Semiologia Neurolgica V - Convulso

quinta-feira, 10 de novembro de 2016

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Perde-se a conscincia quando ocorre comprometimento das

funes de ambos os hemisfrios cerebrais e tambm do sistema
ativador reticular no tronco enceflico.
A perda de conscincia possui 2 causas principais:
- Convulso (ocorre por hiper-reatividade cerebral)
- Sncope (normalmente ocorre devido a um baixo dbito
cardaco)
Definio de convulso:
As convulses so transtornos caracterizados por sinais e
sintomas neurolgicos temporais que so produzidos por
atividade eltrica anormal, paroxstica ("acontece e para, acontece
e para" e assim sucessivamente) e hiper-sincrnica (em ambos
hemisfrios) no crtex cerebral.
Conceitos importantes de crise:
- Crise epiltica: Expresso clnica da crise convulsiva, da
convulso cerebral (existem casos em que h convulso, mas
sem manifestao clnica, se assemelhando com a sncope,
em que a manifestao clnica somente um desmaio).
Ocorre descarga anormal, excessiva e sustentada do tecido
cerebral e hipersincrnica dos neurnios.
- Crise aguda sintomtica (ou crise provocada):
crise epiltica decorrente de uma causa imediata identificada,
como distrbio metablico-eletroltico, intoxicao exgena,
abstinncia de drogas sedativas ou insulto neurolgico
agudo.
- Epilepsia: doena neurolgica crnica causada por diversas
etiologias e caracterizada pela recorrncia de crises
epilpticas no-provocadas.
Crise isolada (geralmente na convulso febril): induzidas por
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- Crise isolada (geralmente na convulso febril): induzidas por

febre alta, abstinncia de lcool ou drogas. No possui uma
causa definida (o que a diferencia da crise aguda
sintomtica).
Etiologia:
- Distrbios neurolgicos primrios: convulses febris (febre
alta) na infncia que so benignas (at os 3 anos de idade),
por exemplo.
- Distrbios sistmicos

Eventos no incio da crise:

- Sintomas prodrmicos (aura, desconforto gstrico, dor de

cabea localizada, tremor nas mos)

- Postura do paciente no momento da perda da conscincia

(paciente tende a se colocar prximo ao cho, quando ele j

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(paciente tende a se colocar prximo ao cho, quando ele j

sabe que vai sofrer a convulso)
- Relao com o exerccio fsico (exerccio fsico provoca
aumento da atividade cerebral, podendo incentivar um
quadro convulsivo)
- Sintomas motores ou sensitivos locais (existe a crise parcial sem perda de conscincia; a crise complexa - com perda de
conscincia; e a crise parcial-complexa - comea como uma
crise parcial e termina como uma complexa)
- Sintomas afetivos ou cognitivos
Eventos durante a crise:
- Enrijecimento tnico e movimentos clnicos (movimentos
repetidos de alta velocidade)
- Flacidez j no final da crise (esgotamento dos
neurotransmissores musculares)
- Enrijecimento ou abalos breves (aps a flacidez, indicando
que est chegando aos poucos novos neurotransmissores)
Eventos aps a crise:
- Recuperao imediata da conscincia (mas sem capacidade
de conversar; paciente fica um pouco desorientado)
- Sonolento/desorientado (os neurotransmissores foram gastos
em grande quantidade durante a crise convulsiva)
- Confuso breve
- Confuso prolongada (se a crise convulsiva mais intensa)
- Mordida na lngua

- Incontinncia urinria (normalmente a crise convulsiva tem

liberao esfincteriana)
Achados clnicos:
- Paciente chega ao pronto socorro no perodo ps-ictal,
sonolento ou confuso (quando paciente acorda, geralmente
ele no se recorda da crise convulsiva). Paciente ir se
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ele no se recorda da crise convulsiva). Paciente ir se

queixar de dor no corpo e forte dor de cabea
- Nesse caso, deve-se fazer perguntas especficas na tentativa
de achar a causa da crise convulsiva (se o paciente no
epiltico, ento por que ele teve uma crise convulsiva?):
Se teve rigidez de nuca
Quadro de febre
Confuso
Confuso e convulses

Orientado ou desorientado
Se possui dor no corpo e na cabea

Se tem histria de traumatismo craniano

Se existe algum distrbio metablico (hipoglicemia,
hiperglicemia, distbios eletrolticos, hipxia)
Histria de tentativa de suicdio
Histria de leso neurolgica prvia (ex: AVC)
Leses neurolgica concomitantes com a crise
Histria de etilismo (pode ter gerado um estado de
hipoglicemia que pode resultar em crise convulsiva)
Importante: Todo paciente que d entrada num pronto socorro
com uma possvel crise epilptica tem que ser submetido a uma
glicemia capilar A PRINCIPAL CAUSA de crise convulsiva a
HIPOGLICEMIA.
Possveis cenrios relacionados com convulso:
- Cenrio I Paciente epiltico em uso de anticonvulsivante

que parou por conta prpria a medicao h alguns dias.

Nesse caso, a conduta prescrever novamente a medicao
que o doente j toma.
- Cenrio II Paciente epilptico em uso de uma ou mais
medicaes anticonvulsivantes que chegam com nova crise,
mas sem nenhuma outra manifestao. A conduta nesse
caso o aumento da dose da medicao, mas antes disso
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caso o aumento da dose da medicao, mas antes disso

importante investigar se no h nenhum outro quadro (por
exemplo: infeccioso) que possa estar diminuindo a
disponibilidade do frmaco no organismo.

- Cenrio III Paciente levado ao PS com crises reentrantes,

ou seja, no cessa com medicao (estado de mal epilptico) e
algum antecedente que indique uma doena sistmica ou
neurolgica. Nesse caso, a conduta ir testando drogas
diferentes no doente enquanto estiver em crise e caso
nenhuma melhorar o quadro o mdico tem que sedar e
intubar o paciente (NUNCA DEIXAR O DOENTE
CONVULSIONANDO a convulso por determinado tempo aps 5 minutos - pode lesionar o crebro do paciente; o grau
de leso definido pelo tempo em que o paciente se
mantm em crise). Deve-se solicitar exames
complementares para investigar as causas da crise no
paciente.
Exames complementares:
- Avaliao de causas clnicas: hemograma, plaquetas,
coagulograma, gasometria, enzimas, bioqumica
- Avaliao de intoxicao aguda: perfil toxicolgico (na
emergncia essa avaliao feita por meio de perguntas ao
acompanhante do paciente, por impossibilidade de obter
resultados laboratoriais em pouco tempo. Ex: Perguntar se j
houve tentativa de suicdio, se toma algum medicamento
crnico, se tem depresso...)

- Dosagem srica de antiepilpticos (tambm no feita na

emergncia, somente ambulatoriamente)

- Avaliao de doena neurolgica: TC ou Ressonncia

Magntica. Se no houver alterao nesses exames colhe-se o
lquor.
- Eletroencefalograma (pedido ambulatoriamente)

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O paciente deve ser mantido em observao at que sejam

afastadas as causas j citadas.
Diagnstico diferencial:
- Sncope

- Crises no epilticas de origem psicognica (simulao)

- Ataques de pnico
- Distrbios de sono (em 72 horas seguidas acordadas ocorre
crise convulsiva)
- Enxaqueca (mais raro)
Tratamento:
- Principal: a prioridade melhorar a hipoglicemia e realizar as
manobras de suporte avanado de vida (garantir vias areas,
ventilao, circulao etc). A conduta farmacolgica com
medicao anti-epiltica reservada para casos selecionados,
uma vez que a maioria das crises convulsivas auto-limitada
(paciente auto-limitados no se usa benzodiazepnicos, e nem
no perodo ps-ictal; diazepam no indicado em casos de
recorrncia de crise). Alm disso, pode tambm tomar
medidas visando a proteo do paciente como segurar a
cabea ou impedi-lo de morder a lngua.
- Crises agudas sintomticas: nos distrbios metablicos, o

melhor tratamento a correo das causas metablicas.

Geralmente no so usados agentes antiepilpticos. O agente
mais empregado a fenitona.
- Nas crises nicas: A maioria dos pacientes com crise nica
na emergncia no apresentar recorrncia de crises; por isso
no pode comear o uso de antiepilticos na emergncia (faz
isso somente em paciente que tem grande chance de
recorrncia). Os exames necessrios so: ressonncia
magntica de crnio e tomografia computadorizada de crnio.
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magntica de crnio e tomografia computadorizada de crnio.

O eletroencefalograma nem sempre disponvel. Quando
todos esses exames forem normais, o risco de uma
recorrncia de crise convulsiva de 30%.

- Na crise de epilepsia em paciente com epilepsia: Se estiver em

irregularidade de uso do frmaco, s ajudar a dose que falta
em nveis sricos. Em alguns casos deve-se considerar doses
de ataque de fenitona para estabilizar o paciente.
- No estado do mal epiltico: Clnica: pacientes com crises
prolongadas que no cessam com medicao (tem que parar
a crise, caso contrrio a mortalidade chega a 20%).
Tratamento: Infuso endovenosa de benzodiazepnicos
(diazepam) ou fenitona em doses menores. Aps o uso de
benzodiazepnicos ou fenitona deve ser administrado agente
com ao mais prolongada (bomba de fenitona e de outros
medicamentos) caso a crise demore mais de 5 minutos.

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