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LES CAHIERS

DE LA
SCURIT INDUSTRIELLE
2012-03

FACTEURS
HUMAINS ET
ORGANISATIONNELS
DE LA SCURIT
INDUSTRIELLE
DES QUESTIONS
POUR PROGRESSER
FRANOIS DANIELLOU

a Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle (FonCSI) est une


Fondation de Recherche reconnue dutilit publique par dcret en date
du 18 avril 2005. Elle a pour ambitions de :
contribuer lamlioration de la scurit dans les entreprises industrielles de toutes tailles, de tous secteurs dactivit ;
rechercher, pour une meilleure comprhension mutuelle et en vue de
llaboration dun compromis durable entre les entreprises risques et
la socit civile, les conditions et la pratique dun dbat ouvert prenant
en compte les diffrentes dimensions du risque ;
favoriser lacculturation de lensemble des acteurs de la socit aux
problmes des risques et de la scurit.
Pour atteindre ces objectifs, la Fondation favorise le rapprochement entre
les chercheurs de toutes disciplines et les diffrents partenaires autour de la
question de la scurit industrielle : entreprises, collectivits, organisations
syndicales, associations. Elle incite galement dpasser les clivages disciplinaires habituels et favoriser, pour lensemble des questions, les croisements
entre les sciences de lingnieur et les sciences humaines et sociales.

Les travaux prsents dans ce rapport sont issus dun projet de recherche financ
par la Foncsi. Caroline Kamat1 , en accord avec lauteur a en coordonn la mise
en pages. Les propos tenus ici nengagent cependant que leurs auteurs.

Fondation pour une Culture de Scurit Industrielle


Fondation de recherche, reconnue dutilit publique

http://www.foncsi.org/

6 alle mile Monso BP 34038


31029 Toulouse cedex 4
France

Tlphone : +33 (0) 534 32 32 00


Twitter : @LaFonCSI
Courriel : contact@foncsi.org

quipe Foncsi.

iii

iv

Abstract
Title

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions pour progresser

Keywords

industrial safety, human and organizational factors, ergonomics, good questions

Author
Publication date

Franois Daniellou
April 2012

This document follows a first Cahier de la scurit industrielle published in 2011, titled Human and
organizational factors of safety: a state of the art [Daniellou et al. 2011]. It proposes a series of
questions covering all the fields of human and organizational factors of industrial safety and allowing
an assessment of the strengths and weaknesses of an industrial site or unit in that particular topic.
This document is not an audit manual, but aims to highlight issues to consider, individually and
collectively, in order continuously to improve in terms of human and organizational factors of safety.

About the author

ranoi s D a n i e ll o u is a Professor of Ergonomics at the cole Nationale Suprieure de Cognitique of the Institut Polytechnique in Bordeaux, France. He has extensive experience of high-risk
industries (nuclear, chemical, etc.). He is a member of the Prevention and Precaution Committee at
the French environment ministry.

To cite this document


Daniellou, F. (2012). Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle: des questions
pour progresser. Number 2012-03 of the Cahiers de la Scurit Industrielle, Foundation for an Industrial
Safety Culture, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Freely available at http://www.FonCSI.org/.

Rsum
Titre

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des


questions pour progresser

Mots-clefs

scurit industrielle, facteurs humains et organisationnels de la scurit,


diagnostic, rflexion

Auteurs
Date de publication

Franois Daniellou
avril 2012

Ce Cahier fait suite celui intitul Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un
tat de lart [Daniellou et al. 2010]. Sur tous les domaines concerns par les FHOS, il propose une
srie de questions permettant dvaluer les forces et les faiblesses dun site dans le domaine. Il peut
guider la rflexion individuelle dun manager ou dun reprsentant du personnel. Mais il peut aussi
servir favoriser le dbat collectif sur tout ou partie des questions souleves. Ce nest pas un guide
daudit, mais un support la rflexion individuelle et collective pour continuer progresser dans le
champ des FHOS.

propos de lauteur

ranoi s D a n i e l l o u est professeur dergonomie lcole Nationale Suprieure de Cognitique


de lInstitut Polytechnique de Bordeaux. Il a une grande exprience des industries risques
(nuclaire, chimie, etc.). Il est membre du Comit de la Prvention et de la Prcaution du Ministre
charg de lcologie.

Pour citer ce document


Daniellou, F. (2012). Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions
pour progresser. Numro 2012-03 des Cahiers de la Scurit Industrielle, Fondation pour une Culture
de Scurit Industrielle, Toulouse, France (ISSN 2100-3874). Disponible gratuitement ladresse
http://www.FonCSI.org/.

vi

La taille des mots dans ce graphique est fonction de leur


frquence dapparition relative dans le prsent document
(en ayant exclu un certain nombre de prpositions courantes). Le graphique est cr de faon semi-automatique
laide de lapplication wordle.net.

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viii

Dans la mme collection

Les Cahiers de la scurit industrielle sont disponibles et librement tlchargeables


sur le site internet de lIcsi : www.icsi-eu.org et celui de la Foncsi www.foncsi.org

2012-10, Overview of risk-informed decision-making processes


Enrico Zio and Nicola Pedroni, November 2012
2012-09, La concertation sur les risques industriels : 10 questions
Marie-Gabrielle Suraud, octobre 2012
2012-08, Lpreuve de la dcision. Le PPRT ou lart de concilier les enjeux de
scurit et de dveloppement
Emmanuel Martinais, juin 2012
2012-07, Uncertainty characterization in risk analysis for decision-making practice
Enrico Zio, Nicola Pedroni, May 2012
2012-06, Lapport des thories du sensemaking la comprhension des risques et
des crises
Herv Laroche, Vronique Steyer, mai 2012
2012-05, Decision-making in groups under uncertainty
Juliane Marold, Ruth Wagner, Markus Schbel and Dietrich Manzey, April 2012
2012-04, REX et donnes subjectives : quel systme dinformation pour la gestion
des risques ?
Cline Tea, avril 2012
2012-03, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des
questions pour progresser
Franois Daniellou, avril 2012
2012-02, La dmocratie pratique raisonnable, nouveau dispositif de concertation :
guide daide la mise en uvre
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2012-01, La Confrence Riveraine de Feyzin : valuation dun dispositif original
de concertation sur les risques industriels
Odile Piriou et Pierre Lnel, mars 2012
2011-09, Control and accountability in highly automated systems
Eric Marsden and NeTWork2011 participants, novembre 2011
2011-08, Rsilience et management de la scurit : pistes pour linnovation en
scurit industrielle
ric Rigaud, novembre 2011
2011-07, Leadership en scurit : pratiques industrielles
Groupe de travail Leadership In Safety de lIcsi, octobre 2011
2011-06, Approches de lincertitude et son impact sur la dcision
quipes du programme Pratiques de la dcision en situation dincertitude
de la Foncsi, octobre 2011

ix

2011-05, Industries risques technologiques : un enjeu de socit ngocier ?


Groupe dchange Vers un contrat social ngoci de lIcsi, octobre 2011
2011-04, Les PPRT : o en sommes-nous ? Point de vue des lus
Amaris/ Icsi, octobre 2011
2011-03, Louverture au public : vers un changement des pratiques du REX ?
ric Chauvier, Irne Gaillard et Alain Garrigou, juillet 2011
2011-02, Cots et bnfices de lusage des nanoparticules dargent dans les rfrigrateurs
Rmy Tello, ric Marsden, Nicolas Treich, juillet 2011
2011-01, Human and organizational factors of safety : state of the art
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, juin 2011
2010-09, Externalisation de la maintenance et scurit : une analyse bibliographique
Dounia Tazi, dcembre 2010
2010-08, La Confrence Riveraine de Feyzin : un modle pratique de dmocratie
participative
Odile Piriou et Pierre Lnel, novembre 2010
2010-07, Les risques et pollutions industriels sur le territoire dunkerquois : des
perceptions la concertation
Collectif Irne Zwarterook, juillet 2010
2010-06, Impact dune catastrophe sur lavenir dun site industriel urbain. Les
cas de Lyon et Toulouse
Marion Cauhop, Franois Duchne et Marie-Christine Jaillet, juillet 2010
2010-05, Analyse compare des pratiques de REX entre lindustrie chimique et
lindustrie nuclaire
Safitou Mbaye, septembre 2010
2010-04, La Confrence Riveraine de Feyzin : conception et mise en place
Odile Piriou et Pierre Lnel, mai 2010
2010-03, Le partage social du risque comme impratif de gestion ? Le cas de
lindustrie risque aux portes de Marseille
Stephan Castel, Pierrick Czanne-Bert et Mathieu Leborgne, mai 2010
2010-02, Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : un
tat de lart
Franois Daniellou, Marcel Simard, Ivan Boissires, mars 2010
2009-10, Les relations professionnelles de la scurit industrielle : le REX comme
outil de mdiation ?
Patrick Chaskiel, septembre 2009
2009-09, Frquence des vnements initiateurs daccident
Groupe dchange Frquence des vnements initiateurs daccident et disponibilit des barrires de prvention et de protection de lIcsi, aot 2009
2009-08, Le retour dexprience : processus socio-cognitifs dans lexplication des
dysfonctionnements
Safitou Mbaye, Rmi Kouabenan et Philippe Sarnin, septembre 2009
2009-07, Dbats lors du forum IFIS 2008
Ren Amalberti, Laurent Magne, Gilles Motet et Caroline Kamat, juillet 2009
2009-06, Analyse cot-bnfices : guide mthodologique
Valrie Meunier et ric Marsden, dcembre 2009
2009-05, La norme ISO 31000 en 10 questions
Gilles Motet, avril 2009

2009-03, La concertation : changements et questions


Marie-Gabrielle Suraud, Franoise Lafaye, Mathieu Leborgne, avril 2009
2009-02, tudes de dangers et ouverture au public
Groupe dchange Ouverture et tudes de dangers de lIcsi, mai 2009
2009-01, valuation du juste besoin en matire de matrise du risque incendie
Groupe dchange Incendie de lIcsi, janvier 2009
2008-05, Facteurs socio-culturels du REX : sept tudes de terrain
quipes du programme de recherche REX de la Foncsi, novembre 2008
2008-04, quoi faut-il penser, vis--vis de la scurit, avant la dcision ventuelle
de sous-traiter ?
Groupe dchange Sous-traitance de lIcsi, novembre 2008
2008-03, LAnalyse Cot-Bnfices en 10 questions
Nicolas Treich, avril 2006
2008-02, tat des pratiques industrielles de REX
Olivier Gauthey, novembre 2008
2008-01, Analyse bibliographique des facteurs socio-culturels de russite du retour
dexprience
Irne Gaillard, fvrier 2008

xi

xii

Avant-propos

our matriser les risques industriels, les entreprises ont dvelopp depuis de
nombreuses annes des mesures centres sur lamlioration continue de la
fiabilit des installations et la mise en place de systmes de management de la
scurit. Si des progrs incontestables ont t produits, les rsultats en scurit
semblent atteindre actuellement un palier qui ncessite, pour tre franchi, de mieux
prendre en compte les facteurs humains et organisationnels.
Une telle volution ne va cependant pas de soi :
lapproche industrielle se focalise encore parfois sur le comportement des
oprateurs, lerreur humaine et le respect des procdures, ngligeant la contribution positive de lhomme et limitant lapprhension de causes plus profondes
pourtant essentielles ;
les entreprises sont souvent marques par une forte culture technique et disposent trs rarement en interne de comptences dans le domaine des facteurs
humains et organisationnels ;
inversement, il existe encore peu de documents de rfrence conus pour
favoriser le transfert des acquis scientifiques vers les acteurs de la scurit
(industriels, syndicalistes, autorits de contrle, etc.).
LInstitut pour une Culture de Scurit Industrielle (Icsi) et la Fondation pour une
Culture de Scurit Industrielle (Foncsi) ont fait de la prise en compte des facteurs
humains et organisationnels un des axes majeurs de leur stratgie commune de
dveloppement de la culture scurit. Une premire tape a consist proposer une
vision renouvele de la scurit travers une synthse des connaissances scientifiques,
notamment empruntes aux sciences humaines et sociales. Elle sest traduite par la
publication en 2009 dun premier Cahier : Facteurs humains et organisationnels de
la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010, 2011].
Ce deuxime Cahier, Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle,
des questions pour progresser , constitue un complment et une deuxime tape
plus directement tourne vers laction. Il invite en effet toutes les parties prenantes
de la scurit (salaris et leurs reprsentants, managers et membres de direction
dentreprises, experts scurit et autorits de contrle, etc.) sinterroger si possible
ensemble sur leurs propres pratiques et sur les modalits concrtes dapplication
des principes facteurs humains et organisationnels dans leur ralit de travail.
Il est le rsultat dun processus dsormais rd et qui a mobilis de nombreux acteurs
en deux grandes phases :
1. La Foncsi a dabord slectionn et financ Franois Daniellou, dont les recherches constituent des rfrences, dans le cadre de son appel proposition
vulnrabilits techniques, humaines, organisationnelles et recherche de scurit .
2. Lauteur a rdig un texte sur la base de son expertise et de son exprience.
Ce document a ensuite servi de rfrence de nombreuses interactions avec
des acteurs oprationnels venant dhorizons divers (responsables industriels,
reprsentants syndicaux, spcialistes issus dinstituts de recherche ou dexpertise, etc.) runis au sein du groupe dchange de lIcsi sur les facteurs humains
et organisationnels de la scurit.

xiii

Au final, ce nouveau Cahier propose des enjeux majeurs mais aussi des points de
vigilance et des bonnes pratiques bref, des repres concrets intgrer dans laction
par toutes les personnes convaincues que lamlioration de la culture de scurit
passe aussi par une meilleure prise en compte du rle de lhomme et de lorganisation.

Toulouse, le 5 avril 2012


Ivan Boissires, Icsi

Votre avis nous intresse ! Pour tout commentaire ou remarque permettant damliorer ce document, merci denvoyer un courriel cahiers@foncsi.org.

xiv

Remerciements

Prnom

Nom

Organisme

Ren

Amalberti

Haute Autorit de Sant

Aude

Ausanneau

Rhodia

Philippe

Balzer

Icsi

Michel

Bardou

Bouygues Construction

Jean-Michel

Beral

Rhodia

Francis

Berrocal

Force Ouvrire

Ivan

Boissires

Icsi

Damien

Burban

Air Liquide

Cynthia

Colmellere

cole Centrale de Paris

Jean-Paul

Cressy

CFDT

Christophe

De Blignires

Total

Ren

Deleuze

Icsi

Luc

Delgove

Areva

Michel

Descazeaux

GDF SUEZ

Gilbert

De Terssac

CNRS

Didier

Faucon

EDF

Delphine

Favre

Amaris

Roger

Gachot

Icsi

Vincent

Gauthereau

Areva

Claude

Gilbert

CNRS

Jean-Marie

Giret

GDF SUEZ

Bernard

Heldt

SIAAP

Nicolas

Herchin

GDF SUEZ

Fabrice

Jubert

RATP

Valrie

Lagrange

EDF

Patrick

Lain

EDF R&D

Frderic

Laurens

GDF SUEZ

Jean-Christophe

Le Coze

INERIS

Guy

Migault

Rhodia

Jean-Claude

Motte

Icsi

Christian

Neveu

SNCF

Claire

Pelegrin

Airbus

Bernard

Petitpain

Total

Jean-Michel

Pesteil

Icsi

Michle

Planeix

Saipem

Myriam

Prom

Icsi

Jean-Claude

Rebeill

Icsi

Jean-Luc

Ru

CFDT

Gilles

Vacher

Icsi

Jean-Marc

Vaugier

Total

Pierre

Vignes

Foncsi

xv

xvi

Table des matires

Avant-propos
Introduction
1

xiii
1

La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires :


la scurit aux postes de travail
et la matrise des risques technologiques
5
1.1

La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place


spcifique dans la politique de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . . .

1.2

Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles


la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

11

1.3

Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit


industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

13

Lengagement de la direction

15

2.1

Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et


organisationnels de la scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . .

17

2.2

Quel pilotage de la politique FHOS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . .

19

2.3

Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?

21

2.4

Quelle est la vraie vie du SMS ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

23

2.5

La hirarchie des rgles est-elle claire ? . . . . . . . . . . . . . . . .

27

3 La qualit du REX et le traitement des anomalies

29

3.1

Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ? 31

3.2

Que disent les analyses dvnements ? . . . . . . . . . . . . . . . .

35

3.3

Comment sont traites les alertes ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

39

3.4

Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ? 41

4 Un management directif-participatif

43

4.1

Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45

4.2

Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ? . . . . . . . . . . .

47

4.3

Quelle articulation du directif et du participatif ? . . . . . . .

51

4.4

Quelle implication des salaris ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

53

4.5

O en est lanalyse des tches critiques ? . . . . . . . . . . . . . . .

55

4.6

Quel droulement des runions de scurit ? . . . . . . . . . . . . .

59

4.7

Quelles visites hirarchiques de scurit ? . . . . . . . . . . . . . . .

61

4.8

Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale 63

4.9

Quelle relation aux mtiers ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

65

4.10 Quelle politique de sanctions ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

67

xvii

Les instances reprsentatives du personnel

69

5.1

Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

71

5.2

Quel fonctionnement du CHSCT ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73

6 Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la soustraitance


77

6.1

Lorganisation de la conduite des installations . . . . . . . . . . . .

79

6.2

La maintenance en fonctionnement . . . . . . . . . . . . . . . . . .

83

6.3

Les achats et la politique industrielle de sous-traitance . . . . . . .

85

6.4

Quel accueil des prestataires ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

89

6.5

Quelle organisation des arrts pour maintenance ? . . . . . . . . . .

91

6.6

Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ? . . . . . . .

97

La gestion du changement

99

7.1

Quelle gestion des modifications et investissements ? . . . . . . . .

101

7.2

Quelle conduite du changement organisationnel ? . . . . . . . . . .

103

8 La gestion des carrires et des comptences

xviii

105

8.1

Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la


scurit industrielle ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

107

8.2

Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ?


Quel accompagnement des dbuts de carrire ? . . . . . . . . . . . .

111

8.3

Quelles mises en situation simules ? . . . . . . . . . . . . . . . . .

115

Du diagnostic laction

119

Abrviations

121

Bibliographie

123

Introduction

Ce document
Le cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de
lart (voir [Daniellou et al. 2010, 2011]2 ), rassemble les principales connaissances
ncessaires une approche de la scurit industrielle intgrant une rflexion sur le
travail humain et les organisations. Ce document lui fait suite, et renvoie sa lecture
(par le signe - suivi du titre du chapitre et/ou de la section concerns).
Il sagit, par ce deuxime volume, de favoriser la rflexion des acteurs de la
prvention3 sur le niveau de prise en compte concrte des FHOS dans leur
entreprise ou sur leur site. Sur une srie de thmes, les principaux enjeux FHOS sont
rappels, puis un ensemble de points de vigilance sont proposs.
Le prsent document prend particulirement ses exemples dans les industries de
processus continu. Beaucoup des questions pourront tre transposes par les acteurs
de la prvention dautres secteurs (par exemple transports, hpital. . .). Le texte a
t rdig pour le contexte industriel franais ; il appartient au lecteur dvaluer
quel point certains lments de rflexion sont transposables dans dautres contextes
culturels et rglementaires.

Pour quoi faire ?


Deux principaux usages de ce document sont possibles.
Un usage individuel
Un manager, un responsable scurit, un secrtaire de CHSCT pourront utiliser
les questions souleves ici pour guider leur regard et leur coute sur leur site,
tout particulirement lors de leur prise de fonction. Ils se forgeront ainsi une
premire image du niveau de prise en compte des FHOS dans ltablissement et
lentreprise, et une premire ide des actions prioritaires quils peuvent avoir
enclencher.
Un usage collectif
Mais ce document est surtout rdig pour favoriser la mise en dbat, au sein
de lentreprise, des questions relatives la scurit industrielle. Diffrents
groupes dacteurs pourront lutiliser pour prparer et guider des discussions
sur les thmes qui le composent.
On peut ainsi imaginer, par exemple :
. un comit de direction travaillant en sminaire sur certains des thmes
proposs ici,
2
Cahiers en versions franaise et anglaise librement tlchargeables sur le site de la FonCSI : http:
//www.foncsi.org/
3
Les destinataires viss sont prciss en introduction du cahier Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010].

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

. un CHSCT mettant son ordre du jour certains lments pour en dbattre


partir dexemples,
. une sance de formation de managers ou de reprsentants du personnel
utilisant un ou plusieurs chapitres de ce document comme matriau de
rflexion collective,
. un manager se servant dun thme propos pour animer un dbat dans
des runions de scurit,
. etc.

Lobjectif nest pas alors de trouver rapidement une rponse consensuelle chaque
lment de rflexion. Les enqutes de culture de scurit mettent souvent en
vidence lcart important entre les perceptions de la scurit par diffrents
acteurs. Cest la prise de conscience de cet cart et sa gestion qui importent, non
llaboration rapide dune vrit officielle qui recouvrirait artificiellement les
diffrences.
Les axes de rflexion qui sont recenss ici sont des invitations prendre des
cas concrets, les analyser collectivement et de faon contradictoire, et en
tirer des consquences pour laction4 .

Tout sauf un audit


En revanche, le prsent document nest en aucun cas un guide daudit. Il est fait pour
crer une dynamique collective dinterrogation et de dveloppement continu
autour des FHOS, non pour certifier un tat existant comme tant satisfaisant ou le
recaler comme insuffisant. Toute tentative dattribuer des points aux diffrents items
proposs, et de fixer un minimum acceptable, serait contradictoire avec la dmarche
suggre.
la diffrence des processus habituels dvaluation des SMS, lapproche propose
ici porte peu sur le formalisme et les documents, mais se centre sur les pratiques et
les interactions entre acteurs dans des situations concrtes.
Pour allger le style, les points sur lesquels il est propos de sinterroger sont rdigs
soit la forme affirmative ( Le site dispose de. . . ), soit la forme interrogative
( Existe-t-il. . . ? ). Pour certaines questions, la rponse souhaitable est positive, pour
dautres ngative. Nous navons pas fait linjure au lecteur dindiquer la bonne
rponse ! Certaines questions invitent dailleurs un simple tat des lieux, sans
impliquer un jugement de valeur. Il sagit de qualifier les spcificits dune situation,
qui doivent tre traites comme telles.
Comme les fiches peuvent tre utilises sparment, certaines redondances existent
entre elles. Dans ce cas, un renvoi une autre fiche est indiqu par le signe * suivi
du numro et du titre de la fiche.

Bien entendu, si certaines des informations sont recueillies par des entretiens avec des acteurs de
lentreprise, ceux-ci doivent bnficier des garanties habituelles dans les enqutes de sciences humaines :
libert de parole, anonymat des propos recueillis, et pas dutilisation de ceux-ci dans un but disciplinaire.

Introduction

Un double emploi avec le SMS ?


Les entreprises se situent des niveaux diffrents dans leur politique de scurit
industrielle :
Certaines associent un SMS faisant lobjet dun audit formalis5 et des pratiques
quotidiennes tournes vers la scurit. Les lments de rflexion prsents ici
peuvent les aider dvelopper ces dernires.
Certaines se sont concentres sur les aspects formels du SMS, et moins sur les
pratiques. Ce cahier peut contribuer donner une application concrte, sur de
nombreux thmes, aux priorits dfinies dans le SMS.
Dautres enfin sont en cours de mise en place du SMS. Les thmes proposs
ici ne se substituent pas la ncessit de cette formalisation, mais peuvent
contribuer lalimenter en permettant de dfinir des domaines dapplication
prioritaires.
Compte tenu de cette grande diversit des pratiques selon les entreprises, les
mmes questions pourronttant lhabitude correspondante est bien ancre
paratre superflues sur certains sites, alors quelles sembleront utopiques sur
dautres, o lobjectif voqu peut paratre inatteignable.
Limpossibilit dapporter une rponse immdiate une question nempche pas
que celle-ci puisse tre pose, dans la perspective dun plan daction moyen
terme.

Les thmes relatifs la concertation avec les riverains et les associations, la communication externe et les relations avec les responsables politiques ne sont pas traits
ici, bien quils aient toute leur importance dans les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle. Dautres documents de la Foncsi et de lIcsi leur
sont consacrs [Suraud et al. 2009 ; Castel et al. 2010 ; Piriou et Lnel 2010a ;
Zwarterook 2010 ; Piriou et Lnel 2010b, 2012a,b].

La structure du document
Le document est bas sur les points-cls FHOS de la politique de scurit industrielle, qui constituent le chapitre 11 du cahier prcdent. Il est structur en 9
chapitres constitus chacun de plusieurs fiches :
1. La scurit industrielle concerne deux domaines complmentaires : la scurit
aux postes de travail et la matrise des risques technologiques
2. Lengagement de la direction
3. La qualit du REX et le traitement des anomalies
4. Un management directif-participatif
5. Les instances reprsentatives du personnel
5

Compte tenu de son utilisation dans un grand nombre dentreprises, le systme dvaluation auquel
il sera fait rfrence est ISRS 6.0. Cette mention est uniquement destine permettre au lecteur de
faire un lien entre les thmes proposs ici et ceux qui sont voqus lors des audits. Elle ne saurait tre
interprte ni comme une recommandation dusage, ni comme un jugement de valeur sur le systme
en question.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

6. Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les achats, la sous-traitance


7. La gestion du changement
8. La gestion des carrires et des comptences
9. Du diagnostic laction
Pour une vision rapide des principales questions souleves dans ce document, il suffit de parcourir le sommaire [* Table des matires].
Certains des thmes soulevs relvent plutt du champ daction de la direction
gnrale et des services centraux, dautres de celui de la direction de site et des services
oprationnels. Compte tenu de la diversit des organisations, et des interactions
entre ces niveaux, nous navons pas choisi de sparer les deux ensembles, chaque
lecteur pouvant faire la part des choses en fonction de la structure de son entreprise.

Du diagnostic laction
Le dernier chapitre (9) invite, partir de ltat des lieux qui aura t effectu,
rflchir en termes daction.
Le but de la dmarche propose ici nest pas de standardiser une srie de bonnes
pratiques, supposes applicables partout. Il est de permettre aux acteurs de la scurit
industrielle de chaque entreprise ou site didentifier ensemble, au besoin de manire
contradictoire, des points forts et des faiblesses de leur situation actuelle, et de dbattre
afin de dfinir des priorits et des voies pour laction, susceptibles de contribuer le
plus efficacement une amlioration de la scurit industrielle.
Lgende
- renvoie un chapitre ou une section du cahier Facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle, un tat de lart [Daniellou et al. 2010].
* renvoie une fiche du prsent document.
Les points de vigilance reprs HH sont prioritaires par rapport ceux reprs H.
Les dysfonctionnements reprs s ont t souvent rencontrs dans des analyses
daccidents industriels.

1
La scurit industrielle concerne deux domaines
complmentaires : la scurit aux postes de travail
et la matrise des risques technologiques

om m e il a t indiqu dans le guide tat de lart [- Introduction, section


Scurit du travail et scurit industrielle], le champ de la scurit industrielle
concerne la prvention des accidents lis lexploitation des procds de production1 de lentreprise, que ces accidents soient susceptibles daffecter les installations, les salaris de lentreprise, lenvironnement et/ou la population gnrale.
Certains des risques que lon veut prvenir sont susceptibles de concerner un nombre
limit de salaris, sur leur lieu de travail dans des zones prcises de linstallation.
Dautres les risques technologiques peuvent concerner des zones plus tendues
et des populations plus nombreuses : il peut sagir dexplosions, dincendies, de la
dispersion de produits toxiques, etc.
Les deux champs complmentaires de la scurit ne sont pas spars par une frontire
nette. Mais leurs approches doivent tre distingues, les mesures permettant de
prvenir les uns ntant pas toujours efficaces pour la prvention des autres.
La direction affirme ses objectifs de scurit dans deux domaines complmentaires
et articuls mais distincts :
la prvention des risques technologiques majeurs ;
la prvention des accidents aux postes de travail, affectant les personnes
travaillant sur le site.
Il existe dailleurs une sparation lgale de fait entre ces deux domaines complmentaires, pour lesquels les autorits de contrle ne sont pas les mmes.
Lvaluation de la politique de scurit dun site nest pas seulement base sur le
taux de frquence des accidents du travail (TRIR ou TF1), mais sur un ensemble de
dimensions relatives aux accidents lis aux procds et au transport des produits.
La prvention des risques majeurs ncessite un consensus fort dans lentreprise.
La complmentarit des approches des risques aux postes de travail et des risques
technologiques majeurs peut y contribuer.

Y compris, bien sr, les stockages, transports, utilits. . .

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Dans ce chapitre :
Fiche 1.1 : La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place
spcifique dans la politique de scurit ?
Fiche 1.2 : Les politiques dhygine, scurit et sant au travail servent-elles la
scurit industrielle ?
Fiche 1.3 : Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit
industrielle ?

1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?

1.1 La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique

dans la politique de scurit ?


Les enjeux
Le Systme de Management de la Scurit (SMS) de lentreprise rpond en gnral
plusieurs objectifs distincts, dorigine volontaire ou rglementaire :
la prvention des accidents technologiques majeurs, impose par la directive Seveso 22 , qui requiert la mise en place dun systme de gestion de la
scurit ,
le respect des dispositions du Code du travail et des recommandations des
institutions internationales sur la protection de la sant et la scurit au
poste de travail,
la prise en compte des dispositions relatives au management environnemental
(norme ISO 14001).
Certaines entreprises ont mis en place des systmes de management de la scurit
(SMS) bass sur le rfrentiel OHSAS 18001, la norme britannique BS 8800, ou sur les
principes ILO-OSH 2001 du Bureau international du travail, dans le but de couvrir
tous ces objectifs la fois. Or ces rfrentiels sont dabord faits pour grer la sant et
la scurit au poste de travail.
Lavantage dune telle approche globale est dapporter une cohrence systmique
de tous les processus relatifs la scurit. Linconvnient est un possible risque
de confusion entre la scurit du travail (prvention des accidents du travail) et
la scurit industrielle (qui inclut la prvention des accidents technologiques,
notamment majeurs).
Or, si une bonne matrise des risques au poste de travail est indispensable, elle ne
garantit en rien que lon soit labri dun accident industriel majeur, comme en
tmoignent des accidents rcents (Longford, Texas City, [- Chapitre 10, section 10.3,
sous-section Les limites]).
La focalisation sur le taux de frquence des accidents du travail nest pas garante
dun haut niveau de scurit industrielle.
En effet, elle met laccent sur des phnomnes relativement frquents et qui, sils
peuvent tre graves, concernent un nombre limit de personnes chaque fois, alors
que la scurit industrielle concerne la prvention de phnomnes trs peu probables,
en gnral jamais observs, rsultats dun enchanement causal complexe, et fort
potentiel de gravit, non seulement lintrieur du site mais potentiellement au-del
de ses limites.
Cependant, certains accidents du travail peuvent alerter sur des mcanismes susceptibles de fragiliser la scurit industrielle. Plus que leur suivi quantitatif, cest
lanalyse qualitative des accidents du travail qui peut apporter une contribution
la prvention des accidents technologiques majeurs.
Des points de vigilance
H Dans lentreprise, dans ltablissement, la distinction est faite entre scurit au poste
de travail et scurit industrielle (incluant la prvention des accidents technologiques
majeurs).
2

Ou des textes quivalents dans dautres secteurs industriels.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Les comits de direction prennent en compte que lamlioration continue des


performances en scurit au travail est ncessaire mais nest pas suffisante pour
progresser en scurit industrielle.
HH Les CHSCT font cette mme distinction.
H Si le mme service a la charge de lanimation de la scurit au poste de travail
et de la prvention des accidents technologiques majeurs, ces deux missions sont
explicitement distingues.
HH En matire de scurit, les tablissements, les units3 sont-ils jugs principalement sur leur taux de frquence ? Existe-t-il des indicateurs qui visent rendre
compte du niveau de prvention des accidents technologiques ? Une communication
est-elle organise sur les plus importants ?
Par exemple
des indicateurs de couverture des installations par une analyse de risques
adapte et/ou de rvision de ces analyses,
la ralisation dexercices de scurit, la formation et le recyclage scurit
des oprationnels ;
des indicateurs relatifs des vnements procd non souhaitables, mais
qui nont pas eu de consquence grave : pertes de confinement, feux, dclenchements par des organes de scurit automatiques, pannes de dtecteurs ou dautomatismes de scurit. . .
des indicateurs relatifs des actions humaines non souhaitables : confusions de matriels. . .
des indicateurs relatifs ltat technique des quipements lors des inspections, notamment les quipements de scurit trouvs dfaillants,
le pourcentage de demandes de travaux en instance,
des indicateurs relatifs la mise en place dune dmarche FHOS : qualit
de lanalyse dvnements, nombre de signalements de situations risques
et suites donnes [* Fiche 3.3 Comment sont traites les alertes ?], ralisation de lanalyse des tches critiques [* Fiche 4.5 O en est lanalyse
des tches critiques ?].

H Les arbres des causes des accidents du travail sont exploits en termes de scurit
industrielle [* Fiche 3.1 Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur
qualit ?].
Question
En quoi un mcanisme impliqu dans cet accident du travail aurait-il pu contribuer la gense dun accident majeur ou fragiliser la stratgie de scurit industrielle ?

Dans ce document, on appelle site un ensemble gographique, relevant de un ou plusieurs tablissements (au sens juridique) ayant la mme direction. On appelle unit un secteur de production
individualis sur le plan de la gestion (centre de profit). Dans certaines entreprises, ceci est appel un
atelier , un secteur , etc.

1.1. La prvention des accidents industriels majeurs a-t-elle une place spcifique dans la politique de scurit ?

s Le regard port par la direction sur le taux de frquence dans chaque unit est-il
susceptible de conduire localement des processus de non-dclaration, et donc de
non-analyse, de certains accidents du travail ?
Illustration
Danger de certains indicateurs (comme le nombre de jours sans accident ) qui
sont une forte incitation maintenir artificiellement des records en dissimulant
des vnements plus ou moins bnins.

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

10

1.2. Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la scurit industrielle ?

1.2

Les politiques dhygine, scurit et sant au travail favorisent-elles la


scurit industrielle ?
Les enjeux
Une faible frquence des accidents du travail ou des maladies professionnelles ne
suffit pas garantir un bon niveau de scurit industrielle en ce qui concerne la
prvention des accidents majeurs. Mais les politiques en matire dhygine, scurit
et sant au travail font partie des signaux envoys par lentreprise son personnel,
quant limportance accorde aux conditions de leur travail et aux consquences
pour eux. Elles peuvent contribuer la perception dune rigueur gnrale et dune
responsabilit partage en matire de qualit de la scurit , ou au contraire laisser
penser que la direction se dchargerait de la scurit sur les seuls oprateurs de
terrain.
Par exemple
Des quipements sanitaires en mauvais tat contribuent une ambiance gnrale
de non-qualit et de laisser-aller.
La sant des personnes est un enjeu pour lorganisation : latteinte la sant des
individus peut affecter leur tat (par exemple de vigilance), et celui des collectifs
(absentisme, turn-over. . .) [- Chapitre 7, section 7.4, sous-section Ltat des personnes
et Chapitre 8, section 8.1].
Des points de vigilance
H Le service qui a la charge de la prvention des accidents technologiques majeurs a
des liens avec ceux qui soccupent de scurit aux postes de travail, de lhygine et
de la sant au travail.
Par exemple
Ils traitent notamment ensemble les analyses dvnements non souhaitables.
HH Les vtements de travail et quipement de protection adapts aux oprations
raliser sont facilement obtenus.
Questions
Comment sont-ils entretenus (notamment en cas de risque de contamination) ?
Existe-t-il un certain choix pour permettre ladaptation la diversit des personnes et des circonstances ?

11

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Les EPI sont effectivement ports, tant par le personnel organique de lentreprise
que par les salaris des entreprises extrieures.
Illustration
Les membres de lencadrement savent la fois intervenir pour rappeler la ncessit du port des EPI, et analyser et traiter les raisons qui peuvent expliquer quils
ne soient pas ports dans certaines circonstances.
Les membres des quipes dexploitation interviennent au besoin pour rappeler
leurs collgues ou aux salaris dentreprises extrieures la ncessit du port des
EPI.

H Le site offre en tout temps des vestiaires, des douches et des toilettes de bonne
qualit pour tous les travailleurs qui y interviennent.
Question
Chacun a-t-il les moyens de prendre un repas chaud pendant son poste ?

HH Le comit de direction suit un tableau de bord de la sant collective, en lien avec


le service de sant au travail.
Questions
Les indicateurs de sant au travail (maladies professionnelles, variation de
labsentisme, congs de longue dure. . .) sont-ils mis en relation avec les indicateurs relatifs la scurit au travail (accidents bnins, notamment) ? Par
exemple, laccroissement des accidents bnins et des arrts maladie dans un secteur peut tre un symptme dune tension sociale.
Existe-t-il des mcanismes de dtection de signaux faibles susceptibles dalerter sur les tensions dans un service ou une quipe ?

12

1.3. Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit industrielle ?

1.3

Existe-t-il des faiblesses sur les aspects techniques de la scurit


industrielle ?
Les enjeux
La prise en compte des Facteurs Humains et Organisationnels de la Scurit Industrielle (FHOS) ne se substitue pas lapproche technique de la scurit, elle la
complte.
Des installations de production qui seraient mal conues, dgrades, ou utilises en
dehors de leurs hypothses de conception sont des sources de risques, qui ne peuvent
pas tre en permanence compenss par lingniosit des exploitants.
Des points de vigilance
HH Lentreprise suit de faon systmatique ltat des installations, des lieux de
stockage, des moyens de transport et des tuyauteries (vieillissement, corrosion, dgradations. . .).
Questions
Certaines installations sont-elles vtustes ou dgrades ?
Quels indicateurs sur lintgrit mcanique des tuyauteries et organes, les tanchits, etc. ?

HH Les quipements importants pour la scurit industrielle sont identifis


partir des analyses de risques. Ils sont reprs sur les synoptiques de conduite et
dans les systmes de gestion de la maintenance. Ils font lobjet dun programme
dinspection spcifique.
HH Il existe cette fin une fonction dinspection, indpendante de la production et
de la maintenance, qui rend compte directement la direction du site.
HH Les installations qui sont utilises dans des configurations matrielle et technique
diffrentes de celles tablies la conception ont fait lobjet dune rvision des tudes
de danger et de lanalyse de risques lors de la modification. Voir les conditions de
conduite du changement organisationnel [* Fiche 7.2 Quelle conduite du changement
organisationnel ?].
H Les pannes dalimentation lectrique, de vapeur, dair instruments, de tout ou
partie du systme dinformation procd sont rpertories et une analyse des causes
est conduite.
s Existe-t-il une certaine rsignation par rapport des systmes techniques qui
sont rgulirement dfaillants ?
Par exemple
Exemples classiques : dtecteurs de gaz, mauvaises mises la masse des systmes de mesure, alarmes intempestives frquentes. . .

13

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Les caractristiques du contexte qui conduisent priodiquement des difficults


de production (exemples classiques : orages, canicule, gel, tempte, pluie violente. . .)
font lobjet dun retour dexprience et de mesures de prvention.
s Y a-t-il des phases dopration pour lesquelles les automatismes de scurit sont
perus comme inadapts et rgulirement contourns ?
Illustration
Exemple classique : inhibition plus ou moins formalise dorganes de scurit
pour des phases de dmarrage.
Si cest le cas, les phases dopration ncessitant linhibition dautomatismes de scurit font lobjet dune procdure spcifique, dune analyse de risques pralable
lexcution de la manuvre, dune autorisation hirarchique crite, et dun enregistrement. Un bilan rgulier de ces oprations est tabli.
HH Les plans des installations sont jour, en ce qui concerne la fois les organes et
le systme dinformation (PID).
Questions
Quelles sont la disponibilit et la qualit de la base documentaire ? Quel est le
processus de mise jour ? La mise jour comporte-t-elle une participation des
quipes de production et de maintenance [* Fiche 4.4 Quelle implication des
salaris ?] ?

HH Ltat gnral des cheminements (routes, alles, plateformes, escaliers, chelles),


lclairage, la signaltique de lunit et ltiquetage des organes sont rgulirement
contrls et maintenus.
HH Ltat des lieux de stockage (rservoirs, stocks extrieurs, magasins, sacheries,
dchetteries. . .) est rgulirement contrl. Les stocks confis une entreprise soustraitante sont contrls par un responsable identifi de lentreprise donneuse dordres.
H Le niveau gnral de propret de lunit est une proccupation partage et fait
lobjet de contrles.
Question
Certaines zones obligent-elles un travail particulirement salissant ?

14

2
Lengagement de la direction

a d i r e c ti o n gnrale :
affiche une vision de la contribution humaine la scurit industrielle ;
affirme la ncessit de la favoriser par des conditions techniques et organisationnelles adquates ;
identifie la responsabilit du management dans le domaine de la scurit
industrielle ;
reconnat quaucun niveau de lentreprise ne dispose, seul, de toutes les
connaissances et informations ncessaires la scurit ;
communique rgulirement sur la scurit industrielle, organise sa promotion, reconnat et favorise les bonnes pratiques.

Elle construit la politique de scurit industrielle sur larticulation quilibre de


deux dynamiques :
une dynamique descendante (top down) dorientation de laction, de dfinition des objectifs et dallocation de ressources ;
une dynamique ascendante (bottom up) de remonte dinformation en provenance de la ralit du terrain, qui vient irriguer la politique de scurit
industrielle. . .

Dans ce chapitre
Fiche 2.1 : Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et
organisationnels de la scurit industrielle ?
Fiche 2.2 : Quel pilotage de la politique FHOS ?
Fiche 2.3 : Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?
Fiche 2.4 : Quelle est la vraie vie du SMS ?
Fiche 2.5 : La hirarchie des rgles est-elle claire ?

15

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

16

2.1. Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle ?

2.1

Quelle affirmation dune prise en compte des facteurs humains et


organisationnels de la scurit industrielle ?
Les enjeux
Les organisations les plus fiables ont conscience que les risques ne sont jamais
compltement matriss, que le prochain accident na jamais t aussi proche , et que
la prvention ncessite un travail constant [- Chapitre 9, section 9.3, sous-section
Les facteurs de succs].
Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la cohrence
des pratiques (discours et actes) de tous les acteurs en matire de scurit
industrielle. Les pratiques qui influencent le plus la culture de scurit sont
celles de la direction et du management [- Chapitre 10, section 10.1].
Certaines communications dentreprise, focalises sur le comportement scurit , ciblent principalement le mauvais comportement des oprateurs dexploitation, cest--dire des comportements non conformes aux rgles et procdures.
Dans ce cas, deux aspects importants sont laisss de ct :
les oprateurs dexploitation ne sont pas les seuls acteurs dont le comportement dtermine le niveau de scurit ;
les comportements favorables la scurit ne sont pas seulement les comportements de conformit, mais aussi certains comportements dinitiative
[- Chapitre 2, section 2.2].

Des points de vigilance


HH La prsence permanente de risques et la ncessit dune vigilance constante
pour les parer sont raffirmes rgulirement.
Question
Ou bien existe-t-il un discours rassurant sur une suppose matrise complte des
risques ?

HH La primaut de la scurit dans les dcisions du comit de direction est affirme


et se vrifie dans la pratique.
Questions
Quels sont les exemples rcents dinvestissements visant renforcer la scurit
industrielle ? Y a-t-il dans les mmoires des dcisions rcentes o la production
a t arrte ou retarde pour assurer la scurit ?
s Y a-t-il dans les mmoires des exemples rcents de dcisions discutables du
point de vue de la scurit, qui semblent avoir t prises en donnant la priorit
aux critres conomiques ?

17

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Les comits de direction, au niveau de lentreprise et du site, sont forms lapproche FHOS.
Question
Leurs membres ont-ils une bonne connaissance des leons FHOS que lon peut
tirer de lanalyse des grands accidents industriels ?

H La communication dentreprise rappelle le rle indispensable du travail de tous


dans la prvention des accidents industriels et affirme la responsabilit partage en
matire de scurit industrielle.
Questions
Ou bien vhicule-t-elle un discours attribuant la responsabilit de la scurit aux
seuls oprateurs dexploitation ?
Si des messages sur les comportements sont diffuss, font-ils explicitement rfrence aux comportements de tous, y compris le management ? Lide de comportement sr renvoie-t-elle seulement la conformit aux rgles et procdures,
ou comporte-t-elle une valorisation des initiatives de scurit ?

HH La politique de scurit de lentreprise et du site affirme que si on ne peut pas


faire en scurit, on ne fait pas .
Questions
Existe-t-il une affirmation non seulement du droit de retrait , mais du devoir
de refus , incitant les oprateurs ne pas entamer une opration si les conditions de scurit ne sont pas runies ? Comment est-elle mise en pratique ?

HH La direction valorise les initiatives et dcisions ayant contribu la scurit


industrielle. Qui sont les hros ?
Questions
Y a-t-il dans les mmoires des exemples de personnes flicites ou rcompenses pour avoir sauv la production en enfreignant des rgles de scurit ? Ou
de personnes flicites ou rcompenses pour avoir refus la ralisation dune
opration parce que les conditions de scurit ntaient pas runies ?

H La communication dentreprise sur les autres thmes est cohrente avec celle sur
la scurit.
Question
La priorit de la scurit industrielle est-elle rappele dans la communication
sur les objectifs et rsultats conomiques ?

18

2.2. Quel pilotage de la politique FHOS ?

2.2

Quel pilotage de la politique FHOS ?


Les enjeux
La mise en place dune politique FHOS nest pas un compartiment spcifique de
lentreprise, ni une couche supplmentaire de lorganisation : il sagit dirriguer
lensemble du fonctionnement de lentreprise par une approche centre sur la contribution du travail humain la scurit.
Pour autant, cette approche ncessite des connaissances et des mthodes qui sont
gnralement peu dployes dans lentreprise. Les disciplines portant sur les FHOS
nont pas demble la mme reconnaissance que les sciences de lingnieur. La mise
en uvre dune politique FHOS suppose quelle soit porte par des personnes comptentes, qui puissent conseiller la direction, linterpeller si ncessaire, tre garantes
de la mise en uvre de la politique et rendre compte. Sans pilote comptent ni
organisation adapte, les progrs sont peu probables.
Il nexiste pas un modle unique dorganisation de ce portage FHOS : il est parfois
assur au sein du service scurit, aux Ressources Humaines, peut donner lieu une
structure spcifique, etc.
Des points de vigilance
HH Les garants de la politique FHOS et de sa mise en uvre, vis--vis de la direction
gnrale, sont identifis.
Questions
Leur positionnement garantit-il un accs au comit de direction, et une capacit
dinterpellation de celui-ci, indiqus dans leur dfinition de fonction ?
Leur positionnement facilite-t-il la collaboration avec les sites et les autres services concerns ?

H Les rfrents FHOS ont bnfici dune formation significative dans le domaine
des sciences humaines et sociales et de leur mise en uvre industrielle.
Questions
Les rfrents FHOS sont-ils inscrits dans des rseaux externes, qui assurent lactualisation de leurs connaissances, et une visibilit des pratiques dautres entreprises ?
Peuvent-ils, si ncessaire, se faire assister dun conseil externe ?

H Il existe, sur les sites, un rseau de correspondants FHOS en lien avec les rfrents
centraux.

19

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

20

2.3. Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?

2.3 Quelle conscience des forces et faiblesses de la culture de scurit ?


Les enjeux
Les enqutes sur la culture de scurit des entreprises risques
mettent souvent en vidence la situation suivante :

[Simard 2000]

le comit de direction est persuad que la matrise des risques est globalement
trs bonne,
alors quune part importante du personnel dexploitation a le sentiment que
les risques sont moyennement matriss ;
le comit de direction est convaincu que le management prend des mesures
efficaces pour traiter les problmes de scurit signals,
alors que le personnel de terrain a une perception plus que mitige de la prise
en compte des alertes ;
le comit de direction est persuad dune bonne prsence du management sur
le terrain,
alors quune forte majorit des oprateurs peroivent que le management est
peu sur le terrain,
etc.
Lnorme travail que reprsente la mise en place dun SMS peut contribuer une
illusion de matrise de la scurit, voire des discours complaisants dautosatisfaction. Une culture de scurit intgre, au contraire, est une culture du doute,
de la conscience partage des risques et du fait que personne ne dispose seul des
informations ncessaires pour les prvenir. Cest une culture de la modestie et de la
ncessit de dialogue et de dbats.
Les acteurs essentiels dont les pratiques vont dterminer la culture de scurit sont :
la direction et lencadrement,
les salaris et leurs reprsentants.

Pour faire voluer de faon convergente les perceptions et les pratiques de scurit de ces acteurs, la principale mthode consiste les faire travailler ensemble
sur des projets concrets relatifs la scurit.

Des points de vigilance


H Le comit de direction se donne les moyens de connatre la perception par les
salaris du niveau de scurit de lunit et des pratiques managriales en matire de
scurit.
Question
Lorsquil existe une incertitude importante, la ralisation dune valuation de la
culture de scurit du site est-elle envisage ?

21

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Le comit de direction a une bonne connaissance de lhistorique du site et des


installations, de lhistoire des collectifs, des cultures et identits de mtier prsentes
sur le site.
HH Les membres du personnel y compris bien sr le management sont autoriss,
voire encourags, exprimer la direction leurs doutes en matire de scurit.
HH Des projets prcis mobilisent actuellement le management et les salaris sur
des ralisations concrtes en matire de scurit [* fiche 4.4 Quelle implication des
salaris ?].

22

2.4. Quelle est la vraie vie du SMS ?

2.4 Quelle est la vraie vie du SMS ?


Les enjeux
La mise en place dune politique FHOS ne se substitue pas au ncessaire dveloppement du SMS, mais elle peut contribuer lefficacit de celui-ci.
La mise en place du SMS rpond dabord un engagement volontaire et/ou des
exigences rglementaires. Certaines entreprises font rgulirement valuer leur SMS
par un organisme de contrle indpendant. Lactualisation du SMS et la prparation
des audits engendrent un important travail de formalisation. Suivant les cas, ce travail
apporte une forte valeur ajoute la rflexion sur la scurit industrielle, ou bien se
focalise sur les justifications formelles apporter aux demandes externes.
Dans les meilleurs cas, le SMS prsente une dmarche cohrente globale, visant une
convergence des diffrents processus contribuant la sant-scurit aux postes de
travail et la prvention des accidents technologiques majeurs. Dans dautres cas, le
SMS rpond lment par lment aux items exigs par lorganisme auditeur, et runit
des couches disparates, sans vision systmique. Il peut arriver que lobjectif peru
soit plus de russir lexamen de lvaluation que damliorer la scurit industrielle
de faon continue.
La rdaction et lusage du SMS ne doivent pas contribuer une illusion de matrise
de la scurit du systme par la seule couverture en termes de procdures. Ils doivent
au contraire :
rappeler que la scurit se joue dans le dtail de la ralisation des oprations
dans les circonstances relles particulires [ sensitivity to operations
- Chapitre 9, section 9.3, sous-section Les facteurs de succs] ;
favoriser une articulation continue entre les connaissances expertes et les
connaissances de terrain [- Prambule, section Anticiper le prvisible et faire
face limprvu].
La norme ISO 9000 va galement dans ce sens.
Les composantes suivantes peuvent particulirement contribuer la mise en
cohrence de lapproche par le SMS et de lapproche FHOS1 :
la rflexion sur le leadership du management et sa prsence sur le terrain
[* Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ;
le recensement et lanalyse des tches critiques, la mise au point participative des procdures correspondantes, et lobservation de leur droulement
[* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ;
un processus participatif de retour dinformation sur les incidents et accidents [* Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?] ;
la prise en compte des FHOS dans la gestion des modifications et des investissements [* Fiche 7.1 Quelle gestion des modifications et investissements ?].

Selon le rfrentiel ISRS 6.0, llment 4 Analyse des tches critiques et procdures nest exigible
comme lment obligatoire qu partir du niveau 9 de certification, et llment 14 Ingnierie et
gestion des modifications qu partir du niveau 10. Une entreprise souhaitant valoriser lapproche
FHOS doit nanmoins choisir ces lments parmi les lments facultatifs (5 ncessaires pour le niveau
8).

23

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Des points de vigilance


H Lensemble des acteurs (management, reprsentants du personnel, membres des
quipes. . .) font clairement la diffrence entre le SMS et le protocole daudit utilis
pour lvaluer.
Par exemple
Les principaux dangers et les barrires de scurit sont explicites et connus de
tous.

H La priorit donne la prvention des accidents majeurs est une dimension


structurante du SMS.
Question
La dernire rvision du SMS a-t-elle permis de progresser sur des questions de
fond, ou principalement sur des formalismes usage externe ?

HH Lapproche FHOS est affiche et dcline dans le SMS.


Questions
La prsence de lencadrement sur le terrain est-elle un thme dans llment
leadership scurit de lencadrement du SMS ?
Un processus de remonte et danalyse des vnements est-il intgr ?
La contribution des instances reprsentatives du personnel, et notamment du
CHSCT, fait-elle lobjet dune disposition consensuelle dans le SMS et dans la
pratique ?

HH Le recensement et lanalyse des tches critiques sont au cur du SMS.


Questions
Sont-ils effectus pour toute lunit ? Sont-ils actualiss de manire participative
[* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
La participation des oprateurs et des collectifs de mtiers llaboration des
procdures critiques est-elle effective ?

24

2.4. Quelle est la vraie vie du SMS ?

s Les tudes de danger et les analyses de risques sont-elles orientes principalement


par les dimensions administratives de dclaration et de contrle ? Font-elles lobjet
dun usage oprationnel et pdagogique ?
Questions
Existe-t-il un ingnieur, spcialiste danalyse de risques et expriment, dans
chaque site important ou rfrent du site au sige pour les plus petits sites ?
Les analyses HAZOP associent-elles des hommes et des femmes de terrain ?
Les analyses rglementaires des consquences des scnarios lextrieur du site
saccompagnent-elles dune analyse des consquences de ceux-ci lintrieur ?
Des scnarios sans consquence externe, mais avec des consquences internes
importantes sont-ils analyss ?
Les scnarios et stratgies dincidents sont-ils connus tous les niveaux hirarchiques, dans les units, utiliss dans les formations ? Servent-ils alimenter les
POI ?
Le recensement des quipements importants pour la scurit industrielle est-il
effectu partir de ces analyses de risques, et traduit de faon oprationnelle ?

H Le document de prsentation du SMS est accessible , et utilisable par tous les


managers dexploitation, et par le CHSCT.
H Si le SMS fait lobjet dun audit par un organisme extrieur, la direction du site
fait connatre lorganisme auditeur son jugement sur la qualit de laudit.
Question
Les auditeurs sintressent-ils uniquement aux formalismes, la scurit papier , ou cherchent-ils comprendre la dynamique de gestion de la scurit
propre au site ?

H Les autorits de tutelle de lentreprise ou du site ont-elles une politique et des


exigences FHOS ?
Question
Quelle est la nature du dialogue avec elles sur ces questions ?

s Si lentreprise na pas encore de SMS, donne-t-elle la priorit aux formalismes et


leur valuation par un organisme auditeur, ou la ralisation concrte dactions en
matire de scurit industrielle ?
Question
Les dlais courts donns pour limplantation dun SMS risquent-ils dtre contreproductifs en matire de culture de scurit du site ?

25

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

26

2.5. La hirarchie des rgles est-elle claire ?

2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?


Les enjeux
Les exigences de qualit, les caractristiques physico-chimiques du procd, la rglementation en matire de scurit, celle relative lenvironnement, etc., donnent lieu
des rgles et procdures dexploitation souvent labores par des services spcialiss.
Dans les installations complexes, les oprateurs et la hirarchie de production ont
ainsi affaire un trs grand nombre de rgles et procdures, qui ne peuvent pas tre
entirement mmorises, et qui comportent parfois des contradictions entre elles.
Par ailleurs, les variations de la situation conduisent rgulirement des cas o les
procdures ne peuvent pas tre appliques strictement [- Chapitre 1, section 1.3].
Des adaptations des modes opratoires sont ainsi frquemment faites pour assurer la
production.
Or, certaines rgles et dispositions des procdures dfinissent des normes incontournables ( on ne fume pas dans une raffinerie en dehors des espaces rservs, jamais , si
lon ne connat pas, on ne touche pas , toute situation anormale doit tre signale ),
tandis que dautres sont des recommandations dont il est acceptable de scarter sous
certaines conditions. Labsence de distinction entre les deux peut donner limpression
que puisque certaines rgles sont contournes, toutes peuvent ltre ( normalisation
de la dviance ) [- Chapitre 10, section 10.3, sous-section Les limites].
Des points de vigilance
HH Lentreprise et le site sont au clair sur des rgles cardinales , qui ne peuvent
jamais tre contournes2 .
Plus prcisment
Ces rgles cardinales doivent tre doublement opposables : elles simposent aux
oprateurs de production et aux prestataires, mais ceux-ci doivent galement
pouvoir les invoquer pour justifier le refus dintervenir dans une situation dangereuse.
Ces rgles doivent tre explicitement indiques dans les documents. Elles sont
enseignes dans les processus de formation de tous les acteurs concerns, y compris les salaris des entreprises extrieures.

Ou qui peuvent ltre de faon exceptionnelle, dans des cas particuliers, avec un processus de drogation
formel, bas sur une analyse des risques et la mise en place effective de mesures compensatoires, et
impliquant plusieurs signataires.

27

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

s Existe-t-il sur le site des rgles ou procdures qui sont rgulirement contournes,
au su de la hirarchie, pour permettre ou acclrer la production ?
Question
Y a-t-il dans les mmoires des cas o un manager a donn lordre oral de contourner une procdure sans le notifier par crit ? Si tel est le cas, il sagit dun point
critique FHOS qui doit tre analys et trait.

HH Y a-t-il des conflits ou des controverses sur les sanctions appliques en cas de
non-respect dune procdure [* Fiche 4.10 Quelle politique de sanctions ?] ?
Question
La diffrence entre erreur et faute est-elle claire pour tous les acteurs ?

s Les analyses dvnements font-elles apparatre des ambiguts ou des contradictions dans les procdures [* Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?] ?
HH Il existe un processus participatif pour la mise au point des procdures, au moins
pour les tches critiques [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].

28

3
La qualit du REX et le traitement des anomalies

e r e to u r d e xp r i e n c e sur la ralit des activits de terrain prend diverses formes :


lanalyse des incidents et accidents ;
lanalyse des difficults quotidiennes dexploitation ;
les remontes par les instances reprsentatives du personnel [* Fiche 5.2
Quel fonctionnement du CHSCT ?] ;
les diagnostics ou audits priodiques ;
lattention aux lanceurs dalerte.

Dans ce chapitre
Fiche 3.1 : Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur
qualit ?
Fiche 3.2 : Que disent les analyses dvnements ?
Fiche 3.3 : Comment sont traites les alertes ?
Fiche 3.4 : Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du
REX ?

29

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

30

3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?

3.1

Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?
Les enjeux
La scurit industrielle repose sur un double processus [- Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face limprvu] :
la scurit rgle, qui consiste anticiper le plus possible, grce aux connaissances des experts, des situations risques, et sy prparer par des dispositifs
techniques, organisationnels, et des procdures ;
la scurit gre, base sur la capacit de rponse en temps rel des situations
imprvues, partir des comptences des oprateurs et managers prsents.
Les leons tires des situations imprvues et de la rponse qui y a t apporte,
permettent de faire voluer le systme technique et lorganisation, et daccrotre la
rsilience de lensemble [- Prambule, section Anticiper le prvisible et faire face
limprvu].
Le retour dexprience sur un vnement sarrte trop souvent lidentification
dune erreur humaine [- Chapitre 7]. Or, la situation dans laquelle a t plac
loprateur joue un rle majeur dans le fait que celui-ci nait pas correctement identifi
le contexte, ou nait pu mener bien une action.
Le retour dexprience doit donc notamment chercher identifier :
des caractristiques des matriels qui contribuent augmenter la probabilit
dune erreur [- Chapitre 7, section 7.4] ou les consquences de celle-ci,
la non-disponibilit de certains matriels ou outils,
des ambiguts, manques, ou contradictions dans les procdures ou consignes,
des contournements de rgles, qui cette fois ont eu une consquence nfaste,
mais qui au fond taient habituels,
des interfaces entre mtiers ou quipes qui ont donn lieu une communication
dfaillante,
des caractristiques de lorganisation qui ont contribu lenchanement des
vnements dbouchant sur une situation non souhaitable.
Des points de vigilance
HH Quelle instance est garante de la politique de REX sur le site, et de la prise en
compte de REX externes pertinents ?

31

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Il existe un processus systmatique danalyse :


des accidents donnant lieu ou non un arrt de travail, avec identification
des mcanismes qui auraient pu avoir une consquence en termes de risque
technologique,
des incidents dexploitation haut potentiel , cest--dire qui auraient pu
contribuer la gense dun accident majeur.
Questions
La notion dincident haut potentiel , ou une notion quivalente, existe-t-elle
sur le site ?
Une mthodologie danalyse (par exemple, arbre des causes) est-elle disponible
et utilise ?

HH Les acteurs suivants sont impliqus dans cette analyse :


le service charg de la scurit industrielle, ou un animateur scurit indpendant du secteur de production concern ;
le CHSCT ;
le management (chef de service et management de proximit) ;
lquipe concerne ;
les prestataires concerns.
Question
De quelle formation lanalyse dvnements ces acteurs ont-ils bnfici ?
Les rapports dvnements mentionnent lheure, ltat de lunit, de lamont et de
laval, les personnes prsentes dans les chantiers avoisinants, la mtorologie, les
consignes dexploitation spcifiques, les modifications techniques ou organisationnelles rcentes dans la zone concerne, et plus gnralement tous les lments permettant de discerner les causes techniques, organisationnelles et humaines ayant
contribu laccident. Le rcit remonte au moins jusquau dernier tat stable de
linstallation concerne prcdant lvnement.
HH Le comit de direction examine rgulirement les rsultats du retour dexprience
et fait le REX du REX (valuation de la qualit des analyses dvnements et pistes
damlioration).
Questions
Dans quel dlai aprs lvnement le REX est-il habituellement disponible ?
La tonalit gnrale des REX est-elle la recherche de coupables ou la comprhension de mcanismes explicatifs ?
Les mesures ncessaires sont-elles prises et communiques aux intresss ?

32

3.1. Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?

HH Si lon prend les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour
la scurit industrielle sur le site ou sur lunit, combien dentre elles sarrtent la
mise en vidence dune erreur humaine ?
Questions
Combien remontent des dterminants techniques (conception ou tat des units,
systme de contrle-commande, tlcommunications. . .) ? Combien mentionnent
un effet de procdures inadaptes ou contradictoires ? Combien identifient des
facteurs organisationnels (rpartition des tches, organisation des interfaces,
ressources alloues et charge de travail, rdaction des contrats de prestation
de service, pressions de lencadrement, formation des acteurs. . .) ?

H Il existe un mcanisme danalyse transversale des REX dvnements pour y


chercher des rgularits [* Fiche 3.2 Que disent les analyses dvnements ?].
Question
Quelle forme prend la capitalisation des analyses dvnements ?

H Les leons issues du REX et les mesures prises font lobjet dune communication
sur le site et/ou dans lentreprise.
H Quels sont les autres mcanismes de retour dexprience que lanalyse dvnements :
quelle attention aux lanceurs dalerte [* Fiche 3.3 Comment sont traites les
alertes ?] ?
quelle animation des runions scurit des quipes [* Fiche 4.6 Quel droulement des runions de scurit ?] ?
quelle valorisation des remontes dinformation par le management, quelle
prsence du management sur le terrain [* Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?] ?
quel mode de fonctionnement du CHSCT [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du
CHSCT ?] ?
quelle analyse en termes de scurit industrielle des donnes RH [*
Fiche 8.1 Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ?
quelle utilisation des donnes de maintenance (multiplication des interventions
sur certains systmes) ?
HH Les vnements survenus sur un autre site ou dans dautres groupes sont analyss, les leons en sont tires si des dterminants similaires existent sur le site.

33

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

34

3.2. Que disent les analyses dvnements ?

3.2 Que disent les analyses dvnements ?


Les enjeux
Lanalyse des accidents industriels fait apparatre la rgularit de certains ingrdients qui se trouvent souvent impliqus [- Chapitre 7, section 7.4].
Il est utile de chercher dans le REX du site ou de lunit si certains de ces ingrdients
sont particulirement prsents, ce qui tmoignerait dune fragilit qui mriterait
dtre traite.
Chacun de ces composants peut sanalyser avec la question qui ne sest pas parl
pour quon en arrive cette situation ? , ce qui permet de rflchir ensuite en
termes dinterfaces organisationnelles qui gagneraient tre amliores.
Des points de vigilance
s Y a-t-il beaucoup dincidents lis la conception des matriels, leur difficult
daccessibilit, de manuvre, de maintenance ?
Questions
Existe-t-il un problme dinterface entre lingnierie et lexploitant ? De prise
en compte des facteurs humains en conception [* Fiche 7.1 Quelle gestion des
modifications et investissements ?] ?

H Y a-t-il des incidents lis une confusion entre matriels ou une ambigut dans
la prsentation de linformation ?
Question
Quelle est la qualit de la signaltique et de la prsentation de linformation sur
le procd ?

s Y a-t-il des incidents lis la coordination entre deux units, par exemple lors
dun transfert de produit de ou vers un bac ?
s Y a-t-il des incidents lis une maintenance insuffisante ou inadapte des matriels ? aux conditions de droulement et de rception des travaux pendant le fonctionnement de lunit ?
Questions
Y a-t-il beaucoup de capteurs dfaillants, dalarmes intempestives ?
Y a-t-il un problme de vtust de certains matriels ?
Y a-t-il une dgradation acclre des matriels lie un usage en dehors des
hypothses de conception ?
Y a-t-il un problme dinterface entre la maintenance et la production ? Y a-t-il
des incidents lis aux procdures de mise disposition et de permis de travaux ?

35

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

s Constate-t-on un cumul dincidents lis aux arrts pour maintenance ou leur


droulement ?
Question
Quelle est la qualit de la prparation des travaux, des consignations et mises
disposition, de linterface avec les prestataires [* Fiche 6.2 La maintenance en
fonctionnement et * Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?

H Constate-t-on une multiplication dincidents impliquant la logistique, la manipulation et le transport des matires premires, les contenants de produits, la gestion
des dchets [* Fiche 6.6 Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?] ?
s Constate-t-on beaucoup dincidents lis des phases transitoires, des dmarrages,
etc. ?
Questions
Y a-t-il des habitudes dinhibition dorganes de scurit, de contournement des
procdures, pour assurer des phases transitoires plus rapides ?
Existe-t-il des consignes dexploitation spcifiques pour les phases transitoires
[* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
Comment les comptences des quipes postes relatives aux oprations rares
sont-elles acquises et entretenues [* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?
Y a-t-il des oprations critiques programmes cheval sur une relve dquipes ?

H Constate-t-on des incidents impliquant un problme de communication ?


Questions
Y a-t-il un problme de qualit technique des systmes de communication (tlphone, radio) ?
Existe-t-il un problme de comprhension entre quipes, entre mtiers, entre salaris de lentreprise et prestataires ?
s Existe-t-il un problme de transmission dinformation aux relves ?

H Constate-t-on des incidents lis des contradictions, des ambiguts, des erreurs
dans les plans, rgles, procdures et consignes ?
Questions
Une rdaction participative des procdures, au moins pour les tches critiques
est-elle ralise [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
Quelles sont la qualit et laccessibilit de la base documentaire ?

36

3.2. Que disent les analyses dvnements ?

H Constate-t-on une multiplication des incidents en dehors des heures de jour ?


Questions
Les oprations programmes en dehors des heures de jour sont-elles compatibles
avec les effectifs posts ?
La disponibilit des astreintes est-elle effective et connue ? Le fait dy avoir recours est-il valoris ngativement ?
s Des travailleurs impliqus dans des incidents taient-ils dans un tat de fatigue excessif du fait de la dure ou des rythmes de leur travail (par exemple
doublement de poste ou absence prolonge de congs) ?

H Existe-t-il une fragilit par rapport aux vnements climatiques ?


Question
Y a-t-il une rptition dincidents lis aux orages, au gel, la canicule, aux inondations ?

H Constate-t-on une multiplication dincidents dans un mme secteur ?


Questions
Y a-t-il des raisons techniques videntes ? Un diagnostic organisationnel a-t-il
t conduit ? Par exemple, est-on dans une situation de remplacement doprateurs expriments par des jeunes ayant une plus faible connaissance de lunit
[- Chapitre 4, section 4.1, - Chapitre 7, section 7.4] ? Ou y a-t-il dans ce secteur des conflits explicites ou larvs qui ne seraient pas traits ? Est-on en train
de vivre les consquences dun changement organisationnel rcent [* Fiche 7.2
Quelle conduite du changement organisationnel ?] ?

s Y a-t-il des incidents comportant un effet jour J ?


Par exemple
Une opration quil aurait t raisonnable de reporter ne la pas t, pour respecter une date de visite officielle, daudit, dinauguration etc. ?

HH Constate-t-on des incidents qui impliquent une situation risques qui avait dj
t signale mais qui na pas t traite ?
Questions
Quels sont nos mcanismes de traitement de lalerte [* Fiche 3.3 Comment sont
traites les alertes ?] ?
Lorganisation valorise-t-elle les signalements ?

37

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Y a-t-il des incidents successifs qui impliquent des mcanismes similaires ?


Question
Quelles suites sont donnes au REX [* Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes
aux informations qui remontent du REX ?] ?

38

3.3. Comment sont traites les alertes ?

3.3 Comment sont traites les alertes ?


Les enjeux
Lanalyse de nombreux accidents industriels met en vidence des situations
critiques pour la scurit, qui avaient t signales pralablement, mais
navaient pas t traites. Dans dautres cas, les situations risques taient connues
localement, mais navaient pas t signales, car lorganisation tait porteuse dune
idologie valorisant labsence de problmes et disqualifiant les lanceurs dalerte.
La mise en place dun systme dalerte et la protection des lanceurs dalerte posent
des problmes complexes, car il faut viter la fois de passer ct dun signalement
pertinent, et dtre envahi par des fausses alertes.
Des points de vigilance
HH La politique de scurit industrielle valorise positivement les signalements de
situations risque et fournit des garanties aux lanceurs dalerte.
Questions
Il est rgulirement rappel que toute situation potentiellement dangereuse doit
tre signale.
Y a-t-il dans les mmoires des cas de lanceurs dalerte (y compris prestataires)
qui auraient t mis en difficult pour avoir signal un problme de scurit ?

HH Le management est form accueillir positivement des alertes en matire de


scurit, et enclencher leur traitement. Les interlocuteurs contacter sont identifis.
Questions
Existe-t-il un systme de signalement de situations problmatiques pour la scurit qui soit indpendant de la ligne hirarchique et distinct du CHSCT ? Le
lanceur dalerte reoit-il un accus de rception le temps que son signalement
soit tudi ?
Les signalements effectus convergent-ils vers le service charg de la scurit industrielle ? Aprs un premier tri, sont-ils communiqus au management concern
et au CHSCT ?

HH Un processus de traitement des alertes est-il en place ? Les suites donnes sontelles communiques au lanceur dalerte, au management, et au CHSCT ?
Question
Les informations issues des alertes sont-elles combines avec celles provenant
du REX sur les vnements indsirables ?

H Une synthse des alertes et des suites donnes est prsente priodiquement au
comit de direction et au CHSCT.
39

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

40

3.4. Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?

3.4

Quelles suites sont donnes aux informations qui remontent du REX ?


Les enjeux
Lorsque les informations provenant du retour dexprience ne sont pas traites, ou
quelles sont traites sans que les suites donnes soient communiques aux personnes
impliques, on peut assister :
la reproduction dincidents impliquant les mmes mcanismes ;
au tarissement de la remonte dinformations ;
une dgradation gnrale de la culture de scurit.
Des points de vigilance
H Sur les dix dernires analyses dvnements haut potentiel pour la scurit
industrielle, quelle proportion dentre elles a donn lieu des actions :
sur les matriels
sur les procdures
sur lorganisation
sur la formation ?
Questions
Les causes profondes sont-elles identifies et traites ?
La dfinition des actions correctives a-t-elle associ le management et les quipes
concernes ?

H Quel budget est consacr aux actions correctives suite des vnements non
souhaitables ?
Question
Qui dcide de la mise en uvre des actions, valide leur ralisation ?

HH Lanalyse de chaque vnement et les suites donnes sont communiques au


management, aux quipes concernes, et au CHSCT.
Une synthse de ces lments est prsente rgulirement au comit de direction.
HH Les leons tires des vnements et les suites donnes sont partages entre les
units de lentreprise et du groupe.
Question
Existe-t-il une base de donnes capitalisant ces informations et permettant de
reprer des facteurs rcurrents ?

41

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Les analyses dvnements sont utilises pour la formation des nouveaux recruts.
Par exemple
Tout manager nouvellement affect est inform des rsultats danalyse des principaux vnements survenus sur le site et sur son unit.

H La cohrence des plans daction les plus importants est pilote au niveau du comit
de direction du site.
Plus prcisment
Le comit de direction a une vision globale des plans daction en cours.
Les plans daction sont dots des ressources ncessaires.
Des indicateurs de ralisation des plans daction sont disponibles et analyss.
Lachvement dun plan daction donne lieu une valuation de son efficacit.

42

4
Un management directif-participatif

h aqe manager (direction, encadrement de service, encadrement de proximit) joue un rle essentiel, larticulation des dynamiques descendante et
ascendante de la scurit industrielle. Chaque manager son niveau contribue
larticulation entre la scurit rgle (dfinition descendante dobjectifs et de
contraintes) et la scurit gre (prise en compte des ralits de terrain).
Le leadership scurit du management comporte notamment les aspects suivants :
lexpression dune vision de la scurit, compatible la fois avec la politique
de lentreprise et avec les spcificits du service ;
le fait de partager cette vision de la scurit, en articulant orientations
descendantes et retour dexprience dans un climat dcoute et de confiance ;
le fait dintgrer la scurit dans toutes les dimensions du pilotage du service
ou de lquipe ;
le fait de favoriser limplication de tous par lanimation de dynamiques
collectives autour de la scurit ;
lexemplarit en matire de scurit ;
la prsence sur le terrain, lattention aux difficults rencontres par les oprateurs dans lexcution des oprations, au cot humain de la performance ;
la capacit faire respecter les rgles cardinales de scurit, et analyser et
traiter les raisons du non-respect de certaines procdures ;
la gestion locale des ressources humaines, matrielles et financires, lattention aux signaux relatifs ltat de sant des individus et des collectifs,
lanticipation des volutions de la population, lorganisation du dveloppement des comptences ;
la reconnaissance des bonnes pratiques, des initiatives, des actions dexploitation ayant contribu viter un accident ;
une dmarche quitable et transparente vis--vis des comportements non
souhaitables ;
le devoir dalerte vis--vis de la hirarchie de rang suprieur lorsque la
scurit apparat fragilise.

43

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Chaque manager est en droit dattendre de sa propre hirarchie la mme coute


que celle quon lui demande de mettre en uvre vis--vis de son quipe. Lide
quun bon manager est celui qui na pas (ou ne rapporte pas) de problme est
contraire une culture de scurit intgre.

Dans ce chapitre
Fiche 4.1 : Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement
suprieur du site ?
Fiche 4.2 : Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?
Fiche 4.3 : Quelle articulation du directif et du participatif ?
Fiche 4.4 : Quelle implication des salaris ?
Fiche 4.5 : O en est lanalyse des tches critiques ?
Fiche 4.6 : Quel droulement des runions de scurit ?
Fiche 4.7 : Quelles visites hirarchiques de scurit ?
Fiche 4.8 : Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale
Fiche 4.9 : Quelle relation aux mtiers ?
Fiche 4.10 : Quelle politique de sanctions ?

44

4.1. Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du site ?

4.1 Quel leadership scurit de la direction et de lencadrement suprieur du

site ?
Les enjeux
Le dveloppement dune culture de scurit intgre repose sur la convergence des pratiques (les discours et les actes) en matire de scurit industrielle.
Parmi les acteurs dont les pratiques influencent le plus la culture de scurit, on
trouve en tout premier lieu la direction et lencadrement suprieur [- Chapitre 10,
section 10.1].
Des points de vigilance
HH Les membres du comit de direction du site vont rgulirement sur le terrain.
Questions
Disposent-ils dans leur bureau dune combinaison de travail, de chaussures de
scurit et des quipements de scurit leur permettant daller tout moment sur
les installations ?
Combien de fois par mois y vont-ils effectivement ?
La prsence de lencadrement suprieur sur le terrain se fait-elle de faon rgulire et banalise, ou uniquement sous forme dinspections solennelles ?
Le management local accepte-t-il comme normale la venue non annonce dun
membre du comit de direction dans son secteur ?

HH Lencadrement suprieur respecte strictement les consignes de scurit applicables lensemble du personnel.
Questions
Y a-t-il dans les mmoires des carts aux consignes de scurit faits loccasion
de la visite dun personnage important ? Des exemples doprations de maquillage provisoire de situations douteuses loccasion dune visite officielle ?

HH La culture de scurit du site permet nimporte quel salari dintervenir si


quelquun, quel que soit son statut, ne respecte pas les consignes de scurit.
Question
HH Les cadres suprieurs trouvent-ils acceptable dtre interpells par le personnel sur des questions de scurit lors de leurs visites sur les installations ?

H Lorsquun membre du comit de direction est tonn ou rprobateur par rapport


un constat fait sur le terrain (en dehors du non-respect dune rgle cardinale
[* Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?]), quelle est son attitude ?

45

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Question
La suite donne est-elle habituellement la recherche dun coupable, ou lanalyse
des mcanismes explicatifs et la recherche dactions correctives ?

HH Les runions du comit de direction comportent systmatiquement un point sur


des informations relatives la scurit industrielle, au REX et aux suites donnes.
Questions
Ce point scurit est-il vcu comme un rite obligatoire ou donne-t-il lieu de
vritables dbats ? Une communication est-elle faite sur les dcisions qui en dcoulent ?
s Le comit de direction voque-t-il parfois les risques que peut faire peser sur
la scurit la surcharge de certaines fonctions ou quipes certaines priodes ?
Tout membre du comit de direction se sent-il autoris, voire encourag, faire
part dune proccupation en matire de scurit industrielle ? s Rgne-t-il une
idologie du type un bon professionnel ne signale pas les problmes, il les
traite ?

HH De mme, les directeurs dunit sont-ils bienvenus faire part de proccupations


de scurit industrielle la direction de lentreprise ou du groupe ?

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4.2. Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?

4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?


Les enjeux
Ce sont les caractristiques des situations dans lesquelles sont places les oprateurs qui vont augmenter la probabilit dune action non approprie [- Synthse,
section Ce sont les situations qui appellent les comportements]. Les oprateurs ont
souvent grer la variabilit des situations dexploitation, et un cart de la ralit
par rapport aux situations nominales pour lesquelles lorganisation, les procdures
et les matriels ont t conus.
Dans la plupart de ces cas, la performance vise dune opration de production ou
de maintenance est nanmoins atteinte, mais elle a engendr un cot lev pour les
personnes [- Chapitre 2, section 2.6]. De telles situations sont un gisement de risques,
car il est possible quune faible variation du contexte ne permette plus la ralisation
de lopration en scurit. La connaissance, par lencadrement, des conditions relles
de ralisation des oprations est un enjeu majeur de la scurit industrielle. Elle
passe dabord par une prsence rgulire du management sur le terrain, dans un but
dobservation, dcoute et de comprhension.
Dans cette fiche, nous voquons la prsence ordinaire de lencadrement sur le terrain.
Il existe aussi des visites hirarchiques de scurit [* Fiche 4.7 Quelles visites hirarchiques de scurit ?] et des mthodes formelles dobservation des tches [* Fiche 4.8
Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale], qui ne font
pas lobjet de ce chapitre mais seront voques dans dautres fiches.
Des points de vigilance
HH La prsence des membres du management sur le terrain est valorise par la
direction.
Plus prcisment
Est-elle compatible avec les autres contraintes qui leur sont fixes (temps de
runion, ampleur des formalismes documentaires et des comptes rendus, par
exemple) ?
chaque nouvelle prise de fonction managriale, la formation rappelle au nouveau manager limportance de la prsence sur le terrain, et dun style managrial alliant :
fermet sur le respect des rgles cardinales ;
et implication dans la comprhension et le traitement des raisons des
carts par rapport aux situations prescrites.
La fonction pdagogique du management lui est rgulirement rappele.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Quels objectifs sont donns cette prsence de lencadrement sur le terrain ?


Questions
A-t-elle principalement une fonction de contrle de conformit, ou une finalit de
comprhension de la ralit du droulement des oprations, en vue danalyser
les difficults et dapporter les rponses ncessaires ?
De mme, lide d exemplarit du management vhicule-t-elle seulement une
notion de conformit aux rgles, ou manifeste-t-elle que le management doit
aussi tre exemplaire dans lattention porte au dtail du droulement des oprations dans les situations relles ?

H Y a-t-il dans les mmoires un passif li des styles de prsence sur le terrain
(sanctions) qui induisent une forme de mfiance ou de refus de cette prsence ?
H Quelles discussions ont eu lieu au sein des instances reprsentatives du personnel
sur le statut de la prsence du management sur le terrain ? Quelles garanties sont
donnes sur la politique de sanctions positives ou ngatives des comportements
observs [* Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?] ?
H Tous les chefs de service et ingnieurs de production disposent dans leur bureau
dune combinaison de travail, de chaussures de scurit et des quipements de scurit
leur permettant daller tout moment sur les installations.
Question
Combien de fois par semaine y vont-ils effectivement ?

H Quelle proportion du temps les chefs de quart passent-ils sur les installations
extrieures ?
Question
Les chefs de quart sont-ils forms la discussion avec des oprateurs ne respectant pas des rgles de scurit ?

H Quel est le niveau de connaissance du process, des installations, et des oprations


par lencadrement de deuxime ligne (chefs de service, ingnieurs de production) ?
Questions
Sont-ils en situation de comprendre ce quils observent ? De poser les bonnes
questions ? Sont-ils forms et prpars lidentification de situations dgrades
ou de manuvres critiques pour la scurit ?
La prparation aux fonctions de manager comporte-t-elle une formation aux enjeux et formes de la prsence sur le terrain [* Fiche 8.2 Quelles politiques de
formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de
carrire ?] ?

48

4.2. Quelle prsence de lencadrement sur le terrain ?

H Les membres de lencadrement savent-ils la fois intervenir pour faire respecter


les rgles cardinales de scurit [* Fiche 2.5 La hirarchie des rgles est-elle claire ?],
et chercher comprendre, puis traiter, ce qui conduit au non-respect de certaines
procdures ?
H Quel niveau dencadrement est prsent sur le terrain lors de la ralisation des
tches les plus critiques ?
HH La prsence du management sur le terrain est banale, la fois pour les managers
et pour les quipes.
Question
Ou prend-elle toujours un caractre solennel ?
Est-il frquent que des salaris suggrent leur hirarchie de venir voir avec
eux une situation de terrain particulire ?

HH Lencadrement respecte-t-il strictement sur le terrain les consignes de scurit


applicables lensemble du personnel ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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4.3. Quelle articulation du directif et du participatif ?

4.3

Quelle articulation du directif et du participatif ?


Les enjeux
La direction de lentreprise ou du site doit faire face aux attentes des actionnaires,
du march, des salaris et de leurs reprsentants, du lgislateur, des autorits de
tutelle, des riverains, de lopinion publique. Il lui appartient de dfinir des orientations, constamment ractualises, raisonnablement acceptables selon les logiques
de ces diffrents acteurs, et de les faire mettre en uvre [- Synthse, section La
contribution de lorganisation et du management]. Elle en assume la responsabilit
dans les diffrents types dvaluation auxquels elle est soumise.
Les acteurs de terrain sont porteurs dune connaissance de la situation relle, qui
ne se laisse jamais compltement anticiper par le calcul et par la prescription. Ils
ont la responsabilit dapporter en temps rel une rponse approprieintgrant
le plus grand nombre possible denjeux une situation qui ne se prsente jamais
exactement comme prvu.
La scurit industrielle suppose une articulation constante entre le directif de
la prescription descendante et le participatif de la prise en compte des connaissances des hommes et femmes de terrain sur la ralit locale du droulement des
oprations.
Une absence dattitude directive en matire de scurit conduirait ignorer les
risques qui nont jamais t rencontrs par exprience mais ont seulement t
modliss par les experts. Une insuffisance dattitude participative conduirait
une confiance aveugle dans lanticipation experte, et sous-estimer les variabilits
de la situation qui sont connues par exprience.
Un excs dattitude directive conduit galement gnrer des assists de la
scurit , et diminuer la capacit de rflexion, dinitiative, et de vigilance de
chacun en matire de scurit.
Larticulation harmonieuse du directif et du participatif se joue tous les
niveaux de management de lentreprise, chaque manager devant la fois :
traduire, dcliner et prioriser dans son quipe les objectifs gnraux qui lui
sont fixs,
ngocier la compatibilit entre les objectifs qui lui sont assigns et les ressources
qui lui sont alloues,
animer au quotidien la ralisation des objectifs, compte tenu des moyens
disponibles et des ralits de terrain,
rechercher linformation remontante sur la ralit des oprations et les difficults rencontres, en faire la synthse, en anticiper les consquences et les
prsenter sa propre hirarchie [- Chapitre 9, section 9.2].
Les objectifs assigns aux managers dans diffrents domaines tant souvent fixs par
des services spars de la direction gnrale, ils comportent parfois des contradictions,
voire des incompatibilits entre eux. Lexistence de dbats entre les cadres dun site
pour faire face de telles situations est un enjeu important la fois pour leur sant
et pour la scurit industrielle.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Des points de vigilance


HH La politique de scurit industrielle de lentreprise reconnat que chacun ne
dispose que dune part des connaissances ncessaires la scurit, quune culture de
scurit intgre est une culture de larticulation du descendant et du remontant , de la confrontation des points de vue et du dbat.
H La direction parle-t-elle aux membres de lencadrement comme des courroies
de transmission descendantes de la politique de lentreprise, ou comme des
responsables ayant produire chaque niveau une articulation pertinente entre le
descendant et le remontant ?
Questions
La prparation aux fonctions de manager valorise-t-elle larticulation entre la
mise en circulation des orientations de lentreprise et la remonte dinformations
sur la ralit de terrain ?
Quelle formation est donne aux managers pour leur permettre dadopter un
style directif-participatif ?
Lvaluation dun manager porte-t-elle principalement sur la ralisation des objectifs qui lui sont fixs ? Comment est valorise sa capacit ngocier ces objectifs compte tenu des ralits locales, voire refuser des objectifs incompatibles
avec sa perception de la scurit industrielle ?

HH Le dialogue direct des managers de production avec les reprsentants du personnel au CHSCT de leur secteur est-il favoris et habituel ?
H Quels espaces collectifs permettent aux cadres de discuter entre eux des priorits
qui leur sont fixes, dventuelles contradictions ou difficults dans leur mise en
uvre ?
Question
Quel rle de filtre intelligent est jou par le comit de direction du site entre
les directives du groupe et la ralit locale ?

52

4.4. Quelle implication des salaris ?

4.4 Quelle implication des salaris ?


Les enjeux
Les oprateurs dexploitation ont constamment grer des situations qui ne se
prsentent pas exactement comme elles ont t anticipes et prescrites.
La prise en compte de leur exprience est ncessaire :
pour dtecter les carts entre lanticipation et la ralit du droulement des
oprations ;
pour comprendre les consquences de ces carts en termes de cot pour les
personnes, de risques, de non-qualit, etc. ;
pour faire voluer si ncessaire les moyens et les rgles, pour les rendre plus
compatibles avec la ralit et ses variabilits.
Limplication des salaris dans llaboration et la mise en uvre de la politique
de scurit industrielle est aussi une condition pour quils peroivent que leur
contribution quotidienne est reconnue, et quils puissent maintenir un haut niveau
de vigilance et dinitiatives de scurit.

Dans cette fiche, nous recensons les principaux domaines o la participation des
salaris est souhaitable pour la scurit industrielle. Chaque thme est dvelopp
dans une fiche distincte.
Des points de vigilance
H Des quipes dexploitation sont impliques dans la ralisation des analyses
HAZOP.
H Des quipes de production et de maintenance sont impliques lors de travaux
neufs ou de modifications des installations ou du systme de contrle-commande
[* Fiche 7.1 Quelle gestion des modifications et investissements ?].
HH Les quipes dexploitation sont impliques dans le recensement des tches
critiques, leur analyse, la dfinition des procdures correspondantes, et lobservation
de leur ralisation [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
HH Les quipes sont impliques dans la mise jour de la documentation.
HH Avant une opration sensible, une runion prparatoire ( briefing ) est organise
par le responsable hirarchique avec lquipe concerne, en associant au besoin les
spcialistes comptents.
Questions
Est-il banal qu la fin dune opration de production ou de maintenance,
lquipe discute avec sa hirarchie des difficults de ralisation rencontres ?
Des runions-bilans ( dbriefings ) sont-elles organises par la hirarchie n+1
aprs les oprations les plus importantes ? Ce bilan porte-t-il la fois sur latteinte des objectifs et sur les difficults rencontres ? La hirarchie n+2 a-t-elle
une information sur les points importants qui en ressortent ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Les quipes sont impliques dans lanalyse des vnements et le REX [* Fiche 3.1
Quels sont les processus de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?] ?
Questions
Quels mcanismes permettent aux oprateurs de signaler des situations risque,
et ventuellement de faire des suggestions pour leur amlioration ?
Les intresss bnficient-ils, dans un dlai adquat, dune information sur les
suites donnes [* Fiche 3.4 Quelles suites sont donnes aux informations qui
remontent du REX ?] ?

s Est-il admis et habituel quun oprateur refuse dexcuter une opration quand
les conditions ne sont pas remplies ?
Question
Quels exemples a-t-on de suites donnes une telle situation ?

H Les runions de scurit sont un lieu de remonte dinformations et de discussion


[* Fiche 4.6 Quel droulement des runions scurit ?].
Question
Ou servent-elles seulement rappeler des objectifs et prsenter des indicateurs
descendants ?

H Limplication du personnel est un enjeu pour les membres du CHSCT [* Fiche 5.2
Quel fonctionnement du CHSCT ?].

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4.5. O en est lanalyse des tches critiques ?

4.5

O en est lanalyse des tches critiques ?


Les enjeux
Lanalyse des tches critiques est lun des points majeurs darticulation
entre les critres formels daudit du SMS tel quil est souvent pratiqu, et une
approche effective de matrise des risques prenant en compte les facteurs humains
et organisationnels de la scurit industrielle.

Les tches critiques sont des oprations susceptibles davoir un impact immdiat
ou diffr sur la scurit industrielle. Il ne sagit pas seulement doprations de
production : la ralisation de certaines oprations de chargement, de transfert, de
maintenance, de mesure, de nettoyage, de gestion des dchets, etc., peut comporter
des risques importants [* Fiche 6.6 Quelle logistique pour les flux matires et les
dchets ?]. Le statut prioritaire donn aux procdures relatives aux tches critiques
contribue une hirarchie plus claire des rgles [* Fiche 2.5 La hirarchie des rgles
est-elle claire ?].
Dans certaines entreprises, le recensement et lanticipation des tches critiques sont
ralises par des experts , qui rdigent les procdures correspondantes. Cependant, une approche plus participative de ces tches contribue une meilleure
scurit :
lidentification dune partie des tches critiques par les quipes de production et
de maintenance garantit une bonne cohrence avec leur perception du risque ;
ceci nempche pas que des configurations risque exceptionnelles, qui nont
jamais t vcues par les quipes, puissent tre signales en complment par
les experts ;
la description de lenchanement souhaitable des oprations, si elle est ralise
par les quipes, intgrera les diffrentes sources de variabilit connues, et sera
donc plus raliste ;
la procdure crite par les quipes (et valide par les experts ) sera sans
doute plus applicable et a plus de chance dtre respecte ;
lensemble du processus constitue une formation des quipes, non seulement
la ralisation de la tche concerne, mais plus gnralement la rflexion en
termes danalyse des risques ;
cette approche des tches critiques est un excellent moyen de dvelopper
limplication du management avec un style directif-participatif.
Des points de vigilance
HH O en est le site ou lunit en termes de recensement des tches critiques ?
Questions
La liste est-elle tablie et connue ?
Cette liste fait-elle lobjet dun large consensus (experts, quipes, CHSCT. . .) ?
Cette liste inclut-elle des oprations dapprovisionnement, de transport, de transfert entre units, de maintenance, de nettoyage, de gestion des dchets ou des
contenants risque, etc. ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Lensemble du personnel concern a t form la notion de tches critiques et


aux processus mis en uvre pour leur ralisation.
H Sur lensemble des tches critiques recenses, quelle proportion a fait lobjet dune
analyse dtaille de son droulement ?
Questions
Qui a men bien cette analyse ?
Les incidents ou confusions qui ont eu lieu dans le pass lors de lexcution de
chaque tche ont-ils t analyss ?
Lexprience des quipes sur les variabilits susceptibles de survenir et les difficults de ralisation habituelles a-t-elle t prise en compte ?
Les quipes ont-elles t associes lanalyse ou sa validation ?

H Lanalyse des tches critiques a-t-elle dbouch sur des modifications des installations ou des moyens de travail (ajout dun capteur, dun palan, dune motorisation. . .)
pour faciliter leur ralisation ?
HH Une procdure spcifique existe-t-elle pour chaque tche critique ?
Questions
Les procdures relatives aux tches critiques sont-elles nettement distingues des
autres ?
La procdure a-t-elle t tablie ou commente par les quipes dexploitation ?
Un test en grandeur relle de la procdure a-t-il t ralis avant sa validation ?

H Aprs ltablissement des premires procdures de tches critiques sur lunit, un


standard de mise en forme a-t-il t dfini et mis en uvre ?
H La procdure est-elle disponible la fois en salle de contrle et sur le terrain sous
une forme adapte (par exemple plastifie) ?

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4.5. O en est lanalyse des tches critiques ?

HH La procdure prcise-t-elle lavant, le pendant et laprs de la ralisation de


lopration ?
Questions
Les effectifs de personnel et les comptences requises, les moyens matriels et les
documents ncessaires la ralisation de lopration sont-ils recenss (comme
dans une recette. . .) ?
Le rle de coordinateur du droulement de lopration est-il dfini ?
Lorsque la signature dune autorit de niveau suprieure est ncessaire la ralisation dune opration exceptionnelle, celle-ci vient-elle physiquement sur le
terrain avant de laccorder ?
Les risques lis la ralisation de lopration sont-ils indiqus dans la procdure ? Les moyens de prvention ou de lutte qui seraient ncessaires si le risque
se matrialisait sont-ils recenss et disponibles ?
s Les conditions pralables requises sont-elles mentionnes ? Les indicateurs
permettant leur contrle sont-ils clairement mentionns ? La salle de contrle
ou la hirarchie de production sont-elles en situation de garantir que dautres
quipes nexcuteront pas simultanment des tches susceptibles dinterfrer ?
Des conditions spcifiques sur la planification de lopration sont-elles mentionnes (par exemple : imprativement de jour , pas cheval sur une relve ,
pas en priode dorage . . .) ? Le temps minimum ncessaire la ralisation
de lopration dans de bonnes conditions est-il valu ? Des tats srs intermdiaires sont-ils prvus, permettant de stabiliser provisoirement ltat du procd ?
Un change prparatoire ( briefing ) entre les personnes ralisant lopration
sur le terrain et avec la salle de contrle est-il dfini ? Le dbut effectif de lopration est-il clairement annonc ?
Des jalons intermdiaires de contrle du bon droulement de lopration sontils prvus ? Pour certains jalons critiques, un point darrt est-il prvu avec un
contrle par une personne diffrente de celle qui ralise lopration ?
s Lorsque lopration fait se succder des intervenants de plusieurs mtiers,
lchange minimum dinformations entre eux est-il dfini ?
s Lorsque lopration implique la coordination distance dquipes diffrentes,
lchange minimum dinformations entre elles est-il prescrit ?
Les indicateurs ou essais permettant le contrle du bon droulement de lopration sont-ils mentionns ?
Un change de fin dopration avec la salle de contrle est-il dfini ?
Quel document rend compte du droulement de lopration ?
Une runion de bilan ( dbriefing ) avec la hirarchie est-elle prvue pour les
oprations les plus critiques ? Des leons sont-elles tires pour une ralisation
ultrieure ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Les inhibitions dorganes de scurit font-elles lobjet dune procdure densemble ?


Questions
Cette procdure distingue-t-elle les quipements importants pour la scurit ?
Prcise-t-elle les mesures compensatoires mettre en uvre ? Le niveau hirarchique pouvant autoriser linhibition est-il indiqu ? La procdure prend-elle en
compte linformation du personnel concern ? Comment sont organiss la traabilit des inhibitions et le contrle de leur frquence ?

H La prsence du management sur le terrain est-elle effective lors de la ralisation


des tches critiques courantes et exceptionnelles ?
H Un processus dactualisation des procdures, en fonction des volutions des installations ou de la production, est-il prvu ?
Questions
Les dates et numros de version sont-ils clairement indiqus sur les documents ?
Lorigine et la nature des modifications sont-elles explicites ? Les documents prims sont-ils retirs de la circulation ? Certaines oprations sont-elles bases
sur des photocopies susceptibles dtre primes ?

H Pour les tches critiques dont la ralisation est rare, notamment compte tenu
de lalternance des quipes postes, est-il prvu des mises en situation simules
[* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?
Questions
La ralisation provoque dune tche critique peut-elle tre organise la charnire entre le dpart des travailleurs expriments et la prise de fonction des
nouveaux embauchs ?
Les chefs de quart organisent-ils priodiquement des entranements la gestion
des situations dgrades ?

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4.6. Quel droulement des runions de scurit ?

4.6

Quel droulement des runions de scurit ?


Les enjeux
Dans de nombreuses entreprises, des runions de scurit rassemblent priodiquement le management local et les quipes dexploitation. Lorsquelles prennent seulement la forme dune prsentation des courbes de taux de frquence et dun rappel
des consignes, elles perdent rapidement tout intrt pour les participants.
Les runions de scurit sont un moment privilgi darticuler les informations
descendantes et remontantes relatives la scurit, mais aussi de coordonner
la ralisation de plans daction collectifs (par exemple, analyse de tches critiques).
Des points de vigilance
HH La runion de scurit donne lieu un change sur les vnements survenus,
leur traitement, lanalyse des retours dexprience, les actions correctives dcides.
HH La runion de scurit permet aux oprateurs dvoquer des oprations o la
performance finale a t bonne, mais dont la ralisation a t particulirement difficile
[- Chapitre 2, section 2.6].
Question
Les oprateurs sont-ils sollicits pour signaler des situations qui leur semblent
poser problme en matire de scurit ?

H Une information est donne sur les derniers dveloppements de la politique de


scurit industrielle de lentreprise ou du site.
Question
Lorsquil circule des rumeurs (sur des accidents survenus ailleurs, sur des dcisions venir. . .), celles-ci sont-elles explicitement discutes ?

H Ltat davancement des plans daction en cours (par exemple, analyse des tches
critiques) est discut.
Question
Les objectifs pour la prochaine runion sont-ils tablis ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

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4.7. Quelles visites hirarchiques de scurit ?

4.7 Quelles visites hirarchiques de scurit ?


Les enjeux
Les visites hirarchiques de scurit ne se substituent pas la prsence ordinaire
du management sur le terrain [* Fiche 4.2 Quelle prsence de lencadrement sur le
terrain ?].
Leur intrt est double :
elles manifestent de manire engageante lattention de lencadrement suprieur
la scurit, et la priorit quil donne celle-ci ;
elles contribuent lactualisation des connaissances de lencadrement sur la
ralit de ltat des installations et des conditions dexploitation.
Elles peuvent galement avoir des effets ngatifs, si les membres de lencadrement
concerns interprtent htivement les situations qui leur semblent surprenantes ou
inacceptables ( lexception du non-respect des rgles cardinales [* Fiche 2.5 La
hirarchie des rgles est-elle claire ?]), et gnrent des dcisions immdiates qui ne
seraient pas bases sur une analyse prcise.
Dans certaines entreprises, les visites hirarchiques de scurit sont confondues
avec celles ralises par lensemble du CHSCT [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du
CHSCT ?].
Des points de vigilance
H Des informations ont t donnes aux instances reprsentatives du personnel sur
les objectifs et les formes des visites hirarchiques de scurit.
H Les cadres qui les ralisent ont bnfici dune formation, pour ne pas se focaliser
seulement sur le respect des rgles de scurit lmentaires (port des EPI), mais
pouvoir rflchir en termes de scurit industrielle.
H Comment sont choisis les lieux et moments qui donnent lieu ces visites ? Les
zones considres comme les moins nobles de lunit (stockages, dchetteries,
auxiliaires, utilits. . .) sont-elles aussi visites ?
Question
Le visiteur dispose-t-il dun temps suffisant pour raliser sa visite ?

HH Est-il clair pour lencadrement local que sil a connaissance dune visite hirarchique de scurit prochaine, il ne doit en aucun cas modifier la situation pour
cette occasion ?
H Par qui le visiteur se fait-il expliquer les situations auxquelles il assiste ?
H Quel change a lieu ensuite avec la hirarchie locale et les quipes concernes pour
faire le bilan des situations perues comme surprenantes ou inacceptables, identifier
leurs causes et enclencher les actions souhaitables ?
H Quel retour ultrieur pour suivre la mise en uvre des actions correctives ?
H Quel partage dinformation et de savoir-faire entre les diffrents cadres ralisant
ces visites hirarchiques ?
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

62

4.8. Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale

4.8

Lobservation des tches dans le cadre dune approche comportementale


Les enjeux
Des mthodes dobservation des tches grande chelle par la hirarchie ou par les
pairs ont t labores sur la base dapproches comportementales de la scurit, et
commercialises par diffrents consultants. Elles visent faire voluer les comportements dans le sens de la scurit, en renforant leurs consquences immdiates,
certaines, et positives, qui sont celles qui dterminent le plus les comportements
ultrieurs [- Chapitre 2, section 2.1].
Ces mthodes ont t dveloppes pour renforcer les comportements de conformit aux rgles de scurit (notamment de scurit du travail) : ce nest que dans ce
cadre quelles ont dmontr leur efficacit sous certaines conditions.
Ces observations codifies sont mentionnes ici car elles font partie de la ralit
de certaines entreprises. Lobservation des conditions de ralisation des tches et
du droulement des activits par la hirarchie ou par les collgues, notamment
lobservation des tches critiques, peuvent bien entendu seffectuer de faon moins
formelle et plus naturelle, tout en tant valorises dans les critres de certification
du SMS [* Fiche 4.7 Quelles visites hirarchiques de scurit ?, * Fiche 4.5 O en est
lanalyse des tches critiques ?].
Des points de vigilance
H Si lentreprise est dj engage dans une dmarche systmatique dobservation des
tches par la hirarchie ou par les pairs, les conditions de russite sont-elles runies ?
Notamment
La dmarche a t prsente aux instances reprsentatives du personnel et
accepte, puis prsente lensemble du personnel ;
Une identification pralable des comportements critiques favoriser ou
viter a eu lieu sur la base de laccidentologie et du retour dexprience
du site ;
Une quipe dobservateurs a t recrute, forme, et prsente tous ;
Des documents daide lobservation sont disponibles ;
Chaque observation donne lieu dune part un retour direct et immdiat
aux personnes observes, comportant dabord les points positifs, et un dialogue est engag sur lorigine des carts la procdure ;
Les donnes dobservation anonymes sont collectes, rassembles et analyses ;
Des plans damlioration en sont rgulirement tirs, mis en uvre, et
communiqus aux quipes concernes.
Si ces conditions ne sont pas runies, il est habituel que la dmarche sessouffle
rapidement ou fasse lobjet dun rejet.

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Si lentreprise envisage de sengager dans une telle dmarche, cette intention


rsulte-t-elle dune analyse pralable de ses forces et faiblesses en matire de facteurs
humains de la scurit industrielle [* Fiche 2.3 Quelle conscience des forces et faiblesses
de la culture de scurit ?] ?
Questions
quels problmes veut-on rpondre ? La rponse est-elle adapte aux questions
spcifiques qui ont t identifies ?
HH Une approche participative de lanalyse et de lorganisation des tches critiques ne serait-elle pas par exemple plus pertinente ?

64

4.9. Quelle relation aux mtiers ?

4.9

Quelle relation aux mtiers ?


Les enjeux
Un mtier nest pas simplement une catgorie professionnelle. Il implique une tradition historique de rflexion sur les rgles de mtier, une capacit daccueil et
daccompagnement des jeunes ou des nouveaux, une dynamique dactualisation
des rgles de mtier en fonction des volutions technologiques et du contexte [Chapitre 6, section 6.3].
Lorsquun collectif de mtier fonctionne bien, il apporte une contribution importante la scurit industrielle, en formalisant et en transmettant aux nouveaux des
rgles de prudence intgrant une bonne connaissance de la ralit du droulement
des oprations.

La culture de scurit de mtier tait le principal garant de la scurit avant la mise en


place par les organisations de dmarches formalises comme les SMS. Dans certains
cas, les formalismes mis en place ont su tirer parti des rgles de mtier dveloppes
antrieurement par les professionnels. Dans dautres, ils les ont ignores, donnant
lieu une cohabitation plus ou moins harmonieuse entre les rgles professionnelles
et les rgles formelles.
Les collectifs de mtier peuvent tre mis mal par des rformes organisationnelles, qui
affaiblissent leur identit et leur capacit dlaboration et de transmission. Ils peuvent
aussi tre affects par la dmographie, lorsque tous les travailleurs expriments
partent en retraite peu prs en mme temps, et sont remplacs par un groupe de
jeunes. Ceux-ci ont souvent bnfici dune formation thorique plus importante
que leurs ans, mais nont parfois pas la connaissance concrte des particularits
de linstallation et des oprations [- Chapitre 7, section 7.4, sous-section Ltat des
collectifs de travail].
Des points de vigilance
H Sur le site, quels sont les collectifs de mtier ayant une tradition de rflexion et
daction en matire de scurit ?
H Les membres dun mme mtier, rpartis dans des units ou des projets diffrents,
ont rgulirement des espaces pour se retrouver et changer sur leurs pratiques,
notamment en matire de scurit.
Difficults
Les organisations matricielles, qui dtachent des professionnels dans un projet,
peuvent conduire une coupure du professionnel avec son mtier dorigine.
Labsence despaces permettant les changes entre membres dun mtier peut
conduire une sclrose des rgles de mtier et une rigidification des relations
sociales.

H Comment les mtiers, par lintermdiaire de professionnels reconnus par leurs


pairs, sont-ils associs lanalyse dvnements [* Fiche 3.1 Quels sont les processus
de retour dexprience ? Quelle est leur qualit ?], la rflexion sur les tches critiques
et les procdures [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?] ?
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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Comment les rsultats du retour dexprience sont-ils utiliss dans la formation


initiale et continue de chaque mtier ?
s Y a-t-il sur le site des mtiers en souffrance , des collectifs mis mal par des
volutions technologiques ou organisationnelles ?
Question
Quelle rflexion sur leur accompagnement ?

s La gestion des ges et des comptences prend-elle en compte lenjeu du maintien


et du dveloppement des collectifs de mtier [* Fiche 8.1 Quelles contributions de la
gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?] ?

66

4.10. Quelle politique de sanctions ?

4.10 Quelle politique de sanctions ?


Les enjeux
En matire de sanctions, deux situations sont habituellement claires :
la ralisation volontaire dactions nfastes avec intention de nuire (sabotage)
donne lieu non seulement une sanction disciplinaire, mais une plainte en
justice ;
le non-respect des rgles cardinales parfaitement identifies [* fiche 2.5 La
hirarchie des rgles est-elle claire ?] du type on ne fume pas dans une raffinerie
en dehors des espaces ddis donne lieu une sanction systmatique dfinie
par avance.
La situation est en gnral beaucoup moins claire en ce qui concerne la politique de
sanctions des erreurs . Or, il faut distinguer :
une erreur, qui nest jamais volontaire ;
et une violation, qui est un cart volontaire par rapport une rgle, mais
qui nest pas toujours illgitime (par exemple lorsquil existe plusieurs rgles
contradictoires) [- Chapitre 7, section 7.3].
Lapplication dune sanction une erreur (involontaire) isole, ou une violation
justifie par des lments de contexte, donne lieu de fortes tensions sociales, et affaiblit la crdibilit de la hirarchie. Surtout, elle a pour consquence une diminution
du signalement des erreurs , qui peut tre ngative pour la scurit.
En cas dcart par rapport une rgle, et avant toute sanction, un processus
danalyse est ncessaire pour identifier les caractristiques de la situation qui
ont pu contribuer une dcision ou une action inappropries [- Chapitre 7,
section 7.5]. Une politique danalyse et de sanction perue comme juste contribue
la culture de scurit dun site ou dune entreprise.

Des points de vigilance


HH Il existe une politique claire et commune dexamen des circonstances avant
application ventuelle dune sanction.
Questions
Le processus permet-il de distinguer les erreurs (involontaires) et les violations
(volontaires), ainsi que danalyser les causes susceptibles de favoriser les unes
ou les autres ?
Le processus permet-il de sassurer que le salari a reu la formation ncessaire
aux tches qui lui sont confies ?
Existe-t-il une forme de rappel lordre nayant pas le statut dune sanction ?
Le processus danalyse est-il susceptible de dboucher non sur une sanction,
mais sur une action corrective, si lanalyse met en vidence des lments de
contexte favorisant lerreur ou incitant la violation ?
Cette politique a-t-elle t prsente aux instances reprsentatives du personnel ?
Lensemble du management en a-t-il connaissance et lapplique-t-il ?

67

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH En cas de manquement aux rgles de scurit, le processus dexamen avant


sanction est-il le mme pour un membre de la hirarchie que pour un salari dexploitation ?
H Il existe un mcanisme de recours lorsquun salari considre que le processus
danalyse pralable la sanction na pas t respect.
H Lorsquun salari commet des erreurs similaires rptition, une consultation
de la mdecine du travail est-elle prvue, dans lhypothse quune dficience non
dtecte (par exemple surdit) soit lorigine de la situation ?

68

5
Les instances reprsentatives du personnel

e s instances reprsentatives du personnel sont des partenaires de la direction


en matire de scurit industrielle. Cela va de soi pour le CHSCT, du fait de
ses missions, mais cela est vrai aussi pour le CE, qui peut mettre en relation les
orientations conomiques, les projets, lorganisation, lvolution de la population,
et la scurit, et pour les DP, qui peuvent alerter notamment sur des atteintes la
sant des personnes et des collectifs qui fragilisent lorganisation.
Les dynamiques visant favoriser limplication de tout le personnel ne sont crdibles que si elles sont acceptes et soutenues par les instances reprsentatives.
Les reprsentants du personnel et les reprsentants de la direction partagent le fait que la lgitimit de leur fonction ou de leur mandat nimplique pas automatiquement une connaissance dtaille de la ralit des
situations dont il est question. Lhumilit qui consiste instruire le problme, en allant voir et couter ce qui se passe effectivement sur le terrain,
est un outil de travail utile pour toutes les parties.

Dans ce chapitre
Fiche 5.1 : Quelle implication des organisations syndicales et des instances
reprsentatives du personnel ?
Fiche 5.2 : Quel fonctionnement du CHSCT ?

69

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

70

5.1. Quelle implication des organisations syndicales et des instances reprsentatives du personnel ?

5.1 Quelle implication des organisations syndicales et des instances

reprsentatives du personnel ?
Les enjeux
La prvention des accidents graves ou majeurs peut constituer un objectif consensuel des relations sociales. Les mesures prises en matire de facteurs humains et
organisationnels de la scurit industrielle sont susceptibles de bnficier dun
large accord, et peuvent ouvrir la voie un meilleur dialogue social dans dautres
domaines.
Cela suppose, bien entendu, que la dfinition, la mise en place et lvaluation de
ces mesures soient elles-mmes effectues sur la base dune consultation relle
des instances reprsentatives du personnel. Le CHSCT est un interlocuteur naturel
en matire de scurit, mais limplication du comit dtablissement est galement
ncessaire, notamment dans la mesure o les questions organisationnelles sont de son
ressort. Pour les groupes internationaux, les structures de concertation internationale
sont aussi concernes.
Les organisations syndicales peuvent galement tre des interlocuteurs importants
en matire de scurit industrielle : leurs structures nationales et par branche
dveloppent-elles aussi une rflexion sur la prvention des accidents industriels,
qui peut entrer en dialogue avec celle de lentreprise.
Des points de vigilance
HH La politique de scurit industrielle est prsente et discute au comit dentreprise ou dtablissement et au CHSCT.
Question
Lorsque des changements organisationnels sont prsents au comit dtablissement, les enjeux en matire de scurit industrielle sont-ils discuts ?

H Les membres de la direction ont-ils des discussions directes avec les reprsentants
syndicaux sur la politique de scurit industrielle ?
Questions
Des membres de la direction sont-ils parfois sollicits pour, et acceptent-ils de
participer des runions syndicales sur la scurit industrielle ? Des reprsentants syndicaux sont-ils sollicits pour participer des sminaires dentreprise
sur la scurit ?

71

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Lorsquil y a des mouvements sociaux (grves), une discussion a-t-elle lieu entre
direction et reprsentants syndicaux sur les conditions dun arrt des installations
en scurit ?
Question
Y a-t-il dans les mmoires des exemples daction syndicale susceptibles de menacer la scurit industrielle du site (par exemple arrt brutal des installations pour
peser sur des ngociations) ?

H Les responsables syndicaux sollicitent-ils et obtiennent-ils de suivre des formations,


finances par lentreprise, sur les facteurs humains et organisationnels de la scurit
industrielle ?
H Lentreprise favorise les contacts entre syndicats ou reprsentants de diffrents
pays sur la politique de scurit industrielle du groupe.
Le fonctionnement du CHSCT est voqu dans la fiche [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].

72

5.2. Quel fonctionnement du CHSCT ?

5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?


Les enjeux
Le CHSCT est lun des interlocuteurs naturels de la direction du site en matire de
scurit industrielle.
Les modes de fonctionnement des CHSCT varient considrablement dun site
lautre. Dans certains cas, il se dveloppe une collaboration soutenue, comptente et
exigeante entre reprsentants du personnel au CHSCT et membres de la direction,
sur les questions de scurit. Dans dautres cas, on assiste des changes rituels sur
des positions dfinies lavance.
Limportance attache au CHSCT par les organisations syndicales, et la priorit
accorde aux questions de scurit dans le programme gnral de rflexion et daction
des sections syndicales varient aussi beaucoup.
La contribution du CHSCT la scurit industrielle ne dpend pas que de la qualit
des changes et du travail ralis en son sein. Elle dpend aussi de la nature du
lien que les reprsentants du personnel entretiennent avec les salaris, et de leur
connaissance de la ralit des situations de travail.
Des points de vigilance
HH Laction dans la dure du CHSCT est-elle un enjeu consensuel pour les organisations syndicales du site, ou assiste-t-on tous les deux ans une surenchre cyclique
en priode lectorale ?
HH Le CHSCT runit effectivement le directeur dunit ou un membre du comit
de direction dlgu stable, les reprsentants du personnel, les membres de droit
(mdecin du travail et responsable du service charg de la scurit) ?
Questions
Quel est le niveau de participation de linspecteur du travail, de linspecteur des
installations classes et du reprsentant de la CARSAT ?
Existe-t-il des runions de CHSCT largies aux entreprises prestataires ?

H Les membres du CHSCT de ltablissement, outre leur formation de base dfinie


par le Code du travail, bnficient dune formation sur :
la rglementation Seveso (ou quivalent suivant lactivit), le SMS et les formalismes correspondants,
les risques spcifiques lis au procd et leur prvention,
lanalyse des vnements (par exemple, mthode de larbre des causes),
les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle,
les processus dinformation des riverains et de concertation locale.
Question
Les membres du CHSCT disposent-ils dune documentation fournie par lentreprise sur ces diffrents thmes ?

73

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Lorsquils sont saisis par des salaris dune question relative une unit, les
membres du CHSCT discutent-ils dabord avec la hirarchie locale avant de porter la
question en sance plnire du comit ?
HH Le CHSCT est systmatiquement associ lanalyse des vnements affectant
ou susceptibles daffecter la scurit.
Question
Est-il destinataire des suites donnes ces analyses ?

H Les membres du CHSCT de ltablissement disposent dun complment dheures de


dlgation en cas dvnement important pour la scurit, ou en cas de sollicitations
spcifiques sur la politique de scurit par la direction de lentreprise.
Question
Est-il habituel que le CHSCT mette en place des missions sur des thmes spcifiques ?

H Le CHSCT fait, au moins une fois par an, un point avec le mdecin du travail sur
ltat de sant collectif sur le site et ses consquences possibles en termes de scurit
industrielle.
H Le CHSCT est associ aux visites des auditeurs du SMS, celles des inspecteurs de
la DREAL (ou quivalent suivant le secteur), la prparation et au droulement des
exercices sur les plans durgence interne ou externe, aux contacts avec les riverains
et les associations.
HH Dans les installations comportant un arrt annuel pour maintenance, le programme darrt et ses implications en matire de scurit sont discuts au CHSCT
[* Fiche 6.5 Quelle organisation des arrts pour maintenance ?].
H Le CHSCT fait-il usage de son droit lexpertise ?
Question
Si oui, le style des expertises ralises vise-t-il conforter un point de vue contre
un autre, ou enclencher une dynamique de rflexion et daction commune sur
les thmes concerns ?

74

5.2. Quel fonctionnement du CHSCT ?

H Comment se droulent les visites du CHSCT sur le site ?


Questions
Ces visites associent-elles lensemble des membres du CHSCT, directeur dunit
compris ?
Le lieu et le moment sont-ils annoncs lavance ou sagit-il de visites impromptues ?
Les constats effectus au cours de la visite sont-ils analyss collectivement ? Lencadrement du secteur concern est-il tenu inform de ces analyses ?
Les plans daction issus de ces visites sont-ils traits avec la mme efficacit que
ceux qui manent du comit de direction ?

HH Le CHSCT est tenu inform de lavancement du recensement et de lanalyse des


tches critiques sur le site [* Fiche 4.5 O en est lanalyse des tches critiques ?].
H Les diffrents plans daction font lobjet dun tat davancement synthtique et
lisible.
H Le service charg de la scurit a-t-il des contacts de travail avec les membres du
CHSCT en dehors des runions ?

75

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

76

6
Lorganisation de la conduite, de la maintenance, les
achats, la sous-traitance

o r g a n i s ati o n de la conduite doit permettre que les quipes puissent


tout moment se faire une reprsentation pertinente de ltat du processus [Chapitre 5, section 5.2] et mener les actions appropries.
Les activits de maintenance, en fonctionnement et lors des grands arrts, comportent de forts enjeux de scurit industrielle :
prvention des accidents pour le personnel de maintenance,
prvention des accidents ultrieurs lis une maintenance inapproprie.
La prparation et lorganisation des arrts pour maintenance, de la mise disposition des installations, les ajustements de lorganisation en temps rel et le retour
dexprience sur les arrts sont des points-cls de la politique FHOS.
Les sous-traitants sont des partenaires essentiels de la scurit industrielle, tant
dans la ralisation de leur activit que dans leur contribution au retour dexprience. Les conditions de leur contractualisation favorisent le fait quils puissent
sereinement alerter sur des enjeux de scurit rencontrs sur le terrain.

Dans ce chapitre
Fiche 6.1 : Lorganisation de la conduite des installations
Fiche 6.2 : La maintenance en fonctionnement
Fiche 6.3 : Les achats et la politique industrielle de sous-traitance
Fiche 6.4 : Quel accueil des prestataires ?
Fiche 6.5 : Quelle organisation des arrts pour maintenance ?
Fiche 6.6 : Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?

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Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

78

6.1. Lorganisation de la conduite des installations

6.1 Lorganisation de la conduite des installations


Les enjeux
Les tches de conduite quotidienne des installations sont habituellement rparties
entre :
des membres de lencadrement de proximit qui dfinissent les oprations de
production et de maintenance raliser dans la journe ;
des oprateurs en salle de contrle (pupitreurs, tableautistes. . .), qui interviennent sur le processus par lintermdiaire dun systme numrique de
contrle commande (SNCC) ;
des oprateurs prsents sur les installations (oprateurs extrieurs, rondiers. . .),
qui interviennent directement sur les installations.
Outre leurs tches de conduite du procd, ces oprateurs interagissent avec ceux
de la maintenance pour donner les permis de travaux, mettre les installations
disposition, contrler ltat des matriels, etc.
Les deux enjeux FHOS essentiels de lorganisation de la conduite sont :
que les quipes puissent tout moment se construire une reprsentation
pertinente de ltat du processus, qui leur permette de prendre les dcisions
pertinentes ;
quelles aient les moyens de mener bien les actions permettant de contenir le
processus dans une situation sre.
Des points de vigilance
Lorganisation des quipes
HH Chaque oprateur dispose dhabilitations dfinissant prcisment les zones de
linstallation et/ou le type doprations sur lesquelles il peut intervenir.
Pour le processus de dlivrance de ces habilitations, voir * Fiche 8.2 Quelle politique
de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
HH Lorganisation du travail permet une prsence permanente suffisante en salle de
contrle.
HH Les oprateurs de la salle de contrle ont une bonne connaissance physique des
installations extrieures.
Questions
Existe-t-il une rotation entre les postes de la salle de contrle et ceux sur le
terrain ? La frquence de cette rotation est-elle suffisante (par exemple, aprs
chaque squence complte de quarts) ?
Sinon, la fonction en salle de contrle a-t-elle t prcde dune priode suffisante comme oprateur extrieur et lobtention des habilitations correspondantes sur toutes les installations contrles ? Quelle actualisation des connaissances des installations lors de modifications ?

79

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Dfinition

HH Le taux de recouvrement permet dassurer la prsence de leffectif cible tout


moment, mais aussi la prise des congs et la formation des quipes.
Taux de recouvrement
Le taux de recouvrement est le rapport entre le nombre doprateurs habilits pour un
poste et leffectif qui doit tre effectivement prsent ce poste un moment donn. Il
doit intgrer labsentisme moyen, les droits syndicaux, les formations. . .

HH Les effectifs permettent en toutes circonstances larrt de linstallation en scurit.


Questions
Des simulations ont-elles t conduites pour les configurations les plus pnalisantes (coupure lectrique gnrale, panne dair instruments, incendie) ?
Dans ces simulations, les comptences et habilitation requises ont-elles t prises
en compte ? Les fonctions de pompier auxiliaire ont-elles t distingues des fonctions dexploitation ?

H La formation des quipes les prpare ragir face une situation critique
[* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?].
H La configuration de la salle de contrle favorise-t-elle des changes entre les
oprateurs de salle et les oprateurs extrieurs ?
Questions
loignement des units et moyens de transport ? Surface disponible ? Locaux
communs ?

H Les fonctions relatives la prparation des travaux et la dlivrance des permis


sont clairement prises en compte dans lorganisation.
Questions
Comment est assure la permanence de linformation sur les travaux en cours,
pour compenser la succession des quipes postes ?
La configuration des lieux permet-elle lattente des personnels de maintenance
et la dlivrance des permis dans de bonnes conditions ?

Lorganisation des quarts


s Quel est le nombre maximal de nuits successives quun oprateur est susceptible
deffectuer ? Quel est le nombre de quarts quil est susceptible deffectuer sans un
repos dau moins 48 h ?
Question
Existe-t-il des pratiques de remplacement conduisant une succession de nuits
ou de quarts successifs sans un repos suffisant ?

80

6.1. Lorganisation de la conduite des installations

H Pendant le quart de nuit, une priode de repos est-elle autorise tour de rle aux
membres de lquipe ?
Par exemple
Un repos dans un lieu calme de 30 45 min dans la nuit amliore notablement
la vigilance et la capacit de raction en cas dimprvu. Il en va dailleurs de
mme dun repos de 30 min lors dun poste de jour.

H Pour le quart du matin et le dbut daprs-midi, des dispositions existent-elles pour


limiter lenvahissement de la salle de contrle et y maintenir une certaine srnit ?
s Lorganisation de la relve permet une prise de connaissance effective de ltat du
procd par lquipe montante.
Par exemple
Des supports matriels ou logiciels facilitent la transmission (par exemple, tableau des matriels en travaux ou hors service).

H Les quipes de quart peuvent-elles disposer dune alimentation quilibre ?


Les moyens de conduite
H La conception des vues de conduite favorise lidentification et le traitement dun
incident.
Questions
Les vues de synthse et le systme dalarmes permettent-ils dattirer prcocement lattention sur un dbut de drive du procd, sans attendre que les valeurs
critiques soient atteintes ?
Les informations ncessaires au traitement dun incident donn sont-elles regroupes sur un petit nombre de vues dcran ?
Si certaines phases transitoires ou dincidents ncessitent deux oprateurs sur
un mme poste de conduite, la configuration du poste permet-elle facilement ce
ddoublement (gomtrie du poste, nombre dcrans. . .).

H Les oprateurs de salle de contrle ont-ils les informations visuelles ncessaires


pour disposer dindices directs sur ltat du processus ?
Par exemple
Camras sur les torches, les chemines ?

HH Les procdures et la documentation sont facilement accessibles.


Question
Leur classement permet-il de trouver rapidement le document recherch ?

81

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

s Le systme de communication entre salle de contrle et extrieur est performant.


Questions
A-t-on rgulirement des pannes de radio ?
Les oprateurs de salle de contrle sont-ils frquemment drangs au tlphone
pour assurer une fonction de standardiste ?
Le tlphone est-il secouru en cas de coupure lectrique ?

H Certaines des oprations dexploitation sur les installations extrieures prsententelles des difficults critiques ?
Par exemple
Accessibilit, exigut, postures, efforts exercer, forte chaleur, existence de dangers imposant une prsence trs courte, travail en aveugle. . .

La conduite en situation exceptionnelle


HH Certaines oprations critiques (par exemple, dmarrages), donnent-elles lieu
un renforcement des quipes ?
Questions
Pense-t-on, pour ces situations, panacher les quipes entre oprateurs trs
expriments et oprateurs moins expriments devant sentraner ces oprations ?
Le management est-il prsent ? Le cas chant, un expert procd est-il disponible ?

s Des oprations critiques sont-elles programmes cheval sur une relve ?


H Une quipe confronte une situation inhabituelle peut-elle trouver un recours
toute heure du jour et de la nuit ?
Question
Les astreintes sont-elles sollicites ou est-il dusage dviter au maximum dy
faire appel ?

Lactualisation des connaissances


H Les quipes sont-elles rgulirement entranes faire face des situations inhabituelles [* Fiche 8.3 Quelles mises en situation simules ?] ?

82

6.2. La maintenance en fonctionnement

6.2 La maintenance en fonctionnement


Les enjeux
Dans beaucoup de sites, la maintenance courante en fonctionnement est effectue
par du personnel interne, tandis que les oprations de maintenance lies aux grands
arrts sont principalement effectues par des intervenants extrieurs. Dans dautres,
ce sont des entreprises prestataires qui interviennent dans tous les cas.
Dans cette fiche, sont principalement voques les questions lies lorganisation de
la maintenance interne, tandis que les oprations qui comportent une passation de
march sont traites dans les fiches suivantes.
Des points de vigilance
H Le circuit de demande dintervention est explicite.
Questions
Qui peut signaler une situation ncessitant une intervention de maintenance ?
Les oprateurs dexploitation peuvent-ils le faire de faon simple et rapide, par
exemple lissue dune tourne ?
Qui effectue un premier tri ? Avec quelle priodicit ?
Y a-t-il des demandes dintervention qui restent ni traites ni annules pendant
une longue priode ?
Quelle est la ractivit sur les demandes urgentes ? En particulier en dehors des
heures de jour ?
Quelle est la qualit de lanalyse de risques effectue pour donner lautorisation
dintervention ?

H Quelle est la qualit de linterface entre conduite et maintenance ?


Question
Des conflits apparaissent-ils rgulirement ?

H Des oprations spcifiques, comportant un risque plus lev, sont-elles traites de


la mme faon que les oprations de maintenance courante ?
Questions
Peut-il arriver que des oprations telles que la mise en place dune tanchit
provisoire, un travail feu nu, la ralisation dun piquage en charge, un dbouchage. . . soient couvertes par des autorisations de travail de maintenance
courante ?
Qui participe lanalyse de risques ?

83

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H Quel est le processus de mise disposition des installations quand la maintenance


est effectue au milieu dinstallations en fonctionnement ?
Questions
La mise disposition est-elle toujours ralise par un membre habilit de
lquipe dexploitation, et sa bonne ralisation formellement indique aux intervenants de maintenance ? La maintenance attend-elle effectivement cette communication pour commencer les travaux ?

s Par qui est effectu le contrle des travaux avant remise en service ?
Question
Existe-t-il une procdure dessai et de requalification avant remise en service des
matriels les plus critiques aprs une opration de maintenance ?

84

6.3. Les achats et la politique industrielle de sous-traitance

6.3 Les achats et la politique industrielle de sous-traitance


Les enjeux
Les processus dachats visent assurer lobtention dune performance satisfaisante
au meilleur cot. Suivant la nature et le poids respectif des critres relatifs la
performance attendue et de ceux relatifs au cot, le produit ou service achet pourra
contribuer plus ou moins positivement la scurit industrielle.
Le recours des entreprises prestataires de services est extrmement dvelopp dans
les entreprises risques [ICSI 2008 ; Tazi 2010]. Suivant la politique industrielle de
lentreprise donneuse dordres, les prestataires sont considrs comme des partenaires
de la scurit, ou comme des excutants intervenant dans un cadre o les dispositions
garantissant la scurit leur sont imposes.
Les modes de mise en concurrence et de passation des contrats ont un effet direct
sur lattitude des prestataires en matire de scurit :
des montants contractuels trop serrs nencouragent pas la mise en uvre
des dispositions assurant la scurit ;
les prestataires ne sont pas incits alerter sur les dysfonctionnements
quils dtectent si le renouvellement de leur contrat dpend du fait quils
ne fassent pas de vagues .

Des points de vigilance


Les achats de biens
H Pour les produits, matriels et quipements comportant des enjeux de scurit, le cahier des charges comporte une rubrique scurit et/ou ventuellement Facteurs
Humains ou ergonomie rdige par le donneur dordres avec ventuellement
un appui FHOS.
Questions
Le prescripteur est-il associ lvaluation du respect de cette rubrique ?
Quelle est la pondration des critres qualitatifs et des critres de moins-disant ?

H Linformation du personnel concern, des reprsentants des salaris est prvue


avant mise en service.
Questions
La formation des futurs utilisateurs fait-elle, si ncessaire, partie de la prestation
du fournisseur ? Les notices ou manuels sont-ils dans la langue des utilisateurs
et comprhensibles ? Font-ils contractuellement lobjet dune validation pour des
matriels spcifiques ?

85

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Les achats de prestations de service


H Un membre du comit de direction est charg de lensemble de la politique industrielle de sous-traitance du site : critres de choix des prestataires, mode de passation
des contrats, coordination de laccueil [* Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?],
retour dexprience. . .
H Lentreprise donneuse dordres favorise le regroupement de ses prestataires au
sein dune organisation (par exemple GIE).
Question
Celle-ci est-elle un interlocuteur rgulier en matire de scurit lors de la prparation et de la ralisation des arrts ?

HH Les appels doffres de prestation de service prsentent la politique scurit du


donneur dordres et demandent lentreprise prestataire de prsenter sa propre
organisation en matire de scurit1 .
Questions
Le choix du prestataire retenu est-il fait par une dcision collgiale associant
entre autres le service charg de la scurit industrielle ?
Lvaluation du niveau de scurit de chaque candidat fait-elle partie des critres
de choix ? En particulier, lvaluation par un tiers du SMS du prestataire ?

H Le donneur dordres veille ce que les clauses de pnalit figurant dans les contrats
ne conduisent pas freiner la remonte, par les prestataires, danomalies constates
loccasion de la ralisation des prestations.
Questions
Existe-t-il une politique de communication incitant les entreprises extrieures
faire remonter les anomalies constates ? Ce retour dinformation fait-il partie
des critres de renouvellement des contrats ?

H Une formation des prestataires aux spcificits de la scurit industrielle du site


est mise en place systmatiquement.
Questions
La pdagogie choisie est-elle adapte aux publics concerns ?
Pour les prestations dont le mtier est peu li au procd (nettoyage, gnie civil,
chafaudages. . .), la qualification relle des intervenants permet-elle de garantir
leur scurit ?

H La qualit des prestations, notamment en matire de scurit, est rgulirement value par des spcialistes internes du mtier concern, ou par le responsable technique
du contrat.
1

Pour plus de dtails sur lappel doffres, les modalits de choix, et la rdaction de contrats quitables,
voir le Cahier de la scurit industrielle la sous-traitance, guide daide la dcision [ICSI 2008].

86

6.3. Les achats et la politique industrielle de sous-traitance

H Une revue des contrats est rgulirement effectue par lensemble des services
parties prenantes (maintenance, exploitation, achats, scurit), et associe pour chaque
contrat lentreprise concerne.
Par exemple
Les indicateurs de qualit de la prestation sont examins, et les actions correctives ventuellement ncessaires sont dfinies.

H Des runions scurit-environnement sont priodiquement organises avec toutes


les entreprises prestataires.
Pour la prparation et le droulement des arrts pour maintenance, voir * Fiche 6.5
Quelle organisation des arrts pour maintenance ?.

87

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

88

6.4. Quel accueil des prestataires ?

6.4

Quel accueil des prestataires ?


Les enjeux
La qualit de la prestation daccueil fournie par le donneur dordres conditionne
fortement la qualit de la prestation qui sera fournie par lentreprise sous-traitante.
Des points de vigilance
HH Un membre du comit de direction coordonne lorganisation de lensemble des
prestations daccueil des sous-traitants.
Notamment

le logement,
la mise disposition de locaux comprenant bureaux, sanitaires, douches,
rfectoire. . . (base de vie des entreprises extrieures),
les formalits daccs au site, le contrle des habilitations, ventuellement
associ une visite mdicale,
la formation spcifique la scurit,
la mise en place des plans de prvention,
la mise disposition dquipements particuliers,
laccueil technique par le service donneur dordres,
lattitude des salaris du donneur dordres vis--vis des sous-traitants,
les conditions du repli de chantier,
la gestion des dchets de chantier et des contenants,
le bilan aprs intervention.

H Des indicateurs sont mis en place pour valuer la qualit de la prestation daccueil.
Questions
Quelle proportion du temps des prestataires est passe en attente ?
Quelles difficults sont rencontres en matire de restauration, sanitaires, etc. ?

H La connaissance par les prestataires des bonnes pratiques dautres sites est
utilise comme source de suggestions.
H De quels interlocuteurs de lentreprise donneuse dordres disposent les prestataires
intervenant en dehors des heures de jour ?
H Un accident affectant un prestataire est-il trait de la mme faon quun accident
dun salari du donneur dordres ?

89

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

90

6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

6.5

Quelle organisation des arrts pour maintenance ?


Les enjeux
Beaucoup dunits risques fonctionnent en continu, avec un arrt priodique pour
maintenance.
Pendant larrt, de nombreuses activits coexistent, dont certaines sont planifies
par avance et dautres organises en rponse la dcouverte dalas ( fortuits ).
Beaucoup dentre elles sont ralises par des prestataires extrieurs.
Le temps rel de larrt peut comporter un risque lev en matire de scurit du
travail. Sur certaines installations, le risque daccident majeur existe pendant larrt,
sur dautres il concerne surtout la remise en service des installations aprs des
oprations de maintenance qui auraient t mal matrises.
La scurit industrielle relative aux arrts repose la fois sur les conditions de
leur prparation, de leur droulement, et sur la capitalisation des leons tires.

Alas, fortuits

Conception
Conditions
de
passation
des
marchs

Mise disposition
Anticipation
Ralisation

Analyse

Prparation

REX

REX
F i g u r e 6.1 Des enjeux FHOS toutes les tapes de la maintenance

Des questions
H Un membre du comit de direction a-t-il la responsabilit globale de la politique
darrt du site ?
HH Un chef darrt est-il nomm pour organiser la prparation, le droulement, et
le REX de larrt ?

91

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Questions
A-t-il une bonne exprience des arrts antrieurs ? Dispose-t-il des REX correspondants ?
A-t-il le statut et lautorit ncessaires ?

La prparation de larrt
HH Une quipe multiprofessionnelle de prparation darrt est dtache longtemps
lavance.
Questions
Lquipe de prparation darrt associe-t-elle la conduite, les mtiers de la maintenance, lingnierie de site, le service charg de la scurit ?
Lquipe de prparation darrt dispose-t-elle de comptences et moyens logiciels de planification des activits de maintenance ?
Dispose-t-elle de la documentation jour, notamment PID (schma des tuyauteries et caractristiques de linstrumentation) ?
Dispose-t-elle de lhistorique des incidents techniques survenus depuis le dernier
arrt ?
Dispose-t-elle de locaux adapts ?

H Le planning de la prparation technique de larrt et celui de la passation des


appels doffres sont cohrents et coordonns.
Questions
Des runions prparatoires sont-elles prvues avec les entreprises prestataires
avant le dbut de larrt ?
La prparation technique de larrt est-elle coordonne avec la prparation
de laccueil des prestataires sur le site [* Fiche 6.4 Quel accueil des prestataires ?] ?

HH Les conditions de mise disposition, les consignations font lobjet dune tude
pralable par la conduite, en phase de prparation.
H Les chargs daffaires des diffrents mtiers de maintenance qui assurent linterface
avec les prestataires ont une vision globale du droulement planifi de larrt.

92

6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

HH La ralisation des ordres de travaux et des dossiers dintervention est-elle efficiente ?


Questions
Quelle est la part de valeur ajoute technique et la part de formalisme systmatique ?
Lanalyse de risques est-elle effectue pour chaque opration ? Les mesures de
prvention sont-elles explicites sur le permis de travail ? Les travaux risques
spcifiques (par exemple en espace confin, en hauteur) font-ils lobjet dune
autorisation complmentaire tablie par du personnel habilit, et mentionnant
les rsultats de lanalyse de risques ? Les conditions devant tre vrifies par le
prestataire sont-elles indiques ?
Si lentreprise utilise un systme informatique de gestion de la maintenance, les
prescriptions prdtermines par le systme informatique sont-elles toujours vrifies et si ncessaire modifies et adaptes la situation relle ?

H Les temps dintervention planifis sont-ils ralistes ?


Questions
Les temps daccs, dobtention des documents, de dlivrance des outils, de balisage du chantier, de repli de chantier sont-ils pris en compte ?
La tenue sur place dune runion prparatoire lintervention ( pre-job briefing ) est-elle favorise ?

s Les mises disposition


H Il existe un processus uniforme sur le site dfinissant les conditions de mise
disposition des installations, celles des condamnations et consignations.
Questions
HH Les condamnations, consignations (et dconsignations) sont-elles toujours
prpares et excutes par du personnel habilit des quipes dexploitation de
lentreprise donneuse dordres ?
La traabilit des consignations est-elle assure par des documents ?
Le formalisme permet-il de garantir quau moment de la dlivrance des permis
de travaux, les informations sur la ralit de ltat du procd et des consignations sont disponibles ?
s Le formalisme permet-il de garantir que les interventions de maintenance
sont termines et les matriels en tat lorsque les dconsignations ou remises en
service sont effectues ? Les contrles effectuer lors de la rception de travaux
sont indiqus dans la procdure.
H Les intervenants extrieurs ont-ils connaissance du formalisme en usage pour
les mises disposition ? Sont-ils invits vrifier la ralit des consignations
avant dentamer leurs travaux ?

93

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Le droulement de larrt
H Un ou plusieurs prventeurs sont-ils prvus sur le terrain ?
H La coordination des travaux relve-t-elle bien des attributions de la maintenance
(ou, le cas chant, des travaux neufs) ?
H La dlivrance des documents dintervention, permis de travaux, documents de
consignation est-elle fluide ?
Questions
Des files dattente importantes sont-elles observes ?
Les procdures, les logiciels, la disposition des locaux pourraient-ils tre amliors ?
Le mode de dlivrance des documents est-il compatible avec la srnit en
salle de contrle ?

HH Tous les intervenants de maintenance disposent-ils dun interlocuteur identifi


dans lquipe darrt ?
Questions
Les locaux de lquipe darrt sont-ils facilement accessibles depuis le chantier ?
Des moyens de tlcommunication existent-ils ?
Des fonctions de facilitateurs sur le terrain sont-elles prvues ?

HH La signalisation, ltiquetage, les accompagnements fournis, la qualit des cheminements et de lclairage permettent-ils aux prestataires de se dplacer et de se
reprer de faon sre ?
Questions
s Lidentification des matriels concerns par une intervention de maintenance
est-elle faite conjointement avec un membre de lquipe de conduite ?
La prsence de lexploitant est-elle systmatique lors de louverture de circuits
prsentant des risques pour les intervenants ?

H Les outils et moyens spcifiques sont-ils facilement disponibles et en bon tat ?


H Les effectifs de conduite sont-ils renforcs pour des phases particulires de larrt
(certains essais, parfois le redmarrage) ?
HH Des runions quotidiennes de coordination de larrt sont-elles en place ?
Questions
Rassemblent-elles tous les mtiers concerns ?
Permettent-elles une actualisation rapide du planning en cas dalas ?
La direction de lunit a-t-elle une information quotidienne sur le droulement
de larrt ?
94

6.5. Quelle organisation des arrts pour maintenance ?

H Les rapports dintervention font-ils lobjet dune premire exploitation immdiate


par les chargs daffaires ?
Contrle, essais, requalification
HH Un contrle des travaux est effectu par un responsable de lentreprise donneuse
dordres ou par un contrleur habilit de lentreprise intervenante.
H Existe-t-il une procdure dessai et de requalification pour les matriels importants
pour la scurit ?
Le REX sur larrt
H Un bilan est-il organis avec chaque quipe prestataire la fin des interventions
importantes ?
Questions
Porte-t-il la fois sur lintervention, les difficults rencontres, et sur lorganisation gnrale de laccueil et du droulement de larrt ?
Le signalement, par les entreprises prestataires, des problmes quelles ont rencontrs est-il valoris ?

HH Un bilan gnral de larrt est-il effectu afin de dfinir des actions damlioration ?
Questions
Ce bilan est-il discut en comit de direction ?
Les voies de progrs envisages comportent-elles une rflexion sur la politique
industrielle et les relations avec les entreprises prestataires [* Fiche 6.3 Les
achats et la politique industrielle de sous-traitance] ?

H Les REX des arrts antrieurs sont capitaliss sur au moins 12 ans et mis la
disposition de lquipe prparant chaque nouvel arrt.

95

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

96

6.6. Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?

6.6

Quelle logistique pour les flux matires et les dchets ?


Les enjeux
Sur certains sites, une attention extrme est porte la scurit du cur du procd,
tandis que lamont et laval font lobjet dune moindre vigilance.
La circulation des camions ou autres moyens de transport, la manipulation et le
transvasement des matires premires, les stockages, les transferts, les oprations
de nettoyage, la gestion des dchets et des contenants peuvent comporter des
risques y compris majeurs.

Des points de vigilance


HH Tous les flux entrants et sortants, tous les lieux de stockage ou dattente sont
identifis.
Question
Le cycle de vie complet de chaque contenant est-il matris ?

H Chacun de ces flux est affect un responsable interne clairement dsign.


Question
En cas de sous-traitance dune partie de la gestion de ces flux, existe-t-il un suivi
par un responsable identifi du donneur dordres ?

HH Les flux de matires ou de dchets risques font lobjet dune analyse des tches
critiques et des procdures ncessaires.
Questions
Les vnements indsirables les concernant sont-ils analyss ?
Certaines oprations de mise en stock ou en dchets ncessitent-elles un contrle
et une autorisation pralables ?

H Les oprations de nettoyage de zones de lunit sont prpares, dfinies et mises en


uvre pour garantir la scurit, au mme titre que pour les oprations de production
ou de maintenance.

97

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

98

7
La gestion du changement

Modifications techniques et travaux neufs

o r s d e to u t p r o j e t de c o n c e p t i o n de nouvelles installations ou de
modification importante, la dimension FHOS est prise en compte.

Pour les modifications ou travaux importants, une matrise douvrage, reprsentant


la production, la maintenance, les Ressources humaines, la qualit, lenvironnement,
la scurit, etc. est mise en place avec un responsable identifi (par exemple le
directeur dunit). Elle dfinit les objectifs dexploitation, veille la compatibilit
des objectifs et des solutions dans les domaines technique, organisationnel, de la
formation, du phasage du dmarrage.
La matrise duvre technique (ingnierie) charge de la dfinition des solutions
interagit rgulirement tout au long du projet avec la matrise douvrage.
Les instances reprsentatives du personnel sont informes du projet en amont de
la phase de conception.
Le projet donne lieu lanalyse de lactivit dans au moins deux types de situations
de rfrence :
situation actuelle qui doit tre agrandie, dmnage, modernise ;
situation prsentant certaines des caractristiques des nouveaux procds
prvus (site pilote, autre site).
Les tches critiques et les formes de variabilit sont analyses dans ces situations
par observations, entretiens et analyse de documents.
Ces analyses de lexistant servent ensuite dfinir des scnarios de simulation
de lusage de la nouvelle installation. Les simulations portent ainsi non seulement
sur des situations normales de production, mais aussi sur les activits dapprovisionnement, de maintenance, de nettoyage, de gestion dincidents etc. Elles permettent
dvaluer les dispositifs techniques et lorganisation prvus.
Le personnel des installations concernes (ou au moins une partie) est associ
lanalyse des situations existantes et aux simulations des nouveaux procds. La
formation ncessaire la conduite des nouvelles installations est faite suffisamment
tt pour favoriser cette participation.

99

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

Le dmarrage donne lieu une valuation FHOS (notamment les difficults rencontres) et des mesures correctives ventuellement. Une nouvelle valuation
est faite trois six mois aprs le dmarrage.

La conduite des changements dorganisation


Lorsquun changement organisationnel est ncessaire, il est dabord dfini en
termes dobjectifs et non de solutions. Une conduite de projet est mise en place,
avec un niveau dcisionnel (comit de direction) et un niveau dinstruction des
choix rassemblant des membres de lencadrement des secteurs concerns.
Plusieurs solutions de structure organisationnelles sont explicites, et elles font
lobjet dune simulation de leurs effets pour les diffrents moments critiques de la
vie du procd (dmarrage, arrt, incidents. . .). Les avantages et inconvnients de
chacune des solutions sont dcrits, pour clairer larbitrage de linstance de dcision.
Les transformations envisages sont prsentes aux instances reprsentatives du
personnel avant dcision finale.
Linformation et la formation relatives la nouvelle organisation sont diffuses
nettement avant sa mise en place. La disponibilit des moyens matriels et dinformation ncessaires pour le nouveau fonctionnement est anticipe. Les administrations et parties prenantes du risque sont informes pralablement au changement
si celui-ci porte sur une organisation dcrite dans le dossier ayant conduit lautorisation dexploiter.
Une phase de mise sous observation de la nouvelle organisation est prvue, avec
un ensemble de capteurs et dindicateurs permettant de dtecter rapidement
les difficults qui pourraient surgir en termes de performance, de scurit, ou de
cots pour les agents.

Dans ce chapitre
Fiche 7.1 : Quelle gestion des modifications et investissements ?
Fiche 7.2 : Quelle conduite du changement organisationnel ?

100

7.1. Quelle gestion des modifications et investissements ?

7.1

Quelle gestion des modifications et investissements ?


Les enjeux
La conception des installations constitue une tape essentielle pour la scurit :
dune part, par lintgration de dispositifs techniques contribuant la scurit, aprs tude de dangers et analyse des risques,
dautre part, en offrant aux exploitants des conditions dactivit facilitant
la ralisation des oprations.

Lenjeu de la prise en compte des facteurs humains et organisationnels en conception


est tel quun Cahier entier sera consacr ce sujet. Nous ne prsentons ici que les
principaux points.
Des points de vigilance
H Toute modification, mme mineure, des procdures, des quipements, des seuils
dutilisation des quipements donne lieu une analyse de risques et une autorisation
au minimum de la maintenance, de la conduite, et du correspondant scurit de lunit
considre.
HH Pour tout investissement ou toute modification importante1 , une conduite de
projet est mise en place.
Questions
Comporte-t-elle :
une matrise douvrage, qui dfinit des objectifs globaux incluant lorganisation du travail et la formation des oprateurs ?
une matrise duvre (ingnierie), qui cherche les solutions permettant
datteindre les objectifs dfinis par la matrise douvrage ?
un chef de projet du site, nomm par la matrise douvrage :
. qui assure linterface avec la matrise duvre pendant toute la dure
du projet, du chantier, et du dmarrage,
. et qui veille la cohrence des diffrentes dimensions du projet et
leur intgration dans lexistant ?
une information-consultation des instances reprsentatives du personnel ?

HH Une participation des quipes de production et de maintenance concernes est


prvue certaines phases de la conception.
H Pour les projets importants, un spcialiste facteurs humains est intgr dans le
projet.
1

Limportance de la modification ne dpend pas que du montant de linvestissement concern. Des


modifications dun montant limit peuvent tre critiques du point de vue de la scurit.

101

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Les acteurs de la conception disposent dune bonne connaissance de la ralit


des activits ralises dans lunit qui va tre modifie.
Questions
Des personnels de lquipe dexploitation sont-ils dtachs dans lquipe de
conception ?
Les concepteurs passent-ils un temps significatif comprendre lexistant sur le
terrain ?
Les formes de variabilit, les incidents connus sont-ils identifis ?
Les traces documentaires sont-elles exploites (comptes rendus dvnements,
rapports de maintenance, alertes souleves par les oprateurs. . .).

HH Le processus de conception comporte-t-il une rflexion sur le travail futur


engendr par les choix de conception ?
Questions
Des simulations du droulement des principales tournes et oprations ont-elles
lieu sur plans ou sur maquette ?
Les revues de scurit intgrent-elles les sources de variabilit connues par rapport au fonctionnement nominal (par exemple, variations des rseaux dnergie,
mtorologie. . .) ? Les phases transitoires sont-elles tudies ?

HH Une rflexion de type ergonomique est conduite sur la conception des installations (accessibilit des organes, accs linformation. . .).
HH Une rflexion de type ergonomique est conduite sur la conception du systme
de contrle commande et la prsentation de linformation.
HH Une rflexion prcoce a lieu sur lorganisation du travail, avec une simulation
de la ralisation des tches critiques.
HH La formation des quipes est prvue suffisamment tt avant le dmarrage.
H La disponibilit de lingnierie et des fournisseurs est organise pour la phase de
dmarrage.
H Une valuation de lensemble du processus est ralise quelques semaines aprs le
dmarrage.

102

7.2. Quelle conduite du changement organisationnel ?

7.2

Quelle conduite du changement organisationnel ?


Les enjeux
Toute organisation comporte deux aspects [- Chapitre 9, section 9.2] :
dun ct une organisation formelle, un organigramme, des rgles, des procdures, etc.
de lautre une organisation vivante, qui implique des mtiers, des identits professionnelles, des cultures, et une capacit locale prendre soin des situations
qui ne sont pas dfinies par lorganisation formelle.
La vraie vie de lorganisation repose sur des ajustements permanents entre ces deux
dimensions.
Un changement organisationnel qui consiste modifier rapidement, et de faon
purement descendante, lorganisation formelle peut mettre mal lorganisation
vivante. Les consquences peuvent tre importantes pour la sant des personnes,
celle de lorganisation, pour les relations sociales, et pour la scurit industrielle.
La conduite dun changement organisationnel suppose toujours :
un tat des lieux pralable,
lidentification des enjeux critiques de lorganisation,
une simulation de leur traitement avec les nouvelles hypothses organisationnelles envisages,
et une phase dexprimentation de la nouvelle organisation donnant lieu aux
corrections ncessaires.
Des points de vigilance
HH Les directions de site ou dunit disposent dune certaine marge de manuvre
pour la mise en uvre de changements organisationnels dcids au niveau de lentreprise ou du groupe.
Questions
Quel dlai est donn ?
Quelle prise en compte des spcificits locales est possible ?
Quels processus darbitrage permettent la prise en compte des enjeux lis aux
diffrents niveaux ?

103

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Lorsquune modification deffectifs est impose, les enjeux de scurit industrielle


sont valus.
Questions et illustration
Leffectif-cible permet-il larrt de linstallation en scurit toute heure du jour
ou de la nuit ? Des simulations organisationnelles sont-elles mises en place ? Les
activits ncessitant deux oprateurs ou plus sont prises en compte : manipulation de grosses vannes, surveillance du port des EPI lors dune entre dans des
zones confines, port de lARI.
Les tches de scurit (par exemple pompiers auxiliaires) sont prises en compte
dans les simulations organisationnelles.
La diversit de connaissance des units par les oprateurs, et leurs habilitations,
sont prises en compte dans les simulations organisationnelles (pas dapplication
dun raisonnement purement numrique).

Lorsquun changement organisationnel est prvu, une conduite de projet est mise en
place sur le site.
Plus prcisment
Une information-consultation du comit dtablissement et du CHSCT a lieu.
Un recensement pralable des tches critiques est effectu. Une simulation de
leur ralisation selon la nouvelle organisation a lieu.
La nouvelle organisation est-elle susceptible de mettre mal des boucles de rgulation informelles qui existaient auparavant ? De dresser des catgories les unes
contre les autres ?
Les modifications techniques ncessaires pour accompagner la nouvelle organisation sont values (ajout dautomatismes, motorisation de vannes. . .). Lanalyse de risques est actualise cette occasion.
Une valuation des collectifs et mtiers les plus affects est conduite.
Les volutions prvisibles de la pyramide dge par mtier sont anticipes.
Les dispositifs de formation des personnes concernes sont tudis et mis en
uvre de faon prcoce.
Les premires semaines de la nouvelle organisation sont values.

104

8
La gestion des carrires et des comptences

La Direction des Ressources Humaines contribue sous de nombreuses formes la


scurit industrielle.
Les politiques concernant les dbuts et fin de carrire, laccueil des nouveaux
embauchs, les politiques de formation constituent notamment des enjeux importants.

Dans ce chapitre
Fiche 8.1 : Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la
scurit industrielle ?
Fiche 8.2 : Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel
accompagnement des dbuts de carrire ?
Fiche 8.3 : Quelles mises en situation simules ?

105

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

106

8.1. Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?

8.1

Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit


industrielle ?
Les enjeux [- Chapitre 11, section 11.6]
La Direction des Ressources Humaines anime la rflexion sur la population de travailleurs et son volution. Elle anticipe les questions lies la gestion des ges
par branche, par tablissement, par service et par mtier, la transmission des savoirs et la construction des comptences. Elle contribue la prise en compte de ces
proccupations tous les niveaux du management.
En lien avec le service de sant au travail et le service social, elle collecte et traite
les informations non-confidentielles sur ltat de sant des agents (notamment labsentisme) et des collectifs (tensions, conflits). Elle repre les signaux faibles
susceptibles de tmoigner dune fragilisation de la scurit, alerte et construit une
rponse avec le management. Elle veille la prvention de lexclusion, par restriction
daptitude mdicale, doprateurs expriments porteurs de connaissances utiles la
scurit.
Elle soutient les managers dans leur gestion locale des ressources humaines et plus
gnralement dans lexercice de leurs missions.
Elle est prsente dans les projets dinvestissement et de rorganisation pour porter
notamment ces questions [* Fiche 7.1 Quelle gestion des modifications et investissements ?].
Elle contribue favoriser des approches de la scurit impliquant le personnel
[* Fiche 4.4 Quelle implication des salaris ?].
Elle favorise la prise en compte des FHOS par la politique de formation des agents et
du management.
Elle contribue une politique claire et affiche en matire danalyse des erreurs
et de sanctions [* Fiche 4.10 Quelle politique de sanction ?].
Elle contribue une reconnaissance du rle des mtiers dans la scurit industrielle
[* Fiche 4.9 Quelle relation aux mtiers ?].
Elle favorise le dialogue social autour des questions de scurit. Elle favorise les
actions de dveloppement dune culture de scurit et la participation du personnel.
Des points de vigilance
HH La direction des ressources humaines est associe la rflexion de lentreprise
ou du site sur la scurit industrielle et les FHOS.
s La gestion des ges et des comptences est une pratique effective.
Question
Chaque responsable dunit et de service dispose-t-il dune analyse de la population dont il a la responsabilit, de ses volutions dmographiques prvisibles, et
des enjeux en termes danticipation des dparts et de gestion des comptences ?

107

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

H La DRH contribue viter une rotation trop rapide de lencadrement dexploitation


et de site.
Plus prcisment
La dure de maintien en poste permet lacquisition par le manager des comptences ncessaires la scurit, puis la mise en uvre effective dune politique
de scurit dans le secteur concern. Une mobilit tous les trois ans ne permet
en gnral pas de remplir ces conditions.
La dure du passage dans le poste permet lencadrement dexploitation de
participer un grand arrt pour maintenance.

H La DRH sinvestit sur les questions de sant collective.


Questions
Existe-t-il une collaboration avec le service de sant au travail sur les donnes
non-confidentielles (dclarations de maladies professionnelles, donnes relatives
labsentisme, prvention de lexclusion et maintien dans lemploi, rapport
annuel du mdecin) ? Une rflexion spcifique sur la sant des managers existet-elle ?
Quelle rflexion sur les signaux faibles susceptibles de manifester des tensions
organisationnelles ou des conflits dans des quipes ou des services ? De quel
droit dalerte dispose la DRH sur ce thme ?
Le service charg de la scurit industrielle est-il associ cette rflexion ?

H Aprs un accident, la DRH contribue la mise en uvre dun soutien non seulement
la victime et ses proches, mais galement lensemble des membres de lquipe
concerne.
HH La DRH soutient la gestion locale des ressources humaines par les managers,
notamment pour la mise en place dun style directif-participatif [* Fiche 4.3 Quelle
articulation du directif et du participatif ?] ?
Questions
La DRH constitue-t-elle une ressource pour les managers qui rencontrent des
difficults dans la gestion du personnel de leur service ?
La DRH conduit-elle des actions avec lencadrement de terrain lorsquil apparat dans un secteur un turn-over excessif ?
Soutient-elle la rflexion des managers de terrain sur une formation gradue des
membres de leurs quipes ?

H Une rflexion est mene sur lintgration de la scurit industrielle dans laccueil
des nouveaux embauchs et la structuration des dbuts de carrires [* Fiche 8.2
Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ? Quel accompagnement
des dbuts de carrire ?].
H La DRH contribue au dialogue social autour de la scurit industrielle et au
fonctionnement du CHSCT [* Fiche 5.2 Quel fonctionnement du CHSCT ?].
108

8.1. Quelles contributions de la gestion des ressources humaines la scurit industrielle ?

H La DRH contribue la rflexion sur les modalits de conduite des changements


organisationnels [* Fiche 7.2 Quelle conduite du changement organisationnel ?].

109

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

110

8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ?


Quel accompagnement des dbuts de carrire ?

8.2

Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ?


Quel accompagnement des dbuts de carrire ?
Les enjeux
Formation et FHOS
Ce sont les premires semaines de la prsence dun nouvel embauch qui influencent le plus sa perception de la culture de scurit du site et du mtier qui
laccueille, et, par l-mme, ses propres pratiques en matire de scurit industrielle.
Les enjeux de la formation en matire de scurit industrielle sont doubles :
dune part, la formation professionnelle doit permettre chacun de dvelopper
les comptences qui lui permettront dagir en toute circonstance sur le procd
ou sur les installations de faon techniquement approprie ;
dautre part, les pratiques de scurit ne sont pas naturelles, elles doivent tre
acquises, notamment par la formation et lentranement.
Il est essentiel que ces deux volets, formation professionnelle et formation la scurit,
ne soient pas disjoints, et que les formations professionnelles intgrent toutes les
tapes les pratiques assurant la scurit.
Par exemple
On ne peut pas entraner les oprateurs sans EPI sur un chantier-cole, et leur
demander ensuite de les porter dans la ralit.
La formation professionnelle initiale ne peut tre seulement une formation la
thorie du procd et des oprations, elle doit permettre une connaissance physique
des installations et du droulement des interventions. Une phase de compagnonnage
est en gnral ncessaire.
La formation continue technique doit permettre de faire le lien entre les constats
accumuls par exprience, une comprhension des phnomnes physiques qui les
expliquent, et les actions mener. Le primtre des situations que chacun peut grer
en scurit sera ainsi accru.
La formation des managers peut comporter une rflexion sur les FHOS. Celle-ci
ne doit pas tre une couche indpendante des autres messages, mais un mode
dapproche des fonctions de manager et de ses relations avec les quipes quil ou elle
encadre.
Laccompagnement du dbut de fonction
Laccompagnement du dbut de fonction est particulirement important pour les
populations de nouveaux embauchs, nouveaux promus, ou du personnel mut.
Les jeunes ingnieurs sont souvent plus prpars par leur formation approcher
les situations risques par la modlisation et le calcul que par la prise en compte
remontante de la ralit et du retour dexprience. Certains dentre eux sont
111

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

peu forms la prsence sur le terrain, au dialogue avec les oprateurs, et aux
tches de management. Si cela conduit des difficults relationnelles au cours
des premiers mois, ils peuvent tre amens prendre leurs distances avec le
terrain, et se replier sur des activits de bureau et sur une attitude prescriptive.
Des obstacles aussi banals que la non-fourniture dune combinaison de travail
ou la non-matrise de lusage des EPI contribuent acclrer cet loignement.
Les oprateurs destins la conduite en salle de contrle sont parfois directement affects ce poste sur la base de leurs connaissances thoriques, sans
effectuer pralablement une priode comme oprateurs extrieurs (rondiers)
sur les installations. Or la connaissance de la configuration spatiale des installations et des conditions de droulement des oprations est une composante
essentielle dune coordination sre entre la salle de contrle et les rondiers.
Laccueil par le mtier, sous la forme de compagnonnage par un professionnel
expriment, est un puissant moyen de mise en place des rgles du mtier, en
particulier en matire de scurit. Mais le tuteur na pas ncessairement une
pleine conscience des connaissances quil met en uvre et des circonstances qui
peuvent favoriser la transmission. Une prparation au tutorat peut tre ncessaire.
Un contrle des acquis lissue de la formation peut tre mis en place.

Des points de vigilance


HH Les pratiques de scurit sont intgres chaque tape des formations professionnelles.
H Laccueil des nouveaux embauchs des fonctions de production comporte une
double formation la scurit :
approche en termes de scurit du travail, pour assurer sa protection et celle
de ses collgues,
approche en termes de prvention des risques technologiques, avec une prsentation des principes qui guident la prvention des accidents majeurs, des
principales dispositions du SMS, des rgles cardinales , de la notion de
tche critique , de REX, etc.
Question
Cette formation est-elle loccasion pour un membre du comit de direction de
rappeler le devoir dalerte de chacun sil dtecte une situation contraire la
scurit ?

s Le remplacement de professionnels partant la retraite par des jeunes est suffisamment anticip.
Question
Existe-t-il une priode suffisante de recouvrement ?

112

8.2. Quelles politiques de formation ? Quel accueil des nouveaux ?


Quel accompagnement des dbuts de carrire ?

HH Le cursus dintgration de tous les oprateurs dexploitation comporte une


priode dinsertion dans lquipe en position doprateur extrieur (rondier), sur
une zone dtermine, en compagnonnage avec un professionnel expriment.
lissue de cette formation, les acquis (connaissance du procd, des oprations, et des
prcautions relatives la scurit) sont valus, et reconnus par la dlivrance dune
habilitation pour la zone considre.
Questions
Quel soutien, quelle formation pour les tuteurs ?
Le jury dlivrant lhabilitation comporte-t-il la fois le responsable hirarchique de quart et une personne nappartenant pas au quart ?

H Le passage de la priode dessai la titularisation donne lieu une discussion


sur les tonnements du nouvel affect sur certains constats faits en matire de
scurit.
HH Tout oprateur affect la conduite en salle de contrle a obtenu au pralable
les habilitations doprateur extrieur pour toutes les zones quil va avoir piloter.
Puis il a suivi une priode de compagnonnage en salle de contrle avant dobtenir
lhabilitation permettant la prise de fonction autonome.
Questions
H De combien de temps de formation continue bnficie en moyenne chaque
anne chaque oprateur ?
Quelle est la part de cette formation continue qui vise le renforcement de la
comptence de mtier ?

La formation des managers


HH Le cursus dintgration des jeunes ingnieurs commence par un stage oprateur permettant la dcouverte des installations et des conditions relles dexploitation, ainsi que la familiarisation concrte avec les pratiques de scurit au
quotidien.
H Quel est le processus de formation aux fonctions de manager ? Quelle place y
tiennent les FHOS ?
Questions
Quels modules de formation renforcent la capacit du manager tre prsent sur
le terrain ?
dvelopper un style directif-participatif [* Fiche 4.3 Quelle articulation
du directif et du participatif ?] ?
Ces modules font-ils partie du processus dintgration des jeunes ingnieurs ?

H Tout nouveau chef de secteur effectue avant sa prise de fonction un passage


en quart, en double, pendant plusieurs semaines, et tient en double le poste de
contrematre de jour, galement pendant plusieurs semaines.
113

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

114

8.3. Quelles mises en situation simules ?

8.3 Quelles mises en situation simules ?


Les enjeux
Pour faire face une situation durgence, les travailleurs prsents mobilisent non
seulement des connaissances gnrales, mais aussi des comptences inscrites dans
leur corps [- Chapitre 6, section 6.3], qui leur permettent de mettre en uvre rapidement les actions ncessaires1 .
Pour les situations rares, notamment celles dont on veut viter la survenue, la construction de ces comptences du corps pour le cas o ne peut se faire que dans des
mises en situation simules rgulirement rptes.
Deux grandes familles de mises en situation simules se rencontrent frquemment :
les simulations utilises au cours de sances de formation,
les exercices de simulation dincident ou de crise.
Des points de vigilance
H Les scnarios des mises en situation simules sont tablis sur la base de lexprience
(notamment les REX), et des analyses de risques.
Lusage de la simulation en formation
H Il existe des chantiers-coles pour la formation des personnels de maintenance et
prestataires la ralisation de certaines tches critiques, en incluant les rgles de
scurit.
Questions
Les chantiers-coles se droulent-ils avec les EPI et les prcautions de scurit
ncessaires sur le chantier rel ?
Les instructeurs introduisent-ils des lments de variabilit ou des incidents dans
le droulement des chantiers simuls ?

H Un responsable de la formation continue la gestion doprations rares ou dincidents est identifi pour chaque unit.
Question
Quel temps annuel chaque quipe peut-elle consacrer un entranement la
gestion doprations rares ou dincidents ?

Un moniteur de plonge rpte chaque semaine la piscine la conduite tenir en cas de syncope dun
membre de sa palanque.

115

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Lentreprise dispose-t-elle dun simulateur de conduite permettant la simulation


doprations rares, dincidents ou daccidents de procd ?
Questions
Les quipes de conduite sont-elles rgulirement entranes de telles situations ?
dfaut de simulateur de conduite, des entranements rguliers la gestion
doprations rares ou dincidents sont-ils raliss avec des moyens de simulation simplifis (maquettes de vues de conduite incidentelles, par exemple) ?
Les scnarios simuls incluent-ils la communication avec les quipes de terrain ?

Les exercices de simulation de crise


H Le site ralise rgulirement des exercices de simulation de crise (par exemple
POI, PUI dans le secteur nuclaire, PPI) ?
Question
Leurs scnarios sont-ils bass sur les analyses de risques ?

H La cellule de crise dispose de moyens matriels (locaux, tlcommunications,


logistique) permettant de tenir dans la dure dans de bonnes conditions en cas de
crise relle.
Question
La communication avec lextrieur est-elle assure mme en cas de coupure du
rseau (disponibilit dun tlphone par satellite) ?

HH Le droulement de lexercice fait lobjet dune analyse en termes de facteurs


humains et organisationnels .
Questions
Les causes profondes des incomprhensions, malentendus, erreurs dinterprtation, etc., sont-elles analyses ?
Les problmes techniques et organisationnels sont-ils recenss ?
Cette analyse concerne-t-elle principalement le fonctionnement de la cellule de
crise elle-mme et ses liens avec lextrieur, ou porte-t-elle aussi sur la simulation de terrain ?

HH Les leons tires dun exercice sont utilises pour amliorer le suivant, et ont
aussi des consquences sur lexploitation quotidienne de lunit.
Question
Le CHSCT est-il associ au REX sur les exercices de crise ?

116

8.3. Quelles mises en situation simules ?

H Les informations issues des exercices de crise sont capitalises avec lensemble du
processus de REX sur les vnements.

117

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

118

9
Du diagnostic laction

pr s l e pa s s ag e e n r e v ue de tout ou partie des questions qui prcdent,


il se dgage deux constats :

lentreprise ou le site ont dj mis en place de nombreux lments contribuant


une prise en compte des facteurs humains et organisationnels de la scurit
industrielle ;
il existe des points faibles sur certains aspects ou dans certains domaines.
Les actions qui seront dcides la suite de cette photographie ne prendront
pas ncessairement la forme dun plan daction , destin tre excut dans une
dure limite, et qui viendrait se superposer tous ceux qui existent dj sur le site.
Le partage des constats effectus, au sein du management, avec le CHSCT, voire
au sein des quipes, et la confrontation des interprtations quils entranent, sont
dj une action en soi.

Il appartiendra aux responsables de dfinir ensuite les mesures qui leur semblent
susceptibles de faire progresser la culture de scurit du site. Les critres de choix
sont multiples :
H Il est possible que lurgence dun petit nombre dactions simpose, du fait de la
gravit de quelques constats, et de lexistence de solutions rapidement efficaces.
HH Certaines modalits daction seront privilgies, parce quelles permettront
tous les acteurs de voir une amlioration significative dans un dlai raisonnable.
Par exemple
Il vaut mieux boucler rapidement le cycle complet danalyse et de traitement
sur un nombre limit de tches critiques que de lancer une opration de longue
haleine sur toutes en parallle.
H Certaines formes daction pourront tre choisies parce quelles sont en phase avec
des chances du site (dparts en retraite massifs, investissement, arrt dcennal. . .).
Quelques suggestions peuvent tre faites sur les modalits de conduite des changements qui seront dcids :
H Dfinir linstance qui animera lensemble de la dmarche, maintiendra la dynamique, diffusera les informations, alertera au besoin le comit de direction sur les
difficults rencontres.
119

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

HH Donner dans tous les cas la priorit au traitement de dfaillances techniques


graves, qui ne pourront jamais tre compenses par une approche FHOS.
HH laborer les modalits daction sur un mode la fois directif et associant le plus
possible les acteurs concerns.
HH Rquilibrer si ncessaire lnergie consacre au formalisme administratif, et
celle consacre la rflexion et laction collectives sur les problmes concrets.
HH Veiller absolument la cohrence entre les discours et les actes de la direction
en matire de scurit industrielle. viter les effets dannonce et la communication
clinquante sur les intentions, si des mesures concrtes ne sont pas immdiatement
visibles.
H Privilgier les actions pilotes, susceptibles de produire localement un effet visible
dans un dlai de moins dun an, en mobilisant lensemble des acteurs cls autour
dune question concrte perue par tous comme importante, et en attribuant les
ressources ncessaires.
HH Prparer et soutenir le management pour la mise en uvre de ces actions, en
veillant notamment la compatibilit entre les objectifs qui lui sont fixs pour la
scurit et ceux dans les autres domaines.
HH Dvelopper le dialogue social par une approche pragmatique de questions de
scurit prcises, de lidentification du problme lvaluation de laction.

120

Abrviations

CARSAT
CE
CHSCT
DP
DREAL
EPI
FHOS

Caisse dassurance retraite et de la sant au travail


Comit dentreprise
Comit dhygine, de scurit et des conditions de travail
Dlgu du personnel
Direction rgionales de lenvironnement, de lamnagement et du logement
quipement de protection individuelle
Facteurs humains et organisationnels de la scurit

GEc

Groupe dchange

GIE

Groupement dintrt conomique

HAZOP
ILO OSH
ISRS

HAZard and OPerability : une mthode danalyse des risques


International Labour Organization Occupational Health & Safety
International safety rating system : Systme international
dvaluation de la scurit, marque dpose de DNV

OHSAS

Occupational health and safety assessment series

PID

Piping and instrumentation diagram (ou plan de circulation des fluides)

POI

Plan dopration interne

PPI

Plan particulier dintervention

PUI

Plan durgence interne

REX

Retour dexprience

RH

Ressources humaines

SMS
TF
TRIR

Systme de management de la scurit


Taux de frquence
Total recordable injury rate, quivalent du taux de frquence

121

Les facteurs humains et organisationnels de la scurit industrielle : des questions pour progresser

122

Bibliographie

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