BAB III

TINJAUAN KASUS
A. Identitas Klien :
Nama

: An. N

Nama Ayah

Umur

: 5 bulan

Nama Ibu

Agama

: Islam

Pekerjaan Ayah : PNS ( Guru )

Jenis Kelamin

: Laki laki

No. Register

Alamat

: Tn. A
: Ny.S
: 5304

: Jln Kol. Sugiono Mergosono Malang

B. Keluhan Utama : Pilek

C. Diagnosa Medis : Bronkitis
D. Riwayat Penyakit Sekarang :
An. N mengalami Pilek dan Demam terus menerus sejak tanggal 28 November 2004,
kemudian pada tanggal 29 November 2004 klien dibawa ke Poli Anak RSPN Malang
tetapi pilek dan demamnya tidak mengalami perubahan. Klien mengalami muntah
sebanyak 3 X
E. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Pranatal : Ibu klien ( Ny.S) selalu memeriksakan kehamilan secara rutin kebidan. Selama
trimester I Ny.S mengalami mual dan muntah. Tidak terjadi perdarahan dan sakit
yang parah
b. Intranatal : An N lahir di Bidan dengan spontan B ; umur kelahiran 9 bulan 10 hari
(Aterm); Apgar Score 7 9 ; Berat baru lahir An. N 3000 gram ; Panjang Badan
49 cm
c.Post Natal : Klien diberi oleh Ibunya ASI ; Pasi tidak diberikan ; Klien mendapatkan
Imunisasi BCG, DPT 1 dan 2 , Hepatitis B 1 dan 2 serta Imunisasi Folio
F. Riwayat Kesehatan Yang Lalu
Klien tidak pernah menderita penyakit seperti sekarang. Biasanya panas dan pilek yang
ringan segera sembuh setelah dibawa berobat ke dokter. Sebelum menderita penyakit
seperti inin, klien belum pernah dibawa ke RS dan belum perbah dilakukan tindakan

operasi. Klien mempunyai alergi terhadap ikan laut. Keluarga klien mengatakan bahwa
sewaktu An. N lahir pembersihan air ketuban yang terdapat dimulutnya dengan
menggunakan slam kurang bersih
G. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keterangan :
= Laki - Laki
= Perempuan
Tn.A

Ny. S

= Meninggal Dunia
= Klien

An.D

An.N

Klien tinggal serumah dengan Ayah dan Ibu serta kakanya ( An. D / 6 tahun ). An D. pernah
menderita Thypus Abdominalis dan dirawat di Ruang St. Theresia RSPN Malang
H. Riwayat Sosial
Klien diasuh oleh Ayah dan Ibu bersama dengan Kakaknya. Klien sering bermain dengan
ibu dan kakaknya meskipun hanya bermain ditempat tidurdengan menghentak kakinya.
Kehadiran klien dikeluarga sangat diharapkan terbukti dengan kasih sayang orang tua dan
kepedulian terhadap kesehatan klien
I. Kebutuhan Dasar
No
1

Uraian
Cairan

Sebelum MRS
MRS
Klien minum ASI yang Klien minum ASI dan PASI
diberikan oleh Ibunya

sedikit. Klien diberi infus KAEN

1B dengan 20 tetes / menit mikro

Makanan

kurang lebih 500 cc / hari

Klien makan bubur halus Klien makan bubur halus yang
sebanyak

perhari. dibawa dari rumah habis 1 / 4

Makanan habis sebanyak 1 porsi

3

Pola Tidur

mangkok kecil
Klien sering tidur

siang Klien tidak dapat tidur dengan

mulai pukul 10.00 12.00. nyenyak sering tebangun dimalam

Klien tyidur malam pukul hari serta menangis dan rewel
20.00 05.00. Klien tidak
4

mengalami gangguan tidur

Klien mandi 3 X / hari Klien mandi 2 X / hari dengan air

Mandi

dengan air hangat dibantu hangat diseka oleh ibunya

5

Aktivitas

oleh ibunya
/ Klien
bermain

Bermain

ibunya

walau

dengan KLien

sering

menangis

dan

hanya menjerit dengan menggerakkan

ditempat tidur serta jarang tanganny. Klien bermain dengan

menangis

Ibu,

Nenek,

serta

Kakaknya

dengan mainan yang digantung

6

diatas tempat tidur

BAB 1 2 X perhari dengan BAK sebanyak 4 5 X perhari

Eliminasi

konsistensi lembek warna tiap 8 jam. Klien belum BAB

kuning. BAK 6 7 X perhari sampai saat pengkajian
dengan warna kuning jernih
J. Keadaan Kesehatan Saat ini
1. Diagnosa Medik : Bronkitis
2. Tindakan Operasi tidak ada
3. Status Nutrisi : Baik dengan diberi ASI oleh ibu serta bubur halus
Berat Badan 6,2 kg lemak sub kutan tebal, mata cowong, Tinggi Badan 55 cm, rambut
hitam
4. Status Cairan : Klien terpasang Infus Ka EN 1 B dengan 500 cc / hari. Lien minum ASI
dan PASI. Turgor kulit kembali , 2 detik, mukosa bibir lembab, diaphoresis, mata cowong
+/+
5. Obat Obatan : Taxegram 2 X 250 mg ; Kalmet 3 X 0,25 cc
Mexam 2 X 125 mg

; Nebulizer Bisolvon cc + PZ 1 cc 2 X/hari

K. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum : Cukup Kesadaran Compos Mentis GCS : 456

2. Tanda Tanda Vital :

Nadi : 120 X / menit RR : 46 X / menit Suhu : 374 oC TB : 55 cm
BB sebelum sakit 6, 3 kg BB saat Pengkajian 6,2 kg
3. Kepala dan Leher : ubun ubun belum menutup, penyebaran rambut merata, warna hitam,
Perdarahan ( - ), Lesi ( - ), Mata simetris. Konjungtiva tidak Anemis; Sklera tidak Ikterik;
Mata cowong + / + ; Tidak terjadi gangguan pendengaran dan penglihatan. Pada Leher
tidak ada pembesaran vena jugularis. Posisi Trakhea simetris
4. Integumen : Turgor kembali < 2 detik, akral dingin, warna kulit sawo matang, pigmentasi
kulit merata, CRT < 2 ditik
5. Dada dan Thorax : Bentuk dada normal chest ; Retraksi Inter costa ( - ). Pada perkusi
didapatkan suara sonor / pekak. Auskultasi : Vesikuler disemua lapang paru.
Ronchi

Wheezing

6. Jantung : Iktus Cordis pada ICS IV mid clavicula Sinistra. Pada Auskultasi terdengar BJ I
tunggal dan BJ II tunggal tidak terdapat suara jantung tambahan
7. Abdomen : Bentuk datar. Pada perkusi Hyperthympani, Bising usus +
8. Genetalia : Bersih tidak terdapat perdarahan ; lesi ( - ) ; melena ( - )
9. Ekstrimitas : Kekuatan Otot : 5
5

500 ; Kaku kuduk ( - ) ; terpasang infuse KaEn 1B

5

pada kaki bagian kanan

L. Pemeriksaan tingkat perkembangan
1. Motorik Kasar : Klien dapat tengkurap sendiri serta dapat menegakkan kepala pada saat
telungkup
2. Motorik Halus : Klien dapat meraih benda yang terjangkau olehnya
3. Adaptasi sosial : Klien dapat mencari mainan yang dipindahkan oleh ibunya
4. Bahasa : Klien dapat menengok kearah sumber suara yang diarahkan kepadanya

M. Pemeriksaan Penunjang tanggal 30 Novenber 2004

Laboratorium : Darah lengkap

Hb : 11, 9 gram / dL

Pada Foto Thorax tidak tampak Infiltrat

pCV : 31,5 %

Proses Bronkus Paru Normal

Leukosit : 13.800 / mm3

Granulosit : 52, 3 %
Limfosit : 44, 2 %
Monosit : 3,5 %
Malang, 30 November 2004
Perawat

ANALISA DATA
Nama : An N

Register : 5304

Umur ; 5 bulan
No
Data Penunjang
Masalah
Etiologi
1. DS :
Tidak
Efektif Ketidakmampuan
Ny S mengatakan bahwa An N sering Jalan Nafas
mengeluarkan
batuk batuk sejak tanggal 28
sekret
November 2004
DO :
RR : 46 X / menit Nadi : 120 X / menit
Suhu 37,4 oC
Auskultasi Thorax :
Ronchi
Wheezing
HB : 11, 9 gr / dL
pcV : 31,5 %
2.

DS :
Keluarga mengatakan bahwa klien
hanya menghabiskan 1 / 4 porsi
makanan ( bubur halus )
DO :
BB sebelum sakit : 6,3 kg
BB saat pengkajian : 6,2 kg
Intake makanan porsi makanan
Diaphoresis ; Akral dingin ; Mata
cowong

Resiko
Anoreksia
pemenuhan
Nutrisi
kurang
dari kebutuhan

3.

DO :
Cemas
Keluarga sering menanyakan tentang
keadaan anak dan terapi yang diberikan
dokter kepada anaknya
DS :
Klien sering menjerit dan menangis
An. N sering mintah 2 X / hari

4.

DS : Keluarga mengatakan bahwa Gangguan

anaknya sering terbengun dimalam hari Istirahat dan tidur
dan rewel
DO : Mata agak cowong
Wajah agak pucat. Klien agak pucat

Kurangnya
Informasi tentang
penyakit
yang
diderita anaknya

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An. N

Register : 5304

Umur : 5 bulan
No
1.

Tgl

Tgl

Diagnosa Keperawatan

Muncul Teratasi
30/11/04
Tidak

Efektifnya

dengan Akumulasi

Jalan

Nafas

Sekret

Keterangan
berhubungan

Proses

Inflamasi

Bronkus
2.

30/11/04

Resiko pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan Anoreksia

3.

30/11/04

Cemas berhubungan dengan Kurangnya Informasi

tentang penyakit yang diderita oleh anaknya

4.

30/11/04

Gangguan Istirahat dan tidur berhubungan dengan