Recomendaciones

de vacunacin
para adultos y mayores

2012-2013

LAS VACUNAS
PROTEGEN TU SALUD
Y LA DE LOS QUE TE RODEAN

Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa

Prncipe de Vergara, 57-59. 28006 Madrid
www.segg.es

Coordinacin editorial:

Alberto Alcocer, 13, 1. D

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reproducida, transmitida en ninguna forma o medio alguno, electrnico o mecnico,
incluyendo las fotocopias, grabaciones o cualquier sistema de recuperacin de
almacenaje de informacin, sin permiso escrito del titular del copyright.
ISBN: 978-84-7867-180-9
Depsito Legal: M-29664-2012

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GRUPO DE VACUNAS
DE LA SEGG
El Grupo de Vacunas de la SEGG tiene como objetivo el estudio de las enfermedades infecciosas inmunoprevenibles de mayor
prevalencia, as como la adopcin de medidas y recomendaciones
de actuacin preventivas para contribuir al bienestar de nuestros
mayores mediante la implementacin de buenas prcticas de vacunacin.
El Grupo de Vacunas de la SEGG est formado por un grupo
de expertos de la SEGG con la participacin de otros especialistas
reconocidos en el campo de la vacunologa y de las enfermedades infecciosas, lo que le permite disponer de un enfoque multidisciplinar y de compartir el conocimiento con otras sociedades
cientficas involucradas en la prevencin de las enfermedades infecciosas y en las vacunas.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

MIEMBROS DEL GRUPO DE VACUNAS

DE LA SEGG
Dra. Ftima Braas Baztn
Especialista en Geriatra. Hospital Infanta Leonor. Madrid

Dr. Ramn Cisterna Cncer

Coordinador del Grupo de expertos de GESVA. Jefe de Servicio de
Microbiologa Clnica del Hospital de Basurto. Bilbao. Catedrtico de
Microbiologa Mdica de la Universidad del Pas Vasco

D. Jos Antonio Forcada Segarra

Diplomado Universitario de Enfermera. Miembro de la Junta Directiva de
la AEV (Asociacin Espaola de Vacunologa)

Dr. Pedro Gil Gregorio

Presidente de la SEGG. Jefe de Servicio de Geriatra del Hospital Clnico
San Carlos. Madrid

Dr. Jos Gutirrez Rodrguez

Especialista en Geriatra. Servicio de Geriatra del Hospital Monte Naranco.
Oviedo

Dr. Gregorio Jimnez Daz

Director de la web de la SEGG. Coordinador del Servicio de Urgencias del
Hospital Prncipe de Asturias. Alcal de Henares. Madrid

Dr. Jos Antonio Lpez Trigo

Especialista en Geriatra. Ayuntamiento de Mlaga

Dr. Primitivo Ramos Cordero

Especialista en Geriatra. Coordinador mdico-asistencial del Servicio
Regional de Bienestar Social de la Comunidad Autnoma de Madrid

Dr. Carlos Rodrguez Pascual

Especialista en Geriatra. Jefe de Servicio de Geriatra del Hospital
Meixoeiro. Complejo Hospitalario Universitario de Vigo

Dr. Jaime Rodrguez Salazar

Especialista en Geriatra. Hospital Universitario Severo Ochoa. Legans.
Madrid

Dr. Luis Salleras Sanmart

Catedrtico de Medicina Preventiva. Universidad de Barcelona

INTRODUCCIN
El Grupo de Vacunas de la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa (SEGG) tiene como objetivo el estudio de las enfermedades infecciosas
inmunoprevenibles de mayor incidencia a partir de los 60 aos de edad, as
como la adopcin de medidas y recomendaciones de actuacin preventivas
para contribuir al bienestar de las personas mayores mediante la implementacin de buenas prcticas de vacunacin.
El Grupo de Vacunas de la SEGG est formado por un grupo de expertos de la SEGG con la participacin de otros especialistas reconocidos en el
campo de la vacunologa y de las enfermedades infecciosas, lo que le permite disponer de un enfoque multidisciplinario y compartir el conocimiento con
otras sociedades cientficas involucradas en la prevencin de las enfermedades infecciosas y en las vacunas.
El Grupo de Vacunas de la SEGG revisa una vez al ao las recomendaciones de vacunacin dirigidas a los adultos mayores de 60 aos, evaluando
las novedades en cuanto a incorporacin en nuestro entorno de nuevos
preparados vacunales autorizados en Espaa, nuevas indicaciones de los
productos farmacuticos o nuevas situaciones epidemiolgicas que justifiquen el uso restringido o universal de una determinada vacuna.

RETOS EN LA VACUNACIN DE LOS ADULTOS

MAYORES DE 60 AOS
Las vacunas son una herramienta fundamental de la salud pblica para
obtener beneficios individuales y comunitarios, incluidos todos los grupos etarios que conforman una poblacin. Todava hoy, y con la excepcin de la vacunacin antigripal, hay la creencia equivocada de que han de ser los nios los
receptores bsicos de las vacunas, cuando de hecho las personas mayores
tambin requieren de la prevencin por inmunizacin frente a una batera de
enfermedades infecciosas.
A medida que envejecemos, incrementa igualmente la susceptibilidad a las
infecciones, representando un reto de considerables dimensiones para los
Servicios de Salud Pblica, estando bien documentado que la principal causa
de la mayor tasa de infeccin en el anciano se debe al envejecimiento del
propio sistema inmunitario.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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La inmunosenescencia es una de las principales razones por las que se
explica que las infecciones sean ms frecuentes en personas de edad avanzada (1). El trmino hace referencia a la disminucin progresiva de la funcionalidad del sistema inmune con el transcurso de la edad, lo que provoca un
declive en la respuesta a la infeccin, tanto en la inmunidad innata como en
la adaptativa (2). La inmunosenescencia es un fenmeno multifactorial no del
todo bien entendido. Como consecuencia de este fenmeno, se van a producir
varias circunstancias que afectan al comportamiento del individuo frente a
una infeccin: a) se produce una disminucin en la inmunidad natural, debido
a prdida de la funcionalidad de los componentes celulares implicados (macrfagos, clulas T killer, neutrfilos); b) la respuesta a las vacunas tambin
se ve modificada por la inmunosenescencia, con cambios medibles en los
equilibrios de las poblaciones de las clulas T y B, y c) los anticuerpos generados por la respuesta inmune a una vacuna decaen ms rpidamente en
personas de edad avanzada, pues se observa igualmente un fenmeno de
senescencia replicativa en los linfocitos T de memoria (3).
Estn en marcha diversas estrategias de investigacin que persiguen solventar o paliar el fenmeno de la inmunosenescencia, desde el trasplante de
timo para revertir la atrofia progresiva que sufre este rgano con la edad hasta
la administracin de interleucinas, factores de crecimiento celulares, as como la
produccin de vacunas ms potentes, utilizando vas de administracin diferentes, adyuvantes o nuevos desarrollos (plsmidos, antgenos polipeptdicos, etc.).
A estas observaciones hemos de sumar otros retos de carcter social y
logstico. A pesar del reconocimiento de la comunidad cientfica sobre el papel
de las vacunaciones en la prevencin de enfermedades infecciosas, la ejecucin de las polticas de inmunizacin an estn lejos de rozar la perfeccin,
incluso en pases desarrollados. En Estados Unidos, el nmero de adultos que
fallecen anualmente a consecuencia de una enfermedad inmunoprevenible
es 350 veces mayor que en nios (3). La National Foundation for Infectious
Diseases estima que solo la gripe causa la muerte de 36.000 americanos y es
la causa de unas 200.000 hospitalizaciones cada ao, con unos costes asociados de 10.000 millones de dlares en una temporada de gripe clnicamente
de moderada a grave (4). En Europa se estima que entre 40.000 y 200.000
personas fallecen cada ao por gripe, de las que entre 1.500 y 4.000 ocurren en nuestro pas.
En Espaa, los datos publicados por el Ministerio de Sanidad indican que:
a) las coberturas vacunales en las series primarias en nios menores de 1 ao
alcanzan a nivel estatal el 95% desde hace, al menos, 10 aos, cumpliendo

la mayora de Comunidades Autnomas los objetivos marcados por la OMS; b)

las coberturas de las dosis de refuerzo infantiles que se aplican a los 18 meses
de vida se mantuvieron en 2010 en el 93,7%, a nivel estatal (6). Igualmente, las
coberturas vacunales frente a sarampin se mantienen en torno al 95% a nivel
nacional; c) aquellas de las que se aplican en adolescentes son razonablemente elevadas (79 y 80% para hepatitis B y dT, respectivamente), y d) la vacunacin antigripal ha descendido en 2010-2011 hasta el 56,9% en personas de
65 o ms aos (5, 6), representando un importante descenso con respecto a
temporadas previas. El descenso fue generalizado en todas las Comunidades
Autnomas, excepto para Extremadura, que alcanz una cobertura cercana
al 70% y superior a la temporada anterior.
Segn datos del Grupo de Estudio de la Gripe (51), la estimacin de
cobertura vacunal de la campaa de vacunacin antigripal 2011-2012
alcanz el 67,7% de cobertura en personas mayores de 65 aos,
significando un crecimiento importante, a priori, sobre las cifras de
la anterior campaa.

En el informe de calidad del Sistema Nacional de Salud (SNS) de 2010, se

advierte que cerca del 80% de los viajeros que realizan algn viaje a un destino
con riesgo sanitario no acuden a ningn Centro de Vacunacin Internacional (5).
Las coberturas vacunales de vacuna neumoccica, donde se publican,
son tambin decepcionantes; en datos publicados por la Consejera de Salud
de la Regin de Murcia, en la temporada 2010-2011 el nmero total de dosis
administradas disminuy un 21,5%.
Comparando la cobertura de vacunacin frente a neumococo con la cobertura con la vacuna antigripal en la cohorte que se incorpora a la vacunacin universal frente a ambas infecciones a los 60 aos de edad, resulta que
frente a neumococo la cifra fue del 9,2% y frente a gripe fue del 26,7%, es
decir, que existe un margen de mejora, cuando menos, de 17,5 puntos para la
cobertura antineumoccica (43).
Probablemente, la explicacin para justificar tales coberturas es multifactorial, y sera necesario un estudio amplio que proporcionase ms luz a
un problema que parece enquistado. Siendo cierto que en la actualidad hay
mayor contaminacin meditica con ataques, poco justificados, pero impactantes, hacia la seguridad de las vacunas, en los que se cuestiona sus logros,
y que pueden ser un elemento de retraccin a la inmunizacin por parte de
la persona que debe recibir una vacuna o de su entorno familiar, y siendo
igualmente cierto que los adultos suelen restar importancia a un acto vacunal,

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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o tener mayor temor a los posibles efectos adversos, no deja de ser menos
cierto, como se describe en las conclusiones de un estudio promovido por
el Grupo de Estudio de Vacunacin en el Adulto en 2007, que la labor del
mdico como mediador e informador de la existencia de las vacunas y de sus
beneficios sigue siendo el principal eje en la comunicacin con el paciente,
con independencia de la tipologa de la poblacin y de sus caractersticas sociodemogrficas (7). Es decir, si las coberturas de vacunacin de los propios
trabajadores sanitarios son tan bajas del 11,6%, cifra obtenida en la campaa
de la vacuna pandmica 2009-2010 (6), ser difcil de transmitir el firme compromiso de los profesionales sanitarios en educar a la poblacin sobre los
beneficios de las vacunas y fomentar la necesidad de su uso.
En contraste, en la evaluacin posterior de una campaa de concienciacin sobre vacunacin antigripal auspiciada por SEGG y llevada a cabo entre
personal sanitario y personas mayores en el invierno de 2011, los profesionales de Medicina y Enfermera de los Centros de Salud donde se realiz la
campaa afirman haberse vacunado en un porcentaje en torno al 60% (47).

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN
DE LOS ADULTOS MAYORES DE 60 AOS
El Grupo de Vacunas de la SEGG recomienda la vacunacin sistemtica
de todos los adultos mayores de 60 aos con la vacuna antigripal, antineumoccica y antidiftrica, antittanica y anti tos ferina (vacuna dTpa) (tabla 1).
Tambin recomienda la vacunacin selectiva de las personas de ms
de 60 aos con las vacunas que estn indicadas en situaciones especiales
(enfermedades de base, viajes internacionales, etc.) (tabla 1).

VACUNACIN ANTIGRIPAL
La gripe es causada por un virus perteneciente a la familia Orthomyxoviridae en humanos por los tipos A y B, que se caracterizan por modificar
con facilidad su estructura antignica de forma ms o menos profunda en
funcin del tiempo, dando lugar a numerosos subtipos. Por esta razn, la infeccin por un determinado subtipo confiere escasa o nula proteccin frente
a infecciones subsiguientes, a menudo causadas por diferentes variantes
antignicas.
El virus de la gripe presenta una gran capacidad infecciosa, transmitindose de persona a persona por la inhalacin de gotitas que contienen las

Tabla 1. RECOMENDACIONES GENERALES DE VACUNACIN PARA ADULTOS

> 60 AOS (EN RAZN DE LA EDAD Y POR INDICACIN MDICA)

EN RAZN DE LA EDAD
Vacuna

Pauta DE ADMINISTRACIN

Difteria-ttanos (tipo adulto) o

difteria-ttanos-tos ferina (tipo
adulto)

1 dosis de recuerdo cada 10 aos.

Gripe

1 dosis anual.

Neumoccica de 23-valente

1 dosis.

POR INDICACIN MDICA

Vacuna

Pauta DE ADMINISTRACIN

Varicela (individuos sin

evidencia de inmunidad)

2 dosis espaciadas 4-8 semanas.

Cardiopatas, EPOC, diabetes, insuficiencia
renal, hepatopata crnica, dilisis. Viajes
internacionales (reas de riesgo).

Meningoccica

1 dosis.
Vacuna conjugada en contactos
domiciliarios de pacientes con enfermedad
meningoccica. Viajes internacionales
(reas de riesgo, vacuna tetravalente).

Hepatitis B

3 dosis de vacuna de adulto en pacientes

con hepatopata crnica, receptores
frecuentes de hemoderivados, insuficiencia
renal, viajeros a zonas endmicas.
Pauta habitual: 0, 1, 6 meses. Hay pautas
aceleradas de 4 dosis, si se considera
adecuado.
3 dosis de vacuna de formulacin
aumentada (40 mcg) o 4 dosis dobles
(2 x 20 mcg) de vacuna de adultos en
pacientes sometidos a hemodilisis.
Pauta 0, 1, 2, 6 meses.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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partculas virales o aerosol, que expele al toser una persona infectada. El
periodo de infectividad del virus de la gripe abarca desde 24-48 horas antes
del inicio de los sntomas hasta unos 5 das despus del inicio de la enfermedad, siendo este periodo ms prolongado en nios.
El virus ataca al epitelio respiratorio y se aduea de la maquinaria de
replicacin de la clula hospedadora para producir una nueva progenie de
partculas virales. Salvo en circunstancias excepcionales, el virus permanece
restringido al epitelio respiratorio. Es la propia respuesta inmune del organismo infectado la que produce un nmero de citocinas proinflamatorias
circulantes (8), que son, en realidad, las encargadas de la mayor parte de
los sntomas gripales sistmicos (fiebre, mialgia, malestar). Sin embargo, una
respuesta inmune inadecuada, como la que a menudo ocurre en las personas mayores, puede derivar bien en una neumona vrica primaria, bien en
una infeccin bacteriana secundaria.
La gripe estacional cursa en forma de brotes epidmicos de intensidad
variable, que duran entre 5 y 7 semanas en la estacin fra (diciembre-marzo,
en el hemisferio norte). Los virus causantes de los brotes estacionales son
fruto de variaciones antignicas menores (drift), que se producen en el genoma viral, resultando en la sustitucin de aminocidos en sitios antignicos (9).
Estas variaciones menores en virus humanos preexistentes de tipo A hacen
necesaria la revisin y la actualizacin anual de las cepas vacunales que
componen la vacuna antigripal.
Las pandemias se deben a variaciones mayores (shift), que se producen
por mecanismos de recombinacin gentica entre cepas humanas y cepas
animales (aviar, porcina, etc.) dando lugar a una nueva cepa muy diferente a
las que hasta ese momento haban circulado entre la poblacin (9).

Caractersticas clnicas de la gripe

La infeccin por gripe en individuos sanos normalmente es un proceso
no complicado de vas altas respiratorias que suele resolverse espontneamente en un plazo de 1-2 semanas. Sus sntomas aparecen sbitamente
tras 1-3 das de incubacin, siendo los ms frecuentes la fiebre y escalofros,
mialgia, fatiga, cefalea, acompaados frecuentemente de tos seca, rinitis y
odinofagia. No es infrecuente que las personas infectadas estn asintomticas, aunque no por ello pierden la capacidad de infectar.
A pesar de ello, la neumona es una complicacin relativamente frecuente,
predominantemente en los pacientes mayores, las personas mayores aque-

jadas de enfermedad cardiorrespiratoria crnica, mujeres embarazadas e

individuos con algn tipo de inmunodepresin. La etiologa de la neumona
puede ser vrica, bacteriana o mixta (10).
Las bacterias estn presentes en un 75% de los pacientes que presentan neumona grave. En estos casos, cuando el paciente parece estar recuperndose de los sntomas gripales, se produce la recurrencia de los
sntomas respiratorios. Las bacterias implicadas de forma ms frecuente
en estos procesos son Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae
y, en menor medida, Haemophilus influenzae. Hay evidencias cientficas que
demuestran que la infeccin por el virus de la gripe provoca inmunodepresin y promueve activamente la patogenicidad de estas bacterias, con el
incremento del impacto de la enfermedad.
La edad avanzada es un importante factor de riesgo aadido en la enfermedad gripal, incluso en ausencia de otras afecciones subyacentes, a
consecuencia del declive de la inmunidad celular. Si a ello unimos la mayor
incidencia con la edad de otras condiciones mdicas de carcter crnico, entenderemos que las muertes por gripe se incrementan con la edad, y alcanzan su mayor expresin en los mayores con enfermedad crnica asociada.
Otras complicaciones frecuentes de la gripe son las exacerbaciones de
asma, de enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) y de fibrosis
qustica. Los pacientes mayores presentan una sintomatologa ms intensa
que otros grupos de edad en el tracto respiratorio inferior, incluida tos
productiva, dificultad respiratoria, jadeante y dolor torcico. La presencia
de fiebre no es tan comn como en adultos jvenes. Si consideramos que
las personas mayores pueden llegar a perder el 2-3% de la masa muscular
por da de reposo encamado, se entiende la incapacidad que una infeccin
gripal puede llegar a causar. De hecho, en Estados Unidos, la gripe y la
neumona se hallan entre las seis principales causas de incapacidad permanente en mayores de 65 aos (11). A consecuencia de la gripe, entre 4 y 10
personas mayores por 1.000 requieren hospitalizacin. Estudios recientes
han conseguido relacionar los brotes anuales de gripe con un exceso de
mortalidad durante los meses invernales en poblacin de avanzada edad,
debido a ataque cardiaco, infarto, exacerbaciones diabticas e insuficiencia
cardiaca congestiva (12, 13). Estas observaciones apuntan de nuevo al carcter proinflamatorio de la enfermedad por gripe y de sus complicaciones.
Ms del 90% del exceso de mortalidad atribuible a la gripe se produce en
poblacin por encima de los 65 aos, por lo que la prevencin, el diagnstico

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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y un abordaje teraputico adecuado de la enfermedad repercuten significativamente en el bienestar de estas personas (14).

Impacto epidemiolgico y social de la gripe

Las epidemias de gripe se han identificado como causa mayor de morbilidad y de incremento de la mortalidad. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) estima que en el mundo la gripe provoca anualmente entre 3 y 5 millones de casos de enfermedad grave e induce la muerte de entre 250.000
y 500.000 personas. En el mundo industrializado, la mayora de las defunciones asociadas a la gripe se producen en personas mayores de 65 aos.
Se estima que todos los aos entre un 5 y un 15% de la poblacin contrae la gripe. Esto ocurre en un periodo relativamente breve, alcanzndose
tasas de incidencia mximas, durante la temporada de gripe, de entre 300 y
500 casos por 100.000 habitantes y semana, segn datos recogidos por el
Centro Nacional de Epidemiologa. En subgrupos de poblacin cerrada (institucionalizados, escolares), la tasa de infeccin puede llegar hasta el 50%.
La actividad gripal en el hemisferio norte fue baja entre septiembre y diciembre de 2011, incrementndose en enero de 2012 en casi todos los pases.
En Espaa, se reportaron brotes de amplia difusin de virus A(H3N2). Este
subtipo fue identificado en el 95,5% de las muestras centinela; el resto fueron
virus B. A nivel mundial, la mayora de los virus A(H3N2) identificados fueron
antignica y genticamente diferentes del virus contenido en la vacuna
(A/Perth/16/2009) y estuvieron ms prximamente relacionados con el virus
de referencia A/Victoria/361/2011 (44).
Los brotes de gripe estacional conllevan un incremento de la demanda
asistencial, lo que supone un aumento espectacular de las visitas ambulatorias, lo cual sobrecarga los servicios de urgencia y la capacidad hospitalaria.
Las tasas de hospitalizacin asociadas con la gripe son mximas en el grupo
etario por encima de 65 aos, seguido por el grupo de 50-64 aos, donde la
prevalencia de personas con factores de riesgo es ya muy elevada (en torno
al 40%), lo que explica el incremento en las hospitalizaciones (15).
En Espaa, se calcula que entre el 10 y el 14,8% de las incapacidades
transitorias anuales son producto de la gripe.
La gripe puede causar enfermedad grave no solo a las personas mayores, sino en cualquier grupo etario; aquellos con mayor riesgo, junto con las
personas de mayor edad, son los menores de 2 aos, las embarazadas y

las personas de cualquier edad que presenten una condicin mdica crnica
en su salud.
En nuestra sociedad hay cierta tendencia a minusvalorar el impacto sanitario real que presentan las epidemias estacionales. Sin embargo, se ha estimado
que la mortalidad acumulada de las epidemias estacionales del pasado siglo excedi a aquella provocada por las tres grandes pandemias que se produjeron
en dicho siglo. Este hecho debe hacernos reflexionar acerca de que no solo
las grandes pandemias, sino tambin los brotes anuales, deben considerarse
como grandes amenazas a la salud pblica. Las autoridades sanitarias son una
pieza importante de la prevencin de la gripe, pero la vigilancia epidemiolgica
y la efectividad de las medidas preventivas pasan por la actuacin de todos los
profesionales dedicados a la preservacin y promocin de la salud.

La vacunacin, clave para el control de la gripe

La vacunacin es el mtodo con una mejor relacin coste-efectividad de
prevencin primaria de la gripe. La intencin de cualquier inmunizacin frente
a un agente infeccioso es replicar la respuesta inmune que se producira tras
una infeccin natural. Para el caso de la gripe, se ha venido considerando
que el parmetro adecuado sobre el que se sustenta la eficacia vacunal es la
induccin y la presencia en suero de anticuerpos neutralizantes del virus. Estos anticuerpos encuentran su diana en las glicoprotenas de la cubierta viral,
la neuraminidasa (NA) y la hemaglutinina (HA), fundamentalmente esta ltima.
Se ha establecido que la presencia de anticuerpos circulantes especficos
anti-HA protege frente a la gripe, y especficamente frente al desarrollo de
neumona grave, ya que estos anticuerpos tienen capacidad de pasar desde
la sangre al tejido pulmonar. Las vacunas antigripales actuales contienen dos
antgenos frente al virus tipo A y uno ms frente al tipo B, y se formulan de
acuerdo con las recomendaciones que anualmente emite la OMS. La composicin recomendada para la temporada 2012-2013 en el hemisferio norte incluye los siguientes subtipos vacunales: virus tipo A/California/7/2009 (H1N1)
pdm09, virus tipo A/Victoria/361/2011 (H3N2) y virus tipo B/Wisconsin/1/2010
(de la lnea de virus B/Yamagata). Mientras que el virus H1N1 es el mismo que
en la pasada temporada, los virus H3N2 y B de la vacuna son diferentes de
los que fueron seleccionados para el hemisferio norte en 2011-2012 (45).
Como novedad, la OMS tambin recomend a aquellos pases que consideren incluir dos virus de influenza B en su vacuna, que usen el virus tipo
B/Brisbane/60/2008 (de la lnea de virus B/Victoria), que ya fue utilizada en
la vacuna de la temporada 2011-2012.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

14
La Food and Drugs Administration (FDA) americana aprob en marzo de
2012 la formulacin tetravalente de una vacuna antigripal (FluMist Quadrivalent). Como la formulacin trivalente de FluMist, la vacuna tetravalente contiene cepas atenuadas de los virus recomendados, administrndose en spray
por va nasal. Esta vacuna no est comercializada en Espaa, y otras vacunas
tetravalentes estn pendientes de recibir la aprobacin de la FDA (46).
Para la inmunizacin de las personas mayores suelen usarse vacunas
inactivadas (tabla 2), que pueden ser:
Vacunas con virus enteros inactivados.
Vacunas con virus inactivados y fraccionados, de administracin
intramuscular y/o subcutnea.
Vacunas con virus inactivados y fraccionados de administracin
intradrmica.
Vacunas con antgenos de superficie o subunidades de la envoltura
viral (NA y HA).
Vacunas con antgenos de superficie y adyuvante.
Vacunas con antgenos de superficie en virosoma.

Se recomienda la administracin anual de 1 dosis de vacuna antigripal,

durante la campaa de vacunacin (octubre-noviembre, en el hemisferio norte) o en cualquier momento posterior, si no se ha podido practicar la vacunacin en las fechas previstas.
El nivel de seguridad de las vacunas inactivadas es excelente. Cada ao
se distribuyen cientos de millones de dosis, y los efectos adversos son extremadamente raros. Por otra parte, la efectividad de la vacunacin antigripal
es muy alta. La vacunacin reduce la cantidad de episodios del tracto respiratorio atribuibles a la infeccin, disminuye tanto el nmero de consultas en
todos los grupos de edad como la ratio de hospitalizaciones y fallecimientos
entre la poblacin de mayor edad y aquellos otros con riesgo mayor para
presentar complicaciones graves.
Un fenmeno a considerar en la vacunacin de las personas mayores es
que se suele generar una respuesta inmune menos robusta que en adultos
ms jvenes. Para solventar esta situacin, los fabricantes de vacunas han
ideado diferentes estrategias:
Incrementar la dosis de antgeno en las vacunas convencionales.
Inclusin de adyuvantes en la formulacin de las vacunas.
Utilizacin de la va intradrmica.

Varios trabajos han demostrado una mayor respuesta inmune de las

vacunas con adyuvante y de las vacunas de administracin intradrmica
cuando se comparan con las vacunas clsicas, beneficio que se produce
especialmente en las personas mayores (17, 18).
Por otro lado, las vacunas virosmicas incorporan los antgenos en virosomas (pequeas vesculas fosfolipdicas que imitan al virin), con la intencin
de mejorar la exposicin del antgeno al sistema inmune.
La va de administracin en adultos es la intramuscular en deltoides, pero
hoy ya es posible la eleccin de la va de administracin intradrmica, que
podra facilitar la vacunacin en determinados casos.
Tabla 2. VACUNAS FRENTE A LA GRIPE COMERCIALIZADAS EN ESPAA
TIPO DE Vacuna

Virus fraccionados

NOMBRE COMERCIAL
EDAD
VA DE
Y COMPAA
AUTORIZADA ADMINISTRACIN

-V
 acuna antigripal
Pasteur (Sanofi
Pasteur MSD)

>6m

Intramuscular
o subcutnea
profunda

>6m

Intramuscular
o subcutnea
profunda

- Gripavac (Sanofi
Pasteur MSD)
- Mutagrip (Sanofi
Pasteur MSD)
- Fluarix (GSK)
Subunidades

- Chiroflu (Novartis)
- Influvac (Abbott
Healthcare)

Subunidades
virosmicas

- Inflexal V
(Crucell)

>6m

Intramuscular
o subcutnea
profunda

Subunidades
adyuvante MF59C

-C
 hiromas
(Novartis)

65 a

Intramuscular

Virus fraccionados
va intradrmica

- Intanza 9 g
(Sanofi Pasteur
MSD)

18-59 a

Intradrmica

- Intanza 15 g
(Sanofi Pasteur
MSD)

60 a

Intradrmica

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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Vacunacin antigripal y beneficios para la salud

de las personas mayores
Diversos estudios han demostrado que, siempre que haya una buena
correspondencia entre las cepas circulantes del virus y las incluidas en la
composicin anual de la vacuna, la eficacia de las vacunas inactivadas convencionales en personas mayores se sita alrededor del 60% (19). Los beneficios clnicos de la vacunacin antigripal en poblacin mayor tambin han sido
ampliamente constatados; por ejemplo, un estudio que incluy a 300.000
personas mayores no residenciales durante dos temporadas de actividad
gripal concluy que la vacunacin se asociaba a una reduccin significativa
en el nmero de neumonas (29-32%), enfermedad cardiaca (19%) y enfermedad cerebrovascular (16-23%) (20). Son varios los trabajos y los metaanlisis que concluyen que la vacunacin es eficaz para reducir las tasas de
hospitalizacin y mortalidad, tanto en poblaciones de personas mayores que
viven en domicilio particular como en poblaciones residentes en centros o
instituciones.

Seguridad vacunal
La seguridad de las vacunas antigripales inactivadas es, en general, excelente, y en ningn caso pueden provocar la gripe. Las reacciones adversas
ms frecuentes se producen en el mbito local, en la zona de la inyeccin, y
consisten en dolor, inflamacin, eritema e induracin, con una duracin de 1-2
das, que aparecen en un 5% de los individuos vacunados. Pueden producirse
episodios febriles, mialgia o malestar. Los acontecimientos adversos graves
son excepcionales.
Las vacunas antigripales inactivadas estn contraindicadas en pacientes
con hipersensibilidad al huevo, o en aquellas con historial de reacciones alrgicas subsiguientes a un acto vacunal. No est recomendado administrar vacuna
antigripal en personas con antecedentes de sndrome de Guillain-Barr, salvo
que el riesgo de infeccin gripal y sus complicaciones se considere muy alto.

Recomendaciones oficiales de vacunacin antigripal

Europa: en Europa coexisten diferentes recomendaciones en cuanto a
la edad a partir de la cual se establece la vacunacin frente a la gripe. Por
ejemplo, en Austria y Polonia, la vacunacin se recomienda universalmente a
la poblacin mayor de 50 aos; en Alemania, Espaa, Grecia e Islandia, a partir de los 60 aos; en Blgica, Dinamarca, Finlandia, Francia, los Pases Bajos,

Irlanda, Italia, Noruega, Portugal, Reino Unido, Suecia y Suiza, a partir de los
65 aos. En diciembre de 2009, el Consejo de la Unin Europea adopt la
recomendacin de estimular a los pases miembros a ejecutar los planes y
acciones necesarias para conseguir elevar las tasas de cobertura de vacunacin antigripal en los grupos de riesgo (incluidos los mayores de 65 aos)
de forma inmediata, con el propsito de alcanzar el objetivo del 75% en la
temporada invernal de 2014-2015. Igualmente se fomenta la recomendacin
de vacunacin para todos los trabajadores sanitarios.
Las sociedades europeas de Geriatra y Gerontologa (la EU Geriatric
Medicine Society y la International Association of Gerontology and GeriatricsEuropean Region) han elaborado un documento de consenso mediante el que
se estimula la vacunacin universal de los mayores, estableciendo la edad de
60 aos para comenzar a aplicar la vacunacin anual de forma sistemtica.
Una buena oportunidad para evaluar y actualizar el historial de vacunacin de
un mayor lo constituye su ingreso en una residencia o centro geritrico.
Estados Unidos: las recomendaciones de vacunacin antigripal alcanzan al conjunto de la poblacin por encima de los 6 meses de edad.
Espaa: la Sociedad Espaola de Medicina Preventiva, Salud Pblica e Higiene public sus recomendaciones en materia de vacunaciones sistemticas
del adulto, en las que se indica la vacunacin anual universal de toda persona
a partir de la edad de 60 aos y se recomienda comenzar activamente por
el grupo de edad de 60-64 aos, dada la elevada prevalencia de enfermedades crnicas de base en esta poblacin (40%) (21, 22). Son ya muchas
las comunidades autnomas que han implantado la vacunacin sistemtica a
partir de los 60 aos. Se recomienda el uso de vacunas inactivadas de inmunogenicidad aumentada para personas mayores de 65 aos, para solventar el
decaimiento del sistema inmunitario que se observa en esas edades. Tambin
se recomienda la vacunacin de todo el personal de los centros y residencias
geritricas y de los cuidadores domiciliarios de este colectivo.

Recomendaciones de vacunacin de la SEGG

De acuerdo con las recomendaciones nacionales e internacionales, la
SEGG recomienda la vacunacin:
1. U
 niversal a todas las personas de 60 o ms aos, valorando la
posibilidad de iniciar la vacunacin a partir de los 50 aos.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

18

2. Todos los familiares que conviven con las personas mayores, tanto
adultos como nios.
3. Personal que cuida y atiende a las personas mayores en
instituciones, hospitales o domicilio.
4. P
 ersonal sanitario de cualquier servicio asistencial, tanto
hospitalario como comunitario o de diferentes instituciones, en
contacto con pacientes y/o residentes.
5. Personas que asisten a domicilio a sujetos con riesgo elevado.
6. Personas con enfermedades crnicas o que requieran cuidados
crnicos independientemente de la condicin mdica por la que
precisen este tipo de atencin y de su edad.

Acciones exitosas de promocin de la vacunacin antigripal

en el adulto
Aunque la informacin es escasa sobre los factores que contribuyen a
las bajas coberturas de vacunacin antigripal en los distintos pases o regiones, se han intentado un buen nmero de intervenciones que parecen capaces de incrementar las ratios de vacunacin. En primer lugar, es fundamental
que exista disponibilidad de la vacuna a aplicar, pues no han sido infrecuentes
las brechas en el suministro de los preparados.
La publicitacin por parte de las instituciones pblicas de las campaas
es un factor interesante, como se demostr en Australia con el programa
de vacunacin antineumoccica, consiguiendo un incremento del 39 al 73%
entre 2005 y 2006. Las iniciativas promovidas por colectivos o instituciones
profesionales tambin pueden contribuir a la mejora de la cobertura: en
2011, la Sociedad Espaola de Geriatra y Gerontologa puso en marcha una
campaa de sensibilizacin pro-vacunacin no solo de las personas mayores
de 60 aos, sino de su entorno familiar y de los profesionales sanitarios y no
sanitarios que les atienden o conviven a diario, consiguindose una valoracin positiva y un alto nivel de recuerdo de los mensajes emitidos (47).
En la tabla 3 se relacionan una serie de estrategias diseadas para la
consecucin de coberturas vacunales elevadas.

Tabla 3. ESTRATEGIAS DE VACUNACIN ANTIGRIPAL PARA MEJORAR

LA COBERTURA VACUNAL
lugar/grupo

Centros de
Salud

ESTRATEGIA

V
 acunacin oportunista: ofrecimiento de la vacuna a la
poblacin de riesgo que entre en contacto con Atencin
Primaria antes de la temporada gripal.
Informar y sensibilizar a la poblacin diana sobre la
necesidad de vacunarse:

-D
 ivulgacin de la campaa en medios de comunicacin (radio,
peridico), carteles, hojas informativas desde el rea de cita
previa y consultas.
-E
 ducacin sanitaria individualizada de la poblacin desde las
consultas mdicas y de enfermera para vencer las barreras,
miedos y falsas concepciones sobre la vacunacin.

Realizacin de recordatorios postales (carta personalizada)

o telefnicos a la poblacin de riesgo mediante
informatizacin de los sistemas de informacin y registro.
Recaptacin de aquellos pacientes que no acuden a las
citas de vacunacin.
Mejorar la accesibilidad a los puntos de vacunacin:
-P
 lanificar programas de vacunacin en lugares no
tradicionales.
-F
 lexibilidad de horarios y citas y eliminacin de barreras
burocrticas.

Hospitales

V
 acunacin antes del alta hospitalaria de los pacientes
pertenecientes a grupos de alto riesgo o que han requerido
hospitalizacin por problemas relacionados con un mayor
riesgo de complicaciones al padecer gripe.

Atencin
domiciliaria

A
 dministracin de la vacuna en el domicilio de la poblacin
de riesgo.
Indicacin de vacunacin a los cuidadores y convivientes
de estos pacientes.

Centros
proveedores
de servicios
a poblacin
de riesgo

O
 fertar la vacunacin a los individuos de riesgo desde
antes del inicio de la temporada de gripe (colaboracin
intersectorial con los servicios sanitarios de centros
sociales, recreativos, residencias, centros de hemodilisis,
centros para crnicos, etc., ya sean pblicos o privados).

Personal
sanitario

O
 frecimiento de la vacunacin en su puesto de trabajo
(bsqueda activa).
Realizacin de campaas de educacin del personal
sanitario acerca de los beneficios de la vacuna sobre su
salud y la de los pacientes.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

19

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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VACUNACIN ANTINEUMOCCICA POLISACRIDA

23-VALENTE
Carga de la enfermedad neumoccica
Las infecciones por Streptococcus pneumoniae constituyen un importante problema de salud pblica en las personas mayores de los pases
desarrollados (23-25). A pesar del aumento creciente de las resistencias del
germen a los antibiticos (26, 27), principalmente a la penicilina, el tratamiento
con antibiticos de amplio espectro todava es efectivo en la mayora de los
casos (1). No obstante, la letalidad en las personas mayores con enfermedad
neumoccica invasora (neumona neumoccica bacterimica en la mayora
de los casos) todava es elevada, entre el 20 y el 40%, y la mayor parte de las
muertes se producen a pesar del tratamiento antibitico adecuado (26, 27).
Despus de analizar los datos epidemiolgicos disponibles, Fedson y Scott
(23) y Fedson y Musher (28) estiman que la incidencia de enfermedad neumoccica invasora (meningitis neumoccica, neumona neumoccica bacterimica, bacteriemia sin foco y otras formas bacterimicas) en las personas de
65 o ms aos de los pases desarrollados es como mnimo de 50 por 100.000
personas/ao. En Catalua, en un estudio poblacional de base hospitalaria
efectuado por Domnguez, et al. (29), se ha encontrado una incidencia de 30
por 100.000 personas/ao. Es probable que la incidencia real sea bastante
ms elevada, pues en nuestro medio no todos los casos de neumona en los
ancianos son ingresados en el hospital, y raramente se efecta el hemocultivo
en los pacientes de procesos respiratorios agudos que son atendidos en sus
domicilios o en las residencias de ancianos donde estn internados (30).
Si bien las formas invasoras de enfermedad neumoccica son las ms
graves en los ancianos, las formas no invasoras, en especial las neumonas
neumoccicas no bacterimicas, son mucho ms frecuentes que las invasoras (23-28). De hecho, solo el 10-20% de las neumonas neumoccicas
adquiridas en la comunidad son bacterimicas, lo que supone una incidencia
de las neumonas neumoccicas no bacterimicas entre 5 y 10 veces ms
elevada que la de las neumonas neumoccicas invasoras (tasa de 250-500
por 100.000 personas/ao en los pases desarrollados) (23-28).

Eficacia protectora de la vacuna y efectividad

de la vacunacin
La vacuna neumoccica polisacrida 23-valente est disponible desde
hace ms de 25 aos en Estados Unidos y, posteriormente, se ha comercia-

lizado en la mayora de pases desarrollados, recomendndose su administracin a las personas de 65 o ms aos y a los grupos de riesgo alto de
cualquier edad (28-30). A pesar de ello, las coberturas vacunales no han sido
elevadas en la mayora de pases, probablemente por las dudas existentes
sobre el valor protector de la vacuna (31). En relacin con este ltimo punto,
hoy da el consenso general en la comunidad cientfica es el siguiente: se
considera probado el valor protector de la vacunacin antineumoccica en la
prevencin de las formas invasoras de la enfermedad (efectividad protectora
del 60-70% en las personas inmunocompetentes) (31-35). En cambio, todava
hay importantes dudas sobre el valor protector de la vacuna neumoccica
polisacrida frente a la neumona neumoccica no invasora (26, 32-35).
La vacuna ha demostrado ser coste-efectiva en la prevencin de la enfermedad neumoccica invasora en Estados Unidos y en Europa.

Recomendaciones de organismos oficiales y comits

de expertos
Los CDC consideran que la evidencia cientfica disponible de efectividad
de la vacunacin derivada de estudios de casos y controles de cohortes indirectas y de cohortes histricas es suficiente para recomendar la aplicacin
de la vacuna a las personas que pertenecen a los grupos de poblacin de
riesgo elevado, y de manera especial a los mayores de 65 aos (36).
La revacunacin solo se recomienda a los pacientes con asplenia, a los
afectados de enfermedades que cursan con inmunodepresin y, transcurridos 5 aos de la primovacunacin, a todas las personas de 65 o ms aos
que hubieran sido vacunadas antes de llegar a esta edad (36). Es probable
que estas recomendaciones experimenten cambios importantes en el futuro,
a la vista de los resultados de los estudios de Musher, et al. (37) y de Manoff,
et al. (38), que han demostrado que la tolerancia inmunolgica e hiporrespuesta a la revacunacin es poco relevante, y que, tanto en la inmunizacin
primaria como en la revacunacin, las concentraciones de anticuerpos permanecen sensiblemente elevadas a los 5 aos de administrar la vacuna.

Recomendaciones de vacunacin de la SEGG

Se recomienda la vacunacin sistemtica con vacuna neumoccica
23-valente de todas las personas de 60 o ms aos, y en especial de las de
ms de 65 aos.

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

21

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

22
Las recomendaciones actuales de aplicacin de la vacuna antineumoccica 23-valente se basan en los resultados de los estudios observacionales
que han demostrado que la vacunacin es efectiva en la prevencin de las
formas invasoras de la enfermedad neumoccica.
A diferencia de la proteccin frente a la enfermedad invasora, la evidencia cientfica disponible del papel protector de la vacuna neumoccica
polisacrida frente a las neumonas es todava insuficiente.
Dado que por motivos ticos y prcticos no es previsible realizar nuevos
ensayos clnicos controlados, habr que recurrir a la elaboracin de nuevos
estudios observacionales para evaluar el valor protector de la vacunacin
frente a las neumonas. Dado que el tamao necesario de la muestra en los
estudios de cohortes es tan grande como en los ensayos clnicos, lo ms
sencillo sera llevar a cabo estudios de casos y controles.
Los resultados de estos, si son positivos, no modificarn la poltica vacunal a seguir con esta vacuna. La efectividad frente a las formas invasoras
se considera probada, por lo que la vacunacin se justifica ampliamente solo
con este efecto protector. Si adems se acaba probando un efecto protector
frente a las neumonas, el impacto potencial de la vacunacin se incrementar de forma importante y la eficiencia de los programas de vacunacin
mejorar en la misma medida.
Se recomienda la vacunacin de las personas mayores de 60 aos con
riesgo elevado de presentar enfermedad neumoccica grave (personas con
asplenia anatmica o funcional, y pacientes inmunocomprometidos). Se recomienda la revacunacin de las personas mayores de 60 aos que recibieron
por cualquier indicacin alguna dosis de esta vacuna antes de los 60 aos de
edad transcurridos al menos 5 aos desde la primovacunacin.
Se recomienda aprovechar el acto mdico de la vacunacin antigripal
para vacunar, si est indicado, con la vacuna neumoccica 23-valente.
Adems, se recomienda tener presentes las consideraciones particulares siguientes:
La vacuna debera administrarse al menos 2 semanas antes de
una esplenectoma programada o del inicio de un tratamiento de
quimioterapia o inmunodepresor.
No debe administrarse hasta transcurridos al menos 3 meses de
la finalizacin de un tratamiento de quimioterapia o radioterapia en
enfermedad neoplsica.

 Las personas con infeccin por el virus de la inmunodeficiencia

humana deberan vacunarse lo antes posible tras el diagnstico.
Personal sanitario de cualquier servicio asistencial, tanto hospitalario
como comunitario o de diferentes instituciones, en contacto con
pacientes y/o residentes.

Actualmente estn disponibles en Espaa dos marcas comerciales de

vacuna antineumoccica de 23 polisacridos, ambas producidas por la misma compaa y con las mismas caractersticas. Se aplican preferentemente
por va intramuscular, pero tambin pueden administrarse por va subcutnea (tabla 4).
Tabla 4. VACUNAS NEUMOCCICAS DISPONIBLES EN ESPAA
NOMBRE
COMERCIAL
Y COMPAA

SEROTIPOS
INCLUIDOS

EDAD
AUTORIZADA

Pneumo 23
Sanofi Pasteur
MSD*

25 mcg. De cada uno de los polisacridos

neumococo serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N,
9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F, 33F. Jeringa precargada 0,5 ml.

>2a

Pneumovax 23
Rovi licencia de
SPMSD*

25 mcg. De cada uno de los polisacridos

neumococo serotipos 1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N,
9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19A, 19F, 20,
22F, 23F, 33F. Vial listo para uso de 0,5 ml.

>2a

Prevenar 13
Pfizer**

2,2 mcg. Polisacrido neumococo serotipos

1, 3, 4, 5, 6, 7F, 9V, 14, 18C, 19, 19F y 23F, y 4,4
mcg de serotipo 6B conjugados com protena
CRM197. Jeringa precargada 0,5 ml.

>2m

* Incluidas en calendarios de vacunacin de Comunidades Autnomas, segn

recomendaciones oficiales.
** No existen recomendaciones oficiales en el adulto.

Recientemente, se ha obtenido la autorizacin para su uso en adultos

de una vacuna neumoccica de 13 polisacridos conjugados. La vacuna neumoccica conjugada 13v (VNC13) proporciona una respuesta inmune igual o
superior a la vacuna polisacrida 23v (VNP23), tanto en sujetos vacunados
previamente con la VNP23 como en los no vacunados.
La revacunacin con VNC13 no induce hiporrespuesta, pero no hay datos sobre la duracin de la proteccin inducida por esta vacuna. La relevancia clnica de estos hallazgos inmunolgicos no se conoce, por no estar
establecida una correlacin de proteccin (48).

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

23

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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La relacin coste-efectividad de la estrategia de utilizacin de vacuna
VNC13 parece positiva, pero est basada en asunciones de disminucin de
carga de enfermedad prevenible por vacuna por el efecto de la inmunidad
de grupo y en eficacia sobre neumona no bacterimica (48).
La incidencia de enfermedad neumoccica invasora (ENI) en adultos se
incrementa con la edad. El grupo de edad de adultos mayores de 85 aos
presenta una incidencia de 68/100.000 casos (CDC, datos no publicados,
2011). La incidencia tambin est en funcin de la condicin mdica de los
sujetos. La ENI se produce de 3 a 7 veces ms frecuentemente en personas con patologa crnica subyacente que en personas sanas. El riesgo
mayor de desarrollar ENI se produce en pacientes inmunodeprimidos (cncer hematolgico, VIH/sida), llegando a ser 20 veces superior al de sujetos
sanos. Los adultos con alguna condicin inmunosupresora presentan ratios
de 170/100.000 casos, frente a los 25-60/100.000 casos en adultos inmunocompetentes con patologa crnica (48).
Segn datos de los CDC americanos de 2011, no publicados, la proporcin de casos de ENI causados por serotipos incluidos en la vacuna VNC13
en adultos inmunocomprometidos es del 50%. Los casos causados por serotipos ausentes en la VNC13, pero s contenidos en la VNP23, contabilizan
un 21% ms. Por tanto, una recomendacin de vacunacin en esta poblacin
basada exclusivamente en VNC13 podra hacer perder la oportunidad de
protegerla substancialmente frente a ENI. Pero tambin la vacuna conjugada
presenta el potencial de proteger frente al serotipo 6C, no presente en la
formulacin polisacrida, pero con datos publicados (Vaccine, 2011) sobre la
proteccin cruzada que puede ofrecer el serotipo 6A de la vacuna conjugada. Con estos datos, una recomendacin de uso de vacuna neumoccica que
excluya el uso de la vacuna polisacrida 23v podra ser considerada subptima, sin existir datos clnicos que confronten directamente ambas vacunas, y
sin poderse decir explcitamente que una vacuna sea superior a otra (48).
Dadas las limitaciones conocidas de la vacuna polisacrida, debera estudiarse con profundidad la posibilidad de utilizar ambas vacunas de forma
combinada, y comprobar que tal poltica ofrezca resultados superiores a los
obtenidos por la vacuna de polisacridos sin combinacin.

VACUNACIN FRENTE A DIFTERIA, TTANOS Y TOS FERINA

Difteria
La difteria es una enfermedad causada fundamentalmente por una bacteria
denominada Corynebacterium diphtheriae. Se caracteriza por la aparicin de

falsas membranas de un exudado fibrinoso que se adhieren a las superficies

mucosas del tracto respiratorio superior, y que afectan a las amgdalas y a la
garganta, pero tambin pueden afectar al miocardio, al sistema nervioso y a la
piel. La enfermedad la causa una toxina excretada por la bacteria, y provoca
bien un cuadro respiratorio (dolor de garganta, inflamacin de los ganglios
linfticos del cuello, aumento ligero de la temperatura corporal, formacin de
membranas en la garganta), bien un cuadro dermatolgico, con la aparicin
de lesiones hinchadas, enrojecidas, a menudo dolorosas; pero tambin una
persona afectada de difteria puede no presentar ningn sntoma.
La puesta en marcha de extensos programas de vacunacin frente a la
difteria en las dcadas de 1940 y 1950 en los pases occidentales provoc un
rpido descenso en la incidencia de una enfermedad que haba constituido
una lacra hasta entonces, de tal forma que en la dcada de 1970 la enfermedad qued prcticamente erradicada en estos pases. Sin embargo, en
la ltima dcada del pasado siglo la difteria resurgi de forma epidmica
en los pases del Este europeo. Mientras que la difteria se haba mantenido
tradicionalmente como una enfermedad que afectaba a la infancia, en este
nuevo brote la mayor parte de los afectados fueron adultos (39).
En el propio xito de las vacunas para eliminar enfermedades en ocasiones se encuentran tambin sus riesgos: en una poblacin como la de
Espaa, que est libre de difteria desde hace aos, la posibilidad de que se
reintrodujese una cepa toxignica procedente de un pas endmico constituye un desafo para la poblacin adulta, que, al ir creciendo en ausencia de
circulacin y contacto natural con la bacteria, se encuentra en gran parte
desprotegida frente a la enfermedad. Esta situacin obliga no solo a mantener activos los programas de vacunacin infantil, sino tambin a intensificar
los esfuerzos para obtener el adecuado estado vacunal de los adultos, con
el objetivo de cubrir el importante vaco inmunitario existente en este grupo
poblacional (39).

Ttanos
El ttanos est causado por las esporas de Clostridium tetani, que se
encuentran diseminadas ubicuamente en el ambiente, cuando estas penetran en el cuerpo a travs de heridas y laceraciones de la piel y germinan
en condiciones anaerbicas (ausencia o escasez de oxgeno), como el que
se produce en tejidos necrosados resultantes de traumatismos o heridas
punzantes contaminadas con tierra, polvo de la calle o heces de animales o
humanos. La germinacin de la forma esporulada produce la forma vegeta-

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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tiva o bacilo, que es capaz de segregar una potente neurotoxina, la llamada
tetanospasmina. Esta toxina inhibe la produccin de neurotransmisores inhibidores de las motoneuronas, con lo que se producen contracciones tnicas
y sostenidas, as como contracciones clnicas o sacudidas, que provocan
dolorosos espasmos musculares, y otros sntomas, como el trismo (bloqueo
mandibular), la rigidez muscular, la facies tetnica y la risa sardnica, con
afectacin respiratoria grave en los estadios avanzados (40).
En los pases desarrollados, la incidencia del ttanos es muy baja, ya que
los factores que favorecen la enfermedad son de ndole sociocultural (mayor
contacto con las excreciones de animales, carencia de hbitos e infraestructuras higinicas) y de asistencia mdica (bajos niveles de vacunacin). En
nuestro entorno, las tasas ms elevadas de incidencia de ttanos se dan en
poblacin mayor de 50 aos de edad, y en estas edades la enfermedad es
ms frecuente en mujeres que en varones, probablemente por vacunaciones
realizadas en la edad adulta en el servicio militar o por causa de accidentes
laborales (40).
Tanto en Espaa como en el resto de Europa se ha observado un claro descenso de los casos declarados de ttanos en las ltimas dcadas.
En Espaa, la incidencia de ttanos se ha estabilizado durante los ltimos
aos, con 15 casos declarados en 2008 y siete casos en 2009, pero es
importante conocer que la carga de la enfermedad est muy desplazada
hacia los grupos de edad ms longevos: en Estados Unidos se reportaron
534 casos entre 1990 y 2001, de los que 301 (56%) se produjeron en adultos
entre 19 y 64 aos, y 201 (38%) en adultos de 65 o ms aos. Las encuestas
de seroprevalencia ms recientes que a nivel nacional o autonmico se llevan realizando en Espaa muestran con claridad que hasta los 20 aos la
mayor parte de la poblacin (95-98%) est protegida frente al ttanos, pero
a partir de esa edad hay grandes bolsas de poblacin desprotegida, por lo
que se hace necesario promover la vacunacin frente al ttanos en edades
adultas (40).

Tos ferina
La tos ferina es una enfermedad bacteriana aguda de las vas respiratorias causada por un germen denominado Bordetella pertussis. Se caracteriza por una tos grave, convulsiva, y que se prolonga por espacio de 2 meses
o incluso ms. Los nios menores de 6 meses se presentan con disnea y
asfixia, y en ellos la enfermedad llega a ser mortal si no reciben tratamiento
adecuado y a tiempo.

Cuando las coberturas de vacunacin en la infancia son muy altas, como

es el caso de Espaa, se produce un descenso espectacular en la incidencia
de tos ferina, disminuye la circulacin en el ambiente de la bacteria, y los
contactos naturales con el germen se vuelven infrecuentes, lo que supone
una prdida de inmunidad en los adolescentes y en los adultos. Este hecho
se produce porque el efecto protector de la vacunacin durante la infancia
tiene una duracin limitada en torno a 5-10 aos, por lo que muchos adolescentes y adultos son susceptibles a la infeccin por Bordetella pertussis.
Como consecuencia, se produce un cambio epidemiolgico en el patrn de
la enfermedad, y una enfermedad que se presentaba hace aos durante la
infancia, ahora afecta predominantemente a adolescentes y adultos. Adems, en los adultos la presentacin clnica de la enfermedad es, a menudo,
atpica, en forma de tos prolongada, y muchas veces pasa desapercibida,
por lo que el adulto se constituye como fuente de infeccin oculta para el
lactante desprotegido o incompletamente vacunado. Diversos estudios han
confirmado un diagnstico microbiolgico de tos ferina entre el 13 y el 26%
de los pacientes adultos que se presentaron con tos persistente de entre 6
y 14 das o ms de duracin (41).
De ello se desprende la necesidad de reforzar la inmunidad mediante la
vacunacin frente a tos ferina en los adolescentes y adultos de los pases
que, como Espaa, han alcanzado coberturas vacunales muy altas.
La tos ferina sigue presente entre nosotros. En los ltimos 15 aos, la tos
ferina, lejos de ser controlada, ha presentado un incremento en el nmero
de notificaciones en los pases de la Unin Europea, en Estados Unidos, as
como en otros pases. Este incremento puede ser debido tanto a mejoras
en medios diagnsticos como a un aumento real en el nmero de casos. En
la reunin de los CDC norteamericanos de febrero de 2012 se ha indicado
que la carga de esta enfermedad en adultos puede llegar a ser 100 veces
mayor que lo reportado, contribuyendo a esta dimensin el que en adultos la
enfermedad tiene un cuadro clnico inespecfico, con sntomas atpicos y con
bajo ndice de sospecha diagnstica por parte de los mdicos.
En el brote declarado en 2009 en el estado norteamericano de California, donde hasta el 31 de diciembre se reportaron 8.383 casos de tos ferina
(el mayor nmero de casos en 63 aos, desde 1947), con una incidencia de
21,4 casos por cada 100.000 habitantes (la mayor incidencia desde 1958,
cuando se reportaron 26 casos por 100.000 habitantes). Agrupados por
edades, la mayor tasa de incidencia se produce en los nios menores de 6
meses (417,8 casos/100.000); en nios entre 6 meses hasta 6 aos de edad

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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(54,5/100.000); entre 7-9 aos (62/100.000), y en adolescentes de 10-18 aos
(44,8/100.000). Al menos 361 casos requirieron hospitalizacin, de los cuales
198 (55%) eran lactantes menores de 3 meses de edad, y 253 casos (70%),
menores de 6 meses. Este brote de tos ferina ha ocasionado 10 fallecimientos, nueve de ellos en nios menores de 2 meses cuando se les diagnostic
la enfermedad, y que no haban recibido ninguna dosis de vacuna frente a tos
ferina. El dcimo fallecido era un nio nacido prematuro, que tena 2 meses
de edad, y que haba recibido una nica dosis de vacuna 15 das antes del
inicio de la enfermedad. La tasa de letalidad en nios menores de 3 meses
de edad se calcula en el 1,4% (42).
En varios de los casos se pudo constatar la presencia en contacto
prximo con el nio afectado de familiares que tenan algn proceso que
cursaba con tos, lo que indica la transmisin intrafamiliar de la infeccin. En
estudios de bsqueda de la fuente de infeccin de tos ferina a lactantes, se
ha encontrado que entre el 75 y el 83% de los casos el origen de la infeccin
se encuentra en algn conviviente del nio infectado (en el 55% de los casos
se trata de los padres, y entre el 6 y el 8%, los abuelos) (42).
Recientemente, el Comit Asesor sobre Prcticas de Inmunizacin (ACIP)
norteamericano ha expandido sus recomendaciones de vacunacin frente a
tos ferina (recomendaciones provisionales, marzo de 2012), indicando la administracin de una dosis nica de dTpa a todos los adultos de 19 aos y mayores
que previamente no hayan recibido una dosis de esta vacuna; ello incluye a
todos los adultos mayores de 65 aos, independientemente de que convivan
o no con lactantes, y se insta al personal sanitario responsable a aprovechar
cualquier oportunidad de vacunacin que pueda presentarse para inmunizar
frente a tos ferina a los mayores de 65 aos (49).
La vacuna dTpa puede administrarse en cualquier momento, independientemente del tiempo transcurrido desde la administracin previa de una
dosis de los toxoides diftrico y tetnico.

Vacunas disponibles para la inmunizacin del adulto

En Espaa se comercializan vacunas combinadas que contienen los antgenos necesarios para hacer frente a estas enfermedades (tabla 5). Pueden
ser bivalentes, que contienen los toxoides tetnico y diftrico (vacunas Td),
o trivalentes, si adems contienen antgenos para proteger frente a la tos
ferina (vacunas dTpa).

Tabla 5. VACUNAS DISPONIBLES EN ESPAA PARA LA VACUNACIN

DE LOS ADULTOS FRENTE A DIFTERIA, TTANOS Y TOS FERINA

VacunaS BIVALENTES FRENTE A DIFTERIA Y TTANOS (ADULTOS)

MARCA COMERCIAL/
LABORATORIO

CONTENIDO
EN TOXOIDE
DIFTRICO

CONTENIDO
EN TOXOIDE
TETNICO

DIFTAVAX
(Sanofi Pasteur MSD)
DITANRIX
(GlaxoSmithKline)

4 UI

40 UI

2 UI

20 UI

VacunaS TRIVALENTES FRENTE A DIFTERIA, TTANOS Y TOS FERINA

(ADULTOS)
MARCA COMERCIAL/
LABORATORIO

BOOSTRIX
(GlaxoSmithKline)

TRIAXIS
(Sanofi Pasteur MSD)

CONTENIDO
EN TOXOIDE
DIFTRICO

CONTENIDO
EN TOXOIDE
TETNICO

2 UI

20 UI

2 Lf (> 2UI)

CONTENIDO
EN ANTGENOS
PERTSICOS

Hemaglutinina filamentosa:
8 mcg
Pertactina: 8 mcg
Toxoide pertussis: 8 mcg
5 Lf (> 20 UI) Hemaglutinina filamentosa:
5 mcg
Pertactina: 3 mcg
Toxoide pertussis: 2,5 mcg
Aglutingeno de fimbrias 2
y 3: 5 mcg

La vacunacin de los adultos con vacuna de tos ferina no era posible hasta
hace poco tiempo, porque las vacunas que contienen este antgeno y que se administran en la infancia provocan excesivos efectos secundarios en edades ms
avanzadas; pero la comercializacin reciente de vacunas de tos ferina con carga
antignica ms reducida adaptada al sistema inmunitario de un adulto permite
el objetivo de prolongar la inmunidad frente a esta enfermedad durante toda la
vida. Adicionalmente, estas nuevas vacunas se combinan con los tradicionales
antgenos frente a difteria y ttanos, con lo que se consigue una vacuna combinada frente a difteria, ttanos y tos ferina (o en su acrnimo, dTpa), por lo que
la proteccin frente a estas tres enfermedades se consigue mediante un nico
preparado vacunal.
Las vacunas dTpa han demostrado su capacidad para inducir proteccin
frente a estas enfermedades. Tambin se han mostrado seguras, y el efecto

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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secundario ms frecuente es el dolor en el punto de inoculacin, si bien de
manera similar a las vacunas bivalentes bien establecidas frente a difteria y
ttanos (Td). De forma similar, la frecuencia de otros efectos adversos, como
eritema e hinchazn, fue similar al de las vacunas Td. Los efectos adversos
sistmicos ms comunes que se han reportado durante los 15 das posteriores
a la vacunacin con vacuna dTpa son dolor de cabeza, malestar corporal generalizado y cansancio. Los casos reportados en los estudios clnicos de fiebre
superior a 38 C se produjeron en el 1,4% de los vacunados, de forma similar
a los vacunados con vacuna Td. En general, la frecuencia de efectos adversos
fue mayor en adolescentes que en adultos mayores de 18 aos, aunque la
respuesta inmune fue superior en edades ms jvenes.

Recomendaciones de vacunacin de la SEGG

Disponer de vacunas combinadas trivalentes para el adulto frente a difteria, ttanos y tos ferina (dTpa) en Espaa presenta la oportunidad de reducir
la carga de enfermedad que produce la tos ferina.
Las vacunas dTpa estn indicadas en Espaa para su uso como dosis de
recuerdo a partir de la edad de 4 aos, y tras haber completado una serie de
inmunizacin primaria con los toxoides diftrico y tetnico. An no hay datos
para establecer cada cunto tiempo deben espaciarse los sucesivos recuerdos vacunales con vacuna dTpa, por lo que siempre es aconsejable seguir las
recomendaciones oficiales de uso.
Los hechos comentados anteriormente hacen aconsejable el empleo de
las nuevas vacunas dTpa (combinaciones ttanos-difteria-tos ferina) en sustitucin de las vacunas Td (combinaciones ttanos-difteria), en forma de dosis de
recuerdo para el refuerzo inmunolgico en adolescentes y adultos que fueron
correctamente vacunados siguiendo una pauta de vacunacin primaria.
Los individuos que no hayan recibido previamente la vacunacin primaria
completa con toxoides de difteria y ttanos no deben vacunarse con dTpa. La
vacunacin primaria del adulto consiste en 3 dosis de vacuna Td en pauta 0 (hoy),
1 (al menos 1 mes despus de la primera dosis), 6 (al menos 6 meses despus de
la primera dosis). La recomendacin ms extendida en Espaa en adultos que
hayan completado la serie primaria de vacunacin es la administracin de 2 dosis de recuerdo, con un intervalo de 10 aos, hasta completar 5 dosis (tabla 6).
Con esta accin, adems de proteger al adulto frente a estas tres enfermedades infecciosas, se podr conseguir con el tiempo la disminucin de la poblacin reservorio de tos ferina, y como potencial consecuencia observaremos una

Tabla 6. PAUTAS RECOMENDADAS PARA LAS VACUNAS FRENTE A DIFTERIA

Y TTANOS (Td) Y DIFTERIA, TTANOS Y TOS FERINA (dTpa)

PAUTA COMPLETA DE VACUNACIN DEL ADULTO

Adultos sin dosis
previa (1)
Tipo de vacuna
Intervalo de
tiempo

1. dosis

2. dosis

Td

Td

Tan
pronto
como sea
posible

Al menos
1 mes
depus de
la 1. dosis

3. dosis
Td

1.er recuerdo 2. recuerdo

(4. dosis)
(5. dosis)
Td (o dTpa)

Td (o dTpa)

Al menos
10 aos tras 10 aos tras
6 meses
la 3. dosis la 4. dosis
despus de
la 1. dosis

reduccin en el riesgo de exposicin de personas incluidas en grupos de riesgo

alto, susceptibles a la infeccin por Bordetella pertussis (por ejemplo, lactantes).

VACUNAS DE APLICACIN NO SISTEMTICA INDICADAS

EN PERSONAS CON DETERMINADAS CONDICIONES MDICAS
O SITUACIONES EPIDEMIOLGICAS EPECIALES
En funcin de determinadas variables, como puede ser la condicin mdica del paciente o su exposicin a determinados riesgos infecciosos en funcin
del estilo de vida, hay un nmero de vacunas recomendables para personas
mayores de 60 aos.
La vacuna frente a la varicela est recomendada a todos los adultos
susceptibles (aquellos sin evidencia de inmunidad, ya sea por historia clnica,
antecedentes de vacunacin o por serologa) que sean contacto familiar de
personas inmunodeprimidas, o que tengan una enfermedad crnica de base
que puedan predisponer a presentar una varicela grave, como cardiopata,
diabetes mellitus, EPOC, alcoholismo crnico, hepatopata crnica e insuficiencia renal, o receptores de hemodilisis. La pauta de vacunacin es de 2 dosis,
espaciadas entre s de 4 a 8 semanas.
Los brotes de hepatitis B en personas diabticas que residen en instituciones cerradas se producen con frecuencia. El riesgo poblacional ha sido
estimado en EE.UU. a partir de 865 casos de hepatitis B aguda registrados
en pacientes con diabetes confirmada, entre 2009 y 2010, en ocho centros
de seguimiento del Programa de Infecciones Emergentes de EE.UU., que representan aproximadamente el 17% de la poblacin americana. Para personas
diabticas entre 23 y 59 aos, sin riesgo conductual aadido para hepatitis B
(usuarios de drogas parenterales, mltiples parejas sexuales, homosexualidad,

RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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RECOMENDACIONES DE VACUNACIN PARA ADULTOS Y MAYORES 2012-2013

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etc.), el riesgo de desarrollar una hepatitis B fue 2,1 veces mayor que para el
mismo grupo de edad de personas sin diabetes. Para los diabticos mayores
de 60 aos el riesgo era 1,5 veces mayor. La incidencia anual de casos de
hepatitis B aguda en adultos diabticos fue de 1,8/100.000 casos, aunque se
sospecha que los casos de hepatitis B estn infradeclarados, y que por cada
caso reportado deben aadirse 10,5 nuevos casos (50).
Una encuesta de seroprevalencia representativa de la poblacin americana no institucionalizada, entre 1999 y 2010, indica que la poblacin diabtica
mayor de 18 aos presenta una seroprevalencia un 60% mayor que aquella
que no padece diabetes.
Por tanto, se recomienda la vacunacin frente a hepatitis B de aquellos
adultos diabticos no vacunados previamente frente a este virus, siendo la
evidencia sobre la que se basa esta recomendacin ms slida en los adultos
menores de 60 aos (50).
Los viajes a destinos donde ciertas enfermedades infecciosas son endmicas son motivo de indicacin de la correspondiente vacuna, si no hay evidencia
de inmunidad previa. Es el caso de la propia varicela, la enfermedad meningoccica o la hepatitis B. Como norma general, los nacidos antes de 1960 no
requieren inmunizacin frente a la hepatitis A.
Tabla 7. RECOMENDACIONES GENERALES DE VACUNACIN PARA ADULTOS
MAYORES DE 60 AOS

EN RAZN DE LA EDAD
VACUNA

Difteria-ttanos (tipo
adulto) o difteriattanos-tos ferina (tipo
adulto)
Gripe
Neumoccica de 23
polisacridos

PAUTA DE ADMINISTRACIN

1 dosis de recuerdo cada 10 aos.

1 dosis anual.
1 dosis.

POR INDICACIN MDICA

VACUNA

Varicela (sujetos
sin evidencia de
inmunidad)

PAUTA DE ADMINISTRACIN

2 dosis espaciadas 4-8 semanas.

Cardiopatas, EPOC, diabetes, insuficiencia renal,
hepatopata crnica, dilisis.
Viajes internacionales (reas de riesgo).

Meningoccica

Hepatitis B

1 dosis.
Vacuna conjugada en contactos domiciliarios de
pacientes con enfermedad meningoccica.
Viajes internacionales (reas de riesgo, vacuna
tetravalente).
3 dosis de vacuna de adulto en pacientes con
hepatopata crnica, receptores frecuentes de
hemoderivados, insuficiencia renal, viajeros a zonas
endmicas. Pauta habitual: 0, 1, 6 meses. Existen pautas
aceleradas de 4 dosis, si se considera indicado.
3 dosis de vacuna de formulacin aumentada (40 mcg)
o 4 dosis dobles (2 x 20 mcg) de vacuna de adultos en
pacientes sometidos a hemodilisis. Pauta 0, 1, 2, 6 meses.

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