[TRANSCRIPCIN DE FARMACOLOGA]

Lunes 18 de mayo de
2009

Diurticos menores o diurticos de baja eficacia

(Profesor Dr. Miguel D. Zacaras)

Son diurticos que tienen una baja potencia diurtica en comparacin a

las tiazidas y a los compuestos que son de alta eficacia. Dentro del grupo de
diurticos menores hay varios grupos, en primer lugar, debemos tener en
cuenta a los inhibidores de la anhidrasa carbnica.

INHIBIDORES DE LA ANHIDRASA CARBNICA

Como su nombre lo dice, inhiben a la enzima que es la anhidrasa
carbnica, les pido que repasen un poquito cual es la accin de la anhidrasa
carbnica, sobre todo a nivel de los tbulos proximales en donde forman unin
del agua con el CO2, forman hidrogeniones y acido carbnico. Todos son de
origen sinttico, generalmente tienen es su estructura molecular el radical
sulfamilo, que es lo que le confiere la potencia diurtica y, de acuerdo al
nmero de radicales sulfamilo, va variando la potencia diurtica de cada uno
de estos compuestos.
Los ms conocidos son la acetazolamida, diclorfenamida, etoxzolamida
y la metazolamida. estos son los cuatro compuestos y de los cuales el ms
utilizado es la acetazolamida. Qumicamente, son compuestos generalmente
de cadena cerrada que tienen radicales sulfonamidas dentro de su estructura
molecular que es lo que le da la potencia diurtica. En cuanto al mecanismo de
accin y sitio de accin, deben recordar que la anhidrasa carbnica es una
metaloenzima que tiene en su estructura molecular el zinc, de las cuales
existen de varios tipos, que actan sobre la membrana luminal y tambin
actan sobre la parte lateral-basal de las clulas del epitelio tubular renal. La
principal accin farmacolgica en cuanto a su modo de accin, es que actan
sobre los tbulos contorneados proximales.
FARMACODINAMIA
En relacin a la farmacodinamia, estos frmacos en primer lugar tienen
una accin diurtica. La accin diurtica se relaciona en que al ser
administrados estos frmacos, producen una excrecin de sodio y de agua
aumentando la diuresis sobre todo en un 220% de la diuresis normal, una
persona que orina generalmente un litro y medio por da, entonces, pasa a
orinar entre 3200 a 3400 cc por da; recordar que la diuresis normal es de
1cc/kg peso/hora. Qu quiere decir esto? Una persona de 70 kg de peso, debe
de orinar 70cc por hora.
El aumento de la excrecin urinaria al inhibirse la anhidrasa carbnica,
va acompaada de prdida de bicarbonato, sodio, potasio, cloro, un poco de
calcio y magnesio; todo ello trae como consecuencia un aumento del pH
urinario, como no se produce el intercambio de bicarbonato con hidrogeniones,
aumenta la concentracin de hidrogeniones y eso produce en el medio interno
una acidosis metablica; una vez que esa acidosis est muy acentuada
culmina el efecto diurtico hasta que vuelva a normalizarse el pH sanguneo,
es decir, que en una administracin normal la accin diurtica dura de 3 a 4
das.
En resumen, alcaliniza la orina, impide la formacin de amoniaco, se
impide la eliminacin de fosfato y, por lo tanto, aumenta el pH urinario (se

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vuelve alcalino) y el medio interno se vuelve cido; hay una acidosis

metablica, por lo tanto tenemos tambin que existe una disminucin de la
secrecin titulable de cido y de amoniaco en los sistemas conductores de los
conductos colectores; aumenta el pH urinario, hay acidosis metablica. El 65%
del bicarbonato se vuelve a rescatar por mecanismos desconocidos, pero esta
acidosis interna a la larga lleva a una suspensin de la excrecin de electrolitos
y de agua. Los inhibidores de la anhidrasa carbnica tambin producen
retroalimentacin tubuloglomerular; otro dato importante es que no
mejoran la circulacin renal, generalmente existe una vasoconstriccin de
la arteriola aferente y eso, trae como consecuencia de que cuando existe
insuficiencia renal empeora la filtracin glomerular y, empeora la circulacin y
pueden elevarse las cifras de urea y de creatinina; bastante parecido a lo que
ocurre con las tiazidas. Entonces, primera accin es la accin diurtica, su
potencia diurtica es 20% en relacin a los mercuriales.
La segunda accin es la accin a nivel de los ojos. La administracin
sobre todo por va oral de la acetazolamida, que es la ms conocida, produce
una disminucin de la presin del humor acuoso a nivel de la cmara anterior
del ojo y, (esto se debe a que inhiben a la anhidrasa carbnica que est en los
plexos coroideos que forman el humor acuoso en la cmara anterior del ojo) el
resultado final es disminucin de la presin intraocular (ya estamos
viendo varios frmacos que disminuyen la presin intraocular en este ao).
Esto es muy importante para tratar especialmente el glaucoma de ngulo
abierto.
A nivel del sistema nervioso central, los inhibidores de la anhidrasa
carbnica producen, por el efecto acidtico interno, un efecto sedante,
producen somnolencia y depresin del SNC; eso trae como consecuencia
tambin una disminucin de la capacidad intelectual y un efecto
anticonvulsivante; en un tiempo atrs se utiliz como anticonvulsivante.
En la accin sobre los eritrocitos, que tienen tambin mucha
anhidrasa carbnica, aumentan la concentracin de CO2 y eso, trae como
consecuencia que disminuya la excrecin de CO2 a travs del aire
espirado.
A nivel del tubo digestivo, en donde la anhidrasa carbnica tambin
juega un papel muy importante en la sntesis de jugos intestinales,
pancretico, biliares, etc. disminuyen las secreciones de los jugos
digestivos; pero, se requieren dosis demasiado altas para lograr ese efecto,
as que no se usan con ese fin.
FARMACOCINTICA
En cuanto a la farmacocintica, estos frmacos se absorben muy bien
por todas las vas, pueden administrarse por va endovenosa donde la
biodisponibilidad es del 100%, sin embargo, en nuestro medio todava se sigue
usando por va oral en donde la absorcin tambin es buena, alta, tiene muy
poco efecto de primer paso. Se une a las protenas plasmticas sobre todo a la
albmina; atraviesan todas las barreras tanto la barrera hematoenceflica
como la hematoplacentaria; se metabolizan a nivel del hgado y excretan
fundamentalmente por filtracin glomerular y secrecin tubular, muy baja
reabsorcin tubular.
EFECTOS COLATERALES

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Cules son los efectos colaterales? Debido a la presencia de radical

sulfamilo, podemos decir que los efectos colaterales son bastantes similares a
otros diurticos; en primer lugar, cuando uno utiliza estos diurticos en forma
contnua, se debe hacer siempre un hemograma porqu!?, porque quieren
producir depresin de la mdula sea, se manifiesta por anemia,
leucopenia, trombocitopenia.
Segundo lugar, quieren aparecer trastornos de tipo alrgico,
trastornos dermatolgicos, sobre todo aparece alergia de tipo III como
dermatitis exfoliativa y, otras veces pueden aparecer alergias de tipo I como
ronchas, urticarias, etc.
Estos diurticos tambin pueden empeorar una insuficiencia renal,
provocar trastornos urinarios de tal forma a lograr una peor insuficiencia renal.
Dentro de los trastornos nerviosos, recordar que producen parestesias
sobre todo digitales, ms acentuada en las manos que en los pies y tambin,
somnolencia.
Dentro de los trastornos metablicos, recordar que al inhibirse la
conversin del amoniaco en cloruro de amonio, puede aumentar la
concentracin de amoniaco en sangre y perturbar el SNC, y a ms de eso,
si el paciente tiene una insuficiencia heptica, produce una encefalopata
heptica con gran irritacin, gran nerviosismo y totalmente una mente
alterable en el sentido de no recordar lo que lo ocurre.
CONTRAINDICACIONES
En el caso de la existencia de una acidosis hiperclormica, no utilizarlos
porque va a empeorar el cuadro.
En una EPOC, tampoco utilizarlos, teniendo en cuenta que estos
pacientes ya cursan con una acidosis metablica y/o respiratoria.
En pacientes que tengan una gran depresin del Na + y del K+, teniendo
en cuenta que estos diurticos tambin eliminan Na + y K+.
INTERACCIONES
Dentro de las interacciones medicamentosas, con el antisptico urinario
metenamina que tambin alcaliniza la orina, y en este caso, ms rpidamente
aparece una acidosis metablica.
INDICACIONES
Dentro de las indicaciones, se puede utilizar en la insuficiencia cardiaca
izquierda, derecha y global de tal forma a mejorar la funcin cardiaca.
En el glaucoma de ngulo abierto, en el glaucoma agudo.
Epilepsias, fueron utilizados para ese fin en algunas pocas
Enfermedad aguda de montaa, donde hay una hiperventilacin con
alcalinizacin del medio interno.
Parlisis peridica familiar, que es un tipo de parlisis hereditaria que
aparece sobre todo con una alcalinizacin del medio interno
Alcalosis metablica de cualquier tipo.

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Ah terminamos con los inhibidores de la anhidrasa carbnica.

DIURTICOS OSMTICOS
Otro grupo de diurticos menores son los diurticos osmticos, hay que
recordar que dentro de este grupo el que ms interesa y el que ms se usa es
el manitol, habrn escuchado ya hablar del manitol. El origen deriva de la
glucosa; su mecanismo de accin, tiene una accin osmtica de tal forma que
al ser filtrado a travs de los glomrulos, mantiene esa smosis y arrastra
agua y electrolitos aumentando de esa forma, la circulacin de los lquidos a
travs de los tbulos renales.

MANITOL
Pasando directamente al manitol que es el que ms interesa
FARMACODINAMIA
Accin diurtica, aumenta la diuresis en un 5% en relacin a los
mercuriales; son bastante tiles en la NTA (necrosis tubular aguda)
postquirrgica, en donde al mejorar el flujo en los tbulos renales, permite de
esa forma reactivar la funcin renal, quiere decir que son tiles en la IRA
(insuficiencia renal aguda)
Aumentan el flujo sanguneo renal, permitiendo reanudar la diuresis
y dar una mejora en la IRA
Accin sobre el SNC, la administracin de manitol producen un efecto
osmtico de tal forma que produce una disminucin del edema en el SNC, de
ah la utilidad en traumatismos de crneo; en resumen, hace que se reabsorba
lquido del parnquima cerebral y disminuye la presin intracraneana.
Accin sobre el ojo, mediante administracin por va endovenosa que
por smosis disminuye la presin de la cmara anterior del ojo disminuyendo
la presin intraocular.
FARMACOCINTICA
Si se administra por va oral, ste no se absorbe; tiene
osmtico, un gran efecto de deshidratacin, de secrecin
electrolitos a nivel del tubo digestivo y sirven para logra
limpieza del tubo digestivo; provoca una gran diarrea que
mecanismos que se utilizan para la limpieza del tubo digestivo.

un gran efecto
de lquidos y
una excelente
es uno de los

El manitol solo se puede administrar por va endovenosa, prcticamente

no se metaboliza; en tubo digestivo prcticamente no se absorbe, apenas el
1%, de ah entonces que su efecto osmtico permite arrastrar agua y
electrolitos
En relacin a la Urea, ste tambin se administra por va endovenosa;
casi no se usa porque eleva las cifras de urea.
La Glicerina, se metaboliza y da hidratos de carbono produciendo
elevacin de la glicemia; sin embargo, el Isosorbide no se metaboliza.
EFECTOS COLATERALES

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Aumento de la volemia, tras la administracin de manitol, que puede

empeorar una insuficiencia cardiaca o producir un edema agudo de pulmn.
Hiponatremia, cefaleas por la disminucin del LCR, nausea, vmitos
Hipernatremia y deshidratacin, cuando se produce una gran
reabsorcin del edema, ya que lo que con ms facilidad arrastra es agua y no
precisamente electrolitos.
Cuando administramos urea (que se usa por va intravenosa), si existe
extravasacin, es decir si no se emboca la vena, se produce un gran dolor y
una necrosis en el sitio de inyeccin y a ms de eso se produce una trombosis
que puede migrar y ocasionar algn accidente a nivel cerebral, pulmonar o
cardiaco.
CONTRAINDICACIONES
*Utilizamos el manitol sobre todo en la Insuficiencia renal aguda, sobre
todo en pacientes que tras el post operatorio, al cabo de 6 horas no orinan, se
les hace la prueba correspondiente a ver si se restaura la circulacin en los
tbulos y se esa forma se obtiene una buena diuresis. Si tras la dosis de
prueba no se obtienen resultados, entonces mejor suspender.
*Recordar que cuando existe una elevacin de transaminasas, de la
bilirrubina etc., o existe una insuficiencia heptica, puede empeorar y al
empeorar puede desencadenar una encefalopata por aumento del amoniaco.
*Cuando existe una hemorragia intracraneana activa, tambin tener
mucho cuidado, ya que al aumentar la volemia puede extravasarse y
desencadenar mayores problemas a nivel cerebral.
INDICACIONES
En la INSUFICIENCIA RENAL AGUDA.
En la NECROSIS TUBULAR AGUDA.
En el SNDROME DE DESEQUILIBRIO POST DILISIS, en donde hay un
gran desequilibrio hidroelectroltico, para restaurar.
En las CRISIS AGUDAS DE GLAUCOMA, sobre todo asociadas a otras
drogas, como por ejemplo acetazolamida por va oral.
Y en todo tipo de HIPERTENSIN ENDOCRANEANA.
Para eso se utilizan entonces los diurticos osmticos.

Otro grupo de frmacos que son diurticos menores son aquellos que se
denominan ANTAGONISTAS O INHIBIDORES DE LOS CANALES DE Na+
DEL EPITELIO TUBULAR RENAL que son frmacos que impiden de esta
forma la reabsorcin del sodio y la eliminacin del potasio, es decir que son
frmacos ahorradores de K+. Actan sobre todo a nivel del los tbulos
distales y colectores. Generalmente los ms conocidos son la AMILORIDA (que
es un derivado de la PIRAZIOILGUANIDINA) y el TRIAMTERENO, que es una
PTERIDINA. Estos dos diurticos son bases orgnicas. Son denominados
ahorradores de potasio.
En la accin diurtica, al inhibirse los canales de sodio del epitelio
tubular renal impide que se reabsorba el sodio y que se pierda potasio, de tal
forma que al excretarse el sodio se retenga potasio, y eso por lo tanto ocasiona
una probable hiperpotasemia.
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En su efecto diurtico tiene una potencia diurtica del 10%. Son muy
tiles sobre todo si van asociados a diurticos de gran eficacia (como las
tiazidas) para ahorrar potasio, ya que esos diurticos eliminan una gran
cantidad de potasio. Y si se usan en la insuficiencia cardiaca rpidamente dan
una intoxicacin digitlica.
En el mecanismo y sitio de accin: actan a nivel de los tbulos distales
y colectores. No tienen nada que ver con la aldosterona, no compiten con sus
receptores; sino que actan a nivel del epitelio tubular de tal forma que
inhiben los canales de sodio.
En su accin diurtica: aumenta en un 10% la excrecin de agua, y
electrolitos como Na+ y Cl-. Retiene K+ y elimina tambin Ca++, y Mg++.
Otro dato importante es que facilita la resorcin tubular de Ac. rico, y pueden
ocasionar una hiperuricemia.
Recordar tambin que estos frmacos no disminuyen la filtracin
glomerular. No tienen retroalimentacin tubulo-glomerular ni inciden en la
circulacin renal, as que no alteran la circulacin renal.
La AMILORIDA a dosis alta, bloquea los antiportadores de Na+/H+, y Na+/Ca+
+, y tambin inhiben a la bomba de Na+. Todo esto hace que mejore la
diuresis.
FARMACOCINTICA
Recordar que estos frmacos se utilizan por va oral. Tienen una
biodisponibilidad entre el 50-60%. Pasan todas las barreras. Se distribuyen
fundamentalmente a nivel del epitelio tubular renal. Generalmente la amilorida
no se biotransforma, se elimina en forma intacta a travs de la orina. Y el
triamtereno da un metabolito que es activo, el 4-hidroxitriamtereno sulfato,
que tambin se elimina por la orina.
EFECTOS COLATERALES
Como son frmacos que retienen potasio pueden producir.

En primer lugar HIPERPOTASEMIA.

Pueden tener reacciones de hipersensibilidad o alergias.
Tambin el triamtereno quiere dar FOTOSENSIBILIDAD, es decir la
aparicin de manchas a nivel de la piel, sobre todo cuando hay una
exposicin al sol.
Pueden ocasionar NEFRITIS INTERSTICIAL. El triamtereno puede dar la
aparicin de CLCULOS RENALES porque aumenta mucho la excrecin
de calcio.
Pueden ocasionar MEGALOBLASTOSIS, sobre todo el triamtereno ya que
es un antagonista dbil del cido flico, y al antagonizar el cido flico
altera la formacin de glbulos rojos con la aparicin de
megaloblastosis. Eso es ms frecuente en gente que tiene cirrsis
heptica.
La TOLERANCIA A LA GLUCOSA, el triamtereno la reduce. As que puede
producir hiperglucemia.
En el S.N.C. puede dar una depresin, inclusive con la aparicin de
alucinaciones y disminucin de la capacidad de concentracin, etc. etc.
etc.
GASTROINTESTINALES: naseas, vmitos, diarreas.
Y HEMATOLGICOS, no olvidarse que tambin deprime a la mdula
sea; pueden aparecer neutropenia, trombocitopenia, anemia.

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El Triamtereno tiene una particularidad bastante especial, en el sistema

nervioso perifrico, quiere dar calambres en extremidades inferiores y a
nivel del SNC que tambin deprime, puede producir desvanecimiento,
prdida del conocimiento en forma termporaria, mientras dure su
metabolizacin.

CONTRAINDICACIONES
Vamos a contraindicar

En todos los casos en que exista HIPERPOTASEMIA, ya que va a

empeorar el cuadro clnico del paciente.
En la INSUFICIENCIA RENAL, porque en ese caso van a aparecer cuadros
txicos y no vamos a mejorar la diuresis.

LAS INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS que hay que tener en cuenta son con:

Aquellos que son DIURTICOS AHORRADORES DE POTASIO, como por

ejemplo I.E.C.A., ARA II, los que son derivados de las espirolactonas,
como la espironolactonas, el canreonato de potasio, y las canrenonas
que tambin retienen potasio.
No olvidarse que existen tambin COMPLEMENTOS DE KCl, nombre
comercial PEDENUM (creo) que viene en comprimidos y de esa forma
puede aumentar la hiperpotasemia.
No olvidarse de los AINES, que siempre juegan un rol txico a nivel renal
disminuyendo la eficacia de estos diurticos.
Y con la URIDINTRIFOSFATO que es un agonista urinrgico, para la
depuracin mucociliar a nivel del aparato respiratorio. Recordar que
AMILORIDA es muy til para la depuracin y purificacin de todo el tubo
respiratorio.

Las INDICACIONES
En la HIPOPOTASEMIA.
En el SNDROME DE LIDDLE que es un seudoaldosteronismo, con
alcalosis hipopotasmica y tambin puede ocasionar hipertensin.
En la FIBROSIS QUISTICA PULMONAR, donde la amilorida en aerosol,
mejora la depuracin mucociliar; y esa depuracin se logra porque la
amilorida ejerce un efecto de tipo colinrgico, aumentando las
secreciones en el aparato respiratorio que de esa forma se limpia.
Tambin en la DIABETES INSPIDA NEFROGENICA. Que muchas veces el
litio es el causante de esas diabetes inspida, lo que aumenta
copiosamente la diuresis. Por qu es til? porque bloquea el transporte
de Li+ hacia las clulas de los tbulos colectores. Entonces de esa forma
uno impide la accin txica del litio.
Ahora vamos a ver lo que son ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE
ALDOSTERONA.

Es decir que son frmacos, en cuyo mecanismo de accin bloquean a los

receptores de la aldosterona; ustedes saben muy bien que la aldosterona
acta a nivel de los tbulos colectores y distales. De esa forma uno inhibe la
accin de la aldosterona: retiene potasio y elimina sodio y agua, adems de
otros electrolitos.
Son tambin todos sintticos. Los ms conocidos son la espironolactona,
el canreonato de potasio, y la canrenona que es un metabolito de la
espironolactona.

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En su farmacodinamia, recordar que estos son antagonistas hormonales,

quiere decir que ejercen una accin hormonal en su utilizacin crnica, sobre
todo la espironolactona que inhibe la sntesis de esteroides suprarrenales, al
inhibir la 11 B- y la 18, 21 y 17 a- hidroxilasa como por ejemplo, aparece
ginecomastia, galactorrea, alteraciones del ciclo menstrual, etc.
En su accin diurtica, siempre tenemos mayor accin cuanto mayor sea
la produccin de aldosterona por la glndula suprarrenal. De esa forma uno
logra mayor bloqueo de la aldosterona.
Recordar tambin que estos frmacos tampoco actan alterando la
filtracin glomerular ni la hemodinmica renal.
En su farmacocintica,

La administracin se hace por va oral. Generalmente la biodispiniblidad

alcanza una cifra bastante aceptable que es del 50% aprox.
La Absorcin es del 60-70 %.
Tiene una amplia metabolizacin a nivel del hgado.
Un dato importante, que la hace diferente de los dems diurticos, es
que la eliminacin se realiza por va biliar (prcticamente la mitad). Y
eso permite tener una recirculacin enteroheptica. Lo cual hace que
tenga una accin de sus metabolitos activos que pueden prolongar la
duracin de accin.
La unin proteica es de un 95-98%.
El metabolito activo de la espironolactona es la CANRENONA, que eleva
muchsimo la vida media, alcanzando entre 16-17hs de vida media. Y
eso es lo que nos permite administrar cada 24hs una sola dosis de
espironolactona.
Estos son los nicos diurticos que no requieren su participacin en la
luz tubular para inducir diuresis. Solamente actan bloqueando los
receptores de la aldosterona.

EFECTOS COLATERALES
Ya que forma parte del grupo de ahorradores de potasio, pueden producir:

HIPERPOTASEMIA.
ACIDOSIS METABLICA, sobre todo en pacientes con insuficiencia
heptica.
HORMONALES: como alteran la formacin de los esteroides gonadales
pueden aparecer: ginecomastia, hirsutismo, impotencia, lbido
disminuida, profundizacin de la voz (se vuelve ms grave) e
irregularidades menstruales. Es decir, tienen tendencia a producir una
virilizacin.
GASTROINTESTINALES: pueden dar naseas, vmitos, gastritis, inclusive
hemorragia gstrica y lceras ppticas.
En el SNC tambin son depresores, pueden producir: somnolencia,
confusin mental, mareos, cefalea, etc.
DERMATOLGICOS: reacciones alrgicas como ronchas, urticarias.
Se consideran, como existe una alteracin hormonal, inducen a la
aparcicin de CNCER DE MAMA. Se ha encontrado una mayor
incidencia de cncer de mama en pacientes que utilizan este tipo de
diurticos.
Las DISCRACIAS SANGUNEAS son excepcionales, pero son debido a la
trombocitopenia que pueden ocasionar y eso trae como consecuencia la
aparicin de hemorragias.

CONTRAINDICACIONES:

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Se contraindica su utilizacin en todo lo que sea:

HIPERPOTASEMIA
LCERA PEPTICA

Algunas INTERACCIONES FARMACOLGICAS de las muchas que ya sabemos.

Siempre los AINES disminuyen la secrecin tubular de la canrenona (es

decir producen acumulacin), y tambin disminuyen la eficacia diurtica
de la espironolactona. Todos los AINES siempre disminuyen la eficacia de
los frmacos.
DIGITLICOS: disminuyen la depuracin de la espironolactona.
Recuerden que los digitlicos tienen dos porciones, la genina y la
porcin
glucdica.
Y
la
genina
tienen
un
ncleo
de
ciclopentanoperhidrofenantreno y una lactona, que es lo que le da la
accin farmacolgica. Y la porcin glucocdica es lo que permite la
penetracin, la duracin y la potencia. Entonces con los digitlicos hay
una competencia y por lo tanto se retardan en la eliminacin con las
espironolactonas.

INDICACIONES:

HIPOPOTASEMIA.
HIPERTENSIN ARTERIAL.
En todo tipo de EDEMA. Recordar tambin que tienen una potencia
diurtica del 10%
tiles en el HIPERALDOSTERONISMO PRIMARIO. Por ejemplo presencia
de adenomas suprarrenales.
Tambin en el HIPERALDOSTERONISMO SECUNDARIO: por cirrosis,
sndrome nefrtico, ascitis, insuficiencia cardiaca. Utilizacin de otros
diurticos que siempre ocasionan la aparicin de un hiperaldosteronismo
secundario, teniendo en cuenta que eliminan mucho sodio, mucho
potasio y esa fuga excesiva de sodio, cloro, etc. producen la
hipersecrecin de aldosterona.

Pueden leer de todos los libros esto, en todos est muy bien y terminamos
Joel Rivarola Jos Nez

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