Consenso Latinoamericano de Hipertensin en

Diabetes y Sndrome
Metablico 2012

Dr Ramiro Sanchez
Presidente de LASH

Hipertensin Arterial en Sndrome Metablico y Diabetes Mellitus

Consenso Latinoamericano, Bucaramanga, Colombia Octubre 2011
Organizador :

Latin American Society of Hypertension (LASH)

Auspiciantes :

International Society of Hypertension (ISH)

European Society of Hypertension (ESH)
Interamerican Society of Hypertension (IASH)
International Diabetes Federation (IDF)
Asociacin Latinoamericana de Diabetes (ALAD)
Sociedad Colombiana de Cardiologa (SCC)
Asociacin Colombiana de Medicina Interna (ACMI)
Sociedad Colombiana de Endocrinolga (SCE)
Federacin Colombiana de Diabetes (FCD)

Presidencia :

Ramiro Sanchez (Argentina) y Patricio Lopez Jaramillo (Colombia)

Consultores Invitados :

Alberto Zanchetti (Italia, Editor Journal of Hypertension)

Stephen Harrap (Australia, Presidente ISH)
Antonio Coca (Espaa, ESH)
Hanzel Gerstein (Canada, IDF)

Mesas de Trabajo
# 1.- Epidemiologa de la HA, el SM y la DMT2 en Latino Amrica, Que tan
juntos, que tan independientes
Coordinadores: Myrian Ayala (Paraguay), Margarita Diaz (Uruguay)
# 2.- Poblaciones especiales en riesgo en SM, DM e HA: gestacin, niez y
adolescencia, adultos mayores
Coordinadores: Leonardo Cobos (Chile), Alfonso Brice Moncloa (Per)
# 3.- Papel de la gentica y la epigentica en la creciente prevalencia de HA,
SM y DM en Latino Amrica
Coordinadores: Jose Parra Carrillo (Mexico), Fernando Lizcano (Colombia)
# 4.- Utilidad en la poblacin Latinoamericana de los criterios diagnsticos y
clasificaciones internacionales de HA, SM y DM. Necesitamos definir los
criterios ms apropiados para nuestra realidad ?
Coordinadores: Fernando Lanas (Per), Isaac Sinay (Argentina)

Mesas de Trabajo
# 5.- Cambios teraputicos en los hbitos de vida. Cundo y como
implementarlos ?
Coordinadores: Ivan Dario Sierra (Colombia), Ernesto Peraherrera (Ecuador)

# 6.- Tratamiento farmacolgico: temprano e intensivo es mejor ? Mejor

eleccin de drogas en el paciente con SM o DM e HA.
Coordinadores: Mario Bendersky (Argentina), Rodrigo Botero (Colombia)

# 7.- De la prevencin farmacolgica secundaria a la prevencin

farmacolgica primaria y pre-primaria
Coordinadores: Manuel Urina (Colombia), Joffre Lara (Ecuador)
# 8.- Complicaciones micro y macrovasculares de la hipertension y la
diabetes: Cuando comenzar la prevencin de infarto de miocardio, accidente
cerebrovascular, nefropatia, neuropatia y retinopatia
Coordinadores: Milton Cesar Foss (Brasil), Gustavo Marquez (Colombia)

Participantes mesa 1:
Maria Eugenia Casanova (Colombia)
Yan Carlos Duarte (Ecuador)
Juan Jose Rey (Colombia)
Gregorio Sanchez (Colombia)
Aristides Sotomayor (Colombia)
Henry Garcia (Colombia)
Jannes Buelvas (Colombia)
Belkis Pineda (Colombia)
Hernan Pratt (Chile)

Participantes mesa 3:
Alonso Merchan (Colombia)
Felix Medina (Peru)
Boris Vesga (Colombia)
Erick Hernandez (Colombia)
Sergio Alvernia (Colombia)
Juan Mauricio Cardenas (Colombia)
Oscar Medina (Colombia)

Participantes mesa 2:
Helard Manrique (Peru)
Livia Machado (Venezuela)
Enrique Melgarejo (Colombia)
Jesus Alirio Pea (Colombia)
Luis Hernando Garcia (Colombia)
Jhon Feliciano (Colombia)
Isabel Jauregui (Colombia)
Patricia Rodriguez (Colombia)

Participantes mesa 4:
Daniel Piskorz (Argentina)
Agustin Ramirez (Argentina)
Carlos Ponte (Venezuela)
Alvaro Marquez (Colombia)
Carlos Cure (Colombia)
Fernando Manzur (Colombia)
Diego Higuera (Colombia)
Gilberto Castillo (Colombia)

Participantes mesa 5:
Helena Smith (Brasil)
Juan Carlos Uribe (Colombia)
Luz Ximena Martinez
(Colombia)
John Duperly (Colombia)
Fabio Bolivar (Colombia)
Peggy Freire (Ecuador)
Santiago Garcia (Ecuador)

Participantes mesa 7:
Alejandro Yenes (Chile)
Edgar Arcos (Colombia)
Maritza Perez (Colombia)
Tatiana espinosa (Colombia)
Gustavo Parra (Colombia)

Participantes mesa 6:
Jesus Rodriguez (Colombia)
Ricardo Vargas (Chile)
Dora Ines Molina (Colombia)
Solon Navarrete (Colombia)
Luis Echeverria (Colombia)
Roberto Medina (Mexico)
Carlos Francisco Jaramillo (Colombia)

Participantes mesa 8:
Miguel Pasquel (Ecuador)
Raul Villar (Chile)
Javier Martinez (Colombia)
Jose Luis Accini (Colombia)
Eduardo Villareal (Colombia)
Carlos Calderon (Colombia)
Harold Miranda (Colombia)
Sergio Jaramillo (Colombia)

Epidemiologia HA-SM y Diabetes

Prospective Urban Rural Epidemiology study
(PURE) 153996 individuos (35-70aos) Argentina.
Brasil, Chile y Colombia
Hipertension Arterial: prevalencia 40.7%
46.4% diagnosticados, 40.6% reciben tratamiento, 13.1%
estn con PA <140/90mmHg (19%, 15.5%, 9.9%, 12.7%
en alto, mediano o bajo ingreso economico).

Hipertension Arterial y Diabetes Mellitus:

prevalencia 63%
57.7% diagnosticados, 52.8% reciben tratamiento, 18.3%
estn con PA <140/90mmHg

Prevalence of Diabetes Mellitus in Latin America (%)

Major available studies of population up to 2010
Argentina

5.0

Cuba

4.7 n/d

Bolivia

7.2

Jamaica

13.4

Brazil

7.6

Mexico

8.6

Chile

3.9

Paraguay

6.2

Colombia

7.3

Uruguay

7.0

Venezuela

4.4 *

4.7

WHO 1980

WHO1985

ADA-WHO 1997

Two hours after glucose loading, blood glucose 135 mg/dl

n/d no data

Indicators of rurality in America

Guyana
Paraguay
Ecuador
Bolivia
Per
Colombia
Suriname
Brazil
Chile
Argentina
1975

Uruguay

2005

Venezuela
0

20

40

60

80

% of Rurality
Source: CEPAL (2008) Panorama Socioeconmico de Amrica Latina 2008

PRESION ARTERIAL

Clasificaciones Propuestas Revisadas

1 The seventh report of the Joint National Committee on prevention, detection, evaluation, and
treatment of high blood pressure. The JNC 7 Report. JAMA 2003; 289:25602572.

2 The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension
(ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25:11051187.

3 European Society of Hypertension Reappraisal of European guidelines on hypertension management:

an European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens. 2009 Nov;27(11):2121-58.

4 Latin American Consensus on Arterial Hypertension. J Hypertens [Spanish ed.] 2001; 6:01110.

5 Latin American Expert Group. J Hypertens. 2009 May;27(5):905-22.

6 ACCF/AHA 2011 expert consensus document on hypertension in the elderly: a report of the American
College of Cardiology Foundation Task Force on Clinical Expert Consensus documents developed in
collaboration with the American Academy of Neurology, American Geriatrics Society, American Society
for Preventive Cardiology, American Society of Hypertension, American Society of Nephrology,
Association of Black Cardiologists, and European Society of Hypertension. J Am Coll Cardiol. 2011 May
17;57(20):2037-114

7 National Institute for Health and Clinical Excellence. Hypertension: clinical management of primary
hypertension in adults (update). (Clinical guideline 127.) 2011. http://guidance.nice.org.uk/CG127.

Cuando realizar el Monitoreo

Ambulatorio de Presin Arterial
Pacientes hipertensos con sospecha de
hipertensin de chaqueta blanca
Diferencias marcadas en la PA tomada en
la consulta

Recomendaciones para la
determinacin Domiciliaria de PA
Empleo de apartos automticos
validados
Sentado, luego de descansar y mejor a la
maana y al atardecer

Clasificacin de la Presin Arterial Propuesta

Presin Arterial

Valor (mmHg)

Optima

<120/80

Normal

120/80-129/84

Normal Alta

130/85 139/89

Hipertensin
Grado 1

140-159/90-99

Grado 2

160-179/100-109

Grado 3

180/110

Hipertensin Sstolica Aislada

140/<90

Pacientes mayores 80 aos

>150/>90

Clasificacin de la Presin Arterial Propuesta

Presin Arterial

Valor (mmHg)

Optima

<120/80

Normal

120/80-129/84

Normal Alta

130/85 139/89

Hipertensin
Grado 1

140-159/90-99

Grado 2

160-179/100-109

Grado 3

180/110

Hipertensin Sstolica Aislada

140/<90

Pacientes mayores 80 aos

>150/>90

VARIABLE
CONTINUA
NORMAL
PERO
MAYOR
RIESGO
QUE LA
OPTIMA

Clasificacin de la Presin Arterial Propuesta

Presin Arterial

Valor (mmHg)

Optima

<120/80

Normal

120/80-129/84

Normal Alta

130/85 139/89

Hipertensin
Grado 1

140-159/90-99

Grado 2

160-179/100-109

Grado 3

180/110

Hipertensin Sstolica Aislada

140/<90

Pacientes mayores 80 aos

>150/>90

BUSCAR
CAIDA
ORTOSTATICA
EVITAR
< 130/65

Risk stratification in subjects with metabolic syndrome (MS), hypertension and diabetes type 2 (DM2)

Normotension
Other risk factors or diseases

Optimal

Normal

Hypertension
High normal

Grade 1

Grade 2

Grade 3

No RF

Mean risk

Mean risk

Mean risk

Low added
risk

Moderate
added risk

High added
risk

1-2 RF or social conditions of risk

Low added
risk

Low added
risk

Low added
risk

Moderate
added risk

Moderate
added risk

Very high
added risk

>3 RF or social conditions of risk,

TOD or MS/DM

Moderate
added risk

Moderate
added risk

High added
risk

High added
risk

High added
risk

Very high
added risk

Clinical associated condition

High added
risk

High added
risk

Very high
added risk

Very high
added risk

Very high
added risk

Very high
added risk

SINDROME METABOLICO

Se concluy que todos los componentes del

Sindrome Metablico se asocian con
consistencia variable a Insulinorresistencia
Por ello se decidi que el componente
Inexcusable era la Centralizacin Adiposa
objetivada por el Permetro de Cintura
que es un marcador de Grasa Visceral con
valor Predictivo Positivo para
Insulinorresistencia

Clasificaciones Propuestas Revisadas

1.-Harmonizing the Metabolic Syndrome : A Joint Interim Statement of the International Diabetes
Federation Task Force on Epidemiology and Prevention; National Heart, Lung, and Blood Institute;
American Heart Association; World Heart Federation; International Atherosclerosis Society; and
International Association for the Study of Obesity, Circulation 2009, 120:1640-1645

2.- Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications, part 1: diagnosis and
classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation.Diabet Med. 1998;15:539
553.

3.- National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment
of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol
Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol
in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002;106:31433421.

4.- IDF Epidemiology Task Force Consensus Group. The metabolic syndrome: a new worldwide definition.
Lancet. 2005; 366:1059 1062.

5.- Consenso Latinoamericano de la Asociacin Latino Americana de Diabetes (ALAD),2010,;

Epidemiologa, Control, Prevencin y Tratamiento del Sindrome Metablico en Adultos, Edicin
Montpellier, 2011: pag 47 a 62

Defincin de Sindrome Metablico de la ALAD

(ASOCIACION LATINOAMERICANA DE DIABETES)
Abril, 2009

INELUDIBLE
Obesidad Central
Permetro de cintura= 94,

88 cm

Ms dos de los siguientes 4 factores

Triglicridos > 150 mg/dl

HDL c= < 40, < 50 mg/dl

Presin arterial > 130/85 mm Hg

o tratamiento especfico para alguno de estos trastornos

Glucemia anormal en ayunas, Tolerancia alterada a la glucosa oral

o Diabetes

Permetro de cintura como un marcador

cierto de grasa visceral
La cuanta de grasa
visceral por TC
abdominal tiene una
excelente correlacin
con el permetro de
cintura como se
observa en el grfico
Alto coeficiente de
correlacin (r=0.80)
Despres JP, et al. BMJ. 2001;322:716-720.

Prediabetes

Criterios diagnsticos
Glucemia alterada en ayunas 100/110 - 125 mg/dl en dos ocasiones2*
Tolerancia alterada a glucosa oral 140 199 mg/dl en dos ocasiones
luego de 75 g de glucosa en 375 cl de agua
1.- Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997;20:1183
1197
2.- Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus2, the Expert
Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Follow-up report on the
diagnosis of diabetes mellitus. Diabetes Care 2003;26: 31603167
* Cuando no haya dificultades la prueba de Carga Oral deber relizarse luego de la primera
glucemia alterada en ayunas

Diabetes
Criterios diagnsticos
Glucemia en ayunas126 mg/dl en dos ocasiones
200 mg/dl 120 minutos despus de la carga de glucosa (TTOG)
200 mg/dl en cualquier momento asociada a sntomas
Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus American Diabetes Association,
Diabetes Care, Volume 34, Supplement 1, January 2011, S62-S69

Glucemia en ayunas (mg/dl)

Criterios Glucmicos para Diagnstico de

Sindrome Metablico Normoglucmico
Glucemia Alterada en Ayunas(GAA)
Tolerancia Alterada a la Glucosa Oral (TAG) y de Diabetes

Diabetes
126
GAA

GAA + TAG

Normalidad o
Sindrome
Metablico

TAG

100/110

140

200

Glucemia 2h post carga (mg/dl)

Modificado de American Diabetes Association. Diabetes Care. 2003;26(suppl 1):S5-S20.

Estudios Recomendados en pacientes con

HA y Diabetes Mellitus
Historia clinica, examen fsico
Medicion de la Presion Arterial (CLAHA)
ECG
Laboratorio: glucemia, lipidograma, cratinina, ionograma, Hb
A1C, microalbuminuria
Examen Oftalmologico
MAPA 24hs
Doppler Caardiaco, Test ergometrico (sugeridos no
mandatorios)

Estudios recomendados en el seguimiento

de pacientes con HA y Diabetes Mellitus
Hb A1C (cada 4 meses)
Monitoreo glucmico (cada 24-48hs)
Examen oftalmolgico, laboratorio bsico, ECG,
microalbuminuria (cada ao)
Doppler Cardiaco, Test ergomtrico (cada 2 aos)

Objetivos de Presin Arterial en el

Paciente Diabtico
Evidencias Recientes muestran que la PA < 130/80 mm/Hg es Insegura en
Pacientes Diabticos Ancianos que asocian Hipotensin Ortosttica
Pacientes Diabticos que asocian Enfermedad Arterial Coronaria

Pues son Condiciones que pueden aumentar el riesgo de

o Infarto de Miocardio
o Mortalidad Cardiovascular

Objetivos de Presin Arterial en el

Paciente Diabtico
El Criterio Diagnstico : 140/90 mm/Hg,
en la medida que son pacientes con
Alto Riesgo Cardiovascular, debera orientarse hacia un
Objetivo de 130/80 mm/Hg

En pacientes con antecedentes de Enfermedad

Cerebrovascular, Accidente Isqumico Cerebral
Transitorio o de Enfermedad Renal con Proteinuria
parecera prudente un
Objetivo cercano a 130/80 mm/Hg

Algunas Recomendaciones Generales

La Teraputica debe iniciarse o modificarse cuando los datos
de PA fuera de objetivo son Persistentes
Se debera llegar al objetivo de PA en menos de 3 meses
La droga inicial debera ser un IECA o un BRA
Se aconsejan frmacos de accin prolongada para asegurar
24 hs de control y especialmente al amanecer o despertar

Evidencias que Avalan lo Previo

1.

American Diabetes Association: Standards of Medical Care in Diabetes, 2010. Diabetes Care 2010;
33(Suppl 1): S4 S10.

2.

Rutter MK y col, Blood pressure, lipids and glucose in Type 2 diabetes: how low should we go ? Re disccovering personalized care. European Heart Journal 32 (18): 2247 2245, Sept 2011.

3.

ADVANCE TRIAL, Lancet 2007; 370: 829 40

4.

ACCORD Study Group, N Engl J Med 2010; 362: 1575 1585

5.

Bangalore S y col, Blood pressure targets in subjects with Type 2 diabetes mellitus / impaired fasting
glucose: observation from traditional and bayesian random effects meta analysis of randomized
trials. Circulation 2011; 123: 2799 2810

6.

ROADMAP Trial Investigators, N Engl J Med 2011; 364: 907 - 917

PACIENTES CON ALTO RIESGO CARDIOVASCULAR

ELEGIR LOS DE ACCION PROLONGADA

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA
INHIBIDORES DE ENZIMA DE CONVERSION

BLOQUEANTES DEL RECEPTOR

EFICACIA
ANTIHIPERTENSIVA
CARDIOPROTECTORA
PROTECCIN RENAL
PROTECCION CEREBROVASCULAR

SI SE INICIA MONOTERAPIA
POR SU EFECTO NEFROPROTECTOR
HOPE, JAMA 2001; 286:1882-1885
ONTARGET, N Engl J Med 2008; 358: 1547-1559

MEJOR
TOLERADOS

SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA

INHIBIDORES DE ENZIMA DE CONVERSION

BLOQUEANTES DEL RECEPTOR

EFICACIA
ANTIHIPERTENSIVA
CARDIOPROTECTORA
PROTECCIN RENAL
PROTECCION CEREBROVASCULAR

BETA
BLOQUEANTES

TERAPEUTICA COMBINADA EN HIPERTENSION Y DT2

Si no acceso a PA objetivo con Monoterapia o con PA basal > 150/90 mm Hg

IECA o BRA + BCC (dihidroxipiridina)

Si no acceso a PA objetivo

Diurtico Tiazdico
(Indapamida, Clortalidona o Hidroclorotiazida)

Si FGR < 30 ml/min

Diurtico de asa (Furosemida BID)

ALGUNAS SITUACIONES ESPECIALES CONTEMPLADAS

POR LA MESA
La asociacin IECA + BRA sinergizan sus efectos antiproteinricos pero no determinan
prevencin de eventos cardiovasculares. Se recomienda su empleo en manos de
especialistas (nefrlogos) con control estricto de K+, Creatinina y PA
ONTARGET, N Engl J Med 2008, 358: 1547 -1559
Si hubiera antecedentes de enfermedad isqumica coronaria, insuficiencia cardaca,
arritmia, etc que justificaran el empleo de bloqueantes se preferirn aquellos con efectos
vasodilatadores y que no generen insulinorresistencia (Nevibolol o Carvedilol)
Mancia G, J Hypertens 2009; 27: 2121- 2158
La asociacin de un Inhibidor de la Renina + un IECA o un BRA en el momento de la
reunin no tena evidencias clnicas que sustentaran su empleo
En pacientes con proteinuria o reduccin de la funcin cardaca estas podran mejorar
con el empleo de antialdosternicos, que tambin son tiles en hipertensin refractaria. Si
se asocian con frmacos que actan en el SRA deber controlarse el K+ si hubiera
nefropata
Los bloqueantes mejoran la insulinorresistencia y podran ser empleados en asociacin

RECOMENDACIONES DE LA MESA PARA PACIENTES DIABETICOS

TIPO 2 HIPERTENSOS CON CONDICIONES PARTICULARES
IM o Disfuncin Ventricular Izquierda : IECA/BRA y bloqueantes,
probablemente inhibidores de la aldosterona
Hipertensin Sistlica Aislada en el Anciano : BCC, Diurticos, BRA
Angina de Pecho : BCC y bloqueantes, en general asociados
Enfermedad Renal Crnica : IECA/BRA
Enfermedad Arterial Perifrica : BCC
Fibrilacin Auricular : bloqueantes o BCC no-dihidropiridnicos
Hipertrofia Ventricular Izquierda : IECA/BRA o BCC
Hipertrofia Prosttica Benigna : bloqueantes

Muchas Gracias