Traumatismo

Craneoenceflico

Carlos Romero P.
Unidad de Pacientes Crticos
Hospital Clnico Universidad de Chile
2013

200-400/
100.000hab

Hamdan G. Medicrit 2005;2:107-148

34%

Hyam JA, et al. Crit Care 2006;10:S2

McGarry LJ, et al. J Trauma 2002;53:1152

McGarry LJ, et al. J Trauma 2002;53:1152

Estratificacin de Riesgo

Vandelli AF, et al. J Neuro Neurosurg Psychiatry 2004;75:1787

 Glasgow Come Scale

Leve:

13 15

Moderado:

9 12

Grave:

3-8

Organizacin Mundial de la Salud

Servadei F, et al. J Neurotrauma 2001;18:657

 Glasgow Come Scale

13 15

14 - 15

Moderado:

9 12

9 - 13

Grave:

3-8

Leve:

Organizacin Mundial de la Salud

McMahon CG, et al. Unexpected Contribution of Moderate Traumatic

Brain Injury to Death after Major Trauma. J Trauma 1999;47:891-95

 Lesin difusa tipo I

- Sin lesiones visibles en la TAC
Lesin difusa tipo II

- Cisternas basales presentes

- Desplazamiento de la lnea media 0 5 mm
- No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml

Lesin difusa tipo III

- Cisternas basales comprimidas o ausentes
- Desplazamiento de la lnea media 0 5 mm

- No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml

 Lesin difusa tipo IV

- Desplazamiento de la lnea media > 5 mm

- No lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml
Lesin ocupante de espacio evacuada

- Cualquier lesin evacuada quirrgicamente

Lesin ocupante de espacio no evacuada
- Lesiones mixtas o hiperdensas > 25 ml no
evacuadas quirrgicamente
Marshal LF, et al. J Neurosurg 1991;75(Suppl):S14

Injuria primaria
Injuria directa (impacto)
F. de aceleracin desaceleracin
Fuerzas rotacionales

Contusiones
Hematomas
Hemorragia

Injurias penetrantes

Cisallamiento sust
blanca

Onda expansiva (trauma blico)

Edema

 Contusiones hemorrgicas impacto directo

HIC impacto directo o injurias penetrantes
H. Epidural impacto directo (> 80% fractura craneal)
H. Subdural aceleracin/desaceleracin
HSA impacto directo o aceleracin/desaceleracin
DAD aceleracin/desaceleracin (cisallamiento) y fuerzas
rotacionales

 Dao difuso en axones con disrupcin parcial o

total del transporte y conduccin
Mltiples lesiones en sustancia blanca
Compromiso de conciencia desproporcionado
para alteraciones TAC

Hipoxia
Hipotensin

HIC

Hiperglicemia

Vasoespasmo

Lesin
Secundaria

Hiponatremia

Hipercarbia

ISQUEMIA

Hipoglicemia

Hiperventilacin

Fiebre

Convulsiones
Valsalva

oxido ntrico

muerte celular

glutamato

isquemia

radicales libres
receptores
NMDA / AMPA

TNF-
IL-1
IL-6
apoptosis

Ca++ intracelular

oxido ntrico

 Evaluacin completa al ingreso a la UCI

Chequear ABCDE
Anamnesis
- Circunstancias del trauma. Mecanismo
Examen fsico/examen neurolgico
Descartar otras lesiones graves. Prioridad en manejo

Imgenes TAC cerebro (TAC seriado)

 GCS 8
Dificultad respiratoria
Sat O2 < 95% con FiO2
PaCO2 > 45 mmHg
Compromiso hemodinmico
Agitacin que requiera de sedacin
Lesiones graves de macizo facial
Necesidad de traslado o ciruga inmediata

 Escala de Coma de Glasgow

Conciencia
Respuesta verbal
Patrn motor

Reflejos de troncoencfalo
Pupilar / fotomotor
No oculoceflicos hasta evaluar CVC
No oculovestibulares hasta hacer otoscopa
Signos de fractura de base de crneo

Lancet 1974;13:81

Cabeza a 30 y en posicin media

Evitar hipotensin e hipoxia

Evitar fiebre e hiper/hipoglicemia

Evitar hiponatremia y asegurar adecuada

sedo-analgesia

Prevenir y tratar crisis convulsivas

UPC Hospital Clnico Universidad de Chile 2013

 Craniectoma descompresiva

Reduccin volumen LCR

PIC < 20 mmHg

PPC > 60 mmHg

Reduccin volumen tejido cerebral

SvjO2 > 55%

PtiO2 >
20 mmHg

Reduccin del VSC

Lancet 2005;365:1957

Cohan P, et al. Crit Care Med 2005;33:2358

 Respuesta hemodinmica a hidrocortisona

200-300

mg/da
Test de estimulacin con ACTH 250 g y medicin de
cortisol a los 30 y 60 min

Se excluyeron pctes con sepsis y/o recibiendo etomidato

Impacto sobre el resultado neurolgico
Neurocritical Care 2006;5:176

48%

Elevar la cabecera de la cama al menos a 30

Sedacin protocolizada

Evaluacin

diaria

de

las

posibilidades

extubacin

Profilaxis de trombosis venosa profunda

Profilaxis de lceras de estrs

Resar R, et al. Jt Comm J Qual Patient Saf 2005;31:243

de

Am J Surg 2003;186:615

Bouderka MA, et al. J Trauma 2004;57:251

Early tracheostomy in intensive care trauma patients improves

resource utilization:a cohorte study and literature review

136 pacientes
TQT precoz 7d
TQT tarda > 7d

Arabi Y, et al. Critical Care 2004;8:R347

Goettler CE. Et al. J Trauma 2006;60:991

 Nivel I: No existe diferencia en mortalidad entre pctes

sometidos a TQT temprana (3-7 das) o tarda
Nivel II: TQT temprana reduce los das totales de VM y la
estada en la UCI en pctes con TEC grave. Se recomienda
que estos pctes reciban una TQT temprana
Nivel III: TQT temprana puede reducir la tasa de NAVM,
los das VM y UCI en pctes con trauma sin injuria cerebral.
Se recomienda una TQT temprana si se anticipa una
necesidad de VM > 7 das
J Trauma 2009;67:870

Elf K, et al. Crit Care Med 2002;30:2129

Patel HC, et al. Intensive Care Med 2002;28:547

Patel HC, et al. Lancet 2005;366:1538

2013

BECA DE MEDICINA
INTENSIVA DEL ADULTO
HOSPITAL CLINICO U. CHILE
www.uchile.cl/postgrado
caromero@redclinicauchile.cl