mieux et dans lharmonie dune performance garantie.

Troisimement, cela laisse penser que tous les acteurs de lentreprise partagent le mme point de
vue sur ce quest la bonne organisation. Or, il nest pas dorganisation dans laquelle les acteurs
en fonction de leur rle dans lentreprise, de leur mtier, de leur spcialit technique, de leur
niveau hirarchique, etc. - nauraient pas de jugements divergents sur la qualit et la
performance de leur organisation.

Le dveloppement dun systme de rgles : drives et risques de la logique


rglementaire
Penser que la bonne organisation peut tre dcrite par des procdures dans ses moindres dtails
rvle galement plusieurs erreurs de raisonnement :

Cela laisse penser que les rgles dcrivent fidlement le fonctionnement rel de lorganisation ;
autrement dit cela revient confondre la carte et le territoire . Or, il est admis que toute
rgle formelle saccompagne dune part dinterprtation par les acteurs ( limage dune partition
musicale) qui introduit de la variabilit dans le systme.

Cela laisse penser que lon peut tout dcrire avec des rgles. Or, une part de la connaissance est
tacite, elle ne peut donc tre mise en mots ou en quation. Elle ne se rvle que dans et par
lexprience du sujet en situation relle.

Cela laisse penser que les rgles sont capables de considrer tous les tats possibles du systme et
de son environnement. Or, les organisations sont rgulirement confrontes des situations
imprvues qui prennent le systme et ses acteurs par surprise ; les rgles sont forcment
incompltes.

Cela laisse penser quil est possible de concevoir un systme potentiellement illimit de rgles
sans erreurs ni incohrences. Or, trs vite, les erreurs et les incohrences saccumulent au point
quune partie du professionnalisme des acteurs consiste les connatre et faire avec , en les
contournant.
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Les Facteurs Organisationnels et Humains de la gestion des risques : ides reues, ides dues

Entretenir lillusion de la bonne organisation, parfaitement dcrite conduit plusieurs consquences


ngatives :

Cela risque de crer une complexit procdurale et une lourdeur documentaire qui sajoutent la
complexit de la situation relle . Les acteurs doivent alors grer simultanment ces deux
niveaux de ralit organisationnelle en prenant en compte leur exposition au risque de non
respect des rgles et leur engagement pour raliser les activits dont ils ont la charge.

Cela risque de dresponsabiliser les individus rduits des presse boutons qui ne se poseraient
plus la question du sens des rgles quon leur demande dappliquer. Lhomme ne jouerait plus son
rle de dernire barrire . De manire plus perverse, cela dresponsabilise galement le
management de proximit qui voit son activit rduite un simple contrle de conformit. Ainsi,
la logique rglementaire cre-t-elle de la distance entre le manager et son quipe. Le systme
nest plus gr ou manag , mais il est tout simplement rgl .

Cela rend toute reconnaissance de la contribution positive de lhomme la performance


problmatique, voire impossible : le systme nat bon et si les performances ne sont pas au
rendez-vous cest parce quil est perverti par lhomme et par lpreuve du rel.
*
*

En synthse, il ny a pas plus de bonne organisation dans labsolu que de management infaillible . Il
nest pas possible de tout optimiser simultanment, il faut trouver des compromis qui reposent sur des
quilibres souvent transitoires et qui ne sont jamais parfaits.
Les bonnes rgles sont celles qui permettent la mise en discussion de la situation dont les acteurs
doivent garder le contrle et comprendre le sens.

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Ides reues sur


la culture de sret
Un concept succs !
Lexpression culture de sret est apparue pour la premire fois dans le Rapport rcapitulatif sur la
runion d'analyse de l'accident de Tchernobyl (INSAG-1) publi en 1987 par lAIEA et a t prcise dans
les Principes fondamentaux de sret pour les centrales nuclaires (INSAG-3), publis en 1990. Le
rapport culture de sret (INSAG-4), paru en 1991, mentionne que le sens de lexpression prtait
diverses interprtations et [que] l'on n'avait aucune indication sur la faon dont la culture de sret
pouvait tre value . Le rapport propose une base pour juger du niveau de culture de sret sur
des exemples concrets en vue de dterminer les amliorations apporter le cas chant .
La culture de sret y est dfinie comme : l'ensemble des caractristiques et des attitudes qui, dans les
organismes et chez les individus, font que les questions relatives la sret des centrales nuclaires
bnficient, en priorit, de l'attention qu'elles mritent en raison de leur importance .
Le thme de la culture fait ainsi une irruption massive dans le milieu de lindustrie nuclaire. Ce point est
pris trs au srieux par les rgulateurs et les exploitants du monde entier.
Cependant, malgr les innombrables dfinitions produites depuis sur le sujet, il nest pas une anne qui
passe sans que soient organiss par les agences internationales (AIEA, OCDE/NEA, INPO, WANO) des
sminaires sur ce quest en dfinitive la culture de sret , sur les moyens de lvaluer, sur les leviers
qui permettent de la faire progresser ou de la maintenir. Aucun de ces sminaires napporte pourtant de
rponse satisfaisante, consensuelle et dfinitive ces questions et tous raffirment invariablement
limportance du concept.

La nature de la culture
LINSAG-4 souligne que Cette dfinition relie la culture de sret aux ractions et aux faons de penser
habituelles des individus ainsi qu'au style des organismes. Si ces lments ne sont gnralement pas
mesurables, ils donnent lieu des manifestations perceptibles (donc observables). [] Les procdures
rationnelles et les bonnes pratiques ne suffisent pas si elles sont seulement appliques de manire
formelle. Il en dcoule que la culture de sret exige que toutes les tches importantes pour la sret
soient excutes correctement, avec diligence, de manire rflchie, en toute connaissance de cause, sur
la base d'un jugement sain et avec le sens des responsabilits requis. [] La culture de sret se
manifeste dans deux grands domaines : d'une part, l'organisme et l'action de sa direction et, d'autre part,
les individus qui travaillent au sein de cet organisme. Le succs dpend toutefois de l'engagement et de
la comptence tant des responsables de la politique et des dirigeants que des individus eux-mmes .
Sur la notion de culture prise dans son sens gnral et scientifique, lanthropologie nous apprend
quun collectif (tel quune entreprise) abrite toujours diffrentes cultures. Tout collectif gnre ses
propres cultures et toute culture suscite des formes de contre-cultures , potentiellement
conflictuelles.

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Or, un mme individu appartient simultanment plusieurs collectifs. Il convient donc de distinguer
plusieurs niveaux de cultures : celles portes par lindividu, par le collectif restreint (lquipe, le
service), par lorganisation dans son ensemble. Il convient de considrer galement que chaque individu
est porteur dune culture nationale ou locale, dune culture propre son mtier et dune culture propre
au sous-groupe social auquel il appartient ou souhaiterait appartenir. Ces niveaux de cultures se
combinent plus ou moins harmonieusement chez tout individu et dans toute entreprise.
Ces lments suggrent toute la difficult didentifier la contribution culturelle aux activits
humaines, didentifier ces fameuses manifestations perceptibles qui permettraient de la caractriser
et dagir dessus.
Devant cette difficult, et pour rpondre lintuition incontestable selon laquelle la culture a
certainement un rle jouer dans la sret , le concept (initialement vocation explicative et
analytique) sest transform en exigence : il faut dvelopper et maintenir un bon niveau de culture de
sret . La culture de sret serait-elle devenue le Saint Graal ? On ne sait pas de quoi il est fait, on ne
sait pas quoi il peut ressembler, on nest pas certain de ses vertus, mais il faut continuer le chercher,
car il nous promet un avenir meilleur. Personne ne la encore trouv, bien que beaucoup aient cru lavoir
aperu

La culture de sret comme explication des dfaillances : un usage problmatique


Malgr la double difficult de dfinition et dusage qui persiste depuis presque vingt ans, le recours au
concept de culture de sret comme facteur explicatif des dysfonctionnements constats dans
lexploitation des centrales nuclaires (et plus rcemment, dans leur conception et leur construction !) ne
cesse de crotre. Le dfaut de culture de sret est devenu une catgorie part entire derreur
humaine . Intimement associ au manque dattitude interrogative , au manque de rigueur , au
dfaut de comptence , il explique sans appel et de manire dfinitive lerreur de loprateur, de
premier niveau, dans la plupart des cas.
Il faut noter que cet usage du concept est dune efficacit redoutable quand il sagit de faire lconomie
dune analyse des facteurs organisationnels et humains contributifs dun dysfonctionnement. Limplication
de la dimension culturelle dans le comportement de lindividu est difficilement dmontrable peu de
frais (donc difficile invalider, sauf sen donner les moyens). La pauvre culture de sret vient alors
remplacer lerreur humaine et il suffit, pour ne pas que cela se reproduise, de former les
intervenants la culture de sret .
Le confort que procure une telle analyse vaut bien toutes les approximations du monde quand il sagit de
savoir ce qui constitue la culture, ce qui permet sa construction, ce qui assure son transfert du collectif
lindividu, le rle que jouent le management et lorganisation dans ces processus, etc.

valuer la culture de sret : pour en faire quoi ?


Grer la culture de sret suppose de la rendre valuable et auditable, pour lui assigner des objectifs,
faire en sorte quils soient atteints et le dmontrer. Il faut donc pour objectiver lvaluation - se doter
dune mtrique, ou dfaut dune grille , pour mesurer la culture de sret. Mais la mesure na de
sens que si lon sait prcisment quoi mesurer. Ce faisant, le concept initial est restreint ses seules
caractristiques mesurables et valuables de lextrieur. Sagissant de la culture de sret, cela se traduit
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par une approche trs utilitariste de la culture laquelle on assigne une fonction dhomognisation et
dalignement des valeurs, des croyances et des pratiques relatives la sret. Or, non seulement cette
homognisation est potentiellement contradictoire avec la vision scientifique de la culture (coexistence
de plusieurs cultures), mais elle vhicule une conception trs rductrice du fonctionnement des collectifs
qui composent les organisations.

Agir sur la culture de sret : arroser les feuilles ferait crotre les racines ?
Certains lments de la dfinition produite par lAIEA de la culture de sret laissent penser que celle-ci
peut se dcrter den haut et sincarner dans des messages managriaux. Cette approche peut entrer
en conflit avec la manire dont la culture de sret effective sexprime au quotidien dans lorganisation :
celle-ci renvoie au monde de la pratique. Cest dans la pratique que la culture se forge et se transforme
(faon de travailler, faon de se parler, attitudes managriales). Elle renvoie galement lhistoire :
cest avec le temps et les multiples expriences vcues en commun que se forge la culture dun collectif.
Il existe souvent un hiatus entre la culture dcrte (ou voulue) par le management et les cultures cres
par les pratiques et portes par les membres de lorganisation. On assiste mme des phnomnes de
rejet lorsque la culture promue par lentreprise ne correspond pas aux pratiques relles des managers (par
exemple, la culture de la solidarit et de lentraide est souvent mise mal par les pratiques dvaluation
individuelle).
*
*

En synthse, le concept de culture de sret est clairement sduisant. En tant que concept, il est
intuitivement utile et porteur de sens. Il convient pourtant de distinguer la dimension politique et la
dimension technique de ce sens.
Dans sa dimension politique, la culture de sret constitue un lment de discours incontournable pour
communiquer sur limportance de la sret. Il sagit alors dtre prudent dans son usage, dans sa mise en
uvre oprationnelle en tant quoutil managrial.
Dans sa dimension technique, le concept doit dpasser les simplifications caricaturales pour retrouver des
vertus analytiques et explicatives. Il sagit de prciser de quoi il est question et dtre conscient quil ne
peut tre la rponse universelle lensemble des questions concernant la contribution des hommes la
sret.
Pour ce faire, la recherche scientifique sur la culture au sens que lui a donn lanthropologie a sans
doute des apports faire valoir. Dans les industries risques, elle devrait permettre d'apprhender la
culture comme phnomne dynamique complexe entretenant des relations restant prciser avec
lorganisation et la technologie pour sintgrer dans la rflexion lie la prvention des risques.

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Ide reue sur


lapport des approches qualit la sret
La qualit, satisfaire le client sans surcot !
La qualit, au sens de la norme ISO 8402 est laptitude dun ensemble de caractristiques intrinsques
dun produit ou dun service satisfaire les besoins exprims ou potentiels des utilisateurs . Lenjeu
fondamental de la gestion de la qualit est donc la satisfaction du client, en prenant en compte les
exigences des parties prenantes internes et externes de l'entreprise et les risques de toute nature. Par
ailleurs, un niveau de qualit optimal ne doit pas produire de cot inadquat. La fonction des approches
qualit consiste ainsi traquer les sur-qualit (le mieux est lennemi du bien).
L'histoire de la gestion de la qualit s'inscrit dans l'histoire du management. Elle dbute dans les annes
20, avec la rvolution industrielle, par la mise en place doutils et de mthodes ddis au contrle de la
qualit. Elle reprend aprs la deuxime guerre mondiale, essentiellement au Japon, puis aux tats-Unis,
en se focalisant successivement sur la matrise de la qualit, lassurance de la qualit, puis le
management de (par) la qualit. Tous les secteurs industriels sont au fur et mesure concerns. Le
secteur de larmement, puis celui de lautomobile sont prcurseurs. En 1970 aux tats-Unis, une loi
impose l'assurance qualit pour la construction des centrales nuclaires. Plus rcemment, en France, le
secteur nuclaire affirme la relation entre la qualit et la sret, par un texte rglementaire dat du 10
aot 1984, et toujours en vigueur : lArrt Qualit.

La relation qualit/sret
En application des principes de cet arrt, tout exploitant dispose dun systme de management de la
qualit. Est nomm ainsi l'ensemble des directives supportant la prise en compte des objectifs lis la
qualit, ncessaires la matrise des divers processus de lorganisation, qui gnre l'amlioration
continue de ses rsultats et de ses performances . Formalisation des exigences et des processus,
conformit aux standards, traabilit, rigueur des contrles sont autant de principes qui rgissent les
activits de conception et dexploitation des installations nuclaires.
Il est courant de penser que la mise en uvre de ces principes garantit la sret . Il est indniable que
cette approche, de par la rigueur quelle induit dans la description des processus et le contrle des
actions, dessine un cadre propice lobtention dune conception et dune exploitation sres des
installations nuclaires.
Mais la sret nest pas quun produit, sans doute pas non plus totalement un processus, ni un service.
Cest le rsultat non-visible, potentiellement temporaire (jusquici, tout va bien) et non-quantifiable,
en dehors de la mise en probabilit de son chec - dun ensemble de facteurs en interaction, facteurs euxmmes rsultant de divers processus ou dcoulant des conditions dans lesquelles ils se droulent. La
sret est, en quelque sorte, une performance caractrise par un non-vnement .
Penser que lapproche qualit garantit la sret, cest oublier les drives classiquement induites par la
mise en place dun systme de management de la qualit et le rle que linformel joue dans le
fonctionnement des organisations.
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Les drives des approches qualit


Lanalyse de la mise en uvre des dmarches qualit rvle un certain nombre de limites ou de drives
qui vont lencontre de leurs objectifs initiaux, comme par exemple :

Une formalisation excessive de lorganisation, des rles et responsabilits, des relations entre
acteurs ou processus, etc. qui propose une image rductrice de lorganisation et conduit
idaliser un fonctionnement saffranchissant de la ralit du terrain ;

Un choix dindicateurs de suivi, de performance, voire de confiance qui perdent leur ancrage dans
le rel, qui rpondent la volont de tout rendre mesurable sexposant au risque du pilotage
aux indicateurs , qui noient les acteurs dans un processus laborieux de collecte dont la finalit se
dilue, etc. Le danger principal consiste mesurer quelque chose parce quon sait le mesurer ,
tmoignant ainsi dune forme de bureaucratisation qui fait perdre le sens de laction ;

Une standardisation des comportements et des attendus qui inhibe linitiative individuelle et peut
entraner les acteurs vers des formes de dresponsabilisation et de dsinvestissement ou,
linverse, fait merger des comportements de recherche de conformit aux rsultats, faisant
limpasse sur la manire et les conditions pour y parvenir ;

Un excs de traabilit conduit bien souvent une hyper-gestion documentaire. Celle-ci


phagocyte le temps de travail de production des acteurs, il est alors courant dentendre de la
part des intervenants que la paperasse les empche de faire leur mtier ;

Les difficults rencontres par Toyota entreprise japonaise emblmatique des dmarches qualit
modernes - dbut 2010 clairent de manire spectaculaire les limites des approches qualit. Prs de dix
millions de voitures ont d tre rappeles pour des malfaons sur le systme de freinage.

Linformel en complment des approches qualit


Le systme de management de la qualit ne peut rgir la totalit des activits humaines qui produisent
une conception ou une exploitation sre. Le regard port par les spcialistes des FOH sur la gestion des
risques montre que linformel, le non-dcrit, le non-trac, contribuent tout autant la sret que le
systme de management de la qualit, et ce, en transgressant parfois ses principes fondateurs (voir
largumentation dveloppe pour lide reue sur la bonne organisation).
Pour conclure, si les approches qualit contribuent de manire incontestable la sret, elles ne la
garantissent pas pour autant. Il sagit de garder en mmoire que les approches qualit ont t en grande
partie dveloppes pour liminer les sur-qualits . On peut ds lors sinterroger si cette motivation est
compatible avec les principes de prcaution, de redondance ou avec le concept de dfense en
profondeur , principes fondateurs sur les plans technique et organisationnel des dmarches de gestion de
la sret nuclaire. Le mieux ne serait pas toujours lennemi du bien
De mme, la nature des phnomnes abords par les dmarches qualit et celles de gestion de la sret
diffre. La qualit traque des phnomnes frquents, coteux mais peu graves. La gestion de la sret va
sintresser, elle, aux phnomnes peu courants mais entranant potentiellement des consquences
importantes.

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Ide reue sur


lamlioration continue de la sret
PDCA et lamlioration continue
Hrite des dmarches qualit et incarne par la fameuse roue Plan/Do/Check/Act , popularise par le
statisticien Edward Deming dans les annes 50, lamlioration continue est devenue un principe
fondateur, voire une rgle incontournable de la gestion de la sret.
Le rle attribu ce principe, de par son inscription dans la rglementation relative la sret nuclaire,
et quil joue effectivement dans la gestion quotidienne de la sret, est indniable et est parfois mis en
slogan : Une sret qui navance pas est une sret qui recule ! . Cest ce principe damlioration
continue qui par exemple, lgitime les actions menes dans le domaine du retour dexprience
vnementiel, justifie les multiples contrles exercs sur les interventions et la documentation, rige la
revue de processus en rendez-vous annuel incontournable.

Quand changer devient un leitmotiv


Cependant, la traduction de ce principe dans les pratiques managriales et organisationnelles des grandes
entreprises est problmatique. Lamlioration continue y devient une lgitimation du mouvement
perptuel . Tout changement est prsent comme une amlioration ou motiv par une recherche
damlioration. Cette traduction exprime lillusion que changer cest amliorer .
Elle est dautant plus problmatique quaucune des composantes de lentreprise industrielle ne peut
chapper au changement. Les manifestations du changement - vu comme principe de management - sont
nombreuses et concernent les stratgies industrielles (politiques de maintenance, externalisations,
fusion/acquisitions), les principes dorganisation et de pilotage (organisation par projets, management
par processus), les outils et modalits de gestion (refonte des systmes dinformation), la sphre
technique

(volutions

technologiques),

les

ressources

humaines

(politiques

de

recrutement,

dveloppement de la polyvalence, mobilit des cadres), les hommes eux-mmes (leurs pratiques, les
cultures des collectifs), etc. Or, ces diffrentes composantes ne sont pas indpendantes les unes des
autres mme si elles donnent lieu chacune un processus diffrenci4.

ce sont les situations de travail qui se compliquent !


Cest au sein des situations de travail que les changements sincarnent, que les interactions entre ces
changements se manifestent et sont in fine grer par les acteurs. Or, limpact final de lintgration de
lensemble des changements mens en parallle sur ces situations de travail est rarement anticip. Il est
dailleurs souvent difficilement anticipable tant les mcanismes dinteraction entre les diffrents
changements sont complexes. Les mthodes classiques de conduite du changement , dont les
principaux leviers sont la communication et laccompagnement, sont souvent dsarmes face des

Au sens du management par la qualit qui est le modle le plus rpandu ce jour.

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conjonctions de changements, dont certains sont voulus et anticips, alors que dautres sont subis et
ractifs. Cest le cas par exemple, dune entreprise engage dans un grand projet de changement des
pratiques de travail et la mise en place de nouveaux outils de gestion, qui doit faire face un
renouvellement massif des comptences (parfois rares) li un pic de dparts en inactivit, tout en
sadaptant un contexte de march concurrentiel, des installations industrielles vieillissantes gnrant
de nombreux alas techniques, etc. La concomitance de lensemble de changements pilots ou induits
dstabilise et complexifie les situations de travail. Lintgration de lensemble des contraintes gnres
par ces changements (nouveaux outils, nouvelles pratiques, nouvelles personnes, nouveaux enjeux),
mme si certains dentre eux sont accompagns , procure-t-elle une situation sereine dans laquelle la
sret recevra lattention quelle mrite ?
Cette complexification in fine des situations de travail nest cependant pas le seul cueil rsultant du
changement continu. Il faut galement considrer la phase de transition qui mnera de la situation initiale
la situation souhaite. La gestion du basculement dun ancien systme au nouveau ou dune
ancienne organisation la nouvelle est toujours un exercice difficile, perturbant, gnrateur de
dfaillances inattendues.

Et quand changer devient une devise et saffranchit dune analyse


Une autre drive typique de lide reue consistant croire que changer cest amliorer , rside dans
le fait que ce qui fonde le changement peut saffranchir dune rflexion qui est thoriquement pralable
lamlioration : quand le but du changement est rellement damliorer une situation, il doit reposer sur
un diagnostic de cette situation, sur la comprhension des phnomnes qui contribuent latteinte
partielle des objectifs.
Ces phnomnes peuvent dtre dorigine technique, mais sont la plupart du temps, en majorit, lis
des facteurs organisationnels, managriaux et humains. Saffranchir de cette rflexion revient
considrer que le but du changement est de changer ! Cette approche nest pas sans consquence pour
la sret. Comme disait Francis Blanche (1921-1974) : Il vaut mieux penser le changement que changer
le pansement ! .
Lanalyse de laccident de la navette Columbia fournit un exemple retentissant des effets de ces
phnomnes. De 1992 2001, Daniel S. Goldin est nomm la tte de la NASA. Il nentreprend pas
seulement un ou deux changements politiques mais un torrent de changements , selon les termes du
rapport danalyse qui ajoute : Son rgne la NASA fut celui du bouleversement continu, contre lequel
le programme de la navette spatiale ntait pas immunis .

ce sont les hommes qui sopposent ou renoncent


Ainsi, changer - et ce, rgulirement, puisque lamlioration doit tre continue - pose problme dans les
effets produits au sein des organisations, au niveau des activits et pour les acteurs :

Une instabilit permanente de lorganisation, de ses points dinterface, de ses modes de


fonctionnement, de ses rseaux informels sur lesquels se crent les collectifs, dont il devient
difficile de construire une image rationnelle et prenne ;

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Une complexification des exigences et des rgles qui encadrent les activits ; complexification qui
touche la formulation, la mise jour, la mise en cohrence, la mise en application de ces rgles
et en contrecarre lappropriation et la matrise par les acteurs ;

Une difficult pour les acteurs donner un sens leurs actions, dont la contribution latteinte
des objectifs de lentreprise est de moins en moins perceptible, ces objectifs tant, pour leur
part, de plus en plus indchiffrables.

et le changement devient immobilisme !


Le changement permanent vcu par les acteurs amne alors une reformulation de la roue PDCA : Please
Don't Change Anything ! . Ce que lon peut prendre pour du conservatisme nest que lexpression
dune dmotivation, dune fatigue profonde due limpossibilit de dvelopper des routines salutaires ou
lexigence dtre toujours en tat dapprentissage pour sadapter aux nouvelles situations, aux
nouveaux outils de travail, aux nouveaux enjeux de leur activit.
Cest alors que sera bloque lamlioration continue de la sret. Cest alors que lon sintressera aux
FOH, pour identifier ce qui produit la rsistance au changement. Et cest bien souvent le changement
quand il est permanent - qui produit lui-mme la rsistance au changement : Pour quune porte tourne,
il faut que les gonds soient fixes .

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Ides reues sur


le bon usage du retour dexprience
Un cas emblmatique
Le 28 janvier 1986, la navette spatiale amricaine Challenger se dsintgre 73 secondes aprs son
dcollage provoquant la mort des sept astronautes de l'quipage. Du point de vue technique, cest la
dfaillance dun joint torique du propulseur dappoint poudre qui est lorigine de la catastrophe. La
culture dentreprise et les processus de dcision de la NASA ont cependant jou un rle dterminant :
depuis 1977, les dirigeants de la NASA connaissaient les problmes de conception du propulseur d'appoint
poudre et des joints toriques ; ils n'ont pas t attentifs aux avertissements des ingnieurs sur les
dangers du lancement de la navette un jour de grand froid ; ces derniers n'avaient pas transmis de
manire adquate les problmes techniques leurs suprieurs.
Le 1er fvrier 2003, la navette spatiale Columbia se dsintgre durant la phase de rentre en atmosphre
provoquant le dcs des membres dquipage. A lorigine de laccident, un morceau de mousse isolante se
dtache du rservoir externe de la navette au moment du lancement et dtriore le systme de
protection thermique de laile gauche de la navette.
Le rapport denqute pointa le fait que les leons de laccident de Challenger navaient pas t retenues.
Les modes de management de la NASA et les pratiques bureaucratiques qui en ont dcoul ont conduit
limiter les remontes dinformation des ingnieurs vers la direction de la NASA et dcider de limiter
lexamen des dommages occasionns par le morceau de mousse avant la phase de retour sur terre.

Il est difficile dapprendre partir du REX


La notion de retour dexprience (REX) recouvre lensemble des dmarches qui permettent de tirer
mthodiquement des leons des dysfonctionnements, afin den dduire des actions dont la mise en uvre
permet damliorer le niveau de sret globale des installations industrielles. En tant que mcanisme
gnrique dapprentissage et damlioration, le REX a toujours exist comme instrument de matrise des
risques. Pourtant, les accidents de Challenger puis de Columbia montrent quel point les industries
risque ont du mal apprendre partir de leur Retour dExprience.
Plusieurs explications ce phnomne peuvent tre voques :

La plupart des systmes de REX actuels se centrent sur les facteurs techniques. Lentre
privilgie par les dimensions techniques est le fruit de lhistoire du dveloppement des
procdures de REX. Langle technique permet de faciliter les changes ncessaires la collecte
des informations et permet de manipuler des donnes objectives, claires, mesurables et
quantifiables. Les donnes relevant des facteurs organisationnels et humains ne rpondent pas
toujours aux critres de formalisation des bases de donnes de REX. Or, ces donnes sont
porteuses dapprentissages permettant dagir efficacement sur le niveau de sret/scurit des
systmes.

Lobjectif initial des dmarches de REX qui est de pouvoir dfinir des retours sur le systme
socio-technique - drive parfois vers lalimentation des bases de donnes. Trop souvent, les bases
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de donnes constitues pour le REX ont t penses pour engranger des informations de nature et
de forme diverses sans que naient t engages pralablement de rflexions sur leur utilisation
pour en dduire des actions concrtes damlioration de la sret/scurit. Le constat est souvent
cruel pour ceux qui ont en charge la gestion de ces systmes : les bases de donnes regorgent
dinformations dont lutilisation est rendue difficile par la masse et leffort fournir pour les
exploiter efficacement.

Mme si certaines entreprises/industries ont compris limportance denrichir leur systme de REX
en y intgrant des donnes lies aux FOH et disposent dune dmarche de REX rflchie, la
plupart ont du mal sengager pleinement dans les apprentissages offerts par leur systme de
REX. Elles ne sont pas toujours prtes en assumer les cots conomiques et sociaux. En effet,
une approche FOH du REX conduit explorer tous les niveaux de lorganisation et les fonctions
dont les dcisions ont directement ou indirectement cres les conditions dapparition dun
vnement et de dveloppement de ses consquences. Lissue de lanalyse approfondie de ces
lments peut engager les entreprises repenser et restructurer leur organisation, rviser leurs
pratiques managriales, avec tout ce que cela implique comme dmarche daccompagnement et
dacceptation du changement. Le cot de mise en uvre des actions devient alors un frein
lusage efficace du systme de REX.

Les entreprises ont tendance favoriser des systmes de REX ractifs (post-vnementiels) plutt
que proactifs (recherche des signes de dgradation de la scurit/sret). Or, la dtection
proactive des petits vnements (carts, anomalies, dfauts qualit) renseigne sur la capacit
quotidienne de lentreprise faire face ses imperfections internes. Leur analyse rvle
gnralement les dfaillances latentes corriger, les lignes de dfense crer ou renforcer, les
arbitrages efficaces et invisibles du quotidien quil convient de gnraliser, etc.

Des facteurs de performance du REX


Les dmarches de REX proactif prsentent ainsi une voie prometteuse pour continuer amliorer la
scurit des systmes ayant dj atteint un trs haut niveau de scurit. Mais il ne faut pas occulter les
difficults pouvant freiner la mise en place dun tel REX : la difficile mobilisation des acteurs de
lentreprise autour dvnements frquents et relevant du fonctionnement oprationnel normal ; la
difficult de transmission des alertes par des oprateurs humains dont la position dans lorganisation
rduit leur lgitimit au niveau suprieur ; la sous-estimation chronique des consquences potentielles des
prcurseurs, relevant la fois de lambigut des signaux (la menace nest pas clairement visible) et des
mcanismes possibles de dni du risque ; leffet conjugu du filtrage induit par la spcification des
signaux collecter et des outils de stockage de ces signaux (On ne voit que ce que lon recherche)
Pour conclure, la qualit et lefficacit dun systme de REX relveront toujours de la cration en amont
des conditions organisationnelles, collectives et techniques qui le rendent possible : dfinition des
objectifs du systme de REX, choix de la procdure, construction des outils de recueil et danalyse, mise
en place des canaux de circulation de linformation, mise en place de lorganisation charge de la mise en
uvre et de lanimation quotidienne de ce REX.

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Ide reue sur


la rigueur et lobjectivit de lapproche FOH
Les FOH, cest une science molle !
Le champ dintervention des FOH sollicite principalement les sciences humaines et sociales 5. Ces
sciences sont catalogues parfois de sciences molles par opposition aux sciences dites dures ou
formelles , telles que les mathmatiques et les sciences physiques. Les appellations sciences dures
et sciences molles ne renvoient pourtant aucune classification reconnue et ne sont jamais utilises
en philosophie ou sociologie des sciences.
Une science est constitue par un ensemble de connaissances, tablies de manire critique, organises de
faon systmatique et tendant lexplication des phnomnes tudis. Ces connaissances sont identifies
et vrifies par des approches hypothtico-dductives, au moyen de trois composantes : l'observation,
l'exprimentation et les lois (thorisation).
La plupart des disciplines issues des sciences humaines et sociales disposent de mthodes, protocoles et
techniques susceptibles de fournir les garanties de validit et de reprsentativit des connaissances
produites. Elles sont dailleurs historiquement fortement marques par leur hritage de lapproche
hypothtico-dductive.
De plus, certaines de ces disciplines permettent dapprhender finement les stratgies cognitives de prise
dinformation des oprateurs, les processus de traitement de ces informations mais galement, sur le
plan physiologique, les limites de tolrance de lexposition aux nuisances, les capacits maximales de port
de charge, les contraintes physiques lies la pnibilit de certaines activits Par les relations quelles
tablissent avec la technologie, elles proposent galement des mthodes permettant de vrifier des choix
de conception, darbitrer sur la base de critres defficacit, de pnibilit, de scurit
Lobservation des activits humaines, en conditions relles ou simules, au cours de sances prpares
avec rigueur, est lune des principales ressources mthodologiques mobilises pour recueillir les donnes
utilises par les sciences humaines. Prtendre que lobservation relve dune science molle cest
oublier ce que les sciences dites dures lui doivent. Newton aurait-il modlis la gravitation universelle
sans recourir lobservation ?
Cest sans doute ce rapport la modlisation qui alimente la qualification de sciences molles . Il est
vrai quhormis la psychologie et les sciences de gestion, les autres disciplines composant les FOH sont peu
portes sur llaboration de modles qui fondent, en grande partie, la proprit de prdictibilit (un des
critres de scientificit). Un modle simplifie, synthtise et vhicule cette image de rigueur qui semble
faire dfaut aux FOH. Nombreux sont les praticiens des FOH prfrer un dstabilisant ce nest pas si
simple ! aux traditionnels logigrammes, botes et flches dont les concepteurs et managers sont si
friands. La raison fondamentale ce phnomne est sans doute que tout a nest rellement pas
simple ! et que rduire ne permet pas de traiter de la complexit et du non-dterminisme qui rgissent
les comportements humains.
5

Vocable regroupant la psychologie, la sociologie, lergonomie, l'ethnologie, l'anthropologie, les sciences de gestion,
l'conomie, la linguistique
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Les FOH, cest subjectif !


Il est courant dentendre que lanalyse des FOH consiste recueillir la parole des oprateurs et sen
faire lcho ou donner son point de vue, son avis sur une situation rencontre . Par consquent,
la part de subjectivit des analyses FOH serait grande, puisque tout dpend de loprateur rencontr ou
de la comptence de lintervenant FOH.
Certes, les donnes utilises sont bien, pour partie, de nature subjective, pour partie objective. Lanalyse
qui en est faite est, elle, un exercice dobjectivation.
Ainsi, les analyses FOH utilisent des donnes subjectives : des opinions, des ressentis, la parole des
acteurs des situations de travail. Cela nen fait pas pour autant des donnes invalides ou irrecevables
lorsquelles sont recueillies dans des conditions matrises (en entretien sur des sujets cibls en rapport
avec le travail, par exemple). Ces donnes sont par ailleurs croises entre elles (une analyse FOH ne se
construit jamais sur une opinion dun seul acteur) et croises avec des donnes objectives (notes
dorganisation, volution des paramtres physiques dun systme physique ou rsultats dobservations
prpares, par exemple). La somme des subjectivits recueillies et le travail dobjectivation quelles
subissent donnent finalement une image assez fidle du rel.
Pour ce qui est du point de vue donn in fine par lanalyste, l encore les mthodologies propres aux
disciplines traitant des FOH, les connaissances et modles thoriques et empiriques issus des sciences
humaines et sociales cadrent lanalyse et limitent la subjectivit de lanalyste.

La rigueur et lobjectivation comme moyen daffronter la complexit


Pour les disciplines traitant des FOH, la question de la subjectivit de loprateur nest pas prise comme
un obstacle, mais bien comme une composante de la complexit de ltre humain et par extension de la
complexit des situations de travail.
Chaque individu peroit et vit son travail dune faon qui lui est propre, avec ses ressources, ses enjeux,
sa motivation, son motivit, sa propre valuation des objectifs qui lui sont assigns. Son action est
situe , inscrite dans un cadre social dtermin. En consquence, lexistence permanente dun risque,
le sentiment de ne pas pouvoir bien faire son travail, le manque de reconnaissance, de moyens, les
pressions managriales excessives vont gnrer des atteintes passagres ou durables la capacit de
lacteur et sa performance effective dans latteinte des objectifs confis par lorganisation.
Pour le spcialiste des FOH, il sagit dlments objectivables qui permettent dagir sur les diffrentes
composantes des situations de travail : le systme technique, lorganisation du travail et les tches
affectes aux individus, la constitution des collectifs de travail ou encore le contexte managrial.

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Ides reues sur le


recours aux spcialistes des FOH
La sollicitation de spcialistes des FOH nest pas toujours juge utile par les dcideurs : on peut faire du
FOH comme Monsieur Jourdain faisait de la prose, sans le savoir. Cette ide reue sappuie sur de
multiples bonnes raisons. Chacune de ces raisons est faussement bonne .

Tout est formalis dans les notes dorganisation


Cette assertion implique que comme tout est parfaitement dcrit, il nest pas besoin dune analyse
complmentaire . Penser quune organisation humaine fonctionne exactement de la faon dont elle a t
formellement spcifie est un a priori erron. Des variables trs diverses (la charge de travail, les
contraintes imposes par les systmes techniques, les valeurs et les enjeux personnels des acteurs, la
pnibilit de lenvironnement de travail, le climat social) peuvent conduire des comportements trs
diffrents (dans les rles, dans lapprhension des objectifs, des missions et des exigences) de ce qui est
prvu formellement. Lentreprise est le lieu permanent du dploiement de stratgies individuelles et
collectives dadaptation, des fins trs diverses : respecter le planning ou atteindre les objectifs de
production, pallier des carences organisationnelles ou techniques, prserver des enjeux sociaux ou des
zones de pouvoir, rguler la charge de travail Ainsi, la sociologie a montr que lautonomie des acteurs
et ltendue du pouvoir qui en rsulte ne sont pas seulement dtermines par lorganigramme formel de
lorganisation mais galement influences par les caractristiques de la fonction occupe.
Les acteurs sadaptent aux situations de travail. De nombreuses tudes en ergonomie montrent que la
rcupration des erreurs individuelles par le collectif constitue un support majeur de la fiabilit humaine
des installations , permettant notamment de compenser les carences des moyens de conduite. De mme,
lquipe se reconfigure en fonction des variations de la charge de travail : lorsquun oprateur subit un pic
de charge, un autre oprateur laide en assurant le suivi des volutions de certains paramtres. Ces
stratgies dassistance mutuelle, de coopration, sont rarement prvues par lorganisation formelle du
travail alors quelles constituent des facteurs importants de la performance de lactivit.

Analyser une situation de travail ne require aucune technicit particulire


Les exemples dchec de conception dus une prise en compte insuffisante des caractristiques relles de
lactivit sont nombreux. Parce que la carte nest pas le territoire , il faut, pralablement la
spcification de choix de conception ou de changements, reconstruire le fonctionnement rel de
lorganisation. Cette analyse est loin dtre intuitive, elle requiert la mise en uvre dune mthodologie
spcifique, comme par exemple celle dfinie dans le cadre de lanalyse sociotechnique, qui privilgie
lanalyse des interactions entre les diffrentes composantes de lorganisation :

Composante organisationnelle (modes de management, structuration des organigrammes, horaires


de travail, rpartition des rles et des responsabilits, procdures formalises),

Composante humaine (comportements individuels et collectifs, comptences et exprience,


relations, attentes, motivations, valeurs, perceptions des priorits de lorganisation),
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Composante situationnelle (contexte social, nature des tches ralises, conditions dans
lesquelles ces tches sont ralises, environnement spatial, conditions de travail),

Composante technique (contexte technique, exigences et contraintes gnres par les


quipements utiliss).

La mise en uvre de cette mthodologie requiert des comptences particulires qui nont rien voir avec
le simple bon sens : la mthodologie suit un droulement prcis, le recueil des donnes requises exige
une technicit spcifique (conduite dentretien, mise au point de questionnaires, ralisation
dobservations correctement chantillonnes et non perturbatrices), analyse des donnes et
objectivation des phnomnes, abstraction des lments pertinents pour les objectifs de conception ou de
changement.

Les acteurs expriments de lentreprise sont les mieux placs pour analyser ce
quils vivent au quotidien
Il est difficile dexpliciter ses propres pratiques car elles sont enracines et certaines de leurs
composantes sont ralises sans tre conscientises : on ne raconte pas son travail comme on le fait .
Un il extrieur a lavantage de pouvoir poser des questions perues comme candides mais qui
permettent de reconstruire la logique intgrale des activits des acteurs.
Dautre part, il est frquent que des pratiques inappropries soient devenues des pratiques habituelles,
sans que les acteurs aient conscience quil sagit de biais ou dcarts, parce quelles sont issues de
stratgies dadaptation permettant de contourner les difficults techniques ou organisationnelles
courantes. Les acteurs expriments nont en gnral pas le recul ncessaire pour identifier de tels biais
dans les pratiques quotidiennes.
La sollicitation des futurs utilisateurs dans le cadre de groupes de rflexion reste un moyen intressant,
voire incontournable pour spcifier un nouveau dispositif et pour faciliter lacceptation de celui-ci. Cette
sollicitation sinscrit dans le cadre de dmarches dites participatives . Elle doit sentourer de
prcautions mthodologiques spcifiques pour produire une description plus objective de la situation de
travail et lidentification des variables pertinentes pour la conception ou le changement.

Les spcialistes des FOH nont pas la connaissance suffisante des procds pour
proposer des analyses pertinentes
La conception des postes de travail, des outils et quipements, de leur amnagement, comporte une
dimension technique dterminante qui chapperait aux spcialistes des sciences humaines.
Ce nest pas la technique qui est lobjet de lintervention FOH mais linteraction entre lhomme (les
individus et les collectifs), les quipements techniques et lorganisation du travail.
La technique ne constitue ainsi pas une limite aux interventions FOH : cette dimension nest pertinente
que dans la mesure o elle dtermine les modalits de ralisation des activits par les acteurs de
lentreprise, c'est--dire les exigences et les contraintes quelles induisent sur lactivit. Reprer les
aspects techniques pertinents dun systme sociotechnique ncessaire lanalyse et la comprhension des
situations de travail fait partie de la mthodologie de base de lintervention FOH.

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Enfin, lanalyse des accidents industriels majeurs montre que les causes profondes se construisent dans le
fonctionnement de lorganisation et les prises de dcisions. La seule comprhension de la technique est
insuffisante dans ces analyses.

Il suffit dappliquer les normes et recommandations en vigueur


Pour concevoir ou analyser une situation de travail, il suffirait de dterminer les normes appliquer, il
serait inutile deffectuer une analyse supplmentaire.
Les normes et recommandations fournissent le cadre dune certaine standardisation . Elles permettent
de saffranchir derreurs de conception grossires mais il sagit de prescriptions gnriques quil faut
adapter aux caractristiques et exigences de lactivit effective. Si elles permettent dviter des erreurs
de conception, elles ne peuvent elles seules guider la conception des situations de travail : seule
lanalyse de lactivit permet de dterminer quelles normes et recommandations sont pertinentes par
rapport aux caractristiques dune situation de travail et, ventuellement, de les adapter la ralit du
terrain.
En outre, certaines normes universelles ne sont pas toujours applicables en fonction des particularismes
de certaines situations de travail. Cest lanalyse de lactivit relle qui permet didentifier les
particularismes et de spcifier les options de conception alternatives. Le cas de la conception de bateaux
est un bon exemple de la limite de la mise en uvre des normes et recommandations ergonomiques :
lobligation de durcir les quipements pour rsister aux chocs, lhumidit, lenvironnement salin
conduit en phase de conception raliser des compromis permanents avec les normes et les
recommandations. Mais seule lanalyse de lactivit permet de spcifier prcisment les exigences quil
faut conserver et celles qui peuvent tre relches. En outre, lorsquune exigence est relche, lanalyse
de lactivit permet de spcifier les dispositions compensatoires. Par exemple, si le bruit ambiant est une
variable quon ne peut modifier pour la ramener une valeur acceptable, alors la solution dun casque
anti-bruit doit tre tudie en prenant en compte les exigences de lactivit (ncessit de prlever des
signaux sonores, de communiquer avec les autres acteurs).

Les FOH cotent trop cher pour ce que a rapporte


Une telle assertion suggre lexistence dun mauvais rapport cot/bnfice relatif aux analyses des FOH.
Dbattre de cette ide reue ncessite de substituer la logique gestionnaire focalise sur les cots par
une logique d investissement FOH . Cette substitution signifie un changement de perspective du court
terme vers le moyen/long terme. Elle ncessite de se doter doutils dvaluation des effets positifs des
interventions sur les FOH.
Bien sr, une intervention traitant des FOH a un cot Celui-ci correspond la mobilisation de ressources,
de connaissances et de comptences professionnelles. Estimer a priori que le FOH cote cher provient
souvent dune mconnaissance de la nature des interventions FOH et de la varit des cots engendrs.
Ces cots incluent la fois des cots directs (facture de la prestation interne ou externe des spcialistes
sollicits, cot de dveloppement dune ventuelle maquette ou prototype,) et des cots indirects
(temps des acteurs internes sollicits pour lanalyse).
Quels bnfices esprer en contrepartie des cots dune intervention sur les FOH ? Il suffit, pour se
convaincre des apports de la prise en compte des FOH de sinterroger : pourrait-on concevoir aujourdhui
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un nouveau racteur nuclaire sans volet dtudes et de validation des aspects lis aux FOH ? Si
lintervention sur les FOH est incontournable cest parce que les activits humaines font partie du systme
productif considr et quelles contribuent directement et indirectement ses performances et contreperformances.
Le chiffrage des gains produits par lintervention sur les FOH est parfois possible (rduction du taux
derreur, gains de productivit, conscutifs la modification de lergonomie doutils, par exemple),
parfois extrapolable (chiffrage des pertes qui auraient pu tre vites si une intervention sur les FOH avait
t mene), parfois impossible, le gain tant purement qualitatif (cas des interventions de type
diagnostic, nintroduisant pas de changement, pour lesquelles le gain sera obtenu suite la mise en
uvre dun plan dactions conscutif au diagnostic).
Quel que soit le cas de figure, si lintervention sur les FOH se limite simplement un examen superficiel
dune situation de travail, un diagnostic rapide , il est vident que les rsultats risquent dtre trs
fragiles. A contrario, plus lintervention dispose de moyens dinvestigation (accs au terrain, observations
consistantes, validation croise avec les diffrents acteurs), plus il est probable que les rsultats seront
consistants, consolids et quil sera possible de btir srieusement dessus. Les gains sont toujours la
mesure de linvestissement.

*
*

Pour conclure, les situations de travail sont des systmes complexes de facteurs en interaction qui ne
peuvent se rduire lanalyse de sous-systmes isols, en faisant simplement preuve de bon sens ou
dexprience . De mme, les logiques des concepteurs sont trop diffrentes de celles des utilisateurs.
En outre, les facteurs en interaction sont spcifiques et deux situations de travail a priori analogues
peuvent fonctionner de faon radicalement diffrente et avec des exigences et contraintes divergentes.
La conception dune situation de travail, les volutions organisationnelles ou technologiques ne peuvent
tre effectues avec russite quavec une analyse pralable du type de celle prconise par lapproche
sociotechnique, qui passe par lvaluation des modalits darticulation des diffrentes dimensions de la
situation de travail (humaines, techniques, organisationnelles, sociales). Cette analyse requiert des
modles, mthodes et techniques qui sont spcifiques du champ dintervention des FOH.

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Quelques textes de rfrence sur les FOH


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