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Guide clinique d'odontologie

Chez le mme diteur


Dans la collection Techniques dentaires
Atlas d'anatomie implantaire, 2e ed., par J.-F. Gaudy, B. Cannas, L. Gillot, T. Gorce, 2011, 256 pages.
Orthodontie de l'enfant et du jeune adulte, Tome 1, par M.-J. Boileau, 2011, 324 pages.
Traitements parodontaux et lasers en omnipratique dentaire, par G. Rey, P. Missika, 2010, 192 pages.
Bilan propratoire vise implantaire, par A. Seban, P. Bonnaud, 2009, 324 pages.
Techniques analgsiques cranio-cervico-faciales, par J.-F. Gaudy, C.-D ; Arreto, S. Donnadieu, 3e dition,
2009, 264pages.
Orthodontie de l'adulte, par P. Canal, A. Salvadori, 2008, 296 pages.
Greffes osseuses et implants, par A. Seban, 2009, 272 pages.
Implantologie non enfouie, par G. Aouate, 2008, 288 pages.
Photographie numrique mdicale et dentaire, par L. Ben Slama, C. Chossegros, 2008, 206 pages.
L'efficacit en implantologie, par H. Berdugo, 2007, 176 pages.
Russir les implants dentaires, par E. G. Bartolucci, C. Mangano, 2006, 224 pages.
Autres ouvrages
Odontologie du sujet g, spcificits et prcautions, par V. Dupuis, A. Lonard, 2010, 192 pages.
Urgences odontologiques, par R. Toldo-Arenas, V. Descroix, 2010, 176 pages.
Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne, Collection pratique dentaire, par Y. Roche,
2010, 750pages.
Atlas d'anatomie clinique et chirurgicale des tissus superficiels de la Tte et du cou, par J.-F. Gaudy,
C.Vacher, 2010, 216pages.
Manuel d'analgsie en odontostomatologie, par J.-F. Gaudy, Ch.-D. Arreto, 2005, 224 pages.
Codes de la relation dentiste-patient, par A. Amzalag, 2007, 136 pages.
Parodontologie, par H. F. Wolf, E. M. & K. H. Rateitschak, 2005, 544 pages.
Anatomie dentaire, par A. Lautrou, 1998, 272 pages.

Guide clinique d'odontologie


Rodolphe Zunzarren
Docteur en chirurgie dentaire
Assistant hospitalo-universitaire en odontologie conservatrice-endodontie
l'universit de Bordeaux Segalen
En collaboration avec des enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen

Ce logo a pour objet d'alerter le lecteur sur la menace que reprsente pour l'avenir de l'crit, tout particulirement dans le domaine
universitaire, le dveloppement massif du photo-copillage.
Cette pratique qui s'est gnralise, notamment dans les tablissements d'enseignement, provoque une baisse brutale des achats
de livres, au point que la possibilit mme pour les auteurs de
crer des uvres nouvelles et de les faire diter correctement est
aujourd'hui menace.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites. Les demandes
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ou au Centre franais d'exploitation du droit de copie : 20, rue des
Grands-Augustins, 75006 Paris. Tl. 01 44 07 47 70.

Tous droits de traduction, d'adaptation et de reproduction par tous procds, rservs pour tous pays.
Toute reproduction ou reprsentation intgrale ou partielle, par quelque procd que ce soit, des pages
publies dans le prsent ouvrage, faite sans l'autorisation de l'diteur est illicite et constitue une contrefaon.
Seules sont autorises, d'une part, les reproductions strictement rserves l'usage priv du copiste et non
destines une utilisation collective et, d'autre part, les courtes citations justifies par le caractre scientifique ou d'information de l'uvre dans laquelle elles sont incorpores (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du
Code de la proprit intellectuelle).
2011, Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs
ISBN : 978-2-294-71411-5

Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex


www.elsevier-masson.fr

mes parents, mon frre.

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Remerciements
Cet ouvrage a t rdig avec la collaboration d'enseignants hospitaliers et universitaires de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen :
Dr Michel BARTALA MCU/PH en prothse dentaire
Pr Marie-Jos BOILEAU PU/PH en orthopdie dento-faciale
Dr Franois de BRONDEAU MCU/PH en orthopdie dento-faciale
Dr Reynald DA COSTA NOBLE MCU/PH en parodontologie
Dr Franois DARQUE MCU/PH en orthopdie dento-faciale
Dr Yves DELBOS MCU/PH en odontologie pdiatrique
Dr Raphael DEVILLARD MCU/PH en odontologie conservatrice endodontie
Pr Vronique DUPUIS PU/PH en prothse dentaire
Pr Jean-Christophe FRICAIN PU/PH en chirurgie buccale pathologie et
thrapeutique
Dr Hlne LAFARGUE AHU en prothse dentaire
Dr Jean-Franois LASSERRE MCU/PH en prothse dentaire
Dr Odile LAVIOLE MCU/PH en prothse dentaire
Dr Jean-Marie MARTEAU MCU/PH en chirurgie buccale pathologie et
thrapeutique
Dr Javotte NANCY MCU/PH en odontologie pdiatrique
Dr Dominique ORIEZ MCU/PH en odontologie conservatrice endodontie
Dr Philippe POISSON MCU/PH en prvention pidmiologie conomie de la
sant odontologie lgale
Dr Patrick ROUAS MCU/PH en odontologie pdiatrique
Dr Arnaud SOENEN AHU en prothse dentaire
Dr Pierre-Marc VERDALLE AHU en parodontologie

VIII

Remerciements

Ont galement particip ce travail :


Marie Brisebarre, interne en mdecine, et, Guillaume Zunzarren, interne en
mdecine, pour le chapitre Pathologies mdicales;
Sophie Becuwe, docteur en pharmacie, Muriel Soubie-Zunzarren, docteur
en mdecine, Jean-Francois Zunzarren, docteur en mdecine, pour le chapitre
Prescriptions;
Emmanuel d'Incau, docteur en chirurgie-dentaire, ancien AHU, pour les chapitres
sur les Prothses.
Remerciements galement :
Jean-Franois Pli, doyen de l'UFR d'odontologie, universit Bordeaux Segalen.
Christophe Bou, MCU/PH en prvention pidmiologie conomie de la sant
odontologie lgale
Benoit Cros cellule audiovisuelle, UFR d'odontologie, universit Bordeaux
Segalen

Prface
Un mmo, certes, mais c'est plus que cela un abrg que l'tudiant peut emporter partout avec lui, car faire ses premiers pas dans un centre de soin est toujours une
preuve angoissante. Avoir un petit guide succinct, cal au fond de sa poche peut
s'avrer, dans ces circonstances, d'un grand rconfort.
Un livre de rfrence, tout simple, mais auquel on aurait d penser depuis bien
longtemps
partir des fondamentaux pratiques et cliniques de la chirurgie dentaire, Rodolphe
Zunzarren a runi dans cet ouvrage, et en accord avec ses collgues enseignants, un
certain nombre de principes chers l'odontologie bordelaise.
Cet ouvrage, sans prtention, n'a pas pour vocation de remplacer les nombreux livres
dj existants et ncessaires tout un chacun pour parfaire un point prcis de sa formation. Il s'agit seulement de mettre porte de main du chirurgien-dentiste dbutant sa pratique professionnelle que ce soit dans un service hospitalier ou lors de ses
premiers remplacements, les principes essentiels lui permettant de se reprer de faon
fonctionnelle et pragmatique.
Mais ne peut-on pas penser, ce guide balayant l'ensemble de la pratique dentaire de
faon simple et facile d'accs, qu'il puisse galement tre adopt par des chirurgiensdentistes plus chevronns?
Professeur Vronique Dupuis
Chef du ple d'odontologie et de sant bucco-dentaire
CHU de Bordeaux

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Avant-propos
Durant leurs stages cliniques, les tudiants en mdecine ont leur disposition des
petits guides correspondant aux diffrentes spcialits mdicales. Ces guides sont l
pour les soutenir et conforter leur mmoire face aux diffrentes situations auxquelles ils
sont confronts l'hpital. Il n'existe pas d'ouvrage quivalent en mdecine dentaire.
Partant de cette observation, un manuel reprenant l'essentiel de l'odontologie s'imposait. J'y ai compil toutes les recommandations et les points importants des enseignements dispenss l'UFR d'odontologie de l'universit de Bordeaux Segalen.
Ce livre n'est pas un cours exhaustif, sa fonctionnalit impose un contenu synthtique.
Pour des informations plus pointues, les tudiants et praticiens devront approfondir
leurs recherches dans des ouvrages ou des revues spcialiss.
Je remercie les enseignants de l'UFR d'odontologie de Bordeaux Segalen qui m'ont permis d'utiliser leur travail et ceux qui m'ont aid en relisant et compltant cet ouvrage.
Je n'aurais peut tre pas finalis ce mmento sans l'aide du Docteur Oriez, du Professeur
Dupuis et du Professeur Fricain que je remercie vivement.
Rodolphe Zunzarren

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Abrviations
AAP
AINS
ALD
ARA II
ASA
AT
ATCD
AVK
BPs
BPCO
CC
CCC
CCM
CCMH
CI
CMU-C
cp.
CPP
CRP
CVI
CVIMAR
DCI
DDD
DDM
DEP
DVO
DVR
ED
EI
ELI
EN
EP
EVA
EVS

agent antiplaquettaire
anti-inflammatoire non strodien
affection de longue dure
antagonistes des rcepteurs de l'angiotensine II
American Society of anesthesiologists
accident du travail
antcdents
antivitamine K
biphosphonate
bronchopneumopathie chronique obstructive
couronne coule
couronne cramocramique
couronne cramomtallique
concentration corpusculaire moyenne en hmoglobine
contre-indiqu
couverture maladie universellecomplmentaire
comprim
coiffe pdodontique prforme
protine C ractive
ciment verre ionomre
ciment verre ionomre modifi par adjonction de rsine
dnomination commune internationale
dysharmonie dentodentaire
dysharmonie dentomaxillaire
demande d'entente pralable
dimension verticale d'occlusion
dimension verticale de repos
entente directe
endocardite infectieuse
espace libre d'inocclusion
chelle numrique
entente pralable
chelle visuelle analogique
chelle verbale simple

XIV
GA
gl.
GGT
GNA
GUN
HBPM
HTA
IAH
IC
IDM
IEC
IMAO
INR
JEC
JMG
LDA
LE
LIPOE
LPPR
LT
LWM
MEOPA
MIH
MTA
NFS
NGAP
NiTi
OAM
OAP
OCE
ODF
OIM
ONM
ORC
PA
PAC
PAD
PAP

Abrviations

gencive attache
glule
gammas glutamyl transfrases
gingivite ncrosante aigu
gingivite ulcroncrotique
hparine de bas poids molculaire
hypertension artrielle
index d'apne hypopne
insuffisance cardiaque
infarctus du myocarde
inhibiteur de l'enzyme de conversion
inhibiteur de monoamine oxydase
international normalized radio
jonction email cement
jonction muco-gingivale
lambeau dplac apicalement
longueur estime
lsion inflammatoire priradiculaire d'origine endodontique
liste des produits et prestations remboursables
longueur de travail
lambeau de Widman modifi
mlange quimolculaire oxygne protoxyde d'azote
molar-incisor hypomineralisation
mineral trioxyde aggregate
numration formule sanguine
nomenclature gnrale des actes professionnels
nickeltitane
orthse d'avance mandibulaire
dme aigu du poumon
odontologie conservatrice-endodontie
orthopdie dentofaciale
occlusion d'intercuspidie maximale
ostoncrose de la mchoire
occlusion de relation centre
perte d'attache
prothse amovible complte
pression artrielle diastolique
prothse amovible partielle

PAPM
PAS
PCT
PE
PEI
PF
PNA
PUN
RAA
RC
RCR
RIM
RMIPP
RMM
RNO
ROG
RPC
RTG
SAHOS
SAM
SAOS
TCA
TS
TCMH
TV
VADS
VGM
VS

Abrviations

prothse amovible partielle mtallique


pression artrielle systolique
procalcitonine
porte-empreinte
porte-empreinte individuel
prothse fixe
parodontite ncrosante aigu
parodontique ulcroncrotique
rhumatisme articulaire aigu
relation centre
reconstitution coronoradiculaire
relation intermaxillaire
reconstitution par matriau insr en phase plastique
rapport maxillo-mandibulaire
rfrences nationales opposables
rgnration osseuse guide
reconstitution partielle colle
rgnration tissulaire guide
syndrome d'apnes hypopnes obstructives du sommeil
systme automordanant
syndrome d'apnes obstructives du sommeil
temps de cphaline active
temps de saignement
teneur corpusculaire moyenne en hmoglobine
tachycardie ventriculaire
voix arodigestive suprieure
volume globulaire moyen
vitesse de sdimentation

XV

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Table des matires


Remerciements. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

VII

Prface. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

IX

Abrviations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

XIII

Chapitre 1




Consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anamnse. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Motif de la consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen exobuccal. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen endobuccal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Diagnostic et traitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

1
2
2
2
2
3

Chapitre 2

Pathologies mdicales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction
du type de patients. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires
et antivitamines k. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prise en charge des patients sous biphosphonates . . . . . . . . . . . . . .
Femme enceinte etallaitement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies hpatiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Insuffisance rnale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Affections neurologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies psychiatriques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Affections endocriniennes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Affections respiratoires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies salivaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patients transplants. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Vih et syndrome d'immunodficience acquise. . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies hmatologiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies cardiovasculaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patients irradis : radiothrapie des voies arodigestives
suprieures . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Patients sous chimiothrapie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Biothrapies et thrapies cibles anticancreuses. . . . . . . . . . . . . . . .

5
6

17
21
24
24
25
25
27
27
31
31
32
33
34
35

39
41
42

XVIII

Table des matires

Chapitre 3



Urgences buccodentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odontologie conservatrice-endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pathologies buccodentaires les plus frquentes . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismes des dents permanentes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traumatismes des dents temporaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

45
46
57
59
69

Chapitre 4


Prescriptions mdicamenteuses . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les cls d'une bonne prescription. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

73
74
75
86

Chapitre 5






Parodontologie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Classification des maladies parodontales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Traitement des parodontites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Attelles de contention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thrapeutiques correctrices. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Chirurgie plastique parodontale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sutures. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

97
98
106
114
120
127
130
138

Chapitre 6



Odontologie conservatrice-endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Odontologie restauratrice. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Endodontie. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
claircissement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rsorption. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

143
144
148
159
161

Chapitre 7





Odontologie pdiatrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Physiologie des dents temporaires et dfinitives. . . . . . . . . . . . . . . . .
Consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prvention. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Thrapeutique chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Anomalie de structure. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Fluoration. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

165
166
167
167
168
176
182

Chapitre 8


Orthopdie dentofaciale. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rappels, dfinitions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Examen clinique d'orthopdie dentofaciale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Quand commencer un traitement d'orthopdie
dentofaciale?. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

187
188
194

196

Prothse : gnralits. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Plans de rfrence. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Les teintiers et leurs indications. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

203
204
205

Chapitre 9

XIX

Table des matires

Matriaux d'empreinte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Rappels d'occlusions. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Articulateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Critres de choix de la position de reconstruction
et technique d'enregistrement. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

205
208
209

210

Chapitre 10



Prothse fixe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Reconstitution de la dent dpulpe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prparations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empreintes en prothse fixe. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Scellements et collages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

213
214
214
221
226

Chapitre 11


229
230
237

237

Prothse amovible partielle. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Rappels. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Pralable la ralisation d'une prothse amovible. . . . . . . . . . . . . . .
Ralisation d'une prothse amovible partielle
transitoire (rsine). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ralisation d'une prothse amovible partielle mtallique
simple (sans prothse fixe). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prothse composite (pf + papm). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

238
239

Chapitre 12











Prothse amovible complte. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .


Premire consultation. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Deuxime consultation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empreintes primaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel. . . . . . . . . .
Ralisation du joint priphrique. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Empreintes secondaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Enregistrement du rapport maxillomandibulaire. . . . . . . . . . . . . . . . .
Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire . . . . . . . . .
Choix des dents prothtiques. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Essayage esthtique et fonctionnel. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remise des prothses. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sance de rglages . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

243
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244
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252
252
252
253
253

Chapitre 13




Cotations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Lettres cls et tarifs d'honoraires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soins conservateurs. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Soins chirurgicaux. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Actes de radiodiagnostic. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prothses dentaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

255
256
257
259
260
261

XX







Table des matires

Assimilations dentaires. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Cotations cmu-c . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remplir une feuille de soins papier. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Remplir une demande d'entente pralable. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Programme m't'dents. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Prise en charge des agnsies dentaires multiples
lies une maladie rare chez l'enfant. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Orthse d'avance mandibulaire (oam). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Exemples de cotations. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

262
264
267
269
270

271
271
272

CHAPITRE

1
Consultation
Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre
Anamnse
Motif de la consultation
Examen exobuccal
Examen endobuccal
Diagnostic et traitement

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Consultation

C'est au cours de la consultation, qu'elle soit en urgence ou non, que s'effectue le premier contact avec le patient. Cette consultation se dcompose de la faon suivante :

Anamnse
Elle concerne le recueil des informations sur l'tat de sant du patient. Elle permet de
remplir le questionnaire mdical.
Elle est ralise en posant les questions suivantes :
antcdents mdicaux (antcdents de pathologie, d'allergie);
antcdents chirurgicaux;
traitements en cours.
L'anamnse permet de faire ressortir les manifestations buccales en rapport avec l'tat
gnral et les risques :
risque infectieux;
risque hmorragique;
risque au niveau des prescriptions;
risque li au stress.

Motif de la consultation
Le patient explique avec ses termes ce qui l'a amen consulter.

Examen exobuccal
Symtrie? Tumfaction? Lsions cutanes?
Palpation : recherche d'une adnopathie. Douleurs musculaires? Dysfonction
articulaire?

Examen endobuccal
Examen des muqueuses
Toutes les rgions de la cavit buccale et de l'oropharynx doivent tre examines avec
un miroir, une compresse et ventuellement une sonde parodontale.

Diagnostic et traitement

Examen dentaire
Les tests de sensibilit pulpaire, de percussion, de palpation, l'examen des mobilits
dentaire, le sondage parodontal et l'examen radiographique sont raliss si cela est
ncessaire.

Diagnostic et traitement
chaque motif de consultation correspond un diagnostic.
Le diagnostic n'est pas une accumulation de signes cliniques et radiographiques.
La mise en place du traitement dcoule du diagnostic qui doit tre systmatiquement pos.

intentionally left blank

CHAPITRE

2
Pathologies mdicales
Avec la collaboration de J.-C. Fricain

Plan du chapitre
Rappels
Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction du type de patients
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires

et antivitamines k
Prise en charge des patients sous biphosphonates
Femme enceinte etallaitement
Pathologies hpatiques
Insuffisance rnale
Affections neurologiques
Pathologies pschyiatriques
Affections endocriniennes
Affections respiratoires
Pathologies salivaires
Patients transplants
Vih et syndrome d'immunodficience acquise
Pathologies hmatologiques
Pathologies cardiovasculaires
Patients irradis : radiothrapie des voies arodigestives suprieures
Patients sous chimiothrapie
Biothrapies et thrapies cibles anticancreuses

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

Pathologies mdicales

Rappels
Bilans sanguins
Numration formule sanguine (tableau 2.1)
Tableau 2.1
Numration formule sanguine.
Numration sanguine
Hmoglobine

Homme : 13 18 g/dL
Femme : 12 16 g/dL

rythrocyte

Homme : 4,5 6 T/L


Femme : 4 5,4 T/L

Hmatocrite

Homme : 40 54 %
Femme : 36 47 %

Volume globulaire moyen (VGM)

85 95 fL (femtolitres ou m3)

Concentration corpusculaire moyenne


en hmoglobine (CCMH)

320 360 g/L, soit 32 36 g/100 mL

Teneur corpusculaire moyenne


en hmoglobine (TCMH)

27 31 pg

Rticulocytes

25 100 G/L

Formule sanguine : % et numration des lignes blanches


Polynuclaires neutrophiles

45 70 %
1700 7500/mm3, soit 1,7 7,5 G/L

Polynuclaires osinophiles

13%
40 300/mm3 (doit tre infrieur 0,5 G/L)

Polynuclaires basophiles

< 50/mm3 (doit tre infrieur 0,2 G/L)

Lymphocytes

20 40 %
1000 4000/mm3, soit 1 4 G/L

Monocytes

37%
200 1000/mm3, soit 0,2 1 G/L

Numration des plaquettes


Plaquettes

150000 400000/mm3, soit 150 400 G/L

Bilan d'hmostase
Numration plaquettaire.
INR : utilis pour mesurer la coagulation sanguine. Il en explore la voie extrins
que. Il implique les facteurs de coagulation suivants : facteur I (fibrinogne), facteur II,
facteur V, facteur VII et facteur X.
n
n

Rappels

Temps de cphaline active (TCA) : mesure le temps de coagulation d'un


plasma sanguin recalcifi en prsence de cphaline (substitut plaquettaire) et d'un
activateur particulaire (silice, kaolin, acide ellagique). Il explore la voie dite intrin
sque de la coagulation (facteur VIII, facteur IX, facteur XI et facteur XII), la prkal
licrine, le kininogne de haut poids molculaire et, dans une moindre mesure, le
fibrinogne, le facteur II, le facteur V et le facteur X. Il est exprim sous la forme d'un
ratio entre un chantillon tmoin et le sang du patient.
n Temps de saignement (TS) : utile pour dpister une pathologie de l'hmostase
primaire. Il n'a aucun intrt propratoire, car il n'est pas prdictif du risque de sai
gnement : normalit <10 min (mthode d'Ivy).
n

Bilan inflammatoire
Protine C ractive (CRP) : marqueur biologique de l'inflammation. Normale :
<10 mg/L.
n Vitesse de sdimentation (VS) : mesure non spcifique de l'inflammation. Peut
tre augmente en cas d'anmie ou de grossesse. Normale : ge/2 chez l'homme;
ge +10/2 chez la femme.
n Procalcitonine (PCT) : marqueur plus spcifique de l'inflammation d'origine
bactrienne. Normale : <0,5 UI/L.
n

Bilan hpatocellulaire
Enzymes hpatiques
Elles comprennent :
n les gamma glutamyl transfrases (GGT) et les phosphatases alcalines : aug
mentes en cas de cholestase (obstacle l'coulement de la bile au niveau des
voies biliaires : lithiase biliaire, cancer). Une augmentation isole des GGT peut ga
lement tre le marqueur d'une consommation d'alcool chronique;
l GGT normales : <26 UI/L.
l phosphatases alcalines normales : de 20 80 UI/L.
n les transaminases (ASAT et ALAT) : en cas d'augmentation on parle de cyto
lyse hpatique (il s'agit d'un marqueur de souffrance hpatocytaire, par exemple au
cours des hpatites virale, mdicamenteuse, alcoolique).
l transaminases (ASAT etALAT) normales : <30 50 UI/L.
Bilirubine
Il s'agit d'un des produits issus de la dgradation de l'hmoglobine. Elle circule sous
forme non conjugue pour la plupart lie l'albumine; elle est conjugue au niveau
du foie ce qui en permet l'limination.

Pathologies mdicales

Une augmentation de la bilirubine peut tre le signe d'une pathologie hpati


que (obstacle au niveau des voies biliaires, anomalies des enzymes de conjugai
son de la bile, dysfonction hpatocytaire lors d'une hpatite) ou d'une hmolyse
excessive.
n Normale : bilirubine totale 3 10 mg/L (5 17 umol/L).
n Bilirubine conjugue <2,4 mg/L (<4 umol/L).

Bilan rnal : cratinine et ure


L'augmentation de ces deux marqueurs est le signe d'une insuffisance rnale.
n Cratinine normale : chez la femme de 5 12 mg/L et 45 106 umol/L; chez
l'homme de 7 13,5 mg/L et 60 120 umol/L.
n Ure normale : de 0,1 0,5 g/L ou 1,6 8,25 mmol/L.
La fonction rnale est value par le calcul de la clairance de la cratinine au moyen
de la formule de Cockcroft et Gault (estimation du dbit de filtration glomrulaire) ou
par la formule MDRD.
On parle d'insuffisance rnale pour une clairance infrieure 60 mL/min.

Bilan cardiaque
Troponine : il s'agit d'un marqueur de la ncrose myocardique. Son augmenta
tion permet de faire le diagnostic d'un infarctus du myocarde en cas de douleur
thoracique.
Normale : < 0,2ug/L.

Autres constantes
Ionogramme sanguin :
l natrmie 135145 mmol/L : sa valeur reflte l'tat d'hydratation intra
cellulaire;
l kalimie 3,55 mmol/L : cette valeur peut tre perturbe dans de nombreuses
circonstances (insuffisance rnale, origine mdicamenteuse, anomalies endocri
niennes), une hypokalimie ou une hyperkalimie peuvent s'avrer dangereu
ses, en particulier du fait du risque de troubles du rythme cardiaque;
l chlormie : 95105 mmol/L.
n Calcmie normale : 2,22,6 mmol/L.
n D-dimres : il s'agit de produits de dgradation de la fibrine. Ils sont utili
ss dans le diagnostic des thromboses veineuses profondes ou phlbites et des
embolies pulmonaires (l'absence d'augmentation de ce marqueur limine ces
diagnostics).
n

Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction du type de patients

Classification asa
Elle est utilise pour mesurer l'impact d'une maladie gnrale sur l'tat fonctionnel du
patient :
n ASA 1 : patient sain;
n ASA 2 : patient prsentant une affection gnrale modre (diabte quilibr,
hypertension contrle, anmie, bronchite chronique, obsit morbide);
n ASA 3 : patient prsentant une affection gnrale svre qui limite l'activit
(angor, BPCO, ATCD d'IDM);
n ASA 4 : patient prsentant une pathologie avec risque vital permanent (insuffi
sance cardiaque, insuffisance rnale anurique);
n ASA 5 : patient dont l'esprance de vie n'excde pas 24 h.

Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie


en fonction du type de patients1
Les diffrents types de patients
Cardiopathies sans risque d'endocardite infectieuse
Communication interauriculaire.
Antcdents de plus de 6 mois de rparation chirurgicale des communications
interventriculaires et des communications interauriculaires sans shunt rsiduel.
n Antcdents de plus de 6 mois de fermeture percutane des communications
interauriculaires ou des foramina ovales sans shunt rsiduel.
n Antcdents de plus de 6 mois de fermeture chirurgicale ou percutane de canal
artriel sans shunt rsiduel.
n Antcdents de plus de 6 mois de plastie valvulaire mitrale chirurgicale en l'ab
sence de fuite rsiduelle (y compris avec anneau prothtique).
n Antcdents de pontages coronaires.
n Rtrcissement mitral pur.
n Rgurgitation valvulaire minime uniquement dtecte en chographie doppler.
n Prolapsus valvulaire mitral sans rgurgitation et sans paississement valvulaire
anormal.
n
n

1 Sources de cet intertitre : Prophylaxie de l'endocardite infectieuse. Mdecine et Maladies


Infectieuses 2002; 32 : 542-52 et Afssaps. Prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie.
Afssaps; juillet 2001.

10

Pathologies mdicales

Souffles valvulaires fonctionnels.


Antcdents de maladie de Kawasaki sans dysfonction valvulaire.
n Antcdents de rhumatisme articulaire aigu sans dysfonction valvulaire.
n Antcdents de transplantation cardiaque (en l'absence d'anomalie valvulaire).
n Souffle fonctionnel.
n Porteur de stimulateur cardiaque.
n Porteur de dfibrillateur implantable.
n Calcification de l'anneau mitral.
n Cardiopathies ischmiques, hypertensives ou dilates sans insuffisance mitrale
significative.
n Polyarthrite rhumatode sans dysfonction valvulaire.
n Cardiologie interventionnelle : valvuloplastie percutane, prothse endocoro
naires (stents), angioplasties coronaires avec ou sans mise en place d'endopro
thse, etc.
n Affections vasculaires priphriques.
n
n

Patients risque d'infection locale et/ou gnrale :


patients de risque A
Transplantation ou greffe sous thrapeutique immunosuppressive l'excep
tion des patients sous ciclosporine seule pour lesquels le risque d'infection est
moindre.
n Immunodpression :
l congnitale;
l mdicamenteuse long terme (corticothrapie, chimiothrapie, etc.);
l infectieuse (VIH, etc.);
l immunologique (lupus rythmateux, maladies systmiques, etc.).
n Pathologies chroniques non contrles : diabte non quilibr, insuffisance
rnale et/ou hpatique, sujets ayant des infections chroniques, bactriennes et fon
giques, etc.
n Dnutrition : personnes alites, dshydrates, en situation de prcarit sociale,
toxicomanes, thyliques.
n

Patients risque d'infection distance : patients de risque B


Patients risque d'infection sur prothse articulaire
Le risque est trs bas (0,04 %) sauf quand la prothse articulaire a t pose il y a
moins de 2 ans ou qu'elle est associe un(e) :
n systme immunitaire dprim;
n diabte de type 1;

Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction du type de patients

n
n
n

11

malnutrition;
hmophilie;
antcdent d'infection sur prothse.

Patients risque d'endocardite infectieuse


Cardiopathies et risques (tableau 2.2)
Tableau 2.2
Cardiopathies et risques.
Cardiopathies haut risque
(Incidence leve d'EI et mortalit
et morbidit leves)

Cardiopathies risque modr

Prothses valvulaires (mcanique,


homogreffes ou bioprothses)
Cardiopathies congnitales cyano
gnes non opres et drivations chirur
gicales (pulmonairessystmiques)
Antcdents d'endocardite infectieuse

Valvulopathies : insuffisance aortique, insuffisance


mitrale, rtrcissement aortique, bicuspidie aortique,
prolapsus de la valve mitrale avec insuffisance mitrale
et/ou paississement valvulaire
Cardiopathies congnitales non cyanognes sauf
communication interauriculaire
Cardiopathies hypertrophiques obstructives
(avec souffle l'auscultation)

Prvention de l'endocardite infectieuse


La prvention du risque d'endocardite infectieuse passe d'abord par une hygine buc
cale rigoureuse, continue et des soins dentaires rguliers.
Chez les patients porteurs de cardiopathie, il est recommand de raliser, au minimum
2 fois/an, une surveillance systmatique de l'tat buccodentaire.
Pour la pratique de gestes buccodentaires chez les patients risque modr et haut
risque, il est recommand :
n des soins en un minimum de sances;
n une bain de bouche de 30 s avant les soins.
Bilan propratoire
Avant chirurgie valvulaire (en dehors de l'urgence), l'antibioprophylaxie est indique
comme pour les patients haut risque d'endocardite infectieuse :
n bilan radiographique complet;
n seules sont conserves :
l les dents pulpes,
l les dents prsentant un traitement endodontique parfait, sans largissement
desmodontal, remontant plus de 1 an et au parodonte sain;

12

Pathologies mdicales

sont extraites au moins 15 j avant l'intervention cardiaque :


l les dents dpulpes dont le traitement endodontique est incomplet,
l les dents prsentant des lsions parodontales,
l les racines et apex persistants.
En cas de chirurgie urgente, les soins buccodentaires sont raliss ds que possible.
n

Modalits des traitements endodontiques et actes contre-indiqus


Chez les patients risque modr, les traitements radiculaires peuvent tre entre
pris trois conditions :
n ralisation sous digue;
n totalit de l'endodonte aisment accessible;
n ralisation en une seule sance.
Si ces trois conditions ne sont pas remplies, l'extraction est recommande.
Les retraitements endodontiques sont contre-indiqus.
La pose d'implants et la chirurgie parodontale sont dconseilles.
Chez les patients haut risque d'endocardite infectieuse, l'extraction est ralise en
cas de :
n pulpopathies;
n parodontopathies;
n traumatismes.
Les prothses sur dents dpulper, la pose d'implants et la chirurgie parodontale sont
formellement dconseilles.
Les soins endodontiques doivent tre exceptionnels :
n ils ne peuvent tre raliss qu'aprs vrification de la vitalit de la dent;
n ils sont pratiqus sous digue, en une seule sance, en tant sr que la totalit de
la lumire canalaire est accessible;
n le traitement est rserv aux dents monoradicules et, la rigueur, la premire
prmolaire si les deux canaux sont accessibles.
Les retraitements endodontiques sont contre-indiqus.

Antibioprophylaxie
Modalits de l'antibioprophylaxie (tableau 2.3)
L'antibiotique doit tre administr en une prise unique dans l'heure qui prcde le
geste.
Au cours d'actes non invasifs (sans risque de saignement significatif ), il n'y a pas de ris
que infectieux et donc une antibioprophylaxie n'est pas justifie.

Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction du type de patients

13

Tableau 2.3
Posologie d'une antibioprophylaxie.
DCI

Posologie

Exemple de prescription

Contre-indication

Amoxicilline

Poids <60 kg : 2 g
Poids >60 kg : 3 g

Clamoxyl cp. dispersible, 1 g


Prendre 2/3 cp., 1 h avant le
rendez-vous (enfant 75 mg/kg)

Cf. chapitre 4

Clindamycine

600 mg

Dalacine gl. 300 mg


Prendre 2 gl. 1 h avant le
rendez-vous (enfant : 15 mg/kg)

Pristinamycine

1000 mg

Pyostacine cp. 500 mg


Prendre 2 cp., 1 h avant le
rendez-vous (enfant 25 mg/kg)

Critres de choix et particularit d'une antibioprophylaxie


chez les patients risque d'endocardite infectieuse
Patients haut risque antibioprophylaxie recommande pour tous les actes
invasifs.
n Patients risque modr antibioprophylaxie optionnelle. Le choix de sa ra
lisation est laiss au jugement des praticiens en tenant compte de la nature de
l'acte ralis et de l'tat gnral du patient.
n

Ce choix peut tre orient l'aide du tableau 2.4.


Tableau 2.4
Critres de choix d'une antibioprophylaxie.
Arguments en faveur de la prescription

Argument en faveur
de l'abstention

Terrain :
ge >65 ans
insuffisance cardiaque, rnale, respiratoire, hpatique
diabte
immunodpression acquise, constitutionnelle ou thrapeuti
que (corticodes, immunosuppresseurs)
tat buccodentaire :
hygine buccodentaire dfectueuse notamment
Gestes :
saignement important (intensit, dure)
geste techniquement difficile (dure prolonge de l'acte)

Allergie de multiples
antibiotiques
Souhait du patient aprs
information

14

Pathologies mdicales

Remarque
Pour les patients risque modr et haut risque :
si les soins ncessitent plusieurs sances, ils doivent tre espacs si possible
d'au moins 10 j si le praticien recours une antibioprophylaxie;
prfrer la pristinamycine ou la clindamycine lors de la ralisation d'une
seconde antibioprophylaxie rapproche (en cas d'utilisation d'amoxicilline
lors de la premire antibioprophylaxie) except chez les patients allergiques
l'une des familles d'antibiotiques o ces recommandations ne sont pas
applicables;
les patients ayant reu une antibiothrapie par amoxicilline dans les jours prcdant le geste dentaire doivent recevoir de prfrence la pristinamycine ou
la clindamycine lors de l'antibioprophylaxie ou subir le geste ncessitant une
antibioprophylaxie plus de 10 j aprs l'arrt de l'antibiothrapie curative.

Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte (tableau 2.5)


Tableau 2.5
Choix d'une antibioprophylaxie selon le type d'acte.
Actes

Sujets sains
et considrs
comme sains

Sujets risque d'infection


Locale/gnrale distance
Risque A
Risque B

Actes non invasifs (sans risque de saignement significatif)


Pas d'antibioprophylaxie
Actes invasifs (avec risque de saignement significatif)
Anesthsies

Anesthsie locale
intraligamentaire

Non
dtermine

Recommande

Recommande

Recommande

Recommande
cf. Modalits,
p. 12

Non dtermine

Recommande

Acte CI

Soins prothtiques risque


de saignement

Recommande

Recommande

Soins parodontaux non chirurgicaux


(dtartrage avec et sans surfaage,
sondage)

Non
dtermine

Recommande

Soins endo- Mise en place de la digue


dontiques et Traitement des dents
restaurateurs pulpe vivante
Traitement des dents
pulpe non vitale et retrai
tement endodontique

Choix d'une antibiothrapie/prophylaxie en fonction du type de patients

Actes

Actes
chirurgicaux

Sujets sains
et considrs
comme sains
Avulsions
dentaires

Sujets risque d'infection


Locale/gnrale distance
Risque A
Risque B

Dent saine/
/
sparation
de racines/
alvolectomie

Recommande

Recommande

Dent infecte/ Non dtermine


dent incluse/
germectomie

Recommande

Recommande

Dent en
dsinclusion

Recommande

Recommande

Recommande

Amputation
radiculaire

Recommande

Acte CI

Freinectomies

Recommande

Recommande

Biopsie des glandes


salivaires accessoires

Recommande

Recommande

Chirurgie osseuse

Recommande

Recommande

Recommande

Transplantation/
rimplantation dentaire

Recommande

Recommande

Acte CI

Chirurgie priapicale

Recommande

Recommande

Acte CI

Chirurgie des tumeurs


bnignes des maxillaires

Recommande

Recommande

Recommande

Chirurgie des tumeurs


/
bnignes des tissus mous

Recommande

Recommande

Traitement
chirurgical
des poches
parodontales/
lambeau
d'accs

Recommande

Acte CI

Comblement
et greffe
osseuse

Recommande

Recommande

Acte CI

Mise en
place d'une
membrane

Recommande

Recommande

Acte CI

Mise en place Recommande


d'un implant
dentaire

Recommande

Acte CI

Chirurgie
parodon
tale

CI : contre-indiqu.

15

16

Pathologies mdicales

antibiothrapie (tableau 2.6)


Tableau 2.6
Choix d'une antibiothrapie selon le type d'acte.
Actes

Pulpopathies
et complications priradiculaires

Sujets sains
et considrs
comme sains

Sujets risque d'infection

Pulpite aigu
irrversible

Non dtermine

Non dtermine

Parodontie apicale
aigu

Non dtermine

Non dtermine

Recommande

Abcs priapical

Recommande

Recommande

Recommande

Ncrose pulpaire

Locale/gnrale distance
Risque A
Risque B

Recommande

Recommande

Traumatismes alvolodentaires compliqus avec effraction de muqueuse


et/ou osseuse associe

Recommande
Cf. p. 59

Recommande

Recommande

Maladies
parodontales

Gingivite chronique

Non dtermine

Non dtermine

Gingivite associe
des maladies systmi
ques ou la prise de
mdicaments

Sans objet

Non dtermine

Non dtermine

Gingivite
ulcroncrotique

Recommande

Recommande

Recommande

Parodontite agres
sive : prpubertaire/
juvnile/ progres
sions rapide

Recommande

Recommande

Recommande

Parodontite
chronique

Non dtermine

Recommande

Recommande

Parodontite
rfractaire

Recommande

Recommande

Recommande

Abcs parodontal

Recommande

Recommande

Dent temporaire

Non dtermine

Recommande

Dent permanente
(pricoronarite)

Recommande

Recommande

Recommande

Recommande

Recommande

Recommande

Accidents
d'ruption
dentaire
Cellulites

Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k

Actes

Ostites

17

Sujets sains
et considrs
comme sains

Sujets risque d'infection

Alvolite sche

Recommande

Alvolite suppure

Recommande

Recommande

Recommande

Ostite
(maxillomandibulaire)

Recommande

Recommande

Recommande

Ostoradioncrose

Locale/gnrale distance
Risque A
Risque B

Recommande

Recommande

Recommande

Stomatites bactriennes

Recommande

Recommande

Recommande

Infection bactriennes des glandes


salivaires (sous-mandibularites,
parotidites)

Recommande

Recommande

Recommande

Pathologies
associes
aux implants
dentaires

Pri-implantite

Recommande

Acte CI

Rgnrations
tissulaires
parodontales

Membrane

Non dtermine

Recommande

Acte CI

Greffe osseuse

Non dtermine

Recommande

Acte CI

Matriaux de
comblement

Non dtermine

Recommande

Acte CI

CI : contre-indiqu.

Prise en charge des patients sous agents


antiplaquettaires et antivitamines k(2)
Patients sous agents antiplaquettaires
La liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale et actuellement commer
cialiss en France est prsente dans le tableau 2.7.

2 Sources de cet intertitre : Mdecine buccale, Chirurgie buccale 2005; vol. 11, no 2 : 5676 et 2006;
vol. 12, no 4 : 187212.

18

Pathologies mdicales

Tableau 2.7
Liste des agents antiplaquettaires prescrits par voie orale, actuellement commercialiss
en France.
DCI
Aspirines et
salicyles

Thinopyridines

Autres

Nom de spcialit

Actylsalicylate de lysine

Kardgic 75 mg,
160 mg, 300 mg
Cardiosolupsan
100 mg, 160 mg

Acide actylsalicylique

Aspirine Project 300 mg


Aspirine UPSA 325 mg
Catalgine 250 mg

Aspirine + dipyridamole

Asasantine LP

Clopidogrel

Plavix 75 mg

Ticlopidine

Ticlid 250 mg
ticlopidine gl. 250 mg

Dipyridamole

Cleridium 150 mg
Persantine 75 mg
+ plusieurs gnriques

Flurbiprofne

Cebutid 50 mg

Recommandations
Arrt du traitement non justifi dconseill.
n Aucun examen biologique ne permet une prvision du risque hmorragique.
n Recours systmatique une prise en charge hospitalire non justifie. Elle est
guide par l'valuation propratoire du risque cardiovasculaire et hmorragique:
antcdent d'hmorragie, facilit faire des hmatomes
n Anesthsie locorgionale dconseille : uniquement en cas d'chec de l'anes
thsie locale.
n Remettre par crit les conseils postopratoires.
n Contact tlphonique avec le patient 24 48 h aprs un acte sanglant
recommand.
n

Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires et antivitamines k

19

Aspirine forte dose


> 500 mg : rpond des indications antalgique et/ou antipyrtique et/ou antiinflammatoire l'arrt peut tre envisag sans risque (recours une alternative thrapeutique l'aspirine).
n Pour la ralisation d'un acte risque hmorragique, il est prfrable d'arrter le
traitement par aspirine et de diffrer l'intervention 5 j (comptence hmostatique) ou 10 j (action de l'aspirine ayant compltement disparu).
n En cas d'urgence, raliser l'acte et recours aux techniques d'hmostase locale.
n

Patients sous antivitamines k


La liste des antivitamines K prescrites par voie orale et actuellement commercialises
en France est prsente dans le tableau 2.8.
Tableau 2.8
Liste des antivitamines K prescrites par voie orale, actuellement commercialises en France.
DCI

Nom de spcialit

Drivs de l'indanedione

Fluindione

Prviscan 20 mg

Drivs de l'indanedione

Acnocoumarol

Sintrom 4 mg
Mini-Sintrom 1 mg

Warfarine

Coumandine 2 mg, 5 mg

Particularit de prescription chez les patients


sous antivitamines K
Antalgiques :
l paractamol en premire intention;
l drivs opiacs peuvent tre prescrits;
l AINS ne doivent pas tre prescrits vise antalgique.
n Anti-inflammatoires :
l corticodes de courte dure prfrs aux AINS;
l antibiotiques;
l des cas sporadiques d'augmentation de saignements ont t rapports aprs
prise d'amoxicilline, clindamycine ou rythromycine. Les patients doivent en
tre informs et rester vigilants.
l miconazole formellement contre-indique.
Toute autre prescription doit faire rechercher une ventuelle interaction avec les
AVK.
n

20

Pathologies mdicales

Recommandations
Contact avec le mdecin traitant indispensable afin de connatre quel INR est
stabilis le patient.
n Raliser un bilan biologique dans les 24 h avant l'intervention pour contrler
l'INR.
n Arrt systmatique non justifi, il est fonction de l'INR et de l'valuation hmorra
gique selon le type d'acte.
n

valuation hmorragique en fonction du type d'acte (tableau 2.9)


Tableau 2.9
valuation hmorragique en fonction du type d'acte.
Actes sans risque
hmorragique

Actes risque
hmorragique
modr

Actes haut risque


hmorragique

Gestes contre-indiqus

Soins
conservateurs
Soins prothtiques
supragingivaux
Anesthsie paraapicale, intraliga
mentaire
ou intraseptale
Dtartrage

Avulsions en
secteur localis
Implant
unitaire
Surfaage

Avulsions de plus de trois


dents
Avulsions dans diffrents
quadrants
Chirurgie parodontale,
mucogingivale
Dsinclusion avec traction
chirurgico-orthodontique
Avulsions de dents
temporaires
Avulsions de dents
au parodonte amoindri
Avulsions en zone
inflammatoire
Avulsions de dents incluses
Implants multiples
nuclation kystique
et chirurgie apicale
Biopsie

Greffe gingivale libre


Gestes contreindiqus lors d'EI
Actes risque hmor
ragique avec plateau
technique disposition
insuffisant
Anesthsie locorgio
nale du nerf alvolaire
infrieur dconseille

21

Prise en charge des patients sous biphosphonates

Arbre dcisionnel (figure2.1)


Valeur de lINR :
0
Rquilibrer les AVK
Pas de geste immdiat
Adresser au mdecin
prenant en charge
le traitement par AVK

3
Geste opratoire faisable quel que
soit lacte sans modification des AVK
Acte risque hmorragique modr
Hmostase locale
Sutures
Acide tranexamique (compression et/ou
rinage passif)

4
Acte risque hmorragique modr
Hmostase locale
Sutures
Colle biologique conseille
Acide traxenamique (compression et/ou rinage
passif)
Prise en charge hospitalire

Pas de geste immdiat


Rquilibrer un INR < 4
pour le jour de lintervention
jusquau 3e jour
postopratoire

Acte haut risque hmorragique ou patient


non cooprant
Hospitalisation
Relais des AVK par HNF ou HBPM
Hmostase locale
:
Acte haut risque hmorragique
Sutures
Hmostase locale
Colle biologique systmatique
Sutures
Acide tranexamique (compression et/ou rinage
Colle biologique conseille
Acide tranexamique (compressions et/ou passif)
Prise en charge hospitalire
rinage passif)
Pratique de ville

Prise en charge hospitalire

Fig.2.1
Dcision de prise en charge en fonction de l'INR.

Prise en charge des patients sous biphosphonates(3)


Biphosphonates commercialiss en france (tableau 2.10)
Tableau 2.10
Biphosphonates commercialiss en France.
DCI

Nom de
spcialit

Indications

tidronate

Didronel

Ostoporose

Clodronate

Clastoban,
Lytos

Onco-hmatologie

Tiludronate

Skelid

Maladie de Paget

Biphosphonates,
deuxime gnration

Pamidronate

Ardia

Onco-hmatologie, maladie de Paget

Alendronate

Fosamax,
Fosavance

Ostoporose

Biphosphonates,
troisime gnration

Risdronate

Actonel

Ostoporose, maladie de Paget

Ibandronate

Bonviva,
Bondronat

Ostoporose
Onco-hmatologie

Zoldronate

Zometa,
Aclasta

Onco-hmatologie
Ostoporose, maladie de Paget

Biphosphonates,
premire gnration

3 Source : Afssaps. Recommandations sur la prise en charge bucco-dentaire des patients traits par bis
phosphonates. Afssaps; dcembre 2007.

22

Pathologies mdicales

Patients candidats un traitement par biphosphonates


Patients devant recevoir un biphosphonate dans le cadre
de pathologies malignes
Bilan buccodentaire + bilan radiologique.
n Ne dbuter le traitement par BP que si l'tat clinique du patient le permet et une
fois la situation dentaire assainie :
l effectuer les soins dentaires ncessaires et liminer tous les foyers infectieux;
l attendre la cicatrisation des muqueuses;
l si possible, attendre la cicatrisation osseuse complte (120 j).
n

Patients devant recevoir un biphosphonate


dans le cadre d'une ostoporose/maladie Paget
Bilan buccodentaire, suivi des soins dentaires ncessaires.
Ces soins ne doivent pas retarder l'instauration du traitement par BP chez les
patients risque lev de fractures.
n
n

Patients traits par biphosphonates sans vidence


d'ostoncrose
Recommandations gnrales avant ou pendant
un traitement par biphosphonate IV ou oral
Soins ralisables en ville ou l'hpital.
Informer le patient du risque d'ONM et de la ncessit d'une bonne hygine
dentaire.
n Informer le patient de la ncessit de signaler toute mobilit dentaire ou toute
douleur, gonflement, ou inflammation de la muqueuse gingivale son chirurgien
dentiste ou son (ses) mdecin(s).
n
n

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre


de pathologies malignes
n Bilan buccodentaire tous les 4 mois et au moindre symptme buccodentaire, en
collaboration avec l'oncologue.
n Dpistage et traitement des foyers infectieux par des gestes aussi peu agressifs
que possible pour l'os, le parodonte et la muqueuse et limiter les extractions aux
dents non conservables (mobilit de stade 3 ou prsence de foyer infectieux actif ) :
l sans arrter le traitement par BP,
l sous anesthsie locale ou locorgionale, sans vasoconstricteur,
l sous traitement antibiotique la veille de l'extraction puis jusqu' cicatrisation
complte (value cliniquement et radiologiquement).

Prise en charge des patients sous biphosphonates

23

Rgulariser la crte alvolaire et suturer les berges de faon hermtique :


l envisager de confectionner une attelle parodontale pour stabiliser les dents
dont la mobilit est de stade 1 2, plutt qu'une extraction;
l viter l'extraction en prsence d'une dent avec carie dlabrante mais sans mobi
lit pathologique, en ralisant un traitement endodontique (en coupant la couronne
de la dent au ras de la gencive) et en reconstituant la dent avec les techniques
conventionnelles en prenant la prcaution de ne pas altrer les tissus environnants;
l contre-indiquer les traitements parodontaux chirurgicaux;
l contre-indiquer l'implantologie. En revanche, la prsence d'implants dj
intgrs dans la structure osseuse n'augmente pas le risque d'ONM; ils doivent
tre conservs.

Patients recevant un biphosphonate dans le cadre


d'une ostoporose/maladie de Paget
Bilan buccodentaire au moins 1 fois/an.
Effectuer les avulsions dentaires, lorsqu'elles sont ncessaires, sous traitement
antibiotique et de la faon la moins traumatisante possible :
l chirurgie ncessaire ralise en vitant de lever un ou des lambeaux d'pais
seur totale;
l en cas de problmes de fermeture de la plaie, on privilgie un lambeau d'pais
seur partielle pour prserver au mieux la vascularisation de l'os sous-jacent;
l implants dentaires : les donnes actuellement disponibles ne permettent pas
de considrer que la prise de BP pour une ostoporose est une contre-indication
la mise en place d'un implant dentaire.
n
n

Patients atteints d'une ostoncrose avre


n Ils sont imprativement adresss un service hospitalier de chirurgie maxillo
faciale, d'ORL ou d'odontologie.
n Dans l'attente de la prise en charge hospitalire :
l raliser un bilan radiologique (panoramique dentaire) afin d'apprcier l'im
portance de la ncrose et la prsence ventuelle d'un squestre;
l viter tout geste chirurgical;
l traiter mdicalement la douleur;
l poursuivre une hygine buccodentaire stricte.
n Des rinages quotidiens l'aide d'une solution antiseptique (chlorhexidine
aqueuse 0,1 %) sont recommands en prsence d'ulcrations avec zone d'os ncro
tique visible en bouche (ou prescription d'un gel la chlorhexidine appliquer sur
la zone douloureuse).
n Informer le mdecin prescripteur de la complication du traitement par BP. La pour
suite du traitement par BP doit tre dcide au cas par cas par le mdecin prescripteur.

24

Pathologies mdicales

Femme enceinte etallaitement


Soins
La prise en charge de la femme enceinte ne ncessite pas de prcautions particulires
en ce qui concerne la ralisation des soins. ventuellement :
n bien que les doses soient faibles et la zone d'irradiation distance, utilisation
d'un tablier de plomb pour la prise de radiographie;
n remettre aprs l'accouchement la dpose des amalgames (sauf en cas d'urgence).
L'utilisation de vasoconstricteurs n'est pas contre-indique condition d'viter l'injec
tion intravasculaire (mme chose pendant l'allaitement).

Prescriptions
Les rgles de prescription respecter durant la grossesse et l'allaitement sont :
n choisir le produit non toxique pour la mre, non tratogne et non ftotoxique;
n utiliser, parmi les produits existants, ceux ayant t mis sur le march depuis
longtemps afin d'avoir un recul suffisant quant leur toxicit maternelle et ftale;
n administrer le mdicament choisi pour une dure aussi courte que possible;
n exemple : les antibiotiques autoriss sont les btalactamines et les macrolides. Le
paractamol est autoris mais les AINS sont contre-indiqus.
Pathologies buccodentaires en rapport avec la grossesse
Les pathologies pouvant tre observes durant la grossesse sont :
la gingivite gravidique : le traitement est identique une gingivite banale;
l'pulis : granulome apparaissant entre deux dents, pdicul ou sessile, rouge,
indolore et saignant au moindre contact. Il est conseill d'attendre la fin de la
grossesse. S'il ne rgresse pas ou s'il gne pendant la grossesse, l'exrse est
ralise.

n
n

Pathologies hpatiques
Insuffisance hpatique (patient atteint de cirrhose)
Prescription : beaucoup de mdicaments sont mtaboliss par le foie, vrifier
les contre-indications avant prescription (ex. : paractamol, limiter la dose quoti
dienne 2 g; AINS viter, amoxicilline pas de changement; mtronidazole, rduire
la dose).
n Chirurgie : la synthse de facteurs de la coagulation (vitamine K dpendant et V)
est ralise par le foie penser aux risques hmorragiques (vrifier INR, plaquettes
et TCA).
n

Affections neurologiques

25

Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte, vasoconstricteurs non contreindiqus.


n Risque infectieux si insuffisance hpatique non contrle : patient risque A.
n

Hpatite
Prescription : mtabolisme hpatique anormal des mdicaments, vrifier les
contre-indications avant prescription.
n Chirurgie : facteurs de coagulation anormaux, penser aux risques hmorragiques
(vrifier INR et plaquettes).
n

Insuffisance rnale
Prescription : beaucoup de mdicaments sont limins par les reins, vrifier avant
prescription (ex. : paractamol en cure courte; AINS contre-indiqus car nphro
toxiques; amoxicilline, rduire la dose; mtronidazole pas de changement).
n Patients souvent immunodprims du fait de la maladie ou du traitement
traiter agressivement les infections.
n Chirurgie :
l en cas de dialyse : risque hmorragique attendre 24 h aprs dialyse;
l risque infectieux si insuffisance rnale non contrle : patient risque A (utili
ser macrolide car non dialysable).
n

Affections neurologiques
pilepsie
valuer le risque de crise (ventuellement contacter le mdecin traitant).
Patients pouvant tre traits par :
l anciens anti-pileptiques : valproate de sodium (Dpakine); barbituriques :
phnobarbital (Gardnal, Alepsal, Kaneuron); phnytone (Di-Hydan); carba
mazpine (Tgrtol);
l nouveaux
anti-pileptiques : lamotrigine (Lamictal); oxcarbazpine
(Trileptal); gabapentine (Neurontin).
n Prescription : attention aux interactions mdicamenteuses, la plupart des antipileptiques sont des inducteurs enzymatiques, vrifier dans le Vidal avant toute
prescription et tout acte. Ex. : Carbamazpine (Tgrtol) ne pas utiliser de
macrolides car ils potentialisent l'action du Tgrtol. Phnytone (Di-Hydan) pou
vant entraner une hypertrophie gingivale.
n Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrnalises non
contre-indiques. Se limiter quatre carpules 1/200000.
n
n

26

Pathologies mdicales

Maladie d'alzheimer
n Traitement symptomatique visant retarder la dgradation progressive des
capacits cognitives.
n Patients pouvant tre traits par inhibiteur de l'actylcholine estrase : donpzil
(Aricept), rivastigmine (Exelon);
Les pathologies associes aggravant les troubles cognitifs sont traites : hypothyrodie,
hypotension artrielle, syndrome dpressif.
n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal : scheresse
buccale polycaries, alvolyse, parodontolyse.
n Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrnalises non
contre-indiques.
n Prescription : attention aux interactions mdicamenteuses, vrifier dans le Vidal
avant toute prescription et tout acte.

Maladie de parkinson
Pas de traitement curatif, le traitement est symptomatique.
Patients pouvant tre traits par :
l agonistes dopaminergiques : bromocriptine (Parlodel), ropinirole (Requip),
piribdil (Trivastal), pergolide (Celance);
l L-dopa + inhibiteur de la dopa-dcarboxylase (Modopar, Sinemet) parfois
associs du dompridone (Motilium) car nauses frquentes l'instauration
du traitement;
l en deuxime intention : anticholinergiques (Artane), amantadine, IMAO-B :
slgiline (Dprnyl); inhibiteur de la COMT : entacapone (Comtan).
n Effets secondaires des traitements ayant un retentissement buccal :
l Modopar, Artane : scheresse buccale polycaries, alvolyse, paro
dontolyse.
n Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrnalises non
contre-indiques.
n Prescription : attention aux interactions mdicamenteuses, vrifier dans le Vidal
avant toute prescription et tout acte (Dprnyl contre-indique l'utilisation de
tramadol).
n Ces patients peuvent prsenter des dysphagies (troubles de la dglutition) : ra
liser les soins en position assise ou semi-assise.
n Risque d'hypotension orthostatique.
n
n

Affections endocriniennes

27

Sclrose en plaques
Patients pouvant tre traits par :
l traitement des pousses : mthylprednisolone IV;
l traitement de fond en cas de rptition des pousses :
en premire intention, interfron bta : Btafron, Avonex, Rebif,
en deuxime intention : copolymre (Copaxone), azathioprine (Imurel),
mitoxantrone (Novantrone), mthotrexate.
n Prescription : la polymdication est trs rpandue chez ces patients vrifier les
interactions mdicamenteuses.
n Chirurgie : pour les patients traits par corticodes, lors de soins chirurgicaux,
couverture maximum de 60 mg de prednisone le jour de la chirurgie en rduisant
la dose de 50 % en 50 % par jour jusqu' la dose de maintenance du patient.
n

Pathologies psYchiatriques
Trouble bipolaire
Patients traits par sels de lithium (Tralithe) : contre-indication la prescription d'AINS.

Schizophrnie
Patients sous traitement neuroleptique (cyammazine : Tercian; loxapine :
Loxapac) et parfois sous correcteur anticholinergique (Lepticur, Parkinane).
n Pathologie buccale due aux effets secondaires du traitement neuroleptique :
scheresse buccale, hypersialorrhe (moins frquente).
n

Affections endocriniennes
Diabte
De quel type de diabte s'agit-il?
Type 1
Physiopathologie : diabte caractris par une carence absolue en insuline par
destruction des cellules bta-pancratiques (lie un processus auto-immun de
cause non connue). Il dbute chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
n Patients traits par l'association de :
l traitement non insulinique = alimentation varie, horaires et apports gluci
diques rguliers, exercice physique;
n

28

Pathologies mdicales

traitement insulinique = traitement principal du diabte de type 1, vie,


palliatif (Lantus, Levemir, Humalog, Novorapid, Apidra, Actrapid, Insuline
rapide Lilly, Insuman, Ultratard, Humalog Mix, Novomix);
l autosurveillance glycmique : glycmie autour de 1 g/L (glycmie normale
jeun selon OMS : <1,10 g/L).
l

Type 2
Reprsente 80 90 % des diabtes.
n Physiopathologie : insulinorsistance (favorise par l'obsit androde, l'ge et la
sdentarit) et insulinopnie relative (insuffisance de scrtion d'insuline compte
tenu du niveau de la glycmie).
n Patients pouvant tre traits par :
l activit physique, alimentation quilibre;
l traitement mdicamenteux : antidiabtiques oraux : biguanides (Gluco
phage, Stagid), sulfamides (Diamicron, Daonil, Amarel), glinides (Novonorm)
inhibiteurs des a-glucosidases (Glucor), glitazones (Actos, Avandi), association
d'antidiabtiques oraux (Glucovance, Avandamet);
l l'insulinothrapie combine aux antidiabtiques oraux ou exclusive;
l autosurveillance glycmique : glycmie autour de 1 g/L (glycmie normale
jeun selon OMS : <1,10 g/L).
n

Prcaution en odontologie
S'assurer du type de diabte.
n Est-il quilibr?
n Contrle de l'quilibre en cas d'incertitude : dosage de l'hmoglobine gly
que (HbA1c) :
l l'objectif pour le diabtique adulte est une valeur infrieure ou gale 6,5 %
(pour norme du sujet sain allant de 5,5 ou 6 %). Chez le sujet g, l'objectif est
discut en fonction de l'tat clinique;
l reflte l'quilibre des 2 3 mois prcdents (7 % = glycmie moyenne de
1,5g/L; 9 %=glycmie moyenne de 2,1 g/L)= lemeilleur indicateur du risque de
complications;
l signification de l'HbA1c :
<6,5 % : bon contrle,
6,68 % : qualit du contrle interprter selon le contexte clinique,
>8 % : mauvais contrle; modification thrapeutique indispensable;
l vrifier la glycmie au fauteuil : sert valuer le risque d'hypoglycmie.
n Si le diabte est quilibr et non compliqu (s'il a t trait rapidement),
le patient est considr comme sain. Les vasoconstricteurs ne sont pas contreindiqus chez les patients diabtiques quilibrs de type 1 ou 2.
n

Affections endocriniennes

29

En cas de diabte dsquilibr et instable, avec passage brutal de l'hypo l'hyperglycmie, les quantits d'anesthsique local avec vasoconstricteur
sont modres de faon tenir compte du caractre hyperglycmiant de
l'adrnaline.
n Risque infectieux si le diabte n'est pas contrl ou a t pris en charge tardivement patient risque A. Retard de cicatrisations possible (surveillance).
n Prsence possible de pathologies associes : cardiovasculaires, rnales, neu
rologiques prcautions spcifiques.
n Risque d'hypoglycmie : surtout chez les patients traits par insuline, sulfami
des ou glinides. C'est le risque majeur en odontologie.
n Particularits du diabte de type 2.
Si le patient est trait :
l avec sulfamide ou glinide problmes d'interactions avec les AINS et
d'hypoglycmie;
l avec un biguanide ou une association d'antidiabtiques oraux problmes
d'interactions avec les glucocorticodes (prvenir le patient et renforcer la sur
veillance glycmique).
n

Hyperthyrodie
tiologies : les causes les plus frquentes sont en Europe (ordre dcroissant) :
l la maladie de Basedow;
l le gotre multinodulaire toxique;
l l'adnome toxique.
n Patients pouvant tre traits par :
l antithyrodiens de synthse (No-Mercazole, Basdne, Propylthiouracile);
l btabloquants (Avlocardyl, Sectral, Tnormine, Trandate);
l traitement chirurgical;
l traitement par radio-iode.
n Manifestations cardiaques parfois associes, surtout chez le sujet g o cela
peut dclencher des troubles du rythme, un infarctus.
n Manifestations buccales de l'hyperthyrodie : augmentation du flux salivaire,
dminralisation de l'os alvolaire, susceptibilit aux affections parodontales, brlu
res linguales, exfoliation prcoce des dents temporaires avec ruption prcoce des
dents permanentes.
n Anesthsie : vasoconstricteurs non contre-indiqus si le patient est trait.
n Chez les patients non traits :
l risque de crise thyrotoxique (rare aujourd'hui car les patients sont diagnosti
qus avant ce stade);
l reporter les soins jusqu'au contrle de la maladie.
n

30

Pathologies mdicales

Hypothyrodie
Causes les plus frquentes : auto-immune (thyrodite de Hashimoto), thyrodec
tomie, traitement par radio-iode, causes mdicamenteuses
n Patients pouvant tre traits par : hormones thyrodiennes (Lvothyrox,
Euthyral).
n Pathologies associes (origine auto-immune) : atteintes hmatologiques an
mie, troubles de la coagulation (maladie de Von Willebrand acquise uniquement) ,
insuffisance surrnalienne.
n Anesthsie : vasoconstricteurs non contre-indiqus si le patient est trait.
n Manifestations buccales de l'hypothyrodie : macroglossie, dysgueusies, retards
d'ruption, dme et hypertrophie gingivale et labiale.
n Chez les patients non traits :
l risque de myxdme (ne se voit plus l'heure actuelle);
l reporter les soins jusqu'au contrle de la maladie.
n

Porphyrie hpatique4
La porphyrie est la consquence d'un dficit d'une des enzymes intervenant
dans la biosynthse de l'hme. Il s'agit d'une maladie hrditaire monognique.
n Prescription : nombreuses contre-indications (paractamol, AINS, anesthsiques
locaux fonction amide tels que la lidocane, l'articane).
n Anesthsie : recours des anesthsiques para-amins comme la procane.
n

Insuffisance corticotrope
n Causes : origine surrnalienne (auto-immune ou maladie d'Addison, tubercu
leuse, gntique, cancreuse) ou hypophysaire (corticothrapie au long cours,
tumeur, ncrose hypophysaire).
n Patients traits par traitement hormonal, substitutif, vie : patients sous cortico
des au long cours (hydrocortisone, fludrocortisone).
n Antibioprophylaxie discuter.
n Soins chirurgicaux : doses d'hydrocortisone majores par le patient avant les
soins (doubles, voire triples) risque de dcompensation en insuffisance
surrnale aigu en cas de facteurs de stress quels qu'ils soient, si cela n'est pas
correctement prvenu (risque vital). La dose est ensuite diminue pour revenir la
dose de base.

4 Pour plus d'informations, se reporter au site Internet : www.porphyrie.net

Pathologies salivaires

31

Affections respiratoires
Insuffisant respiratoire chronique
viter la prescription de dpresseurs respiratoires et crbraux : morphine, codine et
autres antalgiques principes d'action centrale.

Asthme
Patients pouvant tre traits par corticodes oraux (Cortancyl, lors des crises sv
res) ou inhals (traitement de fond) : Ventoline (bronchodilatateur); Euphylline
(traitement du bronchospasme) en dernire intention aujourd'hui.
n Macrolides contre-indiqus avec Euphylline.
n S'assurer que le patient est muni de son arosol lors d'actes importants.
n Les AINS peuvent dclencher ou aggraver une crise d'asthme chez les patients
sensibles.
n Les patients qui prennent des corticodes en spray n'ont pas besoin de cou
verture par corticodes supplmentaire pendant leur traitement sous analgsie
locale.
n Corticothrapie per os : soins chirurgicaux : couverture maximum de 60 mg de
prednisone le jour de la chirurgie en rduisant la dose de 50 % en 50 % par jour
jusqu' la dose de maintenance.
n

Pathologies salivaires
Hypersialorrhe
Rare.
n Retrouve lors d'irritations buccopharynges, d'accidents d'ruption et dans les
pathologies sophagiennes.
n Traitement palliatif : atropine (attention contre-indications : glaucome, adnome
de prostate), belladone.
n

Hyposialie
n
n

Frquente.
Trois tiologies :
l irradiation cervicofaciale;
l mdicaments : anticholinergiques +++, mais aussi antispasmodiques, tous
les traitements vise neurologique (neuroleptiques, tranquillisants, somnifres,
benzodiazpines, anxiolytiques), hypotenseurs;
l maladies auto-immunes (syndrome de Gougerot-Sjgren).

32
n

Pathologies mdicales

Traitements :
l sialogogue :
chlorhydrate de pilocarpine : 5 mg, 3 fois/j. Introduction progressive (effets
secondaires : mauvaise tolrance digestive, sueurs),
teinture de Jaborandi : 30 gouttes matin, midi et soir (effets secondaires :
mauvaise tolrance digestive, sueurs),
dihydroergotamine (DHE) : 30 gouttes matin, midi et soir ou DHE en glu
les 1 2/j,
Sulfarlem S25 : 1 cp., 3 fois/j au moment des repas;
l substitut salivaire = traitement substitutif : salive artificielle (Artisial, Xerostom,
Biotne OralBalance gel hydratant, Aequasyal spray, Gum BioXtra Gel).
La stimulation par des chewing-gums sans sucre peut tre utilise.

La salive artificielle lubrifie et possde un rle antiseptique. Elle vite les fissures, et
limite ainsi la prolifration bactrienne.

Patients transplants
Bilan prgreffe
Pas de consensus.
radications des foyers infectieux dentaires.
Patient risque A.

Prcautions chez le patient transplant ou greff


n Principales mdications immunosuppressives recontres : corticodes (predi
sone, mthylprednisone, hydrocortisone), inhibiteurs de la calcineurine (cliclospo
rine, tacrolimus), antimtabolites (azathioprine, cyclophosphamide, mycophnolate
nofentil ou sodium, mthotrexate).
n Risque infectieux : cf. recommandations pour l'antibioprophylaxie ou l'antibio
thrapie (patient de risque A), p. 12.
n Prescription : attention aux interactions mdicamenteuses avec les immunosup
presseurs.

Vih et syndrome d'immunodficience acquise

33

Vih et syndrome d'immunodficience acquise


Patients pouvant tre traits par une association de :
l inhibiteurs nuclosidiques de la reverse transcriptase (IN) : abacavir (Ziagen),
didanosine (Videx), emtricitabine (Emtriva), lamivudine (pivir), stavudine
(Zerit), tnofovir (Virad), zalcitabine (HIVID), zidovudine (Rtrovir), associa
tions (Combivir, Trizivir);
l inhibiteurs non nuclosidiques de la reverse transcriptase (INN) : favirenz
(Sustiva), nvirapine (Viramune);
l inhibiteurs de protase (IP) : amprnavir (Agnrase), atazanavir (Reyataz),
fosamprnavir (Telzir), indinavir (Crixivan), nelfinavir (Viracept), ritonavir
(Norvir), ritonavir + lopinavir (Kaltra), saquinavir (Invirase);
l inhibiteurs de fusion : enfuvirtide (Fuzeon);
l immunomodulateurs : aldesleukine (Macrolin).
n Manifestations buccales associes variables en fonction du niveau d'immuno
dpression :
l candidoses;
l ulcrations buccales;
l herps;
l affections parodontales (GUN, PUN);
l leucoplasie chevelue;
l sarcome de Kaposi;
l lymphome non hodgkinien.
n Connatre le niveau d'immunodpression (stade de la maladie), les complica
tions associes, les traitements en cours, le suivi.
n Risque infectieux : fonction de l'volution de la maladie (doser CD4 et charge
virale).
n Risque hmorragique : l'valuer avec une numration plaquettaire.
n Prescpription : attention aux interactions mdicamenteuses avec les antirtro
viraux.
n

34

Pathologies mdicales

Pathologies hmatologiques
Anmie
Elle est dfinie par une diminution de l'hmoglobine (hommes <13,5 g/dL, fem
mes <11,5 g/dL). Elle entrane une diminution de la capacit du sang transporter
l'oxygne.
n On distingue l'anmie :
l microcytaire (VGM <80 fL) :
ferriprive : due une carence en fer suite un saignement chronique (gyn
cologique, digestif );
thalassmie : trouble hrditaire affectant l'hmoglobine.
l normocytaire (VGM=8096 fL) :
anmie hmolytique (nombreuses causes);
drpanocytose.
l macrocytaire (VGM >96 fL), gnralement due une carence en vitamine B12
ou en folate.
n Manifestations buccales :
l perlche;
l glossite.
n Anesthsie et soins : RAS.
n Chirurgie : RAS.

Hmophilie
n Affection hrditaire rcessive lie au chromosome X (seuls les hommes en sont
atteints), dans laquelle certains facteurs de coagulation sont absents.
n Anesthsie : pas d'anesthsie locorgionale en cabinet.
n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux) en cabinet.
n Si ces actes sont ncessaires, ils sont raliss dans un centre hospitalier.

Maladie de willebrand
Affection hrditaire touchant l'hmostase primaire (dfaut en vWF, facteur de
von Willebrand qui permet l'agrgation plaquettaire) et la coagulation.
n Elle se traduit cliniquement par des saignements muqueux spontans ou provo
qus (gingivorragies dans 30 40 % des cas).
n Chirurgie : pas de chirurgie (avulsions, lambeaux) en cabinet.
n Si ces actes sont ncessaires, ils sont raliss dans un centre hospitalier.
n

Pathologies cardiovasculaires

35

Leucmie
n
n
n

Tumeurs malignes des cellules souches hmatopotiques.


Risque infectieux et risque hmorragique possibles : bilan.
Prescription : attention aux interactions mdicamenteuses.

Pathologies cardiovasculaires
Hypertension
Le tableau 2.11 prsente les diffrentes valeurs normales et pathologiques de la ten
sion artrielle.
Tableau 2.11
Valeurs de la tension artrielle.
Systolique (PAS)

Diastolique (PAD)

Normale

120129 mmHg

8084 mmHg

Normalement leve

130139 mmHg

8589 mmHg

Hypertension :
lgre, grade I
modre, grade II
svre, grade III
systolique isole

140159 mmHg
160179 mmHg
180 mmHg
140 mmHg

9099 mmHg
100109 mmHg
110 mmHg
<90 mmHg

Patients pouvant tre traits par : btabloquants (Tnormine, Detensiel),


diurtiques thiazidiques (Fludex, Esidrex), IEC (Zestril, Triatec), ARA II (Aprovel,
Cozaar), anticalciques (Amlor, Isoptine, Loxen) ou associations : diurti
ques+IEC (Captea, Co-Renitec), diurtiques et ARA II (Co-Aprovel), btablo
quants+inhibiteurs calciques non bradycardisants (Tenordate, Bta-Adalate), autres.
n Effets secondaires des antihypertenseurs sur la cavit buccale :
l xrostomie (diurtiques);
l hyperplasie gingivale (anticalcique);
l ractions lichniformes aux mdicaments (IEC).
n S'assurer de la stabilit de l'HTA avant les soins. En cas d'instabilit tensionnelle
associe d'autres lments grevant le pronostic, les soins impliquant une anesth
sie locale avec vasoconstricteur doivent tre mens en milieu hospitalier.
n Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrnalises non
contre-indiques. Se limiter 4 carpules 1/200000.
n Prmdication sdative optionnelle (valuer le niveau d'anxit du patient).
n Prise de tension.
n

36

Pathologies mdicales

n Relever le patient lentement (risque d'hypotension orthostatique d au traite


ment antihypertenseur).
n Urgences redouter : hypertension maligne, OAP.

Insuffisance cardiaque
IC = incapacit du muscle cardiaque assurer un dbit systmique avec un rgime de
pression de remplissage normal.
n On distingue :
l l'IC gauche : dfaillance du ventricule gauche (lie une dysfonction systoli
que ou diastolique);
l l'IC droite : dfaillance du ventricule droite;
l l'insuffisance cardiaque globale : volution ultime de l'IC gauche, association
des signes cliniques gauches et droits.
n Patients pouvant tre traits par : diurtiques de l'anse (Lasilix, Burinex), bta
bloquants non cardioslectifs (Bisoprolol), IEC (Zestril, Triatec), ARA II (Aprovel,
Cozaar), plus rarement aujourd'hui digitaliques (Digoxine).
n Effets secondaires des traitements sur la cavit buccale :
l xrostomie (diurtiques);
l hypertrophie gingivale (anticalciques);
l dme de la langue d aux mdicaments (IEC).
n Prmdication sdative optionnelle.
n Anesthsie : injection lente, extravasculaire stricte. Solutions adrnalises non
contre-indiques. Se limiter 4 carpules 1/200000.

Valvulopathie
n

On distingue les valvulopathies :


l aortiques : rtrcissement ou insuffisance;
l mitrales : rtrcissement ou insuffisance;
l tricuspides : rtrcissement ou insuffisance.
tiologies :
l maladies dgnratives;
l formes congnitales : ex., bicuspidie aortique;
l formes infectieuses : rhumatisme articulaire aigu (RAA), endocardites, aor
tites;
l autres : fonctionnelles, ischmiques, traumatiques, tumeurs.
Patients pouvant tre traits par :
l traitement mdical : diurtiques, IEC (Lopril), inhibiteurs calciques (Adalate),
digitaliques, btabloquants, traitement anticoagulant en cas de valve mcanique;
l traitement chirurgical : remplacement valvulaire, plastie mitrale ou tricuspide.

Pathologies cardiovasculaires

37

Effets secondaires des traitements sur la cavit buccale :


l xrostomie (diurtiques);
l hypertrophie gingivale (anticalciques);
l dme de la langue d aux mdicaments (IEC);
n Si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17.
n Si patients risque d'endocardite infectieuse, cf. recommandations sur l'endocar
dite infectieuse, p. 10.
n

Coronaropathie
ANGOR chronique stable
Angine de poitrine = ANGOR, traduction clinique de l'ischmie myocardique, la symp
tomatologie est rversible l'arrt de l'effort.
n Patients pouvant tre traits par :
l traitement mdicamenteux : btabloquants (Tnormine, Cardensiel),
anticalciques (Tildiem, Monotildiem, Isoptine, Amlor), nitrs (Risordan,
Nitriderm, Cordipatch), anti-agrgants plaquettaires (aspirine Aspgic, clo
pidogrel Plavix), statines, IEC (Coversyl), activateurs des canaux potassiques
(Ikorel, Adancor), autres (Cordarone uniquement si troubles du rythme
associs, anticoagulants si troubles du rythme ou valve mcanique associs,
Persantine, Vastarel);
l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutane (ATL)
+stents.
n Traitement chirurgical : pontage aortocoronarien.
n Anesthsie et soins : pas de prcautions particulires.
n Risque hmorragique si patient trait par anti-agrgants plaquettaires (cf. recom
mandations, p. 17). Ne pas modifier le traitement par anti-agrgants plaquettaires
surtout si stents actifs.

Syndromes coronaires aigus


ANGOR instable
n

n
n

Patients pouvant tre traits par :


l traitement mdicamenteux : HBPM (Lovenox), IEC (Coversyl) drivs nitrs
(Lenitral), btabloquant (Tnormine), anti-agrgants plaquettaires (aspirine
Aspgic, clopidogrel Plavix), statines (Tahor), anti-GpIIb-IIa (Agrastat);
l radiologie interventionnelle : angioplastie coronaire percutane (ATL)+stents,
pontage aortocoronarien.
Les soins ne sont raliss que lorsque la pathologie est stabilise.
En cas d'urgence, les soins sont raliss de prfrence en milieu hospitalier.

38

Pathologies mdicales

Infarctus du myocarde
Patients pouvant tre traits par :
l traitement mdicamenteux : anti-agrgants plaquettaires (aspirine Aspgic
clopidogrel Plavix), hparine non fractionne, btabloquants (Cardensiel,
Kredex), inhibiteurs calciques (Isoptine), drivs nitrs (Risordan), IEC, statines
(Elisor), anxiolytique (Tranxne, Valium) en phase aigu seulement car la situa
tion est trs anxiogne;
l radiologie interventionnelle.
n Prcautions : dans les 6 mois suivant un infarctus, les soins dentaires sont viter
en dehors des soins d'urgence.
n En cas d'urgence, les soins sont raliss de prfrence en milieu hospitalier.
n Risque hmorragique si patient trait par anti-agrgants plaquettaires (cf. recom
mandations, p. 17).
n

Troubles du rythme
n

On distingue les troubles :


l supraventriculaires : fibrillation auriculaire, extrasystole auriculaire, flutter auri
culaire, tachycardie atriale, tachycardie fonctionnelle;
l ventriculaires : extrasystoles ventriculaires, tachycardie ventriculaire, torsade
de pointe.

Remarque
Tachycardie et bradycardie sont des signes cliniques.

Patients pouvant tre traits par :


l traitement mdicamenteux : anti-arythmiques (tous les mdicaments de
la liste suivante ont des proprits anti-arythmiques, mais il sont regroups
en diffrentes classes) : Srcor, Flcane, Rythmol, Cipralan, anticalciques
bradycardisants (Tildiem, Isoptine), digitaliques (digoxine), btabloquants
(Avlocardyl,Seloken, Kredex, Cardensiel, Sotalex), amiodarone (Cordarone),
IEC, diurtiques (traitement de l'insuffisance cardiaque ventuelle associe),
aspirine, AVK;
l dfibrillateur automatique implantable : TV, FV sans cause aigu, FE.
n Prmdication sdative optionnelle (valuer le niveau d'anxit du patient).
n S'assurer de la stabilit.
n Les patients sous digoxine et ceux atteints d'arythmies atrioventriculaires doi
vent tre traits sous monitorage en milieu hospitalier.
n Anesthsie : les injections intravasculaires d'anesthsique local adrnalin doi
vent tre vites chez les patients arythmiques.
n

Patients irradis : radiothrapie des voies arodigestives suprieures

n
n

39

Chirurgie : si AVK, cf. recommandations pour patients sous AVK, p. 17.


Urgences redouter : syncope, lipothymie.

Troubles de la conduction intracardiaque


On distingue :
l le bloc de branche (D ou G);
l l'hmibloc antrieur et postrieur gauche;
l les atteintes du nud sinusal (ex. : bloc sino-auriculaire);
l les atteintes de la conduction auriculoventriculaire (ex. : bloc auriculoven
triculaire).
Ces deux derniers types de troubles de conduction se manifestent par une
bradycardie.
n Traitement d'un trouble conductif chronique symptomatique implantation
d'un pacemaker.
n Prmdication sdative optionnelle (valuer le niveau d'anxit du patient).
n Pacemaker : vrifier la compatibilit du pacemaker avec les localisateurs d'apex
lectronique et les ultrasons.
n Urgence redouter : syncope de type Adams-Stokes, lipothymie.
n

Patients irradis : radiothrapie des voies


arodigestives suprieures

Remarque
Pas de consensus sur la prise en charge des patients irradis. Voici cependant les
prcautions prendre.

Bilan prradiothrapie
Le but est de prvenir l'apparition de l'ostoradioncrose par l'radication des
foyers infectieux dentaires situs dans le champ d'irradiation et les caries dentaires
par une fluoroprophylaxie.
n Par consquent, par ordre de priorit :
l bilan buccodentaire avec radiographie panoramique;
l dfinir le plan de traitement en tenant compte du pronostic vital;
l en dehors du champ d'irradiation : prcautions habituelles;
l dans le champ d'irradiation : liminer les foyers infectieux dentaires;
l il est recommand d'attendre un dlai de 3 semaines entre avulsion et irradia
tion afin de permettre la cicatrisation.
n

40

Pathologies mdicales

Mise en place d'une fluoroprophylaxie ralisation de deux gouttires type


blanchiment sans rservoir. Dans chaque gouttire est appliqu un gel fluor
(Fluocaril Bifluor 2000 ou Fluodontyl 1350) pendant 5 min chaque jour en sup
primant les excs fusant sur la gencive. Ces conseils doivent tre rpts au patient
afin de s'assurer de l'observance du traitement.

Aprs radiothrapie
Fluoration quotidienne.
Si besoin, traitement de l'hyposialie :
l sialogogues, comme la pilocarpine (comprims);
l stimulation par des chewing-gums sans sucre, stimulant aussi le got et la
mastication, pouvant tre utilise;
l substituts salivaires (salive secondaire).
n Retarder la ralisation et le port de prothses amovibles de 3 12 mois aprs l'arrt
des rayons (risque d'ostomylites induites par les microtraumatismes prothtiques).
n
n

Exodontie chez le patient irradi


Recueil des informations sur la dose
Demander au radiothrapeute rfrent de documenter les doses reues sur une radio
graphie panoramique.

Prcautions
Avulsion hors champ d'irradiation et dans un champ <40 Gy
Prcautions habituelles.
Avulsion dans un champ d'irradiation >40 Gy
viter autant que possible les avulsions dentaires : privilgier les soins conservateurs.
n Il parat souhaitable d'viter l'association de vasoconstricteurs l'anesthsique
local lors des soins conservateurs et surtout non conservateurs sur un os irradi audel de 40 Gy.
n Si l'avulsion est ncessaire, la raliser en milieu hospitalier avec les prcautions
suivantes :
l anesthsie sans vasoconstricteurs ou faiblement dose en vasoconstricteurs;
l antiobioprophylaxie maintenue jusqu' cicatrisation de la muqueuse;
l utiliser des pansements alvolaires (colle biologique);
l mettre en place une surveillance du site trs attentive;
l oxygnothrapie hyperbare prventive : son efficacit n'est pas unanime
ment prouve, cependant la Haute Autorit de sant la recommande pour les
extractions ralises aprs l'irradiation lorsque la mandibule a reu plus de 50 Gy.
n

Patients sous chimiothrapie

41

Effets secondaires des radiothrapies


au niveau buccodentaire
la suite d'une radiothrapie intressant la sphre orofaciale, des lsions peuvent
apparatre.
Elles peuvent concerner :
n la peau : radiodermites. Les follicules pileux sont dtruits;
n les muscles : radiomyosites et sclroses musculaires avec perte de l'lasticit
musculaire. Cela se traduit par un trismus pouvant tre trait par des exercices rp
titifs d'ouverture (kinsithrapie);
n les glandes salivaires : hyposialie;
n les muqueuses : radiopithlites, mucites (inflammation de la muqueuse des
lvres, joue et face ventrale de la langue), effet prcoce durant jusqu' la fin de l'irra
diation. Le traitement est symptomatique;
n les dents : polycaries dues la xrostomie. Les dents peuvent prsenter une cou
leur bne. C'est l'odontoradioncrose;
n les os : ostoradioncrose.

Patients sous chimiothrapie


Soins buccodentaires avant chimiothrapie
Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothrapie est toujours associe une
radiothrapie : mme recommandations que pour la radiothrapie.
Lorsque la localisation n'intresse pas les VADS, la remise en tat buccodentaire est
principalement tributaire du caractre aplasiant ou non de la chimiothrapie.
Bilan hmatologique :
n s'il est correct : la chimiothrapie peut dbuter aprs limination des foyers infec
tieux buccodentaires, si les dlais avant la cure sont suffisants. Sinon l'oncologue est
prvenu du risque potentiel;
n s'il est insuffisant : temporisation des traitements chimiothrapique et
dentaire.

Soins durant la chimiothrapie


n
n
n
n

Aucun acte chirurgical n'est souhaitable pendant la chimiothrapie.


Prendre en considration une possible neutropnie et/ou thrombocytopnie.
En cas d'urgence, le traitement est discut avec l'oncologiste.
Dans tous les cas, il est le plus conservateur possible.

42

Pathologies mdicales

Exodontie chez le patient ayant subit une chimiothrapie


Pour le traitement des cancers de VADS, la chimiothrapie est toujours associe une
radiothrapie : mme recommandations que pour la radiothrapie.
Pour les chimiothrapies tendues (traitement de lymphomes par exemple) en rai
son de l'effet thrombocytopniant et trombocytopathique, un bilan d'hmostase est
ralis. Une numration leucocytaire est demande pour juger de la ncessit d'une
antibioprophylaxie.

Effets secondaires des chimiothrapies


au niveau buccodentaire
La chimiothrapie entrane principalement des mucites, anomalies de forme et de
nombre des dents chez l'enfant.

Biothrapies et thrapies cibles


anticancreuses
n
n
n

Risque de mucites, d'ostochimioncrose.


Vrifier l'absence d'effet aplasiant avant la ralisation des soins.
radication des foyers infectieux dentaires.

Pour en savoir plus


Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant, Haute Autorit de sant. Traitement mdi
camenteux du diabte de type 2 (actualisation) : synthse. AfssapsHAS; novembre 2006.
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Recommandations de l'Afssaps sur la prise
en charge buccodentaire des patients traits par bisphosphonates. Afssaps; dcembre 2007.
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Prescription des antibiotiques en odonto
logie et stomatologie recommandations et argumentaire. Afssaps; juillet 2001.
Chaux-Bodard AG, Gourmet R, Montbardon X, Breton P. Extractions dentaires en territoire irradi. Rev
Stomatol Chir Maxillofac 2004; 105(5) : 26973.
Fdration franaise de neurologie. Confrence de consensus. La maladie de Parkinson : critres dia
gnostiques et thrapeutiques. Fdration franaise de neurologie; 3 mars 2000.
Haute Autorit de sant. Prise en charge des patients adultes atteints d'hypertension artrielle essen
tielle. Actualisation HAS; 2005.
Haute Autorit de sant. Guide affection de longue dure insuffisance cardiaque fonction systoli
que prserve symptomatique chronique. HAS; 2007 mars.
Haute Autorit de sant. Guide affection de longue dure diabte de type 1 de l'adulte. HAS; juillet
2007.
Haute Autorit de sant. Guide affection de longue dure pilepsies graves. HAS; juillet 2007.

Biothrapies et thrapies cibles anticancreuses

43

Madrid C, etal. Emploi des vasoconstricteurs en odonto-stomatologie. Mdecine Buccale Chirurgie


Buccale 2003; 9 (2).
Prise en charge des patients sous agents antiplaquettaires en odontostomatologie. Recommandations.
Mdecine Buccale Chirurgie Buccale 2005; 11 (2) : 5676.
Prophylaxie de l'endocardite infectieuse Rvision de la confrence de consensus de mars 1992
Recommandations 2002. Mdecine et Maladies Infectieuses 2002; 32 : 54252.
Recommandations pour la prise en charge des patients sous traitement anti-vitamines K en chirurgie
buccodentaire. Mdecine Buccale Chirurgie Buccale 2006; 12 (4) : 187212.
Roche Y. Risques mdicaux au cabinet dentaire en pratique quotidienne. Issy-les-Moulineaux : Elsevier
Masson; 2010.
Thariat J, etal. Dent et irradiation : prvention et traitement des complications dentaires de la radioth
rapie y compris l'ostoradioncrose. Cancer Radiother 2010; 14 (2) : 13744.
Thariat J, etal. Dent et irradiation : denture et consquences sur la denture de la radiothrapie des can
cers de la tte et du cou. Cancer Radiother 2010; 14 (2) : 12836.

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CHAPITRE

3
Urgences buccodentaires
Avec la collaboration de J.-C. Fricain, D. Oriez, et R. Devillard

Plan du chapitre
Odontologie conservatrice-endodontie
Pathologies buccodentaires les plus frquentes
Traumatismes des dents permanentes
Traumatismes des dents temporaires

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

46

Urgences buccodentaires

Odontologie conservatrice-endodontie
Attention
Les signes subjectifs sont ceux dcrits par le patient.
Les signes objectifs sont mis en vidence au cours de l'examen clinique.

n
n

Syndrome dentinaire
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleur provoque (froid, sucre) disparaissant l'arrt du
stimulus.
n Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon
stitution (figure3.1);
l test de sensibilit pulpaire positif entranant une douleur disparaissant l'arrt
du stimulus.

Traitement
Anesthsie.
Curetage du tissu carieux et reconstitution temporaire ou dfinitive en fonction
du temps disponible.
n
n

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Fig.3.1
Exemple de lsions carieuses pouvant tre l'origine de syndrome dentinaire/hyperhmie
pulpaire/pulpite.

Odontologie conservatrice-endodontie

47

Pulpite rversible
Diagnostic
n Signes subjectifs : douleur provoque (froid, sucre) persistant l'arrt du
stimulus.
n Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon
stitution (cf. figure3.1);
l test de sensibilit pulpaire positif entranant une douleur persistant l'arrt du
stimulus.

Traitement
Anesthsie.
Curetage du tissu carieux, coiffage pulpaire direct ou indirect et obturation
temporaire.
l Obturation dfinitive lors de la disparition des douleurs.
l Si le nombre d'agressions pulpaires ou le degr de minralisation est impor
tant, une pulpectomie peut tre envisage.
l
l

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Pulpite irrversible
Diagnostic
n
n

Signes subjectifs : douleurs spontanes, intenses, pulsatiles et continues.


Signes objectifs :
l observation d'une carie ou d'une reprise carieuse sous une ancienne recon
stitution (cf. figure3.1);
l test de sensibilit pulpaire positif entranant une douleur intense persistant
malgr l'arrt du stimulus.

Traitement
Pulpotomie d'urgence
Elle concerne les dents pluriradicules.
Ralisation :
n radiographie propratoire;
n anesthsie;
n mise en place du champ opratoire;

48

Urgences buccodentaires

limination du tissu carieux;


ralisation de la cavit d'accs et limination de la pulpe camrale;
n mise en vidence des entres canalaires sans y faire pntrer de lime;
n irrigation l'hypochlorite de sodium;
n une fois l'hmostase obtenue, de l'hydroxyde de calcium est appliqu au niveau
des entres canalaires;
n mise en place d'une obturation provisoire non compressive d'au moins 3 mm
d'paisseur.
n
n

Si l'hmostase d'un canal ne peut tre obtenue, la pulpectomie de celui-ci est


ralise.
Pulpectomie d'urgence
Elle concerne les dents monoradicules ou lorsque l'hmostase d'un canal ne peut
tre obtenue.
Ralisation :
n radiographie propratoire;
n anesthsie;
n mise en place du champ opratoire;
n limination du tissu carieux;
n ralisation de la cavit d'accs et localisation des entres canalaires;
n irrigation l'hypochlorite de sodium;
n dtermination et mise en forme la LT;
n ampliation jusqu' au moins un diamtre de 20 mm;
n mise en place d'hydroxyde de calcium;
n mise en place d'une obturation provisoire d'au moins 3 mm d'paisseur.

Prescription
ventuellement prescription d'un antalgique palier 1.

Ncrose pulpaire
Diagnostic
Dcouverte fortuite au cours de l'examen clinique :
n dent asymptomatique;
n variation de la teinte de la dent;
n antcdent de douleur ou de traumatisme;
n test de sensibilit pulpaire ngatif.

Odontologie conservatrice-endodontie

49

Traitement
n
n

Pas d'urgence.
Raliser le traitement endodontique.

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Parodontite d'origine endodontique chronique


Elle est aussi appele parodontite apicale chronique ou lsion inflammatoire priradi
culaire d'origine endodontique (LIPOE).

Diagnostic
Lsion asymptomatique dcouverte lors d'un contrle radiologique (image
radioclaire en rapport avec un apex) ou la suite de l'apparition d'une fistule.
n Parfois variation de la teinte de la dent : dent antrieure (figure3.2).
n Test de sensibilit pulpaire ngatif.
n

Traitement
Pas d'urgence.
Raliser le traitement endodontique.

l
l

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Fig.3.2
Parodontite d'origine endodontique chronique de 41.

50

Urgences buccodentaires

Parodontite d'origine endodontique aigu


Aussi appele parodontite apicale aigu ou lsion inflammatoire priradiculaire d'ori
gine endodontique (LIPOE).

Diagnostic
Signes subjectifs :
l douleur spontane;
l continue;
l exacerbe par le contact occlusal.
n Signes objectifs :
l test de sensibilit pulpaire ngatif;
l percussion positive;
l palpation vestibulaire parfois sensible.
n Image radiologique : lger paississement ligamentaire ou image radioclaire
dbutante.
n

Traitement en urgence
Parage de tous les canaux.
n Dent mise en sous-occlusion si une reconstitution est prvue.
n Obturation dfinitive lors d'une sance ultrieure aprs disparition de la
symptomatologie.
n

Prescription
Antalgique palier 1.
Dans les cas o la dent est dj traite endodontiquement et que le temps dis
ponible ne permet pas la dsobturation et le parage canalaire, il est ralis une pres
cription d'antibiotiques avant le retraitement endodontique :
l en premire intention : amoxicilline;
l en deuxime intention : spiramycine + mtronidazole (Birodogyl, Bi-Missilor)
ou amoxicilline + acide clavulanique (Augmentin).
n
n

Parodontite d'origine endodontique aigu abcde


Aussi appele parodontite apicale aigu abcde ou lsion inflammatoire priradicu
laire d'origine endodontique abcde.

Odontologie conservatrice-endodontie

51

Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l douleur spontane :
continue,
trs intense;
l contact occlusal intolrable;
l tumfaction.
Signes objectifs :
l test de sensibilit ngatif;
l percussion trs douloureuse;
l palpation vestibulaire trs positive.
Image radiologique : image radioclaire (figure3.3).

Traitement en urgence
Drainage :
n par voie transcanalaire :
l parage canalaire et irrigation l'hypochlorite de sodium,
l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prvue,
l si l'coulement purulent ne peut tre stopp, laisser la dent ouverte pendant
24 48 h (cette situation doit rester exceptionnelle);
n et/ou incision si l'abcs est collect et fluctuant (et donc pas en phase sreuse) :
l anesthsie traante (quelques gouttes en surface),
l incision avec un bistouri no 11 jusqu'au prioste,
l mise en sous-occlusion si une reconstitution est prvue;

Fig.3.3
Parodontite d'origine endodontique.

52

Urgences buccodentaires

n dans les cas o la dent est dj traite endodontiquement et que le temps


disponible ne permet pas la dsobturation et le parage canalaire :
l l'abcs est drain par incision s'il est collect et fluctuant, sinon il n'est ralis
qu'une prescription,
l le retraitement endodontique est ralis le plus tt possible.
Dans tous les cas, l'obturation endodontique est ralise dans une sance ultrieure
aprs disparition des signes cliniques.

Prescription
n

Antibiotiques :
l abcs drain : amoxicilline en premire intention, puis spiramycine +
mtronidazole (Birodogyl, Bi-Missilor) ou amoxicilline + acide clavulanique
(Augmentin);
l dans les cas o l'abcs ne peut tre drain :
amoxicilline + mtronidazole : amoxicilline de 1,5 g/j 3 g/j (Clamoxyl
500mg matin, midi et soir); mtronidazole 1,5 mg/j (Flagyl 500 mg matin,
midi et soir),
spiramycine + mtronidazole (Birodogyl, Bi-Missilor matin, midi et soir).
Antalgique palier 2.

Parodontite marginale interproximale


Elle est aussi connue sous le nom de syndrome du septum.

Diagnostic
Signes subjectifs :
l douleur importante pouvant faire penser une parodontite d'origine endo
dontique aigu;
l douleur survenant surtout aprs les repas.
n Signes objectifs :
l percussion positive sur deux dents adjacentes (percussion transversale plus
sensible que la percussion axiale);
l test de sensibilit positif sur les deux dents adjacentes;
l absence de point de contact;
l tassement alimentaire;
l gencive hmorragique au niveau d'une papille lors du sondage;
l douleur reproduite par la seringue air au niveau du point de contact.
n Image radiologique : une lyse osseuse horizontale est parfois mise en vidence
(figure3.4).
n

Odontologie conservatrice-endodontie

53

Fig.3.4
Parodontite marginale interproximale entre 36 et 37.

Traitement
Nettoyage de la zone douloureuse : ultrasons et irrigation avec de la chlorhexidine.
Reconstitution du point de contact (en dfinitif ou temporaire) ou ouverture de
l'espace interdentaire dans l'attente d'une diminution de l'inflammation permet
tant une reconstitution dans de bonnes conditions.
n

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Desmodontite
Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l douleur la mastication et la pression;
l sensation de dent longue.
Signes objectifs :
l test de sensibilit positif (ou ngatif si dent dpulpe);
l percussion positive.
Ces douleurs ont une origine iatrogne :
l un traumatisme occlusal (surocclusion);
l suite opratoire d'un traitement endodontique;
l suite une anesthsie intraligamentaire.

54

Urgences buccodentaires

Dans les deux derniers cas, ces douleurs peuvent survenir et disparatre spontanment
en 2 ou 3 j.

Traitement
Dans le cas d'un traumatisme occlusal, lever la surocclusion.

Prescription
Aucune prescription n'est ncessaire.

Cellulites d'origine dentaire


Cellulite sreuse
Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l tumfaction importante, sensation de gne, d'emptement et de chaleur
diffuse;
l douleur spontane.
Signes objectifs :
l trismus (ouverture buccale limite), si postrieur;
l test de sensibilit ngatif;
l percussion trs douloureuse;
l palpation vestibulaire positive.

Traitement et prescription en urgence


Si possible dans la sance : traitement de la dent causale (parage canalaire et irri
gation l'hypochlorite de sodium puis mise en sous-occlusion si une reconstitution
est prvue). L'obturation est ralise dans une sance ultrieure aprs disparition
des signes cliniques.
n Antibiothrapie :
l amoxicilline + mtronidazole :
amoxicilline de 1,5 g/j 3 g/j (Clamoxyl 500 mg matin, midi et soir),
mtronidazole 1,5 mg/j (Flagyl 500 mg matin, midi et soir);
l spiramycine + mtronidazole (Birodogyl, Bi-Missilor matin, midi et soir).
n Antalgique palier 2.
n

Odontologie conservatrice-endodontie

55

Cellulite suppure
Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l douleur spontane trs intense;
l tumfaction importante, sensation de gne, d'emptement et de chaleur dif
fuse (figure3.5).
Signes objectifs :
l trismus, si postrieur;
l test de sensibilit ngatif;
l percussion trs douloureuse;
l palpation vestibulaire positive;
l collection fluctuante.

Fig.3.5
Cellulite gnienne basse suppure.
Source : R. Devillard.

Traitement d'urgence
Drainage par incision de la collection fluctuante.
Prescription
n

Antibiothrapie :
l amoxicilline + mtronidazole :
amoxicilline de 1,5 3 g/j (Clamoxyl 500 mg matin, midi et soir),
mtronidazole 1,5 mg/j (Flagyl 500 mg matin, midi et soir);
l spiramycine + mtronidazole (Birodogyl, Bi-Missilor matin, midi et soir).
Antalgique palier 2.

56

Urgences buccodentaires

Propagation de l'infection (figure3.6)

Fig.3.6
Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, d'aprs Testut et Jacob.
Coupe frontale de la face passant par la premire molaire, d'aprs Testut et Jacob :
1. muscles de la face; 2. muscle buccinateur; 3. muscle mylohyodien; 4. muqueuse
gingivale; 5. muqueuse jugale; 6. muqueuse palatine.
A. Cellulite primaxillaire externe volution gnienne haute.
B. Cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse.
C. Il n'y a pas de phlegmon palatin mais des abcs sous-priosts.
D. Cellulite primaxillaire externe volution buccale entre buccinateur et muqueuse.
E. Cellulite primaxillaire externe volution gnienne basse.
F. Cellulite primaxillaire interne volution sus-mylohyodienne.
G. Cellulite primaxillaire interne volution sous-mylohyodienne, c'est--dire
sous-maxillaire.
Source : Peron JM, Mangez JF. Cellulites et fistules d'origine dentaire. Enclyc Md Chir (Elsevier, Paris). Stomatologie/Odontologie,
22-033-A-10, 2002 et Mdecine buccale, 28-405-G-10, 2008.

Pathologies buccodentaires les plus frquentes

57

Pathologies buccodentaires
les plus frquentes
Toute pathologie persistante est potentiellement grave et doit imprativement faire
l'objet d'un diagnostic.

Accidents d'volution des dents de sagesse


Pricoronarite aigu
Diagnostic
n
n

Signes subjectifs : douleur spontane irradiante.


Signes objectifs :
l muqueuse rouge, dmatie au niveau rtromolaire;
l parfois observation de l'apparition des cuspides et d'un capuchon muqueux;
l douleur la palpation de la zone rtromolaire.
Image radiologique : ruption de la dent de sagesse (figure3.7).

Traitement et prescription
Prescription : anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction de l'EVA),
bains de bouche.

Fig.3.7
Pricoronarite aigu.

Pricoronarite aigu d'origine infectieuse


Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l douleurs spontanes trs intenses irradiantes;
l otalgies.

58

Urgences buccodentaires

Signes objectifs :
l muqueuse rouge, dmatie;
l adnopathie rgionale douloureuse;
l trismus;
l palpation trs douloureuse du capuchon muqueux laissant parfois apparatre
un liquide purulent.
n Image radiologique : image radioclaire autour de la couronne de la dent de
sagesse.
n

Traitement et prescription
Prescription : antibiotique, anti-inflammatoire ou antalgique (paliers 1 ou 2 en fonction
de l'EVA), bains de bouche.

Maladie parodontale
Gingivite et parodontite ncrosante aigu (GNA, ancienne GUN)
Cf. chapitre 5.

Abcs parodontaux
n
n
n

Gingival.
Parodontal.
Pricoronaire.

Traitement : drainage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription d'an


talgiques et bains de bouche.

Ulcrations
Les ulcrations les plus communes sont :
n les aphtes vulgaires;
n les ulcrations traumatiques.
Le traitement des aphtes vulgaires repose sur la corticothrapie locale (clobtasol) ou
la cautrisation chimique (ex. : ATC).
Le traitement des ulcrations traumatiques repose sur l'viction du facteur causal.
Toute ulcration persistante ou rcidivante doit faire l'objet d'un avis spcialis.

Lithiase sous-mandibulaire
n
n
n

Tumfaction sous-mandibulaire rythme par le repas.


Caractre rcurrent.
Calcul objectiv par un clich occlusal (faible kilovoltage).

Traumatismes des dents permanentes

59

Sinusite
Diagnostic
n

Signes subjectifs :
l douleurs spontanes au niveau du ou des secteurs prmolo-molaires maxillaires;
l rhinorrhe muqueuse ou mucopurulente;
l sensation de tension de la face.
Signes objectifs :
l douleur la palpation des sinus en exobuccal;
l sinusite unilatrale : rechercher une cause dentaire;
l sinusite bilatrale : RAS au niveau dentaire.
Signes radiologiques : radio-opacit sinusienne partielle ou totale.

Traitement et prescription
Absence de cause dentaire : prescription d'antibiotiques (cefpodoxime 100 mgcp.,
ex. : Orelox 2 cp. matin et soir pendant 5 jours) ou adresser le patient son mde
cin traitant.
n Cause dentaire : traitement de la dent causale et prescription d'amoxicilline.
n

Traumatismes des dents permanentes


Dans les tableaux suivants, est propose une adaptation des recommandations exis
tant actuellement sur les traumatismes dentaires5.
Pour chaque traumatisme, une procdure d'examen doit tre ralise, comprenant :
n examen clinique : il est important de demander s'il y a eu une perte de connais
sance suite au traumatisme. Si c'est le cas, le patient doit tre adress aux urgences
mdicales. L'examen clinique comprend ensuite l'examen exobuccal, endobuccal,
parodontal et dentaire;
n tests de sensibilit pulpaire (tests lectriques ou thermiques) : juste aprs le
traumatisme, ils peuvent frquemment tre ngatifs, mais ces rsultats peuvent tre
dus une sidration du paquet vasculonerveux pulpaire. Un contrle clinique rgu
lier doit tre ralis pour juger de l'tat pulpaire (faux ngatifs possibles 3 mois);
n examen radiographique, plusieurs angulations sont recommandes :
l orthocentre,
l occlusale,
l excentre (msiale ou distale);
5 Tableaux tablis d'aprs les informations de l'Agence amricaine d'endodontie (2004), l'Asso
ciation internationale de traumatisme dentaire (2007), les articles sur les traumatismes de la Revue
Francophone d'Odontologie Pdiatrique (2009 vol. 4, no 2) et l'ouvrage sur les traumatismes dentaires
de C. Naulin-Ifi (ditions CdP; 2005).

60

Urgences buccodentaires

vrification de la vaccination antittanique en cas de plaie. Contacter le


mdecin traitant pour valuer la ncessit d'une srothrapie antittanique;
n informations dlivres au patient : le praticien doit expliquer au patient les suites
opratoires pouvant survenir sur une dent traumatise (rsorptions, ankylose);
n instructions donnes au patient : la gurison suite un traumatisme dpend
en partie de l'hygine buccodentaire du patient. Les instructions d'hygine doivent
donc tre expliques (brosse dents souple, bains de bouche).
n

Bien que non aborde dans les recommandations existantes, la mise en place d'un
implant chez l'adulte directement la suite d'une fracture radiculaire ou d'une expul
sion doit tre une solution envisager.

Contention
Exemple de contention utiliser dans les traumatismes dentaires (figure3.8)

Fig.3.8
Contention semi-rigide (fil TP Orthodontics CO-AX Wire 0,22 coll par composite).

Dure de contention dans les traumatismes dentaires (tableau 3.1)


Tableau 3.1
Dure de contention dans les traumatismes dentaires.
Type de traumatisme

Dure de la contention

Subluxation

2 semaines

Extrusion

2 semaines

Avulsion

2 semaines

Luxation latrale

4 semaines

Fracture radiculaire (1/3 moyen)

4 semaines

Fracture alvolaire

4 semaines

Fracture radiculaire (1/3 cervical)

4 semaines mais peut aller jusqu' 4 mois

61

Traumatismes des dents permanentes

Recommandations de traitement des dents permanentes


fractures (tableau 3.2)
Tableau 3.2
Recommandations de traitement des dents dfinitives fractures.
Fracture coronaire
Sans exposition pulpaire

Avec exposition pulpaire

Observations
cliniques

Fracture concernant : mail/


dentine/pulpe

Fracture
concernant :
mail
mail/
dentine

Fracture
coronoradiculaire

Fragment coronaire
attach et mobile
avec communication
de l'endontome avec
cavit buccale
Concerne : mail/
dentine/cment/pulpe

Fracture radiculaire
Fracture radiculaire 1/3 moyen
et 1/3 cervical

Fracture radiculaire 1/3 apicale

Dent mobile et
parfois dplace
Concerne :
cment
dentine
pulpe

Absence de
mobilit
Concerne :
cment
dentine
pulpe

Fracture
alvolaire

Mobilit de
l'ensemble
dent(s)
et fragment
alvolaire

Test de sensibilit
valuation
Trois radiographies : orthocentre, occlusale, inci
clinique et
radiographie dence msiale ou distale
Voir volume chambre pulpaire et stade d'difica
tion radiculaire

Test de sensibilit
Trois radiographies : orthocentre, occlusale, incidence
msiale ou distale

Trois radio
graphies et
un panorami
que dentaire

Traitement

En urgence :
temporairement :
stabilisation ou scel
lement du fragment
coronaire en le collant
aux dents proximales
Puis :
Racine immature :
pulpotomie partielle
et coiffage au Ca(OH)2
pulpectomie si dlai
long entre trauma
tisme et consulta
tion : Ca(OH)2 en
intracanalaire
Dent mature :
pulpectomie
Puis en fonction du cas :
reconstitution
indirecte
gingivectomie
extrusion orthodon
tique (dent mature:
forces lourdes et
discontinues, dents
immatures forces lg
res et continues) ou
longation coronaire

Repositionner
le fragment
(alvole
et dents)
Contention
avec les dents
adjacentes
pendant
4 semaines

En provisoire :
bandeau de
CVI ou compo
site fluide
En dfinitif :
si le fragment
a t retrouv:
collage du
fragment
=mordanage,
primer/adhsif
sur les surfaces
puis interpo
sition de flow
entre la dent et
le fragment

Dent immature :
exposition pulpaire <1 mm et
temps coul <24 h : coiffage
direct au Ca(OH)2 et reconstitu
tion tanche (contrle vitalit
pulpaire 1 et 4 semaines puis
tous les 6 mois)
exposition pulpaire <12mm
et temps coul compris
entre 24 h et 3 j : pulpotomie
partielle (sur une hauteur de
2 mm), coiffage au MAT ou
Ca(OH)2 (contrle vitalit pul
paire 1 et 4 semaines puis
tous les 6 mois)
exposition pulpaire
>12mm, temps coul >3j
et test de sensibilit positif :
pulpotomie cervicale, coiffage
au Ca(OH)2 et collage (puis trai
tement endodontique
la fermeture de l'apex)
Adulte :
pulpectomie
dans le cas d'une effraction
limite et de quelques heures,
un coiffage direct peut tre
envisag

Urgent :
repositionner le fragment coro
naire s'il est dplac et contrle
radiographique
contention pendant 4 semaines
(peut aller jusqu' 34 mois pour
les fractures du tiers coronaire)

62

Urgences buccodentaires

Instructions donnes aux patients


Alimentation molle, brossage avec brosse dents souple, bain de bouche chlorhexi
dine, surveillance.

Suivi thrapeutique court, moyen et long terme


des dents permanentes fractures (tableau 3.3)
Tableau 3.3
Suivi thrapeutique des dents permanentes fractures.
Contrles

Fracture coronaire
Sans exposition
pulpaire

Avec exposition
pulpaire

1 semaine

Examen clinique
(1)

4 semaines

Examen clinique
(1)

8 semaines

Examen clinique et radiologique (1)

6 mois
1 an

Examen clinique et radiologique (1)

Tous les ans


pendant 5 ans

Fracture au
tiers cervical

Fracture
radiculaire

Fracture
alvolaire

Dpose de la
contention
(Sauf dans les fractures
au 1/3 cervical radicu
laire ou elle peut tre
laisse jusqu' 4 mois)
Examen clinique et
radiologique (2)
Examen
clinique et
radiologi
que (2)

Examen
clinique
et radio
logique
(3)

Examen clinique et radiologique


(1). Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), pour
suite du dveloppement radiculaire continuer la surveillance.
chec : tests de sensibilit ngatifs + signes de parodontite apicale, arrt du dvelop
pement radiculaire traitement endodontique ou technique d'apexification pour les
dents immatures.
(2). Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), signes
de rparation autour des fragments radiculaires continuer la surveillance.
chec : tests de sensibilit ngatifs (faux ngatifs possibles 3 mois), signes de paro
dontite apicale, radioclart au niveau du trait de fracture, signes de rsorption radicu
laire traitement endodontique jusqu'au trait de fracture.

63

Traumatismes des dents permanentes

(3). Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), pas de
signes de parodontite apicale. Continuer la surveillance.
chec : tests de sensibilit ngatifs (faux ngatifs possibles 3 mois), signes de paro
dontite apicale. Signes de rsorption externe traitement endodontique.

Recommandations de traitement de dents


permanentes expulses
Traitement des dents expulses (tableau 3.4)
Tableau 3.4
Recommandations de traitement de dents permanentes expulses.
Dent apex ouvert et ferm

Dent apex ferm


Croissance osseuse termine

Dent apex ouvert


Dent apex ferm et croissance
osseuse non termine

Situation
clinique

Dent dj
rimplante

Dent conserve en milieu adapt


(lait, srum physiologique, salive)
Temps extra-oral < 60 min

Temps extra-oral > 60 min

Temps extra-oral > 60 min

Traitement

Nettoyage
de la zone
au spray,
srum
physio
logique
ou chlo
rhexidine

Traitement
complmentaire

Suture des dilacrations gingivales au


niveau cervical
Vrifier le bon repositionnement de la dent
(radiographie)
Contention 1 2 semaines

Suture des dilacrations gingivales au niveau cervical


Vrifier le bon repositionnement de la dent (radiographie)
Contention 4 semaines

Anti
biotiques

Antibiothrapie : amoxicilline pendant 6 j

Antibiothrapie : amoxicilline pendant 6 j

Instructions
au patient

Alimentation molle et brossage avec brosse


dents souple
Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pen
dant 1 semaine

Alimentation molle et brossage avec brosse dents souple


Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant 1 semaine

Si contamination :
nettoyer la surface de la racine
et le foramen avec srum
physiologique
_
Plonger la dent 5 min dans
un mlange de srum physio
logique et du contenu d'une
glule de doxycycline
_
liminer le caillot de l'alvole
avec srum physiologique
_
Examiner l'alvole
_
Repositionner une fracture
alvolaire ventuelle
_
Rimplanter doucement
la dent avec une pression
digitale lgre
_
Pour une dent apex mature
le parage canalaire + Ca(OH)2
est ralis 7 10 j aprs
(cf. suivi thrapeutique, p. 64)

liminer les dbris et les restes


ncrotiques de ligament
_
Absence d'urgence : le traitement
endodontique peut tre ralis en
extra-oral avant la rimplantation
(ou 7 10 j aprs comme dans les
autres cas d'expulsion)
_
Immersion de la dent pendant
au moins 5 min dans une solution
de fluorure de sodium 2,4 %
(Duraphat 50 mg/mL ou Fluorex
1 mg/1 mL ou Zymaduo 300 UI)
_
liminer le caillot de l'alvole
avec srum physiologique
_
Examiner l'alvole
_
Repositionner une fracture alvo
laire ventuelle
_
Rincer la dent 2 min avec du
srum physiologique
_
Rimplanter doucement la dent
avec une pression digitale lgre
_
Mauvais pronostic au long terme
(rsorption, ankylose)

Traitement : identique celui


d'une dent apex ferm
_
Mauvais pronostic au long
terme (rsorption, ankylose)
_
En cas d'ankylose : la dent blo
que se retrouve en infraposition
entranant un dfaut osseux par
arrt de la croissance alvolaire
compliquant une rhabilitation
prothtique. Ainsi ds 1 mm d'in
fraposition, une dcoronation est
ralise (cf. encadr 3.1) afin de
prserver le volume osseux
Les solutions prothtiques sont
alors envisages

64

Urgences buccodentaires

Encadr 3.1

Dcoronation
Technique
Technique chirurgicale destine aux incisives rimplantes et ankyloses chez l'enfant et
l'adolescent, conue pour prserver le volume osseux. Elle consiste liminer la couronne
laissant la racine l'intrieur de l'alvole afin qu'elle soit remplace par de l'os1.
Avant de raliser cet acte, il est ncessaire de supprimer tout le matriau d'obturation cana
laire. Il peut donc tre envisageable, chez l'enfant et l'adolescent, dans les cas de rimplan
tation de dents avec un temps extra-oral > 60 min, de ne pas obturer la dent dfinitivement.
La dent est prpare et de l'hydroxyde de calcium est mis en place et renouvel. Ceci afin
d'viter la dsobturation qui peut tre dlicate.

Protocole
Sous anesthsie locale un lambeau d'paisseur totale est lev.
Section de la couronne 2 mm en de de la crte osseuse.
Veiller ce qu'un caillot sanguin se forme l'intrieur de la lumire radiculaire.
Repositionnement du lambeau sur l'alvole et sutures (une greffe osseuse associe une
membrane peut tre envisage si un grand dfaut osseux est dtect).
1 Pour plus d'informations, cf. Miladi O, Davit-Beal T etal. Le traitement par dcoronation des incisives
rimplantes et ankyloses. Revue Francophone d'Odontologie Pdiatrique 2010; vol. 5, no 3.

Suivi thrapeutique court, moyen et long terme


des dents permanentes expulses (tableau 3.5)
Tableau 3.5
Suivi thrapeutique des dents permanentes expulses.
Contrle :
1 semaine

2 semaines
3 semaines
4 semaines

3 mois
6 mois
1 an
Tous les ans
pendant 5 ans

Dent mature
(apex ferm)

Dent immature (apex ouvert)


Temps extra-oral >60 min Temps extra-oral < 60min
Dpose de la contention + traitement endo
Dpose de la contention +
surveillance clinique
dontique initial (Ca(OH)2 pendant 1 mois)
et radiographique (1)
Surveillance clinique et radiographique
Surveillance clinique
et radiographique (1)
Obturation endodontique si volution favora
ble sinon maintenir Ca(OH)2 jusqu' stabilisation
ou disparition des symptmes puis obturation
Surveillance clinique et radiographique

Traumatismes des dents permanentes

65

(1). Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), faibles
symptmes, lgre mobilit, pas de lsion priradiculaire radioclaire (absence de signe
de rsorption inflammatoire) ni de signe d'ankylose (prsence de la lamina dura)
poursuite de la surveillance.
chec : tests de sensibilit ngatifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), colora
tion de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilit, rsorptions traitement
endodontique initial : Ca(OH)2 pendant 1 mois. 1 mois : ralisation d'une apexifica
tion MTA ou Ca(OH)2 en prsence d'une lamina dura normale et en l'absence de signes
de rsorption.
n Ralisation du traitement endodontique d'une dent expulse :
l parage canalaire + hydroxyde de calcium;
l 1 mois :
absence de signes de rsorption : obturation dfinitive,
lamina dura anormale ou signes de rsorption poursuivre le traitement
avec l'hydroxyde de calcium. Contrler la lamina dura anormale ou signes de
rsorption de la racine tous les 3 mois (renouveler le Ca(OH)2 si rsorption du
matriau) jusqu' la stabilisation de la rsorption, puis obturation.
n volutions possibles aprs traitement endodontique d'une dent expulse
apex ferm ou ouvert :
l volution favorable :
clinique : dent asymptomatique, mobilit normale, son normal la percus
sion sans douleur,
radiographique : pas de lsion priradiculaire radioclaire (absence de signes
de rsorption externe inflammatoire) ni de signes d'ankylose (prsence de la
lamina dura);
l volution dfavorable :
clinique : dent symptomatique, mobilit ou absence de mobilit (anky
lose: son mtallique la percussion),
radiographique : lsion priradiculaire radioclaire, rsorption.

66

Urgences buccodentaires

Recommandations pour le traitement de dents


permanentes luxes (tableau 3.6)
Tableau 3.6
Recommandations pour le traitement de dents permanentes luxes.
Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation latrale

Intrusion

Observations
cliniques

Sensible
au toucher
Pas de
dplacement
Peu mobile

Sensible
au toucher
Pas de dplace
ment
Mobile
Saignement
sulculaire possible

Dent plus
longue
Trs mobile

Dent deplace
et bloque
Pas de sensibilit
la percussion
Pas de mobilit
Son mtallique
la percussion
(son d'ankylose)

Enfoncement de la dent
dans l'alvole
Pas de sensibilit
la percussion
Pas de mobilit
Son mtallique
la percussion ( son
d'ankylose)

valuation
clinique et
radiographique

Test de
sensibilit
1 radiographie
RAS

Test de sensibilit
2 radiographies
(1), (2)
RAS

4 radiographies:
(1) (4)
largissement
desmodontal
l'apex

4 radiographies :
(1) (4)
largissement
desmodontalsur
les radiographies
excentre et
occlusale

4 radiographies : (1) (4)


Conclusions difficiles
Le ligament desmodon
tal peut tre partiellement
ou totalement absent

Traitement

Pas de traite
ment ncessaire

Repositionner
la dent
Contention
(obligatoire) pen
dant 2 semaines
raliser dans
les heures qui
suivent

Dlai 48 h :
repositionner sous
anesthsie locale
Radiographie
aprs
repositionnement
Contention
pendant 4 semaines
Dlai > 48 h :
repositionnement
orthodontique

R-ruption spontane
si apex immature (ou
<17 ans). Elle peut durer
de 6 13 mois mais en
l'absence de mouvements
3 semaines : traction
orthodontique
Dent mature (ou >17ans)
Dplacement minime :
r-ruption possible
Dplacement important:
repositionnement avec
un davier (+ sutures +
contention 4 8 semaines)
ou avec un traitement
orthodontique mise en
place rapidement
Traitement endodonti
que ralis 1 3 semaines
aprs le traumatisme

Instructions
au patient

Alimentation molle, brossage avec brosse dents souple


Surveillance (clinique et radiographique)

Contention pour
confort (faculta
tive) pendant
2 semaines

Bains de bouche chlorhexidine 2 fois/j pendant


2 semaines

Radiographie : (1) occlusale; (2) priapicale centre; (3) priapicale msiocentre; (4) priapicale distocentre.

67

Traumatismes des dents permanentes

Suivi thrapeutique court, moyen et long terme


des dents permanentes luxes (tableau 3.7)
Tableau 3.7
Suivi thrapeutique des dents permanentes luxes.
Contrle

Concussion
Subluxation

2 semaines

Extrusion

Luxation latrale

Intrusion

Dpose contention Surveillance clinique Surveillance clinique


Surveillance clinique et radiographique (3) et radiographique (4)
et radiographique (2)
Pour les dents matu
res raliser le traite
ment endodontique
initial

4 semaines

Surveillance
clinique et
radiographi
que (1)

Surveillance clinique Dpose contention


et radiographique (3) si prsente
Surveillance clinique
et radiographique (3)

68
semaines

Surveillance
clinique et
radiographi
que (1)

Surveillance clinique Dpose conten


et radiographique (3) tion (si extrusion
chirurgicale)
Surveillance clinique
et radiographique (4)

Surveillance
clinique et
radiographi
que (1)

Surveillance clinique
et radiographique (4)

6 mois
1 an

5 ans

Examen clinique et radiologique


(1) Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), pour
suite du dveloppement radiculaire des dents immatures, lamina dura intacte
continuer la surveillance.
chec : tests de sensibilit ngatifs + signes de parodontite apicale, arrt du dvelop
pement radiculaire traitement endodontique.
(2) Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), faibles
symptmes, lgre mobilit, pas de radioclart priradiculaire.
chec : tests de sensibilit ngatifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), coloration
de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilit traitement endodontique
ou apexification pour les dents immatures.

68

Urgences buccodentaires

(3) Succs : tests de sensibilit positifs (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), signes
de gurison du parodonte ou parodonte normal, pas de signes de parodontite apicale.
Continuer la surveillance.
chec : tests sensibilit ngatifs (faux ngatifs possibles 34 semaines), signes de
parodontite apicale.
contention pendant 3 4 semaines;
traitement endodontique;
bains de bouche la chlorhexidine.
(4) Succs : dent stabilise ou en ruption, lamina dura intacte, pas de signes de
rsorption pour les dents matures commencer le traitement endodontique dans
les trois premires semaines.
chec : absence de mobilit (ankylose : son mtallique la percussion), lsion prir
adiculaire radioclaire, rsorption.

Certificat initial pour un adulte


Un exemple de certificat pour adultes est prsent dans l'encadr 3.2.

Encadr 3.2
Je, soussign Docteur . certifie avoir examin le (date de l'examen), un bless qui me
dit tre (nom, prnom) n le (date de naissance), et qui dclare avoir t victime d'une (agression, chute, accident) survenue le aux dires des intresss.
Je constate :
n l'examen clinique :
en exobuccal : description des plaies, dme,
en endobuccal : description des lsions gingivales et dentaires;
n l'examen radiologique rtroalvolaire et/ou panoramique : tat des ATM, fracture (ou
ne rvle rien ce jour).
Le traitement d'urgence a consist en (reconstitution, rimplantation, contention, extraction).
Toutes les rserves d'usage doivent tre faites concernant :
n le devenir des dents traumatises (les citer, et citer celles concernes par le traumatisme
mais sans lsions);
n ventuellement le traitement ODF en cours;
n sur le plan esthtique et fonctionnel.
Une surveillance clinique rgulire doit tre entreprise pour valuer les suites et conduire les
soins appropris.
Certificat fait en un exemplaire original de page(s), rdig et remis en main propre l'in
tress sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait (lieu), le (date)
Signature

69

Traumatismes des dents temporaires

Traumatismes des dents temporaires


La procdure d'examen et les recommandations donner au patient sont les mmes
que pour les dents permanentes.

Recommandations de traitement de dents temporaires


expulses
Ne pas remettre la dent en place.
Contrle radiologique et ralisation d'un mainteneur d'espace en fonction du
stade d'volution de la dent permanente.
n
n

Recommandations de traitement des dents temporaires


fractures (tableau 3.8)
Tableau 3.8
Recommandations de traitement des dents temporaires fractures
Fracture coronaire

Fracture coronoradiculaire

Sans exposition
pulpaire

Avec exposition
pulpaire

Ne concernant
pas la pulpe

Observations
cliniques et
diagnostiques

Fracture concernant :
mail/dentine

Fracture concernant :
mail/dentine/pulpe

Fragment attach et mobile

valuation
clinique et
radiographie

Test de sensibilit
1 radiographie

Traitement

Fracture mail :
polissage des angles
vifs
Fracture mail/dentine :
collage
surveillance 15 j,
1 mois, 3 mois, 6 mois,
1 an, 2 ans

Effraction limite
et stade 1 :
coiffage direct
Effraction importante :
stades 1
et 2 : pulpotomie ou
pulpectomie
stade 3 : extraction

Fracture
radiculaire

Fracture
alvolaire

Fragment
mobile ou non
(dpend du
niveau de frac
ture), dplac
ou non

Mobilit d'un
ensemble de
dents parfois
dplac

Concernant
la pulpe

Test de
sensibilit
1 radiographie

1 radiographie

Test de
sensibilit
1 radiographie

2 radiographies

Extraction du
fragment et
reconstitu
tion coronaire
supragingivale

Trait de fracture
en diagonale se
terminant au tiers
cervical radiculaire
avec exposition
pulpaire au niveau
coronaire et stade
1 ou 2 : pulpotomie
et reconstitu
tion par collage
supragingival
Fracture avec expo
sition radiculaire et
stade 3 : extraction

Sans dplacement :
conservation
et surveillance
clinique et
radiologique
Avec dplacement :
extraire en
laissant l'apex
et surveiller la
rsorption du
fragment apical

Repositionner le
fragment
+
Contention
(MEOPA ou
anesthsie
gnrale parfois
ncessaire)
Surveillance des
dents proches
du trait de
fracture

70

Urgences buccodentaires

Recommandations pour le traitement des dents


temporaires luxes (tableau 3.9)
Tableau 3.9
Recommandations pour le traitement des dents temporaires luxes.
Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation

Intrusion

Diagnostic

Sensible au toucher
Pas de
dplacement
Peu mobile
Pas de saignement

Sensible au toucher
Pas de dplacement
Mobile
Saignement
sulculaire

Dent plus
longue
Mobilit

Enfoncement de la dent dans l'alvole


Pas de mobilit
Son mtallique la percussion

valuation
clinique et
radiographique

Test de sensibilit
1 radiographie
RAS

Test de sensibilit
1 radiographie
RAS

1 radiographie
largissement
desmodontal

2 radiographies : orthocentre et occlusale


(dfinir le rapport avec le germe de la dent
dfinitive)
Modification de l'espace desmodontal
(augment ou absent)

Concussion

Subluxation

Extrusion

Luxation

Intrusion

Traitement

Surveillance clinique et radiologique

Extrusion lgre :
replacer
doucement la
dent si possible,
sinon la laisser
se repositionner
spontanment
Extrusion
importante :
extraction
si prsence
d'interfrence
occlusale
et de mobilit
importante

Absence d'interfrence
occlusale : la dent
se repositionne
spontanment
Interfrence lgre:
une coronoplas
tie peut tre ra
lise pour lever
l'interfrence
Interfrence : la dent
est repositionne
doucement sous
anesthsie locale
Luxations svres
avec interfrence
importante :
l'extraction est le
traitement de choix
Si le germe parat
atteint la radio
graphie, la dent est
extraite

Vrifier le rapport
de la dent en intrusion
avec le germe :
la radiographie, si la
dent temporaire est
alle vers le germe, son
image est allonge;
dans le cas contraire,
elle parat plus courte
Remarque :
avant 1 an peu de
risque pour le germe
risque de lsion du
germe entre 1 et 3 ans
aprs 4 ans, risque
rduit du fait de la
rhizalyse de la dent
temporaire
Si le germe parat
atteint extraction de
la dent temporaire.
Sinon :
r-ruption
spontane
en 1 6 mois
si absence de
r-ruption sur
veiller la rsorption
de la dent temporaire

71

Traumatismes des dents temporaires

Suivi thrapeutique court, moyen et long terme


des dents temporaires traumatises (tableau 3.10)
Tableau 3.10
Suivi thrapeutique des dents temporaires traumatises.
Contrle

1
23
34
68
6 mois
semaine semaines semaines semaines

Fracture Sans exposi


coronaire tion pulpaire
Avec exposi
tion pulpaire

C
C

Fracture
radiculaire

D+C+R
C+R

C+R

C+R

C+R

C+R

C+R

C*

Extraction
du fragment
coronaire

Concussion/subluxation

Tous
les
ans

Fracture alvolaire
Sans
dplacement

1 an

C*

Luxation Repositionnelatrale
ment
Extrusion spontan

C
C

Intrusion

Avultion

C+R

C+R

C+R

C+R

C+R

C*

C+R

C+R

C*

C = examen clinique; R = examen radiographique; D = dpose contention; * = contrle radiographique jusqu' l'ruption
de la dent dfinitive.

Suivi thrapeutique des dents temporaires


traumatises (encadr 3.3)
n Succs : test de sensibilit positif (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), faibles
symptmes, lgre mobilit, pas de lsion priradiculaire radioclaire poursuite
de la surveillance.
n chec : test de sensibilit ngatif (faux ngatifs possibles jusqu' 3 mois), colo
ration de la couronne, signes de parodontite apicale, mobilit, en fonction du
stade de la dent et de la coopration de l'enfant, le choix est fait entre le traitement
radiculaire et l'extraction.

72

Urgences buccodentaires

Certificat initial pour un enfant


Un exemple de certificat pour enfants est prsent dans l'encadr 3.3.
Encadr 3.3
Je, soussign Docteur . certifie avoir examin le (date de l'examen), l'enfant (nom, prnom) n le (date de naissance), accompagn de (nom, prnom, lien de parent) qui m'ont dit
avoir t victime d'un accident (chute/agression) survenu le . (lieu de l'incident) aux
dires des intresss.
Je constate :
n l'examen clinique :
en exobuccal : description des plaies, dme,
en endobuccal : description des lsions gingivales et dentaires;
n l'examen radiologique rtroalvolaire (ou panoramique) : .. (ou ne rvle rien ce jour).
Le traitement d'urgence a consist en (reconstitution, rimplantation, contention, extraction).
Toutes les rserves d'usage doivent tre faites concernant :
n le devenir des dents traumatises (les citer, et citer celles concernes par le traumatisme
mais sans lsions);
n ventuellement le traitement ODF en cours;
n sur le plan esthtique et fonctionnel.
Une surveillance clinique rgulire doit tre entreprise pour valuer les suites et conduire les
soins appropris.
Certificat fait en un exemplaire original de page(s), rdig et remis en main propre l'int
ress (ses parents, son tuteur) sur sa demande pour faire valoir ce que de droit.
Fait (lieu), le (date)
Signature

Pour en savoir plus


American Association of endodontists. Recommended guidelines of the American Association of endo
dontists for the treatment of traumatic dental injuries. American Association of endodontists; 2004.
Dictionnaire Francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e. d ditions Espace ID; 2010.
Fraysse MC, Roy E, Dajean-Trutaud S. Traumatisme de la dent temporaire. Revue Francophone d'Odon
tologie Pdiatrique 2009; 4(2) : 607.
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries. International Association of dental traumatology; March 2007 .
International Association of dental traumatology. Guidelines for the management of traumatic dental
injuries guidelines for the management of traumatic injuries in the primary dentition. International
Association of dental traumatology; May 2007 .
Miladi O, Davit-Beal T, etal. Le traitement par dcoronation des incisives rimplantes et ankyloses.
Revue Francophone d'Odontologie Pdiatrique 2010; 5(3).
Pertot W, Simon S. Le traitement endodontique. ditions Quintessence International; 2004.

CHAPITRE

4
Prescriptions
mdicamenteuses
Avec la collaboration de J.-M. Marteau

Plan du chapitre
Les cls d'une bonne prescription
Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte
Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

74

Prescriptions mdicamenteuses

Attention
Les tableaux de ce chapitre marqus d'un astrisque (*) sont des rsums des
dnominations communes internationales (DCI), posologies et contre-indications. Ils ne contiennent pas les informations suivantes :
n mises en garde/prcautions d'emploi;
n interactions;
n grossesse/allaitement;
n effets indsirables;
n surdosage;
n pharmacodynamie;
n pharmacocintique;
n conditions de conservation.
En cas de doute, se reporter au Vidal.

Les cls d'une bonne prescription (encadr 4.1)


n Un examen et un interrogatoire mdical doivent prcder toute prescription
d'antibiotiques. Une prescription doit tre accompagne d'une surveillance clinique, les patients doivent tre prvenus des dangers d'une automdication.
n Les antibiotiques ne remplacent pas le traitement curatif local : traitement radiculaire, extraction dentaire, drainage d'un abcs collect, etc. Lorsque le traitement
curatif adapt n'est pas ralis, la prescription d'antibiotiques seule, masque et
entretient le processus infectieux.
n Lorsqu'une antibiothrapie est ncessaire, la prescription doit tre accompagne
de conseils sur l'observance (respect strict des posologies, du rythme d'administration et de la dure du traitement).
n La dure de traitement d'une antibiothrapie curative ne doit pas tre infrieure
6 j (sauf pour l'azithromycine = 3 j).
n La nature de l'infection, sa localisation, l'ge et le poids du patient influencent
fortement la dose d'antibiotiques prescrire. L'utilisation systmatique de la mme
dose d'antibiotiques pour des patients pesant 50 kg ou 120 kg est source d'erreur
thrapeutique.
n Les prlvements microbiologiques ne sont pas justifis en pratique courante
dans la majorit des cas.

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

75

Encadr 4.1

Prvention et traitement de la douleur postopratoire


en chirurgie buccale
L'administration d'antalgiques propratoires (concept d'analgsie prventive) n'apporte
aucun bnfice antalgique supplmentaire.
n Analgsie anticipe : il est recommand de tenir compte de faon systmatique du
dlai d'action des antalgiques et de la fin prvisible de l'effet de l'anesthsie. Il convient
donc, selon le concept d'analgsie anticipe, de les administrer avant l'apparition de la
douleur.
n Choix de la molcule :
douleurs faibles : prescription en premire intention du paractamol une posologie
efficace, chaque fois qu'il n'est pas contre-indiqu;
douleurs modres intenses : AINS, tramadol, association paractamol/codine,
association paractamol/tramadol;
douleurs persistantes et rsistantes : pour des douleurs intenses ou insuffisamment calmes par les antalgiques prcdents aux doses efficaces, le groupe
d'experts recommande une analgsie multimodale associant AINS (moins de 72 h et
en dehors de leurs contre-indications), paractamol+ codine ou tramadol per os en
prise systmatique pendant une dure suffisante (en fonction de l'valuation de la
douleur).
n

Prescriptions mdicamenteuses
chez l'adulte
Antalgiques (tableau 4.1)
valuation de la douleur grce une chelle = chelle visuelle analogique (EVA),
chelle verbale simple (EVS) ou chelle numrique (EN) :
n de 1 3 : palier 1;
n de 3 7 : palier 1 ou 2;
n de 7 10 : palier 3 (prescription hospitalire).

76

Prescriptions mdicamenteuses

Tableau 4.1*
Antalgiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Doliprane cp.
Efferalgan cp.
effervescents
Dafalgan cp.

Allergie
Insuffisance hpatocellulaire

Paractamol (400 mg)


+ codine (20 mg)
1 cp. toutes les 6 h ou
ventuellement 2 cp.
en cas de douleur intense,
sans dpasser 6 cp./j

Codoliprane
adulte cp.

Paractamol (500 mg)


+ codine (30 mg)
1 cp. effervescent toutes
les 6 h, ou ventuellement
2 cp. effervescents en cas
de douleur intense
Sans dpasser 6 cp.
effervescents/j

Dafalgan
codine cp.

Enfant de moins de 15 ans (except


pour le Codoliprane)
Lies au paractamol :
allergie
insuffisance hpatocellulaire
Lies la codine :
allergie
insuffisant respiratoire
asthme
en dehors d'une prise ponctuelle, pendant l'allaitement
(cf. grossesse/allaitement)

Paractamol (600 mg)


+ codine (50 mg)
1 cp. toutes les 6 h, ou 2 cp.
en cas de douleur intense
sans dpasser 4 cp./j
En cas de douleurs plus
intenses, la posologie
maximale peut tre
augmente jusqu' 6 cp./j
Les prises doivent tre
espaces de prfrence
de 6 h et au minimum de 4 h

Klipal
600 mg/
50 mg cp.
Existe aussi en :
Klipal
300 mg/
25 mg cp.

Paractamol + tramadol
2 cp. toutes les 6 h
Ne pas dpasser 8 cp./j

Ixprim cp.
effervescent
ou pellicul

Tramadol 50 mg gl.
Douleurs aigus : la dose
d'attaque est de 100 mg (2 gl.)
suivie de 50 ou 100 mg
(1 ou 2 gl.) toutes les 4
6 h, sans dpasser 400 mg/
24 h (8 gl.)

Contramal
50 mg gl.
Topalgic
50 mg gl.

PALIER 1
Paractamol 1000 mg
Prendre 1 cp. toutes les 6 h
Jusqu' 4 cp./24 h en cas de
douleurs intenses
PALIER 2

Allergie
Intoxication aigu ou surdosage avec des produits
dpresseurs du systme nerveux central (alcool, hypnotiques, autres analgsiques)
Insuffisance respiratoire svre
Insuffisance hpatocellulaire svre
Enfant de moins de 3 ans (solution buvable)
Enfant de moins de 15 ans (glule et solution injectable)
Allaitement si un traitement au long cours est ncessaire (cf. grossesse/allaitement)
pilepsie
Association avec les IMAO non slectifs (iproniazide),
IMAO slectifs A (moclobmide, toloxatone), IMAO slectifs
B (slgiline), au linzolide (cf. interactions)

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

77

Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non strodiens (tableau 4.2)
En chirurgie, ils ne doivent pas tre considrs comme des anti-inflammatoires mais
comme des antalgiques.
En effet, en chirurgie, l'effet antalgique des AINS est suprieur celui du paractamol
et comparable celui des opiodes faibles utiliss seuls ou associs au paractamol. En
revanche, les AINS n'ont pas d'effet suprieur au paractamol seul sur les autres manifestations inflammatoires (dme, trismus).

Tableau 4.2*
Anti-inflammatoires non strodiens.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Ibuprofne 400 mg
Prendre 1 cp. toutes les 6 h
Ne pas dpasser 3 cp./j

Advil 400 mg cp.


Nureflex 400 mg cp.
Spifen 400 mg cp.
Brufen 400 mg cp.

Ibuprofne 200 mg
1 2 cp. toutes les 6 h
Ne pas dpasser 6 cp./j

Advil 200 mg cp.


Nureflex 200 mg cp.

Ibuprofne 400 mg + arginine


Prendre 1 cp. toutes les 6 h
Ne pas dpasser 3 cp./j

Spifen cp. ou sachet


dose

Acide tiaprofnique 200 mg


1 cp. matin, midi et soir pendant
les repas
Soit 600 mg maximum/j

Surgam 200 mg cp.


Flanid 200 mg cp.

Ktoprofne 100 mg
1 cp. matin et soir pendant les repas

Bi-Profnid
100 mg cp.

Acide niflumique 250 mg


1 gl. matin, midi et soir
pendant les repas
Maximum 6 gl./j

Nifluril 250 mg gl.

Grossesse (au 1er trimestre


et formellement au 3e trimestre)
etallaitement
Allergie connue l'un de ces
produits ou aux AINS apparents
ou l'aspirine
Asthme
Ulcre gastroduodnal
en volution
Antcdents d'hmorragie
ou de perforation digestive
Hmorragie gastro-intestinal
Hmorragie crbrovasculaire
ou autre hmorragie en volution
Insuffisance hpatocellulaire
svre
Insuffisance rnale svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle
Lupus rythmateux dissmin
(ibuprofne)
Enfant (cf. chapitre 7)

78

Prescriptions mdicamenteuses

Anti-inflammatoires strodiens : corticodes (tableau 4.3)


Prendre les comprims le matin, car ils provoquent des insomnies s'ils sont pris plus
tard dans la journe.

Tableau 4.3*
Anti-inflammatoires strodiens (corticodes).
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Prednisolone
0,35 1,2 mg/kg/j
Pendant 3 jours
prendre le matin

Solupred 5 mg, 20 mg
cp. orodispersible, effervescent;
solution buvable 1mg/mL
(flacon de 50 mL)

Prednisone
0,35 1,2 mg/kg/24 h
Pendant 3 jours
prendre le matin

Cortancyl 1 mg, 5 mg,


20mg cp.

Tout tat infectieux


Certaines viroses en volution
(notamment hpatites, herps,
varicelle, zona)
tats psychotiques non contrls
Vaccins vivants
Allergie
Comprims orodispersibles :
en raison de la prsence d'aspartam,
ce mdicament est contre-indiqu
en cas de phnylctonurie

Antibiotiques
Dans les infections de svrit moyenne, les antibiotiques recommands
en premire intention regroupent les pnicillines A (amoxicilline), les 5-nitroimidazols seuls ou associs aux macrolides, et, notamment en cas d'allergie
aux btalactamines, les macrolides, les streptogramines (pristinamycine) et les
lincosamides.
n L'association amoxicillineacide clavulanique est recommande en deuxime
intention.
n Les cyclines doivent tre rserves au seul traitement de la parodontite juvnile
localise, mme si d'autres antibiotiques peuvent tre utiliss.
n L'utilisation des cphalosporines n'est pas recommande.
n

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

79

Btalactamines (tableau 4.4)


Le groupe des btalactamines comprend principalement :
n les cphalosporines;
n les pnicillines.
Il est conseill d'associer 1 glule matin et soir d'Ultra-Levure 50 mg (non rembours) en raison des troubles digestifs qu'entranent les btalactamines, notamment
l'Augmentin.
Tableau 4.4*
Btalactamines.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Clamoxyl 500 mg gl. Absolues :


allergie aux antibiotiques
de la famille des btalactamines
phnylctonurie, en raison
de la prsence d'aspartam (comprim dispersible et poudre
Amoxicilline 1000 mg
Clamoxyl 1000 mg
pour suspension buvable)
1 cp. matin et soir
cp. dispersible
antcdent d'atteinte hpaPendant 6 j pour une
tique
lie l'association amoxiantibiothrapie
cillineacide clavulanique
Amoxicilline + acide clavulanique Augmentin
(Augmentin)
(inhibiteur de btalactamases)
500 mg/62,5 mg cp.
mononulclose infectieuse
Prendre 2 cp. (ou 1 sachet) matin
Poudre pour suspenRelatives :
et soir
sion buvable
mthotrexate (antimtabolite) :
Pendant 6 j pour une
1 g/125 mg
cf. interactions
antibiothrapie
Amoxicilline 500 mg
1 1,5 ou 2 g en 2 3 prises
Ex. : 1 gl. matin, midi et soir
Pendant 6 j pour une
antibiothrapie

Imidazols (tableau 4.5)


Tableau 4.5*
Imidazols.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Mtronidazole 500 mg
Prendre 1 cp. matin, midi et soir
Pendant 6 j pour une antibiothrapie

Flagyl 500 mg cp.

Absolues : allergie
Relatives : disulfirame (dsintoxication alcoolique) ou alcool :
cf. interactions

80

Prescriptions mdicamenteuses

Macrolides (tableau 4.6)


Tableau 4.6*
Macrolides.
DCI, posologie

Spcialit

Azithromycine 250 mg
2 cp./j en une seule prise
Pendant 3 j pour une
antibiothrapie

Zithromax 250 mg cp.

Azithromycine 500 mg
1 cp./j
Pendant 3 j
Josamycine 1000 mg
1 2 g/j en 2 prises
1 h avant le repas
Pendant 6 j pour une
antibiothrapie
Spiramycine 3 M UI
En 2 3 prises quotidiennes, 2 3 cp./j (6 9 M UI)
Pendant 6 j pour une
antibiothrapie

Contre-indications

Absolues :
allergie aux antibiotiques de la famille
des macrolides
association aux alcalodes de l'ergot de
seigle (antimigraineux). Ex. : dihydroergoOrdipha 500 mg cp.
tamine, ergotamine
dispersible
Relatives :
agonistes dopaminergiques (bromoJosacine 1000 mg cp.
criptine, cabergoline, pergolide) :
dispersible, poudre pour cf. interactions
suspension buvable
viter pendant la grossesse
Josacine 500 mg cp.,
et l'allaitement
poudre pour suspension Josacine :
buvable
poudre : phnylctonurie
granuls : hypersensibilit ou intolRovamycine
rance au gluten
cp. 1,5 M UI
cp. 3 M UI

Streptogramines (tableau 4.7)


Tableau 4.7*
Streptogramines.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Pristinamycine
4 6 cp. de 500 mg/j en 2
ou 3 prises
Pendant 7 j pour une
antibiothrapie

Pyostacine
250 mg cp.
500 mg cp.

Allergie
Patients prsentant une allergie au bl
(autre que la maladie cliaque)
Allaitement (cf. grossesse/allaitement)

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

81

Lincosanides (tableau 4.8)


Tableau 4.8*
Lincosanides.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Clindamycine 300 mg,


150 mg
600 2400 mg/24 h en 2,
3 ou 4 prises
Pendant 7 j pour une
antibiothrapie

Dalacine 300 mg
gl. Dalacine
150 mg gl.

Allergie
Allaitement (cf. grossesse/allaitement)
Mise en garde :
des diarrhes dues une colite pseudomembraneuse peuvent survenir pendant
ou aprs le traitement. De telles diarrhes
imposent l'arrt immdiat du traitement ainsi
qu'une antibiothrapie spcifique
contient du lactose

Associations (tableau 4.9)


Tableau 4.9*
Associations d'antibiotiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Spiramycine 1,5 M UI,


mtronidazole 250 mg
1 cp. matin, midi et soir
Pendant 6 j pour une
antibiothrapie

Birodogyl cp.
Bi-Missilor cp.

Absolues :
allergie
enfant de moins de 15 ans
Relatives :
disulfirame, alcool et mdicaments contenant
de l'alcool : cf. interactions
viter pendant l'allaitement

Antibioprophylaxie de l'endocardite infectieuse


Cf. chapitre 2.

82

Prescriptions mdicamenteuses

Anxiolytiques (tableau 4.10)


Tableau 4.10*
Anxiolytiques.
DCI, posologie

Spcialit

Hydroxyzine
50 mg en une prise la veille et 2 h avant
le rendez-vous

Atarax 25 mg cp. Allergie


Atarax 100 mg cp. Lies l'effet anticholinergique :
risque de glaucome par fermeAtarax sirop
ture de l'angle
risque de rtention urinaire li
un trouble urtroprostatique
1er trimestre de grossesse,
allaitement

Benzodiazpines

Contre-indications

Diazpam
Valium 2 mg cp.
5 10 mg (en fonction Valium 5 mg cp.
de l'acte envisag et
Valium 10 mg cp.
l'anxit du patient)
la veille et 2 h avant le
rendez-vous
Alprazolam
0,25 0,5 mg (en
fonction de l'acte
envisag et de l'anxit du patient) la
veille et 2 h avant le
rendez-vous

Allergie
Insuffisance respiratoire svre
Syndrome d'apne du sommeil
Insuffisance hpatique svre,
aigu ou chronique (risque de
survenue d'une encphalopathie)
Xanax 0,25 mg cp. Myasthnie
Xanax 0,50 mg cp.

Antimtiques (tableau 4.11)


Tableau 4.11*
Antimtiques.
DCI, posologie

Spcialit

Mtopimazine 7,5 mg Vogalne lyoc.


lyophilisat
7,5 mg lyophilisat
Prvention du rflexe
nauseux : prendre 2
lyoc. 1 h avant le rendezvous
Mtoclopramide 10
mg cp.
Prvention du rflexe
nauseux : 1 cp., 1 h
avant le rendez-vous

Primpran
10 mg cp.

Contre-indications
Allergie
Risque de glaucome angle ferm
Risque de rtention urinaire lie des troubles
urtroprostatiques

Allergie
Dyskinsies tardives dues aux neuroleptiques
Phochromocytome
Hmorragie, obstruction ou perforation gastrointestinale

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

83

Myorelaxants (tableau 4.12)


Tableau 4.12*
Myorelaxants.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Ttrazpam
50 mg
Prendre 50 mg le
soir au coucher

Myolastan
50 mg cp.
Panos 50 mg cp.

Allergie
Insuffisance respiratoire svre
Syndrome d'apne du sommeil
Insuffisance hpatique svre, aigu ou chronique
(risque de survenue d'une encphalopathie)
Myasthnie

Bains de bouche (tableau 4.13)


En 2011, les bains de bouche sont rembourss 15 % par la scurit sociale (vignette
orange).
Tableau 4.13*
Bains de bouche.
DCI

Spcialit

Posologie

Chlorhexidine +
chlorobutanol

ludril
Rembours : flacon de 90 mL

Diluer 15 mL dans un peu d'eau


faire aprs chaque brossage, matin,
midi et soir pendant 1 min
Pendant 1 semaine

Chlorhexidine

Paroex
Rembours : flacon de 300 mL
Prexidine
Rembours : flacon de 200 mL

15 mL utiliser pur pendant 1 min aprs


chaque brossage, matin, midi et soir
Pendant 1 semaine

noxolone

Arthrodont
Non rembours

15 mL utiliser pur pendant 30 s aprs


chaque brossage, matin, midi et soir

Thymol, eucalyptol,
menthol, salicylate
de mthyle

Listerine
Non rembours

Ctylpyridinium
chlorure + chlorobutanol + eugnol

Alodont
Rembours : flacon de 200 mL

Hydrogne
peroxyde solution
35 %

Dentex
Non rembours
u

84
u

DCI

Prescriptions mdicamenteuses

Spcialit

Fluorure de sodium, Fluocaril Bi-Fluore 300 mL


monofluorophosNon rembours
phate de sodium,
fluor 241 ppm
Acide hyaluronique

Gum Aftamed bain de


bouche
Bloxaphte
Non rembours

Posologie
10 mL utiliser pur aprs le brossage pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche l'eau
aprs le bain de bouche
Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans
10 mL utiliser pur aprs le brossage pendant 30 s. Ne pas se rincer la bouche l'eau
aprs le bain de bouche
Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

Soins gingivaux (tableau 4.14)


Les gels sont non rembourss.
Tableau 4.14*
Soins gingivaux.
DCI

Spcialit

Posologie

Salicylate de choline, chlorure de


ctalkonium

Pansoral

Appliquer une noisette de gel sur la


gencive douloureuse en massages
lgers aussi souvent que ncessaire

Produits contenant de
l'acide hyaluronique

Bloxaphte spray
Gum Aftamed gel adulte
Gum Aftamed spray
Hyalugel spray
Geniale gel

Appliquer une noisette de gel (ou pulvriser l'aide du spray) sur l'aphte/
lsion buccale 2 3 fois/j

Homopathie (tableau 4.15)


L'homopathie est un complment aux thrapeutiques usuelles. Doses ou granules
doivent tre prises distance des repas et des prises de menthe et de caf.

Prescriptions mdicamenteuses chez l'adulte

85

Tableau 4.15
Homopathie.
Pathologie

Traitement homopathique

Pousses dentaires

Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 5 j
Chamomilla vulgaris 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 4 5 j

Apprhension, anxit

Gelsemium sempervirens 15 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous
Ignatia amara 7 CH
1 dose la veille au soir et avant le rendez-vous

Avulsion

Soins
Arnica montana 9 CH
propratoires 1 dose par 24 h pendant les 3 jours qui prcdent le rendez-vous
Soins post
opratoires

Arnica montana 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j

Nauses

Ipeca 5 CH
5 granules :
avant les soins ou la prise d'empreintes
3 fois/j aprs la pose de la prothse si le patient en ressent le besoin

Pulpites

Belladona 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 3 j

Traumatisme et suites
opratoires

Arnica montana 9 CH
1 dose prendre le plus rapidement possible aprs le traumatisme
puis
Arnica montana 9 CH
5 granules toutes les 2 h le premier jour, puis 5 granules 3 fois/j jour
pendant 5 j

dmes

Apis mellifica 9 CH
1 dose immdiatement aprs un traumatisme ou une intervention
puis
Apis mellifica 9 CH
5 granules toutes les 2 h le jour mme, puis 5 granules 3 fois/j jusqu'
amlioration

Gingivites

Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j jusqu' amlioration

Alvolites

Arsenicum album 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j en association avec :
Hekla lava 5 CH (non rembours)
5 granules 3 fois/j, pendant 5 j
Puis
Belladonna 5 CH
5 granules 3 fois/j pendant 5 j

86

Prescriptions mdicamenteuses

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant


Rgles de base
Noter l'ge et le poids de l'enfant sur l'ordonnance.
n Donner la prfrence la voie orale, hormis la prescription ventuelle d'antiinflammatoires (suppositoires jusqu' 6 ans).
n viter les formes sches (comprims, glules) avant 6 ans.
n Adapter la posologie au poids de l'enfant : le tableau 4.16 prsente les valeurs
limites des poids (kg) et tailles (cm).
n En cas d'intoxication mdicamenteuse : contacter le centre antipoison.
n Vrifier la possibilit de prise le midi (crche, cole).
n

Remarque
Une cuillre caf = 5 mL.
Une cuillre soupe = 15 mL.

n
n

Tableau 4.16
Valeurs limites des poids (kg) et tailles (cm) en fonction de l'ge.
6 ans
Garon
Fille

8 ans

10 ans

12 ans

Poids (kg)

1525

1831

2239

24,548

Taille (cm)

104123

115136

125146

133160

Poids (kg)

1423

1729

2138

2550

Taille (cm)

103125

115138

127151

141166

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

87

Antalgiques (tableau 4.17)


Tableau 4.17*
Antalgiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Doliprane Solution buvable 2,4 %


Remplir le systme doseur en fonction
du poids de l'enfant
Dose renouveler si besoin au bout
de 6 heures
Ne pas dpasser 4 prises par 24 h
(Ce mdicament ne contient pas de sucre)
Efferalgan pdiatrique solution
buvable
Cf. Doliprane solution buvable
(Ce mdicament contient du sucre)
Efferalgan 80 mg poudre orale
(de 3 mois 1 an), 150 mg poudre orale
(de 1 5 ans)
Efferalgan 80, 150, 300 mg
suppositoire scable
Doliprane 100, 150, 200, 300 mg
poudre orale
Doliprane 100, 150, 200, 300 mg
suppositoire scable

Allergie
Insuffisance hpatocellulaire
Suppositoire : antcdent
rcent de rectite, d'anite
ou de rectorragie

Codenfan sirop
Flacon de 200 mL avec cuillre mesure
gradue de 1 15 mg de codine
Il est recommand d'initier le
traitement 0,5 mg/kg par prise.
En cas de douleur plus intense, la dose
peut tre porte 0,75 mg/kg
ou 1 mg/kg toutes les 6 h, voire toutes
les 4 h (sans dpasser 6 prises/j)
titre d'exemple, pour un enfant
de 10 kg :
la dose administrer initialement
est de 5 mg/prise
en cas de douleur intense, la dose
peut tre porte 7 mg/prise
ne pas dpasser 10 mg/prise,
sans dpasser 6 prises/j (soit 60 mg/j)

Enfant de moins de 1 an,


en raison de l'absence
de donnes
Allergie
Crise d'asthme
Insuffisance respiratoire
svre
Agonisteantagoniste
morphinique (nalbuphine,
buprnorphine, pentazocine) :
cf. interactions

Palier 1
Paractamol
50 60 mg/kg/24 h
en 4 ou 6 prises, soit
environ 10 mg/kg
toutes les 4 6 h

Palier 2
Codine 1 mg/mL
2 4 mg/kg/24 h
soit 0,5 0,75 mL/kg
4 fois/j
Respecter 6 h entre
chaque prise
utiliser en association ou alternance du
paractamol

88
u

Prescriptions mdicamenteuses

DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Codine (20 mg) +


paractamol (400 mg)
Codine : 2 4 mg/
kg/24 h
Dose max. : 1 mg/kg/
prise et de 6 mg/kg/j
Paractamol : 50
60 mg/kg/24 h
Dose max. : 80 mg/
kg/j chez l'enfant de
moins de 37 kg et 3 g/j
chez le grand enfant
au-del de 38 kg
En 4 ou 6 prises
espaces d'au moins
4 h et de prfrence
de 6 h

Codoliprane enfant cp.


14 15 kg ( partir de 6 ans) : 1 demicp. par prise renouveler si besoin au
bout de 6 h sans dpasser 4 demi-cp./j
16 20 kg (de 6 7 ans) : 1 demi-cp.
par prise renouveler si besoin au bout
de 4 h sans dpasser 4 demi-cp./j
21 30 kg (de 6 11 ans) : 1 cp.
par prise renouveler si besoin au bout
de 6 h sans dpasser 4 cp./j
31 40 kg (de 10 13 ans) : 1 cp.
par prise, prise renouveler si besoin
au bout de 4 h sans dpasser 6 cp./j
De plus de 41 kg (>12 ans) : 1 cp. par
prise renouveler si besoin au bout de
4 h, ou ventuellement 2 cp. en cas de
douleur svre, sans dpasser 6 cp./j

Enfant de moins de 6 ans ou


de moins de 14 kg
Allergie
Insuffisance hpatocellulaire
Asthme et insuffisance respiratoire (en raison de la prsence de codine)

Anti-inflammatoires
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS) (tableau 4.18)
Tableau 4.18*
Anti-inflammatoires non strodiens (AINS)
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Ibuprofne
20 30 mg/kg/24 h en
3 4 prises
Respecter 6 h entre
chaque prise

Advil enfant et nourrisson


suspension buvable 20 mg/mL
(Contient du sucre)
Nureflex suspension buvable
20 mg/mL
(Ne contient pas de sucre)
Pour enfant de 3 mois 12 ans :
Remplir le systme doseur
en fonction du poids de l'enfant
Dose renouveler si besoin
au bout de 6 h
Ne pas dpasser 4 prises/24 h
Cp. pour enfant de 6 12 ans :
Advil 100 mg cp.
Advil 200 mg cp.
Nureflex 200 mg cp.

Allergie ou asthme
clenchs par la prise
d
d'AINS, l'aspirine
Ulcre gastroduodnal
en volution
Insuffisance hpatocellulaire
svre
Insuffisance rnale svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle dissmine
Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
etallaitement

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

DCI, posologie

Spcialit

Morniflumate 400 mg
Nifluril 400 mg suppositoire
suppositoire
De 6 30 mois : 1 demi-suppositoire, soit 200 mg, 2 fois/j
De 30 mois 4 ans : 1 suppositoire soit
400 mg/10 kg de poids/j
Sans dpasser
3 suppositoires/j
Ne pas dpasser 4 5 j

89

Contre-indications
Ibuprofne :
lupus rythmateux
forme comprim : enfant
de moins de 6 ans
Morniflumate :
antcdents rcents de
rectites ou de rectorragies
enfant de moins de 6 mois

Acide niflumique 250 mg gl.


partir de 12 ans
2 3 glules/24 h, soit 500
750 mg d'acide niflumique/24 h
Pendant les repas

Nifluril 250 mg gl.

Antcdents d'allergie
ou d'asthme dclenchs
par les AINS, l'aspirine
Ulcre gastroduodnal
en volution
Insuffisance hpatocellulaire
svre
Insuffisance rnale svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle
Enfant de moins de 12 ans
Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
etallaitement

Acide tiaprofnique
10 mg/kg/24 h en 2 3
prises
Sans dpasser 300 mg/j
100 mg : pour les enfants
de plus de 15 kg (soit environ
4 ans)
200 mg : pour les enfants
de plus de 20 kg (soit environ
6 ans)

Surgam 100 mg, 200 mg cp.


Flanid 200 mg cp.

Antcdents d'allergie ou
d'asthme dclenchs par les
AINS, l'aspirine
Ulcre gastroduodnal en
volution
Insuffisance hpatocellulaire
svre
Insuffisance rnale svre
Insuffisance cardiaque svre
non contrle
Grossesse (au 1er trimestre et
formellement au 3e trimestre)
etallaitement

90

Prescriptions mdicamenteuses

Antibiotiques
Btalactamines (tableau 4.19)
Tableau 4.19*
Btalactamines.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Amoxicilline
Enfants de moins
de 30 mois: 50 100 mg/
kg/24 h en 3 prises
espaces de 8 h
Enfants de plus de
30 mois: 25 50 mg/kg/
24 h en 2 ou mieux 3 prises
Sans dpasser 3 g/24 h
Pendant 6 j

Clamoxyl
Poudre pour suspension buvable
500 mg/5 mL, 250 mg/5 mL
et 125 mg/5 mL
Se prsente sous la forme d'un flacon
correspondant 60 mL de suspension
reconstitue (soit 12 cuillres mesure
de 5 mL) avec cuillre mesure gradue
2,5 mL et 5 mL, botes unitaires

Amoxicilline 100 mg
+ acide clavulanique
12,5 mg
80 mg/kg/24 h en 2 ou
3 prises
Sans dpasser 3 g/24 h
Pendant 6 j

Augmentin enfant et nourrisson


Poudre pour suspension buvable enfant :
100 mg/12,5 mg/mL (en flacon : l'administration se fait avec la seringue gradue
en kg de poids corporel). Le poids indiqu
sur la seringue correspond la dose pour
une prise
Poudre pour suspension buvable enfant :
500 mg/62,5 mg sachets dose
Poudre pour suspension buvable nourrisson 250 mg/31,25 mg sachets dose

Absolues :
allergie aux antibiotiques de la famille des
btalactamines
phnylctonurie,
en raison de la prsence
d'aspartam (comprim
dispersible et poudre pour suspension
buvable)
antcdent
d'atteinte hpatique
lie l'association
amoxicillineacide
clavulanique
(Augmentin)
Relatives :
mthotrexate
(antimtabolite) :
cf. interactions

Imidazols (tableau 4.20)


Tableau 4.20*
Imidazols.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Mtronidazole
20 30 mg/kg/
24 h en 2 ou 3 prises
Pendant 6 j

Flagyl 4 % suspension
buvable avec cuillre mesure
de 5 mL
(125 mg par cuillre mesure)
Flagyl 250 mg, 500 mgcp.
( ne pas utiliser chez les
enfants de moins de 6 ans)

Absolues :
allergie
enfant de moins de 6 ans, en raison
de la forme pharmaceutique (pour la forme
comprim)
Relatives :
disulfirame (dsintoxication alcoolique)
ou alcool : cf. interactions

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

91

Macrolides (tableau 4.21)


Tableau 4.21*
Macrolides.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Azithromycine
20 mg/kg/24 h en 1 prise
journalire
Pendant 3 j
Sans dpasser la posologie adulte
(500 mg/j)

Zithromax 40 mg/mL enfant


poudre pour suspension buvable
Se prsente sous forme d'un
flacon complter avec de l'eau,
avec systme doseur
La dose par prise est indique,
en fonction du poids de l'enfant,
sur le corps de la seringue, en kg
Le poids indiqu correspond
la dose pour une prise

Josamycine
50 mg/kg/24 h en 2 prises
journalires
Pendant 6 j

Josacine granuls pour suspension buvable :


125 mg/5 mL (nourrisson
jusqu' 5 kg)
250 mg/5 mL (enfant de 5
20 kg)
500 mg/5 mL (enfant de 10
40 kg)
Prsent sous la forme d'un flacon
correspondant 60 mL de solution reconstitue avec seringue
de 5 mL gradue en kg de poids
corporel

Spiramycine
Cp. enfant (comprim 1,5 M UI) :
1,5 3 M UI/10 kg de poids/j, en 2
3 prises
Sirop : la posologie chez le nourrisson et l'enfant est de 150 000
300000 Ul/kg/j, soit en pratique
jusqu' 10 kg, 2 4 cuillres mesure
375000 Ul, en 2 ou 3 prises
Pendant 6 j

Rovamycine, cp. 1,5 M UI


Rovamycine, sirop 0,375 M
UI/5 mL
(Sirop : la cuillre mesure fournie
est gradue 5 mL et contient
375000 Ul de principe actif )

Absolues :
allergie aux antibiotiques de la famille
des macrolides
association aux alcalodes de l'ergot de
seigle (antimigraineux);
exemple : dihydroergotamine, ergotamine
Relatives :
agonistes dopaminergiques (bromocriptine, cabergoline,
pergolide) :
cf. interactions
viter pendant la
grossesse
et l'allaitement
Josacine :
poudre :
phnylctonurie
granuls : hypersensibilit ou intolrance
au gluten

92

Prescriptions mdicamenteuses

Lincosanides (tableau 4.22)


Tableau 4.22*
Lincosanides.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Clindamycine
En antibiothrapie :
Pour enfant de plus de
6 ans : 8 25 mg/kg/24 h
en 3 ou 4 prises, pendant 6 j
En prophylaxie : 15 mg/kg
1 h avant le geste

Dalacine 300 mg
ou 150 mg gl.

Allergie
Allaitement (cf. grossesse/allaitement)
Mise en garde :
des diarrhes dues une colite
pseudo-membraneuse peuvent survenir
pendant ou aprs le traitement. De telles
diarrhes imposent l'arrt immdiat
du traitement ainsi qu'une antibiothrapie
spcifique
contient du lactose
Enfant de moins de 6 ans (car glules)

Associations (tableau 4.23)


Tableau 4.23*
Associations d'antibiotiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Spiramycine (750000 UI)


+ mtronidazole (125 mg)
cp.
De 6 10 ans : 2 cp./j
De 10 15 ans : 3 cp./j
Pendant 6 j

Rodogyl cp.
Misilor cp.

Absolues :
allergie
enfant de moins de 15 ans
enfant de moins de 6 ans en raison
de la forme pharmaceutique
Relatives :
disulfirame, alcool et mdicaments
contenant de l'alcool : cf. interactions
viter pendant l'allaitement

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

93

Anxiolytiques (tableau 4.24)


Tableau 4.24*
Anxiolytiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Hydroxyzine
Pour le traitement de
l'anxit avant un
rendez-vous : 0,5 1 mg/
kg/24 h
En une prise, 1 h avant
le rendez-vous
Molcule privilgier

Atarax sirop
La quantit de sirop
est mesure l'aide
de la seringue pour
administration
orale, gradue de
0,25 mL en 0,25 mL
1 mL = 2 mg
Atarax 25 mg cp.
partir de 6 ans

Allergie
Lies l'effet anticholinergique :
risque de glaucome par fermeture
de l'angle
risque de rtention urinaire lie
un trouble urtroprostatique
Grossesse au 1er trimestre etallaitement

Diazpam
0,2 mg/kg/24 h
En une prise, 1 h avant
le rendez-vous
L'utilisation chez l'enfant
doit rester exceptionnelle

Valium solution
buvable 1 %
flacon comptegouttes de 20 mL
10 mg = 1 mL =
30gouttes

Allergie
Insuffisance respiratoire svre
Syndrome d'apne du sommeil
Insuffisance hpatique svre, aigu ou chronique
(risque de survenue d'une encphalopathie)
Myasthnie

Antimtiques (tableau 4.25)


Tableau 4.25*
Antimtiques.
DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Mtopimazine, solution buvable 0,1 % :


Nourrisson et enfant :
enfant de plus de 15 kg : la posologie est
de 2,5 5 mg par prise, soit 1/2 1 cuillre
caf par prise, au maximum 3 fois/j
Adolescent (plus de 12 ans) :
la posologie est de 5 10 mg par prise,
soit 1 2 cuillres caf par prise, au maximum 3 fois/j (soit au maximum 30 mg/j)
Prvention des rflexes nauseux : 1
dose, 1 h avant le rendez-vous
7,5 mg lyophilisat :
Enfant (de 6 12 ans) : 7,5 15 mg/j, soit
1 2 lyophilisats oraux/j.
Prvention des rflexes nauseux :
1lyoc., 1 h avant le rendez-vous

Vogalne solution
buvable 0,1 %
(flacon de 150 mL
+ seringue pour
administration orale
gradue en kg de
poids de l'enfant)
Vogalne 7,5 mg
lyophilisat

Risque de glaucome angle


ferm
Risque de rtention urinaire li des troubles
urtroprostatiques

94
u

Prescriptions mdicamenteuses

DCI, posologie

Spcialit

Contre-indications

Mtoclopramide solution buvable


2,6 mg/mL
Prvention des rflexes nauseux :
0,1 mg/kg, soit 1 goutte/kg, 1 h avant
lerendez-vous

Primpran 2,6 mg/


mL enfant solution
buvable en gouttes
(1 goutte
=0,1 mg de
mtoclopramide)

Allergie
Hmorragie, obstruction ou
perforation gastro-intestinale
Dyskinsies tardives dues
aux neuroleptiques
Phochromocytome

Bains de bouche et soins gingivaux


n

Bains de bouche (tableau 4.26) viter tant que l'enfant ne sait pas cracher.

Tableau 4.26
Bains de bouche.
DCI

Spcialit

Posologie

Chlorhexidine

Paroex
Prexidine

15 mL utiliser pure, non dilu pendant 30 s aprs


chaque brossage, matin, midi et soir
Pendant 1 semaine

Fluorure de sodium,
monofluorophosphate de sodium,
fluor 241 ppm

Fluocaril
Bi-Fluore
300 mL

10 mL utiliser pur aprs le brossage pendant 30 s.


Ne pas se rincer la bouche l'eau aprs le bain de
bouche
Chez l'adulte et l'enfant de plus de 10 ans

Soins gingivaux (tableau 4.27).

Tableau 4.27
Soins gingivaux.
DCI*

Spcialit*

Posologie*

Amyline

Dolodent

Aprs 30 mois
2 3 applications/j sur la gencive
douloureuse en massant doucement

-escine

Flogencyl

Aprs 30 mois
5 applications/j sur la gencive
douloureuse en massant doucement

Camomille, guimauve,
safran

Pansoral premires dents Appliquer une noisette de gel sur la


gencive douloureuse en massages lgers
aussi souvent que ncessaire

Camomille,
sucralfate, chlorure
de ctalkonium

Pansoral junior et
orthodontie

Appliquer une noisette de gel sur la


gencive douloureuse en massages lgers
aussi souvent que ncessaire

Produit contenant
de l'acide hyaluronique

Bloxaphte gel junior


Gum Aftamed gel enfant

Appliquer une noisette de gel sur aphte/


lsion buccale, 2 3 fois/j

Prescriptions mdicamenteuses chez l'enfant

95

Homopathie
Cf. prescriptions chez l'adulte (posologie identique), p. 85.
Pour en savoir plus
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. La prescription des antibiotiques en odontologie et stomatologie : prescrire mieux. Afssaps.
Dictionnaire Vidal. Vidal; 2010.
Haute Autorit de sant. Prvention et traitement de la douleur postopratoire en chirurgie buccale.
Recommandations 2005 HAS2005.
Haute Autorit de sant. Recommandations pour la pratique clinique. Prvention et traitement de la
douleur postopratoire en chirurgie buccale. HAS; novembre 2005.
Hego J. L'homopathie en pratique odonto-stomatologique. ditions Boiron.
Socit francophone de mdecine buccale et chirurgie buccale. Recommandations pour la prescription des
anti-inflammatoires en chirurgie buccale chez l'adulte. Mdecine Buccale Chirurgie Buccale 2008; 14(3).

intentionally left blank

CHAPITRE

5
Parodontologie
Avec la collaboration de R. Da Costa Noble et P.-M. Verdalle

Plan du chapitre
Rappels
Classification des maladies parodontales
Traitement des parodontites
Attelles de contention
Thrapeutiques correctrices
Chirurgie plastique parodontale
Sutures

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

98

Parodontologie

Rappels
Structures parodontales (Figure5.1)

Fig.5.1
Structures parodontales.

Notion d'espace biologique (Figure5.2)

Fig.5.2
Espace biologique d'aprs Gargiulo (1961).

99

Rappels

Micro-organismes de la plaque (Tableau 5.1)


Tableau 5.1
Micro-organismes du biofilm de la plaque et de la plaque non adhrente*.
Gram positif
Procaryotes Anarobes facultatifs
Cocci

Gram ngatif
Anarobes stricts

Streptocoques
Peptostreptocoque
S. anginosus (S. milleri), P. micro
S. mutans, S. anguis,
S.oralis, S. mitis,
S.intermedius
Peptocoque

Actinomyces
Eubacterium
Bacilles
(Btonnets) A. naelundii, A. viscosus, E. nodatum, E.saburreum,
A. odonolyticus, Aisraelii E.timidum, E.brachy,
E.alactolyticum

Anarobes
facultatifs

Anarobes strits

Neisseria

Veillonella
V. parvula

Branhamella
Actinobacillus Porphyromonas
Aggregatibacter P. gingivalis
actinomycetem- P. endodontalis
comitans
Capnocytophaga
C. ochracea
C. gingivalis
C. sputigena

Prevotella
P. intermedia,
P. nigrescens,
P.melaninogenica,
P.denticola,
P. loescheii, P.oris,
P. oralis

Rothia
R. dentocariosa

Campylobacter
C. rectus,
C. curvus,
C. showae

Bacterodes
Tannella forsythensis
(Tannerella forsythia)
B. gracilis

Lactobacillus
L. oris, L. acidophilus,
L. salivarius, L. buccalis

Eikenella
E. corrodens

Fusobacterium
F. nucleatum
F. periodonticum

Haemophilus
H. aphrophilus
H. segnis

Selenomonas
S. sputigena, S. noxia

Propionibacterium

Bifidobacterium
B. dentium

Spirochtes et mycoplasmes

Mycoplasma
M. orale, M. salivarium, M. hominis

Eucaryotes Candida
C. albicans

Entamoeba

Spirochtes
de la GUNA
Treponema sp.
T. denticola
T.vincentii
T. socranskii
T. pectinovorum

Trichomonas

Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

100

Parodontologie

Bactries pathognes de la maladie parodontale :


dveloppement de complexes
Bactries pathognes de la maladie parodontale :
n Aggregatibacter actinomycetemcomitans;
n complexe rouge :
l Porphyromonas gingivalis,
l Tannerella forsythia,
l Treponema denticola;
n complexe orange :
l Fusobacterium nucleatum ssp.,
l Prevotella intermedia;
n Campylobacter rectus;
n Eubacterium nodatum;
n Treponema sp.;
n streptocoques intermedius;
n Prevotella nigrescens;
n peptostreptocoque micros;
n Fusobacterium nucleatum;
n Eubacterium sp.;
n Eikenella corrodens.
En fonction de la rponse de l'hte, des facteurs de risque, de la nourriture disposition et des interactions bactriennes, diffrents agrgats se dveloppent conduisant soit Aggregatibacter actinomycetemcomitans (A D), soit au complexe rouge
(AG) (figure5.3).

Fig.5.3
Dveloppement de complexes.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

Rappels

101

Classifications utilises en parodontologie


Classification des types de parodonte : classification de Maynard et Wilson
n Type I : hauteur de tissu kratinis suffisante (environ 3 5 mm) et parodonte
pais (gencive et os alvolaire sous-jacent).
n Type II : hauteur de tissu kratinis rduite (infrieure 2 mm) mais paisseur
raisonnable.
n Type III : hauteur de tissu kratinis normale mais os alvolaire fin (racines dentaires prominentes).
n Type IV : hauteur de tissu kratinis rduite et procs alvolaire fin (figure5.4).

Fig.5.4
Classification de Maynard et Wilson.

Classification des rcessions : classification de Miller


Classe I : rcession du tissu marginal ne dpassant pas la JMG; pas de perte des
tissus parodontaux proximaux.
n Classe II : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la JMG; pas de
perte des tissus parodontaux proximaux.
n Classe III : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la JMG associe
une perte des tissus parodontaux proximaux ou une malposition d'une ou plusieurs dents.
n Classe IV : rcession du tissu marginal atteignant ou dpassant la JMG. La perte
des tissus parodontaux proximaux et/ou la ou les malpositions sont trs importantes (figure5.5).
n

Fig.5.5
Classification de Miller.

102

Parodontologie

Classification des atteintes de furcations de Lindhe


Degr 1 : perte horizontale des tissus de soutien ne dpassant pas 1/3 de la largeur de la dent.
n Degr 2 : perte horizontale des tissus de soutien dpassant 1/3 de la largeur de
la dent, mais n'atteignant pas la largeur totale de l'espace interradiculaire.
n Degr 3 : destruction horizontale de part en part des tissus de soutien au
niveau de l'espace interradiculaire (figure5.6).
n

Fig.5.6
Classifications des atteintes de furcation de Lindhe.

Classification des mobilits dentaires de Mlheman


n
n
n
n
n

0 : ankylose.
1 : mobilit physiologique perceptible entre deux doigts.
2 : mobilit transversale visible l'il nu infrieure 1 mm.
3 : mobilit transversale suprieure 1 mm.
4 : mobilit axiale et transversale.

tiologies :
n maladie parodontale;
n traumatisme;
n traumatisme occlusal;
n parodontite apicale.

Indice de plaque de Lo et Silness


Degr 0 : pas de plaque.
Degr 1 : mince film de plaque au contact de la gencive marginale visible seulement aprs exploration la sonde.
n Degr 2 : accumulation modre de plaque au contact de la gencive marginale;
pas de plaque dans les espaces interdentaires; dpts visibles l'il nu.
n Degr 3 : grande accumulation de plaque au contact de la gencive marginale;
prsence de plaque dans les espaces interdentaires (figure5.7).
n
n

Rappels

103

Fig.5.7
Indice de plaque de Silness et Lo.

Indice d'inflammation gingivale de Silness et Lo


0 : aucun signe d'inflammation.
n 1 : lgre inflammation, lgre modification de couleur, faible modification de la
surface, absence de saignement.
n 2 : inflammation modre, rougeur, gonflement, saignement au sondage et la
pression.
n 3 : forte inflammation, rougeur et gonflement important, tendance au saignement spontan, ventuellement ulcration.
n

Classification des lsions osseuses


Poches supra-osseuses
Elles correspondent une perte osseuse horizontale (figure5.8).
Dans ce type de lsion, on ne peut esprer re-gagner l'os perdu.

Fig.5.8
Perte osseuse horizontale.
Source : P.-M. Verdalle.

Poches infra-osseuses
Elles correspondent une perte osseuse verticale, oblique : position plus profonde de
la poche apicalement par rapport l'os (figure5.9).

104

Parodontologie

Fig.5.9
Perte osseuse verticale.
Source : P.-M. Verdalle.

Elles signent gnralement des lsions en cours d'activit.


On distingue (figure5.10) :
n poche osseuse trois parois dlimite par une paroi dentaire et trois parois
osseuses (A);
n poche osseuse deux parois, cratre interdentaire dlimit par deux parois
dentaires et deux parois osseuses, une vestibulaire, une linguale (B);
n poche osseuse une paroi dlimite par deux parois dentaires et une paroi
osseuse, vestibulaire ou linguale, et des tissus mous (C);
n poche osseuse combine, dfaut en forme de cl dlimit par plusieurs parois
d'une dent et de l'os. Le dfaut entoure la dent (D).

Fig.5.10
Perte osseuse et nombre de parois.
Source : figure modifie d'aprs Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

Dans ce type de lsion, on peut esprer re-gagner l'os perdu, en utilisant des techniques de rgnration tissulaire guide (RTG).

Rappels

105

Notion de profondeur de sondage (profondeur de poche)


et de perte d'attache (Encadr 5.1)
Profondeur de sondage (profondeur de poche) = distance marge gingivale au
fond de la poche.
n Perte d'attache : elle correspond la distance jonction mailcment/fond de
poche (elle ne tient donc pas compte des pseudo-poches ou rcessions).
n

Encadr 5.1

Exemples de mesure de profondeur de poche et de perte


d'attache (figure5.11)
La profondeur de sondage de 6 mm ne rvle rien sur la perte d'attache (PA) ni sur l'attache
restante (traits bleus) : une PA de 6 mm est plus grave sur une racine courte.
A profondeur de poche de 6 mm pseudo-poche de 3 mm = PA de 3 mm.
B profondeur de poche de 6 mm = PA de 6 mm.
C rcession de 3 mm + profondeur de poche de 6 mm = PA de 9 mm.

Fig.5.11
Notion de profondeur de sondage.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

106

Parodontologie

Influence de la distance point de contactcrte osseuse


sur la prsence de la papille (tarnow, 1992)
Distance point de contact crte osseuse :
n 5 mm : prsence de la papille dans quasiment 100 % des cas;
n = 6 mm : papille prsente dans 56 % des cas;
n 7 mm : papille prsente dans 27 % des cas ou moins.

Classification des maladies parodontales


Elle a t propose en 1999 lors d'une confrence de consensus mondiale6.
Contrairement l'ancienne classification qui tenait compte de l'ge des patients
atteints, celle-ci se rfre plutt aux formes cliniques des lsions rencontres.

Maladies gingivalesgingivopathies
n

Signes cliniques :
l saignements au sondage, rougeurs;
l dme et hyperplasie;
l ulcration.
volution, on distingue :
l la gingivite lgre : rougeurs et gonflements localiss peine perceptibles,
perte de l'aspect granit par endroits et saignement faible;
l la gingivite modre : rougeurs nettes, dme, saignement et perte de l'aspect granit (figure5.12);
l la gingivite svre : rougeurs prononces, dme et hyperplasie, saignement important au sondage et spontan.

Fig.5.12
Gingivite modre.
Source : P.-M. Verdalle.

6 Annals of Periodontology; 1999.

Classification des maladies parodontales

107

n Traitement : hygine buccale (ex. : utilisation de bicarbonate et eau oxygne pendant 1 semaine avec bains de bouche), limination de la plaque et du
tartre.

On distingue deux grands groupes : les maladies gingivales induites par la plaque et
les lsions gingivales non induites par la plaque.

Maladies gingivales induites par la plaque


Elles regroupent :
n les gingivites dues exclusivement la plaque;
n les gingivites modifies par des facteurs systmiques :
l endocrinien : gingivite pubertaire, gravidique, menstruelle et intermenstruelle, diabtique,
l troubles de la crase sanguine : associs une leucmie, autre;
n les gingivites et hyperplasie d'origine mdicamenteuse. Exemples :
l phnytone utilise dans le traitement de l'pilepsie,
l dihydropyridine (nifdipine, nitrendipine), inhibiteur calcique utilis dans de
nombreuses pathologies cardiaques et pour l'HTA,
l ciclosporine : immunosuppresseur;
n les gingivites modifies par la malnutrition.

Lsions gingivales non induites par la plaque


Elles regroupent :
n les maladies gingivales avec tiologie bactrienne spcifique;
n les maladies gingivales d'origine virale;
n les maladies gingivales d'origine mycotique;
n les maladies gingivales d'origine gntique;
n les manifestations gingivales de maladies systmiques :
l atteintes mucocutanes : lichen plan, pemphigus, rythmes, lupus,
l ractions allergiques;
n les lsions traumatiques chimiques, mcaniques et thermiques;
n la raction des corps trangers;
n autres.
Ces pathologies peuvent coexister avec une gingivite provoque par la plaque.
Leur traitement est parfois difficile avec des rsultats alatoires ncessitant souvent
l'intervention d'un spcialiste.

108

Parodontologie

Parodontite chronique
n
n
n

Dveloppement progressif entre 30 et 40 ans environ.


Progression lente chronique.
Les phases d'exacerbation n'apparaissent qu' intervalles espacs.

La classification se fait en fonction de l'tendue de la lsion et de son degr de


svrit.

tendue
Parodontite chronique localise : affecte moins de 30 % des sites dentaires.
Parodontite chronique gnralise : affecte plus de 30 % des sites dentaires
(figure5.13).

n
n

Fig.5.13
Parodontite chronique gnralise (modre).
Source : P.-M. Verdalle.

Degrs de svrit
Ils sont fonction de la perte d'attache clinique :
n dbutant 12 mm;
n modr 34 mm;
n svre 5 mm ou plus.

Traitement
Motivation l'hygine, dtartrage, reprise des reconstitutions dbordantes.
Thrapeutique initiale : surfaage radiculaire non chirurgical (pas de traitement
antibiotique).
n Rvaluation et surfaage chirurgical si ncessaire.
n
n

Classification des maladies parodontales

109

Parodontite agressive
n
n
n
n
n

Dbut prcoce.
Moins frquente que la parodontite chronique.
Gnralement diagnostique entre 20 et 30 ans.
Femmes plus atteintes que les hommes.
Elle prsente des stades aigus et chroniques.

La classification se fait en fonction de l'tendue de la lsion et de son degr de


svrit.

tendue
Parodontite chronique localise : affecte moins de 30 % des sites dentaires.
Parodontite chronique gnralise : affecte plus de 30 % des sites dentaires
(figure5.14).

n
n

Fig.5.14
Parodontite agressive gnralise (svre).
Source : P.-M. Verdalle.

Degrs de svrit
Ils sont fonction de la perte d'attache clinique :
n dbutant 12 mm;
n modr 34 mm;
n svre 5 mm ou plus.

Traitement
Motivation l'hygine, dtartrage, reprise des reconstitutions dbordantes.
Thrapeutique initiale : surfaage radiculaire non chirurgical avec administration
simultane de mtronidazole et d'amoxicilline.
n Rvaluation et surfaage chirurgical si ncessaire.
n
n

110

Parodontologie

Parodontite en tant que manifestation d'une maladie


systmique
Elle est associe :
n des dysfonctionnements hmatologiques :
l neutropnie acquise,
l leucmie,
l autres;
n des maladies gntiques :
l extrmement rare,
l apparaissant lors de l'ruption des dents dciduales,
l progression rapide et la plupart du temps gnralise,
l la forme localise peut tre stoppe par une thrapie mcanique combine
aux antibiotiques,
l la forme gnralise semble toujours tre largement rsistante des thra
pies;
n d'autres maladies systmiques.

Maladies parodontales ncrosantes aigus


Gingivite ncrosante aigu (GNA) = gingivite ulcroncrotique (GUN)
n

Signes cliniques :
l destruction ( dcapitation) des papilles et prsence d'un enduit blanchtre
pseudo-membraneux (ncrose) (figure5.15);

Fig.5.15
Gingivite ncrosante aigu.
Source : P.-M. Verdalle.

Classification des maladies parodontales

111

halitose;
douleurs spontanes trs vives;
l saignementsulcrations.
n Traitement, prescription :
l assainissement supragingival dlicat, voire simple nettoyage avec une compresse imprgne d'une solution antiseptique en urgence;
l prescription d'antibiotiques (association amoxicillinemtronidazole) + antalgiques + bain de bouche;
l motivation l'hygine (brosse dent postchirugicale);
l sances suivantes : limination de la plaque et du tartre.
n Examen complmentaire : bilan NFS, plaquette et srologie VIH en l'absence de
cause locale.
l
l

Parodontite ncrosante aigu (PNA) = parodontique


ulcroncrotique (PUN)
Similaire la GNA mais avec perte d'attache et perte osseuse (figure5.16).
Traitement et prescription identique avec limination de la plaque et du tartre
supra- et sous-gingival.
n Prescription d'un bilan biologique obligatoire pour les PNA (bilan NFS, plaquette
et srologie VIH), qui rvle ncessairement une faiblesse des dfenses de l'hte
(patient immunodprim, VIH).
n
n

Fig.5.16
Parodontie ncrosante aigu.
Source : P.-M. Verdalle.

112

Parodontologie

Abcs
n
n
n

Gingival.
Parodontal.
Pricoronaire.

Traitement : freinage par la marge gingivale, nettoyage de la zone et prescription


d'antalgiques et bains de bouche.

Lsions endo-parodontales ou paro-endodontiques


n Dans ce type de lsion, les tests de sensibilit sont ngatifs, et le sondage rvle
en gnral une perte d'attache qui rejoint la lsion endodontique (jusqu' l'apex ou
jusqu' la furcation selon le cas).
n L'origine peut tre multiple : lsion endodontique initiale, lsion parodontale initiale ou lsion endodontique et parodontale combine.
n La lsion parodontale se prsente sous forme d'un dfaut infra-osseux.

Dans tous les cas, le traitement se ralise en deux temps dans l'ordre suivant :
n traitement endodontique (avec ou sans temporisation selon les cas);
n traitement parodontal : surfaage.
Une chirurgie correctrice peut tre envisage dans un troisime temps pour corriger la
lsion aprs assainissement (RTG) (figure5.17).

Fig.5.17
Traitement d'une lsion endo-parodontale par traitement endodontique de 21,
RTG et contrle 6 mois.

Classification des maladies parodontales

113

Attention
Elles sont diffrencier des lsions parodontales profondes o le test de sensibilit est toujours positif. Dans ces cas-l, il n'est ralis qu'un traitement
parodontal.

Malformations ou dformations
et conditions acquises
n Facteurs favorisant la maladie parodontale d'origine dentaire : anatomie
dentaire, radiculaire, fractures radiculaires ou rsorptions.
n Problmes mucogingivaux des zones dentes : rcessions, manque en gencive kratinise, freins, insertions musculaires, vestibule peu profond, excs de gencive, couleur anormale.
n Problmes mucogingivaux des zones dentes : faible hauteur horizontale
ou verticale des crtes osseuses, manque en gencive kratinise, freins, insertions
musculaires, vestibule peu profond, excs de gencive, couleur anormale.
n Traumatismes occlusaux : primaire et secondaire.

Synthse
Cette classification peut tre rsume de la faon suivante :
maladies gingivales (lies la plaque ou non);
parodontites chroniques (localises/gnralises);
parodontites agressives (localises/gnralises);
parodontites associes des maladies gnrales :
dsordres hmatologiques,
dsordres gntiques,
non spcifies;
maladies parodontales ncrosantes;
abcs parodontaux;
lsions endo-parodontales ou paro-endodontiques;
anomalies parodontales et conditions acquises.

114

Parodontologie

Traitement des parodontites


Planification du traitement parodontal (Figure5.18)
Sance 1 : Examen clinique, motivation lhygine

Sance 2 : Dtartrage + statut radiologique


(avec angulateur) + contrle motivation

Sance 3 : Charting parodontal + contrle motivation


Si motivation O.K., programmer le surfaage

Sance 4 : Surfaage antibiotiques

Sance 5 : Rvaluation 2 mois

Phase chirurgicale :
Lambeaux de Widman modifiLEA

Maintenance
Phase correctrice :
Chirurgie mucogingivale
Chirurgie de comblement osseux

Rvaluation 2 mois

Fig.5.18
Planification du traitement parodontal.
Source : P.-M. Verdalle.

Traitement des parodontites

115

Sance 1 : prparation parodontale


Motivation l'hygine
Elle fait partie intgrante du traitement.
Le patient doit prendre conscience qu'il est acteur principal de son traitement
(encadr 5.2).
n Pour obtenir sa coopration, il est important de russir responsabiliser le patient
sans pour autant le faire culpabiliser.
n l'issue des sances de motivation, le patient doit :
l avoir conscience que ses mthodes de brossage n'taient pas adaptes;
l savoir ce qu'est le sulcus et qu'il reprsente la zone sur laquelle il peut et doit
intervenir;
l avoir conscience de la ncessit d'instruments particuliers et de techniques
particulires, notamment pour nettoyer les zones interdentaires;
l avoir conscience de la ncessit de matriser parfaitement ces nouvelles techniques avant de dbuter tout type de traitement.
n
n

Encadr 5.2

Protocole parodontal
1. Effectuer un premier brossage classique avec une brosse dents souple (Mridol,
Elmex Sensitive, Inava sensitive) : mouvement circulaire, insister dans la rgion des incisives infrieures (ct langue) et des molaires suprieures.
2. Effectuer un second brossage avec la brosse dents en la trempant dans un mlange
d'eau oxygne + bicarbonate de soude :
dans un verre, mettre un fond d'eau oxygne et rajouter du bicarbonate jusqu'
obtention d'une consistance sable mouill. Le mlange passe ensuite une consistance
blanc d'uf en neige. Tremper la brosse dents dans ce mlange et raliser le brossage.
3. Passage des brossettes interdentaires en les trempant dans le mlange eau oxygne
bicarbonate.
4. Rincer la bouche pendant 15 s avec un bain de bouche la chlorhexidine (ludril,
Paroex.).
5. Ce protocole peut tre utilis pendant 15 j, puis retour un brossage normal avec utilisation des brossettes, fil dentaire et bain de bouche la Listerine.

Prescription
Eau oxygne 10 volumes (eau oxygne 10 vol. Gifrer BottlePack 100 mL).
Bicarbonate (Bicare Plus Double Action Gifrer).
n Brosse dents souple (Inava 15/100, 20/100 ou sensitive, Elmex Sensitive,
Mridol).
n
n

116

n
n

Parodontologie

Brossettes interdentaires (Gum, Inava, Elmex).


Bain de bouche.

Qu'il s'agisse des brosses dents, brossettes ou bains de bouche, le patient doit avoir
une ordonnance trs prcise des produits acheter. En effet, les rayonnages des pharmacies et parapharmacies sont aujourd'hui remplis de matriel d'hygine dentaire. Un
patient mal aiguill a souvent tendance ne mme pas franchir cette premire tape
d'achat du matriel adquat.

Sance 2 : dtartrage et statut radiographique


Buts de la sance
Rtablir pour le patient une aptitude l'hygine et un accs au nettoyage.
limination des irritations iatrognes (amalgames ou composites dbordants,
polissage des joints prothtiques en surcontours, odontoplastie des sillons et des
rainures).
n Ralisation d'un dtartrage et d'un polissage.
n limination du tartre et de la plaque adhrents supra- et juxtagingivaux.
n Lors de cette sance, le praticien doit galement contrler le soin apport par le
patient son hygine parodontale depuis la sance 1.
n
n

Statut radiologique (figure5.19)


n Il doit tre ralis aprs le dtartrage de faon avoir dj limin une partie du
tartre sous-gingival. L'attention du praticien peut alors se porter uniquement sur le
tartre rsiduel afin qu'il puisse privilgier ces zones lors du surfaage.

Fig.5.19
Statut radiographie.
Source : P.-M. Verdalle.

Traitement des parodontites

117

Il permet de mettre en vidence :


l la forme des lsions;
l la profondeur des lsions;
l les atteintes de furcation.
n Il doit tre ralis avec des angulateurs : radiographies comparables et, ainsi,
contrle de l'volution dans le temps.
n Le pronostic peut alors tre tabli, sur le plan gnral et individuel (dent par dent).
n

Sance 3 : charting pardontal


n Il est ralis au moins 1 semaine aprs le dtartrage de manire avoir dj
obtenu une nette amlioration des signes de l'inflammation parodontale et, ainsi,
donner des mesures plus reprsentatives (figure5.20).
n Il doit mesurer :
l la profondeur de sondage;
l les atteintes de furcation;
l la mobilit dentaire;
l la prsence de saignement/suppuration.

Fig.5.20
Charting parodontal.

118

Parodontologie

n La date des consultations doit tre note pour pouvoir planifier ensuite les sances de rvaluation et de maintenance.
n Lors de cette sance, un nouveau contrle de la motivation l'hygine est ralis.
Si le patient n'est pas cooprant ce stade, le surfaage ne doit pas tre entrepris.

Sance 4 : surfacage radiculaire


Objectifs
n liminer les bactries parodontopathognes de la plaque ainsi que le tartre sousgingival encore prsents ce stade.
n Avoir une surface radiculaire parfaitement lisse pour obtenir la cicatrisation parodontale (limination de la poche parodontale).

Instrumentation ncessaire pour le surfaage


Elle comporte :
n instrumentation ultrasonore :
l gnrateur ultrasonore avec irrigation intgre (chlorhexidine ou huiles
essentielles),
l inserts ultrasonores (formes diverses selon les diffrentes rgions instru
menter);
n instrumentation manuelle (figure5.21) :
l curettes de Gracey 5/6;
l curettes de Gracey 1112 (faces msiales des dents postrieures);
l curettes de Gracey 1314 (faces distales des dents postrieures);
l curettes de Crane-Kaplan (CK6 ou mini-CK6).

Fig.5.21
Surfaces de travail des curettes de Gracey.

Traitement des parodontites

119

tapes du surfaage
Ce surfaage peut tre ralis selon diffrentes modalits :
l deux quatre sances rapproches pour traiter les diffrents secteurs
atteints;
l une seule sance (2 h) pour traiter l'ensemble de la cavit buccale (concept de
la full mouth therapy, Quyrinen; 1991).
n Une fois le surfaage ralis, une irrigation sous-gingivale la Btadine peut
tre ralise.
n Enfin, un polissage minutieux doit tre fait afin de laisser une surface radiculaire
parfaitement lisse ( l'aide d'un aropolisseur ou de cupules en caoutchouc associes une pte polir faiblement abrasive).
n

Les antibiotiques en parodontologie


Indications de l'antibiothrapie :
l parodontites agressives;
l parodontites chroniques avec atteintes svres.
n Choix de la molcule : l'association amoxicilline + mtronidazole couvre un
large spectre de bactries pathognes en parodontologie.
n Posologie :
l amoxicilline 1,5 g/j pendant 10 j;
l mtronidazole : 1,5 g/j pendant 10 j;
l en cas d'allergie aux pnicillines = ttracyclines 14 21 j :
doxycycline (Vibramycine) 100 mg/j,
minocycline (Minocyne) 200 mg/j,
mtacycline (Lysocline) 600 mg/j.
n

Test bactriologique en parodontologie


Utilis en cas d'chec du traitement parodontal.
Peut tre utilis dans le cas de parodontites agressives mais reste vise purement scientifique et informative.
Suivre les indications contenues dans le pack de test (prlvement ralis
l'aide de pointes papier).
Donne des informations sur les bactries en prsence dans les poches et donc
sur le choix de l'antibiothrapie (tableau indiquant la molcule choisir en
fonction des bactries en prsence fournit par Carpegen).

120

Parodontologie

Attelles de contention
n Elles sont utilises lors de la premire phase du traitement parodontal afin de
consolider les dents mobiles.
n Elles doivent tre ralises le plus rapidement possible aprs le surfaage (voire
mme juste avant ou dans la sance).
n Elles peuvent permettre la fixation d'une dent absente.
n Elles doivent dans tous les cas respecter les espaces interdentaires afin de mnager au patient la possibilit d'utiliser les brossettes interdentaires, ncessaires une
bonne maintenance parodontale.

Elles sont de trois types (tableau 5.2) :


Tableau 5.2
Attelles de contention.
Attelles de contention colles

Fil d'orthodontie coll par


des points de composite

Attelle en fibre de verre


noye dans du composite

Attelles de contention coules

Coule (au laboratoire de prothse


en mtal) puis colle

attelles colles :
l contention fil mtal colle : en gnral utilise aprs traitement orthodon
tique,
l contention fibre de verre colle : ralise dans un premier temps sans
prparation de la dent. En cas d'ventuel dcollement de la contention, des
splints peuvent tre raliss (rainure sur la face linguale des dents concernes
afin d'inclure la bandelette dans la dent pour augmenter la solidit du collage)
(encadr 5.3);
attelles de contention coules :
l elles sont gnralement rserves aux dents maxillaires o les dcollements
sont souvent plus importants compte tenu des facteurs occlusaux;
l elles ncessitent une prparation de la dent pour viter la surocclusion
(encadr 5.4).

Attelles de contention

121

Encadr 5.3

Protocole clinique : attelle en fibre de verre


Mise en place de la digue de 4 4 ou de 3 3.
Utilisation de coins interdentaires ou Wedgets pour protger les embrasures d'ventuelles coules de composite.
n Dtermination de la longueur souhaite d'attelle en fibre de verre.
n Polissage des surfaces linguales avec ventuellement passage de l'aropolisseur.
n Mordanage.
n Collage : mise en place de l'attelle en fibre de verre de proche en proche avec du composite flow (polymrisation chaque espace interdentaire en laissant de la place pour le nettoyage interdentaire).
n Recouvrement de l'attelle par une autre couche de composite flow.
n Polissage avec des cupules.
n Mise en place d'adhsif pour protger le joint.
n
n

Encadr 5.4

Protocole clinique : attelle coule




n
n
n
n

Prparation de la face linguale des dents maintenir (au niveau du cingulum).


Empreinte de prcision (silicone ou polyther) et empreinte l'alginate de l'antagoniste.
Ralisation de l'attelle par le laboratoire de prothse.
Utiliser une technique de collage (Superbond, Panavia).

Sance 5 : rvaluation
n
n
n

Effectue 2 mois aprs le surfaage.


Un nouveau charting parodontal est ralis.
Selon les rsultats :
l passer en phase de maintenance;
l raliser des lambeaux d'accs parodontaux si les rsultats obtenus aprs la
premire tape de traitement sont jugs insuffisants.

Maintenance parodontale
n Phase cl qui fait partie intgrante du traitement parodontal et qui doit donc tre
prvue dans le devis.
n Absolument ncessaire pour prenniser les rsultats obtenus.

122

Parodontologie

n Entre ces sances, la maintenance quotidienne est assure par le patient (brossage, brossettes, fil dentaire, bain de bouche).
n Informer le patient de l'importance de cette phase, de l'aspect vie du traitement parodontal, et du rle crucial qu'il a et aura lui-mme jouer dans son propre
traitement.
n L'espacement entre les sances est fonction de la svrit de la maladie parodontale et de la compliance du patient :
l dans le cadre d'une parodontite chronique avec des atteintes modres :
tous les 4 mois la premire anne, puis tous les 6 mois partir de la deuxime
anne;
l dans le cadre d'une parodontite agressive ou d'une parodontite chronique
avec atteintes svres : les sances sont espaces de 3 4 mois, vie, en fonction
de la compliance du patient.
n En fonction de la ncessit, il est ralis lors de ces sances :
l un sondage parodontal;
l les radiographies ncessaires (avec angulateur, afin de pouvoir les comparer
aux radiographies prcdentes);
l un dtartrage/polissage supragingival;
l un surfaage uniquement dans les zones o il s'avre ncessaire.
n Avec le temps, s'installent souvent une certaine routine et une certaine lassitude, qui s'accompagnent d'une baisse de la vigilance et de l'attention que porte le
patient son entretien quotidien. Ces sances sont galement l'occasion de refaire
le point avec lui.

Phase chirurgicale
Rappels (tableau 5.3)
Tableau 5.3
Incisions et lambeaux.
Incision biseau interne

Principe

Indications

Bistouri orient avec


une lgre inclinaison vers
le sommet de la crte osseuse
Si elle est effectue sur plusieurs dents, elle suit l'aspect
festonn des papilles

Tous les lambeaux d'accs


parodontaux (LWM, lambeau
esthtique d'accs, lambeau
dplac)
longation coronaire

123

Attelles de contention

Principe

Indications

Incision intrasulculaire

Il s'agit d'une incision biseau


interne, mais ici le bistouri est
orient quasi perpendiculairement la surface coronaire
dans le sulcus

Incision biseau externe

Incision oriente de manire


ce que la zone cruante se
retrouve face au vestibule
Hmostase : cette incision
laisse une plaie apparente
et saigne par consquent
beaucoup au dbut

Hypertrophie gingivale
Alignement des collets

Lambeau d'paisseur partielle

Incision biseau interne


Libration d'un des angles
du lambeau
Dissection dans l'paisseur
par petites touches
Attention ne pas traverser
le lambeau

Ncessit de mobilisation
du lambeau : prparation
d'un lit receveur vascularis
Fermeture CBS
longation coronaire, chirurgie mucogingivale, ROG,
rouverture pour gagner
de la GA

Lambeau d'paisseur totale

Incision biseau interne


(ou intrasulculaire); incision
de dcharge ou non
Dbut du dcollement au
syndesmotome faucille
Dcolleur/rugine au contact
de l'os
Dcoller le prioste
galement

Ncessit d'exposition
osseuse : extractions com
plexes, curetage du kyste,
rsections apicales
LWM, longation coronaire,
pose d'implants, ROG, recon
struction osseuse

124

Parodontologie

Lambeau de Widman modifi (figure5.22 et encadr 5.5)


n
n

Technique de rfrence en chirurgie parodontale.


Correspond une rduction chirurgicale de la profondeur de poche.

Encadr 5.5

Protocole clinique du lambeau de Widman modifi (figures5.22 et 5.23)


Le charting a permis de reprer au pralable les profondeurs des poches.
Premire incision : incision paramarginale biseau interne en direction du septum
osseux. Elle est continue et suit l'architecture des papilles. Elle est dcale de 0,5 1,5 mm
par rapport au rebord marginal.
n Mobilisation partielle du lambeau d'paisseur totale jusqu'au rebord alvolaire (jusqu' ce
que l'on voit l'os).
n Deuxime incision : intrasulculaire.
n Troisime incision : horizontale afin de librer compltement la collerette de tissu
liminer.
n Ablation du tissu excis avec le CK6.
n Une fois le tissu gingival pathologique limin, le lambeau est dcoll pour avoir un accs
direct aux lsions osseuses. Une exposition osseuse de 2 3 mm est suffisante.
n Sutures : suture du lambeau avec du fil de soie de diamtre 4/0 au moyen de points
matelasss verticaux afin d'assurer une bonne fermeture du site (point suspendu).
n
n

Fig.5.22
Lambeau de Widman modifi.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

Attelles de contention

125

Fig.5.23
Lambeau de Widman modifi : cas clinique.
Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau esthtique d'accs


Rserv aux secteurs antrieurs, afin de limiter la rcession postchirurgicale.
L'objectif est de respecter les papilles interdentaires afin de prserver, autant que
possible, l'esthtique en phase postchirugicale.
n Les incisions sont ralises ct palatin, en forme de demi-lune; l'ensemble de
la papille est alors rclin en vestibulaire pour permettre un accs correct du surfaage aux lsions osseuses (figure5.24).
n Contre-indications : espace interdentaire insuffisant (impossibilit de faire passer la papille).
n
n

126

Parodontologie

G
Fig.5.24
Lambeau esthtique d'accs.
Source : P.-M. Verdalle.

Remarque
Il est noter que malgr la prservation des papilles, il peut quand mme survenir
une rcession gingivale.

127

Thrapeutiques correctrices

Thrapeutiques correctrices
Chirurgie osseuse additive rgnration tissulaire guide
On distingue :
n autogreffes : prlvement sur le mme sujet;
n allogreffes : greffon provenant d'un cadavre humain (DFTBA = os humain dminralis et lyophilis; FDBA = os humain lyophilis);
n xnogreffe : greffon provenant d'une espce animale (Bio-Oss = os bovin);
n greffon alloplastique : matriaux synthtique (phosphate tricalcique -TCP, bioverre).
Principes de la RTG :
n utilisation d'une membrane afin de raliser une barrire vitant la prolifration
pithliale et permettre ainsi aux cellules osseuses de se dvelopper;
n l'objectif est d'obtenir une rgnration de l'attache parodontale ad integrum et
donc la formation de no-cment, no-ligament, no-os, no-gencive (figure5.25);
n on distingue :
l les membranes non rsorbables imposant un deuxime temps chirurgical 4
6 semaines aprs la pose afin de la retirer (GORE-TEX, GORE-TEX-TI),
l les membranes rsorbables ne ncessitant pas de dpose (BIO-GIDE,
OSSEOGUARD, BIOMEND).

D
Fig.5.25
Rgnration tissulaire guide (RTG).
Source : P.-M. Verdalle.

128

Parodontologie

Remarque
Une RTG concerne la reconstitution de plusieurs tissus et est utilise en parodontologie. La ROG est utilise en implantologie et ne concerne que la reconstitution
du tissu osseux.

Distal wedge
Dspaississement muqueux dans les rgions molaires maxillaire ou mandibulaire.
n Permet l'limination des poches ou des fausses poches distales et rend ainsi
ces zones accessibles pour la ralisation d'une restauration prothtique ou pour la
mise en uvre des manuvres d'hygine adquates (figure5.26).
n

Fig.5.26
tapes du distal wedge.

Allongement coronaire
Mthode orthodontique
Elle est la plus conservatrice pour l'os.
Elle doit toujours tre envisage en premire intention dans le secteur antrieur,
afin de prserver autant que possible l'alignement des collets.
n
n

Thrapeutiques correctrices

129

Mthode chirurgicale
n
n
n

Hypertrophie gingivale seule : gingivectomie seule.


Quantit de GA suffisante : gingivectomie + ostoectomie.
Quantit de GA insuffisante : LDA + ostoectomie.
Remarque

Gestion des tissus mous lors de l'longation coronaire


Dans les cas o la hauteur de gencive attache est faible ou ionsuffisante (GA
<3 mm), nous tentons de presrver la totalit des tissus en ralisant un lambeau
dplac apicalement. Idalement, il convient de raliser un lambeau en psisseur
totale jusqu'au futur niveau osseux souhait et un lambeau en paisseur partielle
partir de cette future limite.

Indications
n
n
n

Carie dentaire profonde, prothses iatrognes, limites cervicales difficiles d'accs.


Traumatismes (fractures).
Esthtique (augmentation de la hauteur de la couronne clinique).

L'indication est pose en fonction de l'architecture parodontale (fine ou paisse) et de


l'anatomie dentaire (position de la JEC, hauteur du tronc radiculaire).
Le curetage carieux ou la prparation prothtique sont pratiqus avant de raliser
l'allongement.

Contre-indications
n
n

Racines courtes.
Furcation haute.

Technique (figure5.27)
n
n
n
n
n
n
n

Incision biseau interne.


Dcollement en paisseur totale.
viction gingivale.
Passage en paisseur partielle.
Rduction du niveau osseux.
Repositionnement du lambeau.
Sutures.

130

Parodontologie

Fig.5.27
tapes de l'longation coronaire.

Si l'espace biologique initial est estim en moyenne 2 mm, mnager un espace de


4mm afin de maintenir le rsultat obtenu dans le temps. En effet, la cicatrisation se fait
par un pithlium de jonction long; par consquent, les dimensions du nouvel espace
biologique sont suprieures celles de l'ancien.

Chirurgie plastique parodontale


Dans la chirurgie plastique parodontale, on peut distinguer deux cas de figure :
n prsence d'une rcession recouvrir;
n dfaut de gencive attache (manque d'paisseur).

Gingivectomie ( biseau externe et gingivoplastie)


Indications
Elle est utilise dans :
n hypertrophie gingivale;
n alignement des collets (si gencive attache suffisante).

Contre-indications
Gencive attache troite ou absente.

Technique (figure5.28)
n

Gingivectomie :
l incision biseau externe : incision oriente 45 de manire ce que la zone
cruante se retrouve face au vestibule;
l excision de la partie liminer l'aide d'un syndesmotome faucille ou d'une
curette.

Chirurgie plastique parodontale

131

Fig.5.28
tape d'une gingivectomie et gingivoplastie.
n

Gingivoplastie :
l limination la fraise boule des zones anguleuses apparues suite l'incision;
l hmostase : ce type d'incision laisse une plaie apparente et saigne alors beaucoup au dbut. La consquence est une cicatrisation de deuxime intention,
donc longue et dsagrable.
Remarque
Dans les cas o la hauteur de gencive attache est faible ou insuffisante
(GA<3mm), tenter de prserver la totalit des tissus en ralisant un lambeau
dplac apicalement.
Dans les cas de sourires gingivaux o l'on souhaite allonger la hauteur coronaire, il est parfois ncessaire d'adjoindre une plastie osseuse la plastie gingivale (cf. notion d'espace biologique, p. 98).

Recouvrement des rcessions


Pronostic de recouvrement en fonction du type de rcession :
n classes I et II :
l rcession<5 mm = pronostic favorable : un recouvrement total peut tre
obtenu,
l rcession>5 mm = pronostic incertain : il n'est possible d'obtenir qu'un recouvrement partiel;
n classe III = mauvais pronostic : aucune dent ne prsentera un recouvrement total;
n classe IV = une absence de recouvrement peut tre anticipe.

132

Parodontologie

Lambeau pdicul
Indications :
n gencive attache suffisante (hauteur et paisseur) dans les zones adjacentes la
rcession (apicalement ou latralement);
n classe I de Miller.
Lambeau pdicul positionn latralement selon Grupe et Warren
Dspithlialiser la gencive bordant la rcession (zone en rose).
Dplacement latral d'un lambeau lev en latral de la rcession en paisseur
partielle puis en paisseur totale.
n La zone expose reste recouverte de prioste : zone en rose (figure5.29).
n
n

Fig.5.29
Lambeau positionn latralement.

Lambeau pdicul positionn coronairement selon Allen et Miller


Lambeau d'paisseur partielle dplac coronairement sur la rcession.
n La zone des papilles qui vont tre recouvertes par le lambeau est dspithlia
lise : zone en rose (figures5.30 et 5.31).
n

A
Fig.5.30
Lambeau positionn coronairement.

Chirurgie plastique parodontale

133

Fig.5.31
Lambeau positionn coronairement sur 13.

Source : P.-M. Verdalle.

Lambeau semi-lunaire positionn coronairement selon Tarnow


Lambeau en paisseur partielle semi-lunaire pdicul des deux cts et dplac dans
le sens coronaire sur la rcession (figure5.32).

Fig.5.32
Lambeau semi-lunaire positionn coronairement.

134

Parodontologie

Greffe gingivale pithlioconjonctive (figure5.33)


n

Principe :
l prlvement d'un greffon au niveau palatin;
l mise en place du greffon au niveau du lit receveur.
Indications :
l le but initial n'est pas le recouvrement de la rcession mais l'paississement
de la gencive attache;
l lors de la phase tardive de cicatrisation, il existe un creaping attachement (attache rampante).

Fig.5.33
Greffe gingivale pithlioconjonctive : rcessions sur 41 (classe I Miller) et 3132 (classe I Miller).
Source : P.-M. Verdalle.

135

Chirurgie plastique parodontale

Greffe conjonctive
Techniques de prlvement : mthode de Bruno (figures5.34 et 5.35)

Fig.5.34
Mthode de Bruno.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

Fig.5.35
Cas clinique d'un prlvement conjonctif selon la mthode de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.

136

Parodontologie

Autres techniques de prlvement (figure5.36)

Fig.5.36
Autres techniques de prlvements de tissu conjonctif.
a. trap door. b. Double lame.
Source : Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : ditions Masson; 2005.

Site receveur
Indications dans classes I et II de Miller.
Technique de Lange et Langer : dplacement coronaire du lambeau (figure5.37)
n
n
n
n
n
n

Incision horizontale et marginale au niveau de la JEC.


Incisions verticales jusqu' la muqueuse alvolaire.
lvation d'un lambeau en paisseur partielle.
Prlvement du greffon de tissu conjonctif.
Couverture de la lsion avec le greffon jusqu' la JEC.
Couverture partielle du greffon avec le lambeau.

A
Fig.5.37
Technique de Lange et Langer.

Chirurgie plastique parodontale

Technique de Bruno : technique de l'enveloppe (figures5.38 et 5.39)


n
n
n
n
n

Incisions horizontales au niveau de la JEC.


Pas d'incisions verticales.
Lambeau lev en paisseur partielle (enveloppe sous-pithliale).
Prlvement du greffon.
Mise en place du greffon dans l'enveloppe.

Fig.5.38
Technique de Bruno.

Fig.5.39
Cas clinique : greffe conjonctive par technique de Bruno.
Source : P.-M. Verdalle.

137

138

Parodontologie

Autres techniques pour information


Technique de Nelson : couverture du greffon par dplacement latral du lam
beau.
n Technique de Harris : technique double papille.
n

Sutures
Point en o (Figure5.40)

Fig.5.40
Point en O.

Point matelass horizontal (Figure5.41)

Fig.5.41
Point matelass horizontal.

139

Sutures

Point matelass vertical (Figure5.42)

Fig.5.42
Point matelass vertical.

Surjet (Figure5.43)

Fig.5.43
Surjet.

140

Parodontologie

Point suspendu (Figure5.44)

G
Fig.5.44
Point suspendu.

Sutures

Pour en savoir plus


Bercy P, Tenenbaum H. Parodontologie du diagnostic la pratique. ditions De Boeck; 1996.
Borguetti A, Monnet-Corti V. Chirurgie plastique parodontale. Paris : ditions CdP; 2008.
Lindhe J. Manuel de parodontologie clinique. Paris : ditions CdP; 1998.
Wolf H, Rateitschak EM, Rateitschak KH. Parodontologie. Issy-les-Moulineaux : Masson; 2005.

141

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CHAPITRE

6
Odontologie conservatriceendodontie
Avec la collaboration de D. Oriez, R. Devillard

Plan du chapitre
Odontologie restauratrice
Endodontie
claircissement
Rsorption

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

144

Odontologie conservatrice-endodontie

Odontologie restauratrice
Classifications
Classification de Black, 1906 (tableau 6.1)

Tableau 6.1
Classification de Black.
Classe

Schma

Type de lsions

Carie dbutant au niveau des dfauts


de structure dans les puits et sillons

II

Carie proximale des molaires et prmolaires

III

Carie proximale des incisives et canines


sans atteinte des bords incisifs

IV

Carie proximale des incisives et canines


avec atteinte des bords incisifs

Carie des collets dentaires

145

Odontologie restauratrice

Classification SiSta (tableau 6.2)

Tableau 6.2
Classification SiSta.
Stade

Site
1 : Occlusal

2 : Proximal

3 : Cervical

Lsion initiale superficielle active, sans cavitation

Lsion active dbutante : opacit, coloration de l'mail,


microcavitation
Atteinte dentinaire 1/3 externe

Lsion active tendue modre, cavitaire


Atteinte dentinaire 1/3 mdian
Perte du point de contact

Lsion cavitaire limite


une face

Lsion active tendue, cavitaire


Atteinte dentinaire 1/3 interne
Perte du point de contact
Fragilisation des cuspides/angle incisif

Lsion cavitaire
tendue aux faces
proximales

Lsion cavitaire extensive et parapulpaire


avec destruction des cuspides/angle incisif

Lsion cavitaire
entourant le collet

146

Odontologie conservatrice-endodontie

Traitement
Recommandations thrapeutiques proposes titre indicatif chez un patient dont le
risque carieux est contrl (tableau 6.3).

Tableau 6.3
Thrapeutique en fonction du stade et du site.*
Stade

Sites 1 et 2
En antrieur

En postrieur

Stade 0

Reminralisation par applications topiques de fluorures 4 fois/an


Scellement de sillons par sealent ou rsine composite

Stade 1

Minicavit + restauration adhsive

Minicavit + restauration
adhsive ou amalgame

Stade 3

Curetage + restauration adhsive

Curetage + restauration
adhsive ou amalgame

Stade 4

Curetage + restauration adhsive stratifie


Facette/couronne en cramique

Curetage + inlay/onlay/
couronne

Stade 2

Site 3
Stade 0

Applications topiques d'agents antibactriens (chlorhexidine)


et reminralisation fluore, 4 fois/an jusqu' la minralisation des lsions

Stades 1, 2, 3

Curetage + CVIMAR ou rsine composite en fonction de la possibilit


de mettre en place le champ opratoire

Stade 4

Restaurations de temporisation par CVI


Restaurations prothtiques aprs traitement endodontique

* Tableau inspir et adapt de Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. T. 1 : une approche mdicale
globale. Paris : ditions CdP; 2010.

Focus
Technique Sandwich : technique de restauration directe combinant un matriau de substitution dentinaire (en gnral, CVI ou CVIMAR) dans la partie interne
profonde de la cavit et un matriau de nature diffrente en surface (en gnral,
un composite).
Sandwich ferm : le matriau de surface recouvre en totalit le substitut
dentinaire.
Sandwich ouvert : le substitut dentinaire participe la restauration externe de
la partie cervicale des restaurations des sites 2 et 3.

Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice, 2e ed. ditions Espace
ID, 2010.

Odontologie restauratrice

147

Collage
Classification des systmes adhsifs
Systmes M&R
Ils requirent un mordanage (etching) suivi d'un rinage (M&R = mordanage et rinage) avant leur utilisation.
Ils existent en trois temps (M&R 3) et en deux temps (M&R 2) :
n 1er temps : mordanage;
n 2e temps : primaire (primer);
n 3e temps : adhsif.
Pour les M&R 2, le deuxime temps inclut primaire et adhsif.
Systmes automordanants (SAM)
Les systmes automordanants sont appliqus directement sur les surfaces
dentaires.
Ils existent en une ou deux tapes :
n SAM I, 1 tape : mordanage, primaire et adhsif dans un seul flacon;
n SAM II, 2 tapes : application d'un primaire acide, schage, puis adhsif.

Protocole de collage M&R 3 (encadr 6.1)


Encadr 6.1

Protocole clinique de collage M&R 3


Mise en place du champ opratoire.
Mordanage l'acide orthophosphorique (concentration entre 20 et 40 %) : 30 s au
niveau de l'mail, 15 s au niveau de la dentine.
n Rinage abondant (15 s).
n Scher sans desscher.
n Application du primaire par brossage appuy la microbrush.
n Schage lger.
n Application de l'adhsif par brossage appuy la microbrush.
n Photopolymrisation.
Ce protocole est un exemple, se rfrer systmatiquement aux indications du
fabricant.
n
n

148

Odontologie conservatrice-endodontie

Fig.6.1
Collage d'un onlay composite.

Endodontie
Nombre de canaux et formes de la cavit d'accs
Maxillaire (tableau 6.4)
Tableau 6.4
Nombre de canaux et cavits d'accs des dents maxillaires.
Dents
Incisives et
canines

Nombre de canaux Forme de la cavit d'accs


1
Triangulaire

Prmolaires 2 : V, P

Ovalaire

Molaires

Triangulaire grande
base msiale
(De plus en plus
aplatie de 6 8)

3 4 : P, DV, MV1,
(MV2)

Mandibulaire (tableau 6.5)


Tableau 6.5
Nombre de canaux et cavits d'accs des dents mandibulaires.
Dents

Nombre de canaux

Forme de la cavit d'accs

Incisives

1 2 (dans 50 % des cas)

Triangulaire

Endodontie

Dents

Nombre de canaux

Forme de la cavit d'accs

Canines

Triangulaire

Premires prmolaires

1 en gnral
Parfois 2, voire 3

Ovalaire

Deuximes
prmolaires

Ovalaire

Molaires

3 (MV, ML, D)
Parfois :
4 (MV, ML, DV, DL)
2 (M et D) ou en C

Trapzodale

149

Traitement endodontique
Cavit d'accs
Analyse des clichs radiographiques propratoires.
Prparation de la dent pour le traitement endodontique (suppression des tissus
caris, reconstitution pr-endodontique ventuelle, ajustage de l'occlusion).
n Isolation de la dent par pose du champ opratoire.
n Ralisation de la cavit guide amlaire (avec une fraise boule diamante ou
Endo-Access Bur).
n Trpanation en direction de la corne pulpaire la plus volumineuse.
n Effraction de cette corne pulpaire.
n Terminer la cavit d'accs avec l'Endo Z (elle possde une pointe non active).
n
n

Irrigation
Hypochlorite de sodium 2,5 % (concentration pouvant aller de 2,5 5 %).
Aiguille fine (30 ou 40/100e) sans biseau avec une ouverture latrale.
n Irrigation de 1 mL entre chaque instrument.
n Rinage final avec une solution d'EDTA (8 ou 17 %, 3 mL pendant environ 3 min)
puis l'hypochlorite de sodium (2 3 mL).
n
n

150

Odontologie conservatrice-endodontie

Dtermination de la longueur de travail


Radiologiquement : LT = longueur radiologique 1 mm.
Avec localisateur d'apex lectronique.

n
n

Mise en forme canalaire : squence de travail des instruments


en nickeltitane en rotation continue, quelques exemples
Rgles communes aux instruments en nickeltitane
Respecter la vitesse de rotation indique par le fabricant.
Respecter la squence instrumentale propre au systme utilis.
Une lime NiTi en rotation ne doit jamais tre insre dans un canal dont la permabilit n'a pas t vrifie avec une lime manuelle en acier.
La pression sur le contre-angle doit tre faible et accompagne d'un mouvement de va-et-vient vertical.
Les instruments ne doivent pas tre maintenus en rotation la mme longueur dans le canal sans mouvement de va-et-vient vertical sous peine de risque de fracture instrumentale ou de cration d'une bute.
Les instruments doivent tre vrifis aprs chaque utilisation et immdiatement limins lorsqu'ils prsentent une dformation.
S'entraner toute nouvelle technique sur des dents extraites.
Ne pas hsiter reprendre des instruments manuels en acier lorsque l'on rencontre une difficult, en particulier dans la prparation des derniers millimtres
apicaux, et/ou l'instrument prcdant, dans la squence, en l'utilisant en appui
parital pour liminer les contraintes initiales (hautes/cervicales) du canal.
Respecter les contre-indications de l'utilisation des NiTi en rotation continue.
S'ils rendent la prparation plus facile et plus rapide, ne pas oublier que ces instruments ne font pas tout et que c'est au praticien de les utiliser bon escient.
Les instruments de rotation continue gnrent beaucoup de dbris qui ncessitent une irrigation frquente et abondante.

Voici quelques exemples de protocole d'utilisation d'instruments en nickeltitane. Quelle


que soit la squence choisie, toujours pntrer dans un canal avec une lime manuelle avant
d'utiliser un instrument en nickeltitane et toujours respecter les indications du fabricant.
Rappel : code couleur de la norme ISO (figure6.2)
6

Fig.6.2
Code couleur de la norme ISO.

10

15

20

25

30

35

40

151

Endodontie

Protaper
Radiographie propratoire et estimation de la longueur de travail (LE = longueur estime).
n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insres jusqu' la premire contrainte, sans
forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n limination des ventuelles contraintes coronaires avec le SX (utilis en appuis
paritaux sur les premiers millimtres du canal).
n S1 (figure6.3) :
l utilis la mme longueur de pntration que les limes (sans dpasser 1/3 de
la longueur estime);
l utilis sous une pression lgre avec appuis paritaux au retrait.
n Alternance limes 15/S1 jusqu'au 1/3 de la LE.
n Dtermination de la longueur de travail (LT) avec la lime de 15.
n S1 LT.
n S2 LT (mme dynamique que le S1).
n Utilisation des finishing files par mouvements verticaux seulement.
n F1 LT.
n F2 LT.
n Si ncessaire, F3 LT.
n

Fig.6.3
Protaper S1 (DentsplyMaillefer).

HeroShaper
n
n

Radiographie propratoire et estimation de la longueur de travail.


Choix de la squence en fonction de la radiographie propratoire (figure6.4).
6%
20

25

30

Fig.6.4
Squences du systme HeroShaper.

4%

152

Odontologie conservatrice-endodontie

n Limes manuelles en acier 10 puis 15 insres jusqu' la premire contrainte, sans


forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n limination des ventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare (utilis en
appuis paritaux sur les premiers millimtres du canal).
n HeroShaper 6 % (figure6.5) utilis la mme longueur de pntration que les
limes (sans dpasser 1/3 apical) sous une pression lgre avec appuis paritaux au
retrait.
n Alternance lime manuelle/ HeroShaper 6 % jusqu'au 2/3 de la LT.
n Dtermination de la LT avec la lime de 15.
n Puis utilisation des instruments en 4 % jusqu' la LT selon la squence choisie.

Fig.6.5
HeroShaper 6 et 4 % jaune (Micro-Mega).

Revo-S
Radiographie propratoire et estimation de la longueur de travail.
Limes manuelles en acier 10 puis 15 insres jusqu' la premire contrainte, sans
forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire.
n limination des ventuelles contraintes coronaires avec l'Endoflare (insr sur
quelques millimtres dans le canal et utilis en appui parital).
n Utilisation du S1 (bague blanche, figure6.6) jusqu'au 2/3 coronaires.
n Dtermination de la LT.
n Utilisation du S2 (bague jaune) jusqu' la LT avec appuis paritaux au retrait.
n Utilisation du SU (bague rouge) jusqu' la LT avec appuis paritaux au retrait.
n Finition apicale avec les AS30, AS35, AS40 en fonction du diamtre du canal.
n
n

Fig.6.6
Revo-S (Micro-Mega).

Endodontie

153

Race
n

Canaux moyens et faciles :


l radiographie properatoire et estimation de la longueur de travail;
l limes manuelles en acier 10 puis 15 insres jusqu' la premire contrainte,
sans forcer, avec un mouvement un quart de tour horaire/antihoraire;
l pre-Race 40/.10 utilis pour la prparation du 1/3 coronaire;
l pre-Race 35/.08 utilis pour la prparation de la partie mdiane;
l dtermination de la longueur de travail;
l utilisation du Race 25/.06 jusqu' une lgre rsistance;
l puis de la mme faon Race 25/.04 et puis Race 25/.02;
l finir avec le Race 25/.04 LT;
l sur les canaux larges, passer le Race 25/.06 jusqu' la LT.
Canaux difficiles :
l mme protocole jusqu' la dtermination de la LT;
l utilisation du Race 15/.02 la LT;
l utilisation du Race 20/.02 la LT (figure6.7);
l utilisation du Race 25/.02 la LT.

Fig.6.7
Race 20/.02 (FKG).

Obturation
La longueur laquelle le matre cne doit tre ajust dpend de la situation clinique.
Les distances indiques dans les protocoles suivants sont donnes pour des cas favorables. Par exemple, l'ajuste ne se fait pas de la mme manire dans les cas d'apex
ouvert ou de parodontite d'origine endodontique.

Obturation dans la sance ou non?


L'obturation canalaire est ralise si :
n Le nettoyage chimiomcanique a t optimal;
n la dent est asymptomatique;
n le canal a pu tre sch;
n le temps disponible pour raliser le traitment complet est suffisant.
Dans les cas contraires, l'obturation est reporte et une mdication intracanalaire
est mise en place ainsi qu'une obturation provisoire tanche.

154

Odontologie conservatrice-endodontie

Condensation latrale
Ajustage du matre cne (cne de conicit 2 %, ou plus mais laissant suffisamment
de place au fouloir) la LT 0,5 mm, sensation de rsistance au retrait (tug back).
n Choix du fouloir (Finger-Spreader, speeder bout ogival, figure6.8) : le plus gros
fouloir descendant la LT sans blocage dans le canal vide.
n Schage du canal.
n Mise en place d'une petite quantit de ciment sur les parois l'aide du matre
cne puis insertion de celui-ci.
n

Fig.6.8
Fouloir (Finger-Spreader de Micro-Mega).
n Premier compactage froid par pression sur le fouloir pour se rapprocher au plus
proche de la LT. Une pression latrale est ensuite applique sur le fouloir, puis il est
retir par un mouvement de rotation douce alterne.
n Ajout du cne accessoire (cnes de mme morphologie que le fouloir) avec une
petite quantit de ciment sur sa pointe.
n Compactage et adjonction d'autres cnes accessoires.
n Les cnes de gutta, dpassant dans la chambre pulpaire, sont coups l'entre
du canal avec un instrument port au rouge sur une flamme, puis compactage vertical froid avec un fouloir (plugger).

Condensation thermomcanique
n Choix de compacteur (compacteur de Mac Spadden, Gutta Condensor,
figure6.9) : mme diamtre que le diamtre du dernier instrument de prparation.
n Ajustage du matre cne la LT 1 mm.
n Mise en place du matre cne enduit de ciment son extrmit apicale.
n Attention : vrifier le sens de rotation.
n Introduction du compacteur l'arrt entre la paroi canalaire et la gutta-percha.
n Rotation 10000 tours/min d'emble (contre angle bague bleue) avec une pression lgre pour vaincre la tendance au recul.
n Enfoncement du compacteur jusqu' LT 2 mm.

Fig.6.9
Gutta Condensor (Maillefer).

Endodontie

155

n Retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage parital (le travail du compacteur doit tre limit quelques secondes).
n Compactage vertical l'aide d'un fouloir (plugger) l'entre canalaire pendant le
refroidissement de la gutta-percha.

Condensation par technique combine


Mme principe que la condensation latrale mais complt par une condensation
thermomcanique des deux tiers coronaires du canal :
n ajustage du matre cne (conicit de 2 %) LT 0,5 mm;
n choix du fouloir (Finger-Spreader);
n choix du compacteur thermomcanique : diamtre relativement gros (>40)
allant l'entre du 1/3 apical sans contraintes;
n Attention : vrifier le sens de rotation;
n schage du canal;
n scellement du matre cne avec une petite quantit de ciment sur celui-ci et
compactage latral dans le tiers apical (un ou deux cnes accessoires);
n introduction du compacteur l'arrt entre la paroi canalaire et la gutta-percha;
n Rotation 10000 tours/min d'emble (contre angle bague bleue sans spray);
n enfoncement du compacteur jusqu' l'entre du 1/3 apical avec une pression
lgre pour vaincre la tendance au recul;
n retrait lent, sans modifier la vitesse de rotation avec un balayage parital (le travail du compacteur doit tre limit 2 ou 3 s);
n compactage vertical l'aide d'un fouloir (plugger) l'entre canalaire pendant le
refroidissement de la gutta-percha.

Thermafil
Choix du Verifier : mme diamtre que le dernier instrument de prparation.
Progression sans contraintes jusqu' la LT (blocage la LT).
n Choix de l'obturateur (figure6.10) correspondant au Verifier choisi et rglage du
stop la LT.
n Appliquer du ciment avec une pointe papier au niveau des entres canalaires.
n Chauffer l'obturateur dans la cuve Thermaprep.
n Au signal sonore, l'obturateur est rcupr et insr dans le canal par un mouvement lent, ferme et continu jusqu' la LT et est maintenu en place 7 10 s.
n Section de l'obturateur avec la fraise Thermacut utilise sous turbine sans eau.
n

Fig.6.10
Thermafil (Maillefer).

156

Odontologie conservatrice-endodontie

Herofill
Mme principe que le Thermafil.
n Les obturateurs (figure 6.11) prsentent une partie mtallique qui est enleve
aprs l'obturation.
n

Fig.6.11
Herofill (Micro-Mega).

Condensation verticale chaud (figures6.12 6.15)


Choix du matre cne (utilisation de cnes non standardiss mdium ou fine
mdium ou de cnes calibrs).
n Cne calibr avec rglette de calibrage au diamtre du dernier instrument
utilis.
n Ajustage du matre cne la LT.
n Section de 0,5 mm de la pointe du matre cne.
n Slection du fouloir : fouloir le plus large buttant sur les parois LT moins 4 mm
(enlever 0,5 mm afin d'viter le contact avec les parois).
n Rgler le systme 200 C puissance 10, position touch.
n Scher le canal.
n Sceller le matre cne (une goutte de ciment au niveau de la pointe du cne et
deux, trois mouvements de haut en bas du matre cne dans le canal).
n Section du matre cne au niveau de l'entre canalaire avec le fouloir grce une
petite impulsion de chauffe.
n Compactage froid sur 1 2 mm l'entre canalaire avec un fouloir manuel ou
le fouloir refroidi afin de crer un plateau de gutta.
n Placer le fouloir slectionn au centre du plateau de gutta au niveau de l'entre
canalaire.
n Activer le contacteur et descendre, en le maintenant activ, dans l'axe du canal
avec un mouvement continu jusqu' 1 2 mm de la longueur marque par le stop
sur le fouloir. Relcher le contacteur afin de stopper l'mission de chaleur et amener
le fouloir jusqu' la longueur dtermine par le stop.
n Maintenir la pression avec le fouloir froid pendant 10 s.
n Donner une impulsion de chaleur d'une seconde afin de sparer le fouloir de la
gutta-percha et retirer le fouloir.
n

Endodontie

Fig.6.12
System B Cordless
(SybronEndo).

Fig.6.13
System B
(SybronEndo).

157

Fig.6.15
Fig.6.14
Calamus (Dentsply- Element Obturation
Maillefer).
Unit (SybronEndo).

L'obturation des deux tiers canalaires restant peut se faire selon deux techniques :
n avec un Gutta Condensor (compacteur de Mac Spadden) : insrer dans l'espace laiss libre un cne et le compacter avec un Gutta Condensor de diamtre
adapt;
n avec un pistolet gutta. Par exemple, Obtura (figure 6.16) ou Calamus
(cf.figure 6.14) ou Element Obturation unit (cf.figure 6.15) utilis pour injecter la
gutta dans l'espace laiss libre : aiguille en contact avec le bouchon de gutta, maintenue 3 ou 4 s afin de le rchauffer puis injecter en retirant le pistolet lorsque la pression le repousse. Compacter alors manuellement la gutta dpose avec un fouloir
de compactage vertical. Raliser deux ou trois apports en condensant manuellement entre chaque tape.

Fig.6.16
Obtura (SybronEndo).

158

Odontologie conservatrice-endodontie

Chirurgie endodontique
Indications
n Lors d'une absence de gurison aprs retraitement endodontique (aprs une
priode d'observation de 6 mois 1 an ou si persistance des signes cliniques).
n Anciennes obturations impntrables.
n Prsence d'un obstacle infranchissable ou dont l'limination ou le franchissement sont risqus.
n Lorsqu'on souhaite viter la dpose d'une reconstitution prothtique esthtiquement et cliniquement correcte.
n Afin de supprimer un dpassement de matriaux d'obturation endodontique
l'origine d'une lsion (figure6.17).

Contre-indications
Certaines pathologies gnrales (cardiovasculaires, immunodpressions;
cf. recommandations, p. 9).
n Accs au site.
n Lorsque les structures anatomiques environnantes prsentent un risque
(artre palatine antrieure et postrieure, foramen mentonnier, canal alvolaire
infrieur).
n Conditions anatomiques de la dent (rapport couronne clinique/racine clinique
qui se verra accentu par la rsection apicale).
n

Fig.6.17
Rsection apicale ralise afin de supprimer le dpassement sur 25.
Source : R. Devillard.

claircissement

159

claircissement
claircissement des dents vitales
Indications (encadr 6.2)
n
n
n
n
n

Dyschromie modre.
Coloration due une anomalie gntique.
Coloration congnitale.
Coloration acquise (fluorose, ttracyclines, saturnisme).
Coloration post-traumatique.

Contre-indications
n
n

Moins de 16 ans.
Hypersensibilit.

Encadr 6.2

Protocoles cliniques
Avant toute technique, les obturations non tanches doivent tre refaites, un dtartrage et
un polissage minutieux raliss.
n Technique au fauteuil : gel de peroxyde de carbamide 35 % activation la lumire
pendant 30 min (le protocole peu changer en fonction des fabricants).
n Technique ambulatoire : gouttire thermoforme (avec rservoir dcoup au ras du collet) + peroxyde de carbamide de 10 20 % (le protocole est fonction des marques, gnralement porter la nuit ou pendant x heures la journe). Le patient est revu rgulirement pour
s'assurer de l'absence de sensibilit (figure6.18).

Fig.6.18
claircissement externe.
Source : E. d'Incau.

160
n
n
n
n
n
n

Odontologie conservatrice-endodontie

Obturations non tanches.


Dyschromie trs importante.
Gros fumeurs.
Atteinte parodontale svre.
Flures, fractures.
Lsion cervicale d'usure.

claircissement des dents dpulpes


Indications (encadr 6.3)
Dyschromies apparues secondairement la perte de vitalit pulpaire.

Contre-indications
n
n
n
n

Dents temporaires.
Dents permanentes d'enfants.
Dents traumatises.
Dents avec des phnomnes de rsorptions.

Encadr 6.3

Protocoles cliniques
Aprs vrification du traitement endodontique, dsobturation sur 2 3 mm sous la jonction
amlodentinaire et scellement de la partie radiculaire au CVI, flow.
Technique au fauteuil : peroxyde de carbamide 35 % dans la chambre pulpaire activation
la lumire (le protocole peu changer en fonction des fabricants).
Technique ambulatoire : mlange de perborate de sodium et d'eau, plac dans la chambre
(consistance sable mouill). Le patient est revu au bout de 56 jours et on recommence
jusqu' obtention de la teinte dsire (figure6.19).

Fig.6.19
claircissement interne.
Source : E. d'Incau.

161

Rsorption

Rsorption
Rsorption interne
tiologie
n
n
n

Inflammation pulpaire chronique.


Traumatisme.
Forces ODF.

Diagnostic diffrentiel
n
n
n

Cavit bien dfinie.


largissement rgulier des parois canalaires.
Varier les angles de radiographie : la lsion reste centre sur le canal (figure6.20).

Traitement
Thrapeutique endodontique :
n absence de perforation ou petite perforation : en deux sances avec hydroxyde
de calcium en intersance, puis obturation par compactage thermomcanique ou
condensation verticale chaud;
n perforation importante : hydroxyde de calcium long terme jusqu' la ralisation
d'une barrire calcique, sinon chirurgie et obturation de la perforation au MTA.

Fig.6.20
Radiographie d'une rsorption interne.
Schmas : a. radiographie orthocentre; b. radiographie excentre. c. Radiographie.
Source figure c : R. Devillard.

162

Odontologie conservatrice-endodontie

Rsorption externe
tiologie
n
n
n
n

Luxation, intrusion, rimplantation.


Parodontite d'origine endodontique aigu.
Forces ODF.
Tumeurs et kystes.

Diagnostic diffrentiel
n
n
n

Formes diverses et complexes.


Contour irrgulier recouvrant le canal radiculaire (parois canalaires visibles).
Varier les angles de radiographie : la lsion se dmarque du canal (figure6.21).

Traitement et volution
limination de l'agent causal.
Thrapeutique endodontique si pulpe non vitale avec hydroxyde de calcium
en intersance jusqu' obtention d'une barrire calcique, sinon utilisation de MTA
(cf. chapitre 174).
n Rsorption cervicale, si peu profonde : lambeau, limination du tissu de rsorption et obturation au CVI.
n Dans les cas avancs : traction ODF ou extraction.
n
n

Fig.6.21
Radiographie d'une rsorption externe.
Schmas : a. radiographie orthocentre; b. radiographie excentre. c. Radiographie.
Source figure c : R. Devillard.

Rsorption

163

Pour en savoir plus


Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice. 2e d. ditions Espace ID; 2010.
Haute Autorit de sant. Recommandation de la Haute Autorit de sant traitement endodontique.
Rapport d'valuation technologique HAS; septembre 2008.
Haute Autorit de sant. Recommandation de la Haute Autorit de sant bon usage des techniques
mdicales traitement endodontique. HAS; novembre 2008.
Lasfargues JJ, Colon P. Odontologie conservatrice et restauratrice. ditions CdP; T. 1 : une approche
mdicale globale Paris : 2010.
Pertot W, Simon S. Le Traitement endodontique. Coll. Russir. ditions Quintessence International;
2004 .
Pertot W, Simon S. La reprise du traitement endodontique. Coll. Russir. ditions Quintessence
International; 2006.

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CHAPITRE

7
Odontologie pdiatrique
Avec la collaboration de Y. Delbos, J. Nancy et P. Rouas

Plan du chapitre
Physiologie des dents temporaires et dfinitives
Consultation
Prvention
Thrapeutique chez l'enfant
Anomalie de structure
Fluoration

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

166

Odontologie pdiatrique

Physiologie des dents temporaires


et dfinitives (tableaux 7.1 et 7.2)
Stades de dveloppement des dents temporaires
Tableau 7.1
Stades de dveloppement des dents temporaires.
Incisives
centrales

Incisives
latrales

Canines

1res molaires 2e molaires

Mise en
8e sem. IU
placedu germe

8e sem. IU

8e sem. IU 9e sem. IU

10e sem. IU

Achvement
5e sem. IU
de la couronne

5e sem. IU

6e sem. IU 5e sem. IU

6e sem. IU

Stade I
ruption
1,5 an
Fermeture
CROISSANCE de l'apex

67 mois

79 mois

18 mois

12 mois

24 mois

2 ans

22,5 ans

3 ans

2,53 ans

3,54 ans

Stade II
23 ans
STABILIT

Dbut
rhizalyse

5 ans

55,5 ans

67 ans

5,5 ans

6,5 ans

Stade III
23 ans
RHIZALYSE

Chute

7 ans

8 ans

11 ans

9 ans

10 ans

Stades de dveloppement des dents dfinitives


Tableau 7.2
Stades de dveloppement des dents temporaires.
Inc. Cent Inc. Lat Canines 1re PM

2e PM

1re M

2e M

3e M

4e mois IU

12 mois

5 ans

Mise en
place du
germe

4e mois
IU

4e mois 5e mois
IU
IU

Naissance 9 mois

Dbut
minrali
sation

3 mois

4 mois

5 mois

18 mois

24 mois Naissance

3 ans

9 ans

5 ans

7 ans

6 ans

7 ans

7 ans

13 ans

Achve
4 ans
ment de la
couronne

3 ans

ruption

7 ans

8 ans

11 ans

9 ans

10 ans

6 ans

12 ans

18 ans

Fermeture
apex

10 ans

11 ans

14 ans

12 ans

13 ans

9 ans

15 ans

21 ans

Prvention

167

Consultation
Adressez-vous en priorit :
l l'enfant : lorsque cela est possible afin d'tablir un dialogue patient
praticien;
l aux parents : pour les renseignements complmentaires (besoin de rponses
officielles) ou lorsque le dialogue direct est difficile.
n valuer le potentiel affectif et intellectuel de l'enfant et se mettre sa porte :
observer son comportement, couter son langage afin de ne pas faire d'erreur de
sur- ou sous-estimation.
n

Chronologie :
l prnom, ge, classe;
l motif de la consultation (enfant, puis parents);
l tat gnral (cf. questionnaire mdical remis aux parents);
l examen exobuccal;
l examen endobuccal;
l examen radiologique : clichs rtrocoronaires des molaires temporaires;
l motivation l'hygine : rvlation de plaque, technique de brossage;
l tablissement du plan de traitement.
n Lors de la premire consultation, notre mission essentielle est de gagner la
confiance de l'enfant (et celle de ses parents), non pas de vouloir imposer un acte
technique!
n Seule l'urgence (douleur, traumatisme) implique un acte clinique lors de ce premier rendez-vous.
n

Prvention
n

Ds la premire sance :
l motivation l'hygine alimentaire;
l motivation l'hygine buccodentaire avec un contrle lors de la sance suivante (rvlation de la plaque).
Protection des dents dfinitives :
l en particulier les 6 ds leur apparition sur l'arcade, au niveau de la face occlusale et de la fossette vestibulaire et/ou palatine;
l en utilisant :
rsines de scellement de sillon lorsque la dent est saine,
un matriau composite fluide aprs ouverture du sillon lorsque le sillon est
infiltr et qu'il existe une activit carieuse en denture temporaire.

168

Odontologie pdiatrique

n Faire des restaurations prventives : c'est--dire profiter d'un soin pour protger
les sillons anfractueux encore sains.
n Toutes ces obturations prventives doivent tre ralises aprs isolation du
champ opratoire. Exception : enfant polycari dont la face occlusale des 6 apparat dans la cavit buccale. Il est urgent de les protger bien que la digue ne puisse
tre pose.

Thrapeutique chez l'enfant


Couronne pdodontique prforme
Quand?
n Il existe chez 3M un coffret de couronnes prformes rigides acier pour molaires temporaires et dfinitives (figure7.1). ne pas confondre avec les moules en
alliage d'tain dformables pour couronnes provisoires.
n Elles peuvent tre utilises :
l en denture dciduale : pour restaurer la forme et la fonction des dents postrieures qui ont perdu leur structure en raison de caries, d'une thrapie pulpaire,
d'un traumatisme, de bruxisme pour rtablir la dimension verticale;
l en denture permanente : dans l'attente d'une prothse dfinitive l'ge
parodontal adulte ou comme appui de bague orthodontique.
n Avantages : elles sont peu coteuses, faciles manipuler et demandent une prparation simple de la dent.
n Inconvnients : couleur, adaptation difficile avec des morphologies atypiques ou
en prsence de caries radiculaires, acte non rembours.

Fig.7.1
Couronne pdodontique prforme.
Source : P. Rouas.

Thrapeutique chez l'enfant

169

Comment?
Rduire la face occlusale suivant un V vestibulolingual avec une fraise poire ou
tonneau.
n Mise de dpouille franche des faces proximales avec une fraise flamme diamante sur turbine.
n Arrondir les axes proximaux.
n La prparation doit toujours tre juxta- ou supragingivale.
n Choix de la couronne prforme en fonction du diamtre msiodistal de la
dent.
n Ajuster la couronne avec une pince bouteroller. liminer les parties sousgingivales la fraise ou avec des ciseaux couronne sans oublier de polir toutes les
zones retouches.
n Rgler l'articul.
n Isoler, scher et sceller l'oxyphosphate de zinc ou avec un ciment verre ionomre si la dent est vivante.
n Retirer les excs de ciment, particulirement dans l'espace interdentaire.
n

Mainteneurs d'espace
Lors de l'extraction prcoce de dents temporaires, l'espace laiss libre doit tre prserv jusqu' l'ruption de la dent dfinitive, tant que les 6 ne sont pas en occlusion.
Ceci est ralis l'aide d'un mainteneur d'espace fixe (figure7.2) ou d'une prothse
amovible lorsque plusieurs dents sont absentes.

Fig.7.2
Mainteneur d'espace fixe.
Source : P. Rouas.

170

Odontologie pdiatrique

Thrapeutiques dentinopulpaires des dents


temporaires
Aprs leur ruption sur l'arcade, les dents temporaires passent par trois phases
(tableau7.3).
Les dents temporaires sont caractrises par une paisseur d'mail plus rduite et un
volume pulpaire plus important que celui des dents dfinitives.

Tableau 7.3
Phases de dveloppement des dents temporaires
Stade I

Stade II

Stade III

Croissance et dveloppement
1 an et demi aprs ruption

Stabilit
(de l'achvement
apical au dbut
de la rhizalyse)
Pendant 3 ans

Phase marque par la rhizalyse,


levieillissement pulpaire
et la rsorption alvolaire
Pendant 2 3 ans

Thrapeutique chez l'enfant

171

Le choix de la thrapeutique est fonction de la pathologie et du stade physiologique


(tableau 7.4).
Tableau 7.4
Choix de la thrapeutique en fonction de la pathologie et du stade physiologique
Pathologie

Stade
physiologique

Traitement

Carie plus de 2 mm de la cavit pulpaire I, II, III

Coiffage pulpaire indirect

Carie moins de 2 mm de la cavit


pulpaire ou effraction pulpaire sans
pathologie pulpaire

Coiffage pulpaire direct

II et III

Pulpotomie

Pathologie pulpaire camrale (pas


de saignement prolong aprs viction
de la pulpe camrale)

I, II et III

Pulpotomie

Pathologie pulpaire totale (saignement


prolong aprs viction de la pulpe
camrale)
Pathologie pulpaire avec atteinte
de la furcation

I et II

Pulpectomie et obturation canalaire

III

Pulpectomie si la rhizalyse n'affecte


que la moiti de la racine, sinon
avulsion

Ncrose pulpaire sans atteinte


pulpoparodontale

I et II

Parage et obturation canalaires

III

Parage et obturation canalaires si


larhizalyse n'affecte que la moiti
de la racine, sinon extraction

Ncrose pulpaire avec atteinte


pulpoparodontale

I et II

1re sance : parage + irrigation


+pte iodoforme ou Ca(OH)2
2e sance : obturation
Surveillance et si persistance
desdouleurs : avulsion

III

Avulsion

Pulpotomie des dents temporaires


n
n
n
n
n
n
n
n
n

Radiographie propratoire.
Anesthsie.
Mise en place du champ opratoire.
Curetage complet de la lsion carieuse.
Pntration dans la chambre pulpaire.
Ralisation de la cavit d'accs.
limination de la pulpe camrale (fraise boule ou excavateur strile).
Prparation des logettes l'entre des canaux avec une fraise boule.
Irrigation l'hypochlorite de sodium 2,5 %.

172

Odontologie pdiatrique

n Obtention de l'hmostase par compression avec une boulette de coton strile


pendant 2 3 min.
n Mise en place du matriau de coiffage eugnate prise rapide (IRM).
n Obturation de la chambre pulpaire et de la dent avec un eugnate prise rapide
(IRM) ou un amalgame ou un ciment verre ionomre condensable (figure7.3).
n Reconstitution de la dent avec une coiffe pdodontique prforme (CPP) : si
possible, profiter de l'anesthsie pour faire la prparation pour la CPP.

Fig.7.3
Pulpotomie de 75.
Source : A. Duarte.

Pulpectomie/parage des dents temporaires


Radiographie propratoire.
Anesthsie (mme si dent mortale).
n Mise en place du champ opratoire.
n Curetage complet de la lsion carieuse.
n Pntration dans la chambre pulpaire.
n Ralisation de la cavit d'accs.
n limination de la pulpe camrale (fraise boule ou excavateur strile).
n Irrigation l'hypochlorite de sodium 2,5 %.
n limination de la pulpe radiculaire LT moins 2 mm jusqu'au diamtre 25 sous
irrigation l'hypochlorite de sodium 2,5 %.
n Schage des canaux.
n Obturation des canaux uniquement l'eugnate (oxyde de zinc/eugnol)
ou pte iodoforme ou un mlange de pte iodoforme/hydroxyde de calcium
(figure7.4).
n Obturation de la chambre pulpaire avec un eugnate prise rapide (IRM).
n Reconstitution de la dent.
n
n

Thrapeutique chez l'enfant

173

Fig.7.4
Pulpectomie de 64.
Source : A. El Khoder.

Remarque
Dans le cas d'un parage, une sance de mdication temporaire (pte iodoforme,
hydroxyde de calcium en intersance) est indispensable.

Thrapeutiques dentinopulpaires des dents permanentes


Les dents permanentes restent immatures pendant quelques annes : dfaut de
coalescence des sillons, minralisation incomplte de l'mail, dification radiculaire
en cours.
n Mme thrapeutique que chez l'adulte lorsque la formation radiculaire est
termine.
n Face des apex immatures : rechercher obtenir une apexogense en cas de
pulpe vivante ou une apexification en cas de pulpe ncrose.
n

Focus
Selon le Dictionnaire francophone des termes d'odontologie conservatrice (2010) :
n apexogense : thrapeutique endodontique (coiffage pulpaire ou pulpotomie) effectue sur une racine immature et pulpe vivante permettant la
poursuite de l'dification radiculaire et la mise en place de la jonction cmentodentinaire apicale;
n apexification : thrapeutique endodontique effectue sur une racine
apex ouvert et pulpe ncrose, du fait d'une volution incomplte, d'un
vnement iatrogne ou d'une rsorption. Elle vise induire l'dification
d'une barrire apicale minralise afin de permettre l'obturation dfinitive
du rseau canalaire.
Deux matriaux peuvent tre utiliss pour une apexification :
n l'hydroxyde de calcium;
n le MTA (mineral trioxyde aggregate).

174

Odontologie pdiatrique

Apexification par hydroxyde de calcium


Radiographie propratoire.
n Anesthsie.
n Mise en place du champ opratoire.
n Ralisation de la cavit d'accs.
n Parage du canal, en privilgiant l'action chimique solvante et antiseptique de
l'hypochlorite de sodium 2,5 % sur l'action mcanique des limes, l'largissement
canalaire tant proscrire (parois fragiles).
n Scher le canal.
n Mise en place de l'hydroxyde de calcium avec au choix :
l un Lentulo ajust LT moins 2 mm;
l par injection d'une prparation commerciale fluide;
l par apport fractionn par de petites carottes issues d'un mlange plus
dense prpar extemporanment, dposes dans le canal avec un porteamalgame, puis tasses avec des pointes de papier inverses ou des fouloirs
adapts.
n Radiographie postopratoire.
n Obturation coronaire provisoire (CVI, IRM).
n Contrle :
l une ou deux semaines en vrifiant la densit, si elle est faible un nouvel apport
de Ca(OH)2 est ralis;
l un mois, puis tous les 3 mois pendant 1 an en contrlant la densit.
n La minralisation apicale est mise en vidence par la prsence d'une bute et
l'absence de saignement ou de sensibilit. Elle peut galement tre objective par
la prsence d'un cal apical la radiographie.
n L'obturation la gutta-percha est ralise aprs avoir limin tout le Ca(OH)2.
n Une obturation coronaire dfinitive est immdiatement ralise.
n

Apexification par le MTA


n Premier rendez-vous : prparation et mise en place d'hydroxyde de calcium de
faon diminuer l'exsudation lors de parodontite d'origine endodontique abcde
et d'acclrer la cicatrisation priapicale. Mme protocole que pour l'apexification
par Ca(OH)2.

175

Thrapeutique chez l'enfant

n La semaine suivante, si absence de symptomatologie et d'exsudat (sinon reporter l'obturation autant que ncessaire) :
l limination de l'hydroxyde de calcium;
l mise en place du MTA :
de prfrence au MTA Gun,
sinon l'aide d'un fouloir amalgame fin;
l choix d'un fouloir bout plat ajust LT moins 4 mm (correspond l'paisseur
de MTA recherche);
l prparation et mlange du MTA : poudre + eau strile (chlorure de sodium
0,9 %) dans un rapport trois pour un jusqu' obtention d'un gel de consistance
sableuse;
l mise en place de la carotte de MTA au niveau apical, tasse prudemment
avec le fouloir et apports successifs jusqu' obtention d'un bouchon de 4 mm
d'paisseur;
l pour permettre le durcissement du MTA, une pointe de papier strile (ou une
boulette de coton humidifi) est insre dans le canal;
l obturation provisoire tanche de la cavit d'accs.
n Une semaine aprs, suite l'obtention d'une barrire solide due la prise
du MTA (le MTA prend en 4 5 h), l'obturation est ralise la gutta-percha
(figure7.5).

A
Fig.7.5
Apexification au MTA.

176

Odontologie pdiatrique

Anomalie de structure
Dents temporaires (Figure7.6, Tableau 7.5, Encadr 7.1)

Fig.7.6
Arbre dcisionnel des anomalies des dents temporaires.
Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.

Tableau 7.5
Prise en charge des anomalies des dents temporaires*.
Pathologies

tiologie

Traitements

Recommandations

Amlogenses
imparfaites

Gntique : transmission autosomique dominante,


rcessive ou lie X

Vernis fluors, scellements de sillons,


restaurations, coiffes
prformes

Suivi rgulier.
Surveillance de l'arrive
desdents permanentes
Proposer consultation
gntique
Fluor

Anomalies de
l'mail acquises :
dyschromies,
opacits,
hypoplasies

Troubles ante
ouprinataux

Restaurations des
hypoplasies, vernis
fluors

Suivi de l'ruption des incisives et premires molaires


permanentes si l'tiologie
estprinatale
Fluor

177

Anomalie de structure

Pathologies

tiologie

Traitements

Recommandations

Dentinogenses
imparfaites

Transmission
autosomique
dominante :
associe ou non
l'ostogense
imparfaite

Coiffes prformes,
restaurations et vernis fluors sur dents
non coiffes

Diagnostic prcoce
important
Surveillance clinique
et radiographique
Proposer consultation
gntique
Fluor

Odontodysplasie
rgionale

Pas de certitude :
hrditaire
ou acquise

Avulsion des dents


atteintes; prothses

Clich panoramique pour


valuer l'atteinte en denture
permanente
Fluor

Dyschromie
endogne

Locales : suite
de traumatisme

Surveillance, traitement ou avulsion

Suivre l'volution jusqu'


l'ruption de denture
permanente

Dyschromie
exogne

Bactries chromognes, apports ferriques, chlorhexidine,


fluorure d'tain

Sances de prophylaxie rgulires

Sances rgulires
car colorations tenaces
et rcidivantes

rosion, abrasion

Bruxisme, reflux
gastro-sophagien,
boissons acidules

Prise en charge
mdicale
Restaurations,
vernis fluors

Si vomissement, rincer
l'eau; attendre 1 h
pour se brosser les dents
Supprimer les sodas
ou les boire la paille
Fluor

Lsion carieuse

tiologie multifactorielle (insuffisance


d'hygine orale,
usage prolong
de biberon ou grignotage, terrain)

Brossage biquotidien ralis


par les parents
Arrt du biberon
et du grignotage
Soins, vernis fluors

Suivi rgulier
(tous les 3 mois)
Conforter les bonnes
habitudes
Fluor

Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Desprez-Droz.

178

Odontologie pdiatrique

Encadr 7.1

Exemples d'anomalies (figures7.7 7.10)

Fig.7.7
Polycaries de la petite enfance.

Fig.7.8
Coloration bactrienne.

Source : P. Rouas.

Source : P. Rouas.

Fig.7.9
Amlogense imparfaite.

Fig.7.10
Dentinogense imparfaite.

Source : Y. Delbos.

Source : P. Rouas.

Anomalie de structure

Dents permanentes (Figure7.11, Tableau 7.6, Encadr 7.2)

Fig.7.11
Arbre dcisionnel des anomalies des dents permanentes.
Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.

179

180

Odontologie pdiatrique

Tableau 7.6
Prise en charge des anomalies des dents permanentes*.
Pathologie

tiologie

Traitements

Recommandations

Caries initiales

Alimentation cariogne,
grignotage, hygine,
boulimie, consommation chronique de sucres/
sodas

Supprimer
l'tiologie + soins
dentaires

Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

rosion/abrasion

Vomissements, boulimie/
anorexie

Supprimer l'tiologie + soins


dentaires

Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

Hypoplasies
del'mail

Consquences des traumatismes/infections en


denture temporaire

Protge-dents, orthodonRduire bance


ousuccion digitale tie et orthophonie
+ soins dentaires

Hypoplasies de
l'mail en ligne

Maladie grave, handicap

Soins dentaires

Fluorose

Consommation de fluor
pendant minralisation
dentaire

Bilan fluor + soins Consignes d'hygine


dentaires
alimentaire et buccale

Hypominra
lisation
Molaires incisives
(MIH)

Inconnue
Atteintes amloden
tinaires caractristiques

Soins dentaires

Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

Rachitisme

Carence en vitamine D

Soins dentaires

Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

Amlogenses
imparfaites

Forme clinique
particulire.
Parfois transmission
parles ascendants

Surveillance et/ou
soins dentaires

Proposer consultation
gntique
Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

Dentinogenses
imparfaites

Forme clinique
particulire.
Parfois transmission par
les ascendants

Surveillance et/ou
soins dentaires

Proposer consultation
gntique
Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

* Source : plaquette du laboratoire GABA, docteur D. Bandon.

Consignes d'hygine
alimentaire et buccale,
fluor topique

Anomalie de structure

Encadr 7.2

Exemples d'anomalies (figures7.12 7.16)

Fig.7.12
rosion/abrasion.

Fig.7.13
MIH.
Source : P. Rouas.

Fig.7.14
Fluorose.

Fig.7.15
Lsions carieuses initiales, stade 0.

Source : Y. De lbos.

Source : P. R uas.

Fig.7.16
Amlogense imparfaite.
Source : P. Rouas.

181

182

Odontologie pdiatrique

Fluoration
Recommandations
La dose prophylactique optimale est de 0,05 mg de fluor/kg/j tous apports fluors
confondus, sans dpasser 1 mg/j. partir d'une ingestion quotidienne de 0,1 mg/kg/j,
le risque de fluorose apparat. Chez l'enfant, la dose ltale est de 20 mg/kg (jusqu'
100mg/kg/j chez l'adulte).
En l'absence d'autres sources d'apport en fluor (eau de boisson, sel fluor, dentifrice
fluor), la dose quotidienne recommande est titre indicatif :
n de 3 9 kg (environ jusqu' 18 mois) : 0,25 mg de fluor/j;
n de 10 15 kg (environ de 18 mois 4 ans) : 0,50 mg de fluor/j;
n de 16 20 kg (environ de 4 6 ans) : 0,75 mg de fluor/j;
n de 20 kg et plus : 1 mg de fluor/j.
En prsence d'autres sources d'apport en fluor, la posologie est adapte au bilan fluor
afin d'obtenir la dose prophylactique optimale.
Les autres sources d'apport en fluor sont :
n eaux de boisson :
l eau de distribution : figure sur la facture d'eau, en gnral, dose infrieure ou
gale 0,3 mg/L et pour 3 % des Franais, dose suprieure ou gale 0,7 mg/L,
l eau minrale : de moins de 0,1 9 mg/L, figure sur l'tiquette,
l eau de source : maximum 1,5 mg/L;
n sel fluor : aprs 2 ans, reprsente une dose moyenne de 0,25 mg/j de fluor
absorb lors des repas (trs peu de sel consomm avant 2 ans);
n autres aliments : contiennent peu de fluor sauf les poissons de mer (1 3mg/100 g)
et le th. La plupart des aliments contenant du fluor n'intressent pas les enfants;
n dentifrice : 1000 ppm de fluor correspondent 0,1 % d'ion fluor, soit 1 mg F/g de
pte. Il est communment admis que 1 cm de pte correspond 1 g de dentifrice.
Ainsi, 1 cm de pte 1000 ppm quivaut quatre comprims 0,25 mg de fluor. Il
faut prendre en compte l'ge du patient car en fonction de celui-ci, la quantit de
dentifrice aval peut varier, il est admis que :
l de 2 3 ans, l'enfant avale 60 % de la quantit de dentifrice dpos sur la brosse,
l 4 ans, il en ingre 40 %,
l 5 ans, prs du tiers,
l de 6 7 ans, 20 %,
l ds 10 ans, le problme ne se pose plus.

Bains de bouche fluors


partir de 10 ans (groupes risque carieux lev et modr, enfants traits en ortho
dontie) : Fluocaril Bi-Fluore bain de bouche, 1 3 bains de bouche/j, 10 mL utiliser pur.

Fluoration

183

Vernis fluors
n Fluor Protector (Vivadent) : application 2 fois/an.
n Duraphat (GabaColgate) : application tous les 2 j pendant 1 semaine.
n Bifluorid 10 (Voco).
Comprims de fluor
n Zymafluor comprims 0,25 mg, 0,50 mg, 0,75 mg et 1 mg de fluor sous forme
de fluorure de sodium.
Fluorcrinex comprims 0,25 mg.
n Fluorure de calcium Crinex comprims 0,25 mg.
n Zymafluor gouttes buvables 0,25 mg pour 4 gouttes, prendre pur ou dilu
dans de l'eau ou du jus de fruits (mais pas dans le lait).
n Fluorex solution buvable avec doseur 1 mg/mL.
n Fluosterol, Zymaduo : associations avec de la vitamine D3 (cholcalcifrol),
utilises pour la prophylaxie conjointe des tats de carences vitaminiques D, en
cas d'utilisation d'un lait supplment en vitamine D. Zymaduo existe en deux
dosages, 150 UI et 300UI, soit 600 ou 1200 UI de vitamine D3 pour 4 gouttes, et
toujours 0,24 mg de fluor.
n

Les comprims peuvent tre avals, croqus, ou pris dissous dans un peu d'eau, en
une seule prise quotidienne.

Chewing-gums fluors
Fluogum : teneur en lment fluor : 0,113 mg/gomme.
Gouttires de fluoration
Fabrication de gouttires (type blanchiment sans rservoirs).
Appliquer du Fluocaril Bi-Fluore 2000, gel dentaire dos 20 000 ppm pendant
4 min/j (viter de boire, manger, rincer ou brosser pendant une demi-heure une fois
les gouttires enleves).
n Pour la prophylaxie de la carie : 1 2 sances/an.
n Pour les amlogenses imparfaites, les hypominralisations molaires et incisives:
jusqu' disparition des sensibilits.
n Faire une demande d'assimilation D 30 par arcade pour les dysplasies.
n Utilisation des produits de sant fluors chez l'enfant (tableau 7.7).
n
n

184

Odontologie pdiatrique

Tableau 7.7
Utilisation des produits de sant fluors chez l'enfant

Enfant faible
risque carieux

06 mois
Nourrisson
sans dent*

6 mois3 ans
Mise en place des
dents temporaires
autonomie/motricit
de l'enfant en cours
d'acquisition

Topique :
sans objet
Systmique :
non fond**

valuation annuelle du risque carieux individuel par un odontologiste


Topique :
brossage au moins
1fois/j avec un dentifrice fluor 500 ppm
ralis par un adulte

36 ans
Denture temporaire
stable acquisition
de l'autonomie/
motricit de l'enfant

Topique :
brossage au moins
2fois/j avec un dentifrice
fluor 500 ppm ralis
ou assist par un adulte
N.B : si l'enfant sait recracher et que le brossage
est supervis, un dentifrice fluor 1000 ppm
peut tre utilis

Aprs 6 ans
Mise en place des
dents permanentes

Topique :
brossage 3 fois/j, aprs
chaque repas, avec un
dentifrice fluor entre
1000 et 1500 ppm

Enfant risque Topique :


valuation biannuelle du risque carieux individuel par un odontologiste
carieux lev
sans objet
Thrapeutiques topiques fluores complmentaires (vernis, gels) prescrites
Systmique : et/ou appliques par un chirurgien dentiste
non fond**
Topique :
Brossage 3 fois/j, aprs
Topique :
Brossage au moins
chaque repas, avec un
brossage au moins
1fois/j avec un denti2fois/j avec un dentifrice dentifrice fluor entre
frice fluor 500 ppm
fluor 500 ppm ralis 1000 et1500 ppm
ralis par un adulte
ou assist par un adulte Un dentifrice plus
forte teneur en fluor
N.B : si l'enfant sait recracher et que le brossage est est possible partir
supervis, un dentifrice
de 10 ans
fluor 1000 ppm peut
Possibilit d'utiliser un
tre utilis
bain de bouche fluor
Comprims : faire fonSystmique :
Systmique :
Comprims faire fondre dre dans la bouche sans
Comprims faire
dpasser 1 mg/j tous
dans la bouche une
fondre dans la bouche
posologie de 0,05 mg de apports systmiques
ou gouttes rpartis en
2prises, une posologie fluor/j/kg de poids corpo- fluors confondus
de 0,05 mg de fluor/j/kg rel, sans dpasser 1 mg/j
de poids corporel, sans tous apports systmidpasser 1 mg/j tous
ques fluors confondus
apports systmiques
fluors confondus
* Absence d'outils d'valuation du risque individuel valid.
** Absence de donnes consensuelles (donnes contradictoires et manque d'tudes de niveau de preuve suffisant).

pour en savoir plus

185

Pour en savoir plus


Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Mise au point sur le fluor et la prvention
de la carie dentaire. Afssaps; 31 juillet 2002.
Agence franaise de scurit sanitaire des produits de sant. Mise au point utilisation du fluor dans la
prvention de la carie dentaire avant l'ge de 18 ans. Afssaps; octobre 2008.
American Academy of pediatric dentistry. Definitions, oral health policies, and clinical guidelines.
AAPD; 2010. Disponible l'adresse suivante : www.aapd.org/media/policies.asp.
Beslot A, Lasfargues JJ. Traitement endodontique des dents ncroses apex ouvert. Ral Clin 2006;
17(4) : 40114.
Courson F, Landru MM. Odontologie pdiatrique au quotidien. Paris : ditions CdP; 2005.

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CHAPITRE

8
Orthopdie dentofaciale
Avec la collaboration de M.-J. Boileau, F. de Brondeau et F. Darque

Plan du chapitre
Rappels, dfinitions
Examen clinique d'orthopdie dentofaciale
Quand commencer un traitement d'orthopdie dentofaciale?

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

188

Orthopdie dentofaciale

Rappels, dfinitions
Dimensions en orthopdie dentofaciale (figures8.1 et 8.2)

Fig.8.1
Dimensions verticale et antropostrieure.

Fig.8.2
Dimension transversale.

Classification d'izard (figure8.3)

Fig.8.3
Classification d'Izard modifie d'aprs E. Lejoyeux.

Classification squelettique de ballard (tableau 8.1)


Elle concerne l'apprciation des rapports antropostrieurs du maxillaire et de la mandibule, sans considration des arcades dentaires.

189

Rappels, dfinitions

Tableau 8.1
Classification squelettique de Ballard.
Classe I

Classe II

Classe III

Rapports normaux

Mandibule en retrait par rapport


au maxillaire
OU
Maxillaire avanc par rapport
la mandibule

Mandibule avance par rapport


au maxillaire
OU
Maxillaire en retrait par rapport
la mandibule

Source : figures du docteur de Brondeau.

Rapports interarcades
Rapports antropostrieurs
Classification d'Angle (tableau 8.2)
La classification est fonde sur les relations msiodistales des dents, des arcades et
des mchoires qui s'expriment par le rapport entre les premires molaires maxillaires
et mandibulaires.
Tableau 8.2
Classification d'Angle.
Classe I

Classe II

Classe III

Normalit
La cuspide msiovestibulaire de
la premire molaire maxillaire est
reue dans le sillon vestibulaire de
la premire molaire mandibulaire
Les dents postrieures et antrieures aux premires molaires
prsentent les mmes relations

Occlusion distale de plus d'une demicuspide de la premire molaire mandibulaire


par rapport la premire molaire maxillaire,
de chaque ct, ce qui oblige les autres
dents se placer dans la mme relation

Occlusion msiale de plus d'une


demi-cuspide des molaires
mandibulaires par rapport aux
maxillaires

Division 1

Division 2

Augmentation
du surplomb
incisif

Surplomb normal ou
diminu li la version
palatine des incisives
suprieures

Si un des cts est en classe I, la classeII


est dite classe II subdivision (droite
ou gauche)

Si un des cts est en classe I,


la classe III est dite classe III subdivision (droite ou gauche)

190

Orthopdie dentofaciale

Surplomb
cart apprci, selon le plan occlusal, entre les faces vestibulaires des incisives mandibulaires et les bords occlusaux des incisives centrales maxillaires.

Rapports verticaux
n
n

Supraclusion : uniquement au secteur antrieur, excs de recouvrement incisif.


Infraclusion :
l secteur antrieur : absence ou insuffisance de recouvrement incisif (infraclusion antrieure = bance antrieure);
l secteur postrieur : absence de contacts occlusaux au niveau d'un groupe de
dents cuspides (infraclusion latrale = bance latrale).

Rapports transversaux (figure8.4)


n Exoclusion : dent en dehors par rapport l'occlusion normale avec son
antagoniste.
n Endoclusion : dent en dedans par rapport l'occlusion normale avec son
antagoniste.

Fig.8.4
Rapports interarcades transversaux.

Remarque
On utilise plus souvent les termes occlusion inverse (endoclusion maxillaire) et
occlusion exagre.

Anomalies de la dimension antropostrieure


Anomalies des bases osseuses
Prognathie
Protrusion d'une ou des mchoires :
n protrusion mandibulaire = promandibulie;
n protrusion maxillaire = promaxillie.

Rappels, dfinitions

191

Remarque
Diagnostic diffrentiel avec la promandibulie et le proglissement mandibulaire
qui est une anomalie positionnelle et non morphologique.

Rtrognathie
Rtrusion d'une ou des mchoires :
n rtrusion mandibulaire = rtromandibulie;
n rtrusion maxillaire = rtromaxillie.

Anomalies dento-alvolaires
Proalvolie et biproalvolie
Projection en avant de la zone alvolaire des incisives.
(Biproalvolie : projection en avant des zones alvolaires des incisives maxillaire et
mandibulaire.)
Rtroalvolie et birtroalvolie
Inclinaison linguale de la zone alvolaire des incisives.
(Birtroalvolie : inclinaison linguale des zones alvolaires des incisives maxillaire et
mandibulaire.)

Anomalies de dimension verticale


Anomalies des bases osseuses
Dsquilibre de la croissance verticale entre la rgion antrieure et postrieure de la
face (figure8.5).

Fig.8.5
Construction architecturale de la face antrieure et postrieure.
Source : Rapport du 62e congrs de la Socit franaise d'orthopdie dento-faciale : la dimension verticale en orthopdie dento-faciale.
Orthodontie Franaise 1989; vol. 60.

192

Orthopdie dentofaciale

Hypodivergence
Elle peut tre due un excs de la dimension verticale postrieure ou un dfaut
de la dimension verticale antrieure (figure8.6).
n Termes associs :
l skeletal deep bite (Sassouni) : terme anglais;
l antrorotation (Bjork) : terme rserv aux tendances d'volution.
n

Fig.8.6
Hypodivergence.

Hyperdivergence
Elle peut tre due un dfaut de la dimension verticale postrieure ou un excs
de la dimension verticale antrieure (figure8.7).
n Termes associs :
l skeletal open bite (Sassouni) : terme anglais;
l postrorotation (Bjork) : terme rserv aux tendances d'volution.
n

Fig.8.7
Hyperdivergence.

Rappels, dfinitions

193

Anomalies dento-alvolaires
Supra-alvolie
Excs de dveloppement vertical des procs alvolaires.
Infra-alvolie
Insuffisance de dveloppement vertical des procs alvolaires.

Anomalie de la dimension transversale


Anomalies des bases osseuses
Exognathie
Excs de dveloppement transversal d'une mchoire.
Endognathie
Insuffisance de dveloppement transversal d'une mchoire.
Latromandibulie
n Terme prfrer ceux de latrognathie mandibulaire ou d'asymtrie morphologique de la mandibule.
n Dveloppement ingal des deux hmi-mandibules entranant, le plus souvent,
une position dcale du menton et/ou du point incisif mandibulaire par rapport au
plan sagittal mdian (dviation des mdianes incisives au repos et en OIM).

Remarque
Diagnostic diffrentiel avec la latrodviation (=latroglissement ou latroposition mandibulaire) : dplacement latral de la mandibule en OIM, alors qu'
l'ouverture il y a concordance des milieux.

Anomalies dento-alvolaires
Exo-alvolie
Excs d'inclinaison vestibulaire des procs alvolaires latraux.
Endo-alvolie
Excs d'inclinaison linguale des procs alvolaires latraux.

Anomalies de dveloppement des bases osseuses


n Micrognathie : dveloppement insuffisant d'une mchoire (on parle de micromandibulie ou micromaxillie).
n Macrognathie : dveloppement globalement exagr d'une mchoire (on parle
de macromaxillie ou macromandibulie).

194

Orthopdie dentofaciale

n Brachygnathie : dysmorphie caractrise par une longueur insuffisante d'une


mchoire (on parle de brachymaxillie ou brachymandibulie).
n Dolichognathie : dysmorphie caractrise par une longueur excessive d'une
mchoire (on parle de dolichomaxillie ou dolichomandibulie).

Anomalies de nombre
n Par excs : dents surnumraires (dents de forme atypique), dents supplmentaires (dents identiques aux dents habituelles), excs multiples.
n Par dfaut : agnsie (absence d'une ou plusieurs dents), oligodontie (diminution congnitale du nombre de dents, au moins six dents absentes) et anodontie
(absence congnitale de tous les germes dentaires).

Anomalies d'volution
Dent incluse : dent dont le sac folliculaire n'est pas en communication avec la cavit
orale environ 2 ans aprs la priode normale d'ruption.

Dysharmonie dentomaxillaire (ddm)


n Anomalie caractrisant l'insuffisance ou l'excs de place sur l'arcade pour l'alignement des dents un moment donn.
n La microdontie relative et la macrodontie relative (M. Chteau) en sont les formes
cliniques.

Dysharmonie dentodentaire (ddd)


Il s'agit d'une mauvaise proportion entre des dents au sein d'une mme arcade ou
entre les dents maxillaires et les dents mandibulaires.

Examen clinique d'orthopdie dentofaciale


Examen exobuccal
Examen exobuccal de face
Il permet d'tudier :
n la dimension transversale : observation de la forme gnrale de la face et de la
tte;
n la symtrie :
l forme de la ligne sagittale mdiane,
l dveloppement des deux hmifaces,
l paralllisme ou convergence des lignes horizontales;

Examen clinique d'orthopdie dentofaciale

195

la dimension verticale :
l rapport des hauteurs de deux tages de la face,
l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,
l existence ou non d'une occlusion labiale au repos.

Examen exobuccal de profil


Il permet d'tudier :
n la dimension antropostrieure :
l forme du profil gnral : convexe plat ou concave,
l situation du profil sous-nasal par rapport aux plans frontaux,
l forme du profil sous-nasal et position des lvres par rapport aux lignes
esthtiques,
l observation des reliefs composant le profil : nez, lvres, menton,
l forme de l'angle nasolabial,
l importance de la distance cervicomentonnire;
n la dimension verticale :
l rapports des hauteurs des deux tages de la face,
l rapport entre hauteur faciale postrieure et hauteur faciale antrieure,
l aspect (accentuation ou effacement) des plis faciaux,
l obliquit du plan mandibulaire.

Examen endobuccal
Bases osseuses
Forme, concordance (profondeur et forme de la vote palatine).

Zones dento-alvolaires
Forme des arcades, leur symtrie et l'orientation des procs alvolaires.

Relations occlusales
n

tudes des relations transversales :


l relation des secteurs latraux (occlusion normale, inverse, exagre);
l concordance des mdianes interincisives entre elles et avec le plan sagittal
mdian.
tude des relations antropostrieures :
l relations molaires (classe d'Angle);
l relations canines;
l relations incisives (surplomb k ou ().

196
n

Orthopdie dentofaciale

tude des relations verticales :


l secteurs latraux : recouvrements, bances;
l secteur antrieur : k ou ( du recouvrement.

Dents
n

n
n

Formule dentaire :
l anomalie de nombre?
l retard dentaire?
l inclusion?
Forme des dents (dysharmonie dentodentaire).
Position des dents :
l dystopies;
l diastmes;
l encombrement.
tat dentaire (caries, abrasions).

Parodonte
Hygine, typologie parodontale, parodontopathies, brides, freins

Examen fonctionnel
Ventilation, dglutition, mastication, troubles du sommeil.

Quand commencer un traitement


d'orthopdie dentofaciale?
L'orthodontie peut s'envisager tout ge. Afin de dterminer l'ge optimal de traitement, le praticien doit connatre les facteurs de dcision thrapeutique.

Facteurs de dcision thrapeutique


Dysmorphie
Face aux nombreuses dysmorphies et leur complexit, il est impossible de proposer une attitude type.
n Se rfrer la fiche clinique (figure8.8a) et son annexe explicative (figure8.8b)
ralises afin de synthtiser les signes rvlateurs des anomalies et favoriser le
dpistage et la prvention des dviations de croissance.
n Le diagnostic de certaines dysmorphoses (comme celles de la dimension transversale ou d'un syndrome de classe III) doit conduire commencer un traitement
d'autant plus prcocement que l'anomalie est importante.
n

Quand commencer un traitement d'orthopdie dentofaciale?

Fig.8.8
Fiche clinique guide de dpistage des dysmorphies en orthopdie dentofaciale.
a. Fiche.

197

198

Orthopdie dentofaciale

Fig.8.8
Suite.
b. Annexe.
Source : de Brondeau F, M. Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et facteurs de dcision thrapeutique en fonction de l'ge en orthopdie
dento-faciale. Journal d'Odontologie Pdiatrique 2005; vol. 12, no 1 (modifi partir de Pascaud AS. Dpistage prcoce et prise en charge
des dysmorphies en ODF pendant la denture mixte. Th Chir Dent Bordeaux 2004; 2; 47, 2004).

Quand commencer un traitement d'orthopdie dentofaciale?

199

Croissance
Il s'agit d'un phnomne complexe, qui se droule par paliers successifs, que le praticien doit valuer selon son potentiel et sa direction avant d'envisager une thrapeutique orthopdique.

tat de la denture
n

Denture temporaire :
l peu de possibilits orthodontiques;
l privilgier les thrapeutiques fonctionnelles.
Denture mixte :
l envisager de favoriser les phnomnes d'ruption;
l prvenir des inclusions par des extractions diriges ou des mainteneurs
d'espace;
l possibilits d'appareils extra-oraux ou multi-attaches sectoriels pour une thrapeutique orthopdique ou orthodontique.
Denture permanente :
l thrapeutique orthopdique : envisageable en fonction de la croissance
rsiduelle;
l thrapeutique multi-attache :
des dysharmonies dentomaxillaires,
des anomalies dentaires (agnsies, inclusions dystopies),
avec indication d'extractions dans certains cas.

tat du parodonte
n L'indication d'un traitement d'orthodontie peut tre le moyen de rtablir un
contexte parodontal plus favorable.
n En cas de parodontopathies, le traitement ODF ne dbute qu'aprs assainissement parodontal (traitement possible sur un parodonte rduit mais non
pathologique).

Facteurs psychologiques
n Avant 6 ans : le peu de maturit du jeune enfant ne lui permet pas une comprhension suffisante pour envisager une dmarche interceptive prcoce. cet
ge, les habitudes dformantes doivent tre signifies mais non systmatiquement
supprimes.
n Entre 612 ans : c'est lors de la deuxime enfance et de la pradolescence, que
les enfants seraient les plus cooprants.
n Entre 1218 ans : priode o la coopration du patient est la plus alatoire.

200

Orthopdie dentofaciale

Esthtique
Envisager cet lment de pronostic et de dcision thrapeutique sous l'angle du
patient, de son entourage et du praticien.

Priodes thrapeutiques
De la naissance 6 ans
Attitude prventive.
n Dpister les signes d'alarme des dysmorphoses, des troubles fonctionnels
(particulirement les insuffisances ventilatoires) qui ncessitent une intervention prcoce afin de rtablir un cadre fonctionnel, garant d'une croissance
quilibre.
n

De 6 10 ans
Place importante de la dysmorphose qui constitue un facteur d'indication d'une
thrapeutique orthopdique lorsqu'il faut dplacer les bases osseuses.
n L'tat de la denture, la possibilit de favoriser l'volution des dents sont des facteurs considrer (avec possibilit de ralisation d'extractions pilotes).
n Le potentiel de croissance ne se pose pas et le praticien dispose de toutes les
possibilits thrapeutiques : orthopdie, rducation, orthodontie interceptive ou
encore abstention.
n

De 10 18 ans
n Ncessit et difficult d'valuer la croissance restante afin d'envisager une thrapeutique orthopdique.
n Traitement orthodontique (avec ou sans extraction de dents permanentes).

l'ge adulte
n Traitement orthodontique classique (voire chirurgico-orthodontique) de la dysmorphie lorsque le parodonte le permet.
n Traitement orthodontique parfois plus limit s'intgrant dans une approche
pluridisciplinaire.

Dans les deux cas, l'tat du parodonte doit tre assaini et conditionne les possibilits
de traitement orthodontique.
tout ge, il faut aussi prvenir, dpister et traiter les syndromes d'apnes hypopnes
obstructives du sommeil (SAHOS).

Pour en savoir plus

201

Pour en savoir plus


Bassigny F. Manuel d'orthopdie dento-faciale. Paris : ditions Masson; 1991.
Chteau M. Orthopdie dento-faciale. T. 1. Bases scientifiques. Paris : ditions CdP; 1993.
Chteau M. Orthopdie dento-faciale. T. 2. Clinique. Paris : ditions CdP; 1993.
Socit franaise d'orthopdie dento-faciale. Dictionnaire d'orthognathodontie. SFODF (actualisation
permanente par la commision de terminologie).
De Brondeau and Sampeur-Tarrit, 2005 De Brondeau F, Sampeur-Tarrit M. Les signes d'appel et facteurs de dcision thrapeutique en fonction de l'ge en orthopdie dento-faciale. Journal d'Odontologie Pdiatrique 2005; 12(1).
Pajoni D, Foucart JM. 20 Questions d'internat en ODF. ditions Sid; 1997.
Lejoyeux E. Esthtique du visage. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris). 23-460-C-20.

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CHAPITRE

9
Prothse : gnralits
Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard J.-F. Lasserre et A. Soenen

Plan du chapitre
Plans de rfrence
Les teintiers et leurs indications
Matriaux d'empreinte
Rappels d'occlusions
Articulateurs
Critres de choix de la position de reconstitution et technique

d'enregistrement

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

204

Prothse : gnralits

Plans de rfrence (Figure9.1)


Plan de Camper (plan cutan) : plan horizontal de rfrence passant par les tragions et le point sous-nasal.

Remarque

Tragion : point situ l'insertion suprieure du tragus.


Tragus : minence cartilagineuse triangulaire, situe en avant du conduit auditif externe sous la racine de l'hlix.

Plan de Francfort (plan radiographique ODF) : plan de rfrence, qui est horizontal pour un sujet en position orthostatique quand le regard se porte l'horizon. Il
passe par les tragions et le point infra-orbitaire.
Plan axio-orbitaire : plan horizontal de rfrence passant par les points condyliens et le point infra-orbitaire.
Plan d'occlusion : plan prothtique moyen passant par les bords incisivocanins
et les cuspides distovestibulaires des deuximes molaires mandibulaires. Il s'agit en
gnral d'une surface courbe et non d'un plan.
Plan de morsure : gouttire occlusale dont l'extrados est plan, utilise comme
moyen diagnostique (analyse occlusale) et thrapeutique (bruxisme).

Fig.9.1
Les plans de rfrence.
Source : E. d'Incau.

Matriaux d'empreinte

205

Les teintiers et leurs indications (tableau 9.1)


Tableau 9.1
Les teintiers et leurs indications
Cramique

Rsine

Vita Lumin Vacuum

SR Vivodent PE

Vita 3D Master

Ivoclar Vivadent Chromascop

Matriaux d'empreinte
Matriaux d'empreinte lastiques
lastomres
Les lastomres portent des appellations fonction de leur viscosit :
type 0, trs haute viscosit : putty;
type 1, haute viscosit : heavy;
type 2, viscosit moyenne : medium;
type 3, viscosit faible : light.
lastomres rticulant par polycondensation
Polysulfures
Utiliss en PAC et PAP du fait de la lenteur de leurs ractions de vulcanisation
permettant la ralisation des mouvements phontiques et fonctionnels (test de
Herbst).
Temps de prise : autour de 8 12 min en bouche (voir notice du fabricant).
Exemple de prsentation commerciale : Permlastic de Kerr (type 1 : heavy body;
type 2 : regular bodied et type 3 : light bodied).

206

Prothse : gnralits

Silicones rticulant par condensation (dimthylpolysiloxanes polycondenss)


Ils sont utiliss au laboratoire de prothse.
lastomres rticulant par polymrisation au sens strict
Silicones rticulant par addition (vinylpolysiloxanes)



Utiliss en PF unitaire ou plurale.


Utilisable en automlangeur (Pentamix).
Temps de prise : autour de 5 min (voir notice du fabricant).
Exemples de prsentations commerciales :
l Coltne : Prsident en quatre viscosits;
l Heraeus Kulzer : Provil novo en cinq viscosits (putty, putty soft, monophase,
medium et light);
l Bisico : S4i light, S4i hydrophile, S1 putty soft, S1 putty perfect, Compress,
S3 heavy, S2 regular, etc;
l Pierre Rolland : Gumak addition light, regular et putty soft;
l 3M ESPE : Express et Express 2 (putty, regular, light);
l GC : Exa'lence (putty, heavy, medium, light, extralight), Examix, Exaflex,
Exafast;
l Dentsply : Aquasil putty, light;
l pour l'enregistrement de l'occlusion : Memoreg 2 et Memosil 2 (Heraeus
Kulzer), Exabite II (GC), Imprint Bite (3M ESPE).

Polythers


Utiliss en PF, PAC, PAP et prothse implantaire.


Utilisables en automlangeur (Pentamix, Duomix).
Distribus par 3M Espe :
l Impregum F : prconis pour la ralisation d'empreintes monophases, de
consistance moyenne, uniques, pour lesquelles les proprits thixotropiques
sont les mieux exprimes, c'est--dire que le produit est fluide sous pression
lorsqu'il est appliqu sur les dents la seringue et ferme sans pression dans le
porte-empreinte;
l Permadyne : pour les techniques d'empreinte en double mlange ou wash
technique; prsent en deux consistances (ferme H et fluide L ou garant fluide,
selon le mode de malaxage);
l Ramitec : pour les enregistrements des rapports maxillomandibulaires de
haute consistance.

Matriaux d'empreinte

207

Hydrocollodes
Ils sont utiliss pour raliser :
des modles pour gouttires occlusales, blanchiment;
des modles d'tude antagonistes et modles primaires;
dans certains cas pour des modles secondaires de PAP.
Irrversibles
Alginate :
3 classes : A, B, et C en fonction de la reproduction des dtails (20, 50, 70 m);
deux types de prise : 1 (rapide) et 2 (normale).
Rversibles
Exemple de prsentations commerciales : VanR Wash Reversible Hydrocolloid (DUX
Dental).

Matriaux d'empreintes non lastiques


Ptes oxyde de zinceugnol

Utilises :
l en PAC (empreinte secondaire en l'absence de contre-dpouilles);
l en PAP (empreinte tertiaire de correction), matriau de choix de moulage des
structures ostomuqueuses;
l pour la stabilisation de bases d'occlusion en PAC ou PAP.
Exemple de prsentation commerciale : Impression Paste (SS White).

Pltres empreinte

Utiliss en PAC (empreinte primaire).


Exemple de prsentation commerciale : Snow-white (Kerr).

Cires d'enregistrement
Utiliss pour enregistrer les rapports maxillomandibulaires ou les joints
priphriques.
Exemples de prsentation commerciale :
l Aluwax, enregistrement des rapports occlusaux;
l cire dure de Moyco (bourrelet d'occlusion, fourchette d'arc facial, support
pour cire totale de RC);

208

Prothse : gnralits

pte de Kerr (joints priphriques et coffrage PE) :


rouge : temprature de fusion 5556 C,
verte : temprature de fusion 5051 C.

Rappels d'occlusions (figures9.2 9.4)


Interfrence : contact occlusal qui limite ou dvie un mouvement allant de
l'OIM la latralit (interfrence latrale) ou de l'OIM la propulsion (interfrence
protrusive) :
l en propulsion : les interfrences protrusives sont dites travaillantes quand
elles intressent les incisives et non travaillantes quand elles intressent les
molaires;
l en latralit, elles sont dites travaillantes quand elles sont du ct du dplacement et non travaillantes quand elles sont du ct oppos au dplace
ment.
Prmaturit : contact occlusal qui limite ou dvie un glissement allant de l'OIM
l'ORC.
Pente condylienne : trajet qu'effectue l'axe bicondylien dans un mouvement de propulsion ou lors d'ouverture grande. Physiologiquement, elle est
curviligne.
Mouvement de Bennett : dplacement qu'effectuent les condyles dans un
mouvement de latralit pure :
l le condyle pivotant est le condyle du ct du dplacement (rapports dentaires travaillants);
l le condyle orbitant est le condyle oppos au dplacement (rapports dentaires
non travaillants).

Fig.9.2
Courbe de Spee.

Fig.9.3
Courbe de Wilson.

Fig.9.4
Recouvrement/surplomb

Articulateurs

209

Articulateurs
Diffrents types d'articulateurs
Articulateurs non adaptables
Pas de possibilit de rglage des botiers condyliens.
Ils rpondent des moyennes statistiques.
Exemple : Quick Master Lab (20 ou 40) de la firme FAG.
Indications : analyse occlusale prprothtique, ralisation de PF ne ncessitant
pas de programmation, couronne unitaire ou petit bridge d'un secteur latral avec
un guidage antrieur efficace.

Articulateurs semi-adaptables
Botier condylien rglable (programmation possible de la valeur des pentes et
des angles de Bennett et ventuellement de l'ISS).
La distance intercondylienne est fixe et les rglages des pentes et des mouvements Bennett sont rectilignes ne prenant en compte que la scante des trajets
condyliens.
Exemples : Quick Master botier B2 de FAG ou SAM2c de SAM.
Les indications recouvrent la majorit des indications de montage sur articulateur : analyse occlusale prprothtique prcise avec programmation, ralisation de
prothses adjointes totales quilibres, ralisation de prothses fixes postrieures
en l'absence de guidage antrieur efficace.

Articulateurs adaptables
Ils reproduisent les dtails des dplacements condyliens avec des programmations curvilignes des trajets condyliens et non plus rectilignes selon leurs scantes.
Exemples : articulateurs SAM3, DENAR D5A.
Les indications recouvrent les indications des semi-adaptables mais se prtent plus aux cas d'analyse occlusale fine et aux cas prothtiques complexes en
l'absence d'un guidage antrieur efficace avec programmation des dterminants
postrieurs.

lments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable


Sur les articulateurs semi-adaptables, il est possible de rgler la cinmatique condylienne, c'est--dire les dterminants postrieurs de l'occlusion : la pente condylienne,
les angles de Bennett (figure9.5).

210

Prothse : gnralits

Fig.9.5
lments constitutifs d'un articulateur semi-adaptable (Quick Master botier B2 de FAG).

Critres de choix de la position


de reconstruction et technique d'enregistrement
Critres de choix de la position de rfrence
OIM utilisable comme rfrence lorsque :
elle est fonctionnelle;
elle n'est pas affecte par le traitement envisag;
aucune pathologie articulaire n'impose un repositionnement mandibulaire qui
ferait perdre, en cours de traitement, une rfrence purement dentaire.
L'OIM est considre comme fonctionnelle si elle rpond trois critres :
il existe au minimum trois couples de dents pluricuspides rsiduelles rpartis
harmonieusement sur l'arcade;
l'OIM correspond l'ORC ou s'tablit lgrement en avant (moins de 1 mm);
l'OIM ne provoque pas de dcentrage mandibulaire transversal apprciable cliniquement. L'OIM assure alors convenablement les fonctions de centrage et de calage.
L'OIM n'est pas utilisable lorsqu'elle est pathogne (soit par dfaut de calage, soit par
dfaut de centrage). On utilise alors la relation centre. Celle-ci doit tre fonctionnelle
(naturelle ou stabilise).
Le choix de la position de rfrence dpend donc de la situation clinique initiale
(figure9.6).

Critres de choix de la position de reconstruction

211

Fig.9.6
Choix de la position de rfrence en fonction de la situation clinique initiale.
Source : Laurent M etal. In : Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : ditions CdP; 2000.

Enregistrement occlusal et indications


de montage en articulateur
L'algorithme de dcision de la technique d'enregistrement occlusal et du type de
simulateur est fonction de la configuration occlusoprothtique (figure9.7) (Voir page
suivante).
Pour en savoir plus
Collge national des enseignants en prothse odontologique. Dictionnaire de prothse odontologique. ditions SNPMD; 2004.
Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothtique. Paris : ditions CdP;
2010.
Orthlieb JD, Brocard D, Schittly J, Maniere-Ezvan A. Occlusodontie pratique. Coll. JPIO. Paris : ditions
CdP; 2000.
Serre D, Pouyssegur V. Matriaux empreinte. Encycl Md Chir (Elsevier, Paris). 23-064-A-10, 1998.

212

Prothse : gnralits

Fig.9.7
Algorithme de dcision de la technique d'enregistrement occlusal en fonction de la configuration occlusoprothtique.
Inspir d'Orthlieb JD. Gnathologie fonctionnelle. T. 1 : Occlusion et restauration prothtique. Paris : ditions CdP; 2010.

CHAPITRE

10
Prothse fixe
Avec la collaboration de M. Bartala, J.-P. Blanchard et A. Soenen

Plan du chapitre
Reconstitution de la dent dpulpe
Prparations
Empreintes en prothse fixe
Scellements et collages

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

214

Prothse fixe

Reconstitution de la dent dpulpe


Le choix du type de reconstitution de la dent dpulpe est fonction des conditions et
du volume de tissus rsiduels (tableaux 10.1 et 10.2).
Tableau 10.1
Conditions influenant sur le type de reconstitution de la dent dpulpe.
Condition favorable

Condition dfavorable

Faible hauteur cuspidienne


OIM stable
Protection de la canine
Absence de parafonction
Dpulpation rcente
Tissus rsiduels importants

Grande hauteur cuspidienne


OIM instable
Fonction de groupe
Prsence d'une parafonction
Dpulpation ancienne
Tissus rsiduels faibles

* D'aprs d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dpulpe postrieure : la stratgie de la prservation.
Ralits Cliniques 2011; vol. 22, no 1 : 27380.

Tableau 10.2
Reconstitution de la dent dpulpe
Restaurations partielles colles
Sista 1.1/1.2/1.3
Classe I

Sista 2.1/2.2
Classe II MO/DO

Sista 2.3/2.4
Classe 2 MOD

Condition favorable

Reconstitution
partielle directe

Reconstitution
partielle indirecte

Reconstitution partielle
indirecte

Condition dfavorable

Onlay/overlay

Onlay/overlay

Couronne

Couronnes
1/2 Tissus rsiduels

1/2 Tissus rsiduels

Condition favorable

Couronne monobloc (endocrown)

Tenon-composite + couronne

Condition dfavorable

Composite + couronne

Inlay-core +couronne

* D'aprs d'Incau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dpulpe postrieure : la stratgie de la prservation.
Ralits Cliniques 2011; vol. 22, no 1 : 27380.

Prparations
prparation pour Inlay/onlay7
Critres de prparation des cavits pour inlay/onlay :
rduction occlusale 1,5 mm l'aplomb du sillon;
dpouille marque 1520;
7 Daprs dIncau E, M. Bartala M, Dos-Santos A. Traitement de la dent dpulpe postrieure : la stratgie de la prservation. Ralits Cliniques 2011; vol. 22, no 1 : 27380.

215

Prparations

angles internes arrondis;


rduction cuspidienne > 2 mm;
pas de biseau au niveau de l'angle cavosuperficiel;
isthme d'une largeur 1,5 mm;
limites cervicales : ralisation d'un cong (de prfrence, sinon possibilit de raliser un butt margin);
parois rsiduelles 2 mm, sinon recouvrement.

Prparations pour couronnes (tableau 10.3)


Tableau 10.3
Prparations pour couronnes.
Couronne coule (CC)
Type de prparation Cong

Couronne cramomtallique (CCM)

Couronne cramo
cramique (CCC)

Cong large

paulement angle
interne arrondi

Vue en coupe
molaire

Vue en coupe
incisivocanine

Vestibulaire

6 7/10e

13 14/10e

> 14/10e

Linguale

6 7/10e

8/10e

10 12/10e

Proximale

5 6/10e

5 7/10e

8 10/10e

Occlusale

10 12/10e

12 15/10e

> 15/10e

20/10

> 20/10e

Bord libre

216

Prothse fixe

Reconstitutions coronoradiculaires
Critres de choix RCR direct/RCR indirect (inlay-core)
Les critres suivants ont t dfinis par la Haute Autorit de sant : indications et
contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires prprothtiques coules et
insres en phase plastique (= foule), 2003 (tableau 10.4).

Tableau 10.4
Critres de choix RCR direct/ RCR indirect.
Critres de choix1

lments dterminants

Reconstitution foule

Reconstitution coule

Dlabrement
coronaire

Parois rsiduelles
suffisantes

xxx

Parois rsiduelles faibles

xxx

Zone supragingivale

xxx

Zone juxtagingivale ou
intrasulculaire3

xxx

Molaires

xx

Prmolaires

xx

xx

Incisives et canines

xxx

Couronne unitaire

xxx

Ancrage de bridge ou
support de PAP

xxx

Contraintes occlusales
faibles

xxx

Contraintes occlusales
importantes

xxx

Impossibilit de mettre en place un tenon


rtentif

xxx

Risque de fracture
radiculaire

xxx

xxx

Localisation
dentaire

Sollicitation
fonctionnelle

Anatomie
radiculaire

Possibilit de
rintervention

x = indiqu ou fortement recommand; xx = pas de recommandation; xxx = contre-indiqu ou dconseill.


1
Critres non exhaustifs, valuer en fonction du cas clinique.
2
+ 2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.
3
2 mm entre limite cervicale dentaire et superstructure.

Prparations

217

La technique utilisant un matriau foul est privilgier en dehors des contreindications ci-dessous :
l moins de 2 mm entre la limite cervicale de la perte de substance et la limite
de la superstructure prothtique (notion de cerclage);
l insuffisance de la rsistance mcanique de la reconstitution par rapport aux
contraintes exerces sur la superstructure prothtique.
L'ancrage radiculaire n'est pas systmatiquement ncessaire la reconstitution
prprothtique de la dent dpulpe, car il n'amne aucun renforcement des structures dentaires.
L'inlay-core est contre-indiqu si un ancrage radiculaire est inutile ou impossible.
Les structures dentaires, notamment au niveau cervical, doivent tre prserves
pour raliser une reconstitution prprothtique ancrage radiculaire.
Toute technique utilisant le collage ncessite un champ opratoire l'abri de
toute contamination.

On dtermine le type de RCR aprs la prparation priphrique externe :


fonction du type de couronne raliser (CC, CCM, CCC);
toute paroi dont l'paisseur est infrieure 1 mm doit tre limine.

Prparation pour inlay-core


Inlay-core calibr (figure10.1)

Prparation du logement canalaire :


l tapes pralables :
choix du tenon calibr selon la morphologie radiculaire (clich radiogra
phique),
valuation de la longueur du tenon (clich radiographique) en veillant
conserver 4 5 mm d'obturation endodontique;
l dsobturation canalaire :
rechercher l'axe du canal grce une lime de gros diamtre,
utilisation d'un foret de Gates no 2 dans l'axe du canal avec stop ajust la
longueur de dsobturation,
radiographie lors de la dsobturation avec le premier foret en place;

Fig.10.1
Inlay-core calibre.
Source : J.-P. Blanchard.

218

Prothse fixe

alsage rotatif : avec des forets calibrs Largo no 1, 2 et 3 puis utilisation des
forts du systme utilis (Tenax, Pivomatic) en respectant la longueur pralablement dtermine.
l

Remarque
Except pour les canaux trs larges, le diamtre du tenon doit se limiter 11 ou
12/10e de millimtre.

Prparation interne :
l sa forme suit la morphologie camrale en privilgiant une forme antirotationnelle (triangulaire, rectangulaire ou ovalaire);
l le cne de raccordement assure le blocage de la reconstitution sur la racine et
le renforcement de la pice prothtique dans une zone de jonction, qui est aussi
une zone de fragilisation par les forces de cisaillement.
Contrle, finition, polissage.

Inlay-core anatomique (figure10.2)


Mme protocole de prparation que pour les inlays-cores calibrs mais sans l'utilisation de forets calibrs.
L'alsage anatomique se ralise par appui parital en respectant la morphologie
canalaire.
Le canal est largi en conservant sa forme.
On utilise les forts Largo no 1, 2 et 3 (figure10.3).

Fig.10.2
Inlay-core anatomique.

Fig.10.3
Foret Largo no 3 de Dentsply Maillefer.

Source : A. Soenen.

Respect de l'anatomie
Il est impratif de connatre la morphologie radiculaire des dents ainsi que les
principales variations afin d'viter les accidents de prparation.
n L'examen radiographique, mme s'il n'est pas complet, donne une bonne
approche de cette anatomie radiculaire.

Prparations

219

Exemples :
incisive suprieure : mise en forme triangulaire;
canine : mise en forme ovalaire;
prmolaire : mise en forme en 8.
n Pour les prmolaires o les racines sont troites dans le sens msiodistal : largir les parois canalaires dans le sens vestibulolingual pour ne pas risquer de
fragiliser les racines.
n Lors du forage, le risque de perforation est plus lev du ct interne des racines du fait de la possible prsence d'une concavit interne.
n Molaire : la morphologie de la portion camrale doit tre trs gomtrique
avec des angles arrondis afin d'viter la rotation de la pice coule.
n

Prparation pour reconstitution par matriau insr


en phase plastique (RMIPP) (encadr 10.1)
Autorise les contre-dpouilles des parois internes camrales, ce qui accrot la
rtention et obit au principe d'conomie tissulaire.
Limites de prparation : au moins 2 mm au-dessus du niveau gingival.
Prsence d'un anneau cervical dentinaire de 2 mm : notion de cerclage.
Diamtre du tenon devant tre proportionnel la section radiculaire.
Collage ralis sous digue.

Encadr 10.1

Prparation pour RMIPP


tude radiographique : valuer la longueur et le diamtre de la racine puis slectionner le
tenon appropri.

Prparation du logement canalaire :


dsobturer au foret de Gates;
mettre en forme le canal avec les forets spcifiques de l'ancrage choisi en fonction du diamtre estim de la lumire canalaire;
n vrifier radiologiquement, et ventuellement au moyen d'aide optique, que les parois
canalaires sont parfaitement nettoyes afin de garantir la ralisation de la couche hybride;
n essayer le tenon en fibre de verre, et le couper avec un disque carborundum (le tenon
doit affleurer la portion occlusale);
n rincer le canal au NaOCl, puis l'EDTA et, enfin, avec du srum physiologique;
n scher le canal avec des pointes papier.
n
n

Collage du tenon avec systme adhsif M&R 2 (ou M&R 3) autopolymrisable :


mordanage des parois du logement canalaire et camrale;
application l'aide d'une microbrossette du primer/adhsif au niveau canalaire et camral;

220


n
n
n
n
n

Prothse fixe

silaner le tenon et appliquer du primer/adhsif au niveau de celui-ci puis photopolymriser;


injection de la rsine de collage dans le logement canalaire;
insertion du tenon;
supprimer les excs;
photopolymriser (pour les composites auto/photo).

Reconstitution coronaire :
ajuster la matrice Accor au niveau cervical et en hauteur (ou matrices ParaForm) dans
le cas d'une technique o les portions radiculaire et coronaire sont ralises en un seul temps,
le rglage et l'ajustage de la matrice sont raliss en mme temps que l'ajustage du tenon;
n prparer le collage : mordanage, rinage, schage, application et polymrisation de
l'agent de collage;
n remplir la cavit et la matrice de composite de reconstitution;
n poser le coffrage rempli de composite sur la prparation en le maintenant sous pression
digitale pendant toute la polymrisation;
n aprs polymrisation, liminer la matrice et parfaire la prparation;
n contrler parfaitement qu'il ne persiste pas de matriau composite sur la limite prothtique (figure10.4).
n

Fig.10.4
Reconstitution par matriau insr en phase plastique de 12 22.
Source : A. Soenen.

Empreintes en prothse fixe

221

Empreintes en prothse fixe


Techniques d'accs au sulcus
Techniques par dflexion tissulaire (tableau 10.5)
Tableau 10.5
Techniques par dflexion tissulaire.
Avantages/indications

Inconvnients/contre-indications

Simple cordonnet
(type Ultrapack 0 ou 00)

Simple et rapide

Parodonte pais
Limites intrasulculaires profondes
Temps de mise en place

Double cordonnet
(type Ultrapack 000 + 0
ou 00)

Parodonte pais et tonique


Protection de l'attache
pithlioconjonctive

Parodonte fin et sillon


peu profond
Temps de mise en place

Expasyl (il peut aussi


tre associ avec un
cordon 000 laiss en
place dans le sulcus au
moment de l'empreinte)

Simple et rapide
Hmostatique
Indolore
Association possible
avec un simple cordonnet

Parodonte pais et limites


intrasulculaires profondes
Cot

Silicone
(MagicFoamCord
de Coltne Whaldent)

Indolore
Simple et rapide

Parodonte pais et limites


profondes
Pas d'action sur les fluides

Techniques par viction tissulaire (tableau 10.6)


Tableau 10.6
Techniques par viction tissulaire.

Curetage Rotatif
Bistouri
lectrique
Laser diode

Impratifs

Avantages

Inconvnients

Parodonte pais
Sondage
propratoire
Matrise de la
gestuelle

Rapide
Large ouverture
sulculaire
Limites profondes
Techniques
d'empreinte peu
compressives

Saignement (curetage rotatif )


Cicatrisation retarde
Parodonte fin
Contre-indications gnrales
l'lectrochirurgie (pas de bistouri lectrique pour patient
porteur d'un pacemaker)

222

Prothse fixe

Choix de la technique d'accs au sulcus en fonction


du type de parodonte (tableau 10.7)
Tableau 10.7
Choix de la technique d'accs au sulcus en fonction du type de parodonte.
Parodonte pais

Parodonte intermdiaire

Parodonte fin

Tous types de techniques

Tous types de techniques


Prcaution

Risque ++
Matrise++
Amnagement tissulaire prprothtique si ncessaire

Technique privilgier :
techniques chirurgicales
cordonnet

Technique privilgier :
Expasyl
cordonnet

Technique privilgier :
Expasyl
cordonnet

Choix de la technique en fonction de la situation


de la limite prothtique (tableau 10.8)
Tableau 10.8
Choix de la technique d'accs au sulcus en fonction de la situation de la limite prothtique.
Limites intrasulculaires
profondes

Limites mi-hauteur
du sulcus

Limites juxtagingivales

Techniques par viction tissulaire (curetage rotatif bistouri


lectrique)
Double cordonnet

Expasyl
Cordonnets

Expasyl
Simple ou double cordonnet
Silicone (MagicFoamCord de
Coltne Whaldent)

Empreinte pour inlay-core normalis


Technique d'empreinte avec tenon calibr
Vrifier que la tte du tenon calibr n'interfre pas avec l'intrados du porteempreinte.
Avec l'adhsif spcifique, encoller l'intrados et l'extrados du porte-empreinte
perfor ainsi que la tte des tenons calibrs d'empreinte.
Prparer les produits d'empreinte :
l silicone putty soft (haute viscosit) pour le porte-empreinte;
l silicone light (basse viscosit) pour la seringue injection.

Empreintes en prothse fixe

223

Empreinte
Elle exige une parfaite synchronisation praticienassistant(e) (tableau 10.9).
Tableau 10.9
tapes de ralisation d'une empreinte pour inlay-core normalis.
Praticien

Assistant(e)

Prparation du pistolet d'empreinte


Injection du light dans les cnes de raccordement : le tenon
est en place, lgrement retir
(Surtout, ne pas injecter le light directement dans le canal)

Malaxage du silicone putty soft


du bout des doigts
Garnissage du porte-empreinte

Enfoncement du tenon, fond


Injection autour de la prparation en remontant vers les surfaces occlusales et en gardant le contact avec la prparation
Injection de regular sur toutes les faces occlusales de l'arcade

Remise du porte-empreinte
garni au praticien

Insertion en bouche du porte-empreinte charg de putty


Maintien du porte-empreinte en bouche durant le temps de
prise
Dsinsertion aprs prise totale des silicones selon les indications fournies par le fabricant
Retrait le plus axialement possible en vitant d'exercer de
petits mouvements latraux

Contrle de l'empreinte
Vrifier l'absence :
de bulles, manques, tirage, au niveau :
l de la limite cervicale,
l du cne de raccordement,
l des parois de la prparation;
d'interfrences occlusales avec le porte-empreinte au niveau des faces occlusales des dents de l'arcade.

Empreinte pour inlay-core anatomique


Le protocole est quasiment identique celui utilis pour l'empreinte pour inlay-core
normalis : seule l'injection du matriau regular diffre puisque nous n'utilisons plus de
tenon empreinte (figure10.5).

224

Prothse fixe

Fig.10.5
Empreintes double mlange pour inlay-core anatomique.
Source : A. Soenen.

Elle s'effectue de deux faons :


avec une seringue munie d'un embout trs fin (seringue Stabyl), partir du fond
du logement en dgageant lentement l'embout afin d'viter l'inclusion de bulles
lors du remplissage;
l'aide d'un Lentulo de Tanaka.

Empreinte pour couronne


Double mlange
Mme principe que l'empreinte pour inlay-core dcrite plus haut, mais injection du
silicone basse viscosit sur la limite cervicale sans perdre le contact dentaire et en
remontant vers la partie occlusale de la prparation : aprs ralisation des techniques
d'accs au sulcus (figure10.6).

Fig.10.6
Empreinte double mlange.
Source : A. Soenen.

Empreintes en prothse fixe

225

Wash technique ou technique du Lavis


Technique d'empreinte en deux temps (figure10.7 et encadr 10.2) :
une premire empreinte avec l'lastomre haute viscosit (heavy, putty soft ou
putty);
aprs prise complte, rebaser cette premire empreinte l'aide d'un second
lastomre de basse viscosit (light) et reporter le tout en bouche.

Fig.10.7
Empreintes wash technique.
Source : A. Soenen.

Encadr 10.2

Protocole opratoire
Premier temps de l'empreinte initiale :
encoller le porte-empreinte;
mettre en place le silicone dans le porte-empreinte;
n insrer en bouche;
n tant que le matriau est encore plastique et au moment o il va devenir lastique, mobiliser le porte-empreinte en direction des quatre points cardinaux;
n dsinsrer l'empreinte aprs prise;
n contrler l'empreinte : bannir notamment tout dcollement du matriau par rapport au
porte-empreinte.
n
n

Prparation de l'empreinte initiale en vue du deuxime temps :


liminer au bistouri tout ce qui gne le repositionnement de l'empreinte : enregistrements des
zones de repli muqueuses, dbordements extrieurs excessifs, languettes interdentaires ( l'exception de la zone concerne), crer des vents en regard des prparations sur la face palatine;
n essayer l'empreinte pour s'assurer de la bonne insertion;
n laver et scher l'empreinte.
n

Rebasage de l'empreinte finale :


n

injecter du silicone light dans l'empreinte au niveau de toutes les dents;


injecter du silicone en bouche au niveau des limites cervicales de la prparation;
rinsrer le porte-empreinte en bouche;
dsinsrer aprs prise du matriau d'empreinte.



n
n
n

226

Prothse fixe

Contrle de l'empreinte :
elle doit tre prcise et sans tirage;
s'assurer qu'il n'existe pas de :
n enregistrement incomplet, bulles, tirage,
n dcollement des matriaux d'empreinte par rapport au porte-empreinte,
paisseur irrgulire de light (excs ou manque),
fragment de matriau d'empreinte qui, arrach lors de la rinsertion de l'empreinte, soit
comprim dans le porte-empreinte.
n
n

Scellements et collages
Scellement transitoire
Ciment oxyde de zinc eugnol (Temp Bond).
Ciment oxyde de zinc sans eugnol (Temp Bond NE, Freegenol).
Ciment polycarboxylate : initialement prvu pour le scellement dfinitif, il peut
tre utilis pour le scellement provisoire du fait de ses faibles proprits mcaniques (Durelon). Il est galement employ dans certaines situations pour sceller
des prothses sur implants.

Scellement d'usage (tableau 10.10 et encadrs 10.3 et 10.4)


Tableau 10.10
Diffrents types de scellement d'usage et les marques correspondantes.
Scellement
conventionnel (par
microclavetage)

Ciments oxyphosphates de zinc

Crown and Bridge


Zinc Cement
SS White Harvard

Scellement adhsif

Ciments verres ionomres conventionnels


Ciments verres ionomres hybrides

Ketac Cem
Vivaglass
Vitremer Luting Cement
Rely X Luting Cement
Fuji Plus
Fuji Cem

Collage (liaison
chimique)

Ciments rsines composites de collage


Ciments rsines composites (molcule MDP)
Ciments rsines composites (rsine 4 Mta)

Variolink
Calibra
Panavia
Superbond

Scellement autoadhsif

Rely X Unicem
MaxCem
G Cem
Speed Cem

Scellements et collages

227

Encadr 10.3

Protocole de scellement
tapes pralables au scellement :


n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n
n

au laboratoire : sablage de l'intrados prothtique;


au cabinet : dcontamination de la prothse (NaOCl);
dpose de la dent provisoire;
limination du ciment provisoire : ultrason, cupule;
essayage de la pice prothtique (rglage si ncessaire de la friction);
contrle de l'occlusion;
dcontamination pice prothtique (NaOCl, chloroforme);
dgraissage pice prothtique (alcool);
schage pice prothtique;
isolation de la dent (coton, pompe salive);
dcontamination de la dent (NaOCl, chloroforme);
dgraissage de la dent (alcool) uniquement sur dents dpulpes;
pour les CVIMAR, prparation dentinaire et intrados prothtique acide polyacrylique;
schage de la dent (doux si dent pulpe).

Mise en place du ciment :


l'application de ciment sur la face occlusale de l'intrados de la pice prothtique n'augmente pas la rtention mais diminue l'ajustage;
n le joint dentoprothtique est de meilleure qualit avec une double enduction de ciment,
sur la dent et sur l'intrados de la prothse;
n concernant les CVIMAR, dans le cas de scellement d'inlay-core, ne pas utiliser de Lentulo
mont sur contre-angle bague bleu. La vitesse de rotation excessive peut initier une raction
de prise plus rapide et donc empcher l'insertion de la pice prothtique;
n pression forte.
n

Attendre la prise totale :


ciments oxyphosphates de zinc : 9 min;
CVIMAR : 15 min.

n
n

Encadr 10.4

Protocole de collage
tapes pralables au collage :
n isoler la/les dents coller;
n silaner les pices prothtiques en mtal ou fibre de carbonne/verre;
n mordancer les cramiques vitreuses avec l'acide fluorhydrique;
n suivre le protocole de collage dcrit par le fabricant.

228

Prothse fixe

Pour en savoir plus


Aboudharam G, Laurent M. volution et indications des reconstitutions corono-radiculaires indirectes.
Cah Prothse 2001; 116 : 6171.
ANAES. Indications et contre-indications des reconstitutions coronoradiculaires prprothtiques coules et insres en phase plastique. Service d'valuation technologique. ANAES; 2003.
Bartala M. Scellement collage? Le choix raisonn. Cah Prothse 2002; 117 : 6782.
Behin P, Dupas PH. Pratique clinique des matriaux dentaires en prothse fixe. Paris : ditions CdP;
1997.
Blanchard JP, Geoffrion J, Mariescu S, Surleve-Bazeille JE. Choix des techniques d'viction gingivale. Ral
Clin 1993; 4(4) : 44758.
Collge national des enseignants en prothse odontologique. Dictionnaire de prothse odontologique. ditions SNPMD; 2004.
Gargiulo AW, Wentz FM, Orban BJ. Dimensions and relations of the dento-gingival junction in humans.
J Periodontol 1961; 32 : 2617.
Schillingburg H. Bases fondamentales en prothse fixe. Paris : ditions CdP; 1998.
Stratgies de traitement de la dent dpulpe. Ral Clin 2011; 22(1).
Unger F, Lemaitre PH, Hoornaert A. Prothse fixe et parodonte. Paris : ditions CdP; 1997.

CHAPITRE

11
Prothse amovible partielle
Avec la collaboration de O. Laviole

Plan du chapitre
Rappels
Pralable la ralisation d'une prothse amovible
Ralisation d'une prothse amovible partielle transitoire (rsine)
Ralisation d'une prothse amovible partielle mtallique

simple (sans prothse fixe)


Prothse composite (pf + papm)

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

230

Prothse amovible partielle

Rappels
Classification des dentements
Classification de Kennedy-Applegate (tableau 11.1)
Tableau 11.1
Classification de Kennedy-Applegate.
Classe
Classe I

dentement
dentement bilatral postrieur en extension

Classe II

dentement unilatral postrieur en extension

Classe III

dentement unilatral encastr

Classe IV

dentement antrieur s'tendant de part et d'autre


du plan sagittal mdian

Schma

Modifications la classification de Kennedy-Applegate


La modification indique le nombre d'dentements encastrs supplmentaires : la
classe tant dfinie par l'dentement le plus postrieur (figure11.1).

Fig.11.1
Exemple de modifications la classification de Kennedy-Applegate.

231

Rappels

lments d'un chssis mtallique


Armature
Maxillaire (tableau 11.2)
Tableau 11.2
Armatures maxillaires.
Nom

Description

Indications

Plaque palatine large

Classes I, II, IV de
moyenne et grande
tendue en particulier lorsque la crte est
rsorbe

Plaque palatine troite

Classe II

Plaque palatine trs


troite (ex. : bandeau
palatin ou strap)

Classe III de petite


tendue

Entretoise simple
ou double (ex. : cadre
palatin)

Simple

Double

Plaque palatine
recouvrement complet
ou plaque palatine
pleine

Contre-indications

Palais profond

Palais troit
Classe IV de petite
tendue
et profond
dentement
en crneaux
Classes I et II avec
crtes volumineuses et
solides piliers dentaires
Pour contourner
un torus

Classes I ou IV de trs
grande tendue
Dcolletage insuffisant
Exigence du patient
portant

232

Prothse amovible partielle

Mandibulaire (tableau 11.3)


Tableau 11.3
Armatures mandibulaires.
Nom

Description

Barre
linguale

Se situe 1 mm au-dessus du frein lingual


et du plancher buccal en mouvement
Hauteur 3 mm
paisseur 2 mm
Espac de 510 mm de la muqueuse
Bandeau
lingual

Espac de 510 mm en regard de la


muqueuse et du cment et prend appui
sur le cingulum
Bandeau
cingulaire

Barre paisse en appui sur le cingulum


distant de 1,5 mm de la gencive marginale et du cment

Indications

Contreindications

chaque fois que la


hauteur de la table
interne, entre le
plancher buccal en
mouvement et la
limite infrieure de la
gencive marginale,
l'autorise

Distance entre
frein lingual et
plancher buccal
infrieur 1 mm

Hauteur table interne


insuffisante pour
la barre linguale
Rcession gingivale
associe une insertion haute du frein
lingual

Parodonte
affaibli Hygine
dfavorable
Diastmes
importants

Plancher buccal en
mouvement
proche de la gencive
marginale
Table interne rduite
au minimum

Diastmes
importants

Appuis occlusaux et cingulaires


Barre cingulocoronaire (tableau 11.4)
Tableau 11.4
Barre cingulocoronaire.
Description

Indications
Classes I et II mandibulaires
Classes I et II maxillaires mais corrler
avec la hauteur coronaire et l'occlusion
Classe IV (barre coronaire)

233

Rappels

Potences (tableau 11.5)


Tableau 11.5
Potences.
Type de potences

dentement

Liaison rigide : potence courte et rigide

dentements encastrs : classes III et IV

Liaison semi-rigide : potence de section triangulaire situe du ct oppos l'dentement

dentements en extension : classes I et II

Crochets (tableau 11.6)


Tableau 11.6
Crochets.
Nom
Crochets
liaison
rigide

Crochets
liaison
semi-rigide

Description

Indications

Contre-indications
et particularits

ACKERS ou
crochet de
Kennedy
ou
no 1
deNEY

dentements
encastrs

Dent antrieure

ANNEAU
OU
no 5
de NEY

Molaire isole

Peut tourner dans


les deux sens (rtention en vestibulaire
ou lingual/palatin)

BONWILL
ou
Crochet
cavalier

Classes IV, III, et


classe II du ct dent
Trs rtentif
Trs mutilant

Dents isoles
Rtention difficile
quilibrer
Effet de coin

NALLYMARTINET

Prmolaires et canines dans les dentements postrieurs en


extension
u

234
u

Prothse amovible partielle

Nom

Crochets
pouvant tre
liaison
rigide
ou semirigide

Description

Indications

Contre-indications
et particularits

Crochet
EQUIPOISE

Dents visibles, dentement postrieur


enextension

Ncessite des prothses fixes

Crochet
RPI

dentement postrieur en extension


en particulier quand
la dent bordant
l'dentement
est une canine ou
une incisive
Trs peu rtentif

Vestibule
profond sans
contre-dpouilles

Crochet
RPA
ouPRC

dentement postrieur en extension,


en particulier quand
la dent bordant
l'dentement
est une canine ou
une incisive
Trs peu rtentif

Vestibule
profond sans
contre-dpouilles

Crochet
en T ou Y
de ROACH

Exigence esthtique
Taquet pouvant tre
mis en msial ou en
distal selon le type
d'dentement (encastr ou en extension)
Ncessite au moins
3 mm de GA, vestibule profond sans
contre-dpouilles

Rappels

235

Empreintes en prothse amovible partielle


Dans tous les cas, de l'adhsif adapt au matriau choisi est utilis.
Les anfractuosits, embrasures, intermdiaires de bridges, glissires d'attachement sont
combls par de la cire afin d'viter les dchirures du matriau lors de la dsinsertion.

Porte-empreintes
Porte-empreintes du commerce
Ils sont utiliss pour les empreintes primaires.
Porte-empreintes individuels
Utiliss pour les empreintes secondaires.
Ils doivent tre non perfors avec bourrelet de prhension.
Ils sont ajusts au niveau des crtes adhrentes, espacs de 1 2 mm en cas de
crtes flottantes et espacs de 2 4 mm au niveau des dents. Les bords sont situs
au niveau de la ligne de rflexion muqueuse (ligne mucogingivale) et autorisent le
libre jeu des freins et insertions musculaires pour la ralisation d'une empreinte anatomofonctionnelle ou physiologique.

Matriaux empreintes utiliss en prothse amovible partielle


Alginate
Utilis pour les empreintes primaires.
Exceptionnellement, empreintes secondaires (dentement encastr de faible
tendue : classes III et IV de petite tendue).

lastomres
Ils peuvent tre utiliss en deux viscosits :
basse viscosit pour une application la seringue;
moyenne viscosit pour une application dans le porte-empreinte individuel.
Polysulfure

Utilis pour les empreintes secondaires.


Ex : Permlastic.

Polyther

Utilis pour les empreintes secondaires.


Ex. : Impregum, Permadyne, Ramitec

236

Prothse amovible partielle

Silicones rticulants par addition (vinylpolysiloxanes)


Utiliss pour les empreintes secondaires.
Pte oxyde de zinceugnol
Utilises lors des empreintes secondaires pour l'enregistrement des surfaces
ostomuqueuses.
Ex. : Impression Paste de SS White.

Empreintes secondaires globales (encadr 11.1)


L'empreinte secondaire peut tre ralise en :
un temps : en simple ou double viscosit;
deux temps (empreinte compose) :
l enregistrement des surfaces ostomuqueuses (pte oxyde de zinceugnol
ou lastomre de basse ou moyenne viscosit),
l empreinte des surfaces dentaires.
Encadr 11.1

Protocole
Le chssis est muni de selles porte-empreintes avec des bourrelets (pour enregistrer les
RMM ventuellement).
n Ces selles porte-empreintes sont ajustes par marginage (tests de Herbst).
n Correction des ventuelles compressions par meulage.
n Une empreinte de stabilisation est ralise avec de la pte oxyde de zinceugnol ou un
lastomre regular sous pression digitale ou occlusale.
n Correction des ventuelles compressions par meulage.
n Enregistrement des rapports maxillomandibulaires avec de l'Aluwax en fonction de la
position de rfrence choisie.
n

Empreintes tertiaires de correction


Empreinte intressant les crtes en extension et utilisant le chssis muni de selles
porte-empreintes afin d'enregistrer les surfaces ostomuqueuses.
Indications :
l uniquement la mandibule;
l dentements de classe I et II.

Ralisation d'une prothse amovible partielle mtallique simple

237

Pralable la ralisation d'une prothse


amovible

Premire consultation :
l anamnse, examen clinique, examen radiographique;
l prescription d'une radiographie panoramique si ncessaire;
l empreinte pour modles d'tude (puis analyse de ces modles au parallliseur).
Seconde consultation :
l complter l'analyse des modles d'tude par la radiographie panoramique;
l plan de traitement;
l devis.

Ralisation d'une prothse amovible


partielle transitoire (rsine)
Empreintes

Ralisation des empreintes primaires (alginate et PE du commerce).


Demande des bases d'occlusion dures (rsine + bourrelets en cire Moyco).

Enregistrement de la relation intermaxillaire





Rglage des maquettes d'occlusion maxillaire et/ou mandibulaire.


Enregistrement de la relation intermaxillaire.
Choix de la couleur, de la forme des dents et de la position des crochets.
Demande du montage des dents.

Essayage esthtique et fonctionnel



Validation de la couleur et de la forme des dents.


Validation de l'occlusion statique et du montage.

Mise en bouche de la prothse




Mise en bouche.
Contrles statiques et dynamiques.
Conseils au patient : insertiondsinsertion, mastication, hygine de la prothse.

Contrles


Contrle 710 jours.


Contrles et rglages statiques et dynamiques.
Vrification du suivi des conseils.

238

Prothse amovible partielle

Ralisation d'une prothse amovible partielle


mtallique simple (sans prothse fixe)
Empreintes primaires
Empreinte primaire (alginate + PE du commerce).
Demande des bases d'occlusion dures (rsine + bourrelets en cire Moyco) si
ncessaire + PEI (sauf ventuellement pour petites classes III et IV).

Montage sur articulateur si besoin


Arc facial (en cas d'dentement de grande tendue, d'asymtrie faciale, de guide
antrieur reconstituer, de pathologie neuromusculo-articulaire, de perte de calage
postrieur) ou table de montage.
Enregistrement de la RIM.
Montage sur articulateur.
Analyse occlusale prprothtique.
Analyse des modles au parallliseur : dtermination de l'axe d'insertion et des
coronoplasties prprothtiques aprs trac prospectif de la PAPM.

Coronoplasties et empreinte secondaire





Ralisation des coronoplasties pralablement dtermines.


Si un PEI est utilis, vrifier son adaptation.
Prise d'empreinte secondaire.
Demande de la ralisation des bases d'occlusion dures (rsine + cire Moyco).

Relation intermaxillaire programmation


Programmation : dentement de grande tendue, asymtrie faciale, guide antrieur reconstituer, pathologie neuromusculo-articulaire, perte de calage postrieur.
Enregistrement de la RIM.
Montage sur articulateur.
Choix de la couleur et de la forme des dents prothtiques.
Demande de ralisation du chssis et montage des dents.

Essayage esthtique et fonctionnel




Validation et adaptation chssis et crochets.


Validation de la couleur et de la forme des dents.
Contrle de l'occlusion statique.

Prothse composite (pf + papm)

239

Mise en bouche de la prothse




Contrle de l'occlusion statique et dynamique.


Apprentissage de l'insertiondsinsertion.
Conseils d'hygine et d'alimentation.

Contrles



Contrle 710 jours.


coute des ventuelles dolances.
Contrles et rglages statiques et dynamiques.
Vrification du suivi des conseils.

Prothse composite (pf + papm)


Pralable : ralisation des prparations en prothse
fixe et reconstitution coronoradiculaire
Les ventuelles RCR sont ralises selon le protocole dcrit dans le chapitre 10
(cf.p.224) en mnageant la place du taquet occlusal si besoin.
Le temps ncessaire la ralisation des prparations dpend du nombre et du type
de restaurations envisages. En fonction du nombre, plusieurs sances peuvent tre
ncessaires comprenant :
prise d'empreinte l'alginate des deux arcades;
coule de deux jeux de modles :
l modles d'tude gards tout au long du traitement comme rfrence,
l modles servant la confection des maquettes d'occlusion, wax-up;
enregistrement de la RIM;
montage sur articulateur si ncessaire;
enregistrement du guide antrieur sur table incisive si ncessaire + tude pour
wax-up si besoin;
ralisation des ventuelles RCR et des provisoires.

240

Prothse amovible partielle

Sance 1

Prise d'empreinte pour la PF.


Prise d'empreinte l'alginate de l'antagoniste.

Sance 2

Enregistrement de la relation intermaxillaire.


Choix de la couleur.

Sance 3
Essayage clinique de la PF (couronne coule ou chape pour CCM ou chape +
biscuit).
Contrle des fraisages et de la rtention des couronnes, supports de crochets.

Sance 4
Essayage et contrles (occlusaux, esthtiques, adaptation marginale) de la PF
termine.
Puis deux possibilits :
l scellement de la PF;
l pas de scellement de la PF et remise en place des provisoires.
Si ncessaire, prise d'empreintes l'alginate pour ralisation des PEI.

Sance 5
Dpose des provisoires et mise en place de la PF si les couronnes n'ont pas t
scelles.
Prise d'empreintes secondaires pour la PAP.

Sance 6
Essayage du chssis mtallique (aprs avoir mis en place des PF si elles n'taient
pas scelles).
Enregistrement de la relation intermaxillaire.
Choix des dents prothtiques (forme et couleur).

Sance 7
Essayage clinique du montage des dents (aprs avoir mis en place des PF si elles
n'taient pas scelles).
Validation des rapports occlusaux statiques.

Prothse composite (pf + papm)

241

Sance 8


Mise en bouche de la PAPM (lors du scellement des PF si elles n'taient pas scelles).
Contrles occlusaux statiques et dynamiques.
Conseils au patient.

Contrles
Contrles 1 semaine, 3 semaines et 1 mois si besoin.
Dans les cas d'une prothse composite bimaxillaire ou de trs grande tendue, toute la
difficult vient de la conservation des rfrences occlusales soit existantes, soit reconstruites sur les provisoires.
Pour en savoir plus
Begin M. La prothse partielle amovible : conception et tracs des chssis. Quintessence International;
2004.
Santoni P. Matriser la prothse amovible partielle. Coll. JPIO Paris : ditions CdP; 2004 .
Schittly J, Schittly E. Prothse amovible partielle : clinique et laboratoire. Paris : ditions CdP; 2006.

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CHAPITRE

12
Prothse amovible
complte
Avec la collaboration de V. Dupuis et H. Lafargue

Plan du chapitre
Premire consultation
Deuxime consultation
Empreintes primaires
Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel
Ralisation du joint priphrique
Empreintes secondaires
Enregistrement du rapport maxillomandibulaire
Enregistrement et transfert de la relation intermaxillaire
Choix des dents prothtiques
Essayage esthtique et fonctionnel
Remise des prothses
Sance de rglages

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

244

Prothse amovible complte

Premire consultation

Anamnse, examen clinique.


Prescription radiographie panoramique.

Deuxime consultation



Analyse de la radiographie panoramique.


Devis.
Mise en condition tissulaire.
Mise en condition neuromusculo-articulaire.

Empreintes primaires
Matriaux d'empreinte

Au pltre :
l indication quasi gnrale;
l prcis et fiable;
l PEI non perfor type Cerpac;
l contre-indications :
patient irradi,
hyposialie.
l'alginate :
l coopration difficile;
l rflexe nauseux;
l morphologie avec forte contre-dpouille;
l porte-empreinte de type Schreinemakers ou dfaut PEI du commerce
(adhsif sur PE ou PE perfor).

Ralisation

Empreinte mandibulaire raliser en premire intention :


l patient assis, tte droite, respiration nasale;
l faible paisseur de matriau et garnissage intrabuccal avec abaisse-langue;
l insertion par l'arrire d'abord;
l faire tirer la langue, puis mouvement de gauche droite.
Empreinte maxillaire :
l patient assis, buste droit, respiration nasale;
l enduction : vestibule + palais;
l on commence par le bord postrieur, puis bascule antrieure.

Essayage et adaptation du porte-empreinte individuel

245

Remarque
Si le PEI se dtache du pltre : cela ne pose pas de problme.
ventuellement, en prsence de bulles dans l'empreinte : combler la cire.

n
n

Essayage et adaptation du porte-empreinte


individuel
Examen du porte-empreinte individuel maxillaire
Sur le pltre

Limites :
l 1 mm du fond du vestibule;
l dgager de 2 mm au niveau des freins et des brides.
Bourrelets :
l en antrieur : inclinaison de 15; 3 4 mm de large;
l en latral : rectiligne; 5 6 mm d'paisseur; inclin 45 en arrire au sommet
des tubrosits;
l hauteur :
maxillaire : 21 mm au niveau antrieur, 18 mm au niveau postrieur partir
du fond du vestibule,
mandibulaire : 18 mm partir du fond du vestibule.

En bouche
Efficacit du bourrelet

Latral : soutien des joues.


Antrieur : soutien des lvres.

Tests statiques
Vrifier les surextensions au niveau du vestibule, rectifier si besoin avec une fraise
rsine monte sur PAM.
Tests dynamiques
Vrification du joint postrieur :
l faire souffler le patient par le nez, narines bouches, puis tousser;
l prononciation du Ah grave.
Ouverture extrme, billement, latralits vrifier les interfrences au niveau des
poches paratubrositaires (= zones ampullaires d'Einsering) et des secondes molaires.
Rire forc, creusement des joues vrifier les zones latrales moyennes
(prmolaire/molaire).
Siffler, mimer le baiser vrifier la zone antrieure mdiane.

246

Prothse amovible complte

Examen du porte-empreinte individuel mandibulaire


Sur le pltre

Limites :
l 1 mm du fond du vestibule;
l dgager de 2 mm au niveau des freins et des brides.
Bourrelets :
l antrieur : 2 3 mm de large, vertical (0 5), profil interne concave;
l latral : 5 6 mm de large, vertical.

En bouche
Efficacit du bourrelet


Soutien des joues.


Respect du volume de la langue.
Rglage de la hauteur.

Tests statiques : bouche demi-ouverte


Vrification des surextensions vestibulaires et linguales : un doigt de chaque ct
aucune lvation ou mobilit.
Tests dynamiques : bouche grande ouverte
En vestibulaire, vrifier :
la libert des fibres antrieures du masster en distovestibulaire;
les surextensions au niveau des poches de Fisch (insertion du buccinateur au
niveau de la moiti postrieure de la ligne oblique externe);
les surextensions au niveau du ligament ptrygomaxillaire;
les surextensions au niveau du trigone rtromolaire;
la libert des freins et des brides.
En lingual, cinq mouvements sont ncessaires pour rgler le PEI (figure12.1) :
pointe de la langue au palais : zones 1 et 1;
pointe de la langue au-dessus du bourrelet latralement jusqu' toucher la joue :
l du ct du dplacement : zone 2,
l du ct oppos : immdiatement en arrire, zone 2;
porter la langue au milieu de la lvre suprieure :
l pour vrifier la libert du frein lingual,
l ct dplacement : zone 3,
l ct oppos au dplacement : zone 3;
langue trs en avant, caresser la lvre infrieure : zone 4.

Ralisation du joint priphrique

247

Fig.12.1
Rglage du PEI : mouvements de la langue et zones concernes.
1, 1 Pointe de la langue au palais.
2, 2 Pointe de la langue au-dessus du bourrelet latralement jusqu' toucher la joue.
3,3 Porter la langue au milieu de la lvre suprieure.
4 Langue trs en avant puis caresser sa lvre infrieure.
Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothse complte : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : ditions Cdp; 2004.

Une fois ces quatre tests faits, deux tests sont raliser bouche ferme :
dglutir : sans difficults, PEI stable; en cas de gne, retoucher l'angle distal du
PEI au niveau de la niche rtromolaire linguale;
simuler le baiser : rduit le volume du vestibule antrieur, mobilise vers le haut le
frein labial infrieur.

Ralisation du joint priphrique


Matriaux utiliss pour la ralisation du joint priphrique :
Pte de Kerr;
Permadyne orange (joint raliser en une fois, tous les tests de Herbst tant raliss la suite les uns des autres).

Joint priphrique au maxillaire (figure12.2)


1. Enregistrement des zones latrales :
a. Partie latrale postrieure
droite
b. Partie latrale postrieure
gauche

Ouverture force et latralit droite et gauche

c. Partie latrale antrieure droite


d. Partie latrale antrieure
gauche

Creuser les joues et porter


les lvres en avant

248

Prothse amovible complte

2. Puis en antrieur (de canine canine) lvre suprieure tendue vers le bas puis
simulation du baiser.
3. Secteur postrieur prononciation du Ah grave le plus longtemps possible.
Une fois ces tapes ralises, le patient peut faire les mouvements qu'il souhaite
pour tester le PEI.

Fig.12.2
Ralisation du joint priphrique au maxillaire.
Source : Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothse complte : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : ditions Cdp; 2004.

Joint priphrique la mandibule


Le matriau est dpos en lingual de la premire prmolaire droite celle de
gauche.
PEI maintenu par deux doigts au niveau des 26 puis faire raliser les mouvements
suivants (figure12.3) :
1. monter la langue au palais;
2. lcher la lvre suprieure d'une commissure l'autre;
3. lcher la lvre infrieure;
4. prononcer ME, MA, MI;
5. dglutir;
6. rire compltement, la langue en dehors et en avant.

Empreintes secondaires

249

Fig.12.3
Ralisation du joint priphrique la mandibule : mouvements de la langue.

Test du joint priphrique = prcelles qui exercent une pression sur la partie
antrieure du bourrelet :
l le haut et vers l'arrire : bruit de succion;
l traction derrire le bourrelet et vers l'avant.

Remarque
Quand le volume des crtes est peu prononc, stabiliser le PEI en enregistrant
les poches de Fish la pte de Kerr.
Dposer de la pte de Kerr au niveau de la ligne oblique externe en dbordant sur
le trigone rtromolaire puis :
n demander au patient d'ouvrir largement la bouche en maintenant le PEI;
n raliser des mouvements de latralit du menton;
n toucher la joue droite puis la joue gauche.

Empreintes secondaires
Matriaux


Pte l'oxyde de zinceugnol (Impression Paste).


lastomres polysulfures regular (Permalstic).
Polyther :
l Permadyne bleue (basse viscosit);
l Impregum.

250

Prothse amovible complte

Maxillaires (encadr 12.1)



Palais plat moyenne haute viscosit.


Palais creux faible viscosit.

Encadr 12.1

Protocole de ralisation
PEI port en bouche.
Le patient bascule la tte en avant.
n PEI insr d'abord en distal puis bascul et enfonc en avant lentement.
n Placer les doigts au niveau des 5, 6 et exercer une pression digitale contrle.
n Oprateur derrire le patient.
n PEI maintenue en place avec un seul doigt au milieu du palais.
n Faire faire au patient les mmes mouvements que pour l'laboration du joint
priphrique.
n
n

Mandibulaires (encadr 12.2)


Encadr 12.2

Protocole de ralisation
PEI port en bouche pendant que le miroir carte les lvres.
D'abord l'insrer dans la zone des volets linguaux puis basculer vers l'avant.
n Praticien devant le patient.
n Pression bilatrale au niveau des 5 et 6.
n Faire faire au patient les mmes mouvements que pour l'laboration du joint
sublingual.
n
n

Enregistrement du rapport
maxillomandibulaire
Base d'occlusion dures avec Stent's Blanc Godiva.
Patient dtendu et de prfrence assis.
Articulateur : Quick Master rgl 40 de pente condylienne et 15 d'angle de
Bennett avec table incisive rglable (+ table de montage ou arc facial).

Enregistrement du rapport maxillomandibulaire

251

Rglage de la base d'occlusion


Rglage du bourrelet suprieur

Rglage du soutien labial.


Rglage de la hauteur du bourrelet :
l entirement cach : homme ou personne ge;
l lgrement apparent : femme;
l ou selon les gots du patient et les impratifs de guidage bilatralement
quilibr.
Plan de Fox, examen :
l de face : bourrelet parallle au plan bipupillaire;
l de profil : bourrelet parallle au plan tragusaile du nez.
Rglage du point interincisif.

Dtermination de la dimension verticale d'occlusion (DVO)


Mesure de la dimension verticale de repos (DVR) :
patient assis, dos en contact avec le dossier, tte non appuye, paules tombantes, avant-bras sur cuisses, respiration calme, contrle;
mise en place de deux repres :
l bout du nez,
l pointe du menton;
raliser la mesure de la DVR entre ces deux repres aprs avoir fait raliser un
billement intense et/ou une dglutition et/ou une respiration calme et rpte;
insrer la base suprieure et raliser une nouvelle mesure (elle devient parfois
lgrement suprieure).
L'estimation de l'espace libre d'inocclusion (ELI) est en moyenne de 1 3 mm.
DVO=DVRELI

Rglage du bourrelet infrieur


Soustraction de stents froid pour arriver la DVO recherche (contacts plan/
plan).
Vrifier l'absence de :
l tguments tendus;
l plis faciaux effacs;
l aspect fig de la face;
l bance linguale;
l incapacit mettre les phonmes courants.
Contrle final de la DVO : test de dglutition.

252

Prothse amovible complte

Enregistrement et transfert de la relation


intermaxillaire


Encoches dans le bourrelet suprieur.


Aluwax en mandibulaire en regard des encoches.
Enregistrement de la RIM en relation centre.

Choix des dents prothtiques


De prfrence en cramique.
Noter sur le bourrelet suprieur :
l le milieu interincisif;
l la position des pointes canines (approximativement l'aplomb externe des
ailes du nez);
l la projection du bord infrieur de la lvre suprieure lors du sourire (en fonction de la recherche ou non de la visibilit de la fausse gencive).
Noter :
l le sexe du patient;
l la forme du visage;
l l'ge.
Choix de la teinte : l'aide du patient qu'on guide. Si possible fournir une photo
du patient o apparaissent ses dents naturelles.

Essayage esthtique et fonctionnel





Prsence d'un proche souhaitable.


Vrifier teinte/forme/gencive.
Vrifier le montage sur le modle (retrouver une position unique, stable).
Essayage :
l maquette suprieure : stable, rtentive en statique et en sollicitation dyna
mique;
l maquette infrieure : idem;
l les deux maquettes en bouche, faire serrer doucement sur deux cotons pendant 2 min puis vrifier :
qualit de l'engrnement,
concidences des points interincisifs,
dimension verticale : prononciation de Mississippi, six et sept,
approbation du patient.

Sance de rglages

253

Remise des prothses


Contrle des prothses avant l'arriv du patient : vrifier la prsence d'une position de contact stable.
Immersion dans l'eau tide.
Essayage l'une aprs l'autre (mandibulaire en premier), contrler :
l la rtention;
l la stabilit;
l l'esthtique.
Essayage des deux en mme temps : faire serrer 2 min sur deux cotons, puis faire
serrer les dents diamtre de glissement.
quilibration immdiate sur papier articul pais :
l faire claquer;
l en intercuspidation maximale :
contacts bilatraux,
sur cuspides palatines des prmolaires et molaires maxillaires,
sur cuspides vestibulaires prmolaires et molaires mandibulaires,
pas ou peu de contacts antrieurs.
ce stade, pas de recherche d'quilibration en propulsion et diduction (vrifier
juste l'absence de difficults pour ces deux mouvements).
Contrle du joint sublingual, priphrique et postrieur.
Donner les conseils d'usage.

Sance de rglages
Une semaine aprs la remise des prothses.
quilibration et adaptation, rgles respecter :
en intercuspidation maximale :
l marque sur cuspide d'appui : retoucher la fosse antagoniste (sauf en cas d'interfrences non travaillantes),
l en propulsion, retoucher :
le pan distal des cuspides vestibulaires maxillaires,
le pan msial de la cuspide linguale mandibulaire (dont on peut diminuer
la pointe);
en rtropulsion : versant distaux maxillaires et/ou msiaux mandibulaires (inverse
de la propulsion);

254

Prothse amovible complte

en latralit :
l ct travaillant : retouche des versants internes des cuspides guides (vestibulaire en maxillaire, linguale en mandibulaire),
l ct quilibrant : retouche du versant interne de la cuspide vestibulaire
mandibulaire.
Rappel
Cuspides d'appui =
n palatines maxillaires;
n vestibulaires mandibulaires.

Pour en savoir plus


He O, Berteretche MV. Prothse complte ralit clinique, solutions thrapeutiques. Quintessence
International; 2003.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothse complte : clinique et laboratoire. T. 1. Paris : ditions
CdP; 2004.
Pompignoli M, Doukhan JY, Raux D. Prothse complte : clinique et laboratoire. T. 2. Paris : ditions
CdP; 2005.
Rignon-Bret C. Prothse amovible complte, prothse immdiate, prothses supraradiculaire et
implantaire. Paris : ditions CdP; 2002.

CHAPITRE

13
Cotations
Avec la collaboration de Ph. Poisson

Plan du chapitre
Lettres cls et tarifs d'honoraires
Soins conservateurs
Soins chirurgicaux
Actes de radiodiagnostic
Prothses dentaires
Assimilations dentaires
Cotations cmu-c
Remplir une feuille de soins papier
Remplir une demande d'entente pralable
Programme m't'dents
Prise en charge des agnsies dentaires multiples lies une maladie

rare chez l'enfant


Orthse d'avance mandibulaire (oam)
Exemples de cotations

Guide clinique dodontologie


2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs

256

Cotations

Ce document ne constitue qu'une aide et non une description exhaustive des


cotations.
Le chirurgien dentiste doit solliciter l'avis du chirurgien dentiste conseil de l'assurance
maladie lorsqu'il le juge ncessaire.
Ce chapitre a t rdig partir de :
la convention des chirurgiens dentistes (du 18 juin 2006);
la nomenclature gnrale des actes professionnels des mdecins, chirurgiens dentistes, sages-femmes et auxiliaires mdicaux (NGAP), mise jour du 06 janvier 20118;
le chapitre 4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prvue l'article L. 165-1 du Code de la Scurit sociale.

Lettres cls et tarifs d'honoraires (tableau 13.1)


Tableau 13.1
Lettres cls et tarifs d'honoraires.
Lettres cls/tarifs d'honoraires (en euro)

Dpartements
mtropolitains

Antilles
Guyane

La Runion
et Mayotte

Consultation du chirurgien
dentiste

C : omnipraticien

21,00

23,10

25,20

Cs : spcialiste

23,00

25,15

27,44

Visite du chirurgien
dentiste

V : omnipraticien

16,77

18,45

20,12

Vs : spcialiste

20,58

22,64

24,70

SC : soins conservateurs

2,41

2,41

2,41

SPR : actes de prothse dentaire

2,15

2,15

2,15

TO : traitement d'ODF

2,15

2,15

2,15

DC : actes chirurgicaux

2,09

2,09

2,09

Z : actes utilisant les radiations ionisantes

1,33

1,33

1,33

D : autres actes

1,92

1,92

1,92

Majoration du dimanche ou jour fri

19,06

19,06

19,06

Majoration de nuit

25,15

25,15

25,15

ID : indemnit forfaitaire de dplacement

2,74

2,74

2,74

IK : indemnit kilomtrique

en plaine

0,61

0,65

0,69

en montagne

0,91

0,97

1,02

pied ou ski

4,57

4,88

4,88

8 Pour une prsentation complte de la NGAP, consulter le site Internet www.ameli.fr

257

Soins conservateurs

Dispositions gnrales
Entente pralable et accord
Le remboursement des actes d'ODF et des actes par assimilation est subordonn
l'accomplissement des formalits de l'entente pralable et l'avis favorable du contrle
mdical.
Toutefois, l'absence de rponse de la caisse d'assurance maladie dans un dlai de 15 j
doit tre considre comme un accord tacite de la demande d'entente pralable.
Le dlai de 15 j dbute partir de la date de rception de la demande d'entente pralable par la caisse d'assurance maladie.

Consultation et visite
La consultation ou la visite comporte gnralement un interrogatoire du malade, un
examen clinique et, s'il y a lieu, une prescription thrapeutique.
Les moyens de diagnostic en usage dans la pratique courante sont considrs comme
inclus dans la consultation ou dans la visite.
Les honoraires de la consultation et de la visite ne se cumulent pas avec ceux d'autres
actes excuts au cours de la mme sance, seul l'acte dont les honoraires sont les
plus levs est not sur la feuille de maladie.

Soins conservateurs (tableaux 13.2 et 13.3)


Tableau 13.2
Cotations des obturations dentaires dfinitives.
Obturations dentaires dfinitives

SC
Cotation
des actes

Cotation pour
les dents permanentes des
enfants de
moins de 13 ans

2. Cavit compose, traitement global intressant deux faces

12

14

3. Cavit compose, traitement global intressant trois faces


et plus

17

20

1. Cavit simple, traitement global (l'obturation de plusieurs cavits


simples sur la mme face est compte comme une seule obturation
compose intressant deux faces : SC12)

258
u

Cotations

Obturations dentaires dfinitives

4. Soins de la pulpe
et des canaux (obturation
l'aide d'une pte radioopaque, ralisation de
clichs radiographiques
propratoire et postopratoire dont la ncessit mdicale est valide
scientifiquement)

SC
Cotation
des actes

Cotation pour
les dents permanentes des
enfants de
moins de 13 ans

Pulpotomie, pulpectomie coronaire


avec obturation de la chambre
pulpaire (traitement global)

10

Pulpectomie coronaire et radiculaire


avec obturation
des canaux et soins
conscutifs une
gangrne pulpaire
(traitement global)

Groupe
incisivocanin

14

16

Groupe
prmolaire

20

24

Groupe molaire

34

39

5. Restauration d'une perte de substance intressant deux faces


et plus d'une dent par matriau insr en phase plastique avec
ancrage radiculaire

33

Tableau 13.3
Cotation des soins d'hygine buccodentaire et des soins des parodontopathies.
Hygine buccodentaire et soins des parodontopathies

SC

Dtartrage complet sus- et sous-gingival (effectu en deux


sances au maximum) par sance

12

Ligature mtallique dans les parodontopathies

Attelle mtallique dans les parodontopathies

40

Prothse attelle de contention quel que soit le nombre de dents


ou de crochets

70

Scellement prophylactique des puits, sillons et fissures, par dent


Conditions de prise en charge par l'assurance maladie : premires
et secondes molaires permanentes, une seule fois par dent, avant
le quatorzime anniversaire et en cas de risque carieux

259

Soins chirurgicaux

Soins chirurgicaux (tableaux 13.4 et 13.5)


Tableau 13.4
Cotation des extractions
Extractions

DC

Extraction d'une dent permanente


et de chacune des suivantes au cours de la mme sance

16

Extraction d'une dent lactale, quelle que soit la technique


et de chacune des suivantes au cours de la mme sance

8
4

Pour les actes qui suivent, une radiographie propratoire est obligatoire :
Extraction d'une dent de sagesse incluse, enclave ou l'tat de germe
et de chacune des suivantes au cours de la mme sance

40

Germectomie pour une autre dent que la dent de sagesse

20

Extraction d'une dent incluse ou enclave

40

Extraction d'une canine incluse

50

Extraction d'une odontode ou d'une dent surnumraire incluse ou enclave

40

20

Extraction d'une dent en dsinclusion non enclave, dont la couronne est sous muqueuse 20
Extraction d'une dent en dsinclusion dont la couronne est sous muqueuse en position
palatine ou linguale

50

Extraction d'une dent ectopique et incluse (coron, gonion, branche montante,


bord basilaire de la branche et du menton, sinus)

80

Extraction chirurgicale d'une dent permanente incluse avec traitement radiculaire


ventuel, rimplantation et contention
de deux dents

100
150

Tableau 13.5
Cotations des traitements des lsions osseuses et gingivales.
Traitement des lsions osseuses et gingivales

DC

Trpanation du sinus maxillaire, par voie vestibulaire, pour recherche d'une racine dentaire

40

Dgagement chirurgical de la couronne d'une dent permanente incluse

30

Rgularisation d'une crte alvolaire


avec suture gingivale

localise et dans une autre sance


que celle de l'extraction

tendue la crte d'un hmi-maxillaire


ou de canine canine

15

tendue la totalit de la crte

30

Curetage priapical avec ou sans rsection apicale (radiographie obligatoire, traitement


des canaux non compris)

24
u

260
u

Cotations

Traitement des lsions osseuses et gingivales


Exrse chirurgicale d'un kyste (radiographie obligatoire, traitement des canaux
non compris)

DC
kyste de petit volume par voie alvolaire
largie

15

kyste tendu aux apex de deux dents


et ncessitant une trpanation osseuse

30

kyste tendu un segment important


du maxillaire

50

Pour la cure d'un kyste par marsupialisation, les coefficients sont de 50 % des prcdents
Gingivectomie tendue un sextant (de canine canine, de prmolaire dent
de sagesse)

20

Traitement d'une hmorragie postopratoire

Traitement d'une hmorragie postopratoire dans une sance autre que celle
de l'intervention [acte cot en D]

10

Actes de radiodiagnostic (tableau 13.6)


Tableau 13.6
Cotations des actes de radiodiagnostic.
Actes de radiodiagnostic

Examen radiographique panoramique de la totalit du systme maxillaire et du systme


dentaire (technique tomographique)

16

Tlradiographie du crne 4 mtres (diagnostic orthodontique), une incidence


Deux incidences et plus

15

Supplment examen radiographique images numrises, par sance, par 24 h,


et par patient (ne s'applique pas l'examen radiographique intrabuccal)

Examens
Premier clich d'un examen radiographique intrabuccal rtroalvolaire,
intrabuccaux par dent ou groupe de deux ou trois dents contigus, au cours
d'une mme sance de diagnostic ou de traitement

20

Deuxime clich et suivants d'un examen radiographique intrabuccal


rtroalvolaire, par dent ou groupe de deux ou trois dents contigus,
au cours d'une mme sance de diagnostic ou de traitement

Bilan complet en tlradiographie intrabuccale (status), au cours d'une mme


sance, quel que soit le nombre de clichs rtroalvolaires ou rtrocoronaires

56

Examen radiographique intrabuccal images numrises par capteur,


par dent ou groupe de deux dents ou trois dents contigus, au cours
d'une mme sance de diagnostic ou de traitement

261

Prothses dentaires

Prothses dentaires
Terminologie : dans cette partie Prothses dentaires, nous utilisons le terme fixe
pour identifier les prothses scelles et le terme amovible pour identifier les prothses non scelles.

Prothse dentaire fixe (tableau 13.7)


Tableau 13.7
Cotations des prothses dentaires fixes
Prothse dentaire fixe

SPR

Couronne dentaire faisant intervenir une technique de coule mtallique, quand


la dent ne peut tre reconstitue de faon durable par une obturation

50

Couronne dentaire unitaire infrastructure cramique, quand la dent ne peut tre


reconstitue de faon durable par une obturation

50

Inlay-core simple

57

Inlay-core avec clavette

67

Dent tenon, qui intresse une dent du groupe incisivocanin ou prmolaire,


quand la dent ne peut tre reconstitue de faon durable par une obturation

35

Sont en tout tat de cause exclues du remboursement :


les couronnes recouvrement partiel
les ralisations sur dents temporaires
les couronnes ou dents tenon prfabriques
les couronnes ou dents tenon provisoires
Dpose des prothses fixes mtalliques pour traitement radiothrapique
des tumeurs faciales, obturation provisoire comprise, par lment pilier

18

Prothse dentaire amovible (tableau 13.8)


Tableau 13.8
Cotations des prothses dentaires amovibles
Prothse dentaire amovible
Remplacement d'une ou de
plusieurs dents absentes et
remplaables ( l'exception
des dents de sagesse)
au moyen d'un appareil
sur plaque base en matire
plastique. Appareillage :

SPR
D'une trois dents

30

De quatre dents

35

De cinq dents

40

De six dents

45

De sept dents

50
u

262
u

Cotations

Prothse dentaire amovible

SPR
De huit dents

55

De neuf dents

60

De dix dents

65

De onze dents

70

De douze dents

75

De treize dents

80

De quatorze dents

85

Pour les dents absentes remplaces par une prothse fixe (prothse sur implant
ou pontique de bridge), appliquer les cotations prvues pour les prothses amovibles,
et mentionnes ci-dessus
Supplment :

Rparation de :

Pour plaque base mtallique

60

Pour dent prothtique contreplaque sur plaque base


en matire plastique

10

Pour dent prothtique contreplaque ou massive


sur plaque base en matire mtallique

15

Fracture de la plaque base en matire plastique

10

Fracture de la plaque base mtallique non compris, s'il


y a lieu, le remontage des dents sur matire plastique

15

Dents ou crochets ajouts ou remplacs sur appareil


en matire plastique ou chssis mtallique, premier
lment
Et les suivants, sur le mme appareil

10

Dents contreplaques ou massives et crochets,


souds, ajouts ou remplacs sur appareil mtallique,
par lment

20

Dents ou crochets remonts sur matire plastique,


aprs rparation de la plaque base mtallique,
par lment

Remplacement de facette

Assimilations dentaires
Pour les actes suivants (tableau 13.9), une demande d'entente pralable est ncessaire
(cf. dispositions gnrales p. 269).

263

Assimilations dentaires

Tableau 13.9
Cotation des assimilations dentaires.
Dsignation de l'acte

Lettre cl

Coefficient

Frnectomie excision du frein labial


Assimilation excision et suture d'une bride fibreuse ou du frein
hypertrophi de la langue

DC

10

Pose d'une ligature sur une dent haute situe sous muqueuse (incisive ou canine) en vue d'un traitement d'ODF
Assimilation extraction d'une dent en dsinclusion non enclave
dont la couronne est sous muqueuse. Cette assimilation n'est
applicable que si l'intervention est faite par un praticien autre
que celui qui pratique (ou pratiquera) le traitement d'ODF

DC

20

Plaque palatine pour l'obturation de la division palatine


chez le nourrisson
Assimilation appareillage par obturateur pour perforation
palatine de moins de 1 cm, quelle que soit l'importance de la lsion.
Renouvelable jusqu' l'intervention chirurgicale rparatrice. Quelle
que soit la dimension de la fente

25

Dent prothtique massive sur plaque base en matire plastique


Assimilation une dent prothtique contre-plaque

SPR

10

Mise en place et contention d'une dent permanente expulse


par traumatisme
Assimilation attelle mtallique dans les parodontopathies.
La cotation globale comprend les soins postopratoires
et la surveillance

SC

40

Traitement symptomatique du syndrome algodysfonctionnel


de l'articulation temporomandibulaire
Assimilation prothse de recouvrement pour correction
de l'articul. Un diagnostic complet associ un plan de traitement
doit tre joint la demande d'entente pralable

60

Appareil antibavage
Assimilation prothse de recouvrement pour correction de l'articul

60

Gouttires pour application de gel fluor en prvention des accidents


radiothrapiques, par arcade
L'assimilation n'est acceptable que dans le cas d'une radiothrapie
de la sphre oropharynge

30

Rducation des articulations temporomandibulaires, par sance


Assimilation rducation des petites articulations

264

Cotations

Cotations cmu-c
Pour les patients bnficiaires de la couverture maladie universellecomplmentaire
(CMU-C), il existe un panier de soins dcrivant les actes avec dpassement d'honoraires autoris et leurs conditions de prise en charge.
Pour l'ensemble des actes dcrits dans le panier de soins CMU-C, il existe une opposabilit du dpassement d'honoraires autoris, c'est--dire qu'il existe un montant maximal d'honoraires ne pas dpasser.
Le praticien a l'obligation de rdiger un devis pour les actes dcrits dans le panier de
soins CMU-C, mme si le montant d'honoraires est plafonn et que le patient bnficie
d'une dispense d'avance de frais.
L'acte sera directement rgl au praticien par l'assurance maladie (dispense d'avance
de frais).
Le praticien note la lettre cl, le coefficient et le code de transposition adapts l'acte
concern.

Prothse fixe cmu-c (tableau 13.10)


Tableau 13.10
Cotation des prothses fixes CMU-C.
Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de 100 % TR
Trans(en euro)
position

Montant
maximum
des honoraires (en euro)

Couronne dentaire ajuste ou coule mtallique

50

FDC1

107,50

230

Couronne incrustation vestibulaire,


pour incisives, canines, premires prmolaires

50

FDC2

107,50

239,50

Couronne dentaire cramomtallique


pour incisives, canines, premires prmolaires

50

FDC3

107,50

375

Dent tenon ne faisant pas intervenir


une technique de coule

35

FDC4

75,25

75,25

Dpose de prothses fixes mtalliques pour


traitement radiothrapique de tumeurs faciales,
obturation provisoire comprise par lment pilier

18

FDC5

38,70

38,70

Inlay-core

57

FDC38

122,55

122,55

Inlay-core clavette

67

FDC39

144,05

144,05

265

Cotations cmu-c

Prothse amovible cmu-c (tableau 13.11)


Tableau 13.11
Cotations des prothses amovibles CMU-C.
Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de
Transposition

100 %
TR (en
euro)

Montant
maximum
des honoraires (en euro)

Prothse dentaire amovible de 1 3 dents

30

FDA6

64,50

193

Prothse dentaire amovible de 4 dents

35

FDA7

75,25

349

Prothse dentaire amovible de 5 dents

40

FDA8

86

349

Prothse dentaire amovible de 6 dents

45

FDA9

96,75

349

Prothse dentaire amovible de 7 dents

50

FDA10

107,50

434

Prothse dentaire amovible de 8 dents

55

FDA11

118,25

434

Prothse dentaire amovible de 9 dents

60

FDA12

129

434

Prothse dentaire amovible de 10 dents

65

FDA13

139,75

434

Prothse dentaire amovible de 11 dents

70

FDA14

150,5

517

Prothse dentaire amovible de 12 dents

75

FDA15

161,25

517

Prothse dentaire amovible de 13 dents

80

FDA16

172

517

Prothse dentaire amovible de 14 dents

85

FDA17

182,75

656

Dent prothtique contreplaque sur plaque base


en matire plastique, supplment

10

FDA18

21,50

21,50

Plaque base mtallique, supplment

60

FDA22

129

300

Dent prothtique contreplaque ou massive soude 15


sur plaque base mtallique, supplment

FDA23

32,25

32,25

Rparation de fracture de la plaque base

10

FDR19

21,50

65

Dents ou crochets ajouts ou remplacs


sur appareil en matire plastique :
premier lment
les suivants

10

FDR20

21,50

65

FDR21

10,75

32,50

Dents contreplaques ou massives,


ou crochets souds, ajouts ou remplacs sur appareil mtallique : par lment

20

FDR24

43

43

Dents ou crochets remonts sur matire plastique


aprs rparation de la plaque base mtallique : par
lment

FDR26

6,45

6,45

Remplacement de facette ou dent tube

FDR27

17,20

17,20

266

Cotations

Prothses dentaires hors panier de soins cmu-c


(tableau 13.12)
Des patients bnficiaires de la CMU-C peuvent solliciter la ralisation d'actes ne correspondant pas aux conditions prvues par le panier de soins CMU-C.
Pour ces actes, l'opposabilit du dpassement d'honoraires prvu dans le panier de
soins n'est plus obligatoire.
Un devis descriptif mentionnant le montant restant la charge du patient participe
l'information claire du patient avant l'obtention de son consentement.
Tableau 13.12
Cotations des prothses dentaires hors panier de soins CMU-C
Nomenclature : acte ou traitement

SPR

Code de
Transposition

100 %
TR (en
euro)

Montant
maximum des
honoraires pris en
charge par
la CMU-C
(en euro)

Couronne incrustation vestibulaire sur les deuximes


prmolaires ou les molaires

50

FPC 40

107,50

230

Couronne cramomtallique sur les deuximes


prmolaires ou les molaires

50

FPC 41

107,50

230

Remplacement de 1 3 dents absentes par prothse fixe

30

FPC 42

64.50

193

Remplacement de 4 dents absentes par prothse fixe

35

FPC 43

75,25

349

Remplacement de 5 dents absentes par prothse fixe

40

FPC 44

86

349

Remplacement de 6 dents absentes par prothse fixe

45

FPC 45

96,75

349

Remplacement de 7 dents absentes par prothse fixe

50

FPC 46

107,50

434

Remplacement de 8 dents absentes par prothse fixe

55

FPC 47

118,25

434

Remplacement de 9 dents absentes par prothse fixe

60

FPC 48

129

434

Remplacement de 10 dents absentes par prothse fixe 65

FPC 49

139,75

434

Remplacement de 11 dents absentes par prothse fixe 70

FPC 50

150,50

517

Remplacement de 12 dents absentes par prothse fixe 75

FPC 51

161,25

517

Remplacement de 13 dents absentes par prothse fixe 80

FPC 52

172

517

Remplacement de 14 dents absentes par prothse fixe 85

FPC 53

182,75

656

Traitement des dysmorphoses avec multi-attaches


en cramique par semestre

FPO 54

193,50

464

90

Remplir une feuille de soins papier

267

Pour les actes concerns, le praticien applique le tarif habituel du cabinet dentaire. La
prise en charge s'effectue sur la base du montant maximum des honoraires prvus
dans le cadre du panier de soins CMU-C.
Le patient rgle au praticien la diffrence entre la prise en charge CMU-C et le montant factur.
La part CMU-C est directement rgle au praticien par l'assurance maladie (dispense
d'avance de frais).
Le praticien note la lettre cl, le coefficient et le code de transposition adapts
l'acte concern, puis la mention ED (entente directe) sur la feuille d'honoraires
buccodentaires.

Remplir une feuille de soins papier (figure13.1)


Si vous tes remplaant : barrer le nom du praticien titulaire et indiquer vos nom,
prnoms et fonction.
Si vous tes salari : complter la case en haut droite.
Date d'excution de l'acte : indiquer la date laquelle l'acte a t termin.
La dent traite : indiquer le numro de la dent soigne (s'il y en a une). Sinon,
indiquer une information sur l'acte, par exemple : DET pour dtartrage, PBM
pour plaque base mtallique, PAPH7 pour prothse amovible partielle maxillaire
de 7 dents Pour une consultation, laisser vide.
La dsignation des actes selon la NGAP (C, SCxx, Zx, DCxx, SPRxx, Dxx). Dans le
cas d'un patient bnficiaire de la CMU-C, indiquer la lettre et le coefficient, ainsi
que le code de transposition (ex. : SPR50 + FDC1).
RNO : rfrences nationales opposables (sans objet).
Actes en rapport avec AT : si les actes sont en rapport avec un accident du travail
ou une maladie professionnelle, porter la mention O.
Actes en rapport avec ALD : si les actes sont en rapport avec une affection de
longue dure ayant des rpercussions sur la prise en charge buccodentaire, porter
la mention O.
Ordonnance : si une ordonnance a t ralise, porter la mention O
Motif du dpassement : en cas de dpassement autoris (actes prothtiques et
orthodontiques), indiquer la mention ED (entente directe).
Total des coefficients : indiquer le total des coefficients par lettre cl (ex. : C +
SCyy + SPRyy).
Total des honoraires perus en chiffres, puis, en dessous, en lettres.
Indiquer la date de paiement des honoraires.
Signer gauche pour confirmer l'excution des actes, droite pour confirmer le
rglement des honoraires. Dans le cas d'un patient bnficiaire CMU-C, en lieu et
place de la signature droite indiquer CMU-C.

268

Cotations

Fig.13.1
Reproduction d'une feuille de soins.
Source : www.ameli.fr

Le volet honoraires des actes soumis EP (deuxime encadr) concerne les actes
par assimilation et les traitements ODF.
Le volet honoraires des actes non soumis EP (premier encadr) concerne tous les
autres actes.

Remplir une demande d'entente pralable

Remplir une demande d'entente


pralable (figure13.2)

Fig.13.2
Reproduction d'une demande d'entente pralable.
Source : www.ameli.fr

269

270

Cotations

Partie rserve au chirurgien dentiste :


indiquer le chiffre correspondant la demande;
rfrence nationales opposables : sans objet;
s'agit-il d'une demande en rapport avec : cocher une case si ncessaire;
cotation des actes : indiquer la cotation de l'acte l'origine de la demande d'entente pralable;
remplir les informations du patient (nom, prnom, date de naissance);
remplir la case renseignements mdicaux (schma dentaire);
case prothse dentaire : sans objet;
autre(s) acte(s), assimilation(s) : remplir les cases correspondant la demande.

Programme m't'dents
Ce programme prvoit un examen de prvention pour les 6, 9, 12, 15 et 18 ans
(tableau 13.13).
L'examen doit tre ralis dans les 6 mois suivant la date anniversaire pour chacun des ges concerns.
Il est pris en charge 100 % par l'assurance maladie avec dispense d'avance des
frais (renvoyer la partie suprieure de la feuille de soins papier fournie par le patient
ou tltransmettre la feuille de soins lectronique).
Les soins conscutifs cet examen de prvention sont pris en charge 100 %
du tarif de responsabilit par l'assurance maladie aprs envoi de la feuille de soins
papier habituelle ou tltransmission.
Les soins doivent dbuter dans les 3 mois suivant la date de l'examen de prvention
et s'achever dans un dlai de 6 mois suivant la date de ralisation du premier soin.

Remarque
Les traitements orthodontiques et prothtiques sont exclus du dispositif.
Si le plan de traitement prvoit un acte unique, il peut tre ralis dans la mme
sance que l'examen de prvention et cot selon les conditions habituelles.

Tableau 13.13
Cotation et honoraires du programme M'T'Dents.
Actes

Honoraires
(en euro)

Code pour
tltransmission

Examen de prvention

25

BBD

Examen de prvention avec un deux clichs radiographiques

36

BR2

Examen de prvention avec trois quatre clichs


radiographiques

47

BR4

Orthse d'avance mandibulaire (oam)

271

Prise en charge des agnsies dentaires


multiples lies une maladie rare
chez l'enfant
Les actes du traitement implantoprothtique des agnsies dentaires multiples lies
une maladie rare, chez l'enfant de plus de 6 ans et jusqu' la fin de la croissance, sont
pris en charge par l'assurance maladie. Ces actes sont dsormais inscrits la NGAP
(titre III, chapitre 7, section IV).
Pour les conditions de prise en charge et cotations des actes ncessaires la rhabilitation, se rfrer au site Internet www.ameli.fr (espace professionnel de sant, chirurgien
dentiste) et au titre III, chapitre 7, section IV de la NGAP.

Orthse d'avance mandibulaire (oam)


Indications de l'OAM
Index d'apne hypopne (IAH) >30 ou 5 IAH 30 avec somnolence diurne
svre.
En seconde intention aprs refus ou intolrance d'un traitement par pression
positive continue (PPC) dans le SAOS svre.

Ralisation
SAHOS diagnostiqu suite un enregistrement par polygraphie ventilatoire
ou polysomnographie et en chec de traitement par pression positive continue.
Demande d'entente pralable (DEP) complte par le mdecin prescripteur, puis le
patient est adress son chirurgien dentiste pour examen buccodentaire de non
contre-indication l'OAM.
En l'absence de contre-indication buccodentaire, adresser la DEP l'assurance
maladie. L'absence de rponse dans un dlai de 15 j ( rception par l'assurance
maladie) vaut accord.
Aprs accord, commande de l'OAM auprs d'un laboratoire inscrit sur la liste des
produits et prestations remboursables (LPPR).
Le patient rgle l'OAM au laboratoire (chque l'ordre du laboratoire).
Livraison de l'orthse avec la facture et la feuille d'honoraires du laboratoire
fournisseur de l'OAM (que le patient adresse l'assurance maladie pour obtenir le
remboursement).
Pose et rglage de l'OAM par le chirurgien dentiste.
Contrle de l'efficacit de l'OAM dans les 3 mois par polygraphie ventilatoire ou
polysomnographie.

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Cotations

Suivi semestriel de l'appareil manducateur.


Renouvellement de l'orthse tous les 2 ans selon :
l dmonstration de l'efficacit (amlioration des symptmes et diminution
minimum de 50 % de l'IAH);
l respect du suivi odontologique semestriel.
Pour les conditions de prise en charge et cotations de l'OAM, se rfrer au chapitre4 du titre II de la liste des produits et prestations remboursables prvue l'article
L.165-1 du Code de la Scurit sociale et la socit Orthosom (pour volet facture et
remboursement).

Exemples de cotations
Soins conservateurs
Traitement endodontique de 15 + trois radiographies rtroalvolaires argentiques : SC20 + Z4 + 1 + 1.
Traitement endodontique de 36 + trois radiographies rtroalvolaires numriques : SC34 + Z6.
Soins conservateurs, une cavit 2 faces sur 36 + une cavit 1 face sur 55 pour un
enfant de 10 ans : respectivement SC14 + SC7.
Soins conservateurs, une cavit 3 faces sur 46 pour un enfant de 15 ans :
SC17.
Soins conservateurs sur 26, deux cavits 1 face sur la surface occlusale :
SC12.
Soins conservateurs sur 16, une cavit 1 face sur la surface occlusale et une cavit
1 face sur la surface vestibulaire : SC7 + SC7.
Soins conservateurs sur 27, une cavit 2 faces (occlusomsiale) et une cavit
2faces (occlusodistale) distinctes : SC12 + SC12.
Inlay 1 face : SC7 + dpassement autoris.
Inlay/onlay 2 faces : SC12 + dpassement autoris.
Inlay/onlay 3 faces : SC17 + dpassement autoris.

Parodontologie

Contention composite de 33 43 : NR.


Contention mtallique colle de 33 43 : SC40.

Implantologie
Chirurgie implantaire : NR.

Exemples de cotations

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Chirurgie


Extraction de 53 et 63 dans la mme sance : DC8 + DC4.


Extraction de 26 et 25 dans la mme sance : DC16 + DC8.
Gingivectomie sur 2 sextants : DC20 + DC20.

Prothse
Prothse fixe
Bridge de 21 27 :
pontiques en remplacement de 22, 25 et 26 absentes : SPR30 (assimilation cotation prothse amovible pour remplacement de une trois dents absentes);
couronnes sur les dents 21, 23, 24 et 27 considres comme dlabres et non
reconstituables de faon durable par une obturation coronaire : SPR50 par dent
(que ce soit pour couronne cramomtallique, couronne incrustation vestibulaire
ou couronne coule).

Prothse amovible


PAP mtallique 6 dents : SPR45 + SPR60.


PAP rsine 2 dents : SPR30.
Rparation fracture + adjonction 1 dent sur la prothse rsine : SPR10 + 5.

Implantologie
Couronne sur implant en remplacement de la dent 15 absente : SPR30.
Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17 absentes :
3 SPR30.
Couronnes unitaires sur implants en remplacement des dents 17, 24, 35 absentes :
3 SPR30.
Couronnes solidarises sur implants en remplacement des dents 15, 16, 17
absentes : SPR30.
Bridge de 21 27 implantoport : les couronnes sur implants et les pontiques en
remplacement des dents 21 27 sont cots par assimilation une prothse amovible pour remplacement de 7 dents absentes : SPR50.

Assimilation
Gouttires maxillaire et mandibulaire pour fluoration suite une radiothrapie :
demande d'entente pralable;
aprs accord de l'assurance maladie (ou absence de rponse dans les 15 j suivant la date de rception de l'entente pralable), ralisation des gouttires : D30 par
arcade.

471411 - (I) - (2) - CSBM 1/2 100 - SPI

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