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Socit Franaise des Infirmiers en Soins Intensifs

Confrence Dbat du 10 octobre 2014

Le calcul de doses mdicamenteuses


recherches en didactique des mathmatiques
sur la pratique professionnelle
et sur la formation
ric Roditi

Professeur luniversit Paris Descartes


Laboratoire EDA

Recherches entre pratique et formation


Une recherche de comprhension des pratiques
Observer et couter pour dcrire et comprendre
Croiser les analyses de la formation et de la pratique

Une double approche didactique


Fonde sur la didactique professionnelle

Partir des activits des praticiens et des formateurs pour :


mettre au jour les logiques de leurs pratiques ;
rduire la tension entre pratiques des infirmires et des CSF.

Fonde sur la didactique des mathmatiques


Identifier les concepts et les mthodes en jeux pour :
mieux comprendre les difficults dapprentissage du calcul par les
ESI ;
mieux outiller la formation et les formateurs.

Recherches entre pratique et formation


La pratique du calcul de doses de linfirmire
Quelle activit ?
Le calcul de doses est la partie mathmatique dune activit
plus globale de linfirmire: ladministration dune prescription.
Pourquoi calculer ?
La ncessit de calculer provient dun dcalage entre
prescription et administration quant la mesure des doses
mdicamenteuses.
Avec quelles mthodes ?

Pour un mme calcul, les mthodes sont nombreuses, elles


dpendent des produits, des contraintes dadministration, des
choix oprs dans les services, etc.
Avec quelle efficacit ?
Bonne ! Mais les erreurs de calcul posent un problme de
sant publique et interrogent la formation.

Recherches entre pratique et formation


La formation au calcul de doses
Organisation de la formation
Les ESI sont forms au calcul de doses dans les IFSI par des
CSF et durant les stages par les infirmires.
Les tches proposes
Dans la formation en IFSI, elles sont proches de celles qui
sont rencontres dans la pratique.
Les activits attendues
Elles ne correspondent pas exactement ce que les ESI auront
faire en service :
En IFSI, les ESI doivent expliciter leur raisonnement ;
les ESI doivent appliquer en IFSI des mthodes qui ne sont
pas ncessairement celles quils utiliseront en situation
professionnelle (D. Benlahous, 2013).

Une pratique marque par le contexte


De la prescription ladministration
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Une pratique marque par le contexte


De la prescription ladministration
Des contraintes
Prescription : respecter et contrler.
Prparation : conditionnement, matriel, protocoles, etc.
Administration : approximations, contraintes dadministration et
de scurit selon les services.

et des marges de manuvre


Pour la scurit du patient (chaque quipe recalcule) et
lorganisation du travail, linfirmire peut souhaiter fractionner la
journe, par exemple en trois fois 8h ou deux fois 12h.
Pour le contrle du dbit, qui pourrait tre drgl par le patient,
on peut prfrer un nombre entier de mL par heure. Et cela
dautant plus que le contrle seffectue par une autre infirmire.
Pour adapter facilement ladministration aux volutions de la
prescription, linfirmire peut simplifier le lien entre la prescription
et le dbit en modifiant la concentration du produit.

Une pratique marque par le contexte


Avec un raisonnement fond sur la dose
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : comme dans lenseignement scolaire

La prescription correspond 0,5mg/min soit 30 mg/h.


Comme il y a 250 mg dans une ampoule, la dure dinjection
correspondant cette dose est :
250 mg / 30 mh/h = 25/3 h = 8 h 20 min

Lampoule contient 20 mL de solution, le dbit de la seringue


doit donc tre rgl :
20 mL/ 25/3 h = 60/25 mL/h = 2,4 mL/h

Cette dure nest pas pratique en service


et le dbit nest pas contrlable

Une pratique marque par le contexte


Avec un raisonnement fond sur la dose
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : pour simplifier lhoraire de renouvellement

La prescription est de 0,5mg/min = 30 mg/h = 360 mg/12h.


250 mg 20 mL
360 mg ? mL

Le volume est 7200/250 = 28,8 mL


Le dbit est donc 28,8/12 = 2,4 mL/h

La dure est plus pratique en service, mais le dbit de 2,4 mL/h


pose encore quelques problmes de contrle ou dhabitude

Une pratique marque par le contexte


Avec un raisonnement fond sur la dose
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : pour simplifier lhoraire et le dbit

La seringue a une capacit de 50mL


Le volume de 28,8mL de Dobutrex correspond une dose
pour 12h mais conduit un dbit dcimal.

Pour simplifier le calcul du dbit et la valeur du dbit, on


complte avec de lEPPI jusqu 48 mL qui sont passer en
12.h donc on rgle le dbit 4 mL/h.
La dure et le dbit conviennent, mais le calcul de la dose
(28,8 mL) est difficile effectuer mentalement

Une pratique marque par le contexte


Avec un raisonnement fond sur la dose
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : pour simplifier lhoraire, le dbit et les calculs !

La prescription est de 0,5mg/min = 30 mg/h = 360 mg/12h.


Deux ampoules correspondent 500 mg et 40 mL ;
On ajoute 10 mL dEPPI et on a une solution de 500mg pour 50 mL ;
On rejette de la solution et conserve 36 mL pour obtenir 360 mg ;
On complte avec 12 mL dEPPI pour avoir une seringue de 48 mL.
Le rglage de la SAP sera donc de 4 mL/h.

Plus de calcul, la dure est adapte et le dbit est entier


Mais si la prescription devient 17 g/kg/min

Une pratique marque par le contexte


Avec un raisonnement fond sur le dbit
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : une administration adaptable

Rgle gnrale : obtenir 1mL/h pour 1g/kg/min.


Avec une seringue de 50 mL = 50h dinjection, il faudrait, pour un
patient de P kg, une masse de produit en mg de :

1/1000 x P x 60 x 50 = 3 x P

Prescription : 50 kg donc 150 mg de produit, dbit 10.mL/h


250 mg 20 mL

Le volume correspondant est 12 mL

150 mg ? mL

On ajoute 38 mL dEPPI

Si le patient est stable , il faudra changer la SAP aprs 5h.

Une pratique marque par le contexte


Raisonnement fond sur la concentration
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : comme dans lenseignement scolaire

La prescription correspond 0,5mg/min soit 30 mg/h.


La concentration du produit est 250 mg pour 20 mL.
En raisonnant sur la concentration on obtient :
250mg / 20mL = 25mg / 2mL = 5mg / 0,4mL = 30mg / 2,4mL

Le dbit est donc de 2,4 mL/h.


On remplit la seringue avec une ou deux ampoules et on la
renouvelle au bout de 8h20min ou 16h40min.
Le dbit nest toujours pas facilement adaptable

Une pratique marque par le contexte


Raisonnement fond sur la concentration
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un patient
de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg / 20 mL.

Calculs : on simplifie la concentration

La prescription correspond 0,5mg/min soit 30 mg/h.


On prpare la seringue pour obtenir une concentration simple :
1 ampoule dans 50 mL soit 5mg/mL ou 10mg/2mL ;
2 ampoules dans 50 mL soit 10mg/mL.

Cela ncessite de complter avec 30 mL ou 10mL dEPPI.


Le dbit est donc 6 mL/h ou 3mL/h suivant la concentration
Le dbit est adaptable, pour une prescription de 17g/kg/min
soit il suffit de rgler

Une pratique marque par le contexte


Avec une administration sans calcul
Prescription mdicale en service de ranimation
Une injection de Dobutamine est prescrite en continu un
patient de 50 kg. Dobutrex : 10 g/kg/min en SAP.
Conditionnement : ampoules de 250 mg/20 mL.
Sans calcul

Une formation qui sinterroge


Deux principes de formation en question
Avoir une mthode systmatique vite les erreurs
Du point de vue mathmatique, les problmes de calculs de
doses sont issus de situations de proportionnalit.
Les problmes relevant de la recherche dune quatrime
proportionnelle peuvent tous se rsoudre par la mme
mthode appele produits en croix ou rgle de 3 .
De nombreuses erreurs disparaissent aprs les stages
Certains ESI ne se reprsentent pas lensemble de la tche
et sont bloqus dans lenchanement des tapes du calcul.
Les CSF comptent sur les stages pour faire disparatre ces
erreurs, notamment dans des services o les calculs de
doses mdicamenteuses sont nombreux.

Une recherche sur ces principes portant sur 150 ESI


dun IFSI valus en 1re anne, 2e anne et 3e anne.

Une formation qui sinterroge


Mise lpreuve du premier principe
Du point de vue de la didactique des mathmatiques
Types de procdures pour calculer une 4e proportionnelle
200 mg 20 mL

200 mg 20 mL

300 mg

240 mg ? mL

? mL

Les notions de concentration et de dbit sont au cur des


raisonnements, mais sont clipses dans les corrigs.
volution des procdures au cours de la formation
Procdures analogiques.: courantes en 1re anne, elle
disparaissent presque totalement en 2e anne ;
Procdures analytiques.: rares en 1re
disparaissent totalement ds la 2e anne.

anne,

elles

Produits en croix.: procdure dominante en 1re anne mais


pas majoritaire, procdure gnrale en 2e anne.

Une formation qui sinterroge


Mise lpreuve du premier principe
Produits en croix et russite au calcul en 3e anne
Une utilisation forte des produits en croix :
3 mL 1h
? mL 12h

Lanalyse statistique croise lutilisation des produits en croix


et la russite au calcul de dose :
On distingue les ESI selon :
utilisation des PC (forte partir de 2 ou normale) ;
rsultat au calcul de dose (russite ou chec) ;
Les tests statistiques montrent que :
ces deux variables ne sont pas indpendantes (p<.01)
lutilisation des PC qui conduit la russite au calcul de dose nest
pas lutilisation forte mais lutilisation normale (p<.01).

Une formation qui sinterroge


Mise lpreuve du second principe
Les stages ne suffisent pas pour russir en IFSI
Les ESI nont pas tous acquis, mme aprs les stages, une
apprhension professionnelle globale de la tche de calcul :
1er indicateur : choix du volume de solution injecter entre 48mL
et 50mL (10% choisissent 50mL).
2e indicateur : calcul ou non du dbit de la seringue (51% ne
calculent pas le dbit de la seringue).

Pas de lien entre lapprhension de la tche et la


russite au calcul
Lhypothse dindpendance entre le choix du volume de
solution injecter (48mL ou 50mL) et la russite au calcul
de dose ne peut pas tre rejete (p>.4).

Lhypothse dindpendance entre le calcul du dbit de la


seringue (oui ou non) et la russite au calcul de dose ne
peut pas tre rejete (p>.6).

De nouvelles recherches sur la question


La formation dans les discours des formateurs
Une recherche (B. Gouriou) a t mene auprs de 13 CSF
dun mme IFSI. Elle relve cinq dimensions du mtier pour la
formation au calcul de doses mdicamenteuses :
Les mathmatiques. Convoques de faon dcontextualise avec
un faible niveau de conceptualisation ;
La pratique du calcul de doses. Un travail rfr au pass, pas
des procdures actuelles enseignes en formation ;
Les produits et le matriel. Double apprhension : vigilance sur le
plan pharmacologique et soutien du matriel qui guide la pense
dans les calculs ;
Lthique professionnelle. Les discours oscillent entre fiert
(honneur de la profession) et gravit (responsabilit vis--vis du
patient) ;
Les erreurs. Perues comme erreurs de mathmatiques, mais
fautes professionnelles. Elles sont davantage attribues au pass
scolaire qu la formation professionnelle (IFSI et stage).

De nouvelles recherches sur la question


Mieux comprendre la pratique et les erreurs
Des recherches (D. Benlahous) montrent que les calculs
des infirmires sont adapts aux situations mathmatiques
et aux contextes, que les procdures analogiques ou
analytiques sont prfres aux produits en croix, ces
derniers tant rservs aux vrifications en cas de doute.
Ces recherches vont tre prolonges dans le cadre dune
thse avec deux objectifs principaux :
Analyser le travail et laborer une comprhension fine de lactivit
de calculs de doses pour la prparation et ladministration dun
mdicament. Construire un rfrent de cette activit qui rvle
les ventuelles erreurs.
tablir un tat des lieux des origines des erreurs lors de la
prparation et de ladministration dun mdicament injectable.
Prciser des grilles danalyse existantes (Afssaps, REMED) pour
mieux dcrire lerreur et notamment sa part cognitive.

Conclusions et perspectives
Quelques rsultats sur les formateurs
Des besoins identifis du ct des formateurs
Manque doutils didactiques pour enseigner les concepts et
les mthodes mathmatiques avec adaptation aux contextes
professionnels et aux difficults des ESI
Des besoins de formation pour apprendre interprter les
productions (justes ou fausses) des ESI
Des liens renforcer entre pratique et formation
Le passage par les stages nlimine pas les checs Quel lien
entre IFSI et stage, entre CSF et infirmires ?

Quelques pistes pour la formation


Viser une relle conceptualisation des grandeurs en jeu

Viser ladaptabilit des procdures


Oser proposer des tches spcifiques pour la formation