BAB I

KONSEP KEPERAWATAN
A. Anatomi dan Fisiologi
Vertebra merupakan tulang tak beraturan yang membentuk punggung dan
mudah digerakan. Fungsinya yaitu menahan kepala dan anggota tubuh yang
lain, melindungi organ-organ vital, sebagai tempat melekatnya tulang iga dan
tulang panggul, serta menentukan sikap tubuh.
Kolumna vertebralis dibentuk oleh 33 vertebrae (cervical 7, thorakal 12,
lumbal 5, sacral 5 dan coccygeus 4).
Setiap vertebra terdiri dari :
1. Corpus/body
2. Pedikel
3. Prosessus artikularis superior dan inferior
4. Prosessus transversus
5. Prosessus spinosus
Diantara

vertebra

ditemui

diskus

intervertebralis

(Jaringan

fibrokartillagenous), yang berfungsi sebagai shock absorber. Dikus ini terdiri

dan bagian :
1. Luar : jaringan fibrokartillago yang disebut anulus fibrosus.
2. Dalam : cair yang disebut nukleus pulposus.
Pada setiap vertebra ada 4 jaringan ikat sekitarnya:
1. Lig longitudinale anterior (membatasi gerakan ektensi).
2. Lig longitudinale posterior (membatasi gerakan fleksi).
3. Lig kapsulare, antara proc sup dan inferior.
4. Lig intertransversale.
5. Lig flava (yellow hg) diantara 2 laminae.
6. Lig supra dan interspinosus.
Di dalam susunan tulang tersebut terangkai pula rangkaian syaraf-syaraf, yang
bila terjadi cedera di tulang belakang maka akan mempengaruhi syaraf-syaraf
tersebut (Mansjoer, Arif, et al. 2000).

B. Definisi
Fraktur adalah terputusnya kontinuitas tulang dan ditentukan sesuai dengan
jenis dan luasnya. Faktur terjadi jika tulang dikenai stress yang lebih besar
dari yang dapat diabsorbsinya. Fraktur dapat disebabkan oleh pukulan
langsung, gaya meremuk, gerakan putir, mendadak bahkan kontraksi otot
ekstrem. Meskipun tulang patah, jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh,
mengakibatkan edema jaringan lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi
sendi, rupture tendo, kerusakan saraf dan kerusakan pembuluh darah. (Brunner
and Suddarth, 2001).
Fraktur adalah pemisahan atau patahnya tulang. Gejala gejala fraktur
tergantung pada sisi, beratnya dan jumlah kerusakan pada struktur lain,
biasanya terjadi pada orang dewasa laki-laki yang disebabkan oleh
kecelakaan, jatuh, dan perilaku kekerasan. (Marilyn, E. Doengoes, 1999).
Cidera tulang belakang adalah cidera mengenai cervicalis, vertebralis dan
lumbalis akibat trauma : jatuh dari ketinggian, kecelakakan lalu lintas,
kecelakakan olah raga dsb yang dapat menyebabkan fraktur atau pergeseran
satu atau lebih tulang vertebra sehingga mengakibatkan defisit neurologi
( Sjamsuhidayat, 1997).
C. Etiologi
1. Kecelakaan lalu lintas
2. Kompresi atau tekanan pada tulang belakang akibat jatuh dari ketinggian
3. Kecelakaan sebab olah raga (penunggang kuda, pemain sepak bola,
penyelam, dll)
4. Luka jejas, tajam, tembak pada daerah vertebra
5. Gangguan spinal bawaan atau cacat sejak kecil atau kondisi patologis yang
menimbulkan

penyakit

tulang

atau

melemahnya

tulang.

(Harsono, 2000).
D. Manifestasi Klinis
Gambaran klinik tergantung pada lokasi dan besarnya kerusakan yang
terjadi.kerusakan, gambaran berupa hilangnya fungsi motorik maupun

sensorik kaudal dari tempat kerusakan disertai shock spinal.Sshock spinal

terjadi pada kerusakan mendadak sumsum tulang belakang karena hilangnya
rangsang yang berasal dari pusat. Peristiwa ini umumnya berlangsung selama
1-6 minggu, kadang lebih lama. Tandanya adalah kelumpuhan flasid,
anastesia, refleksi, hilangnya fersfirasi, gangguan fungsi rectum dan kandung
kemih, triafismus, bradikardia dan hipotensi. Setelah shock spinal pulih
kembali, akan terdapat hiperrefleksi terlihat pula pada tanda gangguan fungsi
otonom, berupa kulit kering karena tidak berkeringat dan hipotensi ortostatik
serta gangguan fungsi kandung kemih dan gangguan defekasi (Price &Wilson
(1995).
Sindrom sumsum belakang bagian depan menunjukkan kelumpuhan otot lurik
dibawah tempat kerusakan disertai hilangnya rasa nyeri dan suhu pada kedua
sisinya, sedangkan rasa raba dan posisi tidak terganggu (Price &Wilson
(1995).
Cedera sumsum belakang sentral jarang ditemukan.keadaan ini pada
umumnnya terjadi akibat cedera didaerah servikal dan disebabkan oleh
hiperekstensi mendadak sehinnga sumsum belakang terdesak dari dorsal oleh
ligamentum flavum yang terlipat.cedera tersebut dapat terjadi pada orang yang
memikul barang berat diatas kepala, kemudian terjadi gangguan keseimbangan
yang mendadak sehingga beban jatuh dsan tulang belakang sekonyongkonyong dihiper ekstensi. Gambaran klinik berupa tetraparese parsial.
Gangguan pada ekstremitas atas lebih ringan daripada ekstremitas atas
sedangkan daerah perianal tidak terganggu (Aston. J.N, 1998).
Kerusakan tulang belakang setinggi vertebra lumbal 1&2 mengakibatkan
anaestesia perianal, gangguan fungsi defekasi, miksi, impotensi serta
hilangnya refleks anal dan refleks bulbokafernosa (Aston. J.N, 1998).
E. Patofisiologi
Tulang belakang yang mengalami gangguan trauma (kecelakaan mobil, jatuh
dari ketinggian, cederaolahraga, dll) atau penyakit (Transverse Myelitis, Polio,
Spina Bifida, Friedreich dari ataxia, dll) dapat menyebabkan kerusakan pada
medulla spinalis, tetapi lesi traumatic pada medulla spinalis tidak selalu terjadi

karena fraktur dan dislokasi. Efek trauma yang tidak langsung bersangkutan
tetapi

dapat

menimbulkan

lesi

pada

medulla

spinalis

disebut

whiplash/trauma indirek. Whiplash adalah gerakan dorsapleksi dan

anterofleksi berlebihan dari tulang belakang secara cepat dan mendadak.
Trauma whiplash terjadi pada tulang belakang bagian servikalis bawah
maupun torakalis bawah misal; pada waktu duduk dikendaraan yang sedang
berjalan cepat kemudian berhenti secara mendadak, atau pada waktu terjun
dari jarak tinggi, menyelam yang dapat mengakibatkan paraplegia.
Trauma tidak langsung dari tulang belakang berupa hiperekstensi, hiperfleksi,
tekanan vertical (terutamapada T.12sampai L.2), rotasi. Kerusakan yang
dialami medulla spinalis dapat bersifat sementara atau menetap. Akibat trauma
terhadap tulang belakang, medula spinalis dapat tidak berfungsi untuk
sementara (komosio medulla spinalis), tetapi dapat sembuh kembali dalam
beberapa hari. Gejala yang ditimbulkan adalah berupa oedema, perdarahan
peri vaskuler dan infark disekitar pembuluh darah.
Pada kerusakan medulla spinalis yang menetap, secara makroskopis
kelainannya dapat terlihat dan terjadi lesi, contusio, laserasio dan
pembengkakan daerah tertentu di medulla spinalis. Laserasi medulla spinalis
merupakan lesi berat akibat trauma tulang belakang secara langsung karena
tertutup atau peluru yang dapat mematahkan /menggeserkan ruas tulang
belakang (fraktur dandislokasi) Lesi transversa medulla spinalis tergantung
pada segmen yang terkena (segmen transversa, hemitransversa, kuadran
transversa).
Hematomielia adalah perdarahan dalam medulla spinalis yang berbentuk
lonjong dan bertempat disubstansia grisea. Trauma ini bersifat whiplash
yaitu jatuh dari jarak tinggi dengan sifat badan berdiri, jatuh terduduk,
terdampar eksplosi atau fraktur dislokasio. Kompresi medulla spinalis terjadi
karena dislokasi, medulla spinalis dapat terjepit oleh penyempitan kanalis
vertebralis.Suatu segmen medulla spinalis dapat tertekan oleh hematoma
ekstra meduler traumatic dan dapat juga tertekan oleh kepingan tulang yang
patah yang terselip diantara duramater dan kolumna vertebralis. Gejala yang
didapat sama dengan sindroma kompresi medulla spinalis akibat tumor, kista

dan abses didalam kanalis vertebralis. Akibat hiperekstensi dislokasio, fraktur

dan whislap radiks saraf spinalis dapat tertarik dan mengalami jejas/reksis.
Pada trauma whislap, radiks colmna 5-7 dapat mengalami hal demikian, dan
gejala yangterjadi adalah nyeri radikuler spontan yang bersifat hiperpatia,
gambaran tersebut disebut hematorasis atau neuralgia radikularis traumatik
yang reversible. Jika radiks terputus akibat trauma tulang belakang, maka
gejala defisit sensorik dan motorik yang terlihat adalah radikuler dengan
terputusnya arteriradikuler terutama radiks T.8 atau T.9 yang akan
menimbulkan defisit sensorik motorik pada dermatome dan miotoma yang
bersangkutan dan sindroma sistema aaanastomosis anterial anterior spinal.
F. Fase Penyembuhan Tulang
1. Tahap pembentukan hematom
Dalam 24 jam pertama mulai terbentuk bekuan darah dan fibrin yang
masuk kearea fraktur. Suplai darah meningkat, terbentuklah hematom yang
berkembang menjadi jaringan granulasi sampai hari kelima.
2. Tahap proliferasi
Dalam waktu sekitar 5 hari , hematom akan mengalami organisasi.
Terbentuk benang-benang fibrin dalam jendalan darah, membentuk
jaringan untuk revaskularisasi dan invasi fibroblast dan osteoblast yang
akan menhasilkan kolagen dan proteoglikan sebagai matriks kolagen pada
patahan tulang. Terbentuk jaringan ikat fibrus dan tulang rawan.
3. Tahap pembentukan kalus
Pertumbuhan jaringan berlanjut dan lingkaran tulang rawan tumbuh
mencapai sisi lain sampai celah terhubungkan. Fragmen patahan tulang
digabungkan dengan jaringan fibrus, tulang rawan dan tulang serat imatur.
Perlu waktu 3-4 minggu agar frakmen tulang tergabung dalam tulang
rawan atau jaringan fibrus
4. Osifikasi
Pembentukan kalus mulai mengalami penulangan dalam 2-3 minggu patah
tulang melalaui proses penulangan endokondrial. Mineral terus menerus

ditimbun sampai tulang benar-benar bersatu. Proses ini memerlukan waktu

3-4 bulan.
5. Konsolidasi (6-8 bulan) dan Remodeling (6-12 bulan)
Tahap akhir dari perbaikan patah tulang. Dengan aktifitas osteoblas dan
osteoclas, kalus mengalami pembentukan tulang sesuai aslinya.
G. Pemeriksaan Penunjang
1. Sinar x spinal : menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur atau
dislok)
2. CT scan : untuk menentukan tempat luka/jejas
3. MRI : untuk mengidentifikasi kerusakan syaraf spinal
4. Foto rongent thorak : mengetahui keadaan paru
5. AGD : menunjukkan keefektifan pertukaran gas dan upaya ventilasi
(Tucker, Susan Martin. 1998)
H. Penatalaksanaan Medis
Pembagian trauma atau fraktur tulang belakang secara umum:
1. Fraktur Stabil
a. Fraktur wedging sederhana (Simple wedges fraktur)
b. Burst fraktur
c. Extension
2. Fraktur tak stabil
a. Dislokasi
b. Fraktur dislokasi
c. Shearing fraktur
Fraktur tulang belakang terjadi karena trauma kompresi axial pada waktu
tulang belakang tegak. Menurut percobaan beban seberat 315 kg atau 1,03
kg per mm2 dapat mengakibatkan fraktur tulang belakang. Daerah yang
paling sering kena adalah daerah yang mobil yaitu VC4.6 dan Th12-Lt-2.
Perawatan:
a. Fraktur stabil (tanpa kelainan neorologis) maka dengan istirahat saja
penderita akan sembuh.

b. Fraktur dengan kelainan neorologis.

Fase Akut (0-6 minggu)
1) Live saving dan kontrol vital sign
2) Perawatan trauma penyerta
a) Fraktur tulang panjang dan fiksasi interna.
b) Perawatan trauma lainnya.
c) Fraktur/Lesi pada vertebra
1. Konservatif (postural reduction) (reposisi sendiri)
Tidur telentang alas yang keras, posisi diubah tiap 2 jam
mencegah dekubitus, terutama simple kompressi.
2. Operatif
Pada fraktur tak stabil terdapat kontroversi antara
konservatif dan operatif. Jika dilakukan operasi harus
dalam waktu 6-12 jam pertama dengan cara:
a) Laminektomi
Mengangkat lamina untuk memanjakan elemen neural
pada kanalis spinalis, menghilangkan kompresi medulla
dan radiks.
b) fiksasi interna dengan kawat atau plate
c) anterior fusion atau post spinal fusion
3. Perawatan status urologi
Pada status urologis dinilai tipe kerusakan sarafnya apakah
supra nuldear (reflek bladder) dan infra nuklear (paralitik
bladder) atau campuran. Pada fase akut dipasang keteter
dan kemudian secepatnya dilakukan bladder training
dengan cara penderita disuruh minum segelas air tiap jam
sehingga buli-buli berisi tetapi masih kurang 400 cc.
Diharapkan dengan cara ini tidak terjadi pengkerutan bulibuli dan reflek detrusor dapat kembali.
Miksi dapat juga dirangsang dengan jalan:
a) Mengetok-ngetok perut (abdominal tapping)
b) Manuver crede

c) Ransangan sensorik dan bagian dalam paha

d) Gravitasi/ mengubah posisi
4. Perawatan dekubitus
Dalam perawatan komplikasi ini sering ditemui yang terjadi
karena berkurangnya vaskularisasi didaerah tersebut.
Penanganan Cedera Akut Tanpa Gangguan Neorologis
Penderita dengan diagnose cervical sprain derajat I dan II yang sering karena
wishplash Injury yang dengan foto AP tidak tampak kelainan sebaiknya
dilakukan pemasangan culiur brace untuk 6 minggu. Selanjutnya sesudah 3-6
minggu post trauma dibuat foto untuk melihat adanya chronik instability.
Kriteria radiologis untuk melihat adanya instability adalah:
1. Dislokasi feset >50%
2. Loss of paralelisine dan feset.
3. Vertebral body angle > 11 derajat path fleksi.
4. ADI (atlanto dental interval) melebar 3,5-5 mm (dewasa- anak)
5. Pelebaran body mas CI terhadap corpus cervical II (axis) > 7 mm pada
foto AP
Pada dasarnya bila terdapat dislokasi sebaiknya dikerjakan emergensi closed
reduction dengan atau tanpa anestesi. Sebaiknya tanpa anestesi karena masih
ada kontrol dan otot leher. Harus diingat bahwa reposisi pada cervical adalah
mengembalikan keposisi anatomis secepat mungkin untuk mencegah
kerusakan spinal cord.
Penanganan Cedera dengan Gangguan Neorologis
Patah tulang belakang dengan gangguan neorologis komplit, tindakan
pembedahan terutama ditujukan untuk memudahkan perawatan dengan tujuan
supaya dapat segera diimobilisasikan. Pembedahan dikerjakan jika keadaan
umum penderita sudah baik lebih kurang 24-48 jam. Tindakan pembedahan
setelah 6-8 jam akan memperjelek defisit neorologis karena dalam 24 jam
pertama pengaruh hemodinamik pada spinal masih sangat tidak stabil.
Prognosa pasca bedah tergantung komplit atau tidaknya transeksi medula
spinalis.

I. Komplikasi
(Mansjoer, Arif, et al. 2000)
1. Syok hipovolemik akibat perdarahan dan kehilangan cairan ekstrasel ke
jaringan yang rusak sehingga terjadi kehilangan darah dalam jumlah besar
akibat trauma.
2. Mal union, gerakan ujung patahan akibat imobilisasi yang jelek
menyebabkan mal union, sebab-sebab lainnya adalah infeksi dari jaringan
lunak yang terjepit diantara fragmen tulang, akhirnya ujung patahan dapat
saling beradaptasi dan membentuk sendi palsu dengan sedikit gerakan
(non union).
3. Non union adalah jika tulang tidak menyambung dalam waktu 20 minggu.
Hal ini diakibatkan oleh reduksi yang kurang memadai.
4. Delayed union adalah penyembuhan fraktur yang terus berlangsung dalam
waktu lama dari proses penyembuhan fraktur.
5. Tromboemboli, infeksi, kaogulopati intravaskuler diseminata (KID).
Infeksi terjadi karena adanya kontaminasi kuman pada fraktur terbuka atau
pada saat pembedahan dan mungkin pula disebabkan oleh pemasangan alat
seperti plate, paku pada fraktur.
6. Emboli lemak Saat fraktur, globula lemak masuk ke dalam darah karena
tekanan sumsum tulang lebih tinggi dari tekanan kapiler. Globula lemak
akan bergabung dengan trombosit dan membentuk emboli yang kemudian
menyumbat pembuluh darah kecil, yang memasok ke otak, paru, ginjal,
dan organ lain.
7. Sindrom Kompartemen
Masalah yang terjadi saat perfusi jaringan dalam otot kurang dari yang
dibutuhkan untuk kehidupan jaringan. Berakibat kehilangan fungsi
ekstermitas permanen jika tidak ditangani segera.

J. Penyimpangan KDM
Trauma Vertebra
Patah Tulang Belakang
Kerusakan medulla spinal

Kerusakan L1&2

Pelepasan mediator kimia

Respon nyeri hebat dan akut

Blok saraf parasimpatis

Kelumpuhan

Anestesi Perianal

Nyeri

Ggn. Fungsi rectum Ggn.Kandung kemih

Impotensi
Ggn. Eliminasi alvi

Retensi urinarius

Kerusakan mobilitas fisik

Kelumpuhan Otot Pernafasan

Kelumpuhan otot Pernafasan

Iskemik dan Hipoksemia
Syok spinal
Hipotensi, Bradikardia
Syok

Disfungsi Seksual

Bedrest total
Kerusakan Integritas Kulit

Inefektif pola nafas

BAB II
KONSEP KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Identitas Diri Klien
Nama

: Ny R

Tempat/ Tgl Lahir

: Bulukumba, 31 Desember 1962

Umur

: 54 thn

Jenis Kelamin

: Perempuan

Alamat

Sts. Perkawinan

: Janda

Agama

: Islam

Suku

: Bugis

Pendidikan

: SLTA/SMA

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Lama Kerja

:-

Tgl. Masuk RS

: 29/09/2016

Sumber Informasi

: Keluarga

Keluarga Yang dapat dihubungi :

Pendidikan

Pekerjaan

Alamat

Lain Lain

2. Status Kesehatan Saat Ini

a. Alasan kunjungan/keluhan utama :
b. Faktor Pencetus :
c. Lamanya keluhan :
d. Timbulnya keluhan :

( ) Bertahap

( ) Mendadak

e. Faktor yang memperberat :

f.

Upaya yang dilakukan untuk mengatasinya, Sendiri :

Oleh orang lain :

g. Diagnosa Medik
1)

Tgl/Bln/Thn

3. Riwayat Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami
1) Kanak-Kanak :
2) Kecelakaan :
3) Pernah dirawat : Thn

Diagnosa :

4) Operasi
b. Alergi
Tipe

Reaksi

Tindakan

Reaksi

Tindakan

c. Imunisasi
Tipe

d. Kebiasaan : Merokok/Kopi/Obat/Alkohol/Lain-Lain
e. Obat Obatan :
Lamanya

Sendiri

Orang lain (resep)

f.

Pola Nutrisi
Sebelum Sakit :
-

Berat badan :

Jenis makanan :

Makanan yang disukai

Makanan yang tidak disukai

Makanan pantangan

Nafsu makan

Kg

Tinggi Badan :

Cm LLA

) Baik

) Sedang alasan : mual/muntah/sariawan

) Kurang alasan : mual/muntah/sariawan

Perubahan berat badan 6 bulan terakhir :

) Bertambah Kg (

) Tetap Kg (

) Berkurang Kg

Perubahan Setelah Sakit :

Jenis diet
Rasa mual ( + / - ) Muntah
Porsi makan
g. Polan Eliminasi
Sebelum Sakit :

: Cm

Nafsu makan

1)

Buang Air Besar

Frekuensi

Perhari

Penggunaan pencahar

Waktu

Pagi/Siang/Sore/Malam

Konsistensi

2) Buang Air Kecil

Frekuensi

Frekuensi

Perhari

Penggunaan pencahar
Keluhan lain

h. Perubahan Setelah Sakit

1) Buang Air Besar
Frekuensi

Perhari

Penggunaan pencahar

Waktu

Pagi/Siang/Sore/Malam

Konsistensi

2) Buang Air Kecil

i.

Frekuensi

Frekuensi

Perhari

Penggunaan pencahar
Keluhan lain

Pola Tidur dan Istrirahat

Sebelum Sakit :
-

Waktu tidur

Lama tidur

Kebiasaan saat tidur

Kesulitan dalam tidur

Menjelang tidur

Sering/mudah terbangun

Merasa tidak puas setelah bangun tidur

Perubahan Setelah Sakit :

j.

Pola Aktifitas dan Latihan

Sebelum Sakit :
1) Kegiatan dalam pekerjaan
2)

Olahraga
Jenis :

3) Kegiatan diwaktu luang :

Perubahan Setelah Sakit :

Frekuensi :

k. Pola Pekerjaan
Sebelum Sakit :
1) Jenis pekerjaan :

Lamanya :

2) Jumlah jam kerja

3) Jadwal kerja

Lamanya :

Perubahan Setelah Sakit :

4. Riwayat Keluarga
Genogram :

Keterangan :
: Laki Laki

: Meninggal

: Perempuan

: Kawin

: Satu rumah
: Tidak diketahui

Komentar :
Genogram I

Genogram II

Genogram III :
5. Riwayat Lingkungan
Kebersihan/ Bahaya / Polusi :
6. Aspek Psikososial

a. Pola Pikir dan Persepsi

1) Alat bantu yang digunakan

: Kacamata / alat pendengaran /

2) Kesulitan yang dialami :

(

) menurunnya sensifitas terhadap sakit

) menurunnya sensifitas terhadap panas atau dingin

) membaca dan menulis

: Klien

b. Persepsi sendiri
Hal yang amat dipikirkan saat ini

Harapan setelah perawatan

Perubahan setelah sakit

c. Suasana hati

Rentang perhatian :

d. Hubungan / Komunikasi
1) Tempat tinggal
(

) Sendiri

) Bersama, yaitu :

2) Bicara
(

) Jelas

Bahasa Utama :

) Relevan

) Mampu mengekspresikan Bahasa Daerah :

) Mampu mengerti orang lain

3) Kehidupan Keluarga
a) Adat istiadat yang dianut
b) Pembuat keputusan keluarga
c) Pola komunikasi
d) Pola keuangan : ( ) Memadai

( ) Kurang

e. Kebiasaan seksual
1)

Gangguan hubungan seksual disebabkan kondisi :

(

) Fertilitas

( ) Menstruasi Lainnya

) Libido( ) Kehamilan

) Ereksi ( ) Alat Kontrasepsi

2) Pemahaman tentang seksual :

f. Pertahanan koping
1) Pengambilan keputusan
(

) Sendiri

) Dibantu orang lain

2) Yang disukai tentang diri sendiri

3) Yang ingin dirubah dari kehidupan
4) Yang dilakukan jika stres :
(

) Pemecahan

( ) Makan

) Tidur

( ) Makan obat

) Cari Pertolongan

) Lain (Diam/marah/dll)

5) Apa yang dilakukan perawat agar anda nyaman dan aman :

g. Sistem nilai dan kepercayaan

1) Siapa atau apa sumber kekuatan :
2) Apakah tuhan, agama, kepercayaan penting bagi anda ( ) Ya ( ) Tidak
3) Kegiatan agama yang dilakukan (macam dan frekuensi) :
4) Kegiatan agama/kepercayaan yang ingin dilaksanakan di RS :

h. Tingkat perkembangan
Usia

Karakteristik

7. Pengkajian Fisik
a. Kesadaran :

Keadaan Umum :

Tanda tanda Vital TD :

mmHg
P :

N:
x/menit S :

x/menit
C

b. Kepala
1)

Inspeksi
- Bentuk kepala :
- Kesimetrisan Muka, Tengkorak :
- Warna/distribusi rambut/kulit kepala :

2) Palpasi
- Massa

Nyeri Tekan

3) Keluhan yang berhubungan

- Pusing / sakit kepala /
c. Mata
1) Inspeksi
- Kelopak mata
- Konjungtiva
- Sklera
- Ukuran pupil

Isokor

Visus

- Reaksi terhadap cahaya

Gerakan bola mata

2) Palpasi
- TIO
3) Lain lain

Massa Tumor

Nyeri Tekan

Fungsi penglihatan
- Baik / kabur / tidak jelas/
- Rasa sakit

Dua Bentuk
Pemeriksaan mata terakhir

- Operasi
- Lain lain
d. Hidung
1) Inspeksi
Bentuk / kesimetrisan
Septum

bengkak
Warna

Sekret

2) Palpasi
Sinus

Nyeri tekan/bengkak

3) Lain lain
Passase udara
e. Mulut dan Tenggorokan

Reaksi alergi
:

Cara mengatasinya

Gigi geligi

Caries

Kulit / gangguan bicara

Kesulitan menelan
Pemeriksaan gigi terakhir
f.

Leher
1) Inspeksi
- Bentuk/kesimetrisan
- Mobilisasi leher
2) Palpasi
- Kelenjar tiroid

Kelenjar limfe

- Vena jugelaris
g. Dada, Paru Paru, Jantung
Inspeksi :
-

Bentuk dada

Ekspansi dada

Kesimetrisan
Retraksi

Palpasi :
- Nyeri tekan

Massa tumor

- Taktil fremitus

Denyut apeks

Auskultasi :
-

Suara napas

Suara tambahan :

Whezing

Bunyi jantung I dan II

Gallop

Perkusi :
h. Abdomen
Inspeksi
Kesimetrisan dan warna sekitar
Auskultasi
Perilstatik
Perkusi
Identifikasi batas organ
Palpasi
Hepat/Lian/Ginjal/Kandung kemih
i.

j.

Genitalia dan status reproduksi

: Kehamilan

Buah dada

Perdarahan

Prostat

Penggunaan kateter

Status Neurologis : GCS

Fluor albus
E:

M:

V:

Sycnop (+/-)

Refleks Patologis : Kernig Sign (+/-) Laseq Sign (+/-) Brusinsky (+/-)
Babinsky (+/-) Chaddock (+/-)
Refleks Patologis : Bisep (+/-)

Trisep (+/-)

Patella (+/-)

k. Ekstremitas
Keadaan ekstremitas

Kesimetrisan

Atropi

ROM

Edema

Cyianosis

Akral

Kekuatan Otot

Nadi Perifer

Capilarry

detik

Perubahan warna (kulit, kuku, bibir, dll)

Nyeri

Palpitas (+/-)
Clubbing (+/-)
Baal (+/-)

8. Data Penunjang
a) Laboratorium

b) Radiologi
9. Terapi Medis
Obat Obatan :

Kesimpulan

Patofisiologi

B. Klasifikasi Data
Data Subyektif

Data Obyektif

C. Diagnosa Keperawatan
No

Diagnosa Keperawatan Prioritas

Tgl Ditemukan

Tgl Teratasi

D. Analisa Data
No

Data Penunjang

Masalah Keperawatan

Prioritas Masalah Keperawatan

1.
E. Rencana Tindakan Keperawatan
No
Dx

Diagnosa
Keperawatan dan
Data Penunjang

Tujuan/

Intervensi

Kriteria Hasil

Keperawatan

F. Implementasi Keperawatan

Rasional

No

Hari/ Tgl

Jam

Implementasi

G. Tindakan Keperawatan
No

Diagnosa
Keperawatan

Hari/Tgl

Jam

Evaluasi Perkembangan
Jam :
S
O
A
P

DAFTAR PUSTAKA

Hudak and Gallo, (1994), Critical Care Nursing, A Holistic Approach, JB

Lippincott company, Philadelpia.
Marilynn E Doengoes, et all, alih bahasa Kariasa IM, (2000), Rencana Asuhan
Keperawatan, pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan
pasien, EGC, Jakarta.
Reksoprodjo Soelarto, (1995), Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah, Binarupa
Aksara, Jakarta.
Suddarth Doris Smith, (1991), The lippincott Manual of Nursing Practice, fifth
edition, JB Lippincott Company, Philadelphia.
Sjamsuhidajat. R (1997), Buku ajar Ilmu Bedah, EGC, Jakarta