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[J1]Adnopathies et tumeurs

mdiastinales
- orientation diagnostique
Dr I. MONNET, PH - Pr B. HOUSSET, chef de service
service de pneumologie - centre hospitalier intercommunal - Crteil

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


RAPPEL ANATOMIQUE
L'orientation diagnostique devant une opacit mdiastinale est dtermine par sa
localisation. Les signes cliniques et l'imagerie permettent de dterminer la
topographie de la lsion.
Le mdiastin est l'espace mdiothoracique situ entre les deux poumons; il est
limit:
- en avant par le plastron sterno-costal;
- en arrire par le rachis et les goutti res costo-vertbrales;
- latralement, par les plvres mdiastines;
- en bas, par le diaphragme;
- en haut, par l'orifice cervico-thoracique.
Le mdiastin est divis:
* en trois compartiments dans le plan antropostrieur:
- antrieur, en avant de l'axe tracho-bronchique;
- postrieur, en arrire de l'axe tracho-bronchique;
- moyen, dans le plan de cet axe;
* en trois tages, de haut en bas:
- suprieur, au-dessus de l'aorte horizontale;
- infrieur, sous la car ne;
- moyen, entre l'arche aortique et la car ne.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Circonstances de dcouverte
SYNDROMES MEDIASTINAUX
Les syndromes mdiastinaux traduisent l'irritation, l'envahissement ou la
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compression d'un ou plusieurs organes du mdiastin.


Atteinte veineuse
Syndrome cave suprieur d la compression de la veine cave suprieure:
* aspect cyanique de la face et de la partie suprieure du thorax;
* d me en p lerine avec comblement des creux sus-claviculaires;
* turgescence des veines jugulaires;
* symptmes dus la g ne du retour veineux cphalique (vertiges,
bourdonnements d'oreilles, cphales...);
* circulation veineuse collatrale prthoracique.
Atteinte bronchique
L'atteinte de la trache ou des bronches souches se traduit par une dyspne souvent
inspiratoire avec cornage et tirage, une toux sche et quinteuse.
Atteinte nerveuse
* Du rcurrent gauche:
- enrouement;
- voie bitonale par paralysie de la corde vocale gauche.
* Du phrnique:
- hoquet;
- ascension d'une hmicoupole immobile en scopie.
* Du sympathique cervical: syndrome de Claude Bernard-Horner (ptosis,
myosis, nophtalmie).
* Du sympathique dorsal: hypersudation unilatrale.
* Du plexus brachial (racines C8-D1): douleur de l'paule irradiant la face
interne du membre suprieur, avec troubles sensitifs.
Atteinte du canal thoracique
Chylothorax en cas d'effraction ou de rupture.
Atteinte oesophagienne
L'atteinte oesophagienne se traduit par une dysphagie.
Toutes ces manifestations ont une valeur d'orientation topographique essentielle.
Leur vitesse d'installation renseigne sur l'ventuelle malignit.
ANOMALIES EXTRA-THORACIQUES
Certaines associations ont une valeur diagnostique:
* myasthnie, hypogammaglobulinmie, anmie rythroblastopnique,
pancytopnie et thymome;
* maladie de Recklinghausen et neurinome intrathoracique;
* rythme noueux et sarcodose;
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* syndrome de Pierre Marie et carcinome bronchique primitif;


* gyncomastie et tumeur embryonnaire;
* dysthyrodie et goitre endothoracique.
RADIOGRAPHIE THORACIQUE SYSTEMATIQUE
C'est une situation frquente, de nombreuses pathologies mdiastinales pouvant
tre latentes.

[J15]Imagerie
RADIOGRAPHIE THORACIQUE DE FACE ET DE PROFIL
La radiographie thoracique de face et de profil permet de retrouver une opacit et
de prciser:
* son caractre mdiastinal: opacit limite externe nette et continue,
convexe vers le poumon, se raccordant en pente douce avec le mdiastin et limite
interne invisible (noye dans le mdiastin);
* son reprage topographique.
SCANNER THORACIQUE
Le scanner thoracique est effectu en coupes paisses (8 ou 10mm), jointives,
allant de l'apex aux coupoles diaphragmatiques, avec une injection de produit de
contraste qui permet de prciser les rapports entre les structures vasculaires et la
masse mdiastinale.
* Des mesures de densit peuvent tre effectues au niveau de la lsion,
renseignant parfois sur la nature du tissu qui la compose (par exemple, 0UH pour
l'eau, -1000UH pour l'air, -100UH pour la graisse, de 20 80UH pour la plupart des
structures tissulaires et plus de 100UH pour les calcifications).
* Des coupes millimtriques (1,5 ou 2mm) centres sur la lsion permettent
d'apprcier sa structure et ses contours.
Cet examen permet donc de mieux prciser la localisation de la lsion, ses rapports
avec les lments de voisinage et sa structure.
IMAGERIE PAR RESONANCE MAGNETIQUE
La place de l'IRM n'est pas encore clairement dtermine. Ses principales
indications sont:
- les lsions proches du rachis ou du canal mdullaire;
- et les lsions suspectes d'envahir le massif cardiaque ou la paroi
thoracique.
AUTRES EXAMENS
En fonction du contexte et du sige de la lsion, seront parfois indiques:
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- une chographie endo-oesophagienne;


- une endoscopie bronchique ou digestive;
- une opacification vasculaire ou digestive.

[J15]Diagnostic tiologique des lsions du mdiastin


antrieur
Le diagnostic tiologique des lsions du mdiastin antrieur sera discut en
fonction du sige de la lsion.
ETAGES SUPERIEUR ET MOYEN
Goitres endothoraciques
* Dfinition: prolongation d'un ou des deux lobes de la thyrode cervicale dans
le thorax; exceptionnellement, absence de connexion entre la thyrode et le goitre.
* Signes cliniques:
- souvent asymptomatiques, parfois signes de compression trachale (dyspne
avec tirage, stridor);
- ple suprieur palp la base du cou.
* Radiographie:
- opacit paratrachale homogne, rtrosternale suprieure, dont la limite
suprieure se perd dans l'ombre cervicale;
- sont des signes vocateurs la dformation de la trache, l'existence de
calcifications.
* La scintigraphie (faite avant le scanner) peut amener la preuve dfinitive du
goitre, mais 30% d'entre eux ne sont pas fixants.
* Le traitement indiqu lorsqu'il existe des signes fonctionnels, est alors
chirurgical par cervicotomie.
Lsions thymiques
Les lsions thymiques sont dveloppes le plus souvent au niveau de l'tage
antrosuprieur et moyen, comblant l'espace rtrosternal.
Il s'agit:
* de dystrophies thymiques bnignes: hypertrophie simple, thymolipomes,
kystes du thymus;
* de tumeurs thymiques:
- rarement: carcinomes thymiques, lymphomes, tumeurs carcinodes;
- le plus souvent thymomes lymphopithliaux.
Thymomes lymphopithliaux
* Histologie:
- contingent cellulaire pithlial malin et contingent lymphocytaire
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d'accompagnement;
- classement en fonction de la prdominance de chaque contingent.
* Dcouverte:
- asymptomatiques;
- ou rvls soit par un syndrome mdiastinal, soit par une manifestation
associe: le plus frquemment, myasthnie (10 40% des cas, surtout chez la
femme, s'amliorant dans la moiti des cas aprs traitement du thymome), mais
aussi rythroblastopnie, agammaglobulinmie;
- ces pathologies associes sont des lments pjoratifs.
* Radiographie:
- opacits bien limites, totalement rtro sternales (visibles uniquement sur le
clich de profil) ou plus latralises;
- les calcifications sont rares et de mauvais pronostic.
* Le scanner thoracique est indispensable pour prciser le caractre invasif
du thymome, aux dpens de la graisse mdiastinale, des plvres, du pricarde.
* Le traitement est chirurgical, sauf s'il existe des mtastases:
- les constatations opratoires permettent de prciser le caractre encapsul ou
invasif, les prlvements chirurgicaux prciseront le type histologique
(prdominance pithliale de moins bon pronostic);
- si l'exrse est complte (tumeur encapsule), pas de traitement
complmentaire, la survie est de 80 90% 10 ans;
- si elle est incomplte, une irradiation thoracique est indique, parfois
associe une chimiothrapie et la survie est de 30 40% 10 ans;
- les rechutes sont essentiellement locorgionales.
Tumeurs germinales du mdiastin
Les tumeurs germinales du mdiastin (dysembryome, tratome) sont d'origine
embryonnaire composes de tissus divers:
- adultes (matures);
- ou embryonnaires (immatures).
Tratomes bnins ou "kystes dermoides"
* Ils contiennent: dents, sbum, poils, os...
* Terrain: enfance ou adolescence.
* Scanner vocateur: plages de densit liquidienne ou graisseuse associes des
calcifications.
* Traitement chirurgical.
Sminome malin
* Terrain: homme jeune.
* Traitement: chirurgie et/ou radiothrapie.
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Dysembryomes malins immatures


* Haute malignit.
* Terrain: homme jeune.
* Syndrome mdiastinal avec parfois gyncomastie.
* Forte lvation des marqueurs b ta-HCG et alpha-ftoprotine.
* Traitement chimiothrapique en urgence avec exrse chirurgicale des masses
rsiduelles.
Adnome parathyrodien
Rare, l'adnome parathyrodien est voqu devant une hyperparathyrodie sans
lsion retrouve la cervicotomie exploratrice.
Anvrisme de l'aorte ascendante
L'anvrisme de l'aorte ascendante ou de la crosse aortique est une opacit arrondie
limites nettes, dont les parois sont en continuit avec celles de l'aorte.
Le diagnostic se fait par scanner avec injection d'un produit de contraste ou IRM.
ETAGE INFERIEUR
Kyste pleuropricardique
* Un kyste pleuropricardique est une anomalie de dveloppement
embryologique du pricarde.
* Sa dcouverte se fait au vu d'un clich radiographique demand de faon
systmatique.
* Radiographie: opacit arrondie de l'angle cardiophrnique antrieur, au
contact de l'ombre cardiaque, de densit hydrique au scanner.
Pas de traitement.
Hernie de la fente de Larrey
* Les hernies de la fente de Larrey sont des hernies rtrocosto-xyphoidiennes
contenu piploique.
* Radiographie: opacit paramdiane droite avec clart gazeuse variable d'un
jour l'autre.
* Scanner: frange piploique de densit graisseuse.
* Parfois douloureuses, elles peuvent justifier un acte chirurgical.
Lipomes du mdiastin antro-infrieur
* Les lipomes du mdiastin antro-infrieur sont des franges graisseuses
pricardiques frquentes, retrouves chez les patients obses prfrentiellement.
* Radiographie: opacit de l'angle cardiophrnique antrieur, de densit
graisseuse au scanner.
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[J15]Diagnostic tiologique des lsions du mdiastin


moyen
ADENOPATHIES MEDIASTINALES
Les opacits mdiastinales localises au mdiastin moyen sont les plus frquentes.
* A la radiographie, on retrouve des opacits arrondies, homognes,
polycycliques contours nets.
* Le scanner permet l'tude de toutes les aires ganglionnaires, prcise la
structure des ganglions (ncrose...) et recherche des lsions associes (tumeur
parenchymateuse, lyse osseuse...).
Adnopathies mdiastinales bnignes
Sarcoidose
* Maladie frquente, souvent latente, de l'adulte jeune.
* Radiographie: adnopathies bilatrales, symtriques, de sige interbronchique
(hilaire) et parfois latrotrachal.
* Clinique parfois vocatrice: syndrome de Lfgren.
* Preuve histologique tablie par fibroscopie bronchique avec biopsies
bronchiques tages et distales.
Tuberculose
* Primo-infection avec adnopathies unilatrales et chancre d'inoculation,
parfois adnopathies bilatrales volumineuses (sujet de race noire).
* Diagnostic sur contexte, IDR, endoscopie bronchique (compression ou fistule
avec BK l'aspiration).
Autres infections
Histoplasmose, coccidioidomycose, mononuclose infectieuse, rubole,
toxoplasmose, staphylococcie.
Pneumoconioses
* Silicose:
- contexte vocateur;
- adnopathies bilatrales parfois calcifies en priphrie (en "coquille
d'oeuf");
- nodules parenchymateux associs.
* Brylliose.
Adnopathies mdiastinales malignes
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Maladie de Hodgkin
* Atteinte mdiastinale frquente (50%), rarement isole (10%).
* Histologie souvent sclronodulaire.
* Radiographie systmatique ou syndrome mdiastinal.
* Radiographie: adnopathies mdiastinales hautes, bilatrales (largissement
du mdiastin suprieur), souvent asymtriques et compressives.
* Le scanner retrouve les ganglions de structure volontiers htrogne et prcise
un ventuel envahissement des structures avoisinantes.
* Diagnostic par mdiastinoscopie ou thoracotomie en l'absence de ganglions
priphriques.
Lymphomes malins non hodgkiniens
* Histologie souvent grandes cellules ou lymphoblastiques.
* Manifestations cliniques souvent bruyantes.
* Radiographie: comme pour la maladie de Hodgkin, adnopathies
mdiastinales hautes, bilatrales (largissement du mdiastin suprieur), souvent
asymtriques et compressives.
Adnopathies mtastatiques
* Carcinome de si ge locorgional:
- carcinome bronchique petites cellules ou non petites cellules;
- carcinome oesophagien;
- si les explorations endoscopiques ne permettent pas le diagnostic, un abord
chirurgical du mdiastin s'impose;
- carcinome mammaire.
* Carcinome situ distance: carcinome rnal, testiculaire...
KYSTES BRONCHOGENIQUES
Les kystes bronchogniques sont des malformations bnignes situes proximit de
l'axe tracho-bronchique et pouvant survenir sur toute la hauteur du mdiastin
moyen.
* Histologie: paroi revtue d'un pithlium bronchique, contenu muqueux.
* Les kystes bronchogniques sont souvent asymptomatiques, mais peuvent
comprimer le mdiastin, se rompre dans les bronches et s'infecter.
* Le scanner prcise la nature kystique de la lsion et ses rapports avec l'axe
tracho-bronchique.
* Traitement chirurgical.
HERNIE HIATALE
Contexte de pyrosis.
Opacit hydroarique rtrocardiaque, trs vocatrice la radiographie.
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[J15]Diagnostic tiologique des lsions du mdiastin


postrieur
TUMEURS NERVEUSES DU MEDIASTIN
Les tumeurs nerveuses du mdiastin, qui si gent dans la gouttire costo-vertbrale,
sont souvent asymptomatiques ou rvles par un syndrome de Claude BernardHorner, des signes radiculaires associs des signes de compression mdullaire
(tumeur en sablier).
* Schwannomes: tumeurs bnignes, frquentes chez l'adulte.
* Neurofibromes et neurinomes: isols ou dans le cadre d'une maladie de
Recklinghausen (rechercher contexte familial, taches caf au lait, molluscum
pendulum...):
- sige: ils peuvent se dvelopper aux trois tages du mdiastin postrieur, au
niveau des nerfs intercostaux avec parfois pntration dans les trous de
conjugaison;
- radiographie: rechercher signes osseux associs (largissement d'un trou de
conjugaison, rosion vertbrale). L'examen de choix pour tudier l'extension de la
lsion est l'IRM;
- traitement neurochirurgical.
* Neuroblastomes: tumeurs embryonnaires de haute malignit du petit enfant.
* Ganglioneuromes: tumeurs "matures", bnignes, de l'adolescent.
* Mningocles: exceptionnels.
ANEVRISME DE L'AORTE DESCENDANTE
L'anvrisme de l'aorte descendante survient surtout chez le sujet g, le diagnostic
est confirm par scanner ou IRM.
PATHOLOGIE VERTEBRALE
La pathologie vertbrale concerne les tumeurs vertbrales, les spondylodiscites et le
mal de Pott.
Il y a habituellement une symptomatologie osseuse orientant vers le rachis.
L'examen de choix est l'IRM.
PATHOLOGIE OESOPHAGIENNE
Tumeur de l'oesophage chez l'adulte et rare kyste digestif paraoesophagien chez
l'enfant.

[J1]Asthme
- physiopathologie - tiologie - diagnostic - volution - traitement
Pr J. BOUSQUET - Dr P. DEMOLY - Dr P. GODARD
clinique des maladies respiratoires - hpital Arnaud-de-Villeneuve - Montpellier

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


* L' "asthme", terme grec signifiant dyspne, doit tre considr comme la
description d'un symptme (syndrome) plus qu'une maladie. L'asthme est dfini en
clinique comme une dyspne sifflante, paroxystique, rversible spontanment ou
sous l'effet du traitement. A cette dfinition clinique vague il faut ajouter une note
physiopathologique et intgrer l'hyperractivit bronchique non spcifique
reprsentant une caractristique quasi constante ainsi que l'importance des
phnomnes inflammatoires. L'asthme est un syndrome multifactoriel o l'allergie
joue un rale important, surtout chez l'enfant et l'adulte jeune. Cependant, chez
l'adulte un pourcentage lev d'asthme n'a pas d'origine allergique.
* L'asthme est un problme de sant mondiale: il est frquent (4 8% dans la
population franaise) et sa frquence augmente; il peut tre svre et si sa
svritne diminue pas, il peut aboutir un handicap respiratoire. Alors qu'on
considrait l'asthme "comme un brevet de longue vie", l'asthme mortel n'est pas
rare (1500 2000 dcs par an en France). Ces statistiques pjoratives soulignent
les efforts de tous pour mieux diagnostiquer, traiter, duquer et surveiller les
asthmatiques chroniques.
* Les facteurs dclenchant les crises d'asthme sont multiples et associent
viroses respiratoires, exercice, exposition des allergnes ou des polluants
(atmosphriques et domestiques) et motions fortes.
* Les crises d'asthme sont paroxystiques mais l'inflammation est chronique,
expliquant la dualit des traitements de l'asthme: traitement des exacerbations
(bronchodilatateurs) et traitement de fond (anti-inflammatoires).

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Physiopathologie
L'asthme a longtemps t considr comme une obstruction bronchique rversible
1

marque par un bronchospasme, une hyperscrtion et un oedme sous-muqueux.


Depuis 15 ans, la composante inflammatoire de l'asthme a pris une place
prpondrante.
OBSTRUCTION BRONCHIQUE
* Dans l'exacerbation d'asthme, la composante principale est le
bronchospasme. Les muscles lisses entourant les bronches et bronchioles se
contractent facilement, rapidement et souvent intensment, entrainant une
diminution du calibre bronchique.
* Deux autres composantes apparaissent pratiquement en m me temps:
- l'oedme bronchique, d au passage de plasma sanguin des vaisseaux
dilats vers la muqueuse bronchique;
- et une hyperscrtion de mucus entrainant son accumulation dans la
lumire bronchique, aggravant encore les effets de l'oedme et du bronchospasme.
* Dans l'asthme allergique, l'interaction entre les allergnes et les IgE de
surface entraine l'activation des mastocytes, responsable des exacerbations de la
crise d'asthme.
* L'obstruction des voies ariennes est majore lors de l'expiration.
INFLAMMATION BRONCHIQUE
Actuellement la composante inflammatoire est au premier plan.
La prsence d'osinophiles au sein des lsions bronchiques de patients dcds
d'asthme remonte certes au dbut du sicle mais on n'y a attach de l'importance
que rcemment en reconnaissant le rle dltre de cette cellule avec la mise en
vidence de protines fort pouvoir cytotoxique ("major basic protein" et
"eosinophil cationic protein").
Cependant, l'inflammation bronchique est plus complexe. Le rle des cellules
pithliales est important et l'inflammation est rgule par les lymphocytes,
osinophiles, macrophages, mastocytes et cellules de structure.
Ces divers lments interagissent pour aggraver l'inflammation en librant de
nombreuses cytokines, mdiateurs pro-inflammatoires et facteurs de croissance.
Mais long terme ces mmes lments sont impliqus dans les processus de
remodelage bronchique et donc participent au handicap respiratoire.
Ainsi, la svrit de l'asthme est lie court terme au bronchospasme, moyen
terme l'inflammation bronchique et long terme au remodelage des voies
ariennes.
HYPERREACTIVITE BRONCHIQUE NON SPECIFIQUE
* L'hyperractivit bronchique non spcifique est la tendance une obstruction
bronchique excessive, aprs des stimuli tr s divers (do le terme de non
spcifique) qui fait de l'asthmatique "une sentinelle".
- L'asthmatique est sentinelle vis--vis de la pollution (crise lorsqu'il inhale
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des polluants, ou de la fume de tabac (tabagisme passif fort nfaste), des odeurs
fortes (acroline, fritures, parfum...) ou des fumes de diesel (crise d'asthme dans
une voiture en suivant un autobus)).
- C'est une sentinelle aussi vis--vis des conditions climatiques (crise par
temps froid et sec), ou des motions (l'asthmatique ne ragit pas en ayant un ulcre
d'estomac mais une crise d'asthme).
* De rares asthmes n'ont pas d'hyperractivit bronchique, et quelques
maladies, comme la sarcodose, les viroses respiratoires, certaines bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO), ont une hyperractivit
bronchique sans asthme. Les raisons prcises pour lesquelles l'asthmatique prsente
une hyperractivit des voies ariennes sont mal connues mais l'inflammation
bronchique est directement (mais non exclusivement) en cause. La persistance de
cette HRB aprs traitement anti-inflammatoire optimal pourrait correspondre la
part gntique ou de remodelage des voies ariennes de l'HRB.

[J15]Etiologies
L'ASTHME: UNE AFFECTION GENETIQUE
* Le caractre hrditaire de l'asthme a t dmontr ds les premires tudes
familiales et de jumeaux. L'allergie en est une tiologie importante et la plupart des
travaux de gntique se sont focaliss sur les gnes de la rponse immune,
spcifique ou non, de l'allergne.
* De nombreuses tudes se sont attaches trouver les "gnes" de l'allergie et
ont montr un dsquilibre de liaison entre un type HLA particulier et la
sensibilisation un allergne. Ainsi, par exemple, la rponse IgE ou IgG AmbaV
(antigne du pollen d'Ambrosia artemisiifolia) est fortement associe l'haplotype
HLA D2/Dw2. Des gnes de susceptibilit dans la rgion des gnes HLA
(chromosome 6p) ont t retrouvs chez des allergiques.
* Inversement, les gnes dont les produits rgulent la synthse des IgE ne sont
pas lis au systme HLA. De fa on simplifie, l'interleukine 4 (IL-4) accroit cette
synthse et l'interfron-gamma) bloque l'action de l'IL4. Des gnes de susceptibilit
proches de ceux de ces mdiateurs ont t retrouvs chez des asthmatiques et des
allergiques (respectivement sur les chromosomes 5q et 12p).
* Ainsi, si aujourd'hui l'origine gntique de l'asthme ne fait plus de doute, les
"gnes" de l'asthme ne sont pas dtermins avec prcision.
ETIOLOGIES DE L'ASTHME
L'asthme est un syndrome multifactoriel ou des facteurs favorisants spcifiques
tels que l'allergie ou l'aspirine sont associs d'autres non spcifiques comme les
viroses respiratoires, la pollution ou le tabac et modulent l'hyperractivit
bronchique non spcifique.
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Allergnes
L'asthme allergique est tellement frquent que l'on confond souvent allergie et
asthme et inversement. Cependant, tout asthme n'est pas allergique. L'allergie est
plus particulirement importante chez l'enfant.
C'est l'allergie immdiate associe la production d'IgE diriges contre les
allergnes qui est en cause dans l'asthme.
Les affections et syndromes lis l'allergie immdiate sont dfinis comme faisant
partie de l'atopie. Parmi les affections atopiques il y a l'eczma atopique, la rhinite,
la conjonctivite et l'asthme allergiques.
* Les pneumallergnes (allergnes inhals) sont trs souvent impliqus dans le
dclenchement des crises d'asthme. Il peut s'agir d'allergnes perannuels tels que les
acariens de la poussire de maison, les moisissures ou les phanres d'animaux ou
d'allergnes saisonniers tels que les pollens. L'asthme allergique aux
pneumallergnes dbute parfois trs tt dans la vie, mais en gnral rarement
avant la premire anne.
* L'allergie alimentaire est parfois en cause dans les sibilances du nourrisson,
rarement dans l'asthme isol de l'enfant et devient exceptionnelle chez l'adulte.
* Les allergnes professionnels sont non seulement immunognes, mais ils
peuvent aussi intervenir par des mcanismes toxiques, irratifs ou
pharmacologiques. Leur importance ne cesse de s'accroitre en raison de
l'augmentation du nombre de substances manipules.
Infections
* L'importance des virus dans le dclenchement des crises d'asthme est variable
en fonction de l'ge.
- Chez le nourrisson, un grand nombre de bronchites sibilantes reconnaissent
une telle tiologie, mais il ne faut pas msestimer la ralit de l'asthme allergique.
- Les tudes pidmiologiques montrent que de nombreuses crises d'asthme
de l'adolescent et de l'adulte sont lies une virose respiratoire qu'elle soit nasale
(banal rhume de cerveau Rhinovirus) ou bronchique (Rhinovirus et virus
influenzae notamment). C'est la raison pour laquelle de nombreux patients
prsentent des crises hivernales.
- Les traitements anti-inflammatoires habituels n'ont que peu d'effets
prventifs sur les crises d'asthme induites par les virus.
- La vaccination antigrippale est recommande chez l'asthmatique adulte.
* Il semble que les infections bactriennes soient rarement impliques. Par
contre, l'existence d'une sinusite chronique chez un asthmatique est un facteur
pjoratif.
Environnement et pollution
Pollution atmosphrique
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* Le poumon est largement ouvert sur l'extrieur. La pollution atmosphrique


est un facteur aggravant indiscutable, surtout quand persiste un tat inflammatoire
de fond. Cependant, il n'existe pas encore d'tudes scientifiques dfinitives qui
permettent d'affirmer que la pollution peut crer de toutes pi ces un asthme.
* Des pisodes de pollution majeurs ont t responsables dans le pass
d'pidmies d'hospitalisations, certains fameux (valle de la Meuse, Donora en
Pennsylvanie (Etats-Unis), Londres).
* Dans tous les cas, des plafonds de nuages bas ont entrain l'accumulation des
polluants prs du sol. Les oxydes de soufre (SO2) ou d'azote (NO2) ou l'ozone (O3)
sont irritants fortes concentrations pour tout le monde, mais dclenchent des crises
chez les asthmatiques m me faible concentration. C'est la raison de la circulation
alterne les jours de pics de pollution.
Pollution domestique
La pollution domestique est, elle aussi, tr s importante.
La plupart des habitants du monde occidental, et les enfants tout particulirement,
passent la majoritde leur temps l'intrieur des maisons o ils sont exposs de
tr s nombreux polluants domestiques (sprays "pour tout" ou les dsodorisants,
laques, fritures, formaldhyde pour isoler les murs, vapeurs...) et il faut retenir, plus
gnralement, que sur des bronches chroniquement enflammes n'importe quelle
vapeur peut dclencher une crise d'asthme.
Tabac
Le tabac aggrave l'asthme, le tabagisme passif galement. Les parents doivent
savoir que la respiration de leurs enfants souffre de leur fume, non seulement
parce qu'elle altre les bronches, mais aussi parce que le tabac favorise l'allergie.
Mdicaments
Les mdicaments peuvent tre responsables d'asthme.
* La fameuse triade associant polypose nasale rcidivante, asthme (svre) et
intolrance l'aspirine fut dcrite par Fernand Widal d s 1922. Le mcanisme n'est
pas de nature allergique, mais l'aspirine, tout comme les anti-inflammatoires non
stroidiens, sont des inhibiteurs de la cyclo-oxygnase et peuvent rvler ou
aggraver un dsquilibre du mtabolisme de l'acide arachidonique.
* D'autres mdicaments peuvent induire des bronchospasmes. Il s'agit en
particulier des b ta-bloquants (m me oculaires).
Additifs alimentaires ou mdicamenteux
* Les sulfites, agents anti-oxydants, frquents conservateurs alimentaires (E220
E228) ou mdicamenteux, sont asthmognes par dgagement de SO2 en
atmosphre chaude et acide. Moins de 4% des asthmatiques sont sensibles aux
sulfites mais l'ingestion ou l'inhalation de ces produits peut causer des crises
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svres, voire mortelles.


* Les autres colorants et conservateurs (tartrazine) alimentaires ou
mdicamenteux sont rarement en cause dans l'asthme.
Reflux gastro-oesophagien
Le reflux gastro-oesophagien est relativement frquent chez tous sujets, mais il
semble qu'il soit plus frquent chez l'asthmatique que dans une population normale.
Il peut s'agir de la consquence d'une modification des rgimes de pression
transdiaphragmatiques ou de traitements tels que la thophylline, diminuant
l'activit du sphincter infrieur de l'oesophage.
Le reflux gastro-oesophagien semble capable d'aggraver certains asthmes mais sa
correction rgle rarement tous les problmes.
Facteurs hormonaux
L'influence des facteurs endocriniens ne fait aucun doute.
Il est habituel d'invoquer en priorit le rle des hormones sexuelles (influence de la
pubert, asthme prmenstruel et de la grossesse et peut-tre aussi asthme
primnopausique).
L'hypothyroidie ou inversement l'hyperthyroidie ainsi que l'insuffisance surrnale
lente modulent aussi l'asthme.
Asthme d'effort et asthme l'air froid
L'asthme d'effort se caractrise par la survenue d'une obstruction bronchique au
dcours de l'effort ou surtout l'arrt de l'effort.
L'inhalation d'air froid est asthmogne chez le sujet ayant une hyperractivit
bronchique non spcifique et aurait des caractres proches de l'asthme d'effort.
Facteurs psychologiques
Les troubles psychologiques sont relativement frquents dans l'asthme de l'adulte
ou de l'enfant, et tout particulirement lorsque le syndrome est svre.
Leur frquence n'est pas majore par rapport aux autres affections chroniques, mais
ils modulent souvent le cours de l'asthme.
Pseudo-asthme cardiaque
L'hypertension des veines pulmonaires due une insuffisance ventriculaire gauche
ou une insuffisance mitrale peut se traduire par des rales sibilants et une dyspne
plus marque en dcubitus et faisant voquer un asthme.
Bien que ces patients puissent prsenter une hyperractivit bronchique, l'asthme
cardiaque rentre en ralit dans le cadre du diagnostic diffrentiel.
Asthme intrinsque
Dans un certain nombre de cas, il est impossible de trouver une tiologie ou des
6

facteurs favorisants allergiques.


C'est l'asthme dit "intrinsque". Il s'agit en gnral d'un asthme ayant dbut l'age
adulte, d'emble grave et souvent corticodpendant. Ce terme tend tre
abandonn.

[J15]Aspects cliniques
L'asthme est un syndrome aux multiples apparences.
LA CRISE D'ASTHME TYPIQUE DU GRAND ENFANT
L'asthme paroxystique, classique crise d'asthme parfaitement dcrite par Laennec,
comporte trois phases.
La crise peut tre annonce par des prodromes marqus par un ou plusieurs des
symptomes suivants: ternuements, toux spasmodique, prurit nasal et rhinorrhe,
flatulence digestive, nauses ou migraine. Ces troubles sont inconstants et leur
apparition doit conduire un traitement bronchodilatateur vitant le droulement
ultrieur de la crise.
Dbut de la crise
Le dbut de la crise est souvent brusque, spontan ou provoqu par l'inhalation d'un
allergne ou de facteurs non spcifiques, une motion, un effort ou des variations
mtorologiques.
Il est souvent nocturne, rveillant le malade par une sensation d'oppression
thoracique et de suffocation ou de toux.
La crise
La crise est reprsente par un paroxysme de dyspne sche et sifflante voluant en
deux phases.
Phase sche
* Brutalement interrompu dans son sommeil ou son activit, l'asthmatique
s'immobilise en position assise, et prouve l'impression de ne pouvoir vider ses
poumons, cherchant l'air, couvert de sueurs et anxieux.
* La dyspne est expiratoire (ou prdomine l'expiration), marque par une
inspiration br ve et une expiration active, prolonge, bruyante et sifflante, sans
pause entre les deux temps de la respiration. C'est gnralement une bradypne
mais ce symptme classique est remplac par une polypne lors d'une crise grave.
* Manquent un certain nombre de symptomes importants: douleurs thoraciques,
cyanose (sauf en cas de crise grave), fivre.
* L'examen du thorax rvle:
- la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires;
- une distension;
- la faible amplitude des mouvements respiratoires;
7

- la sonorit augmente la percussion (traduisant la distension thoracique);


- la diminution du murmure vsiculaire (signe de gravit);
- et surtout la prsence de rales sibilants expiratoires (ou aux deux temps de la
respiration si la crise est grave).
* L'examen cardio-vasculaire rvle des bruits du coeur normaux, une
tachycardie modre et une tension artrielle peu modifie.
Phase catarrahale
* Sans traitement bronchodilatateur, la crise atteint son paroxysme en 30 60
minutes puis volue vers la phase catarrhale o l'd me et l'hyperscrtion se
conjuguent pour faire obstacle au passage du flux arien et donner naissance au
symptme cardinal de l'asthme, savoir les sifflements expiratoires, per us
spontanment par le malade, par son entourage et videmment par le mdecin qui
ausculte.
* Outre les sifflements, apparat ici une seconde modification smiologique: la
toux devient grasse et parfois productrice, ramenant une expectoration
caractristique faite de petits crachats visqueux et collants, ressemblant des perles
grises ou des grains de tapioca (le classique "crachat perl" de Laennec).
La phase catarrhale dure 30 60 minutes puis la crise se termine, annonce par une
crise polyurique, la respiration devient plus facile, le patient soulag, fatigu,
s'endort souvent.
En rsum
Tout en sachant qu'aucun des adjectifs cits n'a de valeur absolue, on peut donc
rsumer la crise d'asthme comme un paroxysme spontan de dyspne sifflante
nocturne et la notion de sifflement est tellement importante que la question
"sifflez-vous la nuit?" est un temps essentiel de l'interrogatoire de l'asthmatique.
Entre les crises
Entre les crises, il est habituel de souligner que dans cette forme d'asthme, il
n'existe aucun symptome et les examens fonctionnels respiratoires ne montrent
aucune anomalie.
En fait, des recherches sophistiques, comme la plthysmographie corporelle totale,
permettent de dceler de lgres obstructions des voies ariennes, et l'tude de la
ractivit bronchique montrerait l'anomalie caractristique de l'asthme, savoir une
ractivit bronchique suprieure celle d'un sujet normal.
Ultrieurement, le profil volutif est impossible systmatiser car la frquence et
l'intensit des crises sont fort disparates.
FORMES SELON L'AGE
Asthme du nourrisson
8

Aspect clinique habituel


L'aspect clinique habituel est celui de la bronchiolite virale aigu survenant en
priode automno-hivernale et les symptomes sont surtout lis une hyperscrtion.
* Elle dbute par une infection ORL banale type de rhinite ou coryza.
* Deux trois jours aprs apparaissent les signes respiratoires avec une toux
plutt sche, quinteuse, rptitive, une polypne et des sifflements respiratoires.
* Des signes de lutte, indices de gravit de la crise, peuvent tre nots; ils
comportent un battement des ailes du nez, un tirage intercostal et sus-sternal.
* La fivre est inconstante.
* A l'inspection le thorax est distendu, l'auscultation des rales sibilants
classiques mais aussi des rales ronflants ou sous-crpitants plus humides sont
prsents sur les deux plages pulmonaires. Il n'existe pas de rales crpitants dans les
formes communes.
* La radiographie du thorax montre une distension et parfois une atlectasie
priphrique.
* Aprs un plateau de quelques jours au cours duquel l'encombrement,
l'hypoxie et l'puisement peuvent mettre en jeu le pronostic vital, l'volution
habituelle se fait vers la gurison en quelques jours, 8 au plus.
* Les pdiatres admettent actuellement que trois pisodes de ce type suffisent
pour poser le diagnostic d'asthme du nourrisson.
Autres aspects cliniques
D'autres aspects cliniques sont proches de ceux de l'asthme du grand enfant et vont
des crises modres aux crises rptes ("attaques d'asthme"?) l'asthme aigu
grave, pouvant mettre rapidement le pronostic vital en jeu.
Asthme de l'adulte
Chez l'adulte il s'agit d'un asthme allergique de l'enfant qui se poursuit ou d'un
asthme qui apparat l'age adulte. Dans ce cas il est moins souvent allergique et
parfois son volution est plus rapidement svre. C'est en particulier le cas de
l'asthme postmnopausique.
Asthme du sujet ag
L'asthme existe aussi chez le sujet g, cependant l'apparition d'un asthme vrai est
exceptionnelle. Il faut diffrencier asthme et bronchite chronique post-tabagique
dans cette tranche d'ge et liminer tout autre diagnostic diffrentiel (et notamment
l'insuffisance ventriculaire gauche).
FORMES SYMPTOMATIQUES
Les formes symptomatiques diffrent selon la modalit de la dyspne.
9

Asthme instable
Le caractre essentiel de l'asthme est la grande variabilit de l'obstruction
bronchique dans le temps.
* Dans certaines formes particulires dnommes asthmes instables, cette
variabilit est extrme d'un instant l'autre, soit du fait de la rapidit des variations
au cours de la journe, soit d'une dgradation rapide en quelques jours. La mesure
biquotidienne du dbit de pointe a permis de mieux dfinir et de mieux connatre
ces asthmes instables, dfinis par des variations du dbit de pointe suprieures
20% entre le matin et le soir. Les asthmes instables reprsentent l'une des causes
frquentes d'asthme mortel.
* Les exacerbations nocturnes sont frquentes chez les patients prsentant un
asthme instable. Il est caractris par des crises de la seconde moiti de la nuit
(entre 4 et 6 heures du matin) et peut tre objectiv par la mesure du dbit de pointe
qui varie entre le matin et le soir. Les patients sujets aux crises nocturnes svres
sont plus haut risque de mort et plusieurs travaux ont soulign la frquence des
dcs la nuit ou au petit matin.
Asthme dyspne continue
L'asthme dyspne continue est une forme d'asthme svre observe le plus
souvent chez l'adulte.
Il s'agit d'un asthme ou le patient prsente une dyspne constante souvent associe
des rles sibilants entrecoupe de crises mettant parfois le pronostic vital en jeu. Il
est souvent associ un trouble ventilatoire obstructif fix aux preuves
fonctionnelles respiratoires et rentre alors dans le cadre des BPCO.
Asthme "asymptomatique"
Certains patients en effet se disent asymptomatiques et pour certains, m me
lorsque leur obstruction est svre, parce qu'ils ne sont pas conscients de la gravit
de leur dyspne ou veulent minimiser leur symptomatologie. D'autres patients sont
rellement asymptomatiques.
Toux quivalente d'asthme
Parfois, l'asthme ne se traduit que par une toux spasmodique.
* Le diagnostic d'asthme est facile lorsque existent des pisodes de sifflements
associs, particulirement la nuit et l'effort ou si les preuves fonctionnelles
respiratoires montrent un syndrome obstructif, rversible sous bronchodilatateurs.
* Le diagnostic est beaucoup plus difficile devant une toux isole, m me si elle
est associe une hyperractivit bronchique non spcifique, qui peut n'tre que
secondaire un pisode viral.
* Un traitement d'preuve d'asthme (associant bronchodilatateurs et
antiflammatoires) pendant une priode suffisamment longue (au moins 1 mois)
permet de confirmer le diagnostic d'asthme si la toux disparat.
10

COMPLICATIONS
Asthme aigu grave
L'asthme aigu grave (AAG) ou "tat de mal asthmatique" peut entrainer la mort et
doit donc tre rapidement reconnu et trait d'urgence en ranimation.
La dfinition de l'AAG varie selon les auteurs mais on peut considrer comme
AAG toute crise d'asthme qui se prolonge et ne rpond pas aux traitements usuels,
mettant en jeu le pronostic vital.
* Les facteurs entranant la dcompensation respiratoire le plus souvent
retrouvs sont:
- infection respiratoire (virale essentiellement);
- sevrage d'une corticothrapie gnrale (le plus souvent rcente mais mme
parfois jusqu' quelques semaines);
- ingestion d'aspirine ou de sulfites chez les sujets sensibles ces molcules;
- pics de pollution ou d'allergnes (saison pollinique, acariens, moisissures);
- chocs motifs.
* Sur le plan clinique, on observe un tat asphyxique dramatique.
- Le patient est angoiss, compltement puis, couvert de sueurs et parfois
somnolent (signant l'hypercapnie), rarement fbrile.
- La polypne est intense avec sifflement expiratoire bruyant parfois remplac
par un silence expiratoire marquant la disparition des sibilances (signe de gravit).
- On note la mise en jeu des muscles respiratoires accessoires (tirage sussternal et intercostal), et presque toujours une cyanose parfois intense (tmoin
d'une hypoxie svre) avec turgescence des jugulaires (signe d'insuffisance
cardiaque droite).
- Le bilan cardiologique note une tachycardie constante.
* L'ECG montre des signes de surcharge droite avec apparition d'une onde P
pulmonaire.
* La gazomtrie est essentielle car le passage de l'hypocapnie la normocapnie
puis l'hypercapnie signe la dcompensation. La gazomtrie rvle aussi une
hypoxmie franche avec dsaturation oxymtrique. Le pH est acide (acidose
respiratoire).
Autres complications aigus
* Le pneumomdiastin est relativement frquent chez l'enfant.
* Le pneumothorax est assez rare.
* L'infection bactrienne respiratoire compliquant l'asthme est rare.
* Les troubles de ventilation par bouchon muqueux sont toujours possibles
et doivent faire voquer le diagnostic d'impaction mucode voire de parasitisme
bronchique spores fungiques. Le "syndrome du lobe moyen" est particulirement
frquent par obstruction de la bronche lobaire moyenne.
11

Complications chroniques
* Les dformations thoraciques taient le rsultat d'asthmes anciens svres
non traits et ne se voient pratiquement plus de nos jours.
* Le handicap et l'insuffisance respiratoire sont souvent le fait des asthmes
insuffisamment traits. L'asthmatique prsente un "vieillissement acclr des
bronches". Le cur pulmonaire chronique est devenu exceptionnel. L'asthme
conduit exceptionnellement l'oxygnothrapie de longue dure.
* Un des problmes majeurs de l'asthme de l'enfant est la croissance. L'asthme
svre ncessite des cures prolonges de corticothrapie systmique qui altrent la
croissance. Ds l'arrt des corticodes cependant, les enfants rattrapent leur retard
statural. L'asthme lui-m me, lorsqu'il est svre, peut entraner comme toute
maladie chronique de l'enfant, un retard statural.
Complications iatrognes
* Parmi les complications aigus, la thophylline, les b ta-mimtiques et la
dsensibilisation sont le plus souvent en cause.
* L'insuffisance surrnale aigu, conscutive l'arrt intempestif d'une
corticothrapie systmique, doit tre prvenue car responsable de quelques dcs.
Survenant le plus souvent rapidement aprs le sevrage, elle peut n'apparatre
qu'aprs plusieurs semaines voire plusieurs mois, rvle par un cofacteur comme
une infection.
* Parmi les complications chroniques, la corticothrapie orale au long cours
est la premire responsable (retard statural, insuffisance surrnale lente, diabte,
ostoporose, troubles de la cicatrisation, ecchymoses faciles, glaucome chronique,
cataracte, troubles psychiatriques, hypertension artrielle, obsit). On doit
souligner cependant, qu'administre en respectant certaines rgles lmentaires, la
corticothrapie au long cours est bien tolre par l'asthmatique, grce en particulier
aux corticoides inhals et la chronothrapie jours alterns, en cas de
corticothrapie orale, qui a considrablement rduit ces complications.
Asthme mortel
Les dcs par asthme peuvent survenir dans deux ventualits essentielles:
* asthme rapidement mortel en quelques minutes, (ou "asthme suraigu"),
quasi imprvisible;
* l'volution progressivement aggrave d'une crise d'asthme, en quelques
jours (attaques d'asthme), voire quelques semaines, est la forme la plus frquente
qui devrait tre prvenue et dont les facteurs de risque sont:
- les antcdents d'asthme aigu grave;
- les antcdents d'hospitalisation l'anne prcdant le dcs;
- une mauvaise estimation de la gravit de la crise (degr d'obstruction, retard
au diagnostic);
12

- un traitement insuffisant (inobservance, mauvaise ducation, soustraitement);


- les dsordres psychologiques et sociaux (incluant alcoolisme, dpression,
chmage, prise de psychotropes).
INFILTRATS PULMONAIRES A EOSINOPHILES
Aspergillose broncho-pulmonaire allergique
L'tiologie la plus commune des infiltrats de l'asthme est l'aspergillose bronchopulmonaire allergique (ABPA).
* Il s'agit d'une raction inflammatoire subaigu qui superpose une rponse
immunologique IgE et IgG et la colonisation de la bronche par Aspergillus
fumigatus, plus rarement par d'autres moisissures.
* Elle est caractrise:
- sur le plan clinique par des signes d'asthme svre et invalidant;
- la radiologie par des infiltrats pulmonaires labiles et des bronchectasies
proximales;
- l'endoscopie par des impactions mucodes, vritables moules bronchiques
contenant des filaments mycliens;
- du point de vue biologique enfin par une hyperosinophilie, des tests
cutans positifs en immdiat et semi-retard un extrait d'Aspergillus, des IgE, IgG
aspergillaires.
* Les critres de diagnostic sont trs prcis.
* Le traitement est la corticothrapie orale dont on suit l'efficacit sur
l'volution de l'osinophilie et des IgE totales (rare, voire unique indication du suivi
des IgE totales chez un asthmatique). Sans traitement adquat, l'volution vers
l'insuffisance respiratoire chronique est de rgle.
Autres causes
Les autres causes d'asthmes avec infiltrat pulmonaire osinophiles incluent le
syndrome de Churg et Strauss, la priartrite noueuse, les parasitoses ou une
allergie mdicamenteuse.

[J15]Diagnostic et bilan
Devant un patient suspect d'asthme, le diagnostic passe par quatre tapes: faire la
preuve qu'il s'agit d'un asthme, liminer ce qui n'est pas un asthme, rechercher la
cause de l'asthme et les facteurs favorisants et enfin, valuer la svrit.
BILAN INDISPENSABLE
Interrogatoire et examen clinique
* L'interrogatoire est particulirement important car non seulement il permet
13

de poser le diagnostic d'asthme et d'liminer tout diagnostic diffrentiel, mais aussi


de se faire une ide assez prcise du handicap (au sens large du terme), et donc de
la svrit de l'asthme, mais il peut galement apprhender les facteurs
dclenchants.
* L'examen clinique peut tre normal et ce, particulirement entre les crises. Il
a plusieurs intrts:
- mettre en vidence des sifflements;
- vrifier la respiration nasale;
- rechercher des complications: diminution du murmure vsiculaire et autres
signes d'insuffisance respiratoire aigu, dformations thoraciques;
- liminer aussi un diagnostic diffrentiel: roulement diastolique d'un
rtrcissement mitral, galop d'une insuffisance cardiaque, adnopathie d'un cancer.
Exploration fonctionnelle respiratoire
La mesure du souffle doit tre entreprise chez tout asthmatique, quelle que soit la
svrit de l'asthme et est aussi indispensable que l'est la prise de la tension
artrielle chez un hypertendu pour au moins trois raisons:
- diagnostique, car il est indispensable d'affirmer la ralit du trouble
ventilatoire obstructif rversible sous b ta-2-mimtiques et/ou variable dans le
temps;
- thrapeutique, car elle guide la prescription;
- pronostique, car beaucoup de malades per oivent mal leur obstruction
bronchique et la stratgie thrapeutique ne peut se fonder uniquement sur la
clinique.
L'exploration fonctionnelle respiratoire (EFR) peut tre ralise au moyen d'un
spiromtre, ou si cela n'est pas possible avec un dbitmtre de pointe.
Mesure des paramtres
* Lors d'une crise d'asthme, tous les paramtres mesurant les dbits bronchiques
sont franchement diminus:
- VEMS ou volume expuls pendant la premire seconde d'une expiration
force, explorant les grosses voies ariennes;
- DEM25-75% ou dbit maximum expir entre 75 et 25% de la capacit vitale
force divis par le temps ncessaire ce changement de volume;
- DEM50 correspondant au dbit maximum expir aprs expulsion de la
moiti du volume de la capacit respiratoire force, explorant les petites bronches.
* On note aussi une diminution de la capacit vitale car certaines voies
ariennes se ferment prmaturment lors de l'expiration. Cependant, le coefficient
de Tiffeneau, VEMS/CV, est diminu, confirmant l'obstruction bronchique.
* En dehors des crises, la fonction respiratoire peut tre normale.
Recherche de la rversibilit de l'obstruction bronchique
14

Le temps essentiel de l'EFR est la recherche de la rversibilit de l'obstruction


bronchique aprs inhalation de b ta-mimtiques (ou d'atropiniques de synthse).
* On considre qu'une amlioration de 15% du VEMS (par rapport aux valeurs
de base) avec une augmentation de plus de 200ml des valeurs confirme le
diagnostic d'obstruction bronchique rversible.
* L'absence d'amlioration n'limine cependant pas le diagnostic. Un test aux
glucocorticoides peut alors tre ralis. La prednisolone est donne per os, la dose
de 0,5mg/kg/j pendant 2 semaines avec ventuellement mesure biquotidienne du
dbit de pointe et surtout mesure du VEMS la fin de la priode d'essai. Une
amlioration de plus de 15% de ces paramtres est en faveur du diagnostic
d'asthme.
Bilan tiologique
Surtout chez l'asthmatique jeune, le bilan immuno-allergologique est une tape
importante du premier bilan car il peut permettre de mettre en place des mesures
d'viction.
Les tests cutans sont raliss par la mthode de la piqre (prick test) sur les avantbras, en utilisant les pneumallergnes de l'environnement du malade.
La mesure des IgE spcifiques sriques n'est pas systmique. Le dosage des IgE
totales n'a pas grand intrt.
Radiographie du thorax
Le clich thoracique est obligatoirement pratiqu lors de la premire consultation
alors que le diagnostic n'est pas encore certain pour ne pas mconnaitre un
diagnostic diffrentiel (obstacle bronchique ou trachal par exemple).
En dehors des crises, la radiographie est en gnral normale ou montre une
distension.
Parfois, il est possible d'observer des infiltrats transitoires par bouchons muqueux.
AUTRES EXAMENS
Mesure rgulire du dbit de pointe
Grce des spiromtres portatifs (peak flow), on peut mesurer biquotidiennement
le dbit de pointe.
Cette mesure est particulirement importante lorsqu'elle montre une variabilit de
plus de 15 20% entre le matin et le soir, ou une obstruction bronchique.
La mesure du dbit de pointe est donc utilise pour la surveillance des asthmes
instables.
Recherche d'une hyperractivit bronchique non spcifique
La mise en vidence d'une hyperractivit bronchique non spcifique par des
examens pharmacologiques (histamine, mtacholine) ou les preuves d'effort est
15

capitale chez un patient asymptomatique ou prsentant une toux isole si


l'exploration respiratoire fonctionnelle est normale.
Gazomtrie sanguine
La gazomtrie sanguine devient indispensable dans toute crise d'asthme svre pour
valuer la gravit. L'alcalose respiratoire est habituelle lors d'une crise d'asthme
modre, elle est marque par une hypoxmie avec hypocapnie.
Le passage la normocapnie, et surtout l'hypercapnie (responsable d'une acidose
respiratoire), est un lment de mauvais pronostic de l'asthme aigu grave.
Autres examens radiographiques
* La tomodensitomtrie pulmonaire est un examen utile pour rechercher des
dilatations bronchiques compliquant une mycose broncho-pulmonaire allergique.
* Les radiographies des sinus apportent souvent peu d'informations
(paississement en cadre, niveau hydroarique) et un scanner des sinus est plus
utile.
Autres examens
* Dans tout asthme chronique, il est intressant d'valuer l'inflammation
bronchique qui peut tre mesure indirectement par l'osinophilie des scrtions
bronchiques et beaucoup mieux par une endoscopie. Si cet examen ne doit pas tre
fait systmatiquement, il peut tre important dans nombre de cas et devient en
particulier indispensable si l'on suspecte une aspergillose broncho-pulmonaire
allergique. L'hyperosinophilie sanguine est rarement prsente.
* L'lectrocardiogramme est systmatique lors d'une crise d'asthme svre
pour valuer la dcompensation o il peut objectiver des troubles du rythme lis
l'hypoxie ou l'hypokalimie iatrogne (b ta-2-mimtiques, corticodes).
AU TERME DU BILAN
Diagnostic positif
Lors d'une crise d'asthme, il est habituellement facile de faire le diagnostic.
Cependant, l'asthme tant caractris par une grande variabilit de l'obstruction
bronchique, les patients peuvent tre asymptomatiques lors de l'examen. Il faut
alors s'attacher dmontrer que l'pisode est bien un asthme par l'interrogatoire,
l'examen clinique et celui de la fonction respiratoire pulmonaire.
Si tous ces examens sont normaux, on s'aidera de la recherche d'une hyperractivit
bronchique non spcifique.
Diagnostic diffrentiel
Le diagnostic diffrentiel se pose diffremment selon l'ge du patient.
* Chez le nourrisson, il faut tout d'abord liminer une virose respiratoire. En
16

ralit, chez le nourrisson, il faut surtout confirmer le diagnostic d'asthme en


prsence d'pisodes de rales sibilants rcidivants.
* Chez l'enfant, il faut penser l'asthme devant des pisodes rcidivants de
sibilances respiratoires, mais on liminera la mucoviscidose, les dilatations
bronchiques, l' inhalation de corps tranger intrabronchique, certaines affections
congnitales (rares) et la bronchiolite oblitrante.
* Chez l'adulte, il est important d'liminer les obstructions mcaniques
(tumorales) des voies ariennes, les BPCO, l'insuffisance cardiaque, l'embolie
pulmonaire, un dysfonctionnement des cordes vocales et une inhalation rcente de
vapeurs toxiques.
Diagnostic tiologique
Il est important de reconnatre le ou les facteurs aggravants de l'asthme car des
mesures de prvention simples peuvent entraner une amlioration sensible.
Apprciation de la svrit de l'asthme
La svrit de l'asthme doit tre dtermine ds que le diagnostic est port.
Pour apprcier de la svrit de l'asthme on recherchera:
- l'absentisme scolaire et professionnel;
- la capacit faire de l'exercice ou du sport;
- la prsence de crises nocturnes;
- le nombre de crises par jour, par semaine et par mois;
- et les effets des traitements aussi bien que leur action iatrogne.
La fonction respiratoire sera obligatoirement ralise et rpte si besoin
intervalles rguliers.
Au terme de cette valuation, on peut classer l'asthme selon sa svrit.

[J15]Evolution
EVOLUTION DE L'ASTHME DU NOURRISSON
* L'asthme du nourrisson est une entit bien individualise. L'tiologie la plus
commune des sifflements bronchiques tant la virose respiratoire, des pisodes
rcidivants doivent inciter ne pas mconnatre le diagnostic d'asthme. Il est
souvent difficile de distinguer ces deux situations, tout au moins au dbut.
* L'asthme peut dbuter ds les premiers mois de la vie, bien avant l'ge de 3
ans comme on le pensait auparavant. Il peut succder, mais ce n'est pas la rgle,
une priode de bronchiolites d'origine virale. En pratique, on doit suspecter
l'asthme en cas de rcidives et surtout de sibilances survenant sans fivre ou en
dehors de la priode automno-hivernale (bien que certaines pidmies virales de
crches surviennent en t), particulirement si elles surviennent la nuit, aux rires,
aux jeux et aux pleurs, et/ou s'il existe un eczma atopique associ.
* Les deux interrogations essentielles ont trait l'volution des symptmes
17

respiratoires et la croissance pulmonaire. Les sibilances lors d'une virose


respiratoire sont les tmoins d'une hyperractivit bronchique qui peut persister
plusieurs mois, d'autant que les nourrissons auront tendance rcidiver. La plupart
des tudes longitudinales effectues dans les bronchites virales montrent la
frquence des rcidives moyen terme mais le devenir des enfants long terme est
encore obscur. Enfin, les nourrissons atopiques dveloppent souvent un asthme
dans l'enfance.
EVOLUTION DE L'ASTHME DE L'ENFANT
Chez l'enfant, le facteur allergique est prdominant. Le pronostic long terme de
l'asthme de l'enfant reprsente la proccupation principale.
* L'asthme de l'enfant "disparat" l'ge adulte dans environ 30 40%
des cas, surtout si l'asthme est peu svre.
* Mais l'asthme peut "rapparaitre" l'ge adulte. D'ailleurs, mme lorsque
l'asthme a cliniquement disparu, la fonction pulmonaire peut rester altre, ou bien
persistent une hyperractivit bronchique ou une toux.
* L'volution est plus pjorative:
- si l'asthme a dbut trs jeune dans la vie ou s'il a t svre, vritable
quivalent d'asthme (en particulier hospitalisations pour attaques d'asthme ou
asthme aigu grave);
- s'il existe un syndrome dermo-respiratoire (eczma atopique et asthme);
- une allergie immdiate ou une hyperractivit bronchique importantes;
- et des dformations thoraciques compromettant le pronostic fonctionnel.
* Il faut aussi signaler enfin que 5 10% des asthmes de l'enfant considrs
comme bnins deviennent svres l'ge adulte.
* L'asthme de l'enfant ne devra donc jamais tre nglig, dans l'espoir incertain
qu'il gurira spontanment. Un bilan est dans tous les cas ncessaire, en
particulier pour ne pas msestimer un asthme svre et liminer tout facteur
environnemental contrlable.
EVOLUTION DE L'ASTHME DE L'ADULTE
Les trois quarts des adultes ont leur premire crise avant l'ge de 20 ans. Un
second pic d'apparition de la maladie se situe aux environs de la cinquantaine.
* Chez l'adulte, il existe aussi plusieurs possibilits volutives.
- L'asthme peut rester lger pendant des annes et le patient ne prsentera pas
de dficit fonctionnel respiratoire.
- Inversement, l'asthme peut s'aggraver et le patient voluera vers un handicap
respiratoire marqu par une obstruction bronchique irrversible d'intensit variable.
Alors que les patients prsentant une bronchite chronique peuvent dvelopper une
insuffisance respiratoire chronique ncessitant une oxygnothrapie, les
asthmatiques n'ont que rarement recours cette thrapeutique.
* Si 35 40% des patients ont un asthme intermittent, 25% un asthme persistant
18

lger, 25% un asthme persistant modr et 10% un asthme svre, les modalits de
passage d'une forme l'autre ne sont pas connues.

[J15]Traitement
L'asthme fut pendant longtemps uniquement caractris par le bronchospasme, et
les bronchodilatateurs avaient une place importante dans son traitement.
Cependant, depuis quelques annes on a mis l'accent sur l'inflammation bronchique
chronique, et les anti-inflammatoires sont passs au premier plan.
Enfin, dans le cas de l'asthme allergique il ne faut pas msestimer l'importance de
l'viction des allergnes et, dans un cadre bien prcis, de la dsensibilisation
spcifique.
MEDICAMENTS ANTI-ASTHMATIQUES
Classification
Les mdicaments anti-asthmatiques sont utiliss pour corriger ou prvenir les
symptmes et sont classs en "traitements symptomatiques" et "traitements de
fond".
Traitement de fond
Il s'agit de mdicaments qui permettent de contrler l'asthme chronique et font
partie du "traitement de fond". Il a pour objectif de supprimer ou contrler
l'inflammation de l'asthme. Les cromones, les thophyllines et surtout les
glucocorticoides sont les principaux traitements de fond.
* Parmi les traitements anti-inflammatoires, les corticostroides reprsentent la
classe thrapeutique la plus active.
- Cependant, leur administration doit tre effectue par voie bronchique pour
rduire les effets secondaires de l'administration systmique.
- Administrs pendant plusieurs semaines ils sont capables de rduire la
frquence et la svrit des crises d'asthme ainsi que l'hyperractivit bronchique
non spcifique et amliorent la fonction pulmonaire.
- Les corticodes inhals ont en gnral peu d'effets secondaires pour des
doses infrieures 1mg et prsentent une efficacit extrmement importante.
* D'autres mdicaments anti-inflammatoires, comme le Ndocromil* ou le
cromoglycate sont utiles dans l'asthme modr ou chez l'enfant. Ils sont bien
tolrs mais leur efficacit est moindre que celle des corticoides inhals.
* Le ktotifne a un effet ventuellement intressant chez l'enfant, mais les
antihistaminiques H1 ne sont pas recommands dans le traitement de l'asthme
s'il n'existe pas de rhinite associe.
Traitement symptomatique
Les mdicaments agissent rapidement sur l'obstruction bronchique en dilatant le
19

muscle lisse bronchique mais n'ont aucun effet anti-inflammatoire. Ces produits
sont utiliss dans le traitement des crises d'asthme.
Principaux mdicaments
Il s'agit essentiellement des:
* b ta-2-mimtiques classiques:
- ce sont les mdicaments les plus efficaces si administrs par voie
bronchique:
- les ractions secondaires dues aux b ta-mimtiques ne sont pas rares et sont
dues le plus souvent aux actions musculaires des rcepteurs b ta-adrnergiques
(tachycardie et tremblement);
- fortes doses (voie orale ou injectable ou arosols fortes doses), les b tamimtiques sont responsables d'une hypokalimie parfois svre;
* thophyllines action brve, classiquement administres dans la crise
d'asthme. Elles sont rarement utilises aujourd'hui:
- la dose thrapeutique de la thophylline est trs troite car en dessous de
5mg/l de srum, l'effet bronchodilatateur est faible; il augmente progressivement,
mais au-del de 15 20mg/l on observe des effets secondaires parfois svres;
- il s'agit tout d'abord d'une stimulation du systme nerveux central
(irritabilit, insomnie, modification du comportement, voire difficults scolaires
chez des enfants traits au long cours), de troubles gastro-intestinaux (nauses,
vomissements) et d'une augmentation de la diurse;
- pour des doses au del de 20mg/l, les effets toxiques peuvent tre graves et
potentiellement mortels;
- les interactions mdicamenteuses sont nombreuses;
* anticholinergiques.
B ta-2-mimtiques longue action et thophyllines longue action
Les b ta-2-mimtiques longue action (salmtrol, fnotrol) et les thophyllines
longue action sont des bronchodilatateurs mais utiliss dans le traitement au long
cours de l'asthme pour amliorer le contrle de l'asthme par les anti-inflammatoires.
Les effets secondaires sont semblables ceux des molcules courte dure d'action.
Pour la thophylline le dosage plasmatique est recommand intervalles rguliers.
Antileucotrines
Une nouvelle classe thrapeutique va bientt tre disponible. Les antileucotrines
sont des mdicaments qui s'opposent aux effets des cysinyl leuchotrines au
niveau de leur rcepteur et sont administrs par voie orale.
Ces mdiateurs ayant un effet bronchoconstricteur, les antileuchotrines ont un
effet bronchodilatateur.
Cependant, depuis quelques annes on a observ que ces mdiateurs sont aussi
impliqus dans le recrutement des osinophiles et ils ont un effet anti20

inflammatoire qui doit cependant tre mieux apprci par de nouvelles tudes.
Voies d'administration
* La voie bronchique est rpute la plus efficace et celle qui expose au
minimum de risques car le mdicament est directement dlivr l'organe cible et
les doses ncessaires sont plus faibles que pour les voies orales ou systmiques.
- Cependant, la prise de certains mdicaments par voie bronchique est
difficile, et le mdecin doit montrer au patient la technique d'inhalation.
- L'utilisation de chambres d'inhalation ou de systme ne ncessitant pas la
coordination main-bouche est recommande pour une efficacit optimale mais
aussi pour rduire les effets secondaires des mdicaments.
* La voie orale est facile et parfois mieux adapte certains patients.
CONTROLE DE L'ENVIRONNEMENT
Eviction des allergnes
Diminuer l'exposition au risque allergnique est important et indispensable au
traitement de l'asthme allergique. Il est cependant rare de pouvoir liminer tous les
allergnes de l'environnement.
Ces mesures comprennent notamment la lutte contre les acariens de la poussire de
maison, la sparation d'avec les animaux domestiques (en particulier des chats)
lorsque le sujet est sensibilis et lorsque cela est possible, l'identification et
l'viction d'ventuels facteurs professionnels responsables de l'asthme.
Contrle de l'environnement non allergnique
Dans tous les cas d'asthme, il convient de diminuer l'exposition des facteurs de
risque comme la fume de tabac, les polluants.
DESENSIBILISATION SPECIFIQUE
La dsensibilisation consiste administrer au patient des doses croissantes
d'allergnes auxquels il est sensible.
Cette thrapeutique a fait l'objet de nombreuses controverses pour le traitement de
l'asthme, mais le recours aux allergnes standardiss et l'optimisation des
indications ont rendu cette thrapeutique efficace.
On propose la dsensibilisation spcifique en cas d'allergie aux pollens et aux
acariens.
La dsensibilisation n'est pas dnue du risque de raction anaphylactique.
PRISE EN CHARGE DE L'ASTHMATIQUE
La prise en charge de l'asthmatique est difficile et ncessite plusieurs tapes
rsumes partir du Consensus international de l'asthme publi en 1992:
- ducation des patients pour une relation de confiance;
21

- dterminer et suivre la svrit de la maladie;


- viter et contrler les facteurs dclenchants;
- tablir un plan de prise en charge au long cours;
- tablir un plan de prise en charge des pisodes aigus;
- assurer un suivi mdical rgulier.
TRAITEMENT DE L'ASTHME AIGU: LA CRISE
Le traitement d'une crise d'asthme dpend de son intensit.
Le patient doit pouvoir prendre les premires mesures pour viter qu'une crise
grave mettant en jeu le pronostic vital ne s'instaure.
CONDUITE A TENIR DANS LE TRAITEMENT DE L'ASTHME
CHRONIQUE
Le traitement de l'asthme chronique passe par un maintien du contrle par degrs
selon la svrit et rpond des objectifs prcis.
On recommande de dbuter le traitement au niveau de svrit dtermin par les
critres prsents dans le tableau 6 (asthme intermittent ou persistant). Le but est
d'tablir le contrle le plus rapidement possible, puis de diminuer le traitement par
paliers de 1 2 mois pour obtenir un contrle optimal avec un traitement
pharmacologique minimal. Au dbut du traitement, une cure de corticothrapie
orale de quelques jours peut tre ncessaire. Inversement, en cas de mauvais
contrle de l'asthme, le traitement anti-inflammatoire est augment.
Ultrieurement, il convient de revoir le patient intervalles rguliers, m me si
l'asthme parait contrl.

22

[J1]Asthme aigu grave


- prvention - diagnostic - conduite tenir en situation d'urgence
avec la posologie mdicamenteuse
M. GATINEAU, interne - Dr T. SIMILOWSKI, PHU
unit de ranimation du service de pneumologie - hopital de la Piti-Salp trire - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


L'asthme est une affection caractrise par de larges variations des rsistances des
voies ariennes intrathoraciques sur de courtes priodes de temps, rversibles
spontanment ou sous l'effet du traitement.
Actuellement, la dfinition de l'asthme inclut la notion d'inflammation des voies
ariennes: "Affection inflammatoire chronique des voies ariennes dans laquelle
interviennent de nombreuses cellules, en particulier mastocytes, osinophiles et
lymphocytes T. Chez les individus prdisposs, cette inflammation provoque des
pisodes rcidivants de sifflements, de dyspne, d'oppression thoracique et de toux,
particulirement la nuit et au petit matin. Ces symptmes sont habituellement
associs un trouble ventilatoire obstructif variable, rversible au moins
partiellement, spontanment ou sous traitement..."
INCIDENCE
Difficile tablir prcisment, l'incidence de l'asthme chez l'adulte varie de 0,4
4% selon les pays; elle serait de 3% en France, soit 1,6 million d'asthmatiques.
Selon certaines tudes, elle serait en augmentation.
L'incidence de l'asthme aigu grave ("crise d'asthme avec obstruction bronchique,
d'installation aigu ou progressive, qui n'est pas leve par le traitement usuel") est
difficile chiffrer.
A titre d'exemple:
- 486000 Amricains hospitaliss pour asthme grave en 1982;
- environ 60000 hospitalisations pour asthme par an en France;
- sur 12000 admissions en ranimation par an en Ilede-France, 4% environ sont
des cas d'asthme aigu grave.
MORTALITE

La mortalit est variable d'un pays l'autre, de 1 (Etats-Unis) 8 (Nouvellelande) pour 100000 habitants.
- En France, on l'estime 3 pour 100000 habitants, soit 1500 2000 morts par
an (dont 30% ont moins de 35 ans).
- A l'hpital, la mortalit peut atteindre 30% lorsque la ventilation artificielle est
ncessaire plus de 48 heures.
La mortalit est en augmentation dans la plupart des pays. La plupart des dcs
surviennent chez des patients insuffisamment traits.
NOSOLOGIE
Depuis quelques annes, on ne parle plus d'tat de mal asthmatique (EMA) mais
d'asthme aigu grave (AAG).
En effet:
- il n'existe pas de sparation nette entre crise grave, attaque d'asthme,
"syndrome de menace" et EMA;
- d'autre part, la notion d'"tat" est trop statique et fataliste; celle d'AAG fait
davantage ressentir les risques encourus et la ncessit d'une action thrapeutique
immdiate.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic
En gnral, poser le diagnostic d'asthme n'est pas difficile:
- soit parce que le malade connait bien sa maladie;
- soit parce que la premire crise est caractristique (sibilances, distension,
radiographie thoracique dans les limites de la normale, antcdents d'atopie
personnels ou familiaux...).
* Il faut liminer:
- un obstacle laryngotrachal particulirement chez l'enfant (corps tranger,
piglottite, tumeur);
- il est souvent plus difficile d'carter l'hypothse d'une insuffisance
cardiaque gauche aigu qui peut mimer un AAG, d'o l'appellation "d'asthme
cardiaque".
* Prdire l'volution d'une crise est plus difficile.
- Il n'existe en effet aucun critre diagnostique, clinique ou biologique,
permettant coup sr de reprer les malades risque.
- Les diffrents scores proposs se sont rvls dcevants cet gard.
- Il faut considrer que toute crise d'asthme peut tre ou devenir mena ante et

rechercher les indices pouvant faire craindre une telle volution.


INTERROGATOIRE
Important, l'interrogatoire doit d'autant moins retarder la mise en route du
traitement qu'existent des signes de gravit immdiate. Il doit rpondre trois
questions.
La maladie de fond est-elle grave?
Il faudra se mfier:
- d'un asthme ancien, instable, avec chute matinale du dbit expiratoire de
pointe (DEP) ("morning deep") ou simplement larges variations de cet index;
- d'antcdents d'hospitalisation rcente pour crise aigu d'asthme;
- d'antcdents de sjours en ranimation, surtout s'il y a eu acidose respiratoire,
ventilation mcanique, complications de la ventilation.
De m me, un asthme corticodpendant ou une rupture thrapeutique rcente sont
des facteurs anamnestiques de gravit.
Enfin, les asthmes mdicamenteux (aspirine, AINS...) semblent avoir une gravit
particulire de par la rapidit de leur volution (2% des asthmes, 10 20% des
AAG).
D'autres lments d'ordre psychosocial peuvent tre des facteurs de risque d'AAG
(prcarit, pathologie psychiatrique, limitation intellectuelle).
L'pisode actuel est-il grave?
Il faut rechercher un ensemble symptomatique ("syndrome de menace d'AAG")
qui consiste en l'apparition sur quelques jours quelques semaines de:
- crises dyspniques de plus en plus svres, brutales, frquentes et de moins en
moins sensibles au traitement (surconsommation mdicamenteuse);
- dtrioration progressive de l'tat respiratoire de base entre les crises
(intervalle libre mdiocre);
- baisse progressive du DEP ou larges variations ("morning deep").
Enfin, il faudra tenir compte de l'auto-valuation par le malade: se mfier
particulirement des crises inhabituelles et ressenties comme telles par le patient.
En sachant que, l'inverse, la mauvaise perception par certains patients du degr
d'obstruction constitue un facteur de risque qu'voluent trop longtemps des tats
graves.
Existe-t-il un facteur dclenchant?
* Les facteurs dclenchants le plus couramment en cause sont:
- l'infection, notamment respiratoire et des voies ariennes suprieures, en
sachant qu'un foyer ORL ou stomatologique chronique peu parlant peut avoir un

rale "d'pine irritative" important;


- la rupture thrapeutique;
- l'exposition massive un allergne inhal ou non (rare mais grave: l'erreur
de dsensibilisation).
* On recherchera systmatiquement certaines prises mdicamenteuses
(l'asthme l'aspirine n'est pas allergique mais idiosyncrasique par anomalie d'une
voie mtabolique (cyclo-oxygnase)).
* Les motions violentes sont classiques mais rarement en cause.
* Enfin, on recherchera des facteurs aggravants tels que la prise de certains
mdicaments susceptibles de compromettre la fonction respiratoire (exemple: les
barbituriques et les opiacs dpriment les centres respiratoires, suppriment la toux,
asschent les scrtions bronchiques, acclrent la clairance des strodes; les
b ta-bloquants aggravent la composante bronchospastique, etc.).
EXAMEN CLINIQUE
Dans certains cas, une gravit extrme:
* est d'emble vidente:
- troubles de la conscience;
- pauses respiratoires;
- silence respiratoire;
- collapsus;
- cyanose intense;
* et impose la mise en oeuvre immdiate de mesures de ranimation.
Plus souvent, la situation n'est pas si dramatique et la gravit pressentie
l'interrogatoire doit tre rapidement confirme par l'examen.
Deux lments importants:
- ne pas chercher allonger le patient;
- dbuter d'emble le traitement.
Sur le plan respiratoire
Capacit parler
La capacit parler est largement diminue:
- le malade rpond par phrases courtes et haches, par mots ou monosyllabes;
- tousser devient difficile, voire impossible;
- au maximum, le patient ne peut plus parler du tout.
Dyspne
La dyspne est intense:
- avec tachypne suprieure 30/min (et allongement du temps expiratoire) et

orthopne;
- le patient est couvert de sueurs, parfois cyanos (signe tardif).
Auscultation pulmonaire
L'auscultation trouve des rales sibilants, tmoins de l'obstruction et de la limitation
du flux expiratoire:
- les rles sont d'autant plus importants que l'obstruction est svre;
- mais ils diminuent lorsque le flux gazeux est si rduit qu'il n'est plus capable
d'induire un sifflement;
- ainsi, la diminution des rles sibilants avec persistance ou aggravation de
la dyspne est un signe d'extrme gravit (au maximum annon ant silence
auscultatoire et arrt respiratoire).
Mcanismes compensateurs inspiratoires
La limitation de l'expiration met en jeu des mcanismes compensateurs
inspiratoires:
* cela se traduit par un tirage intercostal, sus-sternal, sus-claviculaire et
pigastrique;
* avec contracture des SCM qui devient permanente (aux deux temps);
* jusqu' l'puisement:
- annonc par la dysfonction musculaire (respiration paradoxale);
- et conduisant, aprs des pauses respiratoires, l'arrt respiratoire.
DEP
- Ralis l'aide du dbitm tre de pointe (peak flow meter), le DEP mesure
l'inspiration et l'expiration maximales en intensit et en dure.
- C'est un index utile pour valuer la gravit d'une crise et en suivre l'volution.
- Toute valeur infrieure 150l/min tmoigne d'une crise grave (normalement le
DEP est suprieur 500l/min).
- Si le patient ne peut souffler, on value le DEP infrieur 50l/min.
Sur le plan cardio-vasculaire
* La tachycardie sinusale est habituelle; au-del de 120 elle doit tre
considre comme un lment de gravit, et non la consquence d'un ventuel
traitement tachycardisant.
* Les troubles du rythme sont rares, observs presque uniquement en cas
d'acidose importante.
* Le pouls paradoxal:
- est un pouls irrgulier dans son amplitude et diminuant l'inspiration (baisse
de plus de 18mmHg de la pression artrielle systolique l'inspiration par rapport

l'expiration; normalement cette variation est infrieure 5mmHg);


- on considre qu'une rduction de PAs suprieure ou gale 30mmHg est un
lment de gravit.
* La tension artrielle (TA):
- est stable en cas de crise simple;
- peut s'lever en cas de crise plus grave;
- et tend s'effondrer dans les cas extrmes avec collapsus. La
physiopathologie de ces hypotensions est complexe; une pseudo-hypovolmie
(gne au retour veineux) est en gnral en cause (remplissage).
* Des signes d'insuffisance ventriculaire droite aigu peuvent tre constats:
- turgescence des veines jugulaires, hpatalgie;
- reflux hpatojugulaire;
- bruit de galop droit;
- pas d'oedmes des membres infrieurs.
Sur le plan neurologique
Tout asthmatique en crise est angoiss, mais l'agitation et le dlire, inhabituels
dans une crise simple, sont des indices de gravit.
A l'extrme apparaissent des troubles de la conscience jusqu'au coma.
Pour conclure
On constate en gnral une aggravation progressive de la crise, avec apparition
squentielle de signes de gravit.
Cependant, un certain nombre de crises sont suraigus, aboutissant au dcs en
moins de 30 minutes (la plupart des dcs actuellement surviennent domicile,
avant toute intervention mdicale).
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Dans l'urgence, seuls les gaz du sang artriels (GDS) et le DEP sont importants.
DEP
(Voir ci-dessus.)
Gaz du sang
Rarement raliss en dehors de l'hpital, les gaz du sang ont une grande valeur mais
ont l'inconvnient de n'tre qu'un "instantan" et doivent tre rpts.
Ils permettent de stratifier la gravit:
- selon le degr d'hypoxmie, et surtout d'hypercapnie;
- toute crise normo- et, a fortiori, hypercapnique est grave.
Les gaz du sang permettent d'valuer le retentissement de la crise sur le statut

acido-basique:
- l'acidose tant toujours un lment de gravit;
- souvent respiratoire, elle peut comporter une part mtabolique.
Radiographie pulmonaire
Elle est en gnral ralise ultrieurement pour rechercher:
- une cause: pneumopathie;
- ou une consquence de l'AAG: pneumothorax, pneumomdiastin, atlectasie
en bandes.
ECG
* L'ECG montre en gnral une tachycardie sinusale.
* Des signes de coeur pulmonaire aigu (rotation axiale droite, S1Q3, onde P
pulmonaire>2,5mm, bloc de branche droit, troubles de repolarisation prcordiale
droite) sont inquitants.
Biologie
* L'hyperleucocytose est habituelle:
- mais elle peut relever de facteurs varis non infectieux (b ta-2-mimtiques,
corticodes, stress, dshydratation);
- seule son association avec une fivre significative voque une infection.
* Parfois il existe une hyperosinophilie qui ne prend sa valeur que si elle est
tr s importante et voque un asthme allergique.
* Un certain degr de cytolyse hpatique est habituel avec ALAT suprieures
aux ASAT (hypoxmie associe une hyperpression veineuse sus-hpatique).
* L'augmentation des cratinines-kinases est frquente.

[J15]Traitement
A DOMICILE
* L'volution imprvisible et la ncessit d'une surveillance continue imposent
l'hospitalisation de toute crise d'asthme prsentant des signes de gravit.
* Le patient doit tre inform que toute crise anormalement svre doit motiver
un appel d'urgence, au mieux via le numro "15" d'urgence.
* En attendant l'arrive du mdecin, le patient doit multiplier les prises de b ta2 stimulants.
* La prise en charge mdicale immdiate comporte:
- la poursuite de l'inhalation des agonistes b ta-2 (salbutamol (Ventoline*),
terbutaline (Bricanyl*)): 10 20 bouffes de spray, voire plus, au mieux avec une

chambre d'inhalation, rpter toutes les 10 15 minutes;


- terbutaline (Bricanyl*), 1 ampoule 0,5mg sous-cutane;
- mthylprednisolone (Solu-Mdrol*), 1 ampoule 40mg IM ou IV.
* Paralllement, il faut toujours appeler une quipe spcialise (le SAMU ou
les pompiers) dans les plus brefs dlais. L'envoi systmatique d'une ambulance
mdicalise au site de tout appel pour asthme a permis la brigade des sapeurspompiers de Paris de faire diminuer la mortalit prhospitalire d'un facteur 6.
* La prise en charge prhospitalire est calque sur les principes de la prise
en charge l'hpital: oxygnothrapie, abord veineux, remplissage ventuel,
nbulisation continue de b ta-2 agonistes, mise en route de la corticothrapie IV,
parfois b ta-2 stimulants voire adrnaline IV (voir dtails infra). Le transport vers
le service d'accueil ne se conoit que mdicalis (monitorage, possibilit de mise en
route d'une assistance ventilatoire).
A L'HOPITAL
La prise en charge d'un patient atteint d'AAG ne se con oit que dans un service o
des mesures de ranimation peuvent tre entreprises sans dlai (unit de soins
intensifs ou service de ranimation).
* La ventilation assiste peut rapidement devenir ncessaire et tout AAG
expose un risque de mort subite.
* Cela est d'autant plus important que les fluctuations peuvent tre tr s
rapides, dans un sens comme dans l'autre.
Oxygnothrapie
Une oxygnothrapie suffisante pour obtenir SaO2 suprieure ou gal 90%
(PaO2 > 60mmHg) est fondamentale.
* L'hypoxmie est surtout lie une inadquation ventilation-perfusion.
* Sa correction peut ncessiter des dbits d'oxygne de l'ordre de 10 I/min
(sonde nasale ou masque).
* L'lvation de la PaCO2 n'est pas un facteur limitant de l'oxygnothrapie
( la diffrence des bronchopathes chroniques en dcompensation aigu).
* De plus, l'O2 a une certaine action bronchodilatatrice.
Catcholamines
Les catcholamines sont la base actuelle de la thrapeutique de l'AAG:
- ce sont les bronchodilatateurs les plus puissants, dont l'action est la plus
rapide et la tolrance la meilleure;
- la polmique qui les accusait d'aggraver les crises d'asthme et d'augmenter la
mortalit n'est pas fonde;
- la ncessit d'utiliser des doses leves n'est qu'un signe de la gravit de la

crise.
Actions des catcholamines
Les catcholamines induisent:
- la relaxation du muscle lisse bronchique (neurotrope, rcepteur b ta-2);
- l'inhibition de la libration des mdiateurs mastocytaires;
- la rduction de l'augmentation de permabilit vasculaire.
Voie d'administration
Jusque rcemment, la prfrence allait, en France, une administration IV, mais on
tend vers une utilisation de plus en plus large de la nbulisation.
* Nbulisation: salbutamol fort (Ventoline*) 5mg pour nbulisation:
- 1ml dans 4cc d'une solution isotonique, puls par 6 8l/min d'oxygne, au
masque facial;
- efficacit en quelques minutes, pic entre 30 et 60 minutes, dure d'action 4
heures, potentialise par l'association un anticholinergique;
- cette nbulisation est continue pendant la premire heure (ou 3
nbulisations en 1 heure);
- si l'volution est favorable (diminution des signes de gravit, diminution
des sibilances, augmentation du DEP, amlioration des GDS), nbulisation horaire
pendant quelques heures, puis toutes les 4 6 heures, mesure que l'obstruction se
lve; si l'volution est dfavorable, adjonction d'un anticholinergique dans la
nbulisation (0,5mg d'ipratropium) et/ou de salbutamol IV ou terbutalineIV.
* Nbulisation: terbutaline (Bricanyl*) Solution 5mg/2ml, 6 "unidoses" pour
nbulisation:
- utiliser directement l'"unidose" prte l'emploi, il n'est pas ncessaire de
rajouter de srum physiologique. La solution doit tre pulse 6 8l/min d'O2 avec
masque facial;
- efficacit en moins de 2 minutes, dure d'action 5 heures, potentialise par
l'association d'un anticholinergique;
- renouveler les nbulisations toutes les 20 minutes pendant la 1re heure;
- voir "Salbutamol" pour l'volution.
* Salbutamol IV ou terbutaline IV:
- 0,1gamma/kg/min en continu la seringue lectrique (SE) (ou terbutaline
m mes doses);
- dose augmenter par paliers toutes les 10 minutes en doublant chaque fois,
selon l'efficacit et la survenue d'effets secondaires;
- la tachycardie initiale n'est pas une contre-indication;
- les doses peuvent aller jusqu' 1gamma/kg/min, voire plus; on est parfois
amen dbuter d'emble des doses suprieures (0,2-0,5 gamma);

- cette attitude (nbulisation et injection intraveineuse) n'a une efficacit


dmontre par aucune tude, mais semble cependant "raisonnable".
* En cas d'chec, malgr l'augmentation des doses, la plupart des quipes
recourent en ranimation l'adjonction d'adrnaline IV:
- 0,5mg/h que l'on peut augmenter jusqu' 1mg/h;
- certains auteurs l'introduisent d'emble lorsqu'il s'agit d'une crise suraigu
avec collapsus;
- si l'volution est favorable: on diminuera en premier l'adrnaline de fa on
trs progressive puis les b ta-2-agonistes;
- en cas d'chec, on est souvent contraint de recourir la ventilation artificielle
(voir infra);
- l'adrnaline aurait l'intrt d'ajouter l'action b ta-mimtique une action
alpha+, vasoconstrictrice, donc rduisant l'oedme de la muqueuse et augmentant le
calibre bronchique. Certains l'utilisent en arosols.
Effets secondaires des b ta-2
Les effets secondaires des b ta-2 sont assez frquents, rarement g nants:
- cardio-vasculaires: tachycardie sinusale, troubles du rythme, hypotension;
- neurologiques: tremblements, vertiges, agitation;
- digestifs, dose-dpendants: nauses, vomissements;
- mtaboliques: hypokalimie, hyperglycmie.
Contre-indications des b ta-2
* Contre-indications absolues: infarctus du myocarde au stade aigu, angor
instable, insuffisance coronarienne aigu (la nbulisation exclusive peut tre
propose, un monitoring de qualit est alors indispensable avec dtection des
arythmies et des variations du segment ST).
* Contre-indications relatives: thyrotoxicose, affection cardiaque congnitale
ou acquise.
Corticodes
Les corticoides sont toujours indiqus dans l'AAG, d'autant que leurs effets
secondaires court terme sont quasi nuls.
Mode d'action
L'action des corticoides est complexe:
- essentiellement anti-inflammatoire;
- mais aussi augmentation du nombre et de la sensibilit des rcepteurs des
agonistes b ta-2;
- et diminution de la mucoscrtion.

Posologie
On utilise:
- l'hmisuccinate d'hydrocortisone (HSHC): 200mg toutes les 4 heures IV ou
IM (doses tr s variables selon les quipes, de 1 3g/j, par exemple 4mg/kg toutes
les 4 heures);
- ou la mthylprednisolone (Solu-Mdrol*): 40mg toutes les 4 heures IV ou IM;
- l'effet ne dbute qu'aprs 1 3 heures, est maximal en 5 8 heures, d'o la
ncessit d'une administration prcoce.
Contre-indications
- Aucune si menace du pronostic vital.
- Il faut viter les produits contenant des mtabisulfites: dexamthasone
(Soludcadron*), btamthasone (Clestne*), responsables d'accidents allergiques
chez 8% des asthmatiques.
Relais oral
Les corticodes doivent tre poursuivis quelle que soit l'volution.
- Le relais oral dpendra de l'volution mais ne devra pas tre trop prcoce
(lorsqu'il y a diminution des signes de gravit, DEP> 300l/min, PaO2> 70mmHg en
air ambiant).
- Par exemple prednisone (Cortancyl*) 1mg/kg en une ou deux prises.
- Diminution ensuite progressive sur 3 4 semaines et relais par corticoides
inhals.
- L'interruption prcoce ou la non-prescription de corticodes au cours de
l'AAG est responsable de nombreux dcs retards (vers le 10e jour).
Anticholinergiques
Les anticholinergiques agissent en diminuant le tonus vagal par inhibition
comptitive de l'actylcholine.
* Les drivs synthtiques de l'atropine, qui en conservent les proprits
anticholinergiques mais n'en prsentent plus les effets indsirables, sont prsent
disponibles pour une administration par la voie nbulise.
* Le bromure d'ipratropium (Atrovent*) administr en nbulisation la
posologie de 0,5mg chez l'adulte et de 0,25mg chez l'enfant, prsente un effet
bronchodilatateur rapide (infrieur ou gal 15 minutes), maximal aprs environ 1
heure et d'une dure de l'ordre de 5 6 heures.
L'adjonction, dans la mme nbulisation de bromure d'ipratropium une
catcholamine, permet d'en potentialiser l'action.
Cette administration peut tre renouvele si l'tat clinique le ncessite.

Thophylline
L'utilisation de la thophylline dans le traitement des AAG est de plus en plus
controverse.
- Pour la plupart des auteurs, son intrt est quasiment nul quant un ventuel
effet additif par rapport aux b ta-2 sur la bronchodilatation.
- Par contre, les effets secondaires de ces deux classes thrapeutiques se
potentialisent.
- Il est frquent que les patients soient dj imprgns de bases xanthiques au
moment de l'AAG et la thophylline parentrale risque de faire passer le taux
srique en zone toxique.
- Dans l'asthme, son action principale est la bronchodilatation musculotrope
(inhibition de la phosphodiestrase).
Posologie
Pour mmoire seulement, les modalits de prescription de la thophylline
injectable, ampoule 240mg (4ml), sont les suivantes.
* Pas de traitement antrieur:
- dose de charge: 6mg/kg/30min en IV stricte la seringue lectrique;
- puis relais 0,6mg/kg/h en IV continue la seringue lectrique.
* Traitement antrieur: 0,6mg/kg/h en IV continue la seringue lectrique.
Cintique
La mesure de la thophyllinmie est obligatoire 24 heures aprs: elle doit se situer
entre 10 et 20mg/l (idal: 12mg/l).
* Sa demi-vie est tr s variable, de 6 heures chez l'adulte jusqu' 60 heures chez
l'insuffisant hpatique ou cardiaque.
* Diminuer les doses:
- de moiti si insuffisance cardiaque, rnale ou hpatique;
- d'un quart si personne ge ou arrt du tabac rcent (limination augmente
chez le fumeur).
Effets secondaires et associations indsirables
Les effets secondaires (voir supra) sont frquents, importants et imprvisibles:
- digestifs: nauses, vomissements, douleurs abdominales et diarrhes;
- cardiaques: tachycardie, hypotension, troubles du rythme ventriculaire;
- neurologiques: insomnie, cphales, agitation, tremblements, dsorientation,
dlires, convulsions.
Certaines associations sont dangereuses; viter:
- les macrolides (potentialisation, sauf avec josamycine en raison d'une

structure chimique particulire);


- la cimtidine (potentialisation).
Autres traitements
Hydratation
La dshydratation est frquente, justifiant des apports hydriques importants:
- glucos 5% 2000ml/24h + 3g de NaCl/l + 1g de KCl/l semble une base de
dbut raisonnable (ne pas prenniser l'apport sod sous corticodes);
- la restauration volmique (ELOHES 6% 500ml en 20 minutes) est ncessaire
en cas de collapsus ou de coeur pulmonaire aigu.
Antibiothrapie
L'antibiothrapie est discute mais admise, pour certains auteurs de manire
systmatique, pour d'autres, limite aux cas ou l'infection est patente.
- On peut proposer: Clamoxyl*, 1g en trois fois par jour, ou Josacine*, 1g en
deux fois par jour.
- La question d'une allergie ventuelle doit tre systmatiquement pose.
Fluidifiants bronchiques et alcalinisation
* Les fluidifiants bronchiques n'ont pas de place dans le traitement des asthmes
aigus graves.
* L'alcalinisation a fait historiquement l'objet de controverses et de modes
variables.
- Elle est justifie en cas d'acidose mtabolique franche parfois prsente dans
les asthmes aigus graves (mcanisme complexe, acidose lactique) car l'acidose
diminue l'efficacit des b ta-mimtiques.
- Par ailleurs, un dficit de base expose, en cas d'aggravation de l'asthme
faisant rapidement augmenter la PaCO2, des acidoses profondes et rapides avec
retentissement neurologique et cardio-vasculaire.
- L'alcalinisation est rpute dangereuse (risque d'hypoventilation alvolaire)
peut- tre tort, donc rserve aux services de ranimation.
Ventilation artificielle
On cherche toujours viter d'avoir recours la ventilation artificielle car elle est
difficile, greve de complications infectieuses, hmodynamiques ou cardiovasculaires (mortalit jusqu' 30% selon les sries).
Indications
* Elle est indique en cas:

- de coma;
- de collapsus cardio-vasculaire;
- ou d'arrt respiratoire.
* Parfois elle ne peut tre vite devant un puisement progressif et l'chec des
thrapeutiques.
Prcautions d'emploi
Initialement, le risque de choc de reventilation domine:
- il ne faut ni chercher normaliser la PaCO2 ni utiliser de sdatifs
vasodilatateurs;
- la ktamine est la drogue de choix (Ktalar*) pour l'intubation et la base de
sdation.
Ultrieurement, la difficult est surtout la lutte contre les risques de
barotraumatisme conscutifs aux pressions d'insufflation leves: on utilise de
petits volumes courants, une frquence lente, quitte tolrer un certain degr
d'hypercapnie.
La sdation doit reposer essentiellement sur des drogues hmodynamiquement bien
tolres (ktamine: vasoconstrictrice et augmentant le dbit cardiaque). Parfois la
curarisation est ncessaire. Tr s exceptionnellement, on peut tre amen utiliser
des gaz de faible densit pour limiter les pressions (hlium-oxygne, anesthsiques
halogns) mais ces techniques ne sont pas valides.
Moyens de surveillance et objectifs
Efficacit
- Tous les signes cliniques relevs initialement doivent disparaitre.
- Le dbit expiratoire de pointe doit rapidement augmenter.
- Il ne doit pas apparatre d'acidose et d'hypercapnie.
- L'hypoxmie peut tre lente se corriger, elle peut s'aggraver alors que l'tat
asthmatique semble s'amliorer (cintique des rapports ventilation-perfusion): ce
n'est pas, en gnral, un lment de gravit volutif.
Tolrance
(Voir supra les effets secondaires des traitements.)
- On portera une attention particulire aux problmes cardiaques (FC, rythme,
repolarisation), neurologiques, glycmiques.
- Sur le plan biologique, l'hypokalimie peut poser problme (b ta-2mimtiques et corticoides).
- Sur le plan radiologique: recherche de complications (pneumothorax,
pneumomdiastin).

Conditionnement et traitement non spcifique


Le patient doit tre conditionn comme tout malade plac dans un service de
ranimation:
- moniteur, ECG, idalement dtection d'arythmie et de variations ST;
- oxymtre de pouls (SpO2), monitorage rapproch de la PA;
- prophylaxie antithrombose: Lovenox*, 0,2mg/j en injection sous-cutane;
- surveillance serre de glycmie et glycosurie;
- prophylaxie antiulcre;
- voie veineuse de bon calibre: si l'adrnaline est utilise, elle doit tre perfuse
sur une voie isole pour viter tout bolus lors de l'injection d'autre substance,
source d'accidents.
NOTIONS FONDAMENTALES
* Au dcours d'un pisode d'AAG, un suivi spcialis doit tre mis en place
incluant un traitement de fond et des consultations frquentes, ainsi qu'une
ducation du patient, de fa on viter au mieux les rcidives (voir question
"Asthme").
* La recherche d'un facteur tiologique et sa suppression (allergne, infection
ORL chronique, reflux gastro-oesophagien...) sont fondamentales la prvention
des rcidives.
* L'arrt du tabac est fondamental galement, de mme que parfois certaines
adaptations du milieu professionnel.

[J1]Bronchites aigus, pneumopathies


infectieuses aigus
- tiologie - diagnostic - volution - traitement (mycoses, parasitoses et pathologie de l'immunodprim
exclues)
Dr M. MURRIS-ESPIN, CCA
service de pneumologie-allergologie du Pr P. Lophonte - CHU de Rangueil - Toulouse

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Bronchites aigus
DONNEES GENERALES
Dfinition
La bronchite aigu est:
* une inflammation aigu des bronches et/ou des bronchioles;
* d'origine infectieuse (virale ou virobactrienne);
* d'volution:
- habituellement bnigne;
- grave si elle survient aux ges extr mes de la vie, si elle s'associe un
tableau de bronchiolite, si elle survient chez l'insuffisant cardiaque ou respiratoire;
* qui laisse parfois des squelles (bronchiolite, bronchectasies, hyperractivit
bronchique persistante).
Epidmiologie
La bronchite est un motif frquent de consultation.
Il existe un pic de frquence automno-hivernal, surtout chez l'enfant.
C'est un vritable probl me de sant publique par l'absentisme et le cot des
antibiothrapies prescrites.
Physiopathologie
On retrouve:
- destruction pithliale, migration cellulaire en provenance des zones

prilsionnelles, vasodilatation, d me muqueux et sous-muqueux,


hyperscrtion muqueuse, suppuration, desquamation pithliale;
- restitutio ad integrum en 15 jours.
TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE
Le tableau clinique typique est celui de la bronchite aigu virale de l'adulte sain.
* Phase s che:
- atteinte ORL prcessive (coryza, pharyngite);
- hyperthermie rarement suprieure 39C;
- toux s che, quinteuse, rauque, puisante, invalidante, non productive
(phase s che);
- douleurs rtrosternales type de brlures, majores par la toux.
* Phase humide: toux devenant productive muqueuse, mucopurulente (la
purulence n'tant pas un signe de surinfection bactrienne mais un signe de
ncrose pithliale).
* L'auscultation est normale ou prsente des ronchus parfois avec sibilances,
sous-crpitants en cas d'atteinte bronchiolaire.
* Les examens complmentaires ne sont pas indispensables:
- radiographie thoracique: normale;
- aucun test de laboratoire n'est utile (leucopnie ou polynuclose);
- l'examen microbiologique de l'expectoration est inutile;
- les srologies n'ont qu'un intr t rtrospectif, essentiellement
pidmiologique.
EVOLUTION
Evolution bnigne
La rgression de la toux s'op re en 2 3 semaines.
La persistance, parfois pendant plusieurs mois, d'une toux postvirale tmoigne
d'une hyperractivit bronchique non spcifique en rapport avec les dommages
pithliaux viro-induits (perte du facteur myorelaxant d'origine pithliale,
rflexe d'axone par mise nu de terminaisons sensitives sous-pithliales).
Complications
Forme surinfecte
Forme hmoptoque
Forme hmoptoque par hypervascularisation bronchique chez le bronchopathe
chronique.

Forme pseudo-membraneuse
Forme pseudo-membraneuse avec expectoration de moules bronchiques (voquer
de principe la bronchite aspergillaire, chercher l'Aspergillus).
Pneumonie
Par une pneumonie: tableau plus frquent chez le sujet g et lors de la
bronchiolite du nourrisson.
Dcompensation d'un asthme
Motif frquent de dcompensation asthmatique surtout chez l'enfant.
Dcompensation d'une bronchique chronique ou d'un emphys me
Dcompensation d'une bronchique chronique ou d'un emphys me sous-jacent:
* attention, 50% des exacerbations des broncho-pneumopathies chroniques
obstructives ont une origine autre que bactrienne;
* les germes frquemment en cause sont:
- le pneumocoque;
- Moraxella catarrhalis;
- Haemophilus influenzae.
Des recommandations pour la prise en charge anti-infectieuse des exacerbations de
bronchite chronique (BC) ont t proposes par la Socit de pneumologie de
langue fran aise (SPLF). Face une exacerbation de la bronchite chronique, on
dfinira:
- une origine infectieuse tr s probable: fi vre associe un ou plusieurs
lments dfinissant l'exacerbation de la bronchite chronique, savoir l'apparition
ou l'aggravation d'une dyspne, l'apparition ou l'augmentation de volume de
l'expectoration ou de sa purulence. On peut en rapprocher tout nouveau foyer
d'opacits alvolaires mais on rentre ici dans le cadre plus particulier des
pneumopathies;
- une origine infectieuse probable: infection aigu des voies aro-digestives
suprieures (rhinopharyngite, sinusite), associe un ou plusieurs lments
dfinissant l'exacerbation de la bronchite chronique;
- une origine infectieuse possible: un ou deux des lments dfinissant
l'exacerbation.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Les virus
* 50 90% des bronchites aigus sont virales:

- plus de 180 virus ont t rpertoris comme agents tiologiques possibles;


- les infections bronchiques Coronavirus, Rhinovirus sont rarement fbriles;
* les infections bronchiques Myxovirus influenzae, Adnovirus le sont
frquemment.
* Chez le nourrisson et le jeune enfant, prdominance de VRS, Myxovirus
para-influenzae, Morbillivirus.
* Chezl'adulte, prdominance de Rhinovirus, Adnovirus, Myxovirus
influenzae.
Les germes apparents
Leur incidence est mal connue.
Chlamydia psittaci serait responsable de 5% des bronchites aigus, Mycoplasma
pneumoniae serait en cause dans 25% des bronchites aigus.
Les pyog nes
Les pyog nes (pneumocoque, Haemophilus influenzae) sont rarement l'agent
tiologique initial sauf en cas de foyer suppur rhinopharyng, notamment chez
l'enfant, et sont responsables des surinfections.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel concerne les tiologies non infectieuses des bronchites
aigus:
* physiques: brlures, irradiation, traumatismes thoraciques;
* toxiques: inhalation accidentelle:
- de vapeurs d'ammoniac, de chlorine (dsinfection de l'eau, industrie de la
pte papier);
- de gaz nitreux (industrie chimique, fermentation des crales dans les silos
grains);
- d'ozone (travaux de soudure, pose de ligne haute tension);
- de bryllium (industrie d'appareillages de prcision et d'quipements
lectriques);
- de cadmium, de dioxyde de soufre (industrie de la pte papier, de
conserves alimentaires, de fonderie des mtaux).
Devant toute bronchite aigu rcidivante, on voquera de principe:
- une suppuration ORL sous-jacente;
- un cancer broncho-pulmonaire;
- une tuberculose.
TRAITEMENT

Bronchite aigu du sujet sain


* Le traitement de la bronchite aigu du sujet sain est exclusivement
symptomatique:
- anti-inflammatoires non strodiens ou antalgiques simples si fi vre,
arthralgies et myalgies (paractamol, aspirine, AINS);
- expectorants ou fluidifiants en phase catarrhale (Surbronc* ou Mucomyst*:
3 sachets par jour, Exomuc*);
- drivs de la codine en cas de toux s che invalidante (No-Codion*,
3cp/j);
- b ta-2 mimtiques et/ou corticostrodes inhals en cas d'hyperractivit
bronchique postvirale.
* Consensus fran ais sur les infections respiratoires (Lille, 1991):
"L'absention de toute prescription antibiotique est une attitude acceptable;
cependant, la persistance de la toux au-del de 7 jours, la prsence de rles
bronchiques diffus l'auscultation et la notion d'un tabagisme peuvent justifier
l'administration d'une aminopnicilline, d'une ttracycline ou d'un macrolide. Il ne
serait pas acceptable de recourir des antibiotiques dont l'utilisation risquerait de
modifier l'cologie bactrienne (fluoroquinolones, cphalosporines de deuxi me
ou troisi me gnration) ni des antibiotiques onreux ou mal tolrs."
Exacerbation d'une broncho-pneumopathie chronique obstructive
* En prsence des crit res justifiant une antibiothrapie:
- en premi re intention: pnicilline A (Clamoxyl*...), macrolide
(Josacine*, Zclar*, Zithromax*...), cphalosporine de premi re gnration
(Alfatil*...), cycline (Vibramycine*...) pendant 8 10 jours;
- en cas d'chec (absence de modification de l'expectoration au bout de 72
heures), largir le spectre: pnicilline A et inhibiteur de b ta-lactamase
(Augmentin*...), ou cphalosporine orale de 2e ou de 3e gnration (Zinnat*...),
ou fluoroquinolone (Pflacine*...).
* Toujours prescrire:
- une hydratation suffisante pour lutter contre la fi vre et faciliter
l'expectoration;
- une kinsithrapie respiratoire de drainage bronchique;
- la prvention de la maladie thromboembolique chez l'insuffisant
respiratoire alit;
- l'arr t du tabac en cas de bronchite aigu rcidivante et la recherche d'une
noplasie sous-jacente;
- l'hospitalisation en cas de mauvaise tolrance clinique.
* Parfois prescrire:
- expectorants ou fluidifiants;

- corticostrodes par voie gnrale en cas de bronchorrhe abondante et/ou


de bronchospasme;
- AINS ou antalgiques.

[J15]Pneumonies aigus
DONNEES GENERALES
Epidmiologie
Les pneumonies aigus sont des infections respiratoires, s'accompagnant d'une
alvolite, caractrises par un syndrome en foyer l'examen clinique et par une
opacit thoracique sur le clich thoracique.
On oppose classiquement les pneumopathies communautaires, contractes en
milieu extra-hospitalier, aux pneumopathies nosocomiales, contractes l'hpital.
Elles reprsenteraient 1% de l'ensemble des infections respiratoires selon les pays
et les annes: soit 1 3 cas pour 1000 adultes par an et 120000 cas par an en
France.
* 1 malade sur 6 (soit 16%) est hospitalis pour une pneumopathie sv re.
* Selon les sries, le taux de mortalit varie entre 6,5 et 21%.
Depuis quelques annes, des souches de pneumocoque ont une sensibilit
diminue la pnicilline.
Agents pathog nes
* 25 50% des tudes ne sont pas confirmes par les examens
bactriologiques.
* 5 micro-organismes sont responsables de 80 90% des pneumonies
communautaires identifies par la microbiologie:
- Streptococcus pneumoniae;
- Haemophilus influenzae;
- Legionella pneumophila;
- Mycoplasma pneumoniae;
- Myxovirus influenzae (virus grippal).
* Les bacilles Gram ngatif (entrobactries et bacille pyocyanique),
frquemment rencontrs dans les pneumonies nosocomiales, ne sont identifis
que dans moins de 10% des pneumonies communautaires.
* Il existe des variations considrables selon les tudes des incidences
respectives des cinq germes, en fonction des sries, des pays, de l'ge et du terrain
des patients.

Physiopathologie
* Les voies ariennes sous-glottiques sont normalement striles. L'infection
respiratoire survient quand les capacits d'puration microbienne sont dpasses.
* Trois facteurs interviennent dans le dveloppement d'une infection
respiratoire:
- la virulence microbienne;
- la taille de l'inoculum;
- le terrain sous-jacent.
* Il existe trois modes de contamination:
- la micro-inhalation apr s colonisation pharynge (mode le plus frquent);
- l'inhalation;
- la voie hmatog ne (sur endocardite, phlbite septique).
* L'infection diffuse habituellement des voies ariennes distales, facilite par
l'absence de toux et d'puration muco-ciliaire (elle-m me favorise par l'infection
virale prcessive):
- une bactrimie peut survenir, favorisant l'atteinte secondaire d'un site
extra-pulmonaire;
- une colonisation pleurale peut survenir, via les canaux lymphatiques souspleuraux, pouvant aller jusqu' la pleursie purulente;
- en cas d'infection Staphylococcus aureus, par production de toxines,
l'volution peut se faire vers l'abcdation ou la ncrose.
CLASSIFICATION ANATOMOCLINIQUE
On distingue habituellement la pneumopathie lobaire (habituellement
communautaire), la broncho-pneumonie, la pneumopathie interstitielle.
Pneumopathie lobaire
La pneumopathie lobaire est surtout rencontre chez l'adulte avec Streptococcus
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Haemophilus influenzae, Legionella
pneumophila.
Elle atteint un lobe dans sa totalit ou de fa on partielle.
Quatre stades anatomopathologiques distincts se distinguent:
* la congestion (1er-2e jour) est un stade de prolifration microbienne
caractris par des troubles de la permabilit capillaire;
* la phase d'hpatisation rouge (2e-3e jour):
- la lumi re alvolaire est comble par un rseau fibrineux dense, une
extravasation d'hmaties, un afflux de polynuclaires neutrophiles;
- le parenchyme apparat rouge sous le microscope de l'anatomopathologiste;
* la phase d'hpatisation grise (4e-6e jour), l'infiltration par les
polynuclaires neutrophiles est prdominante; c'est une phase de lyse cellulaire;

* la phase de rsolution est une phase de rsorption de l'exsudat par digestion


enzymatique, par phagocytose macrophagique, par vacuation bronchique.
Broncho-pneumonie
* La broncho-pneumonie survient sur un terrain fragilis (enfant, vieillard,
adulte dbilit).
* Les germes rencontrs sont Staphylococcus aureus, les bacilles Gram
ngatif, Legionella pneumophila, Haemophilus influenzae, plus rarement le
pneumocoque.
* L'atteinte est plurifocale, bilatrale, homog ne, prdominant aux bases;
- les lsions sont nodulaires (1 3cm de diam tre), dissmines ou
confluentes;
- l'pithlium bronchique est souvent atteint.
Pneumopathie interstitielle
* La pneumopathie interstitielle est rencontre dans les pneumopathies virales
(Myxovirus influenzae) et atypiques (Chlamydia, Mycoplasme).
* C'est une atteinte de l'interstitium alvolaire et pribronchique. L'exsudat
endo-alvolaire est rduit. Les septa alvolaires et pribronchiques sont paissis
par l'd me et l'infiltration tissulaire.
MOYENS D'IDENTIFICATION MICROBIOLOGIQUE
Hmocultures
* Les hmocultures sont pratiquer avant toute antibiothrapie, si le patient est
hospitalis.
* Elles permettent la mise en vidence du pneumocoque dans 30% des
pneumonies pneumocoques.
Examen cytobactriologique de l'expectoration
* Un examen cytobactriologique de l'expectoration est effectu dans de
bonnes conditions, avec ensemencement au laboratoire en moins de 2 heures.
* Crit res de qualit (et donc d'interprtation):
- nombre de polynuclaires neutrophiles suprieur ou gal 25 par champ
microscopique au grossissement 10;
- nombre de cellules pithliales buccales infrieur ou gal 10 par champ;
- flore abondante apr s coloration de Gram;
- culture monomorphe suprieure ou gale 10exp7 germes/ml.
Moyens invasifs

Les moyens invasifs visent court-circuiter la flore commensale de l'oropharynx:


* aspiration ou brossage bronchique perendoscopique avec des seuils de
positivit respectifs en culture de 10exp5 germes/ml et 10exp3 germes/ml et
obtention d'un antibiogramme;
* le lavage broncho-alvolaire est surtout utile au diagnostic viral par la mise
en vidence des antig nes viraux grce la technique d'immunofluorescence ou
la mise en vidence d'un effet cytopathog ne en culture;
* le cathter transtrachal n'est que rarement utilis de nos jours;
* la ponction transparitale est encore rarement employe;
* la biopsie sous thoracoscopie ou thoracotomie est exceptionnellement
utilise.
Ces techniques invasives ne se justifient qu'en prsence de pneumopathies graves
chez des patients hospitaliss ou de pneumopathies nosocomiales.
Mthodes indirectes
* Les srologies virales et des germes intracellulaires ont surtout un intr t
pidmiologique et rtrospectif et mettent plusieurs semaines se positiver
(sroconversion si titre en anticorps multipli par quatre sur deux srums
successifs 15 jours d'intervalle, avec prsence d'IgM).
* L'identification des antig nes polysaccharidiques du pneumocoque par
contre-immunolectrophor se du sang, des urines, ou de liquide pleural.
* La recherche d'antig ne urinaire de Legionella pneumophila est une
technique rapide, fiable du diagnostic de lgionellose, rserve quelques
laboratoires.
Mthodes directes d'identification virale
* Mthodes directes: mise en vidence du virus ou des antig nes viraux (par
cultures cellulaires sur fibroblastes humains embryonns avec mise en vidence
d'un effet cytopathog ne); technique d'immunofluorescence avec mise en
vidence des antig nes viraux sur aspiration nasopharynge, lavage bronchoalvolaire.
* Les techniques de biologie molculaire ne sont pas encore de pratique
courante.
TABLEAUX CLINIQUES DES PNEUMONIES BACTERIENNES
Pneumonie franche lobaire aigu
La pneumonie franche lobaire aigu (PFLA) survient par pidmies hivernales
chez l'adulte jeune, sans antcdent:
- dbut aigu, brutal, horaire;

- fi vre 39C-40C avec frisson "intense et solennel";


- douleur basithoracique aigu, en coup de poignard, limitant l'inspiration
profonde;
- toux s che initiale devenant rouille, productive;
- signes accessoires: herp s naso-labial frquent, pommettes
rythmateuses (dites en "poupe de Nuremberg").
Examen clinique
- Syndrome alvolaire en foyer, souffle tubaire entour d'une couronne de
rles crpitants, secs et fins.
- Matit.
- Souffle pleurtique ou frottement pleural, tmoins d'une pleursie
mtapneumonique frquemment retrouve.
Examens complmentaires
* La radiographie thoracique montre une opacit alvolaire, dense,
homog ne, systmatise, avec bronchogramme arique, non rtractile.
* La biologie montre un syndrome inflammatoire, une hyperleucocytose
polynuclaires neutrophiles, sauf dans les formes graves o une leucopnie peut
se rencontrer.
Evolution normale
* Sans traitement antibiotique, l'volution se faisait au neuvi me jour par une
dfervescence thermique prcde d'une crise polyurique.
* Sous antibiotiques, les signes cliniques rgressent en quelques jours, le
nettoyage radiologique survient au bout de 1 mois.
Broncho-pneumonie
Clinique
* La broncho-pneumonie est de dbut brutal:
- fi vre suprieure ou gale 39C, dsarticule, avec malaise gnral;
- expectoration rapidement purulente.
* L'examen clinique montre des zones de submatit avec rles bronchiques et
sous-crpitants.
Examens complmentaires
* La radiographie thoracique montre une pneumopathie multifocale, avec
nodules mal limits, parfois confluents et/ou pseudo-lobaires.
* La biologie montre un syndrome inflammatoire majeur et une

hyperleucocytose polynuclaires neutrophiles.


Terrain et germes
* la broncho-pneumonie survient habituellement sur un terrain dbilit
(poumon pathologique, bronchectasies).
* Les germes en cause sont:
- Staphylococcus aureus;
- entrobactries;
- bacille pyocyanique.
Pneumopathie interstitielle , atypique
* Rencontre avec les virus et les micro-organismes apparents, la
pneumopathie interstitielle, atypique, est de dbut progressif avec:
- signes ORL souvent prcessifs;
- signes fonctionnels riches (toux s che, rauque, quinteuse, non productive);
- signes physiques pauvres: auscultation normale ou quelques ronchus pars.
* La radiographie thoracique montre des opacits interstitielles hilifuges,
hilobasales ou opacits micronodulaires parses, diffuses aux deux champs
pulmonaires.
* La biologie montre une leucopnie frquente, un syndrome inflammatoire.
FORMES SELON LE GERME
Streptococcus pneumoniae
Tableau de pneumonie franche lobaire aigu dans 50% des cas, parfois plus
fruste.
Diagnostic
- Diagnostic par hmoculture dans un tiers des cas.
- Ou diagnoscit par l'examen direct des scrtions bronchiques montrant des
cocci encapsuls, Gram positif, groups par paires (diplocoques) ou en
chanettes.
Terrain
* Une broncho-pneumopathie chronique obstructive ou une infection virale
pralable se dveloppe souvent chez le sujet fragilis par l'ge, le tabagisme,
l'alcoolisme.
* Des formes fulminantes peuvent tre rencontres chez:
- le sujet g;
- l'alcoolique;

- le malade splnectomis;
- le sujet porteur d'une dpranocytose ou d'une hypogammaglobulinmie
(facteurs d'immunodficience vis--vis du pneumocoque).
Souches rsistant aux b ta-lactamines
* Se pose actuellement le probl me des pneumocoques de sensibilit
diminue la pnicilline (0,1mg/l infrieur ou gal CMI infrieur ou gal
1mg/l), ou rsistant aux b ta-lactamines (CMI> 1mg/l) authentifis par les
rsultats de l'antibiogramme:
- la frquence de la rsistance la pnicilline G parmi les souches de
pneumocoques tait de plus de 36% en 1995 en France;
- la mortalit ne semble pas majore par rapport aux pneumonies par souches
sensibles.
* Des souches rsistant aux b ta-lactamines seront suspectes en cas:
- d'hospitalisation antrieure rcente;
- d'antibiothrapie antrieure par b ta-lactamines;
- de sropositivit VIH;
- d'immunodpression (par immunodficit caractris ou d'affections
chroniques traduisant la capacit de dfense anti-infectieuse).
Germes apparents
* Coxiella burnetii:
- est l'agent de la fi vre Q;
- tableau de pneumopathie bnigne, non systmatise dans un contexte
pseudo-grippal;
- environnement vocateur (insectes, rongeurs, animaux domestiques) et
srodiagnostic.
* Mycoplasma pneumoniae:
- est responsable d'pidmies chez l'enfant et l'adulte jeune;
- forme un tableau de pneumonie atypique "typique";
- biologie: il peut exister une discr te atteinte hpatique, une polynuclose
neutrophile plutt qu'une leucopnie, une augmentation du taux d'agglutinines
froides ou d'anticorps auto-immuns;
- des techniques de PCR, encore au stade d'valuation, peuvent mettre en
vidence le germe. Une sroconversion avec augmentation du taux d'IgM
tmoigne du caract re rcent de l'infection.
* Chlamydia pneumoniae et C. psittaci:
- tableau de pneumopathie atypique "typique";
- mise en vidence possible du germe par technique de PCR sur
prl vements bronchiques et/ou nasopharyngs et srologie.

Lgionellose
* Lie Legionella pneumophila, germe intracellulaire Gram ngatif
prolifrant dans les milieux hydriques (circuits de climatisation, sources
thermales).
* Tableau composite de pneumonie franche lobaire aigu et de pneumonie
atypique.
* Association frquente des signes respiratoires :
- des signes neurologiques (cphales, confusion);
- des signes digestifs (nauses, vomissements, douleurs abdominales);
- des signes biologiques (hyponatrmie, parfois insuffisance rnale,
hmaturie microscopique, une cytolyse hpatique).
* Sur le clich thoracique, syndrome alvolaire systmatis frquemment
rencontr.
* L'identification microbiologique peut tre rapide par immunofluorescence
directe sur l'expectoration ou la brosse ou plus tardivement par culture. La
sroconversion est tardive (en moyenne 6 semaines).
* La recherche de l'antig ne urinaire de Legionella pneumophila est une
technique rapide de diagnostic encore rserve quelques centres.
Staphylococcus aureus
Staphylococcus aureus est retrouv chez le diabtique, le toxicomane, le sujet
g.
* Toujours chercher une porte d'entre cutane.
* Tableau de broncho-pneumonie abcde, ncrosante; suppuration souvent
associe (pleursie purulente, pyopneumothorax, abc s pulmonaire, endocardite).
Streptococcus non pneumoniae
Streptococcus non pneumoniae:
- portage dans la gorge, foyer infectieux chronique ORL, surtout chez l'enfant,
plus rare chez l'adulte;
- tableau proche de la pneumonie franche lobaire aigu.
Haemophilus influenzae
* La frquence d'apparition d'Haemophilus influenzae est difficile tablir en
raison d'un portage frquent.
* Peut tre associ au pneumocoque.
Klebsiella pneumoniae
Klebsiella pneumoniae:

- bacille Gram ngatif;


- terrain sous-jacent (thylotabagisme, malnutrition);
- opacit alvolaire bombante (pose sur la scissure), extensive, plus ou moins
ncrosante, parfois bilatrale.
Entrobactries
* Enterobacter, Serratia, Escherichia coli, Providentia, Morganella, Proteus.
* Exceptionnellement la cause d'une pneumopathie communautaire.
* Souvent nosocomiales point de dpart urinaire ou digestif.
Bactries anarobies
* Les bactries anarobies donnent des tableaux de pneumopathies
d'inhalation, sigeant surtout droite dans les segments dclives (lobe moyen,
Nelson, pyramide basale). Sur terrain prdisposant (thylique, pathologie
neurologique sous-jacente, mauvais tat bucco-dentaire frquemment associ).
* Les trois germes les plus frquemment rencontrs sont:
- Fusobacterium et Prevotella (bacilles Gram ngatif);
- et Peptostreptococcus (cocci Gram positif);
- Bacterodes fragilis n'est isol que dans 5% des cas. Sa prsence doit faire
rechercher une lsion gyncologique ou digestive sous-jacente.
* Ils seront suspects devant une:
- odeur putride;
- un abc s ou une ncrose tissulaire;
- la prsence de gaz sur une lsion radiologique;
- une porte d'entre vidente comme une infection dentaire germes
anarobies;
- une dilatation des bronches;
- la notion d'un obstacle sous-jacent comme un corps tranger;
- un cancer;
- une ischmie vasculaire (infarctus pulmonaire).
* L'isolement ncessite une technique rigoureuse, un acheminement et un
ensemencement rapides (moins de 2 heures) au laboratoire dans des conditions
strictement anarobies.
FORMES CLINIQUES
Les formes cliniques sont:
- les formes frustes, voluant bas bruit;
- les formes graves avec dtresse respiratoire aigu;
- les formes compliques par une hmoptysie, une dissmination
septicmique, une pleursie;

- la forme atypique du sujet g, torpide, malgr par une confusion, une


dshydratation, un tableau d'encombrement ou une pousse d'insuffisance
cardiaque;
- la forme pseudo-chirurgicale, abdominale de l'enfant, parfois associe une
atteinte infectieuse ORL (otite);
- la forme prolonge ou rechutes, qui impose la recherche d'un dficit
immunitaire, d'une cause locale (noplasie sous-jacente, bronchectasies);
- la forme suppure, qui marque la svrit de l'infection et une dfaillance
des dfenses de l'individu.
PRINCIPAUX DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Les principaux diagnostics diffrentiels sont:
- la noplasie bronchique (qui peut tre sous-jacente);
- l'embolie pulmonaire;
- la tuberculose pulmonaire.
TRAITEMENT
Pneumonie confirme par des examens bactriologiques
Pneumocoque
* Dure du traitement: 10 jours.
* Sensible, de gravit modre:
- pnicilline G: 1000000 d'units par voie intraveineuse toutes les 6 heures;
- ou benzylpnicilline procane (Bipnicilline*): 600000 units par voie
intramusculaire,toutes les 12 heures;
- ou amoxicilline: 1 gramme trois fois par jour per os.
* Sensible, grave, ncessitant l'hospitalisation: augmenter les doses:
- pnicilline G: 2000000 d'units par voie intraveineuse toutes les 4 heures;
- ou amoxicilline: 2 grammes trois fois par jour sous forme injectable.
* De sensibilit diminue, augmenter les posologies:
- amoxicilline, 4 6g/j;
- ou ceftriaxone, 1g/j.
* Rsistant:
- ceftriaxone (Rocphine*) ou cfotaxime (Claforan*) forte dose;
- ou vancomycine 2g/j;
- ou imipn me (Tienam*);
* si allergie aux b ta-lactamines:
- pneumopathie modrment sv re: pristinamycine (Pyostacine*), 3g/24h
per os, rythromycine 3g/24h per os;

- pneumopathie grave: rythromycine 4g/24h par voie intraveineuse ou


vancomycine: 2g/24h.
Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae ou psittaci, Coxiella burnetii
- Macrolides (Josacine*, Zclar*, Zithromax*...) ou cyclines per os pendant 15
jours.
- Ou fluoroquinolone (Pflacine*...).
Legionella pneumophila
- Erythromycine: 3 4g/j IV avec relais per os pendant 2 3 semaines.
- Et/ou fluoroquinolone.
Staphylocoque dor
- Mthicilline ou oxacilline (Bristopen*, Orbnine*) (3g/24h) pendant 10 15
jours.
- S'il s'agit d'un staphylocoque mthicilline rsistant, vancomycine et/ou
aminoside.
Haemophilus influenzae
- Amoxicilline ou amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*...),
cphalosporine.
- Ou fluoroquinolone si souche ampicilline-rsistant.
Entrobactries
* Cphalosporine de 3e gnration (cfotaxime, ceftriaxone, cfpime,
cefpirome) et aminoside (gentamicine, tobramycine) ou fluoroquinolone
(ofloxacine, ciprofloxacine, sparfloxacine) dans les formes sv res.
* Traitement maintenu 8 jours apr s l'apyrexie sur 2 3 semaines avec relais
possible par cphalosporine de troisi me gnration per os (cefixime,
cefpodoxime proxtil).
Bactries anarobies
Pnicilline G (12000000 d'units par jour) et/ou mtronidazole (1,5g/j) ou
clindamycine (600mg toutes les 8 heures) pendant 10 jours.
Pneumopathie non confirme par des examens bactriologiques
* En cas de tableau de pneumonie franche non grave: amoxicilline 3g/j.
* En cas de tableau de pneumonie bnigne atypique: macrolide.
* En cas d'chec: inversion de l'antibiothrapie (macrolide contre
aminopnicilline ou aminopnicilline contre macrolide).

* Devant un tableau clinique proccupant: association d'une cphalosporine


de deuxi me ou troisi me gnration injectable ou d'amoxicilline et acide
clavulanique un macrolide ou une fluoroquinolone.

[J15]Pneumopathies virales
DONNEES GENERALES
Les pneumopathies virales sont relativement rares par rapport aux infections virales
des voies ariennes suprieures.
Elles sont plus frquentes chez l'enfant.
Le tableau clinique et le contexte pidmiologique sont souvent vocateurs. Il n'y
a pas de traitement efficace.
La contamination dbute au niveau des voies ariennes suprieures avec une
progression centrifuge vers l'alvole par la bronche (la contamination hmatog ne
est rare sauf pour le Cytomgalovirus).
Le seul traitement chez le sujet non immunodprim est symptomatique.
TABLEAU CLINIQUE TYPIQUE
Le tableau clinique typique associe une grande richesse en signes fonctionnels et
des signes physiques pauvres.
* Le tableau typique est celui de la grippe avec atteinte parenchymateuse:
- incubation de 4 5 jours asymptomatique;
- dbut progressif avec fi vre dpassant rarement 39C.
* Catarrhe oculo-nasal, pharyngite, otite, cphales, myalgies, arthralgies;
- apparition secondaire d'une toux quinteuse, irritante, insomniante, non
productive;
- auscultation pulmonaire pauvre, normale ou avec quelques rles
bronchiques, rles sous-crpitants en cas d'atteinte bronchiolaire (virus
respiratoire syncitial).
* Clich thoracique: normal ou avec des opacits hilobasales hilifuges.
* Biologie: une vitesse de sdimentation et/ou une CRP augmentes, une
leuconeutropnie avec lymphocytose, monocytose.
* Evolution normale spontanment favorable sur une semaine avec "V
grippal" classique (fi vre suivie dfervescence thermique puis rascension avant
la chute fbrile dfinitive).
* Asthnie persistant pendant plusieurs semaines:
- les signes radiologiques disparaissent en plusieurs semaines;
- il peut persister des signes d'hyperrractivit bronchique non spcifique,
persistant pendant plusieurs mois (toux, syndrome asthmatiforme).

FORMES CLINIQUES
Formes frustes
* Les formes frustes sont frquentes et probablement sous-estimes.
* Elles se prsentent sous la forme d'infection des voies ariennes suprieures,
de tracho-bronchites.
Formes graves
Les formes graves avec dcompensation d'une tare sous-jacente (insuffisance
respiratoire ou cardiaque) sont des grippes fulminantes avec bronchiolite associe,
atteinte sreuse (pleurale) associe, syndrome de dtresse respiratoire aigu par
d me lsionnel d'emble ou par surinfection bactrienne secondaire.
Formes neurologiques ou digestives
* Apparition d'un syndrome confusionnel ou d'un tat de dshydratation
parfois peu fbrile, surtout chez le vieillard.
* Tableau digestif pseudo-appendiculaire de l'enfant.
* Tableau de bronchiolite aigu grave du nourrisson.
Formes radiologiques
* Forme hilifuge.
* Infiltrats localiss ou dissmins.
* Atlectasies sous-segmentaires.
Formes selon le virus
* Virus d'Epstein-Barr: tableau de pneumopathie bnigne, parfois
surinfecte.
* Cytomgalovirus: pneumopathie du sujet immunodprim, le plus souvent
par rinfection endog ne, parfois hypoxmiante.
* Myxovirus influenzae (virus grippal): surtout A et B:
- tableau de pneumopathie atypique avec courbe thermique en V;
- habituellement bnigne;
- le poids conomique est considrable.
* Virus para-influenzae: tableau de tracho-bronchite.
* Adnovirus de srotypes 1 6 avec tableaux de rhinopharyngite,
conjonctivite, voire de pneumopathie atypique. Des syndromes de dtresse
respiratoire aigu ont t dcrits.
* Virus respiratoire syncitial:
- tableau de pneumonie ou de bronchiolite du nourrisson;

- penser au virus respiratoire syncitial devant un syndrome spastique fbrile


chez un sujet g sans antcdent respiratoire connu;
- l'hyperractivit bronchique prolonge est frquente.
* Morbillivirus:
- la pneumonie survient dans 4% des rougeoles;
- elle est cause de mortalit dans les pays sous-dvelopps;
- elle est source de bronchectasies squellaires.
* Herp svirus:
- la pneumopathie Herp svirus simplex ne survient que chez le sujet
immunodprim;
- la pneumonie varicelleuse survient surtout chez l'adulte: elle peut donner
des tableaux sv res avec dtresse respiratoire aigu; elle est particuli rement
grave chez la femme enceinte, surtout au troisi me trimestre de grossesse; elle
ncessite un traitement par aciclovir, mdicament dpourvu d'effet tratog ne
connu.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic diffrentiel est celui de la pneumopathie bactrienne souvent
secondaire.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Le diagnostic tiologique est rarement pratiqu. Il repose sur des mthodes
directes d'identification virale ou indirectes (srodiagnostic).
FORMES EVOLUTIVES
* Forme normale:
- rgression clinique en 10 jours;
- restitutio ad integrum radiologique en 1 mois;
- possible hyperractivit bronchique transitoire ou persistante.
* Surinfection bactrienne:
- majoration du syndrome infectieux;
- apparition d'une dyspne, d'une dtresse respiratoire aigu.
* Complications long terme:
- bronchectasies;
- fibrose pulmonaire;
- syndrome de Mac Leod (hyperclart pulmonaire avec hypoplasie vasculaire
et bronchique).
* Le tr s grave syndrome de dtresse respiratoire aigu par virulence du
germe.

PRONOSTIC
Le pronostic est bnin sauf:
- terrain: insuffisant respiratoire chronique, insuffisant cardiaque,
immunodprim;
- ge: chez le sujet g, perte de l'autonomie, dshydratation, complications
du dcubitus;
- chez l'enfant, convulsions hyperthermiques, squelles cliniques et
radiologiques (dilatation des bronches).
TRAITEMENT
Cas gnral
* Les virus sont insensibles aux antibiotiques.
* Toujours prescrire un traitement symptomatique (antipyrtiques,
antalgiques, vitamine C, antitussifs, rhydratation).
* Parfois, du fait des difficults au diagnostic diffrentiel avec les germes
intracellulaires, donner une antibiothrapie active sur les germes intracellulaires,
le pneumocoque, l'Haemophilus (macrolides pendant 10 21 jours).
Cas particuliers
* Pneumopathie de l'immunodprim Cytomgalovirus: ganciclovir.
* Pneumopathie varicelleuse: aciclovir.
* Virus respiratoire syncitial: ribavirine (devant une dtresse respiratoire aigu
de l'enfant ou du sujet immunodprim).
* Virus grippal: la rimantadine ou l'amantadine ont un effet prophylactique.
elles auront un effet thrapeutique si elles sont prescrites durant les 2 premiers
jours de l'affection.
* Intr t de la vaccination antigrippale chez les personnes ges, le
personnel mdical, les adultes et les enfants porteurs d'une pneumopathie
chronique sous-jacente cardiaque ou pulmonaire.

[J15]Pneumopathies nosocomiales
DONNEES GENERALES
Une pneumopathie nosocomiale est une infection pulmonaire survenant durant un
sjour hospitalier, qui n'existait pas ou n'tait pas en incubation l'admission
l'hpital.
Par convention, il s'agit d'une infection dveloppe au-del de 72 heures apr s
l'admission l'hpital.

* On distingue en pratique les pneumonies nosocomiales prcoces (apparues


dans un dlai infrieur ou gal 5 jours) dont les agents responsables sont
gnralement des germes extra-hospitaliers et les pneumonies nosocomiales
tardives (dlai suprieur ou gal au 5e jour) dont les micro-organismes
responsables sont d'origine intrahospitali re.
* Les pneumonies sont au premier rang de gravit des infections
nosocomiales. Leur pronostic est aggrav si elles surviennent ou ncessitent une
ventilation assiste.
* L'incidence des pneumonies nosocomiales est de 6 cas pour 1000 admissions.
Elles viennent en Europe au deuxi me rang en frquence apr s les infections
urinaires, mais au premier rang en mortalit (20 50% de mortalit).
* Elles sont responsables d'un surcot financier.
PHYSIOPATHOLOGIE
Sous la pression antibiotique intrahospitali re et la perte des dfenses locales, la
flore de l'oropharynx volue vers une flore Gram ngatif antibiorsistante. La
contamination pulmonaire se fait par micro-inhalations successives des scrtions
oropharynges.
Les bactries ont trois grandes sources:
- flore endog ne des voies ariennes suprieures, des voies digestives hautes
et basses;
- flore manu porte par le personnel soignant;
- l'environnement.
DIAGNOSTIC
Diagnostic radiologique et clinique
* Le diagnostic est toujours difficile car la symptomatologie est non spcifique;
le diagnostic est erron par dfaut ou par exc s dans 30% des cas.
* Il est voqu devant l'association chez un patient ventil par l'association:
infiltrat pulmonaire rcent progressif ou persistant et scrtions purulentes
tracho-bronchiques et prsence d'un micro-organisme en concentration
significative au brossage protg dirig ou apr s lavage broncho-alvolaire et/ou
isolement par hmoculture et/ou isolement sur liquide pleural et/ou sur un
prl vement histopathologique.
Diagnostic microbiologique
* L'hmoculture permet le diagnostic dans 10% des cas.
* Le brossage endobronchique (suprieur ou gal 10exp3 germes/ml et
examen direct avec examen par la coloration de Gram suggestif).

* Le lavage broncho-alvolaire avec recherche de micro-organismes


intracellulaires (culture quantitative gale ou suprieure 10exp4 germes/ml et
plus de 2% de cellules infectes).
* Les germes en cause sont:
- les bacilles Gram ngatif (notamment bacille pyocyanique, Acinetobacter
baumanii);
- et les cocci Gram positif (Staphylococcus aureus notamment mthicilline
rsistant).
TRAITEMENT
* Hospitalisation dans un service spcialis de ranimation.
* Oxygnation correcte du patient par sonde nasale ou ventilation assiste.
* Alimentation normocalorique ou hypercalorique.
* Hydratation satisfaisante.
* Prvention de la maladie thromboembolique et de l'ulc re de stress.
* Antibiothrapie dbute apr s les prl vements microbiologiques, sans
attendre les rsultats des cultures.
* Traitement initial:
- orient en fonction du terrain sous-jacent, de la flore connue du patient, des
lacunes du spectre pour un antibiotique pralablement prescrit, des donnes de
l'examen direct des prl vements microbiologiques;
- bithrapie large spectre, bactricide, volontiers b ta-lactamine active
sur les entrobactries associe un aminoside ou une fluoroquinolone.

[J15]Prvention des bronchites et pneumopathies aigus


MESURES HYGIENODIETETIQUES
* Arr t du tabac.
* Maintien de conditions hygromtriques satisfaisantes au domicile.
* Traitement des foyers infectieux dentaires et sinusiens.
* Kinsithrapie respiratoire de drainage autonome ou guide quotidienne
chez les tousseurs chroniques, facilite par une hydratation correcte.
VACCINATION
* Vaccination antigrippale:
- en septembre ou octobre, efficace en 3 semaines et pendant 6 8 mois,
annuelle;
- efficacit vaccinale de l'ordre de 70%;
- prise en charge chez les sujets de plus de 70 ans, diabtiques, porteurs d'une

insuffisance cardiaque ou rnale ou respiratoire grave, d'une mucoviscidose, d'un


accident vasculaire crbral invalidant, d'une maladie neuro-musculaire grave,
d'un dficit immunitaire grave, du SIDA.
* Vaccination antipneumococcique (Pneumo 23*):
- tous les 5 ans;
- dpourvue d'effet secondaire;
- efficacit de l'ordre de 60%;
- indique chez le sujet plus de 65 ans ou le sujet porteur d'une maladie
cardio-vasculaire ou respiratoire chronique, le diabtique, l'thylique, en cas de
br che crbro-mninge, de drpanocytose, de splnectomie, chez le patient
immunodprim, le patient infect par le VIH.
Immunomodulateurs
Les immunomodulateurs, de type Biostim*, Ribomunyl* sont des extraits de
glycoprotines de Klebsiella pneumoniae, de ribosomes bactriens et sont:
- actifs sur le syst me immunitaire de fa on non spcifique in vitro;
- d'efficacit clinique controverse.

[J1]Cancers bronchiques petites


cellules
- pidmiologie - anatomie pathologique - tiologie - diagnostic - volution - traitement
S. RAMEL, interne - Dr G. ROBINET, PH - Dr S. GOUVA, PH
unit d'oncologie broncho-pulmonaire - CHU Morvan - Brest

[J75]Ce qu'il faut comprendre...

Le cancer bronchique primitif reprsente la premi re cause de dc s par cancer


bronchique dans les pays industrialiss.
Le cancer bronchique petites cellules reprsente 20% de l'ensemble des cancers
bronchiques primitifs. Avec le carcinome pidermode, c'est la forme la plus
directement lie au tabagisme.
Le cancer bronchique petites cellules se diffrencie des autres formes de cancer
bronchique primitif par:
- son origine neuro-endocrine;
- son temps de doublement rapide;
- son pouvoir mtastatique important par voie lymphatique et hmatog ne;
- sa forte sensibilit aux antimitotiques (chimiothrapie et radiothrapie).
De ces caractristiques dcoulent:
* la prsentation clinique: tableau souvent bruyant associant:
- signes gnraux;
- signes d'extension mdiastinale;
- signes d'extension distance;
- syndromes paranoplasiques;
* le bilan effectuer:
- qui doit rechercher d'ventuelles localisations secondaires (m me en
l'absence de signes cliniques vocateurs);
- le rsultat de ce bilan conditionnant les indications thrapeutiques;
* le traitement:
- dont la base demeure la chimiothrapie;
- avec, pour les formes localises, l'association la radiothrapie.
* Un pronostic encore sombre compte tenu de la rapidit d'volution et de

l'apparition secondaire de chimiorsistance.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Donnes gnrales
EPIDEMIOLOGIE
Le cancer bronchique primitif, avec 660000 nouveaux cas par an, est la premi re
cause de dc s par cancer chez l'homme dans les pays industrialiss. En
France, il existe 25000 dc s environ par cancer bronchique primitif.
Le carcinome bronchique petites cellules (cancer bronchique petites cellules)
reprsente 20% de l'ensemble des cancers bronchiques.
* Il est lui seul la quatri me cause de dc s par cancer en France chez
l'homme.
* 5000 nouveaux cas de cancer bronchique petites cellules en France par an.
L'ge moyen des patients lors du diagnostic est sensiblement le m me que pour
les autres formes histologiques (60 ans avec deux pics de frquence, l'un 45 ans,
l'autre 70 ans).
Avec le carcinome pidermode, le cancer bronchique petites cellules est la forme
la plus directement lie au tabagisme (90% des patients porteurs de cancer
bronchique petites cellules sont fumeurs).
FACTEURS DE RISQUE
Les facteurs de risque sont domins par le tabagisme. On ne connat pas de
facteur de risque exog ne propre au cancer bronchique petites cellules.
Facteurs exog nes
Tabagisme
* Facteur de risque majeur.
* En France, le nombre total de fumeurs a diminu, mais le tabagisme
augmente chez:
- les grands fumeurs;
- les femmes;
- les jeunes.
* Le risque de dvelopper un cancer bronchique primitif est li:
- au nombre total de cigarettes fumes;
- la dure totale du tabagisme;

- l'ge de dbut; risque relatif: 20 si dbut avant 16 ans; risque relatif: 14 si


dbut apr s 25 ans.
* Le tabagisme passif serait l'origine de plus de la moiti des cancers
bronchiques primitifs chez les non-fumeurs.
Facteurs professionnels
* Nombreux.
* Certains peuvent donner droit rparation au titre de maladie professionnelle.
* Potentialisation de leur effet pathog ne par le tabagisme. Ce sont
essentiellement:
- les radiations ionisantes: uranium, radon;
- amiante;
- chlore;
- arsenic;
- nickel;
- fer;
- dischlormethylther;
- chlormethylther.
Facteurs endog nes
Le risque accru de cancer dans les familles de cancreux est connu en
cancrologie, mais n'est pas particulier au cancer bronchique primitif.
Les Noirs, tabagisme gal, prsenteraient un risque plus important de dvelopper
un cancer bronchique primitif, mais il est possible que cela passe par le biais des
facteurs socio-conomiques.
Dans les cancers bronchiques petites cellules, une tude est en cours sur
d'ventuels facteurs endog nes propres.
ANATOMIE PATHOLOGIQUE
Macroscopie
Le cancer bronchique petites cellules se prsente:
- le plus souvent comme une tumeur proximale avec envahissement
lymphatique mdiastinal;
- tr s rarement sous forme d'un nodule priphrique.
Microscopie
L'volution des techniques explique l'volution des classifications histologiques
successives du cancer bronchique petites cellules.

Classification de l'OMS
* La classification de l'OMS s'appuie sur l'aspect du cancer bronchique petites
cellules en microscopie lectronique.
* Celui-ci se caractrise par la prsence de grains neuro-endocrines
intracytoplasmiques.
Classification de Warren et Gould
* La classification de Warren et Gould s'appuie plus sur l'immunohistochimie.
* C'est une technique qui a permis d'identifier des marqueurs de diffrenciation
neuro-endocrine dans les cancers bronchiques petites cellules. Le marquage est en
r gle positif avec les anticorps anti-NSE, antibombsine, antichromosianine A,
antineurofilament.
HISTOGENESE
Le cancer bronchique petites cellules fait partie des tumeurs neuro-endocrines,
il est dvelopp partir du syst me APUD ("anine processus uprake
decarboxylase").
Longtemps, on a considr que le cancer bronchique petites cellules tait
d'origine neuro-ectodermique. Actuellement, deux thories tentent de l'expliquer
cette origine
Thorie neuro-endocrine
Le cancer bronchique petites cellules se caractrise par sa capacit de scrtions
de peptides qui conduisent l'apparition de syndromes paranoplasiques.
Parmi les cinq types de cellules qui constituent l'pithlium bronchique (cellules
basales, cellules mucus, cellules de Clara, pneumocytes de type II et cellules de
Kultschitzky) susceptibles de se diviser apr s applications d'irritants ou de
carcinog nes; seule la cellule de Kultschitzky appartient au syst me neuroendocrine. Elle serait pour certains l'origine du cancer bronchique petites
cellules.
Thorie de la cellule souche pluripotente
La thorie de la cellule souche pluripotente semble s'imposer actuellement.
* Elle consid re que les cellules composant la muqueuse bronchique ont toutes
une origine commune: endodermique.
* Cette cellule souche est pluripotente (potentialit de diffrenciation
diffrente).
ONCOGENESE

Dfinition
* Oncog ne: g ne dominant capable d'induire ou de maintenir un tat de
transformation cellulaire.
* Antioncog nes: g nes normaux codant pour des protines qui rgulent de
fa on ngative la prolifration cellulaire.
Anomalies chromosomiques les plus frquentes dans le cancer bronchique
petites cellules
Anomalies chromosomiques
Les anomalies chromosomiques les plus frquentes dans le cancer bronchique
petites cellules concernent les chromosomes (Chr) 3, 13, 17:
* dltion bras court du chromosome 3 retrouve dans:
- 90% des cancers bronchiques petites cellules;
- moins de 20% des cancers bronchiques non petites cellules;
* anomalies du chromosome 13: porteur du g ne de susceptibilit du
rtinoblastome (Rb), des anomalies type de dltion ont t observes: 80
100% dans les cancers bronchiques petites cellules, 10% dans les cancers
bronchiques non petites cellules;
* anomalies du chromosome 17: la p53, un antioncog ne, est situe sur le
bras court du chromosome 17; des altrations de cette rgion du chromosome 17
sont notes dans 90 100% des cancers bronchiques petites cellules et dans 50%
des cancers bronchiques non petites cellules.
Causes de la prolifration cellulaire
Au cours d'un processus tumoral, la prolifration cellulaire dpasse les besoins de
renouvellement cellulaire. Ce dsquilibre peut tre d:
- une activation d'antioncog nes;
- une inhibition d'antioncog nes.
Dans le cancer bronchique petites cellules, les anomalies gntiques les plus
frquemment observes consistent en:
- hyperexpression oncog ne "myc";
- altration des antioncog nes Rb, p53.
Boucle de croissance autocrine
On dcrit galement, dans le cancer bronchique petites cellules, le phnom ne
de boucle de croissance autocrine o la cellule tumorale produit simultanment:
- des facteurs de croissance (non prsents l'tat normal);
- des rcepteurs ces facteurs de croissance.
* Dans les cancers bronchiques petites cellules, les facteurs de croissance les

mieux connus sont:


- le "gasting releasing peptid" (GRP);
- IGF I et II.
* La connaissance de ces facteurs a permis de raliser la synth se d'anticorps
spcifiques qui auront peut- tre un jour une application thrapeutique.
MARQUEURS SERIQUES
Dfinition
Un marqueur tumoral est un signal molculaire ou cellulaire mis par la
tumeur dtectable dans le sang (et autres liquides biologiques).
Les diffrents marqueurs
Le cancer bronchique petites cellules se caractrise par sa capacit exprimer de
nombreux marqueurs:
* les hormones associes aux syndromes paranoplasiques endocriniens;
* des enzymes avec surtout la NSE ("neuron specific enolase"): enzymes
glycolytiques dtectables dans les tissus et le srum; parmi les marqueurs, la NSE
poss de le meilleur rapport se/sp pour le CRC, mais:
- n'ai aucun intr t pour le dpistage;
- ne suffit jamais pour affirmer le diagnostic de CPC;
- un taux lev est souvent associ une maladie diffuse, mais on ne connat
par de valeur-seuil.
En pratique
* L'attitude la plus commune est de ne plus doser les marqueurs tumoraux
(ACE, NSE, Citra21.1) dans les cancers bronchiques, car leur volution quelle
qu'elle soit ne suffit jamais seule modifier la prise en charge thrapeutique.
* LDH: pas un marqueur au sens strict mais l'augmentation de leur taux dans le
cancer bronchique petites cellules est reconnue comme facteur de mauvais
pronostic.

[J15]Diagnostic
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE CLINIQUE
Signes fonctionnels respiratoires
Les circonstances de dcouverte clinique du cancer bronchique petites cellules
sont varies. Cependant, dans le cancer bronchique petites cellules, compte tenu

de sa rapidit d'volution, les signes fonctionnels respiratoires: toux chronique,


"wheezing", hmoptysie, dyspne d'effort, douleur thoracique, sont rarement
isols.
Beaucoup plus souvent ils sont dj associs aux signes suivants.
Signes gnraux
Les signes gnraux type d'asthnie, d'anorexie, d'amaigrissement, de sueurs
sont remarquables par leur rapidit d'installation et leur intensit.
Signes d'extension loco-rgionale
Du fait de l'envahissement mdiastinal prcoce, la survenue de signes d'extension
loco-rgionale est frquente type de:
* dysphonie;
* dysphagie;
* voix bitonale: par atteinte du rcurrent gauche;
* hoquet: paralysie diaphragmatique par atteinte du nerf phrnique;
* syndrome cave suprieur:
- cphales, vertiges, voire m me obnubilation;
- bouffissure et cyanose du visage;
- turgescence des veines jugulaires;
- d me des creux sus-claviculaires (en "p lerine");
- circulation veineuse collatrale thoracique suprieure;
* plus rarement:
- syndrome de compression mdullaire;
- syndrome de Pancoast-Tobias (le cancer bronchique petites cellules tant
le plus souvent hilaire, proximal).
Signes tmoignant de la prsence de mtastases distance
Au moment du diagnostic, les patients porteurs d'un cancer bronchique petites
cellules peuvent prsenter des mtastases:
* osseuses (30 40%): douleurs, fractures spontanes;
* hpatiques (20 30%): ict re, prurit, douleurs de l'hypocondre droit;
* osto-mdullaires (20 25%): pleur, asthnie, purpura thrombopnique,
infection;
* crbrales: cphales, vomissements, somnolence, crise comitiale;
* surrnales: douleurs lombaires par compression;
* ganglions lymphatiques, pl vre, nodules cutans (40%): comblement des
creux sus-claviculaires, douleurs thoraciques.
Syndromes paranoplasiques

Dfinition
Survenue, au cours de l'volution d'un cancer, de manifestation morbide non lie
un processus mtastatique et dont l'volution est parall le au cancer.
Les syndromes paranoplasiques ne sont pas spcifiques mais doivent, surtout
chez un fumeur, faire rechercher systmatiquement un cancer bronchique. Ils sont
plus frquemment observs dans les cancers bronchiques petites cellules que
dans les autres formes.
Mcanismes
Les mcanismes impliqus sont de deux types:
* soit scrtion ectopique de peptide;
* soit raction auto-immune.
Syndromes paranoplasiques endocriniens
Parmi les syndromes paranoplasiques endocriniens, on retrouve:
* syndrome de Schwartz-Bartter par scrtion inaproprie d'ADH (hormone
antidiurtique):
- 50% des patients porteurs de cancer bronchique petites cellules ont un taux
d'ADH suprieur la normale, mais tous ne l'expriment pas cliniquement;
- syndrome associ au cancer bronchique petites cellules, tr s rarement
observ dans les autres types de tumeur. Il associe: troubles de la conscience,
altration de la vigilance, hyponatrmie et osmolalit urinaire augmente;
- les signes cliniques sont surtout corrls la rapidit d'installation plus
qu'au chiffre de la natrmie;
* syndrome de Cushing: par scrtion ectopique ACTH ou pr-ACTH:
- plus frquemment observ dans les tumeurs carcinodes;
- les signes cliniques associent: asthnie, amaigrissement, amyotrophie des
membres, d mes, mlanodermie, HTA, tendance l'hyperglycmie et alcalose
hypokalimique;
- souvent considr comme facteur de mauvais pronostic;
* hypercalcmie plus frquente dans les cancers bronchiques non petites
cellules.
Syndromes paranoplasiques neurologiques
Les syndromes paranoplasiques neurologiques sont beaucoup plus rares.
* Ils seraient dus une scrtion auto-immune par existence de ractivit
croise entre les pitopes de la tumeur et ceux du tissu nerveux:
- de prpondrance fminine;
- non corrls au volume de la tumeur.

* Syndrome de Lambert-Eaton (moins de 3% des cancers bronchiques


petites cellules).
- Signes cliniques majeurs: fatigabilit musculaire proximale des membres
infrieurs puis membres suprieurs.
- EMG caractris par le phnom ne de facilitation.
- Physiologie: diminution de la libration acthylcholine au niveau de la
membrane prsynaptique.
* Autres syndromes paranoplasiques:
- neuropathie gastro-intestinale;
- rtinopathie;
- anti-Hu: polyencphalomylites subaigus.
Syndromes paranoplasiques cutans et osseux
Pour les syndromes paranoplasiques cutans et osseux:
* le plus frquent est l'hippocratisme digital, parfois inclus dans
l'ostoarthropathie hypertrophique pneumique (maladie de Pierre Marie);
* 80% des cas sont associs aux cancers bronchiques non petites cellules, 5%
des cas sont associs au cancer bronchique petites cellules;
* le tableau complet comporte:
- hippocratisme digital (doigts en baguette de tambour);
- arthropathies douloureuses syntiques des poignets, chevilles, genoux;
- troubles vasomoteurs;
* sur la radiologie:
- apposition prioste surtout sur les os longs;
- largissement des parties molles.
Thromboses veineuses rcidivantes
CIRCONSTANCE DE DECOUVERTE RADIOLOGIQUE
La radiographie pulmonaire (face et profil) demeure l'examen d'orientation
essentiel dans le cancer bronchique petites cellules.
Aspect vocateur
L'aspect le plus vocateur est celui d'une opacit hilaire limite externe, souvent
irrguli re, associe un largissement mdiastinal d la prsence
d'adnopathies.
Plus rarement, on observe:
- une image nodulaire priphrique coutours irrguliers;
- une opacit alvolaire simulant une pneumonie;
- un panchement pleural;

- une radiographie normale.


Signes associs
On recherche d'ventuels signes associs:
- atlectasie;
- ascension d'une coupole secondaire une paralysie diaphragmatique;
- nodules controlatraux mtastatiques;
- lyse costale.
DIAGNOSTIC POSITIF
Le diagnostic de certitude est anatomopathologique.
Les moyens permettant de l'obtenir sont la fibroscopie bronchique le plus souvent,
la ponction dirige l'aiguille sous contrle scanographique, la thoracotomie
exploratrice rarement.
Fibroscopie bronchique
* Faite sous anesthsie locale, apr s contrle de l'hmostase, dans le cancer
bronchique petites cellules, la fibroscopie bronchique montre:
- souvent un aspect de stnose circonfrentielle irrguli re, plus ou moins
compl te, de la bronche;
- ou bourgeon endobronchique saignant au contact;
- compression extrins que;
- largissement d'un peron;
- infiltration de la muqueuse.
* Une fibroscopie normale n'limine pas le diagnostic, surtout quand la
tumeur est distale.
* La fibroscopie permet la ralisation de biopsies.
- Celles-ci doivent porter sur la lsion elle-m me, l'peron sus-jacent, la
car ne.
- Les prl vements seront analyss en anatomopathologie et en
immunohistochimie.
* La fibro-aspiration apr s brossage permet de raliser une tude cytologique.
* L'tude des expectorations les trois jours suivant la fibroscopie permet
galement parfois un diagnostic cytologique.
* Quand la fibroscopie est mise en chec, on peut raliser une fibroscopie avec
biopsies sous amplificateur de brillance.
Autres moyens en cas d'chec de la fibroscopie bronchique
En cas d'chec de la fibroscopie bronchique, on a recours :
* une ponction dirige l'aiguille, sous contrle scanographique;

* la thoracotomie exploratrice avec examen extemporan est parfois le seul


moyen pour faire la preuve histologique.
BILAN PRETHERAPEUTIQUE
Buts du bilan prthrapeutique
Le cancer bronchique petites cellules est, dans l'immense majorit des cas, une
contre-indication toute chirurgie vise curative.
Le bilan prthrapeutique aura donc pour buts:
* de dterminer s'il s'agit d'un cancer bronchique petites cellules localis
ou dissmin, car le pronostic et la prise en charge thrapeutique sont diffrents:
- on entend par cancer bronchique petites cellules localis: les tumeurs sans
mtastase extra-thoracique envahissant un hmithorax (T1 T4), le mdiastin (N0
N3) mais n'envahissant ni le poumon ni la pl vre controlatraux; un cancer
bronchique petites cellules localis peut tre inclus dans un seul champ
d'irradiation;
* rechercher des pathologies associes pouvant contre-indiquer l'usage de
certaines drogues cytotoxiques.
Moyens
Ce bilan comportera donc les lments suivants.
Un examen clinique complet
* Evaluation de l'tat gnral du patient.
* Recherche de signes d'extension loco-rgionale.
* Recherche de signes d'extension distance.
Bilan radiologique
* Une endoscopie bronchique avec biopsies.
* Une radiographie pulmonaire de face et de profil.
* Un examen tomodensitomtrique du thorax avec coupes sur les glandes
surrnales et le foie:
- prcise la taille de la tumeur, ses rapports avec les structures voisines;
- permet le bilan de l'extension mdiastinale (cur, vaisseaux, sophage,
trache), de la tumeur elle-m me, des adnopathies; de l'extension paritale:
recherche d'une lyse costale, des localisations secondaires au niveau surrnalien et
hpatique;
- un contact de la tumeur avec la pl vre n'est pas synonyme d'envahissement;
- un panchement pleural associ peut tre bnin (ractionnel);
- un paississement pleural peut tre cancreux.

* L'IRM est un bon examen d'appoint pour prciser l'extension paritale et/ou
mdiastinale de la tumeur. Elle compl te le scanner mais n'est pas demande en
premi re intention.
* Une chographie abdominale pour rechercher des mtastases hpatiques et
surrnaliennes, d'adnopathies.
* Un examen tomodensitomtrique de l'encphale pour la recherche de
mtastases crbrales sous forme de lsions prenant le produit de contraste, et
valuation de leur retentissement: d mes, effet de masse.
* Une scintigraphie osseuse:
- examen non spcifique;
- mtastases osseuses s'exprimant le plus souvent sous la forme d'une
hyperfixation; elles doivent tre confirmes par des clichs radiologiques
standards, voire m me une IRM.
Biopsie osto-mdullaire
* Biopsie mdullaire apr s contrle de l'hmostase.
* Elle fait partie intgrante du bilan d'extension car l'atteinte mdullaire est
frquente et a une valeur pjorative.
* Son caract re invasif conduit le plus souvent ne la pratiquer qu'en
l'absence d'autres mtastases.
Autres examens
* Etat cardio-vasculaire: ECG, voire chographie cardiaque.
* Glycmie et si anomalie: hyperglycmie provoque par voie orale.
* Fonction rnale: ionogramme sanguin, urinaire, clairance de la cratinine.
* Biologie standard:
- NFS, plaquettes, TP, TCA;
- ionogramme sanguin, urinaire;
- gammaGT, SGOT, SGPT, bilirubine libre et conjugue;
- phosphatases alcalines, LDH.

[J15]Facteurs pronostiques, volution


MEDIANE DE SURVIE
La mdiane de survie des patients non traits est de 4 6 semaines.
L'introduction de la chimiothrapie dans les annes 1970 a modifi ces chiffres
avec une mdiane de survie de 9 mois pour les stades dissmins, de 16 18 mois
pour les stades localiss.
Les cas de survie long terme (plus de 3 ans pour les cancers bronchiques petites

cellules localises ou plus de 2 ans pour les cancers bronchiques petites cellules
diffuses) restent rares: 10,7% 5,9% suivant les tudes.
FACTEURS PRONOSTIQUES THERAPEUTIQUES
Les facteurs pronostiques prthrapeutiques retenus sont:
* le sexe: plus de rponses compl tes et partielles la chimiothrapie chez la
femme, pas de diffrence significative en termes de survie;
* l'ge: avis controvers, cependant, la mortalit lie au traitement est plus
leve chez les patients gs;
* l'tat gnral: il existe une relation linaire entre l'index de performance
status ou l'index de Karnofsky et la survie;
* l'extension initiale de la maladie:
- apr s les 6 premiers mois, c'est le facteur pronostique principal;
- la survie est lie la nature du site mtastatique, l'envahissement
hpatique est tr s pjoratif;
* la taille de la tumeur: les rares cas de cancer bronchique petites cellules qui
se prsentent sous forme d'un nodule isol ont un meilleur pronostic;
* les facteurs biologiques de mauvais pronostic sont:
- une natrmie basse;
- une albuminmie basse;
- un taux de LDH lev;
- un taux de phosphatases alcalines lev.

[J15]Traitement
DONNEES GENERALES
Le cancer bronchique petites cellules a un index mitotique tr s lev, d'o sa
sensibilit la chimiothrapie et la radiothrapie.
* Du fait de son important pouvoir mtastatique, la chimiothrapie reste la
base de son traitement. Plusieurs drogues ont montr leur efficacit en
monothrapie, mais la polychimiothrapie a prouv sa supriorit.
* Les formes localises des cancers bronchiques petites cellules bnficient
actuellement d'une association chimio-radiothrapie, la radiothrapie prvenant
la survenue d'une rcidive locale.
Traitements
Les traitements "standards" sont:
* CAV: cyclophosphamide, doxorubicine, vincristine;
* CAE: cyclophosphamide, doxorubicine, toposide;

* PE: cisplatine, toposide.


Effets secondaires
Les principaux effets secondaires sont:
* toxicit hmatologique: aplasie mdullaire, donc risque infectieux;
* nauses, vomissements, surtout avec le cisplatine, nettement diminus par
l'administration des antagonistes des rcepteurs 5-HT3 (ondanstron, granistron);
* toxicit rnale, auditive du cisplatine;
* alopcie: surtout avec cyclophosphamide et doxorubicine;
* toxicit cardiaque cumulative de la doxorubicine.
MODALITES DU TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE A
PETITES CELLULES DISSEMINE
En premi re ligne
En premi re ligne, cures de polychimiothrapie par l'un des protocoles standards;
* priodicit: toutes les 3 4 semaines;
* dure: en fonction de la rponse au traitement, value apr s deux trois
cures. En moyenne quatre six cures effectues.
Traitement des rcidives
* Rcidive prcoce: moins de 3 mois apr s l'arr t de la chimiothrapie,
reprise d'une polychimiothrapie comportant d'autres drogues afin d'viter les
rsistances croises.
* Rcidive plus tardive: il convient de reprendre la chimiothrapie initiale qui
peut tre active.
Place de l'irradiation crbrale prophylactique
* L'irradiation crbrale prophylactique est souvent pratique chez les patients
en rmission compl te.
* Elle reste tr s discute car si elle diminue le risque de survenue de
mtastases crbrales, pas d'amlioration en termes de survie et risque de
squelles neurologiques lourdes.
Cas des patients gs et/ou en mauvais tat gnral
* Le traitement reste licite.
* L'toposide par voie orale est un bon recours, associ parfois au carboplatine.
Place de la radiothrapie dans le cancer bronchique petites cellules dissmin
La radiothrapie thoracique peut avoir des indications vise palliative dans la

dyspne des syndromes caves, dans les douleurs des mtastases osseuses...
MODALITES DU TRAITEMENT DU CANCER BRONCHIQUE A
PETITES CELLULES LOCALISE
Par dfinition, le cancer bronchique petites cellules localises peut tre inclus
dans un seul champ d'irradiation.
L'analyse du Dr Pignon en 1992 a montr la supriorit en termes de survie de
l'association chimiothrapie (CT) et radiothrapie (RT) dans le traitement du
cancer bronchique petites cellules localis.
* La chimiothrapie lutte contre la tumeur primitive et d'ventuelles
micromtastases.
* La radiothrapie compl te la destruction du site tumoral et rduit le nombre
de rcidive locale.
* Les drogues utilises sont les m mes que dans le cancer bronchique petites
cellules dissmin, avec utilisation prfrentielle des associations comportant
cisplatine, toposide (radiosensibilisant).
* Dose de radiothrapie administre sur le lit tumoral et le mdiastin: 45
50Gy.
* Les modalits de cette association ne sont pas encore clairement dfinies.
Mais l'administration prcoce de la radiothrapie est un gage de meilleur
rsultat.
* Les associations radio et chimiothrapie peuvent tre concomitantes ou
alternes.
* Principaux effets secondaires: ceux de la chimiothrapie avec risque accru de
toxicit mdullaire, sophagite, mucite, poumon radique.
TRAITEMENT DES COMPLICATIONS LIEES A LA MALADIE
Syndrome cave suprieur
Le syndrome cave suprieur est une urgence thrapeutique car risque de
thrombose lev:
* corticodes forte dose;
* anticoagulation efficace;
* oxygnothrapie si dyspne (si rsistance: irradiation);
* tiologie: chimiothrapie (en vitant les hyperhydratations) et radiothrapie.
Syndrome de Schwartz-Bartter
* Restriction hydrique (moins de 500ml/j).
* Si rsistance: perfusion srum sal et diurtiques de l'anse.
* Pour les cas sv res: dmthylchlorttracycline (Ldermycine*, 3cp/j).

Syndrome confusionnel, syndrome mning


Syndrome confusionnel, syndrome mning lis la prsence de mtastases
crbrales:
* lutte contre d me crbral par administration de corticodes et mannitol
(surveillance de la glycmie);
* en cas de crises convulsives: mise en route d'un traitement par valproate de
sodium.
Douleurs
* Antalgiques simples jusqu'aux morphiniques.
* Irradiation si ncessaire.
COMPLICATIONS LIEES AU TRAITEMENT
* Prvention des nauses et vomissements par les antagonistes de rcepteur 5HT3 en cours de chimiothrapie.
* Protecteur de muqueuse sophagienne et gastrique et anti-H2.
* Aplasie fbrile: hospitalisation en secteur protg et antibiothrapie si point
d'appel infectieux.
* Lutte contre l'anxit engendre par la maladie et les traitements.

[J15]Conclusion
Le cancer bronchique petites cellules demeure une maladie au pronostic
effroyable. Seulement 20% de survie 3 ans pour les formes localises. Son
mauvais pronostic tient en son important pouvoir mtastatique et l'apparition
quasi-inluctable de chimiorsistance en cours de traitement.
L'amlioration de ce pronostic sera peut tre obtenu par:
- une meilleure prvention du tabagisme;
- l'efficacit de nouveaux antimitotiques;
- une meilleure comprhension des phnom nes de chimiorsistance;
- l'utilisation de facteurs de croissance hmatopotiques qui diminuent les
priodes d'aplasie et permettra peut- tre l'intensification des doses;
- l'utilisation des anticoagulants qui faciliterait la pntration des drogues dans
les cellules tumorales.
Le traitement du cancer bronchique petites cellules reste licite par l'amlioration
en termes de survie et surtout de qualit de survie qu'il apporte.

[J1]Cancers pidermodes et
adnocarcinomes bronchiques
- pidmiologie - anatomie pathologique - tiologie - diagnostic - volution - traitement
Pr E. LEMARIE, chef de service
service de pneumologie - CHU de Tours

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Epidmiologie et tiologie
* Le cancer bronchique est le cancer le plus frquent l'chelon mondial. Sa
distribution est ingalement rpartie dans le monde, avec une plus grande
frquence actuelle dans les pays industrialiss que dans les pays faible revenu.
- Le tabagisme est plus rcent dans les pays faible revenu o la frquence
du cancer bronchique crot rguli rement.
- A l'inverse, aux Etats-Unis, l'impact des campagnes antitabac commence
porter ses fruits: l'augmentation qui tait de 3% par an, stagne depuis ces 5
derni res annes.
* En France, on a comptabilis 18500 dc s masculins et 2800 dc s
fminins par cancer bronchique, en 1990. Son pronostic est redoutable: 10 15%
de survivants 5 ans, la plupart tant des malades oprs.
* C'est un cancer de l'ge adulte, avec un maximum de frquence entre 50 et
60 ans. Les patients de moins de 50 ans sont en nombre rguli rement croissant
du fait du tabagisme de plus en plus jeune, de m me que le nombre des cas
fminins augmente rguli rement.
* Le tabac est le facteur tiologique majeur. On estime qu'il faut avoir fum
20 paquets-anne pour tre directement expos. Le risque s'accrot avec la
prcocit de l'ge de dbut du tabagisme.
* Les autres facteurs tiologiques apparaissent comme secondaires par
rapport au tabac.
- Des substances inhales ont t rendues responsables: minerais radioactifs
(radon, uranium), arsenic, amiante, nickel, bryllium, chromes et chromates, fer
- Certains cancers bronchiques sont reconnus comme maladie professionnelle:

mineurs de fer, sujets exposs l'amiante, au chrome, l'arsenic, sujets manipulant


des produits radioactifs.
* A tabagisme gal, il existe des facteurs gntiques encore mal connus mais
qui sont rels, comme le montrent des familles particuli rement touches.
Plusieurs g nes sont impliqus: g nes myc dans les carcinomes petites cellules,
g nes ras dans les adnocarcinomes, g ne de la protine p53.

[J15]Anatomie pathologique
Carcinome pidermode
Le carcinome pidermode reprsente 40% de l'ensemble des cancers bronchiques.
- Il si ge plutt sur les grosses bronches et, de ce fait, en position centrale.
- Il est plus ou moins diffrenci et mature, parfois kratinisant.
- Les formes localises sont accessibles la chirurgie.
Adnocarcinome
L'adnocarcinome reprsente 20 30% des cas.
- Son si ge est plutt priphrique mais il peut siger sur les gros troncs.
- L'aspect est glandulaire avec des formations tubulaires, acineuses ou
papillaires. L'adnocarcinome bronchique pose surtout le probl me de sa nature
primitive ou secondaire. L'examen histologique ne permet pas de trancher. Seule,
l'absence de cancer primitif dtectable cliniquement et par les examens
complmentaires, permet d'liminer une mtastase d'un adnocarcinome
thyrodien, rnal, mammaire ou digestif.
- En l'absence de signe clinique, le bilan la recherche d'un cancer primitif est
rduit au minimum (chographie abdomino-pelvienne, mammographie) car il est
habituellement ngatif. Les formes localises primitives sont accessibles la
chirurgie.
Carcinomes bronchiolo-alvolaires
Les carcinomes bronchiolo-alvolaires constituent une entit part, voisine des
adnocarcinomes et classe dans ce groupe.
Ils sont soit localiss sous la forme d'une tumeur priphrique, soit diffus et
caractristiques par leur hyperscrtion bronchique.
Carcinomes non petites cellules
L'usage conduit regrouper les carcinomes pidermodes et les adnocarcinomes
sous le vocable de carcinomes non petites cellules. Ils ont un pronostic
grossi rement commun et les m mes possibilits thrapeutiques: chirurgie si

possible, faible sensibilit la chimiothrapie et la radiothrapie.


On les oppose aux carcinomes petites cellules exceptionnellement chirurgicaux,
mais chimiosensibles et radiosensibles, avec un pronostic assez sombre.
La survie des carcinomes non petites cellules non oprs est la m me quel que
soit le type histologique.
Les carcinomes pidermodes oprs ont tendance avoir un pronostic
lg rement meilleur que les adnocarcinomes.

[J15]Diagnostic
Forme de description: le cancer proximal des gros troncs.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
La dcouverte sur un clich systmatique est rare. Il existe presque toujours des
signes thoraciques ou extra-thoraciques.
Symptmes thoraciques
Les symptmes thoraciques sont varis et quelle que soit leur association, ils
doivent donner l'alerte chez un fumeur de plus de 40 ans:
- hmoptysie, quelle que soit son abondance;
- toux persistante, accentuation de la dyspne accompagne parfois d'un
wheezing localis;
- douleurs thoraciques qui tmoignent d'un contact avec la paroi (contact
pleural ou atteinte directe de la paroi);
- pisode infectieux bronchique ou pulmonaire non rsolutif dans les dlais
habituels sous traitement antibiotique;
- dysphonie par compression du nerf rcurrent gauche;
- dysphagie par compression sophagienne;
- syndrome cave suprieur: d me de la face et de la partie suprieure du
thorax, circulation veineuse collatrale haute. Il traduit une compression ou un
envahissement de la veine cave suprieure;
- paralysie phrnique;
- pleursie srofibrineuse ou purulente dont le bilan comporte toujours une
fibroscopie bronchique.
Symptmes extra-thoraciques
* Altration de l'tat gnral.
* Signes en rapport avec une mtastase crbrale, osseuse, hpatique ou
ganglionnaire.
* Syndrome paranoplasique: manifestations endocriniennes

(hypercorticisme, syndrome de Schwartz-Bartter par scrtion inapproprie


d'ADH, gyncomastie), vasculaires (phlbites rcidivantes), osseuses
(hippocratisme digital, ostopathie hypertrophiante pneumique), neuro-musculaires
(myopathie, neuropathie priphrique).
DIAGNOSTIC
Examen clinique
L'examen clinique est peu contributif.
* L'interrogatoire prcise les facteurs de risque, la profession, les
antcdents broncho-pulmonaires.
* L'tat gnral est souvent bon. L'amaigrissement, chiffr en pourcentage
du poids habituel, traduit souvent l'existence de mtastases hpatiques.
* L'examen thoracique recherche:
- des signes d'hypoventilation dans un lobe ou un poumon en rapport avec une
atlectasie;
- un wheezing localis non modifi par la toux en rapport avec une
obstruction bronchique partielle;
- un syndrome pleural;
- un syndrome mdiastinal.
* L'examen extra-thoracique recherche des signes d'extension:
- palper des aires ganglionnaires en particulier sus-claviculaires;
- palpation du foie;
- recherche de douleurs osseuses la pression des os;
- examen neurologique.
Examen biologiques
Les examens biologiques sont galement peu contributifs.
* La NFS est habituellement normale. Il y a peu ou pas de signes biologiques
d'inflammation.
* Les marqueurs tumoraux manquent de sensibilit et de spcificit: l'ACE
(antig ne carcino-embryonnaire), le CA 19-9, le CA 15-3 et le CYPHRA 21-1
sont levs dans 20 30% des carcinomes non petites cellules.
Examen radiologique
L'examen radiologique est une tape diagnostique importante.
Radiographies raliser
L'examen radiologique doit comporter:
- une radiographie pulmonaire de face et de profil;

- un examen tomodensitomtrique (TDM) thoracique prolong par des coupes


hauteur des surrnales (recherche systmatique de mtastases surnaliennes
volontiers latentes);
- et un scanner crbral, du fait de la frquence des mtastases crbrales
volontiers asymptomatiques.
Anomalies thoraciques
* Opacit hilaire de taille variable, dense et homog ne, limite interne
confondue avec le mdiastin, limite externe nette ou floue avec prolongements
"en pattes de crabe" au sein du parenchyme pulmonaire. Cette opacit correspond
la tumeur elle-m me, associe des adnopathies.
* Opacit systmatise lie une atlectasie. L'opacit est dense,
homog ne, limites nettes, triangulaire base externe. Ses limites sont convexes
vers l'atlectasie. Il s'y associe une attraction du mdiastin, un pincement
intercostal, une ascension diaphragmatique. Cette atlectasie peut toucher un lobe
ou tout un poumon.
* Opacit parenchymateuse inhomog ne, non systmatise. Image hydroarique d'abc s du poumon.
* Epanchement pleural d'abondance variable.
* Hyperclart pulmonaire appele "emphys me obstructif". Cet aspect
exceptionnel est li un phnom ne de clapet sur une grosse bronche: l'air
pn tre dans le poumon l'inspiration alors qu' l'expiration, la vidange arique se
fait mal.
* Clich pulmonaire normal: rare mais possible en cas de tumeur strictement
intrabronchique, sans trouble de ventilation associ ni adnopathie mdiastinale.
Recherche d'une atteinte ganglionnaire
La radiographie pulmonaire et surtout l'examen TDM thoracique doivent prciser
l'existence d'adnopathies soit hilaires (territoire correspondant la tumeur), soit
au-del dans le mdiastin, du m me ct que la tumeur ou de fa on bilatrale
(ganglions de la fen tre aortico-pulmonaire, de la loge de Barty, souscarnaires).
- Les ganglions sont considrs comme suspects d'envahissement tumoral
quand leur diam tre dpasse 10 15mm.
- En dessous de 10mm, ils sont considrs comme non suspects mais peuvent
tre envahis.
- Cette atteinte ganglionnaire a une grande importance pour le pronostic et la
stratgie thrapeutique.
FIBROSCOPIE BRONCHIQUE

La fibroscopie bronchique permet de visualiser la tumeur, prciser son si ge et


son extension et faire des prl vements biopsiques.
Aspects classiques
Trois aspects sont classiques: bourgeons, vgtations et stnose extrins que par
compression de la bronche ou intrins que par la tumeur elle-m me.
Le si ge et l'extension doivent tre dfinis avec prcision en vue d'un ventuel
acte chirurgical: envahissement des perons lobaires, de la car ne, voire atteinte
bilatrale.
Prl vements
* Les biopsies bronchiques prcisent le type histologique de la tumeur.
* Des prises biopsiques sont faites sur l'peron en amont, la car ne, voire sur
des perons du ct oppos.
* Un examen cytologique est ralis sur un brossage en territoire tumoral et
sur des aspirations. Cette analyse cytologique est importante quand la tumeur n'est
pas visible ou inaccessible en fibroscopie.
* Si les prl vements sont ngatifs, il faut les renouveler au cours d'une
seconde fibroscopie ou avoir recours soit une mdiastinoscopie s'il existe des
ganglions mdiastinaux de taille suspecte, soit la thoracotomie exploratrice,
notamment dans le cas d'une tumeur priphrique. Dans ce dernier cas, on peut
galement raliser une ponction transparitale vise cytologique.
BILAN D'EXTENSION
Le bilan prthrapeutique comporte trois volets: loco-rgional, gnral et
fonctionnel.
Bilan locorgional
Le bilan loco-rgional apprcie l'tendue de la tumeur et son si ge:
- fibroscopie bronchique;
- recherche d'adnopathies mdiastinales par l'examen TDM voire la
mdiastinoscopie. L'existence d'une adnopathie sus-claviculaire signe un
envahissement au-dessus de toute possibilit chirurgicale;
- gros vaisseaux mdiastinaux (syndrome cave suprieur): examen TDM,
parfois angiographie pour opacifier la veine cave suprieure;
- cur et pricarde: ECG; chographie cardiaque si suspicion d'panchement
pricardique;
- nerf phrnique: dynamique diaphragmatique en radioscopie surtout si
lvation d'une coupole;
- rcurrent gauche (dysphonie): examen ORL;

- l'examen ORL est systmatique quel que soit le si ge de la tumeur du fait de


la frquence des doubles localisations tumorales ORL et bronchiques;
- sophage: une fibroscopie so-gastrique est ncessaire en cas de dysphagie ou
lorsque la tumeur est soup onne d'atteindre l'sophage sur les coupes TDM;
- pl vre: les ponctions et biopsies pleurales sont systmatiques en cas de
pleursie. Il faut prciser s'il s'agit d'une panchement mtastatique par
envahissement pleural ou une pleursie inflammatoire au contact d'un parenchyme
avec atlectasie ou infect;
- paroi: rechercher une douleur thoracique, des images de lyse sur les clichs
costaux ou en TDM, des hyperfixations la scintigraphie osseuse.
Bilan gnral
* Mtastases: la premi re tape est clinique en se concentrant sur les organes
les plus frquemment atteints que sont le foie, les os, le cerveau, les ganglions. On
pratique systmatiquement une chographie ou un examen TDM hpatique, des
coupes TDM au niveau des surrnales, un examen TDM crbral. La scintigraphie
osseuse est faite seulement en cas de suspicion de mtastases osseuses (douleurs).
* Etat gnral: perte de poids chiffre en pourcentage du poids habituel; tat
cardio-vasculaire, rnal, hpatique.
* Syndrome infectieux.
Bilan fonctionnel
La dcision d'oprabilit dpend de ce bilan fonctionnel.
* Ce patient tabagique est souvent bronchopathe chronique. Il faut pratiquer
une spiromtrie et une mesure des gaz du sang.
* En cas de dficit respiratoire majeur et qui fait craindre des complications
postopratoires, on a recours la scintigraphie de ventilation et de perfusion
pour apprcier la fonction spare des deux poumons.
* Pour tre l'abri des complications postopratoires immdiates, on estime
qu'il est ncessaire que le VEMS prvisible du poumon restant apr s
pneumonectomie soit au minimum de 1 litre.
Stadification TNM et pronostic
Au terme du bilan, il est possible d'tablir un TNM clinique et dterminer un
premier pronostic. Le TNM clinique sera modifi en pTNM apr s chirurgie.
Les tumeurs de stades IA, IB, IIA, IIB et IIIA sont oprables. Les tumeurs de
stades IIIB comportent un envahissement local trop important pour tre opres.
Premi re situation: le patient est oprable et la tumeur rscable
Le patient est oprable et la tumeur rscable dans sa totalit.

* Il s'agit d'un carcinome non petites cellules localis chez un patient ayant
une fonction respiratoire autorisant l'intervention.
- Les gurisons de carcinomes non petites cellules non oprs restent
marginales (2 3%).
- En postopratoire, le pronostic est rvalu apr s analyse
anatomopathologique de la pi ce opratoire (pTNM). Il est fonction du stade.
* Les tumeurs rsques se situent dans les stades IA, IB, IIA, IIB et IIIA. Ce
qui les diffrencie du point de vue pronostique, c'est essentiellement
l'envahissement ganglionnaire N1, N2 ou N3.
- Les stades IIIB ne sont pas rsqus sauf si la tumeur et les ganglions ont
bien rpondu une chimiothrapie propratoire.
- Les stades IV ne justifient pas un acte chirurgical sauf dans de rares cas tels
que l'existence concomitante d'une mtastase crbrale unique.
Deuxi me situation: la tumeur n'est pas rscable
L'importance de l'envahissement local (stade IIIB) ou l'existence de mtastases
(stade IV) contre-indiquent l'intervention.
La mdiane de survie est de 8 12 mois quelles que soient les modalits
thrapeutiques. Les priode de survie plus longues sont le fait des patients bons
rpondeurs la chimiothrapie et la radiothrapie.
Formes particuli res
Cancer priphrique
L'absence de symptomatologie bruyante d'un cancer priphrique conduit un
diagnostic fortuit ou un stade tardif, avec atteinte paritale.
* Leur inaccessibilit en fibroscopie bronchique entrane des difficults de
diagnostic anatomopathologique. La ponction transparitale, quand elle est
techniquement ralisable, rend de grands services.
* Typiquement, il s'agit d'une image ronde, priphrique que rien ne
diffrencie d'une tumeur bnigne ou d'une mtastase pulmonaire unique.
* Le bilan va comporter: fibroscopie bronchique (souvent ngative), examen
TDM thoracique la recherche d'autres images (lcher de ballon signant leur
nature mtastatique), recherche de BK (ventuel tuberculome), ponction
transparitale vise cytologique.
Cancer de l'apex
Les sommets des poumons se trouvent dans un espace troit. L'envahissement des
structures paritales et mdiastinales est rapide.
Il n'est pas rare de dcouvrir ces cancers au stade de syndrome de Pancoast-

Tobias qui associe:


- des douleurs radiculaires C8-D1;
- un syndrome de Claude-Bernard-Horner par atteinte du sympathique (myosis,
ptosis, nophtalmie);
- et une masse dense de l'apex avec ou sans ostolyse des arcs postrieurs des
premi re et ventuellement deuxi me ctes.
Cancer de la trache
Le cancer de la trache est domin par la dyspne.
Le wheezing, accentu l'effort, voque une crise d'asthme.
La spiromtrie corrige le diagnostic.
Cette dyspne donne l'alerte si elle s'associe une hmoptysie.
La tumeur peut tre strictement intratrachale et peu visible sur le clich standard.

[J15]Traitement
METHODES
Chirurgie
Lobectomie ou pneumonectomie avec curage ganglionnaire mdiastinal afin de
prciser l'envahissement ganglionnaire. La voie d'abord est postrolatrale.
La pneumonectomie peut tre largie au pricarde, voire la veine cave
suprieure avec remplacement prothtique.
La mortalit pri-opratoire est faible (1 2%) grce une bonne valuation de
l'tat gnral et fonctionnel.
Les complications postopratoires immdiates sont surtout infectieuses.
Les thoracotomies exploratrices ne dpassent pas 5% du fait de la bonne prcision
du bilan d'extension.
Chimiothrapie
La chimiothrapie repose sur des mdicaments efficaces en monothrapie et
susceptibles d'agir en synergie.
Dans les carcinomes non petites cellules, les taux de rponse partielle sont de
l'ordre de 30% avec les meilleures associations et la survie ne dpasse pas 40
semaines en moyenne dans les formes mtastatiques.
Radiothrapie
* La radiothrapie fait appel aux rayonnements de haute nergie des doses de
45 60 grays sur le mdiastin et la tumeur.

- L'administration se fait en 20 30 sances sur une dure de 5 6 semaines.


- Les complications sont infectieuses et type d'sophagite durant l'irradiation.
- Il peut galement survenir une pneumonie radique dans le champ
d'irradiation, laissant des squelles type de fibrose.
* La curiethrapie endobronchique est une nouvelle technique qui vise
dtruire des tumeurs strictement endobronchiques au moyen d'aiguilles d'iridium
places au contact de la tumeur sous fibroscopie bronchique. C'est une technique
efficace en cas de rcidive locale limite avec ou sans irradiation externe
pralable.
Traitements symptomatiques
* Les traitements symptomatiques tiennent une grande place dans la prise en
charge de ces patients: antalgiques, antibiotiques, corticodes forte dose,
oxygnothrapie. Les drivs morphiniques sont utiliss largement en cas de
douleur sans qu'ils entranent de dpression respiratoire.
* Les dsobstructions bronchiques par cryothrapie (conglation de la
tumeur), thermocoagulation ou laser, sont des thrapeutiques endobronchiques
efficaces dans les tumeurs trachales et des bronches principales et en cas
d'hmoptysie massive.
INDICATIONS
Chirurgie
* La chirurgie ne se con oit que si la rsection de la tumeur peut tre
compl te, chez un patient en relatif bon tat gnral, aux performances
fonctionnelles respiratoires autorisant a priori une pneumonectomie.
* Les contre-indications locales sont: l'envahissement de la trache, l'extension
mdiastinale des organes vitaux (cur) ou des lments rendant la dissection
impossible (troncs des art res pulmonaires leur origine, gros vaisseaux du
mdiastin), extension pleurale. L'extension paritale n'est pas une contre-indication
si elle est tr s limite.
* Les atteintes ganglionnaires N2 et a fortiori N3 sont des contre-indications
relatives. La chirurgie peut se concevoir apr s chimiothrapie premi re (noadjuvante). Celle-ci a pour but de diminuer le volume tumoral et apprcier sa
chimiosensibilit. La dmarche est la m me pour certaines tumeurs T3 voire T4
pour lesquelles on esp re que la chimiothrapie no-adjuvante les rendra
rscables.
Chimiothrapie
La chimiothrapie se justifie:

* dans les cancers mtastatiques (stades IV) seulement s'ils ont un tat
gnral correct. L'avantage de la chimiothrapie a t dmontr au cours de 8
essais randomiss comparant chimiothrapie et traitement palliatif seul. L'avantage
se chiffre en semaines. C'est pourquoi, ces patients ne doivent tre traits que dans
le cadre de protocoles contrls;
* en postopratoire, gnralement associe la radiothrapie en cas
d'envahissement ganglionnaire N2 ou N3. Ces traitements adjuvants ne sont pas
encore codifis. Leur intr t n'est pas dmontr. La seule certitude est qu'ils ne se
justifient pas en cas de cancers stade I et II avec ganglions non envahis.
* dans les stades IIIB inoprables, sous forme d'associations radiochimiothrapiques.
Radiothrapie
La radiothrapie est un traitement local dans:
* les stades I inoprables (20 30% de survivants 5 ans). Les rsultats sont
moins bons qu'apr s exr se, stade identique;
* dans les stades IIIB inoprables, sous forme d'associations radiochimiothrapiques;
* en postopratoire: chimiothrapie et/ou une radiothrapie adjuvantes.
* titre palliatif, pour diminuer les symptmes, en cas de mtastases osseuses
tr s douloureuses et de mtastases crbrales.

[J1]Dyspne aigu
- orientation diagnostique
Dr B. HERER, attach
service de pneumologie du Pr Housset - centre hospitalier intercommunal de Crteil
chef de service - dpartement de pneumologie, centre mdical de Forcilles - Frolles-Attilly

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


La dyspne est un symptme tr s frquent, souvent inquitant, qui peut se
dfinir comme la perception anormale d'une g ne la respiration.
La notion de dyspne, "g ne perceptible la respiration", doit, en fait, tre
tendue la notion de "perturbation de la ventilation normale", et permet de
distinguer:
- la dyspne proprement dite avec g ne consciente de la respiration;
- la dyspne "sine materia", sans g ne consciente la respiration.
* La dyspne avec g ne consciente de la respiration est souvent due un
transport insuffisant en oxyg ne (O2) du fait d'une:
- insuffisance respiratoire;
- insuffisance cardiaque;
- anmie.
* La dyspne "sine materia" se caractrise par un transport normal en O2.
On la rencontre:
- dans les acidoses mtaboliques;
- dans certaines affections neurologiques, crbrales ou atteignant les centres
respiratoires, l'effecteur neuro-musculaire.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic positif
Le diagnostic positif de dyspne repose en gnral sur des lments simples.
INTERROGATOIRE

Parfois difficile en priode aigu, l'interrogatoire prcise les caractristiques de la


dyspne.
Circonstances d'apparition
Il faut tout d'abord prciser les circonstances d'apparition car c'est essentiel dans
l'orientation du diagnostic.
* La survenue de la dyspne peut tre:
- aigu: brutale, dans un contexte d'urgence;
- paroxystique: caractristique par son mcanisme de survenue et ses
tiologies;
- chronique: de dbut progressif et d'volution prolonge; son contexte,
moins inquitant, ne doit cependant pas rendre l'interrogatoire et l'examen moins
complets.
* L'analyse des conditions d'apparition de la dyspne fait distinguer:
- la dyspne d'effort: on fera prciser sa rapidit de survenue (nombre
d'tages, longueur du parcours, g ne aux actes de la vie courante);
- l'orthopne, caractristique d'une stase vasculaire pulmonaire due
l'augmentation du volume sanguin pulmonaire en position couche, qui est calme
par la position assise: chiffrer le nombre d'oreillers soulageant la dyspne, elle peut
survenir au primo-dcubitus ou rveiller le patient;
- on prcisera pour la dyspne paroxystique l'horaire et la frquence de
survenue, l'intensit des crises;
* enfin, on dterminera systmatiquement:
- l'existence d'un facteur dclenchant;
- un facteur climatique ventuel;
- l'horaire de survenue.
Caractristiques de la dyspne
Les lments suivants devront toujours tre prciss.
* Frquence respiratoire:
- tachypne: au-del de 20 cycles par minute;
- bradypne: au-dessus de 10 cycles par minute.
* Temps:
- inspiratoire: caractristique des dyspnes d'origine laryngo-trachale;
- expiratoire: caractristique d'une obstruction bronchique.
* Intensit de la ventilation:
- polypne: dyspne superficielle ne mobilisant souvent que l'espace mort
physiologique;
- hypopne ou hyperpne;
- l'intensit de la dyspne peut tre value par l'utilisation d'chelles

analogiques de la dyspne.
* Priodicit:
- rythme rgulier ou entrecoup de pauses respiratoires;
- la dyspne de Kussmaul est une hyperpne caractrise par: son rythme
rgulier, plus ou moins rapide, l'absence apparente d'effort ventilatoire, une
frquence respiratoire normale ou augmente;
- la dyspne de Cheyne-Stokes est l'alternance de priodes d'hypo- puis
d'hyperpnes, spares d'une phase d'apne durant 15 60 secondes. Elle se voit
dans certaines lsions neurologiques, certaines intoxications (morphine), dans
l'insuffisance rnale sv re.
Existence de signes associs
- Sifflements expiratoires.
- Inspiration bruyante: cornage, stridor.
- Wheezing.
- Autres signes fonctionnels respiratoires ou cardiaques (hippocratisme digital,
hypertension artrielle, en faveur d'une hypercapnie).
EXAMEN PHYSIQUE
L'examen physique doit tre rapide et complet.
Signes de gravit
Il faut rechercher des signes de gravit d'emble car ils doivent tre traits
rapidement:
- tat de choc;
- puisement respiratoire;
- coma.
Appareil respiratoire
Inspection
L'inspection recherche:
* cyanose, pleur, sueurs;
* mise en jeu des muscles respiratoires accessoires:
- tirage sus-sternal ou sus-claviculaire;
- creusement intercostal;
- battements des ailes du nez;
* au maximum: respiration abdominale paradoxale avec creusement inspiratoire
de l'abdomen, traduisant l'puisement du diaphragme.

Palpation et percussion
Palpation et percussion vont rechercher des signes en faveur d'une pathologie
pulmonaire ou pleurale:
- pneumonie;
- pleursie.
Ausculation pulmonaire
L'auscultation pulmonaire peut retrouver:
* des signes d'obstruction des voies respiratoires:
- cornage inspiratoire;
- rles sibilants expiratoires;
* des rles crpitants ou sous-crpitants, ou des rles d'origine bronchique
(ronchus).
Mesure du dbit expiratoire de pointe
La mesure du dbit expiratoire de pointe (DEP) doit tre systmatique, afin
d'valuer la svrit de la dyspne.
Une valeur du dbit expiratoire de pointe infrieure 30% de la valeur thorique,
tmoigne de la gravit de l'affection.
Examen cardiaque
L'examen cardiaque est aussi indispensable et recherche essentiellement des signes
d'insuffisance cardiaque:
- signes gauches: bruit de galop, rles crpitants;
- insuffisance cardiaque globale o l'on retrouve alors en plus un d me des
membres infrieurs, une turgescence jugulaire, un reflux hpato-jugulaire.
L'examen clinique sera complet
L'examen clinique sera d'autant plus complet que le bilan cardio-respiratoire
apparat normal:
- recherche de signes de dshydratation, d'hmorragie extriorise;
- palpation thyrodienne (goitre compressif);
- examen neurologique recherchant des signes en faveur d'un accident
vasculaire crbral, un syndrome mning, une fatigabilit musculaire anormale;
- part, la recherche de signes d'encphalopathie respiratoire, indispensable.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Au terme de cet examen, certains examens complmentaires doivent tre
systmatiquement effectus:
- radiographie de thorax;

- tude des gaz du sang l'air;


- lectrocardiogramme.
Le plus souvent une orientation diagnostique est alors possible. Suivant l'apparition
aigu ou brutale de la dyspne, seront tudies schmatiquement les tiologies
des dyspnes de l'adulte.

[J15]Dyspne aigu
Il existe des signes d'insuffisance respiratoire aigu, plus ou moins associs, plus
ou moins intenses:
* signes respiratoires:
- polypne avec mise en jeu des muscles respiratoires accessoires, parfois
remplace par une bradypne, voire un arr t respiratoire;
- signes de fatigue diaphragmatique;
- cyanose pouvant s'associer des signes d'hypercapnie;
* signes neurologiques: encphalopathie respiratoire;
* signes circulatoires, pouvant aller jusqu'au collapsus cardio-vasculaire.
L'examen clinique, aid d'examens complmentaires simples, permet l'orientation
diagnostique.
ATTEINTE DU PARENCHYME PULMONAIRE
Dyspne secondaire une atteinte cardiaque
Physiopathologie
La dyspne d'origine cardiaque est secondaire une diminution du dbit
cardiaque, responsable d'une baisse de l'apport d'O2 aux tissus, et d'une
polypne compensatoire.
Lorsque la pression capillaire pulmonaire (PCP) dpasse un certain seuil, la
congestion pulmonaire traduisant l'augmentation de l'eau intrapulmonaire aggrave
la dyspne.
Causes
Les causes sont donc domines par:
- la dfaillance ventriculaire gauche, quel qu'en soit le mcanisme;
- les obstacles au retour veineux pulmonaire essentiellement au niveau
mitral.
Les diffrentes aspects
La dyspne d'origine cardiaque peut rev tir plusieurs aspects:

* dyspne d'effort: polypne superficielle typiquement isole; on chiffrera


l'importance de l'effort qui la provoque;
* dyspne de dcubitus, caractristique par l'existence d'une orthopne: le
malade ne supporte pas la position couche et doit dormir avec plusieurs oreillers
(les dnombrer);
* dyspne paroxystique, le type le plus frquent en est l'd me aigu du
poumon (OAP):
En faveur du diagnostic
- Rveil du malade par une oppression thoracique, un grsillement laryng.
- Polypne intense.
- Rapidement expectoration par le malade assis au bord de son lit d'une mousse
typiquement saumone, riche en albumine.
- A l'auscultation: "mare montante" de rles crpitants.
- Le tableau peut tre plus attnu et se rduire un grsillement laryng, une
toux quinteuse, une expectoration blanchtre, avec quelques rles crpitants
("subd me" pulmonaire).
- La gazomtrie artrielle montre un effet shunt.
- La radiographie de thorax objective des opacits alvolaires typiquement en
ailes de papillon dans la grande crise d'OAP ou d'd me interstitiel dans l'd me
pulmonaire attnu.
Conduite tenir
- L'pisode aigu est trait par tonicardiaques, vasodilatateurs, diurtiques,
oxygnothrapie voire ventilation artificielle (puisement respiratoire).
- Le traitement de la cause de la dcompensation s'impose rapidement.
Asthme cardiaque
* l'asthme cardiaque ralise un tableau particulier; il est secondaire la
prdominance de l'd me dans les parois bronchiolaires et provoque une dyspne
expiratoire avec rles sibilants l'auscultation.
* La conduite tenir est identique l'OAP.
* En l'absence de cause connue de dcompensation cardiaque, s'orienter en
priorit vers: un infarctus myocardique indolore, un myxome de l'oreillette gauche,
un rtrcissement mitral.
A part
Les dyspnes aigus se situent part, quand elles concomitantes :
- une pricardite;
- un trouble du rythme paroxystique.

Dyspne secondaire un d me lsionnel


L'd me lsionnel ralise un tableau en r gle sv re, li une atteinte de la
membrane alvolo-capillaire. La pression capillaire pulmonaire est normale.
Les dyspnes secondaires un d me lsionnel ont pour causes:
- infection (septicmie bacille Gram ngatif, grippe);
- toxiques;
- embolie graisseuse;
- affections neurologiques sv res.
Dyspne secondaire une infection parenchymateuse
Il s'agit d'une pneumopathie fbrile, systmatise ou non.
En faveur du diagnostic
* Syndrome clinique de condensation pulmonaire, tableau infectieux.
* Foyer radiologique plus ou moins systmatis.
* Effet shunt aux gaz du sang.
Conduite tenir
* Traitement symptomatique: oxygnothrapie nasale fort dbit avec, au
moindre doute (puisement, fragilit du terrain notamment), recours la
ventilation artificielle.
* Traitement tiologique: des prl vements bactriologiques appropris
(prl vement fibroscopique protg, hmocultures) permettront d'orienter le
traitement antibiotique. Ncessit d'un diagnostic prcis chez l'alcoolique et le le
sujet immunodprim.
Pneumopathies d'inhalation
On en rapproche les pneumopathies d'inhalation o peuvent tre en jeu:
- un facteur lsionnel: syndrome de Mendelson par inhalation de liquide
gastrique; le contexte postanesthsique est vocateur;
- un facteur infectieux.
Dyspnes aigus par atteinte vasculaire pulmonaire
Les dyspnes aigus par atteinte vasculaire pulmonaire sont domines par
l'embolie pulmonaire.
En faveur du diagnostic
* Contexte vocateur:
- suites opratoires;

- accouchement;
- terrain expos (alitement, insuffisance cardiaque);
- existence d'une phlbite des membres infrieurs l'examen.
* Clinique:
- survenue brutale d'un point de ct thoracique, hmoptysie;
- au maximum tableau de cur pulmonaire aigu: tat de choc, insuffisance
cardiaque droite aigu, modifications de l'ECG.
* Radiographie de thorax:
- normale;
- ou montrant une ascension d'une coupole, un panchement pleural, voire un
infarctus pulmonaire.
* Modifications tr s inconstantes de l'ECG.
* Effet shunt la gazomtrie artrielle.
Conduite tenir
* Se donner les moyens de confirmer le diagnostic:
- dosage plasmatique des D-dim res;
- scintigraphie de perfusion (sujette des faux positifs) ou, mieux, de
ventilation-perfusion;
- phlbographie ou chographie-Doppler des membres infrieurs,
recherchant une thrombose rcente;
- ou angioscanographie spirale;
- et surtout angiographie pulmonaire.
* Traiter efficacement:
- oxygnothrapie et traitement anticoagulant (hparine puis antivitamines
K) doses efficaces;
- fibrinolytiques, voire recours la chirurgie.
OBSTACLE SUR LES VOIES AERIENNES
G ne l'inspiration
* En faveur du diagnostic de g ne l'inspiration:
- dyspne inspiratoire bruyante avec stridor au maximum (bruit inspiratoire
intense);
- tirage sus-sternal et sus-claviculaire;
* un bilan ORL urgent, complt au besoin d'une trachofibroscopie,
permettra de trancher.
* Il peut s'agir:
- d'un d me de la glotte d'origine allergique, notamment dans le cadre d'un
choc anaphylactique;

- d'une laryngite aigu;


- d'une tumeur laryngo-trachale: examen tomodensitomtrique et examen
ORL complet;
- d'une stnose post-trachotomie ou postintubation;
- d'une piglottite (Haemophilus influenzae), d'une inhalation de corps
tranger, d'une paralysie des dilatateurs de la glotte.
G ne l'expiration
Les dyspnes aigus par maladie obstructive des bronches se traduisent par une
g ne l'expiration.
Asthme
La cause la plus frquente est l'asthme:
* asthme paroxystique ou tat de mal asthmatique (voir "Asthme"):
- la mesure du dbit expiratoire de pointe est un lment essentiel de
l'attitude initiale;
- une valeur infrieure 30% de la valeur thorique signe immdiatement
la gravit de la dyspne;
* la gazomtrie artrielle est un lment essentiel de la conduite tenir:
- la crise d'asthme simple s'accompagne d'une hypoxmie avec hypocapnie
et son traitement repose initialement sur les b ta-mimtiques;
- le passage la normocapnie puis l'hypercapnie annonce la survenue d'un
tat de mal asthmatique, grande urgence mdicale dont le traitement associera
oxygnothrapie, corticodes, b ta-mimtiques (au mieux par nbulisation),
antibiothrapie, voire ventilation assiste.
Autres maladies obstructives des bronches
D'autres maladies obstructives des bronches sont parfois responsables de dyspne
aigu:
* ce sont essentiellement l'emphys me (centrolobulaire ou panlobulaire,
cicatriciel) et la bronchite chronique obstructive, dont le diagnostic est voqu par
le contexte clinique et radiographique, les explorations fonctionnelles respiratoires;
* la conduite tenir repose sur l'oxygnothrapie (nasale voire par ventilation
artificielle) et le traitement de la cause dclenchante la pousse dyspnique
(infection broncho-pulmonaire).
ATTEINTE DE LA PAROI THORACIQUE
Parmi les atteintes de la paroi thoracique responsables de dyspne, on trouve les
suivantes.

Atteinte osseuse
Le diagnostic radiologique en est facile:
- fracture de cte, volet costal;
- traumatisme thoracique: contexte vocateur.
Atteinte de la pl vre
Pneumothorax
* En faveur du diagnostic:
- point de ct spontan ou apr s un effort minime, typiquement chez
l'homme jeune, longiligne;
- la radiographie confirme le diagnostic.
* Suivant l'importance de l'panchement, l'attitude sera l'abstention,
l'exsufflation ou le drainage.
Pleursie
* Au maximum, pleursie rvle par une dyspne aigu lorsque
l'panchement est abondant.
ORIGINE EXTRA-THORACIQUE
Dyspne par insuffisance circulatoire aigu
* En faveur du diagnostic:
- existence d'une polypne superficielle dans un contexte particulier: anmie
aigu, dshydratation aigu, choc infectieux.
- Signes de collapsus cardio-vasculaire.
* La conduite tenir est centre sur le traitement tiologique.
Dyspnes "sine materia"
Acidose mtabolique
L'acidose mtabolique est toujours voquer en l'absence de cause cardiaque ou
respiratoire vidente.
* En faveur du diagnostic:
- existence d'une dyspne de Kussmaul;
- gaz du sang qui confirment l'acidose mtabolique, en r gle insuffisamment
compense par l'hyperventilation.
* Conduite tenir: enqu te tiologique et traitement adapt de l'acidose
mtabolique.

Affections neurologiques
* En faveur du diagnostic:
- limination d'une cause extra-neurologique la dyspne;
- le tableau est en effet variable: tachypne ou au contraire bradypne avec
pauses, dyspne de Cheyne-Stokes;
- la gazomtrie artrielle: au dbut est constate une hyperventilation
alvolaire (avec hypocapnie), puis si l'affection volue, s'installe une
hypoventilation alvolaire.
* Conduite tenir:
- enqu te tiologique: il peut s'agir d'accidents vasculaires crbraux
tendus, d'origine ischmique ou hmorragique, de mningites, d'encphalites;
- la ventilation artificielle est souvent indique pour lutter contre
l'hypoventilation et l'encombrement bronchique.
CAUSES MIXTES
L'intrication des mcanismes prcdents dans la survenue d'une dyspne est
possible.

[J15]Dyspne chronique
Le contexte permet, le plus souvent, une dmarche moins urgente.
Cependant, outre le fait que certaines dyspnes aigus, prsentes plus haut,
puissent voluer initialement de fa on subaigu ou chronique, l'volution plus ou
moins long terme peut se faire vers une insuffisance respiratoire tr s invalidante.
CAUSES CARDIO-RESPIRATOIRES
Les causes cardio-respiratoires de dyspne sont toujours au premier plan.
Dyspne chronique d'origine pulmonaire
Dyspne par atteinte obstructive des voies ariennes
* Obstacles sur les voies ariennes suprieures:
- une dyspne chronique de type inspiratoire peut rvler certaines tumeurs
ORL, voire certains corps trangers mconnus;
- des obstacles plus ou moins fixs, suivant que leur si ge est intrathoracique
ou extra-thoracique, peuvent tre responsables de dyspnes plus complexes dont
l'analyse reposera sur des explorations fonctionnelles adaptes: tumeurs trachales
ou mdiastinales notamment;
- l'examen ORL et endoscopique, l'tude tomodensitomtrique de la trache
et du mdiastin, voire la scintigraphie thyrodienne ou le scanner conduiront au

diagnostic.
* L'origine bronchique est tr s souvent implique dans la survenue d'une
dyspne:
- bronchite chronique obstructive, dilatation des bronches et emphys me
centrolobulaire, panlobulaire ou paracicatriciel. En faveur du diagnostic: le
contexte, la radiographie de thorax, les preuves fonctionnelles respiratoires
permettront le plus souvent de classer ces dyspnes. La conduite tenir sera
adapte l'tiologie retrouve;
- l'asthme dyspne continue: l'asthme peut, surtout chez le sujet g,
voluer vers une dyspne au long cours; le diagnostic peut en tre difficile.
Maladies restrictives du poumon
* Radiographies et preuves fonctionnelles respiratoires permettent d'orienter
le diagnostic et de rapporter la dyspne sa cause:
- cyphoscoliose;
- squelles pleurales (notamment tuberculeuses).
* La conduite tenir dpend de l'tat respiratoire, plusieurs causes (notamment
cardiaque) pouvant s'associer; souvent le traitement ne peut tre que
symptomatique.
Maladies de l'interstitium pulmonaire
Les tiologies des maladies de l'interstitium sont tr s nombreuses, mais un de
leurs signes principaux de rvlation est la survenue d'une dyspne chronique.
Un facteur prcis doit tre recherch, qui orientera la conduite diagnostique:
* outre la sarcodose, de nombreuses maladies de syst me peuvent tre
responsables d'une atteinte interstitielle pulmonaire prdominante: sclrodermie,
polyarthrite rhumatode, histiocytose X;
* pneumopathies "d'environnement":
- par arocontaminants (vapeurs toxiques);
- particules, notamment minrales (pneumoconioses);
- poussi res organiques;
- sensibilisation mdicamenteuse;
* lymphangite carcinomateuse
* on en rapproche les lsions pulmonaires postradiothrapiques.
* Par limination, on parle de fibrose interstitielle diffuse idiopathique.
Dyspne chronique par atteinte vasculaire pulmonaire
* Le cur pulmonaire chronique postembolique domine le cadre tiologique
de la dyspne chronique par atteinte vasculaire pulmonaire, succdant de
multiples embolies pulmonaires mconnues.

* Citons l'hypertension artrielle pulmonaire primitive.


Dyspne chronique d'origine cardiaque
La dyspne chronique d'origine cardiaque est frquente.
En faveur du diagnostic
* Existence d'une dyspne d'effort (surtout en l'absence de cause pulmonaire
retrouve), d'une orthopne.
* Association de signes d'insuffisance cardiaque gauche des signes droits,
ralisant un tableau d'insuffisance cardiaque globale.
* Cardiomgalie radiologique.
* Confirmation chographique d'un dysfonctionnement cardiaque.
Conduite tenir
* Prciser la cause de la cardiopathie:
- outre les cardiopathies gauches, quelles qu'en soient les causes
(hypertension artrielle, insuffisance coronarienne, valvulopathie aortique ou
mitrale) avec, parfois, une insuffisance cardiaque diastolique prdominante;
- le rtrcissement mitral peut tre longtemps mconnu;
- les cardiopathies congnitales ont souvent un contexte vocateur (ttralogie
de Fallot, persistance du canal artriel, communication interauriculaire);
- cardiomyopathies, obstructives ou non;
- amylose cardiaque, notamment chez le sujet g;
- certains panchements pricardiques chroniques peuvent tre rvls par
une dyspne chronique.
* Il faut ensuite rechercher une cause dclenchante ventuelle la dyspne:
notamment, un trouble du rythme, une embolie pulmonaire, une anmie, un cart
de rgime.
* Le traitement sera adapt chaque tiologie.
Origine extra-thoracique ou mixte
* L'anmie est une cause frquente de dyspne chronique, notamment chez le
sujet g.
- Le diagnostic est orient par la polypne superficielle associe une
pleur cutano-muqueuse.
- Il impose une enqu te tiologique et une thrapeutique adapte.
* L'acidose mtabolique entrane une hyperventilation compensatrice.
Dyspnes chroniques sine materia
Les dyspnes chroniques "sine materia" sont essentiellement d'origine

neurologique ou mtabolique.
On insiste surtout sur les troubles de la commande ventilatoire.
D'autres maladies neurologiques (atteinte crbrale ou des centres respiratoires,
d'origine dgnrative notamment) peuvent tre en cause de m me que certaines
endocrinopathies (myxd me).
Par limination, au terme d'une enqu te tiologique compl te pourraient tre
retenus les diagnostics d'hyperventilation ou de dyspne psychog ne.

[J1]Embolie pulmonaire
- tiologie - physiopathologie - diagnostic - volution - traitement
Dr F. PARENT, praticien hospitalier
service de pneumologie et ranimation respiratoire du Pr Duroux - hpital Antoine-Bcl re - Clamart

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITION ET FREQUENCE
* L'embolie pulmonaire est due l'obstruction d'une ou plusieurs art res
pulmonaires par un embole.
- Cet embole est, dans la grande majorit des cas, un thrombus
fibrinocruorique issu de la circulation veineuse ou du cur droit (embolie
pulmonaire cruorique).
- Rarement il s'agit d'un embole tumoral, septique ou graisseux (embolie
pulmonaire non cruorique).
* En gnral, quand on parle d'embolie pulmonaire, on sous-entend "embolie
pulmonaire cruorique".
* L'embolie pulmonaire est frquente, responsable de 10000 dc s par an en
France; son diagnostic doit toujours tre confirm par des examens paracliniques;
son traitement est le plus souvent simple et efficace.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Physiopathologie et tiologies
PHYSIOPATHOLOGIE
L'embolie pulmonaire est la complication d'une thrombose veineuse; ce sont les
deux ples d'une m me atteinte: on parle de maladie thrombo-embolique
veineuse.

Formation de la thrombose veineuse


Trois facteurs interviennent dans la gen se des thromboses veineuses profondes
(triade de Virchow):
- stase veineuse (anesthsie, immobilisation);
- lsions vasculaires (traumatisme, chirurgie);
- hypercoagulabilit: cancer, hypercoagulabilit biologique.
Migration du thrombus dans les art res pulmonaires provoquant l'embolie
pulmonaire
L'embolie pulmonaire est le plus souvent le rsultat de la migration de thrombus
partir d'une thrombose veineuse profonde.
Retentissement hmodynamique
La gravit de l'embolie pulmonaire est due son retentissement hmodynamique.
* L'obstruction des branches artrielles pulmonaires entrane une augmentation
de la post-charge du ventricule droit avec augmentation de la pression artrielle
pulmonaire puis chute du dbit cardiaque.
* Ces modifications hmodynamiques n'apparaissent que pour une obstruction
d'au moins 50% du lit artriel pulmonaire chez un patient sans antcdent
cardio-respiratoire.
- L'aggravation hmodynamique est en gnral brutale, lors d'une majoration
peu importante de l'obstruction.
- D'o l'importance de savoir reconnatre cliniquement "les petits signes"
faisant suspecter une embolie pulmonaire importante.
* Par contre, ces modifications peuvent tre beaucoup plus prcoces chez un
patient ayant des antcdents cardio-respiratoires, une embolie pulmonaire de
faible importance pouvant dcompenser gravement un patient ayant une
insuffisance cardiaque ou respiratoire.
Retentissement respiratoire
Le retentissement respiratoire de l'embolie pulmonaire est complexe:
* effet "espace mort thorique": zones ventiles et non perfuses;
* en fait essentiellement effet "shunt": zones perfuses non ventiles,
"expliqu" par une pneumoconstriction des zones embolises.
ETIOLOGIES
Ce sont les tiologies des thromboses veineuses profondes.
* Les facteurs de risque chirurgicaux sont bien connus: pltre, chirurgie
orthopdique, pelvienne et cancrologique sont au premier plan.
* Les facteurs de risque mdicaux sont moins bien valus.

[J15]Diagnostic
SIGNES CLINIQUES
Les signes cliniques vont permettre de suspecter l'embolie pulmonaire.
Aucun de ces signes n'est spcifique.
* Les lments les plus vocateurs sont:
- une dyspne de survenue brutale, sans anomalies l'examen physique
pulmonaire (en dehors de la polypne);
- une douleur thoracique de type "pleural": brutale, basithoracique,
augmente l'inspiration profonde;
- l'existence d'une circonstance favorisante de maladie thrombo-embolique
veineuse (post-opratoire, pltre, anomalie de l'hmostase...);
- des signes cliniques de phlbite; mais leur absence n'limine en rien le
diagnostic.
* Le diagnostic doit toujours tre confirm par des examens
complmentaires.
* D'emble, en cas de suspicion d'embolie pulmonaire, il faut rechercher des
signes cliniques de gravit, tmoins d'une embolie pulmonaire grave ncessitant
une prise en charge urgente diagnostique et thrapeutique dans un service de
ranimation.
Il ne faut pas attendre un tat de choc cardiognique manifeste pour parler
d'embolie pulmonaire grave.
EXAMENS PARACLINIQUES SIMPLES
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax est ralise en position allonge, de face.
* Elle a un grand intr t pour le diagnostic diffrentiel: pneumopathie
infectieuse, pneumothorax, subd me pulmonaire...
* Elle est le plus souvent anormale (80% des cas), montrant de petits signes
vocateurs:
- ascension d'une coupole diaphragmatique;
- panchement pleural modr, type d'moussement d'un cul-de-sac
pleural;
- atlectasies en bande: opacits linaires sigeant aux bases;
- image d'infarctus pulmonaire: opacit triangulaire base pleurale, rtractile
ou non;
- plus rarement, image d'amputation d'une art re pulmonaire ou hyperclart

d'un poumon.
Electrocardiogramme
Souvent normal, l'lectrocardiogramme peut montrer des signes de cur
pulmonaire aigu, qui n'ont pas de spcificit mais sont des lments
vocateurs:
- bloc de branche droit;
- aspect S1Q3 sans Q2 ni QVF;
- anomalies de repolarisation dans le prcordium droit, voquant plutt une
embolie pulmonaire grave;
- dviation axiale droite;
- troubles du rythme supraventriculaire.
Gazomtrie artrielle
* Le plus souvent effet "shunt": hypoxie-hypocapnie-alcalose respiratoire
(mais aucune spcificit de ce rsultat).
* Des gaz du sang normaux n'liminent pas le diagnostic: dans 25% des cas
d'embolie pulmonaire confirme, la PaO2 est gale ou suprieure 80mmHg.
* L'hypercapnie est exceptionnelle:
- embolie pulmonaire sur poumon unique (anatomique ou fonctionnel);
- embolie pulmonaire chez un patient sous ventilation mcanique.
* L'acidose mtabolique est un lment d'extr me gravit.
* Au terme de ces premiers examens, le diagnostic est voqu et doit tre
confirm par des examens plus spcifiques.
Scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion
Technique
* Scintigraphie pulmonaire de perfusion:
- injection par voie veineuse priphrique de macro-agrgats d'albumine
marqus par le techntium99m. Ces particules se bloquent dans les capillaires
pulmonaires des zones normalement perfuses. La radioactivit pulmonaire est
recueillie par une gamma-camra dans les minutes suivant l'injection. Six
incidences doivent tre ralises: face antrieure, face postrieure, deux de profil,
deux obliques;
- absence de contre-indication et de prparation particuli re;
- absence d'effet secondaire.
* Scintigraphie pulmonaire de ventilation:
- ralise le plus souvent en France grce la nbulisation de
microcollodes marqus au techntium99m;

- elle doit tre ralise avant la scintigraphie de perfusion;


- elle n'a ni contre-indication ni effet secondaire, mais ncessite la
coopration et une ventilation suffisante du patient.
Crit res diagnostiques
* L'existence d'une embolie pulmonaire se traduit la scintigraphie de perfusion
par une lacune du territoire correspondant. Mais cet aspect n'est en aucun cas
spcifique de l'embolie pulmonaire, la scintigraphie ne montrant pas d'image
directe du thrombus mais des images indirectes non spcifiques.
* La spcificit est cependant amliore quand la lacune de perfusion est
associe une ventilation normale: aspect "mismatch".
* Il est admis que:
- une scintigraphie pulmonaire de perfusion normale (six incidences)
limine le diagnostic d'embolie pulmonaire;
- le diagnostic d'embolie pulmonaire est retenu quand il existe au moins deux
lacunes segmentaires de perfusion couples une ventilation normale dans ces
zones: aspect dit de "haute probabilit";
- les autres aspects (lacunes de perfusion concordant avec une lacune de
ventilation, lacune sous-segmentaire...) ne permettent pas de confirmer ou
d'infirmer le diagnostic d'embolie pulmonaire;
- certains auteurs ont propos de "remplacer" la scintigraphie de ventilation,
parfois difficile obtenir, par la radiographie de thorax: on consid re alors qu'une
scintigraphie de perfusion est de haute probabilit pour le diagnostic d'embolie
pulmonaire s'il existe au moins deux lacunes segmentaires de perfusion
associes une radiographie pulmonaire normale.
En rsum
La scintigraphie pulmonaire est tr s utile pour liminer le diagnostic d'embolie
pulmonaire quand elle est normale et pour poser le diagnostic en cas de
scintigraphie de haute probabilit (ce qui ne reprsente en fait que 30% des
patients environ).
Angiographie pulmonaire
L'angiographie pulmonaire est l'examen de rfrence qui permet la visualisation
directe du thrombus et donc la certitude diagnostique ainsi que la quantification
exacte de l'importance de l'embolie (par l'index de Miller).
Technique
* Injection de produit de contraste iod dans les art res pulmonaires droite et
gauche (angiographie slective) ou dans l'oreille droite (angiographie globale en

cas de suspicion d'embolie pulmonaire grave).


* Ralise le plus souvent en technique numrique plutt que
conventionnelle.
* Prcautions habituelles des examens iods.
* Mortalit infrieure 0,1%.
* Morbidit infrieure 1%.
Crit res diagnostiques
* Le signe direct de thrombus est la lacune endoluminale (ou "feeling
defect") ou l'arr t cupuliforme dans une art re de plus de 2mm de diam tre.
* La prsence de zones hypo- ou vasculaires n'est qu'un signe indirect sans
spcificit.
* Une angiographie normale limine le diagnostic d'embolie pulmonaire
sous rserve qu'elle soit de bonne qualit et comprenne deux incidences
orthogonales de chaque ct.
AUTRES EXAMENS
Explorations veineuses des membres infrieurs
L'cho-Doppler veineux (ou la phlbographie) des membres infrieurs permet de
retrouver l'origine du foyer embolique.
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, la dcouverte d'une thrombose veineuse
documente suffit pour poser le diagnostic d'embolie pulmonaire, mais une
chographie veineuse (ou une phlbographie) normale n'limine en aucun cas le
diagnostic d'embolie pulmonaire (40% des embolies pulmonaires confirmes sans
signe de phlbite ont une chographie veineuse ngative du fait de la moindre
sensibilit de l'chographie veineuse quand il n'y a pas de signes cliniques de
phlbite).
Echocardiographie
L'chocardiographie a un intr t dans les formes graves d'embolie.
* Elle permet d'apprcier le retentissement de l'embolie pulmonaire - dilatation
des cavits cardiaques droites (diam tre tldiastolique du ventricule droit
suprieur celui du ventricule gauche) - ventuellement associ une cintique
septale paradoxale.
* Ce n'est qu'exceptionnellement que le diagnostic positif peut tre fait
seulement par l'chocardiographie: patient sans antcdent cardio-respiratoire
prsentant un tableau clinique tr s vocateur en insuffisance circulatoire aigu.
Mais une chocardiographie normale n'limine pas le diagnostic d'embolie.

Angioscanner pulmonaire hlicodal


L'angioscanner hlicodal, grce une acquisition continue des images, permet de
visualiser les art res pulmonaires et des thrombi dans leur lumi re.
En cas de suspicion d'embolie pulmonaire, sa place exacte dans la stratgie
diagnostique reste dfinir: en effet, sa sensibilit et sa spcificit semblent
satisfaisantes quand on ne s'intresse qu'aux art res proximales jusqu'aux art res
segmentaires, mais sa sensibilit est actuellement insuffisante pour les art res
sous-segmentaires; de plus, la variabilit entre lecteurs n'est pas value.
La place de l'angioscanner doit tre value dans une dmarche diagnostique.
Cependant, actuellement, il est admis que:
- en cas d'embolie massive, l'angioscanner hlicodal est un examen de
premi re ligne;
- un angioscanner hlicodal, s'il visualise des thrombi intravasculaires au sein
des art res lobaires ou segmentaires, permet de poser le diagnostic d'embolie
pulmonaire;
- un angioscanner normal n'limine pas une embolie pulmonaire
(sensibilit insuffisante pour dtecter une embolie pulmonaire distale).
Dosage du taux plasmatique des D-dim res
Les D-dim res sont des produits spcifiques de la dgradation de la fibrine, dont
la prsence des taux levs signifie que de la fibrine a t produite, et est lyse.
* Seule la mthode de dosage par technique ELISA est suffisamment sensible
pour tre utilise en pratique clinique: un taux normal semble permettre d'liminer
une maladie thrombo-embolique rcente, et donc suffire la dcision de ne pas
traiter un patient suspect d'embolie pulmonaire. En revanche, la spcificit de cet
examen n'est pas bonne, et un taux lev doit faire pratiquer des examens visant
confirmer le diagnostic.
* Sa valeur diagnostique exacte au sein des examens paracliniques de la
maladie veineuse thrombo-embolique est encore en cours d'valuation, d'autant
plus que le temps de rponse par le laboratoire limite actuellement son utilisation
en urgence; d'autres techniques de dosage, plus rapides, sont en cours de validation.
* La mthode ELISA n'est actuellement value que chez les patients
externes prsentant des signes cliniques vocateurs de phlbite et/ou d'embolie
pulmonaire.
STRATEGIE DIAGNOSTIQUE
* En cas de suspicion d'embolie pulmonaire grave:
- la prise en charge diagnostique et thrapeutique doit tre ralise en
urgence, en privilgiant les techniques diagnostiques disponibles sur place et non
invasives: le diagnostic est en gnral facile grce l'angioscanner hlicodal ou

la scintigraphie pulmonaire;
- l'chocardiographie permet d'apprcier le retentissement sur le ventricule
droit de l'embolie pulmonaire;
- en cas de diagnostic difficile ou d'impossibilit d'obtenir les autres examens,
l'angiographie pulmonaire garde des indications;
- en cas de contre-indication des anticoagulants, le diagnostic doit tre pos
avec encore plus de rigueur et repose souvent sur l'angiographie pulmonaire.
* Dans les autres cas, la plupart du temps le traitement anticoagulant est
dbut et le diagnostic doit tre confirm ou infirm dans les 24 heures. Un
schma diagnostique est propos.

[J15]Traitement curatif
Les indications du traitement dpendent d'une part de la gravit du tableau,
apprcie sur les donnes cliniques, le degr d'obstruction vasculaire et surtout le
retentissement hmodynamique, et d'autre part du terrain.
Il repose la plupart du temps sur les anticoagulants et la contention veineuse en
cas de thrombose veineuse des membres infrieurs associe.
Dans certains cas, d'autres traitements doivent tre proposs: thrombolytiques,
embolectomie chirurgicale, interruption de la veine cave infrieure.
Bilan prthrapeutique
* Recherche d'une contre-indication au traitement anticoagulant et/ou
thrombolytique.
* Bilan biologique:
- numration globulaire et plaquettaire;
- groupe sanguin;
- cratininmie;
- taux de prothrombine (TP);
- temps de cphaline active (TCA).
Traitement anticoagulant
Le traitement anticoagulant est l'lment essentiel du traitement de la maladie
thrombo-embolique veineuse. Il doit tre dbut d s la suspicion d'embolie
pulmonaire, en l'absence de contre-indications.
* Hparine sodique non fractionne en perfusion intraveineuse continue
(seringue lectrique):
- la dose initiale de 500 600UI/kg/24h;
- apr s un bolus IV de 5000UI;
- adapt au TCA, qui doit tre compris entre 2 et 3 fois le tmoin, prlev 4

heures apr s le dbut de la perfusion, 4 heures apr s chaque modification de


dose, puis quotidiennement.
* Le relais par les antivitamines K (Coumadine*, Prviscan*, Sintrom*) est
dbut en principe dans les premiers jours du traitement, avec un chevauchement
de l'hparine et des antivitamines K d'au moins 4 jours. L'hparine est arr te
quand l'INR ("international normalized ratio") est compris entre 2 et 3 sur deux
prl vements 24 48 heures d'intervalle.
* Surveillance:
- clinique: la recherche d'un saignement;
- biologique: TCA quotidien (sous hparine); INR toutes les 48 heures (sous
antivitamines K); NFS et plaquettes bihebdomadaires pendant le traitement initial
(saignement, thrombopnie l'hparine).
Traitement thrombolytique
Les thrombolytiques permettent une fibrinolyse rapide des thrombus, et donc une
baisse rapide des rsistances vasculaires pulmonaires, au prix d'un risque
hmorragique accru.
* Leur principale indication est l'embolie pulmonaire massive avec tat de
choc cardiognique.
* Ils sont aussi proposs dans les embolies pulmonaires massives (obstruction
suprieure 50%), sans tat de choc manifeste mais avec certains lments faisant
craindre un retentissement cardiaque important; celui-ci est au mieux valu:
- par l'chocardiographie qui montre une dilatation majeure des cavits
cardiaques droites;
- plus rarement par un cathtrisme cardiaque droit qui montre un index
cardiaque diminu (infrieur 2,5l/min/m2).
- Il ne faut pas oublier que, dans ces cas, l'efficacit des thrombolytiques sur
la survie n'est pas dmontre.
* Les mdicaments thrombolytiques sont: rtPA, streptokinase, urokinase,
en perfusion courte ou en bolus.
Traitement symptomatique
Le traitement symptomatique est toujours indispensable:
- hospitalisation;
- repos au lit;
- oxygnothrapie nasale selon les gaz du sang;
- remplissage par macromolcules et dobutamine (5 20=gamma/kg/min) en
cas de retentissement hmodynamique.
Le lever est en gnral autoris au bout de 24 48 heures de traitement
anticoagulant efficace, avec une contention veineuse s'il existe une thrombose

veineuse des membres infrieurs associe.


Embolectomie chirurgicale
Le but de l'embolectomie chirurgicale est la dsobstruction vasculaire en urgence
sous CEC.
* On lui reconnat trois indications en cas d'embolie pulmonaire grave avec
retentissement hmodynamique:
- s'il existe une contre-indication aux thrombolytiques;
- si le traitement thrombolytique est inefficace;
- si l'embolie pulmonaire est extr mement grave avec un tat de choc
sv re, ne permettant pas d'attendre le dlai d'efficacit de la thrombolyse (1 2
heures environ).
* Elle ncessite une quipe chirurgicale et anesthsique entrane. La
mortalit de l'embolectomie chirurgicale sous CEC est lourde, estime 40%.
* Les autres mthodes d'embolectomie non chirurgicale (aspiration,
fragmentation par un cathter) n'ont pas actuellement montr leur efficacit.
Interruption de la veine cave infrieure
L'interruption de la veine cave infrieure consiste en la mise en place par voie
percutane d'un filtre dans la veine cave infrieure dont le but est d'viter les
rcidives d'embolie pulmonaire partir d'une thrombose des membres infrieurs.
Ses indications sont rares et ne se discutent qu'en cas de thrombose veineuse
profonde des membres infrieurs associe.
On reconnat deux indications formelles:
- chec d'un traitement anticoagulant bien conduit;
- contre-indication au traitement anticoagulant.

[J15]Evolution
* La dure du traitement anticoagulant est de 3 6 mois; la dure est
prolonge en cas de persistance d'une circonstance favorisante de maladie
thrombo-embolique veineuse.
* En cas de persistance d'anomalies de perfusion 3 mois (values par
scintigraphie pulmonaire), on prolonge le plus souvent le traitement au moins 3
mois supplmentaires; l'volution vers un cur pulmonaire chronique
postembolique doit tre surveille, ncessitant une prise en charge diagnostique
et thrapeutique spcifique, avec en particulier un traitement anticoagulant
prolong.
* L'volution sous traitement bien conduit est le plus souvent satisfaisante.
* La mortalit est estime entre 3 et 8%, passant 15% en cas d'embolie de

plus de 50% et 30% s'il existe un tat de choc.


* Rappelons l'importance d'un traitement prventif dans les situations risque
de maladie thrombo-embolique veineuse, reposant actuellement sur les hparines
de bas poids molculaire.

[J1]Hmoptysie
- orientation diagnostique
Dr M. GRIVAUX, praticien hospitalier, ancien chef de clinique-assistant
service de pneumologie du Dr Blanchon - centre hospitalier gnral - Meaux

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITION
Une hmoptysie est une expectoration de sang provenant des voies ariennes
sous-glottiques.
- De grande abondance, elle met en jeu le pronostic vital tr s court terme et
impose une thrapeutique adapte l'urgence.
- Minime, elle ne devra jamais tre nglige car elle peut, tout moment,
rcidiver sous une forme grave et, surtout, elle est le signe d'appel d'une pathologie
qui peut tre tumorale.
ANATOMIE ET PHYSIOPATHOLOGIE
L'hmoptysie est un signe fonctionnel frquent et heureusement alarmant pour le
malade qui vient ainsi consulter. La majorit des hmoptysies provient de la
circulation systmique.
Rappel anatomique de vascularisation bronchique
Les art res bronchiques naissent le plus souvent de l'aorte thoracique
descendante (niveau D4 D8).
- Leur nombre est variable, 2 5, le plus souvent 1 bronchique droite et 2
bronchiques gauches mais il existe de nombreuses variations.
- Il peut exister des art res bronchiques ectopiques qui naissent des autres
collatrales aortiques (mammaires internes, sous-clavi res, thyrodienne
infrieure).
- Leur calibre varie de 0,5 2mm.
- Les art res bronchiques font l'objet d'une anastomose entre elles.
Physiopathologie

Plusieurs mcanismes d'hmoptysie sont possibles:


* rupture vasculaire, en fait assez rare et l'origine d'hmoptysies massives.
On l'observe dans les anvrismes artrio-veineux pulmonaires, en cas de cancer
rodant puis envahissant une art re, plus rarement dans la tuberculose (pseudoanvrisme de Rasmussen, partir d'une caverne);
* modifications de la circulation capillaire avec hypervascularisation
systmique. C'est le mcanisme le plus frquent:
- on l'observe dans les processus inflammatoires et infectieux aigus
(pneumonies, abc s, tuberculose au dbut) et dans les lsions squellaires
(dilatation des bronches) ou secondaires (aspergillome);
- on rattache cette catgorie les processus angiomateux diffus ou localiss;
* passage de globules rouges des capillaires pulmonaires dans les alvoles.
Ce mcanisme est celui des hmoptysies dans l'd me pulmonaire et
probablement galement en partie dans celui des processus infectieux aigus. Dans
le syndrome de Goodpasture, c'est l'altration de la membrane basale par un
processus immunologique qui cre une augmentation de permabilit entre le
capillaire et l'alvole.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic
DIAGNOSTIC POSITIF
Signes cliniques
Le diagnostic positif d'hmoptysie est habituellement facile: rejet de sang ar,
rutilant, au cours d'efforts de toux.
Des prodromes peuvent exister: chaleur rtrosternale, angoisse, chatouillement
laryng, lipothymie.
Quantification de l'hmoptysie
Son abondance permet de dcrire plusieurs ventualits.
* Elle peut tre foudroyante, entranant la mort en quelques minutes par
spoliation sanguine et inondation pulmonaire.
* Elle peut tre de grande abondance, massive, suprieure 500ml:
- entranant des signes d'anmie aigu (pleur, tachycardie, chute
tensionnelle voire tat de choc avec troubles de la conscience);
- elle ne laisse que tr s peu de temps pour mettre en uvre une thrapeutique

de sauvetage;
- de m me signification de gravit sont les hmoptysies rptes dont le
saignement est gal ou suprieur 500ml/24h et surtout celles dont le dbit est
suprieur 150ml/h.
* Elle peut tre de moyenne abondance (quelques dizaines de cm3 300 ou
400ml) et constitue galement une urgence thrapeutique en raison du risque
d'aggravation imprvisible.
* Elle peut tre minime, cas le plus frquent, rduite quelques crachats
stris de sang. Sa valeur smiologique d'appel est identique celle des
hmoptysies plus abondantes, l'urgence diagnostique primant ici sur l'urgence
thrapeutique.
Examen respiratoire
L'examen respiratoire au cours ou au dcours d'une hmoptysie ne trouve que des
lments de peu de valeur: rles bronchiques et sous-crpitants, sauf en certaines
circonstances tiologiques (rles crpitants diffus d'un d me pulmonaire ou
localiss d'un foyer pneumonique).
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Les diagnostics diffrentiels de l'hmoptysie se posent essentiellement lorsqu'on
n'a pas assist l'accident.
Hmatm se
En premier lieu, il faut carter une hmatm se:
- sang plus fonc, parfois mlang des dbris alimentaires;
- rejet au cours d'efforts de vomissement;
- ventuel contexte douloureux gastrique ou m me ulcreux connu;
- le toucher rectal recherche un mlna.
L'endoscopie gastrique est tr s utile pour diagnostiquer une cause so-gastroduodnale de saignement.
Saignements des voies aro-digestives suprieures
Les saignements des voies aro-digestives suprieures peuvent simuler des
hmoptysies:
- l'pistaxis surtout;
- les gingivorragies;
- un polype, un cancer ORL;
- des varices pharyngo-larynges.
L'examen ORL redresse le diagnostic et la fibroscopie bronchique est ngative.

[J15]Conduite tenir
En pratique deux types de tableaux peuvent se prsenter devant lesquels la
dmarche est diffrente.
HEMOPTYSIE MASSIVE
L'hmoptysie massive pose essentiellement un probl me thrapeutique.
* Elle ncessite immdiatement:
- une mise en position de Trendelenburg;
- un dsencombrement bronchique voire une intubation;
- une oxygnothrapie;
- une compensation des pertes sanguines;
- une injection de vasoconstricteurs (Diapid*, Glypressine*);
- une prise en charge dans un service de soins intensifs.
* En urgence seront ralises:
- une fibroscopie bronchique pour tenter de visualiser la topographie du
saignement;
- et une artriographie bronchique en vue d'une embolisation (plus
frquente que l'exr se chirurgicale).
HEMOPTYSIE MINIME OU MOYENNE
L'hmoptysie minime ou moyenne est, de loin, le cas le plus frquent.
Bilan
L'hmoptysie minime ou moyenne ncessite un bilan men sans dlai et
comportant plusieurs tapes.
* Interrogatoire la recherche d'une affection cardio-vasculaire ou respiratoire
connue, d'pisodes identiques, d'un traitement en cours (anticoagulant...).
* Examen clinique complet permettant d'baucher une classification:
- pathologie respiratoire connue; l'hmoptysie peut alors constituer une
complication volutive, mais on doit se mfier d'une association;
- hmoptysie isole.
* Radiographie thoracique:
- systmatique (face et profil);
- elle peut tre normale ou montrer des images de granit
posthmoptoques;
- elle peut rvler des images anormales (tumorales...).
* Endoscopie bronchique indispensable:
- en urgence pour tenter de reprer la topographie exacte du saignement;

- et pour, ventuellement, dcouvrir sa cause (tumeurs).


* Scanner thoracique:
- d'utilit majeure, pouvant montrer des anomalies passes inaper ues la
radiographie;
- permet de visualiser avec prcision les lsions avec leurs rapports
vasculaires.
* Examens complmentaires de routine:
- hmogramme et vitesse de sdimentation;
- groupage et bilan de la coagulation;
- selon orientation, recherche de BK.
* Bilan cardiologique avec ECG.
* Scintigraphie pulmonaire (suspicion d'embolie pulmonaire).
* L'artriographie bronchique n'est envisage qu'en dernier lieu si on est en
prsence d'hmoptysies mena antes moyen terme ou rptitives, dans un but
ventuellement thrapeutique.
Au terme de ce bilan
* Parfois la cause est vidente lorsque l'hmoptysie survient au cours ou au
dcours:
- d'un traumatisme thoracique, m me minime: fracture de ctes, plaies,
hmatome pulmonaire, etc.;
- d'un traumatisme baromtrique;
- de l'inhalation de gaz toxiques (vapeurs caustiques);
- d'une endoscopie bronchique.
* Dans les autres cas on s'orientera avant tout vers six grands groupes
tiologiques en sachant que l'hmoptysie peut s'y inscrire:
- soit comme symptme rvlateur;
- soit comme complication volutive d'une pathologie dj connue et dont la
signification peut tre alors diffrente.

[J15]Etiologies
AFFECTIONS BRONCHO-PULMONAIRES
Tuberculose pulmonaire
Hmoptysie rvlatrice
Elle est frquente et traduit en gnral une forme ulcronodulaire commune.
* Le diagnostic repose sur:

- la prsence de signes cliniques vocateurs (altration de l'tat gnral,


fi vre, toux);
- et surtout sur la radiographie du thorax qui rv le des aspects variables,
nodulaires, infiltratifs et cavitaires.
* Le diagnostic est confirm par la prsence de BK dans l'expectoration,
bien souvent d s l'examen direct, sauf en cas de sang pur qui rend la recherche
impossible.
Hmoptysie au cours d'une tuberculose connue et traite
* Signe d'alarme, devant faire craindre une pousse volutive de la maladie et
rechercher une rsistance possible ou bien une mauvaise observance du traitement.
* Chez un sujet correctement trait, c'est un signe de gravit, mais de survenue
exceptionnelle.
Hmoptysie au dcours parfois lointain d'une tuberculose traite
Elle doit faire envisager:
* une rechute: modification des images radiographiques et tomographiques,
positivit de nouvelles recherches bactriologiques;
* bronchectasies, l'hmoptysie tant alors en rapport avec une
hypervascularisation artrielle systmique. Le diagnostic repose sur le scanner;
* greffe aspergillaire sur une cavit dterge:
- le scanner peut montrer l'image caractristique en grelot;
- l'immunolectrophor se confirme le diagnostic en mettant en vidence
plusieurs arcs de prcipitation spcifiques;
* enfin, un cancer bronchique doit toujours tre limin.
Cancer broncho-pulmonaire
Hmoptysie rvlatrice
Frquente, le plus souvent minime et rpte.
Le diagnostic repose sur:
- le terrain: tabagisme;
- les signes associs: toux rebelle, parfois altration de l'tat gnral et
douleurs thoraciques;
- la radiographie thoracique: image tumorale hilaire, trouble de la ventilation,
etc.; complte par un scanner thoracique;
- la fibroscopie bronchique, m me si la radiographie du thorax est normale.
Hmoptysie chez un patient porteur d'un cancer bronchique connu
* Abondante, elle fait craindre l'rosion d'un vaisseau dont la rupture

aboutirait une hmoptysie foudroyante.


* A distance d'une exr se chirurgicale, elle fait soup onner une rcidive
locale et impose une nouvelle endoscopie.
* En cours de radiothrapie, surtout en cas de masse tumorale importante,
c'est un signe d'alarme qui doit faire discuter d'un arr t au moins transitoire de
l'irradiation.
Dilatation des bronches
Hmoptysie rvlatrice
* Rarement isole, elle fait partie, le plus souvent, d'un tableau
bronchorrhique.
* Le diagnostic repose sur la radiographie et le scanner thoracique en coupes
fines (images en coule, en rail, images en rosettes).
Hmoptysie compliquant des bronchectasies connues
* Elle impose un bilan de l'volutivit de la maladie; en effet elle peut rester
sans lendemain la suite d'une intensification du traitement mdical ou d'un
traitement antibiotique adapt une surinfection.
* Elle peut aussi rcidiver et devenir mena ante, imposant alors un bilan
artriographique en vue soit d'une embolisation, soit d'une exr se.
* On en rapproche la bronchite chronique, les pneumopathies, les affections
cardio-vasculaires, etc.
Bronchite chronique
Les hmoptysies sont lies habituellement des pousses de surinfection, comme
dans la dilatation des bronches.
Il faut se mfier d'une association, mais c'est surtout le dveloppement d'un
cancer bronchique qui est craindre sur ce terrain.
Pneumopathies
Toute pneumopathie infectieuse peut tre l'origine d'une hmoptysie de
m me que tout abc s pulmonaire.
Citons en particulier les formes hmoptoques des pneumonies grippales, des
pneumonies et abc s Klebsiella pneumoniae, staphylocoques.
AFFECTIONS CARDIO-VASCULAIRES
* L'hmoptysie rvlatrice se rencontre essentiellement dans deux cas:
- le rtrcissement mitral; l'hmoptysie est tr s vocatrice lorsqu'elle
survient l'effort ou lorsqu'elle constitue un accident gravido-cardiaque (3 derniers

mois de la grossesse);
- l'embolie pulmonaire; l'hmoptysie peut tre le seul signe de migration. Il
faut y penser particuli rement s'il existe des circonstances favorisantes (alits,
bronchopathes chroniques, porteurs d'une affection maligne, etc.).
* Dans les autres cas l'hmoptysie s'inscrit en gnral dans un contexte
vocateur:
- d me pulmonaire;
- insuffisance cardiaque en pousse;
- infarctus du myocarde;
- embolie pulmonaire typique;
- plus rarement au cours des cardiopathies congnitales, du cur pulmonaire
chronique, d'une ectasie aortique dont elle constitue un signe d'alarme de rupture
(l'endoscopie bronchique est ici dangereuse et contre-indique).
CAUSES PLUS RARES
Parasitoses et mycoses pulmonaires
* Kyste hydatique, en cas de fissuration ou de rupture.
* Aspergillose surtout:
- soit sous forme d'aspergillome qui se greffe, en gnral, sur une cavit
ancienne, le plus souvent tuberculeuse. Nous avons vu que le diagnostic reposait
sur l'aspect radiographique (image en grelot) et la mise en vidence de prcipitines
par immunolectrophor se;
- soit en rapport avec une aspergillose bronchique allergique (maladie de
Hinson-Pepys) avec infiltrats pulmonaires labiles, bronchorrhe chronique et
asthme.
* Amibiase.
* D'autres mycoses sont tr s rares en France, mais beaucoup plus frquentes
en Amrique: histoplasmose, coccidiodomycose.
Syndrome de Goodpasture
Le syndrome de Goodpasture est exceptionnellement responsable d'hmoptysie de
m me que l'hmosidrose pulmonaire idiopathique et les maladies auto-immunes
(lupus rythmateux aigu dissmin, maladie de Wegener, priartrite
noueuse...)
Anomalies congnitales vasculaires
Angiomes, circonscrits, pouvant faire partie d'une maladie de Rendu-Osler. Ils
peuvent tre diffus, plus hmoptosants.

Causes bronchiques rares


A ct galement de la possibilit d'angiome (diagnostiqu par l'endoscopie et
l'artriographie), les causes bronchiques restent, pour la plupart, des causes
d'limination: asthme, bronchite aigu, tracho-bronchite hmorragique.
Insistons toutefois sur deux causes particuli res:
* les tumeurs carcinodes des bronches, rares, atteignant en gnral un sujet
jeune. La radiographie peut montrer une atlectasie, l'endoscopie confirme le
diagnostic;
* les corps trangers bronchiques, o l'endoscopie peut tre galement
thrapeutique.
Dans environ 10% des cas aucune cause n'est trouve. Une surveillance rguli re
s'impose.

[J15]Conduite thrapeutique
La conduite thrapeutique est fonction en grande partie de l'abondance de
l'hmoptysie, mais dans tous les cas, il ne faut jamais omettre de dterminer le
groupe sanguin du malade.
HEMOPTYSIE DE GRANDE ABONDANCE OU MENAANTE
* Lutter, si besoin, contre l'asphyxie par aspiration, voire intubation, puis
oxygnothrapie.
* Poser une voie d'abord veineuse de bonne qualit, pour permettre la
perfusion de macromolcules puis de sang. On en profitera pour prlever du sang
pour dtermination du groupe et quelques examens biologiques simples
(hmatocrite, hmogramme, temps de Howell et de Quick, etc.).
* Tenter de tarir l'hmoptysie en injectant un vasoconstricteur artriel:
- lysine-8-vasopressine (Diapid*), 5 10 units dilues dans 10ml de srum
sal isotonique injectes lentement (minimum 5min) dans la tubulure de la
perfusion;
- terlipressine (Glypressine*), 1 2 ampoules 1mg toutes les 4 heures par
voie intraveineuse lente.
* Lorsque l'hmoptysie ne c de pas rapidement, il faut recourir une tentative
d'embolisation en urgence.
- L'embolisation est immdiatement prcde d'une tude artriographique
pour reprer le vaisseau en cause.
- Cette technique peut permettre de sauver le malade et d'envisager un
traitement radical dans un second temps.
* Beaucoup plus rarement on fera appel un traitement chirurgical en
urgence: exr se d'une lsion localise ou ligature vasculaire.

HEMOPTYSIE DE MOYENNE ABONDANCE


* Dans l'immdiat:
- rassurer et calmer le patient;
- poser une voie d'abord veineuse;
- administrer un vasoconstricteur artriel selon les modalits dj vues, si
l'hmoptysie ne se tarit pas spontanment; l'embolisation en urgence est rarement
indique dans ce cas.
* Dans un second temps, le traitement sera discut en fonction de la cause et
apr s bilan endoscopique et, si besoin, artriographique:
- soit embolisation artrielle systmique dont les rsultats sont bons court
terme. A plus long terme peuvent exister des rcidives dues des supplances
vasculaires;
- soit traitement chirurgical, surtout en cas de lsions localises et lorsque
la fonction respiratoire le permet.
* Les traitements mdicaux concernent des causes bien prcises:
- traitement digitalodiurtique et vasodilatateur en cas d'd me pulmonaire
ou d'insuffisance cardiaque;
- traitement antituberculeux triple parfois suffisant lui seul la phase aigu
d'une tuberculose;
- antibiothrapie d'une infection broncho-pulmonaire.
HEMOPTYSIE MINIME
Elle ne ncessite aucun traitement immdiat mais justifie la surveillance.
Son traitement se confond avec celui de l'affection causale.

[J1]Opacits rondes intrapulmonaires


uniques ou multiples
- orientation diagnostique
Pr L. JEANNIN, chef de service
service de pneumologie et ranimation respiratoire - hpital du Bocage - CHU de Dijon

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Dcouvrir une ou plusieurs opacits rondes sur un clich thoracique, c'est se poser
en fait une seule question: les anomalies dcouvertes sont-elles de nature
bnigne ou maligne?
L'usage de la tomodensitomtrie a considrablement enrichi la smiologie
radiologique des opacits rondes, sans cependant pouvoir apporter dans tous les
cas la certitude, qui reste habituellement du seul domaine anatomopathologique.
DEFINITION, DIAGNOSTIC POSITIF
Dfinition
On dfinit classiquement l'opacit ronde partir du clich standard.
* C'est une opacit dont le pourtour doit tre suffisamment net pour en
permettre la mesure:
- le nodule peut comporter des cavits internes, mais leur surface ne doit pas
dpasser la moiti de la lsion pour rester dans le cadre des nodules;
- dans le cas contraire, on parle alors d'hyperclart circonscrite.
* Cette opacit est ronde ou arrondie, voire ovode: les probl mes
diagnostiques poss sont en effet les m mes.
Visibilit du nodule
* C'est une opacit visible sur le clich standard. On diffrencie par sa taille le
nodule des opacits miliaires (de 1,5 3mm de diam tre) et des masses (nodules
dont le diam tre est suprieur 4cm).
La visibilit d'un nodule dpend:
* de sa taille:

- en pratique, la limite de dtectabilit en radiographie standard est de 10mm


de diam tre;
- les nodules de taille infrieure sont le plus souvent reconnus
rtrospectivement l'emplacement d'un nodule tumoral devenu vident;
* de la densit et du caract re net ou flou des bords: un petit nodule en
partie ou en totalit calcifi contours nets est plus ais voir qu'un nodule peu
dense bords flous, m me de grande taille;
* de la technique utilise: la dfinition de contraste s'l ve de la
radiographie simple la tomographie conventionnelle pour devenir excellente en
TDM.
- Schmatiquement, la limite de dtectabilit est de 10mm en radiographie
standard, 5mm en tomographie et de 2mm en TDM.
- C'est dire que l'enqu te tomodensitomtrique d'un nodule qui parat
solitaire sur le clich standard peut amener dcouvrir des nodules multiples
insoup onns, changeant les hypoth ses diagnostiques.
Diagnostic diffrentiel
* Affirmer la localisation intrapulmonaire du nodule a t bien facilicit
par l'utilisation de la TDM.
* Parmi les opacits nodulaires non pulmonaires, les nodules cutans sont un
pi ge classique, en particulier le mamelon, surtout s'il n'est visible que d'un seul
ct.
* Il existe des faux nodules osseux: exostose, visible l'extrmit antrieure
des ctes.
* Il ne faut pas prendre pour un nodule des sections de bronches pleines de
scrtions observes au cours des dilatations des bronches, une impaction
mucode moulant la lumi re d'une bronche de calibre normal ou dilat, une
section vasculaire, en particulier proximit des hiles.
* Certaines opacits priphriques sont de m me rattaches plus ou moins
facilement leur origine pleurale: tumeur bnigne ou maligne de pl vre,
pleursie enkyste et interlobaire ("tumeur fantme"); cette derni re
s'accompagne en r gle sur le clich standard d'une opacit du cul-de-sac pleural.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Elments du diagnostic tiologique: arguments de
prsomption

Evoquer le diagnostic tiologique d'une opacit ronde repose sur trois types
d'arguments: statistiques, cliniques, radiologiques enfin; c'est l'intgration de ces
diffrents lments qui permet de hirarchiser les hypoth ses diagnostiques.
ARGUMENTS STATISTIQUES
* Il n'existe pas de statistique idale; en effet, les rsultats des tudes
publies varient en fonction:
- de la dfinition donne une opacit ronde;
- de la date de l'tude;
- du pays d'origine (endmie tuberculeuse, fungique, parasitaire...);
- de la population concerne: srie de mdecine prventive dans la
population gnrale; srie pneumologique ou srie chirurgicale (certes, elle
apporte la certitude du diagnostic mais au prix d'un biais considrable dans le
recrutement tr s slectionn des patients).
* Sommairement:
- une opacit ronde dcouverte dans la population gnrale correspond un
cancer dans 5% des cas, alors que les sries chirurgicales font tat de 40% de
cancers;
- avant 35 ans, moins de 1% des nodules solitaires sont malins;
- apr s 60 ans, une opacit ronde est deux fois sur trois une tumeur
primitive;
- les mtastases se prsentant comme une opacit ronde unique sont peu
nombreuses quelle que soit la tranche d'ge;
- chez la femme, la mtastase est plus frquente que le cancer bronchique
primitif; cependant, la tendance est l'augmentation du risque de cancer bronchique
primitif avec l'augmentation des habitudes tabagiques.
ARGUMENTS CLINIQUES
Cette tape est capitale, car elle peut fournir d'emble une grande probabilit
diagnostique.
Entrent en ligne de compte, plusieurs lments:
* l'ge, car plus il est lev, plus la probabilit d'une tumeur maligne est
grande;
* le tabagisme, car la probabilit de cancer bronchique primitif est d'autant
plus grande que:
- le patient est fumeur de cigarettes et qu'il inhale la fume;
- les cigarettes sont riches en goudron;
- le tabagisme, exprim en paquets-anne, est important et dpasse 20
paquets-anne;
- le tabagisme a commenc tt;

- le tabagisme est actuellement poursuivi;


* les circonstances de dcouverte:
- clich systmatique;
- ou, l'oppos, clich de surveillance d'une affection connue;
- ou encore, clich demand l'occasion de manifestations cliniques (la
probabilit de tumeur maligne est alors plus leve);
* les antcdents pathologiques:
- en particulier la notion d'un cancer, actuel ou ancien, m me considr
comme guri car cela p se lourd sur la signification d'une opacit ronde;
- de m me, l'association une autre maladie connue pour donner des
anomalies parenchymateuses peut clairer le diagnostic;
* l'origine ethnique et la situation gographique du patient:
- c'est ainsi que le kyste hydatique, tr s rare en France, est la premi re cause
d'opacit ronde en Afrique du Nord;
- certaines affections fungiques communes aux Etats-Unis sont
exceptionnelles en France (histoplasmose, coccidiodomycose).
ARGUMENTS RADIOLOGIQUES
La TDM reprsente une tape importante dans l'tude des nodules pulmonaires,
m me si l'vidence elle reste une technique d'imagerie et non de diagnostic
anatomopathologique.
* On commence l'examen par des coupes paisses qui permettent de reprer
des lsions de 2 3mm; cette dtection est encore amliore si on dispose de la
technique spirale en particulier pour les nodules sigeant la priphrie.
* Puis on poursuit l'examen par des coupes millimtriques centres sur le
nodule tudier.
* On termine par une tude de la densit, avant et apr s opacification.
Nodule unique ou nodules multiples?
Cette mthode de dtection, qui est meilleure, risque de faire dcouvrir des
"incidentalomes", lsions ponctiformes de signification imprcise, dont la
prsence complique la rflexion et la conduite tenir.
Quels contours?
On a attach beaucoup d'importance deux aspects des contours tumoraux pour
prjuger de leur caract re malin: la lobulation et la spiculation.
* La lobulation est lie la progression inhomog ne et irrguli re du
processus tumoral dans le parenchyme pulmonaire; la malignit est habituelle mais
non constante.
* La spiculation est caractrise par des opacits linaires orientes en

rayons de roue au pourtour du nodule:


- la signification est variable en fonction de l'tiologie. Il peut s'agir: d'un
d me des septa interlobulaires, d'une raction de fibrose prinodulaire, ou encore
d'un envahissement noplasique, notamment par lymphangite;
- 80% des nodules entours de cette couronne radie ("corona radiata") sont
malins.
Prsence de calcifications
* La prsence de calcifications dans le nodule est un argument important pour
la bnignit, surtout si elles sont lamellaires, concentriques, centrales ou en "pop
corn" (calcifications en mottes grossi res): 20 30% des nodules jugs
indtermins sur une radiographie ou une tomographie conventionnelle
contiennent des calcifications en TDM. En effet, la tomodensitomtrie en montre
mieux la forme et le si ge, central ou priphrique.
* Dans les cancers primitifs, la frquence des calcifications radiographiques est
infrieure 1%; elle s'l ve 7% en TDM:
- ces calcifications n'ont ni si ge ni aspect spcifique: punctiformes, en
motte ou sans forme particuli re;
- elles s'observent dans tous les types histologiques de cancer et sont d'autant
plus frquentes que la tumeur est volumineuse. En fait, plus que d'un cancer
englobant une cicatrice, il s'agirait le plus souvent de calcifications dystrophiques
dans des zones de ncrose tumorale;
- la TDM a fortement accru la sensibilit de dtection des calcifications
l'intrieur d'un nodule, au prix de leur signification.
Quelle densit radiologique ?
* La TDM permet une tude de la densit. La mesure est effectue en
choisissant une plage d'intr t au centre du nodule: on obtient ainsi une densit
moyenne et sa dviation standard; la densit est exprime en units Hounsfield
(UH), les chiffres variant de + 1000 (os) - 1000 (densit de l'air), alors que 0
correspond celle de l'eau; la graisse a une densit variable - 50 - 100UH; une
densit de + 40 + 100UH s'observe dans les tissus mous.
* La mesure de la densit a surtout t employe pour distinguer les nodules
bnins des nodules malins.
- En effet, m me en l'absence de calcifications visibles, les nodules bnins
ont une charge calcique gnralement suprieure celle des nodules malins. Les
nodules d'une densit suprieure 164UH sont pratiquement toujours bnins.
- Cependant, de nombreux facteurs techniques et anatomiques influencent
cette densitomtrie et on ne peut comparer valablement les chiffres provenant
d'appareils diffrents, voire d'un m me appareil, sans s' tre assur que

l'examinateur a travaill dans les m mes conditions.


* L'injection de produits de contraste iods permet de dceler une variation
possible de la densit l'intrieur du nodule: le degr de rehaussement est
directement li la vascularisation du nodule:
- la prise de contraste est faible ou nulle dans les lsions bnignes
(granulomes ou tumeurs);
- elle est tr s forte dans les anvrismes artrio-veineux;
- le rehaussement est net dans la majorit des tumeurs malignes.
Modification de taille?
* La modification ventuelle du nodule au cours du temps est un lment
diagnostique essentiel fourni par l'imagerie.
* La diminution de taille d'un nodule permet d'affirmer sa bnignit, surtout s'il
devient plus dense et bords plus nets; s'il ne change ni de forme ni de volume
pendant 2 ans, il est probablement bnin; l'absence de croissance d'un nodule sur
plusieurs annes est, avec les calcifications, le meilleur crit re de bnignit.
* La vitesse de croissance d'un nodule s'exprime par le temps de doublement
de son volume et non de sa surface: un nodule de 1cm de diam tre a doubl de
volume quand son diam tre est de 1,3cm; le doublement de son diam tre
multiplie son volume par huit.
* Le temps de doublement d'un nodule malin varie approximativement entre 30
et 300 jours; il est en gnral plus rapide pour les mtastases que pour les
tumeurs primitives:
- un temps suprieur 18 mois rpond presque toujours un nodule bnin
(hamartome, granulome);
- un temps infrieur 30 jours rpond en gnral une lsion infectieuse
ou un infarctus, plus rarement un foyer de granulomatose de Wegener, voire
une mtastase.
* Il faut savoir cependant que les conditions techniques de reproductibilit
sont souvent difficiles raliser, m me en TDM.
Anomalies associes
On tiendra le plus grand compte pour le diagnostic de l'association:
- des opacits alvolaires homolatrales ou controlatrales;
- des calcifications parenchymateuses;
- des adnopathies mdiastinales, calcifies ou non;
- un panchement pleural;
- des lsions costales...
Conclusion

Pour conclure, il n'y a aucun caract re radiologique qui soit totalement spcifique
d'un cancer du poumon. Il existe cependant un certain nombre de caract res qui
excluent le diagnostic de cancer avec une certitude raisonnable. Ce sont:
- un nodule de forme arrondie, bords rguliers, de 3cm de diam tre, dont une
partie importante poss de un nombre TDM suprieur 200 units Hounsfield,
sous rserve que sa croissance ne soit pas compatible avec celle d'un cancer
bronchique;
- un nodule contenant de la graisse, caractristique spcifique d'un hamartome
ou d'un lipome;
- des calcifications d'allure bnigne;
- des caractristiques spcifiques d'une pathologie bnigne particuli re,
notamment une cicatrice focale, une atlectasie ronde, une anomalie congnitale,
un myctome;
- une diminution significative du volume, une stabilit suprieure deux ans
ou une croissance, ou trop lente, ou trop rapide, pour tre compatible avec celle
d'un cancer bronchique;
- l'vidence indiscutable que le nodule reprsente le terme d'un processus
bnin antrieur, tel qu'un infarctus ou un granulome infectieux.

[J15]Principales tiologies
DIAGNOSTIC DES OPACITES RONDES DE NATURE MALIGNE
Carcinomes bronchiques primitifs distaux
Les carcinomes bronchiques primitifs distaux reprsentent plus de 40% de
l'ensemble des tiologies des opacits rondes en milieu chirurgical; frquents chez
l'homme partir de 40 ans.
Histologie
Les carcinomes bronchiques primitifs distaux correspondent sur le plan
histologique le plus souvent un carcinome pidermode plus ou moins bien
diffrenci.
* Les adnocarcinomes bronchiques qui sont plus rares se prsentent
volontiers sous forme d'une opacit ronde.
* Les cancers petites cellules forme ronde sont exceptionnels, de m me
que les carcinomes bronchiolo-alvolaires unicentriques.
Diagnostic
Le diagnostic de cancer bronchique primitif est d'autant plus probable que l'opacit

a les caract res suivants:


- opacit dense et homog ne, contours irrguliers;
- opacit de plusieurs centim tres de diam tre;
- opacit non homog ne, micro-excave, parfois avec niveau liquide ralisant
un aspect d'abc s parois paisses et contour interne irrgulier (ces aspects
correspondent une ncrose centrotumorale et s'observent surtout dans les cancers
pidermodes, quelle que soit leur taille);
- absence de calcifications intratumorales;
- augmentation rapide de l'opacit sur deux clichs successifs;
- l'association des adnopathies mdiastino-hilaires, un panchement
pleural, une lyse costale sont autant d'lments tayant le diagnostic.
* Certaines notions sont essentielles:
- plus la lsion est petite, plus son diagnostic sera difficile et plus cependant
le pronostic carcinologique sera meilleur;
- la population concerne poss de souvent diffrents facteurs de risque:
ge lev, association une maladie cardio-vasculaire, une bronchopathie
chronique obstructive, tout lment qui va compliquer la conduite tenir.
Opacits mtastatiques
* Les opacits mtastatiques reprsentent environ 10% de l'ensemble de ces
opacits solitaires; elles peuvent:
- tre dcouvertes lors de la surveillance d'un cancer connu (clon, sein,
ORL);
- ou rvler un cancer inconnu (rein, thyrode, testicules, os).
* Il s'agit d'une opacit dense, homog ne, arrondie, bords nets, avec une
prdilection pour les lobes infrieurs (mtastases hmatog nes).
* La TDM, qui permet de dcouvrir des lsions tr s petites et jusque-l
inconnues, pose de nombreux probl mes de diagnostic:
- l'opacit retrouve correspond-elle une mtastase (souvent de si ge souspleural), un granulome, voire un second cancer?
- la TDM va souvent infirmer le caract re unique d'une opacit ronde;
l'existence d'autres opacits rondes a une tr s grande valeur d'orientation et
voque, en France d'abord, le diagnostic de mtastases.
* La dcouverte d'une mtastase au cours d'un cancer extra-thoracique
change le pronostic et l'attitude thrapeutique.
Lymphomes
Les lymphomes peuvent exceptionnellement se prsenter sous forme d'une
localisation pulmonaire unique.
Le diagnostic est facilit par l'existence d'adnopathies mdiastinales et

superficielles.
Autres tumeurs malignes
Les autres tumeurs malignes sont beaucoup plus rares; parmi elles, les tumeurs
carcinodes mritent mention:
- il s'agit de tumeurs habituellement endobronchiques;
- elles sont dveloppes partir des cellules de Kultchitzky de l'pithlium
bronchique;
- le syndrome carcinodien avec "flush" ne s'observe qu'en cas de mtastases
hpatiques volumineuses;
- certains carcinodes ont une allure maligne;
- il n'existe pas de crit re anatomopathologique qui permette de les distinguer
des autres carcinodes.
DIAGNOSTIC DES OPACITES RONDES DE NATURE BENIGNE
Opacit solitaire d'origine tuberculeuse
* L'aspect le plus frquent est celui d'un foyer caseux dense, sigeant en
r gle l'apex, rtractile, parfois entour de microcalcifications; il a tendance
voluer vers l'excavation et vers la calcification.
* Le tuberculome est un foyer caseux structure lamellaire concentrique aux
contours rguliers et bien limits, rarement homog ne, pouvant renfermer des
calcifications centrales et de petites zones cavitaires; il si ge n'importe o dans le
parenchyme pulmonaire.
* Le diagnostic est voqu sur l'existence de lsions associes, en particulier:
- nodules ou micronodules calcifis apicaux;
- calcifications ganglionnaires en r gle unilatrales.
Malformations congnitales
Hamartome
Un harmartome ou hamartochondrome pulmonaire:
* est une des lsions les plus frquentes;
* sur le plan histologique, cette lsion peut comporter dans le dsordre les
lments intervenant dans la structure bronchique. Un hamartome typique est
compos de cartilage et de tissu graisseux, expliquant ses caract res radiologiques
bien prciss en TDM: lsion souvent calcifie avec calcifications irrguli res
en mottes dites en "pop corn", et densit mesure de valeur graisseuse;
* cette anomalie est asymptomatique et peut tre dcouverte n'importe quel
ge de la vie; la lsion est stable ou crot tr s lentement.

Kyste bronchognique intraparenchymateux


Un kyste bronchognique intraparenchymateux est galement une tumeur
dysembryoplasique situe en plein parenchyme pulmonaire.
Squestration broncho-pulmonaire
Une squestration broncho-pulmonaire:
* reprsente une masse de tissu d'origine broncho-pulmonaire spare de ses
connexions normales et vascularise par une art re systmique, branche de l'aorte
thoracique ou abdominale;
* il en existe deux types: les squestrations intralobaires et extra-lobaires;
* elles si gent de fa on prdominante dans les lobes infrieurs et plus
particuli rement gauche.
Opacits d'origine infectieuse
Kyste hydatique
* Le diagnostic de kyste hydatique est voqu dans un contexte ethnique ou
gographique particulier (zones d'endmie), devant une opacit ronde tr s
homog ne, aux contours "tracs au compas" de contenu liquidien en TDM,
sans rehaussement apr s produit de contraste;
* en cas de rupture partielle, l'image ronde est surmonte d'un croissant gazeux;
* l'opacit, en r gle de gros volume, peut se dformer avec les mouvements
respiratoires et la position;
* parmi les lments pouvant aider au diagnostic, on citera la dcouverte de
kystes hydatiques hpatiques et la positivit des tests srologiques.
Aspergillome intracavitaire
* L'aspergillome intracavitaire se dveloppe dans une cavit prexistante,
souvent une ancienne caverne tuberculeuse gurie; c'est une lsion volontiers tr s
hmoptosante et qui volue lentement.
* Le diagnostic est voqu sur:
- l'aspect radiologique (aspect typique en "grelot");
- l'association des lsions radiologiques anciennes constituant le terrain
favorisant;
- et la prsence dans le srum de prcipitines aspergillaires.
Aspergillose invasive
* L'aspergillose invasive survient dans un contexte tr s diffrent, chez les
sujets neutropniques, en gnral apr s chimiothrapie.

* Elle peut raliser un ou plusieurs nodules mal limits, entours d'un halo;
ce dernier est tmoin de l'hmorragie prilsionnelle.
Abc s plein
* L'abc s plein est une cause rare d'opacit ronde survenant dans un contexte
infectieux.
* L'opacit est en r gle de gros volume, dense, homog ne, aux contours flous,
correspondant l'alvolite infectieuse et inflammatoire entourant la lsion.
* La prsence d'un peu d'air dans la lsion traduit la fistulisation bronchique
dbutante prcdant l'image hydroarique classique.
Lsions vasculaires
Infarctus pulmonaire forme ronde
* Le diagnostic d'infacrtus pulmonaire forme ronde est voqu devant une
opacit arrondie, proche de la pl vre (paritale, diaphragmatique ou scissurale)
sommet tronqu dirig vers le hile:
- typiquement basale, elle s'accompagne volontiers d'un panchement pleural
et d'une surlvation diaphragmatique qui risquent de la masquer;
- l'opacit volue lentement vers la rgression sous forme d'une atlectasie
plane ou d'une opacit toile avant de disparatre plus ou moins compl tement;
l'abcdation est rare;
* la dcouverte de cette anomalie dans une zone pulmonaire trop peu
vascularise et son association ventuelle des atlectasies planes dans d'autres
territoires doivent faire suggrer le diagnostic d'infarctus pulmonaire.
Hmatome post-traumatique
* L'hmatome post-traumatique est dcouvert au dcours d'un traumatisme
thoracique violent.
* Il volue lentement vers la rgression souvent marque par l'mission
d'hmoptysies.
Anvrisme artrio-veineux
* L'anvrisme artrio-veineux est pratiquement toujours congnital, souvent
dans le cadre d'une maladie de Rendu-Osler. Il ralise une anastomose plein canal
entre une art re et une veine pulmonaires. Le sac anvrismal grossit lentement:
- les hmoptysies sont frquentes;
- le diagnostic est voqu devant une opacit arrondie ou ovalaire se
prolongeant vers le hile par un chevelu vasculaire;
* la TDM avec injection vasculaire confirme le diagnostic; l'angiographie

pulmonaire permet souvent de reconnatre d'autres fistules artrio-veineuses de


petite taille, invisibles sur le clich standard; le dveloppement de la TDM selon la
technique du balayage spiral volumique ("scan spiral") avec reconstruction
multiplannaire permet de se passer d'angiographie.
Autres lsions
De nombreuses autres lsions peuvent se prsenter sous forme d'opacits
arrondies; elles sont cependant exceptionnellement solitaires:
* elles peuvent s'observer au cours de la granulomatose de Wegener, la
sarcodose, la silicose, la polyarthrite rhumatode...
* le contexte aide fortement au diagnostic.

[J15]Conduite tenir devant la dcouverte d'une opacit


ronde
EN PRATIQUE
Au terme de cette tude, on peut se trouver devant les situations suivantes:
* lsion pour laquelle le diagnostic a pratiquement t obtenu par
l'imagerie: c'est le cas du kyste hydatique ou des lsions vasculaires;
* tumeur dont la malignit est vidente ou tr s probable:
- c'est le cas d'une lsion pulmonaire unique dont on guette l'apparition au
cours de l'volution d'un cancer connu tropisme pulmonaire (par exemple, cancer
du sein);
- le diagnostic de mtastase est alors en r gle considr comme acquis;
* tumeur dont la bnignit est vidente ou quasi certaine: c'est le cas d'une
lsion ayant les caract res radiologiques des nodules bnins chez un sujet de
moins de 35 ans, sans facteurs de risque;
* opacit ronde totalement isole, dcouverte chez un sujet de plus de 35
ans, sans qu'aucun argument ne permette de trancher avec certitude entre tumeur
maligne et tumeur bnigne; aucun clich antrieur n'est disponible pour affirmer la
stabilit.
Depuis quelques annes dj, l'attitude devant un nodule pulmonaire de nature
indtermine ne se rsume plus l'expectative ou l'intervention chirurgicale.
Nous disposons de moyens de diagnostic dont l'opportunit est discuter en
fonction:
- du degr de suspicion clinique et radiologique de malignit;
- de l'tat du malade et en particulier de son aptitude tolrer le geste
envisag;
- de l'habilet de l'oprateur;

- des suites que l'on compte donner la connaissance du diagnostic.


MOYENS OPPORTUNS DE DIAGNOSTIC
Endoscopie bronchique
Le rendement de l'endoscopie bronchique, avec ses diffrentes techniques de
prl vements, brossages dirigs, biopsies transbronchiques, est tr s faible en cas
de nodule priphrique, surtout si celui-ci est de petit volume.
Sa pratique se justifie cependant cause de la simplicit relative du geste et pour
ne pas ignorer l'existence de lsions bronchiques en relation avec le nodule,
ventuellement susceptibles d'apporter la cl du diagnostic.
Ponction-biopsie transparitale
Technique ancienne pratique autrefois sous cran radioscopique, la ponctionbiopsie transparitale a pris un regain d'intr t avec l'av nement de la TDM; elle
a ainsi gagn en prcision et les indications s'en sont largies.
Indication
Cependant, l'indication fondamentale reste la m me: elle ne se justifie que si le
diagnostic ne peut tre apport plus simplement et que si la connaissance du
diagnostic doit modifier l'attitude thrapeutique.
Contre-indications
Les contre-indications essentielles les plus habituelles sont reprsentes par:
- le risque hmorragique;
- l'insuffisance respiratoire;
- et l'existence d'un emphys me, du fait de la crainte d'un pneumothorax.
Reprage
* On s'accorde ne ponctionner que des nodules qui ne sont pas trop petits
(20mm de diam tre parat un minimum raisonnable) et pas trop loigns de la
paroi, apr s s' tre assur, en particulier par les diffrentes techniques
tomodensitomtriques, que le nodule est bien de nature tissulaire.
* Le reprage de la lsion est l'tape essentielle qui demande du temps, de la
mthode et de la minutie. Les aiguilles utilises doivent permettre des
prl vements suffisants pour autoriser une conclusion cytologique et, si
ncessaire, histologique.
Des mthodes de "drill-biopsie" augmentent le rendement diagnostique au prix
d'une augmentation des complications.

Rendement diagnostique
* Le rendement diagnostique, en cas de tumeur maligne, dpasse 90% si l'on
multiplie les ponctions et si l'on a bien vrifi par l'examen extemporan que le
matriel est suffisant.
* En cas de lsion bnigne, le rendement est infrieur, car ces lsions sont
souvent plus difficiles pntrer et les conclusions en sont plus vagues si le
prl vement ne permet pas une analyse histologique.
* Les rsultats sont troitement fonction de l'exprience de l'oprateur et de
l'anatomopathologiste, ainsi que de la qualit de leur coopration.
- Certes, des rsultats ngatifs n'liminent pas totalement le diagnostic de
malignit.
- On peut cependant raisonnablement l'liminer s'il n'a pas t trouv de
cellules noplasiques sur un prl vement bien fait, en pleine tumeur, alors que la
fibroscopie bronchique est par ailleurs normale.
Complications
* Le pneumothorax reprsente la complication essentielle; il peut tre retard
de quelques heures; aussi, la ralisaiton d'un clich thoracique de face pris en
expiration fait-elle partie de la surveillance systmatique; le pneumothorax
ncessite rarement un drainage.
* Les hmoptysies minimes sont frquentes; les hmoptysies sv res sont
exceptionnelles avec une bonne technique.
Mdiastinoscopie axiale
La mdiastinoscopie axiale a des indications exceptionnelles dans le cadre du
diagnostic d'un nodule pulmonaire.
Elle est recommande lorsque le nodule est associ des adnopathies
mdiastinales situes en avant et sur les faces latrales de la trache.
Vidothoracoscopie
* Depuis 1991 environ, la vidothoracoscopie est utilise comme mthode
diagnostique pour les nodules pulmonaires. Elle vite aux patients les
inconvnients de la thoracotomie. Dans certaines circonstances, elle aura
galement un rle thrapeutique: c'est le cas des lsions bnignes du poumon.
* La vidothoracoscopie est indique lorsque les mthodes diagnostiques non
invasives n'ont pu faire la preuve tiologique de la lsion et lorsqu'un diagnostic
histologique est ncessaire pour traiter. Elle peut tre utilise chez des patients
avec des performances ventilatoires non compatibles avec une thoracotomie. Elle
n'est possible qu'en l'absence de symphyse pleurale ou de thoracotomie antrieure.
* Le diam tre du nodule doit tre compris entre 0,5cm et 3cm pour tre

rscable par cette technique. La distance entre le centre du nodule et la pl vre


viscrale ne doit pas excder 2cm. La rsection devient difficile au-del de cette
distance.
* Apr s avoir ralis la rsection atypique, un examen extemporan est
obligatoire. Il doit tre pratiqu par un anatomopathologiste entran et
expriment en pathologie pulmonaire. Celui-ci rpondra "lsion bnigne" ou
"lsion maligne".
* S'il s'agit d'une lsion bnigne, un examen bactriologique avec recherche
de BK et un examen mycologique sont demands.
* S'il s'agit d'une tumeur maligne et selon le contexte clinique, deux types de
rsections sont envisageables:
- pour une mtastase suspecte, une "wedge resection" sera pratique en
faisant vrifier par l'anatomopathologiste que les tranches de section passent en
tissu sain;
- pour un cancer primitif, une lobectomie par thoracotomie avec curage
ganglionnaire sera pratique dans le m me temps opratoire, si les fonctions
ventilatoires du patient le permettent. La lobectomie et le curage ganglionnaire
demeurent le traitement de rfrence du cancer primitif du poumon.
* Ainsi, la vidothoracoscopie est la mthode de choix pour le diagnostic des
nodules priphriques quand le diagnostic n'a pu tre fait autrement. Elle peut
ventuellement permettre le traitement des lsions bnignes du poumon.
* On parle actuellement d'une nouvelle technique d'imagerie isotopique, la
tomographie par mission de positons (TEP ou "PET scan"); cette mthode, de
cot lev et de faible diffusion, est en cours d'valuation. Sa sensibilit et sa
spcificit seraient suprieures toutes les mthodes combines de diagnostic
non histologique.

[J1]Pleursies liquide clair


- orientation diagnostique
Dr B. HERER, ancien CCA
attach, service de pneumologie du Pr Housset, centre hospitalier intercommunal de Crteil
chef de service, centre mdical de Forcilles, Frolles-Attilly

[J76]Ce qu'il faut retenir...


Les pleursies liquide clair constituent la majorit des panchements pleuraux.
Elles posent souvent des probl mes tiologiques.

[J15]Diagnostic positif
FORME TYPIQUE
Le diagnostic est facile dans la forme typique de la grande cavit.
Circonstances de dcouverte
* Radiographie systmatique (latence possible).
* Altration de l'tat gnral ou fi vre.
* Signes fonctionnels respiratoires:
- toux s che aux changements de position;
- point de ct thoracique;
- polypne superficielle.
Examen clinique
L'examen clinique doit tre comparatif.
* Inspection: dfaut d'expansion d'un hmithorax.
* Percussion: matit dclive.
* Palpation: abolition des vibrations vocales.
* Auscultation: diminution ou abolition du murmure vsiculaire, parfois
souffle pleurtique (expiratoire).
Radiographie
La radiographie pulmonaire est toujours faite de face et de profil, le patient en
position verticale.

Il s'agit d'une opacit de nature pleurale:


* homog ne, dclive, de tonalit hydrique;
* comblant le cul-de-sac costo-diaphragmatique:
- limite suprieure concave en haut et en dedans, pouvant se prolonger vers
le haut par une ligne bordante axillaire;
- angle aigu de raccordement la paroi;
- effa ant la coupole diaphragmatique.
Il faut galement rechercher:
* un dplacement mdiastinal vers l'hmithorax oppos;
* des lsions associes, notamment parenchymateuses.
Ponction pleurale
La ponction pleurale confirme le diagnostic. Faite en pleine matit, elle ram ne un
liquide citrin sur lequel on pratique les recherches suivantes.
Biochimie
* Protides:
- l'exsudat est caractris par un taux de protides pleuraux suprieur 30g/l;
- le transsudat comme un liquide dont le taux de protides est infrieur 30g/l.
* Glycopleurie.
* LDH: un taux de LDH> 280UI/l est un argument en faveur de la nature
exsudative;
Cytologie
* Cytologie prcisant les proportions et le nombre de lymphocytes, de
polynuclaires (qui doivent tre non altrs), d'hmaties, de cellules
msothliales.
* La recherche de cellules malignes est systmatique.
Bactriologie
Bactriologie, standard et avec recherche de BK l'examen direct et apr s culture
sur milieu de Lwenstein.
Ponction-biopsie pleurale
La ponction-biopsie pleurale (PBP) est systmatique si la ponction n'a pas permis
de prciser d'emble la cause de la pleursie. La possibilit devant toute pleursie
liquide clair d' tre amen pratiquer une PBP impose de ne jamais vacuer
totalement une pleursie dont la cause n'a pas t identifie.
Elle comprendra plusieurs prl vements et sa ralisation impose une surveillance
clinique et radiologique en raison du risque de complications hmorragiques.

Autres examens
D'autres examens sont pratiqus:
* exceptionnellement, dans ces formes dont le diagnostic est le plus facile, on
sera amen proposer une thoracoscopie vise diagnostique;
* on pratique, par contre, systmatiquement titre de bilan:
- examens ORL et stomatologique;
- bilan biologique complet;
- fibroscopie bronchique;
- l'examen tomodensitomtrique est utile pour l'tude du poumon sous-jacent
et apr s vacuation de l'panchement pour l'tude de la pl vre.
DIAGNOSTIC PLUS DIFFICILE
Certaines pleursies liquide clair peuvent tre de diagnostic plus difficile.
La thoracoscopie sous anesthsie locale ou gnrale permettra alors au mieux d'en
prciser l'tiologie.
Epanchement de faible abondance
* Sur le plan clinique, il existe une zone limite de matit o le murmure
vsiculaire peut n' tre qu'attnu; la constatation d'un frottement pleural est
vocatrice (bruit sec, superficiel, rythm par la respiration).
* La radiographie du thorax ne rv le souvent qu'un comblement d'un culde-sac: valeur du clich de profil et, surtout, en dcubitus latral de face du ct
atteint.
* La ponction de l'panchement sera effectue sous radioscopie ou, mieux,
sous chographie, voire scanner thoracique.
Epanchement de topographie particuli re
L'panchement peut tre unilobaire, mdiastinal, diaphragmatique ou enkyst.
La tomodensitomtrie thoracique est tr s utile dans le diagnostic et le reprage
de ces panchements.

[J15]Diagnostic diffrentiel
La pleursie liquide clair fait discuter cliniquement:
* un processus parenchymateux: atlectasie plus que condensation
pneumonique, mais un panchement ractionnel est possible;
* des squelles pleurales sans panchement collect.
La ponction limine une pleursie purulente, un chylothorax, un hmothorax.

[J15]Diagnostic tiologique
TRANSSUDATS
Les transsudats se dfinissent comme des panchements dont le taux de protides
ne dpasse pas 30g/l. Ils sont la consquence d'une augmentation du gradient de
pression entre le compartiment vasculaire et pleural.
Les caractristiques biochimiques de ces panchements s'opposent aux exsudats.
Il s'agit, sur le plan tiologique:
* le plus souvent, d'une insuffisance cardiaque gauche;
* d'une cirrhose hpatique (par transfert diaphragmatique d'un transsudat
pritonal): l'panchement est souvent droit;
* d'un syndrome nphrotique;
* part, le syndrome de Meigs (association d'un transsudat souvent droit, d'une
ascite et d'une tumeur ovarienne).
EXSUDATS
L'enqu te tiologique est de difficult variable, mais devra tre suffisante pour
tablir la nature de l'panchement le plus prcocement possible.
Chez le sujet jeune
Tuberculose pleurale
Le diagnostic voquer au premier chef est la tuberculose pleurale.
* Sur le plan clinique les faits suivants sont vocateurs:
- notion de contage, d'immigration rcente;
- phase prodromique avec altration de l'tat gnral, fi vre;
- positivit des ractions cutanes la tuberculine, parfois lsions associes
parenchymateuses.
* Les examens complmentaires montrent:
- un syndrome inflammatoire inconstant;
- la ponction: typiquement un liquide riche en lymphocytes (mais non
spcifique);
- une intradermoraction de plus de 10mm chez un sujet non vaccin ou
phlyctnulaire oriente le diagnostic.
* Le diagnostic est confirm:
- rarement par la dcouverte de BK aux tubages ou dans le liquide pleural;
- en r gle par la PBP, dont le rendement est bon.
Pleursie secondaire un infarctus pulmonaire

* Le diagnostic de pleursie secondaire un infarctus pulmonaire au dcours


d'une embolie pulmonaire est voquer systmatiquement, m me devant un
panchement de faible abondance.
* En sa faveur:
- la notion de conditions prdisposant une maladie thrombo-embolique:
phase postopratoire, accouchement, alitement;
- liquide de formule panache, souvent sro-hmatique et riche en
osinophiles.
* La phlbite sera recherche, au moindre doute, par les examens
complmentaires adquats.
Pleursies d'origine infectieuse
* Pleursies bactriennes:
- leur contexte clinique et radiologique est souvent vocateur, cependant une
antibiothrapie aveugle peut abtardir le tableau et les donnes biologiques;
- la ponction montre des polynuclaires non altrs;
- l'isolement du germe et son traitement adapt viteront le passage la
purulence;
* les pleursies virales sont rares:
- le contexte clinique est peu spcifique; habituellement de faible abondance,
la pleursie peut s'associer des opacits parenchymateuses non systmatises,
une pricardite;
- la ponction montre un liquide inflammatoire (exsudat de formule panache),
non spcifique;
- l'volution est favorable en 8 15 jours sans squelles; si un doute subsiste,
une tuberculose devra tre recherche par PBP si l'panchement est assez
abondant;
- les virus en cause sont: Myxovirus influenzae, le virus respiratoire syncitial,
les virus de la mononuclose infectieuse, de l'hpatite, etc.;
- citons enfin dans le cadre d'un SIDA, les infections opportunistes
(cryptococcoses notamment) pouvant tre rvles par une pleursie.
Pleursies de cause tumorale
* La maladie de Hodgkin domine, chez le sujet jeune:
- son contexte peut tre d'emble vocateur et le diagnostic confirm par
l'atteinte d'autres organes;
- cependant la pleursie peut tre isole; la PBP confirmera le diagnostic en
mettant en vidence des cellules de Sternberg.
* Autres causes, plus rares: lymphomes non hodgkiniens, leucmies.

Chez le sujet de plus de 40 ans


Chez le sujet de plus de 40 ans, les pleursies peuvent avoir les m mes causes que
chez les jeunes.
Pleursies malignes
Les pleursies malignes dominent.
* Sur le plan clinique:
- la pleursie peut survenir dans un contexte de noplasie connue ou
anciennement traite;
- ailleurs, la pleursie est rvlatrice, caractristique par sa survenue
insidieuse, associe une dgradation de l'tat gnral; l'abondance de
l'panchement responsable plus ou moins br ve chance de douleur et de
dyspne; son caract re rapidement rcidivant.
* Il faut pratiquer une chographie et, surtout, un scanner thoracique qui
permettent de visualiser l'tendue de l'panchement, voire de guider la ponction.
* La ponction rv le une formule panache; la cytologie systmatique peut
mettre en vidence des cellules malignes.
* La PBP doit systmatiquement tre tente, malgr son caract re aveugle.
La thoracoscopie permet de faire un diagnostic prcoce lorsque ces mthodes ont
chou.
* Sur le plan tiologique il peut s'agir en r gle de la dissmination d'un
carcinome extra-pleural primitif, qui ont pour si ge, par ordre de frquence:
- les bronches;
- le sein;
- les hmopathies (lymphome ou leucmie);
- l'ovaire;
- un mlanome;
- souvent le cancer primitif n'est pas mis en vidence, on recherchera
systmatiquement des images parenchymateuses associes: lymphangite
carcinomateuse, lcher de ballons ou lyse costale;
* Sur le plan tiologique, il peut s'agir d'une tumeur primitivement pleurale, le
msothliome:
- sur le plan clinique, il faut rechercher systmatiquement une notion de
contact avec l'amiante, en r gle gnrale ancienne;
- la recherche de corps asbestosiques dans l'expectoration doit tre
systmatique;
- liquide tr s abondant, pais, parfois hmorragique, riche en acide
hyaluronique;
- intr t de la radiographie, au mieux apr s vacuation du liquide:
bosselures pleurales, recherche systmatique de calcifications pleurales ou

diaphragmatiques;
- le diagnostic repose sur la PBP et, en cas d'chec, sur la thoracoscopie ou
l'exploration chirurgicale de la pl vre;
- la recherche d'une diffusion d'autres sreuses (pritoine) est ncessaire.
Pleursies bnignes
Les tumeurs bnignes de la pl vre sont rares.
* Pleursies asbestosiques bnignes liquide exsudatif, parfois rcidivantes.
* Parmi les autres pleursies en rapport avec une tumeur bnigne, citons le
fibrome pleural, parfois tr s volumineux, pouvant s'associer une hypoglycmie.
Pleursies en rapport avec des maladies de syst me
* Lupus rythmateux aigu dissmin: bilan immunologique (anticorps
anti-DNA natif), recherche de cellules LE dans le liquide pleural.
* Priartrite noueuse.
* Sclrodermie, polyarthrite rhumatode (glycopleurie effondre,
possibilit de dosage de la srologie rhumatode dans le liquide pleural).
Pleursies survenant au cours d'affections sous-diaphragmatiques
* Pancratite: le contexte clinique est parfois vocateur; intr t d'une
amylopleurie leve par rapport au taux sanguin.
* Cirrhose.
* Infections: abc s sous-phrnique, amibiase hpatique, kyste hydatique.
Causes rares
* Asthme: forte osinophilie sanguine et pleurale souvent.
* Parasitoses: ascaridiose, distomatose, hydatidose; le diagnostic repose sur
l'anamn se, l'osinophilie sanguine et pleurale, les ractions srologiques et les
recherches parasitologiques.
* Pleursies post-traumatiques, en r gle gnrale responsables
d'panchements srohmorragiques ou hmorragiques.
* Pleursies iatrogniques (hydralazine, isoniazide, mthylsergide) dont on
rapproche les pleursies dues la radiothrapie.

[J15]Traitement
Le traitement des pleursies liquide clair fait appel au traitement de la maladie
causale (voir question) et l'vacuation du liquide par ponction ou drainage (voir
question).
La thoracoscopie ou la chirurgie peuvent tre indiques en cas de rcidives

multiples pour symphyser la pl vre.

[J1]Pleursies purulentes
- orientation diagnostique
Dr M. GRIVAUX, PH
service de pneumologie du Pr Blanchon - centre hospitalier gnral - Meaux

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les pleursies purulentes ou empy mes thoraciques sont des panchements
pleuraux dont la ponction met en vidence un liquide macroscopiquement
purulent ou louche et comportant l'examen cytologique une prdominance de
polynuclaires altrs.
On inclut ici les panchements purulents d'origine tuberculeuse, appels pyothorax
(bien que ne se rencontrant pratiquement plus) et ventuellement "amicrobiens".
GENERALITES
Frquence
La frquence des pleursies purulentes a diminu depuis la gnralisation de
l'antibiothrapie dans les infections respiratoires. Elle reste toutefois d'environ 7
9% des cas en milieu pneumologique.
Les trois probl mes
* Diagnostique, du fait d'une frquente antibiothrapie pralable qui
abtardit les symptmes et compromet la mise en vidence du germe.
* Thrapeutique: il faut aller plus vite que le processus d'paississement de la
pl vre avec cloisonnement.
- Les ponctions sont un vritable traitement d'urgence.
- Parall lement, il faut traiter la cause et le terrain.
- Il faut prolonger suffisamment la kinsithrapie.
* Pronostique: surtout li au terrain, qui est en gnral dbilit, ou une
ventuelle cause noplasique sous-jacente (cancer bronchique ou ORL). Ainsi, la
mortalit reste leve, d'environ 15%.
Anatomopathologie

Trois stades anatomopathologiques sont classiquement distingus.


* Diffusion:
- pl vre inflammatoire;
- liquide louche libre dans la grande cavit pleurale.
* Collection:
- pl vre paissie, fibrineuse;
- liquide purulent se localisant dans les zones les plus dclives;
- cloisonnement rapide;
- les lsions restent rversibles.
* Enkystement:
- pl vre sclrose;
- liquide purulent enkyst par la symphyse pleurale;
- dpts fibrineux en lame enveloppant le poumon dans une vritable
gangue;
- les lsions sont souvent irrversibles et une dcortication chirurgicale peut
tre ncessaire afin de librer le poumon.
Physiopathologie
Les mcanismes d'inoculation de la pl vre sont de trois types:
* Le plus souvent il s'agit d'une pneumopathie sous-jacente et qui peut passer
inaper ue.
- L'effraction se fait partir d'un micro-abc s sous-cortical ou bien par voie
lymphatique.
- La pneumopathie, en particulier de dglutition, peut tre inapparente.
* Plus rarement inoculation directe:
- traumatisme;
- ponction pleurale septique;
- chirurgie (hmothorax secondairement infect, lchage de suture
bronchique).
* Beaucoup plus rarement encore, infection de voisinage:
- mdiastinale (fistule trachale, fistule sophagienne);
- osseuse;
- sous-diaphragmatique (abc s hpatique, et aussi abc s sous-phrnique).
Dans tous les cas le terrain joue un grand rle.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic

DIAGNOSTIC POSITIF
Dans la forme habituelle de l'adulte.
Clinique
* Il s'agit plus souvent d'un homme que d'une femme.
* Le tableau infectieux associe une fi vre leve avec, souvent, frissons et
clochers thermiques, et une altration importante de l'tat gnral.
* Des signes orientent vers l'appareil respiratoire:
- douleurs thoraciques;
- toux en gnral peu productive;
- dyspne;
- parfois, cyanose.
* L'examen clinique est essentiel, objectivant du ct atteint:
- l'inspection, une diminution de l'ampliation;
- la palpation, une diminution des vibrations vocales;
- la percussion, (qui est parfois douloureuse), une matit franche, dclive;
- l'auscultation, une diminution ou une abolition du murmure
vsiculaire.
* Cet examen sera complt, prcisant:
- le terrain, souvent dbilit: alcoolisme, tabagisme, diab te, bronchopathie
chronique, voire affection noplasique...;
- l'existence ventuelle d'un foyer infectieux vident, en particulier ORL ou
surtout dentaire;
- le retentissement respiratoire est propre au terrain.
Examens complmentaires
Radiographie thoracique
La radiographie thoracique constitue l'tape suivante.
* Elle doit tre faite de face et de profil.
* Elle montre une opacit pleurale, homog ne, dclive, floue, mal limite,
avec, rarement, une ligne bordante ce stade de dbut.
* La prsence de niveau liquide voque des germes anarobies ou une fistule.
Ponction pleurale
La ponction pleurale confirme le diagnostic.
* Effectue avant toute antibiothrapie.
* Avec une aiguille de calibre suffisant, apr s bonne anesthsie locale.
* On piquera en pleine matit mais le moins bas possible.

Elle recueille un liquide louche ou purulent, parfois ftide (germes anarobies)


dont l'analyse sera:
* chimique:
- liquide riche en protines (exsudatif);
- de pH infrieur 7,20, argument surtout utile en cas de doute sur le
caract re purulent ou non;
- on dosera l'amylase si l'on soup onne une fistule sophagienne (tiologie
exceptionnelle);
* cytologique: nombre important de leucocytes avec prdominance de
polynuclaires altrs (suprieur 50%);
* bactriologique:
- examen direct et culture en milieu arobie et anarobie, recherche du
bacille tuberculeux;
- antibiogramme si le germe est isol;
- ventuellement contre-immuno-lectrophor se pour recherche d'antig nes
solubles de pneumocoque, d'Haemophilus influenzae ou de klebsielle;
- le rsultat rapidement obtenu peut permettre d'orienter l'antibiothrapie;
- le germe est galement cherch par hmoculture et ventuellement par
prl vement bronchique.
Bilan
Le bilan est entrepris parall lement.
* Bilan biologique:
- l'hmogramme montre, en r gle, une hyperleucocytose polynuclaires
neutrophiles et, souvent, une anmie de type inflammatoire;
- la vitesse de sdimentation est acclre;
- on effectue aussi un ionogramme, une glycmie, un bilan hpatique et rnal
pour apprcier au mieux le terrain.
* Les gaz du sang prciseront le retentissement respiratoire.
* Des hmocultures seront systmatiques avant antibiothrapie.
* Il faut en outre programmer:
- un scanner thoracique qui permet d'liminer un abc s pulmonaire et de
reprer la topographie exacte de l'panchement (libre, enkyst...);
- un examen ORL et stomatologique;
- une fibroscopie bronchique pour chercher une cause locale (tumeur, corps
tranger);
- certains examens ventuellement plus orients: transit pharyngosophagien, manomtrie et/ou pH-mtrie sophagiennes, la recherche de troubles
de la dglutition ou d'un reflux, par exemple.

Formes abtardies
Il faut insister sur ces formes attnues, tr s frquentes, et qui sont, en gnral,
le fait:
- d'une antibiothrapie pralable insuffisante;
- ou de terrains particuliers (vieillards, sujets immunodprims sous
couverture antibiotique).
Les lments du diagnostic:
- la fi vre est moins leve et les signes respiratoires d'appel moins nets;
- la radiographie retrouve l'panchement;
- surtout, la ponction met en vidence un liquide louche contenant des
polynuclaires altrs et de pH infrieur 7,20. Par contre, l'examen direct et la
culture sont, le plus souvent, ngatifs.
DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Certaines formes sont de diagnostic plus difficile et peuvent faire discuter d'autres
affections thoraciques ou de voisinage:
* en cas de pleursie interlobaire, axillaire, diaphragmatique, mdiastinale;
* en cas de pleursie parapneumonique non purulente;
* chez un opr rcent, en particulier de l'abdomen, o les signes peuvent
voquer une embolie pulmonaire alors que la pleursie est en rapport avec un
abc s sous-phrnique;
* chez le nourrisson ou le jeune enfant:
- car la symptomatologie y est souvent abdominale;
- et les signes cliniques domins par une simple matit;
- l'tiologie est reprsente surtout par le staphylocoque, responsable parfois
de tableaux graves;
* enfin les formes abtardies peuvent au dbut, nous l'avons vu, faire discuter
d'autres types de pleursies.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Selon le germe
Germe Gram positif
* Pneumocoque:
- sa frquence reste leve;
- pneumopathie sous-jacente quasi constante;
- tendance au cloisonnement tr s rapide;
- sensibilit parfois diminue la pnicilline.
* Streptocoque:

- la pneumopathie sous-jacente est courante mais il faut chercher


particuli rement un foyer ORL, cutan ou dentaire;
- il est sensible la pnicilline.
* Staphylocoque:
- pneumopathie sous-jacente souvent extensive;
- abcde, bilatrale, avec tableau grave et dtresse respiratoire;
- les sujets immunodprims, les toxicomanes sont souvent atteints.
Germe Gram ngatif
* Entrobactries:
- Escherichia coli, klebsielle, Proteus...;
- frquence en augmentation;
- terrain dbilit, contexte multi-infectieux ou septicmique;
- difficults de choix de l'antibiothrapie: selon l'antibiogramme, quinolones,
cphalosporines de deuxi me et troisi me gnration, aminosides.
* Haemophilus influenzae: souvent en cause chez l'enfant.
* Bacille pyocyanique:
- surtout en milieu hospitalier et chez des sujets fragiliss;
- rsistance aux antibiotiques usuels. Recours la ceftazidine, la
carbnicilline, la ticarcilline, voire la cefsulodine.
* Legionella pneumophila: cause exceptionnelle.
* Salmonelles: sur terrain dbilit, soit au cours d'une typhode au troisi me
septnaire, soit en rapport avec une salmonelle non typhodique (surtout T.
murium), sensibilit l'ampicilline, aux phnicols, au cotrimoxazole
(Bactrim*...). Elles sont galement exceptionnelles.
Germes anarobies
Germes Bacterodes, Fusobacterium, Peptostreptococcus...
- Leur frquence est leve.
- Association pathologique de germes arobies anarobies frquente.
- Isolement dlicat.
- Souvent inhalation partir de la flore oropharynge, en particulier chez
l'thylique au mauvais tat dentaire.
- Pouvoir ncrosant important.
- Cliniquement peu de douleurs et ftidit de l'panchement et de
l'expectoration.
- Sensibilit la pnicilline, la clindamycine, au mtronidazole et certaines
cphalosporines.
Bacille tuberculeux

Bien qu'il ne soit pratiquement plus en cause, le bacille de Koch doit tre
recherch.
A part, la pleursie amibienne
Associe l'atteinte hpatique.
- Plus souvent droite.
- La ponction retire un pus chocolat sans germes mais contenant des amibes.
- La srologie est positive.
- Traitement par le mtronidazole (Flagyl*).
Selon l'affection causale
* La plus frquente est la pneumonie sous-jacente ou l'abc s du poumon pour
lesquels il faut chercher une cause favorisante:
- apprciation du terrain;
- tat dentaire;
- bronchofibroscopie systmatique pour dpister une stnose noplasique;
- la tomodensitomtrie peut permettre de dcouvrir une telle lsion;
- examen ORL complet.
* Causes pouvant inoculer directement la pl vre:
- traumatisme, ponction septique;
- chirurgie thoracique.
* Infections de voisinage:
- thoraciques: cancer sophagien, fistule sophagienne...;
- abc s osseux;
- abc s hpatique, abc s sous-phrnique.

[J15]Evolution et pronostic
EVOLUTION
* L'volution classique se fait en trois stades: diffusion, collection (stades
rversibles) puis enkystement irrversible:
* la prcocit du traitement permet dans la majorit des cas de stopper
l'volution bien avant le stade d'enkystement;
* le stade d'enkystement est responsable de lourdes squelles (pachypleurite
avec insuffisance respiratoire restrictive, rtractions, bronchectasies...) et peut tre
l'origine de fistules broncho-pleurales (expectoration parfois vomique, image
hydro-arique).
* Les rechutes et les rcidives sont rares.

PRONOSTIC
Le pronostic est li surtout:
- au terrain, en gnral fragilis: sujet g, thylisme, diab te,
bronchopathie chronique, immunodpression, voire noplasie sous-jacente;
- mais aussi certains germes tr s pathog nes et rsistant la plupart des
antibiotiques.
La prcocit et la qualit du traitement sont des lments majeurs
conditionnant galement le pronostic.

[J15]Traitement

Le traitement doit tre prcoce et adapt, au mieux en milieu spcialis. Il


comporte les volets suivants.
TRAITEMENT GENERAL
Le traitement gnral est adapt au terrain:
* rquilibration hydro-lectrolytique et nutritionnelle;
* apport vitaminique, essentiel chez l'alcoolique (B1, B6, PP);
* oxygnothrapie en fonction des gaz du sang;
* prvention de la dcompression d'une affection sous-jacente (diab te,
alcoolisme...);
* "nursing".
ANTIBIOTHERAPIE
Dbute d s les prl vements bactriologiques effectus, l'antibiothrapie est:
* parentrale, bactricide, adapte ventuellement en fonction de
l'antibiogramme;
* dure: en moyenne 6 semaines, dbute par voie veineuse.
En l'absence d'orientation bactriologique au dbut, on utilisera:
* amoxicilline et acide clavulanique (Augmentin*) ou la pnicilline G 10 20
millions d'units par jour; en cas d'allergie prouve, on aura recours
l'rythromycine; les cphalosporines de trois me gnration peuvent galement
tres utiles dans ce cas (faible risque d'allergie croise);
* mtronidazole (Flagyl*) 2g/j;
* et en cas de tableau clinique en faveur d'une entrobactrie, adjonction d'un
aminoside, par exemple Gentalline* ou amikacine (Amiklin*) adapte la fonction
rnale;
* ou quinolone (Ciflox*, Oflocet*).
TRAITEMENT LOCAL

Le traitement local est fonction du stade. Il est essentiel.


Au dbut
Au dbut (stade de diffusion), les ponctions sont essentielles:
* quotidiennes, pratiques avec une aiguille de fort calibre et un montage bien
tanche;
* l'anesthsie locale sera soigneuse;
* on fera appel galement des lavages au srum physiologique tidi;
* les injections locales de fibrinolytiques sont parfois utiles (Streptokinase*,
Urokinase*);
* le rsultat de la ponction sera toujours contrl par une radiographie.
Au stade de collection
Au stade de collection, le drainage est ncessaire en milieu spcialis.
* Il est parfois guid par les images tomodensitomtriques ou par une
chographie pleurale.
* Il peut tre galement effectu au cours d'une thoracoscopie mdicale qui
permet en outre de rduire le cloisonnement.
* Il permet aussi les rin ages au srum physiologique et les injections locales.
* Certains utilisent une mthode d'irrigation permanente plusieurs jours.
KINESITHERAPIE RESPIRATOIRE
Volet essentiel du traitement quant la rcupration.
* Elle doit tre dbute prcocement et a pour but:
- d'assurer le drainage bronchique par la position en dcubitus latral du
ct sain et par le travail en expiration;
- de favoriser la rexpansion pulmonaire par un travail en inspiration.
* Sa dure doit tre de 1 3 mois et souvent plus.
* Une chirurgie de type dcortication ne doit tre envisage qu'apr s chec
d'une priode suffisante de rducation.
TRAITEMENT CHIRURGICAL
Le traitement se fait par thorascopie, technique rcente permettant un drainage
plus efficace.
Drainage apr s nettoyage minima sous vido.
Dcortication pleurale au stade d'enkystement, apr s bronchofibroscopie et
apprciation de l'tat fonctionnel respiratoire. Cette procdure est devenue rare,
sauf en cas de fistule broncho-pleurale.
TRAITEMENT DU FOYER SEPTIQUE INITIAL

A ces volets essentiels, il faut ajouter le traitement indispensable d'un ventuel


foyer septique initial: ORL, cutan et, surtout, stomatologique (l'radication des
foyers dentaires septiques est absolument ncessaire).
Un reflux sophagien sera recherch et trait.

[J1]Pneumopathie interstitielle diffuse


- tiologie - diagnostic
Pr B. WALLAERT
clinique des maladies respiratoires - hpital A.-Calmette - Lille

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DEFINITION
La pathologie interstitielle diffuse du poumon regroupe un ensemble extr mement
htrog ne d'affections qui ont en commun l'infiltration cellulaire et/ou
dmateuse des diffrentes structures qui constituent la trame conjonctivolastique du poumon.
La varit des aspects anatomiques a conduit, depuis plusieurs annes, des
dnominations diverses qui entretiennent la confusion: en ralit le terme de
pneumopathie interstitielle diffuse regroupe l'ensemble de ces maladies qui
intressent l'interstitium, quels que soient le mode volutif et le degr des
lsions, de l'alvolite jusqu' la fibrose irrversible.
RAPPEL ANATOMIQUE
* Stricto sensu, l'interstitium pulmonaire correspond l'espace sparant les
cellules endothliales et l'pithlium alvolaire pulmonaire. Il inclut galement,
par extension, les tissus des septa interlobulaires, les espaces privasculaires et
prilymphatiques et un niveau plus central les tissus pribronchiques et
pribronchiolaires.
* De plus, il existe des relations anatomiques tr s troites entre l'endothlium
vasculaire et l'pithlium alvolaire au point que, par endroits, on observe la
fusion des membranes basales des bordures pithliales et endothliales;
l'interstitium de la paroi alvolaire est en continuit avec celui des espaces
privasculaires; c'est le chemin par lequel se drainent les liquides des vaisseaux
capillaires jusqu'aux lymphatiques.
- Dans ces conditions, il est extr mement difficile de sparer l'exsudat,
cellulaire ou liquidien, qui si ge dans l'interstitium de celui qui s'accompagne
d'une raction exsudative endoalvolaire.

- Les fronti res de la pathologie interstitielle sont donc mal traces.


* En pratique pneumologique, les pneumopathies interstitielles diffuses
chroniques se dfinissent par l'existence sur la radiographie thoracique ou la
tomodensitomtrie d'opacits diffuses nodulaires et/ou linaires de nature, de
topographie et de profusion variables.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Principales tiologies
Le diagnostic tiologique des pneumopathies interstitielles diffuses repose sur
l'intgration d'informations simples recueillies par l'interrogatoire, l'examen
clinique et des arguments discriminants apports par certaines techniques
d'investigations de l'appareil respiratoire.

[J15]Diagnostic
BILAN CLINIQUE
Interrogatoire
L'interrogatoire reste l'examen essentiel de l'approche diagnostique. Il apporte des
informations:
* sur le mode de dbut de la maladie: aigu ou lentement progressif;
* sur son caract re symptomatique, s'accompagnant en particulier de signes
gnraux (fi vre), d'amaigrissement, ou de signes fonctionnels de la sph re ORL;
* sur les antcdents du patient, particuli rement l'existence:
- d'une cardiopathie sous-jacente traite ou non;
- d'une noplasie ou hmopathie dj connue;
- d'une sropositivit VIH;
* sur l'exposition professionnelle actuelle ou antrieure, notamment:
- des particules minrales susceptibles d'induire une pneumoconiose;
- ou des poussi res organiques parfois responsables de pneumopathies
d'hypersensibilit;
* sur les habitudes de vie et loisirs du patient, parfois responsables d'une
exposition aux antig nes aviaires du poumon d'leveur d'oiseaux, aux antig nes
du poumon de fermier, etc.;
* sur la prise de mdicaments connus pour leur tropisme pulmonaire
(amiodarone, nitrofurantone, pnicilline, blomycine, etc.) ou la notion d'une

radiothrapie thoracique.
Examen clinique
La symptomatologie clinique respiratoire est inconstante, non spcifique et oriente
peu le diagnostic tiologique.
* La dyspne d'effort puis de repos est un signe capital qui refl te la
svrit de la maladie. L'importance de la dyspne est habituellement apprcie
par la classification de Sadoul.
* La toux est frquente, souvent dclenche par l'inspiration profonde.
* La prsence de rles crpitants de tonalit haute, survenant en bouffes
en fin d'inspiration, appels rles "velcro":
- est presque constante au cours des pneumopathies d'hypersensibilit, de la
fibrose interstitielle diffuse primitive ou associe aux connectivites, de la
bronchiolite oblitrante avec organisation pneumonique (BOOP), de l'asbestose, du
poumon cardiaque;
- alors qu'on les observe rarement au cours de la sarcodose ou la
pneumoconiose du mineur de charbon.
* L'hippocratisme digital s'observe essentiellement au cours de la fibrose
pulmonaire idiopathique et l'asbestose, rarement au cours de l'histiocytose X.
* L'examen clinique recherche galement les manifestations systmiques
extrathoraciques des collagnoses, de la sarcodose ou de l'histiocytose X.
BILAN PARACLINIQUE
Radiographie et tomodensitomtrie
Les caractristiques des pneumopathies interstitielles diffuses en radiologie
conventionnelle et en tomodensitomtrie reposent sur l'association de lsions
lmentaires et de signes d'accompagnement.
Lsions lmentaires
* Le verre dpoli se dfinit comme une augmentation de densit n'effa ant
pas les structures normales du poumon (vaisseau, paroi bronchique).
* La rticulation septale rsulte de l'paisseur anormale des septa, de fa on
rguli re par une infiltration liquidienne, ou irrguli re, voire nodulaire, par une
infiltration cellulaire.
* Le micronodule est une opacit peu pr s sphrique de moins de 7mm de
diam tre; le nodule varie de 7 20mm de diam tre; la masse est suprieure
20mm de diam tre.
* Les cavits correspondent une destruction compl te de l'architecture
pulmonaire. Le terme de kyste est rserv aux cavits parois fines. L'aspect en

rayon de miel est li la sommation les unes sur les autres des cavits kystiques.
* Les infiltrats sont des condensations alvolaires de densit leve,
htrog nes, bords imprcis avec ou sans bronchogramme visible.
* Les anomalies des interfaces regroupent les opacits nodulaires ou linaires
de petite taille sigeant aux interfaces pleurales, scissurales, pribronchiques et
privasculaires.
Signes d'accompagnement
La prsence de signes d'accompagnement associs ou secondaires la
pneumopathie interstitielle oriente frquemment le diagnostic.
* L'atteinte osseuse s'observe au cours:
- de l'histiocytose X;
- des lsions noplasiques;
- de l'atteinte sophagienne (mgasophage) de la sclrodermie.
* Les signes vasculaires d'hypertension artrielle pulmonaire sont la
consquence:
- d'une grande destruction du parenchyme quelle qu'en soit la cause;
- d'une vascularite;
- d'une obstruction veineuse ou veinulaire pulmonaire;
- d'une atteinte myocardique.
* Les signes pleuraux peuvent traduire et correspondre des panchements
liquidiens, un pneumothorax par rupture de kystes de bulles, de "blebs" ou de
pneumatoc les.
* La distorsion rsulte de la constitution de zones rtractes qui dplacent et
dsorientent les bronches, les vaisseaux, les hiles, le mdiastin et les scissures,
provoquant des bronchectasies de traction, une ectasie trachale par traction, un
pseudo-largissement du mdiastin, une distorsion des scissures et des axes
broncho-artriels sous-jacents.
Lien entre smiologie et tiologie
Certaines associations smiologiques, certaines caractristiques topographiques et
certains signes d'accompagnement peuvent, selon le contexte clinique, tre
vocatrices mais non pathognomoniques d'un ou plusieurs diagnostics.
Nous ne ferons que citer quelques exemples:
* l'association de polyadnopathies mdiastinales et hilaires non compressives
et symtriques une micronodulation diffuse prdominant dans le lobe suprieur
droit et dans les rgions sous-pleurales et pribronchovasculaires est hautement
vocatrice de sarcodose;
* des kystes dissmins, associs ou faisant suite des nodules excavs sont
hautement vocateurs d'une histiocytose X;

* l'association de kystes prdominance postro-infrieure des opacits en


verre dpoli et des bronchectasies de traction est vocatrice de la fibrose
interstitielle diffuse primitive ou associe aux collagnoses;
* l'association de micronodules flous dissmins dans l'ensemble du
parenchyme pulmonaire des opacits en verre dpoli est vocatrice de
pneumopathie d'hypersensibilit;
* l'association de ces adnopathies une infiltration hilifuge des poumons est
rencontre essentiellement dans cinq affections:
- la sarcodose;
- les lymphomes;
- les mtastases endothoraciques de cancer extrathoracique;
- la tuberculose;
- et le sarcome de Kaposi;
* des kystes dissmins, spars par du parenchyme normal chez une femme
en priode d'activit gnitale, sont hautement vocateurs d'une
lymphangioliomyomatose;
* l'existence d'un panchement pleural de nature transsudative oriente vers le
diagnostic de poumon cardiaque;
* l'existence d'un panchement pleural de nature exsudative est plus
frquemment observe au cours de la tuberculose, des infections opportunistes,
des affections noplasiques et des pneumopathies iatrog nes.
Exploration fonctionnelle respiratoire
L'exploration fonctionnelle respiratoire n'apporte que peu d'lments d'orientation
diagnostique mais refl te la svrit de la maladie.
L'exploration fonctionnelle respiratoire peut tre normale, particuli rement au
cours de la sarcodose.
Examen spirographique
* Le plus souvent l'examen spirographique objective un trouble ventilatoire
restrictif caractris par la diminution parall le de la capacit pulmonaire totale,
de la capacit vitale et du VEMS avec un rapport de Tiffeneau (VEMS/CV)
normal.
* La compliance pulmonaire statique est habituellement abaisse.
* L'existence d'un trouble ventilatoire obstructif (ou prdominance
obstructive) est plus rare mais peut s'observer au cours de l'histiocytose X, de la
lymphangioliomyomatose, des formes anciennes de sarcodose et certaines
pneumopathies d'hypersensibilit ou certaines pneumoconioses avec lsions
d'emphys me associes.

Gaz du sang
* L'tude des gaz du sang montre une hypoxmie, parfois discr te au repos, se
majorant l'exercice et s'accompagnant d'une hypocapnie.
* La diffusion du monoxyde de carbone (DLCO) est abaisse, refltant
l'altration des volumes pulmonaires et le trouble des changes alvolo-capillaires.
Epreuve cardio-pulmonaire d'effort
L'preuve cardio-pulmonaire d'effort prcise mieux la svrit de la maladie. Elle
se caractrise au cours des pneumopathies interstitielles diffuses par une limitation
l'effort associant:
* une baisse de la consommation maximale d'oxyg ne et de la charge
maximale;
* une adaptation;
* l'existence d'une hyperventilation inadapte la charge impose;
* une adaptation particuli re du mode ventilatoire l'exercice associant:
- une ventilation haute frquence respiratoire et petit volume courant;
- l'existence d'un espace mort physiologique avec un rapport VD/VT lev au
repos et qui ne s'abaisse pas l'effort;
- un gradient alvolo-artriel en oxyg ne augment au repos et qui
augmente lors de l'effort (suprieur 30 au pic de VO2 max);
- baisse progressive de la PaO2 lors de l'effort avec dsaturation oxygne.
Test de provocation
Dans le cadre des pneumopathies d'hypersensibilit, la surveillance de la
fonction respiratoire apr s test de provocation permet de confirmer le diagnostic
en rvlant une chute parall le de la capacit vitale et du VEMS 4 8 heures
apr s l'inhalation antignique.
Biologie, immunologie et scintigraphie
Biologie et immunologie
Les examens biologiques ne font qu'orienter le diagnostic sans pouvoir en
affirmer l'tiologie.
* L'existence d'un syndrome inflammatoire (VS, fibrinog ne, protine C
ractive), d'auto-anticorps et de complexes immuns circulants oriente vers une
collagnose ou la fibrose pulmonaire primitive.
* La mise en vidence d'une atteinte rnale biologique (hmaturie
microscopique, protinurie) est classique au cours des vascularites et des
collagnoses.
* La ngativit de l'intradermoraction la tuberculine, l'lvation de

l'enzyme de conversion de l'angiotensine I et l'absence de syndrome


inflammatoire sont plus vocateurs de la sarcodose.
* L'enzyme de conversion de l'angiotensine I est toutefois leve dans de
nombreuses affections, en particulier les pneumoconioses.
* L'existence de prcipitines spcifiques d'un antig ne est un argument en
faveur d'une pneumopathie d'hypersensibilit mais ces prcipitines ne traduisent
que la sensibilisation du sujet l'antig ne et s'observent galement chez des
patients indemnes de toute pathologie.
* La recherche de certains marqueurs tumoraux n'a d'intr t que si elle
s'int gre dans un contexte de surveillance d'une affection noplasique.
Scintigraphie
* La scintigraphie au citrate de gallium permet d'valuer l'inflammation
associe la pneumopathie interstitielle diffuse sans apporter d'argument
diagnostique. L'existence d'une fixation extrathoracique, en particulier nasale,
oculaire ou lacrymale est un argument en faveur de la sarcodose.
* La scintigraphie d'inhalation du DTPA apporte des informations non
spcifiques sur l'altration de l'pithlium alvolaire.
Lavage broncho-alvolaire
Mthode
Le lavage broncho-alvolaire (LBA) est une mthode simple d'investigation.
Il est ralis au cours d'une endoscopie bronchique par injection dans un segment
pulmonaire de srum physiologique (250cc) strile, suivie d'une rcupration par
aspiration douce.
Il permet le recueil:
- des cellules libres adhrant aux parois des espaces ariens priphriques;
- des agents infectieux;
- et des particules minrales prsentes dans les lumi res alvolaires;
- ainsi que des milieux biologiques qui tapissent le tractus respiratoire.
* Chez le sujet sain non fumeur, la population cellulaire rcolte par lavage
broncho-alvolaire est compose:
- presque exclusivement de macrophages alvolaires (85 90%) et de
lymphocytes (10 15%);
- le pourcentage de polynuclaires neutrophiles ne dpassant pas 1 2%.
* Chez le fumeur, l'augmentation marque des macrophages alvolaires (95
100%) contribue abaisser le pourcentage de lymphocytes (5%).
Certitude diagnostique fournie

* Dans les pneumopathies interstitielles d'tiologie infectieuse, le LBA:


- reprsente la mthode la plus efficace et la moins agressive pour faire la
preuve d'une infection Pneumocystis carinii;
- est galement utile au diagnostic d'autres affections opportunistes par la
mise en vidence de filaments mycliens, de mycobactries, d'inclusions
caractristiques du Cytomgalovirus.
* Au cours de l'histiocytose X, le LBA permet la caractrisation des cellules
de Langerhans:
- soit par microscopie lectronique (prsence de corps X);
- soit par l'identification de marqueurs de surface par immunofluorescence
(cellules CD1a reconnues par l'anticorps monoclonal OKT6).
* L'identification de cellules noplasiques signe le diagnostic de lymphangite
carcinomateuse, de localisations pulmonaires des hmopathies ou de carcinome
bronchiolo-alvolaire.
* Le LBA permet galement le diagnostic d'une affection plus rare comme la
protinose alvolaire caractrise par la prsence d'un matriel abondant
acellulaire protinac PAS+.
* Enfin, la prsence de sidrophages, facilement identifis par la coloration
de Perls, est pathognomonique d'un syndrome hmorragique pulmonaire sans
toutefois en prciser l'tiologie.
* La prsence de corps asbestosiques ou d'autres particules minrales
tmoigne de l'exposition professionnelle ou environnementale et de la rtention
des particules mais ne permet pas d'tablir une relation causale avec les anomalies
radiologiques observes.
Orientation tiologique propose
L'hypercellularit du LBA est presque constante et s'accompagne de modification
de rpartition des diffrents types cellulaires.
* Alvolite lymphocytaire (caractrise par l'augmentation du pourcentage de
lymphocytes): le type de sous-populations lymphocytaires, "auxiliaire" CD4+ ou
"suppresseur/cytotoxique" CD8+, n'est pas spcifique d'une tiologie mais oriente
vers:
- la sarcodose en cas de prpondrance des lymphocytes CD4+;
- ou une pneumopathie d'hypersensibilit ou une bronchiolite oblitrante
avec organisation pneumonique en cas de prpondrance des lymphocytes CD8+
(le rapport CD4+/CD8+ normal est de 1,5 1,8).
* Alvolite neutrophile avec ou sans lymphocytose alvolaire.
* Alvolite osinophile.
* Alvolite panache, associant lymphocytes et polynuclaires neutrophiles
et osinophiles.

* Alvolite macrophagique.
* L'existence d'un nombre lev de mastocytes a t rapporte au cours de
pneumopathies d'hypersensibilit.
Dans ce contexte, le LBA ne doit pas dispenser de l'obtention d'une certitude
diagnostique.
Anatomopathologie
L'obtention d'une preuve histologique de la maladie reprsente une tape
importante du diagnostic tiologique mais le diagnostic de certaines
pneumopathies interstitielles diffuses doit pouvoir tre port sans
anatomopathologie. Il en est ainsi:
- des pneumopathies d'hypersensibilit;
- du poumon cardiaque;
- des pneumopathies iatrog nes.
Lorsque l'apport de l'anatomopathologie est justifi, l'essentiel rside dans l'art et
la mani re d'obtenir des informations optimales tout en imposant au patient une
agression minimale.
- Il est important de choisir le site biopsique en fonction des lments
d'orientation prcdemment cits et de n'envisager la biopsie pulmonaire
chirurgicale que devant l'chec de mthodes moins agressives.
- Cette attitude doit tre nuance en fonction du caract re aigu ou
chronique de l'affection et en tenant compte de l'ge et de l'tat gnral du
patient.
* La mdiastinoscopie est la technique de choix lorsqu'existent des
adnopathies mdiastinales (sarcodose, affections noplasiques).
* Les biopsies bronchiques et pulmonaires transbronchiques permettent
d'obtenir des prl vements souvent suffisants en cas d'affections granulomateuses,
noplasiques, infectieuses mais dont les limites tiennent leur taille trop petite pour
porter un diagnostic prcis lorsque les lsions anatomopathologiques sont non
spcifiques.
* Il est possible de s'aider de biopsies priphriques d'acc s facile (cutane,
ganglionnaire, conjonctivale, des glandes salivaires accessoires).
SYNTHESE DIAGNOSTIQUE ET PLACE DE LA BIOPSIE
PULMONAIRE CHIRURGICALE
Au terme de ce bilan, trois situations sont schmatiquement possibles:
* le diagnostic tiologique a t obtenu sur la confrontation des arguments
cliniques et paracliniques;
* le diagnostic n'est que probable:
- soit parce que plusieurs tiologies sont compatibles avec les informations

dont on dispose;
- soit parce que certains lments du tableau clinique et/ou paraclinique sont
atypiques au vu du diagnostic suspect;
* le diagnostic n'est pas connu car on ne dispose d'aucun lment probant
d'orientation.
Dans ces deux derni res situations, il est parfois indispensable d'avoir recours la
biopsie pulmonaire chirurgicale ou sous vidothoracoscopie qui demeure ce
stade le seul moyen pour obtenir un diagnostic prcis. Ce qui pourrait apparatre
comme un geste agressif s'av re en pratique indispensable avant de mettre en
route des thrapeutiques de longue dure, parfois lourdes
(immunosuppresseurs) voire tr s lourdes (greffe pulmonaire ou cardiopulmonaire).

[J15]Conclusion
L'approche diagnostique des pneumopathies infiltratives diffuses est en pratique
pneumologique un probl me frquent et difficile dont rend compte la multiplicit
des tiologies.
La prise en charge de ces patients ne repose pas sur un seul examen mais sur un
ensemble clinique et paraclinique: seule la synth se des donnes cliniques,
radiologiques, fonctionnelles et biologiques apporte les informations indispensables
au diagnostic, la prise en charge thrapeutique et la surveillance au long
cours.

[J1]Pneumothorax
- orientation diagnostique - conduite tenir en situation d'urgence
Dr B. ETIENNE - Pr J.-F. MORNEX
service de pneumologie - hpital Louis-Pradel - Lyon

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Un pneumothorax correspond la survenue d'un panchement gazeux dans la cavit
pleurale.
Il en existe deux types:
* les pneumothorax spontans qui sont les plus frquents, survenant en
gnral chez des sujets jeunes (longilignes, tabagiques) mais parfois galement
chez des sujets plus gs, ils sont secondaires l'existence d'une brche de la
plvre viscrale;
* et les pneumothorax provoqus soit par un traumatisme, soit par un geste
thrapeutique ou diagnostique, secondaires une effraction de la paroi thoracique et
de la plvre paritale.
PHYSIOPATHOLOGIE
Lsions anatomiques
Le pneumothorax spontan est d la rupture de formations bulleuses prsentes
le plus souvent au niveau des sommets.
On en distingue deux types:
* les blebs qui sont des cavits gazeuses intrapleurales formes par la rupture
d'alvoles sous-pleurales et de la limitante lastique interne de la plvre viscrale
entranant une suffusion d'air dans l'interstitium;
* et les bulles d'emphysme qui sont de vritables zones d'emphysme
localises formes par la destruction homogne de tous les lments constitutifs du
parenchyme pulmonaire.
Constitution du pneumothorax
L'irruption brutale d'air dans la cavit pleurale normalement virtuelle et o r gne
une pression ngative entrane un collapsus du poumon sous-jacent.
Les consquences du pneumothorax seront essentiellement fonction de la taille du
dcollement et du terrain sous-jacent.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


1

[J15]Diagnostic
CONDUITE A TENIR DIAGNOSTIQUE DU PNEUMOTHORAX
SPONTANE IDIOPATHIQUE
Etablir le diagnostic clinique
Histoire de la maladie et symptomatologie
Le dbut est brutal, sans prodrome, survenant en gnral chez un sujet jeune,
longiligne, parfois aprs un effort glotte ferme, le plus souvent sans notion
d'effort.
* La douleur est en coup de poignard, permanente et homolatrale, augmentant
avec les efforts de toux et les mouvements.
* La dyspne et la polypne surperficielle apparaissent immdiatement et
imposent l'immobilit au patient.
* Une toux sche irritative est possible, le patient est apyrtique.
Examen clinique
L'examen clinique retrouve:
* une diminution de l'ampliation de l'hmithorax concern;
* et un syndrome d'panchement gazeux de la plvre:
- tympanisme la percussion;
- abolition des vibrations vocales la percussion;
- silence auscultatoire;
- et ventuellement souffle amphorique l'auscultation.
La douleur et la dyspne s'attnuent spontanment en quelques jours.
Demander des examens paracliniques
Radiographie pulmonaire
* La radiographie pulmonaire, sujet debout, dans un premier temps en
inspiration seule, affirme en gnral le pneumothorax complet, montrant une
hyperclart priphrique anormale homogne, dpourvue de toute structure
parenchymateuse avec une opacit linaire fine bordant le parenchyme pulmonaire
refoul contre le mdiastin.
* La mise en vidence est plus difficile en cas de pneumothorax partiel:
- il faut s'attacher rechercher une absence de vascularisation au niveau des
sommets;
- il peut tre ncessaire alors de demander des clichs en expiration force
accentuant le contraste entre la diminution du volume pulmonaire et le
pneumothorax dont le volume est inchang;
- enfin, il existe frquemment une raction liquidienne.
2

Electrocardiogramme et gaz du sang


* L'lectrocardiogramme peut tre modifi en cas de pneumothorax gauche:
- dviation axiale droite;
- diminution d'amplitude de l'onde R et inversion de l'onde T dans les
drivations prcordiales.
* La gazomtrie artrielle montre une hypoxmie modre par "shunt" au
niveau du poumon collab.
Scanner thoracique
La TDM thoracique n'est le plus souvent pas ncessaire:
- pouvant nanmoins aider au diagnostic en cas de scne clinique vocatrice de
pneumothorax avec clich thoracique normal (en particulier lorsque le malade est
couch);
- ou pour rechercher une cause favorisante (maladie sous-jacente rvle par un
pneumothorax);
- le clich permet galement d'apprcier le nombre de blebs ou de bulles
permettant ensuite d'orienter la thrapeutique.
Eliminer une urgence thrapeutique
* En cas de pneumothorax compressif ou sous tension, il existe une seule
direction de mouvement d'air (on parle de pneumothorax soupape) entranant une
augmentation progressive de la pression intrapleurale avec refoulement du
mdiastin et compression progressive du poumon controlatral ralisant une
urgence thrapeutique en raison du risque rapide d'asphyxie. Le sujet prsente des
signes d'insuffisance respiratoire aigu associe une turgescence jugulaire et un
pouls paradoxal.
* Pneumothorax bilatral d'emble:
- la survenue d'un tel pisode est tr s rare (moins de 1% des cas);
- une circonstance clinique actuelle classique est la survenue chez des sujets
VIH positifs prsentant une pneumopathie Pneumocystis carinii et/ou recevant
une prophylaxie par arosols de pentamidine.
* L'hmopneumothorax est un panchement sanguin avec signes de
dglobulisation qui s'associe l'panchement arien.
- La frquence de survenue est d'environ 2%.
- Il est le plus souvent la consquence de la rupture d'une bride.
DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
Pneumothorax spontan
Pneumothorax idiopathique
3

Le plus frquemment il s'agit d'un pneumothorax spontan idiopathique.


Cas de l'insuffisant respiratoire chronique obstructif
* Chez un insuffisant respiratoire chronique obstructif l'incidence augmente
avec l'ge, en effet le deuxime pic de frquence de survenue d'un pneumothorax
(40% des cas) est environ 50 ans ;
* le pneumothorax tant alors le plus souvent secondaire des lsions en
rapport avec un terrain sous-jacent de broncho-pneumopathie chronique
obstructive;
* le diagnostic clinique est difficile en raison d'une distension thoracique
prexistante frquente. C'est la dyspne qui reprsente alors le principal signe
clinique d'appel. Elle doit donc systmatiquement, en cas d'apparition ou
d'aggravation soudaine, faire voquer ce diagnostic;
* il survient classiquement:
- chez des sujets emphysmateux (rendant la radiographie pulmonaire
difficilement interprtable);
- lors des crises d'asthme (penser rechercher un pneumomdiastin);
- chez des sujets porteurs de bronchectasies en priode ou non de surinfection
(en particulier mucoviscidosiques);
- le taux de mortalit n'est pas ngligeable.
Pneumothorax rvlant une autre atteinte pulmonaire
Le pneumothorax peut rvler ou compliquer une autre maladie pulmonaire sousjacente:
- carcinome bronchique ou pleural primitif ou secondaire;
- pneumothorax catamnial en gnral li une plaque d'endomtriose;
- sarcodose, fibroses interstitielles diffuses;
- silicose (justifiant alors une majoration de la prise en charge de cette maladie
professionnelle), autres pneumoconioses;
- l'histiocytose X et la lymphangioliomyomatose sont des maladies au cours
desquelles le pneumothorax est trs frquent au cours de leur volution, parfois
comme manifestation rvlatrice;
- l'infection: tuberculose, staphylococcie pleuro-pulmonaire
(pyopneumothorax), pneumocystose ou traitement prophylactique.
Pneumothorax provoqus
Les pneumothorax provoqus peuvent compliquer un traumatisme thoracique ou
une plaie, mais ils sont le plus souvent iatrognes:
- pose de voie veineuse centrale;
- patient sous ventilation assiste avec pression expiratoire positive en fin
d'expiration (PEEP); la dsadaptation brutale du malade sa machine devant faire
systmatiquement voquer le diagnostic;
4

- ralisation d'une biopsie transbronchique, d'une ponction transparitale, d'une


ponction pleurale.

[J15]Conduite tenir thrapeutique


La conduite tenir thrapeutique dpend de l'importance du dcollement, du terrain
sous-jacent et de l'existence ventuelle de lsions associes.
CONDUITE A TENIR EN FONCTION DU DECOLLEMENT
Dcollement idiopathique infrieur 1cm sans symptme respiratoire majeur
* Hospitalisation du patient dans un service spcialis, repos au lit strict,
surveillance clinique et radiographique quotidien.
* Arret du tabac total et dfinitif (en effet le tabagisme, en crant une
obstruction bronchique, est un facteur de risque de pneumothorax).
* Eviter les sports ncessitant un effort glotte ferme (plonge,
parachutisme) et la pratique des instruments vent.
Dcollement complet
Hospitalisation dans un service spcialis et exsufflation ou drainage.
Dans tous les cas, l'vacuation doit viter d' tre trop rapide en raison du risque
d'd me a vacuo.
Exsufflation l'aiguille
Exsufflation l'aiguille ou plutt par pleurocathter:
* aprs vrification du bilan de coagulation et anesthsie locale, le drain est mis
en place par voie antrieure au niveau du deuxime espace intercostal, ou plus
rarement axillaire moyenne, sur la ligne mamelonnaire.
* Le drain est retir immdiatement ou laiss quelques heures en aspiration
douce de moins de 20 moins de 30cm d'eau avec un systme antireflux.
Drainage aspiratif par pleurocathter
Drainage aspiratif par pleurocathter ou drain thoracique:
* le drain thoracique est mis en place comme pour l'exsufflation, le drain doit
tre dirig vers le haut pour le drainage d'un pneumothorax;
* l'aspiration est effectue l'aide d'un systme clos usage unique assurant une
dpression maximale de 30 40cm d'eau;
* le drainage est maintenu pendant 24 heures apr s l'arr t du bullage:
- lorsqu'il n'y a plus de bullage, le drain est mis en siphonnage, c'est--dire que
le systme de drainage est mis en communication avec l'air de la pi ce, les
systmes actuellement commercialiss comprennent une valve antiretour;
- le siphonnage est maintenu 12 24 heures et, en l'absence de rcidive du
dcollement, le drain est enlev.
5

CONDUITE A TENIR
En cas de dfaillance cardio-vasculaire
En cas de dfaillance cardio-vasculaire, ncessit d'un traitement d'urgence:
- oxygnothrapie nasale;
- pose d'une voie veineuse permettant un remplissage vasculaire le cas chant;
- et exsufflation ou drainage.

[J15]Evolution
L'volution est le plus souvent favorable dans le cas du pneumothorax bnin du
sujet jeune (absence de squelle clinique et radiologique), mais est marque
essentiellement par le risque de rcidive.
Rcidive
La rcidive survient essentiellement dans les deux premires annes et ncessite
d'en avertir le patient:
- le risque de rcidive homolatral est de 30 50% (controlatral de 10 15%)
aprs le premier pisode;
- il est situ entre 45 et 65% aprs le deuxime pisode et entre 60 et 80% aprs
le troisime pisode.
Cela justifie l'attitude recommande: traitement interventionnel:
- en cas de premire ou deuxime rcidive;
- de persistance du bullage pendant plus de 8 jours:
- et de rcidive prcoce.
Deux techniques opratoires peuvent tre utilises:
* la thoracoscopie interventionnelle permet de visualiser et de traiter
directement les lsions (rsection de bulles, lectrocoagulation de blebs et
pleurectomie apicale), c'est actuellement la mthode de choix. Le m me geste peut
tre ralis par thoracotomie:
* une pleurodse (cration d'une symphyse pleurale) chimique (injection de
2ml de talc entre les deux feuillets pleuraux) par voie pleuroscopique peut aussi
tre ralise.
Recherche d'une tiologie
Il faut rechercher systmatiquement une tiologie devant un pneumothorax
spontan chez l'adulte d'ge moyen et raliser distance:
- une fibroscopie bronchique;
- un scanner thoracique;
- et une exploration fonctionnelle respiratoire complte surtout en cas
d'anomalie radiologique parenchymateuse persistante aprs retour la paroi.
6

[J1]Sarcodose
- diagnostic - volution - traitement
Pr D. VALEYRE
service de pneumologie - hpital Avicenne - Bobigny

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


DONNEES GENERALES
Dfinition
La sarcodose est une granulomatose systmique de cause inconnue, touchant
avec prdilection la sph re mdiastino-pulmonaire.
L'volution est souvent favorable mais des complications respiratoires et extrarespiratoires varies sont possibles.
La prise en charge thrapeutique consiste tantt en une surveillance simple,
tantt en une corticothrapie d'emble ou secondaire.
Epidmiologie
60% des cas de sarcodose sont dcouverts entre 20 et 40 ans.
La sarcodose est plus frquente dans le sexe fminin en raison d'un deuxi me
pic d'incidence primnopausique.
Elle est plus frquente et plus sv re chez les Noirs.
Anatomie pathologique
Les granulomes constituent la lsion de base de la sarcodose. Ce sont des
granulomes tuberculodes, sans ncrose, caractristiques d'une rponse
immunitaire de type cellulaire. Appartenant aux granulomes de type immun, ils
sont composs d'une couronne lymphocytaire entourant un follicule central
constitue essentiellement de cellules pithliales associes des cellules gantes
et quelques lymphocytes.
Le poumon sarcodien comporte des lsions d'alvolite, des granulomes et de la
fibrose.
- L'alvolite est la lsion la plus prcoce.

- Une fibrose survient en cas d'volution dfavorable.


PATHOGENIE ET IMMUNOPATHOLOGIE
Hypoth ses tiologiques
Parmi les hypoth ses tiologiques, on invoque le rle:
- d'une prdisposition gntique suggre par certaines tudes familiales;
- et de la transmission d'agents jusque-l non identifis appuye sur des tudes
cas-contact, l'observation d'exceptionnelles micro-pidmies et la survenue d'une
sarcodose chez deux receveurs d'organes de donneurs atteints.
Immunopathologie
La sarcodose est secondaire une rponse immunitaire exagre responsable
de la formation de granulomes au niveau des localisations de la maladie.
A ce niveau, les interactions entre monocytes/macophages et lymphocytes T par le
biais de contacts membranaires et la scrtion de nombreux mdiateurs jouent un
rle pathognique central.
Le profil des cytokines produites par les lymphocytes T est de type TH1. La
spcificit antignique des sous-populations lymphocytaires T n'a pu tre
prcise, n'offrant actuellement pas de voie de recherche pour une cause.
Attnuation des ractions cutanes tuberculiniques
La sarcodose entrane une attnuation des ractions cutanes tuberculiniques
et une lymphopnie, sans induire d'immunodpression patente sur le plan
clinique.
Activations des lymphocytes T
* L'hypergammaglobulinmie polyclonale rsulte du passage sanguin
d'immunoglobulines produites en exc s dans les sites de la maladie.
* Au niveau du poumon et des autres organes cibles, on note une accumulation
et une activation des macrophages et des lymphocytes.
* Il y a une stimulation des proprits scrtoires des macrophages en
enzymes (enzyme de conversion de l'angiotensine) et en cytokines IL-1 qui
entrane une activation des lymphocytes T et interfron-gamma.
La majorit des lymphocytes activs l'est de fa on indpendante d'antig ne.
Formation des granulomes
* Les lymphocytes T auxiliaires expriment des marqueurs membranaires
d'activation comme les molcules HLA-DR et le rcepteur de haute affinit de
l'IL-2 et produisent spontanment de nombreuses lymphokines dont l'IL-2 qui

amplifie l'inflammation par son effet mitog ne sur les lymphocytes T, mais aussi
l'interfron-gamma et un facteur chmotactique des monocytes qui entranent
l'accumulation et la diffrenciation des macrophages en cellules pithliodes et
gantes.
* La coactivation rciproque des lymphocytes T et des macrophages conduit
la formation des granulomes.
* Les lymphocytes T scr tent galement des facteurs de croissance et de
diffrenciation des lymphocytes B.
* L'activation prolonge des macrophages participe la fibrogen se par la
scrtion de fibronectine, de PDGF et d'IGF1.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Diagnostic
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
La sarcodose est symptomatique dans plus de la moiti des cas.
Les circonstances de dcouverte sont, par ordre dcroissant:
- dcouverte fortuite sur une radiographie thoracique;
- signes cliniques respiratoires (toux persistante, dyspne);
- localisations viscrales autres que respiratoires (surtout ophtalmologiques,
cutanes, adnopathies);
- signes gnraux (amaigrissement, fi vre et surtout asthnie).
MANIFESTATIONS MEDIASTINO-PULMONAIRES
Signes cliniques
- Une toux s che se rencontre dans un tiers des cas. Une dyspne est rare au
dbut.
- L'auscultation pulmonaire est normale le plus souvent. Des rles
crpitants sont per us chez 15% des patients avec une atteinte pulmonaire.
- Il n'y a pas d'hippocratisme digital.
- Des signes de cur pulmonaire chronique sont possibles un stade tardif.
Signes radiographiques
La radiographie de thorax a une place importante dans le diagnostic, le pronostic et
la surveillance.
Des signes radiographiques sont observs chez 80 90% des patients sous forme

d'adnopathies intrathoraciques et/ou d'infiltration pulmonaire diffuse.


De multiples classifications radiographiques ont t proposes, certaines en
"stades", d'autres en "types". Nous avons adopt celle cite ci-apr s.
Radiographie normale type 0
Adnopathies intrathoraciques isoles type I
* Les adnopathies de type I sont hilaires, bilatrales, symtriques et non
compressives.
* Il s'y associe ou non des adnopathies latrotrachales et/ou sous-carnaires.
* Les adnopathies sont situes prfrentiellement dans le mdiastin moyen.
* Des calcifications en coquilles d'ufs peuvent apparatre apr s 5 ans
d'volution.
Adnopathies intrathoraciques bilatrales associes une infiltration pulmonaire
ou "rticulo-micronodulaire" type II
* Les micronodules pulmonaires sont diffus dans les champs pulmonaires.
* Rarement, on observe des images en plage arrondies, multiples, pseudotumorales d'"allure alvolaire" ou des opacits en "verre dpoli" diffus.
Infiltration pulmonaire mais sans adnopathies dcelables type III
Infiltration pulmonaire diffuse avec fibrose type IV
Opacits linaires denses associes une rtraction pulmonaire et une distorsion
tracho-bronchique.
La rtraction prdomine dans les lobes suprieurs dans la plupart des cas.
Il n'y a pas de corrlation stricte entre la classification radiographique et l'tat
histopathologique pulmonaire. Cependant, les lsions granulomateuses sont
souvent plus importantes aux stades prcoces et les lsions de fibrose, aux stades
plus volus.
Signes tomodensitomtriques
La TDM thoracique apporte une contribution diagnostique supplmentaire la
radiographie, particuli rement nette lorsque la radiographie est peu vocatrice.
* Elle permet de reprer des adnopathies infraradiographiques.
* La prsence de lsions micronodulaires prdominantes, leur distribution
prfrentielle pribronchique ou sous-pleurale ainsi que la prsence de polygones
septaux irrguliers sont suggestives de sarcodose.
* La TDM permet aussi de mieux dceler certaines complications:
- fibrose pulmonaire;

- greffe aspergillaire;
- bronchectasies;
- compressions (rares) bronchiques ou vasculaires par des adnopathies.
* La TDM permet de distinguer les lsions irrversibles (opacits linaires,
dformation des scissures, distorsions, bronchectasies par traction), a priori de
nature fibreuse, de celles potentiellement rversibles sous corticodes (opacits
nodulaires ou en plages).
Explorations fonctionnelles respiratoires
Les anomalies observes ne sont pas spcifiques: syndrome restrictif homog ne
(frquent), baisse de la capacit de transfert du CO (tr s frquente).
* La courbe dbit-volume est souvent anormale. Le rapport VEMS/CV est
abaiss chez 5% des patients.
* Les gaz du sang artriels sont normaux au repos sauf dans les formes
volues.
* Les anomalies des explorations fonctionnelles respiratoires (EFR) et de
l'exploration de l'hmatose l'exercice refl tent l'importance globale des lsions
pulmonaires. Elles jouent un rle essentiel dans:
- la dcision thrapeutique;
- l'valuation de la rponse au traitement;
- et la surveillance volutive.
Endoscopie bronchique et examen cytologique du liquide de lavage bronchoalvolaire
Endoscopie bronchique
L'endoscopie bronchique permet la visualisation dans certains cas de granulations
endobronchiques voire de lsions pseudo-tumorales et d'paississements de la
muqueuse, deux anomalies associes une rentabilit biopsique accrue.
- La rentabilit des biopsies de muqueuse bronchique est en moyenne de 60%,
condition d'effectuer au moins trois prl vements par patient.
- Les biopsies transbronchiques ont une meilleure sensibilit, mais au prix de
complications iatrog nes dans 5% des cas et d'une moindre spcificit.
Lavage broncho-alvolaire
La numration formule cytologique du lavage broncho-alvolaire refl te la
composante luminale de l'alvolite.
* Il y a typiquement une hypercellularit totale modre (moins de
500000/ml) avec une augmentation exclusive du pourcentage des lymphocytes et
une augmentation du rapport lymphocytes T CD4/CD8.

- Une lymphocytose alvolaire est mise en vidence dans 80% des cas.
- L'augmentation du rapport lymphocytes T CD4/CD8 est inconstante.
- Une polynuclose neutrophile peut se voir un stade tardif de la maladie.
* L'intensit de la lymphocytose alvolaire n'a aucune valeur pronostique.
Scintigraphie au gallium 67
La scintigraphie au gallium67 est rarement indique. Elle peut montrer une
captation anormale pulmonaire, mdiastinale ou extra-thoracique (yeux et
parotides) parfois suggestive.
Une hypercaptation refl te la prsence de lsions granulomateuses actives.
MANIFESTATIONS EXTRA-THORACIQUES
Les localisations extra-mdiastino-pulmonaires sont constates un moment ou
l'autre de l'volution dans 20 60% des cas selon le recrutement.
Deux fois sur trois, elles sont associes une atteinte thoracique.
Adnopathies priphriques
Les adnopathies priphriques sont notes dans 20% des cas.
Elles sont uniques ou multiples et concernent toutes les aires ganglionnaires.
Localisations ophtalmologiques
Les localisations ophtalmologiques s'observent dans 25% des cas.
La manifestation la plus frquente est le syndrome sec.
Une uvite peut tre antrieure, intermdiaire ou postrieure.
On peut noter une intumescence des glandes lacrymales.
Une nvrite optique est rare.
Manifestations cutanes
Les manifestations cutanes se voient chez 20% des patients.
* Les sarcodes petits ou gros nodules, les plaques, les nodules sur cicatrice, le
lupus pernio et les nodules sous-cutans sont des lsions granulomateuses.
* L'ryth me noueux n'est pas une lsion sarcodienne mais une association
morbide privilgie.
* Le syndrome de Lfgren est l'association d'adnopathies intrathoraciques
hilaires bilatrales, d'un ryth me noueux et d'une intradermoraction la
tuberculine ngative. Cette derni re condition est en fait facultative. Le pronostic
du syndrome de Lfgren est excellent avec une rsolution spontane en moins de
24 mois chez 90% des patients.
Localisations cardiaques

Les localisations cardiaques spcifiques touchent surtout le ventricule gauche.


Elles donnent des signes caractriss dans moins de 5% des cas:
* troubles acquis de la conduction auriculo-ventriculaire ou
intraventriculaire;
- troubles du rythme ventriculaire;
- douleurs thoraciques parfois angineuses;
- insuffisance ventriculaire gauche progressive;
- troubles de la repolarisation;
- aspect lectrocardiographique d'infarctus myocardique;
- pricardite;
- mort subite.
* La tomoscintigraphie myocardique de perfusion au thallium201 ou au MIBI
marqu au techntium est tr s utile au diagnostic.
* L'chographie cardiaque peut montrer diverses anomalies notamment au
niveau du syst me intraventriculaire.
* Il est parfois ncessaire de recourir une biopsie endomyocardique.
Manifestations neurologiques et musculaires
Des localisations neurologiques sont reconnues dans 5% des cas.
Elles touchent par ordre dcroissant les mninges, le syst me nerveux central
(SNC), les nerfs crniens, les nerfs rachidiens et les muscles. Elles se combinent
volontiers entre elles. L'atteinte du VII est tr s frquente. Une mningite
asymptomatique, lymphocytaire strile est frquente.
Les atteintes du SNC sont varies: pilepsie, troubles mentaux ou psychiques,
hydrocphalie, dficits focaliss pseudo-tumoraux, manifestations neuroendrocrines hypothalamo-hypophysaires (en particulier diab te insipide).
L'IRM crbrale et mdullaire montre des lsions non spcifiques utiles
cependant au diagnostic dans le contexte habituel d'une sarcodose systmique.
Atteintes rnales
Les nphropathies interstitielles granulomateuses spcifiques sont rares et leur
pronostic rserv.
Les anomalies du mtabolisme calcique, une nphrocalcinose ou des lithiases
urinaires peuvent entraner une insuffisance rnale.
Atteintes hpato-splniques
* L'atteinte hpatique est tr s frquente l'chelle microscopique.
- Elle occasionne des anomalies biologiques mineures (lvation modre
des phosphatases alcalines et/ou des transaminases) dans 20% des cas.
- La cholestase intrahpatique chronique sarcodienne, simulant le tableau

d'une cirrhose biliaire primitive (mais sans anticorps antimitochondries) et


l'hypertension portale reprsentent des complications peu frquentes mais graves.
* Une splnomgalie, avec ou sans hypersplnisme, indique une localisation
spcifique ou une hypertension portale.
Parotidite
* Une parotidite bilatrale indolore est rvlatrice dans 5% des cas de
sarcodose.
* Le syndrome d'Heerfordt associe uvite, parotidite et fi vre et le plus
souvent une atteinte du nerf facial.
Autres localisations
Tous les autres organes peuvent tre touchs avec une frquence moindre:
- lsions osseuses radiographiques des mains, des pieds (godes l'emportepi ce, aspect grillag, rupture corticale) ou de la vote du crne, arthrites
chroniques;
- adnopathies abdominales ( l'chographie ou au scanner abdominal);
- localisations ORL, thyrodienne, gastriques, pididymite, etc.
SIGNES GENERAUX
Une fi vre au long cours, des sueurs nocturnes et un amaigrissement parfois
marqu accompagnent les formes polyviscrales et volutives de la maladie, le
syndrome de Lfgren, le syndrome d'Heerfordt et parfois les localisations
hpatiques ou les adnopathies abdominales. Une asthnie profonde est frquente.
SIGNES BIOLOGIQUES
Ractions cutanes tuberculiniques
La sarcodose induit une ngativation ou une attnuation des ractions cutanes
tuberculiniques dans 80% des cas.
L'anergie n'est que relative et disparat la gurison ou en cas de tuberculose.
Recherche d'un agent infectieux
Les recherches traditionnelles de bacilles tuberculeux et de tout agent infectieux
incriminable devant une granulomatose sont ngatives.
La srologie VIH est ngative sauf rare concidence.
Explorations biologiques courantes
* La NFS est habituellement normale.
- Une lymphopnie est constate lorsque la maladie est ancienne et/ou

multiviscrale.
- Un syndrome inflammatoire se voit la phase initiale du syndrome de
Lfgren, lors des formes fbriles ou tr s volutives. Une anmie hmolytique ou
une thrombopnie auto-immunes sont rares.
- Un hypersplnisme peut entraner une thrombopnie.
* Le bilan hpato-cellulaire est anormal dans 20% des cas.
* Il existe une hypergammaglobulinmie polyclonale dans 50% des cas.
* La fonction rnale est gnralement normale.
* Le taux des enzymes musculaires peut tre lev lors des rares atteintes
musculaires patentes.
* Les anomalies du mtabolisme calcique dues une hyperscrtion non
freinable en calcitriol consistent en une hypercalciurie (dans 40 60% des cas) et
une hypercalcmie (10% des cas) sans hypophosphormie. La PTH srique est
basse.
* Le dosage srique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA) est
lev dans 60% des cas de sarcodose, plus souvent dans les formes dissmines
expression intrathoracique et extra-thoracique que dans les formes purement
intrathoraciques ou surtout extra-thoraciques pures.
- Il est galement plus lev dans les formes volutives.
- L'lvation de l'enzyme de conversion de l'angiotensine n'est pas spcifique
et peut s'observer lors d'affections granulomateuses ou non, expression
endothoracique ou extra-thoracique.
- L'enzyme de conversion de l'angiotensine n'a aucune valeur pronostique.
- Elle suit fid lement l'volution spontane ou sous traitement de la maladie.
- Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine est particuli rement
utile dans l'ajustement du traitement.
PRELEVEMENTS HISTOPATHOLOGIQUES
Les prl vements histopathologiques servent rechercher des granulomes
tuberculodes sans ncrose caseuse.
Le choix du prl vement effectuer dpend de sa rentabilit a priori, de la plus
ou moins grande spcificit d'un rsultat positif, de son accessibilit et des risques
qu'il entrane.
- On privilgie les prl vements perendoscopiques bronchiques et de
lsions superficielles (localisations cutanes, adnopathies priphriques).
- Les biopsies de principe de glandes labiales accessoires sont relativement
rentables.
- La mdiastinoscopie est indique devant des adnopathies intrathoraciques
visualises en imagerie et la ngativit des recherches plus courantes.
- En l'absence d'adnopathies on propose une biopsie pulmonaire sous

vidothoracoscopie chirurgicale.
- La biopsie hpatique est sensible mais tr s peu spcifique.
CRITERES DIAGNOSTIQUES
Compte tenu des inconnues sur l'origine de la maladie et l'extr me varit des
prsentations rencontres, le diagnostic de sarcodose repose sur trois
arguments:
* une prsentation radiologique, clinique et biologique vocatrice ou
compatible;
* la mise en vidence de lsions granulomateuses sans ncrose caseuse;
* l'exclusion de toute ventualit d'une autre maladie granulomateuse
notamment lie :
- une infection (tuberculose, histoplasmose, etc.);
- une exposition des agents minraux (brylliose), organiques
(pneumopathies d'hypersensibilit) ou des mdicaments.
Il n'est pas ncessaire d'obtenir une confirmation histopathologique dans certaines
conditions, comme le syndrome de Lfgren, lorsque la prsentation est
suffisamment caractristique.
Il est par contre ncessaire d'obtenir une confirmation histopathologique lorsque
la maladie n'est pas typique et/ou qu'un traitement est ncessaire. Il faut
souligner ici que la mise en vidence de granulomes n'est pas suffisante elle seule
au diagnostic.
DIAGNOSTICS DIFFERENTIELS
Les principaux diagnostics diffrentiels devant une suspicion de sarcodose sont:
* devant des adnopathies intrathoraciques:
- lymphome;
- tuberculose;
- mtastases;
* devant une atteinte pulmonaire: les autres maladies interstitielles diffuses
mais plus particuli rement la tuberculose, la silicose et la brylliose;
* devant une atteinte extra-thoracique granulomateuse:
- une infection;
- une raction corps tranger;
- une origine mdicamenteuse;
- une pathologie tumorale de voisinage (lymphome ou cancer);
- une autre granulomatose idiopathique (maladie de Crohn, cirrhose biliaire
primitive, granulomatose d'organe).

[J15]Devenir de la maladie
PRONOSTIC
La probabilit de gurison court terme est forte durant les deux premi res
annes d'volution et s'amenuise ensuite.
* Le risque de fibrose pulmonaire est quasi nul dans les deux premi res annes
puis s'accrot pour devenir important au-del de 5 ans.
* Le pronostic est pjoratif lorsque la maladie dbute apr s 40 ans.
* Les probabilits de gurison spontane varient selon le type radiographique:
type 1 (80%), type 2 (60%) et type 3 (20 30%).
* Le risque de complications et de dc s s'accrot en sens oppos.
* Un syndrome obstructif (baisse bu VEMS/CV) est pjoratif.
* L'incidence des complications est plus forte chez les patients de couleur.
D'autres signes ont galement une certaine valeur pronostique.
* Certains sont favorables:
- latence clinique;
- association d'un ryth me noueux;
* les autres sont plutt pjoratifs:
- dissmination initiale de la maladie;
- volutivit clinique;
- prsence de certaines localisations (SNC, cur);
- fibrose pulmonaire;
- prsence de certains signes (sarcodes gros nodules, lupus pernio,
localisations osseuses et ORL).
SURVEILLANCE
Tous les cas de sarcodose doivent bnficier d'une surveillance priodique
jusqu' la gurison.
Cette surveillance a pour objet la recherche de complications ncessitant une
corticothrapie.
* Elle comprend au minimum un examen clinique et une radiographie de
thorax tous les 3, 6 ou 12 mois selon l'anciennet et l'volutivit de la maladie.
* Une EFR incluant une mesure de la capacit de transfert du CO, un examen
ophtalmologique, un ECG et un bilan biologique incluant une NFS, un compte
plaquettaire, une tude des fonctions hpatique et rnale ainsi que du mtabolisme
calcique doivent tre contrls au moins tous les ans.
* Le dosage de l'enzyme de conversion de l'angiotensine srique est utile
dans les formes sv res et traites.

EVOLUTION SIMPLE
L'volution de la sarcodose est spontanment favorable dans 50 80% des cas:
sarcodoses asymptomatiques chez des patients blancs ayant une atteinte de "type 1
ou 2" la radiographie, sans retentissement aux EFR.
La gurison spontane survient le plus souvent en moins de 2 ans.
EVOLUTION COMPLIQUEE
Complications respiratoires prcoces
Insuffisance respiratoire subaigu due une profusion inhabituelle de lsions
micronodulaires pulmonaires
La symptomatologie d'une insuffisance respiratoire subaigu due une profusion
inhabituelle de lsions micronodulaires pulmonaires est domine par une dyspne
progressive sur quelques semaines. Il y a un syndrome restrictif franc et un
effondrement de capacit de transfert du CO.
- Il existe une hypoxmie artrielle au repos, aggrave l'exercice associ.
- Les index d'activit de la maladie sont tr s pathologiques.
La corticothrapie est remarquablement efficace.
Atteinte sv re des voies ariennes
Les signes rvlateurs d'une atteinte sv re des voies ariennes comprennent une
dyspne subaigu, une toux chronique, des sibilances et parfois une hmoptysie.
Le diagnostic d'asthme est souvent port tort.
La radiographie de thorax est plus ou moins typique.
Au cours de l'endoscopie bronchique, on note une infiltration muqueuse plus ou
moins diffuse, un aspect "granit" ou des bourgeons d'allure tumorale. L'EFR met
en vidence un syndrome obstructif.
Complications respiratoires tardives
Les complications respiratoires tardives rsultent, au moins en partie, de lsions de
fibrose.
- Les lsions de fibrose se dveloppent dans l'interstitium pulmonaire, les
bronches proximales ou distales ou bien les vaisseaux pulmonaires.
- Elles sont purement squellaires d'une maladie passe ou associes des
lsions inflammatoires volutives (formes actives agressives).
Les quatre principales complications respiratoires tardives sont les suivantes:
* insuffisance respiratoire par fibrose pulmonaire:
- c'est la principale cause d'insuffisance respiratoire;
- elle est souvent vidente sur la radiographie (type IV) et particuli rement

bien visible en TDM;


- il existe un syndrome restrictif homog ne, une baisse importante de la
capacit de transfert du CO, des troubles de l'hmatose l'exercice voire au repos;
- il convient de rechercher des lsions granulomateuses associes par TDM,
scintigraphie au gallium67 et lavage broncho-alvolaire;
* l'aspergillome intracavitaire:
- est rvl par une hmoptysie ou une image radiographique ou
tomodensitomtrique en grelot;
- la srologie aspergillaire est positive;
* La bronchopathie chronique obstructive:
- reprsente la squelle d'une sarcodose bronchique sv re;
- emprunte la prsentation clinique et fonctionnelle d'une bronchopneumopathie chronique obstructive;
- comporte parfois une dilatation des bronches;
* Le cur pulmonaire chronique rsulte la fois de lsions vasculaires
pulmonaires spcifiques et de l'insuffisance respiratoire provoque par une fibrose
pulmonaire.
Complications extra-respiratoires
(Voir supra "Manifestations extra-mdiastino-pulmonaires".)
Hypercalcmie
Une hypercalcmie survient dans moins de 10% des cas.
Elle se voit lors des formes polyviscrales et volutives.
Elle est parfois dclenche par la prise de vitamine D, une exposition solaire, une
consommation excessive de laitages.
Elle est rarement tr s sv re. Une hypercalcmie peut se voir un stade prcoce
mais aussi distance du dbut de la maladie.
Corticorsistance
Une corticorsistance des lsions pulmonaires granulomateuses est
exceptionnelle.
Une corticorsistance relative est possible:
- on observe une absence de rponse pour les doses usuellement prescrites
(0,5mg/kg/24h);
- mais une rponse compl te pour des doses suprieures (1mg/kg/24h).
D'autres localisations de la maladie peuvent tre corticorsistantes:
- lsions cutanes (lupus pernio, sarcodes gros nodules);
- cholestase intrahpatique chronique sv re;
- localisations cardiaques, neurologiques, musculaires ou ORL

MORTALITE
Pr s de 5% des patients atteints de sarcodose en meurent.
Les causes de dc s les plus frquentes sont l'insuffisance respiratoire, le cur
pulmonaire et les hmoptysies de grande abondance par aspergillome, mais aussi
les localisations cardiaques, l'atteinte du SNC.

[J15]Traitement
ABSTENTION THERAPEUTIQUE
La moiti au moins des patients gurissent spontanment sans squelles.
- Les lsions granulomateuses pulmonaires n'entranent le plus souvent que
peu de retentissement fonctionnel.
- Leur rsolution prcoce en moins de 2 ans emp che l'apparition d'une
fibrose.
Les patients asymptomatiques dont la radiographie est classe en type I ou II
reprsentent un gros contingent de malades ne pas traiter d'emble.
Devant un syndrome de Lfgren, on prf re se limiter un traitement de
quelques semaines par de la colchicine ou des anti-inflammatoires non
strodiens.
INDICATIONS DE LA CORTICOTHERAPIE PAR VOIE GENERALE
Le bnfice du traitement corticostrode doit tre suprieur ses inconvnients.
Maladie "rcente" et mal tolre
* Une atteinte pulmonaire entranant une dyspne avec anomalies franches
de la fonction respiratoire et/ou de l'hmatose l'exercice et des index
biologiques d'"activit" anormaux est justifiable d'une corticothrapie. Une
granulomatose bronchique avec syndrome obstructif et/ou lsions pseudotumorales l'endoscopie ncessite galement une corticothrapie.
* Certaines localisations extra-respiratoires impliquent aussi une
corticothrapie: atteintes ophtalmologique non accessible un traitement local,
cardiaque, neurologique centrale, hypothalamo-hypophysaire, rnale, hpatique
grave avec cholestase sv re, ORL ou parotidite anormalement durable.
* L'hypercalcmie ncessite le plus souvent une corticothrapie.
Maladie d'volution "prolonge"
Un traitement corticostrode peut tre motiv par deux raisons:
* la premi re consiste en une nouvelle localisation ou l'aggravation rcente

d'une localisation antrieurement connue lie une pousse volutive


granulomateuse, situation proche du cas des "maladies rcentes et mal tolres";
* la deuxi me consiste en la coexistence de lsions granulomateuses
associes chez des patients ayant dj une fibrose pulmonaire avre:
- les patients traits dans ce cas ont une sarcodose chronique active
fibrosante;
- les investigations complmentaires sont tr s utiles pour les dtecter et
adapter le traitement;
- la combinaison d'une dgradation de la fonction respiratoire et de
l'hmatose l'exercice et de signes biologiques d'activit reprsente pour tous une
indication thrapeutique;
- m me lorsqu'une activit rsiduelle n'est pas vidente, une tentative
thrapeutique peut tre entreprise sur une dure limite (3 mois).
CONDUITE DE LA CORTICOTHERAPIE
Traitement d'attaque
le traitement d'attaque est fond sur la prescription de prednisone ou de
prednisolone raison de 0,5mg/kg/24h pendant 3 mois.
- La posologie doit tre plus leve le premier mois (1mg/kg/24h) en
prsence de localisations neurologiques centrales, cardiaques, ophtalmologiques
sv res, ORL ou d'un chec de la posologie habituelle.
- Une "rmission" des signes potentiellement rversibles est obtenue dans la
plupart des cas.
Traitement de dcroissance
Le traitement de dcroissance est prescrit durant au moins 15 mois avec des doses
lentement dgressives par plateaux de 3 mois. Un traitement sur plusieurs annes
est parfois ncessaire. Il faut dpister un ventuel rebond lors de la dcroissance
du traitement et dans l'anne suivant son arr t.
Surveillance et prcautions d'emploi
* Une surveillance des patients s'impose durant le traitement puis 3, 6 et 12
mois apr s son arr t complet. L'absence de rechute 12 mois apr s l'arr t du
traitement permet d'affirmer la gurison.
* La corticothrapie ncessite des prcautions.
- Le risque de tuberculose sous corticodes n'est pas plus important en cas de
sarcodose que pour d'autres maladies. Chez les patients pralablement exposs
un risque endmique, non vaccins par le BCG et dont l'intradermoraction la
tuberculine est positive, une prophylaxie antituberculeuse est recommande.

- En cas d'ostoporose cortisonique, la prescription de drivs de la


vitamine D et de calcium est prudente (impliquant un contrle confirm de
l'activit de la maladie et une surveillance calcique rguli re). La calcitonine
soul ve moins d'interrogations.
ALTERNATIVE AU TRAITEMENT CORTICOSTEROIDE PAR VOIE
GENERALE
En cas de contre-indication ou d'inefficacit des corticodes se discute, avec des
limites bien connatre, le recours aux antipaludens de synth se ou au
mthotrxate.
Traitements locaux par corticostrodes
- Les traitements corticodes locaux sont utiles en prsence de localisations
cutanes ou ophtalmologiques.
- Les corticodes inhals ont un effet antitussif apprciable au cours de
sarcodoses ne relevant par d'une corticothrapie gnrale et pourraient avoir une
place d'pargne en corticodes gnraux en fin de traitement.
Prcautions hyginodittiques
Chez les patients non traits:
- la prise de drivs de la vitamine D parfois inclus dans certaines
prparations polyvitamines est contre-indique;
- les apports alimentaires en calcium doivent tre rationns. Les expositions
solaires sont dconseilles;
- ces mesures, valables en cas de trouble du mtabolisme calcique, sont
galement recommandables en cas de maladie volutive m me en l'absence
d'anomalie mtabolique patente.
Traitements synptomatiques
Divers traitements symptomatiques peuvent tre utiles: oxygnothrapie,
antiarythmiques, pose d'un stimulateur cardiaque, antipileptiques, voire
transplantation d'organe. Les indications de transplantation pulmonaire doivent
rester prudentes. La maladie est faiblement volutive un stade avanc. La
coexistence de localisations extra-respiratoires graves doit tre prise en
considration.

[J1]Syndrome de dtresse respiratoire


aigu de l'adulte
- tiologie - physiopathologie - diagnostic
Dr C. SLEIMAN, praticien hospitalier
service de pneumologie et ranimation - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


INTRODUCTION
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte, traduction de l'"adult
respiratory distress syndrom" (ARDS) des Anglo-Saxons, est une entit clinique
responsable d'une insuffisance respiratoire aigu, rencontre dans une large
varit de situations pathologiques.
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte est li une atteinte de la
membrane alvolo-capillaire responsable d'un d me pulmonaire.
Plusieurs dcennies apr s sa description, la physiopathologie de ce syndrome reste
imprcise et son traitement empirique, grev d'une mortalit lourde de 50 70%.
HISTORIQUE
Des cas de dtresse respiratoire aigu grave ont t rapports lors de la Premi re
et surtout de la Seconde Guerre mondiale: il s'agissait d'd mes pulmonaires
massifs chez des soldats polytraumatiss ou atteints de choc hmorragique.
Pendant la guerre du Vietnam, la frquence de cette complication a augment,
recevant le nom de "poumon de Da Nang".
Finalement, c'est Petty et Ashbaugh que reviennent la dnomination de syndrome
de dtresse respiratoire aigu de l'adulte en 1967 et la dfinition de ces d mes
pulmonaires riches en protides, lis une augmentation de la permabilit
alvolo-capillaire.
DEFINITION
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte est actuellement considr
comme la manifestation pulmonaire (insuffisance respiratoire aigu) d'une atteinte

gnralise de l'endothlium, secondaire des agressions diverses.


En l'absence de consensus et/ou de crit res objectifs unanimement accepts, la
dfinition du syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte se rduit une
description des caractristiques cliniques, radiologiques et hmodynamiques de ce
syndrome.
* Il s'agit d'une insuffisance respiratoire aigu associe une hypoxmie
sv re:
- peu amliore par l'oxygnothrapie (PaO2 infrieure ou gale 50mmHg
pour une FiO2 (fraction inspire d'oxyg ne) suprieure ou gale 0,6);
- survenant dans des circonstances compatibles;
- en l'absence de maladie pulmonaire chronique ou d'insuffisance
ventriculaire gauche (pression capillaire pulmonaire infrieure 12mmHg);
- et s'accompagnant d'opacits initialement interstitielles, puis rapidement
alvolaires bilatrales.
* En 1982, Petty proposa les crit res de diagnostic du syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte.
* Cependant, ces crit res sont rarement tous runis en pratique et parfois
contests.
- Ainsi, une insuffisance ventriculaire gauche ou une surcharge volmique
peuvent dclencher ou dmasquer un syndrome de dtresse respiratoire aigu de
l'adulte, de m me qu'un syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte peut
s'accompagner d'un dysfonctionnement ventriculaire gauche lors d'un tat
infectieux sv re.
- Il faut enfin noter la difficult de mesurer avec prcision la pression
capillaire pulmonaire (PAPO) chez des malades sous ventilation mcanique, ce qui
rend alatoire le seuil indiqu de 12mmHg dans la dfinition.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Epidmiologie et tiologies
INCIDENCE
L'incidence du syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte est tr s mal
connue, probablement du fait de l'absence de dfinition consensuelle.
L'incidence en Europe serait de l'ordre de 3 pour 100000 habitants par an.
Par ailleurs, une tude rcente effectue dans plusieurs services de ranimation
retrouve 7 8 patients hospitaliss par mois et par unit de ranimation pour un
syndrome de dtresse respiratoire aigu.

ETIOLOGIES
Un tr s grand nombre d'affections disparates peuvent, dans certaines conditions
particuli res, conduire la survenue d'un tableau de syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte par des mcanismes physiopathologiques complexes,
intriqus, et mal prciss.
De ce fait, le terme de situation pathologique prdisposant au syndrome de
dtresse respiratoire aigu de l'adulte parat plus appropri que le terme
tiologie.
Ces situations prdisposant au syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte
peuvent tre classes en deux grands groupes:
- les affections avec lsion pulmonaire prsume directe;
- et les affections sans lsion pulmonaire directe.
Il faut noter la place particuli re qu'occupe l'infection grave comme condition
prdisposant au syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte puisqu'elle est
en t te des tiologies.
- On estime que 20 40% des patients prsentant un syndrome septique
dveloppent un syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
- D'autre part, la mortalit des syndromes de dtresse respiratoire aigu de
l'adulte lis un tat septique grave peut atteindre 70%, alors qu'elle est bien
moindre dans d'autres tiologies non infectieuses, et cela malgr l'existence d'un
traitement spcifique (antibiotiques, drainage chirurgical).

[J15]Physiopathologie
SEQUENCE ANATOMOFONCTIONNELLE
Quelle que soit la situation pathologique associe, le syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte volue schmatiquement en trois stades de gravit
croissante.
Phase d' d me pulmonaire dit lsionnel
Un processus initiateur alt re la paroi alvolo-capillaire et la rend permable
aux protines de grand poids molculaire.
- Il s'ensuit un d me pulmonaire massif envahissant interstitium et alvoles.
- Contrairement l'd me hmodynamique, cet d me dit lsionnel
s'accompagne d'une pression capillaire pulmonaire normale et est riche en protides.
Du point de vue ultrastructural, on assiste un largissement des septa
interalvolaires par l'd me et une disparition des cellules pithliales, la
membrane basale apparaissant compl tement dnude.

Phase prolifrative
La phase prolifrative est caractrise par l'apparition de membranes hyalines
rsultant de la ncrose des pneumocytes I et d'un coagulum de l'exsudat protique,
associe une prolifration des pneumocytes II. Il s'agit l d'une complication de
la phase dmateuse, entranant une modification des surfaces alvolaires et des
proprits du surfactant.
Une hypertension artrielle pulmonaire prcapillaire par augmentation des
rsistances vasculaires pulmonaires semble lie en partie une libration locale de
substances vasoactives.
On note la prsence de microthrombus artriolaires, en particulier
fibroleucoplaquettaires.
Phase de fibrose
Au stade de fibrose, apparaissent les dpts de tissu fibreux au niveau des septa
alvolaires et des membranes hyalines.
- Il s'ensuit une fibrose interstitielle et alvolaire diffuse pouvant envahir tout
le poumon avec disparition progressive des espaces alvolaires.
- La rpartition des lsions est anarchique.
On observe galement des atteintes vasculaires au niveau sous-pleural,
provoquant une ncrose et favorisant l'apparition de pneumothorax.
CONSEQUENCES PHYSIOPATHOLOGIQUES
Consquences sur les gaz du sang
Phase initiale
* L'hypoxmie profonde caractristique du syndrome de dtresse respiratoire
aigu de l'adulte est en rapport avec un "shunt" et un effet "shunt"
intrapulmonaires, lis au collapsus et au remplissage des alvoles par l'd me
ainsi qu' l'occlusion des petites voies ariennes par l'd me parital.
* Une hypocapnie est le plus souvent associe par hyperventilation rflexe.
Phase tardive
A la phase tardive du syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte, l'd me
alvolaire disparat gnralement.
* L'hypoxmie serait plutt secondaire la destruction du lit capillaire
associe une diminution de la diffusion de l'oxyg ne.
* Parall lement ce stade ultime, apparaissent l'augmentation de l'espace mort
alvolaire et l'hypercapnie.

Consquences sur les volumes fonctionnels respiratoires


Les volumes pulmonaires et la compliance pulmonaire sont rduits au cours du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
* La diminution des volumes est lie plusieurs mcanismes: l'd me et le
collapsus alvolaire, la compression des petites voies ariennes par l'd me, et les
modifications des proprits du surfactant.
* La rduction de la compliance est lie l'augmentation de la tension de
surface, la diminution du volume pulmonaire par l'd me, l'atlectasie et la fibrose
diffuse.

[J15]Diagnostic
PRESENTATION CLINIQUE
* Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte s'installe le plus
souvent de fa on insidieuse, 10 48 heures apr s un vnement pathologique
responsable de l'agression causale.
* Au terme de cette priode de latence, apparat une dtresse respiratoire
caractrise par une dyspne intense, une polypne, un tirage sus-sternal et
intercostal et une cyanose.
- L'auscultation pulmonaire peut rvler des rles crpitants.
- L'auscultation cardiaque reste normale en dehors d'une tachycardie.
- La gazomtrie artrielle montre une hypoxmie profonde (PaO2
infrieure ou gale 30-40mmHg l'air ambiant) associe une hypocapnie.
L'hypoxmie est rfractaire l'adjonction d'oxyg ne nasal fort dbit, ce qui
impose rapidement une ventilation assiste.
- L'analyse de la "mousse" parfois extriorise par le tube endotrachal, ou
aspire travers ce dernier, rv le une tr s forte teneur en protides dans le
liquide d'd me, en faveur d'une origine lsionnelle.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES
Prsentation radiologique
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax peut tre normale au stade initial du syndrome de
dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
* Puis, apparaissent rapidement des opacits interstitielles bilatrales qui se
transforment en opacits alvolaires confluantes, ralisant un aspect de "poumon

blanc".
- La silhouette cardiaque n'est pas largie et les angles costodiaphragmatiques sont pargns.
- Les opacits parenchymateuses correspondent l'installation de l'd me
alvolaire.
- Elles peuvent s'aggraver sous l'influence d'une expansion volmique ou
s'amliorer lors de la mise sous pression expiratoire positive en fin d'expiration.
* Au stade de la fibrose, les opacits alvolaires deviennent moins confluantes
et tendent prendre un aspect en verre dpoli.
* Une maladie sous-jacente peut modifier l'aspect radiologique; par exemple,
la prsence d'un emphys me pulmonaire peut tre responsable d'une franche
asymtrie des images alvolaires.
Scanner thoracique
L'analyse tomodensitomtrique a permis de dmontrer que les opacits
parenchymateuses n'avaient pas toujours une distribution aussi homog ne que le
laissait supposer la radiographie thoracique de face et que les lsions
parenchymateuses prdominaient dans les rgions dclives.
D'autre part, la tomodensitomtrie thoracique permet d'objectiver des images de
barotraumatismes et/ou de foyers infectieux localiss non visualiss sur les clichs
thoraciques standards.
Prsentation hmodynamique
Le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte s'accompagne d'une
hypertension artrielle pulmonaire prcapillaire (pression capillaire
pulmonaire infrieure 12mmHg) plus ou moins sv re.
Sa pathognie est lie plusieurs mcanismes:
- vasoconstriction hypoxique;
- libration locale de molcules vasoactives;
- prsence de microthromboses artriolaires;
- et rduction du lit vasculaire pulmonaire.
Lavage broncho-alvolaire
Le lavage broncho-alvolaire pratiqu chez des patients prsentant un syndrome
de dtresse respiratoire aigu de l'adulte rv le un pourcentage lev en
polynuclaires neutrophiles (environ 80% des cellules recueillies).
Cette polynuclose neutrophile a donc t incrimine dans la physiopathologie du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
D'autre part, le lavage broncho-alvolaire de m me que les autres procdures de
prl vements perendoscopiques sont utiles la recherche d'infections

nosocomiales compliquant un syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte


ou d'infections opportunistes simulant ce syndrome.
SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE AIGUE DE L'ADULTE ET
SYNDROME DE DEFAILLANCE MULTIVISCERALE
* Le syndrome de dfaillance multiviscrale ("multi organ failure" (MOF) des
Anglo-Saxons) se dfinit par la survenue, chez un malade en tat circulatoire
hyperkintique, de dfaillances viscrales multiples (respiratoire, rnale,
hmatologique, hpatique, crbrale) non directement lies l'affection
causale.
* Actuellement, la mortalit du syndrome de dtresse respiratoire aigu de
l'adulte semble davantage due au dveloppement d'un syndrome de dfaillance
multiviscrale qu'au probl me respiratoire lui-m me. Plus le nombre d'organes
dfaillants est lev, plus le pronostic est mauvais.
* Des mod les exprimentaux de choc septique chez l'animal ont montr,
parall lement l'atteinte pulmonaire, des lsions endothliales au niveau d'autres
organes comme le rein et le foie.
* Les relations entre syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte et
syndrome de dfaillance multiviscrale restent obscures. Le syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte constitue-t-il l'atteinte initiale qui dclenche
secondairement le syndrome de dfaillance multiviscrale par l'activation et
l'amplification d'une rponse inflammatoire systmique?
* Toutes ces constatations conduisent actuellement considrer le syndrome de
dtresse respiratoire aigu de l'adulte comme l'expression pulmonaire d'une
maladie inflammatoire systmique lie une anomalie diffuse de la
permabilit capillaire, dont l'd me pulmonaire aigu ne serait que l'un des
aspects dominant le tableau clinique initial.

[J15]Principes du traitement
En dehors du traitement spcifique de l'affection causale, le traitement du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte reste symptomatique, avec
comme objectif l'oxygnation des organes vitaux.
Il s'agit l d'un traitement symptomatique d'urgence de la dtresse respiratoire
aigu et des dfaillances viscrales ventuellement associes.
TRAITEMENT DE LA CAUSE
Le traitement de l'affection causale doit tre entrepris chaque fois que cela est
possible.
* Toute suspicion de foyer infectieux doit tre prise en charge de fa on

intensive et traite par antibiothrapie et drainage chirurgical si ncessaire.


L'antibiothrapie sera initialement large spectre et dbute de fa on empirique
en se fondant sur les donnes cliniques et le site de l'infection, puis adapte en
fonction des rsultats des prl vements bactriologiques pratiqus
(hmocultures, lavage alvolaire, brossage endobronchique et distal protg,
ponction...).
* En dehors des situations infectieuses, le traitement causal sera adapt la
situation pathologique prdisposant au syndrome de dtresse respiratoire
aigu de l'adulte:
- ostosynth se d'un foyer de fracture responsable d'embolie graisseuse;
- dlivrance d'un ftus mort.
OXYGENATION ET ASSISTANCE VENTILATOIRE
L'assistance ventilatoire est la pi ce matresse du traitement du syndrome de
dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
L'hypoxmie profonde, rebelle l'oxygnothrapie, fait partie de la dfinition du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte, ce qui implique le recours
rapide la ventilation mcanique.
Si la ventilation non invasive (sans avoir recours l'intubation trachale), par
masque facial ou nasal, sous surveillance troite, a t prconise par certaines
quipes lors de syndromes de dtresse respiratoire aigu de l'adulte peu sv res,
la ventilation contrle, sous sdation, apr s intubation naso-trachale ou
oro-trachale, demeure la r gle.
Ventilation contrle en pression positive
Indications
La persistance d'une hypoxmie malgr une FiO2 leve ncessite le recours
la pression positive tl-expiratoire (PEEP).
Avantages de la PEEP
* Le but de la PEEP est de rouvrir des zones de parenchyme pulmonaire
dmateuses et collabes.
* L'application de cette pression positive sur les voies ariennes permet
d'amliorer les changes gazeux pulmonaires de fa on importante en recrutant des
alvoles non ventiles, diminuant ainsi le "shunt" intrapulmonaire, et par l m me
la FiO2 utilise en dessous de son seuil toxique (suprieur 0,6).
Inconvnients de la PEEP
Les inconvnients de la PEEP sont dus essentiellement l'effet pression par

augmentation des pressions intrathoraciques.


* La surdistension pulmonaire induite par la PEEP peut favoriser la survenue de
barotraumatismes (pneumothorax); l'utilisation d'un niveau de PEEP raisonnable
et surtout la rduction du volume courant semblent limiter la survenue de cette
complication.
* La PEEP diminue le dbit cardiaque (par diminution du retour veineux et
dysfonction ventriculaire) et le transport d'oxyg ne.
- Ces anomalies peuvent tre supprimes ou minimises par un remplissage
vasculaire correct associ des drogues inotropes positives dont l'adaptation
thrapeutique sera fonde sur les donnes du cathtrisme cardiaque droit (sonde
de Swan-Ganz), indispensables la prise en charge du syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte.
- Une rduction des apports liquidiens ainsi qu'une ngativation de la balance
hydrique restent nanmoins indiques dans le syndrome de dtresse respiratoire
aigu de l'adulte tout en gardant un dbit cardiaque adquat.
Autres modes de ventilation possibles
A ct de la ventilation mcanique en pression positive avec application d'une
PEEP, il existe d'autres procds, moins conventionnels, qui sont parfois mis en
place en cas d'chec de la ventilation classique.
Certaines de ces procdures restent des techniques d'exception, disponibles
seulement dans quelques centres de ranimation, et la plupart de ces mthodes
manquent d'tudes randomises prouvant leur efficacit.
* Parmi ces procds:
- l'adjonction d'une insufflation intratrachale par cathter afin
d'amliorer la ventilation alvolaire;
- l'oxygnation par membrane extra-corporelle (ECMO);
- l'puration extra-corporelle de CO2 (ECCOR);
- la ventilation contrle avec rapport temps inspiratoire/temps
expiratoire invers.
* A ct de ces procdures, il faut noter une technique intressante et tr s
sduisante qui est l'utilisation du monoxyde d'azote (NO) en ventilation
conventionnelle. Le monoxyde d'azote inhal est dlivr uniquement au niveau
des zones bien ventiles. Ce vasodilatateur pulmonaire slectif qui relaxe les
vaisseaux pulmonaires ayant subi une constriction au niveau d'alvoles ventiles
entrane le dtournement du dbit sanguin pulmonaire des zones de "shunt" vers
des zones normalement ventiles, ce qui provoque une amlioration de
l'oxygnation artrielle au cours du syndrome de dtresse respiratoire aigu de
l'adulte.
* Certaines quipes associent l'inhalation du NO l'administration

intraveineuse d'almitrine qui a pour effet de renforcer la vasoconstriction


hypoxique. L'intr t de cette administration simultane est de permettre un gain
supplmentaire sur l'oxygnation et de rduire la fraction d'oxyg ne inspire
dlivre au patient en la ramenant en dessous du seuil toxique.
AUTRES THERAPEUTIQUES
Corticostrodes
* Des tudes prospectives multicentriques n'ont montr aucun bnfice des
corticostrodes la phase prcoce du syndrome de dtresse respiratoire aigu de
l'adulte.
* Leur utilisation la phase prolifrative pourrait amliorer l'volution de
certains patients.
Agents diminuant les radicaux libres
Chez l'homme, les traitements par les agents diminuant les radicaux libres (Nactyl-cystine; dimthyl-sulfoxyde; gluthation-thyl-ther; cadmium; slnium)
diminuent la libration des radicaux libres toxiques sur la cellule endothliale.
Mais aucune tude clinique n'a dmontr d'amlioration du pronostic du
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte.
Anticorps antiendotoxines
Les anticorps antiendotoxines sont des anticorps polysaccharides membranaires qui
devraient permettre un progr s dans le traitement du syndrome de dtresse
respiratoire aigu de l'adulte associ un choc septique bacille Gram ngatif.
Leur rle en pratique clinique n'est pas encore dfini.
Surfactant
L'efficacit du surfactant est dmontre dans la maladie des membranes hyalines
du nouveau-n. Dans le syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte,
plusieurs types de surfactant sont en cours d'valuation.

[J15]Pronostic
Malgr l'amlioration de la prise en charge du syndrome de dtresse respiratoire
aigu de l'adulte, la mortalit reste leve et varie de 40 70% selon les sries.
- Cette mortalit peut atteindre les 90% au cours des tats septiques graves.
- La majorit des patients dc dent dans les 14 jours suivant le dbut du
syndrome.
* Les facteurs de mauvais pronostic sont:

- l'ge avanc;
- la prsence d'un tat septique et l'existence d'une dfaillance
multiviscrale.
* Nanmoins, seule une meilleure comprhension des facteurs prdisposant au
syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte permettra de dboucher sur des
thrapeutiques spcifiques qui, associes aux progr s de l'assistance
ventilatoire et une meilleure dtection des pneumopathies nosocomiales,
permettront d'amliorer le pronostic de ce syndrome.

[J1]Tabagisme
- pidmiologie - pathologie lie au tabac
Pr B. DAUTZENBERG
service de pneumologie - hpital de la Piti-Salp tri re - Paris

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


La premi re cigarette a t fabrique en 1850.
Ce n'est que depuis la Seconde Guerre mondiale que sont apparues les grandes
enqu tes pidmiologiques qui ont permis de confirmer scientifiquement la
toxicit du tabac et d'en prciser les mcanismes.
Avant la Premi re Guerre mondiale, la vente de tabac reprsentait moins de 4% de
la consommation actuelle.
PHYSIOPATHOLOGIE
Modes d'action dlt res du tabac
L'action nfaste du tabagisme sur l'organisme est lie l'effet :
- direct de la chaleur;
- direct du tabac sur l'arbre respiratoire;
- des produits du tabac passant dans le sang.
* La chaleur:
- la temprature de combustion du tabac est de l'ordre de 850C;
- la fume est refroidie par le passage travers la partie de la cigarette non
consume;
- chez les fumeurs de pipe, la fume reste tr s chaude;
- le tabac provoque des brlures chroniques;
- ces brlures dtriorent le got et favorisent la survenue de cancers.
* L'action directe de la fume sur les voies respiratoires est lie:
- au contact direct de la fume avec les muqueuses respiratoires;
- au dpt des particules en suspension qui peuvent y exercer des effets
durables.
* Le passage de produits toxiques dans le sang:
- il se fait principalement travers la membrane alvolo-capillaire;

- les substances toxiques sont charries vers tous les organes.


Quelques chiffres
La consommation de tabac doit tre chiffre:
- une cigarette p se 1 gramme;
- fumer un paquet de cigarettes par jour durant 1 an quivaut une
consommation d'un paquet-anne (7300 cigarettes ou 7,3kg de tabac);
- fumer 2 paquets par jour durant 40 ans quivaut 80 paquets-anne ou 5,8
quintaux de tabac fum;
- la consommation moyenne des adultes en France est de 1850g par adulte et
par an.
Composs de la fume du tabac
Les principaux composs de la fume du tabac parmi les 3000 identifis sont:
* les goudrons (3-4 benzopyr ne, etc.) qui sont cancrog nes et irritants;
* la nicotine qui:
- passe rapidement dans le sang;
- est responsable d'effets cardio-vasculaires et neurologiques;
- est le facteur essentiel de la dpendance;
* le monoxyde de carbone (CO) qui:
- est produit lors de la combustion en dficit d'oxyg ne;
- passe rapidement dans le sang;
- se fixe vingt fois mieux que l'oxyg ne sur l'hmoglobine du sang;
- a une demi-vie dans le sang de 6 heures;
- se fixe galement sur la myoglobine du muscle;
- peut tre utilis comme marqueur du tabagisme rcent par dosage dans le
sang ou dans l'air expir;
* les aldhydes, l'acroline et les phnols qui sont des irritants.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Epidmiologie
EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES PULMONAIRES LIEES AU TABAC
L'pidmiologie est domine par:
- les bronchopathies chroniques obstructives (plus de 70% sont lies au tabac);
- les cancers bronchiques (90 95% sont lis au tabac).

Epidmiologie des broncho-pneumopathies chroniques obstructives tabagiques


En France, il existe:
- 2 millions de patients atteints de bronchite chronique;
- 40000 malades porteurs d'insuffisances respiratoires graves (PaO2 infrieure
55mmHg);
- 15000 morts de bronchites chroniques obstructives lies au tabac.
Epidmiologie des cancers du poumon lis au tabac
- Le cancer du poumon tue plus de 20000 Fran ais par an, dont 90 95% de
fumeurs.
- Il est exceptionnel chez les non-fumeurs (incidence: 7 pour 100000 par an).
- Il est plus frquent (risque multiplicatif) quand le tabac est associ une
exposition l'amiante et certains autres cancrog nes.
L'inhalation de la fume du tabac:
- multiplie les risques de cancer du poumon par 2 10;
- augmente la dpendance car elle l ve le taux de nicotinmie.
EPIDEMIOLOGIE DES MALADIES NON PULMONAIRES LIEES AU
TABAC
* Parmi les maladies cardio-vasculaires, le tabac augmente le risque:
- d'angor et d'infarctus du myocarde, en particulier avant 45 ans (risque
multipli par 3);
- d'artrite, d'anvrisme de l'aorte;
- globalement, le risque de surmortalit cardio-vasculaire li au tabac est de
1,3.
* Parmi les cancers des voies respiratoires hautes, le tabac augmente le
risque de cancer du larynx et du pharynx (effet additif avec l'alcool).
* Un tiers des 4500 dc s par cancer de la vessie en France est attribuable au
tabac.
INFLUENCE DU TABAGISME SUR L'ESPERANCE DE VIE
Le tabagisme rduit la dure de la vie.
L'incidence de la mortalit globale est tr s lie au tabagisme.
Un fumeur d'un paquet de cigarettes par jour a une chance sur deux de mourir d'une
maladie lie au tabac.
Un gros fumeur perd en moyenne 15 annes de vie.

[J15]Effets du tabac

EFFETS DU TABAC SUR L'APPAREIL RESPIRATOIRE


Action du tabac sur le rev tement bronchique
Irritation de la muqueuse bronchique
L'irritation par le tabac de la muqueuse bronchique agit sur:
* les cellules cilies de la muqueuse bronchique qui:
- se paralysent d s les premi res bouffes de tabac;
- ne remplissent plus leur fonction d'puration par l'escalator muco-ciliaire;
- disparaissent progressivement;
* les cellules glandulaires et les glandes bronchiques qui scr tent de plus
en plus de mucus, de viscosit leve.
Consquence
En consquence de cette altration de la muqueuse:
* la stagnation des scrtions durant la nuit oblige le fumeur tousser durant
quelque temps pour une toilette bronchique matinale;
* la toux devient le seul recours pour purer mucus et particules;
* quand la toux et l'expectoration durent au moins 3 mois par an depuis plus de
2 ans, le fumeur est atteint de "bronchite chronique";
* d s ce stade, il faut informer un malade qu'il n'est pas seulement atteint
d'une "toux du fumeur" mais d'une "bronchite chronique", maladie grave tuant deux
fois plus que les accidents de la route.
Transformation mtaplasique de la muqueuse
Une transformation mtaplasique de la muqueuse:
- va survenir avec la poursuite de l'irritation tabagique;
- fait le lit des cancers du poumon;
- met plusieurs annes pour disparatre apr s l'arr t total du tabac;
- les rtinodes fortes doses pourraient acclrer cette rparation.
Action du tabac sur la fonction respiratoire
Premi res annes de tabagisme
Les 10 ou 15 premi res annes du tabagisme:
* la fonction respiratoire reste proche de la normale;
* seuls des tests fins, comme l'tude de la partie terminale de la courbe
dbit/volume, peuvent dceler les premi res anomalies;
* l'arr t du tabagisme m me pour une priode courte de 48 heures:
- diminue parfois tr s rapidement et de fa on importante ces scrtions;

- laisse une fonction respiratoire normale;


* cette diminution des scrtions est facilement observable en endoscopie
bronchique, m me apr s 24 heures seulement de sevrage en tabac;
* cette hyperscrtion traduit une atteinte des grosses bronches.
Bronchite chronique obstructive
La bronchite chronique obstructive:
- s'installe apr s une dizaine d'annes de tabagisme;
- traduit une atteinte plus importante des petites bronches;
- peut tre dcele par simple spirom tre (baisse du VEMS);
- provoque une dyspne per ue par le fumeur l'effort.
* L'atteinte des petites bronches:
- est responsable de la perte de la fonction respiratoire;
- est parfois non parall le l'atteinte des grosses bronches responsable de la
bronchorrhe;
- est ainsi souvent rvlatrice;
- est responsable d'une perte non rversible de la fonction respiratoire;
- n'est pas rversible mais l'arr t du tabagisme la stabilise.
* L'emphys me centrolobulaire:
- traduit un stade de plus de la broncho-pneumopathie chronique obstructive;
- les centres des lobules pulmonaires sont souffls;
- les parois des alvoles disparaissent, diminuant d'autant la capacit vitale au
profit d'une augmentation du volume rsiduel;
- la dyspne va devenir de plus en plus intense, g nant le moindre effort;
- puis vont apparatre les signes du cur pulmonaire chronique.
Action du tabac sur les macrophages alvolaires pulmonaires
Les macrophages alvolaires pulmonaires assurent normalement l'puration des
particules de petite taille (1 micron) qui arrivent jusqu'aux alvoles pulmonaires.
Chez les fumeurs, il existe:
- une augmentation du nombre de macrophages alvolaires;
- une diminution de leur pourcentage sur la formule du lavage alvolaire
(infrieur 90%);
- les tests d'adhrence et de phagocytose sont perturbs.
La fume du tabac:
- est toxique pour les macrophages alvolaires;
- rend de ce fait le poumon plus sensible d'autres agents polluants;
- car les macrophages ne peuvent pas jouer leur rle normal dans l'puration.
Action du tabac sur le transport d'oxyg ne

La fume du tabac contient en pourcentage plus d'oxyde de carbone que le pot


d'chappement des automobiles (plus de 4% contre moins de 2%).
L'oxyde de carbone:
- occupe de fa on peu rversible 2 15% de l'hmoglobine du sang des
fumeurs;
- rend cette hmoglobine impropre au transport d'oxyg ne;
- entrane un dficit de transport de l'oxyg ne;
- conduit une synth se excessive de globules rouges (polyglobulie).
ACTION DU TABAC SUR LES AUTRES ORGANES
Action du tabac sur le cur et les vaisseaux
Le tabac agit par trois mcanismes sur les vaisseaux:
- par facilitation de l'atteinte de la paroi artrielle par athrosclrose;
- par facilitation des spasmes artriels;
- par facilitation des phnom nes de thrombose.
Action du tabac
* Le tabac accl re le rythme cardiaque:
- cet effet est mesurable;
- un fumeur peut constater une acclration du pouls au repos apr s avoir
fum 2 cigarettes le matin.
* Le tabac augmente la pression artrielle systmique:
- par l'intermdiaire d'une libration de catcholamines;
- mais galement par action directe sur les parois des art res
(l'athrosclrose favorise galement l'HTA et les cardiopathies hypertensives).
* Le tabac agit sur les art res coronaires:
- par dpt d'athrome;
- par action sur la musculature artrielle coronaire;
- les spasmes coronaires sont bien visibles sur une coronarographie lors de la
consommation d'une cigarette ou de l'absorption de nicotine (test de dtection).
Risques lis au tabagisme
* Risques cardiaques:
- le tabac est un des plus importants facteurs de risque cardiaque;
- le tabac est le facteur de risque le plus vitable;
- il est exceptionnel d'observer un infarctus du myocarde avant 45 ans chez un
non-fumeur;
- la multiplication du risque cet ge va de 1 8;
- chez le vieillard, l'inverse, le rle du tabac est proportionnellement moins

important.
* Risques d'accidents vasculaires crbraux:
- les accidents vasculaires crbraux sont plus frquents chez les fumeurs;
- la multiplication du risque atteint 7 pour les gros fumeurs;
- il existe des interactions bien connues avec d'autres facteurs;
- les estroprogestatifs multiplient les risques d'accident vasculaire crbral
lis au tabac.
* L'artrite des membres infrieurs est aussi tr s lie au tabagisme:
- en cas de sevrage, l'artrite s'arr te d'voluer;
- en cas de poursuite de l'intoxication, la maladie continue d'voluer,
conduisant des pontages ou des amputations successives.
Action du tabac sur les voies aro-digestives suprieures
La combustion du tabac produit des effets toxiques maximaux sur les organes les
plus proches de l'origine de la fume, c'est--dire:
- les l vres;
- la bouche;
- la langue;
- le pharynx;
- le larynx.
* Les l vres et la langue, surtout chez le fumeur de pipe:
- sont soumises des tempratures tr s leves;
- souffrent de brlures chroniques.
* La chaleur participe galement l'altration des muqueuses qui entrane:
- une destruction des papilles gustatives;
- une altration des lobules olfactifs contribuant diminuer le got;
- une moindre possibilit de dfense contre les infections microbiennes;
- une altration des cordes vocales: la voix devient rauque et dsagrable;
- une toux d'irritation chronique;
- des lsions prcancreuses et cancreuses.
* Les cancers du larynx comme tous les autres cancers de la gorge et de la
bouche sont frquents. La liaison du tabac ce type de cancer est forte et existe
m me en l'absence d'intoxication alcoolique pourtant souvent associe chez ces
malades.
Action du tabac sur le syst me digestif
* L'sophage:
- est en premi re ligne de l'atteinte par les goudrons lourds et les autres
produits de la combustion du tabac;
- est soumis par le tabac un risque accru de cancer;

- les fumeurs de pipe sont plus exposs que les fumeurs de cigarettes au
cancer de l'sophage alors que, dans l'ensemble, le fait de fumer la pipe quantit
gale de tabac provoque un risque pour la sant moins important que la cigarette.
* L'ulc re gastrique est plus frquent et plus tenace chez les fumeurs.
* La recto-colite ulcrohmorragique est, l'inverse, soulage par la
cigarette; les patchs de nicotine ont le m me effet de sdation des troubles.
Action du tabac sur le cerveau
Un certain nombre de substances prsentes ou produites secondairement par la
combustion du tabac sont capables de passer travers la membrane sparant le
sang du liquide cphalo-rachidien, celui-ci baignant le cerveau.
Action court terme
A court terme, le tabac provoque:
- une certaine excitation et parfois des cphales;
- coupe partiellement l'apptit. Cet effet anorexig ne du tabac explique en
partie la prise de poids qui survient frquemment quand on cesse l'intoxication
tabagique. L'apptit redevenant normal, la tendance est de manger plus;
- des nauses (en particulier en dbut de tabagisme).
Action long terme
A long terme, ce sont les art res du cerveau qui s'alt rent et s'obstruent
progressivement. Ces altrations sont source d'accidents vasculaires crbraux.
Ces accidents se caractrisent par:
- des troubles de conscience;
- des vertiges;
- des troubles de la parole;
- des troubles des sens;
- des paralysies diverses.
Ils peuvent ou non rgresser en quelques jours ou quelques mois.
Action du tabac sur la vessie
Les produits toxiques du tabac qui passent dans le sang sont en grande partie filtrs
et concentrs par le rein.
L'urine charge de produits toxiques concentrs stagne dans la vessie entre deux
mictions et a le temps d'y exercer ses effets toxiques.
Action du tabac sur la peau et les phan res
Le tabac joue un rle nfaste sur:
- la peau, par effet externe de la fume et interne sur la vascularisation de la

peau; il alt re les fibres lastiques de la peau;


- les phan res.
Tabagisme involontaire ou passif
Les effets sur la sant du tabagisme passif sont:
* moins bien tablis que les effets du tabagisme actif;
* d'autant plus importants que l'exposition se fait dans un lieu clos:
- les plus forts taux de cotinine urinaire sont retrouvs apr s exposition dans
une automobile ou dans un avion;
- dans les maisons, les volumes d'airs sont en gnral suprieurs, permettant
un meilleur renouvellement de l'air;
* mais le tabac est infiniment plus toxique pour le fumeur lui-m me que pour
son entourage.
Au cours de la grossesse
* Le poumon de la m re, puis le placenta, filtrent une partie des produits
toxiques du tabac, protgeant partiellement le ftus.
* Le ftus ragit cependant au tabagisme de sa m re en diminuant ses
mouvements et en acclrant son cur.
Les vnements graves pour le ftus lis au tabagisme de la m re sont en fait
statistiquement peu nombreux:
- le poids de naissance est infrieur de 180g (par rapport au poids moyen d'un
nourrisson d'une m re non fumeuse);
- il existe plus de probl mes lors de l'accouchement.
A la naissance
D s la naissance, le ftus n'est plus protg par sa m re de la fume du tabac et
les risques pour sa sant sont plus importants. S'il ne faut pas fumer enceinte, c'est
principalement durant les premi res annes de la vie que les effets toxiques
d'une exposition passive au tabac de l'enfant sont bien tablis.
Chez l'adulte
Chez l'adulte, l'exposition passive la fume du tabac:
* est cause d'inconfort chez plus de la moiti des non-fumeurs;
* est cause d'une augmentation du risque de cancer bronchique et de
maladies cardio-vasculaires chez les non-fumeurs exposs au tabagisme de leur
conjoint fumeur.

[J1]Traumatismes ferms du thorax


- physiopathologie - diagnostic - conduite tenir en situation d'urgence
Pr B. ANDREASSIAN, chef de service
service de chirurgie thoracique et vasculaire - hpital Beaujon - Clichy

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les traumatismes ferms du thorax succ dent des accidents de la voie publique
et des traumatismes violents responsables souvent de polytraumatismes
complexes.
Un tiers des patients ayant un traumatisme ferm ont un traumatisme thoracique.
Pr s du quart des personnes dcdes par accident sont des traumatiss du
thorax, la majorit des dc s survenant apr s l'arrive des patients l'hpital,
parfois apr s une priode de calme initiale, suivie d'aggravation secondaire.
Cependant, une thoracotomie apr s un traumatisme ferm est ncessaire pour
seulement moins de 10% des patients.

[J76]Ce qu'il faut retenir...


[J15]Physiopathologie
LES DIFFERENTS MECANISMES DU TRAUMATISME
Il n'y a pas de paralllisme absolu entre les lsions paritales et les lsions
endothoraciques, notamment chez les sujets jeunes. Cela est d la souplesse de
leur squelette thoracique et l'usage de la ceinture de scurit dans les
automobiles. Des dgts paritaux minimes peuvent s'accompagner de lsions
vasculaires ou viscrales graves, en cas de dclration brutale ou de surpression
sur une cage thoracique souple.
* On distingue quatre types de mcanisme:
- les chocs directs par compression ou crasement dans lesquels les
dgts paritaux sont au premier plan: fractures de ctes, enfoncement

thoracique avec embrochage pulmonaire, rupture du diaphragme;


- les chocs directs glotte ferme entranant une hyperpression trachobronchique;
- les dformations dues la dclration qui provoquent des lsions de
cisaillement: rupture de l'isthme aortique par exemple;
- les lsions par effet de souffle.
* Ces diffrents mcanismes entranent des dformations physiques dues aux
forces de tension. Ces forces dforment les structures paritales ou les visc res
au-del de leur limite d'lasticit ou de viscosit; la cohsion de la structure est
rompue et la lsion traumatique survient.
* Le mcanisme de compression et d'crasement est responsable de la
majorit des traumatismes thoraciques, en particulier:
- des fractures de ctes ou du sternum;
- des contusions et des ruptures pulmonaires;
- des contusions ou des ruptures cardiaques;
- des dchirures de l'aorte thoracique basse;
- et de rares ruptures ou thrombose de l'art re sous-clavi re souvent en
rapport avec la fixation du harnais de scurit.
* Le mcanisme de dclration est la cause la plus probable des ruptures
de l'isthme aortique, de l'aorte ascendante et des dchirures intimales ou des
thromboses du tronc artriel brachio-cphalique, des carotides et parfois des
art res sous-clavi res et vertbrales en rapport avec un mcanisme
d'hyperextension, de rotation du cou et une traction sur la ceinture scapulaire.
ORGANES INTERESSES
* Le type de traumatisme thoracique varie, dpendant:
- du mcanisme prcis du traumatisme ferm, accident de vhicule,
accident du travail, agression, chute;
- mais aussi de la prsence ou de l'absence d'une ceinture de scurit quand
il s'agit d'un accident de vhicule;
- et de l'ge du patient en raison de la flexibilit de la paroi thoracique des
enfants.
* Ainsi, dans une grande srie de traumatismes ferms du thorax:
- 70% des lsions intressaient la paroi thoracique (dont 13% de volets
thoraciques), 20% le poumon et 7% le cur, l'sophage ou le diaphragme;
- un traumatisme du thorax et des gros vaisseaux tait survenu chez
seulement 4% des patients;
- il y avait 20% de pneumothorax et 21% d'hmothorax.
SYNDROME DE DETRESSE RESPIRATOIRE DE L'ADULTE

Dsquilibre cardio-respiratoire
Les traumatismes ferms du thorax peuvent entraner un dsquilibre cardiorespiratoire.
* Les causes d'hypoxmie sont multiples.
* Le retentissement physiopathologique des volets est important, mais son
mcanisme est contest.
* Le concept initial tait celui du balancement mdiastinal avec une respiration
pendulaire et inefficace, sans changes avec l'extrieur.
* Actuellement, si on pense qu'il y a bien une diminution de la ventilation et de
la compliance pulmonaire en raison de l'atteinte paritale, le second facteur
d'hypoxie est la contusion pulmonaire qui augmente le "shunt" intrapulmonaire et
contribue la diminution de la compliance pulmonaire.
Description du SDRA
Le syndrome de dtresse respiratoire de l'adulte (SDRA) est un complexe
d'anomalies physiologiques qui se dveloppe aussi bien la suite du traumatisme
pulmonaire thoracique direct que dans les consquences du polytraumatisme ou
d'une tare mdicale souvent associe.
* Sa dfinition est complexe et comporte une hypoxmie sv re avec un
rapport PaO2/FiO2 infrieur 150 ou 200 avec PEEP (pression expiratoire
positive en fin d'expiration).
* Il s'agit essentiellement d'un d me pulmonaire non cardiognique.
* Il existe des infiltrats multilobaires bien visibles en radiologie, surtout sur
les scanners thoraciques.
* La pression de remplissage est suffisamment basse pour liminer une
tiologie cardiaque ces infiltrats.
* D'autres crit res sont parfois inclus:
- diminution de la compliance pulmonaire, avec de hautes pressions
ncessaires pour sa ventilation;
- amlioration de l'oxygnation en rponse l'augmentation de la pression
expiratoire positive en fin d'expiration;
- thrombopnie;
- augmentation des pressions artrielles pulmonaires par augmentation des
rsistances vasculaires.
Causes rpertories
* Les causes rpertories du syndrome de dtresse respiratoire apr s un
traumatisme thoracique sont les suivantes:
- la contusion pulmonaire;

- l'aspiration de liquide digestif;


- l'association des lsions orthopdiques: fractures de la paroi thoracique,
volet thoracique, fracture des os longs pouvant tre responsables d'embolie
graisseuse;
- la transfusion sanguine (rle des leucocytes);
- le sepsis.
* D'autres facteurs ont t parfois voqus comme:
- le choc secondaire l'hypovolmie;
- le syndrome septique;
- la diminution du dbit cardiaque;
- l'existence d'un traumatisme crnien;
- les troubles de la coagulation avec thrombopnie
- et le dcubitus immobile.

[J15]Diagnostic
L'valuation diagnostique et l'valuation thrapeutique sont troitement
intriques.
Diffrentes lsions ncessitent leur identification au sein des tableaux cliniques
grce l'tude clinique et au recours des techniques d'exploration prouves ou
rcentes comme l'chographie transsophagienne, le scanner spiral et la
thoracoscopie.
VOLETS THORACIQUES
Les diffrents types de volets
* Un volet thoracique est un segment de la paroi thoracique dsolidaris du
reste de la cage thoracique par une double srie de fractures tages. En
avant, celles-ci peuvent tre remplaces par des luxations chondro-costales ou
sternales.
* On distingue:
- des volets engrens ou m me embarrs;
- des volets mobiles par rapport au reste de la paroi et qui se dplacent
contretemps de la cage thoracique. Le volet se soul ve en expiration et se dprime
l'inspiration: c'est la respiration paradoxale.
* La situation du volet permet de distinguer:
- les volets unilatraux: les volets latraux sont souvent mobiles, parfois
impacts, les volets postrieurs sont peu mobiles;
- des volets bilatraux: les volets antrieurs sont souvent mobiles, si gent
entre deux lignes de fracture de part et d'autre du sternum;

- ils peuvent tre complexes, responsables au maximum en cas de fractures


multiples d'un thorax mou.
* Le pronostic des volets dpend surtout des dgts endothoraciques et
notamment de la contusion pulmonaire sous-jacente.
Diagnostic
Le diagnostic repose sur la reconnaissance clinique d'une respiration paradoxale
dont l'apprciation peut tre g ne par une obsit ou un emphys me souscutan.
* L'importance du volet, ses limites et les lsions associes sont prcises:
- par les radiographies en faisant varier si possible les incidences;
- et par la tomodensitomtrie qui permet en outre d'apprcier l'importance et
le si ge des panchements ainsi que l'importance de la contusion pulmonaire.
* L'hypoventilation alvolaire et le "shunt" se traduisent par une hypoxie et
plus tardivement par une hypercapnie.
Traitement spcifique
* Le traitement spcifique du volet est la stabilisation de la paroi thoracique.
* La ncessit d'une ventilation mcanique est dtermine par l'hypoxmie
et par la charge due l'augmentation du travail respiratoire (atteinte paritalepanchements-diminution de la compliance-encombrement).
* Pour supprimer la douleur, on dispose d'analgsiques oraux ou intraveineux,
du blocage intercostal et de l'analgsie pidurale.
* L'ostosynth se costale est habituellement rserve aux patients subissant
une thoracotomie pour une autre raison.
Pronostic
Le volet thoracique ne comporte pas en lui-m me un pronostic sv re mais il est
le tmoin de lsions sv res qui expliquent une mortalit pouvant atteindre
30%. La responsabilit en incombe non seulement la contusion pulmonaire mais
galement aux lsions vitales intrathoraciques ou extrathoraciques.
RUPTURES TRAUMATIQUES DU DIAPHRAGME
Consquences anatomiques
Les ruptures traumatiques du diaphragme sont gnralement lies une contusion
avec hyperpression abdominale ou une contusion thoraco-abdominale avec
fracture de ctes.
* La coupole diaphragmatique gauche est le plus souvent atteinte (86% de
rupture gauche, 13% de rupture droite et 1% de rupture bilatrale sur 1845 cas

recenss).
- La rupture est plus ou moins importante, pouvant aller jusqu' l'clatement
de la coupole.
- La rupture radie postrolatrale gauche est la plus frquente. Elle
risque d'intresser les branches du nerf phrnique qui atteignent le diaphragme la
jonction du pricarde et du centre tendineux.
- La dsinsertion priphrique phrno-costale est possible.
- Si elle survient en arri re, elle fait communiquer directement l'espace
rtropritonal et l'espace extra-pleural avec hernie rnale.
- La rupture isole au niveau du centre phrnique est galement observe.
- Il peut aussi s'agir d'un embrochage par une fracture costale.
* Les visc res font issue dans la cavit thoracique, ralisant une hernie
intrathoracique pouvant contenir l'estomac, le clon, la rate, l'piploon et l'intestin
gr le. A droite, l'estomac fait gnralement obstacle la monte des visc res.
Consquences physiopathologiques
Les consquences physiologiques sur la fonction respiratoire sont videntes et
dues la dsinnervation d'une partie de la coupole diaphragmatique. Cette
insuffisance respiratoire est aggrave par l'importance de la hernie et une
ventuelle contusion pulmonaire.
Il peut y avoir une atteinte cardiaque par compression.
Diagnostic
* Les manifestations cliniques sont peu spcifiques, pouvant associer une
douleur thoracique et une dyspne mal explique.
* L'auscultation peut retrouver des bruits hydroariques intrathoraciques.
* La radiographie pulmonaire est un lment cl du diagnostic montrant
l'opacit d'un hmichamp pulmonaire en position couche, cependant difficile
diffrencier d'un hmothorax.
- C'est la prsence d'une clart arique qui permet d'y faire penser.
- Si celle-ci est possible, la radiographie pulmonaire en position demi-assise
de face et de profil montre l'absence de coupole diaphragmatique et le refoulement
cardio-mdiastinal avec prsence de niveau hydroarique intrathoracique.
- Ces lments sont souvent difficiles interprter et, au moindre doute, la
radiographie pulmonaire sera effectue apr s la mise en place d'une sonde
gastrique.
* L'ascension des visc res peut se faire en deux temps et c'est la surveillance
rguli re par des clichs du thorax qui permet d'tablir le diagnostic.
* Le scanner fournit en fait un lment diagnostique essentiel. Si l'tat du
patient le permet et si le diagnostic n'a pu tre tabli avec certitude, une

thoracoscopie permettra la fois d'vacuer l'hmithorax et de dcouvrir la rupture.


Lsions associes
La rupture du diaphragme traduit toujours un traumatisme sv re.
* Il y a une fois sur deux une rupture splnique, une fracture du bassin, des
fractures des os longs, des fractures de ctes.
* Une fois sur trois, un traumatisme de la face, un traumatisme crnien, une
contusion pulmonaire.
* Les autres lsions associes comme celles du foie, du tube digestif, de l'aorte,
etc., sont galement frquentes.
Traitement
Le traitement d'une rupture diaphragmatique est chirurgical et consiste suturer le
diaphragme.
Lors de toute laparotomie initiale, l'tat des coupoles diaphragmatiques doit tre
systmatiquement vrifi; cette voie d'abord abdominale s'impose dans l'urgence
car elle permet une excellente exploration.

[J15]Lsions thoraciques apr s traumatismes ferms


RUPTURES TRACHEO-BRONCHIQUES
Mcanisme physiopathologique
* Rares, reprsentant moins de 3,5% des traumatismes thoraciques graves, les
ruptures tracho-bronchiques sont gnralement lies un choc direct
antropostrieur violent avec crasement de l'axe tracho-bronchique entre le
sternum et le rachis ou traction divergente sur la car ne par largissement
transversal du thorax; la dclration brutale avec hyperextension de la t te et
hyperpression tracho-bronchique peut galement jouer un rle.
* Tout cela explique la frquence des lsions associes, en particulier de la
paroi thoracique ou des vaisseaux cervico-mdiastinaux.
* Les ruptures peuvent siger sur toute la hauteur de l'arbre tracho-bronchique
mais se produisent dans plus de 80% des cas moins de 2,5cm de la car ne.
* Il peut s'agir de ruptures circonfrentielles partielles ou totales, de ruptures
cartilagineuses antrieures ou de plaies longitudinales membraneuses postrieures.
Les ruptures au-del de l'origine des bronches lobaires sont assimiles des plaies
pulmonaires.
Diagnostic

Selon l'intensit du tableau


Le diagnostic est plus ou moins facile selon l'intensit du tableau:
* pneumothorax suffocant avec emphys me sous-cutan gant;
* plus gnralement, pneumothorax unilatral ou bilatral associ un
emphys me basicervical et un pneumomdiastin radiologique;
* il peut s'agir galement d'un simple pneumothorax, d'une petite hmoptysie,
d'une atlectasie parfois secondaire ou rcidivante ou bien d'une persistance
anormale d'un bullage par les drains.
Fibroscopie
Le diagnostic, quel que soit le dlai, repose sur la fibroscopie, indispensable dans
tout traumatisme relativement important du thorax. Les lsions apparentes
sont de deux types:
* la dchirure de la membraneuse sur la trache ou sur les bronches, est
longitudinale suivant l'axe de l'arbre tracho-bronchique;
* la fracture cartilagineuse est situe le plus souvent sur les bronches souches
sans ct prfrentiel; elle ralise une fracture transversale avec un aspect en
marche d'escalier.
Conduite thrapeutique
* Dans les cas aigus, la fibroscopie doit tre ralise en salle d'opration
par un endoscopiste entran, l'quipe chirurgicale pr te raliser:
- soit une cervicotomie, s'il s'agit d'une lsion haute;
- soit une thoracotomie immdiate pour pouvoir ventiler correctement le
bless sans aggraver les lsions.
* Par ailleurs, les panchements pleuraux doivent tre parfaitement drains
avec des drains permables et l'anesthsiste pr t introduire une sonde
d'intubation sur le fibroscope au-del de la rupture, intubation slective permettant
de protger d'un saignement important l'arbre bronchique au moins d'un ct.
* Toute thoracotomie pour un traumatisme thoracique doit tre
prcde d'une endoscopie, car il peut tre difficile de retrouver une rupture
tracho-bronchique lors d'une thoracotomie exploratrice et ce, d'autant que les
ruptures trachales et les ruptures de la bronche souche gauche proximale ne sont
accessibles que par thoracotomie droite. Il faut pouvoir faire cette fibroscopie en
cours d'intervention si l'on est amen faire une thoracotomie de sauvetage.
La plupart des ruptures tracho-bronchiques rel vent d'une intervention en
urgence.
RUPTURES OESOPHAGIENNES

Mcanisme physiopathologique
Exceptionnelles dans les traumatismes ferms (moins de 0,1%), les ruptures
sophagiennes conduisent la mdiastinite.
* Elles sont secondaires:
- un traumatisme appuy;
- un polytraumatisme;
- ou un barotraumatisme par effet de souffle d'air lors d'une explosion
accidentelle ou de pratiques de guerre.
* Au tiers infrieur, il s'agit d'une rupture longitudinale. Au niveau de
l'sophage rtrotrachal, la lsion si ge sur la face antrieure et s'associe une
rupture de la membraneuse trachale.
Diagnostic
* Les ruptures sont voques devant:
- des douleurs la dglutition;
- un emphys me cervical ou sus-claviculaire;
- un pneumomdiastin radiologique, en particulier au scanner;
- un syndrome septique, une pleursie purulente ou un abc s mdiastinal.
* Le diagnostic est confirm par le transit aux hydrosolubles.
* L'endoscopie sophagienne joue un rle limit:
- elle reste un examen praticable apr s un effet de souffle quand l'tat du
patient ne permet pas le transit;
- elle sera faite d s que les lsions vitales mena antes sont contrles,
mais elle peut tre pratique au cours d'une anesthsie pour la rparation d'une
lsion traumatique associe.
Prise en charge et volution
* Les modalits du traitement sont fonction du dlai du diagnostic et du
terrain.
* Les fistules tracho-sophagiennes apr s un traumatisme thoracique ferm
sont exceptionnelles.
- Elles sont secondaires un traumatisme direct contre le volant.
- Elles si gent habituellement au-dessus de la car ne et se manifestent
souvent secondairement dans les 10 premiers jours.
- Le diagnostic repose sur les examens endoscopiques sophagiens et
trachaux, sur l'sophagographie avec liquide de contraste hydrosoluble mais aussi
sur le scanner.
LESIONS PARENCHYMATEUSES PULMONAIRES

Les lsions parenchymateuses pulmonaires sont habituellement sous-jacentes une


lsion paritale, en particulier un volet thoracique, et rsultent de la
transmission directe de l'nergie au travers de la paroi thoracique. Les ruptures
alvolaires ou bronchiques distales avec de multiples foyers hmorragiques et
d'emphys me pulmonaire interstitiel sont mieux connues et mieux tudies par les
scanners thoraciques actuels.
Les contusions pulmonaires constituent un lment pronostique majeur des
traumatismes ferms du thorax.
Contusions pulmonaires
Radiographie du thorax
La radiographie du thorax est moins intressante pour apprcier le pronostic de la
contusion pulmonaire que l'tude des gaz du sang et que le scanner qui est devenu
l'lment de base.
* Radiographie et scanner montrent des opacits homog nes, priphriques,
non segmentaires, associes ou non des fractures de ctes.
* Les contusions pulmonaires peuvent tre unilatrales ou bilatrales, focales
ou multifocales, parfois diffuses sans bronchogramme arien car les bronches sont
remplies de sang.
* Ces images sont parfois visibles dans les 6 premi res heures.
* Il existe une amlioration en 48 72 heures en cas d'volution favorable,
voire plus tard, la fin de la premi re semaine.
* La non-disparition de ces images est en faveur d'une complication, une
infection, une atlectasie, une pneumopathie d'aspiration ou un syndrome de
dtresse respiratoire.
Scanner
* Les dchirures qui si gent l'intrieur de cette contusion ne sont visibles
que sur le scanner.
- Elles apparaissent comme des cavits de 2 ou 3mm, l'intrieur de zones de
condensation et de zones hmorragiques.
- Ces images peuvent tre latentes cliniquement ou entraner un tableau de
dtresse respiratoire avec hmoptysie, et un encombrement tracho-bronchique.
* Les contusions se compliquent d'd mes lsionnels pour lesquels on accuse
les rhydratations massives, d'atlectasies, de broncho-pneumonie infectieuse. Ces
images sont distinguer des condensations des bases dclives apr s quelques jours
de ranimation en immobilisation dorsale.
Gaz du sang

La mesure des gaz du sang permet de juger de la svrit d'une contusion et de


son volution sous traitement.
Ruptures parenchymateuses
* Un clatement pulmonaire peut tre responsable d'hmothorax, de
pneumothorax ou d'hmopneumothorax; la persistance d'un panchement arique
sans rexpansion pulmonaire conduit l'intervention chirurgicale.
* Les hmatomes pulmonaires sont des hmorragies collectes au sein d'une
cavit noforme l'intrieur du parenchyme pulmonaire.
- L'hmorragie dans la cavit peut produire un niveau liquide ou un croissant.
- Un signe clinique frquent est l'hmoptysie retarde.
- L'volution est en r gle gnrale favorable, par rsorption lente. La
mobilisation active ou passive est recommander.
TRAUMATISMES PERICARDIQUES ET CARDIAQUES
Les traumatismes pricardiques et cardiaques ont t longtemps considrs
comme rares, mais ils feraient partie des traumatismes les plus mconnus apr s
des accidents mortels.
Des explorations soigneuses permettent de mieux les reconnatre, non seulement
dans leurs manifestations anatomiques mais galement fonctionnelles.
Mcanisme physiopathologique
Le mcanisme est souvent en rapport avec une compression dans un plan frontal
avec des fractures costales gauches et du sternum.
Interviennent galement des mcanismes de dclration la fois dans un plan
antropostrieur mais aussi vertical ou de torsion.
Enfin, l'augmentation brutale de la pression intrathoracique peut entraner un effet
hydraulique dit "de blier".
Complications anatomiques
Ruptures pricardiques
Les ruptures pricardiques peuvent entraner une luxation du cur visible sur la
radiographie pulmonaire et la tomodensitomtrie, le diagnostic tant facilit par la
prsence d'un pneumothorax.
* La thoracoscopie est valuer comme mthode la fois diagnostique et
thrapeutique.
* Le traitement est une urgence.
Ruptures cardiaques

Les ruptures cardiaques entranent gnralement une exsanguination ltale


d'emble.
* Les formes modres sont responsables d'hmopricarde ou
d'hmomdiastin lorsque le pricarde est ls.
* Ces ruptures peuvent siger sur l'oreillette ou sur les ventricules et la survie
est plus frquente avec des ruptures auriculaires.
Lsions intracardiaques
Les lsions intracardiaques sont surtout des dsinsertions valvulaires ou des
ruptures septales.
* L'intervention chirurgicale se justifie rapidement lorsque l'insuffisance
cardiaque se manifeste de fa on aigu et rsiste au traitement mdical.
* L'chographie transthoracique et transsophagienne permet de visualiser la
lsion.
* La valve aortique est atteinte le plus frquemment, suivie de la valve
tricuspide et de la valve mitrale.
* Tr s souvent, l'insuffisance valvulaire se manifeste de fa on progressive.
Autres lsions
* Il a galement t dcrit une grande varit de lsions des art res
coronaires, l'interventriculaire antrieure tant le plus souvent atteinte. Ces
lsions peuvent se manifester sous forme hmorragique avec une tamponnade si le
pricarde est intact, ou sous forme d'un infarctus.
* Il a galement t dcrit des fistules au niveau du sinus de Valsalva avec
l'oreillette droite ainsi que des lsions de la veine cave infrieure et de l'art re
pulmonaire.
Traumatismes fonctionnels ou contusions du myocarde
Manifestations cliniques
La majorit des traumatismes ferms du cur comportent des manifestations
cliniques uniquement fonctionnelles, en rapport avec des contusions dont certaines
sont m me inapparentes anatomiquement, responsables de troubles du rythme,
encore appels concussions myocardiques.
* En raison de la grande compliance de la paroi thoracique du sujet jeune, des
athl tes sans affection cardiaque peuvent prsenter, apr s un traumatisme
prsternal sans lsion osseuse, un arr t cardiaque apr s tachycardie ventriculaire
ou par fibrillation.
* A l'inverse, les manifestations des contusions peuvent aller de la dfaillance
cardiaque aigu jusqu' la ncrose avec rupture cardiaque ou insuffisance mitrale.

* La dpression des fonctions ventriculaires la suite d'un traumatisme


cardiaque peut atteindre de 30 40%.
- Elle intresse prfrentiellement le ventricule droit, laissant ainsi le cur
plus vulnrable l'hypoxie et aux troubles du rythme alors que les besoins
mtaboliques sont augments la suite du traumatisme.
- Il est possible que l'intoxication alcoolique participe cette atteinte
fonctionnelle.
Lsions anatomiques et histologiques
Les lsions anatomiques et histologiques sont tr s variables.
* Elles vont du myocarde normal (commotion du cur) jusqu' des lsions
identiques celles d'un infarctus aigu du myocarde.
* Les art res coronaires sont habituellement normales et les lsions de
contusion sont relativement bien limites.
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic de contusion du cur est difficile confirmer. Les crit res formels
n'existent pas.
* Les modifications de l'ECG en l'absence de manifestation mtabolique sont
le signal d'alarme: troubles du rythme graves et/ou troubles de la conduction
rversibles (bloc de branche complet, bloc auriculo-ventriculaire II ou III). Ces
signes lectriques ne sont ni formels ni constants.
* L'lvation des CPK MB n'est pas spcifique de l'atteinte cardiaque et
manque galement de sensibilit, mais si ces isoenzymes ne sont pas leves, une
contusion importante du cur n'est pas retenue. Si celles-ci sont leves, leur
apprciation ncessite une confirmation scintigraphique ou par chographie.
* Le dosage de la troponine T ou Ic plasmatique plus spcifique pourrait
dtecter les microncroses myocardiques, mais il ne permet pas de dpister toutes
les contusions du myocarde; l'absence de ncrose cellulaire importante au cours de
la majorit des contusions du cur limite l'intr t de ce dosage.
* L'chocardiographie et l'chocardiographie transsophagienne sont
galement tr s utiles pour l'valuation, en dtectant une anomalie de cintique
segmentaire ventriculaire et/ou un panchement pricardique.
* L'existence d'une anomalie scintigraphique ne comporte pas de pronostic
pjoratif si le patient n'a pas d'atteinte hmodynamique.
TRAUMATISMES FERMES DE L'AORTE
La rupture de l'aorte thoracique lors d'un traumatisme ferm est un vnement
relativement frquent, en particulier lors des accidents de la route. On con oit
aisment qu'elle soit le plus souvent immdiatement mortelle. Cependant, il arrive

que l'hmorragie reste contenue, autorisant le transport du bless jusqu' un


hpital.
M me ainsi, le pronostic reste grave compte tenu du risque constant
d'exsanguination fatale et du contexte polytraumatique. Il ne peut tre amlior
que par un diagnostic et un traitement rapides, tenant compte de l'tat
hmodynamique et des lsions associes.
Gnralits
Les ruptures de l'aorte sont provoques par des traumatismes violents: accidents
de la route dans 90% des cas, chutes d'une grande hauteur.
Frquence des ruptures de l'aorte
Leur frquence a augment avec la vitesse et l'on estime qu'au moins un mort sur
six par accident de la route prsente une rupture aortique.
La probabilit d'une rupture est encore plus importante en cas d'jection du
vhicule.
Site de la rupture
* Le site le plus frquent est l'isthme, la jonction entre la crosse de l'aorte
mobile et l'aorte thoracique fixe. En effet, les ruptures de l'aorte ascendante et de
l'arche aortique sont plus souvent immdiatement mortelles.
* On rencontre parfois des ruptures de l'aorte descendante, volontiers en regard
d'une fracture du rachis, ou au niveau du passage diaphragmatique. Il existe aussi
des ruptures multiples, plusieurs niveaux, de l'aorte thoracique.
Description de la lsion
La dchirure aortique est le plus frquemment transversale.
* Elle peut tre partielle sur les trois quarts antrieurs de la circonfrence, le
mur postrieur restant intact, ou circonfrentielle. Plus rarement, elle est
longitudinale ou spirode.
* Lorsque la rupture n'atteint que l'intima et la mdia, le sang reste contenu par
l'adventice, la pl vre et les tissus mdiastinaux environnants, ralisant un faux
anvrisme qui peut se rompre de mani re imprvisible.
* La "dissection" sous-adventitielle reste en r gle gnrale limite, mais peut
parfois se prolonger tr s loin en amont et en aval.
* Assez rarement, le "flap intimal" ou la compression par l'hmatome
mdiastinal peuvent raliser une pseudo-coarctation, avec diminution des pouls
fmoraux, paraparsie ou paraplgie et anurie.
Evolution

En dfinitive, un grand nombre de ces blesss meurent sur les lieux de


l'accident ou pendant le transport, et il ne semble pas que cette proportion (70
90%) diminue sensiblement avec l'amlioration des transports d'urgence. C'est qu'il
s'agit de ruptures compl tes, ou faiblement contenues. De surcrot, pour plus de la
moiti des cas, elles s'accompagnent d'au moins une autre lsion ltale.
* Chez les survivants, 50% meurent dans les 24 premi res heures, 72% dans
les 8 jours.
* Cependant, dans des sries cliniques plus rcentes, des patients prsentant
une contre-indication l'intervention ont pu tre diffrs sans rupture secondaire
sous un traitement antihypertenseur.
Diagnostic
Signes cliniques
Cliniquement, les signes les plus frquents sont la douleur thoracique
rtrosternale ou mdiodorsale et la dyspne.
Une diffrence entre les pouls aux membres suprieurs et infrieurs, un souffle
systolique, une hypertension artrielle sont hautement vocateurs mais rarement
retrouvs.
Radiographie du thorax
La radiographie de thorax est plus contributive.
* L'largissement mdiastinal plus de 8cm, la perte de dfinition du bouton
aortique sont quasi constants.
* D'autres signes sont vocateurs:
- dviation de la trache sur la droite;
- abaissement de la bronche souche gauche;
- dviation d'une sonde sophagienne;
- panchement pleural gauche.
* Des lsions de la paroi thoracique tmoignent de la violence du choc et
sont frquemment associes une rupture aortique:
- fracture de la premi re cte, fracture du rachis dorsal;
- fracture du sternum;
- fracture de la clavicule dplacement postrieur.
Aortographie globale
L'aortographie globale confirme le diagnostic en montrant la rupture, le plus
souvent sous la forme d'une voussure de la paroi aortique au niveau de l'isthme. Cet
examen n'est plus jug indispensable.
* L'intima peut tre visible sous la forme d'une opacit linaire dans la

lumi re.
* On tentera d'apprcier le caract re mena ant de la rupture par la prsence
ou non d'un faux anvrisme.
Scanner thoracique
Le scanner thoracique avec injection et haute rsolution peut montrer le faux
anvrisme et confirmer l'hmomdiastin dont la constatation peut conduire
l'aortographie, l'chographie transsophagienne, ou l'intervention. Normal, il
permet de surseoir ces examens si l'tat clinique entrane d'autres priorits.
Echographie thoracique et transsophagienne
L'chographie thoracique et transsophagienne (ETO) est la mthode employe en
premier avec le scanner thoracique. L'chographie transthoracique et l'chographie
thoracique transsophagienne n'explorent cependant pas la portion distale de l'aorte
ascendante et les troncs supra-aortiques o la frquence des lsions traumatiques
reste diversement apprcie.
Conduite tenir
En pratique, dmarches diagnostiques et thrapeutiques sont intriques.
A l'arrive, on proc de un bilan rapide des lsions. Un clich du thorax est
obtenu, un drainage pleural mis en place, si ncessaire.
D s lors, deux situations se prsentent: le patient est ou n'est pas stable sur le plan
hmodynamique.
Hmodynamique instable
Si le patient est instable sur le plan hmodynamique malgr le remplissage, il
ne fera pas les frais d'un bilan plus approfondi.
* On devra se contenter des lments apports par l'examen clinique, la
radiographie du thorax, si possible une chographie thoracique transsophagienne,
pour identifier l'origine de l'hmorragie et intervenir en urgence.
* Un hmomdiastin tr s volumineux, un hmothorax important avec un
drainage restant productif, une ponction-lavage pritonale ou une
minilaparotomie ngative indiquent une thoracotomie d'urgence.
* A l'inverse, une chographie thoracique transsophagienne rassurante,
l'absence d'panchement pleural majeur, d'largissement mdiastinal net, une
ponction-lavage pritonale sanglante font pratiquer une laparotomie premi re.
Hmodynamique stable
Le patient est hmodynamiquement stable: l'aortographie, le scanner et
l'chographie thoracique transsophagienne ont leurs partisans. Le scanner

permet d'viter les aortographies inutiles.


Pendant le temps ncessaire ces examens, un traitement antihypertenseur vite
tout -coup hypertensif.
A l'issue de ce bilan, l'ordre des priorits peut tre tabli.
* Compte tenu du risque permanent et imprvisible d'exsanguination
secondaire, la r gle est d'oprer la rupture aortique en urgence. En dehors de
l'hmatome extra-dural ou d'un rachis instable, elle prime sur les autres lsions, qui
pourront tre traites apr s la rupture aortique au cours de la m me intervention.
* Cependant, la r gle classique de l'intervention en urgence sur les ruptures
aortiques mrite d' tre tempre.
* Il est des cas o il est souhaitable de diffrer l'intervention de quelques
jours, voire de quelques semaines, devant l'aspect contenu de la rupture:
- lsions crbrales graves, au pronostic plus hasardeux que celui de la
rupture aortique;
- lsions associes, risquant de compromettre dans l'immdiat les chances de
succ s de la rparation aortique: contusion myocardique, contusion pulmonaire
avec hypoxie sv re;
- lsions septiques, avec le risque d'infection d'une ventuelle proth se,
brlures tendues, plaies contamines, plaies d'un organe creux.
Il est alors licite de temporiser sous un traitement antihypertenseur, ce qui donne
aux patients une meilleure chance de gurison en choisissant le moment le plus
favorable apr s mise en route des mesures d'urgence et traitement des lsions
associes. Cependant l'volution doit tre strictement surveille par l'imagerie par
scanner ou IRM.
RUPTURES DU CANAL THORACIQUE
La rupture du canal thoracique ou d'une de ses branches est gnralement en
rapport avec une hyperextension de la colonne vertbrale, parfois une fracture
vertbrale associe. La rupture du canal entrane un chylothorax unilatral ou
bilatral.
Le diagnostic se fait devant l'apparition d'un panchement pleural tr s
rapidement dyspnisant, sur l'existence d'un liquide de drainage blanc laiteux,
riche en lymphocytes et en graisse qui s'infecte rarement.

[J15]Conduite tenir en situation d'urgence


EXAMEN INITIAL ET MESURES IMMEDIATES
Examen initial

L'examen du bless en tat de dtresse doit tre rapide, complet et


s'intresser en priorit aux fonctions vitales, notamment:
* l'activit cardiaque:
- pression artrielle;
- valuation de la pression veineuse centrale, de la perfusion priphrique,
lectrocardiogramme;
* l'activit respiratoire:
- respiration spontane;
- frquence;
- dviation trachale;
- respiration paradoxale-saturation priphrique (SpO2);
* l'activit neurologique:
- tat de conscience;
- mouvements priphriques coordonns;
- activit pupillaire;
* l'interrogatoire du bless et/ou de l'entourage:
- circonstances de l'accident;
- antcdents personnels du bless;
* les prl vements sanguins:
- groupe sanguin;
- hmoglobinmie;
- gaz du sang artriel et pH.
Parall lement:
* rtablir une hmodynamique correcte avec du sang dleucocyt (pression
artrielle suprieure 90/100mmHg);
* lutter contre la dtresse respiratoire;
* faire un bilan complet des lsions traumatiques;
* recherche d'une lsion du rachis cervical toujours entreprise car les signes
peuvent tre masqus par un traumatisme crnien, un tat de choc, une
intoxication..., la t te et le cou sont immobiliss sur un plan dur jusqu'au moment
o pourront tre pratiqus des clichs du rachis cervical de face, de profil et si
possible de l'odontode.
Mesures immdiates
Libert des voies ariennes et oxygnation
Il faut immdiatement:
* assurer la libert des voies ariennes (aspirer bouche et trache);
* oxygner le bless au masque en oxyg ne pur et, si besoin, l'intuber pour
assurer une ventilation mcanique;

- en cas de traumatisme associ de la trache haute et du larynx: intubation


prudente, faite au besoin sous contrle fibroscopique, voire dlaisse au profit
d'une trachotomie;
- volet mobile contrler par la ventilation.
Dogme thrapeutique: paroi stable-pl vre vide-bronches s ches.
* En dehors du cas extr mement grave de pneumothorax suffocant, le
drainage des pl vres s'effectue en principe apr s une radiographie des
poumons en se mfiant d'une rupture diaphragmatique.
- Le drainage doit tre ralis au niveau du 3e ou 4e espace intercostal sur la
ligne axillaire moyenne.
- En l'absence de clichs radiologiques, ou quand la lecture de ceux-ci est
difficile du fait de leur qualit ou cause d'un emphys me sous-cutan, s'assurer
de l'absence d'un collement de symphyse pleurale en introduisant un index prudent
avant de placer le trocard.
- Le drain de bon calibre (28 FR) sera dirig en arri re et en haut, son
extrmit place au sommet de la cavit pleurale.
* En cas d'vacuation d'un hmothorax associ, vrifier rguli rement la
permabilit du drainage.
Rtablissement de l'hmodynamique
Le rtablissement de l'hmodynamique ncessite la mise en place de gros
cathters aux membres suprieurs dont l'un mesurera la pression veineuse centrale,
hormis les cas de lsion de la ceinture scapulaire suprieure o la perfusion peut
tre ralise aux membres infrieurs.
* Le remplissage est dbut par des solutions lectrolytiques type Ringer
Lactate puis avec du sang.
* Le monitorage de la pression veineuse centrale permet d'adapter le
remplissage.
* Le monitorage de la pression artrielle est effectu par cathtrisme sanglant
ou par brassard automatique.
* Si ncessaire, le contrle de la diur se sera ralis apr s mise en place
d'une sonde urinaire.

[J15]Quatre situations cliniques urgentes de dtresse


BLESSES EN ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE
Une thoracotomie antrieure gauche est faite sans dlai, parfois dans les locaux
du service des urgences: clamper l'aorte thoracique descendante, ouvrir le pricarde
pour vacuer un panchement et masser le cur, ce qui peut redonner une tension

au bless et permet de l'emmener au bloc opratoire.


C'est en fait une situation tr s rare et une attitude qui est justifie si le bless
poss de encore une ractivit pupillaire, s'il effectue des mouvements
respiratoires spontans et/ou s'il prsente des ractions coordonnes.
* En dehors de ces conditions prrequises, cela est inutile dans un traumatisme
ferm o il existe, cependant, des situations o les patients peuvent en
bnficier:
- vacuation du pricarde;
- contrle d'une hmorragie intrathoracique;
- contrle d'une embolie gazeuse (de la circulation systmique vers le cur
droit ou de la circulation pulmonaire au cur gauche).
* Ce sont surtout les patients qui ont une rupture cardiaque avec
tamponnade qui pourraient en bnficier.
BLESSES EN ETAT DE DETRESSE CIRCULATOIRE
C'est la situation o la pression artrielle est infrieure 9, o il existe des
signes de vasoconstriction priphrique: pleur, froideur, marbrures.
La pression veineuse centrale peut tre:
* basse, tmoin d'une hypovolmie lie une hmorragie;
* ou leve (pression veineuse centrale suprieure 12cm d'eau), tmoin:
- non seulement de tamponnade cardiaque;
- mais aussi, et c'est trompeur, de pneumothorax compressif;
- ou encore d'une surcharge iatrog ne et/ou d'une dfaillance cardiaque.
Hmorragie
* L'hypovolmie peut correspondre un hmothorax mais aussi une
hmorragie intra-abdominale et/ou priphrique, voire mixte.
* Elle ncessite un remplissage vasculaire (sang dleucocyt).
* Elle peut contraindre une thoracotomie en urgence:
- lorsque la pression artrielle est infrieure 90mmHg malgr un
remplissage massif;
- lorsque le drainage thoracique ram ne plus de 1,5 litre si le bless est vu
tt, ou atteint 300ml/h pendant les 3 premi res heures;
- lorsque subsiste un panchement compressif sur les clichs rpts;
- d'autres facteurs peuvent intervenir dans la dcision comme le temps
coul, l'volution de la pression artrielle, etc.
* Si la persistance de l'hmorragie conduit intervenir, la thoracotomie
permettra de dcouvrir et de traiter une plaie du myocarde, une lsion pulmonaire
hmorragique, une lsion des vaisseaux paritaux ou des vaisseaux intercostaux
ou mammaires internes. Les ruptures parenchymateuses larges ou des hmorragies

massives peuvent conduire raliser une lobectomie, ce qui est exceptionnel car il
faut tre conservateur sur le parenchyme pulmonaire.
* Si l'hmorragie n'est pas intrathoracique, l'origine abdominale doit tre
suspecte, recherche selon les cas par chographie, ponction-lavage ou
minilaparotomie. De m me, une thoracoscopie pourrait tre effectue au cours
d'une anesthsie motive pour une lsion extrathoracique avec saignement
persistant.
Tamponnade
* Le diagnostic clinique associe:
- hypotension avec pression veineuse leve;
- turgescence jugulaire;
- dcubitus mal support;
- pouls petit, rapide, pouvant disparatre en inspiration (pouls dit paradoxal);
- et assourdissement des bruits du cur.
* Sur le plan hmodynamique, la pression veineuse centrale s'l ve au cours
du remplissage.
* L'panchement pricardique peut tre objectiv par une chographie.
* La tamponnade est gnralement cre par une plaie du myocarde qui
saigne dans un pricarde ferm.
Pneumothorax compressif
* Tableau voisin avec une pression veineuse centrale leve, le diagnostic de
pneumothorax compressif se fait cliniquement sur le tympanisme la percussion
et la disparition du murmure vsiculaire l'auscultation.
* La radiographie montre un hmithorax vide avec un moignon pulmonaire
rtract et une dviation controlatrale du mdiastin, ce qui explique le trouble
circulatoire.
* Lorsque le pneumothorax est bilatral, il ncessite une vacuation
d'extr me urgence.
BLESSES EN ETAT DE DETRESSE RESPIRATOIRE
Dfinition
* La dtresse respiratoire est:
- une dyspne avec mise en jeu des muscles inspiratoires accessoires;
- et une tachypne plus de 35/min.
* La cyanose peut tre absente si la perte sanguine est abondante
(hmoglobine infrieure 5g/l).
* Elle est chiffre par les gaz du sang.

- L'insuffisance respiratoire aigu se traduit par une hypoxmie artrielle


avec une diminution franche de la PaO2 (infrieure 60) et de la SpO2.
- La PaCO2 peut tre normale, abaisse (hypocapnie en cas
d'hyperventilation alvolaire) ou augmente (hypercapnie en cas d'hypoventilation
alvolaire).
Etiologies
La dtresse respiratoire peut tre en rapport avec plusieurs pathologies.
Encombrement tracho-bronchique
D'origine extrins que (sang, liquide gastrique) ou intrins que (sang, d me aigu
lsionnel, hyperscrtion bronchique ou mixte).
- La limitation d'amplitude des mouvements respiratoires du fait de la douleur
et le manque d'efficacit de la toux aggravent l'encombrement.
- Cet encombrement entrane une anoxie responsable elle-m me d'une
hyperscrtion qui aggrave l'encombrement, se traduisant finalement par la
squence: anoxie, hypertension pulmonaire et dfaillance cardiaque.
- Il faut faire des aspirations transglottiques ou, si elles sont inefficaces, des
broncho-aspirations avec un fibroscope.
- Pendant ces manuvres, oxygner le bless. Le plus souvent, il est ncessaire
de l'intuber et de le ventiler. Parfois, une trachotomie est indispensable.
Volet thoracique mobile
- Associ une dtresse respiratoire, il implique toujours une ventilation
mcanique mais le pronostic est surtout li l'importance de la contusion
pulmonaire sous-jacente.
- En dehors du volet, de simples fractures de ctes peuvent tre responsables
d'une dtresse respiratoire aigu chez des patients insuffisants respiratoires ou en
cas de contusion pulmonaire sv re.
Fuite arienne massive, pneumothorax
* Tous les panchements gazeux imposent un drainage en urgence, si possible
apr s un clich pulmonaire.
* Une dtresse respiratoire persistante malgr le drainage pleural peut
tmoigner d'une rupture tracho-bronchique ou d'un clatement pulmonaire,
ncessitant une thoracotomie en urgence apr s une fibroscopie en salle
d'opration.
* Les ruptures de la trache cervicale sont voquer cliniquement sur le
contexte de traumatismes cervicaux, la prsence d'un emphys me cervical majeur
et d'une dyspne larynge.

- Elles imposent une intubation prudente ralise sous fibroscopie, mais


peuvent parfois contraindre une trachotomie immdiate.
- La rparation chirurgicale est urgente.
Epanchement pleural mal drain
L'existence d'un tableau de dtresse respiratoire et d'un emphys me sous-cutan
massif doit faire rechercher un panchement pleural mal drain:
- il peut tre d une rupture tracho-bronchique, mais aussi un embrochage
parenchymateux avec une pl vre symphyse;
- cette situation peut imposer un scanner thoracique pour la comprhension,
une fibroscopie pour viter de placer des drains intraparenchymateux.
Asphyxie traumatique
Le tableau d'asphyxie traumatique est manifeste d s l'inspection par l'd me
considrable de la face et du torse avec cyanose, ptchies, hmorragie
conjonctivale:
- certains patients prsentent une exophtalmie, des troubles visuels;
- des troubles de la conscience sont souvent associs, voire un tat
pileptoque, qui peuvent rsulter d'un traumatisme crnien associ, d'une anoxie
et de la congestion veineuse crbrale;
- ce tableau rsulte d'une compression sv re du thorax avec hyperpression
soudaine et maintenue dans la veine cave suprieure. Le cerveau n'est pas
protg par des valvules et les valvules axillaires au niveau du membre suprieur
peuvent tre forces.
ETATS DE DETRESSE MIXTE
Les tats de dtresse mixte posent des probl mes complexes, particuli rement
dans la hirarchie des traitements.
Hmothorax compressif
L'hmothorax compressif associe la compression du cur et des vaisseaux un
syndrome hypovolmique majeur.
Le plus souvent, il s'agit d'un patient non ou mal drain, choqu et en tat de
dtresse respiratoire. La radiographie montre un refoulement mdiastinal et une
opacit compl te d'un hmithorax.
L'abondance du drainage impose en gnral en urgence une thoracotomie
d'hmostase.
Embolie gazeuse
Rare mais tr s grave, l'embolie gazeuse correspond la communication entre une

bronche et une veine pulmonaire, en r gle gnrale par l'intermdiaire d'un


pneumothorax. Elle peut tre voque devant:
- une hmoptysie;
- un dficit neurologique sans traumatisme crnien ou un arr t cardiaque
lors de l'instauration de la ventilation mcanique.
Les patients peuvent tre sauvs par une thoracotomie en urgence avec
clampage du pdicule ou de la plaie pulmonaire.
Polytraumatisme et contusion thoraco-abdominale
En dehors des cas o l'arr t cardiaque est imminent, l'valuation de l'tat du
bless doit tre compl te en cas de polytraumatisme et de contusion thoracoabdominale.
Elle se fonde sur la clinique, la pression veineuse centrale, la production des drains,
les radiographies pulmonaires, l'chographie abdominale, le scanner si on arrive
contrler le collapsus et, au moindre doute, le lavage pritonal ou la
minilaparotomie.
* La priorit doit tre donne:
- au traitement de lsions cranio-encphaliques (hmatome extra-dural);
- et celui d'une lsion hmorragique massive.
* L'ordre des indications thrapeutiques peut tre difficile dterminer:
- si le drainage thoracique est peu productif, la lsion abdominale est traite
en premier en prvoyant une thoracophrnolaparotomie on une sternolaparotomie
en cas de suspicion de traumatisme hpatique;
- lorsque le drainage thoracique est productif et que la lsion abdominale est
vidente, un abord mixte s'impose pour raliser l'hmostase aux deux tages.
* Au total, il y a trois situations dans lesquelles une thoracotomie peut tre
indique: "en catastrophe pour ressuscitation", d'urgence pour une situation
mena ante dans les 12 heures, planifie pour des signes persistants ou apparus
secondairement.

[J1]Tuberculose pulmonaire et primoinfection tuberculeuse


- pidmiologie - diagnostic - volution - traitement - prvention
Pr F. BONNAUD, chef de service - Dr G. COULIBALY, CCA
service de pneumologie et d'allergologie - hpital universitaire du Cluzeau - Limoges

[J75]Ce qu'il faut comprendre...


Les textes mdicaux anciens d'Extr me-Orient et plus particuli rement chinois
dcrivent avec minutie de nombreuses formes cliniques de ce que l'on peut
actuellement considrer comme des processus tuberculeux pulmonaires ou osseux;
d'authentiques localisations de Pott ont t retrouves sur des momies gyptiennes
de la XXIe dynastie. Hippocrate fait tat de consomption d'origine thoracique dont
l'tiologie est actuellement claire.
Prcurseur de gnie, rapidement touff par l'obscurantisme religieux, Fracastoro,
vers 1500, imagine le premier la contamination interhumaine par le biais d'agents
infectants.
Au dbut du XIXe si cle, R. Laennec apporte les premi res confrontations
anatomocliniques permettant d'voquer la tuberculose en dehors de toute notion
microbiologique que curieusement il semblait rejeter. Le caract re transmissible
de l'affection est affirm par Villemin en 1865, peu de temps avant l'isolement
bactriologique de Koch en 1882.
Viennent ensuite l'analyse radiologique, rendue possible par Roentgen, puis les
possibilits thrapeutiques dites d'abord mcanique de Forlanini (pneumothorax)
et enfin chimiques (Waksman (streptomycine, 1943)).
Ainsi, une affection connue depuis des temps tr s anciens voit-elle s'tablir un
long combat permettant, sur le plan thorique, sa destruction apr s synth se entre
1943 et 1966 des antibiotiques antituberculeux actuels.
EPIDEMIOLOGIE
* Au cours de l'anne 1996, 8700 cas de tuberculose ont t dclars. La
dclaration obligatoire de la maladie (n 27) a t tablie en 1964.
- Seules doivent tre dclares les tuberculoses maladie ayant conduit la

mise en route d'un traitement antituberculeux avec au moins trois produits.


- La primo-infection latente ne doit pas tre dclare. Il en va de m me des
infections mycobactrie atypique.
- La dcouverte d'un cas doit faire l'objet d'une transmission la DDASS.
Chaque semaine, les DDASS transmettent la Direction gnrale de la sant
(DGS) par minitel le nombre de cas dclars. Par ailleurs, les fiches de dclaration
obligatoire transmises par informatique (logiciel BK) ou sur carte sont tudies.
- L'ensemble de ce processus de dclaration repose sur l'exhaustivit qui doit
tre aussi leve que possible. En France, il n'atteint que 50 70%.
* Ainsi, le taux d'incidence pour 1996 est donc dtermin 14,7 pour 100000
habitants. Il tait de 16,6 en 1994, de 16,8 en 1993, de 15,6 en 1992 et de 14,7 en
1991.
- Ces valeurs semblent favorables l'installation d'un palier apr s quelques
annes tracassantes au cours desquelles une reprise de frquence a t signale.
- Ces chiffres globaux masquent nanmoins des disparits rgionales tr s
importantes. En France, les rgions les plus touches sont: la rgion Ile-deFrance, qui regroupe elle seule pr s de 43% des cas de tuberculose en 1996 alors
qu'elle ne reprsente que 19% de la population. Les rgions Nord-Pas-de-Calais et
Provence-Alpes-Cte d'Azur restent significativement plus touches.
- Par ailleurs, la tuberculose est plus frquente chez l'homme, chez les sujets
gs, chez les immigrs.
La tuberculose pulmonaire reprsente pr s de 70% des cas dclars. La positivit
des recherches bacillaires l'examen direct se retrouve chez plus de 60% des
adultes ( noter qu'en 1994 l'atteinte mninge a reprsent 178cas, dont 9 chez
l'enfant).
* Ainsi, en France, avant 1988, on enregistrait une diminution moyenne
annuelle de l'incidence tuberculeuse de 7%. L'arr t de cette dcroissance a t
observ en 1989. En 1992, pr s de 2000 cas supplmentaires sont enregistrs par
rapport aux prvisions: 6700 cas.
- Evolution en fonction des tranches d'ge: c'est dans la tranche des 15 ans45 ans que l'on enregistre l'exc s de cas le plus significatif.
- Cette conclusion mrite probablement d' tre rapproche de la frquence
des sropositivits VIH au sein de cette m me tranche d'ge mais aussi d'une
forte reprsentation de l'exclusion sociale.
* Pour ce qui concerne l'association tuberculose et VIH, le statut srologique
a t dtermin en 1996 dans 50% des cas. Il a t montr que, sur l'ensemble
des cas dclars, la proportion de tuberculeux sropositifs pour le VIH tait de
9,9% contre 6,7 en 1993. Les hommes sont plus touchs que les femmes.
* Mortalit et tuberculose: pr s de 900 dc s ont t enregistrs en
relation directe avec une atteinte tuberculeuse en France en 1996.

* Les chiffres prcits montrent bien que la maladie n'appartient pas encore au
pass: au niveau de la plan te, on enregistre dix millions de nouveaux cas par an,
trois millions de dc s. 95% du processus tuberculeux mondial concerne les pays
en voie de dveloppement, et 5% les pays industrialiss.
DONNEES MICROBIOLOGIQUES
La tuberculose n'est pas une maladie banale.
Les donnes microbiologiques sont originales:
- transmission presque exclusivement interhumaine;
- caract re arobie strict;
- long dveloppement bactrien par cycles de 20 heures dans les conditions
optimales;
- remarquable potentialit de quiescence au sein de lsions anciennes;
- forte composition lipidique de la paroi, source de difficult de coloration
(acidoalcoolorsistance) et de ractions allergiques de type retard dit cellulaire,
faisant intervenir essentiellement les lymphocytes (ractions de type
tuberculinique);
- interfrence macrophagique responsable de la spcificit histologique
(granulome pithliogigantocellulaire ncrose caseuse centrale), follicule de
Koester, absence de rsistance extra-chromosomique du bacille.
* La primo-infection tuberculeuse est la consquence pour la premi re fois
de la rencontre d'un organisme neuf avec un bacille tuberculeux.
- Dans les populations o l'incidence de la maladie est leve, cette
rencontre est tr s prcoce: d s la prime enfance. Dans les pays o l'incidence est
tr s basse, la primo-infection tuberculeuse peut se rencontrer lors de l'adolescence,
voire m me plus tard.
- Dans la grande majorit des cas, la primo-infection tuberculeuse est
conscutive la pntration par voie arienne du bacille dans le parenchyme
pulmonaire.
- Neuf fois sur dix, il s'agit d'une primo-infection latente (simple modification
des ractions cutanes tuberculiniques). Dans 10% des cas, il s'agit d'une primoinfection patente avec risque d'volution vers une tuberculose maladie tr s lev
au cours des 2 annes qui suivent.
* Un malade, porteur de lsions bacillaires excaves et donc fortement
contagieux, contamine en moyenne sept personnes par an. Ces sujets
contaminateurs porteurs de lsions riches en bacilles sont la clef du dveloppement
de la maladie. C'est vers eux que doivent se tourner tous les efforts de dpistage et
de traitement.
GROUPES A HAUT RISQUE

La maladie tuberculeuse s'est difficilement dbarrasse d'un caract re de fatalit


et d'opprobre ainsi que d'une marque familiale hrditaire.
Actuellement, ces deux aspects n'ont plus de justification mais la notion de terrain
garde un intr t puisque:
- l'tat nutritionnel;
- les conditions sociales et financi res;
- l'habitat;
- l'alcoolisme
peuvent jouer en influant sur les comptences immunitaires du sujet.
On distingue:
* les groupes hauts risques traditionnels:
- groupes socio-conomiques dfavoriss;
- populations trang res pour lesquelles, ge comparable, l'incidence
tuberculeuse est trois quatre fois plus forte;
- sujets souffrant de diab te, d'ulc re, ou ayant subi une gastrectomie;
- anciens tuberculeux de l' re prantibiothrapique n'ayant pas re u de
chimiothrapie spcifique;
- pensionnaires des tablissements de retraite;
- patients relevant d'un long sjour en milieu psychiatrique;
- personnels soignants tr s exposs au cours de leurs activits
professionnelles au sein d'tablissements contamins;
* les groupes hauts risques actuels:
- les exclus sociaux (frquence de l'intoxication tabagique, alcoolique);
- les sujets sropositifs pour le VIH;
- les immunodpressions diverses: noplasie, hmopathie, traitements base
de cortisone, immunodpresseurs, transplantations d'organes;
- les sujets dialyss chroniques;
- les toxicomanes;
- les dtenus.
GRANDS AXES DE LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE
Les grands axes de la lutte antituberculeuse sont:
* le maintien de la vaccination BCG. On lui reconnat un taux de protection de
l'ordre de 50% l'gard de la tuberculose pulmonaire commune, de 80% l'gard
des atteintes neuro-mninges ainsi que des tuberculoses aigus (miliaire, bronchopneumonie tuberculeuse, pneumonie caseuse);
* l'application stricte du traitement: dure, rgularit des prises,
surveillance de la tolrance clinique et biologique;
* la pratique de la chimioprophylaxie secondaire en prsence d'une
modification rcente et spontane des ractions cutanes tuberculiniques;

* le dpistage clinique, radiologique et bactriologique centr dsormais sur


les populations risques;
* l'largissement de l'ducation sanitaire.
ASPECTS BACTERIOLOGIQUES DE LA MALADIE TUBERCULEUSE
En 1865, Villemin dmontre le caract re infectieux transmissible de la tuberculose
par injection de broyat de lsions humaines aux lapins. C'est en 1882 que Robert
Koch dcrit le bacille de la tuberculose: Mycobacterium tuberculosis hominis.
* La famille des mycobactries comporte plusieurs dizaines d'esp ces mais
un seul genre: Mycobacterium dont la particularit est de retenir la coloration
rouge de la fuchsine chaud (coloration de Ziehl-Nielsen). Cette coloration
rsiste un rin age secondaire l'alcool, aux acides et/ou aux bases (d'o cette
caractristique d'acidoalcoolorsistance).
* Parmi les diffrentes esp ces, on distingue: M. tuberculosis, M. bovis, M.
africanum, responsables de tuberculose. M. leprae est l'origine de la l pre. Enfin,
on rappelle l'existence de mycobactries atypiques.
Mycobacterium tuberculosis
Mode de contamination
L'homme constitue le principal rservoir et donc la principale source de
contamination par Mycobacterium tuberculosis.
* Celle-ci se fait de fa on directe: inhalation par le sujet neuf des bacilles
mis par le sujet contamin (toux).
* Pour Mycobacterium bovis (1% des sources pathog nes retrouves chez
l'homme), la contamination partir du cheptel bovin est dsormais rare car la
surveillance vtrinaire est d'excellente qualit et admet un principe simple: les
animaux contamins, c'est--dire porteurs de ractions cutanes tuberculiniques
positives, sont abattus.
* On distingue, par ordre de frquence, les contaminations ariennes,
digestives, muqueuses, cutanes.
Caractristiques du bacille de Koch
Le bacille de Koch (BK) est un germe pathog ne obligatoire (pas de porteur
sain), c'est un arobie strict. Cela explique: l'atteinte privilgie des sommets
pulmonaires mieux ventils, la multiplication de bacilles au sein des lsions
cavitaires, l'extinction progressive lorsque, autrefois, par des moyens mcaniques
et chirurgicaux, on parvenait affaisser ces lsions cavitaires (pneumothorax
thrapeutique, thoracoplastie).
* Le BK peut tre dtruit:

- par la lumi re (ultraviolets);


- par la chaleur;
- par l'alcool.
* Le BK rsiste:
- la dessiccation;
- au froid;
- aux acides et aux bases.
* Le BK a une paroi riche en lipides, ce qui explique la rsistance aux acides,
aux bases, aux antiseptiques et de nombreux antibiotiques.
* Le BK est un germe intracellulaire facultatif, ce qui sous-entend:
- sa captation apr s pntration dans l'organisme neuf par les polynuclaires
neutrophiles et les macrophages;
- la rsistance l'action des enzymes lysosomiales;
- la capacit de poursuivre un dveloppement et d'assurer une longue
persistance intracellulaire (source de rveil ultrieur);
- l'apparition d'une immunit de type cellulaire mdie par les lymphocytes;
- le dveloppement d'une hypersensibilit retarde.
* En corollaire, on note que l'exploration diagnostique par
intradermoraction est interprte 48 72 heures plus tard, que les atteintes
ganglionnaires et lymphatiques sont frquentes, que les rechutes sont possibles,
qu'en thrapeutique on a recours des souches vivantes mais fortement attnues
pour la vaccination, des antibiotiques de pntration intracellulaire pour le
traitement curatif. Enfin, on souligne le facile dveloppement de la maladie au
cours des dficits immunitaires surtout de type cellulaire.
Rsistances
Pour le BK, les seules rsistances connues sont de type chromosomique par
mutation.
* Elles ont les caract res de toute mutation: hrditaires, spontanes, rares,
spcifiques d'un antibiotique (ou d'une famille d'antibiotiques).
* Au sein de toute population bacillaire, il existe donc un pourcentage de
germes rsistants l'un quelconque des antibiotiques antituberculeux utilisables.
* Si la maladie est traite l'aide d'un seul antibiotique antituberculeux, seuls
les bacilles sensibles (les plus nombreux) seront dtruits mais le faible pourcentage
de bacilles rsistants ne sera pas affect et continuera sa croissance pour
reconstituer en quelque temps une population bactrienne au moins aussi
importante que celle de dpart mais dont tous les individus seront cette fois
rsistants l'antibiotique utilis.
* Cela justifie l'emploi obligatoire de plusieurs antibiotiques antituberculeux
associs pour le traitement de toute atteinte bacillaire.

On distingue les rsistances primaires et secondaires.


Rsistance primaire
Elle concerne les bacilles dits sauvages (n'ayant jamais t confronts
antrieurement des antibiotiques antituberculeux). Elle est rare mais varie selon
l'antibiotique considr (pourcentage relativement lev pour la streptomycine,
encore faible pour la rifampicine).
Rsistance secondaire
Elle concerne les bacilles soumis une pression de slection par des
antibiothrapies antrieures insuffisantes (monothrapie, ou traitement itratif,
mais aussi traitement trop bref, ou suivi sans respect des posologies). Il s'agit donc
de patients antrieurement traits et victimes de rechutes.
* Ce bacille doit faire l'objet d'un antibiogramme soigneux qui sera seul
capable de guider le traitement. La notion de rsistance est traditionnellement
dtecte sur antibiogramme.
* Actuellement, les techniques de gntique molculaire permettent une
approche plus rapide. Le recours l'amplification gnique puis l'analyse de
structure de l'ADN autorise le reprage des mutations correspondant aux
rsistances aux diffrents antibiotiques.
* Il est possible que plusieurs rsistances soient constates simultanment du
fait de la prsence de plusieurs mutations. Lorsqu'une souche de BK est rsistante
au Rimifon* et la rifampicine, elle est considre comme multirsistante. Cette
notion de multirsistance est inquitante aux Etats-Unis et plus particuli rement
dans certaines rgions (New York). Elle est la consquence de traitements mal
suivis par des populations particuli rement dfavorises, tr s frquemment
concernes par ailleurs par une sropositivit pour le VIH.
* Il importe que le dpistage en soit fait tr s tt, le risque est rel pour
l'environnement familial mais aussi pour l'environnement de soins (contamination
haut risque du personnel soignant). 90% des cas de rsistance surviennent en
Amrique du Nord chez les sujets atteints de SIDA avec une mortalit lie la
tuberculose multirsistante de 70 90%, cela en quelques semaines. 30% des
tuberculoses New York sont considres comme multirsistantes. En France, la
notion de multirsistance reste exceptionnelle.
Examens directs et cultures
Examen direct
L'examen direct des produits contamins s'effectue:
- par coloration de Ziehl-Nielsen;

- ou par l'action des fluorochromes: fixation sur les corps bactriens d'un
driv fluorescent qui rsiste au rin age l'alcool et l'acide.
Cultures traditionnelles
Le cycle de dveloppement du BK est lent, environ 20 heures (pour E. coli: 20
minutes).
* Cela explique qu'apr s ensemencement des milieux il faille attendre en
moyenne 3 6 semaines pour obtenir des colonies significatives.
* Il faut recourir des milieux de culture spciaux:
- milieu de Lwenstein-Jensen;
- milieu de Coletsos.
* Le dveloppement s'effectue en tuve 37C.
Cultures rapides actuelles
* La technique Bactec mesure la consommation du CO2 marqu au carbone
14 par les mycobactries lors de leur ventuelle multiplication au sein du milieu de
culture;
- le carbone 14 est incorpor l'acide palmitique lui-m me consomm par
les mycobactries;
- ainsi, toute libration de CO2 m me en tr s faible quantit signifie qu'il
apparat au sein du milieu de culture un dveloppement de Mycobacterium
tuberculosis qui est ainsi remarqu en une dizaine de jours environ;
- cette technique est sre, elle permet de dterminer aussi la sensibilit aux
diffrents antibiotiques.
* Les sondes DNA (qu'elles soient chaudes: radioactives, ou froides: couplage
enzymatique) correspondent des squences typiques d'ADN susceptibles de
s'hybrider exactement avec le segment complmentaire de DNA ou de RNA
artificiellement libr de la bactrie que l'on recherche. Ainsi, partir d'un
matriel biologique souvent complexe, il est possible de reprer en peu de temps
(quelques heures) Mycobacterium tuberculosis ou d'autres varits;
- cependant, il est ncessaire que la quantit de DNA ou de RNA prsente
dans le liquide biologique soit suffisante, moins de recourir au pralable une
raction de polymrisation en chane;
- cette mthodologie, encore tr s coteuse et sujette des variations lies
aux difficults techniques, reste encore rserve au cadre de la recherche.
Etudes srologiques
Malgr de multiples recherches, le srodiagnostic en mati re de tuberculose se
rv le trop alatoire quelle que soit la structure antignique employe. Il n'y a
actuellement pas d'application pratique.

Les inoculations un animal de laboratoire ne sont, en pratique, plus utilises.


ASPECTS ANATOMOPATHOLOGIQUES DE LA MALADIE
TUBERCULEUSE
Lsion lmentaire
* Mycobacterium tuberculosis apr s captation macrophagique provoque des
lsions anatomopathologiques vocatrices mais non spcifiques de la tuberculose:
- granulome ou follicule pithliogigantocellulaire avec ncrose caseuse;
- ou follicule tuberculeux (Koester);
- ou granulome tuberculeux;
- ou granulome cellules gantes (cellules de Langhans) avec ncrose
caseuse.
* Ces lsions peuvent:
- se liqufier et s'ouvrir dans un conduit naturel de voisinage (bronches,
bassinet...);
- s'excaver: il se constitue alors des lsions cavitaires mieux oxygnes et
plus propices au dveloppement bacillaire (le casum peut aussi s'liminer par
ulcration la peau ou aux muqueuses);
- s'enkyster et subir une involution partielle, fibreuse, dont la stabilit
bactriologique est incertaine (reviviscence toujours possible), le type m me de
ces lsions est le tuberculome;
- se calcifier.
Lsions de primo-infection
* Les lsions de primo-infection forment le complexe ganglio-pulmonaire
(Parrot-Kss), qui comprend:
- un foyer nodulaire d'alvolite ou chancre d'inoculation qui si ge dans le
parenchyme pulmonaire volontiers dans la corticalit;
- une adnopathie hilaire homolatrale dont la tendance la casification est
peu prononce et qui volue souvent vers la calcification.
* Il existe des formes graves: sujets transplants, d'origine trang re, o le
complexe ganglionnaire peut tre polycyclique, volumineux et compressif. La
fistulisation est possible. Compression bronchique et fistulisation peuvent tre
source de remaniements bronchiques et donc de dilatations de bronches ultrieures.
Dans ce cadre, le lobe moyen est souvent atteint.
Lsions pulmonaires
* Les infiltrats sont des foyers d'alvolite bacillaire mal limits, qui si gent
aux sommets et plus volontiers dans les topographies postrieures. Le segment

apical des lobes infrieurs est aussi frquemment atteint (segment de Fowler).
* Les tubercules ou nodules sont faits de casum de coloration jauntre.
* Les cavernes ou ulcrations constituent le stade ultrieur, apr s
ramollissement et vacuation du casum.
* Les granulations miliaires sont des petits foyers micronodulaires caseux en
grains de mil, rpartis dans l'ensemble des deux parenchymes pulmonaires.
ASPECTS IMMUNOALLERGOLOGIQUES DE LA MALADIE
TUBERCULEUSE
Pathologie exprimentale
* Le phnom ne de Villemin correspond l'inoculation primaire et constitue
prcisment l'infection d'un animal rceptif partir d'un broyat contamin:
apparaissent alors un chancre (ulcration locale en 12 jours environ), une atteinte
ganglionnaire (adnopathie rgionale satellite) et une diffusion (gnralisation et
mort).
* Le phnom ne de Koch correspond une inoculation secondaire:
- raction inflammatoire violente au si ge de la seconde injection: apparition
en 72 heures environ correspondant une raction allergique;
- pas d'adnopathie;
- gurison locale rapide de ce foyer inflammatoire: raction immunitaire;
- cela n'emp che pas l'animal de dcder des suites des lsions gnrales
engendres par la premi re injection.
Allergie et immunit
Le phnom ne de Koch permet de dissocier la raction allergique et la raction
immunitaire.
* La raction allergique se manifeste entre la 48e et la 72e heure. Il s'agit
d'une hypersensibilit dite retarde (type IV), par opposition l'hypersensibilit
immdiate (type I) dont l'aspect clinique est l'accident anaphylactique:
- c'est un phnom ne cellulaire faisant intervenir le lymphocyte;
- cette raction s'installe en 15 jours 2 mois apr s l'infestation de
l'organisme neuf: priode ant-allergique, pendant laquelle les ractions cutanes
tuberculiniques peuvent tre ngatives alors que l'organisme est contamin;
- le paralllisme entre la gravit de l'infection et l'intensit de la raction
allergique est tr s inconstant. Cet tat d'allergie tuberculinique est mis en
vidence par l'emploi des extraits antigniques seuls (c'est la tuberculine);
- la positivit des ractions cutanes tuberculiniques constates sur un
organisme rest jusqu'alors ngatif aux contrles antrieurs tmoigne d'un
premier contact rcent de cet organisme avec le BK: c'est la primo-infection.

* La raction immunitaire est de survenue un peu plus tardive, elle reste


imparfaite:
- son support est cellulaire: lymphocytes et macrophages. Elle prvient, en
thorie, toute nouvelle contamination ultrieure. Elle ne peut tre confre que
par un bacille vivant;
- en pratique, pour l'obtenir sans risque on utilise effectivement un bacille
vivant qui a conserv ses proprits antigniques mais dont la virulence et la
pathognicit ont t supprimes par repiquages successifs (250 en 13 ans
l'origine) sur milieux spciaux: c'est le BCG ou bacille de Calmette et Gurin.
Tuberculose infection et tuberculose maladie
Ces notions de raction allergique et de raction immunitaire permettent, dans un
deuxi me temps, de classer les modes d'expression de la maladie tuberculeuse
dans une population en tuberculose infection et tuberculose maladie.
Tuberculose infection
La tuberculose infection ne correspond pas, en gnral, un tat morbide:
- apr s la primo-infection, on note une positivit des ractions cutanes
tuberculiniques;
- la prsence de BK est connue des lymphocytes mais la coexistence htebactrie se fait en bon quilibre;
Tuberculose maladie
Dans le cas de la tuberculose maladie:
* soit l'quilibre n'a jamais t obtenu et dans les suites immdiates de la
primo-infection tuberculeuse se sont installes des lsions tuberculeuses
expressives cliniquement;
* soit l'quilibre a t rompu au terme d'un dlai plus ou moins long et pour
des motifs varis: infections intercurrentes, immunodpression...:
- d s lors, les lments bacillaires rsiduels (le plus souvent
intraganglionnaires), jusqu'alors contrls, redeviennent virulents et sont sources
d'atteintes cliniques varies;
- on parle alors de rinfection endog ne. Cependant, des lsions traduction
clinique peuvent aussi tre le fait d'une rinfection exog ne apr s contamination
extrieure massive.

[J76]Ce qu'il faut retenir...

[J15]Primo-infection tuberculeuse
DEFINITION
On appelle primo-infection tuberculeuse tout premier contact d'un organisme neuf
avec le bacille tuberculeux.
* Le plus souvent (90% des cas), cette rencontre n'est source que d'une
modification des ractions cutanes tuberculiniques. Elles taient ngatives, elles
deviennent positives. Il n'y a ni signe clinique ni signe radiologique. On parle alors
de primo-infection latente.
* Plus rarement (10% des cas), il apparat, en plus des ractions cutanes
tuberculiniques positives soit des signes cliniques vocateurs, soit des signes
radiologiques, soit les deux. On parle alors de primo-infection patente.
* Qu'il s'agisse de primo-infection patente ou de primo-infection latente, il
existe un risque ultrieur de diffusion de la maladie tuberculeuse. Ce risque est
lev au cours de l'anne ou des 2 ou 3 annes qui suivent la primo-infection
tuberculeuse, mais il peut aussi se rvler tardivement.
* Apr s pntration (arienne, digestive, ORL ou oculaire), le BK constitue
un chancre d'inoculation et essaime dans tout l'organisme neuf. Dans le poumon, le
chancre d'inoculation correspond un petit foyer d'alvolite inflammatoire puis
caseuse. Il est associ une raction ganglionnaire homolatrale (voir plus haut).
APPROCHE CLINIQUE DE LA PRIMO-INFECTION TUBERCULEUSE
La primo-infection tuberculeuse touche traditionnellement l'enfant. Dans les pays
o l'endmie tuberculeuse reste basse le diagnostic peut nanmoins tre plus
frquent chez l'adolescent ou l'adulte jeune.
C'est le risque annuel d'infection ou index tuberculinique qui traduit le mieux la
prvalence de la primo-infection. Il correspond la proportion d'individus d'une
population donne chez qui on constate une positivation spontane (sans BCG
pralable) des ractions cutanes tuberculiniques au cours d'une priode de
surveillance de 1 an.
Primo-infection latente
La primo-infection latente reprsente 90% des cas.
Par dfinition son diagnostic ne repose que sur la constatation d'une modification
(virage) des ractions cutanes tuberculiniques. Le test a pu tre fait:
- l'occasion d'une visite systmatique de collectivit (milieu scolaire);
- par le mdecin praticien l'occasion de la ralisation du programme de
vaccination;
- dans les suites d'une autre affection.

C'est donc un objectif important pour tout mdecin que de savoir o en sont les
ractions cutanes tuberculiniques des enfants vaccins ou non par le BCG dont il
a la charge (pratique de l'intradermoraction ou de la bague).
Primo-infection patente
La primo-infection patente reprsente 10% des cas.
Elments cliniques d'orientation
* Altration de l'tat gnral: asthnie, anorexie, amaigrissement, fbricule
tranante, baisse du rendement scolaire.
* Eryth me noueux: non spcifique de l'affection (se retrouve aussi dans la
sarcodose, au cours de certaines toxidermies mdicamenteuses, au cours des
streptococcies par exemple) mais tr s vocateur:
- il est constitu de nodosits violaces, dermo-hypodermiques, chaudes et
douloureuses, sigeant volontiers la face antrieure et interne des jambes;
- ces nodosits ont un aspect contusiforme et voluent par pousses d'ge
diffrent;
- elles persistent 1 2 mois et peuvent tre accompagnes de fbricule et
d'arthralgies.
* Krato-conjonctivite phlyctnulaire: toute constatation d'un il rouge
unilatral tranant chez un enfant porteur d'une fbricule doit inciter pratiquer
une intradermoraction. Ce mode de rvlation est actuellement rare.
* Adnopathies: notamment cervicales, elles accompagnent le plus souvent un
chancre d'inoculation ORL.
* Toux et dyspne: ces lments sont plutt vocateurs de complications
type de compression bronchique.
* Enfin, il peut n'y avoir aucune symptomatologie clinique mais des lments
radiologiques.
Conduite tenir
La constatation de l'un de ces lments cits ci-dessus doit conduire:
- tudier l'entourage la recherche d'un contaminateur;
- pratiquer des tests cutans tuberculiniques;
- pratiquer un clich pulmonaire.
Etude de l'entourage
On doit savoir attacher de l'importance la toux, apparemment banale, de sujets
gs vivant au foyer familial et rechercher, l'interrogatoire, un pass
tuberculeux chez les parents ou grands-parents.

Ractions cutanes tuberculiniques


Pour affirmer la modification des ractions cutanes tuberculiniques ou virage il
faut disposer de rsultats antrieurs. Tout contrle, m me ngatif, doit donc
figurer sur le carnet de sant des enfants.
Compte tenu de la ncessit d'obtenir des rsultats fiables et quantitatifs, seule
l'intradermoraction 10 units doit tre utilise lorsque l'on recherche une
primo-infection tuberculeuse.
Bague tuberculinique
Elle est d'emploi facile.
* Apr s prparation de la peau l'ther la bague est coiffe sur le pouce de
l'oprateur. Le chaton de cette bague renferme 9 micropointes noyes dans la
tuberculine. Le chaton est appliqu pendant quelques secondes la face externe du
bras par une pression d'intensit moyenne.
* La lecture s'effectue au 3e jour. Seule la prsence d'une induration de 3
millim tres au moins peut tre considre comme positive. Des ractions
parasites non spcifiques sont possibles.
Intradermoraction la tuberculine purifie
Seule cette technique devrait tre utilise pour apprcier avec scurit les
ractions cutanes. Il s'agit d'une technique quantitative, codifie, reproductible.
* Apr s prparation de la peau et l'aide d'une seringue intradermoraction
strile usage unique, comportant une aiguille fine biseau court, l'injection a lieu
strictement dans l'piderme. La quantit injecte est de 0,1 millilitre de
tuberculine purifie 10 units. Le test peut tre ralis soit la face antrieure
de l'avant-bras soit la face externe du bras. Il est ncessaire d'obtenir, lors de
l'injection, un phnom ne de peau d'orange.
* La lecture s'effectue au 3e jour par un palper soigneux du bout des doigts de
l'induration apparue. Il s'agit d'une lecture quantitative puisque cette induration
doit tre mesure en millim tres. Il n'est pas tenu compte d'un ryth me simple
sans induration.
- En de de 5 millim tres, la raction doit tre considre comme
ngative.
- Entre 5 et 10 millim tres, il s'agit d'une raction faiblement positive.
- Au-del des 10 millim tres, la raction est positive.
Interprtation de la raction
On tiendra compte du fait que:
* les ractions cutanes tuberculiniques positives apparues apr s vaccination
par le BCG sont d'intensit modeste (environ 7 millim tres);

* toute interprtation de raction cutane tuberculinique doit faire rfrence


des tests antrieurs de fa on savoir s'il est apparu une modification;
* une raction violemment positive peut se rencontrer au cours d'un processus
tuberculeux volutif mais n'en est pas synonyme. En effet, elle peut aussi traduire
une allergie tuberculinique un peu excessive en dehors de tout contexte infectieux
volutif;
* une raction ngative n'limine pas, non plus, un contexte infectant rcent
(quelques semaines), du fait de la priode ant-allergique;
* de m me, certaines tuberculoses particuli rement sv res peuvent
s'accompagner de ractions cutanes tuberculiniques ngatives (tuberculose
miliaire aigu, vaste tuberculose bilatrale et hyperpyrtique). Cela est d'autant
plus frquent que le sujet est g et en mauvais tat gnral;
* enfin, certaines affections sont considres comme anergisantes. Ces
affections anergisantes peuvent ngativer transitoirement les ractions cutanes
tuberculiniques:
- coqueluche, rougeole;
- grippe, hpatite virale;
- mais aussi maladie de Hodgkin, leucoses et tumeurs solides;
- tats d'immunodpression spontans ou engendrs par une contamination
par le VIH ou par des traitements immunodpresseurs et/ou base de cortisone;
* cette ngativation peut aussi tre le fait de maladies gnrales telles que la
sarcodose, des tats de dnutrition, du grand ge (suprieur 70 ans).
Tout contrle des ractions cutanes tuberculiniques doit tre imprativement
inscrit sur le carnet de sant.
RADIOLOGIE
Indications
* La pratique d'un clich pulmonaire est ncessaire pour l'enfant, l'adolescent
ou l'adulte jeune prsentant un contexte clinique vocateur de primo-infection.
* Cet examen sera aussi demand pour les membres de la famille vivant dans le
m me foyer, la recherche d'un contaminateur (sujet g) et/ou d'autres sujets
contamins.
* M me en l'absence de signes cliniques, la prsence de signes radiologiques
contraint porter le diagnostic de primo-infection patente (et donc avoir une
attitude thrapeutique spcifique).
Description
On rencontre:
- adnopathie mdiastinale et chancre parenchymateux;

- adnopathie mdiastinale isole (unilatrale le plus souvent);


- adnopathie mdiastinale et trouble de ventilation (lobe moyen);
- complications: granulome bronchique, fistulisation, squelles type de DDB;
- adnopathie mdiastinale et panchement pleural;
- adnopathie mdiastinale et infiltrat parenchymateux.
* Ces deux derniers aspects sont plus tardifs et traduisent dj une authentique
tuberculose pleurale et pulmonaire.
* Enfin, chez le sujet transplant ou immunodprim ou, parfois, chez le petit
enfant: adnopathies mdiastinales bilatrales volumineuses, compressives,
associes ou non un chancre de grande dimension, parfois excav.
Patients sropositifs pour le VIH
Rappelons que la dcouverte d'une sropositivit VIH chez tout patient doit
conduire systmatiquement la pratique d'une intradermoraction 10 units, d'un
examen clinique, d'une radiographie du thorax.
Dans ces conditions, la fiabilit de l'intradermoraction n'existe que si le taux de
lymphocytes CD4 est suffisant: en pratique, au-dessus de 400/ml.
BACTERIOLOGIE
L'tude bactriologique est de plus en plus nglige au cours de la primoinfection. Cette habitude est d'autant plus regrettable que les cultures obtenues
apr s tubages gastriques sont positives:
- dans 20% des cas de primo-infection latente;
- dans 40% des cas de primo-infection patente.
EVOLUTION
Evolution immdiate
* Le plus souvent l'volution immdiate est bonne et bnigne. Il s'tablit une
coexistence quilibre entre les possibilits de dfense de l'organisme atteint et la
population paucibacillaire plus ou moins squestre dans les ganglions.
* Les complications sont rares mais graves:
- compression bronchique avec atlectasies, fistulisation, dissmination
bronchognique avec apparition rapide d'aspects nodulo-infiltratifs diffus;
- dissmination hmatog ne de haute gravit par atteintes viscrales
diverses, miliaire parenchymateuse;
- mningite tuberculeuse (enfant), de pronostic toujours redoutable;
- enfin, plus tardivement, constitution de dilatations des bronches en amont de
la lsion bronchique.

Evolution secondaire
Au cours des 2 annes qui suivent la primo-infection on constate un risque lev
d'atteinte parenchymateuse pulmonaire miliaire, rnale, gnitale, pleurale et/ou
pritonale et/ou pricardique (atteinte des sreuses), hpatique et/ou splnique
(surtout en cas de sropositivit pour le VIH), mdullaire, osseuse et articulaire.
Evolution tardive
Cet quilibre hte-BK, acquis au terme de la primo-infection habituelle, peut se
rompre sous l'influence de facteurs multiples: dnutrition, thylisme, affections
dbilitantes intercurrentes (diab te, gastrectomie, immunodpression et, plus
particuli rement, sropositivit pour le VIH).
* La rinfection endog ne est alors source d'atteintes:
- pulmonaires le plus souvent;
- mais d'autres localisations viscrales sont possibles: osseuses,
ganglionnaires, digestives, uro-gnitales.
* Ainsi, m me si l'volution immdiate de la primo-infection tuberculeuse,
qu'elle soit latente ou patente est, en gnral, bonne, le traitement antituberculeux
en est ncessaire pour viter l'apparition non seulement de complications
immdiates mais aussi de troubles secondaires ou tardifs. Ceux-ci sont six fois
moins frquents lorsque le sujet a re u un tel traitement.
TRAITEMENT
Traitement de la primo-infection tuberculeuse latente
Malgr l'absence de tout signe clinique et radiologique, son intr t est dmontr
puisqu'il diminue par six le risque de voir survenir une tuberculose de quelque
forme que ce soit dans les annes qui suivent. Cet argument doit tre utilis
aupr s des parents pour faire concevoir l'utilit d'un traitement long chez un enfant
apparemment bien portant.
On conseille:
- soit 6 mois de Rimifon* seul;
- soit 3 mois de rifampicine et Rimifon* puis 3 mois de Rimifon* seul.
Traitement de la primo-infection tuberculeuse patente
Le traitement de la primo-infection tuberculeuse patente est celui de toute
tuberculose pulmonaire commune (voir plus loin).
* On appelle chimioprophylaxie primaire le fait de mettre sous isoniazide
(INH) seul un enfant intradermoraction ngatif vivant dans un habitat
tuberculis. Le traitement est poursuivi jusqu' ce que la situation familiale soit
contrle: ncessit de revoir les ractions cutanes tuberculiniques du 3e mois

puis de prendre une nouvelle dcision en consquence:


- intradermoraction toujours ngative; arr t de l'INH et pratique d'une
vaccination par le BCG;
- intradermoraction positive: la primo-infection se confirme et on compl te
le traitement en consquence.
* On appelle chimioprophylaxie secondaire le traitement de la primoinfection tuberculeuse latente.

[J15]Tuberculose pulmonaire commune


* Les principaux aspects de la maladie tuberculeuse en pneumologie sont:
- la primo-infection;
- la tuberculose pulmonaire commune;
- les tuberculoses pulmonaires aigus: pneumonie caseuse, bronchopneumonie tuberculeuse, miliaire.
* On appelle tuberculose pulmonaire commune l'atteinte infiltrative et/ou
ulcre la plus habituellement rencontre.
* Les lsions sont conscutives :
- une rinfection endog ne le plus souvent, notamment distance d'une
primo-infection non traite;
- une surinfection exog ne par contamination massive (circonstance plus
rare).
ASPECTS CLINIQUES
Circonstances de dcouverte
Il n'existe pas de signe clinique pathognomonique de la tuberculose pulmonaire
commune mais le diagnostic est voqu dans trois circonstances:
* le syndrome d'imprgnation tuberculeuse:
- asthnie, anorexie, amaigrissement (a, a, a);
- fbricule vesprale;
- sueurs nocturnes;
- toux tenace inhabituelle ou au contraire masque par un ventuel
tabagisme;
- expectoration trouble d'autant plus vocatrice qu'elle est strie de filets
sanglants (hmoptysie);
* un pisode respiratoire aigu:
- d'aspect pseudo-bronchitique ou pseudo-pneumonique;
- ces deux aspects peuvent rev tir le masque d'une tiologie grippale ou
bactrienne banale et comportent toujours une association de fi vre, de toux et

ventuellement d'expectoration;
* enfin, un accident vocateur:
- hmoptysie (d'abord songer au cancer, puis en second lieu la tuberculose);
- pneumothorax;
- panchement pleural.
En l'absence de signes cliniques
Mais la tuberculose pulmonaire dans ses formes de dbut peut aussi n'avoir aucune
traduction clinique et tre par chance diagnostique au cours d'un contrle
radiologique systmatique: contrle professionnel, contrle de l'entourage d'un
sujet contaminateur, contrle des sujets risque (immunodprims).
D s lors, cinq rflexes doivent tre respects:
- approfondir l'examen clinique;
- obtenir un contrle radiologique;
- pratiquer une intradermoraction la tuberculine;
- obtenir des prl vements bactriologiques de qualit (intr t des
tubages gastriques);
- ne pas utiliser d'antibiothrapie immdiate comportant un produit
susceptible d' tre actif sur le BK: streptomycine, rifampicine, certaines quinolones,
amikacine.
Approfondir l'examen clinique
* En dehors de la coexistence d'un panchement pleural, on tirera peu de
renseignements de l'examen physique m me le plus soigneux car il faut en arriver
des dgts parenchymateux majeurs pour retrouver une symptomatologie de
condensation ou une symptomatologie cavitaire.
* Au cours de cet examen, l'interrogatoire recherchera:
- un pass tuberculeux personnel (primo-infection en particulier traite ou
non? comment?);
- un pass tuberculeux familial;
- des prcisions sur une ventuelle vaccination par le BCG et sur les rsultats
des tests tuberculiniques antrieurs (l'exprience montre que de tels
renseignements sont d'une extr me complexit obtenir avec prcision);
- des prcisions sur le contexte socio-conomique;
- la coexistence d'affections dbilitantes.
OBTENIR UN CONTROLE RADIOLOGIQUE
M me au prix d'un dplacement d'un sujet peu valide (sujet g), il s'agira
obligatoirement de radiographies ventuellement couples un scanner
thoracique.

Radiographie et scanner thoracique:


- permettent un descriptif des lsions;
- sugg rent dans une certaine mesure une volutivit;
- n'affirment jamais le diagnostic qui ne peut tre que bactriologique.
Si ge des images pathologiques
Les zones les plus volontiers touches par le BK sont:
* les topographies apicales: lobes suprieurs droit et gauche, segment de
Fowler (segment apical du lobe infrieur);
* les topographies postrieures: droite segment apical et segment dorsal du
lobe suprieur droit, gauche segment apico-dorsal du lobe suprieur gauche.
Aspect des lsions
Lsions probablement actives
L'aspect peut tre:
* infiltrat minime;
* infiltrat tendu htrog ne;
* nodules: isols ou groups, de contours flous, ils sont frquemment associs
aux infiltrats;
* cavernes: un stade plus tardif, isoles ou multiples, parfois de grande
dimension:
- il s'agit d'une volution logique des lsions nodulaires et infiltratives;
- ces lsions sont d'une haute contagiosit;
- enfin, il existe un risque hmorragique.
Lsions probablement squellaires
* Lsions fibreuses: sous forme de tractus sclreux souvent complexes et
correspondant un processus cicatriciel, elles si gent donc sur les m mes
topographies qui peuvent parfois prsenter des images stellaires. Elles
s'accompagnent d'un processus rtractile parfois important, d'un emphys me
paracicatriciel, parfois de dilatations de bronches.
* Nodules fibrocalcifis, limites plus ou moins rguli res et comportant une
ou plusieurs calcifications centrales:
- si la lsion est arrondie, comporte des limites assez nettes et est isole avec
parfois calcification centrale, on parlera plus volontiers de tuberculome pour lequel
la confirmation bactriologique est toujours difficile obtenir;
- le vritable tuberculome est fait de strates concentriques en bulbe d'oignon,
de matriel fibroconjonctif.
* Adnopathies mdiastinales calcifies: squelles lointaines de primo-

infection tuberculeuse.
* Les paississements pleuraux ou pachypleurites accompagnent souvent les
atteintes importantes et si gent soit aux sommets en regard des lsions
parenchymateuses, soit la base et comblent les culs-de-sac pleuraux.
Toutes ces lsions qualifies de "probablement squellaires" mritent un
contrle bactriologique comprenant au moins trois et parfois six tubages.
EXAMENS BIOLOGIQUES
Les examens biologiques sont de peu d'intr t, cependant:
- la VS est acclre;
- la numration formule sanguine montre assez souvent une leuconeutropnie
avec lymphocytose. Cette leucopnie en contexte fbrile au long cours peut tre
d'une aide prcieuse. Elle n'est nanmoins pas constante;
- la srologie tuberculeuse n'a aucune fiabilit.
EXAMENS BACTERIOLOGIQUES
Intradermoraction
Elle est positive si suprieure 15mm, traduisant une importante raction
allergique; le centre de la papule peut m me prendre un aspect phlyctnulaire
voire exceptionnellement tre l'objet d'une ncrose superficielle (rappelons les
possibles ractions cutanes tuberculiniques ngatives chez les sujets sropositifs
gs ou dnutris).
Recherche de bacille
Seul cet examen permettra d'affirmer le diagnostic:
* chez les patients cracheurs:
- expectoration matinale jeun 3 jours de suite;
- tubage matinal jeun 3 jours de suite;
* chez les patients non cracheurs: tubage matinal jeun 3 jours de suite
(parfois davantage);
* chez les patients porteurs de lsions peu importantes non excaves:
fibroaspiration in situ l'aide du fibroscope: l'expectoration des 24 heures qui
suivent la fibroscopie sera prleve car elle est souvent positive. En effet, le
ramonage par la sonde d'aspiration (sonde d'Odman) est l'origine d'une exfoliation
bacillaire.
On cherche alors obtenir:
* une positivit de l'examen direct: prsence de bacille
acidoalcoolorsistant;
* une mise en culture (culture traditionnelle avec rsultats obtenus en 4 6

semaines environ ou culture type Bactec dont les rsultats sont obtenus en 10 15
jours);
* un antibiogramme. En effet, on rencontre parfois soit une rsistance
primaire, soit une rsistance secondaire (voir plus haut).
EVOLUTION
Au cours des premiers mois
L'volution de la tuberculose pulmonaire commune correctement traite et
surveille est dsormais bnigne et favorable.
Evolution clinique
La fi vre c de en 8 10 jours et la reprise progressive de l'tat gnral est nette
la fin du premier mois de traitement.
Evolution bactriologique
* La puissance des associations antibiotiques actuellement utilises est telle
qu'en 3 semaines on obtient habituellement une ngativation de l'expectoration
l'examen direct.
* On consid re alors que le risque de contagiosit est en pratique nul. Il peut
cependant arriver que l'expectoration comporte encore des BK mais ceux-ci ne sont
pas en mesure de se rpliquer en culture et n'ont plus de caract re pathog ne.
* Dans ces conditions, la priode de contagiosit apr s la dcouverte
bactriologique est donc br ve. Elle justifie nanmoins une courte
hospitalisation si l'intress vit au sein d'une famille comportant des enfants (en
moyenne 15 jours 3 semaines). Une telle attitude est cependant discutable puisque
avant la dcouverte bactriologique il a pu s'couler plusieurs mois de
cohabitation, source de possible contamination. S'il n'y a pas d'enfants ou de
personnes fragiles, la totalit du traitement peut avoir lieu domicile. Tout est donc
affaire de cas particuliers.
Evolution radiologique
* Si les lsions initiales sont discr tes et de type infiltratif, on est en mesure
d'attendre une correction sans squelle radiologique.
* Sinon la rtraction, les tractus fibreux, les calcifications apparatront
lentement des degrs divers.
* Le traitement n'est pas en mesure de conduire une restitution ad integrum du
parenchyme pulmonaire mais une strilisation des lsions.
Evolution tardive

Squelles fonctionnelles
* Elles concernent surtout la tuberculose initialement tendue dont la
cicatrisation s'est faite au prix de rtractions importantes avec emphys me
paracicatriciel et dilatations bronchiques plus ou moins sectorises.
* De telles lsions peuvent tre bilatrales et accompagnes de squelles
pleurales graves (suite d'panchement, de pneumothorax thrapeutique ou m me
de thoracoplastie) et conduisent alors l'insuffisance respiratoire chronique.
Rechutes
* Elles peuvent tre le fait du mdecin et lies alors une prescription
inadquate, plus souvent du malade: suivi thrapeutique nglig, arr t trop
prcoce, non-respect des posologies, environnement sociofamilial dfavorable,
abandon de surveillance.
* Toutes ces anomalies conduisent la notion de persistance bacillaire dont le
rveil clinique pourra tre prcoce ou tardif. D s lors, le risque d'apparition de
phnom nes de rsistance est majeur.
Enfin, il convient de citer le risque tardif de greffe aspergillaire sur lsions
cavitaires rsiduelles dont l'expression clinique sera surtout l'apparition
d'hmoptysies.

[J15]Formes cliniques
TUBERCULOSES PULMONAIRES AIGUES
On distingue trois manifestations rares mais proccupantes:
- tuberculose miliaire;
- broncho-pneumonie tuberculeuse;
- pneumonie caseuse.
Tuberculose miliaire
La dfinition de la tuberculose miliaire est purement radiologique et correspond
la dissmination dans les deux champs pulmonaires de fines images
micronodulaires ayant la taille d'un grain de mil. La constatation de telles images
signifie en fait que des lsions micronodulaires atteignent simultanment d'autres
organes:
* mninges (d'o l'intr t de la ponction lombaire (PL) systmatique);
* foie (la ponction-biopsie hpatique lorsqu'elle est possible apporte parfois un
lment diagnostique anatomopathologique prcieux);
* reins (recherche de BK dans les urines systmatique et contrle

radiologique);
* il (les tubercules chorodiens de Bouchut quoique exceptionnels sont un
lment d'orientation);
* la moelle osseuse (intr t des mylocultures);
* les sreuses, la rate, enfin le sang lui-m me o l'hmoculture est parfois
positive notamment chez les patients sropositifs pour le VIH.
Le plus souvent, la gnralisation bacillaire se fait donc par voie hmatog ne
partir du foyer initial (lsion ganglio-pulmonaire de primo-infection ou, moins
frquemment, lsion de rinfection endog ne).
Formes aigus fbriles de tuberculose miliaire
* Signes cliniques:
- la fi vre est leve (39 40C), permanente, marque parfois par de
grandes oscillations dans la journe. Elle est curieusement bien tolre (du moins
au dbut);
- la dyspne n'est pas constante mais chez certains patients elle peut prendre
un caract re dramatique voluant ainsi vers un authentique syndrome de dtresse
respiratoire de l'adulte imposant une ventilation assiste (forme de Jaccoud);
- asthnie, anorexie, amaigrissement et pleur sont tr s marqus.
* Signes biologiques:
- la VS est tr s acclre, suprieure 100 la premi re heure;
- si l'atteinte mdullaire est importante, il peut exister une anmie. La fi vre
contraste avec la leuconeutropnie classique et parfois apparaissent une
monocytose ou des ractions leucmodes;
- la PL peut traduire une participation mninge: hyperalbuminorachie
modeste, hypochlorurachie et lymphocytose. La mise en culture du LCR est peu
productive;
- le fond d'il et la recherche de bacille dans les urines sont obligatoirement
demands;
- on pourra pratiquer aussi une myloculture, une ponction-biopsie
hpatique, des hmocultures.
* Signes bactriologiques:
- l'intradermoraction est souvent paradoxalement ngative. Il en va souvent
de m me de l'tude directe de l'expectoration, des tubages ou de la fibroaspiration;
- le lavage alvolaire est souhaitable: la formule du liquide montre une
hyperlymphocytose et le bacille est parfois retrouv;
- cependant, si les recherches l'examen direct sont ngatives, un nombre
optimal de prl vements effectus par tubages (4 6) doit tre respect de fa on
pouvoir disposer d'une confirmation ultrieure par le biais des cultures (si
possible de dveloppement rapide type Bactec);

- nanmoins, dans les formes dyspniques graves, ces recherches ne devront


en aucun cas retarder la mise en route du traitement m me sans confirmation
bactriologique.
* En anatomopathologie: les biopsies pleurales (en cas d'panchement
associ), les biopsies hpatiques ou parenchymateuses pulmonaires (par
fibroscopie) peuvent objectiver le follicule pithliogigantocellulaire avec ncrose
caseuse. Si plusieurs fragments sont retirs, l'un d'entre eux sera mis en culture.
* Le clich radiographique doit tre d'excellente qualit, les
micronodulations sont dissmines et nettement isoles les unes des autres dans la
forme typique. Avec le temps elles peuvent prendre par endroits un caract re
confluent.
Formes chroniques froides de tuberculose miliaire
* Ces formes sont plus rares et lies une diffusion lymphatique ou
arienne.
* Il n'y a pas (ou peu) de fi vre mais l'altration de l'tat gnral est
progressive.
* A la radiologie, les lsions sont beaucoup moins typiques et les
micronodulations sont volontiers confluentes et plus ou moins sectorises.
* Ces formes atteignent prfrentiellement les vieillards ou les sujets
dfavoriss.
Broncho-pneumonie tuberculeuse
* La broncho-pneumonie tuberculeuse correspond ce que l'on appelait
autrefois la phtisie "galopante": fi vre, toux, expectoration, dyspne, altration
rapide de l'tat gnral sont les lments cliniques les plus expressifs qui
conduisent la pratique d'une radiographie.
* On constate alors plusieurs foyers de condensation parenchymateux
caract re mal limit, ils sont bilatraux et peuvent prsenter une tonalit
htrog ne voquant la prsence d'ulcrations.
* La gravit de cette forme est souvent lie la fragilit du terrain sur lequel
elle survient.
Pneumonie caseuse
Actuellement, c'est essentiellement une affection (rare) du petit enfant, il s'agit
d'une forme grave de primo-infection.
* Les signes cliniques sont d'apparition brutale, pseudo-pneumoniques.
- Ce sont la toux, l'expectoration muco-purulente, la fi vre et une altration
profonde de l'tat gnral.
- Les examens ne confirment pas la pneumonie bactrienne typique:

submatit, rles humides au lieu de foyers crpitants, zone d'hypoventilation sans


vritable souffle tubaire.
* En revanche, la radiographie montre une zone de condensation massive
non rtractile et dont les limites anatomiques sont en gnral nettes. Cette
condensation est parfois dj htrog ne.
- Le risque de vastes ulcrations est important.
- Des ractions ganglionnaires mdiastinales importantes peuvent tre
associes.
TUBERCULOSE ET VIH
Lien entre tuberculose et SIDA
Depuis 1993, la classification internationale CDC-OMS int gre dans le cadre du
SIDA tout patient sropositif pour le VIH prsentant une tuberculose pulmonaire
ou extra-pulmonaire. Ainsi que nous l'avons vu plus haut, l'extension de la
sropositivit pour le VIH a profondment modifi l'pidmiologie de la
tuberculose.
On distingue trois faits essentiels:
* lorsqu'un patient ayant des antcdents de tuberculose ou de primo-infection
dveloppe une sropositivit pour le VIH, la rgression des taux de lymphocytes
CD4 aux environs de 200 lments/mm3 entrane presque systmatiquement un
rveil de la tuberculose pour peu que toute la population bacillaire n'ait pas t
radique par un premier traitement, et que quelques bacilles soient rests
quiescents. On constate donc une considrable facilitation de passage de l'tat de
tuberculose infection l'tat de tuberculose maladie;
* l'apparition d'une tuberculose chez un sujet VIH-positif donne tr s souvent
lieu l'mergence de formes fortement contagieuses. L'examen direct est positif
dans 50% des cas environ. Le risque est donc tr s important pour l'entourage
(familial mais aussi soignant);
* chez ces m mes patients, il est de plus en plus frquent que les souches de
BK aient fait l'acquisition d'un phnom ne de multirsistance (essentiellement
aux Etats-Unis).
Ainsi, on reconnat que le SIDA aggrave la tuberculose et qu'en change la
tuberculose aggrave l'infection VIH.
On admet qu'en France 12% des patients atteints de SIDA auront une tuberculose et
qu'environ 10% des patients tuberculeux sont sropositifs pour le VIH. L encore
existent d'importantes variations rgionales.
Aspects cliniques et radiologiques
En cas d'association tuberculose-sropositivit pour le VIH, le tableau clinique

tuberculeux est surtout fonction de l'intensit de l'immunodpression. Sur le plan


physiopathologique, le processus granulomateux et le processus ncrotique
disparaissent.
Le diagnostic est souvent complexe:
- les symptmes perdent leur spcificit, la fi vre est nanmoins frquente;
- l'volution est rapide;
- les manifestations radiologiques sont beaucoup moins vocatrices;
- les localisations extra-pulmonaires sont frquentes;
- les ractions tuberculiniques sont souvent ngatives;
- en consquence, si on n'y songe pas de parti pris, le diagnostic est tardif.
Aspects cliniques
* Pour les patients sropositifs pour le VIH chez qui le nombre de CD4 est
suprieur 400/mm3, on rencontre des manifestations ordinaires de tuberculose
pulmonaire.
* Chez les patients dont le nombre de CD4 est infrieur 200
lments/mm3, asthnie, anorexie, amaigrissement, fi vre sont particuli rement
prononcs.
* Si le contrle des ractions cutanes tuberculiniques se rv le positif,
cela signe un fort risque de tuberculose maladie (on admet que l'intradermoraction
est positive partir de 5mm dans ces conditions).
* Si une tuberculose volutive, au terme du bilan, est exclue, il faut nanmoins
instaurer une chimioprophylaxie l'isoniazide.
* Chez le patient atteint de SIDA, la signification de l'intradermoraction
est nulle en de de 200 CD4+/mm3.
Aspects radiologiques
Au niveau radiologique, on note:
- la frquence des adnopathies mdiastinales, l'apparition d'opacits
grossi rement nodulaires sigeant dans la rgion moyenne ou dans les bases:
- elles peuvent tre remplaces par des manifestations infiltratives mal
limites;
- enfin, le clich pulmonaire peut rester normal (m me en cas de bactriologie
positive au direct);
- miliaire, lsions htrog nes apicales et aspect cavitaire sont tr s rares.
Atteintes extra-respiratoires
Parall lement l'atteinte pulmonaire, il est indispensable de rechercher
systmatiquement des atteintes extra-respiratoires.
* Dans de telles situations, la contagiosit est particuli rement importante car

les BK sont tr s frquemment retrouvs au direct (un cas sur deux), les cultures
sont presque systmatiquement positives, enfin les hmocultures elles-m mes
sont positives dans environ 10% des cas.
* Les localisations extra-pulmonaires (prsentes dans environ 75% des cas)
concernent le foie et la rate, les ganglions mdiastinaux, les ganglions superficiels,
les voies urinaires. En fait, de tr s nombreuses localisations peuvent tre
envisages: pritonales, pricardiques, mdullaires, mninges...

[J15]Prvention de la tuberculose
DEPISTAGE SYSTEMATIQUE
Pendant de nombreuses annes en France, un processus de dpistage systmatique
concernant l'ensemble de la population a t utilis.
Son cot exorbitant, le fait qu'il ait concern surtout les secteurs de population
compliants et qui bien souvent appartiennent en m me temps des catgories
socioprofessionnelles au sein desquelles le risque tuberculeux est faible expliquent
qu'il ait t abandonn.
VACCINATION PAR LE BCG
Consquences de la protection
La protection apporte par le BCG l'encontre des tuberculoses pulmonaires
traditionnelles ou des atteintes extra-respiratoires est d'environ 50%. Elle atteint
80% l'encontre des tuberculoses neuro-mninges ou des atteintes tuberculeuses
dites aigus (miliaire, broncho-pneumonie tuberculeuse, pneumonie caseuse).
Il est souhaitable de maintenir le principe de la gnralisation de la vaccination par
le BCG, l'vidence dans les pays o l'incidence annuelle de la tuberculose est
leve mais m me dans ceux o elle avait atteint au fil des annes un chiffre
particuli rement bas (Su de) puisque l'on sait maintenant que les tentatives
d'abandon de cette vaccination se sont accompagnes d'une nette reprise des cas de
primo-infections et de tuberculoses chez l'enfant.
La vaccination par le BCG est une primo-infection artificielle qui ne comporte pas
les risques ultrieurs de la primo-infection naturelle puisque le bacille gnrateur
de la positivation des ractions cutanes tuberculiniques n'est plus virulent.
Modalits pratiques de la vaccination par le BCG
Qui vacciner?
* De fa on facultative, l'enfant en bas ge, voire la naissance (plus

l'endmie tuberculeuse est forte, plus il y a justification prvoir cette vaccination


tt).
* Obligatoirement, en France, l'enfant partir de 6 ans, apr s vrification des
ractions cutanes tuberculiniques qui doivent tre ngatives.
* Chez certains sujets bien portants, m me lorsque la technique vaccinale a
t parfaite, on ne peut obtenir de positivation des ractions cutanes
tuberculiniques. Dans ce cas, il n'est pas utile de rpter la vaccination plus de
deux fois.
* Cette vaccination conf re une positivation des ractions cutanes
tuberculiniques d'intensit plus faible que celle obtenue naturellement (par primoinfection vraie) de l'ordre de 7mm.
Qui ne pas vacciner?
Les contre-indications la vaccination par le BCG sont tr s rares et les certificats
de complaisance ou reposant sur des arguments inexacts sont trop nombreux.
On ne vaccine pas:
- les enfants atteints de SIDA;
- les enfants sropositifs pour le VIH;
- les patients atteints de dficits immunitaires congnitaux ou de ceux
accompagnant les maladies cancreuses ou les traitements corticodes ou
immunodpresseurs (touchant l'immunit cellulaire);
- en cas d'affections auto-immunes;
- en cours de grossesse;
- en cas d'eczmas allergiques en pousse volutive ou dans les suites
immdiates d'un processus infectieux.
Avec quoi vacciner?
* Les vaccins lyophiliss (Mrieux, Pasteur) sont fortement recommands en
France: BCG pour injection intradermique. La technique doit tre parfaite pour
limiter le risque de ractions locales inflammatoires importantes. Ces ractions
locales peuvent s'accompagner d'une raction ganglionnaire de voisinage.
* Bien que les rsultats en soient moins bons, on peut rapprocher de cette
technique l'utilisation du Monovax*: bague plastique munie de pointes
imprgnes de vaccin BCG.
* Le succ s de la vaccination se traduit par une positivation des ractions
cutanes tuberculiniques qu'on recherche par intradermoraction 10 units (ou
par "monotest") en moyenne 3 6 mois apr s la vaccination. Cette positivation
est obtenue dans un tr s large pourcentage de cas: 75 90% des sujets vaccins.
CHIMIOPROPHYLAXIE

Chimioprophylaxie primaire par isoniazide


Au sein d'une famille touche par la dclaration d'une tuberculose dont les
examens bactriologiques confirment la positivit, les enfants sains n'ayant pas
t vaccins et prsentant des ractions cutanes tuberculiniques ngatives
doivent faire l'objet d'une chimioprophylaxie primaire: administration
d'isoniazide la dose de 5mg/kg pour une dure de 3 mois.
Si cette date l'intradermoraction est toujours ngative, la vaccination sera
pratique. Si elle s'est positive, on est alors en prsence d'une primo-infection
qu'il faut traiter en consquence.
Chimioprophylaxie secondaire
La chimioprophylaxie secondaire concerne, en pratique, le traitement de la primoinfection tuberculeuse latente: toute dcouverte d'une primo-infection se
traduisant par une simple modification des ractions cutanes tuberculiniques doit
tre traite par:
* soit 6 mois de Rimifon* seul;
* soit 3 mois d'association rifampicine et Rimifon* suivis de 3 mois de
Rimifon* seul.
Traitement des patients porteurs de squelles tuberculeuses n'ayant jamais
fait l'objet de prise en charge
Le traitement des patients porteurs de squelles tuberculeuses n'ayant jamais fait
l'objet de prise en charge doit tre tabli de principe.
Il s'agit dans ce cas d'un traitement complet standard de 6 mois seul capable
d'assurer une strilisation de ces lsions qui conservent toujours un caract re
douteux.
Il faut proposer la m me attitude aux patients qui doivent faire l'objet moyen ou
long terme d'une greffe d'organe et qui sont porteurs de squelles tuberculeuses
jamais traites.
L'objectif essentiel de la lutte antituberculeuse doit tre la suppression des sources
de contamination avec en particulier le dpistage prcoce et le traitement optimal
des formes bacillif res.

[J15]Traitement de la tuberculose pulmonaire


PRECAUTIONS A OBSERVER AVANT DE DEBUTER UN TRAITEMENT
ANTITUBERCULEUX
Trois enqu tes doivent tre obligatoirement respectes:

- enqu te bactriologique;
- enqu te viscrale;
- enqu te familiale.
Enqu te bactriologique
La mise en vidence du BK est une triple ncessit.
* La ncessit diagnostique est le seul crit re formel.
* Ncessit pronostique, car la demande systmatique d'un antibiogramme
permettra de connatre la sensibilit du BK aux produits choisis, la mise en
vidence de souches rsistantes un ou plusieurs produits justifiera des
modifications secondaires de la composition du traitement ainsi que des rserves
pronostiques ventuelles.
* Ncessit volutive, car la disparition du BK sous traitement plusieurs
examens de surveillance constitue le seul crit re de strilisation des lsions et
donc de gurison.
Enqu te viscrale
L'enqu te viscrale a deux buts:
* prciser le terrain: il est ncessaire de dpister toutes les associations
morbides qui peuvent favoriser la maladie et/ou aggraver l'intolrance au
traitement;
- sropositivit (intolrances frquentes);
- thylisme, diab te, insuffisance rnale;
- contexte noplasique;
- corticothrapie prolonge;
* rechercher une autre localisation bacillaire (surtout chez les sujets
sropositifs pour le VIH taux bas de CD4).
Enqu te familiale
Au sein de la famille ou parmi les proches: le contrle des vaccinations BCG
antrieures, l'tude des ractions cutanes tuberculiniques par
intradermoraction 10 units et la pratique ventuelle de radiographies sont une
ncessit pour pouvoir rpondre une double interrogation:
* sujets contamins? le plus souvent les enfants;
* sujets contaminateurs? assez souvent les personnes ges porteuses de
lsions subvolutives et dont la symptomatologie apparat tort comme banale.
Cette enqu te familiale ne doit en aucune mani re se drouler dans un climat
d'anxit et doit tre mene avec tact en ne mnageant pas les explications. Trop
souvent encore la maladie tuberculeuse est vcue de fa on culpabilisante.

ANTIBIOTIQUES ANTITUBERCULEUX LE PLUS FREQUEMMENT


UTILISES
Rifampicine Rifadine* ou Rimactan*
Posologie
La rifampicine s'utilise la dose de 10mg/kg et par 24 heures en une seule prise
matinale jeun.
- Les glules (rouges) sont doses 300mg.
- Une plus grande souplesse de posologie est apporte par le sirop pdiatrique
dont les cuill res mesures reprsentent 100mg.
Spectre d'action
* Ce produit poss de une bonne diffusion m me mninge.
* Il est actif par voie orale sur diverses esp ces de mycobactries:
Mycobacterium tuberculosis mais aussi Mycobacterium kansasii.
La rifampicine agit sur toutes les populations de BK: extra-cellulaires,
intracellulaires et contenues dans le casum.
Effets secondaires et toxicit
* Les rares effets secondaires sont d'ordre immunoallergique reprsents par
un rash cutan, voire une cytopnie immunoallergique avec exceptionnellement
choc et insuffisance rnale.
- Ces incidents sont souvent prcds d'un syndrome pseudo-grippal de
grande valeur.
- Ils sont favoriss par le surdosage et les traitements intermittents.
- Ils peuvent survenir la reprise d'un traitement interrompu.
* La rifampicine n'a qu'une toxicit hpatique propre modeste.
- Le risque n'est important que si le produit est utilis en association avec
l'isoniazide.
- La surveillance des transaminases s'impose alors de fa on rigoureuse au
rythme d'un dosage de TGO-TGP par semaine le premier mois, tous les 15 jours le
deuxi me mois, puis une fois par mois jusqu'au sixi me mois.
- L'insuffisance hpatique (cirrhose non dcompense) n'est pas une contreindication en soi mais justifie une rduction de moiti des doses quotidiennes.
* La rifampicine est en outre un inducteur enzymatique hpatique et par ce
biais peut augmenter le mtabolisme de substances transformes par les enzymes
microsomiales hpatiques qui peuvent tre physiologiques comme le cortisol ou
mdicamenteuses comme les antivitamines K, les estroprogestatifs dont l'action
inhibitrice sur l'ovulation peut ainsi tre supprime (risque de grossesse).

* Le produit colore en rouge les urines du patient qui doit en tre inform
d s le dbut du traitement.
Rifabutine
La rifabutine ou encore ansamycine est intressante dans le traitement des
mycobactries qui prsentent une rsistance la rifampicine.
Isoniazide Rimifon*
L'isoniazide (INH (Rimifon*)) est l'un des produits les plus anciens puisqu'il existe
depuis 1952. Il conserve une tr s bonne activit contre le BK.
Posologie
* Il est disponible en comprims de 50 et 150mg mais peut tre aussi utilis
par voie veineuse ou intramusculaire.
* C'est un produit tr s peu coteux dont la diffusion est bonne. Il franchit
correctement la barri re mninge inflammatoire.
* La posologie est de 5mg/kg/24h.
Spectre d'action
L'isoniazide est actif sur les mycobactries intracellulaires et extra-cellulaires
mais moins intressant l'encontre des mycobactries atypiques.
Effets secondaires
Les effets secondaires dans ces conditions sont peu frquents:
- polynvrite facilite par la coexistence d'une intoxication alcoolique;
- syndrome algodystrophique type syndrome paule-main;
- syndrome lupique;
- troubles digestifs.
* La rifampicine accl re la formation intrahpatocytaire de drivs actyls
toxiques de l'isoniazide.
- L'ict re apparat dans 4% des cas avec les posologies classiques.
- Certains sujets sont considrs comme des actyleurs rapides de l'INH. Ils
sont plus exposs aux phnom nes de toxicit hpatique.
* L'lvation isole et modre des transaminases se rencontre alors plus
frquemment (25% des cas environ).
- Elle impose seulement une surveillance plus rapproche des TGO-TGP et
de la bilirubine.
- Les taux peuvent se normaliser spontanment.
- Des valeurs leves (plus de 200UI) de transaminases contraignent l'arr t
de l'isoniazide surtout si elles s'accompagnent d'une lvation de la bilirubine.

* L'isoniazide peut tre utilis sous surveillance chez la femme enceinte.


* La prescription prolonge d'isoniazide doit tre accompagne d'une
vitaminothrapie B1 et B6 quotidienne.
* Les syndromes psychiatriques graves sont une contre-indication.
Pyrazinamide Piril ne*, Tebrazid*
* Ce produit est tr s actif sur les bacilles intracellulaires. Il est connu depuis
longtemps.
* Par voie orale, il est rapidement absorb. L'limination s'effectue
essentiellement par voie rnale.
* La posologie est de 30mg/kg/j.
* Les effets secondaires sont peu frquents, on distingue:
- des atteintes hpatiques;
- des troubles digestifs (nauses, diarrhe, vomissements);
- des arthralgies par induction d'une hyperuricmie;
- des rashs cutans en dbut de traitement.
Depuis quelques annes, le pyrazinamide fait partie du traitement standard incluant
au cours des deux premiers mois quatre antibiotiques.
Ethambutol Dexambutol*, Myambutol*
* L'thambutol s'utilise la dose de 20mg/kg/j.
- Il peut tre prescrit par voie orale, intramusculaire ou intraveineuse.
- La tolrance est bonne.
* A posologie leve et en traitement prolong, il poss de une toxicit
oculaire: nvrite optique rtrobulbaire dont le premier signe est une altration de
la vision des couleurs.
- Une nvrite optique rtrobulbaire prexistante alcoolotabagique reste une
contre-indication.
- Il parat inutile de faire des examens ophtalmologiques rpts au cours du
traitement si l'examen initial spcialis ne dpistait aucune anomalie.
* L'limination est essentiellement rnale et l'existence d'une insuffisance
rnale doit faire ajuster les doses en fonction du taux de cratininmie.
* La diffusion est bonne, et le produit a la proprit de se concentrer dans les
lsions en voie de casification. Il doit cependant n' tre considr que comme un
antibiotique bactriostatique d'accompagnement utilis pendant les deux
premiers mois.
* L'thambutol peut tre utilis chez la femme enceinte.
Streptomycine
* La streptomycine est bactricide mais n'agit que sur le BK extra-cellulaire.

* Elle ne peut tre utilise que par voie intramusculaire et diffuse bien dans le
parenchyme pulmonaire, la pl vre, les articulations mais elle franchit mal la
barri re mninge. Elle est limine par voie rnale.
* La posologie moyenne est de 1g/j chez l'adulte de 60kg.
* Elle a enfin une toxicit cumulative pour la VIIIe paire. La surveillance
audiologique s'impose avant et pendant le traitement dont la dose totale ne doit pas
dpasser 80g.
* La surveillance rnale est ncessaire.
* Par ailleurs, il existe des ractions allergiques notamment cutanes mais
aussi des ractions fbriles, des arthralgies.
* Elle ne doit pas tre utilise chez la femme enceinte.
Kanamycine
La kanamycine peut tre employe en cas de phnom ne de rsistance aux
antituberculeux habituels.
Elle est d'limination rnale et poss de aussi des effets secondaires cochlovestibulaires et rnaux.
Autres mdicaments
D'autres produits sont d'utilisation plus exceptionnelle comme:
- l'thionamide (Trcator*);
- le prothionamide (Trventix*);
- l'acide para-aminosalicylique;
- la cyclosrine;
- la viomycine;
- la capromycine;
- la thiactazone, qui est largement utilise dans les pays du tiers monde mais
dont les effets secondaires sont parfois graves: digestifs, mdullaires, hpatiques et
allergiques;
- la clofazimine;
- certaines fluoroquinolones. Qu'il s'agisse de l'ofloxacine, de la ciprofloxacine
ou de la sparfloxacine, leur usage reste exceptionnel, fonction de cas particuliers
(type de mycobactrie et rsistances diverses).
STRATEGIE DU TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
Trois lments sont essentiels:
- la prise unique quotidienne (le matin jeun, une demi-heure avant le petit
djeuner);
- la notion de polychimiothrapie;
- la rgularit et la dure des prises.

La cible
* Le BK a une multiplication lente: cycle de reproduction de 20 heures.
- Cela rend souhaitable l'absorption des drogues en une seule prise
quotidienne le matin jeun une demi-heure avant le petit djeuner.
- Pour des raisons de tolrance digestive, certains patients peuvent tre
amens prvoir le partage des doses en deux ou trois prises quotidiennes.
* Le BK est sujet des mutations spontanes chromosomiques qui peuvent
lui confrer brutalement la rsistance l'gard d'un antibiotique. Il n'y a pas
d'acquisition de rsistance extra-chromosomique de type plasmidique pour le BK.
Rsistances primaires
* Lorsque, au sein d'une population bacillaire sauvage, c'est--dire n'ayant pas
t au contact avec les antituberculeux (ou moins de 15 jours), on constate la
prsence de bacilles indiffrents tel ou tel antibiotique antituberculeux, on parle
de rsistances primaires. Elles sont rares et leur frquence est fonction de
l'antibiotique ainsi que de sa concentration au sein du tissu considr.
* Au sein de lsions paucibacillaires, les rsistances primaires sont presque
inexistantes. En revanche au sein des lsions cavitaires tr s riches en bacilles, le
nombre de mutants rsistants crot considrablement.
* Les rsistances primaires sont rares pour la rifampicine, l'thambutol, elles
sont plus frquentes pour l'INH et surtout la streptomycine.
Rsistances secondaires
* Les rsistances s'acqui rent la suite d'un traitement mal conduit tel qu'une
monochimiothrapie. Il en sera de m me des traitements trop courts ou mal
suivis.
* On parlera surtout de possibles rsistances secondaires en cas de rechute de
tuberculose.
* Aux Etats-Unis la plupart (90%) des cas de rsistances concernent les sujets
sropositifs pour le VIH. La mortalit est alors tr s leve (80% des cas)
Justification de la polychimiothrapie antituberculeuse
* En thrapeutique, la seule parade actuelle au dveloppement des
phnom nes de rsistance est l'utilisation systmatique de plusieurs
antibiotiques antituberculeux (en pratique 3 ou 4 en dbut de traitement).
* En effet, le nombre de bacilles mutants rsistants un seul antibiotique est
faible mais rel; en revanche le risque de voir apparatre des bacilles
hypothtiquement rsistants 2 ou 3 antibiotiques est en pratique nul.
* Ainsi, pour l'association rifampicine-INH la somme des frquences de

rsistances donne des valeurs ngligeables:


- rifampicine: 1 rsistant pour 10exp8 bacilles sauvages;
- Rimifon*: 1 rsistant pour 10exp5;
- rifampicine et Rimifon*: 1 rsistant pour 10exp13 bacilles!
* En pratique, l'existence de prsentations commerciales rassemblant au sein du
m me comprim 2 ou 3 antibiotiques peut dans certains cas faciliter les prises
(Rifinah*, Rifater*).
Les diffrentes populations bactriennes et leurs foyers tuberculeux
On distingue essentiellement trois populations de bacilles tuberculeux:
* les bacilles dveloppement rapide sont surtout situs dans les lsions
cavitaires: bacilles extra-cellulaires. Une partie de cette population est rejete et
engendre la contamination;
* les bacilles dveloppement intermdiaire sont situs dans le casum;
* les bacilles dveloppement lent sont intramacrophagiques, ce qui explique
les difficults de prolifration. On parle de bacilles intracellulaires. Certains ne se
multiplient pas et sont dits bacilles quiescents.
Schmas pratiques de traitement d'une tuberculose pulmonaire
* Au terme du bilan, et une fois l'enqu te familiale termine, la dclaration
obligatoire doit tre rdige (n 27) et le certificat de maladie de longue dure
donnant droit l'exonration du ticket modrateur doit tre prpar.
* Si le patient prsente des signes gnraux: fi vre, asthnie, amaigrissement;
s'il prsente une expectoration positive au direct; enfin s'il existe des sujets
contaminables au domicile:
- dans ces trois cas, l'hospitalisation est conseille. Elle est alors de dure
courte: de 3 semaines 1 mois en moyenne;
- dans les autres cas, le patient peut faire l'objet d'une surveillance domicile.
* Il est fondamental d'tablir un parfait climat de collaboration avec chaque
patient, l'observance thrapeutique reste le crit re dominant du rsultat
souhait.
* Le traitement classique actuel porte sur une dure totale de 6 mois.
- Au cours des deux premiers mois, quatre produits sont prescrits:
rifampicine, INH, thambutol, pyrazinamide.
- Au cours des quatre derniers mois, seuls la rifampicine et l'INH sont
utiliss.
* Le traitement tal sur neuf mois: antrieurement utilis, ce traitement
triple associait rifampicine, INH, et thambutol.
- Dans ce cas, l'thambutol n'tait employ que pendant les deux premiers
mois (le temps de pouvoir disposer des rsultats de l'antibiogramme).

- Chez les sujets gs, fragiles, dnutris, mais dont la collaboration est
parfaite et s'accompagnera d'une observance optimale, ce type de traitement peut
encore tre employ dans la mesure o sa tolrance est meilleure.
Les deux rgimes ci-dessus ne comportent qu'un taux de rechute ngligeable: de
0,1 1%.
Cas particuliers
* Prise en charge d'une tuberculose dj traite: dans ces circonstances, il
faut souligner toute la place de l'antibiogramme puisque, le plus souvent, cette
rechute est due une reprise d'volutivit lie des bacilles endog nes
slectionns essentiellement.
* Tuberculose et sropositivit pour le VIH:
- la composition thrapeutique est identique au schma de base, la longueur
du traitement est strictement la m me;
- l'efficacit est la m me qu'en dehors de la positivit pour le VIH;
- de nombreux auteurs ont rapport une plus grande frquence des effets
secondaires.
Traitement de la tuberculose et pays en voie de dveloppement
Les conditions sociales et conomiques des pays en voie de dveloppement
contraignent imaginer des protocoles thrapeutiques diffrents. Les choix sont
guids avant tout par des considrations pidmiologiques mais aussi
conomiques.
Formes graves et miliaires
* Les tuberculoses miliaires suffocantes peuvent ncessiter la prise en charge
dans un service de soins intensifs respiratoires avec assistance ventilatoire
(syndrome de dtresse respiratoire aigu).
* Les formes polyexcaves, tendues et caseuses justifieront une
hospitalisation plus longue. Il faudra veiller limiter les squelles fibreuses (tr s
souvent importantes) par adjonction d'un traitement anti-inflammatoire,
strodien ou non, introduit secondairement. Ces formes doivent faire rechercher
un facteur favorisant.
Pleursie
* Ici, le BK est plus rarement retrouv et le diagnostic est souvent
anatomopathologique (biopsie pleurale).
* Les ponctions ne seront utiles que pour librer le patient d'une collection
liquidienne importante source de dyspne.
* Le traitement anti-inflammatoire est indispensable, associ une

kinsithrapie active visant rduquer la coupole diaphragmatique intresse


et rouvrir le cul-de-sac costo-diaphragmatique.
Tuberculose et insuffisance rnale
* Les posologies de l'thambutol mais aussi de la rifampicine et de l'isoniazide
seront diminues en proportion des valeurs de la cratinine srique.
* La pyrazinamide est viter.
* Il est donc prfrable d'en rester un traitement de 9 mois dont les posologies
auront t adaptes.
Tuberculose et dsordre hpatique
* En cas d'thylisme banal: posologie habituelle mais surveillance biologique
troite et adjonction d'une vitaminothrapie B1, B6.
* Cirrhose non dcompense: la rifampicine sera utilise demi-dose, l'INH
mritera d' tre ajuste en fonction des taux sriques.
* Conduite tenir en fonction des transaminases:
- si l'lvation des TGO-TGP est infrieure ou gale 200UI, ne rien
modifier;
- nouveau dosage quelques jours plus tard: si le rsultat est identique, ne rien
faire et maintenir la surveillance; s'il est suprieur 200UI, diminuer voire arr ter
l'INH;
- si l'lvation des TGO-TGP est comprise entre 200 et 300, diminuer par
deux la posologie de l'INH et surveiller;
- si l'lvation des TGO-TGP est suprieure 300, arr ter l'INH pendant 1
semaine puis reprendre doses prudentes, sous surveillance biologique stricte.
Tuberculose chez le vieillard
Se mfier de l'thambutol, utiliser des posologies de dpart progressives pour la
rifampicine et l'INH (demi-dose en tout dbut de traitement).
Tuberculose et grossesse
L'association INH, rifampicine, thambutol peut tre employe.
Les aminosides sont exclure de m me que la pyrazinamide.
L'allaitement artificiel est conseill.

[J15]Conclusion
* Depuis 1989, la maladie tuberculeuse constitue nouveau une proccupation
de sant publique en France. M me si le redressement de l'incidence reste
modr, une grande vigilance est ncessaire puisque cet lment est la

consquence:
- d'une dgradation des conditions socioconomiques;
- d'une nette augmentation de frquence de la sropositivit pour le VIH.
* L'effort diagnostique doit porter sur les groupes risque.
* Le caract re de transmission interhumaine strict contraint dpister au
plus tt les formes bacillif res sources d'une haute contagiosit.
* Les lments cliniques se sont peu modifis: l'altration de l'tat gnral,
la toux, les hmoptysies m me minimes sont les principaux signes d'alerte.
* Chez le patient sropositif pour le VIH, c'est de parti pris qu'il faudra
voquer la coexistence d'une tuberculose en tenant compte des modifications
apporter l'interprtation des tests cutans tuberculiniques. Sur ce m me terrain,
les aspects radiologiques sont profondment modifis et mal codifiables.
* Les techniques de culture rapide (Bactec), les sondes DNA (dans un
avenir proche) associes au principe de la PCR apportent d s prsent de
nouvelles possibilits diagnostiques mais il est ncessaire de continuer attacher
un intr t majeur aux donnes bactriologiques et anatomopathologiques.
* Le traitement curatif porte dsormais sur une dure de 6 mois.
- Il convient de souligner l'importance de l'antibiogramme, seul capable de
mettre en vidence des phnom nes de rsistance dont la frquence s'accentue
notamment aux Etats-Unis au cours des sropositivits VIH-SIDA.
- De ce fait, de nouvelles antibiothrapies sont utilises mais il faut mettre
l'accent sur l'observance thrapeutique.
- La vaccination par le BCG conserve actualit et justification.

[1/S/92/1/48/1]

Une hmoptysie qui survient l'effort doit faire voquer


A une pneumopathie aigu
B un rtrcissement mitral
C une fibrose interstitielle
D une bronchite chronique
E un cancer de l'sophage

[1/M/90/1/112/2]

Parmi les propositions suivantes concernant un infarctus pulmonaire,


quelles sont celles qui doivent tre considres comme exactes ?
A c'est un infarctus blanc
B il peut voluer sans retentissement clinique
C il peut secondairement s'infecter
D il peut provoquer des hmoptysies
E il donne souvent naissance un carcinome pulmonaire

[1/M/91/2/22/3]

La fibroscopie bronchique
A se pratique sous anesthsie gnrale
B doit tre ralise systmatiquement dans le bilan d'une hmoptysie
C permet de lever les atlectasies lies la prsence d'un bouchon muqueux

D permet de raliser une biopsie pulmonaire


E permet d'affirmer un diagnostic de dilatations de bronches

[1/M/92/2/90/4]

En prsence d'une image ronde pulmonaire, deux des arguments


suivants ont une bonne valeur en faveur du diagnostic d'aspergillome,
lesquesl
A raction cutane positive l'antig ne aspergillaire
B prsence de trois arcs de prcipitation la srologie aspergillaire
C prsence de filaments mycliens dans l'expectoration
D volution rgressive de l'opacit sous Bactrim*
E prsence d'un croissant gazeux coiffant l'opacit l'examen radiologique

[1/M/94/2/15/5]

Face une hmoptysie chez une jeune femme fumeuse prenant un


contraceptif estrognique, vous devez voquer prioritairement
A un carcinode bronchique
B une tuberculose pulmonaire
C une maladie bronchectasiante
D une embolie pulmonaire
E une bronchite aigu

[1/M/97/1/74/6]

Quelles sont, dans cette liste, les affections auxquelles on doit penser
face des hmoptysies survenant chez un ancien tuberculeux

A rechute de la maladie
B greffe aspergillaire
C bronchectasies rsiduelles
D cancer broncho-pulmonaire
E surinfection d'une cavit rsiduelle

[1/C/88/16/79-82/0]

Un homme de 62 ans est hospitalis d'urgence pour des crachats de sang


rouge survenus 2 heures auparavant. Il prsente dans ses antcdents :
une tuberculose cavitaire des deux sommets, 13 ans auparavant, ayant
t traite durant 1 an et demi (traitement dont il a oubli les
modalits). Il s'agit de plus d'un gros fumeur invtr ayant fum 50
paquets-anne.
A la radiographie vous notez des lsions importantes des deux sommets
avec calcifications, rtraction et attraction des hiles vers le haut, images
bulleuses.
[1/C/88/16/79-82/1]

Parmi les tiologies proposes pour ces hmoptysies, vous retenez dans
ce cas particulier : (CM)
A rcidive de tuberculose
B cancer bronchique
C aspergillome intracavitaire
D fibrose pulmonaire
E pneumonie franche lobaire aigu

[1/C/88/16/79-82/2]

Les hmoptysies ont repris, devenant alarmantes, avec risque


asphyxique et anmique. Dans ce cas il est logique de prescrire de toute
urgence : (CM)
A une oxygnothrapie la sonde nasale
B des substances vasopressives
C une artriographie bronchique avec embolisation en urgence
D une tentative d'obturation bronchique provisoire avec une sonde de Fogarty
sous fibroscopie
E une perfusion de corticodes

[1/C/88/16/79-82/3]

Un diagnostic d'aspergillome pourrait tre tabli sur : (CM)


A une opacit excave avec image en grelot
B la prsence d'Aspergillus fumigatus au prl vement de gorge
C des IgE spcifiques fortement positives pour les extraits d'Aspergillus
D la prsence de prcipitines antiaspergillaires
E la mise en vidence de la truffe aspergillaire lors de la fibroscopie bronchique

[1/C/88/16/79-82/4]

Toutes les recherches tiologiques sont restes ngatives. Bien que le


patient soit ambulatoire et qu'il ne prsente pas de phlbite clinique,
vous cherchez liminer une ventuelle embolie pulmonaire. Quel(s)
examen(s) peut (peuvent) vous aider ? (CM)
A une scintigraphie pulmonaire

B une angiopneumographie
C une plthysmographie des membres infrieurs
D une phlbographie des membres infrieurs
E une artriographie bronchique

[1/C/89/8/39-42/0]

Un homme de 45 ans, prsente, l'occasion d'un pisode infectieux


apparemment banal, une hmoptysie de moyenne abondance.
Il a t trait, 7 ans auparavant, pour une tuberculose tendue
bilatrale, avec volumineuse cavit lobaire suprieure droite et opacits
infiltratives diffuses intressant le segment apical du lobe suprieur
droit. Un traitement par rifampicine, isoniazide et thambutol a
rapidement assur la disparition des bacilles tuberculeux de
l'expectoration, puis une rgression des anomalies radiologiques. Apr s
9 mois de traitement persistait cependant une cavit aux parois fines,
d'un diam tre d'environ 2 cm, au niveau d'un lobe suprieur droit
rtract et si ge d'opacits linaires d'aspect cicatriciel. Une exr se
de ces lsions rsiduelles a t propose au patient, qui l'a refuse. Le
patient a alors repris son activit professionnelle, sous surveillance
radiologique priodique.
L'examen radiologique ralis l'occasion de l'hmoptysie rcente
rv le une modification nette des anomalies lobaires suprieures
droites par rapport au dernier clich pratiqu, 2 ans plus tt : la cavit
s'est lg rement rtracte, sa paroi s'est paissie et elle contient une
opacit arrondie spare de la paroi suprieure par un croissant gazeux.
On note en outre un paississement pleural de l'apex. L'aspect est
vocateur de greffe aspergillaire dans une cavit tuberculeuse dterge.
[1/C/89/8/39-42/1]

Parmi les examens biologiques suivants, quel est celui qui apporte un
argument dcisif en faveur du diagnostic d'aspergillome intracavitaire ?
(CS)

A prsence d'Aspergillus fumigatus la culture de l'expectoration


B prsence de six arcs de prcipitation apr s immunolectrophor se de srum
en prsence de l'antig ne Aspergillus fumigatus
C RAST positif vis--vis d'Aspergillus fumigatus
D raction cutane semi-retarde positive vis--vis d'Aspergillus fumigatus
E raction cutane retarde positive vis--vis d'Aspergillus fumigatus

[1/C/89/8/39-42/2]

Quel est le mcanisme physiopathologique de l'hmoptysie prsente


par ce malade ? (CS)
A anvrisme de Rasmussen
B fistule broncho-artrielle pulmonaire
C hypervascularisation pricavitaire d'origine systmique
D thrombose d'une branche de l'art re pulmonaire suivie d'infarcissement
hmorragique
E hmorragie alvolaire diffuse au voisinage de la cavit parasite

[1/C/89/8/39-42/3]

Parmi les substances antifongiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s)


qui, absorbe(s) par voie orale, sont susceptibles de diffuser dans
l'organisme ? (CM)
A amphotricine B (Fungizone*)
B flucytosine (Ancotil*)
C ktoconazole (Nizoral*)

D nystatine (Mycostatine*)
E aucune des substances cites ci-dessus

[1/C/89/8/39-42/4]

En dehors des aspergillomes intracavitaires, quelle(s) affection(s)


respiratoire(s) peut (peuvent) tre provoque(s) par Aspergillus
fumigatus ? (CM)
A asthme allergique IgE-dpendant
B infiltrats osinophiles pulmonaires
C infection diffuse du tissu pulmonaire
D emphys me centrolobulaire
E fibrose interstitielle diffuse

[1/C/89/1/1-6/0]

Un homme de 35 ans, consulte pour hmoptysie. Il s'agit d'un patient


tabagique (15 paquets-anne), sans antcdent familial notable, et qui
l'ge de 5 ans aurait eu une infection respiratoire qualifie par sa
famille de sv re. Au dcours de cet pisode, il a dvelopp une
bronchorrhe matinale, quasi-quotidienne, recrudescence hivernale,
qu'il a nglige ; ses activits professionnelles ne l'exposent pas un
arocontaminant particulier et il ne se plaint pas de dyspne.
L'hmoptysie est apparue le matin m me de la consultation, au cours
d'une quinte de toux ; son volume total est valu 50 ml. A l'examen, il
s'agit d'un sujet longiligne pesant 63 kg pour 1,73 m, apyrtique et sans
cyanose ; les muqueuses sont normalement colores, la frquence
respiratoire est 20/min, la frquence cardiaque 90/min, la TA 130/80
mmHg. L'examen cutan est normal, mais il existe un hippocratisme
digital tr s ancien. L'auscultation cardiaque est normale. L'examen des

cavits rhino-pharynge et oropharynge ne permet pas de retrouver de


trace de saignement. A l'auscultation du thorax on entend, outre le
murmure vsiculaire, des rles bronchiques qui prdominent au niveau
de la base pulmonaire gauche. Le reste de l'examen clinique est normal.
La numration formule sanguine (plaquettes incluses), le TCK et le TP
sont normaux. L'analyse des clichs de thorax (face et profil) permet
d'observer, au sein des deux lobes infrieurs, des cavits multiples,
arrondies, tasses, aux limites mal dfinies. Le lobe gauche, le poumon
droit et le mdiastin paraissent normaux la radiologie.
[1/C/89/1/1-6/1]

L'affection chronique dont souffre ce patient est : (CS)


A une dilatation des bronches
B une bronchite chronique
C un asthme dyspne continue
D un emphys me panlobulaire
E une insuffisance ventriculaire gauche

[1/C/89/1/1-6/2]

Quelles sont, parmi les agents infectants de l'enfance, la (les) possible(s)


cause(s) de l'affection chronique dont souffre ce patient ? (CM)
A Mycobacterium tuberculosis
B virus respiratoire syncytial
C Borderella pertussis
D Streptococcus pneumoniae
E Legionella pneumophila

[1/C/89/1/1-6/3]

Quelle(s) investigation(s) paraclinique(s) est (sont) susceptible(s) de


prciser l'origine anatomique du saignement ? (CM)
A tomodensitomtrie thoracique
B fibroscopie bronchique
C artriographie bronchique en priode hmorragique
D bronchographie
E angiographie pulmonaire

[1/C/89/1/1-6/4]

Quel(s) rseau(x) vasculaire(s) est (sont) la source des hmoptysies


dans le cas prsent ? (CM)
A art res pulmonaires
B art res systmiques bronchiques
C capillaires pulmonaires
D veines pulmonaires
E aucun des rseaux ci-dessus mentionns

[1/C/89/1/1-6/5]

Vous prescrivez en premi re intention pour juguler l'hmoptysie de ce


patient ? (CM)
A une embolisation artrielle bronchique slective
B une perfusion de lysyl-vasopressine

C une intubation slective par sonde de Carlens


D un bronchoconstricteur (carbamylcholine)
E une transfusion de facteurs de coagulation

[1/C/89/1/1-6/6]

L'hmoptysie tant tarie, quel(s) examen(s) prescrivez-vous pour


raliser le bilan d'extension des lsions bronchiques ? (CM)
A une IRM thoracique
B une tomodensitomtrie thoracique en coupes fines
C une bronchographie bilatrale
D une angiographie pulmonaire
E une artriographie bronchique

[2/S/89/1/25/1]

Quelle attitude thrapeutique proposez-vous en urgence pour le


traitement d'un pneumothorax spontan de la grande cavit, responsable
d'une dcompensation respiratoire, chez un insuffisant respiratoire
chronique
A drainage pleural
B thoracotomie avec avivement pleural
C exsuflation l'aiguille
D ventilation assiste avec pression positive de fin d'expiration
E surveillance mdicale simple

[2/S/90/1/63/2]

Toutes les propositions suivantes concernant le pneumothorax sont


vraies, sauf une, laquelle
A il ralise une hyperclart thoracique
B le poumon rtract est visible au niveau du hile
C le pneumothorax est mieux visible en inspiration qu'en expiration
D il ne peut tre visible qu'au sommet
E abondant, il refoule le mdiastin du ct oppos

[2/S/90/1/9/3]

La cause la plus frquente du pneumothorax chez l'adulte jeune est


A la rupture d'une caverne tuberculeuse
B la rupture d'une bulle d'emphys me sous-pleurale
C une pneumopathie aigu virale
D une dilatation des bronches
E la sarcodose

[2/S/91/1/57/4]

Tous les lments suivants peuvent tre observs lors d'un


pneumothorax sauf un, lequel
A douleur hmithoracique brutale
B hypotension artrielle
C souffle pleurtique

D bloc de branche droit aigu


E hypocapnie avec alcalose respiratoire

[2/S/92/1/36/5]

Parmi ces atteintes interstitielles pulmonaires, quelle est celle qui se


rv le frquemment par un pneumothorax chez un sujet jeune
tabagique
A sarcodose
B histiocytose X
C alvolite allergique extrins que
D silicose
E lymphangite carcinomateuse

[2/S/92/1/38/6]

Chez un insuffisant respiratoire " dcompens ", quel doit tre le


traitement d'urgence d'un pneumothorax de la grande cavit
A drainage pleural
B exsufflation l'aiguille
C talcage pleural
D pleurectomie chirurgicale
E analeptique respiratoire

[2/S/94/1/31/7]

La cause la plus frquente de pneumothorax chez l'adulte jeune est

A la rupture d'une caverne tuberculeuse


B la rupture d'une bulle d'emphys me sous-pleurale
C une pneumopathie aigu virale
D une dilatation des bronches
E la sarcodose

[2/M/93/2/71/8]

Quels sont les signes cliniques du pneumothorax bnin spontan ?


A toux
B expectoration
C dyspne
D douleur
E tympanisme

[2/M/95/2/34/9]

Une personne de 25 ans vient d'avoir un pneumothorax. Vous recherchez


particuli rement
A des arguments pour une tuberculose
B une maladie de Marfan
C des arguments pour une pneumocystose
D l'existence d'une sarcodose
E l'existence d'un effort violent glotte ferme

[2/C/92/6/29-34/0]

M. L., g de 66 ans, est hospitalis en raison de la survenue brutale


d'une douleur thoracique droite et d'une dyspne. Il s'agit d'un fumeur
prsentant priodiquement des pisodes de bronchite avec
expectoration purulente. Depuis 2 ans, il est dyspnique l'effort. A
l'examen, la temprature est de 36 C, le pouls 120/min et la tension
artrielle 90/75 mmHg. On note une polypne 25/min, une cyanose
des extrmits et un hippocratisme digital. Le patient ne tousse pas. Son
thorax parat globalement distendu. Enfin, il existe au niveau de
l'hmithorax droit une diminution de l'ampliation, un tympanisme et une
abolition des vibrations vocales et du murmure vsiculaire.
[2/C/92/6/29-34/1]

Quel est l'lment le plus vocateur d'un pneumothorax ? (CS)


A dbut brutal
B apyrexie
C cyanose
D polypne
E silence auscultatoire droite

[2/C/92/6/29-34/2]

En faveur du diagnostic de pneumothorax, vous retiendrez sur un clich


de thorax : (CM)
A condensation rtractile du poumon droit
B hyperclart avasculaire de l'hmithorax droit
C refoulement mdiastin vers le ct gauche
D largissement de la silhouette cardiaque

E prsence d'un bronchogramme arique

[2/C/92/6/29-34/3]

Quel(s) est(sont) l'(les) examen(s) complmentaire(s) autre(s) que la


radiographie de thorax qui parat (paraissent) ncessaire(s) dans un
premier temps ? (CM)
A gazomtrie
B spiromtrie
C taux de prothrombine et temps de cphaline activ
D fibroscopie bronchique
E scintigraphie pulmonaire de ventilation-perfusion

[2/C/92/6/29-34/4]

Un traitement urgent est souhaitable en raison : (CM)


A de la notion de bronchopathie chronique
B de la tension artrielle 90/75 mmHg
C de la tachycardie 120/min
D de l'absence de fi vre
E de la diminution de l'ampliation thoracique droite

[2/C/92/6/29-34/5]

Parmi les moyens thrapeutiques suivants, quel est celui qui parat le
plus adapt pour traiter ce patient en premi re intention ? (CS)
A drainage pleural

B exsufflation l'aiguille
C pleurectomie chirurgicale
D simple surveillance avec repos au lit
E kinsithrapie respiratoire

[2/C/92/6/29-34/6]

Quel est, chez ce patient, l'examen le plus performant pour mettre en


vidence un emphys me l'origine du pneumothorax ? (CS)
A scanner thoracique
B dosage de l'alpha-1-antitrypsine srique
C preuves fonctionnelles respiratoires
D clich thoracique standard de face en expiration force
E aucun des examens prcdents

[3/S/89/1/80/1]

Un homme de 50 ans prsente une matit, une abolition du murmure


vsiculaire et des vibrations vocales du ct gauche. L'hmithorax est
enti rement opaque, le mdiastin est dvi droite, quel est l'examen
pratiquer en premier lieu
A clich de thorax en dcubitus latral gauche
B ponction pleurale
C tomodensitomtrie thoracique
D fibroscopie bronchique

E scintigraphie pulmonaire de perfusion

[3/S/90/1/64/2]

Parmi les tiologies suivantes, une n'est pas classiquement reconnue


comme cause d'une pleursie chez l'adulte, laquelle
A virose
B embolie pulmonaire
C sarcodose
D tumeur bnigne de l'ovaire
E pancratite chronique

[3/S/94/1/6/3]

Une douleur thoracique peut correspondre sur le plan anatomique


A une atteinte interstitielle
B une atteinte bronchique
C une atteinte pleurale
D une atteinte trachale
E une atteinte alvolaire

[3/M/88/2/100/4]

A l'origine d'un transsudat pleural on peut retrouver :


A une insuffisance ventriculaire droite isole
B une insuffisance ventriculaire gauche isole

C une embolie pulmonaire


D un cancer du poumon avanc
E un myxd me

[3/M/88/2/102/5]

Le traitement d'une pleursie purulente, vue au dbut, sans anomalie des


gaz du sang, peut faire appel
A un drainage pleural
B des ponctions-lavages de la pl vre
C une dcortication chirurgicale
D une antibiothrapie par voie locale
E une antibiothrapie par voie gnrale

[3/M/88/2/93/6]

Lors d'une pleursie srofibrineuse de la grande cavit, on retrouve


l'examen clinique
A une matit de la base
B une abolition du murmure vsiculaire
C un souffle amphorique
D une abolition des vibrations vocales
E une immobilit de l'hmithorax

[3/M/88/2/47/7]

Chez un malade prsentant un panchement pleural contenant moins de

20g/l de protides, quel(s) diagnostic(s) voque-t-on en priorit


A tuberculose pleurale
B insuffisance cardiaque droite
C insuffisance cardiaque gauche
D cirrhose hpatique
E pleursie purulente

[3/M/89/1/112/8]

Devant un panchement pleural exsudatif, dont la cause n'a pas t


retrouve malgr deux biopsies pleurales et qui persiste se renouveler
au cours des 2 mois suivants chez un homme de 50 ans, on doit en r gle
gnrale proposer
A un traitement corticode
B un traitement antituberculeux d'preuve
C un traitement diurtique d'preuve
D un drainage pleural continu
E une pleuroscopie

[3/M/89/2/97/9]

Une pleursie transsudative peut compliquer


A une insuffisance cardiaque globale
B une cirrhose
C un syndrome nphrotique

D un msothliome pleural
E une pneumopathie virale

[3/M/89/2/99/10]

La nature tuberculeuse d'une pleursie est voque devant


A un liquide pleural contenant moins de 30 g de protides par litre
B un liquide pleural contenant plus de 10 % de cellules msothliales
C un liquide pleural contenant plus de 10 % de cellules osinophiles
D un liquide pleural contenant plus de 90 % de lymphocytes
E un liquide hmorragique

[3/M/89/2/101/11]

Parmi les signes suivants, lequel (lesquels) appartient (appartiennent) la


smiologie radiologique d'une pleursie de la grande cavit
A opacit homog ne
B opacit limite suprieure concave en haut et en dedans
C ligne bordante axillaire
D hyperclart du parenchyme pulmonaire homolatral
E image de bronchogramme arique

[3/M/89/2/90/12]

Une ponction pleurale vacuatrice est indique en urgence dans un


panchement pleural de grande abondance, quand il s'accompagne d'un
(plusieurs) des signes suivants, lequel (lesquels)

A collapsus cardio-vasculaire
B cyanose
C polypne
D fi vre
E douleur thoracique

[3/M/89/2/93/13]

La dcouverte au cours d'une pleursie srofibrineuse d'un liquide


contenant plus de 90 % de lymphocytes oriente vers
A une pleursie tuberculeuse
B une pleursie accompagnant une embolie pulmonaire
C une pleursie d'un lymphome non hodgkinien
D une pleursie cirrhotique
E une pleursie cardiaque

[3/M/89/2/94/14]

La dcouverte d'un taux de protides infrieur 30 g/l dans un liquide


pleural permet de rattacher cet panchement
A une insuffisance cardiaque
B une mtastase d'un cancer du foie
C une insuffisance rnale
D une tumeur bnigne de l'ovaire
E une pancratite chronique

[3/M/90/2/81/15]

Devant une pleursie, on peut retenir en faveur d'un panchement de


grande abondance
A hypertension artrielle systmique
B tachycardie 120/min
C dplacement du mdiastin du ct sain
D frquence respiratoire 13/min
E pincement des arcs costaux du ct de l'panchement

[3/M/90/2/71/16]

Pour dpister un petit panchement pleural non visible la radiographie


du thorax de face, on peut avoir recours
A une radiographie de thorax de profil
B une chographie pleurale
C une radiographie de thorax de face en dcubitus latral
D une tomodensitomtrie thoracique
E une scintigraphie pulmonaire de perfusion

[3/M/90/2/67/17]

Chez un malade prsentant un panchement pleural contenant plus de


40 g/l de protides, quel(s) diagnostic(s) voque-t-on en priorit
A tuberculose pleurale
B insuffisance cardiaque droite

C insuffisance cardiaque gauche


D cirrhose hpatique
E cancer pleural

[3/M/90/2/69/18]

L'image radiologique d'un panchement liquidien de la grande cavit


pleurale comporte
A une opacit homog ne
B un bronchogramme arien au sein de l'opacit
C un effacement de la coupole diaphragmatique
D une attraction du mdiastin du ct de l'opacit
E une limite suprieure horizontale

[3/M/90/2/115/19]

Quelles sont les affections sous-diaphragmatiques susceptibles


d'occasionner une pleursie
A cirrhose du foie en dcompensation
B faux kyste du pancras
C abc s sous-phrnique
D tumeur bnigne de l'ovaire
E ulc re duodnal non compliqu

[3/M/90/2/88/20]

Un transsudat pleural est un liquide


A pauvre en protines (infrieur 30 g/l)
B riche en polynuclaires neutrophiles
C accompagnant une insuffisance cardiaque globale
D accompagnant une pneumopathie virale
E de coloration jaune clair

[3/M/91/2/17/21]

Au cours d'un panchement pleural, une biopsie pleurale ralise


l'aveugle, permet d'tablir dans plus de la moiti des cas le diagnostic
dans les situations suivantes
A faux kyste pancratique
B connectivite
C tuberculose pleurale
D cancer secondaire de la pl vre
E msothliome pleural malin

[3/M/92/1/77/22]

Une pleursie contenant 35 g/l de protines peut tre due


A une pneumonie
B une embolie pulmonaire
C une chlamydiose
D une maladie rhumatode

E une pancratite

[3/M/93/2/62/23]

Quels sont les signes qui sugg rent une origine pleurale une opacit
radiographique thoracique
A angle de raccordement de l'opacit la paroi aigu
B effacement de la coupole diaphragmatique
C attraction du mdiastin du ct de l'panchement
D limite suprieure concave en haut
E prsence d'un bronchogramme arique

[3/M/95/2/33/24]

Quels sont les signes radiologiques, parmi ceux qui sont noncs cidessous, compatibles avec le diagnostic d'panchement liquidien de la
grande cavit pleurale
A une opacit homog ne
B un bronchogramme arien au sein de l'opacit
C un effacement de la coupole diaphragmatique
D une attraction du mdiastin du ct de l'opacit
E une limite suprieure concave

[3/M/96/1/74/25]

Quels sont parmi les particularits cliniques ou du liquide pleural


suivantes celles que vous retenez en faveur d'une pleursie transsudative

A pauvre en protines (infrieur 30 g/l)


B riche en polynuclaires neutrophiles
C accompagnant une insuffisance cardiaque globale
D accompagnant une pneumopathie virale
E accompagnant une embolie pulmonaire

[3/M/96/2/59/26]

Une insuffisance respiratoire chronique avec trouble ventilatoire


restrictif peut tre secondaire
A un asthme dyspne continue
B une cyphoscoliose
C un emphys me
D une asbestose pulmonaire parenchymateuse
E un panchement pleural liquidien

[4/S/89/1/40/1]

Devant une opacit systmatise rtractile, quel est l'examen


complmentaire raliser en premi re intention
A tomodensitomtrie
B scintigraphie pulmonaire
C angiopneumographie
D fibroscopie bronchique
E tomographie pulmonaire

[4/S/89/1/37/2]

Quelle est, parmi les descriptions radiologiques suivantes, celle qui ne se


voit pas au cours du syndrome interstitiel pulmonaire
A image rticulaire
B poumon en rayon de miel
C bulle d'emphys me apicale
D lignes de Kerley
E miliaire

[4/M/92/1/93/3]

La constatation sur la radiographie pulmonaire d'un syndrome de


comblement alvolaire diffus est compatible avec :
A un d me aigu du poumon
B une lymphangite pulmonaire mtastatique
C une fibrose pulmonaire diffuse
D une broncho-pneumonie infectieuse
E un cancer bronchiolo-alvolaire dissmin

[4/M/92/2/34/4]

Sur un clich thoracique, quels sont les aspects caractristiques d'un


syndrome interstitiel radiologique
A opacits linaires priphriques, type lignes septales de Kerley
B micronodules dissmins

C opacit systmatise
D image hydro-arique
E aspect en " rayons de miel "

[4/M/92/2/40/5]

Parmi les propositions suivantes concernant l'aspect radiologique d'une


condensation pulmonaire non rtractile, il est exact que
A la prsence d'un bronchogramme arique est caractristique, traduisant la
prsence d'un exsudat alvolaire
B l'image observe est souvent celle d'une opacit systmatise un segment ou
un lobe
C l'opacit peut ne pas tre systmatise
D une dviation des structures mdiastinales vers le ct atteint est frquente
E le mdiastin est en gnral largi

[4/M/93/2/62/6]

Quels sont les signes qui sugg rent une origine pleurale une opacit
radiographique thoracique
A angle de raccordement de l'opacit la paroi aigu
B effacement de la coupole diaphramatique
C attraction du mdiastin du ct de l'panchement
D limite suprieure concave en haut
E prsence d'un bronchogramme arique

[4/M/94/2/36/7]

Quels diagnostics voquez-vous face l'excavation d'une opacit ronde


solitaire intrapulmonaire
A cancer bronchique distal
B hamartochondrome
C anvrisme artrio-veineux pulmonaire
D mtastase pulmonaire isole
E foyer caseux tuberculeux

[4/M/96/1/72/8]

Quelles sont les affections respiratoires voquer face la prsence de


calcifications au sein d'une opacit ronde solitaire intrapulmonaire ?
A kyste hydatique
B tuberculose
C mtastase pulmonaire isole
D cancer bronchique primitif
E hamartome

[4/M/96/2/21/9]

Parmi les images suivantes dcelables sur une radiographie pulmonaire


de face en inspiration, quelle(s) est (sont) celle(s) qui peut (peuvent)
rsulter de la prsence d'un corps tranger bronchique dont l'inhalation
est passe inaper ue quelques mois auparavant
A une opacit rtractile de tout un lobe pulmonaire

B une opacit rtractile de tout un poumon


C une opacit alvolaire mal systmatise
D un emphys me mdiastinal
E une image cavitaire pulmonaire avec niveau hydro-arique

[4/M/97/2/47/10]

Parmi les propositions suivantes concernant l'inhalation d'un corps


tranger, lesquelles sont exactes ?
A Le syndrome de pntration peut totalement passer inaper u
B La survenue d'un syndrome de pntration impose de pratiquer une endoscopie
en urgence
C Une atlectasie ou un emphys me localis la radiographie de thorax peuvent
tmoigner de l'enclavement du corps tranger dans une petite bronche
D L'absence de dyspne clinique limine la prsence d'un corps tranger
bronchique
E C'est la bronchographie lipiodole qui permet d'affirmer avec certitude le
diagnostic

[4/M/97/1/68/11]

En cas de corps tranger bronchique, quelle(s) est (sont) l'(les) image(s)


radiologique(s) que l'on peut retrouver
A atlectasie segmentaire
B une opacit paratrachale
C hyperclart d'un poumon
D refoulement mdiastinal

E image thoracique normale

[5/S/88/1/30/1]

Chez un malade atteint d'un lymphome malin non hodgkinien


mdiastinal, survient un panchement pleural et le liquide que vous
ramenez est pais et laiteux. Quelle est la cause la plus logique
A pleursie purulente
B ponction d'abc s pulmonaire
C pleursie srofibrineuse
D chylothorax
E hydrothorax

[5/S/92/1/33/2]

Parmi les affections mdiastinales suivantes, quelle est celle qui se


dveloppe habituellement dans le mdiastin postrieur
A kyste pleuropricardique
B thymome
C hernie piploque de la fente de Larrey
D neurinome
E tumeur germinale

[5/S/93/1/54/3]

Parmi les propositions suivantes concernant les tumeurs mdiastinales,


laquelle est fausse

A les kystes pleuropricardiques si gent dans le mdiastin postrieur


B les kystes bronchogniques si gent dans le mdiastin moyen
C les tumeurs de la loge thymique si gent dans l'tage moyen du mdiastin
antrieur
D les tumeurs neurologiques si gent dans le mdiastin postrieur
E les hernies de la fente de Larrey si gent dans l'tage infrieur du mdiastin
antrieur

[5/M/88/2/97/4]

Des adnopathies mdiastinales radiologiques sont parfois observes au


cours :
A d'une sarcodose
B d'une maladie de Hodgkin thoracique
C d'une silicose
D d'un abc s du poumon
E d'une primo-infection tuberculeuse

[5/M/89/2/85/5]

Parmi les maladies suivantes, indiquez celle(s) qui peut (peuvent)


entraner des adnopathies mdiastinales (ou hilaires) identifiables sur
un clich standard
A sarcodose
B dilatation des bronches
C tuberculose

D silicose
E lymphome

[5/M/89/2/99/6]

Face la dcouverture sur une radiographie pulmonaire d'un gros hile


unilatral de nature ganglionnaire, vous voquez
A une sarcodose
B un cancer bronchique proximal
C un lymphome hodgkinien
D une primo-infection tuberculeuse
E un lymphome non hodgkinien

[5/M/93/2/19/7]

Des adnopathies mdiastinales radiologiques sont parfois observes au


cours
A d'une sarcodose
B d'une maladie de Hodgkin thoracique
C d'une silicose
D d'une brylliose
E d'une primo-infection tuberculeuse

[5/M/96/2/60/8]

Parmi les maladies suivantes, quelles sont celles qui peuvent donner des
adnopathies mdiastinales

A tuberculose
B sarcodose
C maladie de Hodgkin
D fibrose pulmonaire diffuse idiopathique
E mtastase endothoracique d'une tumeur maligne solide

[93/S/88/1/76/1]

Au cours de l'tat de mal asthmatique, on observe volontiers tous les


lments suivants, sauf un lequel
A un pouls paradoxal
B une cyanose
C un puisement musculaire
D une augmentation des rles sibilants
E des signes d'encphalopathie respiratoire

[92/S/88/1/40/2]

La thophylline prsente une potentialit toxique redoute, notamment


chez l'enfant, indiquez laquelle
A syndrome dpressif
B tat convulsif
C tat de mal asthmatique
D diarrhe incoercible
E vomissements

[92/S/88/1/15/3]

Quelle est la complication la plus souvent observe chez un asthmatique


A pneumothorax
B insuffisance cardiaque droite
C insuffisance respiratoire chronique
D surinfection broncho-pulmonaire
E tat de mal asthmatique

[92/S/88/1/88/4]

L'asthme par intolrance l'aspirine associe tous les lments suivants,


sauf un, lequel
A asthme sv re d'apparition tardive
B polypose nasale
C atteinte sinusienne associe
D lvation constante des IgE
E intolrance croise avec les anti-inflammatoires non strodiens

[92/S/88/1/46/5]

Indiquez la posologie quotidienne habituelle de la thophylline chez un


adulte non fumeur, en fonction de son poids
A 20 mg/kg/j
B 10 mg/kg/j

C 25 mg/kg/j
D 100 mg/kg/j
E 5 mg/kg/j

[93/S/88/1/79/6]

Au cours de l'tat de mal asthmatique, on observe volontiers tous les


lments suivants, sauf un, lequel
A des troubles de la conscience
B une polypne
C une expectoration abondante
D une diminution diffuse du murmure vsiculaire
E des signes de cur pulmonaire aigu

[92/S/88/1/37/7]

Quel est, parmi les moyens paracliniques ci-apr s, le premier mettre en


uvre pour dmontrer une hypersensibilit raginique un
pneumallerg ne au cours de l'asthme
A dosage des IgE spcifiques
B " prick test " cutan
C test de dgranulation des basophiles humains (TDBH)
D test de provocation par inhalation
E test de transformation lymphoblastique aux pneumallerg nes

[92/S/89/1/28/8]

Parmi les concentrations sriques de thophylline suivantes, laquelle est


considre comme efficace et non toxique
A entre 1 et 2 mg/ml
B entre 3 et 8 mg/ml
C entre 10 et 20 mg/ml
D entre 20 et 30 mg/ml
E entre 30 et 40 mg/ml

[92/S/89/1/24/9]

La rponse allergique immdiate survient dans le dlai suivant


A 1 3 minutes
B 2 4 heures
C 1 3 jours
D tous les dlais cits ci-dessus sont possibles
E aucun de ces dlais n'est exact

[92/S/90/1/54/10]

Indiquez la posologie quotidienne lors de l'administration de


thophylline chez un adulte non fumeur, indemne de maladie hpatique
A 15 mg/kg/j
B 10 mg/kg/j
C 25 mg/kg/j
D 100 mg/kg/j

E 5 mg/kg/j

[92/S/90/1/72/11]

Chez un jeune homme asthmatique de 25 ans, sans pathologie associe,


prsentant une crise d'intensit modre tous les 3 4 mois, le
traitement d'urgence de chaque crise sera
A une ampoule de thophylline IV
B deux bouffes de salbutamol (Ventoline*)
C une capsule de Lomudal* inhaler
D deux bouffes de corticodes inhalables
E 3 comprims de Polaramine* (antihistaminique) pendant 3 4 jours

[92/S/91/1/6/12]

Parmi les mdicaments suivants, lequel est contre-indiqu chez


l'insuffisant coronarien asthmatique
A nifdipine (Adalate*)
B trinitrine
C propranolol (Avlocardyl*)
D amiodarone (Cordarone*)
E dinitrate d'isosorbide (Risordan*)

[92/S/92/1/13/13]

Parmi les proprits suivantes des bronchodilateurs de type b tamimtique, laquelle est fausse

A leur efficacit par voie d'arosol est rapide


B ils ont une action synergique avec les drivs xanthiques
C leur action par voie d'arosol est diminue en cas de bronchorrhe
D ils sont contre-indiqus de fa on absolue en cas d'insuffisance cardiaque
E ils peuvent induire des tremblements des extrmits

[92/S/93/1/39/14]

Quel est l'effet recherch lors du traitement de l'asthme par salbutamol


(Ventoline*)
A leve du bronchospasme par stimulation adrnergique
B leve du bronchospasme par inhibition de la composante vagale
C leve du bronchospasme par relaxation directe du muscle lisse
D inhibition de la composante inflammatoire
E stimulation respiratoire par augmentation de la sensibilit des centres bulbaires
au CO2

[92/S/96/2/75/15]

Dans le traitement de l'asthme dyspne continue, survenant chez un


homme de 50 ans, les prescriptions suivantes peuvent tre utiles
A atropinique
B sympathomimtique
C corticothrapie systmique
D dsensibilisation

E corticothrapie en inhalation

[92/S/96/1/16/16]

hez l'asthmatique, l'utilisation d'une chambre d'inhalation est indique


A au cours de l'asthme aigu grave
B avant de mesurer le dbit expiratoire de pointe
C en cas d'allergie aux acariens
D lorsqu'il existe une mauvaise coordination main/mouvements respiratoires
E pour viter les effets indsirables des b ta-2-sympathomimtiques

[92/S/97/1/7/17]

Quelle est la pathologie respiratoire qui ne rel ve jamais de l'inhalation


de fibres d'amiante
A cancer primitif des bronches
B msothliome pleural
C plaques fibro-hyalines
D asthme professionnel
E asbestose

[92/S/97/1/1/18]

Au cours de l'asthme, quelle cellule, intervenant dans l'inflammation,


lib re la protine basique majeure
A macrophage alvolaire
B plaquettes

C polynuclaire neutrophile
D polynuclaire osinophile
E polynuclaire basophile

[92/M/88/1/119/19]

Le salbutamol administr par voie IV peut donner comme effet(s)


secondaire(s) :
A une tachycardie
B un bronchospasme
C une sdation
D une mydriase
E une hyperglycmie

[92/M/88/2/95/20]

Parmi les lments ci-apr s, indiquez celui (ceux) qui reprsente(nt) un


(des) crit re(s) de gravit chez un malade asthmatique
A des tests cutans allergologiques phlyctnulaires
B un syndrome spiromtrique obstructif non rversible sous
sympathomimtiques
C un taux tr s lev d'IgE spcifiques antipollen (classe IV)
D l'association avec des manifestations allergiques
E une dformation thoracique en car ne

[93/M/88/2/9/21]

Quel(s) mdicament(s) doit-on utiliser dans l'tat de mal asthmatique


A oxygnothrapie
B corticodes par voie intraveineuse
C antitussifs
D antibiothrapie systmatique
E thophylliniques par voie intraveineuse

[92/M/88/2/30/22]

Un asthme dyspne continue se manifeste par


A l'absence de crises de dyspne paroxystiques
B une dyspne d'effort
C une expectoration souvent surinfecte
D un syndrome obstructif peu rversible
E l'volution vers une insuffisance respiratoire chronique

[93/M/88/2/43/23]

Quelle(s) complication(s) peut-on redouter au cours d'un tat de mal


asthmatique
A une dfaillance cardiaque
B une mort subite
C une grande pousse hypertensive
D un d me pulmonaire cardiognique

E la survenue d'un pneumothorax

[92/M/88/2/45/24]

Parmi les propositions suivantes concernant le traitement de la maladie


asthmatique, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)
A l'utilisation de b ta-2-adrnergiques par voie sous-cutane est indique
lorsque les arosols de ces produits sont inefficaces
B les corticodes ne doivent pas tre administrs seuls dans le traitement d'une
crise d'asthme sv re
C la thophylline IV la seringue lectrique s'utilise la dose de 10 12 mg/kg/j
D le cromoglycate de sodium est indiqu dans le traitement d'une crise d'asthme
paroxystique
E les corticodes en arosol doseur sont indiqus en cas d'infection bronchique

[92/M/88/2/102/25]

Concernant l'asthme, indiquez quelle(s) proposition(s) est (sont)


exacte(s)
A on retrouve toujours un lment allergique
B il existe toujours une inflammation de la muqueuse associe au bronchospasme
C la crise est provoque par une hypertonie sympathique au niveau des
rcepteurs b ta
D on retrouve en gnral une hyperractivit bronchique non spcifique
E la crise est souvent provoque par une dgranulation des macrophages

[92/M/89/2/21/26]

Chez un jeune asthmatique de 25 ans, sans pathologie associe,


prsentant une crise d'intensit modre tous les 3 4 mois, le
traitement d'urgence de chaque crise comportera
A une ampoule de thophylline IV
B deux bouffes de salbutamol (Ventoline*)
C une capsule de Lomudal* inhaler
D 30 mg de Solupred* pendant 3 jours
E 2 glules de ktotif ne (Zaditen*) par jour pendant 3 4 jours

[92/M/89/2/91/27]

Au cours d'une crise d'asthme paroxystique isole, les composantes


rversibles de l'obstruction bronchique comportent
A bronchospasme
B inflammation de la muqueuse
C fibrose pribronchiolaire
D hypersecrtion bronchique
E rigidit alvolaire

[92/M/89/2/120/28]

Un asthmatique allergique aux acariens fait une crise d'asthme


paroxystique typique, qui se manifeste par
A une dyspne expiratoire
B des rles sibilants diffus
C une fi vre 38,5 C

D un point de ct thoracique
E une toux

[92/M/90/2/81/29]

L'asthme apparu chez l'enfant avant 5 ans


A est souvent d'origine allergique
B peut disparatre la pubert
C est couramment prcd ou accompagn d'autres manifestations atopiques
D peut entraner des dformations thoraciques
E est tr s souvent corticodpendant

[92/M/90/2/120/30]

Une crise d'asthme peut tre dclenche par


A des b ta-lactamines
B des b ta-mimtiques
C une atmosph re chaude et humide
D un effort
E l'aspirine

[92/M/90/2/77/31]

Parmi les mdicaments suivants, lequel (lesquels) a (ont) une action


bronchodilatatrice immdiate chez l'asthmatique
A cromoglycate (Lomudal*)

B thophylline
C corticostrodes
D salbutamol (Ventoline*)
E ktotif ne (Zaditen*)

[92/M/90/2/80/32]

Quelle(s) thrapeutique(s) proposez-vous en cas d'asthme peu sv re


chez un sujet jeune
A prescription de b ta-mimtiques en spray
B viction d'un allerg ne identifi
C cure des foyers infectieux ORL
D corticothrapie par voie gnrale
E antibiothrapie systmatique en cures prolonges

[92/M/90/2/59/33]

Parmi les mdicaments ou familles de mdicaments suivants, lesquels


peuvent entraner un surdosage en thophylline lorsqu'ils sont associs
la thophylline
A macrolides (trolandomycine (T.A.O.*))
B les barbituriques
C la cimtidine (Tagamet*)
D la diphnylhydantone (Di-Hydan*)
E les b ta-2-sympathomimtiques

[92/M/90/2/62/34]

L'asthme par intolrance l'aspirine


A est un asthme sv re, souvent corticodpendant
B est galement dclench par les anti-inflammatoires non strodiens
C est associ une polypose nasale
D est d'origine allergique
E peut tre trait par dsensibilisation
[93/M/90/2/63/35]

Quels sont les crit res de gravit d'un asthme


A taux tr s lev d'IgE spcifiques anti-acariens
B dbit de pointe restant abaiss entre les crises
C tests cutans allergologiques phlyctnulaires
D association avec des manifestations ORL
E dyspne d'effort entre les crises

[93/M/90/2/67/36]

Une attaque d'asthme peut se compliquer


A d'un pneumothorax
B d'un pneumomdiastin
C d'infiltrat pulmonaire

D d'une fracture de cte


E d'une mort subite

[92/M/90/2/16/37]

Quels sont les deux principaux examens permettant, chez un


asthmatique, l'identification d'allerg nes
A tests d'inhibition de la migration des macrophages
B tests cutans
C recherche des IgE totales
D recherche des IgE spcifiques
E dosage du complment total

[92/M/90/2/67/38]

Le relchement de la musculature lisse bronchique s'obtient par


A blocage des rcepteurs muscariniques
B stimulation des rcepteurs b ta-2-adrnergiques
C activation des rcepteurs srotoninergiques
D administration de cromoglycate disodique (Lomudal*)
E prise de thophylline

[92/M/90/2/104/39]

Les effets secondaires de la thophylline sont


A des tremblements

B une insomnie
C des nauses
D des convulsions
E une dermatose bulleuse

[92/M/90/2/107/40]

Quelles sont, parmi les propositions suivantes concernant


l'pidmiologie de l'asthme, celles qui sont exactes
A la prvalence de l'asthme chez l'adulte est suprieure 10 %
B dans une population d'enfants, l'asthme est plus frquent chez la fille que chez
le gar on
C la mortalit par asthme est de 1 pour 100 000 habitants et par an
D des pidmies d'asthme sont possibles si un allerg ne est rejet massivement
dans l'atmosph re
E l'exposition passive au tabagisme augmente l'incidence de l'asthme

[92/M/90/2/23/41]

Parmi les mdicaments suivants, indiquez celui (ceux) qui a (ont) une
action bronchodilatatrice immdiate chez l'asthmatique
A cromoglycate de sodium (Lomudal*)
B corticostrodes injectables par voie intraveineuse
C corticostrodes inhals
D salbutamol
E thophylline

[92/M/90/2/65/42]

Parmi les groupes pharmacologiques suivants, cochez celui (ceux) qui


est (sont) contre-indiqu(s) chez l'asthmatique
A les stimulants b ta-adrnergiques
B les anticholinestrastiques
C les sympathomimtiques
D les parasympatholytiques
E les bloquants b ta-adrnergiques

[92/M/90/2/70/43]

Parmi les polluants atmosphriques suivants, quels sont ceux qui


peuvent dclencher un asthme
A les vapeurs d'isocyanates
B la poussi re de maison
C l'Aspergillus fumigatus
D l'oxyde de carbone
E le SO2

[92/M/90/2/118/44]

Parmi les proprits suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) tre


attribue(s) la thophylline
A diurtique
B antiangineux

C stimulant central
D mydriatique
E spasmolytique

[93/M/90/2/91/45]

Quelles sont les causes possibles d'un tat de mal asthmatique


A accident de dsensibilisation
B abus de sympathomimtiques
C prise d'aspirine ou d'anti-inflammatoire non strodien
D infection virale
E sevrage brutal d'une corticothrapie au long cours

[92/M/91/2/48/46]

Parmi les propositions suivantes, cochez celle(s) qui correspond


(correspondent) au salbutamol. Le salbutamol (Ventoline*)
A est un bloquant alpha-adrnergique
B provoque un relchement de la musculature lisse bronchique
C provoque une bradycardie
D est utilis dans le traitement de l'asthme
E est un vasoconstricteur

[93/M/91/2/38/47]

Au cours de l'tat de mal asthmatique, quel(s) est (sont) le(s) signe(s) de

gravit
A un pouls paradoxal
B une cyanose
C une augmentation du murmure vsiculaire
D un puisement musculaire
E des signes d'encphalopathie respiratoire

[92/M/91/1/88/48]

Parmi les mdicaments proposs ci-dessous, quel(s) est (sont) celui


(ceux) qui ne doit (doivent) pas tre utilis(s) en association avec la
thophylline
A rythromycine
B doxycycline
C cimtidine
D drivs de l'ergot de seigle
E pnicilline

[92/M/91/1/92/49]

En cas de crise d'asthme prolonge, rsistant Ventoline* spray doseur,


chez un sujet jeune vous pouvez proposer
A injection de terbutaline (Bricanyl*)
B solution de salbutamol (Ventoline*) en nbulisation (arosol)
C corticothrapie injectable

D cromoglycate disodique (Lomudal*)


E antihistaminiques par voie orale

[92/M/91/2/15/50]

Les arguments cliniques qui orientent vers le diagnostic d'asthme


allergique un pneumallerg ne comportent
A disparition des crises en altitude (suprieure 1 000 m tres)
B apparition de l'asthme lors d'un effort effectu l'air froid
C dclenchement de l'asthme par une infection virale
D rapparition de l'asthme et d'une rhino-conjonctivite au dbut de l't
E dclenchement des crises d'asthme par la prise d'anti-inflammatoires non
strodiens

[92/M/91/2/5/51]

L'asthme d'effort peut tre prvenu par un certain nombre de


mdicaments. Quels sont les deux mdicaments qui, administrs 20
minutes avant l'effort, sont efficaces dans 80 % des cas
A Solupred*
B Polaramine* (anthihistaminique)
C salbutamol (Ventoline*)
D cromoglycate (Lomudal*)
E ktotif ne (Zaditen*)

[92/M/91/2/68/52]

Dans le traitement de l'asthme dyspne continue, survenant chez un

homme de 50 ans, les prescriptions suivantes peuvent tre utiles


A thophylline
B sympathomimtique
C corticode
D dsensibilisation
E kinsithrapie respiratoire

[92/M/92/1/79/53]

Parmi les affections cardio-respiratoires suivantes, lesquelles peuvent


provoquer une dyspne avec des rles sibilants audibles l'auscultation
A asthme
B pneumonie pneumocoques
C insuffisance ventriculaire gauche
D bronchite aigu virale
E fibrose interstitielle chronique

[92/M/92/2/80/54]

Les complications aigus de l'asthme comportent


A mort subite
B pneumothorax
C tat de mal asthmatique
D d me aigu du poumon

E pneumomdiastin

[92/M/93/2/23/55]

Un asthme peut tre aggrav par l'administration


A d'aspirine
B d'un macrolide
C d'indomtacine
D d'un b ta-bloquant en collyre
E d'un b ta-bloquant par voie gnrale

[93/M/93/2/67/56]

Au cours d'une crise d'asthme, on peut considrer comme signe(s) de


gravit
A le caract re expiratoire de la dyspne
B un pouls paradoxal
C des rles sibilants
D une acclration de la frquence respiratoire suprieure 30 minutes
E une cyanose

[93/M/94/2/24/57]

Une attaque d'asthme peut se compliquer de


A pneumothorax
B pneumomdiastin

C troubles du rythme cardiaque


D paralysie phrnique
E mort subite

[92/M/94/2/55/58]

Apr s exposition allergnique chez un asthmatique


A peut survenir une raction asthmatique immdiate
B peut survenir une raction asthmatique dbutant 4 10 heures apr s la
raction immdiate et durant plus de 12 heures
C peut survenir une raction asthmatique tardive isole
D on peut observer une aggravation transitoire de l'hyperractivit bronchique
E peut survenir un asthme aigu grave

[92/M/96/2/75/59]

Dans le traitement de l'asthme dyspne continue, survenant chez un


homme de 50 ans, les prescriptions suivantes peuvent tre utiles
A atropinique
B sympathomimtique
C corticothrapie systmique
D dsensibilisation
E corticothrapie en inhalation

[92/C/88/15/71-78/0]

Au cours d'une belle soire d't, un jeune homme, vivant

habituellement en milieu urbain, g de 18 ans, en vacances la


campagne, prsente pour la premi re fois de son existence une crise
dyspnique avec sensation d'touffement qui le rveille et l'oblige
appeler le mdecin de la ville voisine. Ce dernier porte le diagnostic
d'asthme.
[92/C/88/15/71-78/1]

Le tableau classique de l'asthme paroxystique de l'adulte jeune comporte


: (CM)
A crise dyspnique nocturne
B sibilance dans les deux champs pulmonaires
C bradycardie
D fi vre
E d mes des membres infrieurs

[92/C/88/15/71-78/2]

Il faut rechercher, pour liminer une forme grave, chez ce patient : (CS)
A des sueurs
B un blocage thoracique
C une disparition du murmure vsiculaire
D une pleur des conjonctives
E une modification du timbre de la voix

[92/C/88/15/71-78/3]

Le premier mdicament utiliser chez ce patient est : (CS)


A thophylline action prolonge

B antihistaminique injectable
C anticholinergique en inhalation
D b ta-sympathomimtique en inhalation
E cromoglycate (inhalation)

[92/C/88/15/71-78/4]

Grce votre traitement, cette premi re crise c de rapidement. Vous


revoyez votre jeune malade le lendemain. Vous suspectez une atopie. Sur
quel(s) lment(s) ? (CM)
A sa m re est asthmatique
B son p re est grand fumeur
C le patient a des antcdents de rhume des foins
D il est pileptique
E il a t trait un an auparavant pour une parasitose intestinale

[92/C/88/15/71-78/5]

La nature allergique de cette premi re crise d'asthme peut tre


voque sur le rsultat de : (CM)
A spirographie
B numration formule sanguine
C dosage des IgE sriques
D raction tuberculinique
E immunolectrophor se des protides sanguins

[92/C/88/15/71-78/6]

Au vue des donnes prcdentes, vers quel type d'allerg nes allez-vous
orienter vos recherches ? (CS)
A poussi res de maison
B poils d'animaux
C pollens
D acariens
E moisissures

[92/C/88/15/71-78/7]

Apr s 15 jours de traitement, le patient n'a pas prsent de nouvelle


crise. Quel(s) examen(s) demandez-vous ? (CM)
A spirographie
B scintigraphie pulmonaire
C boucle dbit-volume
D fibroscopie bronchique
E angiographie pulmonaire

[92/C/88/15/71-78/8]

Devant cette crise isole, que conseillez-vous M. X., au plan


thrapeutique ? (CM)
A sympathomimtiques en spray en cas de crise
B thophylline au long cours

C corticothrapie prolonge
D antibiothrapie de 10 jours
E cures climatiques

[93/C/89/2/7-11/0]

Une tudiante de 22 ans est asthmatique de longue date et prsente deux


trois crises par mois. Elle ne prend aucun traitement de fond. Elle arrive
en urgence pour une crise dont le dbut remonte quelques heures et qui
fait suite une bronchite aigu. La crise n'a pas cd apr s 6 bouffes
de salbutamol. L'examen clinique est typique de crise d'asthme avec
freinage expiratoire, distension thoracique, rles sibilants diffus mais
rares. Malgr les thrapeutiques d'urgence, la crise ne c de pas
totalement. La patiente est admise l'hpital, traite et surveille.
[93/C/89/2/7-11/1]

Parmi les propositions suivantes, cochez celle(s) qui vous parat


(paraissent) faire partie du traitement de premi re intention ? (CM)
A Bcotide*, 2 bouffes en surveillant les modalits d'administration
B Thophylline*, 1 ampoule en intraveineux direct
C Soludcadron*, 1 ampoule en intraveineux direct
D Bricanyl*, une demi-ampoule par voie sous-cutane
E mise en place de 1 suppositoire de thophylline

[93/C/89/2/7-11/2]

Au bout de 24 heures, son tat s'aggrave. Parmi les crit res suivants,
lequel (lesquels) vous parat (paraissent) tre des crit res de gravit
d'une crise d'asthme ? (CM)

A l'absence de sdation sous Ventoline* correctement administre


B l'existence d'un silence auscultatoire
C une hypercapnie
D la notion d'tat de mal dans les antcdents
E un " peak flow " entre 400 et 500 ml/min

[93/C/89/2/7-11/3]

Finalement la patiente est admise en ranimation. Parmi les propositions


suivantes concernant l'tat de mal asthmatique, quelle(s) est (sont)
celle(s) qui vous parat (paraissent) exacte(s) ? (CM)
A l'oxygnothrapie faible dbit est contre-indique
B les b ta-2-mimtiques intraveineux constituent le meilleur traitement
C les corticodes ont un dlai d'action infrieur 4 heures
D la thophylline intraveineuse est strictement indispensable
E un antitussif est ncessaire

[93/C/89/2/7-11/4]

Apr s 48 heures en soins intensifs, la crise c de et la patiente est


transfre dans une salle. Parmi les lments suivants, lequel (lesquels)
fait (font) partie du bilan tiologique de l'asthme de cette malade ? (CM)
A la numration formule sanguine
B les IgE totales
C un examen ORL
D des tests allergologiques cutans orients par l'interrogatoire

E des EFR avec test l'actylcholine

[93/C/89/2/7-11/5]

L'enqu te tiologique s'est rvle ngative et la patiente sort au 15e


jour. Quel traitement de sortie proposeriez-vous ? (CS)
A aucun traitement en dehors du salbutamol en cas de crise
B corticothrapie au long cours
C thophylline retard seule
D thophylline retard avec b ta-2-mimtiques en spray systmatiques
E thophylline retard avec b ta-2-mimtiques en spray en cas de crise

[92/C/89/14/67-72/0]

Une femme de 56 ans, europenne, sans profession, vient consulter pour


une toux s che isole, durant depuis 3 mois. La toux est principalement
nocturne mais aussi diurne. Parmi les antcdents, on note l'existence
d'une hypertension artrielle essentielle traite depuis un an ; la malade
n'a jamais fum. L'examen clinique n'est pas significatif.
[92/C/89/14/67-72/1]

Quelle(s) hypoth se(s) tiologique(s) est (sont) plausible(s) devant ce


tableau clinique ? (CM)
A dilatation des bronches
B pleursie
C reflux gastro-sophagien
D tumeur des voies ariennes
E fibrose pulmonaire

[92/C/89/14/67-72/2]

Parmi les mdicaments (noms commerciaux) que la patiente pourrait


prendre pour son hypertension artrielle, lequel est susceptible de
provoquer une toux chronique ? (CS)
A Captolane*
B Catapressan*
C Aldomet*
D Minipress*
E aucun

[92/C/89/14/67-72/3]

Sur la radiographie thoracique, y a-t-il un signe qui dans ce contexte


clinique serait vocateur d'un diagnostic tiologique prcis ? (CS)
A absence de poche air gastrique
B aorte droule
C complexe primaire calcifi
D lobe azygos
E cte cervicale

[92/C/89/14/67-72/4]

Chez cette patiente, l'asthme peut tre limin devant : (CS)


A l'absence de rles sibilants au moments de l'examen
B l'absence de dyspne au moment de l'examen

C l'absence de rhinite associe


D l'absence d'osinophilie sanguine
E aucune des propositions prcdentes

[92/C/89/14/67-72/5]

Le diagnostic d'asthme pourrait tre affirm devant : (CS)


A un taux lev d'IgE totales
B des tests cutans positifs la poussi re de maison
C un test de provocation bronchique positif l'actylcholine ou l'histamine
D un aspect de distension pulmonaire radiologique
E aucune des propositions suivantes

[92/C/89/14/67-72/6]

La spiromtrie met en vidence, sur la courbe dbit-volume, une


diminution isole du dbit expiratoire 50 % de la CV. Cette anomalie
peut tre interprte comme la traduction : (CS)
A d'une obstruction des voies ariennes priphriques
B d'une augmentation de la pression de recul lastique du poumon
C d'une obstruction larynge
D d'une diminution de la force des muscles expiratoires
E aucune des propositions prcdentes

[92/C/94/1/1-4/0]

Un enfant de 10 ans, asthmatique, est trait depuis 2 ans par une


thophylline libration prolonge, en deux administrations
quotidiennes. A 4 heures du matin, la survenue d'une crise d'asthme
motive l'appel du mdecin de garde.
[92/C/94/1/1-4/1]

Quel(s) traitement(s) peut-il prescrire d'emble ? (CM)


A thophylline (Thophylline*)
B arosol de salbutamol (Ventoline*)
C arosol de fnotrol (Brotec*)
D cromoglycate (Lomudal*)
E arosol de bclomtasone (Bcotide*)

[92/C/94/1/1-4/2]

Ultrieurement le mdecin de garde prescrit de l'aminophylline


(Thophylline*) en sirop (5 mg/kg de poids) associe de la Ventoline*
en solution buvable (0,1 mg/kg de poids). 1 heure plus tard, l'enfant est
agit, hallucin, tachycarde (120 battements par minute). La crise n'est
pas franchement amliore. Quel est le diagnostic le plus probable ?
(CS)
A crise d'asthme mal tolre
B surdosage en Ventoline*
C hyperthermie
D surdosage en thophylline
E troubles du rythme passs inaper us

[92/C/94/1/1-4/3]

Quelle(s) attitude(s) thrapeutique(s) est (sont) contre-indique(s) ?


(CM)
A b ta-bloquants pour ralentir le cur
B poursuite ou augmentation de la thophylline
C corticodes
D Ventoline* arosol
E arr t de la thophylline libration prolonge

[92/C/94/1/1-4/4]

Parmi les mdicaments de l'asthme suivants, lequel (lesquels) est (sont)


agoniste(s) b ta-2 spcifique(s) ? (CM)
A Ventoline* (salbutamol)
B Thophylline* (aminophylline)
C Brotec* (fnotrol)
D Atrovent* (ipratropium bromure)
E Bricanyl* (terbutaline)

[92/D/88/1/8/0]

Un menuisier de 50 ans, non fumeur, vous consulte pour la premi re


fois pour un asthme apparu 30 ans, devenu g nant, avec dyspne
permanente augmente au cours des efforts professionnels, et des
paroxysmes nocturnes (deux par semaine en moyenne). Cette
symptomatologie stable depuis 6 mois n'a, jusqu'ici, pas oblig cet
artisan courageux arr ter son travail.
Il n'existe aucun antcdent pathologique, en particulier allergique, les

tests cutans aux allerg nes usuels pratiqus quelques annes


auparavant taient ngatifs. Il n'y a pas d'infection bronchique apparente
(expectoration rare et propre).
Le traitement de fond comprend 1 comprim 180 mg de thophylline,
matin et soir, dans une spcialit compose contenant en outre de
l'phdrine.
En cas de crise, ce patient utilise un suppositoire de thophylline 350
mg, et en cas d'amlioration insuffisante, deux bouffes d'un corticode
d'action locale. Ce malade dsire tre suivi par vous.
L'examen clinique est normal en dehors de sibilances diffuses. Le poids
est de 70 kg.
[92/D/88/1/8/1]

Commentez le traitement de fond de ce malade


[92/D/88/1/8/2]

Commentez la recommandation en cas de crise pour ce malade


[92/D/88/1/8/3]

Rdigez l'ordonnance mdicamenteuse pour une dure de 8 jours (nom


des mdicaments, dose, rpartition dans la journe)
[92/D/88/1/8/4]

Vous revoyez le malade au 8e jour et lui faites un bilan qui montre des
polypes nasaux, des EFR normales l'tat basal mais une chute du
VEMS sous 400 microgrammes d'actylcholine. Quelle prise
mdicamenteuse doit tre recherche devant la dcouverte de polypes
nasaux chez cet asthmatique ?
[92/D/88/1/8/5]

La reprise du travail s'accompagne d'une reprise de l'asthme. Un test de


provocation ralis avec la poussi re de l'atelier dclenche une
nouvelle crise. Quel sera le traitement de fond de cet asthme

[92/D/95/2/9/0]

Une malade ge de 30 ans, femme au foyer, pesant 60 kg, vient vous


consulter pour une aggravation rcente de son asthme. Votre
interrogatoire prcise l'existence d'un terrain atopique familial et
personnel vident. Il s'agit d'un asthme allergique dyspne
paroxystique, apparu dans l'enfance et pour lequel les tentatives de
dsensibilisation (vis--vis des Dermatophagodes farinae et
pteronyssinus, poussi re de la maison et pollens des gramines) se sont
rvles tre des checs. Le tabagisme est faible (5 paquets par
anne), cess depuis 7 ans.
Jusqu' une date rcente, la patiente tait peu g ne par sa maladie avec
environ une crise dyspnique tous les deux mois, rversible apr s 2
bouffes de salbutamol arosol doseur (Ventoline*).
Depuis 4 mois, au dcours d'un pisode de surinfection bronchique,
cette femme prsente des crises dyspniques plus frquentes : 1 par
semaine environ. Devant cette aggravation, il lui a t prescrit le
traitement suivant : salbutamol arosol doseur (Ventoline*), 1 bouffe,
quatre fois par jour thophylline retard (Euphylline*), 5 mg/kg/j en
trois prises : 100 mg, matin, midi et soir cromoglycate de sodium
arosol doseur (Lomudal*), 2 bouffes, quatre fois par jour.
Les mesures d'viction vis--vis des allerg nes domestiques sont
scrupuleusement observes par la patiente.
[92/D/95/2/9/1]

Quel est le degr de svrit de cet asthme


[92/D/95/2/9/2]

Commentez le traitement prescrit


[92/D/95/2/9/3]

La patiente est tr s angoisse par son asthme et dit elle-m me abuser


volontiers du salbutamol arosol doseur. Que lui conseillez-vous afin de
diffrencier crise d'angoisse et crise dyspnique, et de savoir ainsi quand

il faut prendre une bouffe de salbutamol et quand cela est inutile


[92/D/95/2/9/4]

Quelle est votre prescription thrapeutique au terme de cette


consultation (en prcisant, le cas chant, la posologie d'un ventuel
traitement d'urgence)
[92/D/95/2/9/5]

Vous ne la revoyez en consultation que 2 mois plus tard. La


symptomatologie respiratoire s'est considrablement amliore et la
patiente accuse, au maximum, une crise dyspnique par mois. Quel
conseil thrapeutique lui donnez-vous ?
[94/S/88/1/62/5]

Les mtastases osseuses mixtes (ostolytiques et ostocondensantes) se


voient le plus souvent au cours du cancer
A de la prostate
B du sein
C de la thyrode
D du rein
E du poumon

[94/S/89/1/74/9]

Quelle est l'origine la plus frquente d'une image ronde unique


intrapulmonaire de plus de 4 cm de diam tre, constate chez un homme
de 50 ans
A tuberculome

B masse silicotique
C kyste hydatique
D cancer broncho-pulmonaire
E hamartome

[94/S/90/1/77/11]

La sensibilit de la radiographie pulmonaire pour le dpistage du cancer


du poumon est comprise entre
A 3 et 6 %
B 9 et 13 %
C 20 et 25 %
D 43 et 49 %
E 90 et 94 %

[94/S/91/1/16/13]

Quel est le stade TNM qui correspond un cancer pulmonaire distal de 6


cm de diam tre sans adnopathie, ayant envahi la paroi thoracique avec
mtastases crbrales
A T2 NO M1
B T3 NO M1
C T2 N1 M1
D T3 NO M2
E T3 N1 M1

[94/S/92/1/11/14]

A quelle tiologie penserez-vous en premier chez un fumeur qui tousse


de fa on chronique depuis plusieurs mois et qui vient de prsenter des
crachats hmoptoques
A tuberculose pulmonaire
B aspergillome
C bronchite chronique
D embolie pulmonaire
E cancer broncho-pulmonaire

[94/S/93/1/28/15]

Parmi les tumeurs broncho-pulmonaires suivantes, laquelle entrane une


scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique
A cancer pidermode
B carcinome petites cellules
C cancer broncho-alvolaire
D adnocarcinome
E tumeur carcinode

[94/M/88/2/23/19]

Dans les formes limites des carcinomes bronchiques petites cellules,


la radiothrapie est utilise en association avec la chimiothrapie sur
le(s) champ(s) d'irradiation suivant(s) :
A champs pulmonaires

B encphale
C foie
D mdiastin
E moelle pini re

[94/M/88/2/39/23]

Quel(s) est ((sont), parmi les types histologiques cits ci-dessous, celui
(ceux) que l'ont peut rencontrer dans les cancers bronchiques primitifs
A adnocarcinome
B carcinome grandes cellules
C carcimome petites cellules
D carcinome malpighien
E carcinome bronchiolo-alvolaire

[94/M/88/2/63/24]

Un carcinome petites cellules de la lobaire suprieure a t dcel par


biopsie chez un sujet de 50 ans dont les valeurs fonctionnelles
respiratoires sont normales. La radiographie identifie plusieurs
adnopathies mdiastinales. Scintigraphie osseuse, chographie
hpatique et mylogramme sont normaux. La (les) squence(s)
thrapeutique(s) suivante(s) est (sont) correcte(s) :
A chimiothrapie puis radiothrapie puis chimiothrapie
B exr se puis chimiothrapie
C exr se puis radiothrapie
D chimiothrapie puis exr se

E chimiothrapie seule (18 mois)

[94/M/88/2/65/26]

Un cancer bronchique peut tre rvl par


A un hippocratisme digital
B un ryth me noueux
C une pleursie
D un virage des ractions cutanes la tuberculine
E une hmoptysie

[94/M/88/2/20/27]

Au cours du cancer bronchique primitif, l'examen radiographique peut


montrer :
A une opacit ronde intraparenchymateuse
B une image radiologique en lcher de ballons
C une opacit hilaire unilatrale
D une atlectasie lobaire
E une pachypleursie apicale bilatrale

[94/M/89/2/87/29]

Parmi les images radiologiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui
peut (peuvent) tre rencontre(s) dans le cancer primitif des bronches
A atlectasie

B foyer rond priphrique


C lcher de ballons
D foyer parenchymateux excav
E panchement pleural

[94/M/89/2/88/30]

Un syndrome de compression cave suprieure comporte


A turgescence des veines jugulaires
B dysphonie
C d me en p lerine
D comblement des creux sus-claviculaires
E hypertension artrielle systmique

[94/M/89/2/91/31]

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s)


A le cancer bronchique est plus frquent chez les personnes atteintes de bronchite
chronique
B la mortalit par bronchite chronique est plus leve dans le nord de la France
par rapport au sud
C la bronchite chronique est caractrise par une toux et une expectoration
prsentes durant au moins 2 mois pendant 3 annes successives
D en France, la bronchite chronique est plus frquente chez les hommes que chez
les femmes
E la profession est un facteur de risque de bronchite chronique

[94/M/89/2/4/32]

Le syndrome de Pancoast-Tobias au cours de l'extension loco-rgionale


d'un cancer bronchique de l'apex se manifeste par
A des douleurs cervico-brachiales
B une mydriase
C une dysphagie
D une dysphonie
E une nophtalmie

[94/M/89/2/14/33]

Un patient prsente un cancer bronchique de l'apex. Sur quel(s)


lment(s) affirmez-vous qu'il prsente un syndrome de PancoastTobias
A histologie pidermode
B lyse de la premi re cte
C circulation veineuse collatrale thoracique
D syndrome de Claude-Bernard-Horner
E nvralgie cervico-brachiale C8, D1

[94/M/89/2/109/34]

Chez un malade atteint de cancer broncho-pulmonaire, le scanner


thoracique permet
A d'affirmer la malignit sur l'aspect de l'opacit tumorale
B d'apprcier l'existence d'adnopathies mdiastinales

C de raliser une ponction guide de la tumeur


D de prciser les rapports d'une tumeur priphrique avec la paroi thoracique
E de voir un panchement pleural associ la tumeur

[94/M/89/2/109/37]

Les causes de douleurs thoraciques au cours du cancer du poumon


comportent
A pleursie
B paralysie phrnique
C mtastases costales
D excavation tumorale
E envahissement du plexus brachial dans le cancer de l'apex

[94/M/90/1/105/40]

Parmi les cancers suivants, lequel (lesquels) ne donne(nt) pas de


mtastases distance
A glioblastome
B cancer de la prostate
C cancer du rhinopharynx
D cancer basocellulaire de la peau
E cancer anaplasique petites cellules du poumon

[94/M/90/1/79/41]

Une pneumonectomie pour un cancer bronchique responsable d'un


trouble de ventilation lobaire suprieur droit est contre-indique
A apr s 65 ans
B en cas d'arythmie compl te par fibrillation auriculaire 90/min
C en cas d'artrite des membres infrieurs
D si le VEMS apr s bronchodilatateur est infrieur 1 000 l
E en cas d'adnopathie cervicale mtastatique

[94/M/91/2/25/42]

Le syndrome de Pancoast-Tobias peut comporter


A un syndrome cave suprieur
B une chute de la paupi re
C une exophtalmie
D une paralysie phrnique
E une lyse des premi res ctes

[94/M/91/2/17/43]

Un malade de 50 ans, sans antcdent notable, vient consulter pour une


tumfaction sus-claviculaire gauche installe depuis 2 mois, isole, sans
manifestation fonctionnelle associe, mobile, indolore. Il s'agit d'une
adnopathie manifestement mtastatique le cancer initial peut tre
A un cancer du poumon
B un cancer de l'sophage
C un cancer de la langue

D un cancer digestif sous-diaphragmatique


E un cancer de la thyrode

[94/M/91/1/88/44]

Un cancer bronchique petites cellules se caractrise par la frquence


particuli re
A de l'envahissement mdullaire
B d'un syndrome paranoplasique endocrinien
C d'une bonne rponse la chimiothrapie
D de l'extension locale limite permettant le recours chirurgical
E de la prsence d'une opacit parenchymateuse priphrique

[94/M/93/1/99/48]

Parmi les facteurs professionnels suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux)
qui joue(nt) un rle dans la gen se du cancer bronchique
A chrome
B uranium
C poussi re de bois
D amiante
E nickel

[94/M/97/2/5/49]

En cas de diffusion mtastatique d'un cancer bronchique petites


cellules, quels sont les organes atteints de fa on particuli rement

frquente et devront tre explors lors du bilan d'extension


A foie
B pancras
C surrnales
D squelette
E cerveau

[94/C/88/12/56-60/0]

Un malade de 60 ans, fumeur, pesant 80 kg pour 1,65 m, ayant l'occasion


plusieurs fois par an de faire des repas d'affaires et, cette occasion,
d'abuser de boissons alcoolises, se plaint d'une toux apparue assez
soudainement, il y a 10 mois. Diverses mdications ont t employes
sans succ s. La persistance de la toux l'inqui te. Il se culpabilise : " Ah,
ce tabac auquel je ne puis renoncer. " Il en perd l'apptit et a maigri.
[94/C/88/12/56-60/1]

Les signes fonctionnels que l'on aurait pu rechercher en plus de ceux qui
ont t signals et qui auraient eu un intr t diagnostique et
thrapeutique comportent : (CM)
A douleurs thoraciques
B dyspne
C hmoptysies
D douleur abdominale aigu
E crampes des mollets

[94/C/88/12/56-60/2]

Parmi les signes constats l'examen, le diagnostic peut tre orient par
: (CM)
A examen bucco-dentaire
B dcouverte d'un ganglion axillaire droit
C matit de la base gauche
D recherche de signes d'insuffisance ventriculaire gauche
E toucher rectal

[94/C/88/12/56-60/3]

Certain(s) examen(s) complmentaire(s) s'impose(nt), lesquel(s) ? (CM)


A radiographie thoracique de face et de profil, en inspiration
B fibroscopie bronchique
C examen de l'expectoration la recherche des germes banals et mise en culture
D exploration fonctionnelle respiratoire
E lectrocardiogramme

[94/C/88/12/56-60/4]

Les diagnostics auxquels il est lgitime de penser incluent : (CM)


A bronchite chronique
B corps tranger endobronchqiue
C cancer bronchique
D insuffisance ventriculaire gauche

E dilatation bronchique

[94/C/88/12/56-60/5]

Le traitement qui s'impose chez ce malade, d s le premier jour,


comporte : (CM)
A un antitussif opiac ou analogue
B l'arr t du tabac immdiat et dfinitif
C une mdication thophyllinique
D une mdication corticode
E la kinsithrapie

[94/C/90/4/16-19/0]

Une femme de 82 ans, l'tat gnral bien conserv, non tabagique,


originaire du sud de l'Algrie qu'elle a quitt 30 ans auparavant sans
plus y retourner, opre d'un adnocancer colique en 1978, subit en
juillet 1986 un contrle radiologique pulmonaire motiv par un
syndrome infectieux fbrile pulmonaire avec toux s che non
productive, non hmoptoque.
On dcouvre la fois une opacit dense, grossi rement arrondie
contour polylob, de 6,7 cm de la pyramide basale gauche et un
volumineux goitre cervico-thoracique mobile la dglutition, connu
depuis 50 ans, discr tement compressif (dysphagie depuis 6 mois).
La TA est 16/9, l'ECG normal avec rythme sinusal. Des examens
complmentaires n'est retenir qu'une VS 35 mm la premi re heure.
L'ACE est augment.
[94/C/90/4/16-19/1]

Quel diagnostic vous parat le plus vraisemblable devant cette opacit


arrondie ? (CS)

A kyste bronchognique
B tumeur maligne primitive
C tumeur d'origine mtastatique
D kyste hydatique
E aspergillome

[94/C/90/4/16-19/2]

Quels examens vous paraissent pertinents pour tablir le diagnostic ?


(CM)
A fibroscopie bronchique
B ponction-biopsie thyrodienne
C cytodiagnostic des scrtions bronchiques
D mdiastinoscopie
E ponction-biopsie transthoracique

[94/C/90/4/16-19/3]

Dans l'hypoth se d'chec de ces examens vise diagnostique, que


proposez-vous comme conduite thrapeutique si le reste de l'examen le
permet ? (CS)
A chimiothrapie antimitotique
B radiothrapie
C association radio-chimiothrapie
D thoracotomie

E abstention thrapeutique

[94/C/90/4/16-19/4]

Si l'indication d'une intervention chirurgicale devait tre discute,


quelles investigations pralables vous paratraient indispensables ?
(CM)
A explorations fonctionnelles respiratoires (EFR)
B scintigraphie pulmonaire de perfusion
C recherche d'autres mtastases (foie, squelette...)
D coloscopie
E cathtrisme cardiaque

[94/C/92/6/29-33/0]

On dcouvre, chez un chauffeur-livreur fran ais de 56 ans, une


radiographie thoracique anormale lors de la visite la mdecine du
travail. Il existe en effet sur son clich une image ronde de 3 cm de
diam tre, priphrie floue, situe dans le lobe suprieur en position
sous-pleurale ; le reste de la radiographie est sans particularit. Le clich
fait l'an dernier dans les m mes conditions tait normal. Son
interrogatoire ne retient aucun symptme notable ; il existe un
tabagisme 40 paquets par an.
[94/C/92/6/29-33/1]

Quel est le diagnostic le plus probable ? (CS)


A tuberculome
B cancer bronchique primitif
C kyste hydatique

D aspergillome
E abc s du poumon

[94/C/92/6/29-33/2]

Dans cette hypoth se, quels sont les examens que vous demandez en
premi re intention ? (CM)
A radiographie thoracique de profil
B ponction transthoracique
C bactriologie de l'expectoration
D fibroscopie bronchique
E scanner thoracique

[94/C/92/6/29-33/3]

Quels examens seront ncessaires votre dcision thrapeutique ? (CS)


A spirographie
B chographie abdominale
C angiographie pulmonaire
D tude histologique de la lsion
E dosage de l'ACE sanguin

[94/C/92/6/29-33/4]

Parmi les situations suivantes, quelles sont celles qui contre-indiquent


une thoracotomie d'exr se ? (CM)
A VEMS 2 litres

B extension paritale de contact


C taux lev d'ACE sanguin
D adnopathies mdiastinales controlatrales
E foyers osseux hyperfixants en scintigraphie

[94/C/92/6/29-33/5]

Dans l'hypoth se d'une lobectomie avec exr se de la lsion, dans


quels cas envisagez-vous un traitement complmentaire ? (CM)
A adnopathies mdiastinales associes
B rsection costale associe la lobectomie
C lsion de type pidermode
D atteinte de la bronche de section
E lsion de type hamartochondrome

[94/C/92/8/38-42/0]

Un homme de 50 ans, calorifugeur, grand fumeur (60 paquets-anne),


consulte pour une atteinte progressive de l'tat gnral, une dyspne
devenant invalidante, des crachats hmoptoques. Il se plaint galement
de cphales de plus en plus violentes. Son mdecin traitant constate
une bouffissure importante du visage et du cou ainsi que la prsence de
tlangiectasies la face antrieure du thorax. Il prescrit immdiatement
un clich thoracique.
[94/C/92/8/38-42/1]

Compte tenu de l'histoire clinique et des constatations faites par le


mdecin traitant, quel diagnostic le plus probable allez-vous suspecter ?
(CS)

A msothliome pleural malin


B lymphome mdiastinal
C carcinome bronchique petites cellules
D sminome mdiastinal
E primo-infection tuberculeuse avec adnopathies mdiastinales volumineuses

[94/C/92/8/38-42/2]

Votre hypoth se diagnostique tant confirme, quelle est l'image


radiologique la plus caractristique que vous allez trouver ici ? (CS)
A image ronde priphrique excave
B image hilaire " en pattes de crabe " avec troubles ventilatoires
C festons pleuraux
D adnopathies hilaires bilatrales et symtriques en " oreilles d'ours "
E volumineuses adnopathies latro-trachales ralisant une image " en
chemine "

[94/C/92/8/38-42/3]

Ce malade prsentant des cphales, quelle(s) complication(s) pouvezvous voquer ? (CM)


A des mtastases crbrales
B un abc s du cerveau
C une mningite
D un syndrome de Schwartz-Bartter

E une hypercalcmie

[94/C/92/8/38-42/4]

Si l'origine des cphales est imputer l'existence d'un syndrome


paranoplasique et si le bilan gnral ne dc le aucune autre
mtastase, quel(s) traitement(s) pouvez-vous proposer ce malade ?
(CM)
A chirurgie d'exr se
B polychimiothrapie squentielle
C abstention thrapeutique
D polychimiothrapie alterne avec des squences de radiothrapie
E radiothrapie isole

[94/C/92/8/38-42/5]

Parmi les marqueurs suivants, quel est celui que vous allez choisir pour
suivre l'volution thrapeutique de ce patient, si ce dernier tait positif
au dpart ? (CS)
A ACE (antig ne carcino-embryonnaire)
B b ta-HCG
C SCC (" squamous cell carcinoma ")
D NSE (" neuron specific enolase ")
E alpha-ftoprotine

[94/C/97/4/13-17/0]

Un homme de 55 ans consulte pour l'aggravation rapide d'une dyspne

d'effort et l'apparition de crachats hmoptoques. Il se plaint de fatigue,


de cphales et d'endormissement facile. C'est un bronchiteux chronique
de longue date, fumeur avr (40 paquets-anne). Il a maigri de plus de
10 kg. L'examen montre des creux sus-claviculaires combls, des
jugulaires discr tement turgescentes, une bauche de circulation
collatrale la partie suprieure du thorax. On ne trouve pas
d'adnopathie superficielle palpable. Le foie est normal. La RP met en
vidence une opacit dense, polylobe, latro-trachale droite. Le reste
de l'examen est normal.
[94/C/97/4/13-17/1]

Quel est le diagnostic que vous pouvez d'emble voquer (CS) ?


A sarcodose
B cancer bronchique primitif
C lymphome malin non hodgkinien
D adnopathies mtastatiques
E maladie de Hodgkin

[94/C/97/4/13-17/2]

A quoi rattachez-vous dans cette liste les anomalies cliniques mises en


vidence (CS) ?
A insuffisance cardiaque droite
B cirrhose hpatique
C d me de Quincke allergique
D syndrome cave suprieur dbutant
E emphys me sous-cutan

[94/C/97/4/13-17/3]

Quel diagnostic allez-vous voquer en premier lieu chez ce malade, si le


bilan biologique montre une natrmie 115 mmol/l une chlormie
120 mmol/l un K 4 mmol/l un hmatocrite 40 % une Hb 110 g/l
(CS) ?
A cancer bronchique pidermode
B cancer petites cellules
C lymphome malin
D sarcodose pluriviscrale
E broncho-pneumopathie chronique obstructive

[94/C/97/4/13-17/4]

Les cphales du malade pourraient faire penser galement la


possibilit de mtastases crbrales. Quel est l'examen le plus fiable
pour les mettre en vidence (CS) ?
A EEG
B scintigraphie crbrale
C scanner crbral
D artriographie crbrale
E radiographies du crne

[94/C/97/4/13-17/5]

Quel traitement allez-vous prconiser en premi re intention chez ce


malade, une fois le diagnostic dfinitivement tabli (CS) ?
A chirurgie

B immunothrapie
C chimiothrapie
D radiothrapie
E abstention thrapeutique

[95/S/88/1/50/1]

Un tr s grand fumeur de 76 ans, sans antcdents pathologiques ni


altration de l'tat gnral, prsente une masse tumorale sus-hilaire
gauche. L'endoscopie visualise un bourgeon l'origine de la culminale
dont la biopsie affirme le cancer pidermode. Le VEMS est 2 litres. Il
n'y a pas de signes d'extension mdiastinale ou mtastatique. Quel
traitement vous parat le plus adapt ce cas
A abstention thrapeutique
B chimiothrapie
C lobectomie
D pneumonectomie
E radiothrapie

[95/S/88/1/96/4]

Chez un malade atteint de cancer bronchique malpighien non trait


s'installe en quelques heures un tableau de compression mdiastinale.
L'indication thrapeutique est domine par
A la chimiothrapie
B les diurtiques
C l'oxygnothrapie

D la radiothrapie mdiastinale
E la thoracotomie dcompressive

[95/S/88/1/62/5]

Les mtastases osseuses mixtes (ostolytiques et ostocondensantes) se


voient le plus souvent au cours du cancer
A de la prostate
B du sein
C de la thyrode
D du rein
E du poumon

[95/S/89/1/9/8]

Dans le cas de mtastases osseuses d'un carcinome pidermode, quel


est le si ge le plus probable de la tumeur primitive
A bronches
B voies urinaires excrtrices
C muqueuses ORL
D rein
E pancras

[95/S/89/1/74/9]

Quelle est l'origine la plus frquente d'une image ronde unique


intrapulmonaire de plus de 4 cm de diam tre, constate chez un homme

de 50 ans
A tuberculome
B masse silicotique
C kyste hydatique
D cancer broncho-pulmonaire
E hamartome

[95/S/89/1/81/10]

Un homme de 50 ans prsente une mtastase d'un carcinome


pidermode au niveau du ganglion sus-claviculaire droit. Quel est le
lieu d'origine le plus probable
A thyrode
B poumon
C peau
D langue
E estomac

[95/S/91/1/13/12]

Parmi les types histologiques suivants d'pithliomas bronchiques, quel


est le plus chimiosensible
A l'pithlioma malpighien diffrenci
B l'pithlioma malpighien indiffrenci
C l'pithlioma glandulaire

D l'pithlioma anaplasique grandes cellules


E l'pithlioma petites cellules

[95/S/91/1/16/13]

Quel est le stade TNM qui correspond un cancer pulmonaire distal de 6


cm de diam tre sans adnopathie ayant envahi la paroi thoracique avec
mtastases crbrales
A T2 NO M1
B T3 NO M1
C T2 N1 M1
D T3 NO M2
E T3 N1 M1

[95/S/92/1/11/14]

A quelle tiologie penserez-vous en premier chez un fumeur qui tousse


de fa on chronique depuis plusieurs mois et qui vient de prsenter des
crachats hmoptoques
A tuberculose pulmonaire
B aspergillome
C bronchite chronique
D embolie pulmonaire
E cancer broncho-pulmonaire

[95/S/93/1/28/15]

Parmi les tumeurs broncho-pulmonaires suivantes, laquelle entrane une

scrtion inapproprie d'hormone antidiurtique


A cancer pidermode
B carcinome petites cellules
C cancer bronchoalvolaire
D adnocarcinome
E tumeur carcinode

[95/S/94/ZN-1/34/16]

En prsence d'un carcinome bronchique pidermode de 2 cm de


diam tre de la lobaire suprieure droite sans adnopathie ni mtastase,
le traitement vise curative consistera en
A immunothrapie
B chimiothrapie
C hormonothrapie
D radiothrapie
E chirurgie

[95/S/95/1/24/17]

Quel est le traitement d'un cancer pidermode bronchique class T1 N0


MO chez un sujet de 50 ans asymptomatique
A rsection endobronchique par laser
B exr se chirurgicale
C chimiothrapie anticancreuse par voie gnrale

D radiothrapie
E immunothrapie

[95/M/88/2/2/18]

Un patient de 65 ans, insuffisant respiratoire chronique, est atteint d'un "


petit " cancer malpighien d'une sous-segmentaire de la lobaire suprieure
droite sans adnopathie mdiastinale. Le VEMS est gal 1 000 et n'a
pas t amlior par le traitement anti-inflammatoire et
bronchodilatateur. Quel(s) est (sont) l' (les) indication(s)
thrapeutique(s) correcte(s) ?
A abstention, traitement de confort
B chimiothrapie systmique
C irradiation de la tumeur et du mdiastin
D lobectomie puis irradiation
E segmentectomie puis irradiation

[95/M/88/2/23/19]

Dans les formes limites des carcinomes bronchiques petites cellules,


la radiothrapie est utilise en association avec la chimiothrapie sur
le(s) champ(s) d'irradiation suivant(s)
A champs pulmonaires
B encphale
C foie
D mdiastin
E moelle pini re

[95/M/88/2/31/20]

Un cancer malpighien de la bronche lobaire suprieure gauche atteignant


l'peron lobaire, respectant le mdiastin, sans mtastase, a t
diagnostiqu chez un sujet oprable de 50 ans dont l'exploration
fonctionnelle respiratoire est normale. L'(les) indication(s)
thrapeutique(s) doit (doivent) tre
A chimiothrapie
B lobectomie suprieure gauche
C pneumectomie gauche
D segmentectomie
E radiothrapie exclusive

[95/M/88/2/33/21]

La mdiastinoscopie ralise dans le premier temps opratoire d'une


intervention pour cancer malpighien de la lobaire suprieure droite a
pour objectif(s)
A de dceler un envahissement mdiastinal
B de raliser un videment ganglionnaire controlatral
C d'apprcier la libert de la bronche souche
D de vrifier l'intgrit du rcurrent
E de vrifier l'intgrit de l'sophage

[95/M/88/2/39/23]

Quel(s) est (sont), parmi les types histologiques cits ci-dessous, celui
(ceux) que l'ont peut rencontrer dans les cancers bronchiques primitifs

A adnocarcinome
B carcinome grandes cellules
C carcimome petites cellules
D carcinome malpighien
E carcinome bronchiolo-alvolaire

[95/M/88/2/65/25]

Un carcinome grandes cellules de la lobaire infrieure gauche a t


diagnostiqu chez un sujet de 50 ans oprable, dont les EFR sont
normales. Le sujet prsente une paralysie rcurrentielle gauche
d'apparition rcente. Quel traitement proposez-vous
A chimiothrapie
B lobectomie infrieure gauche
C pneumonectomie gauche
D segmentectomie
E radiothrapie

[95/M/88/2/65/26]

Un cancer bronchique peut tre rvl par


A un hippocratisme digital
B un ryth me noueux
C une pleursie
D un virage des ractions cutanes la tuberculine

E une hmoptysie

[95/M/88/2/20/27]

Au cours du cancer bronchique primitif, l'examen radiographique peut


montrer
A une opacit ronde intraparenchymateuse
B une image radiologique en lcher de ballons
C une opacit hilaire unilatrale
D une atlectasie lobaire
E une pachypleursie apicale bilatrale

[95/M/88/2/38/28]

Des mtastases osseuses peuvent survenir au cours de l'volution


A d'un adnocarcinome du rein
B d'un adnocarcinome du sein
C d'un adnocarcinome du clon
D d'un carcinome bronchique
E d'un adnocarcinome de la prostate

[95/M/89/2/87/29]

Parmi les images radiologiques suivantes, quelle(s) est (sont) celle(s) qui
peut (peuvent) tre rencontre(s) dans le cancer primitif des bronches
A atlectasie

B foyer rond priphrique


C lcher de ballons
D foyer parenchymateux excav
E panchement pleural

[95/M/89/2/88/30]

Un syndrome de compression cave suprieure comporte


A une turgescence des veines jugulaires
B une dysphonie
C un d me en p lerine
D un comblement des creux sus-claviculaires
E une hypertension artrielle systmique

[95/M/89/2/4/32]

Le syndrome de Pancoast-Tobias au cours de l'extension locorgionale


d'un cancer bronchique de l'apex se manifeste par
A des douleurs cervico-brachiales
B une mydriase
C une dysphagie
D une dysphonie
E une nophtalmie

[95/M/89/2/14/33]

Un patient prsente un cancer bronchique de l'apex. Sur quel(s)


lment(s) affirmez-vous qu'il prsente un syndrome de PancoastTobias
A histologie pidermode
B lyse de la premi re cte
C circulation veineuse collatrale thoracique
D syndrome de Claude Bernard-Horner
E nvralgie cervico-brachiale C8, D1

[95/M/89/2/109/34]

Chez un malade atteint de cancer broncho-pulmonaire, le scanner


thoracique permet
A d'affirmer la malignit sur l'aspect de l'opacit tumorale
B d'apprcier l'existence d'adnopathies mdiastinales
C de raliser une ponction guide de la tumeur
D de prciser les rapports d'une tumeur priphrique avec la paroi thoracique
E de voir un panchement pleural associ la tumeur

[95/M/89/2/90/36]

Chez un malade atteint de cancer pidermode lobaire suprieur droit


inoprable, avec mtastases ganglionnaires mdiastinales, quel(s) est
(sont), parmi les lments suivants, celui (ceux) qui contre-indique(nt)
un traitement radiothrapique
A existence d'une cavit ncrotique au sein du bloc tumoral
B hmoptysies rptes de 50 100 ml

C existence d'un syndrome de compression de la veine cave suprieure


D existence d'une symptomatologie du syndrome de Pancoast-Tobias
E existence d'une osto-arthropathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie

[95/M/89/2/109/37]

Les causes de douleurs thoraciques au cours du cancer du poumon


comportent
A pleursie
B paralysie phrnique
C mtastases costales
D excavation tumorale
E envahissement du plexus brachial dans le cancer de l'apex

[95/M/90/1/79/41]

Une pneumonectomie pour un cancer bronchique responsable d'un


trouble de ventilation lobaire suprieur droit est contre-indique
A apr s 65 ans
B en cas d'arythmie compl te par fibrillation auriculaire 90/min
C en cas d'artrite des membres infrieurs
D si le VEMS apr s bronchodilatateur est infrieur 1 l
E en cas d'adnopathie cervicale mtastatique

[95/M/91/2/25/42]

Le syndrome de Pancoast-Tobias peut comporter


A un syndrome cave suprieur
B une chute de la paupi re
C une exophtalmie
D une paralysie phrnique
E une lyse des premi res ctes

[95/M/91/2/17/43]

Un malade de 50 ans, sans antcdent notable, vient consulter pour une


tumfaction sus-claviculaire gauche installe depuis 2 mois, isole, sans
manifestation fonctionnelle associe, mobile, indolore. Il s'agit d'une
adnopathie manifestement mtastatique le cancer initial peut tre
A un cancer du poumon
B un cancer de l'sophage
C un cancer de la langue
D un cancer digestif sous-diaphragmatique
E un cancer de la thyrode

[95/M/91/1/100/45]

Parmi les caract res suivants, quels sont ceux qui peuvent se voir dans
un carcinome pidermode bronchique pur
A aspects polyadnodes
B prsence de tonofilaments
C scrtion mucode abondante

D volution vers la kratinisation


E architecture tubulaire

[95/M/91/2/3/46]

Le cancer bronchique de type malpighien (pidermode)


A peut tre peu diffrenci
B peut se ncroser et s'excaver
C est le plus souvent situ sur une grosse bronche
D est fait de cellules de petite taille
E comporte dans sa forme mature des globes corns

[95/M/91/2/19/47]

Les syndromes paranoplasiques susceptibles d' tre observs au cours


des cancers bronchiques sont
A le syndrome de Schwarz-Bartter
B l'hippocratisme digital
C le syndrome de Cushing
D l'ostoarthropathie hypertrophiante de Pierre Marie
E l'hypercalcmie

[95/M/93/1/99/48]

Parmi les facteurs professionnels suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux)
qui joue(nt) un rle dans la gen se du cancer bronchique

A chrome
B uranium
C poussi re de bois
D amiante
E nickel

[95/M/96/1/67/49]

Le carcinome pidermode bronchique


A est li au tabagisme
B est en rgression grce au dpistage radiologique
C est accompagn de mtaplasie de l'pithlium bronchique
D est li une infection virale chronique
E a un bon pronostic s'il est bien diffrenci

[95/M/96/2/13/50]

Les syndromes paranoplasiques susceptibles d' tre observs au cours


des cancers bronchiques sont
A le syndrome de Schwartz-Bartter
B l'hippocratisme digital
C le syndrome de Cushing
D l'osto-arthropathie hypertrophiante de Pierre-Marie
E l'hypercalcmie

[95/C/88/17/86-90/0]

Un homme 40 ans consulte pour une bronchite tranante depuis 1 mois.


L'expectoration reste purulente malgr les divers sirops administrs. Le
malade, qui mesure 178 cm et p se 70 kg, a maigri de 5 kg.
Antcdents : tabagisme suprieur 20 paquets-anne, a t monteur
en chauffage central durant 20 ans. Examen clinique l'entre : rles de
la base droite, pas d'hpatomgalie ni d'adnopathies. Radiographie
thoracique : opacit triangulaire postrobasale droite.
Biologie : globules rouges, 4 000.103/mm3 ; globules blancs,
10.103/mm3 ; VS, 60/80 mm.
[95/C/88/17/86-90/1]

Que faites-vous en priorit lors de cette premi re consultation ? (CS)


A une intradermoraction la tuberculine
B une recherche de BK dans les crachats
C une analyse bactriologique standard des crachats
D un traitement antibiotique
E une demande de scanner thoracique

[95/C/88/17/86-90/2]

Le malade est revu 3 jours plus tard. Il n'est plus fbrile, l'expectoration
a disparu, mais non la toux. Quelle est votre attitude ? (CS)
A vous considrez le malade guri
B vous refaites une radiographie de face du thorax
C vous demandez des tomographies du mdiastin
D vous demandez une chographie thoracique

E vous continuez le traitement antibiotique

[95/C/88/17/86-90/3]

En fait, la fbricule persiste apr s 10 jours d'antibiothrapie ainsi que


l'expectoration mucopurulente. Une fibroscopie est demande, elle
rv le un bourgeon hmorragique obstruant totalement une bronche.
De quelle bronche s'agit-il le plus probablement ? (CS)
A bronche lobaire suprieure
B bronche lobaire moyenne
C tronc intermdiaire
D tronc de la pyramide basale droite
E bronche apicale du lobe infrieur droit

[95/C/88/17/86-90/4]

L'examen anatomopathologique rvlera qu'il s'agit d'un cancer


pidermode. Vous demanderez alors : (CS)
A un lavement baryt
B une chographie cardiaque
C une chographie hpatique
D une urographie intraveineuse
E une fibroscopie sophagienne

[95/C/88/17/86-90/5]

Les preuves fonctionnelles respiratoires montrent un VEMS 800 ml.


Quelle exr se chirurgicale proposez-vous a priori chez ce patient ?
(CS)

A une rsection atypique


B une segmentectomie
C une lobectomie
D une pneumonectomie
E toute intervention est contre-indique

[95/C/88/4/14-18/0]

Un homme de 55 ans, mineur de charbon pendant 30 ans, fumeur


habituel, a quitt son poste depuis 5 ans. A ce moment, le clich
radiologique rvlait une silicose de type 3 m, avec bronchopathie
chronique obstructive justifiant une IPP de 15 %.
Chaque anne, un nouveau clich radiologique a t pratiqu, l'image
s'avrant stable jusqu'au dernier examen pratiqu, qui est l'origine de la
consultation : on note en effet l'apparition d'une opacit lobaire
suprieure droite, aux limites bien dessines, d'un diam tre d'environ 4
cm sur un fond pneumoconiotique inchang. L'examen clinique de
l'appareil respiratoire est sans particularit, mais on note un
hippocratisme digital.
L'examen scanographique rv le que cette formation est situe dans le
segment apical du lobe suprieur droit, qu'elle est en voie de ncrose
avec petite perte de substance centrale. On note la prsence de petites
adnopathies calcifies au niveau du hile droit.
La fibroscopie endobronchique ne montre pas d'anomalies notamment au
niveau des branches segmentaires de la lobaire suprieure droite,
l'apicale apparaissant cependant refoule vers l'avant. L'examen
cytologique des scrtions provenant de cette bronche rv le la
prsence de cellules ncrotiques et de quelques petits placards
cellulaires voquant l'existence d'un cancer de type pidermode.
Le bilan fonctionnel objective une amputation de 20 % de la capacit
vitale et de 40 % du VEMS, rversible en partie sous salbutamol, la

PaO2 est 65 mmHg, la PaCO2 36 pour un pH 7,42. L'examen


clinique gnral est sans particularit en dehors d'une obsit (90 kg
pour 1,67 m). Le bilan biologique est normal.
[95/C/88/4/14-18/1]

Des pseudo-tumeurs pneumoconiotiques auraient pu se discuter chez ce


malade. Gnralement ces pseudo-tumeurs : (CM)
A sont bilatrales
B peuvent se dvelopper apr s la fin de l'exposition au risque
C peuvent se ncroser en dehors de la complication tuberculeuse
D peuvent se compliquer de tuberculose
E peuvent se fistuliser dans la pl vre

[95/C/88/4/14-18/2]

En dehors du cancer broncho-pulmonaire, l'hippocratisme digital peut


voquer : (CM)
A un msothliome pleural
B des dilatations bronchiques tendues
C une recto-colite hmorragique
D une fibrose interstitielle diffuse
E une pneumoconiose des mineurs de charbon

[95/C/88/4/14-18/3]

La survenue d'un cancer broncho-pulmonaire est considre comme une


complication ouvrant droit rparation mdico-lgale au cours de :
(CM)

A la silicose
B l'asbestose
C la talcose
D la sidrosilicose des mineurs de fer
E la pneumoconiose des mineurs de charbon

[95/C/88/4/14-18/4]

Quelle sera votre orientation thrapeutique pour ce patient ? (CS)


A chimiothrapie seule
B radiothrapie seule
C radiothrapie suivie de chimiothrapie
D exr se lobaire suprieure droite
E abstention thrapeutique

[95/C/88/4/14-18/5]

Parmi les manifestations pathologiques suivantes, quelle(s) est (sont)


celle(s) qui ouvre(nt) droit rparation chez le mineur de charbon
pneumoconiotique ? (CM)
A pneumothorax spontan
B cancer bronchique
C msothliome pleural
D infection mycobactries atypiques

E aspergillose intracavitaire

[95/C/88/12/56-60/0]

Un malade de 60 ans, fumeur, pesant 80 kg pour 1,65 m, ayant l'occasion


plusieurs fois par an de faire des repas d'affaires et, cette occasion,
d'abuser de boissons alcoolises, se plaint d'une toux apparue assez
soudainement, il y a 10 mois. Diverses mdications ont t employes
sans succ s. La persistance de la toux l'inqui te. Il se culpabilise : " Ah,
ce tabac auquel je ne puis pas renoncer ! " Il en perd l'apptit et a maigri.
[95/C/88/12/56-60/1]

Les signes fonctionnels que l'on aurait pu rechercher en plus de ceux qui
ont t signals et qui auraient eu un intr t diagnostique et
thrapeutique comportent : (CM)
A douleurs thoraciques
B dyspne
C hmoptysies
D douleur abdominale aigu
E crampes des mollets

[95/C/88/12/56-60/2]

Parmi les signes constats l'examen, le diagnostic peut tre orient par
: (CM)
A un examen bucco-dentaire
B la dcouverte d'un ganglion axillaire droit
C une matit de la base gauche
D la recherche de signes d'insuffisance ventriculaire gauche

E un toucher rectal

[95/C/88/12/56-60/3]

Certain(s) examen(s) complmentaire(s) s'impose(nt), lesquel(s) ? (CM)


A radiographie thoracique de face et de profil, en inspiration
B fibroscopie bronchique
C examen de l'expectoration la recherche des germes banals et mise en culture
D exploration fonctionnelle respiratoire
E lectrocardiogramme

[95/C/88/12/56-60/4]

Les diagnostics auxquels il est lgitime de penser incluent : (CM)


A bronchite chronique
B corps tranger endobronchique
C cancer bronchique
D insuffisance ventriculaire gauche
E dilatation bronchique

[95/C/88/12/56-60/5]

Le traitement qui s'impose chez ce malade, d s le premier jour,


comporte : (CM)
A un antitussif opiac ou analogue
B l'arr t du tabac immdiat et dfinitif

C une mdication thophyllinique


D une mdication corticode
E la kinsithrapie

[95/C/89/12/64-69/0]

Un malade de 65 ans, ancien gros fumeur (70 paquets-anne), consulte


pour des crachats hmoptoques et une baisse importante de l'tat
gnral. Il prsente un hippocratisme digital. Sur la radiographie
pulmonaire, on constate un gros hile avec atlectasie du lobe suprieur
droit. La capacit vitale et la gazomtrie artrielle sont normales, le
VEMS est subnormal (83 % de la valeur thorique).
[95/C/89/12/64-69/1]

Quel diagnostic voquez-vous d'emble ? (CS)


A tuberculose pulmonaire
B abc s
C bronchectasies
D cancer bronchique
E tumeur bronchique bnigne

[95/C/89/12/64-69/2]

A la recherche d'agents cancrig nes, vous allez rechercher chez ce


malade : (CM)
A tabac
B silice
C amiante

D goudrons
E chrome

[95/C/89/12/64-69/3]

Parmi les examens suivants, quel est celui qui permet d'affirmer le
diagnostic ? (CS)
A fibroscopie bronchique avec biopsie ou aspiration
B scanner du corps entier
C chographie hpatique
D scintigraphie osseuse
E scintigraphie pulmonaire de perfusion

[95/C/89/12/64-69/4]

Quel est dans la liste suivante, le type histologique de cancer bronchique


le plus frquemment rencontr ? (CS)
A cancer anaplasique petites cellules
B adnocarcinome
C cancer bronchiolo-alvolaire
D cancer pidermode
E cancer grandes cellules

[95/C/89/12/64-69/5]

Chez ce malade, le bilan d'extension s'avrant satisfaisant et s'agissant


d'un carcinome pidermode, quelle dcision thrapeutique allez-vous

prendre ? (CS)
A abstention avec simple surveillance
B radiothrapie
C polychimiothrapie
D exr se chirurgicale
E immunothrapie

[95/C/89/12/64-69/6]

Quel est le pourcentage de survie 5 ans chez ce patient, s'il est opr ?
(CS)
A moins de 5 %
B 5 10 %
C 10 25 %
D 25 35 %
E 50 %

[95/C/92/6/29-33/0]

On dcouvre chez un chauffeur-livreur fran ais de 56 ans, une


radiographie thoracique anormale lors de la visite de la mdecine du
travail. Il existe en effet sur son clich une image ronde de 3 cm de
diam tre, priphrie floue, situe dans le lobe suprieur en position
sous-pleurale ; le reste de la radiographie est sans particularit. Le clich
fait l'an dernier dans les m mes conditions tait normal. Son
interrogatoire ne retient aucun symptme notable ; il existe un
tabagisme 40 paquets par an.

[95/C/92/6/29-33/1]

Quel est le diagnostic le plus probable ? (CS)


A tuberculome
B cancer bronchique primitif
C kyste hydatique
D aspergillome
E abc s du poumon

[95/C/92/6/29-33/2]

Dans cette hypoth se, quels sont les examens que vous demandez en
premi re intention ? (CM)
A radiographie thoracique de profil
B ponction transthoracique
C bactriologie de l'expectoration
D fibroscopie bronchique
E scanner thoracique

[95/C/92/6/29-33/3]

Quels examens seront ncessaires votre dcision thrapeutique ? (CM)


A spirographie
B chographie abdominale
C angiographie pulmonaire
D tude histologique de la lsion

E dosage de l'ACE sanguin

[95/C/92/6/29-33/4]

Parmi les situations suivantes, quelles sont celles qui contre-indiquent


une thoracotomie d'exr se ? (CM)
A VEMS 2 litres
B extension paritale de contact
C taux lev d'ACE sanguin
D adnopathies mdiastinales controlatrales
E foyers osseux hyperfixants en scintigraphie

[95/C/92/6/29-33/5]

Dans l'hypoth se d'une lobectomie avec exr se de la lsion, dans


quels cas envisagez-vous un traitement complmentaire ? (CM)
A adnopathies mdiastinales associes
B rsection costale associe la lobectomie
C lsion de type pidermode
D atteinte de la bronche de section
E lsion de type hamartochondrome

[95/D/97/1/1/0]

Un patient de 50 ans ayant fum l'quivalent de 30 paquet-anne a


prsent un carcinome de la bronche lobaire suprieure droite. Cette
tumeur a t classe T2N1M0 et traite par une exr se chirurgicale
suivie d'une radiothrapie. Un an apr s la fin de l'irradiation, ce patient

prsente une douleur tr s vive type de brlure permanente, qui s'tend


sur la face interne du bras droit, de l'avant-bras droit et descend jusqu'
l'extrmit des deux derni res phalanges droite.
L'examen clinique permet de palper au moins deux adnopathies susclaviculaires droites de 1 2 cm de diam tre et de consistance tr s dure.
A droite, on constate aussi un myosis et un lger rtrcissement de la
fente palpbrale. Les douleurs ne sont pas calmes par six huit prises
quotidiennes d'une association de paractamol et de codine.
Ce patient est hospitalis en urgence.
[95/D/97/1/1/1]

Quels actes mdicaux vous semblent prioritaires durant les premi res
24 heures de l'hospitalisation
[95/D/97/1/1/2]

Un mdecin de garde a prescrit de la buprmorphine (Temgsic*) en


complment de l'association paractamol-codine. Qu'en pensez-vous
[95/D/97/1/1/3]

Quelles sont les causes les plus probables des douleurs du membre
suprieur droit
[95/D/97/1/1/4]

Toujours pour ces douleurs du membre suprieur droit, quels peuvent


tre les mdicaments utiles en dehors des analgsiques purs
[95/D/97/1/1/5]

L'entourage du patient vous signale qu'il n'a pas cess totalement de


fumer et qu'il consomme encore une dizaine de cigarettes par jour. Que
faites-vous
[96/S/88/1/24/1]

Au cours de la tuberculose, quelle est la varit de lsion histologique


ne refermant qu'exceptionnellement des BK
A exsudative non spcifique
B purement caseuse
C purement folliculaire
D casofolliculaire
E casofibreuse

[96/S/88/1/77/2]

Quelle est la complication la plus frquente redouter en prsence de


crachats hmoptoques chez un ancien tuberculeux qui prsente une
opacit au sein d'une squelle fibrocavitaire
A cancer bronchique
B aspergillome
C abc s
D corps trangers
E kyste hydatique

[96/S/88/1/80/3]

Un des antibiotiques ou une des familles d'antibiotiques suivants est


particuli rement indiqu au cours du traitement de l'infection par le
bacille de Koch, lequel
A doxycycline (Vibramycine*)
B cphalosporines

C rifampicine
D carbnicilline
E pnicilline G

[96/S/88/1/84/4]

Mycobacterium tuberculosis est caractris par toutes les propositions


suivantes sauf une, laquelle
A une bactrie arobie stricte tr s rsistante
B un bacille acidoalcoolorsistant mis en vidence par coloration de ZiehlNielsen
C un parasite intracellulaire obligatoire
D une bactrie qui cultive sur milieu de Loewenstein en 3 semaines 3 mois
E une bactrie pathog ne pour le cobaye

[96/S/88/1/41/5]

Le vaccin BCG correspond


A une souche de bacille tuberculeux humain attnue
B des extraits de bacilles tuberculeux chauffs
C une souche tue de Mycobacterium bovis
D une souche de Mycobacterium bovis vivante mais attnue
E un mlange de Mycobacterium bovis et de Mycobacterium tuberculosis

[96/S/89/1/23/6]

Quel dlai minimal doit-on attendre pour qu'un laboratoire de

bactriologie puisse confirmer un diagnostic de tuberculose par


l'obtention en culture de la bactrie responsable (Mycobacterium
tuberculosis)
A 3 semaines
B 8 semaines
C 10 jours
D 3 jours
E 6 jours

[96/S/89/1/88/7]

Parmi les effets secondaires suivants, quel est celui qui rel ve de
l'utilisation de l'thambutol
A troubles labyrinthiques
B surdit
C insuffisance rnale
D nvrite optique
E anmie hmolytique

[96/S/89/1/38/8]

Tous les lments suivants sont en faveur d'un diagnostic histologique


de tuberculose, sauf un, lequel
A prsence de cellules gantes type Langhans
B prsence de nombreux polynuclaires
C prsence de ncrose caseuse

D prsence de cellules pithliodes


E prsence de lymphocytes

[96/S/89/1/54/9]

Le BCG :
A a t obtenu partir d'une souche de Mycobacterium bovis
B est un bacille qui a perdu son acidoalcoolorsistance
C est pathog ne pour la poule
D est une souche vaccinale inactiv par la b ta-propiolactone
E a t obtenu partir d'une souche de Mycobacterium avium

[96/S/90/1/45/10]

Mycobacterium tuberculosis
A est une bactrie anarobie
B donne des colonies visibles en 48 heures sur milieu de Loewenstein
C est mis en vidence par la coloration de Ziehl-Nielsen
D est un parasite cellulaire obligatoire
E pousse sur glose au sang frais

[96/S/90/1/60/11]

Pour protger contre la tuberculose un enfant de 2 ans, non vaccin par


le BCG ayant t en contact avec un tuberculeux bacillif re, quelle
prophylaxie spcifique doit tre adopte

A vaccination seule
B sroprophylaxie seule
C chimioprophylaxie seule
D sroprophylaxie et vaccination
E chimioprophylaxie et vaccination

[96/S/90/1/2/12]

Parmi les volutions suivantes, quelle est celle qui ne peut pas
s'appliquer la ncrose caseuse
A vacuation
B dessiccation
C rsorption
D calcification
E enkystement

[96/S/90/1/53/13]

Dans une tuberculose pulmonaire, quel prl vement n'a aucun intr t
pour le diagnostic bactriologique
A tubage gastrique
B frottis de gorge
C expectoration spontane
D expectoration sous fibroscopie
E lavage bronchique

[96/S/90/1/92/14]

La mise en vidence de bacilles acido-alcoolorsistants dans


l'expectoration d'un sujet signe la tuberculose
A dans tous les cas
B si les bacilles acido-alcoolorsistants sont prsents la culture de
l'expectoration
C s'il y a des signes radiocliniques de suspicion de tuberculose
D si le bacille acido-alcoolorsistant est identifi M. tuberculosis
E si le bacille acido-alcoolorsistant est visible l'examen microscopique

[96/S/90/1/12/15]

Dans l'inflammation tuberculeuse, la ncrose caseuse peut voluer vers


toutes les situations ci-dessous, sauf une, laquelle
A ramollissement
B calcification
C vacuation par un conduit naturel
D sclrose d'enkystement
E rsorption spontane

[96/S/90/1/50/16]

Laquelle des cinq propositions suivantes est exacte ? Le vaccin contre la


tuberculose (BCG) est
A une souche de mycobactries atypiques tues par la chaleur

B une souche vivante attnue de Mycobacterium bovis


C une souche mutante avirulente de bacilles tuberculeux humains
D un mlange de bacilles tuberculeux humains et bovins vivants attnus
E un filtrat amicrobien partir d'une culture de Mycobacterium bovis

[96/S/91/1/72/17]

Lors d'un traitement par l'isoniazide, on peut observer


A une hpatite cytolytique
B une polynvrite des membres infrieurs
C des troubles psychiques
D un syndrome lupique
E toutes les complications cites ci-dessus

[96/S/91/1/18/18]

L'injection de BCG a notamment pour effet


A de prvenir la contamination par le bacille de Koch
B d'emp cher la contagion des malades
C de confrer une totale immunit de surinfection
D de protger contre la mningite tuberculeuse
E d'induire des anticorps sriques protecteurs

[96/S/91/1/64/19]

La posologie de la rifampicine dans le traitement d'une tuberculose

pulmonaire de l'adulte est de


A 5 mg/kg/24 h
B 10 mg/kg/24 h
C 20 mg/kg/24 h
D 10 mg/24 h
E 20 mg/24 h

[96/S/93/1/16/20]

Un enfant de 8 ans a une primo-infection tuberculeuse rcente. Il y a un


virage des ractions tuberculiniques, sans signes cliniques ni
radiologiques. Quelle attitude thrapeutique peut-on prendre
A surveillance simple
B vaccination par le BCG
C traitement associant INH et rifampicine pendant 6 mois
D isoniazide et rifampicine associs une corticothrapie
E traitement associant INH, rifampicine et pyrazinamide pendant 9 mois

[96/S/93/1/58/21]

Quel antituberculeux peut induire une carence en vitamine B6


A rifampicine
B streptomycine
C isoniazide
D thambutol

E thionamide

[96/S/94/1/55/22]

Les cellules gantes des lsions tuberculeuses drivent de l'une des


lignes ci-dessous, laquelle
A lymphocytes T " helpers "
B monocytes-macrophages
C lymphocytes B
D mastocytes
E lymphocytes T cytotoxiques

[96/S/95/1/23/23]

Cultiv partir de scrtions tracho-bronchiques, Mycobacterium


tuberculosis donne des colonies visibles sur milieu de LoewensteinJensen au bout de
A 3 jours
B 1 semaine
C 10 jours
D 3 semaines
E 3 mois

[96/S/96/1/15/24]

La posologie de la rifampicine dans le traitement d'une tuberculose


pulmonaire de l'adulte est de

A 5 mg/kg/24 h
B 10 mg/kg/24 h
C 20 mg/kg/24 h
D 10 mg/24 h
E 20 mg/24 h

[96/M/88/2/30/25]

Le BCG :
A est un stimulant de l'immunit
B drive de Mycobacterium bovis
C est un vaccin tu
D est un vaccin injectable
E est un vaccin administrable per os

[96/M/88/2/29/26]

La tuberculose
A est une affection plus frquente dans les groupes sociaux dfavoriss
B est presque toujours gurissable par le traitement mdicamenteux
C ncessite la mise au repos du malade durant la totalit du traitement
D peut avoir une volution chronique en absence de traitement
E est une maladie contagieuse

[96/M/88/2/33/27]

Concernant le bacille tuberculeux


A sa multiplication dans un organisme neuf peut entraner l'apparition d'une
hypersensibilit retarde
B c'est une bactrie anarobie stricte
C les lipides de la paroi sont responsables en partie de l'acido-alcoolorsistance
D les anticorps IgM induits par l'infection sont recherchs pour poser le
diagnostic tiologique
E le bacille tuberculeux pousse en 48 heures environ

[96/M/88/2/27/28]

Parmi les propositions suivantes concernant l'volution du casum,


indiquez celle(s) qui est (sont) exacte(s)
A rsorption sous l'effet des antituberculeux
B vacuation avec formation d'une caverne
C enkystement
D calcifications
E ramollissement lors d'une pousse exsudative

[96/M/89/12/33/29]

Parmi les lsions tuberculeuses suivantes, indiquez celle(s) o les


bacilles de Koch sont nombreux
A lsions folliculaires
B lsions exsudatives
C casum sec

D casum ramolli
E lsions sclreuses

[96/M/89/2/100/30]

La recherche de BK peut se faire sur


A l'expectoration
B le produit de tubage gastrique
C le produit d'aspiration bronchique
D le prl vement biopsique de pl vre
E le prl vement biopsique pulmonaire

[96/M/89/2/26/31]

Parmi les propositions suivantes concernant le BCG, indiquez la (les)


proposition(s) exacte(s)
A mutant d'une souche de Mycobacterium hominis
B souche de Mycobacterium bovis obtenue apr s de nombreux repiquages sur
milieu bili
C voie d'administration essentiellement intraveineuse
D entrane une immunit de type humoral
E est un vaccin vivant attnu

[96/M/89/2/93/32]

Devant une adnopathie cervicale, les crit res voquant fortement une
tuberculose ganglionnaire comportent

A intradermoraction fortement positive


B localisation spinale haute
C prsence d'adnopathies mdiastinales
D prsence de calcifications sur les radiographies cervicales
E association avec une lsion ulcreuse du sinus piriforme homolatral

[96/M/89/2/70/33]

Mycobacterium tuberculosis prsente un (plusieurs) des caract res


suivants, lequel (lesquels)
A anarobie
B temps de division de 20 minutes
C mis en vidence l'examen direct par la coloration de Gram
D pousse en 7 jours sur milieu de Loewenstein
E aucun de ces caract res

[96/M/90/2/72/34]

Parmi les propositions suivantes concernant l'interprtation des


ractions tuberculiniques, quelle(s) est (sont) celle(s) qui est (sont)
exacte(s)
A le dlai correct de lecture de l'intradermoraction la tuberculine est de 24
heures
B la positivit des ractions tuberculiniques peut tre due une infection par des
mycobactries atypiques
C la ngativit des ractions tuberculiniques peut tre due une infection virale

intercurrente
D chez un enfant antrieurement vaccin, l'augmentation franche de la positivit
des ractions tuberculiniques traduit une surinfection exog ne
E un enfant de 6 mois en contact avec un tuberculeux contagieux doit recevoir un
traitement antibacillaire m me si l'intradermoraction est positive

[96/M/90/2/104/35]

Parmi les mdicaments suivants, lesquels peuvent tre prescrits dans la


tuberculose pulmonaire
A isoniazide
B thambutol
C pyrazinamide
D pfloxacine (quinolone)
E rifampicine

[96/M/90/2/79/36]

Font voquer une primo-infection tuberculeuse chez un enfant


A un ryth me noueux
B une diarrhe
C une fbricule prolonge
D une arthrite aigu
E une conjonctivite phlyctnulaire

[96/M/90/2/87/37]

Parmi les propositions suivantes concernant la vaccination par le BCG,


laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)
A recommande dans les premier mois de la vie dans tous les cas
B obligatoire avant l'ge de 6 ans
C contre-indique chez le malade ayant un dficit immunitaire
D contre-indique chez la femme enceinte
E contre-indique chez l'atopique en cas d'eczma en pousse

[96/M/90/2/72/38]

Au cours d'une primo-infection tuberculeuse, la fistulation gangliobronchique peut se traduire par


A la prsence de BK dans l'expectoration
B l'apparition d'une atlectasie
C la prsence de casum dans la bronche la fibroscopie
D la survenue d'une hmoptysie
E l'apparition d'une pleursie

[96/M/90/2/102/39]

Le nodule tuberculeux comporte


A une ncrose caseuse
B une couronne lymphocytaire
C des polynuclaires basophiles
D des mastocytes

E des cellules gantes

[96/M/91/2/21/40]

Chez un enfant de 3 ans a t port un diagnostic de primo-infection


tuberculeuse rcente. Sa radiographie de face des poumons peut montrer
A une image normale
B une image d'adnopathie hilaire
C une petite opacit alvolaire
D une opacite excave d'un sommet
E une atlectasie lobaire

[96/M/91/2/67/41]

On peut observer sur une biopsie ganglionnaire une image histologique


proche de celle de la tuberculose dans
A la sarcodose
B la maladie des griffes de chat
C une raction histiocytaire dans des ganglions drainant un cancer
D la maladie de Hodgkin stade II
E la toxoplasmose

[96/M/91/1/99/42]

Parmi les lsions tuberculeuses ganglionnaires suivantes, indiquez


celle(s) o les bacilles de Koch sont nombreux
A lsions folliculaires

B lsions exsudatives
C casum sec
D casum ramolli
E lsions sclreuses

[96/M/91/2/9/43]

Chez un homme de 44 ans, ancien tuberculeux, la survenue d'une


hmoptysie de sang rouge doit faire voquer
A un cancer bronchique
B une rdicive de la tuberculose pulmonaire
C une dilatation des bronches paracicatricielle
D un aspergillome sur squelles de tuberculose
E une candidose bronchique

[96/M/91/1/91/44]

Parmi les mdicaments antituberculeux suivants, quels sont ceux qui


sont recommands en France dans le traitement initial d'une tuberculose
pulmonaire
A streptomycine
B rifampicine
C kanamycine
D pyrazinamide
E isoniazide

[96/M/91/2/23/45]

Les modalits volutives possibles de l'adnite tuberculeuse caseuse


sont les suivantes
A enkystement
B calcification
C liqufaction
D rsorption
E fistulisation

[96/M/91/2/6/46]

La rifampicine
A se prescrit la dose habituelle de 10 mg/kg/j
B inactive les contraceptifs oraux
C est active sur les BK intracellulaires et extra-cellulaires
D est responsable d'accidents immunoallergiques
E est responsable de nvrite optique rtrobulbaire

[96/M/91/2/35/47]

Parmi les affirmations suivantes convernant la tuberculose pulmonaire


commune, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)
A la maladie est plus frquente chez les sujets immigrs
B les crachats contiennent toujours des bacilles, l'examen direct

C la gurison spontane pouvait s'observer avant l'utilisation des antituberculeux


D les images radiologiques prdominent dans la rgion apicale
E une intradermoraction tuberculinique ngative exclut le diagnostic

[96/M/91/2/37/48]

Parmi les cellules suivantes, quelles sont celles qui entrent dans la
constitution du follicule tuberculeux
A lymphocyte
B polynuclaire osinophyle
C cellule pithliode
D plasmocyte
E cellule de Langhans

[96/M/91/2/48/49]

Une contamination par le BK peut avoir pour origine(s)


A le sol des tables
B l'eau de boisson
C le lait de vache
D l'expectoration d'un tuberculeux pulmonaire
E les urines d'un tuberculeux pulmonaire

[96/M/91/2/73/50]

Les lsions de la tuberculose ganglionnaire peuvent tre

A caseuses
B folliculaires
C suppures
D calcifies
E fibreuses

[96/M/92/2/50/51]

Un grand-p re a une tuberculose pulmonaire bacillif re. La famille


subit une intradermoraction 10 units. La petite-fille de 3 ans,
vaccine par le BCG, et qui avait eu un contrle ngatif il y a 1 an,
prsente cette fois une raction phlyctnulaire. Que faire
A vous refaites un contrle des tests cutans dans 3 mois
B vous ne faites rien car elle a t vaccine par le BCG
C vous entreprenez une chimiothrapie antituberculeuse
D vous pratiquez un examen clinique et une radiothrapie du thorax
E vous faites dsinfecter le logement par les services sanitaires

[96/M/93/2/14/52]

On peut attribuer au traitement par l'isoniazide (Rimifon*) :


A une hpatite cytolytique
B une polynvrite des membres infrieurs
C des troubles psychiques
D un syndrome lupique

E une insuffisance rnale

[96/M/93/2/56/53]

Le(s) diagnostic(s) voquer face une opacit ronde


intraparenchymateuse pulmonaire renfermant des calcifications centrales
est (sont)
A tuberculome
B anvrisme artrio-veineux
C kyste hydatique
D abc s plein
E hamartochondrome

[96/M/94/1/95/54]

Parmi les affirmations suivantes concernant le traitement par


l'thambutol, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)
A il faut diminuer la posologie en cas d'insuffisance rnale
B on observe parfois une atteinte de la VIIIe paire crnienne
C une nvrite optique rtrobulbaire est parfois observe
D ce mdicament est responsable d'une hyperuricmie
E ncessite la recherche d'une dyschromatopsie avant d' tre prescrit

[96/M/93/2/71/55]

Le follicule tuberculode
A n'est pas spcifique de la tuberculose

B caractrise la raction un corps tranger


C contient des cellules pithliodes
D scr te de la collode
E se voit dans la sarcodose

[96/M/97/1/74/56]

Quelles sont, dans la liste suivante, les affections auxquelles on doit


penser face des hmoptysies survenant chez un ancien tuberculeux
A rechute de la maladie
B greffe aspergillaire
C bronchectasies rsiduelles
D cancer broncho-pulmonaire
E surinfection d'une cavit rsiduelle

[96/C/88/2/7-10/0]

Un Marocain de 32 ans, en France depuis quelques jours, est adress en


consultation pour amaigrissement de 6 kg en 2 mois et asthnie. Il n'a
pas d'antcdent particulier, fume 1 paquet et demi de cigarettes par jour
et ne boit pas d'alcool.
A l'interrogatoire le patient signale l'apparition de douleurs sousorbitaires gauches intermittentes mais s'aggravant depuis 1 mois. Il dit
tre souvent enrhum et g n pour respirer ; il tousse et crache une
expectoration mucopurulente de fa on quotidienne.
L'examen rv le une adnopathie spinale haute gauche de 2 x 3 cm de
diam tre indolore, ferme, non fixe. Le reste de l'examen clinique est
normal.

[96/C/88/2/7-10/1]

Quels sont les deux diagnostics voquer devant ce tableau ? (CM)


A tuberculose pulmonaire volutive
B tumeur gastrique
C cancer du cavum
D cancer primitif bronchique
E amylodose primitive

[96/C/88/2/7-10/2]

Parmi les lments cliniques suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) qui
va (vont) guider le diagnostic ? (CM)
A l'auscultation cervicale
B l'examen ophtalmologique
C la recherche d'un syndrome mning
D l'otoscopie
E les rhinoscopies antrieure et postrieure

[96/C/88/2/7-10/3]

Quel(s) est (sont) l' (les) examen(s) paraclinique(s) suivant(s) qui n'est
(ne sont) pas utile(s) au diagnostic ? (CM)
A intradermoraction tuberculinique
B scanner du rhinopharynx
C scintigraphie thyrodienne

D impdancemtrie
E radiographies pulmonaires

[96/C/88/2/7-10/4]

Parmi les autres examens qui vous semblent indispensables pour tayer
le diagnostic, vous retenez (CM) :
A panendoscopie et examen du cavum
B exploration fonctionnelle respiratoire
C cervicotomie exploratrice avec examen histologique extemporan du ganglion
D biopsies systmatiques du cavum
E EEG

[96/C/88/19/86-90/0]

Un patient de 75 ans est hospitalis pour fi vre et troubles du


comportement rcemment majors. C'est un ouvrier du btiment,
retrait, qui semble vivre assez misrablement. Il se plaint de maux de
t te, de sueurs nocturnes, il aurait beaucoup maigri. L'examen des
diffrents appareils rel ve peu de signes, sauf des rles dans les deux
poumons. L'examen radiologique montre une miliaire diffuse des deux
champs pulmonaires.
[96/C/88/19/86-90/1]

Le diagnostic de tuberculose pulmonaire tant fortement voqu, sa


confirmation sera apporte par la (les) demande(s) suivante(s) : (CM)
A recherche de BK dans l'expectoration
B numration globulaire et formule sanguine

C tubages gastriques si la recherche est ngative sur l'expectoration


D hmoculture
E tubages gastriques demands d'emble

[96/C/88/19/86-90/2]

La culture du BK partir des crachats se fait : (CS)


A sur milieux slectifs ne permettant que la culture du BK
B sur glose au sang
C avec des crachats dcontamins par action de la soude, ensemencs ensuite sur
milieux appropris
D avec des crachats dcontamins par le formol
E dans aucune des conditions ci-dessus

[96/C/88/19/86-90/3]

La culture est positive Mycobacterium tuberculosis. Une telle positivit


est obtenue : (CS)
A en 24 heures
B en 48 heures
C en 1 semaine
D en 2 4 semaines
E les cultures de BK, comme celles du bacille de la l pre, sont toujours ngatives

[96/C/88/19/86-90/4]

Parmi les bactries suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) tre

responsable(s) de la miliaire humaine ? (CM)


A Mycobacterium leprae
B Mycobacterium kansasii
C Mycobacterium chelonei
D Mycobacterium africanum
E Mycobacterium tuberculosis

[96/C/88/19/86-90/5]

Parmi les propositions suivantes concernant le BCG, laquelle (lesquelles)


est (sont) exacte(s) ? (CM)
A il a t obtenu partir d'une souche de Mycobacterium bovis
B c'est un bacille qui a perdu son acido-alcoolorsistance
C c'est une souche vaccinale inactive par le formol
D il est utilis uniquement par voie buccale
E c'est une souche non ltale pour le cobaye

[96/C/88/12/60-64/0]

Une jeune femme d'origine africaine, en France depuis seulement


quelques mois, non vaccine par le BCG, est hospitalise pour fi vre,
amaigrissement, toux et expectoration purulente. La radiographie
pulmonaire met en vidence une opacit excave parois paisses, au
sein d'un infiltrat nodulaire du lobe suprieur droit. La VS est 50 mm
la premi re heure.
[96/C/88/12/60-64/1]

Quel(s) diagnostic(s) peut-on envisager ? (CM)

A pneumonie pneumocoque
B pneumonie virale
C abc s du poumon
D embolie pulmonaire
E tuberculose pulmonaire

[96/C/88/12/60-64/2]

Quel examen vous parat dterminant pour conforter votre diagnostic ?


(CS)
A tomographies
B tests tuberculiniques cutans
C recherche de BK dans l'expectoration ou par tubage
D hmogramme
E culot urinaire

[96/C/88/12/60-64/3]

Quel intr t y a-t-il associer la pyrazinamide au traitement


antituberculeux triple classique (isoniazide, rifampicine, thambutol) ?
(CS)
A amlioration de la diffusion des antituberculeux
B rgression plus rapide des lsions
C possibilit de rduire le traitement 6 mois
D strilisation plus rapide de l'expectoration

E diminution des effets secondaires du traitement

[96/C/88/12/60-64/4]

L' (les) effet(s) secondaire(s) possible(s) de l'isoniazide rechercher chez


cette patiente est (sont) : (CM)
A trouble de la vision et des couleurs
B hpatite cytotoxique
C surdit
D polynvrite sensitive motrice
E nphropathie tubulaire

[96/C/88/12/60-64/5]

Que faut-il redouter, chez cette patiente qui utilise un estroprogestatif ?


(CS)
A la survenue d'une thrombophlbite
B une strilit
C une grossesse
D une toxicit hpatique accrue de la rifampicine
E une dysmnorrhe

[96/C/88/17/81-89/0]

Une femme ge de 28 ans, d'origine marocaine, en France depuis 4


ans, m re de deux enfants gs de 8 et 6 ans, scolariss, consulte pour
douleurs thoraciques, fi vre 39 C, et amaigrissement progressif
depuis 6 mois. Elle a quelques douleurs des articulations : poignets,

chevilles, l'examen clinique et l'examen radiographique permettent


d'affirmer une pleursie gauche. La ponction pleurale retire un liquide
citrin, poisseux. L'examen cardiaque est normal, pas de signes de
phlbite ; pas d'hpatomgalie ni d'ascite.
L'examen gyncologique est normal. L'intradermoraction
tuberculinique est positive 18 mm. Cette jeune femme n'a pas t
vaccine par le BCG. Elle n'a pas d'antcdent chirurgical.
[96/C/88/17/81-89/1]

Parmi les signes radiologiques suivants, quel est celui qui sera le plus
probablement constat dans ce cas ? (CS)
A opacit dense basale avec niveau liquide horizontal
B opacit basale avec dplacement du mdiastin du ct de l'opacit
C opacit systmatise avec bronchogramme arien
D opacit basale dense, homog ne, avec limite suprieure concave en haut et
dedans
E opacit basale qui n'efface pas la coupole diaphragmatique

[96/C/88/17/81-89/2]

Pour orienter la recherche tiologique de la pleursie, vous retenez


comme examen(s) : (CM)
A vitesse de sdimentation
B biopsies pleurales
C formule des lments blancs du liquide pleural
D chocardiographie
E scanner thoracique

[96/C/88/17/81-89/3]

Dans ce cas vous retenez comme tiologie(s) possible(s) : (CM)


A tuberculose pleurale
B msothliome
C amibiase pleurale pulmonaire
D infection bactrienne
E lupus rythmateux dissmin

[96/C/88/17/81-89/4]

La preuve de l'tiologie tuberculeuse de la pleursie peut tre apporte


par : (CM)
A intradermoraction tuberculinique
B formule des lments blancs du liquide pleural
C recherche de BK aux cultures sur tubages gastriques
D numration formule sanguine
E toutes les propositions cites ci-dessus sont exactes

[96/C/88/17/81-89/5]

Si le diagnostic de tuberculose est confirm, il est licite de prescrire


cette malade :
A une intervention chirurgicale
B une vacuation du liquide pleural
C une triple antibiothirapie antituberculeuse

D un traitement par isoniazide en monothrapie


E une kinsithrapie respiratoire

[96/C/89/17/81-84/0]

Un homme de 60 ans, thylique, pesant 60 kg, vient consulter pour une


altration marque de l'tat gnral, associe une fi vre voluant
depuis une quinzaine de jours. La radiographie pulmonaire aussitt
pratique, met en vidence une opacit de type alvolaire, excave
bilatrale. L'expectoration est riche en bacilles acido-alcoolorsistants.
[96/C/89/17/81-84/1]

Parmi les traitements suivants, un (plusieurs) schma(s) thrapeutique(s)


peut (peuvent) tre propos(s), lequel (lesquels) ? (CM)
A rifampicine 600 mg, INH 300 mg, thambutol 1 200 mg, pyrazinamide 1 800
mg
B rifampicine 300 mg, INH 600 mg, thambutol 2 000 mg, pyrazinamide 500 mg
C rifampicine 300 mg, INH 600 mg, thambutol 2 000 mg, pyrazinamide 2 500
mg
D rifampicine 600 mg, INH 300 mg, thambutol 1 200 mg
E rifampicine 600 mg, streptomycine 1 g, thambutol 1 200 mg

[96/C/89/17/81-84/2]

Le patient est hospitalis. Progressivement s'installe une torpeur sans


signes neurologiques de localisation. Quel(s) examen(s) devez-vous
pratiquer ? (CM)
A lectroencphalogramme
B ponction lombaire

C gaz du sang
D ammonimie
E scanner crbral

[96/C/89/17/81-84/3]

La surveillance du bilan biologique hpatique apr s 15 jours de


traitement permet de noter l'apparition d'une cytolyse (TGO : 260 TPG :
280 normale : < 30). Quelle(s) attitude(s) adoptez-vous ? (CM)
A surveillance du bilan hpatique
B arr t de la rifampicine
C arr t de l'INH
D arr t de la rifampicine et de l'INH
E rduction de posologie de l'INH

[96/C/89/17/81-84/4]

A la troisi me semaine il se plaint de douleurs articulaires au niveau des


petites articulations. Le taux d'acide urique est 90 mg/l (normale < 70
mg/l). Quel mdicament peut tre responsable ? (CS)
A rifampicine
B isoniazide
C pyrazinamide
D thambutol
E streptomycine

[96/C/89/12/55-58/0]

Un jeune Antillais de 12 ans, arriv rcemment en mtropole, non


vaccin par le BCG, prsente : fi vre 38 C, asthnie, anorexie,
amaigrissement, sueurs nocturnes et toux.
[96/C/89/12/55-58/1]

Quel diagnostic voquez-vous ? (CS)


A mononuclose infectieuse
B sarcodose
C hmopathie
D primo-infection tuberculeuse
E fi vre de Malte

[96/C/89/12/55-58/2]

Quel(s) examen(s) allez-vous demander en premier pour conforter votre


diagnostic ? (CM)
A prl vement de gorge
B numration formule sanguine
C radiographie thoracique
D vitesse de sdimentation
E tests tuberculiniques cutans

[96/C/89/12/55-58/3]

Les aspects radiologiques thoraciques compatibles avec ce diagnostic


comportent : (CM)

A panchement pleural
B adnopathies hilaires bilatrales
C adnopathies hilaires unilatrales
D infiltrat d'un lobe suprieur
E adnopathies hilaires accompagnant un chancre homolatral (complexe
primaire)

[96/C/89/12/55-58/4]

Si la RP est normale vous recommandez : (CS)


A surveillance
B INH seul pendant 6 mois
C INH seul pendant 12 mois
D traitement double pendant 6 mois (INH et rifampicine)
E traitement quadruple pendant 2 mois puis double pendant 4 mois

[96/C/89/2/6-11/0]

Un patient originaire d'Afrique centrale, vivant en France depuis 2 ans,


prsente une altration de l'tat gnral avec amaigrissement de 3 kg,
fi vre 38,5 C, sueurs nocturnes et asthnies. Il existe une toux et une
expectoration abondante. La srologie VIH est connue comme positive
depuis son arrive en France. L'introdermoraction la tuberculine est
positive 10 mn la 72e heure. Une tuberculose est voque.
[96/C/89/2/6-11/1]

Plaide(nt) en faveur d'une tuberculose : (CM)


A la notion de transplantation

B la srologie positive pour le VIH


C l'intradermoraction positive
D l'amaigrissement rcent
E la fi vre

[96/C/89/2/6-11/2]

La confirmation diagnostique d'une maladie tuberculeuse repose sur :


(CS)
A la dcouverte de BAAR l'examen direct des crachats
B la mise en vidence de mycobactries en culture
C l'identification de Mycobacterium tuberculosis sur la culture
D la dcouverte de BAAR sur une pi ce histologique
E la positivit de l'intradermoraction la tuberculine

[96/C/89/2/6-11/3]

Le bilan prthrapeutique de cette tuberculose doit comprendre, si l'on


engage une quadrithrapie : (CM)
A dosage des transaminases
B bilirubinmie
C numration des glubules rouges
D cratininmie
E uricmie

[96/C/89/2/6-11/4]

La phase initiale du traitement (avant diminution du nombre


d'antibiotiques) durera : (CS)
A jusqu' l'apyrexie
B 1 mois
C 2 mois
D 6 mois
E 9 mois

[96/C/89/2/6-11/5]

Apr s 1 mois de traitement il existe toujours de BAAR l'examen


direct. Vous pourrez conclure : (CS)
A qu'il s'agit d'un chec du traitement
B qu'il s'agit d'une rechute
C que le malade n'a srement pas pris son traitement
D qu'il s'agit d'une constatation banale apr s seulement 1 mois de traitement
E que le BK est probablement rsistant aux antituberculeux

[96/C/89/2/6-11/6]

Quelle est l'influence probable de la srologie VIH chez ce sujet ?


A elle a probablement favoris l'closion de la tuberculose
B elle va interdire d'utiliser les antituberculeux usuels
C elle va entraner une ngativation tr s lente de la bactriologie

D elle va favoriser les rechutes et invite prolonger le traitement


E elle n'a aucune influence

[96/D/88/1/3/0]

M. M., n en 1926, a prsent l'ge de 12 ans une primo-infection


sv re, caractrise par des adnopathies prdominance hilaire et
paratrachales droites, avec opacification du lobe moyen droit.
A l'issue d'un sjour dans un sanatorium, les adnopathies rgressent, et
l'opacit lobaire moyenne droite s'estompe, laissant une rtraction
discr te du lobe.
A l'ge de 23 ans (1949), une altration de l'tat gnral am ne la
dcouverte d'une lobite excave suprieure droite, avec prsence de
bacilles tuberculeux dans l'expectoration. Un traitement par la
streptomycine (1 g/j IM) associe au PAS en perfusion (15 g/j) et un
pneumothorax thrapeutique am nent la fermeture de la cavit avec
persistance de formations rtractiles d'aspect cicatriciel.
Par la suite, M. M. exerce les fonctions d'employ de bureau. Il fume 30
cigarettes par jour et dveloppe une bronchite chronique, avec
expectoration matinale habituelle et frquents pisodes d'infections
bronchiques. Chacun de ces pisodes est marqu par une sensation de
pesanteur douloureuse thoracique droite et expectoration purulente
abondante. Un clich radiologique thoracique, pratiqu l'occasion d'un
de ces pisodes, rv le une opacit sus-diaphragmatique droite,
rgressive sous traitement antibiotique.
En fvrier 1985, l'occasion d'une nouvelle infection, se produit une
hmoptysie franche de moyenne abondance. L'examen rv le un
malade l'tat gnral altr, fbrile, polypnique, avec une PaO2 60
mmHg et une PaCO2 48 mmHg.
On note aussi de gros rles ronflants au niveau des deux bases. Le
clich de face rv le une opacit de la partie infrieure du champ
pulmonaire droit, occupant la zone de projection du lobe moyen sur le
clich de profil. Le diagnostic voqu est celui d'hmoptysie chez un
malade porteur de bronchectasies surinfectes lobaires moyennes
droites, squellaires de primo-infection tuberculeuse.

[96/D/88/1/3/1]

Quels sont les mcanismes locaux contemporains de la primo-infection


tuberculeuse, qui ont t l'origine des bronchectasies tardives lobaires
moyennes
[96/D/88/1/3/2]

Au dcours du traitement antibiotique, alors que l'infection est jugule,


une nouvelle hmoptysie abondante survient. Quels sont les deux
examens paracliniques utiles pour prciser l'origine de l'hmoptysie
[96/D/88/1/3/3]

Chez cet ancien tuberculeux, citez les causes rechercher l'origine de


ces hmoptysies
[96/D/88/1/3/4]

En dehors de squelles de primo-infection tuberculeuse, quelle est l'autre


tiologie capable d' tre l'origine de dilatations bronchiques voluant
sur plusieurs annes, localises au lobe moyen droit (ou un autre lobe)
[96/D/88/1/3/5]

L'exploration fonctionnelle respiratoire rv le chez le patient un


syndrome obstructif majeur, avec un rapport VEMS/CV 45 % de la
normale. Une intervention d'exr se lobaire moyenne est impossible.
Quelle mthode thrapeutique est seule capable de prvenir de
nouvelles hmoptysies graves
[96/D/88/1/3/6]

Quelle mthode thrapeutique est capable de prvenir, au moins


partiellement, la rptition des pisodes infectieux bronchiques

[96/D/89/2/8/0]

Un homme de 30 ans, p re de 2 enfants, l'un de 4 ans vaccin par le


BCG, l'autre de 6 mois non vaccin par le BCG, est hospitalis pour le
bilan d'une opacit infiltrative et excave du lobe suprieur droit
dcouverte dans un contexte d'altration de l'tat gnral. Les
recherches de BK dans les expectorations sont positives l'examen
direct. Le bilan hpatique est normal.
[96/D/89/2/8/1]

Citez deux protocoles de traitement antituberculeux (mdicament,


posologie, voie d'administration, dure du traitement)
[96/D/89/2/8/2]

Quel mdicament peut tre responsable d'une hyperuricmie


[96/D/89/2/8/3]

Quels sont vos moyens de surveillance quant l'efficacit du traitement


au cours des 3 premiers mois
[96/D/89/2/8/4]

Quelle attitude adoptez-vous vis--vis de l'enfant de 6 mois, en l'absence


de signes cliniques et radiologiques
[96/D/89/2/8/5]

Pensez-vous qu'un isolement du patient pendant le premier mois de


traitement soit utile ? Justifiez votre rponse
[96/D/89/2/8/6]

Apr s 2 mois de traitement le patient veut reprendre son travail. Il ne


prsente plus de signes cliniques. Il est mtallurgiste. Qu'en pensez-vous

[96/D/91/3/1/0]

Mme Fran oise N.,32 ans, a perdu 8 kg depuis 2 mois et son mari
signale l'existence d'une anorexie importante. Elle est amnorrhique
depuis 3 mois, fatigue, lente dans ses rponses aux questions de
l'examen mdical. Depuis au moins 1 semaine elle est subfbrile (37,8
C 38,2 C le soir). Elle se plaint d'une fatigabilit la lecture avec une
impression de vision " brouille ". L'examen clinique rv le une
limitation des mouvements d'abduction de l'il gauche et une lg re
raideur de la nuque sans signe de Kernig.
[96/D/91/3/1/1]

Quels examens complmentaires (pouvant tre raliss avant m me


l'hospitalisation) orientent vers l'ventualit d'une mningite
tuberculeuse
[96/D/91/3/1/2]

Dans quelles conditions faut-il raliser l'examen du LCR pour assurer le


diagnostic positif
[96/D/91/3/1/3]

Indiquez les anomalies les plus constantes de LCR qui peuvent tre
obtenues sur l'examen biologique ralis en urgence (en dehors,
videmment, de la dcouverte du BK l'examen direct)
[96/D/91/3/1/4]

Quel traitement doit tre prescrit (mdicaments les plus usuels et les
plus efficaces)
[96/D/91/3/1/5]

En cas de complications volutives, quel est l'examen complmentaire


le plus fiable

[96/D/91/3/1/6]

Quels sont les deux types de complications survenant m me au cours


d'un traitement bien conduit
[96/D/93/4/7/0]

On a dcouvert, l'occasion d'un examen radiographique de collectivit,


chez une femme de 40 ans, travailleur indpendant, une anomalie
pulmonaire constitue par de nombreux nodules du lobe suprieur
gauche, avec une image cavitaire sans niveau liquidien.
L'interrogatoire apprend que cette femme est tr s fatigue depuis 2
mois, qu'elle tousse un peu, et qu'elle se sent fbrile en fin de journe.
Elle pense avoir maigri rcemment de 2 3 kg.
A l'examen on note un mauvais tat gnral. Le poids est de 58 kg. Elle
mesure 167 cm. Il est possible que cette femme ait un alcoolisme
modr : le foie est ferme et mesure 11 cm la rate est normale il n'y a
pas d'ascite. Elle est myope et porte des lentilles de contact. Le reste de
l'examen est normal, il n'y a pas d'autres antcdents.
[96/D/93/4/7/1]

Quel diagnostic doit-on envisager en priorit


[96/D/93/4/7/2]

Quels examens complmentaires doit-on demander dans l'immdiat


devant un tel tableau clinique
[96/D/93/4/7/3]

Quels autres examens paracliniques doivent tre demands dans le


cadre du bilan prthrapeutique si le diagnostic prioritaire est retenu ?
Justifiez votre choix
[96/D/93/4/7/4]

Vous mettez en route le traitement. Quels produits utilisez-vous et quelle


est la dure totale prvisible du traitement ?

[96/D/93/4/7/5]

Indiquez les doses et conditions prcises de prescription du traitement


pendant les deux premiers mois. Quels conseils donnez-vous cette
malade
[96/D/93/4/7/6]

Quelle est votre attitude au sujet de la poursuite ou non des activits


professionnelles et du repos
[96/D/93/4/7/7]

Deux semaines apr s, la malade vous montre les rsultats des dosages
hpatiques : bilirubinmie totale 19 mmol/l (normale infrieure 17),
ASAT 90 UI/l (normale infrieure 40). Que dcidez-vous au sujet du
traitement et de sa surveillance
[96/D/93/4/7/8]

A la fin du 2e mois la situation est bonne. Etat gnral satisfaisant.


Poids : prise de 2 kg. Apyrexie. Clich thoracique : nette rgression des
lsions. Examens biologiques sensiblement normaux. Indiquez le
traitement pour le 3e mois
[96/D/94/5/3/0]

Une infirmi re de votre hpital, ge de 27 ans, m re de trois


enfants, vient vous consulter pour une douleur basithoracique droite
majore en inspiration profonde. Elle a une toux s che dclenche par
les changements de position. Elle a eu une radiographie thoracique.
[96/D/94/5/3/1]

Interprtez les anomalies observables sur ce clich de thorax de face

[96/D/94/5/3/2]

A l'examen du thorax, il existe un syndrome pleural typique d'un


panchement unilatral de moyenne abondance. Quelles sont les autres
anomalies rechercher par l'examen clinique
[96/D/94/5/3/3]

L'examen clinique est normal en dehors du syndrome pleural. Elle p se


45 kg. Vous apprenez qu'elle a eu 1 an un BCG ayant permis un virage
des ractions cutanes tuberculiniques et que l'intradermoraction tait
10 mm l'entre l'cole d'infirmi re. Cette femme est-elle
efficacement protge contre la tuberculose
[96/D/94/5/3/4]

Vous pratiquez une ponction pleurale. Vous prlevez 100 cm3 de liquide
srofibrineux. Quels examens complmentaires demandez-vous sur ces
prl vements
[96/D/94/5/3/5]

Parmi les examens demands sur le liquide pleural, vous constatez que
la concentration de protides est leve 45 g/l et que le pourcentage de
lymphocytes est de 85 %. Votre premi re hypoth se est celle d'une
tuberculose pleurale droite et pulmonaire du sommet droit. Justifiez votre
rponse
[96/D/94/5/3/6]

Quels examens complmentaires allez-vous pratiquer pour confirmer


votre hypoth se diagnostique
[96/D/94/5/3/7]

Apr s ces examens, le diagnostic de tuberculose pleurale est confirm.


Quels examens complmentaires biologiques allez-vous pratiquer avant
de traiter la malade

[96/D/94/5/3/8]

Ces examens ne rv lent pas d'anomalies. Elle a un strilet. Elle n'a pas
eu de contact avec des patients atteints de tuberculose rsistante. Quels
sont les mdicaments de base des 2 premiers mois de son traitement
antituberculeux
[97/S/89/1/88/1]

Devant des adnopathies hilaires intrathoraciques bilatrales


dcouvertes l'examen radiographique systmatique chez un homme
asymptomatique de 25 ans, quel est le premier diagnostic voquer
A sarcodose
B tuberculose
C maladie de Hodgkin
D lymphome non hodgkinien
E mtastase d'un cancer du rein

[97/S/90/1/61/2]

Quelle est l'tiologie la plus probable de volumineuses adnopathies


hilaires et mdiastinales bilatrales asymptomatiques, associes une
conservation de l'tat gnral et un ryth me noueux chez un jeune
de 22 ans
A tuberculose
B sarcodose
C lymphome
D maladie de Hodgkin

E virose

[97/S/93/1/57/3]

En cas de sarcodose ganglionnaire intrathoracique, les adnopathies


A sont unilatrales
B sont bilatrales mais asymtriques
C si gent dans le mdiastin antrieur
D sont compressives
E sont bilatrales et symtriques

[97/M/94/1/98/4]

La sarcodose est une maladie granulomateuse qui peut donner des


atteintes :
A pulmonaires
B cutanes
C articulaires
D neurologiques
E hpatiques

[97/M/94/2/90/5]

Un granulome tuberculode sans ncrose peut tre vu dans


A une tuberculose
B une sarcodose

C une maladie de Crohn


D la l pre
E la bilharziose

[97/M/97/2/4/6]

Parmi les anomalies radiologiques thoraciques suivantes, quelles sont


celles qui sont habituellement rencontres dans la sarcodose ?
A image hydro-arique
B adnopathies bilatrales
C opacits micronodulaires diffuses
D panchement pleural
E opacit systmatise rtractile

[97/C/94/10/41-45/0]

Une femme de 25 ans consulte pour des douleurs des membres


infrieurs apparues depuis quelques jours. L'interrogatoire ne trouve pas
d'antcdent pathologique. Mais l'examen met en vidence une fi vre
38,5 C et des nodules douloureux et inflammatoires peu mobiles
enchsss dans le derme de la face antrieure des deux jambes. Il y a
un syndrome inflammatoire important avec VS 80, fibrinog ne 7 g/l
et alpha-2-globulines 6 g/l. La radiographie thoracique montre des
adnopathies hilaires bilatrales et symtriques non compressives sans
infiltration pulmonaire. L'IDR 10 U est ngative. Les EFR sont
normales y compris la DLCO. Le diagnostic de sarcodose est envisag.
[97/C/94/10/41-45/1]

Quelles sont les propositions exactes ? (CM)

A ces lments sont suffisants pour porter un diagnostic de sarcodose


B une biopsie des lments cutans est indispensable
C une mdiastinoscopie avec biopsies est indispensable pour liminer une
pathologie tumorale
D des biopsies bronchiques mettraient en vidence dans au moins 50 % des cas
des granulomes tuberculodes
E les biopsies hpatiques rvleraient dans au moins 50 % des cas des
granulomes tuberculodes

[97/C/94/10/41-45/2]

Quels examens complmentaires proposez-vous ? (CM)


A calcmie
B lectrocardiogramme
C examen ophtalmologique
D recherche d'anticorps antitissus
E dosage d'activit srique de l'enzyme de conversion de l'angiotensine

[97/C/94/10/41-45/3]

En supposant l'absence de complication grave, quel traitement proposezvous ? (CS)


A antibiotiques type b ta-lactamines
B anti-inflammatoire non strodien
C corticodes 1 mg/kg/j
D bolus de corticodes

E mthotrexate

[97/C/94/10/41-45/4]

L'volution la plus probable de cette patiente comporte : (CM)


A rgression compl te des lsions des membres infrieurs en quelques annes
B rgression compl te des lsions des membres infrieurs en quelques semaines
C persistance des lsions des membres infrieurs
D persistance des adnopathies mdiastinales plusieurs mois
E apparition d'une fibrose pulmonaire apr s quelques mois

[97/C/94/10/41-45/5]

Quels sont les organes susceptibles d' tre atteints au cours de la


sarcodose ? (CM)
A poumon
B cerveau
C rein
D tube digestif
E moelle osseuse

[98/S/89/1/9/1]

Un homme de 32 ans consulte pour toux, fi vre et amaigrissement. Des


lsions herptiques chroniques et une homosexualit partenaires
multiples font rechercher une infection par VIH. La srologie VIH par
ELISA est positive et se trouve confirme par le test " western blot ". La
radiographie met en vidence une pneumonie interstitielle. Quel est

l'examen prioritaire pour le diagnostic tiologique de cette pneumonie


A une srologie des virus tropisme respiratoire
B une recherche d'agents pathog nes dans le produit de lavage bronchoalvolaire
C une biopsie pulmonaire
D une recherche de virmie
E une scintigraphie pulmonaire

[98/S/89/1/81/2]

Sur quel examen complmentaire repose le diagnostic de pneumopathie


d'hypersensibilit
A mise en vidence de prcipitines sriques vis--vis d'un antig ne inhal
B raction de fixation du complment vis--vis d'un antig ne inhal
C mise en vidence d'IgE sriques spcifiques d'un antig ne inhal
D ractions cutanes de type immdiat vis--vis d'un antig ne inhal
E mise en vidence d'une osinophilie dans le liquide de lavage bronchoalvolaire

[98/S/90/1/62/3]

Au cours d'une fibrose pulmonaire, l'hypoxmie est en rapport avec


A une hypoventilation alvolaire globale
B un " shunt " vrai
C une augmentation de l'espace mort

D un trouble de la diffusion alvolo-capillaire


E aucun des mcanismes prcdents

[98/S/91/1/14/4]

Quel signe n'appartient pas au tableau clinique d'une fibrose pulmonaire


interstitielle diffuse
A hippocratisme digital
B dyspne
C galop gauche
D amaigrissement
E rles crpitants

[98/S/89/1/37/5]

Quelle est, parmi les descriptions radiologiques suivantes, celle qui ne se


voit pas au cours du syndrome interstitiel pulmonaire
A image rticulaire
B poumon en rayon de miel
C bulle d'emphys me apicale
D lignes de Kerley
E miliaire

[98/M/89/1/120/6]

Au cours d'une pneumopathie interstitielle diffuse, l'exploration


fonctionnelle respiratoire montre :

A une diminution de la capacit pulmonaire totale


B une diminution de la capacit de transfert de l'oxyde de carbone
C une diminution de la compliance pulmonaire statique
D une hypoxmie non amliorable sous oxyg ne
E une diminution du rapport de Tiffeneau

[98/M/89/2/93/7]

Dans une fibrose interstitielle diffuse primitive on observe


A un syndrome obstructif
B une hypoxmie avec hypocapnie
C des rles crpitants prdominant aux bases
D des manifestations dyspniques paroxystiques
E l'existence d'une polynuclose neutrophile l'examen du liquide du lavage
broncho-alvolaire

[98/M/89/2/13/8]

Il est habituel de constater au cours de la fibrose interstitielle diffuse


idiopathique
A toux s che
B dyspne d'effort
C rles crpitants
D sifflements
E hippocratisme digital

[98/M/91/2/56/9]

Parmi les propositions suivantes concernant les pneumopathies


interstitielles chroniques au stade de fibrose, laquelle (lesquelles) est
(sont) exacte(s)
A le nombre des polynuclaires neutrophiles est augment dans le liquide de
lavage broncho-alvolaire
B l'auscultation per oit des rles crpitants
C la radiographie met en vidence un aspect de poumon en rayons de miel
D la capacit pulmonaire totale est augmente
E le transfert du monoxyde de carbone est augment

[98/M/91/2/51/10]

L'auscultation pulmonaire rv le des rles crpitants chez un sujet de


60 ans dont la plainte fonctionnelle essentielle est la dyspne. Cela peut
voquer
A un d me aigu du poumon
B un asthme allergique
C un emphys me primitif
D une fibrose pulmonaire
E une maladie des leveurs de pigeons

[98/M/92/2/52/11]

Parmi les affections ou situations suivantes, lesquelles peuvent


provoquer une atteinte de l'interstitium pulmonaire

A polyarthrite rhumatode
B radiothrapie
C traitement par blomycine
D sclrodermie
E histiocytose X

[98/M/92/1/93/12]

La constatation sur la radiographie pulmonaire d'un syndrome de


comblement alvolaire diffus est compatible avec
A d me aigu du poumon
B lymphangite pulmonaire mtastatique
C fibrose pulmonaire diffuse
D bronchopneumonie infectieuse
E cancer bronchiolo-alvolaire dissmin

[98/M/92/2/34/13]

Sur un clich thoracique, quels sont les aspects caractristiques d'un


syndrome interstitiel radiologique
A opacits linaires priphriques, type lignes septales de Kerley
B micronodules dissmins
C opacit systmatise
D image hydro-arique
E aspect en " rayons de miel "

[98/C/89/7/30-33/0]

Un agriculteur de 50 ans, non fumeur, sans antcdent particulier, est


hospitalis pour le bilan d'une dyspne d'installation progressive depuis
2 mois avec amaigrissement de 5 kg, syndrome subfbrile, apparus fin
mars. La radiographie pulmonaire montre un aspect en " verre dpoli "
des deux bases pulmonaires. Il n'existe pas de cardiomgalie. Vous
voquez la possibilit d'une maladie du poumon de fermier.
[98/C/89/7/30-33/1]

Qu'entendez-vous l'auscultation pulmonaire ? (CS)


A sibilances diffuses dans les deux poumons
B silence respiratoire
C rles crpitants bilatraux
D auscultation normale
E ronchus diffus dans les deux champs

[98/C/89/7/30-33/2]

Quelle(s) perturbation(s) doit (doivent) tre observe(s) sur l'EFR ?


(CM)
A augmentation du volume rsiduel
B trouble ventilatoire restrictif pur
C abaissement de la compliance pulmonaire statique
D dsaturation en oxyg ne artriel de repos et resaturation l'exercice
E baisse de la capacit de diffusion

[98/C/89/7/30-33/3]

Un lavage broncho-alvolaire avec numration formule cytologique est


ralis. Que peut-on observer ? (CM)
A une numration formule cytologique normale
B une lymphocytose suprieure 50 %
C une hypercellularit franche
D une lvation franche du pourcentage des mastocytes
E une lvation du pourcentage des lymphocytes et des polynuclaires
neutrophiles

[98/C/89/7/30-33/4]

Le traitement repose sur : (CS)


A la streptomycine
B les cyclines
C les macrolides
D l'arr t de l'exposition professionnelle
E la thophylline

[98/D/88/1/6/0]

Un homme de 60 ans, contrematre dans une usine d'aliments pour


btail, consulte pour une symptomatologie associant toux, dyspne et
asthnie et voluant depuis 1 an par pousses. Ces pousses semblent
correspondre aux priodes de contact avec l'atmosph re de l'usine, avec
sdation en priode de vacances. Depuis quelques mois, le malade se
plaint d'enrouement, d'une g ne pharynge la dglutition et d'une
diarrhe intermittente. Il a maigri de 4 kg en 6 mois et a constat

l'existence d'une temprature 38-38,5 C au moment des pousses. Pas


d'autre antcdent personnel notable, en dehors d'une primo-infection
tuberculeuse non complique dans l'enfance (simple " virage " de
cutiraction).
L'examen clinique montre de petites adnopathies cervicales et axillaires
bilatrales, des rles fins aux deux bases l'auscultation pulmonaire et
un muguet buccal. Le clich thoracique montre des opacits rticules
alvolaires et micronodulaires des bases bilatrales. Le malade est
hospitalis en pneumologie o on recueille les lments suivants :
- le liquide de lavage bronchiolo-alvolaire contient 56 % de
lymphocytes
- l'exploration fonctionnelle respiratoire est normale
- le RAST est positif avec des antig nes poussi res de maison, ngatif
avec des antig nes d'acariens et la candidine. Le taux d'IgE srique
totale est de 350 UI/ml
- un extrait soluble est prpar partir de poussi res collectes dans
l'usine. Cet extrait est strilis et utilis pour pratiquer des
intradermoractions qui sont positives (positivit immdiate)
- le prl vement de gorge et la coproculture montrent la prsence de
Candida albicans. M me rsultat apr s 1 mois de traitement par
nystatine et amphotricine B per os doses correctes
- les intradermoractions : candidine, tuberculine, antig nes ourliens
et streptokinase-streptodornase sont ngatives
- la vitesse de sdimentation est 54-71. L'lectrophor se montre une
hypergammaglobulinmie diffuse 22 g/l et un pic troit b ta-2gammaglobulines 5 g/l. Ce pic est identifi par
l'immunolectrophor se comme tant une IgA monoclonale de type
kappa. Il existe une augmentation polyclonale des IgG et IgM. La
protinurie est infrieure 0,05 g/24 h et l'tude immunochimique des
urines concentres 1 000 fois ne montre pas d'anomalie. La numration
formule sanguine et le mylogramme sternal sont normaux.
[98/D/88/1/6/1]

Le diagnostic voqu en premier est celui d'alvolite allergique


extrins que. Quels lments du dossier sont en faveur de ce diagnostic

[98/D/88/1/6/2]

Quel examen de laboratoire demandez-vous pour tenter de conforter ce


diagnostic
[98/D/88/1/6/3]

Un des lments du bilan pratiqu au cours de l'hospitalisation constitue


un fort argument contre ce diagnostic, lequel
[98/D/88/1/6/4]

Qu'voquent la candidose rebelle et les intradermoractions ngatives


candidine, tuberculine, antig nes ourliens et streptococciques
[98/D/88/1/6/5]

L'origine mylomateuse de l'IgA monoclonale srique est peu


vraisemblable. Quels lments du dossier, en dehors des examens
hmatologiques, invitent-ils cette conclusion
[98/D/88/1/6/6]

Quel est le contexte tiologique vraisemblable pour cette IgA


monoclonale ( l'exclusion d'une gammapathie monoclonale bnigne
idiopathique)
[98/D/88/1/6/7]

La possibilit d'un dficit immunitaire est envisage et la question se


pose de son caract re primitif ou acquis. Quel type de notion clinique
pourrait apporter un argument important pour une de ces deux
possibilits
[98/D/88/1/6/8]

La biopsie pulmonaire permet le diagnostic de pneumopathie


interstitielle lymphode. On tudie les marqueurs des lymphocytes du
sang : les lymphocytes exprimant l'antig ne CD4 (T4) sont 250/mm3.
Quelle recherche d'anticorps sriques demandez-vous dans le but
diagnostique
[99/S/88/1/86/1]

Un patient sous ventilation mcanique prsente la gazomtrie artrielle


suivante : PaO2, 148 mmHg (19,8 kPa) PaCO2, 58 mmHg (7,8 kPa)
pH, 7,28 SaO2, 99 %. Quelle est l'origine de l'hypercapnie
A acidose respiratoire
B hyperoxie
C hypoventilation alvolaire
D hyperoxmie
E effet " shunt "

[99/S/91/1/69/2]

L'hypoventilation alvolaire est dfinie sur la gazomtrie artrielle par


A une diminution du pH
B une diminution de la PaO2
C une augmentation de la PaCO2
D une diminution de la saturation en O2
E une lvation de la rserve alcaline

[99/S/96/1/47/3]

Quelle est la dfinition gazomtrique artrielle d'une hypoventilation


alvolaire
A hypoxie-hypercapnie
B normoxie-hypercapnie
C hypoxie-hypocapnie
D hypoxie-normocapnie
E normoxie-hypocapnie

[99/S/97/1/4/4]

Quel est le param tre de la respiration le plus modifi au cours d'une


intoxication opiace aigu
A le volume courant
B la frquence respiratoire
C le dbit expiratoire de pointe
D la capacit vitale
E aucun de ces param tres

[99/M/88/2/96/5]

Parmi les lments suivants, indiquez celui (ceux) qui reprsente(nt)


des facteurs d'hypoxie gnralise :
A insuffisance cardiaque globale
B athrome des art res iliaques
C choc

D lsions diffuses de sclro-emphys me pulmonaire


E embolies pulmonaires massives

[99/M/89/1/104/6]

Un patient agit et confus arrive aux urgences. On ne connat pas ses


antcdents. Il est dyspnique et cyanos. La gazomtrie
immdiatement ralise montre : PaO2, 58 mm de mercure PaCO2, 65
mm de mercure, pH, 7,30 SaO2, 86 % CO3H, 26 mEq. Il s'agit
A d'une acidose respiratoire aigu
B d'un effet " shunt " pur
C d'une acidose respiratoire compense
D d'une hypoventilation alvolaire
E d'une acidose mtabolique non compense

[99/M/89/2/91/7]

L'existence d'une hypercapnie aigu est suggre par


A cyanose
B pousse hypertensive systmique
C hpatalgie et d mes des membres infrieurs
D hypersudation
E bradycardie

[99/M/90/2/73/8]

Parmi les cinq tiologies suivantes, lesquelles peuvent tre responsables


d'un syndrome de dtresse respiratoire aigu de l'adulte

A grippe maligne
B pneumopathie d'inhalation
C sarcodose
D alvolite allergique extrins que
E inhalation de gaz toxique

[99/M/90/1/101/9]

L'hypoxie
A est une insuffisance d'oxygnation des tissus
B peut tre secondaire une intoxication par l'oxyde de carbone
C peut tre cause de lsions rversibles
D peut tre la consquence d'un tat de choc
E peut tre localise
[99/M/90/1/109/10]

Dans laquelle (lesquelles) des circonstances suivantes peut-on observer


une hypoxie
A insuffisance cardiaque congestive
B insuffisance respiratoire
C choc
D intoxication par l'oxyde de carbone
E anmie

[99/M/91/2/49/11]

La ventilation artificielle chez un malade atteint de SDRA sv re en


phase aigu se fait selon les modalits suivantes
A aide inspiratoire
B ventilation contrle avec pression expiratoire positive (PEP)
C oxygnation FiO2, 35 %
D ventilation artificielle intermittente
E contrle hmodynamique par cathter de Swan-Ganz quand la PEP est
suprieure 15 cmH2O

[99/M/94/2/9/12]

L'd me pulmonaire lsionnel


A survient sur des poumons antrieurement lss
B peut tre unilatral
C provoque toujours une hypoxmie
D provoque toujours une hypercapnie
E peut voluer vers un syndrome de dtresse respiratoire aigu

[100/S/88/1/17/1]

Au cours d'une broncho-pneumopathie virale, que faut-il redouter en


premier lieu chez le nourrisson
A une surinfection bactrienne
B une adiastolie

C un pneumothorax
D une insuffisance respiratoire aigu
E un emphys me interstitiel

[100/S/88/1/99/2]

Parmi les agents infectieux suivants, quel est celui qui est capable
d'entraner une ncrose extensive du tissu pulmonaire
A Klebsiella pneumoniae
B Legionella pneumophila
C Mycoplasma pneumoniae
D Chlamydia psittaci
E Rickettsia burnetii

[100/S/89/1/28/3]

Indiquez la dure habituelle du traitement antibiotique d'une pneumonie


aigu non complique chez un adulte antrieurement sain
A 5 jours
B 10 jours
C 15 jours
D 3 semaines
E 1 mois

[100/S/89/1/87/4]

Parmi les propositions suivantes, une ne s'applique pas l'd me aigu


lsionnel, laquelle
A liquide d'd me riche en protines
B altration anatomique de la membrane alvolo-capillaire
C pression capillaire normale
D complication volutive des cardiopathies droites
E tiologie virale probable

[100/S/89/1/72/5]

Une pneumopathie bactrienne pneumocoque se traduit classiquement


sur la radiographie pulmonaire par
A une opacit systmatise rtractile
B une opacit diffuse inhomog ne bilatrale
C une opacit systmatise non rtractile
D une opacit nodulaire dans les deux champs pulmonaires
E une opacit systmatise excave

[100/S/89/1/102/6]

Le vaccin antipneumococcique actuellement utilis est constitu par


A des protines R purifies
B des polyosides capsulaires purifis
C des souches vivantes attnues
D des corps bactriens tus

E une anatoxine

[100/S/90/1/26/7]

Indiquez la dure habituelle du traitement antibiotique d'une pneumonie


aigu pneumocoque
A 5 jours
B 10 jours
C 15 jours
D 3 semaines
E 3 mois

[100/S/90/1/67/8]

Une pneumonie aigu pneumococcique doit tre traite en premi re


intention par
A un aminoside
B une pnicilline G ou A
C une cphalosporine de 2e gnration
D une cphalosporine de 3e gnration
E un sulfamide

[100/S/90/1/21/9]

Un homme de 30 ans prsente une pneumopathie non systmatise


d'installation progressive avec fi vre modre 38,5 C, pouls
dissoci, tat gnral relativement conserv. Vous voquez la
possibilit d'une pneumopathie germe intracellulaire. Quel traitement

prescrivez-vous
A pnicilline G
B cotrimoxazole (Bactrim*)
C acide nalidixique (Ngram*)
D rythromycine
E gentamicine

[100/S/94/1/15/10]

Indiquez l'antibiotique actif sur Legionella pneumophila


A cphalotine
B pnicilline G
C gentamicine
D rythromycine
E acide nalidixique

[100/S/90/1/69/11]

Haemophilus influenzae a toutes les caractristiques suivantes, sauf une,


laquelle
A est commensal de l'oro-pharynx
B est responsable de mningite de l'enfant
C est un cocci Gram positif
D peut tre rsistant l'ampicilline par production de b ta-lactamase

E le cfotaxime est toujours efficace sur lui

[100/S/90/1/73/12]

La maladie des lgionnaires est une infection ayant toutes les


caractristiques suivantes, sauf une, laquelle
A elle volue frquemment sur un mode pidmique
B elle est due un bacille Gram ngatif hydrotellurique
C le tableau est celui d'une pneumopathie aigu sv re
D elle est accompagne de signes digestifs et neurologiques
E elle est curable par les cphalosporines de 3e gnration

[100/S/91/1/5/13]

Parmi les antibiotiques suivants, un seul est particuli rement efficace in


vivo sur Legionella pneumophila, lequel
A pnicilline G
B gentamycine
C ttracycline
D rythromycine
E association trimthoprime-sulfamthoxazole

[100/S/92/1/41/14]

Quelle est l'tiologie laquelle vous penserez en premier devant une


toux nocturne de l'adulte
A sinusite

B pleursie
C pneumonie
D reflux gastro-sophagien
E bronchite chronique

[100/S/95/1/2/15]

Un homme de 45 ans a une pneumopathie mal systmatise du sommet


droit. Depuis 3 jours, malgr la prise d'amoxicilline (2 g/24 h per os)
l'tat gnral ne s'amliore pas, il reste fbrile. En attente du rsultat
de l'identification du germe, on proposera de
A prescrire l'antibiotique par voie injectable
B passer 3 g d'amoxicilline
C instituer un traitement par macrolides
D instituer un traitement par fluoroquinolone et aminoside
E instituer un traitement antituberculeux d'preuve

[100/S/97/1/12/16]

Un homme de 30 ans prsente une pneumopathie non systmatise


d'installation progressive avec fi vre modre 38 C, pouls dissoci,
tat gnral relativement conserv. Vous voquez la possibilit d'une
pneumopathie germe intracellulaire. Quel antibiotique prescrivez-vous
A pnicilline G
B cotrimoxazole (Bactrim*)
C acide nalidixique (Ngram*)
D rythromycine

E gentamicine

[100/M/88/2/99/17]

Chez un adulte antrieurement sain, quel(s) germe(s) est (sont)


l'origine de pneumopathies aigus non suppures ?
A Mycoplasme
B staphylocoque
C anarobies
D Myxovirus
E pneumocoque

[100/M/88/2/1/18]

Devant une suppuration pulmonaire, la responsabilit de germes


anarobies non sporuls peut tre suspecte sur
A l'odeur ftide de l'expectoration
B le mauvais tat buccodentaire
C une fausse route au cours de la dglutition
D une anmie hmolytique
E une image radiologique pulmonaire hydroarique

[100/M/88/2/96/19]

La vomique
A est l'vacuation dans les bronches d'une collection purulente

B est le plus souvent fractionne et ftide


C se voit dans les dilatations des bronches non compliques
D est le signe fonctionnel majeur de l'abc s pulmonaire
E peut correspondre une vacuation d'une suppuration sous-phrnique

[100/M/88/2/35/20]

Concernant le vaccin antipneumococcique, une (plusieurs) de ces


affirmations est (sont) vraie(s), laquelle (lesquelles)
A il est inefficace chez l'enfant de moins de 2 ans
B il assure une bonne protection contre la totalit des souches de pneumocoque
C il est contre-indiqu chez l'insuffisant rnal
D au dcours d'une infection pneumocoques la vaccination est dnue
d'avantage et de risque
E il s'effectue en une seule injection sous-cutane ou intramusculaire

[100/M/88/2/12/21]

Le pneumocoque
A se cultive facilement sur milieu ordinaire
B est un hte habituel des voies respiratoires
C est limin dans les selles
D peut tre recherch sous forme d'antig ne soluble dans des liquides
biologiques
E ne peut tre isol dans une hmoculture

[100/M/88/2/117/22]

Retenez la (les) proposition(s) exacte(s) concernant la pneumopathie


Mycoplasma pneumoniae
A appartient au groupe des pneumonies alvolaires
B peut s'accompagner de troubles encphaliques
C touche prfrentiellement les sujets de moins de 40 ans
D peut s'accompagner d'un ryth me polymorphe
E antiobiothrapie de premi re intention par amoxicilline

[100/M/88/2/37/23]

Chez un adulte jeune, antrieurement sain, quel(s) germe(s) peut


(peuvent) tre responsable(s) d'une pneumopathie aigu non suppure
A pneumocoques
B staphylocoques
C Mycoplasmes
D Pneumocystis carinii
E virus de la grippe

[100/M/88/2/17/24]

L'tiologie pneumococcique d'une pneumopathie aigu de l'adulte peut


tre affirme par
A la prsence de pneumocoques dans l'expectoration
B la mise en vidence de pneumocoques dans l'hmoculture

C la prsence d'antig nes pneumococciques solubles dans le srum


D un srodiagnostic spcifique d'utilisation courante
E la prsence de nombreux pneumocoques dans le liquide gastrique

[100/M/88/2/44/25]

Un homme de 45 ans sans antcdents prsente son domicile une


pneumopathie aigu dbut brutal, avec fi vre 40 C, des frissons et
une expectoration purulente. La radio du thorax montre une opacit
alvolaire du lobe moyen. Quel(s) germe(s) voquez-vous
A anarobies
B pneumocoques
C staphylocoques
D Haemophilus
E klebsielles

[100/M/88/2/46/26]

Legionella pneumophila est sensible


A pnicilline G
B rythromycine
C rifampicine
D gentamycine
E streptomycine

[100/M/89/2/86/27]

Au cours d'une infection bactrienne pulmonaire, quel(s) est (sont) l'(les)


aspect(s) radiologique(s) qui est (sont) vocateur(s) d'une origine
staphylococcique
A opacit arrondie d'un lobe suprieur
B atlectasie
C opacits multiples dissmines avec microcavits
D aspect d'hydropneumothorax
E association d'opacits et de volumineuses cavits bords fins dissmines

[100/M/89/2/104/28]

Pour le traitement en premi re intention d'une pneumonie


pneumocoques, il ne faut pas utiliser
A macrolide
B ampicilline
C aminoside
D cphalosporine injectable de 3e gnration
E fluoroquinolone

[100/M/89/2/7/29]

Les pneumopathies Mycoplasma pneumoniae :


A s'accompagnent tr s souvent d'un panchement pleural
B rel vent d'un traitement par les b ta-lactamines
C surviennent par petites pidmies

D sont une des causes les plus frquentes de pneumopathie de l'adulte jeune
E s'accompagnent frquemment d'agglutinines froides dans le sang

[100/M/89/2/19/30]

L'examen bactriologique d'expectoration est susceptible d'apporter la


preuve bactriologique formelle dans
A une tuberculose broncho-pulmonaire
B une pneumonie Haemophilus
C une lgionellose
D une pneumonie pneumocoques
E une candidose bronchique

[100/M/93/2/32/31]

La pneumonie pneumocoques
A est souvent associe une bactrimie
B peut tre traite avec efficacit par la gentamicine
C peut tre inaugure par un delirium tremens chez l'alcoolique
D est due, dans un tiers des cas, un pneumocoque rsistant la pnicilline G
E peut se compliquer de pleursie

[100/M/90/1/95/32]

Des infections pneumocoques ont une frquence et une gravit accrues


dans l'un (plusieurs) des cas suivants
A dficit en immunoglobulines

B splnectomie
C thymectomie
D mylome
E diab te

[100/M/90/2/21/33]

La rsistance aux b ta-lactamines d'Haemophilus influenzae


A concerne actuellement 30 % des souches isoles partir du LCR
B est lie la scrtion d'une b ta-lactamase inactivant les ampicillines et les
uridopnicillines
C peut tre dtecte directement partir d'une colonie sur bote de Ptri
D peut tre associe une rsistance au chloramphnicol
E le cfotaxime ou la ceftriaxone demeurent toujours efficaces sur la mningite
H. influenzae

[100/M/90/2/66/34]

On rencontre, en cas de syndrome de condensation parenchymateuse, les


signes suivants
A une matit
B une abolition des vibrations vocales
C une abolition du murmure vsiculaire
D des rles crpitants
E un souffle tubaire

[100/M/90/2/100/35]

Parmi les agents infectieux suivants, lequel (lesquels) peut (peuvent)


tre responsable(s) d'un tableau de pneumopathie dite atypique
A Streptococcus pneumoniae
B virus syncytial respiratoire
C Klebsiella pneumoniae
D Coxiella burnetii
E Mycoplasma hominis

[100/M/90/2/70/36]

Les pneumopathies Mycoplasmes


A gurissent plus vite sous amoxicilline
B s'accompagnent de signes infectieux des voies ariennes suprieures
C peuvent tre associes une anmie hmolytique
D s'accompagnent d'une toux pnible
E voluent frquemment vers l'abcdation

[100/M/90/2/105/37]

La nature bactrienne d'une pneumopathie aigu peut tre voque sur


A la prsence d'adnopathies hilaires
B une opacit systmatise dense homog ne
C un panchement pleural bilatral

D une opacit excave


E une image bilatrale en " rayons de miel "

[100/M/90/2/106/38]

Quels antibiotiques choisiriez-vous en premi re intention pour traiter


une pneumonie franche communautaire
A macrolide
B cycline
C aminoside
D pnicilline
E fluoroquinolone

[100/M/90/2/68/39]

Face une pneumopathie systmatise, une tiologie Mycoplasma


pneumoniae est suspecte devant
A toux non productive
B fi vre 40,5 C
C prsence d'une anmie la numration
D prsence d'un bronchogramme arique au sein de la condensation
E expectoration purulente verdtre et nausabonde

[100/M/90/2/110/40]

Parmi ces antibiotiques, lequel (lesquels) est (sont) actif(s) sur


Mycoplasma pneumoniae

A pnicilline G
B cyclines
C cphalosporines de 3e gnration
D macrolides
E aminosides

[100/M/90/2/31/41]

Parmi les lments cliniques et paracliniques suivants, lequel (lesquels)


doit (doivent) faire, devant une pneumopathie sv re, voquer le
diagnostic de lgionellose
A existence de troubles de la conscience
B prsence d'une diarrhe aqueuse
C antcdent de tabagisme
D efficacit de la pnicilline G
E constatation d'une hyponatrmie

[100/M/90/2/87/42]

A l'origine d'un abc s du poumon, on peut mettre en vidence les


facteurs suivants
A mauvais tat buccodentaire
B dilatation des bronches
C bronchite chronique
D bulle d'emphys me

E inhalation de corps tranger

[100/M/91/2/5/43]

L'rythromycine est active dans plus de 90 % des pneumopathies


A Mycoplasma pneumoniae
B Haemophilus influenzae
C germes anarobies
D Legionella pneumophila
E Staphylococcus aureus

[100/M/91/2/51/44]

En prsence d'un malade atteint d'une pneumopathie, relevez, parmi les


propositions suivantes, celle(s) qui est (sont) compatible(s) avec le
diagnostic d'infection Mycoplasma pneumoniae
A une toux intense non productive
B un ict re hmolytique
C une otite (myringite) bulleuse
D une vitesse de sdimentation 80 mm la premi re heure
E une diarrhe abondante

[100/M/91/1/85/45]

Chez un enfant, au cours de l'volution d'une pneumonie aigu


pneumocoques, la radiographie pulmonaire de face peut montrer
A une opacit alvolaire systmatise

B des opacits micronodulaires dissmines des deux poumons


C une hypervascularisation pulmonaire du ct pathologique
D une disparition totale des images pathologiques pulmonaires au lendemain de la
chute thermique sous traitement antibiotique
E une opacit liquidienne bordante pleurale

[100/M/91/2/72/46]

Parmi les agents suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) responsable(s)
de pneumopathies dites " atypiques " de l'adulte
A Chlamydia trachomatis
B Rickettsia burnetii
C Adnovirus
D Mycoplasma hominis
E Ureaplasma urealyticum

[100/M/91/2/47/47]

Parmi les propositions suivantes, lesquelles sont exactes


A la toux dans la coqueluche est quinteuse
B la toux de la bronchite chronique est surtout nocturne
C la toux est rauque dans la laryngite aigu
D une toux post-prandiale est vocatrice d'asthme bronchique
E la toux peut tre bitonale dans une paralysie rcurrentielle unilatrale

[100/M/91/2/28/48]

Quelle(s) est (sont) la (les) molcule(s) ayant dmontr son (leur)


efficacit in vivo vis--vis de Mycoplasma pneumoniae
A pnicilline A
B aminosides
C ttracyclines
D macrolides
E cphalosporines de 2e gnration

[100/M/92/2/19/49]

Une excavation peut apparatre de fa on habituelle au cours d'une


pneumopathie
A Staphylococcus aureus
B Streptococcus pneumoniae
C germes anarobies
D Klebsiella pneumoniae
E Mycoplasma pneumoniae

[100/M/93/1/54/50]

Streptococcus pneumoniae a toutes les caractristiques suivantes, sauf


une, laquelle
A commensal de l'oropharynx
B rsistant aux aminosides

C habituellement sensible la pnicilline G


D diplocoque Gram ngatif
E responsable de la pneumonie franche lobaire aigu

[100/M/94/1/91/51]

Quels sont les deux agents infectieux le plus souvent l'origine des
pneumopathies aigus bactriennes primitives de l'adulte sain en France
A Legionella pneumophila
B Haemophilus para-influenzae
C Mycoplasma pneumoniae
D Klebsiella pneumoniae
E Streptococcus pneumoniae

[100/M/94/2/49/52]

Concernant les pneumonies Mycoplasma pneumoniae


A il s'agit de la premi re cause en frquence des pneumonies atypiques
B elles surviennent surtout chez le nourrisson
C elles voluent souvent vers l'abcdation
D le diagnostic repose sur l'isolement bactriologique de l'agent causal
E le traitement repose sur la prescription de macrolides ou de cyclines

[100/M/95/2/4/53]

Devant une suppuration pulmonaire, la responsabilit de germes


anarobies non sporuls peut tre suspecte sur

A l'odeur ftide de l'expectoration


B un mauvais tat bucco-dentaire
C une fausse route au cours de la dglutition
D une polynuclose sanguine plus de 15 000/mm3
E des frissons frquents

[100/M/96/1/71/54]

La pneumonie pneumocoque
A est souvent grave chez le sujet splnectomis
B est rarement systmatise
C peut s'accompagner d'une leucopnie
D s'accompagne dans 10 30 % des cas d'hmocultures positives pneumocoque
E se complique parfois de pleursie purulente

[100/C/88/4/15-20/0]

Un homme de 35 ans, sans antcdent pathologique particulier, fumeur,


prsente la symptomatologie suivante : douleur thoracique droite brutale
; fi vre 40 C avec frissons ; toux, expectoration adhrente au
crachoir, rouille. Examen clinique : syndrome de condensation
pulmonaire de la base droite, herp s naso-labial. Radiographie : opacit
: opacit alvolaire systmatise du lobe infrieur droit, petite raction
pleurale du m me ct. Vous pensez une pneumonie infectieuse.
[100/C/88/4/15-20/1]

En fonction du tableau clinique et radiologique, quel germe vous parat


le plus probablement en cause ? (CS)

A mycoplasme
B bacille de Koch
C pneumocoque
D streptocoque anarobie
E staphylocoque

[100/C/88/4/15-20/2]

Le syndrome alvolaire constat sur la radiographie peut se caractriser


par un (plusieurs) des lments suivants, ventuellement associs,
lequel (lesquels) ? (CM)
A opacit homog ne non rtractile
B bronchogramme arien
C miliaire
D images interstitielles
E hyperclart

[100/C/88/4/15-20/3]

Le syndrome clinique de condensation parenchymateuse peut se


caractriser par un (plusieurs) lment(s) suivant(s), lequel (lesquels) ?
(CM)
A " wheezing "
B matit
C abolition du murmure vsiculaire

D souffle expiratoire voil


E rles secs de fin d'inspiration

[100/C/88/4/15-20/4]

Si vous voulez avoir une confirmation bactriologique, quel(s)


examen(s) pouvez-vous demander ? (CM)
A hmoculture
B srodiagnostic par sroagglutination
C tubages gastriques 3 jours de suite
D uroculture
E tests cutans aux extraits microbiens

[100/C/88/4/15-20/5]

Quel antibiotique est-il justifi de donner en premi re intention chez ce


malade ? (CS)
A pnicilline G
B rythromycine
C gentamicine
D thiamphnicol
E cfotaxime

[100/C/88/4/15-20/6]

Avec un traitement correct, l'volution habituelle de cette pneumonie se


fait selon une (plusieurs) des modalits suivantes, laquelle (lesquelles) ?

A dfervescence thermique au plus tard la 48e heure


B nettoyage radiologique en 5 jours
C adnopathies calcifies quelques mois plus tard
D images pulmonaires bulleuses squellaires
E persistance de la toux pendant 15 jours

[100/C/89/13/62-68/0]

Une jeune femme atteinte de fi vre 39 C d'apparition brutale, avec


frissons, toux s che, cphales, pharyngite et conjonctivite. On
dcouvre quelques rles sous-crpitants.
[100/C/89/13/62-68/1]

Le diagnostic le plus vraisemblable est : (CS)


A pneumonie franche lobaire aigu
B lgionellose
C pneumopathie virale
D mononuclose infectieuse
E tuberculose

[100/C/89/13/62-68/2]

A quel agent penserez-vous en premier lieu devant ce tableau clinique ?


(CS)
A Mycoplasma pneumoniae
B Myxovirus
C pneumocoque

D Legionella pneumophila
E BK

[100/C/89/13/62-68/3]

Quelle est l'image radiographique qui serait la plus vocatrice de votre


diagnostic ? (CS)
A opacit arrondie basale
B condensation lobaire
C image hilifuge
D opacit de type pleural
E miliaire

[100/C/89/13/62-68/4]

Quel examen pouvez-vous demander pour confirmer votre diagnostic ?


(CS)
A examen bactriologique des crachats
B tomographies pulmonaires
C ponction transtrachale
D hmocultures
E deux srologies 15 jours d'intervalle

[100/C/89/13/62-68/5]

Quel traitement allez-vous mettre en route ? (CS)

A gentamicine
B aciclovir (Zovirax*)
C pnicilline G
D rifampicine
E aspirine

[100/C/89/13/62-68/6]

Quelle complication pouvez-vous ventuellement constater au cours de


l'volution de cette maladie ? (CS)
A endocardite
B surinfection bactrienne
C diarrhe
D ostite
E cellulite

[100/C/89/13/62-68/7]

Quelle est la modification habituelle de l'hmogramme dans cette


pathologie ? (CS)
A thrombopnie
B leucopnie
C hyperosinophilie
D anmie
E hyperleucocytose

[100/C/90/11/53-56/0]

Une femme de 72 ans, non fumeuse, jusque-l bien portante, sans pass
respiratoire, prsente depuis 8 10 jours une altration de l'tat gnral
avec fi vre entre 38,5 C et 39 C, une toux ramenant une expectoration
purulente nummulaire non ftide. Examen clinique : foyer de rles
sous-crpitants sous-claviculaire droit. Radiographie pulmonaire :
opacit alvolaire lobaire suprieure droite avec image hydroarique,
ralisant un niveau liquide. Biologie : VS, 130 mm ; globules blancs, 14
500/mm3 dont 85 % de polynuclaires neutrophiles ; Hb, 9 g/dl.
[100/C/90/11/53-56/1]

Le diagnostic d'abc s pulmonaire tant retenu, l'enqu te


microbiologique doit s'appuyer sur : (CM)
A hmoculture
B srologie virale
C bactriologie des crachats
D prl vements protgs endobronchiques
E couvillonnage pharyng

[100/C/90/11/53-56/2]

Le diagnostic d'abc s pulmonaire impose chez cette malade la recherche


de causes favorisantes, lesquelles ? (CM)
A diab te
B mauvais tat bucco-dentaire
C trouble de la dglutition
D cancer bronchique petites cellules

E maladie bronchectasique

[100/C/90/11/53-56/3]

Quelle prescription antibiotique jugez-vous opportune en cas de


ngativit de l'enqu te infectieuse ? (CS)
A traitement antituberculeux d'preuve
B cyclines par voie orale
C macrolides
D pnicilline G injectable en monothrapie
E Augmentin* et aminosides

[100/C/90/11/53-56/4]

Apr s gurison, persiste une image cavitaire lobaire suprieure droite,


paroi fine. Quelle est la principale complication craindre ? (CS)
A surinfection aspergillaire
B pneumothorax spontan
C surinfection germes pyog nes
D cancrisation
E surinfection tuberculeuse

[100/C/90/13/63-67/0]

M. X., g de 63 ans, a t opr d'un carcinome pidermode du


larynx et est porteur d'une trachotomie depuis 3 ans. Il y a 2 ans, il a
t opr d'un lymphome pulmonaire et trait par du
cyclophosphamide (100 mg/j). A la suite d'une rechute, il est hospitalis
les 28 et 29 novembre pour une cure de chimiothrapie comportant des
doses totales de 90 mg d'adriamycine et de 1 110 mg de
cyclophosphamide, ainsi que de la prednisone (70 mg pendant 5 jours).
Le 8 dcembre, il est de nouveau hospitalis pour une fi vre 40 C
accompagnant une leucopnie sv re : 200 globules blancs par mm3,
30 % de polynuclaires neutrophiles, 10 000 plaquettes par mm3. Il
p se 60 kg. Malgr un traitement par cfotaxime (3 g/j) et amikacine (1
g/j), il reste fbrile. Une pneumopathie du lobe infrieur droit est
constate cliniquement le 15 dcembre, et la radiographie des infiltrats
bilatraux sont visibles le 19 dcembre. L'lectrocardiogramme ne
montre pas d'anomalie notable. A l'examen clinique, il n'existe pas
d'autre point d'appel infectieux en dehors du poumon.
[100/C/90/13/63-67/1]

Parmi les diagnostics suivants, quel(s) est (sont) celui (ceux) que vous
liminez d'emble ? (CM)
A extension du lymphome
B embolie pulmonaire
C pneumonie pneumocoques
D pneumopathie germes anarobies
E aucun de ces diagnostics

[100/C/90/13/63-67/2]

Parmi les signes et circonstances suivants, quels sont ceux qui sont en
faveur d'une complication bactrienne ? (CM)

A fi vre leve
B neutropnie
C images radiologiques
D corticothrapie
E absence d'atteinte pleurale

[100/C/90/13/63-67/3]

Vous discutez un lavage broncho-alvolaire chez ce malade. Parmi les


propositions suivantes concernant le lavage broncho-alvolaire, indiquez
celles qui sont justes : (CM)
A il est formellement contre-indiqu en cas de neutropnie
B il permet de mettre en vidence les micro-organismes intracellulaires
C il permet de rechercher des Pneumocystis carinii
D l'existence d'une hmorragie alvolaire signe l'tiologie virale
E l'absence de bactries visibles apr s coloration de Gram et de Ziehl exclut
l'tiologie bactrienne

[100/C/90/13/63-67/4]

Vous suspectez en priorit comme agent responsable : (CS)


A bactries
B Myxovirus respiratoires
C Cytomgalovirus
D Aspergillus

E Pneumocystis carinii

[100/C/90/13/63-67/5]

Parmi les bactries suivantes, indiquez celles qui pourraient tre


responsables de cette pneumopathie extensive, malgr la premi re
antibiothrapie : (CM)
A Streptococcus pneumoniae
B Straphylococcus aureus
C Haemophilus influenzae
D Legionella pneumophila
E Pseudomonas aeruginosa

[100/C/90/2/5-10/0]

Vous tes appel d'urgence aupr s d'un homme de 60 ans, agriculteur,


tabagique (40 paquets-anne), qui a depuis 24 heures une infection
respiratoire aigu. Celle-ci a dbut par un point de ct brutal
thoracique droit, la fi vre s'est rapidement leve 39 C.
L'expectoration est minime, mucopurulente. A l'examen clinique, le sujet
est en bon tat gnral et l'examen thoracique montre un syndrome de
condensation de la base droite.
[100/C/90/2/5-10/1]

Vous voquez en premi re hypoth se le diagnostic de pneumonie :


(CS)
A pneumocoque
B Escherichia coli
C Haemophilus influenzae

D Mycoplasma pneumoniae
E staphylocoque

[100/C/90/2/5-10/2]

Parmi les signes cliniques suivants, vous vous attendez trouver


l'examen de ce patient : (CM)
A un herp s labial
B une adnopathie sus-claviculaire droite
C des rles crpitants
D un souffle tubaire
E une matit de la base droite

[100/C/90/2/5-10/3]

Parmi les signes radiologiques thoraciques suivants, vous pouvez


observer : (CM)
A une radiographie strictement normale
B une opacit de type alvolaire triangulaire sommet hilaire de la base droite
C des opacits bilatrales polysegmentaires
D des adnopathies hilaires bilatrales
E des opacits de type interstitiel plurisegmentaires

[100/C/90/2/5-10/4]

L'antibiotique dont la prescription est totalement inadapte chez ce


patient est : (CS)

A pnicilline G
B amoxicilline
C gentamicine
D rythromycine
E norfloxacine

[100/C/90/2/5-10/5]

Quelle est l'volution clinique observe usuellement apr s mise en


route rapide d'un traitement antibiotique adapt chez un tel patient ?
(CS)
A apparition d'un pyopneumothorax
B nettoyage radiologique et dfervescence thermique en 24 heures
C dfervescence thermique en 2 3 jours et nettoyage radiologique en 15 jours 3
semaines
D apparition d'une miliaire signant un d me aigu lsionnel
E apparition d'une obnubilation avec mningo-encphalie

[100/C/90/2/5-10/6]

Apr s 4 semaines, la radiographie du thorax montre la persistance d'une


image trabculaire de la base droite avec une opacit du hile droit.
Parmi les examens ci-dessous, lequel faut-il demander en priorit ? (CS)
A une ponction transtrachale pour examen bactriologique
B un scanner thoracique
C une fibroscopie bronchique

D une scintigraphie pulmonaire


E des recherches rptes de BK dans le liquide de tubage gastrique

[100/C/90/5/19-23/0]

Vous tes appel d'urgence aupr s d'un homme de 35 ans, thylique


connu, qui prsente depuis 48 heures un syndrome respiratoire aigu,
fbrile et tussig ne. Celui-ci a dbut brutalement par un point de
ct violent, basithoracique droit. La temprature s'est rapidement
leve 40 C, avec sensation de malaise et apparition de grands
frissons. Ce patient n'a pas d'antcdents de tuberculose, il n'a pas de
diab te. L'tude des gaz du sang artriel permet de constater : PaO2, 60
mmHg ; PaCO2, 3 mmHg ; pH, 7,50 ; bicarbonates, 27 mEq/l. Les
hmocultures sont positives pour Streptococcus pneumoniae. La
radiographie thoracique permet de constater une opacit systmatise
du lobe suprieur droit sans atteinte pleurale.
[100/C/90/5/19-23/1]

Dans le creux axillaire droit vous devez rechercher : (CM)


A abolition des vibrations vocales
B tympanisme
C rles crpitants
D souffle tubaire
E rles sibilants

[100/C/90/5/19-23/2]

Parmi les propositions suivantes, quelle est celle qui permet d'expliquer
les rsultats des gaz du sang artriel ? (CM)
A hypoventilation alvolaire globale

B troubles du transfert des gaz


C effet " shunt "
D hypoperfusion lobaire
E effet espace mort

[100/C/90/5/19-23/3]

Cette infection Streptococcus pneumoniae a actuellement en France


plus de 95 % de chances d' tre sensible : (CM)
A amoxicilline
B rythromycine
C pnicilline G
D gentamicine
E doxycycline

[100/C/90/5/19-23/4]

Parmi les complications possibles de cette pneumonie pneumocoque,


vous devez rechercher ici : (CM)
A anmie hmolytique
B pleursie purulente
C sinusite
D mningite purulente
E dermite pluriorificielle de Stevens-Johnson

[100/C/90/5/19-23/5]

Au 14e jour de traitement, le malade est apyrtique. La radiographie


montre toujours un foyer du lobe suprieur. D s lors il faut : (CS)
A donner l'antibiotique par voie injectable pour tre certain de la prise
B ajouter un second antibiotique
C changer l'antibiothrapie
D poursuivre les m mes antibiotiques pendant 15 jours supplmentaires
E arr ter les antibiotiques

[100/C/90/9/39-42/0]

Un homme de 54 ans est hospitalis pour un syndrome fbrile ayant


dbut brutalement par des frissons, des cphales, une ascension
thermique 40,2 C. La famille signale un thylisme chronique certain,
une allergie connue aux b ta-lactamines. Nous observons une toux
grasse, ramenant une expectoration rouille, une dyspne peu
importante avec tachypne. La temprature est 39,9 C. L'examen
retrouve une lg re cyanose, une submatit de la base droite bien
per ue en arri re au sein de laquelle est per u un souffle tubaire
typique entour d'une couronne de rles sous-crpitants fins.
Un premier bilan biologique ralis en urgence donne : numration
formule hmoleucocytaire : pas d'anmie, 13 800 leucocytes par mm3
avec 84 % de polynuclaires neutrophiles ; gaz du sang artriel : PaO2,
68 mmHg ; PaCO2, 35 mmHg ; pH, 7,48 ; SaO2, 90 %.
Dans les heures qui suivent, apparaissent deux nouveaux lments
cliniques : un herp s pribuccal et des troubles neuropsychiques :
tremblements, logorrhe, agressivit, dlire.
[100/C/90/9/39-42/1]

Le clich pulmonaire met en vidence une des anomalies suivantes,


laquelle ? (CS)

A opacits floues dissmines dans les deux champs pulmonaires


B atlectasie du lobe moyen
C image hydroarique du segment apical du lobe infrieur droit
D opacit systmatise non rtractile du lobe infrieur droit
E une miliaire

[100/C/90/9/39-42/2]

Les dsordres neuropsychiques observs sont dus une des causes


suivantes, laquelle ? (CS)
A insuffisance respiratoire aigu
B encphalopathie alcoolique aigu de type delirium tremens
C mningite
D septicmie
E importance du dcalage thermique

[100/C/90/9/39-42/3]

Une antibiothrapie doit tre immdiatement prescrite, avec quel


antibiotique ? (CS)
A pnicilline G
B macrolide
C cphalosporine
D aminoside

E cycline

[100/C/90/9/39-42/4]

Le traitement complmentaire comprendra : (CM)


A corticothrapie
B rhydratation par voie veineuse
C Equanil* injectable
D oxygnothrapie nasale
E aucune des mesures cites ci-dessus

[100/C/91/2/6-9/0]

M. G., 37 ans, non fumeur et sans antcdent pathologique, prsente


une hyperthermie 38 C dont le dbut progressif remonte 1 semaine.
Cette hyperthermie s'accompagne d'une toux s che et d'une dyspne.
M. G. dcrit des myalgies diffuses, et il existe un ryth me
polymorphe. Il n'y a pas de signe neurologique, ni de diarrhe. Ce
patient n'a pris aucun traitement. Sur le plan biologique, on note :
globules blancs, 11 000/mm3, dont 80 % de polynuclaires neutrophiles
; globules rouges, 3,2 millions dont une hmoglobine 9,2 g/dl ;
bilirubine totale, 32 mg/l dont 24 de bilirubine indirecte ; SGOT, 19 UI/l
(normale infrieure 25 UI/l) ; SGPT, 22 UI/l (normale infrieure 30
UI/l) ; vitesse de sdimentation, 24/41 ; fibrinog ne, 4,7 g/l ; image
thoracique : image interstitielle bilatrale avec quelques opacits
floconneuses basales ; gazomtrie artrielle PaO2, 67 mmHg ; PaCO2,
36 mmHg ; pH, 7,42 ; bicarbonates, 24 mmol/l ; SaO2, 97 %.
[100/C/91/2/6-9/1]

Indiquez l'agent pathog ne le plus probablement en cause : (CS)


A Haemophilus influenzae

B Streptococcus pneumoniae
C Staphyloccocus aureus
D Mycoplasma pneumoniae
E E. coli

[100/C/91/2/6-9/2]

Parmi les lments du tableau clinique et biologique, quel(s) est (sont)


celui (ceux) qui vous oriente(nt) le plus vers cette hypoth se ? (CM)
A existence de myalgies
B ryth me polymorphe
C profil d'hmolyse
D image pulmonaire
E normalit du taux des transaminases hpatiques

[100/C/91/2/6-9/3]

Quel(s) traitement(s) proposeriez-vous en premi re intention ? (CM)


A cycline
B pnicilline G
C rythromycine
D pipracilline
E cfotaxime

[100/C/91/2/6-9/4]

Contre le diagnostic de lgionellose, on aurait pu retenir parmi les


arguments suivants : (CM)
A fi vre 38 C
B aspect radiologique des poumons
C anmie hmolytique
D ryth me polymorphe
E rsultat de la gazomtrie artrielle

[100/C/92/13/68-72/0]

Un homme de 45 ans, tabagique, non immunodprim, est hospitalis


pour une pneumopathie aigu fbrile dyspnisante. La maladie a dbut
4 jours auparavant par une fi vre 40 C, un point de ct droit, de la
toux. La radiographie thoracique 48 heures apr s le dbut de la sc ne
clinique montrait une opacit non systmatise du lobe suprieur droit ;
le mdecin consult au premier jour de la maladie a entrepris une
antibiothrapie par amoxicilline (1 g matin et soir).
A l'entre l'hpital, la temprature est 39 C, la radiographie montre
des opacits alvolaires diffuses bilatrales, la PaO2 est 5 kPa (37,5
mmHg) ; le patient est confus, il existe une diarrhe et une lvation de
la cratinine srique (deux fois la limite suprieure de la normale).
[100/C/92/13/68-72/1]

Quel agent infectieux vous semble devoir tre suspect en premier lieu
? (CS)
A pneumocoque
B Haemophilus influenzae
C Mycoplasme
D Legionella pneumophila

E Chlamydia

[100/C/92/13/68-72/2]

Quel(s) lment(s) de l'observation sugg re(nt) cette tiologie ? (CM)


A diffusion des images radiologiques
B confusion
C diarrhe
D inefficacit de l'amoxicilline
E hypoxmie

[100/C/92/13/68-72/3]

Quels moyens bactriologiques peuvent permettre de prciser la


responsabilit de cet agent infectieux ? (CM)
A examen bactriologique de l'expectoration
B lavage alvolaire
C ponction transtrachale
D examen bactriologique des urines
E srologie

[100/C/92/13/68-72/4]

Quels traitements antibiotiques sont actifs sur ce germe ? (CM)


A gentamicine
B ttracycline

C rythromycine
D fluoroquinolone
E cphalosporine

[100/C/92/13/68-72/5]

Sur quel(s) argument(s) allez-vous juger de l'efficacit thrapeutique la


48e heure ? (CM)
A volution de la temprature
B gaz du sang artriel
C radiographie standard
D symptomatologie clinique
E cratinine srique

[100/C/94/1/1-4/0]

M. R. est retrait, il est g de 72 ans. Le seul antcdent


pathologique est une ncrose myocardique l'ge de 65 ans sans
squelle. Depuis quelques jours, il est fbrile, il tousse. Depuis 2 jours,
sont apparus des vomissements. Le mdecin appel dc le un foyer
infectieux pulmonaire confirm par la radiologie. L'examen montre
galement un pli cutan, une hypotonie des globes oculaires. M. R. a
soif. Les examens donnent les rsultats suivants : cratininmie, 200
mmol/l ; natrmie, 150 mmol/l ; glycmie, 15 mmol/l ; protidmie, 82
g/l ; hmatocrite, 51 % ; cratinine urinaire, 0,8 mmol/l ; natriur se, 12
mmol/l ; diur se, 800 ml/24 h.
[100/C/94/1/1-4/1]

Parmi les diagnostics suivants, lequel formulez-vous ? (CS)

A insuffisance rnale organique et hyperhydratation intracellulaire


B insuffisance rnale fonctionnelle et hyperhydratation extracellulaire
C insuffisance rnale fonctionnelle et dshydratation extracellulaire
D insuffisance rnale fonctionnelle et dshydratation globale
E insuffisance rnale organique et polyglobulie

[100/C/94/1/1-4/2]

Quel traitement proposez-vous ? (CS)


A perfusion d'un solut sal hypertonique
B administration de doses leves de furosmide
C perfusion de solut glucos hypotonique
D perfusion de solut sal physiologique (9 g )
E perfusion de mannitol 10 %

[100/C/94/1/1-4/3]

Quel(s) antibiotique(s) choisissez-vous pour traiter l'infection


pulmonaire, parmi les suivants ? (CM)
A gentamicine
B rythromycine
C amikacine
D amoxicilline
E ttracycline

[100/C/94/1/1-4/4]

Quelle(s) est (sont) la (les) complication(s) possible(s) dans ce cas ?


(CM)
A hmatome sous-dural
B ncrose corticale avec anurie dfinitive
C glaucome aigu
D d me papillaire rtinien
E d me aigu du poumon en cas de perfusion rapide

[100/C/95/9/42-47/0]

Un homme de 40 ans a ressenti, dans la nuit, au dcours d'un pisode


infectieux d'allure grippale, une violente douleur thoracique gauche
inhibant l'inspiration profonde, associe une dyspne modre. Il a
pris 2 comprims de paractamol. Lorsque vous l'examinez, 10 heures
du matin, son domicile, la temprature est 40 C ; le malade se plaint
d'une toux qui ram ne une expectoration purulente, de frissons et de
sueurs profuses. L'auscultation est normale droite ; il existe un foyer de
rles crpitants de la base gauche. Un bouton d'herp s est apparu au
niveau de la l vre, depuis le matin, chez cet homme sujet l'herp s
rcidivant. Le reste de l'examen ne retrouve aucune anomalie.
[100/C/95/9/42-47/1]

Vous orientent vers la pneumopathie bactrienne : (CM)


A l'expectoration purulente
B l'association un herp s de la l vre
C l'ge du patient
D la survenue de la fi vre contemporaine de la douleur thoracique

E le foyer de rles crpitants

[100/C/95/9/42-47/2]

En l'absence de signes de gravit, vous prescrivez avant de traiter votre


patient : (CS)
A un lavage broncho-alvolaire
B une ponction transparitale
C une ponction transtrachale
D deux hmocultures
E un prl vement bactriologique de gorge

[100/C/95/9/42-47/3]

Vous prescrivez dans l'immdiat pour les prochaines 24 heures : (CS)


A aciclovir (Zovirax*)
B association cphalosporine et aminoside
C amoxicilline 3 g/l
D oxygnothrapie 5 l/min
E hparine de bas poids molculaire en sous-cutan

[100/C/95/9/42-47/4]

La temprature est 37,1 C apr s 3 jours de traitement, et les signes


cliniques rtroc dent. Que faites-vous lors de cette nouvelle
consultation ? (CS)
A vous arr tez le traitement antibiotique

B vous poursuivez sans la modifier l'antibiothrapie


C vous rduisez la dose du traitement antibiotique aux deux tiers
D vous associez un macrolide au traitement initial
E vous prescrivez 3 arosols quotidiens d'un mucolytique et d'un aminoside
associs

[100/C/95/9/42-47/5]

Si l'volution n'tait pas favorable au troisi me jour, vous voqueriez


pour expliquer l'absence d'amlioration franche de l'tat du patient :
(CM)
A l'apparition d'une pleursie
B une surinfection par une mycose
C un germe rsistant au traitement prescrit
D une mauvaise prise des mdicaments
E une maladie associe favorisant l'infection

[100/C/95/9/42-47/6]

Dans quel dlai revoyez-vous ultrieurement ce patient si l'volution est


favorable apr s les 4 premiers jours ? (CS)
A tous les jours durant 15 jours
B dans 10-15 jours
C dans 2 mois
D dans 6 mois

E il n'est pas ncessaire de le revoir

[100/C/95/6/25-28/0]

Un homme jeune, 35 ans, non fumeur, sans antcdent respiratoire,


prsente une hyperthermie progressive 39 C, une angine et une toux
s che incessante, sans expectoration. L'examen clinique est pauvre, en
dehors d'une grande pleur. Le clich thoracique met en vidence une
pneumopathie de type interstitiel.
La NFS montre une leucopnie 4 200 globules blancs par mm3 avec 40
% de cellules mononucles.
[100/C/95/6/25-28/1]

Parmi les diagnostics suivants, lequel voquez-vous d'emble face ce


tableau clinique ? (CS)
A tuberculose pulmonaire
B pneumonie
C abc s du poumon
D pneumopathie atypique
E pleursie

[100/C/95/6/25-28/2]

Quel est l'agent, compte tenu des renseignements que vous possdez, qui
vous parat le plus probablement responsable de cette pneumopathie ?
(CS)
A pneumocoque
B Mycoplasma pneumoniae
C staphylocoque

D Myxovirus influenzae
E Bacterodes fragilis

[100/C/95/6/25-28/3]

Quel(s) argument(s) peut (peuvent) tayer votre diagnostic tiologique ?


(CM)
A le contexte pidmiologique
B la fi vre
C l'absence d'hyperleucocytose
D les particularits de la toux
E le dbut brutal du tableau clinique

[100/C/95/6/25-28/4]

Quels sont les deux antibiotiques qu'il est recommand de prescrire


votre patient ? (CM)
A pnicilline G
B macrolides
C pnicilline A
D ttracyclines
E aminosides

[100/C/96/7/32-36/0]

Un homme de 45 ans, tabagique, non immunodprim, est hospitalis


pour une pneumopathie aigu fbrile dyspnisante. La maladie a dbut
4 jours auparavant par une fi vre 40 C, un point de ct droit, de la

toux. La radiographie thoracique, ralise 48 heures apr s le dbut des


symptmes, montrait une opacit non systmatise du lobe suprieur
droit ; le mdecin consult au premier jour de la maladie a entrepris une
antibiothrapie par amoxicilline (1 g le matin, midi et soir) que le patient
prendra correctement pendant les 3 jours qui ont prcd
l'hospitalisation. A l'entre de l'hpital, la temprature est 39 C, la
radiographie montre des opacits alvolaires diffuses bilatrales, la
PaO2 sous air ambiant est 44 mmHg ; le patient est confus, il existe une
diarrhe et une lvation de la cratinine srique (2 fois la limite
suprieure de la normale).
[100/C/96/7/32-36/1]

Quel agent infectieux vous semble devoir tre suspect en premier lieu
? (CS)
A pneumocoque
B Haemophilus influenzae
C Mycoplasme
D Legionella pneumophila
E staphylocoque dor

[100/C/96/7/32-36/2]

Quel(s) lment(s) de l'observation sugg re(nt) cette tiologie ? (CM)


A diffusion rapide des images radiologiques
B confusion
C diarrhe
D inefficacit de l'amoxicilline
E altration de la fonction rnale

[100/C/96/7/32-36/3]

Quels moyens bactriologiques peuvent permettre d'affirmer la


responsabilit de cet agent infectieux ? (CM)
A examen bactriologique de l'expectoration
B recherche d'antig nes solubles dans le sang
C ponction transtrachale
D tubage gastrique
E srologie

[100/C/96/7/32-36/4]

Quels antibiotiques sont actifs sur ce germe ? (CM)


A amikacine
B ttracycline
C rythromycine
D fluoroquinolone
E cphalosporine de 3e gnration

[100/C/96/7/32-36/5]

Sur quel(s) lment(s) allez-vous juger de l'efficacit thrapeutique la


48e heure ? (CM)
A volution de la temprature
B gaz du sang artriel

C radiographie standard
D symptomatologie clinique
E cratinine srique

[100/D/90/1/7/0]

Alors qu'une pidmie de grippe est dclare, on vous appelle au


domicile d'un employ de bureau de 40 ans, non fumeur, sans
antcdent particulier, pour ce qui parat tre un nouveau cas de grippe
: dbut soudain il y a 12 heures par cphales, courbatures, temprature
39 C, toux s che, mal de gorge et rhinorrhe claire.
A l'examen, le patient est discr tement prostr, on note des signes de
rhinopharyngite, la frquence cardiaque est en rapport avec la
temprature, l'examen pulmonaire est normal. Le reste de l'examen est
aussi normal et l'ensemble du tableau est rassurant. Le patient n'a pas
re u de vaccination antigrippale.
L'pouse du malade vous dit qu'elle serait tr s ennuye d'avoir la
grippe son tour. Elle n'a pas t vaccine et elle vous demande si elle
peut encore le faire ou s'il existe un autre moyen de prvention.
Une semaine plus tard, on vous rappelle car, apr s une amlioration
franche, l'tat du malade s'est brutalement aggrav depuis 24 heures. Il
existe des frissons, une temprature 40 C, une expectoration purulente
et une douleur thoracique d'allure pleurtique. L'auscultation pulmonaire
montre des rles bronchiques (ronchus) et bulleux dans les deux plages
pulmonaires et un syndrome pleural droit le faci s est toxique, la TA
14/8 cmHg.
Devant cet tat alarmant, l'hospitalisation est dcide.
La radiographie faite l'entre montre un panchement pleural et de
nombreux foyers de pneumopathie (syndrome alvolaire) non
systmatiss et dissmins dans les deux champs pulmonaires on
distingue des cavits dans certains de ces foyers.
La formule et numration sanguine montre 18 000 leucocytes par mm3
dont 82 % de polynuclaires. La biologie n'apporte rien de particulier.

[100/D/90/1/7/1]

Quelle est votre prescription pour ce patient l'issue de la premi re


visite
[100/D/90/1/7/2]

Que rpondez-vous l'pouse du patient et, ventuellement, que lui


prescrivez-vous
[100/D/90/1/7/3]

Quels examens complmentaires sont raliss pour rechercher le germe


responsable
[100/D/90/1/7/4]

En l'absence d'lments en faveur d'une tuberculose, le tableau


radiologique observ lors de l'hospitalisation permet de soup onner un
germe prcis en consquence, quelle sera la prescription antibiotique "
probabiliste "
[100/D/90/1/7/5]

La ponction pleurale droite met en vidence un liquide purulent. Hormis


l'antibiothrapie, y a-t-il des mesures thrapeutiques particuli res
envisager pour traiter cette pleursie purulente
[100/D/90/1/7/6]

En plus de l'antibiothrapie, quel(s) traitement(s) envisagez-vous chez ce


patient durant l'hospitalisation
[101/S/88/1/75/1]

Parmi les dfinitions suivantes, celle qui correspond la bronchite


chronique (dfinitivement admise sur le plan international) est

A toux et expectorations pendant au moins 2 ans


B expectorations et toux persistante pendant au moins 3 mois conscutifs
C toux et expectorations quotidiennes pendant au moins 3 mois par an et pendant
2 ans conscutifs
D toux et expectorations persistantes pendant 1 an
E toux persistante pendant 6 mois conscutifs et pendant 3 ans conscutifs

[101/S/88/1/78/2]

Lors d'une pousse de dcompensation chez un bronchiteux chronique


obstructif inhalant de l'air ambiant, quel est le rsultat de la gazomtrie
du sang artriel le plus probable ?
A pH : 7,30 HCO3 : 32 mmol/l PaO2 : 38,5 mmHg (5,0 kPa) PaCO2 : 61
mmHg (8,1 kPa)
B pH : 7,45 HCO3 : 25 mmol/l PaO2 : 40,0 mmHg (5,3 kPa) PaCO2 : 24 mmHg
(3,1 kPa)
C pH : 7,45 HCO3 : 25 mmol/l PaO2 : 40,0 mmHg (5,3 kPa) PaCO2 : 24 mmHg
(3,1 kPa)
D pH : 7,38 HCO3 : 20 mmol/l PaO2 : 70 mmHg (9,1 kPa) PaCO2 : 38 mmHg
(4,9 kPa)
E pH : 7,30 HCO3 : 32 mmol/l PaO2 : 80 mmHg (10,6 kPa) PaCO2 : 61 mmHg
(8,1 kPa)

[101/S/88/1/26/3]

La grande maladie bronchectasiante


A a des lsions galement rparties de la base au sommet des deux poumons
B se traduit aux EFR par un syndrome essentiellement obstructif

C doit tre suivie par des bronchographies rptes


D ncessite un traitement permanent par les antibiotiques
E peut gurir par un traitement chirurgical prcoce

[101/S/89/1/67/4]

Parmi les propositions suivantes qui concernent la dfinition et les


consquences du dficit ventilatoire obstructif, toutes sont justes, sauf
une, indiquez laquelle
A les rsistances des voies ariennes sont (gnralement) trouves leves
B le rapport VEMS/CV est de 65 % quel que soit l'ge
C le rapport VEMS/CV est de 80 % quel que soit l'ge
D les dbits expiratoires bas volume pulmonaire sont abaisss
E la capacit vitale n'est pas abaisse dans les stades de dbut

[101/S/88/1/32/5]

Devant un aspect radiologique pulmonaire montrant une distension,


l'existence d'un emphys me peut tre pratiquement affirme devant
A la saillie anormale des hiles pulmonaires
B l'inversion de la courbure des coupoles diaphragmatiques
C l'augmentation de l'espace clair rtrosternal sur le clich de profil
D des espaces intercostaux largis
E une rarfaction vasculaire diffuse prdominant aux bases

[101/S/88/1/44/6]

Au cours d'un tableau de broncho-pneumopathie chronique obstructive,


le diagnostic d'emphys me centrolobulaire est voqu devant
A l'absence de facteur tiologique, notamment le tabagisme
B l'existence d'pisodes dysniques nocturnes
C l'abondance de l'expectoration
D l'amaigrissement progressif
E l'existence sur le clich de signes d'hypertension artrielle pulmonaire

[101/S/88/1/110/7]

Parmi les tiologies suivantes, quelle est celle qui est responsable du
dveloppement d'un emphys me panacinaire
A broncho-pneumopathie chronique obstructive
B dficit en alpha-1-antitrypsine
C mucoviscidose
D silicone
E asthme allergique

[101/S/91/1/55/8]

L'oxygnothrapie au long cours est indique chez l'insuffisant


respiratoire chronique obstructif lorsque
A la PaO2 est infrieure ou gale 55 mmHg
B la saturation en oxyg ne est infrieure ou gale 95 %
C la PaCO2 est suprieure 50 mmHg

D la PaO2 est infrieure 50 mmHg et la PaCO2 suprieure 55 mmHg


E la PaO2 est infrieure ou gale 70 mmHg

[101/S/88/1/27/9]

Depuis plusieu