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Approche systmique des facteurs

humains dans lentreprise


Par Laurent SAMSON
Consultant Facteurs Humains

Dfinition et champ du FH......................................................................................................................................... 3


1.1 Essai de dfinition................................................................................................................................................................................................. 3
1.2 Y a-t-il un ou plusieurs spcialistes FH ?.............................................................................................................................................................. 4
1.3 FH et notion de systme ....................................................................................................................................................................................... 4

Le FH doit souvent faire face plusieurs prsupposs......................................................................................... 5


2.1 Il est trs difficile de quantifier a priori les dfaillances humaines ..................................................................................................................... 5
2.2 Lapplication du principe il ny a qu changer les comportements est souvent limite et dangereuse ................................ 6
2.3 Lapplication de la rgle il ny a qu crire des procdures nest pas suffisante. ................................................................................ 7
2.3.1
Larrive de jeunes embauchs et le dpart des anciens ....................................................................................................................... 8
2.3.2 Il existera toujours un cart entre le travail prescrit et le travail ralis................................................................................................... 8
2.4 Il est impossible de tout prvoir ............................................................................................................................................................................ 9

Les applications e la systmique ........................................................................................................................... 10


3.1 Les apports de lcole de Palo Alto..................................................................................................................................................................... 10
3.1.1
Les paradoxes ....................................................................................................................................................................................... 10
3.1.2
Changement 1 et changement 2 ........................................................................................................................................................... 11
3.1.3
Les jeux familiaux dans les organisations ....................................................................................................................................... 11
3.2 Recadrer le problme ......................................................................................................................................................................................... 12
3.3 Adopter une autre vision ..................................................................................................................................................................................... 14
3.4 Les conflits scurit/production........................................................................................................................................................................... 16

Conclusion ............................................................................................................................................................... 18

APPROCHE SYSTMIQUE DES FACTEURS HUMAINS DANS LENTREPRISE _____________________________________________________

Le Facteur Humain, expression mystrieuse, parfois charge dincomprhension, voque bien


souvent la notion derreur humaine, daccident, voire de catastrophe.
On oublie souvent que cest grce ce facteur humain que des projets aboutissent, que des
entreprises russissent, que des systmes dits hauts risques sont fiables.
Aprs des dcennies pendant lesquelles lhomme tait considr essentiellement comme un
lment de dfaillance, un certain renversement de tendance sobserve. Il est vrai que les grands
accidents industriels : Bhopal, Tchernobyl, Piper Alpha, Tenerife, Challenger (pour ne citer queux)
ont marqu ces dcennies passes. On attribuait souvent htivement les causes de laccident au
facteur humain (FH), cest--dire lerreur ou la faute de loprateur, du conducteur, ou
du pilote.
La plupart des entreprises concernes saccordent maintenant pour reconnatre que la contribution
humaine est primordiale, quel que soit le secteur dactivit. Dans les systmes tels que le transport
arien, la ptrochimie, le secteur spatial, lindustrie nuclaire, la prise en compte du FH est de plus
en plus courante car devenue incontournable, que ce soit pendant la conception, la construction
ou lexploitation. De plus, lapport des approches FH ne saurait se limiter ces systmes de
production ou de transport. Les activits de service, employant un nombre croissant de salaris, y
sont confrontes galement. Ainsi, les ingnieurs sont amens travailler avec ce personnage
souvent nouveau pour eux quest lintervenant FH.
Cet article a pour but principal non pas dexpliciter en dtail le champ dintervention et les
mthodes de lintervenant FH, la tche serait trop ambitieuse et un article ny suffirait pas, mais
plutt de montrer travers quelques exemples comment sont pris en compte dune manire
systmique les FH afin doptimiser le fonctionnement des organisations.
Dans un premier temps, nous dfinirons la notion de FH et les liens entre FH et systmique. Puis
nous exposerons les prsupposs ou ides reues, qui faussent la perception que lingnieur a du
FH et de ses applications. Celles-ci seront illustres essentiellement par les apports de lcole de
Palo Alto dans la comprhension et la gestion des conflits, et par la mise en vidence des objectifs
antagonistes qui sont le lot courant du fonctionnement des entreprises.

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1 DFINITION ET CHAMP DU FH
1.1 Essai de dfinition
La dfinition suivante est parfois retenue :
Le facteur humain :
Lhomme, ses comportements et ses modalits de fonctionnement, les facteurs internes et
externes qui influencent ces comportements. Lincidence de ces comportements sur la qualit
et la fiabilit.
Les modalits de fonctionnement concernent
physiologique, psychologique et sociologique.

lhomme

dans

ses

dimensions

Les facteurs internes relvent des caractristiques individuelles de loprateur. Les


facteurs externes concernent plus particulirement lorganisation du travail et
lenvironnement. Le lecteur peut se rfrer au tableau 1.
Tableau 1 Exemples de facteurs pouvant exercer une
influence (positive ou ngative) sur le comportement
de lhomme au travail
Facteurs internes

 Lge, le sexe
 Lanciennet dans lentreprise et dans le poste
 Ltat de sant
 La formation : diplmes, exprience.
 Le parcours professionnel
 La motivation, le plaisir au travail

Facteurs externes

 Lorganisation du travail : la rpartition des


tches, les cadences, le contrle, les horaires
 Lenvironnement physique (bruit, chaleur,
exposition des produits toxiques), le poste
de travail
 Le mode de management : participatif ou
dirigiste, paternaliste...
 Les aspects psychosociaux :
 existence de conflits, ambiance
 de travail, relations humaines, rles, statuts et
attitudes
 Les politiques de lentreprise :
 dveloppement,
qualit,
humaines, conomie, culture

ressources

 Les dispositifs de travail : interfaces hommemachine, procdures, machines

Dautres acceptions distinguent le facteur humain : la composante humaine de lentit


considre (lentreprise par exemple), et les facteurs humains, cest--dire les dispositions de
base des quipes et des individus (volont et capacit collectives et individuelles) qui leur permettent
daccomplir leurs activits [1].

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1.2 Y a-t-il un ou plusieurs spcialistes FH ?


Il est tout aussi difficile de dfinir la comptence dun spcialiste FH. Lergonome, le psychologue du
travail ou le psychosociologue, le sociologue, le fiabiliste ou le mdecin du travail, tous sont des
intervenants dans le domaine FH sans en avoir une vision exhaustive.
Noulin [2] voque mme limpossible addition des connaissances (...) Les diffrentes disciplines
qui se donnent lHomme comme objet de connaissance lapprhendent non comme un systme
global mais travers des sous-systmes particuliers et partir de mthodes htrognes.
Lhtrognit des savoirs interdit toute addition qui composerait LA science de lhomme .
On peut donc raisonnablement penser quil nexiste pas de spcialiste FH proprement parler,
bien que cette fonction ft souvent attribue des ergonomes. Les grandes entreprises sont
parfois dotes dquipes pluridisciplinaires rassemblant des spcialistes en sciences humaines et
des ingnieurs.

1.3 FH et notion de systme


La dfinition mme du FH nous renvoie directement lapproche systmique. Une intervention
FH en entreprise ou dans une autre organisation, quelle soit de nature psychosociologique ou
ergonomique, ne peut se passer de la prise en compte de la complexit.
Cette notion de complexit ne bnficie pas non plus dune dfinition prcise :
Interrelations nombreuses, incertitude et indtermination, phnomnes alatoires, imbrication
des niveaux dorganisation, des niveaux de reprsentation, recours aux modlisations,
htrognit des connaissances et des savoir-faire, tels sont les ingrdients de la
complexit [3].
La complexit merge ds que lintervenant a franchi la porte de lentreprise. En effet, les facteurs
qui influencent les comportements sont infinis, volatils et variables. Sous-systme humain
complexe dans un systme global encore plus complexe, souvent qualifi de systme
sociotechnique , mlant troitement hommes et techniques, le FH na donc pas de limites
clairement dfinies.
La sparation entre sous-systmes humain et technique est dailleurs souvent qualifie
dartificielle. Opposer les facteurs humains aux facteurs techniques ne semble pas crdible, la
technique et lorganisation ntant pas inhumaines ; il semblerait plus opportun dvoquer le
clivage organisateurs/excutants [2].
Les sociologues mettent en avant linterdpendance des facteurs techniques et humains. Tout
changement technique entrane des ractions sur le FH, et ne pas en tenir compte expose des
checs [4].
Pour illustrer ceci, reprenons un peu notre compte le paradigme qui a domin la
notion mme de FH depuis la mise en uvre des grands systmes risques. Lide
qui a prvalu longtemps tait que lhomme tait faillible et quil fallait donc le
remplacer par des machines, en automatisant autant que possible les systmes.
Cette ide, bien que sduisante au dpart, na pas apport tous les espoirs attendus.
Les automatismes sont conus, programms, cbls et maintenus par des hommes.
Le FH ne commence donc pas uniquement lorsque le systme automatis est remis
cls en mains aux oprateurs (les excutants), dont on attend quils auront le
comportement idal face aux dfaillances possibles, bien quincertaines, de ce
systme. Concrtement, on espre quils sauront faire face aux nombreux alas non
prvus (ni prvisibles) par les concepteurs.
Ces systmes mettent en fait les oprateurs en situation de surveillance monotone, lors de
longues squences de production au cours desquelles il ne se passe rien ou presque. Lorsque
survient lincident, les oprateurs ne sont plus entrans faire face et ne peuvent donc pas
grer cet incident dune faon optimale. La dfaillance humaine peut alors entraner des
consquences importantes, ce qui ne fait que renforcer limage ngative du FH.

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Il existe bien un paradoxe de lautomatisation dans la mesure o les oprateurs, pour rcuprer
une situation dgrade, doivent tenir compte la fois du fonctionnement de linstallation et des
dcisions prises par les automatismes. La tche devient alors plus complique [3].
Il est donc logique, quoiquun peu provocateur, de reconnatre que lerreur humaine bnigne
prsente malgr tout un ct positif, dans le sens o elle vaccine contre la survenue derreurs
plus graves. Un systme sr tend donc tolrer lerreur en mettant en place des boucles de
rattrapage et autres lignes de dfense techniques ou organisationnelles qui rattrapent lerreur ou
en limitent les consquences. Cette ide fait son chemin dans les industries concernes.
Lexemple 1 illustre larrive dun nouveau systme technique dont la mise en place a
pos quelques problmes dadaptation, montrant ainsi quun systme automatis peut aller
lencontre des savoir-faire des oprateurs. Ces savoir-faire garantissaient la fiabilit de
lancien systme.
Exemple 1 : Lhomme et lautomate
Dans une industrie de process, la mise en place dun nouveau systme automatis a entran des
contraintes nouvelles pour les oprateurs. Cette situation est banale et constituerait presque
une lapalissade car tout changement technologique gnre des difficults dapprentissage, de
prise en main et dappropriation.
Sans dnier le gain en productivit et en scurit apport par ce systme, sa mise en place a
rvl quelques lacunes de conception qui par la suite pouvaient savrer engendrer des
risques. En effet, avec lancien systme, les oprateurs avaient dvelopp un savoir-faire et des
stratgies opratoires leur permettant de faire face la variabilit des situations quils pouvaient
rencontrer.
Ces savoir-faire taient en quelque sorte des gages du bon fonctionnement et de la production,
mais galement des rvlateurs de lintelligence pratique dveloppe et mise en uvre pour
faire face aux dysfonctionnements ou aux situations dgrades.
Le nouveau systme, faisant plus largement appel lautomatisation, allait brutalement mettre
en pril ces savoir-faire. Lintroduction de boucles de rattrapage dans le systme technique
empchait en effet les oprateurs dutiliser ces savoir-faire. Le message qui leur tait adress
tait : maintenant que vous tes dots dun nouveau systme performant, vous devriez faire
moins derreurs .
Or, la remise en cause des stratgies opratoires tablies de longue date et ancres dans le
rfrentiel collectif des oprateurs a eu un effet contraire. Lors des oprations dlicates, ces
lignes de dfense ne permettaient plus dassurer la production. Il a donc t dcid de
shunter ces protections lorsque le besoin sen ferait sentir... et afin de pouvoir continuer la
production.

2 LE FH DOIT SOUVENT FAIRE FACE PLUSIEURS PRSUPPOSS


La notion de FH vhicule encore un certain nombre dides prconues, qui faussent la
reprsentation quen ont les chefs dentreprise et leur donne une ide errone de ce quils
peuvent attendre dune intervention dans ce domaine.

2.1 Il est trs difficile de quantifier a priori les dfaillances humaines


Cette quantification probabiliste a t dveloppe dans les dcennies passes dans le
nuclaire ou la ptrochimie. Plusieurs mthodes ont t labores, dont celle de Swain qui est lun
des principaux instigateurs de cette dmarche [5]. Sa mthodologie permet destimer la probabilit
de dfaillance humaine lors dune intervention.
Par exemple, la probabilit de se tromper de vanne lors de la manuvre en local dune
vanne, qui est tiquete clairement et sans ambigut, situe lcart dautres lui
ressemblant, est de 1.103. Cette probabilit ne prend pas en compte un certain nombre de
variables (les facteurs qui influencent les comportements) telles que lheure de

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lintervention, les conditions temporelles, de temprature, de bruit, dexposition ( des


produits chimiques ou des rayonnements, etc.). Il est vrai que ces facteurs auront une
influence diffrente sur des individus diffrents. Placs dans une situation donne, les
individus ne ragissent pas tous de la mme manire. Laspect collectif du travail nest pas
pris en compte. De plus, cette mthode ne permet pas dtablir des recommandations
exactes damlioration de la situation de travail, qui pourraient faire baisser cette
probabilit [5].
Un exemple de cette difficult est donn par lINRS [6]. Il a t demand des ingnieurs,
spcialistes de la rsistance des matriaux dans lindustrie nuclaire, de quantifier la
probabilit de dfaillance dun conduit en acier de haute qualit. Les conditions de temps,
de temprature, de vibrations taient donnes prcisment. Les rsultats sont loquents : la
dispersion des rsultats va de 5.106 1010 !
Si lon rencontre de telles difficults de quantification dans un domaine technique aussi
limit, est-il raliste de vouloir quantifier les probabilits de dfaillance pour des
interventions humaines dont les conditions changent en permanence, ne serait-ce que par la
variabilit des oprateurs, des conditions dintervention, des situations de travail ?
La commission denqute de laccident de la navette spatiale Challenger avait mis en
vidence la diffrence destimation des probabilits de catastrophe chez les responsables de la
NASA. Les responsables de projets techniques estimaient la probabilit 1 risque sur 200
lancements alors que les managers lestimaient 1 pour 100 000 lancements ! [7].
A contrario, les tudes probabilistes concernant les facteurs humains (EPFH) utilises en
centrale nuclaire arrivent un rsultat plus prcis car elles sont utilises dans la gestion
des incidents. Les actes faire sont beaucoup plus limits et les quantifications fournies
manent de nombreuses sances de formation sur simulateur, au cours desquelles les
quipes de conduite des centrales sont entranes rgulirement faire face tout
incident.
Seules des donnes issues des observations de lactivit de travail permettent dapprocher la
variabilit des situations de travail et dapporter de la connaissance sur les lments qui peuvent
conduire loprateur se tromper.

2.2 Lapplication du principe il ny a qu changer les


comportements est souvent limite et dangereuse
La dfinition du FH cite plus haut pourrait laisser croire quil suffit de changer les
comportements des salaris pour obtenir une meilleure production ou une fiabilit accrue.
Le changement de comportement constituerait donc la principale variable dajustement
pour rpondre aux besoins macroscopiques de lentreprise.
Le comportement est la manire dtre et dagir des tres vivants. Cest la partie
observable de lactivit dun sujet dans son interaction avec lenvironnement [8].
Vouloir changer les comportements aboutit souvent une impasse. Il serait dabord
souhaitable de dfinir quel comportement on souhaite dvelopper et se poser quelques
questions pralables :
 Quels sont exactement les comportements futurs souhaits ?


En quoi les comportements actuels ne rpondent-ils pas aux besoins de lorganisation ? Ou ceux de
la direction ? Quel est le diagnostic qui permet daffirmer que les comportements actuels sont
inadapts ?

 Trs souvent, on souhaite que les salaris respectent davantage les prescriptions. Souhaite-t-on vraiment
que le comportement idal soit la stricte application de consignes et de mthodes (dont les salaris
nont pas t associs la conception la plupart du temps) ? Si oui, est-on prt faire le deuil de
la crativit, de la dbrouillardise, de lintelligence pratique ?
 Comment validera-t-on que les nouveaux comportements sont bien ceux que lon esprait ? Daprs les
rsultats de lentreprise ?

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Les salaris bnficient dun niveau dinstruction croissant et nont plus le mme rapport au
travail, lequel nest plus considr comme une obligation. Ils ont donc des attentes diffrentes
par rapport la nature du travail. Ils ont dvelopp un esprit critique sur la faon dont ils
sont manags, sur lorganisation, sur leurs motivations. Ils sont eux aussi en attente dun
changement de comportement de la part de ceux qui les managent.
Imaginons un dialogue entre un intervenant FH et un chef dentreprise qui souhaite changer les
comportements. Lintervenant cherche comprendre et analyser la demande du chef dentreprise.
Exemple 2 : Le dialogue imaginaire
Intervenant : Pourquoi voulez-vous changer les comportements ?
Chef dentreprise : Les salaris ne me semblent pas assez motivs.
I:

Quest-ce qui vous fait dire cela ?

CE : Les rsultats ne sont pas la hauteur.


I:

Et vous pensez que cela vient du comportement des salaris ?

CE : Euh... peut-tre pas uniquement mais a me semble important.


I:

Quels sont les autres facteurs ?

CE : Je vais vous donner un exemple. Nous avons mis en place de nouvelles machines et
des nouvelles mthodes de travail. Or nous avons constat de labsentisme et des refus de se
former ou de mettre en uvre ces nouvelles mthodes.
I:
Les salaris ont-ils t impliqus ou associs dans la dfinition et la conception de ces
nouveaux outils ou mthodes ?
CE : Non.
I:

Pourquoi ?

CE : Nous navons pas eu le temps. Nous avons eu beaucoup de commandes suite au lancement
de notre dernier produit. Les commandes ont doubl. Nous avons bien augment la production
mais pas encore assez pour rpondre aux demandes.
I:

Si je comprends bien, lentreprise est en plein dveloppement ?

CE : Oui, oui, au-del de nos esprances.


I:

Mais nest-ce pas aussi grce aux salaris ?

CE : Oui, il y a deux ans nous avons eu des difficults, ils se sont fortement mobiliss et nont pas
compt leur nergie. Bien sr il y a eu des conflits, mais globalement a sest bien pass.
I:
Donc ils ont eu un comportement plutt positif et cest aussi grce ce comportement
que lentreprise se dveloppe ?
CE : Oui.
I:

Que souhaitez-vous changer comme comportement ?

CE : Euh... ce nest peut-tre pas un problme de comportement.


Face des comportements collectifs ou individuels qui paraissent irrationnels, rappelons que ces
comportements qui sont considrs comme un problme peuvent tre la solution [17].

2.3 Lapplication de la rgle il ny a qu crire des procdures


nest pas suffisante.
La place des procdures et des modes opratoires est incontournable et nul ne saurait
contester leur intrt en matire de fiabilit humaine. Aucun systme industriel complexe ne
saurait sen passer.
Les procdures posent souvent des problmes leurs concepteurs lorsque celles-ci concernent

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des systmes pour lesquels il est impossible de prvoir lavance toutes les configurations [8].
Citons entre autres les incidents et autres dysfonctionnements qui ne manqueront pas dintervenir.
Lergonomie, souvent confronte la conception des procdures, part du principe que lanalyse de
ce que fait rellement loprateur permet dlaborer des procdures adaptes. Lautre principe de
base est dassocier les utilisateurs de cette procdure lors de sa conception, au-del de
lobservation de leur activit de travail. Les psychosociologues ajouteraient dailleurs que lhomme
ne soutient que ce quil a contribu crer.
Il nest bien sr pas envisageable danalyser lactivit de tous les oprateurs dun systme
complexe de 2 000 salaris. Cependant, il est possible danalyser en priorit les activits risques
pour lesquelles cette approche pourrait tre utilise avec profit, et dy associer les oprateurs. Nul
doute quune sance dautodiagnostic sur ce sujet serait certainement riche et crative.
Dun point de vue systmique, la procdure est la rsultante de facteurs organisationnels,
managriaux et techniques. Elle est souvent rvlatrice de la faon dont le travail est conu et de
la place qui est attribue lhomme dans le systme.
Deux autres problmatiques peuvent se poser aux concepteurs de procdures.

2.3.1 Larrive de jeunes embauchs et le dpart des anciens


Les entreprises qui voient une part importante de leur personnel partir en retraite mettent souvent
en place une Gestion Anticipe des Comptences, des dmarches de systme de Knowledge
Management (management des connaissances) ou tout autre systme danticipation de la perte
de savoir, invitable avec le dpart de salaris expriments. Il apparat alors urgent lentreprise
dlaborer un systme de transmission des savoirs entre jeunes et anciens.
Trs souvent, il est demand aux oprateurs expriments de consigner leurs connaissances par
crit sous forme de modes opratoires.
Or, cette dmarche se heurte des cueils majeurs. Lun est li aux savoirs eux-mmes.
Les oprateurs nont pas conscience de toutes leurs connaissances. Les ficelles de mtier,
lintelligence pratique, les savoir-faire, la connaissance du terrain sont des savoirs qui ne
sont pas totalement conscients. Il est difficile de faire verbaliser spontanment les
oprateurs sur leur activit. De plus, les savoir-faire ne sont pas homognes. Pour effectuer
une mme tche prescrite, des oprateurs diffrents mettront en uvre des savoir faire
diffrents pour arriver aux mmes rsultats.
Pour illustrer ce propos, demandons un proche de dcrire sa faon de conduire. Il rpondra
certainement en termes de mode opratoire : je mets le contact, je desserre le frein
main, je regarde dans le rtroviseur, etc. . Maintenant, installons-nous dans la voiture et
filmons notre ami en train de conduire, puis confrontons le au film. Les rsultats seront
surprenants et le premier tonn sera notre acteur improvis, trs certainement surpris de voir sa
faon de conduire.
Ces connaissances procdurales sont automatiques et inconscientes et ne ncessitent pas une
gestion importante des ressources cognitives de loprateur (attention, mmoire).
La dmarche consistant filmer loprateur est couramment utilise en ergonomie, et il nest
pas rare que celui-ci stonne en sexclamant je ne pensais pas que je faisais tout cela .
La transmission des savoirs ne peut pas se faire uniquement par les procdures. Le
compagnonnage doit garder une place importante, ce qui nempche pas de dfinir des
objectifs et des procdures.

2.3.2 Il existera toujours un cart entre le travail prescrit et le travail


ralis.
Cet cart permet le plus souvent aux oprateurs de raliser leurs objectifs en termes de dlais et
de qualit. Il est donc plus opportun de chercher savoir comment font les oprateurs et non
pourquoi ils dvient de la procdure.
Le problme des procdures est largement pos aux intervenants FH. Quel niveau de dtail les
procdures doivent-elles comporter ? Si elles sont trop dtailles, elles dmotivent les

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professionnels et ne seront pas respectes. Si elles ne sont pas assez dtailles, elles
paratront insuffisantes aux oprateurs novices. Si elles sont trop nombreuses, loprateur risque
de choisir celles qui lui conviendront le mieux. Nous appelons ce dilemme le serpent de
mer du FH , pour paraphraser de Montmollin [9] qui parlait du monstre du loch Ness
lorsquil voquait la difficult de dfinir les objectifs dune action de formation.

2.4 Il est impossible de tout prvoir


Comme le disait G.B. Shaw avec humour : les prvisions sont toujours difficiles, surtout quand
elles concernent lavenir .
Lhomme a toujours cherch anticiper et matriser le risque, quitte vouloir le rduire
nant. Mais les systmes actuels prsentent un tel niveau de complexit quun risque en chasse un
autre.
Les dmarches de gestion des risques visant le risque zro ont souvent montr des limites.
Le traitement de laffaire de la vache folle en Grande-Bretagne en est un bon exemple. Par
application du principe de prcaution, le gouvernement a dcid dincinrer des troupeaux entiers,
les liminant ainsi dfinitivement du circuit de contamination de lencphalite spongiforme bovine
lhomme. Mais cette incinration massive a dclench une mission de dioxine bien au-del des
seuils tolrables... ce qui bien sr ntait pas prvu. En six semaines de crise, avec
lextermination dun million trois cent mille btes, 63 grammes de dioxine se sont chapps dans le
ciel, contre 88 grammes produits par les industries et les fermes pour lensemble de lanne
1999. La dioxine est cent fois plus dangereuse que larsenic.
Les systmes sociotechniques sont confronts trois types dincertitudes [7]. Les
incertitudes techniques (faiblesses, insuffisances, phnomnes physiques mal matriss). Elles
gnrent des erreurs latentes qui ne demandent qu se rveiller lors de la combinaison des causes
complexes de laccident. Les incertitudes humaines (limpossibilit de modliser lhomme au travail et
linsuffisance du prescrit), et les incertitudes organisationnelles qui constituent certainement le
point le plus vulnrable du systme. Les spcialistes des accidents industriels estiment que nous
sommes entrs dans lre de laccident organisationnel. Ce nest donc plus uniquement le FH
mais plutt un ensemble de facteurs organisationnels qui crent laccident.
Lhistoire des accidents industriels clbres montre un point commun : lexistence de
prcurseurs [10]. Sans prtendre que ces accidents taient prvisibles, un certain nombre de
signaux annonciateurs de lvnement avaient t mis, soit par les oprateurs eux-mmes, soit
par laccumulation de dysfonctionnement en tous genres, techniques ou organisationnels. Ainsi,
avant laccident de Bhopal, les signaux annonciateurs que lon appelle aussi plus
communment les signaux faibles auraient d attirer lattention des dcideurs sur la
dgradation progressive de ltat de la scurit de linstallation. La prise en compte des signaux
faibles est aussi une approche systmique, mettant en vidence des dysfonctionnements
conomiques, managriaux, humains et techniques. Les prcurseurs de laccident de Bhopal taient
varis :
 il avait t constat une perte de confiance des oprateurs dans leur systme dalarmes ;
 les audits dUnion Carbide USA avaient dnonc le manque de scurit et la dgradation des conditions de
maintenance ;
 les syndicats locaux avaient alert la direction sur ces mmes sujets ;
 la survenue daccidents graves aux USA navait pas donn lieu un retour dexprience vers lusine de Bhopal ;
 des difficults conomiques avaient engendr une rduction deffectifs, dont le dpart de techniciens
expriments.
Chaque dysfonctionnement pris isolment ne constitue pas un signe suffisamment pertinent
pour alerter les dcideurs. Mais Goethe disait que les vnements venir projettent leur ombre
en avant . Il est donc ncessaire de mettre en place un systme de dtection et de veille sur ces
signaux faibles et de pouvoir les interprter rapidement. Cela demande une organisation ainsi
quune mthodologie rigoureuses, afin de ne cibler que les signaux pertinents et pas les

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dysfonctionnements organisationnels habituels, rvlateurs de la rgulation des activits


humaines dans un systme complexe.

3 LES APPLICATIONS E LA SYSTMIQUE


Nous avons vu ci-dessus que la dfinition mme de FH tait systmique par nature. Lintervention
du spcialiste FH ne fait pas lconomie de cette approche. Nous ne dvelopperons pas ici la
faon dont les analystes du travail et des organisations, tels que les ergonomes, abordent de faon
naturelle une posture danalyse systmique. Nous prenons plus volontiers le parti de prsenter
lapport dune cole de pense systmique, ne de la psychologie et de lanthropologie.

3.1 Les apports de lcole de Palo Alto


Les crateurs de la clbre cole amricaine de Palo Alto ont dvelopp une nouvelle faon
de voir et de penser les relations humaines. Ils ont utilis les principes de la cyberntique et de
lanalyse des systmes. Lquipe du Mental Research Institute (MRI) a cr les thrapies
brves et les thrapies familiales. Les travaux du MRI ont eu un retentissement mondial, jamais
dmenti.
Les mthodes dveloppes par lcole de Palo Alto sont parfois utilises en entreprise et
permettent dapprhender diffremment les relations humaines [11]. Les possibilits de
comprhension et daction sur les relations humaines dans lentreprise ou les organisations
quoffrent ces mthodes sont trs certainement sous-estimes.
Trois concepts peuvent nous intresser particulirement : les notions de paradoxe, de
changements et de jeux.

3.1.1 Les paradoxes


Toute situation de travail gnre des injonctions paradoxales. Les chercheurs de Palo Alto ont
travaill sur linfluence des paradoxes et des doubles contraintes (double-bind) sur les individus.
Ainsi, sil vous est demand de rpondre linjonction : sois spontan , vous ne pourrez
que dsobir. Car pour obir cette injonction il vous faudrait tre spontan par
dsobissance ou ne pas obir. Il en va de mme pour la formule ne sois pas si docile .
Au dpart, les chercheurs de Palo Alto, travaillant sur la gense des schizophrnies, ont
identifi ces injonctions paradoxales comme lment pathogne. Elles sont pathognes
galement dans les organisations.
Les entreprises gnrent souvent des doubles contraintes. Ainsi faire vite et bien en est une.
Grer diffrents objectifs contradictoires dans un projet complexe en est une autre. Lvolution
naturelle des organisations multiplie les situations de contraintes croises et une part
dinjonction paradoxale est invitable. tous les niveaux, ce qui merge est de devoir raliser
des objectifs sans les moyens correspondants, davoir des demandes implicites avec des
instructions explicites, dtre contraint denfreindre certaines rgles pour remplir les objectifs
[12].
Lexigence davoir appliquer la lettre intelligemment les consignes , constitue un paradoxe
quotidien dans nombre dentreprises. Soit on applique la consigne la lettre, et donc sans intelligence, soit on lapplique avec intelligence, ce qui revient pouvoir ladapter ou la remettre en cause
en fonction de la situation.
Dans la situation de travail dcrite ci-dessous, il est demand des oprateurs dtre vigilants
(et en quelque sorte de changer leurs comportements) alors que le systme technique et
lenvironnement tendent baisser cette vigilance.
Exemple 3 : Soyez vigilants
Un exemple type dinjonction paradoxale se retrouve dans une situation de travail dune industrie
risques. Dans cette situation les oprateurs sont amens effectuer des manutentions avec un
pont et transporter des matires dangereuses.

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Ces oprations se font en 3 8 et dans des conditions de chaleur et dhygromtrie importantes. Le


travail est rptitif, voire monotone, et chaque squence de manutention dure environ vingt
minutes. La conception du pont est relativement ancienne et les oprateurs comptent surtout sur
leur vision pour manipuler sous leau ces matires dangereuses.
Il y a eu plusieurs incidents de fonctionnement que lon a dabord attribus un peu htivement
lerreur humaine. Les recommandations damlioration qui ont t mises la suite de ces
dysfonctionnements ont consist essentiellement en un renforcement des procdures et des
rappels au personnel sur limportance de la rigueur, et la ncessit dtre vigilant pendant ces
phases.
Or, tout contribue justement baisser cette vigilance : la chaleur tout dabord, le fort taux
dhumidit, la posture de travail. Quoique peu contraignante, cette posture est statique.
Loprateur est debout son poste de travail et lexigence visuelle de la manutention renforce
cette rigidit posturale.
La situation est quelque peu paradoxale et se situe plutt dans le domaine du changement 1,
dont on trouvera lexplication ci-aprs.

3.1.2 Changement 1 et changement 2


Les chercheurs de Palo Alto ont galement mis laccent sur le changement ou plutt les
changements. Ils ont introduit la notion de changement 1 et changement 2.
Le changement 1 consiste faire toujours plus de la mme chose . Ce type de
changement sopre en restant dans les rgles et ne modifie en rien ces rgles de
fonctionnement actuelles du systme. Certains facteurs peuvent tre modifis mais le
systme reste relativement stable. On peut parler dhomostasie, phnomne bien connu dans
les systmes vivants, et qui consiste en un rglage et un autoentretien, par rtroaction de ltat
dquilibre dans un systme.
Le changement 2 affecte le systme et le modifie. Cest le changement systmique. Un
phnomne de rupture peut tre associ ce type de changement. Cest aussi le
changement de changement. Il correspond un changement de comportement (du
systme) et ncessite une intervention extrieure.
Exemple 4 : Un exemple de changement 1
Laccident du DC10 de Turkish Airlines, survenu le 3 mars 1974 et ayant entran le dcs de
346 personnes, est rvlateur de ces notions de changements 1 ou 2.
La cause de laccident est la dpressurisation brutale dune porte de soute, ayant rendu lappareil
incontrlable.
Lenqute a montr quau cours des 10 derniers mois 170 incidents relatifs la fermeture des
portes de soute avaient t recenss sur ce type dappareil. On retrouve ici les fameux signaux
prcurseurs dcrits dans le paragraphe 2.4.
La modification du mcanisme de fermeture de la porte qui en avait rsult tait insuffisamment
tudie. Mais surtout une notice en anglais expliquait aux bagagistes comment refermer la
porte. On peut donc considrer quil sagit dun changement 1 : toujours plus de procdures.
Malheureusement le bagagiste dorigine trangre laroport de Roissy tait illettr.
Nul doute quune modification complte de la porte (un changement 2) aurait vit cet
accident.

3.1.3 Les jeux familiaux dans les organisations


Les praticiens de Palo Alto ont dabord travaill sur les jeux qui pouvaient stablir entre
membres dune mme famille, dans le cadre de la relation entre conjoints ou entre parents et
enfants. Ces travaux ont permis le dveloppement des thrapies familiales et systmiques. Ces
mthodes ont ensuite t utilises avec succs dans les organisations, dans lesquelles on
retrouve souvent les mmes symptmes de dysfonctionnements relationnels entre individus.
Il ne sagit pas de jeu au sens ludique du terme, mais bien de problmes relationnels

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pouvant affecter durablement le fonctionnement dune organisation. Le jeu consiste en


une srie de transactions dont les protagonistes cherchent tirer un bnfice au dtriment
des autres. Lanalyste va considrer cette situation comme un systme dont les
comportements constitueront en quelque sorte les symptmes de dysfonctionnement.

3.2 Recadrer le problme


Lintervenant FH, sollicit pour rsoudre des problmes relationnels ou organisationnels,
sattachera dabord, comprendre ces jeux et pourra tre amen utiliser la technique du
recadrage. Watzlawick [13], citant pictte, rappelait que ce ne sont pas les choses qui
troublent les hommes, mais lopinion quils en ont .
Exemple 5 : Le recadrage
Cet exemple provient de lanalyse dinterventions de spcialistes en mesures physiques dans une
industrie de process. Les techniciens reprochaient aux contrematres de ne pas leur donner
dautonomie et de ne pas les responsabiliser. Les contrematres, quant eux, reprochaient aux
techniciens de ne pas tre autonomes et responsables. Il stait install une espce de jeu
qui semblait avoir ainsi trouv son quilibre, chaque groupe renvoyant lautre la responsabilit
de cet tat de fait. Cependant les tensions entre les deux groupes existaient, mme si elles
nentravaient pas le fonctionnement de lorganisation.

CONTREMATRE
personne ressource
pour les techniciens

Vous ntes pas assez autonomes

TECHNICIEN

Vous ne nous donnez pas dautonomie

ont besoin dune


ressource logistique

Lanalyse dactivit a montr que, sur le terrain, la grande variabilit des interventions et des
situations ncessitait davoir une personne ressource qui, restant au bureau, pouvait tre
contacte facilement par tlphone et apporter des renseignements aux techniciens sur le terrain, leur acheminer du matriel si besoin, ou le plus souvent les aider distance pour un
diagnostic.
Cette personne ressource disposait en effet des documentations techniques lui permettant de
dispenser ces renseignements. Bien sr, il sagissait dun contrematre, qui se prtait au jeu de
bonne grce.
La prsentation des analyses dactivit aux techniciens a permis de mettre plat ce systme et
de le voir diffremment en reformulant le problme : vous avez besoin dune personne
ressource, cette personne doit-elle tre obligatoirement un contrematre ? . La rponse cette
question a permis de responsabiliser les techniciens en les affectant dans cette fonction
dassistance, en reconnaissant ainsi leurs comptences.
Ce type de changement modifie les prmisses qui gouvernent le systme en totalit [13] et
constitue en quelque sorte un recadrage . Il permet de modifier le sens accord la
situation et pas ses lments concrets. Il dplace le problme de son cadre symptomatique et le
met dans un autre ne comportant pas limplication dimmuabilit.
Lapproche de Palo Alto permet de comprendre la plupart des conflits et de les rsoudre.
Les interventions qui sont demandes aux intervenants FH tendent voluer vers le champ
psychosociologique. Aprs une longue priode pendant laquelle on a cru que la bonne
sant dune organisation tenait labsence de conflits, on reconnat maintenant que la
russite dun groupe humain apparat surtout conditionne non par labsence de conflits,
mais plutt par une bonne gestion de ceux-ci et par leur clarification [4].
Gestion de conflits, cohsion dquipes ou team-building, actions de diagnostic socioorganisationnel, amlioration de la communication, stratgies de management, coaching
constituent le lot de lintervenant. On peut tre surpris a priori par lextension de ce champ
dactivits du FH. Quel est le lien entre ces interventions et la sret/fiabilit dune installation ?

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Il ny a pas de fiabilit humaine sans des quipes soudes. Le psychosociologue Beckard un


des pres du dveloppement des organisations avait mis des postulats. Le premier est
que les lments de base dune organisation sont les quipes .
Dans les systmes hauts risques qualifis galement dorganisations haute fiabilit
la sret est assure par les hommes, nous lavons expliqu ci-dessus. Les hommes travaillent
en quipe, lactivit est minemment collective. Les quipes qui grent les salles de
commande des raffineries ptrolires ou des centrales nuclaires ont donc tout intrt
bnficier dun fonctionnement collectif stable et ne pas souffrir de conflits larvs.
La plupart de ces conflits peuvent tre assez facilement rsolus, pour peu quon se donne
du temps et des moyens, ainsi quune mthodologie et une dontologie rigoureuses.
Bien heureusement, toutes les entreprises ne sont pas concernes par des enjeux forts en
matire de sret ou de risques. Dans toutes les organisations nous sommes confronts
en tant quobservateur ou acteur des micro conflits relationnels qui vont parfois jusqu
paralyser le bon fonctionnement dun service.
Par exemple, qui na pas connu lexemple dun manager se plaignant de son subordonn
et laccusant dincomptence ? Dissquons ici le mcanisme subtil mis en jeu.
Exemple 6 : Le mcanisme de la prdiction qui se ralise elle-mme [14]
Le manager (Durant) estime quil aura des ennuis avec lemploy (Dupond) car celui-ci vient
dtre affect dans son service sans que Durant lait souhait.
Durant va donc sefforcer de ne confier Dupond que des tches mineures, par volont de se
prmunir.
Dupond ne sintresse donc pas sa tche, il se sent perscut, montre des signes de
dmotivation et de mauvais rsultats.
Ce comportement confirme la prdiction de Durant et conforte le mcanisme.
On retrouve ce mcanisme dans le renforcement du systme de procdures dans des
industries hauts risques [10].
Lencadrement a tendance exercer des pressions pour que le personnel respecte
strictement les consignes et prescriptions de scurit, car les incidents et autres
dysfonctionnements viendraient dun non-respect de ces consignes.
Ces pressions gnrent des stratgies dfensives et du mcontentement, de
linsatisfaction du personnel. Les pratiques de travail tendent alors devenir de plus en
plus opaques.
On constate alors une augmentation des pressions de la part de la hirarchie, tendant
devenir du changement 1 toujours plus de procdures, de formations, de rappels
dobligations, etc. .
Cette prdiction qui se ralise delle-mme nous autorise un rapprochement avec la
fameuse thorie des prophties auto ralisatrices . La prophtie auto ralisatrice est
une dfinition dabord fausse dune situation, mais cette dfinition errone suscite des
comportements qui la rendent vraie [15].
Ainsi un spculateur, bien introduit sur les marchs boursiers, peut faire courir la rumeur
de limminence dun krach. La raction des marchs peut tre brutale et entraner un
vritable sisme conomique.
Watzlawick [13] cite des informations voquant une pnurie dessence en 1979 et qui ont
provoqu une rue vers les station-service, dclenchant ainsi une relle pnurie.
La littrature systmique [16] nous offre une parabole dont le rsultat sapparente
fortement un recadrage.

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APPROCHE SYSTMIQUE DES FACTEURS HUMAINS DANS LENTREPRISE _____________________________________________________

Exemple 7 : La parabole de la tte de pont du mthanier


Des experts taient confronts un problme apparemment complexe. Il leur tait demand de
dfinir un nouvel alliage rsistant la projection de mthane liquide (donc trs froid) sur le pont en
tle du mthanier.
La fissuration des flexibles de dpotage tant pratiquement invitable, des gouttes de mthane
tombaient sur le pont du mthanier, chauff par le soleil, entranant ainsi des fissurations
importantes, dues aux chocs thermiques.
Un gros contrat avait t pass avec un bureau dtudes pour trouver ce fameux alliage
rsistant ces chocs.
Jusquau jour o un ingnieur recadra le problme en sinterrogeant sur le pourquoi de ce
problme. Il en dduisit que lobjectif tait plutt dviter un contact du mthane sur la tle. Il
suffisait en fait de drouler du carton ondul entre les flexibles et la tle du pont.
En changeant le problme en reformulant plus soigneusement le projet on suggrait la
solution.
Dans le sminaire de management suivant, lintervenant recadre le problme sur une
perspective dvolution plutt que sur une situation actuelle insatisfaisante, aux dires du
demandeur.
Exemple 8 : Le sminaire de management
Un manager, souhaitant amliorer la qualit de management des contrematres de son service,
avait demand un consultant dlaborer un sminaire dune journe. Dans ce sminaire, les
contrematres auraient pu identifier eux-mmes leurs dysfonctionnements et travailler leur
rsolution. En fait le manager souhaitait que le groupe travaille sur les dysfonctionnements quil
avait lui-mme rpertoris.
Une telle demande bien quintressante sur le fond ntait pas recevable en ltat. En effet,
on retrouvait les ingrdients qui ne pouvaient que faire chouer lintervention :


un paradoxe du style : identifiez vos dysfonctionnements et rsolvez ceux que moi, manager, jai identifis;

le libell de lintervention (la qualit de management des contrematres) ne pouvait que gnrer des
attitudes dfensives. Imaginons un instant ltat desprit du collectif de contrematres, somms de samliorer.
Peut-on imaginer quils auraient t motivs par une telle journe ?

Lanalyse de la demande a permis dlargir la problmatique de dpart dun point de vue


systmique. Les contrematres ne sont pas isols et fonctionnent en interaction avec les autres
composants du systme global que constitue lentreprise.
Ils sont donc en interaction avec des techniciens (les manags ), lingnierie, la hirarchie, les
interfaces clients, etc. La qualit du management dpend en grande partie du rsultat de ces
interactions.
Lanalyse de celles-ci a permis de montrer que les dysfonctionnements ntaient pas dus aux
comptences managriales des contrematres, mais plutt des facteurs organisationnels tels
que de nouvelles exigences de qualit et de fiabilit.
Le nouvel objectif, reformul, du sminaire fut donc : devant laugmentation des exigences,
quelles valeurs de management devons nous mettre en place ? . En effet les exigences de
qualit et de service taient en perptuelle augmentation.
Le sminaire a donc pu se drouler sans tension et donner loccasion de dgager des axes
damlioration organisationnels et managriaux.

3.3 Adopter une autre vision


Un autre apport de lanalyse systmique, et pas le moindre, tient la posture de lintervenant
FH. Ne doit-il pas adopter spontanment une vision large et globale des choses ?

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Exemple 9 : Une autre vision


Dans une grande entreprise, laccueil de la clientle se fait au tlphone ou au guichet. Laccueil
tlphonique regroupe une dizaine dopratrices et il a fait lobjet dune analyse ergonomique.
En effet, pour la direction les rsultats ne semblaient pas la hauteur, les opratrices se
plaignaient de stress, labsentisme tait important ; tout cela constituait les ingrdients idaux
pour une intervention FH.
Celle-ci a permis dapporter une autre vision du travail effectu par les opratrices. Elles avaient
dvelopp un certain nombre de comptences, non reconnues ou plutt non connues par la
hirarchie. Sans tre formes spcialement la rsolution des conflits, elles taient devenues
expertes dans la gestion de ceux-ci. Il faut rappeler que les clients mcontents prennent
directement leur tlphone pour exprimer leurs rcriminations, souvent avec vhmence.
Les opratrices devaient grer trois sortes de dialogues : avec le client, avec lordinateur et avec
le service technique. Pour grer ce dernier, elles avaient d acqurir un minimum de
connaissances techniques afin de prvoir et de ngocier au mieux lintervention des
techniciens chez le client en termes de dlais et de nature de lintervention.
Le travail de ces opratrices tait troitement contrl, ainsi la hirarchie tait capable de
connatre le nombre dappels trait par chacune dentre elles, ainsi que le temps pass pour
chaque appel.
Une opratrice avait des rsultats bien infrieurs la moyenne du groupe et faisait lobjet de
remarques de la part de la hirarchie. Or si cette opratrice traitait deux fois moins dappels que
les autres, cest parce quelle tait la plus exprimente ! Contradiction certes, mais qui
sexplique par le fait quelle tait devenue avec lexprience une experte dans le traitement
des cas difficiles. Les autres opratrices lui basculaient les appels demandant plus de
connaissances, voire des capacits de ngociation accrues. Bien videmment le temps pass par
appel tait deux fois plus long. Mentionnons aussi le rle implicite de formatrice que cette
opratrice assumait.
Il est donc ncessaire de chausser une autre paire de lunettes et dopter pour une vision globale
du systme. Cet exemple illustre aussi parfaitement lun des dix commandements de
lapproche systmique [17] : ne pas ouvrir les boucles de rgulation. Il sagit 1) de ne pas isoler
les lments : le comportement de lopratrice na de sens que dans le systme, et 2) de
chercher la contribution de chaque lment : cette opratrice ne constitue-t-elle pas un
lment essentiel la production de ses collgues ?
Lexemple suivant montre limportance de cette vision globale : sans une analyse du travail, quel
aurait t le rsultat dune rorganisation mene htivement dans cette porcherie ?
Exemple 10 : La porcherie
Dans cette porcherie industrielle, une rorganisation tait en cours. Chaque poste de travail tait
pass au crible par les organisateurs.
La question de lutilit dun des postes tait largement pose. Il sagissait pour le salari qui y
tait affect de guider les porcs entre le camion de livraison et les chanes dabattage et de
conditionnement.
Au premier regard, ce poste napportait rien et semblait pouvoir tre supprim facilement.
Or, avec une autre vision on pouvait sapercevoir que ce poste tait lun des plus importants de
ltablissement. En effet le savoir-faire de ce salari expriment lui permettait de guider les
animaux sans que ceux-ci fussent stresss, condition fondamentale lobtention dune viande
de haute qualit. Supprimer ce poste revenait remettre en cause la qualit de la viande !

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APPROCHE SYSTMIQUE DES FACTEURS HUMAINS DANS LENTREPRISE _____________________________________________________

Lexemple suivant [18] montre une analyse FH effectue dans lindustrie nuclaire et
impliquant trois oprateurs. Il rsume un certain nombre de principes voqus succinctement
dans cet article :
 le comportement des oprateurs nest pas celui qui est attendu par la hirarchie, pourtant il a du sens dans
la situation;
 limportance de lexprience et des savoir-faire non crits;
 limportance de lquipe et de la gestion collective du risque;
 lintrt dopter pour une vision globale, macroscopique.
Exemple 11 : petite dose
Dans le nuclaire, lorganisation prescrite dune tche de maintenance en chaudronnerie est
porte sur une fiche qui sert de check-list et donne le dtail de toutes les oprations lmentaires
faire et des conditions de scurit qui doivent tre respectes.
Un jour, on sanctionne le chef de chantier et les ouvriers professionnels car, au lieu de respecter
la consigne selon laquelle lun dentre eux seulement doit pntrer dans le gnrateur de
vapeur, ce sont trois dentre eux qui se relaient pour faire le travail. En se succdant ils mettent
plus de temps quun ouvrier seul.
Transgression des consignes, multiplication des ouvriers soumis aux risques dirradiation,
ralentissement du travail, cest--dire trois fautes simultanment, lies apparemment un
comportement de mpris de la scurit.
En sefforant toutefois de chercher chez les oprateurs une lgitimit ou des raisons
ventuelles la dsobissance, on apprend que depuis des annes quils travaillent ensemble sur
cette opration de maintenance, ils se sont rendu compte qu chaque fois ils prenaient des
doses de radioactivit, quelles que soient les prcautions quils aient pu prendre.
Cest ainsi quils ont, sans se rfrer la hirarchie, dcid de se rpartir le temps de travail, de
faon que chacun deux reoive seulement un tiers de la dose dirradiation totale, et chacun deux
tmoignait ainsi de sa solidarit avec les autres membres de lquipe.

3.4 Les conflits scurit/production


Les conflits dobjectifs sont le lot quotidien de la plupart des organisations et nous avons montr,
travers quelques exemples, comment ils pouvaient tre source de contraintes pour les
oprateurs et source dincomprhension pour la hirarchie. Cette confrontation des
situations darbitrage, dans le domaine financier comme dans le domaine technique, devient
de plus en plus frquente (...) Les ouvriers eux-mmes sont de plus en plus confronts
cette situation o il faut choisir entre qualit et quantit, maintenance et prvention, gestion
et rapidit, court terme et long terme [19].
Ces conflits peuvent galement se rvler potentiellement dangereux. Nous essaierons de le
dmontrer dans lexemple 12. Certaines industries comme le nuclaire ont mis en place des
comits dobservation des conflits mettant en opposition des objectifs contradictoires tels que la
scurit ou la sret et un objectif de dlai ou de qualit.
Le rsultat quon peut attendre de ces instances est une meilleure prise en compte et une
meilleure communication sur les arbitrages du terrain ou du management entre ces objectifs
antagonistes. Cest surtout lexemplarit qui est recherche, travers des actions de
communication au personnel, rappelant le primat de la sret et de la scurit sur les autres
objectifs du systme. Cest une des caractristiques dune bonne culture de sret.
Ces comits dobservation visent dabord expliquer comment une dcision ayant privilgi ou
non laspect sret, a t prise et non pourquoi. Cest donc plus la faon dont la dcision a t
prise (le processus de dcision) que la valeur de la dcision elle-mme que lon sattache
analyser.
Dun point de vue mthodologique, les difficults sont nombreuses, mais une fois ces
obstacles levs ou pris en compte, la dmarche reste riche et productive.

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Analyser les processus de dcision est un exercice de style difficile. Il ncessite de se pencher sur
les acteurs, la chronologie, la mthodologie utilise, largumentation, les informations dont
disposaient les acteurs, leur perception du risque. Une dcision est aussi la rsultante de
plusieurs microdcisions.
Le champ des sciences concernes par ce type de dcision est vaste, on peut citer les suivantes
(la liste ntant pas exhaustive) :
 La psychologie cognitive : la dcision peut tre considre comme une rsolution de problme.
Quelles taient les reprsentations et les connaissances des acteurs concerns ? Comment prendre en
compte les concepts, images opratives, schmas mentaux que la prise de dcision a ncessits ?
 La psychologie sociale : les biais lis aux effets de groupe sont bien connus. Des expriences
clbres ont bien dmontr la conformit dun individu la dcision du groupe ou la soumission
lautorit. Les apports de la psychologie sociale montrent que si la prise de dcision est plus efficace
en groupe, on constate galement une tendance une prise de risques accrue.
 La sociologie : Crozier [20] travers lanalyse stratgique a bien mis en vidence les jeux dacteurs dans
les organisations. Ils sexpriment au travers des zones dincertitude et de flou inhrentes toute
organisation. Dans ces zones, les acteurs renforcent leur autonomie et leur pouvoir. Ils agissent dans le
cadre dun systme daction concret. Une analyse profonde des processus de dcision prsente le risque
de remettre en cause ces zones de pouvoir et les acteurs peuvent avoir intrt occulter certaines
ralits.
 Les sciences du danger (cyndiniques) : cest le corps de connaissances qui a pour objet dapprhender
des vnements non souhaits. Leur apport est largement sous-utilis. Elles peuvent fournir un regard
complmentaire sur la dangerosit des dcisions scurit/production. Quel est le risque rel de la dcision ?
Dun point de vue global, lentreprise prend-elle suffisamment en compte ces arbitrages ?
Lanalyse dun accident de travail, dans lexemple suivant, montre lintrt de ne pas se centrer
uniquement sur les comportements.
Exemple 12 : Laccident
Un accident grave dans une entreprise de fabrication de glaces avait dclench une analyse
mene par un ergonome. Une opratrice avait t ampute de trois doigts en tentant dintervenir
sur une machine en fonctionnement. La scurit de cette machine avait t shunte. Si cette
protection avait t active, le simple fait douvrir le capotage de la machine (en loccurrence une
ligne de fabrication desquimaux) eut suffi arrter immdiatement celle-ci.
La direction de lentreprise avait alors conclu un problme de comportement de lopratrice.
Prenons un peu de recul et descendons dans les profondeurs de lorganisation et du travail rel.
Pendant plusieurs jours, la ligne avait produit sans problme un esquimau vanille/chocolat.
Lesquimau, une fois fabriqu, est ensach. Lemballage est ensuite thermoscell puis massicot.
Le lundi matin, changement de produit ; il faut alors fabriquer le mme esquimau mais avec des
noisettes. Mais il ne sagit pas de minuscules morceaux de noisettes, le client exige de vrais
morceaux, craquants sous la dent.
Cet lment de variabilit banal premire vue est pourtant un dterminant essentiel de la
situation ayant conduit laccident.
La fabrication de lesquimau avec des morceaux de noisettes ncessite un rglage du process
demballage. Les esquimaux prsentent une hauteur diffrente, rendant obsolte le rglage
prcdent. Il peut alors survenir des dfauts de qualit lorsque lesquimau emball se prsente de
travers sous le massicot. La coupe est dans ce cas oblique au lieu dtre angle droit comme
attendu.
Lorsque lesquimau se prsente de travers devant le massicot, lopratrice le pousse la main
vers une position correcte. Le lecteur avis devinera aisment la cause directe de laccident :
lopratrice a eu un geste malencontreux et sa main sest prsente sous le massicot.
La direction peut bien sr dplorer des comportements risques, symptomatiques dune
rsistance aux campagnes de scurit et autres formations que la direction navait pas manqu

17

APPROCHE SYSTMIQUE DES FACTEURS HUMAINS DANS LENTREPRISE _____________________________________________________

de mettre en place.
Or, la ralit est autrement plus complexe. Lanalyse a mis en vidence que les pratiques
consistant rendre inoprante une scurit taient frquentes.
Les changements de produit avaient lieu le mme jour, pour des questions dordre technique et
organisationnel. Mais ils entranaient une surcharge de travail pour les rgleurs, qui narrivaient
pas faire face la demande. Il sensuivait des tensions entre rgleurs et chefs de lignes. Ces
derniers, gnralement expriments, taient tents de faire certains rglages eux mmes. Cela
ntait pas sans augmenter la crispation des rgleurs qui leur rtorquaient : que sils touchaient
la machine, il ne fallait pas quils stonnent que a ne marche pas ! .
Les chefs de ligne ayant tenir des objectifs stricts en matire de dlais et de quantit,
autorisaient les oprateurs shunter les protections de la machine le temps que les rgleurs
interviennent. Ce temps tait lastique... en fonction du niveau de conflit entre le rgleur et les
chefs de ligne.
Ce cas rsume dune faon dramatique la ncessit de dpasser la centration sur les
comportements et lexistence dun conflit scurit/production. Un comportement est
pertinent par rapport au rsultat souhait par la personne qui ladopte [17].

4 CONCLUSION
Nous avons tent modestement de lancer un dbat sur lintrt de la prise en compte du FH dans
les projets, complexes ou non. Nous avons voulu galement apporter une vision diffrente de
lhomme au travail et de sa contribution.
Une plus grande collaboration entre ingnieurs, gestionnaires, concepteurs et spcialistes FH
est ncessaire. On ne peut que se rjouir de lintrt croissant port par les coles dingnieurs
la formation de ceux-ci lergonomie, la dynamique des groupes ou la comprhension du
fonctionnement de lhomme. Cette collaboration permettra certainement daider les
dcideurs mettre leurs salaris en situation de confiance, en partant du postulat quils ont des
comptences individuelles et collectives et quils ne demandent qu les utiliser.

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AG 1 520

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