INFORME DE ACCIDENTE DE TRABAJO DEL EMPLEADOR O CONTRATANTE

El informe del accidente de trabajo deber diligenciarse en forma completa, por parte del
empleador, contratante o de sus respectivos representantes o delegados, sus variables no
podrn ser modificadas por persona o entidad alguna.
Nmero de registro interno ARL

321471

Saludcoop

Cdigo EPS

ARL a la que est afiliado

SEGUROS LA EQUIDAD

Cdigo ARL

AFP a la que est afiliado

Proteccin

Cdigo AFP

EPS a la que est afiliado

Seguro Social

SI

NO

EPS013
72
230201

CUAL

I. IDENTIFICACIN GENERAL DEL EMPLEADOR. CONTRATANTE O COOPERATIVA

TIPO DE VINCULADOR LABORAL
X

SEDE PRINCIPAL

(1) Empleador

Nombre de la Actividad Econmica

(2) Contratante

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS

DE SERVICIOS DE SALUD, CON INTERNACION INCLUYE

(3) Cooperativa de Trabajo

Cdigo
NOMBRE O RAZN SOCIAL:

CLINICA MARTHA S.A

NI

TIPO DE IDENTIFICACIN:
DIRECCIN:

3851101

CC

CE

NU
TELFONO:

CRA 36 #3509

CORREO ELECTRNICO (MAIL):

DEPARTAMENTO:

PA

No.

892001588
FAX:

6625327

6719033

flormari26@hotmail.com

META

50

MUNICIPIO:

VILLAVICENCIO

50001

ZONA:

CENTRO DE TRABAJO DONDE LABORA EL TRABAJADOR

Son los datos del centro de trabajo los mismos de la sede principal?

SI

NO

CDIGO

01

Slo en caso negativo diligenciar las siguientes casillas sobre centro de trabajo:
NOMBRE DE LA ACTIVIDAD ECONMICA
DEL CENTRO DE TRABAJO

EMPRESAS DEDICADAS A ACTIVIDADES DE LAS INSTITUCIONES PRESTADORAS

DE SERVICIOS DE SALUD, CON INTERNACION INCLUYE

CDIGO DE LA ACTIVIDAD ECONMICA DEL

CENTRO DE TRABAJO
DIRECCIN:

3851101

CRA 36 #3509

DEPARTAMENTO:

TELFONO:

META

50

MUNICIPIO:

FAX:

6625327

VILLAVICENCIO

50001

6719033

ZONA:

II. INFORMACIN DE LA PERSONA QUE SE ACCIDENT

TIPO DE VINCULACIN
X

(1) Planta

(2) Misin

(3) Cooperado

(4) Estudiante o Aprendiz

(5) Independiente

PRIMER APELLIDO:

LOAIZA

SEGUNDO APELLIDO:

TRIGOS

PRIMER NOMBRE:

CRISTIAN

SEGUNDO NOMBRE:

FAVIAN

TIPO DE IDENTIFICACIN:

NI

FECHA DE NACIMIENTO:

DD

DIRECCIN:
DEPARTAMENTO:
CARGO:

CC
4

MM

CE
10

AAAA

CAMILLERO

50

MUNICIPIO:

SEXO

50001

1121836046

FAX:

6678539

VILLAVICENCIO

OCUPACIN HABITUAL

No.

PA

1987
TELFONO:

Calle 5b n 41 20
META

NU

Cdigo

ZONA:

NO ASIGNADO

CDIGO:

R
9999

TIEMPO DE OCUPACIN HABITUAL AL MOMENTO DEL ACCIDENTE:

FECHA DE INGRESO A LA EMPRESA:

DD

JORNADA DE TRABAJO HABITUAL

16

MM

DD

AAAA

(1) DIURNA

2015

20

MM

AA

0
$644,350

SALARIO U HONORARIOS

(2) NOCTURNA

(3) MIXTO

(4) TURNOS

III. INFORMACIN SOBRE EL ACCIDENTE

FECHA DEL ACCIDENTE:

DD

DA DE LA SEMANA EN QUE
OCURRI EL ACCIDENTE:

MM

AAAA

JORNADA EN QUE
SUCEDE

X
LU MA MI

JU

EST REALIZANDO SU LABOR HABITUAL?

VI
SI

SA DO
X

TIPO DE ACCIDENTE:

HH

MM

(2) Trnsito

(4) Recreativo o Cultural

META

LUGAR DONDE OCURRI EL ACCIDENTE

50

(1) NORMAL

MM
X

NO

MUNICIPIO:

30

(0- 23 HRS)

(2) EXTRA

30

(3) Deportivo

SI

23

CDIGO

(1) Violencia

CAUS LA MUERTE DEL TRABAJADOR?

HH

CUAL

NO

TOTAL TIEMPO LABORADO PREVIO AL ACCIDENTE:

DEPARTAMENTO:

HORA DEL ACCIDENTE:

2015

X (5) Propios del trabajo

VILLAVICENCIO

(1) DENTRO DE LA EMPRESA

50001
X

ZONA:

(2) FUERA DE LA EMPRESA

INDIQUE CUL SITIO:

(1) Almacn o Depsitos

(6) Parqueaderos o reas de Circulacin Vehicular

(2) reas

(7) Oficinas

(3) reas Recreativas o Deportivas

(8) Otras reas Comunes

(4) Corredores o Pasillos

X (9) Otro
Cual

(5) Escaleras

Hab 214a

TIPO DE LESIN ( MARQUE CON UNA X CUAL O CULES):

(10) Fractura

(41) Herida

(81) Asfixia

(20) Luxacin

(50) Trauma Superficial

(82) Efectos de la electricidad

(25) Torcedura, Esguince, Desgarre

muscular, hernia o laceracin de
msculo o tendn sin herida

(55) Golpe o contusin

o aplastamiento

(83) Efecto nocivo de la radiacin

(60) Quemadura

(83) Lesiones mltiples

(70) Envenenamiento o Intoxicacin

aguda o alergia

(99) Otro

(30) Conmocin o trauma

(40) Amputacin o Enucleacin
(Exclusin o prdida de ojo)

Especifique

(80) Efecto del tiempo, del clima u

otra relacin con el ambiente

PARTE DEL CUERPO APARENTEMENTE AFECTADO:

(1) Cabeza

(3.32) Trax

(5) Miembros Inferiores

(1.12) Ojo

(3.33) Abdomen

(5.56) Pies

(2) Cuello

(4) Miembros superiores

(6) Ubicaciones Mltiples

(4.46) Manos

(7) Lesiones generales u otras

X (3) Tronco

AGENTE DEL ACCIDENTE (CON EL QU SE LESIONO EL TRABAJADOR):

(1) Mquinas y/o Equipos

(4) Materiales o Sustancias

(6) Otros Agentes no clasificados

(2) Medios de Transporte

(4.4) Radiaciones

(6.61) Animales (Vivos o productos

animales)

(3) Aparatos

(5) Ambientes de Trabajo

(3.36) Herramientas, implementos o utensilios

X (7) Agentes no clasificados por falta de

datos

MECANISMO O FORMA DEL ACCIDENTE:

(1) Cada de personas

(6) Exposicin o contacto con temperatura externa

(2) Cada de Objetos

(7) Exposicin o contacto con la electricidad

(3) Pisadas, Choques o Golpes

(8) Exposicin o contacto con sustancias nocivas o radiaciones o salpicaduras

(4) Atrapamiento
(9) Otro
X (5) Sobreesfuerzo, esfuerzo excesivo o
falso movimiento
III. DESCRIPCIN DEL ACCIDENTE
Estaba ayudando a pasar un paciente de la cama a la silla de ruedas para cambio de habitacin, ya que el paciente tiene una ciruga de
rodilla por ende no se poda pasar solo.

PERSONAS QUE PRESENCIARON EL ACCIDENTE:

Hubo personas que presenciaron el accidente ?

(En caso afirmativo diligenciar la siguiente informacin)

SI

NO

CE

NU

TI

PA

No.

CARGO

CE

NU

TI

PA

No.

CARGO

No. 35262106

CARGO

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

CC

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

CC

PERSONAS RESPONSABLE DEL INFORME (Representante o Delegado):

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS:
DOCUMENTO DE IDENTIDAD:

CC X

Flor Maria Suarez Mendoza

CE

NU

TI

PA

Aux nomina

FIRMA o SELLO

FECHA DE DILIGENCIAMIENTO DEL INFORME

06/03/2015

2015

DD

MM

AAAA