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Resumo
A deficincia transversa da maxila um fator agravante e complicador do tratamento ortodntico em adultos. Sua correo ainda gera dvidas e controvrsias entre clnicos e pesquisadores. O objetivo deste trabalho foi analisar e discutir fatores determinantes para o planejamento
da expanso maxilar em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada. Ausncias dentrias mltiplas, grandes inclinaes dentoalveolares para vestibular, recesso gengival,
perda ssea alveolar e mobilidade dos dentes posterossuperiores contraindicam a realizao
de expanso rpida da maxila em indivduos adultos ou com maturao esqueltica avanada.
No entanto, esses fatores no devem ser considerados isoladamente para a escolha do mtodo
de expanso palatal nesses pacientes. Nessas situaes, a Expanso Rpida da Maxila Assistida
Cirurgicamente (ERMAC) pode ser uma opo, entretanto, a escolha por essa tcnica deve
basear-se principalmente na idade do paciente, no grau de maturao esqueltica, na localizao da deficincia transversa da maxila e nas estruturas anatmicas que oferecem maior
resistncia expanso maxilar. O Hyrax o aparelho mais indicado para indivduos que vo
se submeter ERMAC.
Palavras-chave: Expanso maxilar. Adultos. Deficincia transversa da maxila.
dentoalveolares, deslocamento transverso dos ossos maxilares auxiliado por osteotomias ou reposicionamento cirrgico segmentado da base ssea deve compensar ou restabelecer a relao
esqueltica transversa normal entre a maxila e a
mandbula. Para alguns autores, o restabelecimento da relao esqueltica transversa normal entre
as bases sseas fundamental para a obteno de
uma ocluso satisfatria e estvel18,20. Para isso, a
sutura palatina mediana (SPM) deve ser aberta e
os ossos maxilares separados sem provocar inclinao excessiva dos dentes posterossuperiores13,27.
INTRODUO
A conscientizao sobre a importncia da
sade bucal, as exigncias estticas da sociedade
e a popularizao do tratamento ortodntico estimularam o paciente adulto a buscar ajuda profissional especializada. Dentre as ms ocluses, a
deficincia transversa da maxila est entre os mais
danosos problemas esqueletais da regio craniofacial21. Seu estabelecimento e sua manuteno at
a idade adulta produzem um quadro anatomofuncional que torna o tratamento em adultos mais
complicado. Sua correo seja por alteraes
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Em idades precoces, durante o perodo das dentaduras decdua, mista e permanente jovem, esse
tratamento possui grande efeito ortopdico, quando comparado dentadura permanente adulta,
pois a resposta sutural e esqueltica mais favorvel durante o perodo de crescimento2,11,23. Em
adultos, o aumento da dimenso esqueltica transversa do palato promovido pela ERM pequeno2,15,17, sendo predominantemente dentoalveolar.
Assim, a separao entre os incisivos centrais, sinal
clnico de abertura da SPM, raramente ocorre14,15.
Portanto, para muitos autores, o perodo durante o
surto de crescimento ou at os 15 anos de idade
considerado ideal para a realizao da expanso
rpida da maxila11,19,23.
O crescimento transverso do palato pela atividade osteognica da sutura palatina mediana continua at a idade de 16 anos nas meninas e 18 anos
nos meninos23. No entanto, o grau de sinostose da
sutura palatina mediana possui grande variabilidade individual. Pearson e Thilander26, ao avaliarem
material de autpsias humanas, encontraram um
indivduo de 27 anos sem nenhum grau de obliterao da sutura palatina mediana. Entretanto, sabe-se que existe relao entre o aumento da maturao esqueltica e a obliterao da sutura palatina
mediana29. Por isso, historicamente, a interdigitao
da sutura palatina mediana foi responsabilizada
pela resistncia expanso palatal23,26. Entretanto,
estudos tm demonstrado que a maior resistncia ERM representada pelo aumento da maturao esqueltica dos ossos adjacentes2,11,12,16,20,
especialmente o osso zigomtico2,11,12,20 pela
maior interdigitao de algumas suturas craniofaciais2,8,12,16,20,27, principalmente as temporozigomtica, frontozigomtica, zigomatomaxilar2,8,12,16,20,27
e o osso esfenoide, pelo aumento da interdigitao da sutura pterigomaxilar2,16,18,25.
A determinao do grau de maturao esqueltica por meio da anlise das radiografias de
punho e mo de grande importncia no diagnstico e plano de tratamento das ms ocluses esquelticas, pois, dentre as idades biolgicas (idades
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posteroanterior, considerando a morfologia do palato (atresia e profundidade) e dos processos alveolares (inclinao e desenvolvimento vertical);
a relao espacial transversa e posteroanterior da
maxila em relao mandbula (mordida cruzada
real ou relativa); o grau de compensao dentria dos dentes posteriores no sentido transverso;
a anlise do sorriso (espaos escuros no corredor
bucal) e o grau de discrepncia transversa esqueltica e dentoalveolar.
O tratamento da deficincia transversa da maxila em adultos e adolescentes com maturao esqueltica avanada controverso e suscita muitas
dvidas. Entretanto, a deciso de qual abordagem
utilizar, nas mais diferentes situaes de atresia
maxilar, est na dependncia de alguns fatores,
sendo que nenhum deles deve ser analisado de
forma isolada.
A idade e a maturao esqueltica do paciente so importantes fatores a serem considerados
durante o plano de tratamento da deficincia
maxilar. Aps o Surto de Crescimento Puberal, o
prognstico da abertura da SPM e do ganho esqueltico transverso do palato por meio da ERM
no favorvel, pois existe relao direta entre o
aumento da resistncia esqueltica expanso e o
aumento da idade do paciente1. Analisando esse
aspecto, Glassman, Nahigian, Medway et al.8 realizaram osteotomias maxilares como adjuntas no
tratamento da atresia maxilar em indivduos com
idades que variaram dos 14 aos 44 anos, Bell e
Epker2 em indivduos de 15 a 27 anos, e Byloff e
Mossaz5 em pacientes de 18 a 41 anos.
Reconhecer a severidade da deficincia transversa da maxila e identificar os componentes
dentoalveolares e esquelticos envolvidos ajuda
o profissional a definir melhor o problema. Em
adultos, Capelozza Filho et al.6 conseguiram pequeno ganho transverso, aps a ERM, de 3,26mm
e 1,46mm nas distncias intermolares e intercaninos, respectivamente. Handelman, Wang, BeGole e Haas15 encontraram valores superiores, em
mdia de 5,9mm de expanso dentria na regio
DISCUSSO
A maxila atrsica possui vrias caractersticas
associadas que lhe so peculiares. Por isso, o clnico deve observar, minuciosamente: a condio
transversa por meio de exame clnico, anlise
dos modelos de gesso e radiografia cefalomtrica
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em indivduos com maturao esqueltica avanada, para discrepncias transversas severas (maiores
do que 7mm), onde o aumento da largura da base
ssea maxilar se faz necessrio para a obteno de
uma ocluso satisfatria (Fig. 1, 2).
De acordo com Betts, Vanarsdall e Barber et
al.3, a expanso rpida da maxila deve ser limitada s discrepncias suaves (menores ou iguais a
4mm) e moderadas (5 a 6mm), devido ao grande componente dentoalveolar desses tratamentos.
Outro estudo indica que as mudanas transversas,
esquelticas e dentrias so mais estveis com a
expanso lenta da maxila imediatamente aps a
abertura da SPM (ESRM Expanso Semi-Rpida
da Maxila), o que sugere que esse protocolo produz menor resistncia s estruturas nasomaxilares
e maior estmulo para o processo de adaptao das
estruturas circunvizinhas17.
Embora em adultos, aps a expanso palatal,
o ganho esqueltico transverso seja relativamente pequeno, a expanso alveolar pode ser uma
alternativa para aumentar a largura do palato e
promover a intercuspidao posterior ao final do
tratamento ortodntico corretivo (Fig. 3), sem,
entretanto, promover a abertura da SPM, radiograficamente analizada14,15.
A inclinao dentoalveolar posterossuperior
deve ser cuidadosamente observada durante o planejamento da expanso palatal13, principalmente
em adultos. Handelman14 encontrou acentuado
aumento na inclinao vestibular nos primeiros molares superiores, de 5 a 9, aps a ERM.
Comparando o grau de inclinao dos molares
superiores e dos processos palatinos de crianas
e adultos submetidos ERM e a tratamento ortodntico corretivo fixo com sistema Edgewise
standard, Handelman, Wang, BeGole e Haas15
constataram, nos adultos, valores prximos a 3,1
5,7 e 4 3,9 de cada lado na inclinao vestibular dos primeiros molares e processos dentoalveolares, respectivamente. Nas crianas, nenhuma alterao na angulao dos primeiros molares
e processos palatinos da maxila foi observada.
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43mm
31mm
D
FIGURA 1 - Diagnstico clnico da discrepncia transversa entre a maxila e a mandbula. As fotografias ilustram o caso de um paciente do gnero masculino, com 18 anos de idade, palato profundo e atrsico e discrepncia transversa severa entre a maxila e a mandbula (12mm), medida clinicamente.
Apresentava tambm mordida cruzada posterior e mordida aberta anterior, relao molar bilateral de Classe III e inclinao lingual exagerada dos dentes
posteroinferiores.
FIGURA 2 - Resultado clnico e radiogrfico aps a ERMAC do paciente apresentado na figura 1. A, B, C) Fotografias intrabucais lateral direita, frontal e lateral
esquerda ilustrando um grande diastema interincisivos, abertura temporria da mordida (contato prematuro entre os segundos molares superiores e inferiores) e giro horrio da mandbula. Os dentes se encontram escurecidos devido ao uso de colutrio de clorexidina a 0,12% no ps-operatrio. D) Fotografia
intrabucal oclusal mostrando o aumento na largura do palato e do comprimento do arco superior. E) Radiografia oclusal da maxila ilustrando a abertura da
sutura palatina mediana.
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FIGURA 3 - Fotografias intrabucais oclusais superiores mostrando o aspecto clnico transverso: A) antes e B) aps a ERM. Paciente do gnero feminino com
18 anos de idade: ficam evidentes, principalmente, as alteraes transversas dentoalveolares.
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FIGURA 4 - Aspecto clnico transverso antes e aps a ERMAC utilizando aparelho expansor tipo Haas. Paciente com 19 anos de idade, do gnero feminino,
com perdas dentrias mltiplas e periodonto de sustentao abalado. A) Fotografia intrabucal frontal mostrando severa discrepncia transversa entre a
maxila e a mandbula, mordida cruzada total e grande inclinao lingual dos dentes posteroinferiores. B) Fotografia intrabucal oclusal superior ilustrando a
severa deficincia transversa da maxila e ausncias dentrias (12, 15, 16, 17, 24, 25 e 26). C) Aps a ERMAC, com grande diastema interincisal, melhora na
relao transversa entre a maxila e a mandbula, abertura temporria da mordida (contato prematuro devido sobrecorreo) e giro horrio da mandbula.
D) Aps o tratamento corretivo fixo, mostrando grande aumento na largura do palato e no comprimento do arco superior.
acrlico do aparelho expansor respeite a integridade dos tecidos moles do palato (Fig. 4).
Muitas complicaes da expanso palatal convencional podem ser eliminadas pela ERMAC,
realizada com auxlio de vrios tipos de osteotomias maxilares1,2,5,20,24,25,27,28. A escolha da tcnica
cirrgica mais adequada deve se basear, principalmente, no grau de maturao esqueltica, na
idade do paciente e nas estruturas anatmicas
que oferecem maior resistncia expanso maxilar: crista nasomaxilar (suporte anterior), crista
zigomatomaxilar (suporte lateral), sutura pterigomaxilar (suporte posterior) e sutura palatina
mediana (suporte medial).
Vrios protocolos de osteotomias maxilares
so descritos na literatura, incluindo ou no todas
as estruturas citadas acima. A osteotomia lateral se
faz necessria em todos os procedimentos cirrgicos da ERMAC, pois libera a maxila da crista zigomatomaxilar e das estruturas craniofaciais ligadas a essa, relatada na literatura como a principal
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