Construction and Mechanics Peru SAC

Informe de Investigacin de
Accidentes

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Informe de Investigacin de Accidente

Datos del Accidente de trabajo
Datos del Centro de Trabajo
Centro de
Trabajo:
rea:
Datos del Accidentado
Puesto de
Trabajo:
Nombres y
Apellidos:
Edad:
Antigedad en el Puesto
(meses):
Historial de
Accidentes:

Circunstancias del Accidente de Trabajo

Fecha del
Da de la Semana:
Accidente:
Hora del
Turno (1er., 2do.):
Accidente:
Lugar del Accidente (especificar la direccin)
Centro Habitual de
Trabajo:
Fuera del Centro de
Trabajo:
Al ir o Volver del
Trabajo:
Testigos (en caso afirmativo, nombres y apellidos):
Nombres y
Apellidos:
Descripcin de Daos o lesiones Personales

Sin Lesiones Personales

Parte del Cuerpo

Lesionada:
Descripcin de la
Lesin:

Daos Materiales:
En caso de que los hubiera,
descrbalos:

Descripcin del Accidente

La descripcin del accidente debe dar respuesta a las preguntas qu ocurri? y
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cmo ocurri?
Describa el Accidente (tareas que realizaba, qu pas y cmo):

Describa las posibles causas (por qu ocurri?): (puede apoyarse en la tabla de

causas del anexo I)

Valoracin de los hechos

La probabilidad de repeticin del hecho se
considera:

La Gravedad que pudo haber tenido el hecho se

considera:

Baja

Ligeramente Daino

Media

Daino

Alta

Extremadamente Daino
Acciones Correctoras Propuestas
Medidas a Adoptar

Fecha
prevista de
realizacin

Responsable

Realizado:

Revis

Aprob

Fecha:

Fecha:

Fecha:

Documentos que se Adjunta:

Croquis del suceso

Partes mdicos

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Otros

Anexo I
a) Tabla de causas de accidente.
Descripcin de Causas del Accidente

1. Factores relativos a equipos de trabajo e instalaciones

1.
Defectos de estabilidad de equipos o mquinas
1
1. Deficiencia en dispositivos de enganche/desenganche entre mquinas
2
1. Inestabilidad en almacenamiento de materiales (apilamiento, deficiencia de
3
estanteras, etc.)
1. rganos peligrosos accesibles (mviles, cortantes, etc.)
4
1. Parada de emergencia inexistente, ineficaz o no accesible
5
1. Ausencia/deficiencia de resguardos y de dispositivos de proteccin
6
1. Existencia de elementos en tensin accesibles
7
1. Tomas de corriente o conexiones elctricas defectuosas
8
1. Inexistencia, insuficiencia o ineficacia de los medios de extincin
9
1. Equipos de trabajo o instalaciones en mal estado
10
2. Factores relativos a los materiales (materiales o sustancias)
2. Inhalacin, ingestin o contacto con sustancias qumicas utilizadas en el puesto
1
de trabajo
2. Materiales muy pesados, voluminosos, de gran superficie, o con aristas o perfiles
2
cortantes
2.
Otros factores
3
3. Factores relativos al ambiente y lugar de trabajo
3. Falta de orden y limpieza
1
3. Malos pasos, tropiezos
2
3. Aberturas y huecos desprotegidos
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3
3. Zonas de paso, escaleras o accesos inseguros (en mal estado, resbaladizo, etc.)
4
3. Espacio insuficiente para realizar las tareas/mantenimiento de posturas forzadas
5
3. Relaciones interpersonales; agresiones entre trabajadores
6
3. Otros factores
7
4. Factores individuales
4. Incumplimiento de rdenes expresas o instrucciones de trabajo establecidas
1
4. Desconocimiento del mtodo o de las instrucciones de trabajo
2
4. Anulacin o retirada de protecciones
3
4. No utilizacin de EPP
4
4. Otros factores
5
5. Factores relativos a la organizacin del trabajo y a la gestin de la
prevencin
Uso indebido de equipos, materiales, etc. (usar equipos de forma para la que no
5.
han sido diseados. Por ejemplo; subirse a una silla para acceder a una zona alta,
1
como si fuera una escalera)
5. Falta de experiencia para la tarea realizada
2
5. Informacin o formacin inadecuada, inexistente sobre riesgos o medidas
3
preventivas
5. Instrucciones inexistentes, confusas, contradictorias o insuficientes
4
5. Tareas de mantenimiento o limpieza de mquinas o equipos sin detenerlos
5
5. Otros factores
6

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