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Evoluo nos Conceitos Teraputicos da Fibrilao Atrial

Dalmo Antonio Ribeiro Moreira


Chefe da Seo Mdica de Eletrofisiologia e Arritmias Cardacas
Instituto Dante Pazzanese de Cardiologia
A fibrilao atrial vem sendo alvo de grande interesse nos ltimos 10 anos porque, alm de sua
elevada prevalncia, a nica taquiarritmia supraventricular ainda no definitivamente curada pela
ablao com cateter. Mas, independente desta condio, os objetivos do tratamento desta arritmia to
comum, ainda no esto formalmente estabelecidos devido, em parte, ao relativo insucesso do prprio
tratamento. Qual a melhor conduta a ser tomada ainda parece ser uma incgnita. O conceito de sucesso
teraputico em voga, baseia-se no achado eletrocardiogrfico do ritmo sinusal ou uma frequncia
cardaca adequadamente controlada, no se valorizando a condio clnica do paciente, a sua
sintomatologia e a qualidade de vida. Nem sempre ritmo sinusal sinnimo de sucesso teraputico,
pois os pacientes podem apresentar os efeitos colaterais causados pelo tratamento e no toler-los.1 Por
outro lado, pacientes assintomticos e satisfeitos com o tratamento realizado, podem estar em
fibrilao atrial.

Com o aumento da longevidade da populao, a tendncia aumentar a incidncia da fibrilao atrial


e com ela observa-se tambm um aumento gradual das taxas de internao hospitalar, particularmente
em pacientes de maior risco2. Pacientes com fibrilao atrial tm qualidade de vida pior do que aqueles
saudveis sem arritmia. Alm disso, sabe-se que pacientes com fibrilao atrial tm maior risco de
morrer do que aqueles de mesma idade sem fibrilao atrial. Portanto, estratgias teraputicas dirigidas
a estas condies especificamente, parecem superiores a quaisquer outros objetivos, muito mais do que
simplesmente se documentar a onda P ou a frequncia cardaca de 80 batimentos a 110 por minuto ao
eletrocardiograma. Os estudos que compararam formas de tratamento baseadas em restabelecimento e
manuteno do ritmo sinusal com apenas o controle da frequncia, falharam em demonstrar qualquer

benefcio no que diz respeito reduo das internaes e bitos. No estudo AFFIRM, em qualquer das
estratgias utilizadas, houve um aumento significativo das internaes hospitalares3. Estes aspectos
podem indicar que estamos ainda sem um objetivo definido. Por esta razo hora de se repensar o
tratamento da fibrilao atrial pois a onda P ou a frequncia cardaca controlada, no so garantias de
sucesso teraputico. Com este pensamento de se conjecturar ...nem fibrilao atrial nem ritmo
sinusal, a condio clnica na qual se encontra o paciente o que mais importa.

Estudos recentes demonstram que o tratamento com novos frmacos, como a dronedarona, reduz a
taxa de internao hospitalar, a mortalidade cardaca e sbita e melhora a qualidade de vida dos
pacientes, independentemente se esto em ritmo sinusal ou no 4. Um outro estudo que avaliou os
resultados da ablao do circuito da fibrilao atrial, mostrou que a qualidade de vida dos pacientes
melhorou significativamente aps o procedimento, entretanto, foi demonstrado que grande parte destes
estava evoluindo com fibrilao atrial assintomtica5.

Provavelmente, a principal forma de tratamento da fibrilao atrial com resultados consistentes,


inequvocos e que modifica a sua histria natural, seja a anticoagulao a ponto de se afirmar que, se
houver uma nica opo teraputica para esta arritmia, o antiocoagulante seria a escolha mais
acertada. A eficcia teraputica dessa classe de frmacos ser ainda maior com o advento de novos
anticoagulantes, cuja ao se baseia na inibio da trombina ou do fator XA, como acontece com a
dabigatrana, rivaroxabana e apixabana6. Estes frmacos devero proporcionar um tratamento to eficaz
quanto a varfarina s que, mais confortvel, pois no so necessrias determinaes frequentes da
taxa de anticoagulao avaliada pelo INR. O tratamento tambm mais seguro devido s menores
taxas de hemorragia, o que permite que se estenda a sua indicao para populao de maior risco,
representada pelos pacientes idosos.

Quando no se consegue obter resultados satisfatrios com o tratamento de uma certa condio clnica,
a sua preveno deve ser estimulada. Estudos recentes demonstram que possvel identificar pacientes
de alto risco para fibrilao atrial e com isso envidar esforos para sua preveno. Como j
conhecido, uma arritmia cardaca se origina pela interao de trs fatores: a) presena de um substrato
arritmognico; b) presena de gatilhos; c) interferncia de fatores moduladores (influncias
autonmicas, por exemplo). Na prtica, talvez na grande maioria dos pacientes, o circuito que gera e
mantm a fibrilao atrial origina-se de ectopias que favorecem o remodelamento atrial formando o
substrato. Este remodelamento e outros fatores de risco, so possveis de serem identificados e tratados
precocemente. Um estudo recente demonstrou que indivduos com ectopias atriais frequentes
(densidade superior a 30 ectpicos por hora) tm maior probabilidade de apresentarem fibrilao atrial
em 6 anos do que aqueles sem estes achados7. Tal estudo demonstrou tambm maior incidncia de
complicaes, como acidente vascular cerebral e bito naqueles com maior taxa de ectopias, e
possivelmente tambm episdios de fibrilao atrial. Na nossa experincia, idosos com fibrilao
atrial paroxstica apresentam quantidade muito maior de ectopias atriais, isoladas e complexas
(taquicardias atriais) em comparao com aqueles sem fibrilao atrial (Moreira DAR, dados ainda
no publicados). Assim delineia-se uma condio clnica que pode ser identificada, permitindo a
preveno primria da fibrilao atrial ou pelo menos retardar o seu surgimento. No existe ainda,
entretanto, nenhum estudo prospectivo que possa comprovar esta afirmao. Um estudo com o
racional semelhante ao CAST (idealizado para preveno de morte sbita em pacientes com arritmia
ventricular complexa no perodo ps-infarto)8, aplicado agora para a fibrilao atrial seria vlido. Ao
contrrio do CAST original no qual o substrato arritmognico seria gerado por uma doena cardaca, o
substrato arritmognico que gera a fibrilao atrial, criado por ectopias e taquiarritmias atriais, teria a
sua formao prevenida pela abolio daquelas taquiarritmias com frmacos potentes.

At que tenhamos frmacos eficazes, at que se entenda a fibrilao atrial num contexto mais amplo, a
sua preveno deve ser sempre tentada. Quando a mesma se instala, a utilizao de frmacos seguros
seria indicada. A condio clnica, o bem estar do paciente, deveria ser sempre a nossa meta. Com ou
sem fibrilao atrial.
Referncias Bibliogrficas
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