DECLARACION JURADA DE DOMICILIO

YO, .., DE NACIONALIDAD ..,

DE AOS DE EDAD, DE PROFESION U OCUPACION .. IDENTIFICADO(A)
CON .. N, DECLARO BAJO JURAMENTO QUE A LA FECHA MI DOMICILIO ES
..,

ESTADOS

UNIDOS

DE

AMERICA. ------------------------------------------------------------------------------------------------------------DECLARO CONOCER LAS SANCIONES CIVILES Y PENALES EN CASO DE FALSEDAD DE LA PRESENTE
DECLARACION. --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ATLANTA, ...DE.DE 20.
FIRMA DEL INTERESADO

N de Orden:
N de Tarifa1:
Derechos percibidos: US$

Tarifa aplicable: a) En la oficina consular, tarifa 20b: $ 25; y b) Por correo: tarifa 22 a, $ 30