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Organisme dEnqute sur les Accidents et Incidents Ferroviaires

RAPPORT DENQUTE DE SCURIT


Prise en charpe entre deux trains de voyageurs
Arlon le 15 septembre 2010

Novembre 2015

Toute utilisation de ce rapport limit dans une perspective diffrente de celle de la prvention
des accidents - par exemple celle de dfinir des responsabilits, et a fortiori des culpabilits individuelles ou collectives - serait effectue en distorsion totale avec les objectifs de ce rapport, les
mthodes utilises pour le btir, la slection des faits recueillis, la nature des questions poses,
et les concepts quil mobilise, auxquels la notion de responsabilit est trangre. Les conclusions
qui pourraient alors en tre dduites seraient donc abusives au sens littral du terme.

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Le mercredi 15 septembre 2010, une prise en charpe a eu lieu entre le train entrant en
gare et le train sortant de la gare dArlon. Lincident a t rendu possible par le dpart non
autoris dun train de voyageurs suite une mauvaise reprsentation mentale du conducteur. Aucun bless grave ou dcs nest dplorer. La circulation normale a t rtablie en
gare en date du 16 septembre 16h39 : plusieurs trains ont t supprims, dautres ont
t partiellement supprims.

Le mercredi 15 septembre 2010, le train de voyageurs E5937, compos dune automotrice double
de type AM961 , circule sur la ligne 162 en provenance de Luxembourg destination dArlon.
A 17h53, le train arrive en gare avec environ 1 minute de retard et est stationn en voie III.
Aprs un changement de front, le train de voyageurs doit repartir en direction de la gare de
Luxembourg.
Le conducteur doit changer de poste de conduite pour repartir en direction de Luxembourg et
effectuer les diverses manuvres lies ce changement de front, dont, notamment, changer la
position de linverseur pour permettre laccompagnateur de fermer les portes au moment du
dpart.
Le temps prvu pour le changement de poste de conduite est de 6 minutes.
La SNCB a, en date du 16 septembre 2010, effectu une simulation du temps ncessaire pour
raliser les oprations : le temps enregistr est de 5 minutes et 20 secondes. Selon le service responsable des conducteurs de la SNCB, cest un temps incompressible en dessous duquel il nest
pas possible de descendre sous peine de mettre la pression sur les oprateurs de terrain.
Larrive avec une minute de retard sur lhoraire prvu laisse 5 minutes au conducteur pour
changer de front, soit une dure infrieure denviron 20 secondes au temps calcul.
Avant le dpart dun train de voyageurs, diverses oprations doivent tre effectues. Selon le
RSEIF2 , lentreprise ferroviaire doit dterminer les procdures appliquer par son personnel et
quiper ventuellement son matriel de dispositifs pour :
attirer lattention des voyageurs avant la fermeture des portes;
raliser et contrler la fermeture et le verrouillage des portes;
raliser et contrler leffacement des marchepieds amovibles;
vrifier quaucun voyageur nest coinc entre les portes ou nest rest sur un marchepied et
si tel est le cas intervenir en scurit.
Selon les procdures de lentreprise ferroviaire, les oprations sont ralises par le chef de bord/
accompagnateur de train :
une vingtaine de secondes avant lheure de dpart thorique, laccompagnateur donne
un coup de sifflet;
il monte ensuite bord pour fermer toutes les portes, sauf la sienne;
il redescend quai pour actionner un botier signalant en mme temps la fin des oprations de dbarquement et dembarquement. A partir de ce moment, la cabine de signalisation peut enclencher tout moment le signal de dpart pour le conducteur.3
il remonte bord, attend en principe, le premier demi-tour de roue avant de fermer sa
porte.

1 AM 96 : Automotrice de type 96
2 RSEIF (Rgles de Scurit en matire dExploitation de lInfrastructure Ferroviaire)
3 La commande douverture du signal par la cabine de signalisation nest pas conditionne par les oprations de dbarquement et
dembarquement

Vu limminence du dpart, plus aucun voyageur nest autoris embarquer, y compris par cette
dernire porte ouverte.
Au dpart des voies quipes dIOT4 , linformation OT est donne au moyen de ces dispositifs
lumineux.
Les indicateurs lumineux :
sont constitus par un botier comportant une couronne de six feux blancs ou jaunes disposs autour dun feu rouge;
sont normalement teints;
sont actionns partir dun des botiers de commande chelonns sur le quai.

Le feu rouge sallume ds la manuvre dun botier de commande.


Les feux blancs ou jaunes :
se substituent au feu rouge la double condition :
quun intervalle de 10 secondes, dans le cas prsent, se soit coul depuis la manuvre
du botier de commande;
que le signal ou le repre de dpart autorise le dpart en grand mouvement ou que,
lorsque la distance dannonce en grand mouvement du signal suivant est insuffisante,
le signal de dpart autorise le dpart en petit mouvement;
steignent lors de la fermeture du signal ou du repre de dpart.
Lallumage des feux blancs ou jaunes constitue linformation OT.
Plusieurs IOT surlevs sont situs sur le quai de la voie III dont un en bout du quai. Un IOT fleur
de sol est situ aprs le quai de la voie III.
En gnral les sorties de voies possdent des grands signaux
darrts sur chacune des voies.
Dans le cas prsnet, la sortie des voies III et IV vers Luxembourg
se fait via les signaux darrts simplifis ey.III et ey.IV qui sont
tous les deux coupls au grand signal darrt EY.96 sur portique.
Le signal ey.III est un signal darrt simplifi implant fleur de
sol et gauche de la voie. Il nest quip daucun quipement
au sol.
Cette configuration5 serait due un manque de place pour installer un grand signal darrt sur chacune des voies.

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IOT : information dopration termine


Cette configuration existait plusieurs endroits sur le rseau et tait conforme la rglementation.

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Le signal darrt simplifi peut prsenter deux fonctions soit :
Arrt Passage autoris

Passage interdit
Passage dun grand ou petit
mouvement autoris sans

changement ni de genre ni de
rgime
Le signal EY.96 est un signal grand signal darrt desservi et est implant sur un portique situ au
niveau de la BK 198208, et est pourvu dun crocodile.
Les diffrents IOT se trouvant sur le quai sont coupls fonctionnellement au petit signal darrt
simplifi ey.III
Le petit signal darrt simplifi est coupl fonctionnellement au signal EY.96.
La lampe de lIOT sallume travers un relais. Sans excitation, il ny a pas de contact et la lampe
reste teinte. La logique de couplement de lIOT au signal a t vrifie par Infrabel au travers du
schma lectrique. Les tests confirment quil nest pas possible dclairer les lampes blanches de
la marguerite de lIOT sans que les signaux EY.96 et ey.III soient au passage.
Au moment des faits, la salle de commande dArlon est quipe dun tableau de contrle optique (TCO) qui visualise les informations relatives ltat des organes en campagne (aiguillages,
signaux, occupation des voies, etc.), aux parcours effectus par les convois et leur position, en
indiquant le trac, loccupation et la destruction des itinraires. En labsence de commandes les
aspects des circuits de voie, signaux et pdales sont teints.
Il ny a pas denregistrement informatique des itinraires tracs par le signaleur. Les aspects
teints des circuits de voie, signaux, pdales constituent ltat de base. Dans le cas o le signaleur actionne le bouton poussoir du trac quil veut tablir, le trac se dessine en traits lumineux
sur le TCO6. Les signaux compris dans litinraire sclairent en rouge. Litinraire est immobilis
provisoirement. Un bouton poussoir de slection est ncessaire pour enregistrer la commande
qui ncessite le contrle des aiguillages dans la position correcte pour effectuer litinraire.
A ce moment et lorsque les conditions de couplement sont ralises, les signaux sont commands louverture. Les signaux compris dans litinraire sclairent en blanc.
Selon une photo prise par le gestionnaire dinfrastructure le jour de laccident, aucun trac lumineux ditinraire nest visible pour le train sortant de la gare dArlon (E5919). Les lampes du signal
EY.96 sont teintes.
Cela est conforme avec la logique du systme. En effet, lenclenchement de litinraire du train
(E5888) qui entrait en gare vers la voie IV empche louverture des signaux ey.III et EY.96.
Ds lors, on peut conclure que le signal EY.96 tait ferm.

TCO : tableau de contrle optique

Le dpart des trains de voyageurs escorts (avec accompagnateur) est subordonn aux conditions suivantes:
rception par le conducteur dune information Oprations Termines (OT);
respect par le conducteur des indications donnes par la signalisation, par un ordre de
franchissement ou par une des autorisations prvues.
Linformation Oprations Termines (OT) seule transmise au conducteur ne constitue pas un
ordre de dpart.
Dans le cas prsent, le signal EY.96 ferm implique que le petit signal darrt coupl ey.III soit
galement ferm et que les lampes blanches de la rosace de lIOT soient teintes.
Une reconstitution sest droule quelques jours aprs laccident dans les conditions les plus
proches de la soire de laccident. Les constats suivants ont t effectus :
laspect du premier IOT surlev se trouvant face au conducteur est perceptible mais le
soleil peut perturber cette visibilit. Le soleil en position basse donne limpression que
certaines lampes de la rosace sont allumes.
Laspect du signal darrt simplifi ey.III nest pas visible de lendroit du dpart de lAM
lorsque le train est larrt.
La visibilit du grand signal darrt EY.96 est perturbe par les catnaires jusqu plus ou
moins 50 mtres en amont du dit signal.
Le conducteur du train de voyageur dit avoir vu la lampe porte allume ainsi que les lampes
blanches de la rosace de lIOT : il a mis le train en marche. Il a commenc les manipulations pour
rgler la radio de service, quil navait pas eu le temps de remettre en service.
Le conducteur est un conducteur expriment, en ordre au niveau de sa licence, et des diverses
attestations.
Selon notre hypothse, la lampe porte allume a influenc la reprsentation mentale du conducteur. Selon le mode normal (frquent), la lampe porte allume intervient lorsque les lampes de
la rosace de lIOT sont allumes. Linfluence du soleil sur les lampes de la rosace et la non visibilit du signal darrt simplifi depuis le poste de conduite du train larrt en gare, a permis au
conducteur de conforter sa reprsentation mentale errone.

Quand il a relev la tte, il a vu le signal fleur de sol larrt (rouge) suivi du grand signal larrt
galement. Selon ltude de la bande Teloc, le conducteur parcourt 146 mtres avant denclencher le freinage durgence. La vitesse du train de voyageur est alors denviron 22km/h. Le train
sest immobilis entre le signal darrt simplifi fleur de sol et le grand signal darrt. Malgr le
freinage durgence, le train se trouve dans le gabarit de la voie adjacente.

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Photo provenant de lextrait du rapport SNCB en annexe

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Le train de voyageurs (E5888) entre en gare dArlon. Le train est aiguill vers la voie IV. Il roule
la vitesse denviron 40km/h.
Le conducteur du train aperoit le train dans le gabarit de la voie et actionne le freinage durgence.
La prise en charpe entre les deux trains est invitable, la vitesse du train au moment de limpact
est denviron 36km/h. Le conducteur du train lance lalarme radio et appelle le Traffic Control.
Aucun bless grave ou dcs nest dplorer.
Un poste mdical avanc a t mis en place dans le hall de la gare dArlon o 63 personnes sy
sont rendues.
Huit personnes ont t transfres vers les hpitaux de la rgion pour divers examens.
Au total 22 voyageurs et un conducteur de train ont t contusionns durant laccident.
Les dgts matriels linfrastructure sont lgers et provoqus par le draillement dune des
automotrices : quelques traverses ont d tre remplaces, ainsi que quelques cbles.
La voiture de tte AM 502 du train , entrant en gare dArlon, a t endommage
durant la collision.
Suite au choc, il y a eu une rupture dattelage entre les deux automotrices qui composaient le train.
La voiture de tte AM506 du train sortant
de la gare dArlon a t endommage durant la collision.
Les deux essieux du premier bogie sont
draills.
Suite laccident, la circulation ferroviaire a t interrompue entre le 15 septembre et le 16 septembre en gare dArlon. La circulation normale a t rtablie en gare en date du 16 septembre
16h39.
Plusieurs trains ont t supprims, dautres ont t partiellement supprims.

Mesures prises
Infrabel
Le signal darrt ey.III semble avoir t heurt avant laccident, layant repouss en arrire et
dsorientant le faisceau lumineux vers la catnaire.
Ce heurt navait pas t signal et tait inconnu des services techniques.
Les signaux simplifis fleur de sol des voies III et IV ont t remplacs par des nouveaux signaux
dont lorientation optimale a t rtablie.
Le signal ey.III sera relev la limite du gabarit et le profil de la voie sera revu pour la visibilit ne
soit pas compromise (par exemple en cas de forte chute de neige).
Afin damliorer la perception des IOT, Infrabel a dcid de remplacer les IOT par des IOT plus
performant LED.
Lors de la reprise en EBP du block 96 par le block 74 de Libramont en date du 01.04.2013, les
signaux darrt simplifis ey.III et ey.IV ont t remplacs par deux grands signaux darrt quips du systme TBL1+.

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SNCB
Il a t dcid daugmenter dune minute le temps pour raliser le changement de front en gare
dArlon.
Il a t rappel aux conducteurs de ne dmarrer quaprs la finalisation des manuvres de changement de front.
Des rappels rguliers sont donns aux conducteurs pour insister sur le risque de dpassement
de signal en gare dorigine.
De plus, les accompagnements des conducteurs par du personnel de matrise sont intensifis et
contrls afin de sassurer quils appliquent correctement la rglementation.
Des contrles spcifiques des conducteurs par la ligne hirarchique sont galement monitors.
Lobjectif des contrles est rgulirement mis jour.
Chaque dpassements de signal est analys afin den dterminer les causes et, au besoin, de
prendre les mesures correctrices ncessaires (rappel aux conducteurs, demande dadaptation
de la signalisation, ).

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Annexe: Effets du soleil suR liot

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Organisme dEnqute sur les Accidents et Incidents Ferroviaires


http://www.mobilit.belgium.be