Caso 21

Paciente femenino de 38 aos ingresa al servicio de urgencias por referir dolor

abdominal con una semana de evolucin en los cuadrantes inferiores de tipo
colico difuso que se irradia a las fosas iliacas con intensidad 4/10 que se agravo
se convirti en tipo sordo 10/10, el cual se acompaa de fiebre no cuantificada,
nuseas, dolor en huesos generalizado. Se atena en posicin sentada con
presin sobre el abdomen, ha tenido los mismos episodios de dolor de menor
intensidad desde hace 4 meses, por lo cual ha tomado butilhiosina y
metamizol.
Antecedentes de haber padecido sarampion, varicela, parotiditis y quiste
amebiano en el cerebro en la infancia. Reseccin de lipoma en el cuello.
Diagnosticada con espondilitis anquilosante desde los 23 aos en tratamiento
con Metrotexate, prednisona, diclofenaco, sulfasalazina, dextroporpoxifeno.
Alergias al cido acetilsaliclico y sulindaco. Antecedente familiar de DM-2 por
lnea paterna, tabaquismo y cncer de mama por lnea materna.
Refiere menstruacin irregular, sangrado abundante y a veces escaso con
coagulos y distensin desde hace 4 meses, obstruccin tubarica bilateral desde
hace 16 aos. G4P2C0A2. Present prdida de peso no cuantificado desde hace
4 meses aproximadamente 14 kilos, debilidad, ftiga, cansancio, dolor ocular
como si se le fueran a salir los ojos, falta de apetito, incontinencia de
presentacin reciente, varices en ambos miebros, dolor oseo, rigidez y altralgia
atribuidas al padecimiento de espondilitis anquilosante.
Exploracin
A la exploracin se encuentra a una paciente femenina de 38 aos con
aparente edad a la cronolgica, cooperadora, orientada en tiempo, espacio y
persona. Buena coloracin y humectacin de tegumentos. Con signos vitales
dentro de los rangos normales: TA: 120/70 mmHG, FR: 75 lpm, FR: 20 rpm, IMC
22.78 y Temperatura corporal 37C
Hiperalgesia corporal, abultamiento de la parte inferior del abdomen, molestia
a la palpacin en abdomen, masa palpable en cuadrante inferior izquierdo de
caractersticas; dura, dolorosa, movible. En exploracin de genital hay pared
vaginal dolorosa
Topogrfico
Aparato genital
Sx. Constitucional
Sx.de sangrado anormal uterino
Sx. dolor pelvico
TUMORES BENIGNOS DE OVARIO

Los tumores del ovario son muy variados. Ya que pueden provenir de los tres
tipos de clulas que hay en el ovario; epitelio superficial, clulas germinales y
cordones sexuales y su estroma. Los cuales pueden ser benignos, malignos o
limtrofes(bajo potencial maligno). Es importante tener en cuenta que las
caractersticas histopatolgicas van a ser las que nos digan si un tumor es
maligno o benigno, por lo cual es necesario hacer un biopsia para confirma el
diagnostico. Pero podemos guiarnos clnicamente y epidemiolgicamente para
pensar en la benignidad de un tumor.
La edad influye en el riesgo de malignidad; los tumores en mujeres jvenes
tienen mayor probabilidad de ser benignos. Los tumores de epitelio ovrico
ms comunes son los serosos (50%); los mucinosos (25%), endometrioides
(15%), de clulas claras (5%) y de histologa transicional o tumor de Brenner
(1%) representan proporciones menores de tumores de epitelio ovrico.
(Kasper et al, 2016) De todos los tumores antes mencionados 60% de los
serosos son lo que ms frecuentemente son benignos, y suelen presentarse
entre los 30 y 40 aos
Las lesiones benignas suelen ser qusticas (cistoadenoma) y pueden tener un
componente de estroma acompaante (cistoadenofibroma).La mayora de los
tumores serosos son estructuras qusticas grandes, esfricas u ovoides, que
pueden alcanzar incluso 30- 40 cm de dimetro. En la mayora de sus aspectos,
los tumores mucinosos son similares a los serosos y 80% de estos son
benignos. Los tumores de Brenner presentan una cpsula lisa y son grises o
blancos al corte, con un tamao que vara de unos centmetros hasta 20 cm de
dimetro benignos en su mayora.
Podramos pensar en que es muy probable que la paciente tiene alta
probabilidad de tener un tumor benigno seroso ya que este se presenta entre
los 30 y 40 aos y es el tipo de tumor que se presenta con ms frecuencia. Si
su tumoracin se tratara de algo benigno, sin embargo, se debe correlacionar
con otra sintomatologa que ella present como prdida de peso, metrorragia,
fatiga y debilidad, lo cual un tumor benigno no nos lo dara.
CANCER PRIMARIO DE PERITONEO
Casi el 15% de los tumores cancergenos del epitelio son en teora carcinomas
primarios peritoneales que se desarrollan de novo en la cavidad abdominal o
plvica. Generalmente se presentan cerca de la fimbria tubarica, por lo cual a
la exploracin se podra pensar que se trata de alguna tumoracin
directamente de ovario.
Clnicamente e histolgicamente no hay una distincin entre un cncer de
epitelio y uno peritoneal.
Existen algunos criterios para diagnosticar un cncer primario peritoneal: GOG
(Gynecology Oncology Group)

Los 2 ovarios deben de estar del mismo tamao o mas grandes por un
proceso benigno.

El cancer debe de estar mayormente situado en reas extraovaricas y no

en la superficie de ovario o en el ovario
La afectacin tumoral ovrica debe ser inexistente, confinada al epitelio de la
superficie ovrica sin invasin estromal o involucrar el estroma cortical con tamao
tumoral menor de 5 5 mm
Werner, C. L., & Williams, J. W. (2016). Williams gynecology(3 Ed.). New York:

McGraw-Hill Medical.
Swhartz
Los cnceres epiteliales serosos del ovario, la trompa de Falopio y el peritoneo son
clnicamente similares ya menudo combinados bajo la rbrica de cncer epitelial de ovario
(EOC) en la prctica clnica
Antecedentes familiares de cncer de mama y / o EOC es uno de los factores ms fuertes
para el riesgo de por vida de tener cncer de mama o EOC.
Clnicamente las principales manifestaciones son: la distensin abdominal, casi siempre
explicada por ascitis de rpida evolucin, masas y molestias abdominales. Tambin,
dado que la mayora son diagnosticados en etapas tardas, destaca en muchos
pacientes una importante baja de peso y otros sntomas inespecficos como astenia,
adinamia, anemia, entre otros propios de enfermedades de larga data 9. Aunque en la
mayora de los casos la sospecha diagnstica se obtiene por las caractersticas
descritas, un CA-125 elevado apoya los hallazgos clnicos. Es necesario tener en
consideracin que este no es diagnstico, pues tambin se encuentra elevado en el 1%
de la poblacin sana, en pacientes en primer trimestre de embarazo, en pacientes con
cirrosis, endometriosis o procesos inflamatorios-infecciosos, por lo que carece de
especificidad3
Otrola, C., Prez, G. y Henrquez L. (2011). Carcinoma papilar seroso primario del
peritoneo. Reporte de un caso. Revista chilena de ciruga. 63(1):87-90. Disponible en:
http://www.scielo.cl/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0718-40262011000100016

El carcinoma primario de peritoneo es poco frecuente y su tratamiento se

fundamenta en las mismas normas que el carcinoma epitelial de ovario.
QUISTE DE INCLUSIN PERITONEAL
Se trata de quistes complejos
Los quistes usualmente se desarrollan en mujeres en edad reproductiva que tienen
antecedentes de ciruga plvica previa o infeccin plvica por lo que se puede considerar
en nuestra paciente ya que ella tuvo una OTB a la edad de 23 aos. Los quistes de
inclusin peritoneal son masas anexiales qusticas complejas que consisten en un ovario
normal atrapado en mltiples adherencias llenas de lquido. Este padecimiento nos podra
causar una tumoracin pero benigna.
Jones S., Salicco J. y Byers M.(2003). Pelvic pain and history of previous pelvic surgery.
BUMC Proceedings; 16(121): 121-122.

Clnicamente, los hallazgos ms frecuentes suelen ser dolor abdominal crnico,

masa palpable y distensin abdominal, pero tambin puede ser asintomtico o
debutar con abdomen agudo.

Afecta en general a mujeres en edad reproductiva, con una media de 37 aos,

y su etiologa es desconocida, si bien suelen existir antecedentes de ciruga
plvica, enfermedad inflamatoria plvica o endometriosis
con presencia de masa palpable en la exploracin fsica. La exploracin clnica
denota una masa palpable la mayora de las veces y, en ocasiones, se
acompaa de un sndrome febril.
El diagnstico se sugiere con el uso de la ecografa y, de forma
complementaria, con la tomografa computarizada (TC) y la resonancia
magntica (RM), aunque el diagnstico definitivo recae sobre la ciruga y el
estudio anatomopatolgico. La reseccin completa de la lesin no siempre es el
tratamiento definitivo, y se describen recurrencias entre el 25 y el 50% de los
casos3
Moreno R., vila M.L., Lizarbe R.A., Lozano M. y Salv, F.(2004). Quiste de
inclusin peritoneal multilocular: una extraa lesin plvica. Progresos de
Obstetricia y Ginecologa. 47(7):340-343. Disponible en:
http://www.elsevier.es/es-revista-progresos-obstetricia-ginecologia-151-articuloquiste-inclusion-peritoneal-multilocular-una-S0304501304760161?
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HERNIA INTRAABDOMINAL
Adherencias Swhartz
Las adherencias plvicas suelen estar relacionadas con ciruga previa, endometriosis o
infeccin, la ltima de las cuales puede ser genital (es decir, enfermedad inflamatoria
plvica) o extragenital (por ejemplo, apndice roto) en origen. Las adherencias pueden ser
lisadas mecnicamente con tijeras si no vasculares, tijeras armnicas, o cualquiera de las
tcnicas de potencia como se discute en otra parte de este texto. Postoperatoriamente, se
ha demostrado que los mtodos de barrera de adhesin disminuyen la formacin de
adhesin en estudios tanto en animales como en humanos, pero no se ha demostrado
que mejoren el resultado en trminos de embarazos subsiguientes o alivio del dolor.

Brunicardi F. C., Andersen D.K., Dunn D.L., Hunter J.G., Matthews, J.B. y Pollock, R.E.
(2011). Schwartz: Principios de ciruga. (9na ed.).Mxico D.F.: McGrawHill

Williams gynecolo
Las adherencias son conexiones fibrosas entre las superficies de rganos opuestos o
entre un rgano y la pared abdominal, en sitios donde no debe haber conexin. Varan en
vascularidad y grosor. En las personas con dolor, las adherencias se cree que estirar el
peritoneo u rgano serosa como se mueve
El dolor suele agravarse por movimientos repentinos, relaciones sexuales u otras
actividades especficas

Hernia
Una hernia es encarcelada cuando es firme, a menudo dolorosa, y no es irreducible por la
presin manual directa.
La estrangulacin se desarrolla como consecuencia del encarcelamiento e implica un
deterioro del flujo sanguneo (arterial, venoso o ambos). Una hernia estrangulada
presenta dolor severo y exquisito en el sitio de la hernia, a menudo con signos y sntomas
de obstruccin intestinal, apariencia txica y, posiblemente, cambios en la piel que
recubren el saco herniario.
Tintinalli, J. E., & Stapczynski, J. S. (2011). Tintinalli's emergency medicine: A
comprehensive study guide. New York: McGraw-Hill.
Hernia intraabdominal
Dolor en el cuadrante inferior derecho, distensin abdominal y disminucin de los ruidos
intestinales. La radiografa abdominal mostr dilatacin del intestino delgado, sugestiva de
obstruccin
Las hernias pericecales representan el 13% de las hernias internas. Ms comnmente, el
bucle herniado consiste en un segmento ileal que sobresale a travs de un defecto en el
mesenterio cecal y se extiende en el canal derecho paraclico. Si se produce
estrangulacin, la mortalidad asociada es alta
Liu K. y Lin B. (2007). Small-BowelObstruction

Due toanInternal

Hernia. New england
journal of medicine: 356(11):1152. Disponible en:
http://www.nejm.org/doi/pdf/10.1056/NEJMicm062482

Hernia intraabdominal
Las hernias internas se definen como la protrusin de una vscera a travs de una
abertura peritoneal o mesentrica. La incidencia general es <1%; Sin embargo,
constituyen el 5,8% de todas las obstrucciones del intestino delgado [1]. Los defectos en
el peritoneo visceral y el mesenterio se producen por patologa congnita, quirrgica,
traumtica, inflamatoria o circulatoria. Si no se trata, la tasa de mortalidad global supera el
50% [2]. Hay algunas hernias pequeas y fcilmente reductibles que pueden permanecer
relativamente asintomticas durante la vida. Las manifestaciones clnicas incluyen una
historia de ataques intermitentes de vagas molestias epigstricas asociadas con
sentimientos de distensin, dolor clico columinoso, nuseas y vmitos despus de
grandes comidas. Se deben sospechar hernias internas en pacientes con signos y
sntomas de obstruccin intestinal en ausencia de enfermedades intestinales
inflamatorias, hernias externas o laparotoma previa. Las hernias pericecales representan
el 13% de todas las hernias internas. Estas hernias se desarrollan en una de las cuatro
fosas peritoneales (ileo-cecal superior, ileo-cecal inferior, clico retro-cecal y paraclico)
[2]. Se producen cuando la hernia de lazo consiste en un segmento ileal que sobresale a
travs de un defecto en el mesenterio cecal y se extiende en el canal derecho paraclico

Kleyman, S., Ashraf, S., Daniel, S., Ananthan, D., Sanni, A., & Khan, F. (2013). Pericecal
hernia: A rare form of internal hernias. Journal of Surgical Case Reports, 2013(2).
doi:10.1093/jscr/rjs021

SINDROME DE TUMORACIN PELVICA

Las masas plvicas son comunes y pueden involucrar rganos reproductores o
estructuras no ginecolgicas. Las mujeres afectadas pueden sentirse libres de sntomas o
pueden quejarse de dolor, presin, dismenorrea, infertilidad o sangrado uterino. El
tratamiento vara con la edad del paciente y los objetivos teraputicos. La gestin mdica
es posible para muchos con masas plvicas, pero para otros, las intervenciones
procedimentales ofrecen las tasas de xito ms altas.
De los factores asociados, las tasas de masa plvica y patologa subyacente cambian con
la edad. En las muchachas prepuberales, la mayora de las masas ginecolgicas plvicas
implican el ovario. Incluso antes de la pubertad, los ovarios son activos y las masas
suelen ser funcionales, en lugar de quistes neoplsicos (de Silva, 2004). De las lesiones
neoplsicas, la mayora son tumores benignos de clulas germinales, especialmente los
teratomas qusticos maduros (quistes dermoides) (Brown, 1993). Los tumores ovricos
malignos en nios y adolescentes son raros, y este grupo de edad representa slo el 1,2
por ciento de todos los cnceres ovricos (National Cancer Institute, 2014). La mayora de
los cnceres son tumores de clulas germinales, y entre nios y adolescentes, las tasas
aumentan con la edad (American Cancer Society, 2014).
En mujeres adultas, el diagnstico diferencial para una masa plvica se expande. El
agrandamiento uterino debido al embarazo, los quistes ovricos funcionales y el
leiomioma estn entre los ms comunes. Endometrioma, teratoma qustico maduro,
absceso tuboovariano agudo o crnico (TOA) y embarazos ectpicos son otras causas
frecuentes. La mayora de las masas plvicas en este grupo de edad son benignas, pero
las tasas de malignidad aumentan con la edad.
wILLIAMS
SINDROME DE DOLOR PELVICO CRONICO

El dolor persistente puede ser de origen visceral, somtico o mixto. Como

resultado, puede tomar varias formas en las mujeres que incluyen dolor plvico
crnico (CPP), dismenorrea, dispareunia, disuria, dolor musculoesqueltico,
clicos intestinales o vulvodinia. Cada una de estas formas se describe aqu,
excepto para la vulvodinia, discutida en el captulo 4. La lista de patologas que
pueden subyacer estos sntomas es extensa e incluye tanto trastornos
psicolgicos como orgnicos (Tabla 11-2). Adems, la patologa en un rgano
puede conducir comnmente a la disfuncin en sistemas adyacentes. Como
resultado, una mujer con dolor crnico puede tener ms de una causa de dolor
y sntomas que se superponen. Una evaluacin integral de los mltiples
sistemas de rganos y el estado psicolgico es esencial para el tratamiento
completo.

Williams
El dolor plvico puede estar asociado con ciclos menstruales normales o anormales y
puede originarse en la pelvis o ser derivado de otra regin del cuerpo. Un alto ndice de
sospecha debe ser entretenido para trastornos extraplvicos que se refieren a la pelvis,
como apendicitis, diverticulitis, colecistitis, obstruccin intestinal e infecciones del tracto
urinario. Una historia completa que incluya el tipo, ubicacin, radiacin y estado con
respecto al aumento o disminucin de la gravedad puede ayudar a identificar la causa del
dolor plvico agudo. Se deben buscar asociaciones con sangrado vaginal, actividad
sexual, defecacin, miccin, movimiento o comer. La determinacin de si el dolor es
agudo versus crnico, constante versus espasmdico y cclico versus no cclico dirigir la
investigacin adicional
Muchas mujeres experimentan malestar abdominal inferior con la ovulacin
(mittelschmerz), que se caracteriza como un dolor sordo y dolorido en el ciclo medio que
dura de minutos a horas. Adems, las mujeres ovulatorias pueden experimentar sntomas
somticos durante los pocos das antes de la menstruacin, incluyendo edema,
congestin mamaria y distensin abdominal o malestar. Un complejo de sntomas de
irritabilidad cclica, depresin y letargo se conoce como sndrome premenstrual (SPM).
Los calambres severos o incapacitantes con la menstruacin ovulatoria en ausencia de
trastornos demostrables de la pelvis se denominan dismenorrea primaria. La dismenorrea
secundaria es causada por patologa plvica subyacente, como endometriosis,
adenomiosis o estenosis cervical.
Harrison

4. Kasper, D., Fauci, A., Hauser, S., Longo, D., Lameson, J., Loscalzo, J., (2016). Harrison,
Principios de Medicina Interna. (19 Ed.). D.F., Mxico: Mc-Graw Hill.