DAFTAR FORMAT LAPORAN DAN ASKEP

KEPERAWATAN ANAK
1.
2.

LAPORAN PENDAHULUAN
FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
a. Pengkajian Neonatus
b. Pengkajian Anak
c. SAP Terapi Bermain

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN An. (inisial pasien)

DENGAN GANGGUAN SISTEM .............. (sistem tubuh yang terganggu):
(nama penyakit) DI RUANG . (nama ruang perawatan)
RUMAH SAKIT (nama rumah sakit)
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
H.
I.
J.
K.

PENGERTIAN
ETIOLOGI
PATOFISIOLOGI
TANDA DAN GEJALA
PATHWAY
KEMUNGKINAN KOMPLIKASI
PEMERIKSAAN KHUSUS DAN PENUNJANG
PENATALAKSANAAN MEDIS
PENGKAJIAN KEPERAWATAN
DIAGNOSIS KEPERAWATAN
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN (TEORITIS)
1. TUJUAN DAN KRITERIA HASIL
2. INTERVENSI
3. RASIONAL

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Pengkajian dilakukan pada hari . Tanggal jam . Di ruang
A. DATA ADMINISTRASI
Tanggal MRS
:
Diantar oleh
:
Keluarga

Perawat/Bidan

Dikirim oleh
:
Diagnosa Medis :
No.RM
:
B. DATA IBU
Nama (inisial)
Agama
:
Status Perkawinan:
Gravida
:
Diagnosa Obstetri :
Alamat (asal kota) :

OK

R. Bersalin

Lainnya

Umur
:
Suku bangsa :
Lama Perkawinan:
Para
:

Nama Penanggung jawab (inisial) :

Lain-lain
:
C. KELUHAN UTAMA
D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
E. RIWAYAT PENYAKIT MASA LAMPAU
Prenatal
:
Natal
:
Postnatal
:
F. RIWAYAT NUTRISI ASI/PASI
Menyusui ..................................ASI/PASI
Makanan Tambahan
:
Kebiasaan Makan
:
G. PENGKAJIAN FISIK
BB ....................gr
TB ........................cm
1. Kepala
a. Ubun-ubun (kondisi, cekung/tidak)
b. Rambut (Warna, penyebaran, Lingkar kepala, ubun-ubun, sutura dll)
c. Mata (Konjungtiva, sklera, bulu mata, alis, kornea, pupil dll)
d. Telinga (Aurikula, lubang telinga, pendengaran dll)
e. Hidung (bentuk, lubang hidung dll)
f. Mulut (bibir (labio Schizis),sianosis, lidah, palatum (palato Schizis), mukosa dll)
g. Faring (tonsil dll)
2. Leher
a. Vena jugularis
b. Struma
c. Lain-lain
3. Dada

4.

5.

6.

7.

a. Bentuk dada
b. Pola napas
c. Jenis pernapasan
d. Bunyi pernapasan
e. Perkusi thorak
f. Alat bantu
g. Bunyi jantung
h. Puting susu
Abdomen
a. Bentuk
b. Tali pusat
c. Distensi Abdomen
d. Lain-lain
Genetalia / anus
a. Jenis kelamin (laki-laki: Skrotum, testis, penis, preputium) (Perempuan : Labia
mayora, labia minora, chlitoris)
b. Hernia
c. BAB
d. BAK
e. Lain-lain
Ekstremitas atas /bawah
a. Normal /lengkap
b. Akral
c. Lain-lain
Tulang, syaraf dan kulit
a. Tulang belakang (normal, lordosis, kifosis, skeliosis, spina bifida)
b. Refleks (moro, rooting, graps, babinzsky)
c. Kulit (warna, turgor)
d. Lain-lain

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal

Diit

Laboratorium

Foto

Lain-lain

I. TERAPI/TINDAKAN
Terapi Obat & IV fluid
No

Tanggal

Jenis Obat/IV Fluid

Dosis

Cara
Pemberian

Indikasi & Dx.

Medis

Tindakan:

J. ANALISA DATA
Hari,
Tanggal

Data pendukung
(Data Subjektif & Objektif)

Etiologi

Masalah (Problem)

K. DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. DX

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

Tanggal Teratasi

Tanda tangan
Nama

L. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Tanggal
Jam

No DX

Tujuan & KH

Perencanaan
Intervensi

Rasional

M. IMPLEMENTASI
Tanggal
Waktu

No DX

Tindakan Keperawatan

Respon pasien terhadap

tindakan

Tanda tangan
Nama

N. EVALUASI
Tanggal
Waktu

No DX

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi
(SOAP)

Tanda tangan
Nama

FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK

Pengkajian dilakukan pada hari ......... tanggal .............. jam ............ di ruang ..............................
A.

IDENTITAS DATA
Nama (inisial)

: .............................................................................................................

TTL

: .............................................................................................................

Usia

: .............................................................................................................

Pendidikan

: .............................................................................................................

Alamat (asal kota) : .............................................................................................................

Agama

: .............................................................................................................

Nama Ayah (inisial) : .............................................................................................................

Nama Ibu (inisial) : .............................................................................................................
Pekerjaan Ayah

: .............................................................................................................

Pekerjaan Ibu

: .............................................................................................................

Pendidikan Ayah

: .............................................................................................................

Pendidikan Ibu

: .............................................................................................................

Alamat (asal kota) : .............................................................................................................

Agama

: .............................................................................................................

Suku / Bangsa

: .............................................................................................................

B.

KELUHAN UTAMA
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

C.

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

D.

RIWAYAT MASA LAMPAU

1. Prenatal ( keluhan sat hamil, ANC dmn, nutrisi, fultrm/pre/postmatur, kesehatan saat
hamil, Obat yang di minum )
..........................................................................................................................................
2. Natal ( tindakan persalinan, obat-obatan, tempat persalinan )
..........................................................................................................................................
3. Postnatal ( kondisi kesehatan, APSGAR Scor, BBL, PBL )
..........................................................................................................................................
No. 1, 2, 3 di tanyakan pada pasien yang masihkecil !
4. Penyakit waktu kecil ( diagnosa, Gejala, penanganan )
..........................................................................................................................................
5. Pernah dirawat dirumah sakit ( penyakit yang diderita, lama perawatan )
..........................................................................................................................................
6. Obat-obatan yang digunakan (pernah/sedang digunakan, Jenis, dosis, alasan
pemakaian)
..........................................................................................................................................
7. Alergi ( pernah mengalami alergi makanan, sejak kapan, debu, dll )
..........................................................................................................................................
8. Kecelakaan ( jenis kecelakan, akibat, tindakan )
..........................................................................................................................................
9. Imunisasi ( di rinci apa saja yang pernah didapat )
..........................................................................................................................................

E.

RIWAYAT KELUARGA ( GENOGRAM )

Gambar dengan symbol dan 3 keturunan

F.

RIWAYAT SOSIAL
1. Yang mengasuh dan alasannya
..........................................................................................................................................
2. Pembawaan secara umum (periang pemalu, pendiam, kebiasaan lain : menghisap jari)
..........................................................................................................................................
3. Lingkungan rumah ( berhubungan dengan kebersihan rumah, ventilasi )
..........................................................................................................................................

G.

KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

Diagnosa Medis

: ...................................................................................................

Tindakan Operasi
:
..........................................................................................................................................
Obat obatan
No

Tanggal

:
Jenis Obat/IV Fluid

Dosis

Cara
Pemberian

Indikasi & Dx.

Medis

Tindakan Keperawatan :
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Hasil Lab.
:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
Data Tambahan
:
..........................................................................................................................................
..........................................................................................................................................
H.

PENGKAJIAN
1. Persepsi kesehatan dan pola management kesehatan

Status kesehatan anak sejak lahir, pemeriksaan kesehatan secara rutin, imunisasi,
apakah orang tua merokok, keluarga punya simpanan obat ?
Imunisasi

0 bln

2 bln

3 bln

4 bln

7 bln

9 bln

BCG
POLIO I
POLIO II
POLIO III
POLIO IV
DPT I
DPT II
DPT III
HB I
HB II
HB III
CAMPAK
2. Nutrisi Pola metabolisme
Diberi ASI / PASI, jumlah, kekuatan menghisap, selera makan, makanan yang disukai /
tidak disukai, makanan tambahan, vit, kebiasaan makan. Alat, BBL, BB saat ini.
3. Pola Eliminasi
Pola defekasi dan eliminasi ( frekuensi, kebiasaan ), mengganti pakaian / popok
4. Aktifitas Pola latihan
Mandi ( kapan, bagaimana, menggunakan sabun / tidak ), kebersihan pakaian, aktivitas
sehari-hari, kemampuan mandiri ( mandi, makan, toilet, berpakaian ).
5. Pola Istirahat Tidur
Perkiraan jam, posisi tidur anak, gerakan tubuh, mampu bk, nocturia.
6. Pola Kognitif Persepsi

Respon bersuara, sentuhan, kemampuan anak untuk ungkapkan lapar, haus, dll.
7. Persepsi Diri Pola Konsep Diri
Status mood ( irritable ), banyak teman / tidak.
8. Pola Peran Hubungan
Struktur keluarga, masalah dalam keluarga, intksi dengan keluarga, respon anak dengan
perpisahan.
9. Seksualitas
Perasaan sebagai laki-laki / perempuan ?
10. Koping Pola Toleransi Stress
Penyebab stress anak, penanganannya ?
11. Nilai Pola Keyakinan
Perkembangan moral anak, keyakinan agama
I.

PEMERIKSAAN FISIK
KU

TTV

:
S

RR :
TD :
TB/BB

Lingkar kepala :
Mata

Hidung

J.

Mulut

Telinga

Tengkuk

Dada

Jantung

Paru-paru

Perut

Punggung

Genetalia

Ekstremitas

Kulit

PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN
Untuk anak usia 0 6 tahun menggunakan format DDST
Tanggal Lahir Umur

Sektor Yang
Dinilai
Personal Sosial

Motorik Halus

Alat

Hasil
V :
O :
NO :
M :
V :
O :
NO :
M :

A:
N:
C:
D:
A:
N:
C:
D:

Keterangan

Bahasa

Motorik Kasar

JUMLAH
KESIMPULAN

V:

O:

NO :

M:

V :
O :
NO :
M :
V :
O :
NO :
M :
A:
N:

A:
N:
C:
D:
A:
N:
C:
D:
C:

D:

KET :
V
O
NO
M

:
:
:
:

Pass / lewat
Gagal
No Oportuniti
Menolak

A
N
C
D

:
:
:
:

Advenced
Normal
Caution
Delay

Untuk anak usia diatas 6 tahun

1.

Berat badan lahir, 5 bulan, 1 tahun dan saat ini

2.

Pertumbuhan gigi : usia saat gigi tumbuh, jumlah, masalah dengan pertumbuhan
gigi

K.

3.

Usia menegakkan kepala, duduk, berjalan, kata-kata pertama

4.

Perkembangan sekolah, lancar ? Masalah apa ?

5.

Interaksi dengan orang dewasa

6.

Partisipasi dengan kegiatan organisasi

DATA FOKUS
Tanggal Pengkajian

Jam

Nama Pasien

Diagnosa Medis

Data Subjektif

Data Objektif

Data Penunjang
Tanggal

Diit

Laboratorium

Foto

Lain-lain

Terapi Obat & IV fluid

No

Tanggal

Jenis Obat/ IV Fluid

Dosis

Cara
Pemberian

Indikasi & Dx.

Medis

ANALISA DATA
Hari,
Tanggal

Data pendukung
(Data Subjektif & Objektif)

Etiologi

Masalah (Problem)

DIAGNOSA KEPERAWATAN (sesuai prioritas)

No. DX

Diagnosa Keperawatan

Tanggal
Ditemukan

Tanggal Teratasi

Tanda tangan
Nama

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No

Tanggal
Jam

No DX

Tujuan & KH

Perencanaan
Intervensi

Rasional

IMPLEMENTASI
Tanggal
Waktu

No DX

Tindakan Keperawatan

Respon pasien terhadap

tindakan

Tanda tangan
Nama

EVALUASI
Tanggal
Waktu

No DX

Diagnosa Keperawatan

Evaluasi
(SOAP)

Tanda tangan
Nama

SATUAN ACARA PENYULUHAN

A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.

Pokok Bahasan
Sub Pokok Bahasan
Hari/tanggal
Waktu
Tempat
Sasaran
Pelaksana

H. Biodata Pasien
1. Pasien 1
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Ruang/kelas
Tanggal masuk RS
Nomor RM
Diagnosa Medis
2. Pasien 2.......

: TERAPI BERMAIN
: Terapi Bermain di Rumah Sakit
:
:
:
:
: Pemandu
:
Observer
:
Fasilitator :
:
:
:
:
:
:
:
:

I. Riwayat Keperawatan Sekarang

1. An.S (Pasien 1)
Terapi yang diberikan

Karakteristik anak
2. ......
J. Tujuan
1. Tujuan Umum
2. Tujuan Khusus
K. Strategi Bermain
No

Kegiatan

Waktu

5 Menit

10 menit

5 Menit

Perawat

Anak

Pembukaan
a. Salam pembukaan
b. Perkenalan
c. Mengkomunikasikan tujuan

a. Menjawab salam
b. Mendengarkan
c. Memperhatikan

Kegiatan inti BERMAIN

a. Menyiapkan mainan
a.
b. Bermain lempar tangkap bola
b.
diselingi dengan musik melibatkan
anak dan orang tua
c.
c. Meminta respon dan tanggapan
d.
anak
d. Memberikan reinforcement positif
jika anak bisa mengikuti permainan
Penutup
a. Mengakhiri Permainan
a.
b. Melakukan evaluasi
b.

Ikut serta
Mengikuti
Menjawab, memperhatikan
Memperhatikan

Ikut Serta
Memperhatikan

L. Metode
M. Media dan Alat
N. Evaluasi
a. Masalah yang muncul selama bermain
b. Ada/tidak jalinan kerjasama orang tua, anak dan perawat
c. Partisipasi anak
Surakarta,

2016

Mengetahui
Pembimbing Akademik

Praktikan

Muhammad Sowwam, S.Kep., N, M.Kes

(.................................................)