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Demande d'affiliation au rgime gnral

sur critre de rsidence


(Articles L. 160-1, L. 160-2 et L. 160-5 du Code de la scurit sociale)

Afin de permettre votre affiliation au rgime gnral sur critre de rsidence, il convient de
complter ce formulaire et de le retourner votre organisme d'assurance maladie accompagn des
justificatifs demands au verso.

Pour bnficier de la prise en charge des frais de sant (maladie et maternit) ce titre, vous devez
rsider en France (*) de manire stable et rgulire, c'est--dire de manire ininterrompue,
depuis plus de trois mois.

(*) Le territoire mtropolitain, la Guyane, la Guadeloupe, la Martinique, la Runion, Saint-Barthlemy et Saint-Martin.

Identification du demandeur

Vos nom et prnoms

(Nom de famille (de naissance) suivi du nom d'usage (facultatif et s'il y a lieu) ; prnoms dans l'ordre de l'tat civil)

Votre n de Scurit sociale

Votre n dallocataire (allocations familiales, si vous en avez un)

Votre date de naissance

Votre nationalit

Votre adresse
Code Postal

(si vous en avez un)

CAF de
Votre lieu de naissance

franaise

EEE/Suisse

( FIOLVWHDXYHUVR)

au tre

Commune

Si vous navez pas dadresse personnelle, nom et adresse de lorganisme auprs duquel vous avez lu domicile
(Par exemple : un Centre Communal dAction Sociale, une association agre)

Code Postal

Commune

Votre courriel

Votre n de tlphone

J'autorise la caisse d'assurance maladie utiliser ce courriel : oui

non

Attestation sur l'honneur complter par le demandeur

Je m'engage porter immdiatement la connaissance de l'organisme d'assurance maladie destinaire de la prsente demande tout
changement de la situation expose ci-dessus.

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J'atteste sur l'honneur l'exactitude de l'ensemble des renseignements fournis dans ce dossier.
Fait
Le

signature
du demandeur

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La loi rend passible damende et/ou demprisonnement quiconque se rend coupable de fraudes ou de fausses dclarations en vue d'obtenir ou de faire obtenir des avantages
indus (articles 313-1 313-3, 433-19, 441-1 et suivants du Code pnal).
En outre, l'inexatitude, le caractre incomplet des dclarations ou l'absence de dclaration d'un changement de situation dans le but d'obtenir ou de faire obtenir des prestations
indues, peuvent faire l'objet d'une pnalit financire en application de l'article L. 114-17-1 du Code de la scurit sociale.
La loi n 78-17 du 6 janvier 1978 modifie relative l'informatique, aux fichiers et aux liberts s'applique aux rponses faites sur ce formulaire. Elle garantit un droit d'accs et de
rectification pour les donnes vous concernant auprs de votre organisme d'assurance maladie .

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Pices justificatives
documents joindre au dossier
Vous devez fournir :

Dans tous les cas :

Si vous tes n HQ)UDQFH (mtropole, DOM, Saint-Pierre et Miquelon,

Saint-Barthlemy, Saint-Martin) :
- une copie d'une pice d'Etat civil (carte nationale d'identit, livret de famille
jour, passeport).

Pour l'obtention de votre numro de scurit sociale


(si vous ne le connaissez pas ou n'en possdez pas)

Si vous tes n l'tranger ou en Nouvelle-Caldonie, Polynsie franaise,


Wallis et Futuna, deux pices sont ncessaires :
- une copie intgrale de votre acte de naissance ou un extrait de votre acte
de naissance avec filiation ou une pice tablie par un consulat.
(Ce document doit tre authentifi, notamment par un cachet lisible.)
(7
- un document d'identit (carte d'identit, passeport ou titre de sjour
incluant, notamment, la carte de sjour, la carte de sjour temporaire,
la carte de rsident, le certificat de rsidence de ressortissant algrien).

Pour justifier de la stabilit de votre rsidence

Pour justifier de votre identit (quelle que soit votre nationalit)

(Le cas chant, une pice supplmentaire pourra vous tre rclame si
les donnes sont discordantes entre la pice d'Etat civil et le document
d'identit.)
3RXUOes pices en langue trangrHUDSSURFKH]YRXVGHVVHUYLFHVGH
YRWUHRUJDQLVPHG
DVVXUDQFHPDODGLH

Une photocopie de votre carte d'identit, passeport, titre de sjour...


Toute pice justifiant que vous rsidez en France depuis plus de trois
mois. Par exemple : bail ou contrat de location, quittances de loyer
successives, factures d'nergie ou de tlphone successives, factures
d'htellerie des trois derniers mois, certificat d'hbergement tabli par un
centre d'hbergement et de rinsertion sociale.

Si vous tes hberg par un particulier : une attestation sur l'honneu r,


rdige par cette personne, prcisant la date depuis laquelle vous tes
hberg, accompagne de quittances de loyer ou de factures d'nergie
successives tablies son nom.

Votre relev d'identit bancaire

Pour le versement de vos prestations

Toute pice justifiant de la rgularit de votre sjour : titre de sjour


en cours de validit, rcpiss de votre demande de titre, convocation
ou rendez-vous en prfecture,...

Si vous tes sans domicile fixe : attestation de domiciliation tablie


par un organisme agr.

/HIRUPXODLUH63705 "Demande de rattachement des enfants l'un ou aux


GHX[SDUHQWV (2)

Selon votre situation :


6i vous tes ressortissant d'un Etat hors EEE/Suisse (1)
Sour justifier de la rgularit de votre sjour

et
Si vous avez des enfants mineurs votre charge

(1)

Liste des pays de l'EEE/Suisse :


Allemagne, Autriche, Belgique, Bulgarie, Chypre, Croatie, Danemark, Espagne, Estonie, Finlande, France, Grce, Hongrie, Irlande, Islande, Italie,
Lettonie, Liechtenstein, Lituanie, Luxembourg, Malte, Norvge, Pays-Bas, Pologne, Portugal , Rpublique Tchque, Rpublique de Slovaquie,
Roumanie, Royaume-Uni, Slovnie, Sude, Suisse.

(2)

Le formulaire de demande de rattachement est tlchargeable sur www.ameli.fr ou bien est demander auprs de votre organisme d'assurance maladie.

Lorsque votre dossier est complet, vous pouvez soit le dposer votre
organisme dassurance maladie, soit le lui envoyer par la poste.
Pour en savoir plus :
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